See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/324599866 Anastomosis Intestinales Article · April 2018 CITATIONS READS 0 11,847 3 authors: Jesús Morales-Maza Uriel Clemente Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 60 PUBLICATIONS 5 CITATIONS 45 PUBLICATIONS 5 CITATIONS SEE PROFILE Oscar Santes Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 39 PUBLICATIONS 7 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Surgery View project Bariatric surgery View project All content following this page was uploaded by Uriel Clemente on 19 April 2018. The user has requested enhancement of the downloaded file. SEE PROFILE ARTÍCULO DE REVISIÓN Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 CIRUGÍA GENERAL Anastomosis intestinales Jesús Morales-Maza,* Uriel Clemente-Gutiérrez,* Oscar Santes* * Departamento de Cirugía General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán". Intestinal anastomoses Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 6 Núm. 4 / Octubre-Diciembre, 2017 / p. 162-168 ABSTRACT RESUMEN Antecedentes. Las anastomosis intestinales son procedimientos comunes en cirugía electiva y de urgencia. Existen múltiples indicaciones para realizar anastomosis intestinales, tales como tumores gastrointestinales, isquemia, trauma, perforación, hernias complicadas, fístulas intestinales, úlceras o sangrado y estenosis intestinales. Los principios básicos de realización de anastomosis exitosa son un paciente bien nutrido, sin contaminación fecal en el sitio de la anastomosis, adecuada exposición y acceso a la anastomosis, tejidos vascularizados, anastomosis sin tensión y técnica meticulosa. Para realizar las anastomosis se han empleado múltiples materiales y técnicas quirúrgicas, dentro de los que se incluyen engrapadoras, anastomosis manuales, suturas en una sola capa o cierre en dos capas, sutura continua o puntos interrumpidos y diversos puntos de inversión de la mucosa intestinal. Una de las complicaciones más temidas de las anastomosis intestinales son las fugas de anastomosis. Los factores que contribuyen a la fuga de anastomosis se han dividido en propios del paciente, factores técnicos, sitio de la anastomosis y anastomosis de alto riesgo. Otras complicaciones descritas son hemorragia de la anastomosis y estenosis de anastomosis. Algunos temas controvertidos son el uso de la sonda nasogástrica y la colocación de drenajes. Objetivo. El propósito de esta revisión es conocer los principios generales para la realización de una anastomosis intestinal. Conclusiones. Las anastomosis intestinales son procedimientos realizados frecuentemente. Se deben conocer Background. Intestinal anastomoses are common procedures in elective and emergency surgery. There are multiple indications for intestinal anastomoses such as gastrointestinal tumors, ischemia, trauma, perforation, complicated hernias, intestinal fistulas, ulcers or bleeding and intestinal stenosis. The basic principles of performing a successful anastomosis are a well nourished patient with no fecal contamination at the site of the anastomosis, adequate exposure and access to the anastomosis, well irrigated tissues, tension free anastomosis and precise technique. Multiple surgical materials and techniques have been used to perform the anastomosis, including staplers, manual anastomosis, single-layer sutures and two-layer closure, continuous suture or interrupted stitches, and various points of inversion of the intestinal mucosa. One of the most feared complications of intestinal anastomosis is anastomosis leakage. Factors contributing to the leakage of the anastomosis have been divided into the condition of the patient, the technical factors, the site of the anastomosis and the high risk anastomosis. Other complications described are anastomosis hemorrhages and anastomosis stenosis. Some controversial issues refer to the use of the nasogastric tube and placement of abdominal drainages. Objective. The purpose of this review is to know the general principles for performing an intestinal anastomosis. Conclusions. Intestinal anastomoses are frequently performed procedures. The basic principles of this procedure must be known in order to reduce the risk of complications. Correspondencia: Dr. Jesús Morales-Maza Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga, Núm. 15, Col. Belisario Domínguez, C.P. 14080. Deleg. Tlalpan, Ciudad de México. México. Tel.: +01 (55) 6165-0326. Correo electrónico: medcardiouv@hotmail.com 162 Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 los principios básicos de este procedimiento con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones. Palabras clave. Anastomosis, intestinales, engrapadoras, fuga. ANTECEDENTES Las anastomosis intestinales son procedimientos comunes en cirugía electiva y de urgencia. La técnica seleccionada para realizar una anastomosis intestinal depende de múltiples factores como el sitio de la anastomosis, el riesgo de fuga de anastomosis, el calibre del asa intestinal que se va a anastomosar y las comorbilidades que presenta el paciente. Uno de los principales factores en la toma de decisión del tipo de anastomosis a realizar recae en la experiencia del cirujano y su preferencia personal. Antecedentes históricos Desde el siglo XIX se empezó a estudiar la cicatrización del tracto digestivo y se determinó la necesidad del afrontamiento de ambos bordes de los muñones intestinales para lograr una anastomosis con éxito; además se determinó la necesidad de lograr buena hemostasia y cierre hermético. Lembert en 1826 definió el dogma de afrontar las serosas por inversión de capas digestivas; en esa época el material utilizado era seda y catgut. Halsted en 1887 demostró la importancia del afrontamiento de la capa submucosa.1 Pierre Jourdan en 1965 demostró que la sutura intestinal en un solo plano ofrecía buena resistencia. Hult en 1909 describió los principios del engrapado mecánico intestinal. Mark Ravith en 1958 desarrolló la técnica de engrapado pulmonar en su laboratorio en Baltimore y fundó una empresa de anastomosis mecánica; la primera engrapadora mecánica desechable se comercializó en 1976. Orr en 1969 demostró claramente que la sutura en un solo plano era segura y eficaz.2 Sección o corte intestinal y cicatrización de la anastomosis intestinal Después de realizar cualquier sección intestinal se desencadena un proceso similar de cicatrización como en otros sitios del organismo, iniciando con una respuesta inflamatoria local de vasoconstricción hemostática seguido de vasodilatación con activación de cascada de la coagulación; los primeros cinco días después de realizar la anastomosis intestinal se caracterizan por el reclutamiento de plaquetas y de neutrófilos; además, desde las primeras 24 h se activan múlti- Key words. Intestinal, anastomosis, stapled, leakage. ples metaloproteinasas y colagenasas que degradan el colágeno predominando sobre la síntesis del mismo. Se debe tener presente que en esta primera fase de respuesta inflamatoria la anastomosis intestinal depende completamente del sello mecánico por suturas o engrapadoras. En una segunda fase, del quinto al séptimo día después de la sección y anastomosis intestinal, existe una proliferación de fibroblastos.3 Indicaciones de anastomosis intestinales Existen múltiples indicaciones para realizar una anastomosis intestinal; las principales indicaciones son resección de tumores gastrointestinales, isquemia intestinal, trauma, perforación, hernias estranguladas, fístulas intestinales, úlceras o sangrado y estenosis intestinales. Contraindicaciones de anastomosis intestinales Tradicionalmente se han descrito contraindicaciones absolutas y relativas. Dentro de las contraindicaciones absolutas se pueden describir estados donde los muñones distales de la anastomosis tienen escasa irrigación sanguínea o presentan viabilidad poco clara incluso después de procedimiento de revascularización. Algunas contraindicaciones relativas son sepsis abdominal, inestabilidad hemodinámica y entidades como enfermedad de Crohn extensa donde se ha sugerido como preferencia la realización de procedimientos conservadores de intestino como estricturoplastia en lugar de resección intestinal.4 Principios básicos para lograr una anastomosis de manera exitosa Se han descrito diferentes principios básicos para lograr de manera exitosa una anastomosis intestinal, tales como tener un paciente bien nutrido, inmunocompetente, sin evidencia de contaminación fecal en el sitio de la anastomosis, adecuada exposición y acceso a la anastomosis, tejidos vascularizados, anastomosis sin tensión y técnica meticulosa.3,5,6 Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales 163 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 Terminología de las anastomosis intestinales De manera didáctica se han descrito cuatro tipos principales de anastomosis intestinales: • • • • Cierre de la brecha mesentérica Término-terminal. Término-lateral. Latero-terminal. Latero-lateral. Además, se han clasificado las anastomosis intestinales de acuerdo con la dirección de la onda peristáltica: • • menor irrigación en la anastomosis. Se ha visto que el cierre en una capa conlleva menor tiempo en su realización, menor costo y menor o igual frecuencia de fugas intestinales.9,10 Isoperistáltica. Antiperistáltica. Previo al surgimiento de la cirugía laparoscópica, se prefería el cierre rutinario de la brecha mesentérica con la finalidad de evitar herniación; no obstante, con la introducción de la cirugía laparoscópica se ha visto que el cierre de la brecha mesentérica presenta dificultad técnica y cierto riesgo de sangrado con hematoma mesentérico que puede comprometer la anastomosis.11 ANASTOMOSIS CON SUTURA MANUAL Por otro lado, en 1969, Steichen propuso el término “anastomosis latero-lateral funcionalizada” o comúnmente llamada anastomosis funcional para referirse a la buena función de la anastomosis latero-lateral similar a las anastomosis término-terminales.7 Tipo de material de sutura Existen múltiples materiales de sutura para realización de anastomosis intestinales. El material de sutura ideal es aquel que presente mínima inflamación y reacción tisular y máxima fuerza en la fase de cicatrización. Todas las suturas que se empleen en las anastomosis intestinales son cuerpos extraños para el organismo y generan reacción tisular local variable de acuerdo con el material utilizado, siendo la seda el más reactivo. El tipo de sutura seleccionado se basa en el sitio del tracto gastrointestinal a realizar la anastomosis.3,5 Sutura continua contra sutura interrumpida A la fecha actual no hay un buen nivel de evidencia que respalde una técnica sobre otra. Se realizó una revisión sistémica con estudios de 1970 a 2011 con inclusión de anastomosis colorrectales, donde se concluyó que ambas técnicas presentan misma frecuencia de fuga intestinal sin encontrarse superioridad de una técnica sobre otra. Por tal motivo se prefiere la sutura continua, esto debido al menor tiempo en su realización y ser una técnica más sencilla de realizar.8 Cierre en una capa vs. cierre en dos capas Tradicionalmente el cierre en dos capas se ha considerado más seguro; sin embargo, algunos estudios han encontrado una 164 Técnica quirúrgica Se deben realizar ventanas en el mesenterio, paralelas al intestino que se desea resecar. Dicho mesenterio situado entre las ventanas se liga entre pinzas de Kelly y se secciona. Se colocan dos pinzas intestinales en sentido transversal sobre la superficie del intestino, una a cada lado del sitio donde se desea resecar. Utilizando bisturí (o engrapadora lineal cortante) se secciona el intestino tratando de dejar un espacio de 1 cm distal a la pinza. Se aproximan entre sí los extremos, colocándose dos suturas de sujeción. A continuación se realizó una anastomosis en dos planos. El plano interno se inicia con sutura desde el centro. Se colocan dos suturas atravesando todo el grosor de la pared del asa intestinal y se anudan entre sí. Después se realiza sutura continua hasta llegar a cada ángulo. Al alcanzar el ángulo, se comienza a realizar puntos de Connel-Mayo (puntos de inversión de mucosa). El plano externo de la parte anterior se realiza con puntos separados de Lembert.4 ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORAS Las primeras engrapadoras rudimentarias fueron introducidas por Hutl en 1908 y a partir de 1970 ha habido una mejoría de estos dispositivos, a tal grado que a partir del reemplazo del acero inoxidable por titanio se han vuelto ampliamente aceptadas por los cirujanos. Las engrapadoras actuales presentan la ventaja de menos fallas técnicas.5,12 Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 ANASTOMOSIS MECÁNICAS CON ENGRAPADORAS LINEALES Existen tres modelos diferentes de engrapadoras: Lineal simple, lineal cortante y circulares, las cuales en la actualidad utilizan grapas construidas a base de titanio, lo que genera menor reacción tisular y, por otro lado, no son magnéticas, permitiendo la resonancia magnética sin contraindicación.13 Engrapadora circular Este tipo de engrapadoras son ampliamente utilizadas en cirugías de colon y recto en anastomosis bajas (colorrectoanastomosis, coloano-anastomosis). Los resultados que se han presentado han sido conflictivos, ya que hay estudios que sugieren frecuencia de fuga similar a la anastomosis manual y otros estudios que han reportado mejores resultados utilizando engrapadoras en lugar de anastomosis manuales.14,15 TÉCNICAS DE ANASTOMOSIS INTESTINALES INUSUALES Se han descrito algunos tipos de anastomosis inusuales. Murphy en 1992 diseñó el principio de las anastomosis por presión, creando un botón con dos partes de metal. La técnica consiste en unir ambas terminales intestinales, esto crea cicatriz y necrosis que separa el dispositivo del intestino con posterior expulsión vía rectal. A partir de esta descripción ha habido múltiples modificaciones. El anillo biofragmentable se basa en este principio de anastomosis intestinal. Se han realizado estudios donde se ha visto que es seguro y eficaz; sin embargo, no ha tenido amplia aceptación por problemas técnicos intraoperatorios.5,16,17 res como los niveles de albúmina preoperatorios sin lograrse definir en múltiples estudios el nivel exacto de albúmina de riesgo para fuga; sin embargo, se ha visto que niveles desde 3.4 g/dL pueden afectar el pronóstico del paciente. La pérdida de 5 kg previos a la cirugía también se ha definido como factor de riesgo para fuga de anastomosis. Otros factores descritos son: • • Altas dosis de esteroides. Edad avanzada. • • • • • Anemia (Hb < 11 g/dL). Uremia. Diabetes. Tabaquismo. Alcohol. Anastomosis en sitio de alto riesgo. a) Anastomosis colorrectales bajas. Los factores técnicos se han dividido en factores positivos y negativos; siendo los factores positivos la correcta unión seromuscular, el cierre de la brecha mesentérica y la ausencia de obstrucción intestinal distal a la anastomosis y los factores técnicos negativos son la contaminación fecal y la formación de hematoma en la anastomosis.19,20 SITIO DE ANASTOMOSIS En general, la localización de la anastomosis no influye en el riesgo de fuga de la anastomosis a excepción de las anastomosis en los extremos, como la resección anterior baja (anastomosis rectal) y la anastomosis esofágica que presentan porcentaje de fuga en 4.5 a 8% y 5%, respectivamente.5 ANASTOMOSIS DE ALTO RIESGO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FUGA DE ANASTOMOSIS La fuga intestinal es la complicación más temida en la construcción de las anastomosis intestinales. En general se presenta en 1 a 2%, aumentando la morbilidad, mortalidad y días de estancia hospitalarios. Es muy variable la frecuencia de fugas intestinales y son múltiples factores que se han estudiado que influyen en la fuga de anastomosis.18 Los factores que contribuyen en la fuga de anastomosis se han dividido en propios del paciente, factores técnicos, sitio de la anastomosis y anastomosis de alto riesgo. Los factores del paciente son la presencia de un buen estado nutricional, estabilidad hemodinámica y terminaciones intestinales sanas. Se han descrito algunos otros facto- La siguiente lista corresponde a los factores asociados a anastomosis de alto riesgo: • • • • • • • Anemia. Diabetes. Radiación/Quimioterapia. Desnutrición/hipoalbuminemia. Inmunosupresión. Deficiencia de vitaminas. Enfermedad de Crohn. a) Riesgo elevado de dehiscencia (12%). • • Glucocorticoides. Riesgo de desarrollar inestabilidad hemodinámica.12 Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales 165 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 OTRAS COMPLICACIONES DE LAS ANASTOMOSIS Estado general del paciente: • Obstrucción intestinal • Se presenta con técnica de anastomosis intestinal laparoscópica o abierta y puede ser causada por múltiples factores como estrechez inadvertida durante la construcción de la anastomosis, estenosis de la anastomosis, hernia interna, hematomas mesentéricos y adherencias. La causa más común de estenosis de anastomosis en cirugía laparoscópica es la estrechez de la anastomosis y en cirugía abierta las adherencias.21 Perfusión tisular: • Pérdida sanguínea y anemia. a) Pérdida de sangre > 100 mL es factor de riesgo de fuga. b) Niveles de hemoglobina < 7 g/dL. ° Otro estudio reportó riesgo de fuga, incluso desde niveles de hemoglobina < 9.4 g/dL. • • Uso de vasopresores es factor de riesgo de fuga. Presión arterial. a) Hipertensión e hipotensión: ambas, riesgo de fuga. • • Mal manejo de líquidos. Transfusión sanguínea se ha reportado como factor de riesgo de fuga de anastomosis. Hemorragia de las anastomosis intestinales Se presenta en 1 a 5.4% de las anastomosis intestinales. Se manifiestan con sangrado directo (hematoquezia) o de manera indirecta con anemia posterior a la realización de anastomosis intestinal. Generalmente no presentan repercusión clínica, ya que la mayoría se autolimita.22 ANASTOMOSIS FRECUENTEMENTE REALIZADAS Anastomosis ileocólicas Son anastomosis realizadas frecuentemente en cirugía de urgencia y electiva, en general cuando se realiza hemicolectomía derecha más anastomosis ileocólica. Estas anastomosis pueden realizarse con engrapadora o a mano con bajo riesgo de fuga.23 En 2007 se realizó una revisión sistemática para comparar los pronósticos de realización de este tipo de anastomosis, empleando engrapadora o realizando anastomosis manual. Se basó en seis estudios aleatorizados controlados con 955 pacientes, encontrando fuga de anastomosis en 1.4% y 6% con engrapadora o anastomosis manual, respectivamente, con significancia estadística (p = 0.02).24 Se han descrito tres maniobras quirúrgicas para lograr una anastomosis ileocólica sin tensión: • • • Ligadura alta de la arteria mesentérica inferior. Ligadura de la vena mesentérica inferior (borde inferior del páncreas). Completa movilización de la flexura esplénica.12 ANASTOMOSIS COLORRECTALES Recientemente se han definido múltiples factores de riesgo modificables en fuga de anastomosis colorrectales. 166 Hiperglicemia. Riesgo identificado a partir de glicemia > 140 mg/dL. Diabetes, hemoglobina glucosilada elevada e hiperglucemia durante la hospitalización son factores de riesgo independientes de fuga en cirugía colorrectal. Aspectos de la cirugía: • Antibióticos. a) Disminuyen infección de sitio quirúrgico, pero no se ha determinado aún si realmente disminuyen el riesgo de fuga de anastomosis. • • Duración de la cirugía. Eventos intraoperatorios. a) Sangrado o lesión de órganos. • Contaminación. a) Riesgo aumentado de fuga. • Experiencia del cirujano.25 ANASTOMOSIS EN CIRUGÍA DE TRAUMA Las lesiones intestinales se han descrito desde los tiempos de Aristóteles con reporte de perforación intestinal cerrado de abdomen. Hipócrates describió la perforación intestinal por trauma penetrante de abdomen. Guillaune describió la reparación intestinal con sutura en 1275.26 En trauma de colon se han descrito factores de mal pronóstico: • Transfusión sanguínea de más de cuatro paquetes globulares en 24 h. Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 • • • Contaminación grave durante la cirugía. Estado de choque. Retraso de la cirugía más de 6 h.27 CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DE ANASTOMOSIS INTESTINALES dos brazos; 2,108 pacientes con utilización rutinaria de sonda nasogástrica y 2,087 pacientes con uso selectivo o sin sonda nasogástrica. Se encontró fuga de anastomosis en 1.8% y 2.14%, respectivamente, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa (p = 0.70).29 CONCLUSIONES Colocación de drenajes Hasta la fecha, la colocación de drenajes durante una anastomosis intestinal es controversial. Existen dos tipos de drenajes que se pueden colocar: Pasivos y activos. Los autores que apoyan la colocación rutinaria de drenajes sugieren las siguientes ventajas: • • • • Los drenajes previenen acumulación de líquidos o sangre alrededor de la anastomosis. Permite detección temprana de fuga. Controla una posible fuga. Ventana dentro del abdomen. Por otro lado, los autores que no apoyan el uso rutinario de drenajes en anastomosis intestinales describen las siguientes desventajas: • • • • Falsa sensación de seguridad. Fuga por presión negativa. Sitio de entrada de infección. Dolor: a) Disminución de deambulación. b) Menor esfuerzo respiratorio.3,12 Se realizó un metaanálisis en 2004 con 1,140 pacientes en seis estudios aleatorizados controlados sin encontrarse suficiente evidencia que demuestre que el uso rutinario de drenajes en cirugía colorrectal previene complicaciones de anastomosis.28 A la fecha, el uso de drenajes en anastomosis intestinales es a discreción del cirujano. A lo largo de 200 años se ha ido comprendiendo cada vez más las anastomosis intestinales y los principios básicos para lograr menores índices de fuga intestinal, menor morbilidad y mortalidad; esta mejoría no sólo se debe al desarrollo de la anestesiología, utilización de antibióticos de mayor espectro o mejor cuidado postoperatorio, sino a una mejor técnica quirúrgica. Tips para realizar una buena anastomosis intestinal • • • • • Se debe verificar flujo pulsátil en el lado mesentérico del intestino (mediante ultrasonido Doppler o de manera manual). Se debe liberar el intestino delgado hasta lograr adecuada movilidad: Lo ideal es realizar una anastomosis sin tensión. No debe haber grasa, tejido o hematoma interpuesta en la anastomosis intestinal. No se debe liberar más de 1 cm la serosa de la anastomosis para evitar devascularización. Evitar excesiva fuerza de las suturas para evitar estrangulación. RESPONSABILIDADES ÉTICAS Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Uso de sonda nasogástrica Su utilización rutinaria cuando se ha realizado una anastomosis intestinal es controversial. Se han realizado estudios prospectivos aleatorizados sin evidenciarse ventajas significativas. Se publicó una revisión sistemática en 2005 donde se incluyeron 28 estudios aleatorizados controlados con 4,194 pacientes en cirugía abdominal de urgencia (trauma abdominal penetrante, reconstrucción aórtica mayor) y cirugía electiva (todo tipo de cirugías como apendicectomía, colecistectomía y cirugía de cáncer gástrico) divididos en Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. DERECHO A LA PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales 167 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168 REFERENCIAS 1. Halsted WS Circular suture of the intestine: An experimental study. Am J Med Sci 1887; 94: 436. 2. Valverde A. Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica). EMC. Técnicas quirúrgicas. Aparato digestivo 2015; 31(3): 1-20. 3. Thornton FJ, Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am 1997; 77(3): 549-73. 4. Minter R, Doherty G. Lange. Current procedures 2010. 5. Britton J. Intestinal anastomosis. ACS Surgery: Principles & Practice; 2007. 6. Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence base. World J Gastrointest Surg 2012; 4(9): 208-13. 7. Kano M. Is "functional end-to-end anastomosis" really functional? A review of the literature on stapled anastomosis using linear Staplers. Surg Today 2017; 47(1): 1-7. 8. Slieker JC, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. 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