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Evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Evaluación ecográfica de la función cardíaca fetal.
Sonographic fetal cardiac function evaluation.
Dr. Jesús Zurita Peralta1,2
Dr. Alberto Sosa Olavarría2
Dr. Paulo Zielinsky1
Fecha de recepción: 8 de Septiembre del 2016
Fecha de aceptación: 16 de Diciembreo del 2016
RESUMEN
El estudio de la función cardiaca fetal debe formar parte
complementaria del examen ecográfico morfológico
del corazón fetal. La herramienta fundamental para su
estudio es el ultrasonido y sus modalidades 2D, TM
y Doppler; algunas otras técnicas más sofisticadas
están reservadas para estudios de mayor complejidad.
Existen indicaciones formales para el estudio de la
función cardiaca. Algunos conceptos, principalmente
hemodinámicos, deben ser revisados para una mejor
comprensión de las diferencias entre el corazón fetal
y el postnatal. Debemos familiarizarnos con los
elementos del ciclo cardiaco y entender cuáles son
los recursos para estudiar función sistólica, diastólica
o global. El objetivo de la presente revisión es ofrecer
detalles teóricos y prácticos que sean útiles para
obstetras e imagenólogos a la hora de evaluar función
cardiaca fetal.
PALABRAS CLAVE: Función cardiaca fetal.
Valoración ecográfica
ABSTRACT
Fetal cardiac function evaluation should be a
complementary part of the fetal heart morphological
ultrasound examination. The fundamental tool for its
study is the ultrasound 2D, TM and Doppler. There
are indications and protocols for the cardiac function
evaluation. Some concepts, mainly hemodynamic,
should be reviewed for a better understanding of
the differences between the fetal and postnatal heart
evaluation. We should be acquainted of the cardiac
cycle function knowledge and to understand the
resources to systolic, diastolic or global function. The
main purpouse of the present review is to provide
theoretical and practical details that are useful for
obstetricians and sonographers in evaluating fetal
heart function.
KEY WORDS: Fetal cardiac activity. Ecographic
intrauterus evaluation
GENERALIDADES
El ámbito actual de la cardiología fetal abraca
no solo la detección prenatal y asesoramiento
en las cardiopatías congénitas estructurales, ya
prácticamente descritas todas, sino que también
tiene retos y compromisos por enfrentar, como
lo es el afianzar los conocimientos en el estudio
de la función cardíaca fetal. Esto sin duda traerá
beneficios al mejorar tratamiento y pronóstico de los
fetos portadores de defectos cardiacos y permitirá
planificar intervención feto-neonatal temprana con el
objeto de cambiar o modificar la historia natural de las
enfermedades cardiacas congénitas. Sin embargo, no
podemos desviarnos de nuestro objetivo primordial,
que aún hoy es, aumentar la tasa de detección prenatal
y optimizar la atención de estos productos.
Uno de los inconvenientes fundamentales a la hora
de estudiar función cardíaca fetal es que su estudio se
muestra como un asunto complejo o que solo puede
ser practicado por médicos súper especializados.
De igual forma se ha venido usando una terminología
o taxonomía poco común en la jerga obstétrica o
imagenologica y la manera como el tema es tratado o
explicado lo hace lucir un asunto difícil y complicado.
Todo esto nos aleja o aparta de su compresión.
El objetivo es mostrar de manera sencilla, más no
simplista, como podemos aproximarnos al estudio de
la función cardíaca fetal de manera proactiva o asertiva,
hacerlo en lenguaje comprensible que nos invite a
entrar al sistema de evaluación de la función cardiaca
fetal mediante ultrasonidos (US) que es nuestra
herramienta más empleada en diagnóstico prenatal.
1 Unidad de Cardiología Fetal, Instituto de Cardiología-Fundación Universitaria de Cardiología, Porto
Alegre. RS. Brasil.
2 Sociedad Venezolana de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología.
Porto Alegre. RS. Brasil.
Rev. Latin. Perinat. 2017, 20 (2) :(113)
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El corazón es el elemento común en todo el sistema
hemodinámico, es el órgano central, es la bomba de
expulsión y succión en este sistema hidráulico que
hoy se ve e intenta estudiar más desde la periferia de
sus flujos, al menos es así en los síndromes de mala
adaptación placentaria (insuficiencia placentaria).
Del entendimiento de la fisiología fetal se puede
obtener una mejor comprensión de las características
particulares de su funcionamiento en condiciones
normales y patológicas, y hasta develar algunos
aspectos no bien comprendidos.
La función cardíaca se estudia hoy en condiciones
específicas tales como: Síndrome de mala adaptación
placentaria, restricción del crecimiento fetal y
macrosomía, Diabetes materna pre o gestacional,
arritmias e hidrops, en cardiopatías estructurales
o cuando el corazón es desplazado de su posición
con repercusión en su función en casos de hernia
diafragmática o masas intratorácicas pulmonares. La
función cardiaca fetal también resulta de utilidad en
todas aquellas complicaciones propias al embarazo
gemelar monocorial como “STFF”, “TRAP”,
restricción selectiva y secuencia anemia-policitemia.
Es de igual interés cuando existe presencia de
anomalías vasculares supra o infra-diafragmática
que comprometen el funcionamiento cardiaco
como sería en los casos de aneurisma de la vena
de Galeno, hemangiomas, fistulas arteriovenosas,
drenajes anómalos de ductus venoso, teratomas
sacro-coccígeos o tumores placentarios. Algunas
otras condiciones que ameritan estudiar la función
cardíaca fetal serían las infecciones perinatales tipo
“TORCHS”, otras anemias fetales, seguimiento
funcional por los efectos de drogas o medicamentos
analgésicos-antiinflamatorios, con potencial de
alterar la dinámica de flujos pulmonares como los
AINES o hasta las dietas ricas en polifenoles en III
trimestre que son factores de riesgo para cierre precoz
del DA e hipertensión pulmonar feto-neonatal. Una
muy reciente razón para el estudio de la función
cardíaca fetal lo constituye el interés por establecer
el pronóstico neurológico en cardiopatías en donde
la perfusión cerebral depende del ventrículo derecho
y en el estudio del riesgo cardiovascular a largo
plazo como consecuencias de los fenómenos de
remodelación miocárdica y los cambios de la fibra
producto de presión, volumen o alteraciones crónicas
del rendimiento cardiaco. Con seguridad, en el futuro,
se irán agregando nuevas situaciones o indicaciones
para estudiar función cardiaca fetal.
La falla cardiaca sería la imposibilidad del corazón
para mantener el flujo de sangre que requiere el
organismo, el feto raramente expresa falla cardiaca
tempranamente, el cardiomiocito fetal es más
resistente a la hipoxia y el feto posee una resiliencia
cardiaca impresionante, por lo tanto, cuando el
feto muestra signos como cardiomegalia, derrames
serosos o hidrops, está expresando una falla tardía,
que tuvo generalmente una fase subclínica o clínica
temprana que pasó inadvertida, la pregunta que
surge es ¿cuál es la razón de esta omisión?, quizá
la respuesta sea que estamos evaluando el corazón
fetal sin entenderlo bien, o lo estamos haciendo con
parámetros traídos de la cardiología de niños o adultos
y que son de poca utilidad para la vida intrauterina, o
quizá estemos ignorando condiciones fetales que son
“per se” una limitante, como por ejemplo frecuencia
cardiaca elevada, inmadurez de la fibra miocárdica,
mecanismo de Frank-Starling limitado, alteraciones
significativas de la respuesta cardiovascular a eventos
fisiológicos comunes como actividad torácica fetal
o movimientos corporales y accidentes frecuentes
como hipo, o estados como sueño/vigilia, que
alteran la variabilidad latido-latido. Podemos ir más
allá, señalando que, aunque el feto tiene un sistema
circulatorio independiente de su madre, algunas
alteraciones maternas repercuten en su dinámica de
flujos y su respuesta cardiovascular.
El feto posee increíbles cualidades de adaptación
hemodinámica, de redistribución, y puede mantenerlas
por largo tiempo (dependiendo del tipo de noxa
obviamente), antes de manifestar desadaptación,
caer en vasoplejia, descompensarse, sufrir isquemia
o infarto, caer en insuficiencia o morir. Pero estos
cambios adaptativos generan invariablemente
consecuencias que repercuten en su función cardiaca
pre y posnatal.
Cabe señalar también que mientras en la vida posnatal
la falla cardiaca es estudiada o entendida a través
de fenómenos sistólicos, en el feto las alteraciones
de esa fase ocurren tardíamente. El feto presenta
cambios iniciales y progresivos de su función
diastólica que deben ser atendidos y que anteceden
su disfunción sistólica, algo distinto a lo que sucede
en la vida posnatal. En la actualidad contamos con
muchas herramientas clínicas para estudiar eventos
uní o biventriculares en función del ciclo cardíaco
y principalmente relacionados con la fase diastólica
(diastología fetal) y hasta podrían ser nuestra ruta
para la detección de alteraciones en etapas subclínicas
o clínicas iniciales que sean útiles para el seguimiento
u ofrezcan tiempo para intervenir o prevenir secuelas
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y/o complicaciones. Algunas diferencias entre
corazón fetal y posnatal.
El corazón prenatal es un órgano distinto al
postnatal, no solo en su anatomía, sino también en
su funcionamiento, se hace necesario cambiar o
modificar algunos conceptos o términos para entender
mejor y distinguir definitivamente algunos aspectos
que difieren de los observados en vida extrauterina.
Tenemos entonces que partir de que existe un corazón
prenatal y otro corazón postnatal, aunque estemos
hablando del mismo órgano.
El corazón fetal está horizontalizado, esto como
consecuencia de la elevación del diafragma que
ocasiona el hígado agrandado y los pulmones
colapsados
(contraídos,
no
expandidos)
fisiológicamente. Tres de las cavidades cardíacas se
encuentran en realidad, en condiciones normales,
ubicadas en el hemitórax izquierdo, tan solo la
aurícula derecha está a la derecha (arreglo derecho). El
ventrículo anterior, que llamamos derecho, en realidad
es un ventrículo anterior izquierdo, y subesternal, su
poscarga es preferentemente sistémica, y lo logra vía
tronco de la arteria pulmonar que emerge de él y se
conecta a la Aorta descendente por una derivación
arterio-arterial conocida como ductus arterioso (DA).
El ventrículo izquierdo es un ventrículo posterior e
izquierdo, más relacionado con la Aorta descendente
y la columna, su poscarga es cerebral principalmente,
siendo un territorio de resistencia más elevada al
resto de la economía. La sangre con mayor tenor de
oxígeno, que proviene de la placenta, un circuito de
baja resistencia, es llevada al feto por vía venosa, con
flujo favorecido hacia el corazón izquierdo, donde
llega un 30 o 35% de la sangre placentaria puesto
que el hígado es un órgano de supremacía vascular y
consume gran parte del flujo placentario.
Los flujos provenientes de cada ventrículo se
encuentran en el istmo aórtico (IAo), un pequeño
segmento (trayecto) vascular entre la subclavia
izquierda y el DA, en donde se demuestra que
ventrículos con distintas velocidades de flujo se
arreglan en paralelo y uno puede suplir el trabajo
del otro, algo que solo ocurre en vida intrauterina.
En circunstancias normales, las velocidades y
presiones entre ambos sectores (Istmo y DA) y
el ángulo de desembocadura ductal garantizan un
encuentro de flujos concurrentes hacia el territorio de
menor resistencia. El feto posee entonces un único
cortocircuito, verdadero, que es el istmo aórtico
(IAo), tiene dos derivaciones vasculares, ductus
venoso (DV) y DA, y posee una ventana vascular, el
foramen oval (FO), que favorece el flujo de derecha
(placenta) a izquierda (cerebro).
El ductus venoso (DV) es un verdadero órgano vascular
fetal, de suma importancia, con características de
esfínter, regulado humoralmente, que funciona como
derivación aun en condición anatómica inapropiada,
drena su flujo en la aurícula derecha (AD)
independiente de la vena cava inferior y otras venas
precordiales, alcanza la AD en un momentum del
ciclo distinto al drenaje de las venas cavas, así su flujo
se dirige hacia la aurícula izquierda (AI) traspasando
la ventana vascular o foramen oval (FO) favorecido
por corrientes, presiones y elementos anatómicos
propios de la AD. Cuando se contrae la AI se cierra
el FO y una vez cerrado este, un remanente de su
sangre se mezcla con la sangre menos oxigenada de
las cavas y se constituyen en la precarga del VD. El
flujo del DV siempre es anterógrado y es esa la razón
de que su sístole atrial (SA) no sea reversa como sí
es normal en las cavas u otras venas precordiales.
Todos estos flujos venosos confluyen en un vestíbulo
subdiafrágmatico.
De la misma manera y a medida que avanza la edad
gestacional y las proporciones corporales fetales van
cambiando, la frecuencia cardíaca va disminuyendo,
al igual que las resistencias vasculares periféricas,
el ventrículo sistémico (anterior, futuro ventrículo
derecho con posición a la izquierda) pasa a tener un
territorio vascular mayor, corporal infra-ístmico y
placentario, por lo que se produce una predominancia
de ese ventrículo sobre el posterior o izquierdo que es
más manifiesta o evidente en el III trimestre, así como
también se va incrementando el flujo hacia territorio
pulmonar que produce caída progresiva de la presión
media de la arteria pulmonar, como consecuencia
del aumento del volumen pulmonar (parénquima)
y del lecho vascular, que preparan ese órgano para
los cambios posnatales. En fecha reciente los autores
vienen trabajando con la determinación a través del
Doppler en el tronco de arteria pulmonar de la presión
media en arteria pulmonar fetal (PMAP) a lo largo
de la gestación, y los primeros resultados han sido
presentados en distintos eventos nacionales (Brasil) e
internacionales (Las Vegas 2017), esto tendrá utilidad
en la predicción prenatal de riesgo de hipertensión
pulmonar feto-neonatal o bien como predictor no
invasivo de madurez del lecho vascular pulmonar
fetal.
El corazón fetal trabaja en condiciones extremas,
con saturaciones bajas de oxígeno, frecuencia
cardiaca elevada, para territorios vasculares distintos
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cas y metabólicas, de ahí la importancia no solo de un
corazón estructuralmente normal, sino también funcionalmente efectivo y competente.
Estudio de la función cardíaca (general y específica)
Los ultrasonidos, en cualquiera de sus modalidades,
son nuestra herramienta más útil para estudiar
FIGURA 1
Contracción
Relajación
isovolumétrica
Llenado
Eyección
Rápido
Diástasis
Apertura de
válvula
Cierre de
120 aórtica
válvula
Presión (mmHg)
isovolumétrica
aórtica
100
Sistole
auricular
Presion Aórtica
80
60
Cierre de
válvula
A-V
20
Apertura de
válvula
A-V
40
a
c
0
Volumen (mL)
a los postnatales, con ambos ventrículos conectados
vascularmente en el istmo aórtico, y trabajando en
condiciones de hipoxia, como si el feto estuviera a
alturas del Everest y bajo el agua. (La distribución
del gasto cardiaco y aspectos de pre o poscarga
específicos a cada ventrículo, pueden ser estudiados
por separado).
El tamaño del corazón aumenta progresivamente,
principalmente en la primera mitad del embarazo,
el eje cardiaco va desplazándose desde una posición
central, en mesocardia, hacia la izquierda, para
posicionarse en levocardia fisiológica (45 +/- 15
grados). Importantes cambios hemodinámicos se dan
en las primeras 20 semanas de gestación, y aunque
el corazón esté totalmente formado hacía la novena
semana (de amenorrea), no podemos observarlo, con
los equipos actuales, sino hasta finalizado el primer
trimestre, cuando podemos comenzar a estudiar su
función y anatomía.
Hoy en día se impone realizar ecocardiografía
fetal por niveles de complejidad y por trimestres.
Conservamos una ventana clásica de exploración entre
las 18 y 24 semanas, pero sin ignorar que nos hemos
ido desplazando hacia la aproximación precoz (12 a
16 semanas), cada vez más necesaria, manteniendo la
observación tardía (arriba de 32-34 semanas), cuando
de nuevo existe interés funcional y/o morfológico
para evaluar el órgano Las cardiopatías congénitas
tienen un carácter progresivo y hasta evolutivo y eso
también obliga a evaluar el corazón fetal en varios
momentos, puesto que los signos morfológicos y los
cambios funcionales son dinámicos.
Al nacer e inmediatamente después de la primera
respiración, se producen los cambios de la transición
que anteceden a los definitivos, el pulmón pasará de
manejar líquidos a aire, deberá expulsar todos los
fluidos para que la respiración sea efectiva y las presiones se reduzcan, cesará el flujo placentario, lo que
ocasiona cierre fisiológico de las derivaciones (DV y
DA) y de la ventana vascular (FO), el corazón cambiará de posición, las resistencias se modificarán y los
ventrículos pasarán a tener un trabajo en serie y ya
un ventrículo no podrá suplir el trabajo del otro, en
definitiva el VD será pulmonar y el VI sistémico. El
corazón tendrá una fisiología diferente, y podrá adaptarse apropiadamente a esos cambios si en la vida fetal mantuvo integra su anatomía y funcionalidad, y
si adquirió madurez para la vida posnatal. Todo cuanto altere su función en vida prenatal será un factor
predisponente para el padecimiento de enfermedades
crónicas, principalmente cardiovasculares, neurológi-
V
Presion
Ventricular
Volumen
Ventricular
130
90
50
P
P
Q
2nd 3rd
1st
Presion Arterial
S
T
Eléctrocardiograma
Fonocardiograma
Sistole
Diástole
Sistole
R
PR
P
T
Q
S
TLL
TE
QT
PRT
TCI
TRI
superior: Ciclo cardíaco, correlación gráfica con presiones, volúmenes,
fono y EKG. inferior: correlación gráfica entre EKG y registro
Doppler mostrando componentes del ciclo cardíaco.
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función cardíaca fetal, aún estamos lejos de tener un
registro electromecánico del corazón fetal o un EKG,
y la cardio-tocografía (CTG) no cumple con ese
propósito, aunque es un instrumento más del arsenal
diagnóstico.
Al estudiar función cardíaca fetal lo principal es tener
conocimiento y capacidad de optimizar imágenes 2D,
Modo TM y Doppler (color y espectral), algunas otras
modalidades como Doppler tisular (TSI), o softwares
más sofisticados, como de 3-4D (STIC, VOCAL)
o tecnología más reciente como Strain y Strainrate 2D, que miden movimiento, desplazamiento
y deformidad de la fibra en función del tiempo,
son herramientas para exámenes y estudios más
complejos o sofisticados. También es probable que
en un futuro otras técnicas de imagen, como RMN,
se vayan incorporando para el estudio de la función
cardíaca fetal.
Es importante reconocer e identificar los elementos
que componen el ciclo cardíaco y donde obtenerlos.
A saber, sístole: TCI (tiempo de contracción
isovolumétrica) + tiempo de eyección (TE) y diástole:
TRI (tiempo de relajación isovolumétrica) + llenado,
onda E, llenado temprano, precoz o pasivo, y onda
A, llenado activo, contracción atrial o diástole tardía.
(Ver fig. 1), esto es fundamental para alcanzar parte
del objetivo.
Las imágenes de ultrasonido en 2D permite obtener
las vistas de 4 cámaras apicales, basales o laterales
para examen estructural, siguiendo una secuencia de
estudio con la mayor cantidad de planos anatómicos
FIGURA 2
FIGURA 3
diagrama e imagen en corte axial de 3 vasos con color formando
“V” de vertice posterior (hacia columna), el aliassing de color
corresponde a DA.
posibles. Esto es necesario para vincular estructura
con función. (Ver fig. 2, 3)
Ultrasonido en Modo TM
Los planos más empleados son los barridos
perpendiculares al tabique interventricular, donde el
haz pasa a través de ambos ventrículos en su base
(unión atrio-ventricular) y estudia sus movimientos, o
un haz de insonación atrio-ventricular, que atraviesa
el corazón en su eje longitudinal, cuando interesa
correlacionar la actividad simultanea de aurículas y
ventrículos. (Ver fig. 4 y 5)
FIGURA 4
US 2D con imagen de 4 cámaras y Modo TM, atrio-ventricular
FIGURA 5
Diagrama con imagenes que muestra 9 cortes cardiacos básicos,
en sentido horario a partir de las 12 horas, 4 cámaras, conexión
ventriculo-arterial izquierda, 3VT (axial), arcos pulmonar,
aortico y VCS
izquierda: US 2D y Modo TM transventricular (modificado de
Crispí et al. AJUM, noviembre 2013, 16 (4), derecha: registro
Modo TM transventricular en caso con DSAV (canal AV)
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Doppler Pulsado (Color)
El haz generalmente ataca en un ángulo de 0 grados
de preferencia en la unión atrio-ventricular izquierda,
en la continuidad mitro-aórtica, para estudiar
simultáneamente eventos diastólicos y sistólicos.
También se puede insonar la tricúspide pero aquí
no se verá la eyección en el mismo plano, y sístole
y diástole se estudiarán por separado. Otros sitios
útiles para función cardiaca son el plano sagital CAP
TV (VCS-Aorta) o el axial 3VT, VCS-Aorta, y arcos
ductal-pulmonar y aórtico, que muestren flujos (color)
anterógrados que forman una “V” de vértice posterior.
Otro plano de corte, cada vez con más adeptos, sería
el plano axial de 4 cámaras con entrada de las venas
pulmonares en AI, justo en la unión veno-atrial
izquierda, buscando un ataque menor a 30 grados,
donde ampliando el volumen de muestra podemos
incluir un registro de Doppler espectral simultáneo de
vena y arteria pulmonar periférica. (El Doppler color
FIGURA 7
Flujos Doppler pulmonar con registro simultáneo de vena
y arteria, para correlación de eventos AV y VA.
FIGURA 8
FIGURA 6
Flujos Doppler en arteria umbilical, arteria cerebral media
y ductus venoso.
FIGURA 9
Flujo Doppler en Istmo Aórtico y DA
flujos AV mitral /ondas E/A y Aorta (eyección)
y tricúspide (ondas E/A)
resulta de utilidad para determinar dirección de flujos,
documentar regurgitación y aliasing).
El resto de los vasos o sectores explorados, tales
como arteria umbilical (AU), ACM, DV, aorta (Ao),
pulmonar (AP), DA, IAo, son insonados con la técnica
convencional y analizados con el mismo enfoque que
empleamos en un perfil hemodinámico. La relación
cerebro-placentaria (RCP), un cociente simple entre
los IP de ACM y AU, es sumamente importantes para
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comprobar cómo trabaja el corazón en condiciones de
presiones o resistencias normales donde la RCP será
mayor de 1,0, cuando las resistencias están alteradas
la RCP será menor a la unidad y la bomba cardíaca
cambia su función. Este enfoque es básico y es paso
previo al conocimiento general y especifico del
rendimiento cardiaco. (Ver fig.6, 7, 8, 9, 10)
FIGURA 10
Relación cerebro/placentaria (RCP), Doppler con IP ACM e IP
AU, tabla con valores de referencia para RCP, ((tomada de
Baschat A y Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio
revisited. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7)
Otros métodos: TSI o Doppler tisular, Volumetría 3D,
STIC, Strain, Strain-rate, etc., hasta el presente no son
métodos de uso común y algunos son experimentales.
(Ver fig. 11)
FIGURA 11
superior: derecha: MAPSE, centro: Doppler tisular (TSI) de VD,
izquierda volumetría con STIC-Vocal de VI, (tomados de Crispi
y col. AJUM, noviembre 2013.16(4)). Inferior Strain y Strain-rate.
1) Relación Cardio-Torácica: (RCT), es una
relación simple entre tamaño o área cardiaca y
tórax, generalmente se usa el plano axial de 4
cámaras, obtenido con 2D, bien sea comparando ejes
longitudinales mayores antero-posteriores de corazón
y tórax, o usando áreas obtenidas con elipses o trazos.
Para la RCT usamos los valores de referencia de
Paladini y se considera normal una RCT hasta 40%
2) Volumen sistólico (storke Volume): sangre
eyectada del corazón durante la contracción o sístole.
Se calcula: VS= Pi4 x D2 x VTI (pi x 4= 0,7845 x
Diámetro del vaso x 2 x Integral tiempo velocidad)
o también se estima con el diferencial de diámetros al
final de sístole y de diástole, así:
VS = VFD – VFS. (Volumen fin de diástole – Volumen
de sístole)
3) Rendimiento Cardíaco (RC): (cardiac output):
cantidad de sangre expulsada por el corazón durante
un tiempo dado (minuto).
Se calcula: RC (o GC; Gasto Cardíaco) = VS x FCF
(volumen sistólico x frecuencia cardíaca)
Gasto cardiaco combinado será: GCC= GCVD +
GCVI, El Volumen combinado expulsado (GCC)
x minuto aumenta a lo largo de la gestación de 210
ml/min/k a las 20 semanas hasta 1900 ml/min/k
al término, el volumen de sangre fetal se mantiene
constante a partir de las 28 semanas en 110 ml/k
que equivale al 12% del Peso Fetal, el GCC será de
aproximadamente 450 ml/min/K.
Índice cardiaco será: IC = GCC/ PFE (ml/min/K)
4) Fracción de Acortamiento: diferencial de los
diámetros menores del ventrículo en final y al inicio
del ciclo.
Se calcula: FA = DDF – DSD / DDF x 100, los valores
de referencia son distintos para el VI o el VD, con
rangos entre 28 a 40% para el VI y 40 a 50% para el
VD en II y III trimestre. (V se refiere al volumen o
diámetro del VD o VI)
5) Fracción de Eyección: porcentaje de sangre
expulsada en cada latido, es una relación entre la
disminución del volumen del ventrículo expresada
porcentualmente. En condiciones normales es mayor
del 45%.
Se calcula: FE = VS / VFD x 100, o FE= VDF3 –
VSF3 / VDF3, o FE= (FA x 1,3) + 25
6) Índice de perfusión miocárdica, o MPI (Myocardial
performance index) o Índice TEI (Por su autor): en
teoría es un índice global de rendimiento sístolodiastólico, pero hoy sabemos que no es así, y se trata
más de un índice de función del VI (mitral) y de
función sistólica principalmente.
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Se calcula: TEI o MPI = TCI + TRI / TE (b – a /
b), TCI: tiempo de contracción isovolumétrica, TRI:
tiempo de relajación isovolumétrica, TE: tiempo de
eyección. Su valor aumenta a lo largo de la gestación
y en teoría se afecta precozmente en condiciones de
disfunción, es un método de poca reproductibilidad
y mucha variabilidad, principalmente dado por el
rango de normalidad de la FCF. Su valor de corte
para normalidad también se ubica de manera general
en torno a 40-45%. En condición de insuficiencia
cardíaca se alargan los tiempos de relajación y
contracción y disminuye el de eyección.
7) Relación E/A: es una evaluación del llenado o
diástole. Es una relación simple entre velocidades en
onda E y velocidades en onda A. para II y III trimestre
la relación debe ser menor de 1,0. La onda AV, mitral
o de tricúspide, es una onda monofásica hasta las
12 semanas aproximadamente, esto por lo elevada
de la FCF, porque aún no se establece la circulación
placentaria y las presiones periféricas son altas,
además su miocardio es más rígido (ley de FrankStarling limitada) y probablemente el ventrículo
dominante sea el izquierdo. Después de la semana
12 (+/- 2 semanas) las condiciones hemodinámicas
cambian y la onda de llenado AV se hace bifásica,
pero siempre dependiente del activo más que del el
precoz, por lo tanto, la onda E es menor que la A
(E/A menor a 1,0). La relación E/A se va acercando
a la unidad a medida que el embarazo se aproxima
al término, y posterior al nacimiento esta relación
se invierte. Muchas variables fisiológicas modifican
transitoriamente la relación E/A, (MRF, MCF,
sueño, vigilia), la disminución de la FCF produce
un diferencial E/A mayor y las elevaciones tienden
a igualar la relación o inclusive hacerla monofásica,
todo lo cual se normaliza con la estabilización de
la FCF dentro del rango esperado, por lo tanto, es
muy importante tener presente todas estas variables
al momento de evaluar relación E/A, y sería ideal
hacerla con el feto en reposo.
8) Fracción de succión del atrio izquierdo (FSAI), es
un concepto introducido por Sosa-Olavarría y col.
basándose en los principios de la banda helicoidal
miocárdica de Torrens-Guasp, se obtiene insonando
la conexión veno-atrial izquierda, en su porción más
proximal al atrio, debe ser respetando un ángulo
de 0 grados o menor de 30 grados. El volumen de
muestra o ventana debe ampliarse para obtener
simultáneamente onda venosa y arterial pulmonar.
Se calcula: FSAI = TS / TLL x 100; TS es tiempo de
succión, tiempo desde onda A hasta inicio de onda
ventricular, el TLL o tiempo de llenado va desde una
onda A hasta la siguiente. Este lugar en la unión Venoatrial izquierda es una referencia ideal para establecer
el ritmo cardíaco, demostrar la conducción AV o para
estudiar arritmias y la relación de tiempo AV-VA.
9) TAPSE y MAPSE: se refieren al desplazamiento
anular de tricúspide y mitral en Modo TM. El TAPSE
es de mayor utilidad puesto que el arreglo de las
fibras en VD es longitudinal mientras que en VI son
circulares. Los valores de referencia aumentan con
la edad gestacional y se disponen en tablas. En lo
particular los autores tienen poca experiencia con este
método.
Para todas estas variables, relaciones, formulas (de
Teicholz) o índices, tan solo precisamos de 2D, modo
TM y Doppler, para todos existen tablas y valores de
referencia de normalidad y anormalidad a lo largo de
la gestación expresados en DE, Percentiles o Z-Score.
Algunos equipos disponen de software que pueden
realizar estos cálculos de forma semi o automática.
El inconveniente principal con la mayoría de estos
índices convencionales deriva de la variabilidad intra
e interobservador, la influencia que la variabilidad y
el rango de la frecuencia cardíaca fetal tienen sobre
los resultados, donde pequeñas variaciones en la
medición inicial generan resultados finales muy
amplios. De aquí se desprende que la evaluación del
rendimiento cardiaco fetal y de la función cardiaca
fetal con métodos convencionales es hasta hoy, una
tarea pendiente o inconclusa. (ver fig. 12, 13, 14)
FIGURA 12
izquierda, tractos de salida derecho e izquierdo y fórmulas para
cálculo de distintos índices: VS, GC, GCC e IC, se muestra
medición del diámetro del vaso y del TVI o integral
velocidad-tiempo. Derecha: relación E/A AV mitral. (tomado
de Crispi y col. AJUM, noviembre 2013.16(4)).
Función general
Ante la presencia de un feto que crece bien, dentro
de parámetros de normalidad (Percentiles, DE o ZScore), que posee variables biofísicas normales y de
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madurez compatible con su edad gestacional, corazón
estructuralmente normal, con cavidades simétricas,
con proporción cardio-torácica conservada, sin
derrames serosos (pericárdico), con frecuencia
cardíaca, estudiada en reposo y actividad, acorde
con lo normal o esperado a edad gestacional, y un
ritmo de conducción sinusal, todo se constituye en
elementos clínicos gruesos, subjetivos, de función
cardiaca conservada o sin afectación, sería un estudio
de función cardiaca desde un nivel primario, básico
o inicial, entendiendo que la estructura y la función
forman parte del examen ecocardiográfico, al menos
así es para nosotros.
FIGURA 13
índice TEI o MPI, esquema para correcta insonación y grafica
del flujo Doppler AV, derecha: imagen 2D y Doppler AV mitral
con medición del TEI.
Cualquier desviación en el crecimiento fetal,
alteraciones biofísicas y hemodinámicas, condiciones
que apunten hacía un factor de riesgo, corazón
anormal o presencia de anomalías extra-cardiacas
de repercusión hemodinámica, o con alguna
de las indicaciones de estudio citadas al inicio,
FIGURA 14
FSAI, izquierda: 4 cámaras con Doppler de amplitud con bajo
PRF (saturado) para visualizar unión Veno-atrial izquierda,
derecha Doppler espectral con flujos en vena y arteria pulmonar
con cálculo de la FSAI.
hacen pertinente una evaluación más objetiva del
rendimiento cardiaco, que corresponde a niveles
secundarios o terciarios de la estratificación de
atención perinatal.
Función Sistólica: (fuerza de contracción miocárdica)
Esta función sería estudiada convencionalmente
con: FA, FE, GC y GCC, ya mostradas y cuyas
limitaciones han sido comentadas, o también se
pueden estudiar con nuevas técnicas de movimiento y
deformidad de la fibra miocárdica como 2D Speckletracking, Strain o Strain-Rate, todo lo cual escapa a la
intención actual.
Función Diastólica: (eventos del llenado, que
involucran: relajación y succión)
Quizá la más importante de entender y para lo cual
contamos con más herramientas al alcance del
Obstetra e imagenólogo. Esta sería estudiada con:
flujos en venas precordiales como DV o VCI (en
segundo plano). También a través de la relación E/A,
los flujos transvalvulares, mitral y tricúspide, o en
mayor grado de complejidad los desplazamientos
anulares tricúspide y mitral conocidos como TAPSE,
MAPSE, obtenidos con Modo M, Doppler o Doppler
tisular. Otros elementos a evaluar serían excursión
del septum primum (normalmente menor del 50%),
fracción de succión del atrio izquierdo e IP de las
venas pulmonares.
Función Global: (fenómenos Sístolo-diastólicos o
de gasto combinado)
Aparte del gasto cardiaco combinado, tenemos
limitantes, aunque el índice TEI se sigue considerando,
erróneamente, como un elemento de función Sístolodiastólica.
La flujometría en Istmo Aórtico (IAo), con o sin el
registro simultaneo del flujo en DA, es un parámetro
novedoso, promisorio y muy útil para el estudio de
la función o rendimiento global. En este sentido son
clásicos los trabajos de Fouron y col. y los aportes
de Sosa-Olavarría y col. Lo clásico es estudiar en
IAo el IFI (índice de flujo ístmico), pero se requiere
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del equipo un software cardiológico y una función
que pueda medir integral de velocidad-tiempo,
y esa herramienta no está disponible en la gran
mayoría de los sistemas que empleamos Obstetras
e imagenólogos. Una forma sencilla es ver su
morfología y clasificarla en patrones fisiológicos,
cuando el flujo diastólico es positivo o anterógrado,
con su onda o nadir retrogrado normal dependiente
del DA y que a medida que avanza la edad gestacional
se profundiza, sin llegar a tener un porcentaje mayor
30% en relación a su pico sistólico, o patrones NO
fisiológicos que corresponden a diversos grados de
negatividad, inversión o reversa del flujo diastólico
y que han sido utilizados para señalar mal pronóstico
neurológico puesto que el flujo cerebral dependería
de la sangre del VD que tiene un tenor de oxigeno
menor a la del VI. Sosa ha publicado experiencias
con tres nuevos índices, el ISR (sistólico retrogrado),
el ISA (sistólico retrogrado, menos útil) y el índice
sistólico ístmico (ISI), de este último existe una
publicación en la revista blanca (ISUOG) del año
2014. Más reciente ha estado investigando el valor
de otros marcadores ístmicos o índices dentro de los
cuales parece alentador el estudio del “decalage” o
distancia entre picos sistólicos de IAo y DA, y que
obviamente requiere el registro espectral simultaneo
de ambas ondas.
Nos quedaría considerar la evaluación del rendimiento
cardiaco por sectores, como otra estrategia de enfoque
práctico, así el rendimiento de VI lo estudiamos
con índice TEI, FSAI, IP de venas pulmonares o
análisis morfométrico y MAPSE. El del VD con
flujo en la tricúspide, DV y TAPSE. El rendimiento
bi-ventricular estudiando la flujometría del Istmo
Aórtico. En otros niveles de complejidad entrarían
las nuevas tecnologías como STIC, Volumetría
ventricular con VOCAL y Strain.
Evaluación multi-paramétrica de la función
cardíaca fetal o SCORE:
Se encuentran disponibles scores para evaluar la
función cardíaca fetal y dar clasificación a los grados
de disfunción, utilizarlos como valor pronóstico o
guías que sirvan en la asesoría. La idea es agrupar
variables y aumentar la capacidad diagnóstica
de los parámetros usados en conjunto cuyo valor
debería ser, al menos en teoría, mayor a si se
emplean aisladamente, estos scores son un recurso
para establecer el grado progresivo y evolutivo del
deterioro y decidir cuándo intervenir.
El más conocido y empleado con este fin es el score
cardio-vascular de James Huhta, bastante conocido,
que toma en cuenta derrames serosos, Doppler venoso
en vena umbilical y DV, relación cardio-torácica,
función cardíaca y Doppler en arteria umbilical:
(cuadro 1)
CUADRO 1
Perfil
Normal
-1 punto
-2 puntos
(10puntos)
Espacio
Normal
Derrame pericar- Edema
extravascular
(2puntos)
dico pleural
generalizado
y/o ascitis
Doppler
venoso
Vena
VU
VU
umbilical (VU)
VU
Ductos
venoso (DV)
pulsátil
DV
DV
(2 Puntos)
Tamaño
>0.20-<0.35
cardiaco
(2puntos)
0.35-0.50
<0.20 - >0.50
1.Regurgitación
1.Regurgita-
Áreas
corazon/tórax
Función
1.Válvulas tri-
cardiaca
cuspide y mitral tricuspide
ción
normales
holosistolica
tricúspide
2.FAVI o FAVD
2.FAVI o FAVD
2. Dp/dl<400
>0.28
>0.28
mmHg/sg
3. llenado AV
3.Llenado AV
bifásico
monofásico
(2puntos)
Doppler
arterial
Arteria
umbilical (AU) AU
(2puntos)
AU
AU
Ausencia flujo
Flujo
diastólico
diastólico
reverso
Interpretación: 10/10 normal, menor 7/10,
compromiso, el mejor predictor de compromiso ha
sido DV y pulsatilidad de VU. (Tomados de J. Huhta,
con permiso del autor).
Otro SCORE cardiovascular es el empleado por
Zielinsky y Col. cuyo valor ha sido probado en el feto
de Diabética. Este score es particularmente útil puesto
que revela disfunción porcentual, y este porcentaje
CUADRO 2
3 pontos
2 pontos 1 ponto
0 pontos
IE do Septum primum <0,25
0,26-0,35 0,36-0,45 >0,45
FSAI
<0,25
0,26-0,35 0,36-0,45 >0,45
Relac. E/A Mitral
>1,0
0,9-1,0
0,8-0,9
<0,8
IP da Vena Pulmonar
>2,0
1,5-2,0
1,2-1,4
<1,2
IP do Ductus venoso
>2,0
1,5-2,0
1,2-1,4
<1,2
IP do Forame oval
>3,5
3,0-3,5
2,,5-2,9
<2,5
IFI
<1,0
1,0-1,09
1,10-1,20 >1,20
Hipertrofia Miocárdica Presente=4
Ausente=0
Score de Disfunción Diastólica de Zielinsky y col.
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puede establecerse con el uso de todos los parámetros
o al menos 4 de ellos. (ver cuadro 2)
Parametros: índice de excursión del septum primum,
FSAI (fracción de succión de atrio izquierdo),
Relación E/A Mitral IP de vena pulmonar, DV,
Framen Oval, IFI (ídice de flujo ístmico), hipertrofia
miocardica.
Interpretación:
Puntuación 0: no disfunción
Menor de 5/25: menor al 20 % (disfunción mínima)
5 a 10/25: 20 al 40 % (disufunción leve)
11 a 20/25: 41 al 80% (disfunción moderada)
21 a 25/25: mayor al 80% (disfunción grave)
En fecha reciente y aun en proceso de validación,
hicimos una modificación al SCORE de Zilinsky
para adaptarlo y emplearlo en RCIU, a continuación
lo mostramos. (ver cuadro 3)
CUADRO 3
Parametro 0
1
2
3
puntaje
(normal)
(leve)
(moderada)
(grave)
FSAI
+0,45
0,45-0,36
0,35-0,26
-0,25
E/A
-0,8
0,8-0,9
0,9-1,0
+1,0
Mitral
(bifásico)
1,5-2,0
(monofásico)
DV
-1,2
1,2-1,4
1,5-2,0
+2,0
IP VP
-1,2
1,2-1,4
1,0-1,1
IFI (*)
+1,2
1,1-1,2
-
+1,0
IP RCP
+1,0
-
FDA
-1,0 4 PTOS
IP A Umb
-p90
+p-90
FDA
FDR
IP ACM
p-10-90
+p-90
FDR
FDR
IAO (*)
fisiológico Sin diastole 30%delPVS
(SA en reversa)
+2,0
(SA en reversa)
FDR +50% PVS
CONCLUSIONES
El estudio de la función cardíaca fetal resulta
fascinante. El ultrasonido, principalmente 2D,
Modo TM y Doppler son nuestras herramientas mas
utiles. Necesitamos conocimiento y destrezas en
esas modalidades y capacidad para optimizar esas
imágenes. Muchas variables fisiológicas fetales deben
ser consieradas, puesto que producen alteraciones
transitorias que puden afectar el resultado de
algunas pruebas o indices de rendimiento cardiaco,
el principal factor a tener en consieración es la
frecuencia cardiaca fetal, sus oscilaciones o amplio
rango de normalidad y el impacto de los movimientos
respiratorios fetales sobre el ciclo cardiaco y las
ondas de flujo. La mayoría de los parametros
clásicos o de uso frecuente han demostrado poca
utilidad para evaluar estados inciales de la disfunción
cardiaca fetal. Se debe tener en consideraciones que
variaciones sutiles en las medidas inciales provocaran
gran amplitud en el resultado final, por lo que todo
precisa ser estandarizado, el mejor ejemplo lo
representa las variaciones inter e intraobservador del
índice TEI o MPI, por lo cual se hace un parametro
controversial y poco reproductible. El estudio de la
función sistólica fetal no es precisamente el mejor
camino para entender, comprender o seguir la
evolución del rendimiento cardíaco y tampoco resulta
de utilidad confiar en el resultado de un solo marcador
o parámetro.
La historia natural del deterioro cardiovascular fetal se
puede ecribir hoy, con atrevimiento, con señales que
muestran disfunción diastólica incial (alteraciones
de flujos AV, principalmente izquierdo, cambios
inciciales en IAo y FSAI, alteraciones de venas
precordiales o pulmonares, cambios en el patrón de
deformación demostrada por Strain), progresando a
cambios sistólicos (alteración en FA, FE, TEI, GC),
para luego comprometer la función sístolo-diastólica
global que puede evidenciarse con compromiso del
GCC, alteración de la FCF, perdida de la relación
CT, aparición de derrames e hidrops, para producir
finalmente vasoplejia, perdida de los mecanismos
de compensación, isquemia, infarto y óbito. Todo
dependerá del factor etiológico involucrado, y las
características particulares de la noxa, como serían
duración, tiempo e intesidad, etc, y por supuesto si
el corazón es estructuralmente normal o anormal o
si la disfuncón obedece a un problema placentario,
cardíaco o extracardíaco.
El futuro está en el aporte que las pruebas
multiparametricas o scores de disfunción pueden
ofrecer, y tambien en la esperanza de que nuevas
tecnologías pueden ser de mayor utilidad clínica
práctica.
La ecocardiografía fetal es un examen obligatorio,
tanto estructural como funcional, existen nivles de
atención y grados de complejidad creciente, no se
debe omitir u obviar el estudio funcional justificado
en la supuesta complejidad y dificifultad de su
estudio. Debemos reforzar nuestros conocimientos
en ecocardiografía fetal y adquirir destrezas o
capacidades para la evaluación morfo-funcional del
corazón fetal.
A la fecha existen indicaciones formales para
estudiar el rendimiento cardiaco y hay una necesidad
creciente de aproximarnos a comprender y entender
los fenomenos circulatorios involucrados en la
insufciencia placetaria, desde una visión central, e
incorporar ese conocimiento a los cambios vasculares
perifericos que ya conocemos, para así disponer de
un perfil cardiovascular feto placentario integral o
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124
ampliado.
BIBLIOGRAFIA
1. Exploración de la función cardíaca fetal. Cap 11,
En Cardiología Fetal de Galindo, Gratacós, Martinez.
Marbán, Madrid-España. 2015.
2. Función Cardíaca Fetal. Cap 14, En Cardiología
Fetal ciencia y práctica de P. Zielinsky. Revinter.
Porto Alegre, Brasil. 2009.
3. Evaluación de la función cardíaca fetal. Cap 34
en Medicina Fetal de Gratacós, Gómez, Nicolaides,
Romero, Cabero. Panamericana. Buenos Aires,
Argentina, 2007.
4. F. Crsipi, B. Valenzuela-Alcaraz, M. Cruz-Lemini,
E. Gratacós. Ultrasound assesment of fetal cardiac
function. AJUM, November. 2013; 16(4), 159-67.
5. M. Donofrio, A. Moon-Grady, L. Hongberg et al.
Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease
A Scientific Statement From the American Heart
Association. Circulation 2104 http://circ.ahajournals.
org. pag 1-60.
6. Colin K.L. Phoon,Mimi Y. Kim, Jill P. Buyon,
and Deborah M. Friedman. Finding the “PR-fect”
solution: What is the best tool to measure fetal cardiac
PR intervals for the detection and possible treatment
of early conduction disease?. Congenit Heart Dis.
2012 Jul; 7(4): 349–360
7. C. Medrano-Lopeza, Jean-Claude Fouron.
Cardiología Fetal, la forntera de la medicina
cadiovascular. Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):700–
704702.
8. A. Sosa Olavarría, G. Pérez-Canto. G. Giugny
de Schenone, y col. Evaluación del rendimiento
ventricular del corazón fetal en función de la Banda
Miocárdica Helicoidal. Ultrasonografía Embrio Fetal, 2010, 5:7-13
9. M. E. Godfrey, B. Messing, S. M. Cohen, et al.
Functional assessment of the fetal heart: a review.
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 131–144.
10. T. Van Mieghem, R. Hodges, E. Jaeggi, et al.
Functional echocardiography in the fetus with noncardiac disease. Prenatal Diagnosis 2014, 34, 23 –32.
11. M. Iodki, M. Respondek-Liberska, J. D. Pruetz, M.
Donofrio. Fetal cardiology: changing the definition
of critical heart disease in the newborn. Journal of
Perinatology (2016), 1–6.
12. J. Chabaniex, J. C. Fouron, A. Sosa-Olavarría,
et al. Profiling left and right ventricular proportional
output during fetal life with a novel systolic index in
the aortic isthmus. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;
44: 176–181.
13. A. Mahajan, A. Henry, N. Meriki. Et al. The
(Pulsed Wave) Doppler fetal Myocardial Performance
Index: Techenical Challenges, Clinical Aplications
and Future Research. Fetal Diagn Ther. 2015;
14. Hernández-Andrade E, Crispi F, BenavidesSerralde J, Plasencia W, et al. Contribution of the
myocardial performance index and aortic isthmus
blood flow index to predicting mortality in preterm
growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol
2009;34:430-436.
15. P. Zielinsky. O feto e a hermenéutica da diástole.
Arq. Bras. Cardiol. vol.79 no.6 São Paulo Dec. 2002.
16. P. Zielinsky, A. Picoli. Myocardial Hypertrophy
and Dysfunction in maternal Diabetes. Early Hum
Dev, 2012 May;88(5):273-8
17. N. Bravo-Valenzuela, P. Zielinsky, JC Huhta JC,
et al. Dynamics of pulmonary venous flow in fetuses
with intrauterine growth restriction. Prenat Diagn.
2015 Mar;35(3):249-53.
18. N. Bravo-Valenzuela, P. Zielinsky, J. ZuritaPeralta. Pulmonary Vein Pulsatility: an aerly predictor
of dysfunctions in IUGR. P13.03. 26 World Congress
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 25 – 28
september 2016, Roma-Italy.
19. Cruz-Martinez R., Figueras F. BenavidesSerralde A. Crispi F, Hernandez-Andrade E. Gratacos
E. Sequence of changes in myocardial performance
index in relation to aortic isthmus and ductus venosus
Doppler in fetuses with early-onset intrauterine
growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;
38: 179–184
20. P. Zielinsky, J. Zurita-Peralta, L. Ferreira Van
Der Sand, et al, Queda da pressão média na artéria
pulmonar e aumento da maturidade pulmonar após
reversão da constrição ductal na vida fetal: Um
estudo ecocardiográfico preliminar. 71 congresso
brasileiro de cardiologia. 23-25 de setembro, 2016.
Ceará. Brasil.
21. Sosa-Olavarria, A. Zurita-Peralta, J. Prieto F.
Schenone C. Schenone M. Fetal pulmonary artery
pressure evaluation using Doppler. OP, 37th annual
pregnancy meeting. Las Vegas, January 23-27, 2017.
Direccion del Autor
Dr.Jesús Zurita Peralta
email: jzuritaperalta@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2017, 20 (2)