student registration
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The School District of Lee County STUDENT REGISTRATION THIS BOX FOR OFFICE USE ONLY STUDENT # ____________________________________ SCHOOL NAME ___________________________________________________________ ENROLLMENT CODE____________ ENROLLMENT DATE ___ / ___ / ___ ALTERNATE SCHOOL __________________________________ NEW ENROLLMENT TRANSFER FROM SCHOOL _________________________________ RE-ENROLLMENT TO LEE COUNTY PRIOR SCHOOL DISTRICT ____________________ PRIOR STATE __________________ PRIOR COUNTRY ________________________ STUDENT’S NAME AS IT APPEARS ON BIRTH CERTIFICATE: Last First AKA/NICKNAME Middle GRADE APPLYING FOR: SCHOOL YR. 20____-20____ q In Florida public school before? q In Lee County public school before? q First time in school in the United States? KINDERGARTEN STUDENTS Did your child participate in a child-care program or family day-care the year prior to entering Kindergarten? q YES Was it Head Start, Pre-K with disabilities, VPK, or Migrant Pre-k.? q YES q NO Did you receive a government subsidy to help pay costs of child-care? q YES q NO STUDENT’S SOCIAL SECURITY # q NO SEX WHAT IS THE STUDENT’S ETHNICITY? WHAT IS THE STUDENT’S RACE? (Mark one or more races to indicate what you q MALE q Hispanic or Latino consider the student to be) q FEMALE q Not Hispanic or Latino BIRTHDATE _____ / _____ / _____ q White q Indian (American) or Alaskan Native q Black or African American q Pacific Islander or Hawaiian BIRTHPLACE: CITY STATE q Asian COUNTRY WAS YOUR CHILD IN ANY SPECIAL EDUCATION PROGRAM AT THE PREVIOUS SCHOOL (Speech, Gifted, etc.)? q YES q NO Has the student previously been expelled (not suspended) Is either parent/guardian a current or former member of q NO the U. S. military? q YES by a school board action? q YES q NO If Yes, name of school: ________________________________________________________ ADDRESS WHERE STUDENT LIVES MAILING ADDRESS (IF DIFFERENT) STREET STREET CITY/STATE CITY/STATE ZIP CODE ZIP CODE HOME PHONE EMERGENCY PHONE WHO DOES THE STUDENT LIVE WITH? q Both Natural Parents q Mother q Father q Legal Guardian q Other ________________ INFORMATION FOR q FATHER q GUARDIAN q OTHER: INFORMATION FOR q MOTHER q GUARDIAN q OTHER: Name:_____________________________________________________ Name:_____________________________________________________ Address:_ __________________________________________________ Address:_ __________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Hm. Phone _____________________ Cell_ _______________________ Hm. Phone _____________________ Cell_ _______________________ Wk. Phone______________________ Occupation_ _________________ Wk. Phone______________________ Occupation_ _________________ E-mail Address:______________________________________________ E-mail Address:______________________________________________ Is a language other than English used in the home? q YES q NO If YES, what language? ______________ Does the student most frequently speak a language other than English? q YES q NO Did the student have a first language other than English? q YES q NO Has your child been in attendance in a United States school for less than 3 full years? q YES q NO If YES, date entered in United States? If YES, what language? ______________ If YES, what language? ______________ ________ /________ /________ IN WHICH LANGUAGE DO YOU PREFER TO BE CONTACTED EITHER IN WRITING OR BY PHONE? q English q Spanish q Creole Does your child have a severe medical problem that requires special care? q YES q NO If yes, you must contact your assigned school to make special arrangements before your child can attend school. NAME OF LAST SCHOOL ATTENDED STREET CITY COUNTY STATE ZIP CODE SIGNATURE OF PARENT / GUARDIAN / OTHER COUNTRY PLEASE PRINT YOUR NAME q PUBLIC q PRIVATE q ALTERNATE SCHOOL q HOME SCHOOL q CHARTER SCHOOL Have you moved recently due to working in agriculture or the fishing industry? q YES q NO DATE MIS 094 (09/11) Florida Law states that whoever knowingly provides false information in writing to a public servant in the performance of his or her duties commits a second degree misdemeanor punishable by a fine of up to $500. Student Disclaimer The District will not disclose a student and/or parent’s Social Security Number (SSN) without the consent of the student and/or parent(s) to anyone outside the District except as mandated or permitted by law. The District will utilize SSNs for the following reasons: registration/enrollment of students, identification of a cumulative record folder, to identify a student, registration for before and after school programs, participation in extracurricular activities including athletics, referrals to service providers and financial aid applications. For the purposes of student registration identification numbers such collection is governed by §1008.386 and §119.071 (5) (a) 6, Florida Statutes. Please note: a student is not required to provide his or her social security number as a condition for enrollment or graduation. Distrito Escolar del Condado de Lee Distrito Escolar del Condado de Lee MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE Esta sección es para el uso de la oficina solamente. STUDENT #: _____________________________ SCHOOL NAME: ______________________________________________________ ENROLLMENT CODE ____________ ENROLLMENT DATE: ____/____/____ ALTERNATE SCHOOL ________________________ NEW ENROLLMENT TRANSFER FROM SCHOOL ________________________ RE-ENROLLMENT TO LEE COUNTY PRIOR SCHOOL DISTRICT _____________________ PRIORdeSTATE ___________________ PRIOR COUNTRY _______________ Distrito Escolar del Condado Lee MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE NOMBRE DEL ESTUDIANTE COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO: Esta secciónPrimer es para el uso de la oficina solamente. Apellido nombre Segundo nombre STUDENT #: _____________________________ SCHOOL NAME: ______________________________________________________ APODO ENROLLMENT CODE ____________ ENROLLMENT DATE: ____/____/____ ALTERNATE SCHOOL ________________________ GRADO PARA EL CUÁL ESTÁ SOLICITANDO ENTRADA:____________ AÑO LECTIVO. 20___ 20 ___ NEW ENROLLMENT TRANSFERaFROM SCHOOLen ________________________ RE-ENROLLMENT TOuna LEE escuela COUNTYen los EE.UU.? ¿Asistió anteriormente a una escuela de la Florida? ¿Primera vez en ¿Asistió anteriormente una escuela el Condado de Lee? ESTUDIANTES PRIOR SCHOOL DISTRICT _____________________ PRIOR STATE ___________________ PRIOR COUNTRY _______________ 1. ¿Participó su hijo/a en un programa de guardería/cuidado de niños o guardería/cuidado familiar el año antes de entrar al Kindergarten? Sí No DEL 2. ¿Era uno de estos, “Head Start,””Pre-Kinder” con discapacidades, o “Pre-K”DEpara estudiantes Migratorios? Sí No NOMBRE DEL ESTUDIANTE COMO APARECE EN“VPK,” EL CERTIFICADO NACIMIENTO: KINDERGARTEN Sí Segundo Nonombre 3. ¿Recibió usted un subsidio por el gobierno para ayudar a pagar el costo del cuidado de niños? Apellido Primer nombre # SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTUDIANTE APODO SEXO ¿CUÁL ES EL ORIGEN ÉTNICO ¿CUÁL ES LA RAZA DEL ESTUDIANTE? (Marque una o más SOLICITANDO ENTRADA:____________ AÑO LECTIVO. ___ estudiante.) razas para indicar la que usted considera que 20___ es la20del DEL ESTUDIANTE?GRADO PARA EL CUÁL ESTÁ MASCULINO escuela Blanco/a Indio (americano) o Nativo de Alaska Hispano/a oFlorida? Latino ¿Asistió anteriormente a una ¿Asistió anteriormente a una escuela de la ¿Primera vez en una escuela en los EE.UU.? en el Condado de Lee? FEMENINO o Afro americano/a Hispano ESTUDIANTES 1.No No ¿Participó su hijo/a o en Latino un programa de guardería/cuidado de niñosNegro/a o guardería/cuidado familiar el año antes de entrar al Kindergarten? SíAsiático/a DEL Isleño/a del Pacífico Hawaiano/a Sí No 2. ¿Era uno de estos, “Head Start,””Pre-Kinder” con discapacidades, “VPK,” o “Pre-K” para estudiantesoMigratorios? FECHA DE NACIMIENTO _____/______/_______ KINDERGARTEN Sí No 3. ¿Recibió usted un subsidio por elCIUDAD gobierno para ayudar a pagar el costo del cuidado de niños?ESTADO LUGAR DE NACIMIENTO: PAÍS ¿CUÁL ES EL ORIGEN ÉTNICO ¿CUÁL ES LA RAZA DEL ESTUDIANTE? (Marque una o más SEXO SEGURIDAD SOCIAL ¿ESTUVO SU HIJO/A MATRICULADO EN UN# PROGRAMA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EN LA ESCUELA (Elconsidera habla,que Súper Dotados, razasANTERIOR para indicar la que usted es la del estudiante.)etc.)? TSÍ T NO DEL ESTUDIANTE? DEL ESTUDIANTE o Indio anteriormente cualquier ¿Ha sido el estudiante previamente expulsado (no suspendido) por acción de una junta o Latino¿Es, o fue, actualmente Blanco/a (americano) o Nativo de Alaska de los Hispano/a FEMENINO Negro/amiembro o Afro americano/a Asiático/a No Hispano o Latino padres/tutorlegal de las fuerzas armadas? SÍ NO escolar? SÍ NO Isleño/a del Pacífico o Hawaiano/a Si es que Sí, nombre de la escuela: _______________________________________. FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD ESTADO PAÍS DIRECCIÓN DÓNDE VIVE EL ESTUDIANTE DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) _____/______/_______ MASCULINO CALLE ¿ESTUVO SU HIJO/A MATRICULADO EN UN PROGRAMACALLE DE EDUCACIÓN ESPECIAL EN LA ESCUELA ANTERIOR (El habla, Súper Dotados, etc.)? TSÍ T NO CÓDIGO POSTAL ¿Ha sido el estudiante previamente expulsado (no suspendido) por acción de una junta ¿Es, o fue, actualmente o anteriormente cualquier de los escolar? SÍ NO CIUDAD/ESTADO padres/tutor legal miembro de las fuerzas armadas? SÍ NO Si es que Sí, nombre de la escuela: _______________________________________. CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DÓNDE VIVE EL ESTUDIANTE DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) TELÉFONO DEL HOGAR CALLE CIUDAD/ESTADO TELÉFONO DECALLE EMERGENCIA ¿CON qUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE? CIUDAD/ESTADO Ambos Padres Naturales CÓDIGO POSTAL CIUDAD/ESTADO La Madre El Padre Tutor Legal Otro_________________________ CÓDIGO POSTAL INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE TUTOR LEGAL OTRO: INFORMACIÓN SOBRE LA MADRE TUTOR LEGAL OTRO: Nombre: _____________________________________________________ Nombre: _____________________________________________________ TELÉFONO DEL HOGAR TELÉFONO DE EMERGENCIA ¿CON qUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE? Ambos Padres Naturales La Madre El Padre Tutor Legal Otro_________________________ Dirección: ____________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________ INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE TUTOR LEGAL OTRO: INFORMACIÓN SOBRE LA MADRE TUTOR LEGAL OTRO: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Nombre: _____________________________________________________ Nombre: _____________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________ Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________ Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________ Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________ Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________ Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________ Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________ Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________ Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________ Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________ ¿Se usa en la casa u hogar un idioma ¿Tuvo el estudiante una lengua ¿Habla el estudiante con mayor ¿Ha asistido su hijo/a a escuelas en los Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________ Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________ Estados Unidos por menos de 3 años distinto del inglés? materna distinta del inglés? frecuencia un idioma distinto del completos? ¿Se usa en laNo casa u hogar un idioma ¿Tuvo el estudiante una lengua estudiante con mayor ¿Ha asistido su hijo/a a escuelas en los Sí No Sí Sí ¿Habla elNo inglés? Si esUnidos que sí, entrada a los Estados Estados por¿fecha menos dede 3 años distinto del inglés? materna distinta del un idioma Si respondió que sí, ¿cual es el otro Si respondió que sí, ¿cual es el otro Si inglés? respondió quefrecuencia sí, ¿cual es el distinto otro del Unidos? _________/______/_________. completos? Sí No Sí No inglés? Sí No idioma?__________________________ idioma?__________________________ idioma?__________________________ Si respondió que sí, ¿cual es el otro Si respondió que sí, ¿cual es el otro Si respondió que sí, ¿cual es el otro idioma?__________________________ idioma?__________________________ idioma?__________________________ ¿EN qUE IDIOMA PREFIERE qUE NOS COMUNIqUEMOS CON USTED POR ESCRITO O POR TELÉFONO? INGLÉS ¿EN qUE IDIOMA PREFIERE qUE NOS COMUNIqUEMOS CON USTED POR ESCRITO O POR TELÉFONO? Si es que sí, ¿fecha de entrada a los Estados Unidos? _________/______/_________. ESPAÑOL CRIOLLO INGLÉS ESPAÑOL CRIOLLO ¿TIENE SU HIJO/A UN PROBLEMA MÉDICO SEVERO qUE REqUIERE ATENCIÓN ESPECIAL? SÍ NO ¿TIENECOMUNICARSE SU HIJO/A UN PROBLEMACON MÉDICO SEVERO qUE REqUIERE ATENCIÓN ESPECIAL? SÍ NO ARREGLOS ESPECIALES SI RESPONDIÓ qUE SÍ, USTED TIENE qUE SU ASIGNADA ESCUELA PARA HACER SI RESPONDIÓ qUE SÍ, USTED TIENE qUE COMUNICARSE CON SU ASIGNADA ESCUELA PARA HACER ARREGLOS ESPECIALES ANTES qUE SU HIJO/A PUEDA ASISTIR A LA ESCUELA. ANTES qUE SU HIJO/A PUEDA ASISTIR A LA ESCUELA. ¿Se ha mudado NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA qUE ASISTIÓ PÚBLICA NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA qUE ASISTIÓ PÚBLICA recientemente PRIVADA PRIVADA CALLE CIUDAD CONDADO debido al trabajo CALLE CIUDAD CONDADO ESCUELA ALTERNATIVA ESCUELA ALTERNATIVA en la agricultura o la ESTADO POSTAL CÓDIGO POSTAL ESTADO CÓDIGO PAÍS PAÍS ESCUELA EN EL HOGAR ESCUELA EN ELindustria HOGAR pesquera? ESCUELA “CHARTER” q Sí q NO ESCUELA “CHARTER” ___________________________________________ ______________________________________________________ ___________________ ___________________________________________ ______________________________________________________ ___________________ FIRMA DEL PADRE-MADRE/TUTOR LEGAL POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE CON LETRA DE MOLDE FECHA FIRMA DEL PADRE-MADRE/TUTOR LEGAL POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE CON LETRA DE MOLDE FECHA MIS 094-S (09/11) La Ley de la Florida estipula que cualquiera que provee información falsa por escrito a un servidor público en su ejecución de sus deberes comete un delito de segundo grado castigado con una multa de hasta $500. Renuncia del Estudiante El Distrito no divulgará el número de Seguridad Social (siglas en inglés SSN) del estudiante y/o del padre/madre sin el consentimiento del estudiante y/o del padre/madre a nadie fuera del Distrito excepto como lo exige o permite la ley. El Distrito utilizará el SSN por las siguientes razones: el registro/matrícula de estudiantes, la identificación de un archivo acumulativo, para identificar a un estudiante, el registro en programas antes y después de la escuela, la participación en actividades extracurriculares incluyendo actividades atléticas, ser remitido a proveedores de servicios y solicitudes de ayuda financiera. Para el propósito de los números de matricula y los números de identificación del estudiante tal colección está gobernada por los Estatutos de la Florida §1008.386 y §119.071 (5) (a) 6,.Por favor note que: no se requiere que el estudiante provea su número de seguro social como una condición para la matrícula o para la graduación.
