Informe sobre atención farmacéutica

INFORME SOBRE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA;
DEFINICIÓN Y POSIBLE INCIDENCIA EN LAS COMPETENCIAS
DE LOS MÉDICOS; ACTUALIZACIÓN DE LOS INFORMES DE 4
DE DICIEMBRE DE 1998 Y DE 17 DE DICIEMBRE DE 2002.
- III PARTE -
Pedro González Salinas
Asesor Jurídico del CGCOM
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1.- Introducción
De un tiempo a esta parte se ha venido produciendo una
ampliación de las actividades de los farmacéuticos, dentro de las
oficinas de farmacia, que ha merecido la calificación institucional, por
los Colegios de Farmacéuticos, de “Atención Farmacéutica”, término
que, según explican dichas instituciones, es tomado del sistema
anglosajón (o más concretamente, de parte de su doctrina científica:
“Pharmaceutical Care”).
El problema surge desde el momento en que, lo que empezó
siendo una mera vía de hecho, a través de los llamados Programas e
Informes Técnicos elaborados y editados por el Consejo General de
Colegios de Farmacéuticos, intenta ser institucionalizado con carácter
oficial, mediante la técnica de los conciertos, convenios, reuniones,
Consenso o Plan Estratégico (llámese como se llame), entre el propio
Consejo General de Colegios de Farmacéuticos y el Sistema Nacional
de Salud (antes el Insalud).
Y el problema no aparece por el simple hecho de que se
institucionalice, se “positivice”, la Atención Farmacéutica, sino por el
dato de que se haga con una carencia absoluta de regulación o
reglamentación, se deje la situación en una clara penumbra jurídica,
en contra del más elemental principio de la seguridad jurídica, lo que
permite que, precisamente, los farmacéuticos, con el reconocimiento
de los propios Colegios y de las Administraciones sanitarias,
empiecen a introducirse en el campo de las propias competencias de
los médicos, bajo la capa de la Atención Farmacéutica; claros
ejemplos, de ello lo constituyen la “Agenda de Salud de 1998”, que
pone en práctica el Informe Técnico del Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos sobre “El Resfriado Común”, o la
denominada Experiencia piloto en el Area 3 de Atención Primaria del
Insalud de Madrid sobre Atención Farmacéutica en Hipertensión, o el
Programa Médico-Farmacéutico MEFARPULMÓN, arbitrado por el
Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, en el año 2001, o el folleto
“Consenso sobre Atención Farmacéutica”, editado por el Ministerio de
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Sanidad y Consumo el 2001, con la presentación del Subsecretario de
dicho Ministerio y del Director General de Farmacia y Productos
Sanitarios, o, últimamente el “Plan Estratégico para el Desarrollo de la
Atención Farmacéutica” del año 2002, elaborado y presentado en
distintos foros por el Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos. Los ejemplos citados, bajo la excusa de que los
farmacéuticos son competentes, no solo para dispensar
medicamentos, sino también para prestar una atención sanitaria, son
una muestra de cómo unos profesionales que no son médicos realizan
competencias o funciones propias de los médicos.
De inmediato surgen una serie de interrogantes ¿hasta donde
alcanzan las competencias profesionales de los farmacéuticos? ¿qué
se entiende por atención farmacéutica? ¿están los farmacéuticos
habilitados legalmente para realizar funciones que pertenecen al
ámbito propio de las competencias profesionales de los médicos? ¿
que ley, norma o reglamento permite a los farmacéuticos intervenir en
el ámbito propio de la atención de las enfermedades?.
Y se plantea una interrogante que, siempre que se ha planteado,
en relación con los conflictos de otras profesiones, se ha resuelto por
medio de una serie de principios establecidos por los Tribunales, dado
que no existe un cuerpo normativo uniforme, ni una reglamentación
concreta sobre la materia.
Ahora bien, antes de acudir a aquellos principios y para resolver
aquellas cuestiones, es preciso determinar que se entiende por
Atención Farmacéutica y en virtud a que normas se ha instaurado a
nivel institucional tal tipo de atención sanitaria.
Una vez concretado (si es que es posible), un concepto de
Atención Farmacéutica, habrá que encontrar su alcance y delimitación
respecto del ámbito competencial de los médicos; finalmente deberá
proponerse la actuación que frente a aquella actuación puede realizar
este Consejo General de Colegios Médicos u otras instituciones o
personas debidamente legitimadas.
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2.- ¿Es posible definir lo que es la Atención
Farmacéutica?. Vacío legal sobre la materia; Atención
Farmacéutica igual a prestación farmacéutica.
a) Enumeración de los Instrumentos que se refieren a la
Atención Farmacéutica.
Entre la documentación proporcionada a esta Asesoría Jurídica
se encuentran una serie de instrumentos (no pueden ser calificados
como normas, ni como actos administrativos en casi ninguno de los
casos), que de forma directa o indirecta van a intentar llegar a una
definición (sic), de lo que es la Atención Farmacéutica. Y decimos que
van a intentar, porque ninguno de ellos, como hemos anticipado en la
introducción, formula un concepto claro y transparente de lo que es
aquella atención sanitaria.
La enumeración es la siguiente:
- Programa de Atención Farmacéutica del Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Madrid.
- Experiencia Piloto “Atención Farmacéutica en Hipertensión”,
reunión celebrada el 14 de julio de 1997 entre la Dirección
General de Farmacia, el Insalud y el Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Madrid.
- Libro Blanco para la Atención de las Actividades Preventivas
de la Oficina de Farmacia, editado entre el Departamento de
Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña y
el Consejo de Colegios Farmacéuticos de Cataluña, de 1997.
- Agenda de Salud 1998 editada por el Consejo General de
Colegios de Farmacéuticos.
- Dipticos editados por el Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos, sobre Dietética y sobre el
Resfriado Común (septiembre y octubre de 1998), este último
según el Informe Técnico elaborado por el citado Consejo en
octubre de 1998.
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- Encuentro sobre Atención Farmacéutica, celebrado el 6 de
octubre de 1998 en el Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Estudio TOMCOR, Proyecto de investigación de resultados
terapéuticos
en
pacientes
coronarios,
desarrollado
conjuntamente por la Red Española de Atención Primaria
(REAP), el Departamento de Medicina de la Universidad de
Oviedo, “College of Pharmacy” de la Universidad de Florida,
los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Barcelona y
Vizcaya, y Merck Sharp & Dhome de España S.A.
- Oficio de la Directora General de Farmacia y Productos
Sanitarios de 27 de octubre de 1997, dirigido al Secretario
General del Consejo General de Médicos.
- Concierto suscrito entre el Insalud, la Dirección General de la
Tesorería de la Seguridad Social y el Consejo General de
Colegios de Farmacéuticos en noviembre de 1998, sobre
condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a
través de oficina de farmacia.
- Programa
de
actuación
Médico-Farmacéutica
MEFARPULMON, presentado en el año 2001 por el Colegio
de Farmacéuticos de Sevilla.
- Consenso sobre Atención Farmacéutica, editado por el
Ministerio de Sanidad y Consumo el 2001, bajo la
presentación del Subsecretario y la Dirección General de
Farmacia y Productos Sanitarios.
- Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención
Farmacéutica, elaborado en este 2002, por el Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
- Concierto entre la Consejería de Sanidad y Consumo, el
Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de
Farmacéuticos de la Comunidad Autónoma de Extremadura,
por el que se fijan las condiciones para la ejecución de la
prestación farmacéutica a través de las Oficinas de Farmacia
y acuerdos de otras prestaciones, suscrito el 24 de octubre de
2002 (en adelante “Concierto de Extremadura”).
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- Concierto suscrito el 31 de enero de 2003 entre el Consejero
de Salud, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de
Aragón y los Presidentes de los Colegios de Farmacéuticos
de dicha Comunidad, junto con el Presidente del Consejo
General de dichos Colegios, por el que se “fijan las
condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a
través de las oficinas de Farmacia de Aragón”.
Obsérvese el elenco de actuaciones: Programa, Experiencia
Piloto, Libro Blanco, Agenda, Encuentro, Estudio, Informe, Oficio,
Concierto, Programa, Consenso y Plan Estratégico. Salvo el
Concierto, ninguno de los anteriores es fuente de Derecho. Por lo que,
no formando parte de nuestro ordenamiento jurídico, difícilmente
pueden ordenar la actuación de los farmacéuticos, de sus
competencias, menos aun pueden posibilitar una injerencia en la
actuación de los médicos.
Los Conciertos no hacen ninguna alusión a la “Atención
Farmacéutica” dejando su regulación a una situación futura, como se
va a examinar.
b) Dificultad en encontrar una definición legal sobre la
Atención Farmacéutica.
Todos los instrumentos referenciados en el anterior subapartado
se refieren a la Atención Farmacéutica de manera muy genérica,
amplia y carente de concreción, lo que unido a su nulo valor o eficacia
jurídica, determina que no exista una definición legal sobre aquella.
El Programa de Atención Farmacéutica del Colegio de
Farmacéuticos de Madrid, define la Atención Farmacéutica como: “la
participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en
la dispensación la información y el requerimiento de los tratamientos
farmacológicos, cooperando con el médico y otros profesionales
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sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida
del paciente”.
Dicho Programa se basa en la Ley 16/1997 de 25 de abril, que
regula los servicios de las oficinas de farmacia, sobre la que
volvemos, y viene a decir que el farmacéutico asume “nuevas
responsabilidades, y entre sus funciones cita la de: Ayudar al paciente
previniendo, identificando y resolviendo los problemas potenciales o
reales, relacionados con la utilización de medicamentos prescritos por
el médico y de especialidades farmacéuticas publicitarias o sin
receta”.
En el “Encuentro sobre Atención Farmacéutica” celebrado en el
Ministerio de Sanidad en octubre de 1998, el Ministro, según la
publicación “El Gobierno Informa” editada por el mismo Ministerio,
decía: “el papel del farmacéutico en el futuro no se limitará solamente
a la dispensación, sino que evolucionará hacia un servicio sanitario
integral y, si cabe, más completo, incluyendo el seguimiento
farmacéutico del paciente además de la prevención y la educación
sanitaria.
“El farmacéutico –prosiguió-, ofrecerá “cuidados farmacéuticos
completos”, ayudando a los pacientes a resolver los problemas que
les plantean sus tratamientos farmacoterapéuticos, lo que significa
ofrecer servicios profesionales complejos que incluyen la consulta, la
determinación por el farmacéutico de los problemas que encuentra el
paciente en su tratamiento, establecimiento de un plan de cuidados
para cada paciente, educación sanitaria del mismo, recomendaciones
y orientación hacia otros profesionales de la salud, control y
seguimiento”.
En el anteriormente citado TOMCOR (Proyecto de investigación
sobre pacientes coronarios), se define la Atención Farmacéutica como
“la actividad de proveer de medicamentos a los pacientes,
estableciendo objetivos terapéuticos definidos, dirigidos a mejorar su
calidad de vida, haciendo un seguimiento de los tratamientos y
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asumiendo la responsabilidad de los resultados y de las actuaciones
profesionales del farmacéutico”.
En el “Consenso sobre Atención Farmacéutica”, editado por el
Ministerio de Sanidad y Consumo se dice que la “Atención
Farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para la
asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un
tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros
profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la
calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del
farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y
prevengan las enfermedades”. Y en dicho documento se especifica
aún más, así: “Dentro de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA se
distinguen actividades que podrían agruparse en el ámbito de la
CLÍNICA por estar orientadas a la asistencia al sujeto en el manejo de
los medicamentos antes que el medicamento en sí. Son actuaciones
como: la indicación de medicamentos que no requieren prescripción
médica, prevención de la enfermedad, educación sanitaria,
farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico personalizado y
todas aquellas otras que se relacionan con el uso racional del
medicamento”;
“SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPÉUTICO
PERSONAIZADO, es la práctica profesional en la que el farmacéutico
se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con
los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de
problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma
continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el
propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud,
con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de
vida del paciente”
Y en el reciente Plan Estratégico para el Desarrollo de la
Atención Farmacéutica, de un gran contenido cuantitativo y cualitativo,
se reitera cuales son los objetivos, principios generales y funciones de
la Atención Farmacéutica y se reitera la definición general ya
elaborara por los citados Programas y Documentos sobre Atención
Farmacéutica; pero en dicho “Plan Estratégico” se dejan abiertas una
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serie de cuestiones, sin definir o especificar, que acentúan la carencia
de seguridad y certeza ya señaladas (v.gr. después de la definición,
se dice que el farmacéutico tiene el compromiso de conseguir que: “la
indicación sea la apropiada, el medicamento sea el adecuado, la
administración, dosis y duración del tratamiento sea el correcto, y que
“el farmacéutico puede realizar acciones encaminadas a dirigir a los
posibles pacientes con enfermedades ocultas hacia la consulta
médica, así como detectar factores que predisponen a patologías
concretas”. Las acciones descritas, aunque no son fuente de derecho,
como hemos de examinar, atentaban, por su contenido, el ámbito de
competencias profesionales de los médicos.
Todas estas definiciones no dejan de ser una mera declaración
de intenciones pues, como se ha de examinar, ninguna norma de
nuestro ordenamiento jurídico hace una expresa definición del
concepto y contenido de la llamada Atención Farmacéutica.
Tan es así que, el citado Concierto suscrito en su día entre el
Insalud, el Consejo de Colegios de Farmacéuticos y la Dirección
General de la Tesorería de la Seguridad Social nada dice sobre la
Atención Farmacéutica. En efecto, aunque el Preámbulo del Concierto
diga que se fijan unas pautas que van “más allá de la pura
dispensación de los medicamentos”, sin embargo luego el propio
contenido del concierto obvia cualquier referencia o alusión a
prestación distinta a la propiamente farmacéutica (dispensación); así,
la cláusula 1, sobre el objeto del Concierto, sólo hace referencia a la
dispensación, lo que no deja de ser lógico, pues esa y no otra es la
prestación farmacéutica que permite la Ley General de la Seguridad
Social.
Solamente en la Cláusula Adicional se establece: “Se podrán
establecer acuerdos para la aplicación de otros Convenios de
colaboración y prestación de servicios sanitarios y profesionales, entre
los Colegios Oficiales de Farmacéuticos y el Insalud, en la línea de la
prevención y promoción de la salud, información, seguridad y
educación de la población, dentro del marco de la asistencia sanitaria
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gestionada por éste, tales como la realización de programas de
Atención Farmacéutica, y programas piloto que estudien la viabilidad
de la dispensación por las Oficinas de Farmacia de medicamentos
calificados de Uso Hospitalario”.
Esta cláusula hace una referencia concreta a los Programas de
Atención Farmacéutica pero deja a un futuro acuerdo el
establecimiento de
los mismos, acuerdo que correspondería
promulgar a la Comisión Central a la que hace referencia la cláusula
8.2, según el apartado 8.22 de la misma; Comisión formada por 6
vocales de la Administración y otros 6 de la Organización
Farmacéutica. Pero sobre el contenido de dichos programas de
Atención Farmacéutica, nada establece el Concierto.
Asimismo, el “Concierto de Extremadura”, parece que deja para
un futuro el establecimiento de unos “programas de Atención
Farmacéutica”, aunque ya en sus cláusulas se deja entrever una
posible injerencia futura en las competencias profesionales de los
médicos; así en la cláusula 1.2, sobre el objeto del Concierto se dice:
“Igualmente tiene por objeto manifestar la voluntad de implantar y
coordinar el desarrollo progresivo de determinados programas de
Atención Farmacéutica, de detección precoz de enfermedades y
problemas relacionados con los medicamentos, de colaboración con
el Centro Extremeño de Farmacovigilancia y otros de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad”. Y en el Anexo G del citado
concierto se intenta establecer un marco de actuación en relación con
dichos Programas, en el que tampoco se define con exactitud su
objeto.
En el mismo sentido, el “Concierto de Aragón”, que en la
cláusula adicional establece una remisión a los futuros Convenios que
puedan suscribirse, en relación a la “prevención y promoción de la
salud, información, seguridad y educación de la población, dentro del
marco de la asistencia sanitaria gestionada por éste, tales, como la
realización de programas de Atención Farmacéutica, y programas
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piloto que estudien la viabilidad de las dispensaciones por las Oficinas
de Farmacia de medicamentos calificados de Uso Hospitalario”.
Hay que acudir entonces a lo que establecen, tanto las leyes
sobre oficinas de farmacia, la del Estado (la citada Ley 16/97) y las
distintas leyes Autonómicas, como a la Ley General de la Seguridad
Social a la Ley del Medicamento o a la más reciente Ley 16/2003, de
28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud,
para aproximarse a las funciones que el farmacéutico puede
desarrollar, fuera del estricto campo de la dispensación de
medicamentos y que pueda incluirse en el concepto de la Atención
Farmacéutica.
c) Aproximación a la definición de Atención Farmacéutica
según nuestro Derecho Positivo.
a’) Ley General de la Seguridad Social.
La Ley General de la Seguridad Social, texto refundido de 1974
(Decreto 2065/1974, de 10 de mayo), establece en el artículo 105 en
qué consiste la prestación farmacéutica (dicho precepto no ha sido
derogado por el texto refundido aprobado por el Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio); el precepto en el apartado 1, dice:
“La asistencia farmacéutica comprenderá las
fórmulas magistrales, especialidades y efectos o
accesorios farmacéuticos que se prescriban por los
facultativos de la Seguridad Social.”
Por lo que, si identificaramos “prestación farmacéutica” con
“atención farmacéutica”, esta no podría sobrepasar los limites de la
dispensación y todo lo relacionado con ella. Tal interpretación no
parece que se consolide, si acudimos a otras leyes.
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b’) Ley estatal de regulación de los servicios de las oficinas de
farmacia
La Ley 16/97, sobre regulación de los servicios de las oficinas de
farmacia, va a hacer una expresa referencia a los servicios básicos
que ha de prestar el farmacéutico en la oficina de farmacia, así el
artículo 1 que establece:
“1.- La adquisición, custodia, conservación y
dispensación de los medicamentos y productos
sanitarios.
2.- La vigilancia, control y custodia de las recetas
médicas dispensadas.
3.- La garantía de la atención farmacéutica, en su
zona farmacéutica, a los núcleos de población, en
los que no existan oficinas de farmacia.
4.- La elaboración de fórmulas magistrales y
preparados oficinales, en los casos y según los
procedimientos y controles establecidos.
5.- La información y el seguimiento de los
tratamientos farmacológicos a los pacientes.
6.- La colaboración en el control del uso
individualizado de los medicamentos, a fin de
detectar las reacciones adversas que puedan
producirse y notificarlas a los organismos
responsables de la farmacovigilancia.
7.- La colaboración en los programas que
promuevan las Administraciones sanitarias sobre
garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y
de la atención sanitaria en general, promoción y
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protección de la salud, prevención de la enfermedad
y educación sanitaria.
8.- La colaboración con la Administración sanitaria
en la formación e información dirigidas al resto de
profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso
racional de los medicamentos y productos
sanitarios.
9.- La actuación coordinada con las estructuras
asistenciales de los Servicios de Salud de las
Comunidades Autónomas.
10.- La
colaboración en la docencia para la
obtención del título de Licenciado en Farmacia, de
acuerdo con lo previsto en las Directivas
Comunitarias, y en la normativa estatal y de las
Universidades por las que se establecen los
correspondientes planes de estudio en cada una de
ellas”.
De esta lista tasada de servicios básicos que han de prestar las
oficinas de farmacia se pueden destacar, a los efectos que aquí
interesan (intentar definir lo que es la Atención Farmacéutica), las
siguientes reglas:
- Que la única referencia a la atención farmacéutica, lo es para
cubrir la prestación farmacéutica en aquellas zonas donde no
existan oficina de farmacia; lo que sólo implica, que se
dispensen medicamentos por otras oficinas de farmacia a los
núcleos de población que carezcan de ellos;
- que los servicios propios de las farmacias, que han de
desarrollar de forma independiente, lo son respecto de la
dispensación y preparación de medicamentos y respecto de
la información y seguimiento de los tratamientos
farmacológicos;
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- que las funciones de las oficinas de farmacia relacionadas
con la asistencia sanitaria y la promoción y protección de la
salud, fuera de la propia asistencia farmacéutica, lo es sólo
en “colaboración” con las Administraciones sanitarias, es
decir, no existe una independencia y autonomía de las
oficinas de farmacia y de sus farmacéuticos en afrontar otros
ámbitos de la asistencia sanitaria distintos de la propiamente
farmacéutica.
c’) Ley del Medicamento.
La Ley 25/1990, de 20 de diciembre del Medicamento, no otorga
al farmacéutico un plus de actividad distinto de la propiamente
relacionada con la dispensación de medicamentos y, además, bajo las
prescripciones del médico; incluso sólo le es posible al farmacéutico
sustituir el medicamento recetado por el médico cuando por causas
legítimas no se disponga de la especialidad en la oficina de farmacia y
siempre que se trate de un medicamento idéntico (“igual composición,
forma farmacéutica, vía de administración y dosificación”- artículos 90
y 94 de la Ley-). Y, evidentemente, entre esas causas legítimas no
esta el criterio del farmacéutico sobre si “la indicación sea la
apropiada” o “la administración correcta”, como dice el referido “Plan
Estratégico”.
d’) Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
La Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud, entre sus principios generales, en el
artículo 2.h), establece: “la colaboración de las oficinas de farmacia
con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación
farmacéutica”. Y el artículo 16 de la misma define la prestación
farmacéutica en los siguientes términos: “comprende los
medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones
encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a
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sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus
requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y
al menor coste posible para ellos y la comunidad”.
Y ese mismo artículo 16 en el párrafo segundo remite la
definición y ejecución de la prestación farmacéutica a “lo dispuesto en
la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento y por la
normativa en materia de productos sanitarios y demás disposiciones
aplicables”.
Se observa, por lo tanto, que el legislador estatal sigue
identificando prestación farmacéutica con el uso del medicamento, sin
que el espíritu y la finalidad actual del legislador sea el de innovar
nuestro ordenamiento con conceptos nuevos, a traves de la llamada
atención farmacéutica.
e´) Leyes Autonómicas.
Casi todas las Comunidades Autónomas, han ido promulgando
sus propias leyes sobre ordenación o atención farmacéutica, que no
difieren en mucho de la legislación estatal, así:
-Castilla – La Mancha: Ley 4/1996 de 26 de diciembre, de
Ordenación del Servicio Farmacéutico en Castilla-La Mancha;
modificada por ley 10/2000, de 26 de diciembre y por ley 4/1998, de 9
de junio en el artículo 2.6 define la “Asistencia Farmacéutica” en los
siguientes términos: “Es el conjunto de actuaciones realizadas por el
farmacéutico encaminadas a asegurar la correcta prestación
farmacéutica y uso racional del medicamento, en todos los niveles del
sistema sanitario, mediante los establecimientos y servicios
farmacéuticos encargados de su custodia, conservación y
dispensación, conforme a lo establecido en esta Ley, en el artículo
103 de la Ley 14/86 General de Sanidad y en la Ley 25/90 del
Medicamento”; el artículo 19 de la misma Ley establece las funciones
de las oficinas de farmacia en parecidos términos a la Ley estatal
(antes transcrita), pero en el apartado i) añade: “En las oficinas de
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farmacia se podrán asimismo realizar aquellas otras funciones
profesionales o sanitarias que tradicionalmente o por estar
contempladas en normas específicas pueda desarrollar el
farmacéutico, de acuerdo con su titulación y especialidad”; la
referencia es importante a los efectos que luego se señalarán para
delimitar las competencias profesionales de los farmacéuticos.
-Cataluña: Ley 31/1991, de 13 de diciembre, de Ordenación
Farmacéutica en Cataluña; el artículo 1 no define lo que es
propiamente la “Atención Farmacéutica”, sino que sólo cita los
sistemas y establecimientos donde se presta; el artículo 2 reitera las
funciones que establece la Ley estatal, y en el apartado f dice: “La
realización de otras funciones de carácter sanitario, que puedan ser
llevadas a cabo por el farmacéutico que ejerce en la oficina de
farmacia de acuerdo con su titulación”.
-Extremadura: Ley 3/1996, de 25 de junio de Atención
Farmacéutica en la Comunidad Autónoma de Extremadura; el artículo
1 define lo que es la atención farmacéutica: “Es el proceso por el cual
se facilita adecuadamente el acceso a medicamentos y productos
relacionados a los ciudadanos, contribuyendo a hacer un uso racional
y eficiente de los mismos por los profesionales sanitarios y los
individuos, participando en la prevención de la enfermedad, la
promoción de la salud con el objetivo de mejorar y proteger el estado
de salud y la calidad de vida de los individuos y la comunidad.”; “La
atención farmacéutica comporta, por tanto, un proceso mediante el
cual un farmacéutico coopera con el paciente y con otros
profesionales en el diseño, implantación y monitorización de los
tratamientos farmacológicos de los pacientes con el fin de optimizar
los resultados terapéuticos en éstos”; el artículo 2 insiste: “Se concibe
la atención farmacéutica como el servicio de interés público
comprensivo del conjunto de actuaciones, tanto en el ámbito
asistencial como de salud pública”; y el artículo 3, además de las
funciones anteriormente citadas en la Ley estatal, añade también: “La
realización de todas aquellas funciones de carácter sanitario que
pueda realizar el farmacéutico de acuerdo con su titulación”; “La
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corresponsabilización junto con el resto de profesionales sanitarios y
el propio paciente en la mejora y el mantenimiento de su salud y su
calidad de vida, utilizando para ello las estrategias e instrumentos
necesarios para la adecuada atención farmacéutica (colaboración con
los miembros del equipo de salud de su zona, información y
educación sanitaria al paciente, utilización y elaboración de protocolos
farmacoterapéuticos de pacientes con patologías crónicas que
requieren medicación continuada, utilización de registros sobre
reacciones adversas a medicamentos y sobre consultas terapéuticas
realizadas por los pacientes....)”.
-Murcia: Ley 3/1997, de 28 de mayo de ordenación
Farmacéutica de la Región de Murcia; el artículo 2 define la Atención
Farmacéutica: “Se entiende por atención farmacéutica el conjunto de
actividades desarrolladas en los establecimientos y servicios
regulados en la presente Ley , bajo la responsabilidad y supervisión
de un profesional farmacéutico, en relación la conservación,
distribución, custodia y dispensación de medicamentos y productos
sanitarios, tanto en el ámbito de la salud pública como en el
asistencial, de modo que garanticen, en todo momento, una adecuada
asistencia farmacéutica a la población y que fomenten, a su vez, un
uso racional del medicamento”; el artículo 8, reitera las funciones que
a las oficinas de formación otorga la legislación estatal y, en el
apartado g) añade: “La realización de otras funciones de carácter
sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacéutico que
ejerce en la oficina de farmacia, de acuerdo con su titulación y a
requerimiento de la Administración sanitaria o por iniciativa propia.”
-País Vasco: Ley 11/1994, de 17 de junio, de Ordenación
Farmacéutica de la Comunidad del País Vasco; el artículo 2 dice: “Se
concibe la atención farmacéutica como el servicio de interés público
comprensivo del conjunto de actuaciones, tanto en el ámbito
asistencial como de salud pública, que deben prestarse, en las
condiciones que se establecen en la legislación vigente, por
profesionales sanitarios, bajo la responsabilidad de un farmacéutico,
en los establecimientos y servicios farmacéuticos.”
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-Valencia: Ley 6/1998, de 22 de junio, de Ordenación
Farmacéutica de la Comunidad Valenciana; el artículo 2 establece una
serie de principios por los que se rige la atención farmacéutica, todos
relacionados a la dispensación de los medicamentos, tan es así que el
apartado 2 dice: “Los licenciados/as en farmacia son los únicos
facultativos responsables de la atención farmacéutica”; el artículo 3,
que se refiere a los derechos y obligaciones de los ciudadanos en
relación con la atención farmacéutica, también se centra en el ámbito
de la dispensación; el artículo 4 establece los derechos y las
obligaciones del farmacéutico, entre los que se establece la
participación y colaboración con la Administración sanitaria; y el
artículo 8 establece las funciones de las oficinas de farmacia, en
términos parecidos a la legislación estatal ya transcrita, y añade, en el
apartado h), lo siguiente: “La realización de otras funciones de
carácter sanitario que tradicionalmente o por estar contempladas en
normas específicas puede desarrollar el farmacéutico o farmacéutica,
de acuerdo a su titulación”.
- La Rioja: Ley 8/1998, de 16 de junio, de Ordenación
Farmacéutica; en el artículo 1 se define la Atención Farmacéutica:
“Es objeto de la presente Ley, en el ámbito territorial de la Comunidad
Autónoma de La Rioja, la regulación de la atención farmacéutica que
debe prestarse a los ciudadanos en todos los niveles del sistema
sanitario con arreglo a los siguientes principios: 1.- Todas las
personas tiene derecho a la protección de la salud y a la asistencia
sanitaria, debiendo la atención farmacéutica, en consecuencia,
garantizar un uso racional de medicamentos y productos sanitarios,
una asistencia universal y un fácil acceso a este servicio de interés
público. 2.- El ejercicio de la atención farmacéutica tiene por objeto
que la adquisición, custodia, conservación y dispensación de los
medicamentos y productos sanitarios se realice por un farmacéutico o
bajo su supervisión, con plena responsabilidad profesional y de
acuerdo con la prescripción o, según las orientaciones de la ciencia y
el arte farmacéutico en el caso de los autorizados sin recta,
informando, aconsejando e instruyendo sobre su correcta utilización al
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paciente o usuario. 3.- En todo el proceso de atención farmacéutica
así como en la tramitación de las recetas médicas, debe quedar
garantizada la confidencialidad de la asistencia y la intimidad de los
ciudadanos. 4.- El farmacéutico comparte la responsabilidad con los
restantes profesionales sanitarios en la información sobre
medicamentos a los pacientes, seguimiento de los tratamientos y
farmacovigilancia.” Por su parte, el artículo 4 se refiere a las funciones
de las oficinas de Farmacia, y todas se relacionan con la dispensación
e información sobre el medicamento; sólo en el apartado f) y de forma
genérica se lee: “La colaboración con la Administración Sanitaria en la
implantación y desarrollo de programas sobre garantía de calidad de
la asistencia farmacéutica y de atención sanitaria general, promoción
y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación
sanitaria”.
- Islas Baleares.- Ley 7/1998, de 12 de noviembre, sobre
Ordenación Farmacéutica; el artículo 2 dice: “Se entiende por atención
farmacéutica el conjunto de actuaciones desarrolladas en los
establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, en los que,
bajo la responsabilidad de un farmacéutico, se asegure una correcta
conservación, distribución, custodia y dispensación de medicamentos
en todos los niveles del sistema sanitario, posibilitando el uso racional
de los mismos, y garantizando una adecuada asistencia farmacéutica
a la población”; y el artículo 7 respecto de los servicios prestados por
la oficina de farmacia, se limita a relacionar una lista sobre su
actuación referente también a los medicamentos.
- Madrid: Ley 19/1998, de 25 de noviembre, sobre Ordenación y
Atención Farmacéutica; el artículo 2 establece: “1.- Se define la
ordenación farmacéutica como el conjunto de normas, requisitos,
estructuras y actuaciones, tanto en el ámbito de la atención sanitaria
como de la salud pública, cuyos objetivos son garantías que se haga
un uso racional de los medicamentos en la población y propiciar la
mejora de su estado de salud. 2.- Se concibe la atención farmacéutica
como el proceso a través del cual el Farmacéutico coopera con el
paciente y otros profesionales sanitarios con el objeto de que el
20
tratamiento medicamentoso produzca los mejores resultados
terapéuticos en el paciente. 3.- Asimismo, a los efectos de esta Ley, la
atención farmacéutica en relación con la salud pública se orientará a
su participación en la prevención de las enfermedades, la promoción
de hábitos de vida y entornos saludables y la educación sanitaria. En
los términos que, en su caso, se estipulen en los correspondientes
conciertos otorgados conforme a lo previsto en el artículo 97 de la Ley
del Medicamento, los Farmacéuticos en las oficinas de farmacia
colaborarán con la Administración sanitaria en la prevención de
enfermedades, la promoción de hábitos de vida saludables y
educación sanitaria”; el artículo 9 relaciona las funciones y servicios
de las oficinas de farmacia en el ámbito de los medicamentos y,
genéricamente, en la “elaboración de protocolos de actuaión en la
atención farmacéutica”
- Aragón: Ley 4/1999, de 25 de marzo, de Ordenación
farmacéutica; el artículo 1 no establece propiamente una definición
sino que: “2. La atención farmacéutica se considera como un servicio
de interés público que comprende un conjunto de actuaciones en
todos los niveles del sistema sanitario, realizadas bajo la supervisión,
control y responsabilidad de un profesional farmacéutico, de
conformidad con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad la
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y la Ley 16/1997,
de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de
Farmacia. 3.- La atención farmacéutica se prestará en todos los
niveles del sistema sanitario a través de los establecimientos y
servicios enumerados en esta Ley”; y entre las funciones de las
funciones de las oficinas de farmacia, el artículo 7 no cita ninguna que
específicamente se aparte de las propiamente relacionadas con los
medicamentos.
- Galicia: Ley 5/1999, de 21 de mayo; el artículo 2 dice: “1.- La
atención farmacéutica es un servicio de interés público que garantiza
el acceso de los ciudadanos a los medicamentos y productos
sanitarios y que contribuye a hacer un uso racional y eficiente de los
mismos, tanto en los distintos niveles de asistencia sanitaria como en
21
el campo de la salud pública. 2.- Las actividades que constituyen la
atención farmacéutica, encaminadas a la correcta conservación,
custodia, distribución y dispensación de los medicamentos, se harán
bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico en los
establecimientos y servicios señalados en la presente Ley. 3.- La
Administración garantizará que la atención farmacéutica se preste en
todos los niveles del sistema de salud de modo coordinado e
integrado y ofrezca a la población una asistencia eficaz, completa y
eficiente”; el artículo 8 define las funciones de las oficinas de farmacia,
todas relacionadas con los medicamentos, con la siguiente cláusula
residual: “Cualesquiera otras que se establezcan legal o
reglamentariamente”, lo que no implica un aumento de las funciones
propiamente establecidas.
- Navarra: Ley 12/2000, de 16 de noviembre, de Atención
Farmacéutica; el artículo 2 establece:”Se entiende por atención
farmacéutica el conjunto de actividades desarrolladas en los
establecimientos y servicios a que se refiere la presente Ley Foral,
bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico, en relación
con la adquisición, conservación, distribución, custodia y provisión
responsable de un tratamiento medicamentoso con el objetivo de
conseguir resultados en la prevención de la enfermedad y en la
restauración de la salud que mejoren la calidad de vida de los
pacientes. Para atender a este fin el farmacéutico cooperará con el
paciente y con otros profesionales implicados, en el diseño, desarrollo
y monitorización del plan terapéutico”; el artículo 11 , entre los
derechos y obligaciones de los profesionales, no se establece ninguno
que sea ajeno a dicho concepto amplio; como tampoco se aparta de la
tabla de funciones que el artículo 14 dispone sobre las oficinas de
farmacia.
- Cantabria: Ley 7/2001, de 19 de diciembre de Ordenación
Farmacéutica; el artículo 2 establece: “1.- Se entiende por atención
farmacéutica el servicio de interés público que comprende los
establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, y se presta
bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico, en relación
22
con la adquisición, conservación, distribución, custodia y dispensación
de medicamentos y productos sanitarios, tanto en el ámbito de la
salud pública como en el asistencial, de modo que se garantice en
todo momento una adecuada asistencia farmacéutica a la población,
fomentando, a su vez, un uso racional del medicamento. 2.- La
atención farmacéutica se desarrollará en todos los niveles del sistema
sanitario a través de los establecimientos y servicios enumerados en
el artículo 4 de la esta Ley”; las funciones que otorga el artículo 8 a las
oficinas de farmacia de relacionan con el medicamento. Y, en todo
caso, “actuar de forma coordinada con las estructuras asistenciales
del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma”.
- Castilla y León:: Ley 13/2001, de 20 de diciembre, de
Ordenación Farmacéutica; el artículo 2 dice: “1.- La atención
farmacéutica es un servicio de interés público comprensivo del
conjunto de actuaciones que deben prestarse en todos los nivelas del
Sistema Sanitario, tanto en el ámbito asistencial como de la salud
pública, en los establecimientos y servicios regulados en la presente
Ley, bajo la responsabilidad y supervisión de una persona licenciada
en farmacia y en relación con la adquisición, custodia, conservación,
distribución y dispensación de medicamentos y productos sanitarios,
de modo que garanticen, en todo momento, una adecuada asistencia
farmacéutica a la población y que fomenten, a su vez, un uso racional
del medicamento. 2.- Asimismo, a los efectos de esta Ley, la atención
farmacéutica en relación con la salud pública se orientará a su
participación en la prevención de las enfermedades, la promoción de
hábitos de vida saludables y la educación sanitaria, especialmente en
relación con el uso racional de los medicamentos”; en este segundo
apartado se habla de forma genérica a la participación en la
prevención de las enfermedades, lo que no significa una autonomía e
independencia respecto de la atención médica; y el artículo 12 se
refiere a las funciones de las oficinas de farmacia en términos
idénticos al de las otras Leyes autonómicas.
23
- Andalucía: en esta fecha carece de ley sobre Ordenación o
Atención Farmacéutica, aunque se han elaborado múltiples
borradores (el último que conocemos de abril de 2002).
Según se observa, no parece que en el ordenamiento jurídico de
las Comunidades Autónomas se haya establecido una nueva
definición de la atención farmacéutica, pues se centra principalmente
en el campo de la dispensación de medicamentos, en el de la
información al paciente sobre la incidencia del tratamiento
farmacológico y en la colaboración con la Administración sanitaria en
los programas, planes o proyectos sobre promoción y prevención de
la salud.
La anterior conclusión no ha sido alterada por la doctrina que el
Tribunal Constitucional ha mantenido en su sentencia STC 109/2993,
de 5 de junio, que declaró inconstitucionales las normas de la Ley
3/96, de Extremadura y de la Ley 4/96, de Castilla-La Mancha,
relativas a la transmisibilidad y cotitularidad de las oficinas de farmacia
(al estimar en parte sendos recursos interpuestos contra aquellos por
el Presidente del Gobierno) y que, a su vez, declaró la
constitucionalidad total de la Ley estatal 16/97 (al desestimar el
recurso interpuesto contra la misma por la Junta de Comunidades de
Castilla-La Mancha).
d) Consideración final sobre el concepto.
La atención farmacéutica, y lo demuestra la generalidad con que
se define en las distintas disposiciones transcritas, tiene un campo
exclusivo y autónomo, que se encuentra en la prestación farmacéutica
propiamente dicha: la dispensación de medicamentos (según el
régimen de la Ley General de la Seguridad Social y la Ley del
Medicamento, sobre la que volveremos).
Esa prestación farmacéutica se ha ampliado a un ámbito donde
los farmacéuticos se limitan a colaborar y participar con las
24
Administraciones sanitarias, en el área de la promoción de la salud y
de informar a los ciudadanos sobre los efectos farmacológicos de los
medicamentos; aspecto este de sus funciones en el que participa con
otros profesionales y en el que, evidentemente, no debe sobrepasar
sus competencias profesionales, con injerencias en la competencia de
otros profesionales, como los médicos.
Pues bien, el problema surge a la hora de delimitar, como
anunciáramos en la introducción de este informe, las competencias
profesionales de los Farmacéuticos, según su titulación, cuestión que
afrontamos en el siguiente apartado.
3.- Criterios o principios para delimitar las
competencias profesionales; la importancia del título
académico.
a) Planteamiento
No existe una normativa uniforme sobre las competencias de
cada profesión; la Ley no ha configurado una delimitación entre los
distintos campos profesionales aunque se pertenezca a un mismo
área de formación (v.gr. la asistencia sanitaria, ciencias de la salud).
De ahí que casi siempre se apliquen, a la hora de resolver los
conflictos o roces que puedan plantearse entre dos profesiones
distintas en el conocimiento de una misma materia, los criterios o
principios que al respecto han ido diseñando la doctrina y la
jurisprudencia, tomados del ámbito de las competencias de los
técnicos superiores (Ingenieros, Arquitectos, etc.). Y los dos criterios
utilizados son:
-el criterio de la exclusividad, que se identifica con el del
contenido esencial de la profesión;
25
-el principio de la accesoriedad y concurrencia; la competencia
profesional equivale al contenido académico del título.
b) El criterio de la exclusividad: contenido esencial de la
profesión y realidad social a la que sirve.
El primer criterio y que por lo demás es el más fácil de plantear,
se asienta en el principio de que la competencia es exclusiva, cuando
así esté legal o reglamentariamente establecido. En este sentido la
sentencia de 5 de junio de 1.991 (Ar. 4863) que establece: “para que
pueda sentarse la competencia de unos técnicos, descartando la de
otros que también la tienen con carácter genérico, resulta
absolutamente imprescindible que la exclusividad esté legal o
reglamentariamente reconocida”.
En el mismo sentido la sentencia de 14 de enero de 1.991 (AR.
394).
Ahora bien, en ausencia de este criterio, al que hemos situado
en primer lugar, se acude al de la capacidad técnica real, que se
deriva del núcleo esencial de la profesión o de la realidad social a la
que sirve específicamente la técnica de que se trate. Porque, como
destacan MUÑOZ MACHADO, PAREJO Y RUILOBA (en La libertad
de ejercicio de la profesión y el problema de las atribuciones de los
técnicos titulados, Madrid, 1983, pp. 366), la capacidad legal supone
la existencia de capacidad técnica, pero esta no siempre implica
capacidad legal, por lo que es jurídicamente inadmisible una
reducción de la capacidad legal que no atienda a una disminución de
la capacidad técnica y, viceversa, no es posible un aumento de
capacidad legal sin la correspondiente atribución de capacidad
técnica.
Y, como destacan los citados autores, puede decirse que
aquella “realidad técnica tiene un núcleo propio inconfundible o, al
menos, determinable como netamente característico de la misma, y
26
una zona externa a dicho núcleo, cuya pertenencia a este va
tomándose más dudosa cuanto más exterior es al mismo y mayor
contacto va teniendo con las zonas propias de materias de otras
técnicas.”
Aquel núcleo propio, inconfundible o núcleo esencial de cada
profesión, ha sido también utilizado por la jurisprudencia para otorgar
carácter exclusivo a la competencia, según el criterio de la naturaleza
de la obra; la sentencia de 3 de abril de 1.990 (Ar. 3581) después de
señalar que “deben distinguirse aquellos supuestos en los que la
propia naturaleza de la obra o instalación exigen la intervención
exclusiva de un determinado técnico de aquellos otros en los que la
competencia no está atribuida específicamente a ninguna
especialidad técnica”, dice que “la competencia, según el criterio
jurisprudencial, viene referido o depende de la capacidad técnica real
para el desempeño de las funciones propias de la misma –Sentencias
de 8 de julio de 1.981 (Ar. 3457), 1 de abril de 1.985 (Ar. 1791), 8 de
julio de 1.988 (Ar. 5616), 21 de abril de 1.989 (Ar. 3221), etc.-“.
Otra sentencia de 12 de julio de 1.991 (Ar. 6772) dice que la
competencia sería exclusiva “cuando la instalación del caso tenga una
naturaleza o finalidad industrial, o cuando siendo accesoria (en
relación al objeto principal a que se destina) tenga ello no obstante
una importancia tal, aisladamente considerada, que exija la
intervención de un titulado con una especial cualificación en
electricidad”, con excepción de los demás.
Y en fín, abundando en lo anterior, la sentencia de 22 de marzo
de 1.990 (Ar. 2228) después de sentar el principio de que la
delimitación de competencias entre los técnicos titulados ha de
realizarse caso por caso, señala que lo que no es posible “es una
declaración generalizadora de equiparación de competencias”.
27
c) Principio de accesoriedad y de concurrencia:
correspondencia entre el contenido académico del título
y el contenido profesional.
Si, según lo expuesto, en ninguna norma o reglamentación se
distingue la nota de la exclusividad, si cuando de la realidad social o
de la propia profesión no se distingue el núcleo esencial de la misma,
entonces se acude al principio de la accesoriedad, de tal forma que se
otorga una correspondencia entre el contenido académico del título y
el contenido profesional, que confiere capacitación o especialización
al profesional para extender su actuación a aquella zona externa del
núcleo esencial.
Como dice la sentencia de 4 de marzo de 1.992 (Ar. 3220) “el
problema que surge cuando se trata no de un proyecto unitario o
simple, propio de una rama específica de la técnica, sino de un
proyecto complejo o plural, en el que inciden los conocimientos de
varias ramas, como se dijo en la sentencia de la extinguida Sala
Cuarta de este Tribunal de fecha 25-1-1988, ha de decidirse mediante
la aplicación de los principios de accesoriedad, conexión o
dependencia, de forma que la competencia del profesional autorizado
para proyectar lo principal quepa extenderla también a lo accesorio,
siempre que no se acredite una falta de preparación técnica por razón
de los estudios cursados en la rama de que se trate en esos proyectos
complementarios o aspectos concretos en ese particular del proyecto
principal o básico, fuera de los cuales surgirá la competencia
compartida o separada, encargándose cada técnico, en un solo
proyecto o en varios, de lo propio de la especialidad concreta”.
En el mismo sentido las sentencias de 15 de octubre de 1.990
(Arz. 7963), de 11 de abril de 1991 (Ar. 3473) y de 5 de junio de 1991
(Ar. 4863).
28
Por lo tanto, si no se puede establecer una competencia
exclusiva y excluyente, el principio de la correspondencia entre el
contenido académico del título y el contenido profesional, impone que
el profesional competente o capacitado para realizar lo principal
extienda su actuación a lo accesorio, o, en su caso, extienda su
actuación de forma compartida o separada.
d) Principio de idoneidad o de capacidad real.
Y últimamente el Tribunal Supremo ha utilizado el referido
principio de la idoneidad o capacidad real, sin que ello implique una
disminución o atenuación de la competencia esencial de cada
profesión; en este sentido, la sentencia de 7 de octubre de 2002, en la
que precisamente se delimita indirectamente la competencia
profesional entre los médicos Especialistas en Psiquiatría y los
Psicólogos Clínicos; la sentencia dice: “La parte actora sostiene que
en las profesiones sanitarias existe “un núcleo concéntrico esencial y
exclusivo de competencias” y un “estrato de competencias que no son
exclusivas de la propia profesión y en la que confluyen otras
[pretensiones sanitarias]”. Más reconoce que la delimitación de tales
ámbitos, núcleo esencial y competencia compartida, no resulta
claramente de ninguna reglamentación, por lo que se ha de acudir al
principio de correspondencia entre el “contenido académico del título y
el contenido profesional”. Premisa que esta Sala comparte con algún
mátiz, pues, en ausencia de una previsión legal expresa, hemos
acogido el principio de idoneidad o de capacidad real conjugado con
el de no exclusividad, de manera que la actuación profesional ha de
realizarse de acuerdo con los conocimientos que proporciona la
respectiva formación universitaria, evitando, sin embargo, monopolios
competenciales, y sin perjuicio del mantenimiento de la competencia
esencial que define cada profesión y la diferencia de las restantes
profesiones (Cfr SSTS 20 de enero, 26 de septiembre y 24 de octubre
de 1997, 26 de mayo de 2000, 30 de abril, 28 de mayo 21 de
diciembre de 2001, entre otras)”.
29
4.- Especial referencia a la delimitación de
competencias profesionales de los Farmacéuticos según
aquellos criterios, a fin de definir la atención
farmacéutica y los limites que a la misma imponen los
títulos académicos de los licenciados en Farmacia y en
Medicina.
a) Criterio de la exclusividad: el contenido esencial en la
dispensación de medicamentos y aquellas otras
funciones relacionadas con aquellos.
Anteriormente hemos intentado delimitar el concepto de atención
farmacéutica y dentro del mismo parece claro que las distintas normas
examinadas daban un carácter exclusivo a la función de dispensar
medicamentos en las oficinas de farmacia, si bien con ciertas
matizaciones; el ejemplo paradigmático era el del artículo 2.2 de la
Ley de Ordenación Farmacéutica de la Comunidad Valenciana: “Los
licenciados/as en farmacia son los únicos facultativos responsables de
la atención farmacéutica”; en clara identificación de atención
farmacéutica con dispensación (pues, a “centrario sensu”, no puede
ser exclusivo de los farmacéuticos la atención sanitaria, la promoción
de la salud,...).
Dicho carácter exclusivo aparece igualmente en la Ley del
Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre); así el artículo 3.5
dice: “La custodia, conservación y dispensación de medicamentos de
uso humano corresponderá:
-“A las oficinas de farmacia abiertas al público legalmente
autorizadas.
-A los servicios de farmacia de los hospitales, de los Centros de
Salud y de las estructuras de Atención Primaria en los casos y
según las condiciones que se establezcan de acuerdo con el
artículo 103, número 1, de la Ley General de Sanidad”.
30
Ahora bien, dicho contenido esencial o carácter exclusivo de la
competencia de los farmacéuticos lo es respecto de los medicamentos
autorizados sin receta, pues en los medicamentos que tienen que ser
prescritos con receta, el farmacéutico estará siempre sometido a las
observaciones del médico; el artículo 87 de la Ley del Medicamento
señala, entre las funciones que garantizan el uso racional de los
medicamentos, lo siguiente en el apartado g): “La dispensación de
medicamentos a los pacientes por un farmacéutico o bajo su
supervisión, con plena responsabilidad profesional y de acuerdo con
la prescripción o según las orientaciones de la ciencia y el arte
farmacéutico en el caso de los autorizados sin receta, informándoles,
aconsejándoles e instruyéndoles sobre su correcta utilización” y el
artículo 85.3 de la misma ley dice: “En las recetas y órdenes, el
facultativo incluirá las pertinentes advertencias para el farmacéutico y
las instrucciones para la mejor observancia del tratamiento”.
El núcleo esencial de la atención farmacéutica se sitúa, pues, en
todo lo relacionado con la dispensación de los medicamentos, así
como la adquisición, custodia y conservación de los mismos, la
información y seguimiento de los tratamientos farmacológicos sobre
los medicamentos sin receta, la elaboración en fórmulas
magistrales....., en fín, todas aquellas funciones que según las leyes
antes transcritas (estatal y autonómicas), se relacionan directamente
con los medicamentos y productos sanitarios.
b) Principios de la accesoriedad y concurrencia; el título de
licenciado en Farmacia y su correspondencia con las
competencias profesionales de los farmacéuticos.
Antes hemos examinado como el principio o regla principal para
delimitar las competencias profesionales es el de la correspondencia
entre contenido del título académico y contenido profesional; es decir,
según dispongan los planes de estudios conducentes a la obtención
del título oficial, así se podrá obtener cual es el contenido profesional;
principio que se ha convertido recientemente en una patente de corso
31
para que las distintas Universidades incluyan en sus planes de estudio
auténticos ámbitos profesionales de otras profesiones, de lo que es un
ejemplo el de los Licenciados en Farmacia.
Al principio hacen mención, como se examinó, las distintas leyes
autonómicas que se han ido promulgando sobre la materia, al declarar
todas que los farmacéuticos tienen las funciones que puedan
desarrollar “de acuerdo con su titulación”.
El Decreto 1464/1990, de 26 de octubre, establece el título
universitario oficial de Licenciado en Farmacia y las directrices
generales propias de los planes de estudios conducentes a su
obtención. El Anexo de este Decreto establece las directrices
generales propias de los planes de estudios conducentes a la
obtención del título oficial de Licenciado en Farmacia.
La Primera Directriz dice:
“Las enseñanzas conducentes a la obtención del
título oficial de Licenciado en Farmacia, en el marco de lo
establecido por la Directiva 85/432/CEE de la Comunidad
Económica Europea, proporcionará
a) Un conocimiento adecuado de los medicamentos
de las sustancias utilizadas para la fabricación de
los mismos.
b) Un conocimiento adecuado en la tecnología
farmacéutica y del control físico, químico,
biológico y microbiológico de los medicamentos.
c) Un conocimiento adecuado del metabolismo y de
los efectos de los medicamentos y de la acción
de los tóxicos así como de la utilización de
aquéllos.
d) Un conocimiento adecuado que permita evaluar
los datos científicos relativos a los medicamentos
32
para poder proporcionar sobre esta base
información apropiada.
e) Un conocimiento adecuado de las condiciones
legales y otras en materia de ejercicio de las
actividades farmacéuticas.
Asimismo, se proporcionarán los conocimientos de
salud pública, educación sanitaria y de los análisis
relacionados con la salud, necesarios en materia de
ejercicio de las actividades farmacéutica”.
Si se observan detenidamente las citadas directrices, fácilmente
se concluye lo que hemos venido señalando: que son propias del
contenido del título académico todos los campos relacionados con los
medicamentos y sus efectos, salvo el último párrafo, que aparece “ex
novo”, al no estar definido en la citada Directiva 85/432CEE.
Este último párrafo incide en aquellas funciones de colaboración
que las leyes citadas anteriormente atribuían a las oficinas de
farmacia, funciones que, obviamente, son accesorias o concurrentes y
que deberán ejercerse previas las oportunas habilitaciones
reglamentarias a cargo de la Administración Sanitaria.
La razón es evidente: el farmacéutico no está sólo en la órbita
de la atención sanitaria, y, además, está subordinado en todo
momento (salvo en la dispensación de medicamentos sin receta, que
no hubieran sido además prescritos por el médico), a las instrucciones
del médico, cuando éste intervenga o cuando se trate de funciones
propias del perímetro competencial de los Licenciados en Medicina.
No puede el farmacéutico, ni, evidentemente, las oficinas de farmacia,
bajo el entorno de una genérica función de promoción de la salud, de
educación sanitaria, introducirse en aspectos concretos del espacio
competencial de los médicos. Asi de sencillo.
El problema surge cuando dentro del Plan de Estudios, de las
materias troncales, se introducen algunas relativas al área de
33
conocimiento de la medicina, como es el caso de las Directrices para
la obtención del título de Licenciado en Farmacia (aprobados por el
citado Decreto 1464/90); así, entre las materias troncales, se citan:
-“Fisiopatología. Fisiopatología de alteraciones de
sistemas y funciones. Terminología médica.
-Análisis biológicos y diagnósticos de laboratorio.
Bioquímica
clínica.
Parasitología
clínica.
Hematología.
-Nutrición y Bromatología. Nutrición y dietética
humanas. Aspectos sanitarios y analíticos de los
alimentos.
-Salud pública. Servicio de salud. Medicina
preventiva. Epidemiología.”
Se observa que dichas materias troncales de los Planes de
Estudio de los Licenciados en Farmacia, coincide con campos
concretos de la medicina; tal coincidencia no impiden a unos
profesionales excluir a los otros, estamos ante lo que se define como
competencias profesionales concurrenciales o accesorias, por lo que,
menos aún, podría hablarse de usurpación de funciones o intrusismo,
siempre que la actuación se concrete en aquellas materias
reconocidas en los Planes de Estudios, y en colaboración con los
médicos.
En los ejemplos que se citaban en el apartado 2 de ese informe,
sobre las actuaciones de las oficinas de farmacia y los farmacéuticos
en relación a los Programas y Agendas de Salud, se podría admitir
una base legal, según unos parámetros muy genéricos de habilitación
de aquella atención farmacéutica, pero precisamente esa indefinición ,
esa ausencia de concreción de que es lo que hacen las oficinas de
farmacia, esa duda sobre si realmente los farmacéuticos están
diagnosticando y tratando una enfermedad, es lo que hace que la
habilitación en si carezca de fundamento o de fuerza vinculante, y lo
que hace pensar que, efectivamente, puede existir una intromisión o
injerencia sobre las competencias de los médicos.
34
Un problema añadido es el de que en la oficina de farmacia,
junto al farmacéutico, están otros, que no tienen aquella titulación, lo
que agravaría el conflicto entre los dos campos profesionales (el del
médico y el del farmacéutico).
Por tanto, por mucho contenido académico del título de los
Licenciados en Farmacia, por mucha habilitación en las directrices
generales de los planes de estudios, por muchas materias troncales
comunes, lo que no puede un profesional es intervenir sobre la órbita
o núcleo esencial o concéntrico de las competencias de otro; si para
una profesión (y ya hemos visto cual es en el caso de los
Farmacéuticos), existe una competencia exclusiva o un contenido
esencial, con una situación de poder sobre los demás profesionales,
que actúan como accesorios, por la misma razón, la competencia
exclusiva en el entorno de otras profesiones presupone un límite para
los demás. Y eso es lo que hay que precisar a fin de que las oficinas
de farmacia no se conviertan en auténticos Centros de Salud en caso
de ciertas enfermedades (resfriados, hipertensos, pacientes
coronarios....).
Y la competencia exclusiva de los médicos, el núcleo esencial
de su profesión, es el límite de la actuación de los farmacéuticos.
c) La competencia profesional exclusiva de los
Licenciados en Medicina como límite a la actuación de los
farmacéuticos; subordinación de la actuación farmacéutica
al contenido esencial de la profesión médica; el acto
médico.
Fácil es ya concluir con el aserto de este subapartado: sólo los
médicos pueden evaluar y analizar si una persona está enferma o
sana; ésta es una competencia exclusiva de los médicos, sobre la que
ningún otro profesional puede entrar salvo por indicación del propio
médico; el núcleo esencial de la competencia de los médicos es
35
precisamente ese: analizar si una persona está o no enferma,
diagnosticar que tipo de enfermedad tiene, establecer un tratamiento y
una terapéutica, en la que se incluye la prescripción de los
medicamentos o la determinación de que no es necesario
prescribirlas.
El Decreto 1417/1990, de 26 de octubre, establece el título
universitario oficial de Licenciado en Medicina y las directrices
generales propias de los planes de estudios conducentes a su
obtención; el anexo señala: “Las enseñanzas conducentes a la
obtención del título oficial de Licenciado en Medicina deben
proporcionar:
a) Un conocimiento adecuado de las ciencias sobre las que se
funda la Medicina, así como una buena comprensión de los
métodos científicos, incluidos los principios de la medida de
las funciones biológicas, de la evaluación de los hechos
científicamente probados y del análisis de los datos.
b) Un conocimiento adecuado de la estructura, de las funciones
y comportamiento de los seres humanos, sanos y entorno, así
como de las relaciones entre el estado de la salud del hombre
y su entorno físico y social.
c) Un conocimiento adecuado de las materias y de las prácticas
clínicas que proporcionen una visión coherente de las
enfermedades mentales y físicas, de la medicina en sus
aspectos preventivos, del diagnóstico y terapéutica, así como
de la reproducción humana.
d) Una experiencia clínica adecuada adquirida en hospitales
bajo la vigilancia pertinente”.
Se recoge como la enfermedad es un estado del ser humano
que corresponde determinar, evaluar, diagnosticar y tratar a los
médicos; dicha función, como contenido esencial de la profesión
médica, no corresponde a los farmacéuticos, por mucho que se hable
de su participación en los programas de atención farmacéutica, de
promoción o prevención de la salud. No puede una oficina de
36
Farmacia convertirse en un consultorio a fín de que los ciudadanos
acudan para resolver sus dolencias, sin un diagnóstico previo del
médico y su correspondiente tratamiento (prescripción incluida).
Recientemente, la sentencia ya citada del Tribunal Supremo de
7 de octubre de 2002, al analizar las competencias profesionales entre
los médicos y, en concreto, entre los Médicos Especialistas en
Psiquiatría y los Psicólogos Clínicos, aunque deriva la cuestión a un
problema de aplicación e incluso a un debate científico, sienta este
importante principio: “El núcleo de competencia profesional definidor y
diferencial de la profesión médica, referida al correspondiente “acto
médico”, en lo que al presente recurso importa puede entenderse
constituida por la capacidad de determinar la enfermedad o patología
mental y el tratamiento a seguir o, también, en otros términos, el
diagnóstico de la enfermedad y la competencia para prescribir el
medicamento adecuado. A esta conclusión puede llegarse tanto
desde la doctrina jurisprudencial antes expuesta de la capacidad real
profesional, como desde los principios que inspiran las previsiones
normativas relacionadas con la salud mental (Art. 20 de la Ley
General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril), desde los
preceptos relativos a la dispensación de medicamentos (art. 31 y 85
de la Ley del Medicamento, Ley 25/1990, de 20 de diciembre), desde
el Decreto1417/1990, relativo al título de Licenciado en Medicina e,
incluso desde la naturaleza propia de la profesión médica”.
Por lo tanto, y en conclusión, no parece que sea viable, ni que
pueda institucionalizarse, una atención farmacéutica que tenga por
finalidad evaluar si un ciudadano padece o no una u otra dolencia o
enfermedad, pues siendo tal competencia profesional exclusiva de los
médicos, o si se quiere, real y esencial, se excluye la de los
farmacéuticos (v.gr. estos podrían dar una aspirina, sin receta, al
ciudadano que le duele la cabeza, pero no podrían evaluar ni decirle
al ciudadano porque le duele la cabeza, pues tal actuación es propia
del médico).
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Y, según lo expuesto y como adelantamos más arriba, el Plan
Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, que en un
momento dado promovió el Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos, sin ser fuente de derecho (hay que insistir en ello), se
enfrenta con la competencia profesional real y esencial de los
médicos, por lo que nunca podría alcanzar carácter normativo u
ordinamental, en contra del examinado principio de la delimitación de
competencias profesionales asentado y reiterado por nuestra
jurisprudencia.
5.- Actuación del Consejo General de Colegios de
Médicos frente a la “Atención Farmacéutica”.
a) Planteamiento
Ante la situación descrita, se plantean las actuaciones que el
Consejo General de Colegios de Médicos puede adoptar. Y cabe
distinguir dos grupos. Por un lado, la acción contra la actuación
administrativa o reglamentaria de institucionalizar la “Atención
Farmacéutica” como una especie o genero de atención médica (según
los ejemplos examinados). Por otro, las medidas que se pueden
adoptar frente a la campaña de publicidad que pueda realizar el
Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, fomentando que los
ciudadanos consulten en las oficinas de farmacia sus dolencias (hace
años se editó un “poster” en la sede de dicho organismo en tal
sentido, sobre los “dolores de cabeza”).
b) Recursos contra los acuerdos que suscriban los
Servicios de Salud o Administraciones Sanitarias con los
Colegios o Consejo General de Colegios Farmacéuticos.
El Concierto, suscrito en su día según se ha hecho referencia,
entre el Insalud y los Colegios de Farmacéuticos, en la Cláusula
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Adicional remite a un futuro acuerdo o un futuro convenio de
colaboración, la regularización de los programas de Atención
Farmacéutica. También el “Concierto de Extremadura” citado, en su
Cláusula 1.2 remite a una futura aprobación de los Programas de
Atención Farmacéutica. Asimismo el “Concierto de Aragón, en su
cláusula adicional, remite a futuros Convenios sobre programas de
Atención Farmacéutica.
Dentro del ámbito nacional y en el marco del Concierto general
la promulgación de aquellos acuerdos está entre las funciones de la
llamada Comisión Central (cláusula 8.2.2); pues bien, según la
cláusula 8.2.3 “contra las resoluciones de la Comisión Central de
Farmacia se podrá interponer recurso Contencioso Administrativo,
ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid”.
Por lo tanto, los futuros acuerdos o disposiciones reglamentarias
que se dicten, cualquiera que sea su ámbito territorial, en los que se
posibilite a los farmacéuticos a través de los Programas de Atención
Farmacéutica o del Plan Estratégico, realizar funciones propias de los
médicos, según los términos expuestos en este informe, pueden ser
objeto de recurso contencioso administrativo.
Así también lo establece con carácter general, respecto de los
“convenios de colaboración”, el artículo 8.3 de la Ley de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común (LRJPA).
c) Acciones contra las campañas de publicidad y
propaganda del Consejo General de Colegios de
Farmacéuticos.
Cualquiera que sea la calificación de la conducta o actividad
fomentada en las campañas de publicidad del Consejo General de
Colegios de Farmacéuticos, en cuanto promuevan la atención de un
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ciudadano que está enfermo o con dolencias, podría encuadrarse en
uno de los tipos que las distintas leyes especiales definen como
publicidad ilícita, acto de engaño o fraude y los Colegios de Médicos,
como los Consejos Generales y Autonómicos, tendrían una variedad
de actuaciones a fin de restaurar o restablecer la situación.
Actuaciones tan variadas como las de acudir a la jurisdicción
ordinaria (según la reglamentación de publicidad), o instar los
correspondientes procedimientos ante el Tribunal de Defensa de la
Competencia o Ministerio de Sanidad y Consumo (por actos de
engaño o contrarios a la buena fé), que habría que estudiar caso por
caso y según las actuaciones que pudieran realizar los Colegios o el
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.