la cobertura complementaria. Carlos García de Cortázar y Nebreda

La cobertura universal de
enfermedad en Francia; la
cobertura complementaria
CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA *
SUMARIO: 1. INTRODUCCIÓN.—2. ANTECEDENTES Y PANORÁMICA GENERAL
DEL SISTEMA FRANCÉS DE SALUD.—3. LA LEY Nº 99-641 DE 27 DE JULIO DE 1999.—
4. RESUMEN.—5. CONSIDERACIONES FINALES
1. INTRODUCCIÓN
1. En el espectro europeo de los sistemas
de salud se está produciendo, paralela y estancamente, un doble fenómeno: Privatización y Universalización de la cobertura. Dos
fuerzas contrapuestas.
En efecto, algunos sistemas europeos que
cuentan con la Seguridad Social más desarrollada (Holanda 1 y Alemania, por ejemplo)
permiten (¿fomentan?) un «opting out», un
escape, una salida del seguro obligatorio a
colectivos cada vez más numerosos y frecuentemente acomodados que, como grupo
de privilegio y demandantes de prestaciones
más perfeccionadas y sofisticadas, aterrizan
en la esfera privada con el beneplácito y
aplauso de los compañías aseguradoras, poniendo en práctica el viejo aforismo político:
«los hombres desean la protección del Gobierno cuando les va mal y sustraerse de él cuan*
Funcionario del Cuerpo Superior de Técnicos de la
Administración de la Seguridad Social. Las opiniones expresadas en este texto son estrictamente personales.
1
En Holanda 9.900.000 personas están aseguradas
obligatoriamente (sistema legal) y 5.600.000 de manera
privada (datos facilitados por la Consejería Laboral de
España en La Haya).
do prosperan». Este proceso, se reproduce
también, aunque centrado más bien en la
protección de tipo complementario, en algunos sistemas de salud basados en el modelo
Beveridge, (Reino Unido, por ejemplo) en donde
una gestión insatisfactoria está provocando la
huida real y efectiva (¿promovida?) de múltiples beneficiarios del sistema público que
desconfían de su masificación y de su presunta inoperancia. Si en el segundo supuesto la
solidaridad no se resiente y hasta posiblemente, de forma indirecta, se acreciente ante
el mantenimiento de cargas impositivas y no
utilización de servicios, las consecuencias a
largo plazo, en el primer caso, son imprevisibles, pudiéndose fomentar una orientación
individualista y desigualatoria, contraria a
los principios clásicos de la Seguridad Social.
No obstante, como el Ying y el Yang, esta
tendencia tiene su reflujo en las legislaciones
de otros Estados Miembros de la Unión Europea que, al menos en el ámbito de la salud, se
alejan del modelo Bismarck puro para procurar y garantizar la cobertura de todos sus ciudadanos 2 y residentes.
2
Actualmente, además de los Estados tradicionalmente universalistas (Reino Unido, Dinamarca, Irlanda,
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LEGISLACIÓN
2. En España, la universalización del derecho a la asistencia sanitaria comienza a ser
un clamor. La Ley General de Sanidad proclamaba el derecho de todos los españoles y ciudadanos extranjeros con residencia legal en
España al derecho a la protección de salud 3.
La declaración voluntarista de la ley de
Sanidad, considerada e interpretada en determinados ámbitos únicamente como principio, objetivo o meta, probablemente culmine
al final del trayecto en un auténtico Servicio
Nacional de Salud que, gestionado por las Comunidades Autónomas, ofrezca protección
global y universal. En este sentido la financiación del sistema de salud a través de los
impuestos generales, ha constituido un paso
de gigante hacia la consideración del ciudadano, y no únicamente del trabajador, como
sujeto y beneficiario del derecho a la salud.
No obstante, todavía se mantienen algunas incoherencias y contradicciones que
probablemente en el futuro tiendan a remitir
o a desaparecer. En efecto, a pesar de que las
prestaciones de asistencia sanitaria puedan
ser ya consideradas como de naturaleza no
contributiva y de financiación estatal, algunos colectivos (trabajadores autónomos, suscriptores de Convenio Especial, emigrantes
retornados, etc.), están sujetos para una misma protección a un doble gravamen: impuesIslandia, Suecia, Finlandia y Noruega), se han sumado
en los últimos años al modelo del Servicio Nacional de
Salud, Portugal e Italia.
3 Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad
(BOE 102 de 29 de abril de 1986), artículo 1º.
«1. La presente Ley tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el
derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 (se reconoce el derecho a la protección a la salud)
y concordantes de la Constitución.
2. Son titulares del derecho a la protección de la salud
y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia
en el territorio nacional.
3. Los extranjeros no residentes en España, así como
los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las Leyes y Convenios
internacionales establezcan.
146
tos y cotizaciones. Otros en cambio (funcionarios de MUFACE) pueden quedar al margen,
por voluntad propia, de los servicios públicos
de salud, contratando su protección con compañías privadas.
Asimismo, subsisten grupos minoritarios,
sujetos impositivos también, que deben contratar su cobertura con Asociaciones colegiadas (abogados, por ejemplo) o con Seguros
privados, al no alcanzarles la efectividad y
gratuidad de los servicios sanitarios por su no
consideración de «asegurados strictu sensu».
3. Por otra parte, todavía queda por resolver en nuestro sistema de salud la asignatura pendiente de la total gratuidad o de la total
igualdad. Bien es verdad que en comparación
con otros sistemas de la Europa comunitaria,
la participación de los beneficiarios en España
en los gastos de la asistencia sanitaria es mínima y solo limitada a la adquisición de productos farmacéuticos. Sin embargo, lo que
resulta paradójico es la declarada voluntad del
legislador de privilegiar a determinados colectivos (pensionistas), excluyéndoles, sin condicionamientos de ingresos, del ticket moderador en
la prestación farmacéutica, manteniendo en
cambio dicha contribución para otros colectivos
con una situación económica probablemente
más precaria (desempleados, perceptores del
salario mínimo interprofesional, familias numerosas), colectivos éstos que necesitarían del
Estado acciones concretas y efectivas de discriminación positiva a su favor.
4. Carezco de propósito didáctico y mis facultades adivinatorias son inexistentes. Consecuentemente no voy a aventurar el futuro del
sistema de salud español. Cuestiones como generalidad, universalidad, gratuidad e igualdad
van a impregnar un debate ya iniciado e imparable. Igualmente, el reparto de competencias (Estado-Comunidades Autónomas) en el
ámbito legislativo o de gestión o la consideración de la asistencia sanitaria como una prestación de la Seguridad Social o una prestación
del Estado, van a ser una constante en la dialéctica de los distintos grupos de intereses.
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Mi contribución es mucho más limitada y se
va a centrar únicamente en recoger las experiencias del vecino francés, plasmadas en una
ley de reciente aprobación. La selección y explicación de esta normativa no es neutral por
mi parte. Cualquier elección hasta la no elección, implica un cierto compromiso.
2. ANTECEDENTES Y PANORÁMICA
GENERAL DEL SISTEMA
FRANCÉS DE SALUD
5. Aunque en el pasado los seguros sociales franceses estaban marcados por criterios
puramente profesionalistas, centrados en la
protección del trabajador por cuenta ajena, finalizada la II Guerra Mundial se observan
los primeros atisbos de una vocación extensiva y generalizada, que tiene su plasmación
legislativa en la Ordenanza de 19 de octubre
de 1945 4, con la que se inicia y se abre la vía
de la universalización de los derechos de Seguridad Social.
En el ámbito de la salud, este proceso expansivo se va conformando de forma gradual
y progresiva en varias etapas. El primer gran
paso se da con la extensión de los sistemas de
protección social a los trabajadores por cuenta propia en 1966 5. El segundo hito histórico
lo constituye la creación del seguro voluntario que abre la protección social a personas no
incluidas en el régimen obligatorio 6. Por fin,
la creación del «seguro personal» 7 se configuraba como un último eslabón que cerraba el
círculo de la generalización completa.
No obstante, el régimen del seguro personal dejaba sin cubrir a muchos colectivos en
4
«Primer paso en la vía de una extensión de los seguros sociales al conjunto de la población», el legislador,
francés «dixit».
5
Ley nº 66-509 de 12 de julio de 1966: JO de 13
de julio.
6
Orden nº 67-709 de 21 de agosto de 1967. JO de
2 de agosto.
7
Ley nº 78/2 de 2 de enero de 1978. JO de 3 de
enero.
situación de precariedad o de marginación.
Alrededor de 150.000 personas se encontraban privadas de protección social por no reunir los requisitos y condiciones del seguro de
enfermedad y maternidad. Ante esta situación,
la Asamblea Nacional y el Senado debatieron
la creación de una cobertura de enfermedad
universal que finalmente, en forma de Ley,
fue promulgada por el Presidente de la República.
3. LA LEY Nº 99-641 DE 27 DE JULIO
DE 1999 8
6. Hasta la aprobación de esta norma, el
seguro de enfermedad francés había ampliado
su campo de aplicación personal de manera
asistemática y errática. Los grupos asegurados
como titulares eran múltiples y de variada
procedencia: trabajadores por cuenta ajena y
por cuenta propia, pensionistas, desempleados, perceptores de prestaciones sociales, beneficiarios de asistencia social, estudiantes,
sacerdotes, miembros de congregaciones religiosas, reclusos... Sin embargo, siempre cabía
la posibilidad de que alguna persona no estuviese incluida en los referidos colectivos. Y
este es el propósito y el objetivo de la Ley nº
99-641: Garantizar la afiliación al régimen
general a todas las personas que con una residencia estable y regular en territorio francés no
dispongan de la cobertura del seguro de enfermedad.
Estructuralmente por tanto, y a pesar de
la universalización del derecho, las prestaciones de asistencia sanitaria siguen formando
parte de la Seguridad Social, aunque sus beneficiarios no tengan relación con la misma
por no reunir la condición de trabajador o asimilado. Es decir, todos los residentes legales
en Francia estarán cubiertos por el sistema
de salud. Unos, por su condición de asegurados. Los restantes, en razón de su residencia
en territorio francés. Con ello se potencia la
8
JO de 22 de julio de 1999.
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LEGISLACIÓN
Seguridad Social, creándose un nuevo sistema
mixto, híbrido y dual que recoge los principios
de los modelos Bismarck (criterio profesional) y
Beveridge (criterio de residencia).
7. La Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999
puede y debe ser analizada desde una doble
perspectiva: Territorialidad y subsidiariedad. A partir de ahora, cualquier persona con
una residencia estable y regular en territorio
francés, quedará afiliado al régimen general
siempre que no sea titular de un derecho con
arreglo al régimen básico. Por residente estable se entiende toda persona que pueda demostrar una estancia ininterrumpida en
territorio francés de más de 3 meses. Ahora
bien, y conviene recalcar este elemento, la
afiliación al régimen general sobre la base del
criterio de residencia tiene un carácter subsidiario. Consecuentemente, nadie puede estar
afiliado al régimen general, por el mero hecho
de su residencia estable y regular, si puede acogerse por cualquier otro concepto a las prestaciones del régimen obligatorio, bien en calidad
de asegurado bien como derechohabiente.
8. El sentido práctico y realista del pueblo francés se refleja y materializa en un tercer criterio de singular importancia: La
afiliación automática y su consecuencia lógica, el acceso inmediato a los derechos.
La complejidad del sistema francés, con
múltiples opciones y posibilidades, directas o
indirectas, de afiliación obligatoria y voluntaria, así como las dificultades personales y sociales de algunos segmentos de la población a
quien prioritariamente la Ley nº 99-641 de 27
de julio de 1999 desea proteger, ha llevado al
legislador francés a una solución encomiable
por su eficacia: Toda persona que declare en
una «Caisse primaire» que no se beneficia de
las prestaciones de enfermedad, será afiliada
inmediatamente al régimen general previa
justificación de su identidad y de su residencia estable y regular. De este modo se obvian la
complejidad de gestión de los distintos regímenes o la muy frecuente falta de información
de los interesados sobre sus propios derechos.
148
Posteriormente, la Caja que proceda a la afiliación, efectuará las investigaciones necesarias para definir el régimen competente del
asegurado, dado que puede suceder que el
interesado sea ya titular del seguro de enfermedad por ser perceptor de prestaciones o subsidios, o bien tenga reconocido este derecho
como derechohabiente. La situación específica,
personal y familiar de muchos de los posibles
beneficiarios, castigados por la marginación o
la exclusión social, puede provocar que se
produzcan, por desconocimiento, solapamientos de derechos, máxime, si los referidos beneficiarios son perceptores de algún subsidio
asistencial o de integración. Consecuentemente, la «Caisse primaire», teniendo en cuenta
el carácter subsidiario de este régimen, debe
controlar si existe un derecho primario anterior. De todos modos, el servicio de las prestaciones en especie es automático y no se hace
depender de los controles que deba realizar la
Caisse primaire.
La investigación, por tanto, no se realizará
ex ante sino ex post.
9. Para cerrar el círculo de la protección
integral y universal, la asistencia médica pública, al margen de la Seguridad Social, se
encarga del tratamiento y cuidado de aquellas personas que no son consideradas como
residentes estables y regulares (trabajadores
extranjeros ilegales, estancias temporales inferiores a 3 meses, etc.). No obstante conviene aclarar que la Ley 99-641 de 27 de julio de
1999 no señala expresamente la necesidad de
un título de residencia válido, sino solamente
se refiere a una residencia estable y regular,
por lo que se posibilita de facto aunque no estrictamente de iure, el acceso a la cobertura
universal de enfermedad a los residentes ilegales o sin papeles siempre que puedan demostrar una residencia superior a tres meses 9 en
territorio francés.
9
La Ley de 11 de marzo de 1998 ya había iniciado
la extensión del seguro de enfermedad a los extranjeros
legales, no trabajadores, al reconocer el beneficio de al-
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CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA
10. Adentrarse en las fuentes de financiación del seguro de enfermedad francés puede
resultar una aventura apasionante para expertos en estructuras complejas o adeptos de la
teoría del caos. El legislador francés, consciente del proverbio «La salud se gasta al por
mayor y se compra al por menor», ha elaborado
un sistema de financiación múltiple y solidario
al que quizá se podría achacar la ausencia de
un tratamiento global y sistemático similar
al existente en otros países (Alemania financiación del 100% a través de cotizaciones,
Reino Unido 100% a través de impuestos).Así
y en paralelo, el seguro de enfermedad se nutre de cotizaciones (13,55%) 10 y de tasas y
prevelement. Entre otras, destacan por su importancia, la contribución social generalizada 11,
los impuestos sobre bebidas alcohólicas, los
gravámenes sobre publicidad de productos
farmacéuticos, las cotizaciones sobre pensiones
complementarias, las aportaciones sobre primas de seguro de accidente de automóvil, etc.
Los franceses son maestros en rastrear posibles yacimientos económicos para evitar déficits que pusieran en peligro su ya costoso
seguro de enfermedad. Y esta misma tendencia
puede apreciarse en la financiación del seguro
de enfermedad creado por la Ley nº 99-641 de
27 de julio de 1999. Los beneficiarios de la «couverture maladie universal» (cobertura de enfermedad universal) CMU a partir de ahora,
deben contribuir siempre que sus ingresos sobrepasen un techo que para el año 2000 y
2001 se ha fijado en 42.000 francos 12. La cotización que deben ingresar estas personas es del
8% sobre los ingresos fiscales que han servido
como base de liquidación para la declaración
de impuestos. Este porcentaje de 8% se imputa sobre todos aquellos ingresos que superen
los referidos 42.000 francos, quedando esta
cantidad como mínimo exento.
gunas prestaciones de carácter asistencial (Allocation
speciale de vieilleise, Allocation aux mères de famille,
Allocation supplémentaire, Secours Viager), cuyo reconocimiento implicaba la afiliación de los beneficiarios al seguro de enfermedad.
10
Trabajador 0,75%, empleador 12,80%.
11
Las personas con domicilio fiscal en Francia deben abonar el 5,1% de sus ingresos profesionales; el
3,8% de sus pensiones y el 5,1% de sus ingresos de capital o de propiedades para cubrir algunas prestaciones de
Seguridad Social.
12
Esta cantidad es revisable anualmente, teniendo
en cuenta los incrementos de precio.
11. El ticket moderador, cofinanciación o
copago, ha sido y es utilizado con profusión
por el sistema de salud francés para reducir
costes y, de paso, desincentivar el uso excesivo de servicios. Así, las personas aseguradas
deben asumir el 30% de los honorarios médicos, el 25% de las consultas hospitalarias y el
20% de los tratamientos en el hospital 13. Asi-
Y es esta una de las características más
curiosas y paradigmáticas del régimen creado por la CMU. Quizás hasta ahora se ha
ofrecido la impresión en los párrafos precedentes de que este régimen va dirigido únicamente a marginados y excluidos sociales, lo
que sólo es verdad en parte. Por supuesto,
que éste será el colectivo más numeroso y el
primer destinatario de la protección que se
pretende otorgar. Ahora bien, el sentido universalista de la CMU y su vinculación con la
residencia legal puede producir situaciones curiosas y que deberían ser objeto de seguimiento
en el futuro. La CMU no es un régimen voluntario. Es sustitutorio pero obligatorio. Consecuentemente, todos los residentes legales que
no estén afiliados al régimen básico lo estarán al régimen de la CMU y deberán abonar
el 8% de sus ingresos fiscales declarados. Y
algunos residentes legales en Francia, franceses o extranjeros, pueden contar con un rico
patrimonio y/o con excelentes ingresos de capital. Pues bien, la CMU obligatoria les costará el 8% de sus ingresos declarados. Quizás
nos encontremos ante una forma de solidaridad indirecta o bien con una nueva técnica
refinada de alejar del territorio francés a residentes indeseados aunque éstos disfruten
de una situación desahogada.
13
Están exentos los pensionistas de invalidez con un
grado superior al 66,66%.
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LEGISLACIÓN
mismo, los medicamentos tienen establecida
una contribución por parte del asegurado que
oscila entre el 35% y el 100% según la naturaleza de los productos farmacéuticos prescritos. De este ticket moderador están excluidas
las personas que sufran enfermedades de larga
duración y/o crónicas. Estos elevados porcentajes han sido objeto de un debate apasionado,
siendo considerados por algunos grupos políticos y sociales, como una carga difícilmente
sostenible, en especial cuando los beneficiarios cuentan con recursos insuficientes. Por
ello, la Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999, a
la par de la creación de la cobertura universal
o seguro de residencia, introduce una serie de
exenciones para determinadas personas, con
recursos insuficientes, con independencia de
que su aseguramiento se produzca en razón
de su actividad laboral o por su residencia en
territorio francés. La Ley, y esto supone una
revolución, garantiza la gratuidad de las
prestaciones del seguro de enfermedad para
cualquier persona que no alcance unos ingresos establecidos. Y éste es el único requisito.
El límite máximo de recursos aplicable a 1 de
enero de 2000 para una persona sola es de
3.500 14 francos al mes; de 5.250 francos para
una pareja 15, de 6.300 francos para 3 personas y de 7.350 francos para 4 personas. A partir de la quinta, este límite se aumenta en
1.400 francos por persona suplementaria. El
número de beneficiarios asciende a 6 millones, es decir el 10% de la población.
Los recursos considerados, son los establecidos para determinar los ingresos mínimos
de inserción (RMI). Se trata pues de la totalidad de los ingresos correspondientes a los
doce meses que precedan a la petición formulada. No obstante, algunas prestaciones percibidas para compensar una carga particular
no se incluyen en el cálculo (por ejemplo, la
14
El Decreto de 15 de diciembre de 1999 ha aumentado a 3.600 francos el máximo de recursos para
una persona sola.
15
También reconoce como integrante dentro del
núcleo familiar, a la concubina.
150
asignación por hijo menor, etc.). Los subsidios
de alojamiento sólo se tienen en cuenta hasta
un límite máximo (300 francos para los subsidios cuyo importe asciende por término medio a 1000 francos).
12. La solicitud de acceso a la CMU complementaria se realiza en función de núcleo
familiar y de las personas que lo componen.
Los jóvenes con edades comprendidas entre los 18 y 25 años pueden estar cubiertos a
título personal por la CMU complementaria
desde el momento en que se independicen (no
residan con sus padres, no estén vinculados a
ellos fiscalmente o no perciban una pensión
alimentaria). Cabe la posibilidad de que algunos jóvenes puedan acceder partir de los 16
años a esta cobertura complementaria en
caso de ruptura de vínculos familiares. Obviamente, los jóvenes de 18 a 25 años pueden
beneficiarse de la CMU en el marco del núcleo familiar al cual pertenecen.
Los beneficiarios de la CMU complementaria están cubiertos al 100%. No deben abonar nada en concepto de consulta médica,
tratamiento o medicamentos prescritos (farmacia, biología, etc.). La CMU complementaria cubre íntegramente la parte de los gastos
médicos que corre a cargo del asegurado y los
costes hospitalarios. El acceso al derecho se
hace por años, renovables.
La Ley prohíbe que los médicos con emolumentos libres 16 perciban de los beneficiarios
de la CMU honorarios que superen las tarifas
de la Seguridad Social. De este modo, se garantiza que ningún gasto corra a cargo de los
asegurados.
En el caso de determinadas prestaciones o
medicamentos, el reembolso del 100% de la
tarifa de la Seguridad Social no es suficiente
16
Las tarifas están fijadas por Acuerdos nacionales o
decretos interministeriales. Estas tarifas pueden superarse para algunos facultativos con libertad de honorarios o
que hubieran adquirido una cualificación especial antes
de 1980.
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ya que los precios son libres y superiores a
esta tarifa. La Ley prevé que un Decreto fije en
este caso el porcentaje de participación del asegurado. Los precios de estos productos para los
beneficiarios de la CMU deben negociarse con
las Cajas o en caso de desacuerdo, fijarse a
través de un Decreto. El objetivo consiste en
garantizar una cobertura del 100%. Las principales prestaciones en cuestión son las prótesis dentales y las gafas.
Por lo que respecta a las prestaciones asumidas por la CMU (básica y complementaria), las personas cubiertas están exentas del
pago por adelantado de los gastos (tiers-payant) 17.
13. El coste del seguro complementario
de salud y la gratuidad que pretende lograr,
se calcula aproximadamente en 1.500 francos
por persona, lo que representa 9.000 millones
para los 6 millones de posibles beneficiarios
de esta prestación. La financiación se basa
casi en su totalidad en una subvención del
Estado de 7.200 millones de francos. Ahora
bien, como contrapartida el Estado disminuye
el importe de la aportación global de descentralización que otorga a los departamentos. Teniendo en cuenta este ahorro, el coste total
neto para el Estado es aproximadamente de
1.800 millones de francos.
14. El elemento extranjero es también tenido en cuenta en la Ley. En efecto, la afiliación por la residencia legal y efectiva en
Francia podría conllevar un incremento de
los gastos de asistencia sanitaria si se extendiese, sin diferencia alguna de status jurídico, a todos los extranjeros residentes. Por
ello, la normativa francesa recoge un listado
de personas que no están cubiertas por el
CMU. Asimismo, por el juego de las normas
de coordinación comunitaria (aplicación del
Reglamento nº 1408/71), Francia podría estar
obligada a servir prestaciones de asistencia
17
Los honorarios son abonados por el asegurado.
Posteriormente dichos gastos son reembolsados según
tarifas.
sanitaria y a su cargo a muchos pensionistas
asegurados en otros Estados pero que residen
en territorio francés. Por ello, se excluye del
campo de aplicación personal de la CMU básica y complementaria, a los miembros del
personal diplomático y consular destinados
en Francia, a las personas que se desplazan exclusivamente para seguir un tratamiento médico o una cura, a los agentes retirados de una
organización internacional, a los pensionistas
en virtud de la legislación de otro Estado que
no tengan reconocida pensión francesa 18, es
decir, a colectivos con residencias «atípicas» o
que cuentan ya con una protección extraterritorial a cargo de otro Estado o de una Organización Internacional.
4. RESUMEN
15. La creación de la cobertura universal
representa un progreso considerable en el
campo de aplicación subjetivo del seguro de
enfermedad, reconociéndose de iure lo que de
facto cualquier sociedad desarrollada en la
órbita del Estado del bienestar tiene asumido
aunque simplemente sea por invocación de
«razones humanitarias».
Con la aprobación de la Ley nº 99-641 de
27 de julio de 1999 se universaliza el derecho
a la asistencia sanitaria. Asimismo se posibilita eficazmente el acceso a los servicios de
salud a colectivos muy numerosos de personas con una economía débil, eliminando el carácter disuasorio que para estos segmentos
de población puede conllevar el ticket moderador, potenciando la solidaridad y la redistribución de la renta y profundizando en la
igualdad a través de una discriminación positiva para los que, por su situación personal y
social, más lo necesitan.
La Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999 implica a su vez una revolución controlada. Se
18
Para mayor información, ver nota CA.SS.TM.
245/00 de la Comisión Administrativa para la Seguridad
Social de los Trabajadores Migrantes.
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LEGISLACIÓN
mantiene el carácter contributivo del seguro
de enfermedad de asistencia sanitaria con lo
que se crea un nuevo modelo que alcanza los
objetivos de los sistemas Beveridge (la protección de todos los residentes), manteniendo
una financiación típica del sistema Bismarck
(cotización).
nes, avanzando por el camino de la universalización.
Por otra parte, con la aprobación de la
C.M.U. básica, se estructura y racionaliza el
mosaico normativo existente y se ordena el laberinto acumulativo de seguros complementarios derivados, voluntarios o personales,
ofreciéndose un tratamiento global en el que,
con el establecimiento de dos regímenes, profesional y/o de residencia, se prima la generalidad sobre la especialidad, la simplicidad
sobre la complejidad, la justicia sobre el voluntarismo.
También la Ley Orgánica 4/2000 sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España y su Integración Social equipara de
manera plena al extranjero con el nacional
siempre que aquél sea residente legal en el
territorio español o se encuentre inscrito en
el padrón del municipio en que resida habitualmente. Además otorga también derechos,
aunque limitados, a los extranjeros no regularizados, sin papeles o ilegales, cuando éstos
no hayan procedido a su empadronamiento.
5. CONSIDERACIONES FINALES
16. Tradicionalmente en España, la asistencia sanitaria se ha ubicado prioritaria
aunque no exclusivamente en el ámbito de la
Seguridad Social. De hecho, la extensión de
las prestaciones en especie de enfermedad y
maternidad a colectivos no excluidos en el
campo de aplicación personal del sistema (objetores de conciencia, emigrantes retornados,
beneficiarios del desempleo, perceptores de
prestaciones no contributivas, etc.), se ha
producido mediante una técnica de asimilación directa y no como en otros países, indirectamente, a través de la vía de la Asistencia
Social.
Sin embargo, la vinculación Asistencia Sanitaria-Seguridad Social ha comenzado a diluirse con la eliminación casi absoluta del
carácter contributivo de las prestaciones en especie de enfermedad y maternidad. En efecto,
la financiación a través de los impuestos directos e indirectos, sin participación directa
de las cotizaciones de los trabajadores (por
cuenta ajena) y de los empresarios, parece
deslaboralizar el carácter de estas prestacio-
152
Así lo han entendido ya algunas Autonomías
que se han pronunciado legislativamente o administrativamente por el reconocimiento del
residente como sujeto de derechos 19.
El reconocimiento para estos colectivos extranjeros no lo realiza el Instituto Nacional de
la Seguridad Social sino el INSALUD o Instituto Autonómico de Salud correspondiente, sentándose, aunque ya existían otros casos, un
precedente importante o una quiebra en el
proceso de desvinculación de las prestaciones
de asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social strictu sensu.
Y quizás sea ésta la opción correcta y la
Asistencia Sanitaria, enmarcada en un sistema de protección social, deba dejar de ser
parte de la Seguridad Social, abriendo la vía
a su transferencia total, y no solamente en lo
referido a la gestión, a las Comunidades Autónomas. No obstante, como nos enseña
Francia, se puede compaginar la universalización del derecho y su inclusión e integra19
A título de ejemplo, Navarra, Ley Foral 2/2000 de
25 de marzo, artículo primero: La asistencia sanitaria pública dentro del territorio de la Comunidad Foral se extiende a todos los ciudadanos y ciudadanas residentes en
cualquiera de los municipios de Navarra con independencia de su situación legal o administrativa. También
Andalucía, esta vez de facto, ha efectuado una extensión
subjetiva a través de las prestaciones. Prórroga definitiva
de Asistencia Sanitaria.
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ción en la Seguridad Social. No conviene rechazar de antemano esta posibilidad.
17. También el régimen de gratuidad
para los colectivos más necesitados, adoptado
por la Ley 99-641de 27 de julio de 1999, puede enriquecer el debate español sobre este
punto. Periódicamente, siempre como globos
sonda, los medios de comunicación recogen
las reflexiones de algún político sobre la necesidad de que los pensionistas contribuyan,
como los activos, en el gasto farmacéutico. A
lo mejor no debe ser el criterio de la pensión
sino el de los ingresos, junto a otros elementos a considerar, el que determine la gratuidad u onerosidad de los servicios sanitarios.
¿Por qué no? Posiblemente de este modo comience a entenderse que la solidaridad intergeneracional puede ser de doble dirección,
transformándose en otro tipo de solidaridad
más amplia y generosa: la de los más favorecidos con los menos favorecidos.
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