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OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO Helena Trujillo Luque Psicoanalista Grupo Cero clinica@grupocero.info RESUMEN: El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Está relacionada con seis de cada diez muertes debidas a enfermedades no contagiosas y, de media, reduce en diez años la vida de quienes la padecen. Este trabajo pretende estudiar la relación entre la obesidad y la depresión como patología psíquica de base. La obesidad va más allá de lo que propone la medicina, más allá de la fuerza de voluntad por dejar de comer. El cuerpo habla de aquello que no es capaz de decirse con palabras. Manifiesta en lo real lo que no puede ser simbolizado. Freud en Tres ensayos de teoría sexual, propone que la primera actividad del niño es la de mamar del pecho materno, al comienzo, la satisfacción de la zona erógena se asoció con la satisfacción de la necesidad de alimentarse. La función paterna es la de alzar “un obstáculo frente al goce incluido en la relación madre-niño, trazando una tachadura sobre el deseo de la madre y oponiéndose a la instauración de una completitud imaginaria. El obeso agota el hambre ingiriendo comida, pero las ganas de comer permanecen, sigue demandando algo, hay una falta. Come para aplacar la angustia y tapar la falta, para no desear, está atrapado en la posición de goce. Necesita estar siempre lleno. 1 14º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO La obesidad resulta de un desequilibrio entre el aporte calórico de la ingesta y el gasto energético dado por el metabolismo y la actividad física. Se define por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30. Desde la medicina, la obesidad es definida como una acumulación de grasa excesiva o anormal que perjudica la salud. En la población mundial la obesidad ha ido aumentando. La base de datos del IMC de la OMS refleja que en la actualidad al menos 300 millones de adultos son clínicamente obesos y proyecta que para el 2015 estas cifras aumentarán a 2.3 billones de personas con sobrepeso y 700 millones con obesidad. Estudios epidemiológicos realizados en diversos países Estados Unidos, Australia, Unión Europea han demostrado que las personas que la padecen, especialmente si son jóvenes, tienen mayor riesgo a presentar: Incrementos metabólicos. Enfermedades cardiovasculares. Diabetes miellitus. Hipertensión arterial. Accidentes vasculares. Arteriosclerosis. Intolerancia a la glucosa. Hiperinsulinemia. Ciertos tipos de cánceres. Artritis. Enfermedad biliar. Apnea del sueño (que ocasiona ronquidos). Disminución de los niveles de oxígeno. Esta patología tiene un difícil tratamiento y alta tasa de recurrencia. Aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar múltiples complicaciones médicas que pueden comprometer la vida del paciente. Así como incrementa el riesgo de sufrir accidentes, dificultades para llevar a cabo actividades físicas, problemas del sueño o dolores diversos. Supone, en la mayoría de los casos, un malestar significativo a la hora de realizar cualquier actividad cotidiana, con lo que supone un mayor desgaste físico. Aunque muy poco considerados, los aspectos psicológicos juegan un papel decisivo en la producción y mantenimiento de la obesidad, y por lo general nunca se abordan. Uno de los grandes aportes que hace el psicoanálisis es remitir a ámbitos psíquicos algunas manifestaciones que parecen ser puramente corporales. Freud descubrió esto en el trabajo con la histeria, que el síntoma físico remitía a un conflicto intrapsíquico. Así es de radical importancia la diferencia entre la necesidad y el deseo. En Tres ensayos de teoría sexual describe lo oral (también lo llama pulsión canibalística) como una primera organización sexual, en la que “la actividad sexual todavía no se ha separado de la nutrición”. Al utilizar la palabra “todavía”, se hace implícita la propuesta de que inicialmente la necesidad ya actividad sexual están unidas. La psique y el cuerpo están unidos, pero también separados. Cada uno tiene acciones propias pero que inevitablemente repercuten en el otro. Así como el amor es lo que sostiene a la especie, el hambre es lo que sostiene al individuo, siendo los trastornos del hambre y del amor cuestiones que se juegan en la constitución de la mortalidad en el ser humano. Y no sólo comer dejará de ser una necesidad sino que también dormir e incluso morir, así podemos hablar no de la necesidad de comer o la necesidad de dormir o bien la necesidad de morir, sino que por ser seres hablantes estaremos condenados a ser seres deseantes, por lo tanto cuando se trate de un trastorno será de un trastorno del deseo. -214º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO OBESIDAD Y CULTURA La obesidad no existió significativamente para la especie humana hasta hace unos 10.000 años. Con el advenimiento de la agricultura y, más intensamente, con la llegada de la Revolución Industrial, la obesidad se convierte en la primera de las "enfermedades de la civilización" Paulatinamente y a pesar de alguna reivindicación Renacentista la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza. Progresivamente los gustos populares fueron cambiando y ejerciendo presión sobre el individuo, al tiempo que los cambios conseguidos realimentaban la ambición nuevos y más exigentes modelos. Las medidas corporales materializan el espectacular cambio en los gustos por la figura humana deseable. Los gustos populares que estacaron las imágenes femeninas protectoras del embarazo y de la procreación se han volcado hacia otras con muy dudosa capacidad para sobrellevar un embarazo bien nutrido y asegurar una lactancia y vida adulta normales. La delgadez no sólo es presentada como atractiva sino que se asocia con el éxito, el poder y otros atributos altamente valorados. En cambio, la obesidad es considerada física y moralmente insana. Debido a los comportamientos y actitudes sociales, gran cantidad de obesos se sienten responsables de haber enfermado, de provocar su enfermedad. Los orígenes de este comportamiento social son múltiples. La obesidad no es solo un problema personal sino que también es un problema social, donde no sólo se ven requeridas implicaciones personales. LA BOCA El cuerpo habla de aquello que no es capaz de decirse con palabras. Manifiesta en lo real lo que no puede ser simbolizado. Es el escenario del discurso más primitivo de la persona. El síntoma aparece como sustituto de la satisfacción de un instinto, como consecuencia de una falla en la represión. A la mayoría de los obesos no les importa qué comen, se comen lo que tienen delante, sin pensar qué es; no lo pueden evitar, necesitan incorporarlo. Aunque se sienten culpables por comer no lo pueden evitar. Nos dice Freud en Más allá del principio del placer, que “la compulsión a la repetición reinstaura más allá del principio del placer”. La persona tiende a repetir aquello que no pudo tramitar cuando lo experimentó por primera vez. Una manera de entender a la persona obesa es que come porque está en falta, come para que no haya falta, para no desear. El hambre y las ganas de comer no son lo mismo. El obeso agota el hambre ingiriendo comida, pero las ganas de comer permanecen, se sigue demandando algo, hay una falta. La cirugía elimina el hambre, pero la persona no pierde las ganas de comer, sigue con “mentalidad de obeso”, sigue siendo obeso. Es porque habitamos el lenguaje que nada en el ser humano está fuera del sostén del deseo. Sólo si se instala la pulsión oral como placer de la boca es que el alimento es alimento, sólo cuando la necesidad de comer se instala como deseo de comer, sólo cuando la necesidad de comer se humaniza. El acto de la succión es determinado en la niñez por la busca de un placer ya experimentado y recordado. Con la succión rítmica de una parte de su piel o de sus mucosas encuentra el niño, por el medio más sencillo, la satisfacción buscada. Es también fácil adivinar en qué ocasión halla por primera vez el niño este placer, hacia el cual, una vez hallado, tiende siempre de nuevo. La primera actividad del niño y la de más importancia vital para él, la succión del pecho de la madre (o de sus subrogados), le ha hecho conocer, apenas nacido, este placer. Diríase que los labios del niño se han conducido como una zona erógena, siendo, sin duda, la excitación producida por la cálida corriente de la leche la causa de la primera sensación de placer. En un principio la satisfacción de la zona erógena aparece asociada con la del hambre. La actividad sexual se apoya primeramente en una de las funciones puestas al servicio de la conservación de la vida, pero luego se hace independiente de ella. Se trata del modelo y la expresión de la satisfacción sexual que el sujeto conocerá más tarde. -314º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO COMIDA TOTÉMICA Cuando hablamos de comida no podemos pasar por alto la historia de la Humanidad. El psicoanálisis nos ha revelado que el animal totémico es, en realidad, una sustitución del padre, hecho con el que se armoniza la contradicción de que estando prohibida su muerte en época normal se celebre como una fiesta su sacrificio y que después de matarlo se lamente y llore su muerte. La identificación narcisista con el objeto se convierte entonces en un sustitutivo de la carga erótica, a consecuencia de la cual no puede ser abandonada la relación erótica, a pesar del conflicto con la persona amada. En los textos religiosos se menciona a la gula como uno de los pecados capitales, razón por la cual la obesidad hasta parece ser un justo castigo La carga erótica del melancólico, experimenta un doble destino. Una parte de ella retrocede hasta la identificación, y la otra hasta la fase sádica, bajo el influjo de la ambivalencia. Comer lo que no se debe o más de lo necesario tiene que ver con comer aquello prohibido. NECESIDAD, DEMANDA Y DESEO. Hay en el comer la posibilidad de renunciar a ser el acto de alimentarse para pasar a ser un acto donde el sujeto nos habla de su deseo. En esa dualidad de las funciones de la zona oral surge en el acto de la alimentación, una satisfacción sexual, y es éste el factor que nos permitirá esclarecer la comprensión de las perturbaciones de la alimentación, cuando la zona erógena está perturbada. El cuerpo como organismo vivo requiere entre otros, comer, respirar, dormir… La necesidad de nutrientes se colma con el alimento, no se satisface con un objeto diferente. La necesidad se halla desvirtuada de los humanos, arrancada de su dimensión instintual. La consecución del alimento se busca y se alcana por medio de la dialéctica de pedido a otro y su don por parte del mismo. La frustración de ese objeto real que es la comida constituye un tiempo necesario para que se conforme la demanda. Es condición que el objeto pueda faltar, para que la comida devenga para el niño una función simbólica. Cuando la madre falla en dar la castración por medio del lenguaje, en el niño quedan confundidos estos dos aspectos: la necesidad y el deseo; cuando esto ocurre, el sujeto se ve atrapado en el mero goce del cuerpo suprimiendo el deseo. La demanda define todo pedido que se dirige al Otro. Existe una demanda en el campo de lo necesario, se dirige al Otro en tanto la puede colmar, y una demanda de amor, se dirige al Otro en tanto no tiene. La demanda siempre es demanda de algo más allá de la satisfacción solicitada. Existe también un más acá de la demanda, un espacio entre la demanda de satisfacción y la demanda de amor, espacio donde surge el deseo. Cuando el sujeto pide algo y se lo otorgan, pide otra cosa. El deseo no es el apetito de la satisfacción ni la demanda de amor, sino la diferencia que resulta de la sustracción del primero a la segunda. El instinto de alimentación perturbado, nos demuestra que el fin sexual de esta fase es el canibalismo. Toda demanda tiene un doble horizonte, por un lado es del orden de la necesidad y por otro es del orden del amor, todo ello comandado, determinado, por el orden del deseo de devorar al otro o de que el otro te devore. FRUSTRACIÓN El niño aplasta lo que tiene de decepcionante el juego simbólico mediante la incautación oral del objeto real de satisfacción, en este caso el pecho. Lo que lo adormece de esta satisfacción es precisamente su decepción, su frustración, el rechazo que puede haber experimentado. La dolorosa dialéctica del objeto, a la vez presente y siempre ausente, en la que el niño se ejercita, nos lo simboliza aquel ejercicio genialmente captado por Freud en estado puro, en su forma aislada. Es el fondo de la relación del sujeto con el par presencia-ausencia. La llamada al objeto materno se produce propiamente cuando se halla ausente ,y cuando está presente, es rechazado. Esto ofrece al sujeto la posibilidad de conectar la relación real con una relación simbólica. Cae. Si antes estaba inscrita en la estructuración simbólica que hacía de ella un objeto presente-ausente en función de la llamada, ahora se convierte en real. Hasta entonces existía en la estructuración como agente, distinto del objeto real que es el objeto de satisfacción del niño. Cuando deja de responder, cuando de alguna manera responde a su arbitrio, se convierte en real, es decir se convierte en una potencia. -414º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO Freud nos dice que en el mundo de los objetos hay uno con una función paradójicamente decisiva, el falo. Este objeto se define como imaginario. Si la mujer encuentra en el niño una satisfacción, es precisamente en la medida en que halla en él algo que calma, algo que satura, más o menos bien, su necesidad de falo. El niño como real ocupa para la madre la función simbólica de su necesidad imaginaria la noción de que a la madre le falta ese falo, que ella misma es deseante, no sólo de algo distinto de él, sino simplemente deseante, es decir, que algo hace mella en su potencia, será para el sujeto lo más decisivo. El sujeto sólo aparece si hay identificación con el significante. El cuerpo se constituye como cuerpo entero con la condición de perder un objeto, un objeto que no formó nunca parte del cuerpo. Hablamos de una doble alteridad en cada sujeto: la alteridad en el espejo, que nos hace depender de la forma de nuestro semejante y la alteridad con el Otro, aquel al cual nos dirigimos, más allá de nuestro semejante, es el lugar de la palabra. El obeso necesita seguir comiendo. El deseo es metonímico, nos dice Lacan, se repite una y otra vez. Está atrapado en la posición de goce. Necesita estar siempre lleno. Lacan establece que la única manera de salir de la posición de goce es que haya un corte. Un corte que haga presente la falta, la falta no de comida, sino de ser. Y si no se ha dado un corteen lo simbólico, el corte debe ser en lo real. Un corte en lo real sería un corte en el cuerpo. Ya lo preveía Freud en Más allá del principio del placer cuando dice “las posibilidades de contraer neurosis se reducen cuando el trauma es acompañado por una herida física”. MELANCOLÍA El hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aun cuando les haya encontrado ya una sustitución. El melancólico muestra, además, otro carácter, que no hallamos en el duelo, una extraordinaria disminución de su amor propio, o sea un considerable empobrecimiento de su Yo. La carga del objeto queda abandonada, pero la libido libre no es desplazada sobre otro objeto sino retraída al Yo, y encuentra en éste una aplicación determinada, sirviendo para establecer una identificación del Yo con el objeto abandonado. La sombra del objeto cae así sobre el Yo, que a partir de este momento puede ser considerado como un objeto y, en realidad, como el objeto abandonado. De este modo, se transformó la pérdida del objeto en una pérdida del Yo. El melancólico ama lo que es, lo que fue o lo que quisiera ser. De allí, la imposibilidad de retirar la libido del objeto en conflicto o perdido. El amor al objeto debe ser conservado aunque el objeto ya no esté. En lugar de establecerse un conflicto entre el yo del sujeto y la persona amada, que lo ha decepcionado o abandonado, el conflicto se establece entre el yo y el superyo, y por eso hasta puede consentir su propia destrucción, porque una parte del yo no es yo, sino objeto perdido. Los destinos del depresivo, pueden ser dos: vivir mutilado- donde el espectro de la culpa por haber participado en la desaparición del objeto, acompaña al enfermo- o mutilarse- donde el sujeto al vivir confundido con el objeto, acaba librando una batalla donde la victoria sobre el objeto puede llevarle a su propio sacrificio: solo identificado, puede llegar a suicidarse, matando a aquello que lo ha abandonado. Una depresión puede mantenerse como enfermedad durante mucho tiempo, generando la -514º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO resistencia que todo depresivo tiene frente a la curación. Una gran mayoría no sienten su padecimiento como enfermedad ya que encuentran un sentido a su padecimiento, porque toda su agresividad externa, queda reprimida como pulsión silenciosa de muerte. Hay una situación ambivalente, de amor-odio, anhelante y de rechazo a la madre, que conduce al sujeto a una gran hostilidad que se vuelve contra él. Detrás de todo hay un niño desenamorado y abandonado, que deberá aceptar que creció, abandonar la pasividad y disponerse a amar. Esta pérdida, necesaria, de objeto erótico constituye una excelente ocasión para hacer surgir la ambivalencia de las relaciones amorosas. La obesidad habla de un cuerpo pulsional más allá del cuerpo simbólico. El obeso come compulsivamente, dándose atracones, en los que “no hay un cuerpo gordo o flaco, no hay un obeso, no hay un sujeto, no hay nada más que aquél extraño placer por devorar, quien sabe qué”. Este modo de gozar le está dando una especie de identidad al individuo, por ello la dificultad de cortar con la obesidad. El sujeto obeso está unido en un vínculo mortífero con la comida, “devorado en ese gozo voraz”. Lo que falta en la obesidad es esa ley que pone corte que establece los límites entre el niño y su madre, el efecto de la palabra. DEMANDA DE AMOR El obeso nunca está satisfecho porque demanda un imposible. Busca el imposible del ser, de ser el deseo del Otro, de no estar en falta, y cumplir con su fantasía de omnipotencia y completud. Lacan propuso que para que haya deseo tiene que haber falta. Por tanto, el deseo va siempre en la línea de la ley, de la ley que pone corte, que pone límite al goce permitiendo el surgimiento del deseo. Buscan devorar al objeto, destruirlo con la boca, lo que hace que el objeto, una vez incorporado, se constituya en un objeto interno que reprocha. Es el modelo oral de la identificación narcisista, melancólica: luego de incorporar al objeto aparecen los sentimientos de culpa. El obeso lo que buscaría no es la comida, sino comer, un ser comiendo; o en otras palabras, un niño mamando, que no tiene falta, no desea. No es el objeto de la necesidad el que hace falta, mas tampoco se ha constituido el deseo pues no se tolera la falta, no hay postergación. Desea comida como objeto que condensa todos los otros objetos. El obeso busca al otro, lo busca en la comida, en un sentido de dependencia. Busca a su madre, para no estar en falta. El estar atrapado en esta dinámica de gozar sin límite genera angustia. La angustia de estar atrapado en la omnipotencia del Otro. De Otro que es el deseo mismo que impulsa a estar constantemente consumiendo objetos, consumiendo el propio cuerpo, devorándolo todo. Donde al final no hay deseo, sino sólo un goce eterno y sin barreras. La obesidad es señal de un deseo que no se satisface nunca, pues es un deseo incestuoso. Por ello, el hambre del obeso no es fisiológica, es un hambre carnal, sexual, incestuosa, en la que el deseo que no se logra reprimir se corporiza. El padre permite que donde sólo había un objeto de gozo de la madre surja un sujeto deseante. La castración, es lo simbólico que permite unir lo real con lo imaginario, poniéndole límite al goce e introduciendo al sujeto al “no-todo” de su goce, no-todo que libera al sujeto y permite el deseo. La castración funciona como corte en la relación de goce entre madre e hijo. Lacan en el Seminario VII, habla de que el sujeto debe sacrificar algo para ser saciado. Reconocerse en falta para poder desear. El deseo por la madre no puede ser satisfecho, pues implica la muerte de la demanda, que articula el inconsciente del hombre. -614º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO Bebedor insaciable, lleno de sed pleno de rabia y de lujuria, bebí toda tu sangre, tu embriagadora leche, bebí, todo el dolor. Tus líquidos orgánicos, tus carnes desgarradas con mis dientes no bastaron. Mi sed era insaciable. Del libro Salto Mortal, Miguel Oscar Menassa -714º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com OBESIDAD Y DEPRESIÓN. UN ESTUDIO PSICOANALÍTICO BIBLIOGRAFÍA 1. Aranceta-Bartrinaa, Javier; Serra-Majemb, Lluís; Foz-Salac, Màrius; Moreno-Esteband, Basilio y Grupo Colaborativo SEEDO. Prevalencia de obesidad en España 2. Bersh, Sonia. La obesidad: aspectos psicológicos y conductuales. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año/vol XXXV, número 0004 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Bogotá, Colombia pp 537-546 (año 2006) 3. C.Calderón, M.ª Forns y V. Varea. Implicación de la ansiedad y la depresión en los trastornos de alimentación de jóvenes con obesidad. Nutr Hosp. 2010;25(4):641-647 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ 4. Díez Cuesta, Amelia. LA ANOREXIA: UNA CUESTIÓN A LA MORTALIDAD. En la revista Extensión Universitaria. nº 16. Año 1997 http://www.extensionuniversitaria.com/num16/pg1.htm#LA ANOREXIA: 5. Fernández Canet, Regina. 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