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Utilidad del ultrasonido, la tomografía computada y
la resonancia magnética nuclear para diagnóstico
y seguimiento en tumores ginecológicos
Edgar Rogelio Austria Franco,1 Eduardo Becerra Arredondo2
Resumen
Summary
Los tumores ginecológicos presentan una alta morbimortalidad en las mujeres, y son una de las causas más comunes de
consulta médica, tanto ambulatoria como de urgencias. Tan
sólo en los Estados Unidos se registran aproximadamente
88,750 casos de nuevos tumores y 29,520 muertes por año.
El dolor es el síntoma más frecuente e inespecífico pero en
muchas ocasiones los hallazgos pueden detectarse de forma
incidental. La radiología sirve como método de cribado, identificación de su estado de avance, evaluación preoperatoria,
detección de diseminación y control posterior al tratamiento.
En este artículo mencionaremos las principales utilidades del
ultrasonido y la tomografía computada en estas patologías.
The gynaecological tumors have a high morbidity and
mortality in women. It is one of the causes for urgent and
patient consultation. In United States alone there are
88,750 new cases of tumors and 29,520 deaths per year.
Pain is the most frequent symptom and it is unspecific;
in many cases the findings can be detected incidentally.
The radiology is useful as a method of screening, staging,
preoperative evaluation, detection of dissemination and
control after the treatment. In this article the main uses of
the ultrasound and the computerised tomography in this
pathologies will be mentioned.
Palabras clave: US, TAC y RMN en diagnóstico de tumores ginecológicos.
Key words: US, CT, MR in diagnosis of ginecologic
tumors.
INTRODUCCIÓN
El principal factor pronóstico es el estadio en el que se
detecta; sin embargo, debido a lo silencioso, asintomático
y a su localización profunda en la pelvis, el diagnóstico
se retrasa y aproximadamente 2/3 se descubre en estadios avanzados, lo que explica la alta mortalidad de esta
patología; cuando se diagnostica en estadio FIGO 1, la
supervivencia a cinco años aumenta a 90%. Existen 200
mil casos nuevos por año, de los cuales el 80% reacciona
favorablemente al tratamiento primario, aunque hay un
elevado porcentaje de recaída, de entre 60 y 70%.
Los retos en radiología son la detección, estadificación,
evaluación preoperatoria y control postratamiento. Esto
se logra principalmente con ultrasonido (US) y tomografía
computarizada (TC).
Los síntomas más frecuentes que motivan la consulta son:
dolor pélvico, alteraciones del ritmo menstrual o flujo genital
anormal. Existen diversos métodos de imagen para apoyar el
estudio de las patologías benignas. Al momento de seleccionar
un método de imagen, es importante que el ginecólogo conozca y considere para su decisión cuatro puntos: 1) certeza diagnóstica, 2) disponibilidad del método, 3) costo y 4) resultado.
Cáncer de ovario: cuando una paciente tiene sospecha
de cáncer de ovario, la evaluación inicial debe contener
Cáncer de ovario: el cáncer de ovario es la tumoración
ginecológica maligna más agresiva con un promedio de
supervivencia a cinco años de tan sólo el 40%. Este es el
quinto cáncer ginecológico más común, encontrándose un
90% en mujeres postmenopáusicas, y 44% es hereditario.
1
2
Jefe de Radiología e Imagen.
Médico Residente de segundo Año de Radiología e Imagen.
Hospital Ángeles México.
Correspondencia:
Dr. Edgar Austria Franco
Hospital Ángeles México.
Agrarismo Núm. 208,
Col. Escandón, 11800, Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
Correo electrónico: aferrx@yahoo.com
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Aceptado: 31-08-2016.
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ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, Supl. 1, octubre-diciembre 2016
Utilidad del US, la TC y RM para diagnóstico y seguimiento en tumores ginecológicos
anamnesis, examen físico, análisis de laboratorio y marcadores tumorales, CA-125. Después se deberá proseguir con
el estudio de imagen para evaluación del órgano afectado
y la cavidad abdominal. Los estudios de imagen que nunca
deben de faltar para una correcta evaluación son US, TC,
resonancia magnética nuclear (RMN) y técnicas especiales
de rastreo con isótopos radioactivos; sin embargo, debe
tomarse en cuenta que ninguno de éstos proporciona una
estadificación totalmente correcta, por lo que se deben
correlacionar todos los resultados obtenidos.
Cuando exista el personal calificado y el equipo adecuado, el método ultrasonográfico debe considerarse, con
la aplicación de Doppler color, como la primera elección
ante la sospecha de tumor anexial, con una sensibilidad
Figura 1. Lesión anecoica anexial izquierda con nódulo mural CA-125 elevado, resultado de patología compatible con
carcinoma de células claras.
mayor al 93.5% y una especificidad de 91.5%. Si no es
posible realizarlo, o se encuentran dificultades técnicas en
su realización, la RMN será la mejor opción, siendo ésta de
mayor utilidad si se sospecha de actividad tumoral fuera
de la pelvis, con sensibilidad de 91.1% y especificidad
de 84%. La TC ha demostrado sensibilidad de 87.2% y
especificidad de 84%. Cabe mencionar que el antígeno
en suero CA-125 puede estar elevado en otras neoplasias
malignas, como cánceres de páncreas, colon, broncógeno
y de endometrio, así como patologías benignas, por lo
que no se recomienda como una modalidad diagnóstica
o estándar para establecer el diagnóstico de cáncer de
ovario (Figura 1).
El ultrasonido nos puede proporcionar información
morfológica como ningún otro método de imagen. Por
esto, es el método de elección para la evaluación inicial
de una masa anexial. También es capaz de determinar su
lugar de origen. Entre las principales características ultrasonográficas encontramos el diámetro máximo de la imagen
anexial, la presencia de ascitis y componentes sólidos y
quísticos, y el diámetro máximo de cualquier componente
sólido. Además, debemos valorar las paredes del quiste
irregulares o lisas y la presencia de tabiques completos
o incompletos; los quistes uniloculares y multiloculares
deben evaluarse en la morfología de la lesión. La ecografía
Doppler se utiliza para medir el flujo sanguíneo dentro
de la estructura sólida, así como los índices de resistencia
(Figura 2).
La función de la tomografía es la estadificación de la
enfermedad, más que la simple localización. Tanto en la
TC como en la resonancia magnética (RM), el diagnóstico
de infiltración de los ganglios se basa en su tamaño mayor
a 1 cm, ya que puede ser difícil detectar cuando su me-
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Figura 2.
Lesión anexial de localización derecha
con septos gruesos de más de 3 mm y
nódulo mural compatible con cistoadenocarcinoma.
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Austria FER y col.
dida es menor, a diferencia del US que puede valorar la
morfología del mismo.
Evaluación preoperatoria: son de utilidad el US, la TC y
la RM; el US es el primer estudio realizado para identificar
y caracterizar la masa ovárica maligna; ya identificada, el
siguiente paso es la estadificación. Actualmente, el mejor
método de imagen para esto es la TC. Ésta debe extenderse
desde el tórax distal hasta la región inguinal. Se recomienda
que se incluyan las bases pulmonares, porque esto permite
la evaluación de los ganglios linfáticos cardiofrénicos, y la
presencia de derrame pleural se detecta entre el 70-90%
de los implantes tumorales; sin embargo, tiene como limitante su incapacidad para representar de manera fiable los
implantes con un diámetro menor de 5 mm en la serosa
del intestino, mesenterio o el peritoneo, especialmente en
ausencia de ascitis, y sólo detecta el 50% de los ganglios
menores de 10 mm. Aun así, se describe una sensibilidad
de 92% versus 95% de la RM.
Es importante indicar en el reporte radiológico la mayor
parte de las diseminaciones, con especial atención en
los sitios de difícil acceso que pueden pasar desapercibidos durante una cirugía. Es recomendable reportar por
cuadrantes, poniendo especial atención en el cuadrante
superior derecho, a nivel de la superficie del hígado, en
los espacios peritoneales, el espacio de Morrison y la fosa
de la vesícula biliar. En el cuadrante superior izquierdo
se debe prestar atención al bazo, al espacio subdiafragmático y a la transcavidad de los epiplones. La transcavidad está delimitada por el ligamento esplenorrenal y el
ligamento gastroesplénico. El abdomen central debe ser
evaluado cuidadosamente para detectar la presencia de
adenopatías y siembras en epiplón, raíz del mesenterio
y los ganglios retroperitoneales. La diseminación intraperitoneal provoca siembra de células malignas en el saco
de Douglas y espacios para vesicales provocando afectación del intestino a nivel de colon sigmoides y el íleon
en pacientes con cáncer de ovario por infiltración de la
capa serosa, observando focos nodulares y engrosamiento
mural (Figura 3).
Los valores séricos de CA-125 en serie ayudan durante el
tratamiento para evaluar si la quimioterapia está funcionando. Sin embargo, no se recomienda el uso rutinario de los
estudios radiológicos durante el seguimiento, ya que no se
ha logrado demostrar el aumento de la supervivencia en las
pacientes. Por este motivo se recomienda que las mujeres
deban ser informadas sobre los síntomas de recurrencia
(tales como dolor abdominal, inflamación, cambios en
los hábitos intestinales o vesicales, o saciedad temprana).
Si se presentan estos síntomas o se identifican anomalías
en el examen, se deben realizar los estudios apropiados
(tales como tomografía computarizada abdominopélvica,
CA-125).
PATOLOGÍA UTERINA BENIGNA
Puede dividirse en enfermedades del miometrio y del
endometrio.
MIOMATOSIS UTERINA
El US pélvico o transvaginal es el estudio de primera
elección porque permite su caracterización en cuanto a
su tamaño, número, ubicación general, relación con el
endometrio y vascularización con sensibilidad de 87% y
especificidad de 89%. La resonancia magnética es especialmente útil en la diferenciación de miomas subserosos
pediculados de masas anexiales sólidas, poniendo énfasis
en la distorsión de la anatomía pélvica y cuando uno o
ambos ovarios no han podido ser detectados en el estudio de ultrasonografía transvaginal. La RM define miomas
complicados por degeneración hemorrágica. Tiene también
utilidad en la planeación para procedimiento.
ADENOMIOSIS
Es una patología que suele subdiagnosticarse, ya que el
60% de los hallazgos se realizan por anatomía patológica.
La ecografía tiene una utilidad diagnóstica discreta. Los
criterios de sospecha ecográfica actuales son: aumento globuloso difuso del útero en ausencia de miomatosis, estrías
perpendiculares subendometriales, quistes subendometriales y miometrio heterogéneo. La RM mejora notoriamente
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Figura 3. Corte axial de tomografía computada con presencia
de lesión de origen pélvico de aspecto heterogéneo, componente mixto y conglomerado ganglionar retroperitoneal
secundario a Ca de ovario metastásico.
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Utilidad del US, la TC y RM para diagnóstico y seguimiento en tumores ginecológicos
el diagnóstico de adenomiosis en comparación con la
ecografía. Los criterios de sospecha de esta patología en
la RM son: engrosamiento > 10 mm de la zona de unión
endometrio-miometrial, focos hemorrágicos subendometriales y estrías radiales subendometriales hiperintensas
en T2, teniendo con estos hallazgos una sensibilidad de
78-88% y una especificidad de 67-93%.
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
El endometrio puede ser caracterizado con mayor precisión
utilizando ultrasonografía transvaginal (USTV) y RM. La TC no
juega un rol importante en la caracterización endometrial.
El engrosamiento de ambas capas endometriales debe
estar sobre el límite estimado para condiciones como la
edad, fase del ciclo menstrual y hormonoterapia. En la
edad fértil y con ausencia de anticonceptivos orales, el
endometrio
puede
llegar hastapor
12Medigraphic
mm en la fase secretora,
Este documento
es elaborado
bajando hasta 2 a 3 mm en la menstrual. En la postmenopausia sin metrorragia el grosor debe ser menor que
7 mm, con o sin uso de TRH, ya sea ésta combinada o
secuencial. Con metrorragia debe medir menos de 5 mm.
El aumento en las dimensiones de estos parámetros amerita
un mayor estudio etiológico, orientado a la búsqueda de
lesiones endometriales focales, hiperplasia endometrial o
neoplasias malignas.
LESIONES FOCALES ENDOMETRIALES
Las lesiones focales endometriales más frecuentes son
los pólipos y los miomas submucosos. Aproximadamente
un 20% de los pólipos no son visibles a la ultrasonografía
convencional. Cuando se logran observar se presentan
como un nódulo hiperecogénico, bien delimitado, que no
afecta la unión endometrio miometrial y que abomba la
línea media entre las capas endometriales. Con el estudio
Doppler color se puede ver un vaso central único que
atraviesa el pedículo del pólipo. Los miomas submucosos
se presentan a la ecografía como una lesión redondeada,
hipoecogénica y con un límite poco definido con el miometrio. Estos miomas comprometen en forma variable la
línea endometrial, desplazándola hacia el interior de la
cavidad. A la aplicación del Doppler color, se evidencia
un patrón vascular predominantemente periférico. Es importante describir el porcentaje del mioma que protruye
a la cavidad, ya que esto tendrá que considerarse en la
planeación quirúrgica. Ante la duda diagnóstica es útil
realizar histerosonografía o RM. Cuando ya existe diagnóstico histopatológico de neoplasia endometrial, la RM es
capaz de evaluar la posibilidad de infiltración tumoral de
las capas miometriales más profundas, así como establecer
con seguridad la relación exacta de un mioma submucoso
con el endometrio, la ubicación del pedículo, su espesor
y el grado de vascularización.
MALFORMACIONES UTERINAS
La caracterización definitiva debe ser realizada por RM,
con una sensibilidad del 98%. Es el estudio de elección
porque tiene la capacidad de definir con precisión el
contorno fúndico uterino y la relación de éste con la cavidad endometrial subyacente, y así definir correctamente
un tabique (útero septado) o bien una hendidura (útero
bicorne). Además, es valorable el cérvix por posibles tabiques vaginales asociados. La ultrasonografía transvaginal
tridimensional tiene especificidad del 93%. El “estándar
de oro” es la histeroscopia y laparoscopia diagnóstica, con
100% de especificidad.
PATOLOGÍA ANEXIAL BENIGNA
El 10% de las mujeres, presentarán en alguna etapa de su
vida una lesión ovárica o paraovárica. El US es la técnica
de elección en su diagnóstico, ya sea por cribado o caracterización. La TC y RM están indicadas en aquellos tumores
de gran volumen, de carácter incierto a la ultrasonografía y
en pacientes con sospecha de endometriosis profunda o de
pared abdominal; el estudio con TC o RM es imprescindible
para un manejo adecuado en estos casos.
TERATOMAS
Los teratomas ováricos son la neoplasia ovárica más frecuente. Estos tumores son de crecimiento lento y están
compuestos con elementos celulares maduros de las tres
líneas germinales. Por este motivo, la apariencia de los
teratomas en las distintas técnicas imagenológicas depende de los tejidos que la componen y su porcentaje. Por
USTV los teratomas se observan como tumores complejos,
sólido-quísticos, con nódulos ecogénicos redondeados.
Ocasionalmente se aprecian calcificaciones con sombra
acústica posterior y vascularización periférica al estudio
Doppler color. En general, el estudio con TC o RM confirma el diagnóstico de un teratoma. La TC es de utilidad
en la caracterización de teratomas complicados con rotura
(Figura 4).
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ESTUDIO PREOPERATORIO Y CONTROL
POSTOPERATORIO EN GINECOLOGÍA
En lesiones anexiales de gran tamaño, o ante la sospecha
diagnóstica de una lesión neoplásica, es indispensable realizar exámenes complementarios, que permitan una mejor
caracterización de la lesión y de su ubicación, para así lo-
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Austria FER y col.
Figura 4. Corte axial de TC con presencia de lesión anexial
derecha con nódulo, grasa y calcio en su interior en relación
a teratoma maduro.
grar una adecuada planificación quirúrgica y etapificación.
También se utilizan los métodos de imagen para valorar
situaciones que pueden potencialmente complicar un procedimiento quirúrgico y complicaciones postoperatorias,
tales como lesiones de la vía urinaria o asas intestinales,
también logrando caracterizar la irrigación arterial de la
pelvis, mediante una angiorresonancia.
La tomografía computada tiene un papel fundamental
en la estadificación de los tumores ginecológicos pero no
sustituye el método de cribado en ninguno de los casos,
siendo la RM más importante en la estadificación y estadiaje
de las patologías cervicales y uterinas de mayor importancia
para el diagnóstico temprano.
La radiología en las tumoraciones ginecológicas tiene
una amplia utilidad; sin embargo, es importante conocer
las indicaciones, utilidades y limitantes de cada método
diagnóstico. De igual manera se debe conocer el resultado
que cada estudio proporciona y la relación costo-utilidad.
Se pueden utilizar diversos métodos diagnósticos cuando
algún estudio previo no es útil; sin embargo, el mayor
costo-efectivo es pedir una segunda ecografía a un operador más experto, lo cual logra un diagnóstico correcto
en más del 50% de estos casos. Las indicaciones de las
técnicas avanzadas son limitadas y deben ser claramente
conocidas por los clínicos.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
CONCLUSIONES
4.
Los tumores ginecológicos constituyen un importante problema en la morbilidad y mortalidad de la población femenina
a nivel mundial, ya que se pueden presentar de manera
asintomática o con pobres manifestaciones clínicas, de
manera que muchas veces se diagnostican en etapas tardías.
El valor que ha adquirido en el diagnóstico la ecografía por vía transabdominal y fundamentalmente por vía
transvaginal, es incuestionable. A través de ella se logran
precisar las características de la lesión tumoral, así como su
vascularización (esta última a través del Doppler), lo cual
permite predecir la posible naturaleza benigna o maligna
de la lesión antes de tomar una conducta terapéutica.
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