Anemia en paciente en Hemodiálisis

1
PROTOCOLO DE MANEJO DE ANEMIA EN HEMODIÁLISIS (10/02/08)
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA URONEFROLÓGICA. SECCIÓN DE DIÁLISIS
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
Listado de anexos
Anexo I
•
Hoja de recogida de factores conocidos de Hiporespuesta a EPO
•
Hoja de Comorbilidades de los pacientes (Indice de Charlson)
Anexo II: Hoja específica de seguimiento de datos de anemia
Anexo III: Protocolo de manejo de anemia: EPO y Ferroterapia
Anexo IV: Protocolos de ferroterapia de carga y mantenimiento
Anexo V: Ferroterapia: Algoritmo de diagnostico y tratamiento
Anexo VI: Protocolo de estudio de Resistencia a EPO
Anexo VII: Indicadores y estandares de anemia y ferroterapia
Anexo VIII: Bibliografía utilizada
2
ANEXO I
Causas conocidas de Hiporespuesta o Resistencia a EPO
Causas frecuentes
Ferropenia absoluta (Ferritina < 100 ng/mL e IST < 20
%)
Déficit funcional de Fe (IST < 20 % y CHr < 29 pg con
Ferritina > 100 ng/mL)
PCR > 5 mg/L
spKt/V < 1,2 o URR < 60 %
Uso de catéter
Problemas hematológicos
Neoplasia hematológica y síndrome mielodisplásico
Hemolisis
Vit B12 < 150 pM/L o Ac. Fólico < 7 nM/L
Hemoglobinopatías
Aplasia pura de células rojas por AC neutralizantes antiEPO
Antecedentes no hematológicos
iPTH > 300 pg/mL
Pérdidas hemáticas
Reinicio de diálisis tras Trasplante
Hospitalizaciones frecuentes
Intervención quirúrgica
Neoplasia sólida
Fármacos
IECA, ARAII
Inmunosupresores
Citostáticos
Otras causas (especificar):
Puntuación en Número de Causas de hiporespuesta
Indice de Comorbilidades de Chalrson adaptado por Bedhu
Usamos este indice por varias razones:
•
Por un lado es un indice ponderado y de los mas utilizados en la bibliografía para definir las
comorbilidades de los pacientes específico de pacientes con ERC.
•
Se correlaciona con morbilidad y mortalidad.
•
Es el indice que utiliza el Registro de pacientes renales de la Coordinación Autonómica de Trasplantes.
1
Enfermedad Coronaria (angor, IAM, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria o antecedentes de
angioplastia y/o cirugía de by-pass)
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Enfermedad Vascular Periférica ( incluye Aneurisma de Aorta >= 6 cm )
Enfermedad Cerebro vascular
Demencia
EPOC
Enfermedad del tejido conectivo
Ulcus péptico
Hepatopatía Leve (sin hipertensión portal incluye hepatitis crónica)
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana
2
Hemiplejia
Enfermedad Renal moderada-severa (2 para pacientes en HD)
Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía, nefropatía, etc.)
Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el diagnostico)
Leucemia (Aguda o Cronica)
Linfoma
3
Enfermedad Hepática moderada o severa
6
Tumor Solido con metástasis
SIDA ( no únicamente HIV positivo )
NOTA: Por cada décadasuperior a los 40 años de edad se añade 1 punto a la puntuación total (ej. si 52 años sumar 1punto)
Se obtiene sumando el valor ponderado por cada una de ellas.
Vamos a valorarlo con y sin inclusión de la edad puesto que no hay relación directa entre anemia y edad.
Puntuación Total del Índice de Charlson
Puntuación sin tener en cuenta la edad
3
ANEXO II
Recogida de datos de pacientes en HD tratados con EPO iV
Paciente:
F. Nacimiento:
Nº Historia:
Nº Seguridad Social:
Fecha
Fecha de inicio de HD:
Hb diana según Comorbilidades y
Factores de Hiporespuesta
*
*
Hb / Hematocrito
IST / Ferritina
C Hb reticulocitaria
Vía
Frecuencia
EPO
Dosis
u/Kg/sem
Frecuencia
Hierro IV
Dosis
Transfusión
Nº
Fecha
Inicio de Tto con EPO IV
Reticulocitos % / totales
PCR
Haptoglobina
Vit B12 / Ac. Fólico
Catéter
BRC
*Señalar los dos controles previos al inicio de hemodiálisis
Fecha
Hb / Hematocrito
Reticulocitos % / totales
IST / Ferritina
C Hb reticulocitaria
Vía
EPO
Frecuencia
Dosis
u/Kg/sem
Hierro IV
Transfusión
Frecuencia
Dosis
Nº
Fecha
PCR
Haptoglobina
Vit B12 / Ac. Fólico
Catéter
BRC
4
ANEXO III
Tratamiento de Anemia con EPO IV y Ferroterapia
Grupo de pacientes previamente tratados con EPO s.c.
1. Valorar grado de anemia (Hb) al inicio de HD y ajustar dosis de EPO
• Objetivos:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl. A los 2-3 meses 11-12
Incrementar Hb entre 1-2 gr/dl/mes como máximo. Nunca mas de 1 gr. en
cualquier periodo de 15 dias.
Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y
características paciente
En ningún caso debe tolerarse mantener una Hb > 13 gr/dl en un paciente con
enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO
No retirar EPO, sino ajustar, si Hb < 13 gr/dl
El cambio de EPO de via s.c. a la I.V. necesita una dosis 20-30 % mayor
El Inicio de HD necesita 20 % de mayor aporte de EPO.
Portadores de cateter precisan 20-30 % mas EPO que los que utilizan fistula
Disminuir la dosis media de EPO para pacientes incidentes en HD (210
U/Kg/semana)
Inicio precoz de ferroterapia
Evitar transfusiones sanguineas en lo posible y sólo por indicación clínica
• Normas de actuación:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
•
Hb > 13.5 gr/dl: Suspender hasta que descienda a 12 g/dL, reiniciando el tratamiento a
una dosis un 30 % inferior a la previa.
Hb 13-13,5 gr/dl: Disminuir 20 % la dosis, y repartir en 3 sesiones/semana.
Hb 12-13 gr/dl: Mantener la dosis, distribuida en 3 sesiones HD/semana
Hb entre 11-12 gr/dl: Incrementar en 20 % la dosis previa y distribuir dosis
Hb entre 10-11 gr/dl: Incrementar en 30 % la dosis previa y distribuir dosis
Hb entre 9-10 gr/dl: Incrementar en 50 % la dosis y distribuirla
Hb < 9 gr/dl:
Aumentar la dosis de EPO en 100 % y distribuir
Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia)
Transfusión sólo si indicación clínica
En cualquier circunstancia anterior se incrementará la dosis de EPO un 20 % si el
paciente no tiene fístula utilizable (portador de cateter).
En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e
iniciará ferroterapia, según protocolo.
Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe no incrementar EPO en ninguno de los apartados
anteriores . Iniciar carga rápida de Fe y valorar respuesta
Ante dosis EPO > 300 U/Kg/semana, valorar causas de hiporespuesta.
Controles de Hemograma: 2 veces/semana hasta valoración de adecuación de
respuesta, y posteriormente semanales hasta estabilización.
5
2. Valorar Metabolismo del Fe antes de iniciar 1ª HD y ajustar dosis
• Objetivos:
−
−
−
−
Valorar si Déficit absoluto de Fe
Valorar si déficit funcional de Fe
Alcanzar IST > 20 %, Ferritina > 200 ng/ml y CHr > 29 pg
Iniciar tratamiento con Fe en 2ª sesión de HD
• Normas de Actuación (ver anexo V):
−
−
−
−
−
−
−
Si Déficit absoluto de Fe (IST < 20 % y Ferritina < 100): Iniciar tratamiento con Fe I.V.
a dosis de 100 mgr/3 veces en semana hasta una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas)
Si déficit funcional de Fe (IST <20 % , Ferritina 100 - 500 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a
dosis de 100 mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr. (10 semanas)
Si Reservas adecuadas: (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Iniciar Fe I.V. a
dosis de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento)
No poner Fe I.V. si IST > 50 % o Ferritina > 500 ng/ml
No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente
Vigilar especialmente en carga rápida de pacientes con Hepatitis B, C y portadores de
catéteres.
Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera
del estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe:
−
−
−
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr.
Debe hacerse siempre al menos a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr
de la carga de 1 gr.
Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
3. Esquema de elección de dosis inicial de EPO
Hemoglobina
Sin déficit absoluto de Fe
Con déficit absoluto de Fe
Suspender EPO e iniciar carga
rápida. No reintroducir EPO hasta
Hb ≤ 12, a dosis un 30 % inferior a
la previa, repartiéndola en las tres
sesiones semanales
Disminuir EPO un 30 % e iniciar
carga rápida de Fe
> 13,5
Suspender EPO hasta Hb ≤ 12,
entonces reiniciar EPO a dosis un 30 %
inferior a la previa, repartiéndola en las
tres sesiones semanales
13-13,5
Disminuir un 20 % la dosis semanal
12-13
11-12
10-11
9-10
Mantener la dosis semanal
Aumentar la dosis semanal un 20 %
Aumentar la dosis semanal un 30 %
Aumentar la dosis semanal un 50 %
Mantener la dosis de EPO e iniciar
carga rápida
<9
Aumentar la dosis semanal un 100 %
Aumentar la dosis de EPO un 100
% e iniciar carga rápida
6
4. Valoración de respuesta de anemia según Hb alcanzada
• Objetivos:
−
−
−
Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD
Mantener Hb entre 10-12 gr/dl
Recomendable esperar hasta 10-15 dias para ver respuesta a EPO
• Normas de Actuación:
−
−
−
−
−
−
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias ó > 2 gr/dl/mes: Disminuir dosis de EPO un 30
%
Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes: Incrementar dosis de EPO un 30 % y
valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo)
Si incremento entre 1-2 gr/mes: Mantener dosis EPO
Hablaremos de baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis >300
U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/kg/semana)
Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450
U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis.
En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos ayuda: Si reticulocitos
elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En
otro caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de
Resistencia a EPO. Considerar diana Hb entre 10-12 gr/dl
En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas)
valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y
reticulocitos muy bajos < 10.000
Grupo de pacientes previamente no tratados con EPO
1. Valorar grado de anemia (Hb) al inicio de HD y ajustar dosis de EPO
• Objetivos:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl. Normalmente se consigue antes del tercer mes
Iniciar tratamiento con EPO antes de 1ª hemodiálisis si ésta no es urgente
Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y características
paciente
En ningún caso debe mantenerse una Hb > 13 gr/dl en un paciente con
enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO
El rango de dosis inicial en pacientes incidentes debe estar entre 50-200
U/Kg/semana.
Comenzar ferroterapia lo antes posible (ver protocolo)
Incrementar Hb entre 1-2 gr/dl/mes como máximo
Utilizar cateter tunelizado mientras el paciente carece de Fistula/protesis
Evitar transfusiones sanguineas en lo posible y sólo por indicación clínica
• Normas de Actuación:
− Hb > 12 gr/dl : No iniciar EPO hasta ver metabolismo Fe
− Hb entre 10-12 gr/dl: Iniciar tratamiento con 50 U/Kg/semana
− Hb entre 9-10 gr/dl: Iniciar tratamiento con 100 U/kg/semana
7
− Hb < 9 gr/dl:
Iniciar con 150 U/Kg/semana
Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia).
Transfusión si indicación clínica
• En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e
iniciará ferroterapia, según protocolo.
• Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe, Iniciar carga rápida de Fe. Valorar respuesta e
iniciar EPO si necesario con 50 U/Kg/semana
• Ante dosis EPO > 450 U/Kg/semana, valorar causas de Resistencia y corregir
• Controles de Hemograma: Al inicio 2 veces semana hasta valoración de respuesta
adecuada, posteriormente semanal hasta estabilización (aproximadamente 3º mes).
2. Valorar Estado Metabolismo del Fe previo a 1ª HD y ajustar dosis
• Objetivos:
•
•
•
•
Valorar si Déficit absoluto de Fe
Valorar si déficit funcional de Fe
Alcanzar IST > 20 %, Ferritina > 200 ng/ml y CHr > 29 pg
Iniciar tratamiento con Fe(si necesario) lo mas rápidamente posible
• Normas de Actuación (ver anexo V):
−
−
−
−
−
−
−
Si Déficit absoluto (IST<20 % y Ferritina < 100): Iniciar tratamiento con Fe I.V. a dosis de
100 mgr/3 veces en semana hasta una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas)
Si déficit funcional (IST <20 % , Ferritina > 100 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 100
mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr.
Si Reservas adecuadas (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Iniciar Fe I.V. a dosis
de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento)
No poner Fe I.V. si IST > 50 % y Ferritina > 500 ng/ml
No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente
Vigilar cargas rápidas especialmente en pacientes con Hepatitis B, C y portadores de
catéteres
Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera del
estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe:
−
−
−
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr.
Debe hacerse siempre a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr de la carga
de 1 gr.
Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
3. Esquema de elección de dosis inicial de EPO
Hemoglobina
> 12
10-12
9-10
<9
Sin déficit absoluto de Fe
No EPO
50 u/Kg/sem
100 u/Kg/sem
150 u/Kg/sem
Con déficit absoluto de Fe
Carga rápida y valorar respuesta,
iniciando EPO si necesario a dosis de
50 u/Kg/sem
Carga rápida + EPO a 150 u/Kg/sem
8
4. Valoración de respuesta de anemia según Hb alcanzada
• Objetivos:
− Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD
− Mantener Hb entre 10-12 gr/dl
− Recomendable esperar hasta 10-15 dias para ver respuesta a EPO
• Normas de actuación:
−
−
−
−
−
−
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias o > 2 gr/dl/mes: Disminuir la dosis de EPO un 30 %
Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes: Incrementar dosis de EPO un 30 % y
valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo)
Si incremento entre 1-2 gr/mes: Mantener dosis EPO
Hablaremos de Baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis > 300
U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/Kg/Semana)
Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450
U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis. En este caso
siempre iniciaremos protocolo de resistencia a EPO, que nos facilite un diagnostico y
corrección de los factores que la provocan.
En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos ayuda: Si reticulocitos
elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En otro
caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de
Resistencia a EPO.
En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas)
valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y
reticulocitos muy bajos < 10.000
Grupo de pacientes previamente tratados con EPO I.V. (Centros)
1. Valorar grado de anemia (Hb) y ajustar dosis de EPO
• Objetivos:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl
Nunca Incrementar Hb > 1 gr/dl/cualquier periodo de 15 dias
Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y características
paciente
En ningún caso debes mantenerse una Hb > 13 gr/dl en un paciente con
enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO.
Si factores de hiporespuesta, diabetes o enfermedad cardiovascular considerar
diana de Hb 10-12 y Nunca > 12. Iniciar estudio de factores de hiporespuesta.
El tiempo para estabilizar la Hb es de 3 meses desde el inicio de HD.
Portadores de cateter precisan 20 % mas EPO que los que utilizan fistula
La dosis media de EPO para pacientes prevalentes debe estar entre 50-150
U/kg./semana
No modificar dosis de EPO antes de 10-15 dias y valorar respuesta
Es mejor ver la tendencia de la Hb en el tiempo que la cifra aislada de ella.
• Normas de actuación:
− Hb > 13 gr/dl: Comprobar a la semana y si se mantiene, disminuir un 30 %.
− Hb 12-13 gr/dl: Comprobar a la semana. Disminuir dosis 20 % si se confirma.
9
− Hb 11-12 gr/dl: Mantener la dosis.
− Hb entre 9-11 gr/dl: Incrementar en 20 % la dosis.
− Hb < 9 gr/dl:
Aumentar la dosis de EPO en 30 %
Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia)
Transfusión sólo si indicación clínica
− En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e
iniciará ferroterapia, según protocolo.
− Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe no incrementar EPO en ninguno de los apartados
anteriores. Iniciar carga rápida de Fe y valorar respuesta
− Ante dosis EPO > 300 U/Kg/semana, valorar causas de hiporespuesta y valorar respuesta
a tratamiento con Vit. C (300 mgr/diálisis durante tres meses), pentoxifilina (400 mg/d) o Lcarnitina (1 gr/sesión HD)
•
Controles de Hemograma: semanal tras ajuste. Mensual cuando se estabilice Hb.
2. Valorar Estado Metabolismo del Fe antes de ajustar dosis:
• Objetivos:
− Valorar si Déficit absoluto de Fe
− Valorar si déficit funcional de Fe
− Alcanzar IST>20 %, Ferritina >200 ng/ml y CHr > 29 pg
• Normas de actuación (ver anexo V):
−
−
−
−
−
−
−
Si Déficit absoluto de Fe (IST < 20 % y Ferritina < 200): Iniciar tratamiento con Fe I.V. a
dosis de 100 mgr/3 veces en semana, cada dialisis en régimen de dias alternos, hasta
una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas)
Si déficit funcional de Fe (IST <20 % , Ferritina > 200 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a dosis
de 100 mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr. (10 semanas).
Si Reservas adecuadas: (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Utilizar Fe I.V. a
dosis de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento)
No poner Fe I.V. si IST > 50 % o Ferritina > 500 ng/ml. En este caso repetir a la semana
y decidir junto con el valor de CHbr. En caso de un IST >50 o una CHBr > 36, no poner
Fe.
No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente
Vigilar cargas rápidas especialmente en pacientes con Hepatitis B, C y en portadores de
catéteres.
Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera del
estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe:
−
−
−
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr.
Debe hacerse siempre a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr de la carga
de 1 gr.
Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
10
3. Valoración de respuesta tras modificación de dosis de EPO:
• Objetivos:
−
−
−
−
Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD
Mantener Hb entre 11-12 gr/dl
Recomendable esperar hasta 15 dias para ver respuesta a EPO
En pacientes hiporespondedores fijar diana entre 10-12 gr/dl)
• Actuación:
−
−
−
−
−
−
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias o > 2 gr/dl/mes: Disminuir la dosis de EPO un 30 %
Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes y Hb por debajo del objetivo: Incrementar
dosis de EPO un 30 % y valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo).
Si incremento entre 1-2 gr/mes y Hb por debajo del objetivo: Mantener dosis EPO
Hablaremos de baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis >300
U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/kg/semana). En estos
pacientes se debe considerar diana de Hb valores de 10-12
Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450
U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis. En este caso
siempre iniciaremos protocolo de resistencia a EPO. En estos pacientes se debe
considerar diana de Hb valores de 10-12 gr/dl
En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos puede ayudar: Si reticulocitos
elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En otro
caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de
Resistencia a EPO.
En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas)
valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y
reticulocitos muy bajos < 10.000.
11
ANEXO IV : Tratamiento con Venofer® I.V. en pacientes en HD
PRINCIPIO ACTIVO: Complejo de Hidróxido Férrico-Sacarosa 100 mg.
NOMBRE COMERCIAL: VENOFER®. Presentación: Ampollas de 5 ml con 100 mg de Hierro
Dosis de Carga
Indicación: Pacientes con déficit absoluto o funcional de Fe en programa de Hemodiálisis, tratados o no con
Eritropoyetina siguiendo el protocolo de tratamiento de anemia.
Antes de iniciar el tratamiento deberá hacerse un Test de tolerancia: Infundir ¼ de ampolla (25 mgr) durante al
menos 15 minutos vigilando la aparición de efectos secundarios (sobre todo reacción alérgica).
Si aparecen suspender de inmediato la infusión y tomar las medidas habituales. Si no hay efectos adversos,
seguir infundiendo el resto de ampolla (75 mgr)
Dosis: Una vez comprobada la tolerancia del fármaco se puede optar por dos tipos de carga:
•
Carga rápida: Se administrará una ampolla (100 mgr) en la última hora de cada diálisis (HD días alternos),
o cada 2 diálisis (si diálisis diaria) hasta completar 1 gm (3-4 semanas)
Carga normal: Una vez por semana, preferentemente el día intermedio (Miércoles o Jueves), durante 10
•
semanas consecutivas (1 gm dosis total), según prescripción.
Puede administrarse sin diluir usando la jeringa y bomba de heparina si esta no se precisa para la diálisis. Si se
desea administrar diluida emplear suero fisiológico (nunca glucosado) a razón de 100 cc por ampolla.
Controles:
•
Hemograma prediálisis semanal (el día intermedio de la semana)
•
Estudio de hierro sérico prediálisis a la mitad de la carga normal y a la semana de finalizar el protocolo.
Paciente
Test de tolerancia y 1ª dosis
Dosis
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
1 sem
Fecha:
Carga Rápida
Fecha
X
Análisis
Hcto + Fe
Incidencias:
X
Dosis
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
1 sem
Carga Normal
Fecha
X
Análisis
Hcto
Hcto
Hcto
Hcto + Fe
Hcto
Hcto
Hcto
Hcto
Hcto
Hcto + Fe
X
Hay que programar los Hemogramas de control de carga rápida según día de comienzo
Señalar con una X cuando se administre la dosis prescrita y al extraer la analítica
Fdo. Dr(a):
Dosis de Mantenimiento
Indicación: Mantenimiento de reservas adecuadas de Fe. En general todos los pacientes en que se completa
un ciclo de tratamiento con 1 gramo de hierro intravenoso (fase de corrección) continuarán con este esquema de
mantenimiento, salvo que expresamente se indique otra cosa.
Dosis: Se administrarán 2,5 ml (50 mg) de una ampolla de Venofer® de 5 ml durante la última hora de
hemodiálisis de un día a la semana.
Duración: Indefinido, hasta que se indique su suspensión.
Controles: Mensuales (forma parte de los habituales de la unidad)
Fdo. Dr(a):
Fecha:
12
ANEXO V: Ferroterapia. Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento
Es tad o d e l m e tab o lism o de l Hie rr o an tes de in iciar HD
IST < 20
IST 20-50
Fe rritina<10 0 Fe rritina 100 -50 0
D éfic it
Ab soluto
10 0 m gr d e F e
I.V . cad a
se sión de H D
D éfic it
F uncio nal
CHr < 29
10 0 m gr d e
Fe I .V . cad a
se m an a
Fe rritina 10 0 -2 00
Pos ibl e
D éfic it
Fe rritina 20 0 -5 00
R es erv a s
ade cu ada s
C H r > 29
IST > 50
Fe rritina >500
D ep ós itos
Elev ad o s
N o po ne r F e
50 m gr de F e I. V. c ad a se m an a
Controles me tabolis m o del Fe : Me ns ua l
Ante Ferritina > 5 00 no ha y c ontra indica ción
a bs oluta de fe rrote ra pia
13
ANEXO VI. Protocolo de estudio de RESISTENCIA a la rHu-EPO
PACIENTE:
Hb y dosis de EPO necesaria, antes de comenzar el estudio:
Fase Inicial
1) Estudio de Hierro
Sideremia
I.S.T.
Ferritina
Reticulocitos Totales// %
CHbr
Resultado
2) Otros datos hematológicos séricos
Niveles de EPO
Folatos
Vitamina B12
3) Despistaje de hemólisis
Haptoglobina/ LDH
Esquistocitos
Test de Coombs
Bilirrubina T // B. Indirecta
4) Despistaje de Pérdidas digestivas
Sangre oculta en heces
5) Estado metabolismo óseo
PTH
Aluminio basal
6) Eficacia de la diálisis
spKt/V
Kt/V total
URR
Valoración
14
Fase 2
7) Estado nutricional
Proteinas totales
Albúmina
Prealbúmina
Indice Masa corporal
PCT (% teórico)
PB (% teórico)
AMB (% teórico)
nPCR
8) Despistaje enfermedades inflamatorias crónicas
Factor Reumatoide
Proteina C Reactiva
ASLO
ANA
Anti-DNA
ANCA
Crioglobulinas
Inmunocomplejos
Inmunoglobulinas
9) Despistaje enfermedades infecciosas
Mantoux
Cultivo de Orina
Revisión dental
Leucocitos marcados
Serología virus*
*VIH, virus hepatotropos, EBV y parvovirus B19
10) Despistaje de neoplasias
Ag Carcinoembrionario
Alfa-Fetoproteína
Ag prostático específico
11) Otras causas
Medicamentos
Hipotiroidismo
Trasplante previo
15
Otros Estudios:
Rx de Tórax
Ecografía Abdominal
Ecocardiografía
TAC Toraco-abdominal / RNM
Médula ósea
Fecha:
Comentario:
Juicio Diagnóstico:
Utilización de medidas no basadas en uso de EPO:
Vitamina C: 300 mgr/sesión de diálisis 3 meses (vigilar niveles de oxalato 50-100
mcgr/l)
L-carnitina: 1 gramo I.V./sesión de dialisis
Pentoxifilina: 400 mgr/dia por via oral
Evolución:
16
ANEXO VII
INDICADORES RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA ANEMIA EN
PACIENTES PREVALENTES EN HD
Cifra media de hemoglobina en pacientes en tratamiento cion EPO (g/dl)
Media aritmética de las determinaciones trimestrales de Hb de cada paciente
prevalente en el periodo.
Estándar: 10-12 g/dl en 70-80 % de pacientes en tratamiento con EPO
Tasa de Hiporespondedores a Eritropoyetina
Pacientes con > 300 U/Kg./semana de EPO
Pacientes con > 300 U/kg/semana de EPO
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estandar: < 10 %
Dosis media semanal de eritropoietina iv (UI/Kg/semana)
Media aritmética de todas las dosis prescritas de rh-EPO iv (U/Kg/semana) en el
periodo de estudio de los pacientes prevalentes de HD (trimestre)
Nº de pacientes tratados con dosis 50-150 U/Kg/semana de EPO
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estándar: 50-150 U/Kg/semana en 70-80 % de pacientes tratados
17
Porcentaje de pacientes con Hb objetivo: 11-12 gr/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb entre 11-12
----------------------------------------------------------------- X 100
Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estandar: 60-70 %
Porcentaje de pacientes con Hb media < 10 g/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb < 10 gr/dl
----------------------------------------------------------------------- X 100
Nº de pacientes prevalentes
Estándar: < 10 %
Porcentaje de pacientes con Hb media > 12 g/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb media >12 gr/dl
----------------------------------------------------------------------- X 100
Nº de pacientes prevalentes
Estandar: 10-20 %
Porcentaje de pacientes con Reservas de Fe adecuadas (RAFe)
Indice de Saturación de Transferina > 20
Ferritina: Entre 200-500
Contenido de Hb reticulocitaria > 29
Nº de pacientes con RAFe
-------------------------------------- X 100
Nº de pacientes prevalentes
Estándar: > 70 %
18
ANEXO VIII
Bibliografía Utilizada
Morbilidad, mortalidad, hospitalización, calidad de vida por anemia
Bruce M. Robinson, Marshall M. Joffe, Jeffrey S. Berns, Ronald, L. Pisoni, Friedrich K. Port, and
Harold I. Feldman: Anemia and mortality in hemodialysis patients: Accounting for morbidity and
treatment variables updated over time. Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 2323–2330
Panagiotis T. Vlagopoulos, Hocine Tighiouart, Daniel E. Weiner, John Griffith, Dan Pettitt, Deeb N.
Salem, Andrew S. Levey, and Mark J. Sarnak: Anemia as a Risk Factor for Cardiovascular Disease
and All-Cause Mortality in Diabetes: The Impact of Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 16:
3403–3410, 2005.
Alexander M. Walker, Gary Schneider, Jason Yeaw, Beth Nordstrom, Sean Robbins and Daniel Pettit:
Anemia as a Predictor of Cardiovascular Events in Patients with Elevated Serum Creatinine J Am
Soc Nephrol 17: 2293–2298, 2006.
K Iseki and K Kohagura: Anemia as a risk factor for chronic kidney disease. Kidney International
(2007) 72, S4–S9
Stephen R. Leeder, Paul Mitchell, Gerald Liew, Elena Rochtchina, Wayne Smith, andJie Jin Wang:
Low Hemoglobin, Chronic Kidney Disease, and Risk for Coronary Heart Disease–Related Death: The
Blue Mountains Eye Study. J Am Soc Nephrol 17: 279–284, 2006.
Suying Li and Allan J. Collins. Association of hematocrit value with cardiovascular morbidity and
mortality in incident hemodialysis patients. Kidney Int, Vol. 65 (2004), pp. 626–633
Tipos de EPO
Wolfgang Jelkmann: Recombinant EPO production—points the nephrologist should know. Nephrol
Dial Transplant (2007) 22: 2749–2753
Curso para expertos de Hemodialisis 2007-2008 propiciado por la Sociedad Española de Nefrología.
Variabilidad de guias GPC
Uhlig K, Macleod A, Craig J, Lau J, Levey AS, Levin A, Moist L, Steinberg E, Walker R, Wanner C,
Lameire N, Eknoyan G: Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in
nephrology. A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney
Int 70: 2058–2065, 2006
Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge K, Herbert RD, Latimer J: Effect of applying different
“levels of evidence” criteria on conclusions of Cochrane reviews of interventions for low back pain. J
Clin Epidemiol 55: 1126–1129, 2002
Atkins D, Briss PA, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Hill S, Jaeschke R, Liberati A,
Magrini N, Mason J, O’Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schunemann H, Edejer TT, Vist GE,
Williams JW Jr: Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II:
Pilot study of a new system. BMC Health Serv Res 5: 25, 2005
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC,
Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J,Middleton P, Mrukowicz J,
19
O’Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schunemann HJ, Edejer TT, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr,
Zaza S. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 328: 1490, 2004.
Anemia of Kidney Disease and Clinical Practice Guidelines: Quo Vadis? Clin J Am Soc Nephrol 2:
213–214, 2007
Bart Pruett Steven Johnson Nancy O’Keefe: Improving IV Iron and Anemia Management inthe
Hemodialysis Setting: A Collaborative CQI Approach. Nephrology Nursing Journal March-April 2007
Vol. 34, No. 2
Objetivo de Hb y optimización
Besarab, A, Bolton, WK, Browne, JK, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit
values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med
1998; 339:584
Parfrey, PS, Foley, RN, Wittreich, BH, et al. Double-blind comparison of full and partial anemia
correction in incident hemodialysis patients without symptomatic heart disease. J Am Soc Nephrol
2005; 16:2180
Drueke, TB, Locatelli, F, Clyne, N, et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic
kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355:2071.
Singh, AK, Szczech, L, Tang, KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney
disease. N Engl J Med 2006; 355:2085
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney
disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007; 50:476
Strippoli, GF, Craig, JC, Manno, C, Schena, FP. Hemoglobin targets for the anemia of chronic kidney
disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15:3154
Volkova, N, Arab, L. Evidence-based systematic literature review of hemoglobin/hematocrit and allcause mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 47:24.
Phrommintikul, A, Haas, SJ, Elsik, M, Krum, H. Mortality and target haemoglobin concentrations in
anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet
2007; 369:381
Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC Cochrane Database Syst Rev 2006: 4:CD003967 2005
Annual Report. ESRD clinical performance measures project: Haemoglobin and haematocrit targets
for the anaemia of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 48:S3347.
Roger, SD, McMahon, LP, Clarkson, A, et al: Effects of early and late intervention with epoetin alpha
on left ventricular mass among patients with chronic kidney disease (stage 3 or 4): results of a
randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol 2004; 15:148.
Levin A, Djurdjev O, Thompson C, et al. Canadian randomized trial of hemoglobin maintenance to
prevent or delay left ventricular mass growth in patients with CKD. Am J Kidney Dis 2005; 46:799.
Ritz, E, Laville, M, Bilous, RW, et al. Target level for hemoglobin correction in patients with diabetes
and CKD: Primary results of the Anemia Correction in Diabetes (ACORD) study. Am J Kidney Dis
2007; 49:194.
Hans Furuland, Torbjorn Linde, Jarl Ahlmen, Anders Christensson, Ulf Strombom and Bo G.
Danielson: A randomized controlled trial of haemoglobin normalization with epoetin alfa in predialysis and dialysis patients: Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 353–361
S Fishbane and AR Nissenson The new FDA label for erythropoietin treatment: How does it affect
hemoglobin target? Kidney International (2007) 72, 806–813
20
Yi Zhang, Mae Thamer, Kevin Stefanik, James Kaufman, and Dennis J. Cotter: Epoetin
Requirements Predict Mortality in Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, Vol
44, No 5 (Nov), 2004:pp 866-876
AU Kausz AT; Solid C; Pereira BJ; Collins AJ; St Peter W. Intractable anemia among hemodialysis
patients: a sign of suboptimal management or a marker of disease? Am J Kidney Dis 2005
Jan;45(1):136-47.
Peter Barany and Hans-Joachim Muller. Maintaining control over haemoglobin levels: optimizing the
management of anaemia in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 4]: 10–
18
Ernesto Paoletti and Giuseppe Cannella: Update on Erythropoietin Treatment: Should Hemoglobin Be
Normalized in Patients with Chronic Kidney Disease? J Am Soc Nephrol 17: S74–S77, 2006.
Areef Ishani, Haifeng Guo, David T. Gilbertson, Jiannong Liu, Stephan Dunning, Allan J. Collins and
Robert N. Foley. Time to target haemoglobin concentration (11 g/dl)—risk of hospitalization and
mortality among incident dialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2247–2255
CA Solid, RN Foley, JS Gill, DT Gilbertson and AJ Collins. Epoetin use and Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative: Hemoglobin targets in patients returning to dialysis with failed renal
transplants. Kidney International 2007; 71:425–430
Ronald L. Pisoni, PhD, Jennifer L. Bragg-Gresham, MS, Eric W. Young, MD, Tadao Akizawa, MD,
PhD, Yasushi Asano, MD, PhD, Francesco Locatelli, MD, Anemia Management and Outcomes From
12 Countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;
44:94-1
W. H. Horl, Y. Vanrenterghem, P. Aljama, P. Brunet, R. Brunkhorst, L. Gesualdo, I. Macdougall, C.
Wanner and B. Wikstrom. OPTA: Optimal treatment of anaemia in patients with chronic kidney
disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 [Suppl 3]
Steven J. Chadban,, Laura Baines, Kevan Polkinghorne, Andrew Jefferys, Sharan Dogra, Claire
Kanganas, Ashley Irish, Josette Eris, and Rowan Walker. Anemia After Kidney Transplantation Is Not
Completely Explained by Reduced Kidney Function. Am J Kidney Diseases 2007: 49:301-309
Ferroterapia
Liliana Schaefer and Roland M. Schaefer: A primer on iron therapy. Nephrol Dial Transplant 2007;
22:2429–2431
Malindretos P, Sarafidis PA, Rudenco I, Raptis V, Makedou K, Makedou A, Grekas DM: Slow
Intravenous Iron Administration Does Not Aggravate Oxidative Stress and Inflammatory Biomarkers
during Hemodialysis: A Comparative Study between Iron Sucrose and Iron Dextran. Am J Nephrol
2007; 27:572-579
AK Singh, DW Coyne, W Shapiro and AR Rizkala, the DRIVE Study Group: Predictors of the
response to treatment in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin
saturation. Kidney Int 2007; 71:1163–1171
DA Blaustein, MH Schwenk, J Chattopadhyay and MM Avram. Recent experience with high-dose
intravenous iron administration. Kidney Int 2006; 70: S26–S29
Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with
parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 378–382
Bailie GR, Clark JA, Lane CE, Lane PL. Hypersensitivity reactions and deaths associated with
intravenous iron preparations. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1443–1449
21
Clinical Practice Guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney
disease in adults Guias DOQI Mayo 2006 : CPG and CPR 3.2. Using Iron Agents. Am J Kidney Dis
2006; 47:S58-S70
Revised European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic
renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 [Suppl. 2]: ii1–ii47
Nizar Attallah, , Yahya Osman-Malik, Stan Frinak, and Anatole Besarab. Effect of Intravenous
Ascorbic Acid in Hemodialysis PatientsWith EPO-Hyporesponsive Anemia and Hyperferritinemia . Am
J Kidney Dis 47:644-654
David w Johnson, Carol A Pollock and Iaim C Macdougall: Erythropoiesis-stimulating agent
hyporesponsiveness Nephrology 2007; 12, 321–330
Georgina Chandler, Jatinder Harchowal, B, and Iain C. Macdougall. Intravenous Iron Sucrose:
Establishing a Safe Dose. American Journal of Kidney Diseases, Vol 38, No 5 (November), 2001: pp
988-991
Daniel W. Coyne, Toros Kapoian, Wadi Suki, Ajay K. Singh, John E. Moran,
Naomi V. Dahl, and Adel R. Rizkala; the DRIVE Study Group: Ferric Gluconate Is Highly Efficacious
in Anemic Hemodialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation: Results of
the Dialysis Patients: J Am Soc Nephrol 18: 975–984, 2007
Richard A. Zager. Parenteral Iron Compounds: Potent Oxidants but Mainstays of Anemia
Management in Chronic Renal Disease Clin J Am Soc Nephrol 1: S24–S31, 2006.
Tobilli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F J Am Coll Cardiol 2007;50:1657-1667. Abstract
Intravenous Iron Reduces NT-Pro-Brain Natriuretic Peptide in Anemic Patients With Chronic Heart
Failure and Renal Insufficiency
Donald Richardson, Cherry Bartlett, and Eric J. Will. Optimizing Erythropoietin Therapy in
Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, Vol 38, No 1 (July), 2001: pp 109-117
W. H. Hörl, I. C. Macdougall, J. Rossert and R. M. Schaefer. OPTA-therapy with iron and
erythropoiesis-stimulating agents in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant
(2007) 22 [Suppl 3]:
Otros: Malnutrición-inflamación, neoplasias, cateteres, diálisis adecuada
Tricia l. Roberts, Gregorio T. Obrador, Wendy L. St. Peter, Brian J.G. Pereira,
and Allan J. Collins. Relationship among catheter insertions, vascular access infections, and anemia
management in hemodialysis patients Kidney Int 2004; 66:2429–2436
Martin K. Kuhlmann, Andreas Kribben, Michael Wittwer and Walter H. Hörl: OPTA: malnutrition in
chronic renal failure Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]:
Arzu Akgul, Ayse Bilgic, Siren Sezer, Fatma Nurhan Ozdemi˙ R, Irem Olcay, Zubeyde Arat, Mehmet
Haberal. Effect of protein-energy malnutrition on erythropoietin requirement in maintenance
hemodialysis patients. Hemodialysis International 2007; 11:198–203
Mittelman M. The implications of anemia in multiple myeloma. Clin. Lymphoma 2003; 4 (Suppl 1):
S23–9.
Maisnar V, Chroust K. Treatment of associated anemia in different hematological disorders with
epoetin alpha. Neoplasma 2004; 51: 379–84.
T. l. Roberts, G T. Obrador, W. L. St. Peter, B J.G. Pereira, and A. J. Collins: Relationship among
catheter insertions, vascular access infections, and anemia management in hemodialysis patients
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2429–2436
22
E. Movilli, G C Cancarini, R Zani, C. Camerini, M. Sandrini and R.Maiorca: Adequacy of diálisis
reduces the doses of recombinant erythropoietin independently from the use of biocompatible
membranas in hemodiálisis patients. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 111-114
K. Scott Brimble, Christian G. Rabbat, Pat Mckenna, Kim Lambert, and Euan J. Carlisle. Protocolized
Anemia Management with Erythropoietin in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial . J
Am Soc Nephrol 14: 2654–2661, 2003
Electrolyzed-reduced water reduced hemodialysis induced erythrocyte impairment in end-stage renal
disease patients
K-C Huang, C-C Yang, S-P Hsu, K-T Lee, H-W Liu, S Morisawa, K Otsubo and C-T Chien Kidney
International (2006) 70, 391–398.
Onyekachi Ifudu: Adequacy of Dialysis and Differences in Hematocrit Among Dialysis Facilities.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6 (December), 2000: pp 1166-1174