INFECCION POR VIH y SIDA

Capítulo 11
INFECCION POR
VIH y SIDA
Bajo JA, Bajo JM, Lailla JM
Introducción
El sida (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida)
no se detectó como entidad clinicopatológica diferenciada hasta 1981, y su etiología (Virus de la Inmunodeficiencia Humana, o VIH) no sería descubierta hasta
1983 por Luc Montaner y Francoise Barré-Sinoussi,
(ambos Nóbel de Medicina en el año 2 008) cuando trabajaban en el Instituto Pasteur.
La pandemia se vio favorecida por la liberación sexual
(promiscuidad y homosexualidad), la adicción a drogas
por vía parenteral, el turismo (fundamentalmente sexual)
y las migraciones, y la donación sanguínea (EEU U que
es el mayor proveedor de derivados sanguíneos, donación
remunerada que atrae a los grupos marginales) sin criterios de exclusión, ni posibilidad de efectuar pruebas de
cribajes.
Desgraciadamente, al presentarse la enfermedad en grupos marginales, hubo quienes la consideraron una maldición divina, ignorando las enseñanzas de Hipócrates,
el cual afirmaba que ninguna enfermedad es más divina
o sagrada que otra, y que el supuesto origen divino es
debido a la inexperiencia del hombre.
Estos datos se disparan cuando se analiza individualmente la zona de África subsahariana, donde la prevalencia permanece estancada en el 5% de la población.
Los grupos de riesgo afectados en Europa han sufrido
cambios, observándose una disminución entre los usuarios de drogas por vía parenteral, y un aumento en los
casos transmitidos sexualmente, tanto homosexual, como
heterosexual (figura 3).
Siguiendo con Europa, y teniendo en cuenta exclusivamente los nuevos casos de infección por VIH comunicados hasta el final del 2.006 (86.912 excluidos Italia,
España y Mónaco donde no se declaran los VIH), supone una incidencia, para el área europea de la OMS, de
111,1 casos por 106 habitantes, y de 67,2 casos nuevos
de infección VIH por 106 habitantes cuando se estudian
solo los países de la U nión Europea. Con estas cifras, se
estiman en unas 740.000 las personas que conviven con
el VIH en Europa Central y Occidental, y en 1,7 millones cuando se trata de Europa del Este y Asia Central.
La OMS, en su informe “estadísticas 2008”, calcula que
alrededor de 33, 2 millones (entre 30,6 a 36, 1 millones)
de personas vivían en el año 2007 con el VIH en el
mundo. La evolución (figura 1), de las personas infectadas se ha llevado a cabo de forma paulatina, sin que se
observe disminución o estabilización alguna en el incremento anual de casos. El mismo informe estima, que
cada día se producen unos 6.800 nuevos infectados por
el VIH, algo superior a los fallecidos cada día por la enfermedad de sida, unos 6.000 pacientes. El número de
fallecidos, en todo el mundo, desde el comienzo de la
epidemia, se calcula en más de 25 millones.
Con respecto a la población joven activa mundial (edades comprendidas entre los 15 y 49 años) se estima que
el 0,8 % (rango del 0,7 al 0,9) está infectada (figura 2) y,
por consiguiente, son portadores transmisores del VIH.
Figura 1: Estimación de la evolución de personas infectadas por VIH
[ 139 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Prevalencia estimada de adultos (15-49) en %
Número de personas viviendo con VIH
Prevalencia de adultos con VIH
Máxima estimación
Menor estimación
Personas que viven con el VIH
Prevalencia de adultos con VIH
Personas que viven con el VIH
Máxima estimación
Menor estimación
Año
Año
Fuente: UNAIDS/OMS
Figura 2: Casos acumulados de VIH 1990 a 2007
Mientras que la curva de los VIH continua ascendiendo,
los casos de sida (13.199 casos en 2006) siguen un escaso
aumento (excepto en algunos países del este europeo), y
de ahí el decrecimiento de la curva que se muestra en la
figura 4, en la que destaca la diferencia de ascenso entre
VIH y casos de sida.
En España, donde solo se registran los casos de sida, se
declararon 1.176 casos a lo largo del año 2007, con una
tasa de 26,8 casos por millón, si bien se espera que aumente una vez corregido el retraso de notificación.
En la figura 5 se muestra la distribución, por edad y sexo,
de los casos declarados en los países reseñados. No se incluye España dado que en nuestro país solo es obligatorio la declaración de casos sida.
La figura 6 muestra la prevalencia de la infección por el
VIH en cada uno de los países del mundo. El mapa refleja, en colores, la prevalencia de casos VIH por cada
país, referidos al año 2007.
Etiología
El agente etiológico del sida es el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un retrovirus del que se reconocen dos tipos, VIH-1 y el VIH-2, aunque este
último tiene una evolución más lenta y la transmisión
materno infantil parece ser inferior. Se van conociendo
a su vez grupos y subtipos de ambos presumiblemente
por errores de la transcriptación inversa (con variaciones
en la sucesión de aminoácidos y grado variable de diferencias en las proteínas estructurales y reguladoras), o la
recombinación de dos o más subtipos.
Consideramos infección por VIH, a toda persona que
posee el virus y no padece clínica alguna. Cuando aparecen signos y síntomas definitorios de enfermedad (ver
el apartado historia natural de la enfermedad) entonces
se le denomina sida (Síndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida). Ambos son portadores y transmisores.
Contacto heterosexual
Relación sexual entre hombres
Casos procedentes de países
epidémicos
Casos de grupo no informado
Usuario de droga por vía IV
Figura 3: Transmisión, por grupo de riesgos, en los países seleccionados (Bélgica, Dinamarca,
Finlandia, Alemania, Islandia, Irlanda, Israel, Luxemburgo, San Marino, Suecia, Suiza, Reino Unido)
[ 140 ]
INFECCIÓN por VIH y SIDA
VIH casos
Sida casos
Sida fallecidos
Datos a 1 de octubre de 2005 basado en declaraciones preliminares
Fuente: Programa de infección VIH/sida de transmisión sexual. OMS, Oficina regional para Europa. 2005.
Figura 4: Casos acumulativos de VIH y sida a la OMS en la región Europea
Tras penetrar el virus en el organismo, generalmente a
través de una erosión, (aunque en la mujer no necesariamente, ya que esta demostrada la penetración del virus a
través de la mucosa vaginal intacta), se fija a la superficie
celular, especialmente los linfocitos CD4 y los macrófagos en los que se multiplica y destruye. Las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH son debidas al
déficit inmunitario que desarrollan, pues deja al sistema
inmunitario vulnerable a microorganismos oportunistas
que habitualmente no provocan infecciones de importancia, y que en estos casos resultan mortales. Igualmente
se comporta vulnerable a numerosos cánceres.
transmisión a través de la sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna.
Las mujeres son más vulnerables a la infección por el
VIH que los varones. Durante una relación sexual es dos
veces más probable que ocurra la transmisión del VIH
de varón a mujer que a la inversa.
Los mecanismos por los que se puede llegar a producir
la transmisión del VIH de una persona a otra son:
A) TRANSMISIÓN HORIZONTAL, que
comprende:
Relaciones sexuales:
Mecanismo de transmisión:
El VIH se aisla en numerosos fluidos (saliva, lágrimas,
LCR, etc.), pero sólo ha demostrado tener capacidad de
Según los informes del CDC, relativos a los casos ocurridos en mujeres durante el año 2005, el contacto heterosexual de alto riesgo fue el origen del 80% de estas
nuevas infecciones diagnosticadas.
Mujeres
Casos
Hombres
Fuente países: Bélgica, Chipre, República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Alemania, Grecia, Hungría, Irlanda, Letonia,
Figura 5: Distribución de la infección VIH por edad y sexo en los paises reseñados
[ 141 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 6: Una visión global de la infección por el VIH, 2007.
33 millones de personas (30-36 millones) que viven con el VIH, 2007.
El riesgo de transmisión por cada relación sexual vaginal
se estima entre el 0,05 al 0,8 %. El motivo de tal variabilidad es que existen circunstancias que influyen en la
transmisión, incrementándola o disminuyéndola:
- Situación clínica del infectado (primoinfección y
estadío final, ambas con carga viral importante).
Actualmente el VIH se transmite principalmente a través
de la vía sexual, con el agravante que la presencia previa
de otras enfermedades, como sífilis, chancroide, o el herpes simple, (enfermedades en progresivo aumento en la
población mundial) parece aumentar enormemente el
riesgo de contagio. Las úlceras genitales en general, y el
herpes genital en particular, multiplican la transmisión de
VIH entre 50 y 300 veces. Investigaciones recientes sugieren la existencia de una fuerte interacción, aunque no
necesaria ya que el virus puede penetrar a través de la mucosa intacta, entre la infección por VIH y otras ETS.
- Relacion sexual durante la menstruación.
Contacto con sangre:
· La infectividad de la fuente de infección, relacionada
con:
- Coinfecciones con otras ETS, principalmente las
ulcerosas.
· La susceptibilidad de la pareja, que será mayor cuando
concurran:
- Coinfección con ETS, especialmente ulcerativas.
- Factores asociados (ectopia cervical, anticonceptivos hormonales sin clarificar).
· Factores asociados a la conducta sexual como:
- Tipo de relación sexual: el sexo anal receptivo, debido a la delicadeza del tejido (mucosa) es el considerado de mayor riesgo (en cuyo caso el riego
podría llegar a ser del 3%). Por el contrario, la relación sexual oral, es considerada de menor riesgo
que la anal y la vaginal.
- El numero de exposiciones sexuales, junto con la
existencia de múltiples parejas sexuales, elevan el
riesgo.
- Erosiones o heridas durante la relación sexual, y
particularmente las prácticas traumáticas de por sí
(violación).
[ 142 ]
En la mayoría de los países, al hacer pruebas de autoexclusión y cribaje entre los donantes y análisis de la sangre,
ha quedado restringido a las usuarias de drogas por vía
parenteral, dado que es muy difícil adquirirlo, aunque no
imposible) por transfusiones sanguíneas y/o hemoderivados, o por transplantes de órganos o tejidos infectados.
Los accidentes biológicos con objetos punzantes contaminados son difíciles en el ámbito familiar, a diferencia del ámbito laboral, en donde el riesgo se estima alrededor del 0,3%.
Al igual que en la transmisión horizontal, es necesario
considerar como factores favorecedores de la transmisión:
- La cantidad (volumen de virus) transmitida.
- El numero de veces expuesto al riesgo.
- El estado clínico del infectado (carga viral).
B) TRANSMISIÓN VERTICAL: madre-hijo.
La transmisión maternofetal o vertical, a partir de una
madre portadora del VIH se puede producir por 3 vías:
INFECCIÓN por VIH y SIDA
Fuente: CDC, Divisiones para la prevención del VIH/SIDA. Centro
Nacional para la Prevención de VIH/SIDA, Hepatitis Viral, ETS y TB
Figura 7: Categorias de transmisión y raza y grupo étnico de las mujeres que vivían con VIH/SIDA a finales del 2005
· Intrautero: Por vía transplacentaria pasan células de
madre al hijo y viceversa. La intensidad de este paso
aumenta con la edad gestacional, y aún más durante
el parto. Los niños infectados por esta vía (se calcula
que el 35 al 45% de los casos de transmisión, en ausencia de lactancia) desarrollan un sida clínico en los
primeros meses de vida, lo cual justifica la necesidad
de administrar tratamiento antirretroviral a la madre
durante el embarazo.
la sangre, semen o secreciones vaginales de una persona
infectada entra en contacto con la sangre de otra persona,
ya sea mediante inoculación directa, o a través de lesiones en la piel o mucosas.
· Intraparto: La transmisión se produce no sólo por la
exposición a la sangre propia del parto, sino que también a través del contacto con las secreciones vaginales
de la madre infectada, debiéndose administrar durante el mismo tratamiento antirretroviral a la madre,
y al hijo tras el alumbramiento. Es un momento crucial en la transmisión vertical en el que se calcula que
se producen entre el 55 y el 65 % de todas las transmisiones, en ausencia de lactancia.
Se aconseja evitar las manipulaciones invasoras del feto durante el embarazo (como la amniocentesis) y el parto, prefiriéndose la cesárea programada a fin de evitar el menor
contacto del niño con sangre y secreciones vaginales, aunque
siguen siendo controvertidos los diferente resultados.
· Postparto: A través de la leche materna. La lactancia
materna esta contraindicada, salvo en los países subdesarrollados cuando la única posibilidad de alimentar
al niño sea este método, pudiendo justificar, en su
caso, un 20% de las transmisiones. El riesgo aumenta
si la madre se infecta durante el período de lactancia.
En conclusión:
El virus se ha hallado en prácticamente todos los fluidos
corporales (lágrimas, LCR, saliva, secreción bronquial...)
pero sólo se ha podido demostrar su transmisión cuando
De madre infectada a hijo, durante el embarazo, parto,
o la lactancia (a través de la leche materna), pero con especial relevancia durante el parto, por lo que cuanto más
precoz sea el diagnóstico de la infección en la embarazada, mayor es la probabilidad de evitar la transmisión.
Los tratamientos con antirretrovirales durante el embarazo
han demostrado ampliamente su eficacia. El primer estudio
realizado exclusivamente con DV (zidovudina), administrada durante el embarazo, parto y al niño durante 6 semanas, disminuyó la transmisión del 25,5 %, al 8,3% de los
niños.
Patogenia / Historia natural de la enfermedad
Actualmente es bien conocido que los portadores del
VIH-2 progresan a sida más lentamente que los portadores del VIH-1, aunque ambos se transmiten de forma
similar y clínicamente son indistinguibles. U na vez
transmitido el virus, se produce una invasión de tejidos
[ 143 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
y órganos, principalmente el tejido linfoide y los ganglios
linfáticos.
Entre la segunda a cuarta semana, del 30 al 70% de los
infectados presentarán un cuadro clínico similar a la mononucleosis infecciosa (aparición brusca de fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, cefaleas, molestias
faríngeas, fotofobia, adenopatías y exantema máculo-papular en tronco) que a menudo pasa desapercibido. La
mayoría de los casos evolucionan favorablemente en
menos de 2 o 3 semanas.
Tras un período de tiempo asintomático muy variable
(años), y coincidiendo con la disminución de los linfocitos CD4, y elevación de la carga viral, pueden ir apareciendo diversas patologías como la linfoadenopatía
generalizada persistente (aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos en más de 1 cm. de diámetro, en dos
o más cadenas linfáticas extrainguinales y durante al
menos tres meses sin que se pueda atribuir a otra causa),
o el complejo relacionado con el sida (fiebre, afectación
del estado general, perdida de peso de más del 10%, astenia, sudoración, diarrea, cuadros neurológicos, leucopenia, trombopenia, anemia, hipergammaglobulinemia,
anergia cutánea,..) que no tienen relación con las infecciones o tumores que definen al sida.
Más tarde aparecerán las manifestaciones clínicas definitorias del sida, caracterizadas por infecciones oportunistas
y neoplasias, todas ellas recogidas en los criterios de definición de la enfermedad. Pueden aparecer de forma simultánea, o sucesivamente, en cualquier órgano o sistema.
Las manifestaciones sistémicas (fiebre, astenia, anorexia,
perdidas de peso bruscas, etc.), respiratorias (neumonías,
tuberculosis y tumores), digestivas (candidiasis, leucoplasia vellosa, hepatitis, síndrome diarreico infeccioso o
no, tumores, etc.), sistema nervioso (toxoplasmosis cerebral, leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome
de demencia ligada al sida con perdida de la capacidad
de concentración, perdida de memoria para hechos recientes, enlentecimiento mental global, apatía, modificación de la personalidad, trastornos de coordinación,
etc.) y las manifestaciones dérmicas (dermatitis seborreica, herpes zóster, candidiasis, condilomas, foliculitis,
etc.) son los más frecuentes.
En las mujeres es necesario tener en cuenta: condilomas,
úlceras, vesículas, leucorrea, por lo que se recomienda la
toma para citología vaginal anual y colposcopia si se detectan alteraciones en la tinción de Papanicolau.
La supervivencia media, en ausencia de tratamiento antirretroviral, se estima en la actualidad en once años, frente a
los nueve que se estimaban hasta hace poco tiempo.
Después de producida la transmisión, existe un periodo ventana en el cual no podemos asegurar que se haya producido
la transmisión, pues aún no se detecta la presencia de anti[ 144 ]
cuerpos en sangre (indetectable a los análisis actuales). A partir
de las tres semanas se produce una gran elevación de virus en
el organismo, con una extensa diseminación de virus y asentamiento de los mismos en los ganglios linfáticos. En este periodo, el paciente es altamente contagioso, motivo por el cual,
cuando existe una sospecha de transmisión del virus (por
haber realizado práctica de riesgo, o haber padecido un accidente biológico con sangre de un portador por ejemplo), se
ha de recomendar a la paciente medidas de prevención encaminadas a evitar, como si de un portador se tratase, el contagio
(principalmente a su pareja sexual), debiendo tomar precauciones hasta poder confirmar el resultado (habitualmente, dependiendo de la técnica de diagnóstico, entre 3 y 6 meses).
Este periodo de máxima diseminación puede durar hasta los
tres meses, en el que se produce una brusca bajada de la carga
viral, para luego ir ascendiendo lenta, pero paulatinamente con
la evolución de la enfermedad.
Diagnóstico de Laboratorio
A toda mujer con factores de riesgos (drogadicción,
prostitución, promiscuidad, o pareja sexual portador del
VIH) debería practicarse una serología (a los o, 3, 6 y 12
meses), o periódicamente si el factor de riesgo persiste
(trimestralmente) hasta que haya transcurrido 12 meses
desde su último contacto de riesgo.
En caso de embarazo, se debe de hacer, previo consentimiento, un análisis en el primer control de embarazo. Si
es negativo, pero existen factores de riesgos, se repetirá
trimestralmente, e incluso en el ingreso para el parto en
caso de negatividad en los controles previos.
El diagnóstico de la infección por el VIH se realiza mediante la detección de anticuerpos en la sangre, habitualmente mediante la técnica de ELISA, y posterior
confirmación por técnica de Western-Blot, que es realizado sistemáticamente por el laboratorio cuando el primero es positivo.
En el supuesto que el análisis nos indique que la paciente
es portadora, el segundo paso es conocer el estado evolutivo de la enfermedad. Para ello necesitamos conocer:
a) La existencia de otras patologías asociadas con la
enfermedad (ver anexo I).
Tabla 1. Clasificación de la infección por VIH y
criterios de definición del SIDA para adultos (1993).
Categorías clínicas
Cifras de linfocitos CD4/ml
A
B
C (SIDA)
1. > 500 (> 29 )
A1
B1
C1
2. 200-499 (14-28 )
A2
B2
C2
3. < 199 (SIDA)* (< 14 )
A3
B3
C3
INFECCIÓN por VIH y SIDA
b) La carga viral plasmática, medidas mediante técnica de PCR cuantitativa (que nos sirve para confirmar el estado de portadora).
c) Su estado inmunitario mediante la determinación
de los linfocitos CD4 (población linfocitaria).
A mayor carga viral (se considera alta a partir de los 50.000
o 100.000 copias, pudiendo encontrar cifras superiores al
millón de copias tanto en la fase terminal como en la fase
inicial, tras la transmisión), y menor número de linfocitos
CD4 (cifras menores de 200 mm3 de linfocitos CD4 se observan en la fase terminal, pero no en la fase inicial tras la
transmisión), peor pronostico, y viceversa. El objetivo es
tener una carga viral indetectable, y una inmunidad
(LCD4) lo más elevados posibles, pero siempre por encima
de 200, y preferentemente de los 500 por mm3.
El resultado de ambos parámetros nos dará una idea bastante exacta del estado evolutivo de la enfermedad (y de la
respuesta a los distintos tratamientos), por lo que se han
de solicitar ambas pruebas una vez conocido su estado de
portavoz, y periódicamente, cada 4 meses, para evaluar la
respuesta al tratamiento de la paciente. El primer análisis
de control del tratamiento deberá hacerse al mes a fin de
valorar tanto la respuesta como los efectos secundarios, tan
frecuente, de los fármacos utilizados. En general, suelen
afectar a las enzimas hepática, acido láctico, glucosa, y los
inhibidores de la proteasa producen dislipemias.
Es importante conocer que las infecciones intercurrentes, e incluso las inmunizaciones, producen frecuentemente un descenso de los linfocitos CD4 a la vez que
un aumento de la carga viral. Al ser esta situación transitoria, se aconseja posponer los análisis correspondientes
durante, al menos, un mes.
Clasificación de la infección
por VIH y definición de caso sida
La actual clasificación corresponde a la publicada por el
CDC en 1993. La clasificación utiliza dos criterios (criterio clínico y recuentos de los linfocitos CD4), cada uno
de los cuales se subdividen en tres categorías. De superposición de ambas se obtiene una clasificación final de
nueve categorías. (Tabla 1). * Las categorías A3, B3 no se consideran SIDA según criterios de la OMS para Europa.
La categoría A se aplica a la infección primaria y a los
pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatías generalizadas persistentes.
La categoría B (tabla 2) se aplica a aquellos pacientes
que presentan, o hayan presentado, síntomas relacionados con la infección por el VIH que no pertenezcan a la
categoría C.
Tabla 2. Enfermedades que definen la inclusión en la categoría B
1. Angiomatosis bacilar.
2. Muguet (candidiasis oral).
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal
al tratamiento.
4. Displasia cervical (moderada o severa) o carcinoma in situ.
5. Fiebre (>38,5º C) o diarrea de más de un mes de duración.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zóster (dos episodios o un episodio que afecte a más de un
dermatoma).
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
9. Listeriosis.
10. Enfermedad inflamatoria pélvica.
11. Neuropatía periférica.
La categoría C se aplica a pacientes que presenten o
hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA de 1987, más otras tres
nuevas que se han añadido y que han sido aceptadas por
la OMS para Europa (carcinoma de cérvix invasivo, tuberculosis pulmonar y neumonía recurrente).
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·
Candidiasis bronquial, traqueal, pulmonar
Candidiasis esofágica.
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiasis crónica intestinal (> 1 mes)
Citomegalovirus (de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos).
Retinitis por citomegalovirus.
Herpes simple (siempre que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis,
neumonitis o esofagitis de cualquier duración).
Isosporidiasis crónica (>1 mes).
Linfoma de Burkitt o equivalente.
Linfoma cerebral primario.
Micobacterium tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar).
Infección por Micobacterium avium-intracellulare
o M. Kansassi diseminada o extrapulmonar.
Infección por otras micobacterias, diseminada o
extrapulmonar.
Neumonía por Pneumocystis carinii.
Neumonía recurrente.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S.tiphy
Toxoplasmosis cerebral.
Síndrome de Wasting.
Encefalopatía por VIH.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi.
[ 145 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
· Linfoma inmunoblástico.
· Carcinoma de cérvix invasivo.
Actuación ginecológica en las portadoras
Si la paciente es portadora del VIH, se llevará a cabo una
evaluación inicial de:
· Vaginitis: La Candidiasis representa el síntoma más
precoz, al ser más frecuente en las portadoras del VIH
que en el resto de la población femenina en general,
tanto por la perdida de inmunidad como la frecuente
coinfección con otras ETS.
del estancamiento del sida, no se refiere a los portadores
del VIH, los cuales siguen aumentando alarmantemente
como hemos observado en las figuras iniciales.
Las consultas de obstetricia y ginecología, suponen un
lugar idóneo, y un buen momento (dada la susceptibilidad
de la paciente), tanto para informar, como para detectar
precozmente la enfermedad (solicitando, previa consentimiento, la detección de anticuerpos en sangre al laboratorio) a aquellas mujeres con prácticas de riesgos.
· Alteraciones citológicas cervicales: Las portadoras del
VIH presentan un mayor porcentaje de citologías alteradas,
siendo el Ca. de cervix el más frecuente y agresivo. De este
modo el Ca invasivo de cuello uterino ha sido incluido
como criterio de caso sida a partir de Enero/94 (RNS). Se
recomienda realizar Papanicolau con carácter semestral.
Durante el embarazo, sería útil realizar (previo consentimiento) al mismo tiempo que se resolicitan pruebas serológicas (sífilis, VHB, rubeola y toxoplasma) anticuerpos
para el VIH. Igualmente sería conveniente repetirlo justo
antes del parto, en la última revisión, en aquellos casos en
los que haya constancia que la paciente ha continuado con
prácticas de riesgos. No debemos olvidar que la prescripción
de tratamiento durante el embarazo y parto disminuye
drásticamente el porcentaje de transmisión de madre a hijo,
que si bien es mayor cuando el tratamiento se realiza durante todo el embrazo, el parto es una gran fuente de transmisiones, nos solo por le contacto con la sangre sino que
también existe un riesgo por el contacto con las secreciones
vaginales. El recién nacido se deberá remitir inmediatamente a la U nidad de Pediatría, para ser asistido y continuar
con tratamiento según los protocolos establecidos.
Prevención y detección precoz
Si la madre sigue siendo negativa en el parto, pese a seguir
realizando practica de riesgos, o se conoce que va a volver
a ellas, se le debe desaconsejar la lactancia materna.
· Trastornos menstruales: Frecuentes pérdidas menstruales en mitad del ciclo y/o ciclos amenorreicos que
pueden enmascarar embarazos, dificultan la planificación familiar natural, y en caso de aumento en el sangrado menstrual aumentan el riesgo de contagio en los
contactos sexuales no protegidos.
La prevención, mediante la adopción de medidas y prácticas seguras como abstenerse de tener relaciones sexuales,
mantenerse fiel a la pareja y utilizar siempre un preservativo, parecen ser las formas más eficaces, aunque depende
de la fidelidad de la pareja, y en cuanto al preservativo se
sabe que su eficacia no es completa. Aún así, son las medidas más eficaces de evitar la transmisión del virus.
El objetivo del personal sanitario ha de ser la adecuada
formación de la población sobre los mecanismos de
transmisión y las formas de evitarlo, basados en conclusiones científicas.
Igualmente, se ha de informar que aunque los tratamientos actuales no curan, si evitan el desarrollo de la enfermedad siempre y cuando sea administrado oportuna y
adecuadamente. Esto es importante transmitirlo con el
fin de detectar el virus en la fase temprana, cuando aún
están indemnes las defensas. En caso contrario la enfermedad sigue siendo mortal.
Desgraciadamente hoy en día es frecuente encontrar a numerosos pacientes en fases avanzadas de la enfermedad,
todo ello motivado por el desconocimiento de las vías de
transmisión del virus y de la alta probabilidad que existe
de mantener relaciones sexuales con una persona portadora
del VIH cuando se mantienen actitudes promiscuas. Sería
conveniente explicar a la población que cuando se habla
[ 146 ]
Tratamiento
Son muchas las investigaciones que se llevan a cabo para
intentar encontrar un tratamiento eficaz, que carezcan de
los efectos secundarios, contraindicaciones o incompatibilidades de los actuales. Por desgracia aún no existe ningún
tratamiento curativo (solo paliativos), y la comercialización
de una vacuna preventiva se prevé lejana.
La continua puesta en el mercado de nuevos fármacos antirretrovirales hace necesaria una constante revisión de los tratamientos y sus pautas. Antes de instaurar un tratamiento se
debe de realizar una valoración completa de la paciente que
nos permita la clasificación de la infección por VIH/sida
según vimos anteriormente. Para ello realizaremos:
• Exploración clínica completa.
• Análisis que incluya el recuento de LCD4 y carga
viral (PCR cuantitativa)
• Antecedentes de terapias antirretrovirales (y resistencias en su caso)
• Necesidad de tratamientos adicionales o soportes
(psiquiátrico, metadona, etc.).
• Edad gestacional en su caso.
INFECCIÓN por VIH y SIDA
Siempre que se pueda, se comenzará con un régimen
HAART (terapia antirretroviral altamente activa), que es
continuamente revisado por los organismos oficiales
(como los CDC), cuyo objetivo es impedir la replicación
del virus (se controla mediante la carga viral o PCR cuantitativa cuyo objetivo es que sea indetectable o menor a
las 50 copias) y la recuperación del sistema inmune (valorable a través de los linfocitos CD4 que deben de permanecer por encima de los 200/ml).
Cuando no se obtenga el resultado esperado, podemos solicitar un estudio de resistencia a los antiretrovirales (equivalente a los antibiogramas), que nos permita elegir
adecuadamente el tratamiento. No olvidar que una carga
viral alta mantenida en el tiempo conlleva a una disminución de la inmunidad y la posibilidad de la aparición de
clínica definitoria de sida.
En el anexo II, se transcribe traducido cinco tablas de un
extenso documento “Recommendations for U se of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal
HIV Transmission in the U nited States. 2008” elaborado
por el “Public Health Service Task Force” .
Aspectos legales
La asistencia sanitaria a los pacientes portadores del
VIH o enfermos de sida ha generado una problemática
Médico-Legal compleja. Según la Ley general de Sanidad, en armonía con la Constitución, todos los enfermos, incluido los portadores, tienen derecho a
recibir la asistencia clínica necesaria y apropiada, sin
que existan diferencias con la que se preste a los demás
pacientes. Esto implica el derecho a recibir información sobre su estado patológico, probable evolución,
características de las exploraciones a las que va a ser
sometido, terapéutica más conveniente, asistencia normal (se aislarán solo cuando el proceso infeccioso lo
exija, no es lícito utilizar distintivos que los identifiquen en las historias clínicas o en los productos biológicos, tienen derecho a rechazar las exploraciones o
tratamientos que consideren oportunos, así como a la
confidencialidad y el anonimato)
La petición de pruebas de detección de anticuerpos VIH
solo es lícita con el consentimiento del interesado (consentimiento informado) y el resultado será comunicado
únicamente al paciente y a las personas directamente implicadas en la asistencia inmediata del paciente. Solo en
el caso de existir una incapacidad jurídica o ser menor
de edad, es lícito informar a los padres o tutores.
En el caso de documentos médico-legales u oficiales
donde sea estrictamente necesario reflejar la naturaleza
de la enfermedad, la ocultación de este dato (enfermo o
portador del VIH) puede ser motivo de responsabilidad
profesional por falsificación de documento público o administrativo.
ANEXO
Resumen de indicaciones del escenario clínico para fármacos antirretrovirales utilizados por mujeres
embarazadas infectadas por el VIH y prevención de la transmisión del VIH1 perinatal en los Estados Unidos.
a) Mujer infectada por el VIH en edad de concebir pero
no embarazada y que tienen indicaciones para iniciar terapia antirretroviral .
• Comenzar el régimen HAART (terapia antirretroviral altamente activa) de acuerdo con el protocolo
de tratamiento de adultos, en continua modificación dado la evolución de estos tratamientos
• Evitar medicamentos con potencial teratogénico
como EFV (efavirenz) en mujeres en edad de concebir a menos que se asegure una contracepción
adecuada. Excluir el embarazo antes de iniciar la
terapia.
b) Mujer infectada por el VIH que está recibiendo
HAART y se queda embarazada.
Mujer:
• Continuar normalmente con el régimen HAART si
se va suprimiendo la viremia con éxito, excepto si se
evita el uso de Efavirenz u otros medicamentos de
potencial teratogénico en el primer trimestre así
como medicamentos de conocido potencial adverso
para la madre (combinación d4T/ddI)
• Se recomienda una prueba de resistencia a fármacos
antirretrovirales para el VIH si la mujer tiene viremia detectable durante el tratamiento
• En general, si la mujer requiere terapia los medicamentos antirretrovirales no se deben interrumpir
durante el 1º trimestre
• Continuar con el régimen HAART durante el periodo intraparto ( DV suministrado por perfusión
continua durante el parto mientras se suministran
oralmente otros agentes antirretrovirales) y en el periodo postparto
• Parto por cesárea programada a las 38 semanas de
gestación si el RNA del VIH en plasma se mantiene
> 1.000 copias/mL llegando al momento del parto
[ 147 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Niño:
• ZDV durante 6 semanas comenzando de 6 a 12
horas después del nacimiento.
c) Mujer embarazada infectada por el VIH que no ha
recibido terapia antirretroviral y tiene indicaciones
para comenzar la terapia antirretroviral.
rapia, y si hay supresión viral subóptima después de
la iniciación de HAART.
• Se recomienda HAART para profilaxis de la transmisión perinatal en mujeres que no requieren terapia por su propia salud.
- Considerar retrasar la iniciación de HAART
hasta que haya pasado el primer trimestre.
Mujer:
- Evitar el uso de EFV u otro medicamento
potencialmente teratogénico en el primer
trimestre y fármacos de conocido potencial
adverso para la madre (combinación de
d4T/ddI).
• Se recomienda prueba de resistencia a fármacos antirretrovirales para el VIH antes de iniciar la terapia, y si hay supresión viral subóptima después de
iniciar el régimen HAART.
- Se recomienda la utilización de DV
como componente del régimen antirretroviral cuando sea factible.
• Iniciar régimen de HAART.
- Evitar el uso de EFV u otro fármaco potencialmente teratogénico en el primer trimestre y de
fármacos de conocido potencial adverso para la
madre (combinación de d4T/ddI).
- NVP debería utilizarse solo como componente del tratamiento en mujeres con un
recuento de CD4 > 250 células/mm3 si el
beneficio compensa claramente el riesgo
derivado de un incremento del riesgo de
toxicidad hepática grave.
- Se recomienda el uso de DV como componente
del régimen antirretroviral cuando sea factible.
- Se puede utilizar NVP como componente de
HAART para mujeres con un recuento de CD4
menor o igual a 250 células/mm3 pero solo se
debe de utilizar como componente de la terapia
en mujeres con recuento de CD4 > 250 células/mm3 si el beneficio compensa claramente el
riesgo derivado de un incremento del riesgo de
toxicidad hepática grave.
• Para mujeres que puedan requerir de manera inmediata el inicio de la terapia por su propia salud ésta
se debe de iniciar lo antes posible incluido en el primer trimestre.
• Continuar con le régimen HAART durante el periodo intraparto ( DV suministrado por perfusión
continua1 durante el parto mientras se suministran
otros agentes antirretrovirales oralmente) y en el
periodo postparto.
• Parto programado por cesárea a las 38 semanas de
gestación si el RNA del VIH se mantiene en > de
1.000 copias/mL llegando al momento del parto.
Niño:
• ZDV durante 6 semanas comenzando entre las 6 y
las 12 horas después del nacimiento.
d) Mujer embarazada infectada por el VIH que no ha
recibido terapia antirretroviral y no requiere tratamiento por su propia salud.
Mujer:
• Se recomienda una prueba de resistencia a fármacos
antirretrovirales para el VIH antes de iniciar la te-
[ 148 ]
• El uso de DV solamente como profilaxis es controvertido, pero se puede considerar para aquellas mujeres
con niveles de RNA del VIH en plasma <1.000 copias/mL en ausencia de tratamiento.
• Continuar con el régimen HAART durante el periodo intraparto ( DV suministrado por perfusión
continua1 durante el parto mientras se continua con
otros agentes antirretrovirales por vía oral).
• Evaluar la necesidad de terapia postparto continuada; HAART discontinuo a menos que haya indicaciones para una terapia continuada. Si el
régimen incluye fármacos de vida media larga como
NNRTI, considerar interrumpir NRTIs siete días
después de interrumpir NNRTI. (Existen pocos
datos sobre esto).
• Parto por cesárea programada a las 38 semanas de
gestación si el RNA del VIH en plasma se mantiene
en 1.000 copias/ mL llegando a la fecha del parto.
Niño:
• ZDV durante 6 semanas comenzando entre las 6 y
las 12 horas después del nacimiento.
e) Mujer embarazada infectada por el VIH con experiencia antirretroviral pero que actualmente no recibe
fármacos antirretrovirales.
Mujer:
• Obtener la historia completa del tratamiento antirretroviral y evaluar la necesidad de terapia antirretroviral por su propia salud.
INFECCIÓN por VIH y SIDA
rante el parto y DV/3TC maternal durante 7 días
posteriores al parto que pueden reducir el desarrollo
de la resistencia a la NVP
• Llevar a cabo pruebas de resistencia a fármacos antirretrovirales para el VIH antes de iniciar la profilaxis
antirretroviral o la terapia, y si hay supresión viral subóptima después de la iniciación de HAART.
• Iniciar HAART, con el régimen elegido basado en
la prueba de resistencia y la historia de la terapia.
• Niño: U na única dosis de NVP3 mas
rante seis semanas.
O
- Evitar el uso de EFV u otro medicamento potencialmente teratogénico en el primer trimestre
y fármacos de conocido potencial adverso para
la madre (combinación de d4T/ddI).
• Mujer: DV suministrada por perfusión continua1
durante el parto.
• Niño: Algunos médicos pueden elegir el uso de
DV en combinación con fármacos adicionales en
el niño pero la dosis apropiada en el neonato no
está definida claramente y no se conoce la eficacia
adicional de esta propuesta en la reducción de la
transmisión. Se recomienda el consejo del pediatra
especialista en HIV.
- Se recomienda el uso de DV como componente del régimen antirretroviral cuando sea factible.
- NVP debería utilizarse solo como componente
del tratamiento en mujeres con un recuento de
CD4>250 células/mm3 si el beneficio claramente compensa el riesgo derivado de un incremento del riesgo de toxicidad hepática grave.
• Continuar con el régimen HAART durante el periodo intraparto ( DV suministrado por perfusión
continua1 durante el parto mientras que se continua
con otros agentes antirretrovirales por vía oral).
• Evaluar la necesidad de terapia postparto continuado; HAART discontinuo a menos que haya indicaciones para una terapia continuada. Si el
régimen incluye fármacos de vida media larga como
NNRTI, considerar interrumpir NRTIs siete días
posteriores a la interrupción de NNRTI. (Existen
pocos datos sobre esto).
• Parto por cesárea programada a las 38 semanas de
gestación si el RNA del VIH en plasma se mantiene en 1.000 copias/ mL llegando a la fecha del
nacimiento.
Niño:
• ZDV durante 6 semanas comenzando entre las 6 y
las 12 horas después del nacimiento.
f ) Mujeres infectadas por VIH que no han recibido terapia antirretroviral previo al parto.
DV
• Mujer: DV suministrado por perfusión continua
durante el parto
• Niño: DV durante 6 meses empezando de 6 a 12
horas posteriores al nacimiento2.
O
Combinación DV dosis única de NVP:
• Mujer: DV suministrado por perfusión continua1
durante el parto mas una única dosis de NVP3 al
comienzo del parto. Se aconseja añadir 3TC du-
DV du-
Valorar la necesidad de iniciar la terapia postparto maternal.
Niño nacido de madre infectada por VIH que no ha recibido terapia antirretroviral previo o durante el parto.
•
DV suministrado al niño durante 6 semanas comenzando lo antes posible después del nacimiento2.
O
• Algunos especialistas puede que elijan el uso de
DV en combinación con fármacos adicionales
pero la dosis apropiada en el neonato no está claramente definida y no se conoce la eficacia adicional de esta propuesta para la reducción de la
transmisión. Se recomienda el consejo del pediatra
especialista en HIV.
• Valorar la necesidad de iniciar la terapia postparto
maternal.
3TC: Lamivudina; EFV: Efavirenz; HAART: terapia antirretroviral altamente activa; un mínimo de tres agentes antirretrovirales; NVP; Nevirapina, DV; idovudina.
1. Perfusión continua de DV; 2mg/Kg de DV por vía
intravenosa sobre 1 hora seguida de perfusión continua de 1mg/Kg/hora hasta el parto.
2. La dosis de DV para niños < de 35 semanas de gestación hasta el nacimiento es de 1,5mg/kg/dosis intravenosa o 2,0 mg/kg/dosis oral cada 12 horas.
3. única dosis de NVP; la madre, 200 mg suministrados
una vez oralmente en el comienzo del parto; Niño;
2mg/kg del peso corporal suministrado una vez de
manera oral a los 2-3 días de edad si la madre ha recibido una única dosis intraparto de NVP o suministrada al nacimiento si la madre no ha recibido ninguna
dosis intraparto de NVP.
[ 149 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Lecturas recomendadas
- ECDC. Surveillance report. HIV/AIDS surveillance in Europe
2007. European Centre for Disease Prevention and Control,
2008.
- Heymann, DL. El control de las enfermedades transmisibles.
18º ed. Washington, D.C.: OPS. (Publicación científica y técnica nº 613). 2005.
- OMS. Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS. Core
data on epidemiology and response. UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI Surveillance.
2008.
- OMS. HIV/AIDS in europe: overview.
EURO/14/05.Copenhagen. 2005.
Fact
sheet
- OMS. World health statistics 2008. ISBN 978 92 4 0682740
(electronic version) © World Health Organization 2008.
[ 150 ]
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected
adults and adolescents. Department of Health and Human
Services. November 3, 2008; 1-139. En linea http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed 30 enero 2009.
- Public Health Service Task Force. Recommendations for Use
of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1Transmissionin the United States. Perinatal HIV Guidelines
Working Group. 2008.
- Sinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed 30 enero 2009.
- Sistema de Vigilancia Epidemiología de Andalucía. Informe
anual 2007 registro Andaluz de casos de SIDA. Secretaría
General de Salud Pública, Servicio de Epidemiología y Salud
Laboral Vol. 13, Nº 7 Noviembre 2008.