PSICOANALISIS Y RED PÚBLICA DE SALUT MENTAL: UN DIÁLOGO Primera Jornada. 50 ANIVERSARIO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSICOANALISIS 11 de junio del 2010 María Jesús Larrauri “Aportaciones del psicoanálisis a la humanización de la asistencia en el Hospital de Día: del síntoma al vínculo”. Suele definirse el hospital de día como un dispositivo asistencial intermedio (entre la atención primaria ambulatoria y la hospitalización total) que forma parte de las unidades de salud-mental infanto-juvenil y cuya finalidad es proporcionar un tratamiento intensivo y global de los trastornos mentales graves que aparecen en la infancia y la adolescencia. El contexto de un Hospital de Día no tiene nada que ver con el encuadre ni la técnica de una sesión psicoanalítica individual, no obstante la actitud mental de los profesionales que comparten el psicoanálisis como ideología se le parece mucho. La información que recibimos sobre los pacientes nos llega de muchas fuentes: del derivante, de la familia, del colegio; en general, nos presentan quejas por conductas o comportamientos que molestan a los demás; a veces, los más sensibles y `preparados describen síntomas y formas de relación perturbadas que podrían encajar en trastornos psiquiátricos descritos en los manuales de diagnóstico oficial. La dinámica familiar además de disfuncional suele presentar precariedad en distintos aspectos de su vida. Nosotros recibimos estas informaciones y además realizamos unas entrevistas iniciales de acogida y evaluación pero, a pesar de ello, el conocimiento del 1 funcionamiento mental y relacional del paciente y su familia es muy parcial. También sabemos algo de su funcionamiento externo, cosa que se reeditará de una forma directa e indirecta en su estancia en las diferentes relaciones con los miembros del equipo, a través de una transferencia múltiple. Dado que el tiempo de estancia es limitado tenemos en cuenta la estructura total de la personalidad y procuramos hacer participe al paciente en el cambio que su estado precisa. Esto conlleva entender con el paciente la relación de su mundo interno con el externo, a fin de poder diferenciar que es lo que le corresponde a él y qué al entorno. También en el trabajo con la familia ofrecemos la posibilidad de un vínculo en el que se pueda compartir el pensar sobre las dificultades, utilizando técnicamente nuestros conocimientos en psicología dinámica a fin de intentar lograr que los conflictos infantiles o los trastornos de los padres puedan ser contenidos y recuperen sus capacidades como adultos a fin de ejercer sus funciones parentales. Sea cual sea el trastorno, las relaciones intrafamiliares suelen caracterizarse por la acción de continuas proyecciones masivas entre sus miembros. Además, las encontramos en pleno conflicto y crisis, ya que la entrada en la adolescencia del hijo ha tensionado las relaciones y puesto de manifiesto las serias dificultades de individuación y diferenciación de todos ellos. El psicoanálisis se caracteriza por considerar al individuo en su totalidad y no como un aglomerado de síntomas. Consideramos que los síntomas son expresión de conflictos, malestar, sufrimiento y 2 defensas para manejarse con todo ello También pensamos que la constancia y estabilidad en las relaciones permite el desarrollo de la identidad del sujeto y que ese desarrollo se da en un contexto social. Detrás de los síntomas y trastornos que presentan nuestros pacientes (adolescentes de 12 a 18 años) se dan serias dificultades para establecer vínculos estables, confiados y contenedores, tanto a nivel interno con sus objetos como a nivel externo en las relaciones con los otros. Sus relaciones suelen estar cargadas de desconfianza, violencia, conflicto, incontinencia, desconexión, desvitalización, vacío. Por tanto hemos organizado nuestro centro teniendo en cuenta que estos adolescentes además de padecer un trastorno y presentar unos síntomas necesitan de la oportunidad de tener un tiempo largo compartido para poder pensar acompañados en lo que les está pasando. El hospital es el espacio privilegiado para la elaboración y contención de los conflictos que van con el paciente y que se han manifestado de forma muy intensa antes de ingresar. Un lugar donde precisamente llegan adolescentes que no han sido capaces de adaptarse a un ritmo secuencial de actividades que exigen motivación, concentración y tolerancia a las tensiones internas y externas, como es el instituto o el mundo laboral. Por tanto, a la hora de planificar fue preciso pensar en la articulación de las actividades: fue preciso valorar en cómo pasar de una a otra 3 sin que se convierta en una experiencia rígida, donde prima el hacer ó someterse al orden del adulto, intentando dar cabida a los muchos registros de los momentos emocionales de los chicos, a la espontaneidad. Hemos de tener un encuadre continente y flexible a los distintos momentos de los pacientes y también del equipo, a las diferentes dinámicas que se van generando en función de las necesidades individuales que no son contenidas en lo grupal. La organización ha de poder prever y tolerar la aparición de muchos momentos de aburrimiento, de ansiedades claustrofóbicas que invaden al adolescente de forma masiva e intempestiva, conflictos interrelacionales entre ellos y momentos de crisis de mayor gravedad, a veces de carácter psicótico. Además, es preciso tener en cuenta que las dinámicas que se dan en el grupo de adolescentes son muy variadas y los cambios de una a otra se dan de forma muy rápida, lo cual exige un alto grado de flexibilidad y aceptación de la situación por parte del equipo. Los conocimientos y aportes del psicoanálisis respecto a la vida emocional de los grupos nos ha servido para crear sistemas de protección del propio equipo y su salud mental. Es fundamental la existencia de espacios de reunión para el equipo con objetivos diferenciados y que ayuden a la diferenciación e integración de aspectos disociados del contacto entre nosotros, con los pacientes y en la visión de la realidad. Así, pues, contamos con los organizativos; los espacios de reflexión sobre los límites y alcances de 4 nuestra intervención; los de intercambio e integración de las distintas visiones interdisciplinares, análisis clínico y evolución de los casos. La creación de espacios donde los miembros del equipo puedan ir elaborando el impacto emocional que la identificación proyectiva, a veces masiva, produce en nosotros y la diferenciación de los aspectos comunicativos que ella contiene y que nos permite acceder a aspectos del paciente y poder pensar mejor en sus necesidades. La elaboración de ese impacto emocional permite sentirse acompañado y reforzados por el resto de compañeros con el fin de mantener el interés por seguir pensando, elaborando las ansiedades persecutorias y depresivas y posible culpa, y manteniendo la esperanza. En nuestro caso contamos con reuniones diarias donde se atiende lo más inmediato; reuniones organizativas semanales y supervisiones con diferentes profesionales externos al equipo. U Un ejemplo. En las reuniones del día a día se pueden observar aspectos parciales de la realidad psíquica y relacional del paciente; también puede ser que algún educador comente datos nuevos de la biografía que en ese día ha escuchado al chico, ó el terapeuta comenta que en su consulta han aparecido hechos de la vida presente del paciente y familia, que pueden dar sentido a la conducta perturbadora del chico en esa misma jornada. Igualmente puede ser que en la mañana haya habido serias dificultades en la marcha de los talleres con conflictos de oposicionismo y desafío, ó peleas, ó un paciente se haya retirado y aislado expresando rechazo a las normas y pocas ganas de colaborar, 5 Todo eso puede llevar a la vivencia y expresión de una contratransferencia muy intensa y también más espontánea de algún miembro del equipo, con lo que el resto del equipo ó quien en ese momento sea capaz de darse cuenta de la situación intervendrá en un esfuerzo de contención para postergar decisiones, ó dando un significado emocional a la conducta del paciente que contenga en ese momento y pueda evitar una contraactuación de sus propios conflictos por parte de ese otro profesional (por contraidentificación) hasta que podamos tener otro momento, en otra reunión, donde se pueda pensar con mas tiempo y distancia. La formación de los miembros del equipo que no son terapeutas no proviene del psicoanálisis. Es a través del contacto diario entre los miembros y de éstos con los pacientes y familiares, y del intercambio de observaciones, vivencias, sentimientos, que poco a poco se va compartiendo una sensibilidad en el trato, una manera de captar, de observar el tipo de funcionamiento mental y el estilo relacional de cada uno de los pacientes, una manera de responder, de empatizar con el sufrimiento, de tolerar y entender las provocaciones y los rechazos, y de llevar a cabo decisiones para la gestión del caso. El trabajo de equipo es un trabajo de un permanente establecimiento de lo posible, conteniendo y revisando los valores subjetivos y los ideales de “lo que debería ser” en la mente de los profesionales para intentar lo que puede ser. Todo el tratamiento es necesariamente relacional. Incluye medidas farmacológicas, sociales y educativas, pero conserva siempre el 6 establecimiento de una relación y garantiza su continuidad durante el tiempo necesario en gran parte de los casos. Dado que el vínculo es una estructura inconsciente es preciso captar el significado que tiene para cada uno de los pacientes: hay pacientes que viven que vincularse es someterse al otro; para otros es ocupar un lugar en la mente del otro, para otro es ocupar un lugar en el grupo; también un lugar donde instalarse para crecer o para cronificarse… La relación que se establece y la calidad del vínculo afectivo pasan por atender al paciente en todas sus necesidades y entender las maneras que él utiliza para comunicarlas. Hay pacientes que en momentos de intensa regresión e invadidos por ansiedades muy primitivas con gran sufrimiento se aíslan del grupo; a veces buscan contacto aparentemente de forma errática hasta que encuentran quien les escucha y atiende; a veces buscan la relación con un miembro exclusivo del equipo para sentirse contenidos y aliviados en su angustia. Estos estados son parte del proceso; ofrecemos la posibilidad de un vínculo en que se pone en marcha un proceso incierto donde los síntomas son la señal que marca un sufrimiento y nos exige darnos tiempo para pensar junto con el paciente a fin de que pueda tener un significado subjetivo que pueda integrar en la medida que pueda. Otras veces es un moverse, un invadir personas y espacios a fin de ocupar nuestra mente y tener lugar, sentir que son alguien para alguien. En otros momentos las necesidades se muestran a través de quejas de malestar somático, que requieren cuidados físicos concretos, en una especie de demanda de maternaje. El trabajo de elaboración en equipo permite organizarnos para poder 7 estar disponibles y dar cabida a todo ese abanico de demanda de relación. Hemos de estar disponibles y diagnosticar en qué nivel se está expresando la demanda y que respuesta exige: una atención inmediata, ó, una escucha y un intento de organizar la mente del paciente para que vuelva a la tarea asignada en ese momento en su agenda diaria. La tendencia a la repetición de sus síntomas en la relación con nosotros y la vivencia repetida de un buen trato, de una mirada diferente a lo que hace o provoca, de una respuesta diferente a lo que recibe en otros espacios, como el instituto o la familia, permite a los pacientes salir de relaciones viciadas y poder explorar otros potenciales que existen en ellos. Al fin y al cabo si la evolución es buena lo que hemos logrado es que el self del paciente haya sido rescatado y recuperen capacidades yoicas perdidas, disociadas, o desarrollar algunas que estaban inhibidas. Nuestros pacientes aceptan límites, verbalizaciones e interpretaciones sobre lo que están haciendo o lo que pueda significar sólo si sienten que se les quiere como personas. Repetimos una y otra vez con ellos la experiencia de combinar el cuidado con los límites, además de la comprensión psicológica y la transmisión de la necesidad de que tengan un proyecto que les permita desarrollarse. Ellos van a probar de múltiples maneras el deseo e interés real de los profesionales, van a repetir en la relación transferencial sus conflictos y van a comprobar una y otra vez si la relación es auténtica, si de verdad cuentan con nuestra ayuda. Practicamos una aplicación de la técnica poco interpretativa, dialogamos, preguntamos y somos muy cuidadosos en 8 no introducir elementos que los pacientes no puedan asimilar y que pudieran desorganizarlos. Esto posibilitara que el equipo a partir de la observación del chico y familia, de sus recursos y posibilidades, también de las del entorno, pueda ir diseñando un proyecto terapéutico individualizado a cada caso en que focalizará los aspectos fundamentales de intervención con el fin de que el paciente cuando salga del HdD tenga un proyecto vital adecuado a sus necesidades y posibilidades No tengo demasiada información de qué resultados o cómo debe ser el tratamiento en hospitales de día donde el modelo teórico y terapéutico no es el nuestro. Tampoco conozco si hay mucha investigación sobre lo que pasa después del alta. Frecuentemente me pregunto ¿qué habrán incorporado realmente?, ¿conseguirá o no conseguirá continuar con su estabilidad aunque haya hechos externos que lo dificulten?, lo cual daría cuenta de un self más fortalecido. De todas formas, siempre se ofrece la posibilidad de un retorno si fuera preciso, y más en los casos en que el pronóstico así pudiera aconsejarlo. En general, manifiestan sentirse sostenidos con la idea de poder volver a pedir ayuda si fuera necesario. Ya, a modo de resumen, quiero hacer énfasis en las ventajas de una organización como la nuestra: 9 - da tiempo suficiente a los pacientes y padres para poder vivenciar qué es eso de relacionarse; de qué van las relaciones; la posibilidad de cierto desarrollo del pensamiento donde existe el otro. - El nivel de contención no solo alivia el sufrimiento si no que permite evitar ingresos en hospitalización total; con el tiempo los ingresos en UCA han llegado a ser muy poco frecuentes a pesar de que tenemos, en algunos momentos, un 30 % de pacientes que padecen un trastorno del registro psicótico, (algunos debutan con su primer brote a los 12 años en el propio centro), junto con un alto nivel de pacientes muy actuadores (trastornos de conducta y trastornos de la personalidad ) y muchos pacientes que desmentalizados y vacíos si no tienen una contención y soporte externo se descompensarían frecuentemente precisando más medicación, más atención psiquiátrica y más ingresos a todo tiempo. En estos casos , orientamos en el momento del alta a servicios educativos o prelaborales especializados que puedan atender las necesidades especiales de esta población. - Además se realiza trabajo de prevención de la cronificación ya que no permitimos, en la medida de lo posible, la instalación en el trastorno, trabajando también intensamente con las familias a fin de que puedan hacer cambios en sus pautas educativas y relacionales que retiren el refuerzo de los síntomas. Así mismo trabajamos con los centros escolares responsables de la escolaridad de cada paciente para compartir nuestra experiencia y poder explicar qué tipo de relación ha funcionado y qué no funciona con cada uno de los pacientes, con el fin de que las personas del centro escolar puedan 10 empatizar y desarrollar habilidades para que el ahora alumno se incorpore al ritmo académico .y no sea nuevamente expulsado o segregado. De esta manera hacemos cierta divulgación de los aportes del psicoanálisis a la salud mental y la comprensión de lo relacional en otros ámbitos que no son los sanitarios. Hasta aquí, he expuesto de la mejor manera que he sabido cómo hemos aplicado lo que el psicoanálisis podía aportar a la organización de un centro como el nuestro. Ahora quiero hacer un pequeño comentario a la influencia que en mi ha tenido este tipo de tarea en mi trabajo en la consulta privada. He de decir que, en mi caso, creo que el psicoanálisis ha enriquecido más mi tarea en la pública, que la experiencia de la pública en mi tarea privada, más allá de que yo soy la misma persona y no sé medir hasta dónde mi identidad se modifica con esa experiencia. El trabajo con pacientes graves en la pública me ha planteado una continua necesidad de encontrar nuevas maneras de hacer puentes vinculares según la situación y el caso. Eso ha desarrollado, en mí, mayor seguridad a la hora de improvisar cualquier manera que dentro de la contención de mi setting interno sirva para mantener el vínculo con mis pacientes por muy frágil que se presente. Esta actividad tiene un correlato técnico. Cuando comencé en la clínica privada creía que era preciso aprender técnicas diferentes según la tipología de los pacientes y su estructura psicopatológica; (neurosis, psicosis, trastornos de personalidad….) 11 Actualmente, y, enriquecida por la experiencia en diversas instituciones públicas, creo que de lo que se trata es de encontrar la técnica para cada paciente, de lograr un encuentro que posibilite el crecimiento a través de la relación. Muchas gracias por vuestra atención. 12
