Infecciones de transmisión sexual

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ACTUALIZACIÓN
Infecciones de
transmisión sexual
A. Vives Suñer y J. Sarquella Geli
Sevicio de Andrología. Fundació Puigvert. Barcelona. España.
Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas enfermedades causadas por agentes infecciosos y parasitarios
en las cuales la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas este mecanismo de
transmisión no es lo más importante.
Las ITS constituyen un problema importante en salud
pública por su elevada incidencia y prevalencia, por las secuelas que pueden ocasionar (infertilidad, enfermedad pélvica inflamatoria, cáncer anogenital, transtornos psicosexuales,
etc.) y por las consecuencias económicas derivadas.
Los diferentes indicadores epidemiológicos muestran un
importante incremento de las ITS en nuestra población en
general y, en especial, en la población joven, sexualmente
más activa y con más conductas de riesgo.
El manejo de las ITS no sólo debe basarse en conseguir
un diagnóstico correcto para poder aplicar el tratamiento
adecuado, sino también es de capital importancia la actividad
preventiva para el paciente y la/las parejas sexuales. El estudio de los contactos de las personas con una ITS es clave y
tiene el propósito de identificar, diagnosticar y tratar a los
mismas con el fin de evitar reinfecciones y la propagación de
la infección1.
Las principales infecciones de transmisión sexual se recogen de forma esquemática en la tabla 1.
Uretritis
Según el agente causal podemos dividir las uretritis en infecciosas y no infecciosas. La uretritis infecciosa sexualmente
adquirida puede producirse por una variedad de agentes
patógenos, aunque la mayoría se produce por Chlamydia trachomatis (uretritis no gonocócica), Ureaplasma urealyticum
(uretritis no gonocócica) y Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonocócica)2-4. Las causas no infecciosas de uretritis incluyen
irritaciones debidas a reacciones alérgicas, traumatismos y
manipulaciones. El signo predominante de la uretritis aguda
es la presencia de exudado uretral, más o menos abundante,
que en ocasiones se acompaña de dolor al orinar y más raramente de dificultad en el vaciado vesical (fig. 1).
PUNTOS CLAVE
Concepto. Las infecciones de transmisión sexual
(ITS) constituyen un problema importante en
salud pública por su elevada incidencia y
prevalencia, por las secuelas que ocasionan y
por las consecuencias económicas que generan.
Etiología. Bacterias, virus y otros
microorganismos (hongos, protozoos y
ectoparásitos) son los responsables de las
infecciones.
Uretritis. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Neisseria gonorrhoeae.
El tratamiento empírico de elección en la uretritis
aguda es la combinación de cefixima 400 mg v.o.
o cefriaxona 250 mg i.m. y azitromicina 1 g v.o. en
monodosis.
Orquitis y epididimitis. Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae. Las orquiepididimitis
relacionadas con infección de transmisión sexual
son más frecuentes en varones menores de
35 años, y el tratamiento empírico es el mismo
que el de las uretritis.
Úlceras genitales. Herpes genital, sífilis,
chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma
inguinal. En nuestro medio las más frecuentes
son el hermpes genital y el chancro sifilítico.
En estos casos es necesario el despistaje de la
infección por VIH.
Otras manifestaciones cutáneas. Virus del
papiloma humano, molusco contagioso,
pediculosis púbica y escabiosis.
TABLA 1
Infecciones de transmisión sexual
Uretritis
Orquitis y epididimitis
Úlcera genital
Herpes genital
Sífilis
Linfogranuloma venéreo
Chancro blando
Granuloma inguinal
Papiloma virus humano
Molusco contagioso
Pediculosis púbica
Escabiosis
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Infecciones de transmisión sexual
El tratamiento de las ITS se encuentra estandarizado por
las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención
de Enfermedades (CDC) de Atlanta (EE. UU.)3. Debido a
que la etiología de la uretritis aguda es desconocida en muchos casos en el momento del diagnóstico, se sugiere el tratamiento sindrómico con dosis única de cefixima 400 mg vía
oral (VO) o ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (IM)
(espectinomicina 2 g IM en dosis única en caso de que exista
alergia a la penicilina) más azitromicina 1 g VO monodosis o
doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días. Es importante recordar que hay que evaluar (si es posible) y tratar
a todas las parejas de los 60 días precedentes.
En cuanto al seguimiento, no es necesario, excepto si
persisten los signos (no los síntomas) o en mujeres embarazadas.
Orquitis y epididimitis
Fig. 1. Exudado uretral purulento en un caso de uretritis aguda infecciosa.
Fig. 2. Tinción de Gram de exudado uretral en la que se aprecian diplococos
gramnegativos correspondientes a Neisseria gonorrhoeae.
Ante un exudado uretral, lo primero que se ha de hacer
es confirmar la presencia de uretritis en función de los siguientes signos o pruebas de laboratorio: a) descarga uretral
purulenta o mucopurulenta; b) más de 10 polimorfonucleares (PMN) por campo en el análisis de la primera muestra de
orina; c) tira reactiva en orina positiva para leucocitos y d)
tinción de Gram de la secreción, confirmando más de 5
PMN por campo.
La sola presencia de síntomas inespecíficos como disuria,
dolor uretral, etc. no son indicadores de uretritis y por tanto
no se tomarán muestras.
Una vez confirmada la presencia de uretritis se tomarán
las muestras oportunas (cultivos, reacción en cadena de la
polimerasa [PCR], etc.) de uretra para llegar al diagnóstico
etiológico (fig. 2.).
La orquitis es una lesión inflamatoria del testículo asociada
en la mayoría de los casos a un exudado leucocitario dentro
y fuera de los túbulos seminíferos como resultado de la esclerosis tubular. La inflamación causa el dolor y la hinchazón.
Los cambios inflamatorios crónicos en los túbulos seminíferos rompen el proceso normal de la espermatogénesis y causa alteraciones en el número y la calidad del esperma. Generalmente es aceptado que la orquitis también puede ser una
causa importante de bloqueo de la espermatogénesis que
puede ser reversible. La evolución de la orquitis puede producir atrofia testicular4,5.
La epididimitis aguda causa dolor e hinchazón del epidídimo, con una evolución de menos de 6 semanas, por lo general es unilateral y casi siempre se inicia en la cola del epidídimo, pudiendo extenderse hasta afectar al resto del
epidídimo y al tejido testicular.
Entre los hombres sexualmente activos menores de 35
años, la epididimitis es causada más a menudo por Chlamidya
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae6,7. Por lo tanto, en los
hombres jóvenes la causa más frecuente de epididimitis son
los microorganismos que ocasionan uretritis. Aunque los
hombres con una epididimitis debida a microorganismos de
transmisión sexual siempre tienen una historia de actividad
sexual, la exposición puede haberse producido en los meses
previos al episodio inflamatorio. La epididimitis no transmitida sexualmente se asocia con la infección del tracto urinario
por patógenos urinarios comunes. Este tipo se da con más
frecuencia en hombres mayores de 35 años, niños, pacientes
que han sido sometidas recientemente a instrumentación o
cirugía del tracto urinario y aquellos que poseen alguna
anormalidad anatómica8.
La etiología microbiológica de la epididimitis suele ser
fácil de determinar por la tinción de Gram del frotis uretral
para la uretritis y de una muestra de orina de chorro medio
para la bacteriuria gramnegativa7,8. El hallazgo de diplococos gramnegativos intracelulares se correlaciona con la presencia de N. gonorrhoeae. La presencia sólo de leucocitos en
el frotis uretral es indicativa de uretritis no gonocóccica.
C. trachomatis se aísla en aproximadamente dos tercios de
estos pacientes9.
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Medicina de la adolescencia
El tratamiento de la epididimitis aguda se dirige al microorganismo etiológico específico. Las medidas conservadoras
consisten en reposo en la cama, analgésicos y elevación del
escroto10. Todos los pacientes deben ser tratados con antibióticos. En la orquiepididimitis secundaria a uretritis de transmisión sexual se propone una pauta con ceftriaxona 250 mg IM
en dosis única junto con azitromicina 1 g VO en dosis única o
doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días. En la
orquiepididimits secundaria a bacteriuria se debe empezar rápidamente el tratamiento con un agente antimicrobiano de
amplio espectro (tobramicina, quinolona).
Es recomendable la evaluación y, en su caso tratamiento,
de los compañeros sexuales de los pacientes que padecen una
epididimitis desconocida o sospechosa por N. gonorrhoeae o
C. trachomatis11.
Infecciones de transmisión sexual que
producen úlcera genital
Lo primero que hay que tener en cuenta es que no todas las
úlceras genitales están causadas por ITS12. La existencia de
erupciones medicamentosas o úlceras traumáticas pueden
confundir el diagnóstico. En estos casos la anamnesis detallada, con el antecedente de ingestión de un fármaco en par­
ticular, o el desarrollo agudo de la úlcera durante la actividad
sexual podrán definir el origen.
Dentro de las ITS que cursan con úlceras genitales, las
más frecuentes son el herpes genital y la sífilis. El chancroide,
el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal (donovanosis) son poco frecuentes excepto en determinadas zonas endémicas13,14.
Lo segundo que hay que tener en cuenta es que las úlceras genitales causadas por Treponema pallidum, Haemophilus
ducreyi y el virus del herpes simple (VHS) están asociadas a
un mayor riesgo de adquirir la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Un diagnóstico basado exclusivamente en la historia médica del paciente y en la exploración física es con frecuencia
poco fiable. Por eso, la evaluación de los pacientes que presentan úlceras genitales ha de incluir:
1. Serologías y una exploración de campo oscuro o una
prueba de inmunofluorescencia directa para T. pallidum.
2. Cultivo o PCR para el VHS.
3. Cultivo para H. ducreyi (en zonas donde hay prevalencia del chancroide).
4. La biopsia puede ser útil en los casos de úlceras atípicas o en las que no respondan a las terapias iniciales.
5. Serologías para el VIH (especialmente en las úlceras
causadas por T. pallidum y H. ducreyi).
6. En la actualidad se están estudiando las PCR múltiples
en úlceras genitales para T. pallidum, H. ducreyi y VHS 1 y 2,
siendo capaces de detectar entre 1 y 10 organismos distintos
en las muestras usadas para su diagnóstico.
No obstante, en la mayoría de las ocasiones, el médico ha
de tratar a estos pacientes antes de tener los resultados de las
pruebas, ya que un inicio precoz del tratamiento disminuye
la posibilidad de contagios y en el caso del herpes supone una
mejor respuesta al tratamiento.
Herpes genital
Agente causal
Virus del VHS, virus ADN que pertenece a la familia de los
Herpesviridae. Se han identificado dos serotipos el VHS1 y el
VHS2, ambos pueden causar herpes genital, siendo el más
frecuente el VHS2.
El herpes genital es la segunda enfermedad de transmisión sexual más diagnosticada después de la infección por el
virus del papiloma humano (VPH). El herpes genital es una
infección crónica y recurrente. La mayoría de las personas
infectadas por el VHS no llega nunca a desarrollar un herpes
genital, no siendo conscientes, por tanto, de que están infectados y pueden infectar a otras personas.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
El individuo infectado. Se infecta tanto cuando hay lesiones
como en las formas asintomáticas.
Mecanismo de transmisión
Por contacto directo con la piel, las mucosas o las secreciones
infectadas y por el canal del parto en el herpes neonatal.
Periodo de incubación
Entre 3 y 10 días para la primoinfección.
Clínica
En la primoinfección suelen aparecer múltiples úlceras vesiculosas blandas, dolorosas, diseminadas y erosivas. Frecuentemente los síntomas son más intensos y prolongados. En las
recidivas suelen ser úlceras en racimo, más leves y de menor
duración. Las recidivas son menos frecuentes cuando la infección genital está producida por el VHS1.
Adenopatías
Suelen ser múltiples, dolorosas, inflamatorias y no abscesificadas. En las recidivas no hay.
Diagnóstico
Directo por cultivo o PCR. Indirecto por pruebas seroló­
gicas.
Tratamiento
Primoinfección: valaciclovir 500 mg VO dos veces al día durante 7-10 días; famciclovir 250 mg VO tres veces al día
durante 7-10 días o aciclovir 400 mg VO tres veces al día durante 7-10 días.
Recidivas: valaciclovir 500 mg VO dos veces al día durante 5 días; famciclovir 125 mg VO tres veces al día durante 5
días; aciclovir 400 mg VO tres veces al día durante 5 días o
aciclovir 800 mg VO dos veces al día durante 5 días.
Terapia supresora: instaurar cuando existan más de 6 recurrencias por año. La duración mínima es de 6 meses a
un año. Valaciclovir 500 mg VO una vez al día; famciclovir
250 mg VO dos veces al día o aciclovir 400 mg VO dos veces
al día.
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Infecciones de transmisión sexual
Se deberá practicar la abstinencia sexual cuando haya lesiones o síndrome prodrómico y utilizar el preservativo con
parejas nuevas o no infectadas.
Seguimiento
No es necesario.
a su vez en: a) sífilis latente precoz, que es la que aparece en
el primer año después de la fase secundaria, en esta fase el
paciente todavía puede infectar a su pareja y b) sífilis latente
tardía, que es la que aparece más de un año después de la fase
secundaria, durante este periodo el riesgo de transmisión
desaparece, excepto para el feto.
Control de las parejas sexuales
No procede, aunque es importante dar información y consejo.
Terciaria. Aparición de manifestaciones cardiovasculares.
En general, estas manifestaciones suelen aparecer décadas
más tarde de la infección.
Sífilis
Agente causal
Treponema pallidum (espiroqueta). Es una infección sistémica
de transmisión sexual o por contacto íntimo.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Principalmente las lesiones de la piel y de las mucosas de las
personas infectadas y también la saliva, el semen, la sangre y
las secreciones vaginales.
Mecanismo de transmisión
Por contacto genital durante las relaciones sexuales y también por contactos extragenitales (besos, felaciones). La vía
transplacentaria es un mecanismo de mucha importancia
epidemiológica.
Periodo de incubación
Entre 18 y 30 días.
Neurosífilis. Puede aparecer en cualquier estadio de la sífilis. Síntomas auditivos, oftálmicos, signos y síntomas de meningitis, gomas, etc. La sífilis también puede dar lugar a
abortos y a la sífilis congénita.
Diagnóstico
Directo. Una prueba de campo oscuro o de inmunofluorescencia directa del exudado de las lesiones son métodos definitivos para el diagnóstico de la sífilis primaria. También
existe la PCR, pero es un método por ahora muy costoso
económicamente.
Indirecto. Pruebas serológicas no treponémicas (VRDL,
RPR) y pruebas treponémicas (FTAABS, TPHA). Pueden
tardar hasta 15 días en positivizarse tras la aparición de la
úlcera.
Tradicionalmente se hacía el cribaje de la sífilis mediante
un test reagínico (RPR, VDRL). Actualmente se puede realizar un test treponémico de ELISA que detecta anticuerpos
IgG/IgM (test de Murex) automatizado, lo que reduce mucho los costes.
Tratamiento
Clínica
Las manifestaciones clínicas se dividen en:
Primaria. Aparece una úlcera (chancro) indurada, indolora y
erosiva, aproximadamente a las tres semanas, en el lugar de
contacto de la infección. Suele acompañarse de múltiples
adenopatías induradas, no inflamatorias y no dolorosas. Si no
se trata puede persistir entre 2-6 semanas y desaparecer de
forma espontánea (fig. 3.).
Sífilis primaria, secundaria y latente precoz. Se tratará
con penicilina G benzatina 2,4 mU IM en dosis única. Como
alternativas tenemos: doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
durante 14 días o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas durante 14 días.
Secundaria. Aparece entre 6 semanas y 6 meses después de
la infección. Cursa en forma de erupción cutánea maculopapulosa hiperpigmentada, de predominio en zonas seborreicas, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.
También pueden aparecer lesiones mucosas y linfadeno­
patías. Estos signos y síntomas suelen durar unas pocas semanas. Las recidivas pueden aparecer (25%) en los pacientes no
tratados dentro del primer año tras la infección. Los individuos representan un importante riesgo de contagio para sus
parejas sexuales durante el primer año.
Latente. Es el periodo que aparece después de la fase secundaria, en el que no hay manifestaciones clínicas. Se diagnostica a través de pruebas serológicas. La sífilis latente se divide
Fig. 3. Úlcera genital correspondiente a chancro sifilítico.
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Hay que tener en cuenta, sobre todo en las sífilis tempranas (primaria, secundaria y latente precoz), la reacción de
Jarisch Herxheimer que aparece a las pocas horas del inicio
del tratamiento y que consiste en fiebre, cefalea y mialgias
(autolimitadas a unas horas). El paciente se trata mediante
reposo y analgésicos.
Sífilis latente tardía y terciaria. Se trata con penicilina G
benzatina 2,4 mU IM en dosis única semanal durante 3 semanas. Como alternativas: doxiciclina 100 mg VO cada 12
horas durante 28 días o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas
durante 28 días.
Neurosífilis. Se trata con penicilina G cristalina acuosa
18-24 mU al día, administradas en forma de 3-4 mU IV cada
4 horas, durante 10-14 días.
Control de las parejas sexuales
Se hará durante 3 meses más de la duración de los síntomas
para la sífilis primaria, 6 meses más de la duración de los
síntomas para la sífilis secundaria y un año para la sífilis latente precoz. Por esto todas las parejas sexuales expuestas a
un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente precoz
en los 90 días precedentes pueden estar infectadas, aunque
las pruebas serológicas sean negativas, y por tanto han de ser
tratadas de todas formas.
Seguimiento
No hay criterios definitivos de cura o fracaso del tratamiento. Hay que reexaminar clínica y serológicamente a los 6 y 12
meses (a los 3 meses en los pacientes con infección por el
VIH). Se ha de considerar que existe fracaso del tratamiento
si persisten signos o síntomas o hay un incremento de x4
diluciones mantenido en las pruebas reagínicas.
Linfogranuloma venéreo
Agente causal
Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2, L3).
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Los exudados de las lesiones abiertas de las personas infectadas, aunque también hay portadores asintomáticos.
Mecanismo de transmisión
Por vía sexual.
Periodo de incubación
De 4 a 21 días.
Clínica
Úlcera autolimitada y evanescente en el lugar de la inoculación. La proctocolitis o la infección perirrectal es más frecuente en mujeres y hombres homosexuales.
Adenopatías
Es el signo más característico, consistente en múltiples adenopatías inflamatorias bilaterales localizadas a ambos lados
del ligamento inguinal (signo del surco) y que suelen fistulizar por muchos lugares (supuración en espumadera).
Diagnóstico
Mediante pruebas serológicas y por exclusión de otras enfermedades que cursan con linfadenopatías inguinales y úlceras
genitales.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 21 días o eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 21 días.
Control de las parejas sexuales
Todas las parejas de los 30 días precedentes han de ser examinadas para clamidias en uretra y cérvix y han de ser tratadas.
Seguimiento
Hasta la desaparición de los signos y síntomas.
Chancroide (chancro blando)
Agente causal
Haemophilus ducreyi (bacilo gramnegativo).
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Los exudados de las úlceras y de los bubones.
Mecanismo de transmisión
Por contacto sexual. Ocasionalmente se pueden producir lesiones extragenitales por autoinoculación.
Periodo de incubación
Entre 2 y 5 días, excepcionalmente hasta 14 días.
Clínica
Las lesiones suelen ser múltiples en forma de pústulas que en
un par de días se transforman en úlceras dolorosas, eritematosas y blandas.
Adenopatías
Única, unilateral, dolorosa y, en ocasiones, abscesificada.
Diagnóstico
Cultivo en medio selectivo.
Tratamiento
Está indicado el uso de: azitromicina 1 g VO en dósis única;
ceftriaxona 250 mg IM en dósis única; ciprofloxacino 500 mg
VO cada 12 horas durante 3 días o eritromicina 500 mg VO
cada 6 horas durante 7 días.
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Infecciones de transmisión sexual
Control de las parejas sexuales
Tratar a todas las parejas de los 10 días precedentes aunque
no tengan síntomas.
Control de las parejas sexuales
Todas las parejas en los 60 días precedentes deberán ser controladas.
Seguimiento
Reexaminar a los 3-7 días después del tratamiento. El tiempo
requerido para la curación completa de la úlcera está en relación
con su tamaño. La falta de mejoría tras el tratamiento supone:
un diagnóstico incorrecto, coinfeción, no cumplimiento o resistencia antimicrobiana o infección por el VIH. En ocasiones, la
resolución de la linfadenopatía puede requerir drenaje.
Seguimiento
Hasta que se resuelvan los signos y los síntomas.
Granuloma inguinal (donovaniosis)
Agente causal
Calymmatobacterium granulomatis (bacteria gramnegativa e
intracelular).
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Los exudados de las lesiones.
Mecanismo de transmisión
Normalmente por las relaciones sexuales. Moderadamente
contagiosa, se necesitan exposiciones reiteradas para infectarse. Puede haber autoinoculaciones de la vagina al recto.
No hay transmisión congénita.
Infección por el papilomavirus humano
Agente causal
Es el VPH, virus ADN. Se han identificado más de 100 genotipos, con más de 30 que pueden infectar la zona genital.
Los que causan con mayor frecuencia las verrugas o condilomas genitales son los tipos 6 u 11. Otros tipos presentes en
la zona anogenital, especialmente el 16, 18, 31, 33, 35 están
asociados con atipia escamosa y menos frecuentemente con
carcinomas espinocelulares invasivos. En la actualidad es la
ITS diagnosticada con más frecuencia.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Las personas infectadas, tanto si tienen lesiones evidentes o
no. Con frecuencia es difícil establecer la fuente de infección.
Periodo de incubación
De 30 a 60 días.
Mecanismo de transmisión
Clínica
Aparición de úlceras indoloras, carnosas, sangrantes y progresivas en el pene, las ingles, la cara interna de los muslos o perianales. También pueden aparecer lesiones necróticas. En ocasiones hay sobreinfección de las lesiones por otras bacterias.
La infección genital por el VPH se realiza por contacto
sexual directo, aunque en ocasiones también se puede contagiar mediante objetos sexuales (vibradores, etc.). También es
posible, pero poco frecuente, la transmisión genital-oral. Los
VPH 6 y 11 también están asociados con verrugas a nivel
conjuntival, nasal, oral y laríngeo.
Adenopatías
No hay.
Diagnóstico
El cultivo no es útil. El diagnóstico se realiza gracias a la
visualización de los cuerpos de Donovan en los monocitos,
en una tinción de Giemsa o en una biopsia.
Tratamiento
Los tratamientos deben durar al menos tres semanas hasta la
desaparición de las lesiones. Pueden aparecer recidivas entre
6 y 18 meses después de una terapia aparentemente efectiva.
Se empleará doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas. Otras
alternativas son: ciprofloxacino 750 mg VO cada 12 horas;
eritromicina 500 mg VO cada 6 horas (tratamiento de elección en las mujeres embarazadas) o azitromicina 1 g VO por
semana durante 3 semanas.
Periodo de incubación
Aproximadamente de 3 a 6 meses (rango de 1 a 20 meses).
Clínica
La mayoría de las personas infectadas por el VPH están
asintomáticas. Los condilomas acuminados son la manifestación más visible de la infección por el VPH. Son lesiones
hiperplásicas, pediculadas, con una base ancha, blanda, de
color carne, en número y dimensiones variables. No suelen
dar síntomas (excepcionalmente pueden ser dolorosas,
friables o pruriginosas). En el hombre suelen localizarse en
el surco balanoprepucial, en el glande, en la cara interna de
la piel prepucial, en la región perianal y en la uretra. En las
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Medicina de la adolescencia
mujeres las localizaciones más frecuentes son el introito
vaginal y los labios menores. En la vagina y el cérvix son
menos frecuentes. También se pueden localizar en la boca.
Las verrugas intraanales suelen verse en personas que
practican sexo anal penetrativo receptivo. Las verrugas perianales se pueden ver en hombres y mujeres que no practican sexo anal (fig. 4.).
Determinados tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 35, etc.), que
se localizan ocasionalmente en las verrugas genitales, se han
visto asociados a neoplasias intraepiteliales escamosas de los
genitales externos con formas clínicas de carcinoma celular
escamoso in situ, papulosis bowenoide, eritroplastia de Queirat o enfermedad de Bowen de los genitales. Estos tipos de
VPH también se han asociado a displasias intraepiteliales y
carcinomas escamosos de vagina, ano y cérvix.
Fig. 4. Condiloma acuminado por el virus del papiloma humano.
Diagnóstico
El aspecto clínico es el diagnóstico en la mayoría de los casos. Las lesiones aplanadas pueden ponerse de manifiesto
con la aplicación de ácido acético al 3-5% y la utilización de
una lupa o colposcopio.
La biopsia es útil en los casos de diagnóstico dudoso, si
las lesiones no responden a los tratamientos clásicos o empeoran con ellos, si son pigmentadas, induradas o ulceradas.
El estudio mediante hibridación molecular con sondas de
ADN o la PCR sólo se recomiendan cuando haya lesiones
histológicas.
Es recomendable realizar de forma rutinaria pruebas citológicas para descartar la presencia de lesiones escamosas
intraepiteliales, sobre todo cuando las verrugas se localizan a
nivel cervical e intraanal. No obstante, el tener condilomas
no aumenta el riesgo de sufrir dichas lesiones.
Tratamiento
La indicación principal de tratamiento de las verrugas genitales es eliminar las verrugas sintomáticas. No hay ninguna
evidencia que afirme que el tratamiento de los condilomas
erradique la infección por el VPH, pero sí reduce la infectabilidad. Los tratamientos pueden proporcionar periodos largos sin verrugas a la mayoría de pacientes. Si las verrugas no
son tratadas estas pueden permanecer sin variaciones, aumentar de tamaño y número o desaparecer espontáneamente. Los
pacientes con infección por el VIH son más resistentes a
los tratamientos.
Ningún tratamiento ha demostrado ser más efectivo
que otro. La elección del tratamiento dependerá de las
preferencias del paciente, de los recursos disponibles, de la
experiencia del que los aplica y de la localización de las
lesiones.
No se recomienda el tratamiento de lesiones subclínicas
diagnosticadas por colposcopia, biopsia, aplicación de ácido
acético o detección del VPH en el laboratorio.
El tipo de tratamiento se ha de modificar si después de
tres sesiones no hay un descenso del número de verrugas o si
después de seis aplicaciones no han desaparecido estas.
Formas de tratamiento
El tratamiento aplicado por el personal sanitario será: crioterapia con nitrógeno líquido (una vez por semana); resina
de podofilino al 10-25% (una vez por semana; limpiar la
zona a las 3-4 horas); ácido tricloroacético al 80-90% (una
vez por semana) y extirpación quirúrgica por electrocoagulación o láser.
El tratamiento aplicado por el paciente será: toxina de
podofilino al 0,5% en gel o solución (2 aplicaciones al día
durante tres días) e imiquimod al 5%, crema (3 aplicaciones
por semana por 16 semanas).
A continuación detallamos la elección del tratamiento
según su localización.
En los genitales externos y la zona perianal la primera
opción es la crioterapia y la segunda la resina de podofilino al 10-20%, el imiquimod al 5% y la electrocoagulación.
En la zona meatal como primera opción está la crioterapia y como segunda la resina de podofilino al 10-20%.
En la zona uretral se empleará crioterapia y en la
anorrectal como primera opción crioterapia y como segunda
la exéresis quirúrgica y el ácido tricloroacético al 80-90%.
En la zona oral la primera opción es la crioterapia y la
segunda la exéresis quirúrgica.
En la zona vaginal como primera opción tenemos la crioterapia y como segunda la resina de podofilino al 10-20% y
el ácido tricloroacético al 80-90%.
Por último, en la zona cervical hay que descartar displasia
y enviar al paciente al ginecólogo.
Control de las parejas sexuales
Es recomendable examinarlas para descartar la presencia de
condilomas u otras ITS.
Se les ha de informar sobre los riesgos de tener una pareja con verrugas genitales; que el tratamiento de las verrugas no erradica la infección, que el uso correcto del preservativo reduce pero no elimina el riesgo de contagio y que las
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Infecciones de transmisión sexual
compañeras de personas con lesiones causadas por el VPH
deberán realizarse citologías de forma rutinaria.
Clínica
Después de la desaparición de las verrugas no es necesario,
pero sí recomendable, un seguimiento a los tres meses para
descartar recidivas. Las mujeres tienen que realizarse citologías de control. La presencia de verrugas no es una indicación para cambiar la frecuencia de las citologías.
Pequeñas pápulas perladas umbilicadas, de color rosado o
amarillento. En los adultos no son raras las localizaciones
perigenitales y perianales. Las lesiones aumentan de tamaño
durante algunos meses, persisten y luego, en muchos casos,
se resuelven espontáneamente. En la biopsia se encuentran
masas esféricas eosinofílicas de hialina denominadas cuerpos
de molusco. En los pacientes afectos de sida se suelen producir diseminaciones extensas que pueden ser de gran tamaño
y más profundas, siendo signos de mal pronóstico.
Profilaxis
Diagnóstico
En la actualidad hay dos tipos de vacunas comercializadas
contra VPH en nuestro país: la bivalente o Cervarix® (16 y
18) y la cuatrivalente o Gardasil® (6, 11, 16, 18).
En España desde el año 2008 ya se ha incorporado la
vacuna contra determinados tipos de VPH (6 y 11; 16 y 18)
en el calendario de vacunas infantil.
La edad de vacunación varía entre las distintas comunidades autónomas: 12-14 años, antes de que hayan iniciado la
actividad sexual.
La vacunación de las niñas entre 14 y 24 años es opcional y
queda a expensas de cada caso y de la decisión del facultativo.
Por ahora sólo se vacunará a las niñas (por la mayor incidencia de complicaciones graves secundarias al VPH), aunque en un futuro esto puede cambiar.
Por la clínica y excepcionalmente por biopsia.
Molusco contagioso
Hasta que no queden lesiones.
Seguimiento
Agente causal
Virus del género Molluspoxvirus que pertenece a la familia
Poxviridae.
Tratamiento
Se destruyen las lesiones mediante curetaje, electrocoagulación, crioterapia o ácido tricloroacético.
Control de las parejas sexuales
Hay que examinar a las parejas y tratar a las que tengan signos clínicos.
Seguimiento
Pediculosis púbica
Agente causal
Exclusivamente humano.
Phthirus pubis (ladilla). Pertenece a la familia más pequeña de
piojos que pueden infectar al hombre. Tienen escasa supervivencia fuera del huésped (menos de 24 horas) y movimientos muy lentos.
Fuente de infección
Reservorio
Las lesiones de personas infectadas.
Exclusivamente humano.
Mecanismo de transmisión
Mecanismo de transmisión
Por contacto corporal íntimo. Cuando las lesiones se localizan en los genitales o en los muslos hay que pensar en la
transmisión sexual. También pueden localizarse en otras partes del cuerpo.
El contacto con personas infectadas o con ropa recientemente infectada. Las relaciones sexuales son la vía principal de
transmisión.
Reservorio
Periodo de incubación
Entre 2-3 meses.
Periodo de incubación
La larva sale del huevo después de una semana y consigue la
madurez sexual pasados 8-10 días.
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Medicina de la adolescencia
Clínica
Mecanismo de transmisión
Puede variar de un picor ligero a muy intenso, con eritema,
irritación e inflamación. Se pueden ver lesiones de rascado y
las maculae cerúlea, máculas oscuras que corresponden a las
picaduras de los insectos con depósitos de hemoglobina. Las
localizaciones más frecuentes son el área genital y las axilas.
También se pueden localizar en las pestañas, las cejas y la
barba. El periodo de transmisión persiste mientras existan
liendres o piojos vivos en la piel o en la ropa de las personas
infectadas.
Es necesario el contacto corporal íntimo. También se puede
contagiar en contactos no sexuales, por ejemplo en familias
con niños o a través de ropa infectada.
Diagnóstico
Visualización de las liendres o de las formas vivas con la ayuda de una lupa o de un microscopio.
Tratamiento
Piretrinas al 1% con o sin butósido de piperonilo aplicadas
en las zonas afectadas, seguido de un lavado de las mismas a
los 10 minutos. Lindane champú al 1% y efectuar lavado 4
minutos después. No aplicar a niños menores de 2 años ni a
embarazadas. Ninguna de estas pautas se ha de utilizar en los
ojos.
La ropa de dos días anteriores ha de ser lavada en la lavadora con un programa de agua caliente o en seco.
Control de las parejas sexuales
Se debe tratar a las parejas sexuales del último mes. Los pacientes han de evitar el contacto físico con sus parejas mientras dure el tratamiento y hasta que no se demuestre la
ausencia de infección.
Periodo de incubación
De 2 a 6 semanas; sin embargo, en las reinfecciones la sintomatología puede ocurrir a las 24 horas.
Clínica
Son características las lesiones lineales (surcos) y las vesículas
opalinas (vesículas perladas) que se acompañan de prurito
nocturno muy intenso. Las lesiones aparecen en la piel de las
manos (dedos y espacios interdigitales), en los pliegues articulares (muñecas y codos) y también en la cara anterior de las
axilas y de las nalgas. Otras localizaciones características son
los nódulos acarianos de la piel del pene y en la areola mamaria en las mujeres. Todas van acompañadas de lesiones de
rascado y zonas ezcematizadas y frecuentemente impetiginizadas. El periodo de transmisibilidad persiste mientras existan ácaros y sus huevos.
Existe una forma grave denominada “sarna noruega” que
se da especialmente en las personas inmunodeprimidas o
malnutridas y en los enfermos de sida.
Diagnóstico
Pintando con tinta china las zonas sospechosas se reasalta con
más facilidad el surco acariano. Se ha de buscar el S. scabiei en
el extremo de estos surcos y realizar un examen en fresco.
Tratamiento
Sarcoptes scabiei, un artrópodo que pertenece a la familia de
los ácaros.
Cualquier piretrina activada al 5% en crema (comúnmente
permetrina al 5%), en una sola aplicación de 12 horas.
Lindane al 1% en crema o loción, en una sola aplicación
de 8-12 horas. Hay riesgo de neurotoxicidad y cada vez hay
más casos descritos de resistencia. No se ha de utilizar después de un baño prolongado, en dermatosis extensas, en niños ni en embarazadas.
Ivermectina 200 microgramos por kilogramo de peso,
por vía oral. Repetir en dos semanas. No utilizar en embarazadas o mujeres en periodo de lactancia.
Veinticuatro horas después de finalizar el tratamiento el
paciente ya no será contagioso, aunque la curación clínica
pueda tardar semanas. La ropa de cama y las sabanas se lavarán en la lavadora con un programa de agua caliente o en
seco. Algunos especialistas recomiendan repetir el tratamiento después de una o dos semanas.
Reservorio
Control de las parejas sexuales
Exclusivamente humano. Otros sarcoptes de los animales
pueden vivir en la piel pero no se pueden reproducir.
Se debe tratar a todos los contactos sexuales y domiciliarios
del último mes.
Seguimiento
Los pacientes han de ser reevaluados a la semana si persisten
los síntomas. Se ha de volver a tratar si se encuentran piojos o
liendres. Los pacientes que no respondan a una modalidad de
tratamiento deben tratarse con uno alternativo. Los pacientes
con pediculosis púbica han de ser evaluados para otras ITS.
Escabiosis (sarna)
Agente causal
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Infecciones de transmisión sexual
Seguimiento
Los pacientes deben ser informados de que la erupción y el
prurito pueden persistir hasta dos semanas después del tratamiento.
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epididymis. En: Keith LG, Berger GS, Edelmann DA, editors. Infections
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Bibliografía
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• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
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✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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Group of the Health Care Office of the European Association of Urolo-
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