SEMINARIO DE RADIOLOGIA DE TORAX PATRONES RADIOLOGICOS PULMONARES Introducción La radiología es una herramienta inestimable para evaluar los órganos del tórax. Cumple un rol integral en la evaluación diagnostica de los perros y gatos con sintomatología respiratoria inferior también se las indica para la evaluación de los pacientes con signos inespecíficos para detectar enfermedad pulmonar oculta, y en la supervisión de la progresión del cuadro y respuesta al tratamiento. Es una de las pruebas diagnosticas más rápidas y simples de realizar, y los pulmones llenos de aires nos abren una ventana ideal para evaluar el corazón y el sistema circulatorio. Quizás el factor más frecuente, que no se tiene en cuenta, en la interpretación de las placas radiográficas, es la calidad de las mismas, las placas de buenas de calidad, son las más fáciles de leer. El veterinario debe ser cauteloso para no sobre interpretar las anormalidades pulmonares en las placas radiográficas. El diagnostico definitivo no es posible en la mayoría de los casos, siendo necesario el examen microscópico de pulmón, evaluación adicional de corazón o estudios para patologías especificas. Los pulmones examinan por la posible presencia de cuatro patrones anormales mayores: vascular, bronquial, alveolar e intersticial. En todos los casos debería obtenerse un mínimo de dos incidencias del tórax. Por lo usual, se prefieren las proyecciones lateral derecha (latero-lateral derecho.) y ventrodorsal (V-D). PATRÓN PULMONAR NORMAL Está compuesto por aire y el resto son vasos pulmonares, bronquios, bronquiolos, conductos alveolares, tejido intersticial, nódulos linfáticos y pleura. Los vasos pulmonares principales y bronquios suelen observarse en la zona central cerca al hilio, en la zona media suelen verse los vasos. En los pulmones normales los vasos pulmonares, son relativamente negros y pequeños, deben ser visibles en todo su recorrido hasta la periferia. Los vasos observables han de ser lados paralelos y han de ramificarse y terminar en punta hacia la periferia. Las arterias pulmonares y venas deben ser aproximadamente iguales en tamaño midiendo lo que equivaldría a medio ancho de la tercer o cuarta costilla proximal (vasos lobulares craneales) o novena costilla (para los vasos lobulares caudales). 1 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María El mediastino craneal no debe exceder el ancho de la columna, excepto en razas semejantes como el Boston Terriers, Buldog, o Pug, animales muy obesos o animales inmaduros con timo normal. Fig. 1 Anatomía radiológica de los pulmones a) arteria pulmonar. b) vena pulmonar. c) luz bronquial. d) parénquima pulmonar. En el cuadro aparece la imagen de una sección transversal de los vasos pulmonares Fig.2 Lateral de un Rottweiler normal de 2 años de edad, tiene una conformación de pecho estándar con una cavidad torácica que es ligeramente más profunda que ancha. Note la forma y tamaño del corazón. PATRÓN PULMONAR ANORMAL A continuación se enumeran los distintos tipos de patrón pulmonar que podemos encontrar, se indican los cambios patológicos y las diferentes entidades clínicas asociadas con cada uno de ellos y se señalan determinadas características que pueden llevar a un error de interpretación. PATRÓN BRONQUIAL En el pulmón normal canino, solo la primera y la segunda generación de bronquios son visibles. La densidad de los bronquios se hace más prominente y se extiende a la zona media del pulmón, y esta puede estar originada por un aumento de grosos de la pared bronquial y/o un engrosamiento de la mucosa. Los vasos pulmonares pueden perderse en el infiltrado peri bronquial. El engrosamiento de las paredes bronquiales en un corte transversal tienen un aspecto de dona y en una visión lateral se asemejan a las vías del ferrocarril. 2 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María Fig.3 y 4 Patrón bronquial. El recuadro inferior muestra una sección transversal de los bronquios Las causas pueden ser crónicas o agudas de etiologías infecciosas inflamatorias, alérgicas o irritativas. No deben confundirse las mineralizaciones bronquiales con las enfermedades bronquiales, las paredes bronquiales mineralizadas están bastante delgadas, blancas y muy bien definidas, este es un cambio del envejecimiento normal (observable en perros de edad avanzada), viene acompañado con mineralización traqueal; también se ha observado con frecuencia en casos de hiperadrenocortisismo (enfermedad de cushing). Fig.5 y 6 Calcificación bronquial, en el recuadro interior muestra una sección transversal de los bronquios. PATRÓN VASCULAR Los vasos pulmonares normales deben ser claramente visibles en la zona media y central del campo pulmonar, adelgazándose hacia la periferia. En una radiografía latero lateral la arteria pulmonar es dorsal al bronquio y la vena esta a ventral de este. La arteria, vena, bronquio craneal derecho se ven casi siempre en una placa de incidencia lt-lt der, los vasos lobares craneales izquierdos suelen estar superpuestos sobre el mediastino craneal y son por ello más difíciles de interpretar. La arteria lobares craneales derecha deben tener mas o menos el mismo tamaño y diámetro a la parte proximal de la cuarta costilla. 3 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María Fig.7 y 8 Tamaño normal de arteria y vena lobares derecha proyección lt. Los vasos pulmonares se ven en la proyección D-V, pueden identificase las arterias y venas lobales caudales izquierda y derecha. Las arterias discurren lateralmente a las venas deben tener aproximadamente el mismo tamaño y no debe exceder el diámetro de la novena costilla. Fig.9 y 10 Tamaño normal de la arteria y vena lobares derechas proyección D-V. Se debe evaluar: a) tortuosidad: aparece en filariosis, cardiomiopatia felina, e hipertensión pulmonar. 4 insuficiencia cardiaca congestiva, Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María fig.11 tortuosidad de los vasos pulmonares. b) acortamiento: aparece en filariosis, corazón pulmonar, hipoplasia de la arteria pulmonar, y tromboembolismo pulmonar. Fig. 12 Acortamientos de los vasos pulmonares Perdida del contorno: aparece en edema alveolar o intersticial temprano. c) Fig.13 Perdida de contorno de los vasos pulmonares Cambio radiológicos que afectan arterias y venas: El patrón vascular aumentado, hipervascularidad o sobrecirculación, se asocia con un incremento en la opacidad del campo pulmonar, mientras que cuando el patrón vascular esta reducido el campo pulmonar aparece más radiolucido. Las situaciones que podemos encontrar un incremento en el tamaño de arterias y venas pulmonares son: conducto arterioso persistente, defectos del septo ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva (venas más grandes que arterias), filariosis (arteria más grandes que las venas), sobre carga iatrogénica de fluidos, insuficiencia mitral etc. Las situaciones en que podemos encontrar una disminución en el tamaño de las arterias y venas pulmonares son: tetralogía de fallot, estenosis pulmonar grave, hipovolemia (shock, deshidratación, o hipoadrenocortisismo), y lóbulos pulmonares afectados por tromboembolia. 5 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María PATRÓN ALVEOLAR Aparece patrón alveolar cuando los alvéolos se llenan de liquido (edema, sangre, exudado) desechos celulares o infiltración neoplásicas y cuando están colapsados a causa de una falta de aireación normal. Este patrón puede afectar a un lóbulo entero o sólo una parte de un lóbulo. los bronquios que contienen aire se hacen visibles a esto se le llama broncograma aéreo (A ) El patrón alveolar puede aparecer opacidades tan esponjosas temprano en ( B ) pueden unirse para involucrar a un área más grande. Si el bronquio se llena con fluido entonces no hay broncograma aéreo. (C). El patrón alveolar puede ocurrir solo o en conjunción con un patrón intersticial como patología alveolar puede preceder o seguir a la patología intersticial. Signos radiológicos: a) Manchas lanosas, pocos uniformes y mal definidas. Fig14 y 15 Patrón alveolar. 6 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María b) Áreas de opacidad incrementadas con tendencia a coalescer. Fig. 16 Patrón alveolar. c) Áreas de opacidad incrementada que con frecuencia afectan una parte de un lóbulo o un lóbulo completo. Fig. 17, 18, 19 y 20 Patrón alveolar proyección lt y D-V consolidación del lóbulo derecho. 7 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María Presencia de broncograma aéreo en que la luz bronquial llena de aire contrasta con el tejido pulmonar consolidado y denso. Fig. 21 y 22 Patrón alveolar. Broncograma aéreo. El recuadro muestra un corte trasversal de un bronquio. d) Presencia de alveolograma aéreo en los lugares en que grupos de alvéolos aireados normalmente se mezclan con alvéolos afectados esto da un aspecto jaspeado y a veces granular. Fig. 23 Patrón alveolar. Alveolograma aéreo. El recuadro muestra corte transversal del bronquio. Las situaciones que pueden asociarse a un patrón alveolar: 8 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María a) Edema pulmonar: normalmente cardiogènico, cuando es agudo presenta una distribución amplia y desigual. Cuando es crónico, tiende a afectar normalmente a las zonas ventrales y perihiliares de los lóbulos pulmonares. b) Hemorragia pulmonar: depuse de un traumatismo toráxico y asociada a coagulopatias. c) Neumonías: dentro de estas tenemos bronconeumonias distribución peribronquial, todos los lóbulos suelen estar afectados. La lobar los cambios están restringidos a uno o dos lóbulos con bordes lobares perfilados, este tipo suele estar relacionada con la inhalación de cuerpos extraños y la neumonía por aspiración los lóbulos cráneo ventrales son los afectados. d) Tromboembolismo pulmonar: que puede ser 1ª o 2ª a neoplasia o atelectasia. PATRÓN INTERSTICIAL Estructuras intersticiales normales incluyen las paredes alveolares, tabiques bronquiolares e interlobares y tejidos de soporte de los bronquios y vasos. Individualmente, estas estructuras son demasiado pequeñas para ser vistos radiográficamente. Un aumento en el líquido, las células o el contenido de fibrina en el espacio intersticial hace que el intersticio más evidente radiográficamente. También una disminución en el volumen de pulmón hace que el intersticio sea más visible radiográficamente. Suelen ser difíciles de reconocer y se ven cuando el tejido pulmonar este infiltrado con fluido, tejido fibroso o deposito neoplásico, dentro de este tenemos: 1) Lineales curvilíneos: producen un incremento en la opacidad pulmonar con pérdida general de contraste. El corazón, los vasos pulmonares y la aorta suelen ser visibles pero se aprecian con menos claridad, pueden tener una apariencia reticular o de panal. Fig.24 y 25 Patrón intersticial. Patrón lineal-curvilíneo Las situaciones que pueden estar asociadas con un patrón lineal-curvilíneo son: a) Edema pulmonar intersticial, especialmente en gatos con insuficiencias cardiaca. b) Neumonía intersticial: normalmente vírica. c) Hemorragia intersticial post-trauma o coagulopatia. d) Fibrosis: es un cambio normal con el envejecimiento pero se puede dar con la fase de curación de muchas patologías. 2) Patrones intersticiales nodulares: las densidades nodulares suelen ser circulares suelen medir más de 5 mm. de diámetro, y deben diferenciarse de cortes 9 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María transversales de vasos sanguíneos, pezones superpuestos y ganglios linfáticos infartados Fig. 26 y 27 Patrón intersticial. Patrón nodular. Si se superpone densidades de menos de 5 mm. se puede crear un patrón general granular. Fig. 28 y 29 Patrón intersticial. Patrón nodular miliar múltiple. Situaciones en que podemos encontrar nódulos de unos 5 mm. de diámetro: a) Metástasis. b) Neoplasia pulmonar 1ª, masas que pueden tener varios centímetros que pueden llegar extenderse hasta tomar la forma de un nódulo pulmonar completo. c) Absceso o granuloma pulmonar completo. Situaciones que pueden asociarse con la presencia de múltiples nódulos de menos de 5 mm. de diámetro: a) Metástasis. b) Linfosarcoma pulmonar. c) Parásitos. d) Micosis granulomatosa (blastomicosis). e) Neoplasia pulmonar 1ª (carcinoma de células alveolares). PATRONES MIXTOS Se pueden aparecen varios patrones a la vez, por ejemplo en insuficiencia cardiaca congestiva pueden aparecer patrones intersticial, alveolar y vascular simultáneamente. 10 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María CAVIDAD PLEURAL NEUMOTORAX Causas: ruptura traumática del parénquima pulmonar, secuelas de heridas perforantes de la pared torácicas (iatrogénicas después de una toracocentesis). Signos radiológicos: Retracción de los lóbulos pulmonares de la pared costal, opacidad incrementada de los lóbulos pulmonares colapsados. Las siluetas cardiacas pueden estar separadas del esternón en la proyección en decúbito lt. con radiodensidad de gas entre el esternón y el corazón. Fig.30 y 31 Neumotórax proyección lt. NEUMOTORAX DE TENSION Causas: la agresión al pulmón tiene como consecuencia el bombeo de aire a la cavidad pleural, elevando la presión intrapleural por encima de la atmosférica. Signos radiológicos: Gran compresión de los lóbulos, sobredistensión del tórax con costillas perpendiculares a la columna, línea diafragmática aplanada. Requiere toracocentesis inmediata para eliminar la presión intrapleural. Fig. 32 y 33 Neumotórax de tensión DERRAME PLEURAL-HIDROTORAX Causas: trasudados y trasudados modificados pueden ser consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasia, ruptura diafragmática, hipoproteinemia. Los hemotórax están provocados por traumatismos o coagulopatias. El quilotórax puede ser espontáneo o post-trauma. 11 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María El piotórax puede estar provocado por cuerpo extraño penetrante o por diseminación hematógena. Signo radiológicos: Retracción de los lóbulos pulmonares de la pared costal con densidad de los tejidos blandos alrededor. Los lóbulos retraídos son redondeados. Contorno cardiaca y diafragmáticos obscurecidos. Fig. 34, 35, 36 y 37 Derrame pleural /hidrotórax. Proyecciones lt. y D-V. IMPORTANTE: Tener cuidado con atribuir un significado patológico a cambios normales en el aspecto debido a la técnica, un error común es confundir el espacio radiolúcido de la luz bronquial, con un broncograma aéreo, porque esta bordeado por dos vasos pulmonares radiodensos. Hacer radiografías seriadas puede ser útil para llegar a un diagnostico o para monitorizar un tratamiento ya que los patrones pulmonares, especialmente el alveolar pueden sufrir grandes cambios en corto tiempo. Mediante la caracterización de los patrones pulmonares (bronquial, alveolar, intersticial, vascular y mixtos) y las distribución de esos cambios es posible hacer una lista y sumado a esto, historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, es posible hacer un diagnostico especifico. BIBLIOGRAFIA: Manual de diagnostico por imágenes en pequeños animales. (Robin, Lee). Medicina interna de pequeños animales.(Guillermo Coutto, Richard Nelson). Manual de semiología veterinaria (Dr. Wheeler, Thomas) 12 Autores: Flores, Patricia. Pereda, Natalia. Purita, Natalia. Rizzo, María
