MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. CARDIOPATÍA Y

MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. CARDIOPATÍA Y EMBARAZO
Prof. Dra. Elena Guerra Chang. Especialista de primer grado en Ginecología y Obstetricia
Dr. Pedro A. Román Rubio. Especialista de primer grado en Cardiología y M. G. I.
La cardiopatía en el embarazo es la primera causa de morbimortalidad materna de causa
no obstétrica (incidencia entre 0,4 a 2%). Las cardiopatías reumáticas y congénitas son
las más frecuentes en la embarazada, seguidas por la hipertensión arterial, la cardiopatía
isquémica y las arritmias. Más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas
sobreviven hasta la edad adulta. La mitad de esta población está constituida por mujeres
que, en su mayoría, han alcanzado la edad reproductiva. El embarazo representa un reto
en este grupo de pacientes. Se espera que el número de mujeres gestantes con
enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el
desarrollo de técnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo
cardiovascular entre las mujeres.
Las cardiopatías más graves conllevan una elevada incidencia de aborto espontáneo y,
en las cardiopatías congénitas, debe valorarse el riesgo asociado de herencia. La
intervención médica debe iniciarse pre-concepcionalmente, incluyendo la información
respecto a las posibles repercusiones sobre la cardiopatía materna y el feto.
La mortalidad materna en las cardiópatas depende de múltiples factores como: la clase
funcional con la que comienza el embarazo, el tipo de patología y el seguimiento
adecuado de estas pacientes. De ahí la importancia del trabajo en equipo de obstetras,
cardiólogos, clínicos, anestesiólogos y todo el personal que tenga que ver con dichas
pacientes, para lograr un término satisfactorio de estos embarazos mejorando el
pronóstico materno y fetal.
MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
Causas de las modificaciones cardiovasculares
9 Cambios hormonales
9 Presencia de la circulación útero placentaria
9 Incremento del tamaño del útero.
Modificaciones durante la gestación
9 Aumento del volumen plasmático: 50% a 100% del basal, comienza en la 6ª
semana, alcanza su máximo aumento en la 24ª y se mantiene hasta el parto.
9 Gasto cardíaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia
las semanas 24-26. Luego se mantiene estable hasta finales del embarazo.
Entonces son posibles cuadros bruscos de descenso del GC e hipotensión por la
compresión del útero grávido sobre la cava inferior en el decúbito supino. La
frecuencia cardiaca sólo aumenta en un 10-15%.
9 Descenso de las resistencias vasculares periféricas, que implica disminución de la
presión arterial sistémica más evidente en el segundo trimestre y menor a finales
de la gestación. La disminución algo mayor de la presión diastólica hace posible
cierto aumento de la presión diferencial.
9 Las presiones pulmonares no varían significativamente.
9 Estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmática. Aumento de
los factores de coagulación II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de
fibrinógeno sérico, mayor turnover plaquetario y actividad fibrinolítica plasmática
disminuida.
9 Aumento importante de la frecuencia cardiaca, que es mayor y directamente
proporcional con la edad gestacional. Se mantiene hasta el término de la gestación
y está influenciado por situaciones como la anemia, ansiedad, infecciones y otros.
Modificaciones durante el trabajo de parto y parto
Durante el parto ocurren importantes cambios hemodinámicos por el dolor, la ansiedad y
las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia
cardiaca y la presión arterial. Las presiones sistólica (PAS) y diastólica (PAD) aumentan
durante las contracciones y especialmente durante el período expulsivo. Además, las
contracciones uterinas implican incremento agudo de un 50% en la frecuencia cardiaca y
en el volumen intravascular, dado que en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de
sangre se transfieren desde el útero hacia la circulación y, por tanto, el GC aumenta un
50% en cada contracción. El incremento es mayor cuanto más avanzado es el parto.
Modificaciones durante el puerperio
El gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de 60 a 80%, por la descompresión
de la cava inferior y a la transferencia de sangre desde el útero contraído. Por ello,
especialmente el período posparto implica riesgo en las gestantes con cardiopatía y se ha
descrito que gran parte de las complicaciones se producen en éste.
ALTERACIONES SEMIOLÓGICAS NO NECESARIAMENTE PATOLÓGICAS DURANTE
EL EMBARAZO
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Disminución de la tolerancia al esfuerzo.
Disnea y fatigabilidad.
Edemas en las extremidades inferiores.
Palpitaciones y mareos.
Cuadros sincopales.
Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial.
Impulso sistólico precordial más fuerte.
Soplos sistólicos en foco pulmonar y borde esternal izquierdo.
Tercer ruido cardiaco.
Primer ruido intenso.
Soplo mamario.
ALTERACIONES SEMIOLÓGICAS QUE PUEDEN SUGERIR LA PRESENCIA DE UNA
CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
9 Soplos diastólicos.
9 Presencia de cuarto ruido
9 Alteraciones auscultatorias típicas de las diferentes cardiopatías estructurales.
Como se puede apreciar existen alteraciones en el examen físico y en la sintomatología
clínica, que pueden aparecer tanto en una patología cardiaca estructural como
secundariamente a la sobrecarga hemodinámica propia de la gestación, lo que obliga a
los médicos que atienden este grupo de pacientes a realizar un interrogatorio minucioso y
realizar exámenes complementarios adecuados para poder establecer la diferencia.
CAMBIOS NO NECESARIAMENTE PATOLÓGICOS HALLADOS EN LOS
PRINCIPALES ESTUDIOS REALIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS
PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES.
Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalización del corazón, con eje eléctrico desviado a la izquierda,
puede arrojar alteraciones de la repolarización ventricular habitualmente inespecíficas,
extrasistolia supraventricular o ventricular de variable densidad y, en algunas gestantes,
se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach. La alteración
posiblemente más frecuente es la taquicardia sinusal.
Radiografía de tórax
Con frecuencia existe un aumento del índice cardiotorácico por horizontalización del
corazón y un ligero incremento de los volúmenes ventriculares. Puede aparecer más
prominente el cono pulmonar por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la
vascularización en ambos campos pulmonares y aumento de la radiopacidad en ambas
bases por el aumento del tamaño y densidad de las mamas.
Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del diámetro y volumen telediastólico del
ventrículo izquierdo (VI). Ocurre aumento del diámetro de ambas aurículas, de la
velocidad de los flujos, tanto en los tractos de entrada como de salida, insuficiencias
valvulares ligeras y, en ocasiones, derrames pericárdicos pequeños.
INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA CARDIOPATÍA
Se puede considerar que la cardiopatía empeora un grado de la Clasificación Funcional
de la New York Heart Association (NYHA) durante la gestación. Según la situación
funcional, la mortalidad materna oscila del 0,1% en las pacientes asintomáticas hasta el
6% en las pacientes en clase funcional IV de la NYHA.
MORTALIDAD MATERNA SEGÚN CLASE FUNCIONAL
Rev. Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 11, Noviembre 2000; 1474-95.
INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA SOBRE LA GESTACIÓN
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Parto prematuro
Restricción del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal
Mortalidad perinatal cercana al 18%
Riesgo hereditario.
Muerte fetal.
Malformaciones fetales relacionadas con el uso de medicamentos.
CONTRAINDICACIONES DEL EMBARAZO EN PACIENTES CARDIÓPATAS.
Absolutas
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Portadoras de una cardiopatía en grado funcional III – IV.
Hipertensión pulmonar primaria.
Obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo incluyendo la coartación aórtica.
Cardiopatías congénitas cianóticas con saturación arterial de oxígeno ‹ 85%.
Pacientes con antecedentes de miocardiopatía asociada al embarazo.
Relativas
9 Síndrome de Marfán
9 Portadoras de prótesis valvulares mecánicas que necesiten tratamiento anticoagulante
de por vida.
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES MATERNAS DURANTE LA
GESTACIÓN
9 Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > II).
9 Disfunción ventricular izquierda (FE < 40%)
9 Lesiones obstructivas izquierdas, área valvular mitral < 2 cm2, área valvular aórtica <
1,5 cm2 y gradiente (estimado mediante Doppler) en el tracto de salida del ventrículo
izquierdo > 30 mm Hg.
9 Historia previa de arritmias con repercusión clínica o de ictus o insuficiencia cardiaca.
ABORTO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
9 Las indicaciones para no continuar el embarazo son las descritas en las
contraindicaciones absolutas del mismo en las pacientes con cardiopatías.
9 El riesgo de la terminación del embarazo es mayor cuanto más avanzado es éste, por
ello, la terminación del mismo debe realizarse tan pronto como se decida,
preferiblemente en el primer trimestre.
9 El método de elección es el legrado.
9 El aborto inducido con antiprogestágenos o la administración intravaginal de
prostaglandinas se consideran contraindicados debido a que los efectos
cardiovasculares son impredecibles.
CLASIFICACIÓN DE LAS CARDIOPATÍAS SEGÚN EL RIESGO MATERNO
Alto riesgo
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Hipertensión arterial pulmonar
Síndrome de Marfán
Infarto agudo del miocardio durante el embarazo
Estenosis aórtica severa
Disfunción ventricular severa
Antecedentes de miocardiopatía periparto u otros tipos de miocardiopatías dilatadas.
Ventrículo derecho sistémico con disfunción severa.
Fisiología univentricular con o sin Fontan con disfunción ventricular severa
Estenosis mitral severa
Mediano riesgo
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Prótesis mecánicas
Fisiología univentricular (con o sin Fontan) con función sistólica conservada
Cardiopatías cianóticas no corregidas sin hipertensión arterial pulmonar
Coartación de la aorta no corregida
Estenosis aórtica no severa
Estenosis pulmonar severa
Estenosis mitral no severa
Bajo riesgo
9 Cardiopatías congénitas corregidas sin defecto ni disfunción residual
9 Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensión pulmonar
9 Insuficiencia mitral o aórtica moderada o severa asintomáticas y sin disfunción
ventricular izquierda
9 Estenosis pulmonar moderada
9 Prótesis biológicas sin disfunción residual
ASPECTOS GENERALES A CONSIDERAR EN EL MANEJO DE LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO
Vía del parto
El parto vaginal espontáneo con analgesia y un umbral bajo para la utilización de fórceps
es el método más seguro, ya que se lo relaciona con menos cambios hemodinámicos
rápidos que con la cesárea y tiene menos riesgo de infección. No se debería inducir el
parto, salvo por razones obstétricas o porque la cardiopatía muestre signos de
descompensación que puedan empeorar con el aumento de la edad gestacional. Si la
cardiopatía se mantiene estable debe esperarse el inicio del trabajo de parto. El parto
espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones.
Indicaciones cardiovasculares de cesárea
9 Síndrome de Marfán
9 Paciente en tratamiento con dicumarínicos en el momento del parto
9 Pacientes en clase funcional III – IV independientemente de la cardiopatía que
presenten.
9 Obstrucciones severas a los tractos de salida y entrada del ventrículo izquierdo
Conducta ante una rotura prematura de membranas (RPM)
El riesgo de endocarditis bacteriana en pacientes con RPM y cardiopatía estructural es
muy bajo por lo que la conducta a seguir sería la misma que en una paciente con un
corazón estructuralmente sano. Pueden considerarse como casos de algún riesgo:
9 Pacientes portadoras de prótesis cardiacas valvulares mecánicas.
9 Pacientes con antecedentes de endocarditis, relacionada o no con el embarazo.
En estos casos la conducta sería no dar el periodo de latencia establecido y comenzar la
inducción del parto.
Recomendaciones anestésicas
No existe un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con cardiopatía, el mejor
método anestésico es el que el especialista entrenado sea capaz de utilizar
individualizándose cada paciente y teniendo en cuenta variables como:
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9
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Función sistólica del ventrículo izquierdo
Cortocircuitos intracardíacos
Conducción por el nodo auriculo-ventricular
Cantidad de volumen que tolera la patología cardiaca en el transoperatorio
Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas
Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias
Tratamiento profiláctico contra endocarditis bacteriana
Algunas evidencias no recomiendan la profilaxis antibiótica para el parto, cesárea y otros
procederes gineco-obstétricos. Otras, teniendo en cuenta lo devastadora que sería la
endocarditis en este grupo de pacientes, apuntan hacia el tratamiento profiláctico. Éste se
divide según el grupo de riesgo, teniendo en cuenta la cardiopatía presente.
Pacientes con alto riesgo de endocarditis
9 Portadoras de prótesis mecánicas valvulares.
9 Antecedentes de endocarditis infecciosa, relacionada o no con el embarazo.
9 Estenosis sub-aórtica con gradiente importante en el tracto de salida de ventrículo
izquierdo.
9 Enfermedades valvulares con engrosamiento importante de las valvas y poca
calcificación.
Riesgo moderado
Todas las entidades cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto riesgo ni
en el que no tiene indicado tratamiento profiláctico.
Pacientes que no llevan tratamiento profiláctico
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Arritmias
Portadoras de cables de marcapasos
Prolapsos valvulares sin insuficiencia de la válvula
Bloqueos
Cardiopatías congénitas operadas sin secuelas ni residuos
Cardiopatía isquémica sin alteraciones valvulares
Esquema de tratamiento para pacientes de alto riesgo
9 Ampicillina o cefazolina, 2 g EV o IM junto con gentamicina (1,5 mg/kg) sin pasar de
80 mg, 30 minutos antes del proceder o en los primeros 30 minutos de iniciado, repetir
ampicillina o cefazolina, 1g EV o IM o administrar amoxicillina 1g VO 6 horas después
de la dosis inicial.
9 Alérgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 ó 2 horas junto con
gentamicina, 1,5mg/kg sin pasar de 80 mg, terminando la infusión aproximadamente
30 minutos antes de comenzado el proceder. No se recomienda una segunda dosis.
Esquema de tratamiento para pacientes de riesgo moderado
9 Ampicillina o cefazolina, 2g EV o IM 30 minutos antes del proceder o amoxicillina 2g
vía oral 1 hora antes del proceder. No es necesario repetir dosis después del mismo
9 Alérgicos a la penicilina: Vancomicina, 1g EV a durar 1 ó 2 horas terminando la
infusión aproximadamente 30 minutos antes o de comenzado el proceder. No se
recomienda una segunda dosis.
Algunos de los fármacos más utilizados durante el embarazo, parto y puerperio
9 Fenoterol: Evitarlo en cardiopatías con riesgo de complicarse con edema pulmonar.
Sus esquemas de tratamiento deben ser bien supervisados.
9 Oxitocina: Utilizada en dosis adecuadas no está contraindicada en ninguna de las
patologías cardiovasculares. Vigilar efectos negativos relacionados con el aumento de
la frecuencia cardiaca.
9 Ergonovina: Contraindicada en pacientes portadoras de cardiopatía isquémica
independientemente de la posible etiología vasoespástica o no. Uso con cautela en
patologías donde la vasoconstricción sea perjudicial.
9 Prostaglandinas: Contraindicadas en patologías donde la vasodilatación sistémica sea
perjudicial como estenosis aórtica y todas las obstrucciones al tracto de salida del VI,
cortocircuitos intracardiacos, etc. El nivel de vasodilatación individual es impredecible.
Administración de líquidos
Las cardiópatas estructurales no deben recibir un aporte mayor de 75 ml/ horas. Este
aporte de líquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de patología, el
deterioro de la fracción de eyección del VI y la superficie corporal. En toda cardiópata
estructural que sea sometida a parto o cesárea debe abrirse hoja de balance hidromineral,
para calcular el aporte de líquidos y el tipo de solución a administrar.
Pasos a seguir
9 Calcular superficie corporal
Formula: M² Superficie corporal = 4 x kg + 7
90 + kg
9 Aporte de líquidos en dependencia de la Fracción de eyección (FE)
FE normal (60 + 10) aportamos 40 ml/m²/h
FE moderadamente disminuida (40-35%) aportamos 35 ml/m²/h
FE disminuida (< 35%) aportamos 30 ml/m²/h
9 La multiplicación anterior nos dice la cantidad de ml a administrar en 1 hora.
9 Esa cifra, multiplicada por 24 arroja el aporte de líquido en las primeras 24 horas para
esa paciente en particular.
9 La hidratación en los días posteriores dependerá del resultado de la hoja de balance o
de situaciones que puedan aparecer que requieran el aumento o disminución del
aporte de volumen (sangramiento, congestión pulmonar, etc.)
MANEJO ESPECÍFICO DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE CARDIOPATÍAS
DURANTE EL EMBARAZO
Estenosis Valvulares
9 Cuando son severas contraindican el embarazo exceptuando la estenosis
pulmonar, que es bien tolerada.
9 La estenosis mitral ligera moderada se mantiene con tratamiento de atenolol 50mg
diarios y se asocia furosemida, si aparece congestión pulmonar.
9 La estenosis aórtica ligera moderada puede manejarse con la misma dosis de
medicamentos que la estenosis mitral.
9 Puede realizarse valvuloplastia mitral en pacientes con estenosis que, en su
evolución clínica, demuestran incapacidad para llevar a término la gestación, con
resultados maternos y fetales favorables.
9 En estas pacientes no está indicada la digoxina siempre que tengan ritmo sinusal.
Insuficiencias valvulares
9 Generalmente son bien toleradas durante el embarazo ya que se benefician de
cambios hemodinámicos como la vasodilatación periférica y la taquicardia.
9 Si presentan sintomatología clínica en algún momento de la gestación pueden ser
tratadas con diuréticos, preferiblemente furosemida, a dosis respuesta.
Cardiopatías congénitas cianóticas no operadas
9 Generalmente tienen una Sat. art. O2 ‹ 85% por lo que no toleran el embarazo.
Cardiopatías congénitas cianóticas operadas
9 Toleran bien el embarazo siempre que la función de ambos ventrículos sea adecuada.
9 La tetralogía de Fallot mantiene la hipertrofia del ventrículo derecho (VD) e
insuficiencia valvular pulmonar pero tolera bien la gestación.
Cortocircuitos intra-cardiacos izquierda a derecha
9 CIA y CIV: toleran bien la gestación a pesar de una ligera hipertensión pulmonar.
Debe evitarse las pérdidas masivas de sangre y la hipotensión sistémica para no
invertir la dirección del cortocircuito.
Coartación de la aorta
9 No operada: contraindica el embarazo
9 Operada: La evolución es favorable, aunque generalmente quedan con
hipertensión arterial crónica, El riesgo de disección en el sitio de la cirugía es
mayor y se asocian con aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la
hipertensión crónica durante el embarazo.
Otras cardiopatías congénitas operadas
9 Sin residuos ni secuelas, se consideran corazones estructuralmente sanos.
Arritmias
9 Las más frecuentes son los extrasístoles, y no llevan ningún tratamiento
9 Otras arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser
consultadas con el cardiólogo para el tratamiento específico de cada una de ellas.
Cardiopatía isquémica
9 La cardiopatía isquémica crónica por enfermedad ateroesclerótica lleva el mismo
tratamiento con aspirina y atenolol como el resto de la población no gestante.
9 Los síndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen generalmente a
espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por lo que el
tratamiento de elección es la angioplastia coronaria con colocación de stent.
Bloqueos auriculoventriculares (BAV)
9 BAV congénitos: evolucionan favorablemente durante el embarazo y no necesitan
implantar marcapasos para el parto o la cesárea.
9 BAV adquiridos: siempre necesitan la implantación de un marcapaso transitorio, si es
que no tienen uno definitivo, para el parto o la cesárea.
Miocardiopatía periparto
9 Aparece en los últimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes del
puerperio.
9 Disfunción sistólica severa con dilatación de cavidades izquierdas sin otra causa que
lo explique.
9 Si aparece durante el embarazo está indicada la terminación del mismo por cesárea.
9 Se trata con las drogas clásicas para la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica:
furosemida, digoxina, espironolactona.
9 Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras miocardiopatías
9 Miocardiopatías dilatadas: habitualmente tienen deterioro importante de la función
ventricular por lo que no se recomienda la continuación de la gestación.
9 Miocardiopatías hipertróficas con gradiente bajo en el tracto de salida del VI y
aumento no importante de la masa miocárdica: toleran bien el embarazo y deben
seguir su tratamiento habitual con atenolol.
Síndrome de Marfán
9 Siempre tiene riesgo de disección aórtica.
9 Debe comenzarse tratamiento con atenolol en cuanto se diagnostica de la gestación.
9 Riesgo de trasmisión hereditaria.
Prótesis valvulares mecánicas
9 Deben cumplir el tratamiento anticoagulante establecido para el embarazo.
9 Tienen alto riesgo de malformaciones y muerte fetal.
9 Tienen riesgo de complicaciones maternas por el manejo del anticoagulante.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DURANTE EL EMBARAZO
Las indicaciones del tratamiento anticoagulante durante el embarazo son las mismas que
en el resto de la población. La más frecuente e importante en las gestantes es la
presencia de prótesis valvulares cardiacas mecánicas.
Drogas más utilizadas
9 Warfarina: Produce embriopatía dicumarínica con malformaciones bien estudiadas
que ocurren en 80% de pacientes entre la 6ª y 12ª semana de embarazo con dosis
superiores a 5 mg. Se individualizará la dosis.
9 Heparina sódica: No produce malformaciones fetales. Puede producir osteoporosis en
la madre y trombocitopenia. Dosis: 300 a 600 UI/kg/24 horas cada 4 horas.
9 Heparinas fraccionadas: No protegen las prótesis cardiacas como la heparina EV.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DURANTE EL EMBARAZO
9 Entre la 6ª y la 12ª semanas: Suspender warfarina y comenzar tratamiento con
heparina EV.
9 Comenzar nuevamente la warfarina en la semana 12 y mantenerla hasta las 36
semanas de la gestación.
9 Suspender la warfarina en la semana 36ª y comenzar nuevamente la heparina EV.
9 Mantener la heparina EV hasta el comienzo del trabajo de parto espontáneo o la
inducción del mismo cuando se suspende la heparina y se mantiene a la paciente
durante todo este periodo con hidratación de dextrán.
9 Comenzamos nuevamente la heparina EV 6 a 8 horas después del parto o la cesárea,
si el sangramiento es normal.
9 Comenzamos la warfarina a la dosis habitual de la paciente entre 24 a 48 horas
después del parto, manteniendo la heparina.
9 Suspendemos heparina cuando la paciente este bien anticoagulada con warfarina, lo
que sabemos por el tiempo de protombina (debe ser 1,5 a 2 veces el control).
9 Si existe sangramiento secundario al uso de estas drogas debe interconsultarse
rápidamente al cardiólogo.
TRANSPLANTE CARDIACO Y EMBARAZO
Hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado
un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin aumento de
la mortalidad. El índice de abortos espontáneos es alto, pero no se ha observado
malformaciones atribuibles a la inmunodepresión. La mortalidad materna se eleva en los
años siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia dada la
posible repercusión sobre la crianza de los hijos.
CIRUGÍA CARDIACA Y EMBARAZO
Se asocia a distrés fetal, retraso de crecimiento intrauterino o muerte (15%), ocasionados
por la disminución del flujo uteroplacentario durante el bypass cardiopulmonar, aunque no
se ha descrito aumento del riesgo materno. Se recomienda retrasar la cirugía hasta que
se considere viable el feto, y realizar en el mismo acto quirúrgico cesárea electiva. Sólo se
indica cirugía en pacientes refractarias a tratamiento médico, especialmente si presentan
síndrome de bajo gasto. El feto debe monitorizarse y, si aparece bradicardia, aumentar el
flujo sanguíneo. La hipotermia parece no afectar al feto, pero puede aumentar la actividad
uterina con riesgo de parto pretérmino.
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES Y EMBARAZO
Fármacos no seguros
IECA: Están contraindicados durante todo el embarazo.
ARA-II: Están contraindicados durante todo el embarazo.
Amiodarona: Produce hipotiroidismo neonatal; también se ha asociado a prematuridad y
posibles problemas del neurodesarrollo. Se debería utilizar durante el embarazo sólo
como fármaco de segunda elección en casos de resistencia a otros antiarrítmicos más
seguros. Si se utiliza, debe controlarse cuidadosa y regularmente las cifras de hormona
tiroidea neonatal.
Espironolactona: Se ha relacionado con riesgo de anomalías genitales, por lo que debe
evitarse su uso durante la gestación. Si se requiere diurético ahorrador de potasio, es
preferible la amilorida.
Acenocumarínicos: Se los relaciona con síndrome de embriopatía por warfarina
Sangrado intracraneal.
Fármacos relativamente seguros (sin efectos teratogénicos)
Aspirina: Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir la pre-eclampsia.
Diuréticos: Pueden utilizarse durante el embarazo, si es necesario. No en pre-eclampsia.
Bloqueadores beta: Se han utilizado de forma extensa con seguridad. Se ha descrito
cierta relación con restrición del crecimiento intrauterino, por lo que se recomienda control
con biometría fetal.
Digoxina: Su uso es seguro (en concentraciones terapéuticas). Tratamiento de elección
de las arritmias fetales. La digoxina es segura durante la lactancia.
Adenosina: Su utilización es segura para el tratamiento de la taquicardia paroxística
supraventricular.
Procainamida: Tratamiento de arritmias maternas y fetales. No es recomendable su uso
como tratamiento crónico, dada la incidencia de seudolupus.
Flecainida: Se ha convertido en el tratamiento de elección de las arritmias fetales,
especialmente en casos resistentes a digoxina y complicados con hidropesía fetal.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL PARTO Y EL PUERPERIO EN LA
GESTANTE CARDIÓPATA
9 Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (de más fácil control) días antes de la
inducción electiva del parto, que permite tener presente al equipo multidisciplinario.
9 El empleo de oxitocina mediante bomba de infusión permite un control exacto de los
líquidos administrados, evitando el edema pulmonar.
9 Profilaxis antibiótica de la endocarditis y monitorización materno-fetal.
9 Se recomienda analgoanestesia para disminuir el dolor y ansiedad. Debe prestarse
atención a los cambios hemodinámicos de la misma, (hipotensión en la epidural).
9 Debe acortarse el período expulsivo, para evitar el esfuerzo materno mediante una
instrumentación adecuada.
9 En los primeros minutos del posparto se produce un aumento brusco del retorno
venoso, por lo que debe vigilarse la función cardiaca.
9 Debe valorarse cuidadosamente la pérdida hemática en todas las cardiópatas,
especialmente en las sometidas a anticoagulación, siendo cuidadosos en la sutura de
desgarros, episiotomía o la histerotomía, si se ha practicado una cesárea.
9 En el postoperatorio inmediato, las pacientes en clase funcional III y IV de la NYHA
deben someterse a vigilancia intensiva.
9 Debe insistirse en la deambulación temprana y recomendar el uso de medias de
compresión durante los primeros días.
9 No hay contraindicaciones para la lactancia materna por la clase funcional de la
paciente. Debe evaluarlase con el uso de algunos fármacos.
Debe citarse a las 1-2 semanas post-parto para control obstétrico, reevaluar la
cardiopatía y planear la anticoncepción (La esterilización debería considerarse en
mujeres en las que el embarazo conlleva un riesgo prohibitivo).