Atención urgente - Elsevier Instituciones
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03 Aten urg 7070 valora 34 8/1/07 12:24 Página 1 Atención urgente Valoración del paciente con abdomen agudo en urgencias M.A. López-Boado Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínic. Barcelona. España. ¿Qué es el abdomen agudo? El abdomen agudo en general es un cuadro clínico de dolor abdominal agudo de menos de una semana evolución y, en particular, de entre 12 y 48 h; el dolor es suficientemente intenso y significativo como para suponer que existe alguna enfermedad orgánica abdominal que requerirá un tratamiento concreto y temprano. Además, existe una repercusión global del organismo. Su abordaje implica llegar a un diagnóstico sindrómico, y no necesariamente etiológico, lo antes posible, para instaurar el tratamiento que muchas veces requerirá una intervención quirúrgica urgente. El abdomen agudo es uno de los cuadros más importantes que se manejan en un servicio de urgencias, tanto por su frecuencia como por su pronóstico como por la infraestructura humana y técnica que requiere, especialmente referido a las implicaciones quirúrgicas a que puede dar lugar. En cuanto a su incidencia, es la causa más frecuente de consulta en cualquier servicio de urgencias especializado en patología quirúrgica y una de las más significativas en los servicios de urgencia generales. En su pronóstico, debe tenerse en cuenta la afección general del organismo que puede implicar, por su potencial repercusión extraabdominal; todo ello, puede suponer, por una parte, un riesgo vital significativo y, por otra, la posibilidad de cirugía inmediata. Tabla I. Zonas del abdomen agudo y enfermedad más frecuente Patología intraperitoneal: dolor abdominal inespecífico, apendicitis, colecistitis aguda, diverticulitis, oclusión intestinal, pancreatitis aguda, enfermedad vascular aguda (isquemia intestinal, hemoperitoneo), complicaciones de úlcera péptica Enfermedad urinaria (retroperitoneal): infección urinaria, enfermedad litiásica, retención aguda de orina Enfermedad ginecológica: infecciones, embarazo ectópico, torsión de ovario Enfermedad extraabdominal (torácica): neumonías basales, infarto de miocardio basal Tabla II. Valoración del abdomen agudo: objetivos generales Diagnóstico Etiológico. Sindrómico (“probabilístico”) Enfermedad extraabdominal Pronóstico Inmediato: vital Corto-medio plazo Tratamiento Conservador Quirúrgico Clasificación sindrómica-topográfica Desde el punto de vista sindrómico-Topográfico, en la valoración del abdomen agudo se consideran 4 zonas que se presentan como abdomen agudo (tabla I): origen extraabdominal, especialmente por enfermedad de las zonas inferiores del tórax del tipo de neumonías basales; origen en la zona del tracto urinario (retroperitoneal), origen ginecológico o bien origen en la cavidad peritoneal. Esta última es, propiamente, la que se considera patología del abdomen agudo que, además, es la que puede ser tributaria de cirugía urgente. La enfermedad ginecológica suele requerir tratamiento médico, aunque con cierta frecuencia debe ser intervenida, si bien suele tener que realizarse en el mismo período de ingreso, días después de la admisión, más que en las primeras horas de asistencia en urgencias. Actuación inmediata en caso de abdomen agudo El objetivo general en cuanto al diagnóstico del abdomen agudo supone 3 apartados (tabla II): diagnóstico temprano, trata- miento adecuado y pronóstico, tanto vital como de morbididad. El primero es el paso más importante, pues condiciona absolutamente el tratamiento y el pronóstico. En la práctica, no es imprescindible llegar la diagnóstico etiológico, pero sí al sindrómico o probabilístico, ya que condicionará la conducta terapéutica que se debe seguir: alta, observación, ingreso o cirugía (tabla III). Para el diagnóstico diferencial (tabla IV) debe empezarse por una anamnesis exhaustiva de las características del dolor y los signos y síntomas acompañantes. Junto a ello, en una primera valoración se tiene que apreciar el aspecto general del paciente; en la práctica, se puede catalogar como bueno, regular o malo, pues suele existir una correlación con el pronóstico. Así, un paciente que consulta por dolor abdominal y tiene mal aspecto, probablemente tendrá un cuadro grave, con un pronóstico desfavorable, y viceversa. Entre los signos y los síntomas acompañantes, debe interrogarse especialmente por los que pueden sugerir una mayor gravedad en el cuadro, referidos sobre todo a los que pueden expresar un proceso sépJANO 19-25 ENERO 2007. N.º 1.634 . www.doyma.es/jano 29 03 Aten urg 7070 valora 34 8/1/07 12:24 Atención urgente Página 2 Valoración del paciente con abdomen agudo en urgencias. M.A. López-Boado Tabla III. Valoración del abdomen agudo: objetivos específicos Tabla IV. Sistemática diagnóstica en el abdomen agudo Anamnesis Alta Características del dolor: zona, tiempo de evolución, intensidad, factores desencadenantes, exacerbantes y atenuantes Observación sin ingreso: máx. 24 h Signos y síntomas acompañantes: fiebre, náuseas y vómitos, ritmo deposicional Ingreso Observación Estudio diagnóstico específico Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico Urgente Inmediato Diferido Programado Mismo ingreso Ingreso posterior Antecedentes: dolor previo, cirugía previa, fármacos, alergias Constantes vitales y exploración física: temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria y presión arterial. Inspección, palpación, auscultación y percusión. Tacto rectal Analítica de urgencias En sangre: hemograma con fórmula, glucosa, creatinina, ionograma (Na y K), amilasas y lipasas En orina: sedimento, leucocitos y hematíes Punción abdominal: líquido peritoneal Exploraciones complementarias tico grave, como fiebre, mareos, desvanecimientos y un mal estado general de reciente aparición. El ritmo deposicional ayuda mucho en la valoración, pues, en general, un paciente con diarreas significativas no suele tener un cuadro de tratamiento quirúrgico y, al contrario, un paciente con cierre intestinal (no eliminación de heces ni de gases por el ano) es más probable que tenga un cuadro de obstrucción intestinal (íleo) o bien un cuadro peritonítico. Además, deben descartarse síntomas urinarios y, en el caso de las mujeres, ginecológicos, así como la ingesta previa y el tipo de alimentos. Junto a todo esto, siempre deben tomarse las constantes vitales: temperatura axilar, frecuencias cardíaca y respiratoria y presiones arteriales. La temperatura rectal, hoy día, es de poca ayuda en el diagnóstico, molesta para el paciente y poco higiénica para el hospital. Radiografías simples de abdomen y tórax Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal Radiología con contraste: enema opaco y tránsito esofagogástrico Endoscopìa digestiva Arteriografía Laparoscopia y laparotomía exploradora Auscultación La auscultación denotará silencio abdominal en el caso de un cuadro peritonítico o bien un aumento de peristaltismo, en oclusiones mecánicas y en algunas gastroenteritis. Exploración física y análisis de laboratorio Percusión La exploración física también es fundamental en el diagnóstico diferencial y si la realiza un médico con experiencia, es altamente eficaz y eficiente. Inspección En el aspecto general, junto a lo anteriormente comentado, en las conjuntivas debe descartarse la existencia de ictericia, sugestiva de un cuadro biliohepático, o bien de una palidez significativa, que sugiere un cuadro anémico. Y, en la exploración propiamente abdominal, debe observarse especialmente si existen cicatrices de intervenciones previas y descartar sistemáticamente posibles bultos en zonas inguinales para que no pase desapercibida una hernia incarcerada. Palpación En la palpación, es fundamental la valoración de la defensa involuntaria, tanto de su intensidad como de la zona en que se produce, y diferenciarla de la defensa voluntaria que se da en las personas delgadas con mucha masa muscular y una cierta ansiedad, que, al vencerse o distraer al paciente, permiten deprimir el abdomen. La defensa involuntaria implica irritación peritoneal, que puede ser por pus (cuadro peritonítico), (fig. 1 y 2) por isquemia (cuadro vascular) (fig. 3) o por sangre (cuadro hemorrágico). 30 JANO 19-25 ENERO 2007. N.º 1.634 . www.doyma.es/jano La percusión da poca información, aunque en casos de distensión ayuda a diferenciar la producida por ascitis, que es mate, de la ocasionada por dilatación de asas que es timpánica. El tacto rectal debe realizarse, sobre todo, para descartar una oclusión intestinal y, en concreto, una suboclusión, frente a una oclusión completa, si existen o no heces en ampolla, res- Figura 1. Imagen quirúrgica de una apendicitis aguda flemonosa. 03 Aten urg 7070 valora 34 8/1/07 Atención urgente 12:25 Página 3 Valoración del paciente con abdomen agudo en urgencias. M.A. López-Boado pectivamente; un cuadro oclusivo por una neoplasia estenosante de colon se acompaña, habitualmente, de una ampolla rectal vacía. Por último, debe descartarse una enfermedad extraabdominal especialmente torácica, auscultando el tórax (pulmones y corazón). Estudios analíticos Tabla V. Signos de alarma en el abdomen agudo: implican ingreso o cirugía urgente Mal estado general. Paciente irrecuperable, valorarlo Alteración significativa de constantes vitales: fiebre, hipotensión, taquicardia mantenidas Signos potenciales de sepsis Hemograma séptico Con todo ello, ya se puede tener una sospecha diagnóstica inicial que deberá ratificarse con la analítica y las exploraciones complementarias. En cuanto a la primera, sistemáticamente deberá solicitarse un hemograma con fórmula para descartar procesos sépticos y hemorrágicos. En cuanto a la bioquímica en sangre, además de los parámetros básicos (tabla IV), que valorarán la repercusión general del paciente, siempre deben solicitarse amilasas y lipasas, en los dolores abdominales por encima del ombligo, para descartar una pancreatitis. El análisis urinario permitirá descartar cuadros urológicos. En casos de duda diagnóstica, puede ser muy útil la paracentesis abdominal: según el tipo y las características del líquido peritoneal obtenido puede indicarse una intervención urgente, y la medición en éste de la bilirrubina, la creatinina e incluso las amilasas y las lipasas puede establecer el diagnóstico etiológico. Exploraciones radiológicas Asimismo, en todo paciente que consulte por dolor abdominal significativo, debe solicitarse una radiografía simple de abdomen y, además, de tórax, si el dolor es de la zona superior o existen suficientes evidencias de que el paciente se ingresará y podrá ser operado. La radiografía de abdomen es muy útil en oclusiones intestinales y en perforaciones de víscera hueca en las que debe buscarse activamente el neumoperitoneo y, si no se ve en una radiografía en decúbito supino, debe descartarse en una en decúbito lateral izquierdo, pues el contraste del aire con la densidad del hígado en la zona superior derecha permite objetivarlo con menos cantidad de gas extraluminal. Si en la radiografía existe un stop aéreo en el colon, deberá solicitarse un enema opaco para descartar una neoplasia oclusiva de colon. Las 2 exploraciones complementarias de más rendimiento en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo son la ecografía y la tomografía computarizada (TC) abdominal. La pri- Figura 2. Imagen quirúrgica de una úlcera péptica perforada. Exploración abdominal: defensa involuntaria, dolor intenso Dudas diagnósticas Sentido común mera es especialmente útil en la enfermedad biliohepática aguda y, dependiendo de la experiencia del ecografista, en casos de apendicitis aguda, enfermedad ginecológica y renal. Sin embargo, tiene sus limitaciones, especialmente cuando existe distensión de las asas intestinales con mucho aire en su interior. En los últimos años, la TC se ha erigido en la prueba de mayor rendimiento en el diagnóstico diferencial etiológico del abdomen agudo. Sin embargo, no está disponible en todos los hospitales 24 h al día, implica el traslado del paciente que, en caso de shock, puede ser arriesgado, y si se utiliza contraste puede dar problemas alérgicos, o bien exacerbar o desencadenar una insuficiencia renal. Con todo, es muy útil, pues además de hallar la etiología de un proceso peritonítico, puede mostrar la causa de una oclusión intestinal mecánica y descartar una enfermedad vascular retroperitoneal, especialmente la rotura de un aneurisma de aorta y el grado en que éste se ha producido. Actuación en caso de ausencia de diagnóstico etiológico Finalmente, si con toda esta sistemática diagnóstica no se halla la causa y se observan signos de alarma (tabla V), se deberá ingresar al paciente en observación y revalorarlo estrechamente en unas pocas horas, o bien se deberá optar por la intervención si la probabilidad de que exista una patología orgánica es elevada, recalcando con ello el diagnóstico sindró- Figura 3. Isquemia intestinal avanzada irreversible. JANO 19-25 ENERO 2007. N.º 1.634 . www.doyma.es/jano 31 03 Aten urg 7070 valora 34 8/1/07 12:25 Atención urgente Página 4 Valoración del paciente con abdomen agudo en urgencias. M.A. López-Boado mico o prababilístico. Dicha intervención implicará una anestesia general y, hoy día, se tiende a la laparoscopia exploradora, excepto en casos de importante distensión abdominal, múltiples intervenciones previas o severa inestabilidad hemodinámica. Con la técnica laparoscópica, además del diagnóstico, en muchas ocasiones se podrá realizar el tratamiento adecuado y, en casos de peritonitis difusas, permitirá lavar todo el abdomen de pus con una mínima invasión y, por supuesto, si la situación no puede resolverse con este método, siempre permite la conversión a cirugía abierta. • Existe una correlación bastante estrecha entre el aspecto general del paciente y la existencia o no de una causa orgánica concreta de abdomen agudo. • La ecografía y/o la tomografía computarizada, bien indicadas, hallan el diagnóstico (sindrómico o etiológico) en la mayoría de casos. Errores habituales Derivación del paciente con abdomen agudo • Administración inadecuada de analgésicos, tanto por Tras todo este proceso, se llegan a conseguir los objetivos específicos en el manejo del abdomen agudo que se especifican en la tabla III; tras la valoración inicial (anamnesis, constantes vitales y exploración física), la analítica y la radiografía simple de abdomen, se debe decidir si el paciente se puede dar de alta, debe quedarse en observación y revalorarse en unas horas, debe ingresarse para tratamiento médico o debe ser intervenido de urgencia. Igualmente, de forma ocasional, debe considerarse que un paciente es terminal por el tipo de enfermedad abdominal que presenta, dependiendo de diversos factores, como la edad, el estado general previo, las posibilidades de recuperación y el consentimiento y la información familiar. Asimismo, en casos de duda diagnóstica, y siempre aplicando el sentido común en cuanto a factores médicos y extramédicos, como las características sociales y personales del paciente y del centro de asistencia, deberá observarse y revalorarse al paciente en las siguientes horas. J exceso como por defecto; esto último es más frecuente hoy día. • Solicitar exploraciones complementarias sistemáticamente sin una exhaustiva valoración inicial basada en la anamnesis, constantes vitales y exploración física. • Valorar de forma incorrecta los signos de alarma, tanto por defecto como por exceso y especialmente la existencia de defensa involuntaria cuya presencia implica un proceso peritonítico. Bibliografía recomendada Corson JC, Williamson RCN, Kauffman GL Jr. Acute abdomen. St Louis: Mosby International; 2001. A tener en cuenta • No debe necesariamente llegarse a un diagnóstico etiológico para el abordaje concreto: con el diagnóstico sindrómico o probabilístico pueden resolverse la mayoría de casos. • La observación clínica estrecha es lo más eficaz y eficiente en las dudas diagnósticas. De Dombal T. Diagnóstico del dolor abdominal agudo. Barcelona: Salvat Editores; 1984. Salem TA, Molloy RG, O’Dwyer PJ. Prospective study on the role of the CT scan in patients with an acute abdomen. Colorectal Dis. 2005;7:460-6. Schein M. Cirugía abdominal de urgencia. Springer-Verlag. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo; 2001. Schmutz GR. Diagnóstico por imagen del abdomen agudo. Barcelona: Masson; 1997. FE DE ERRORES En el artículo de Xavier Estivill titulado “De la epidemiología genómica a la biomedicina de sistemas”, publicado en esta revista (JANO 2006;1.632:38-43), se ha detectado un error en los pies de las figuras 2 y 3. En el pie de figura 2 debería decir “Principales plataformas de análisis genotípico. Según el tipo de plataforma es posible analizar un SNP (single necleotide polymorphism) en un experimento para un elevado número de muestras o centenares de miles de SNP, para una sola muestra. Según el diseño de la investigación que se realiza el Centro de Genotipado aplicará una u otra estrategia” y en el pie de figura 3 debería decir “Factores genéticos y ambientales en el desarrollo de enfermedad y estrategias de análisis genético empleando SNP (single nucleotide polymorphisms) y CNV (copy number variants). El estudio de la heredabilidad, los endofenotipos los GTL (quantitative trait loci) y el análisis de variables múltiples permiten una adecuada disección del fenotipo en la identificación de los factores biológicos de enfermedad”. 32 JANO 19-25 ENERO 2007. N.º 1.634 . www.doyma.es/jano
