Subido por Diana Cumpa

hematuria 2019

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la hematuria
J.K. Peña Esparragoza* y J. Mancha Ramos
Sección de Nefrología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hematuria
- Infección urinaria
Se define hematuria como la presencia de más de 3 hematíes por campo de gran aumento en el examen
microscópico de orina. La tira reactiva permite su detección principalmente en el ámbito extrahospitalario, con una gran sensibilidad, y debe confirmarse con un examen microscópico. Entre de las causas más
frecuentes de hematuria se encuentran los tumores, la infección urinaria y las litiasis. Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar las enfermedades glomerulares.
Keywords:
Abstract
- Hematuria
Diagnostic protocol for hematuria
- Tumores
- Litiasis
- Tumors
- Lithiasis
- Urinary infection
Hematuria is defined as more than three red blood cells per high-power field in the urine sediment. For
outpatients, reactive strip is useful, but the results must be confirmed by microscopic study. Tumors,
urinary infections and lithiasis are the most common causes for hematuria. Glomerular disorders have to
be taken into account for differential diagnosis.
Introducción
En condiciones normales, la cantidad de hematíes eliminados por la orina es muy pequeña, considerándose normal
entre 1-3 hematíes por campo de gran aumento. La hematuria se define como la presencia de más de 3 hematíes por
campo de gran aumento en el examen microscópico. La tira
reactiva tiene alta sensibilidad para detectar incrementos en
el número de hematíes y el sedimento urinario resulta muy
útil para determinar la presencia de hematíes y otros elementos.
Métodos de detección
de la hematuria
Los métodos básicos para el diagnóstico de la hematuria son
la tira reactiva de orina y el examen microscópico. La tira de
orina es muy sensible, detectando la hemoglobina proceden-
*Correspondencia
Correo electrónico: korinapenae@yahoo.com.ve
te de la lisis de los glóbulos rojos. Por esta razón, presenta
falsos positivos, ya que puede detectar la hemoglobina filtrada por el glomérulo procedente de hemolisis intravascular o
la mioglobina secundaria a la rabdomiólisis. Ante una tira
reactiva de orina, deberá confirmarse el diagnóstico con el
examen microscópico del sedimento urinario.
Antes de realizar el diagnóstico de certeza frente a una
prueba positiva, es necesario descartar una hematuria transitoria. Entre estas causas se encuentran las infecciones del
tracto urinario y el ejercicio intenso. Del mismo modo, se
debe descartar que se trate de un paciente en tratamiento
con anticoagulantes y/o antiagregantes, y en el caso de mujeres en edad fértil que no se encuentre con la menstruación.
Igualmente se debe descartar la influencia de procedimientos
urológicos recientes.
Definiciones
Basadas en el aspecto de la orina
Hematuria macroscópica
Es la presencia de hematíes en la orina observados a simple
vista que producen cambios en la coloración de la orina (coMedicine. 2019;12(80):4745-8
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
lor coñac o «coca-cola», roja o rosada). En ocasiones, la orina se colorea debido a la presencia de pigmentos en ausencia
de hematíes como en presencia de mioglobina, hemoglobina
y bilirrubina. Lo más frecuente es la hematuria macroscópica
de color oscuro (coñac o «coca-cola») debido a que la orina
permanece un tiempo en la vejiga. Es la coloración típica de
la hematuria de origen glomerular. El color rojo vivo es común en la afectación de la vía urinaria y la hematuria con
coágulos puede ocurrir en neoplasias o traumatismos genitourinarios.
Hematuria microscópica
Orina de aspecto normal con hematuria no visible que es
detectada en la tira reactiva y sedimento urinario. Se puede
descubrir de manera incidental. En ocasiones la hematuria
puede ir acompañada de síntomas del tracto urinario inferior,
como disuria, urgencia miccional o tenesmo vesical, denominándose hematuria sintomática.
los y tras sufrir cambios debidos a la exposición a osmolaridades extremas y enzimas tubulares. Una diferencia mayor
de 20 fl entre el volumen de hematíes urinarios y el volumen
de hematíes sanguíneos, medida por citometría de flujo, sugiere una hematuria glomerular.
2. Cilindros eritrocitarios: formados por los cilindros tubulares a los que se les incorporan los eritrocitos procedentes
del glomérulo. Pueden ser detectados en el sedimento urinario.
En algunas ocasiones, la hematuria se puede acompañar
de proteinuria, haciendo más probable que la hematuria sea de
origen glomerular.
Hematuria no glomerular
Los hematíes provienen de la vía urinaria y son isomórficos
(morfología normal). Las causas pueden ser diversas, como
por ejemplo las infecciones urinarias, en donde la hematuria
se suele acompañar de otras alteraciones en el sedimento urinario como piuria o bacteriuria y de síntomas del tracto urinario inferior.
Basadas en el origen de la hematuria
La determinación del origen de la hematuria puede orientar
sobre la etiología y permite optimizar la evaluación del paciente con hematuria.
Hematuria glomerular
Se debe al paso de hematíes a través de la membrana glomerular con afectación de estos, secundario a una lesión en la
pared capilar glomerular que altera la estructura de los hematíes, tanto por factores mecánicos como enzimáticos u
osmóticos. Orienta al diagnóstico de hematuria glomerular
la presencia de:
1. Hematíes dismórficos y pequeños: adquieren esta configuración después del daño estructural sufrido por su paso a
través de la membrana de filtración, de su paso por los túbu-
Evaluación del paciente con
hematuria
Las principales causas de la hematuria se presentan en la tabla 1. Una vez confirmada la presencia de hematuria a través
de un sedimento urinario, se deben realizar pruebas complementarias dirigidas a intentar filiar la causa. Las principales
pruebas diagnósticas y su utilidad se presentan en la tabla 2.
Debe descartarse un origen tumoral, especialmente en pa-
TABLA 2
Principales pruebas diagnósticas útiles para la evaluación
de la hematuria
Prueba diagnóstica
TABLA 1
Utilidad
Evaluar presencia de
daño renal
Estratificar la
insuficiencia renal en
caso de que exista
Proteinuria en 24 horas
Evaluar coexistencia de
proteinuria
Considerar
glomerulopatías que
cursen con hematuria y
proteinuria
Estudio inmunológico (ANA,
antimembrana basal, ANCA,
ASLO, estudio del
complemento,
inmunoglobulinas, serología
para VHB, VHC, estudio del
complemento)
Correlaciona la hematuria Nefropatía IgA, lupus
con un proceso
eritematoso sistémico,
glomerular
vasculitis
Urocultivo
Descartar infección del
tracto urinario
Ecografía renal y del aparato
urinario
Evalúa potenciales
malformaciones renales y
alteraciones del aparato
urinario
Principales causas de hematuria
Glomerulopatías
Glomerulonefritis primarias
Nefropatía IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa,
membrana basal fina
Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico, vasculitis, microangiopatía
trombótica, síndrome de Goodpasture
Infecciosas
Glomerulonefritis postinfecciosa
Hereditarias
Enfermedad de Alport, enfermedad de Fabry
Causas urológicas
Tumores (prostático, vejiga, del paréquima renal, uroteliales)
Litiasis
Infecciones del tracto urinario
Hipercalciuria y/o hiperuricosuria
Traumatismo genitorurinario
Infarto renal
Otras causas
Coagulopatías
Poscirugía renal
Tuberculosis genitourinaria
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Comentario
Medición de función renal
(urea, creatinina, FGe, Ccr)
Estudio metabólico (índice
Útil cuando se sospecha
Ca:Cr o calciuria en 24 horas, hematuria de origen
uricosuria, citraturia,
urológico
fosfaturia y oxaluria)
Otras pruebas de imagen
(Uro-TC, urografía IV, UroRM, cistoscopia)
La hematuria desaparece
al remitir el cuadro
Considerar litiasis
Útil cuando se sospecha
hematuria de origen
urológico
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos;
ASLO: anticuerpo antiestreptolisina O; Ca: calcio; Cr: creatinina; Ccr: aclaramiento
de creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado; IV: intravenoso; Uro-RMN:
urorresonancia magnética; Uro-TAC: urotomografía computarizada; VHB: virus de la
hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA
Tira reactiva positiva: hematuria
Sedimento urinario
Hematíes positivos:
hematuria verdadera
Sin hematíes
Pigmentos endógenos
Cilindros hemáticos
Proteinuria
Hematíes dismórficos
Proteinuria
importante y/o
insuficiencia renal
Positivo
Negativo
Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular
Estudio serológico e
inmunológico
Urocultivo, calcio y úrico
en orina 24 h, radiología
Estudio
seroinmunológico
sugestivo de
glomerulopatía
Otras posibilidades
Negativo
Positivo
Seguimiento
Hematuria
aislada
Seguimiento por
urología
Valorar biopsia renal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la hematuria.
cientes mayores de 50 años, fumadores o exfumadores, en
pacientes con exposición a químicos como benceno y aminas
aromáticas y que hayan recibido tratamiento previo con cisplatino. Las pruebas de exploración de la vía urinaria invasivas deben ser realizadas por un urólogo y, en caso de que se
confirme el origen urológico de la hematuria, será necesario
el seguimiento por dicho especialista. Entre las principales
pruebas destacan:
1. Ecografía de aparato urinario. Tiene baja sensibilidad
para detectar tumores del urotelio y para las litiasis. Es muy
sensible para quistes renales.
2. Urotomografía computarizada (uro-TC). Es una
prueba eficaz para el diagnóstico de litiasis y tumores uroteliales.
3. Urografía intravenosa. Representa una imagen radiográfica de los riñones, uréteres y vejiga antes y después de
la administración de contraste. Está siendo desplazada por la
uro-TC.
4. Urorresonancia magnética. Menos disponible, útil
para las lesiones tumorales pequeñas.
5. Pielografía retrógrada. Se realiza bajo sedación y en
quirófano. Es un examen fluoroscópico de la vía urinaria.
Útil para el diagnóstico de tumores uroteliales.
6. Cistoscopia. Es una prueba diagnóstica, invasiva, con
visión directa del tracto urinario inferior. Se lleva a cabo
cuando el riesgo o sospecha tumoral es alto.
El algoritmo diagnóstico de la hematuria se presenta en
la figura 1.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
Avellino GJ, Bose S, Wang DS. Diagnosis and management of hematuria.
✔ Surg
Clin North Am. 2016;96:503-15.
RA, Brown RS. Clinicalpractice. Microscopic hematuria. N Engl J
✔ Cohen
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✔ Collar
glomerular basement membranes. Kidney Int. 2001;59:2069.
R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et
✔ al;• Davis
American Urological Association. Diagnosis, evaluation and followup of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline.
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Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. Int. 2018;121:176-183.
✔ ••
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