Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto- diagnostico y tratamiento

E – 18-070-A-10
Pielonefritis no complicadas
y complicadas del adulto:
diagnóstico y tratamiento
J.-D. Doublet
La pielonefritis aguda es una infección del parénquima renal y la orina del aparato urinario alto, principalmente por enterobacterias. Afecta sobre todo a las mujeres. Según
el cuadro clínico y las características del paciente, se distinguen las pielonefritis agudas
simples, las pielonefritis agudas con riesgo de complicación y las pielonefritis agudas
graves, entre ellas las pielonefritis agudas obstructivas, que son una urgencia urológica.
La ecología bacteriana está marcada por la emergencia de bacterias multirresistentes,
sobre todo las enterobacterias secretoras de betalactamasa de espectro ampliado. El
diagnóstico se basa en la asociación variable de fiebre, escalofríos, lumbalgia unilateral, que en ocasiones aumenta con la palpación, y signos urinarios: ardor miccional y
polaquiuria. La toma de muestra para un estudio citobacteriológico de la orina (ECBO)
con cultivo y antibiograma antes del inicio del tratamiento es fundamental. Es el único
examen recomendado ante una pielonefritis aguda simple. Puede estar indicada una
prueba de imagen tomográfica en caso de forma hiperálgica o de duda diagnóstica. El
tratamiento suele ser ambulatorio y se basa en el tratamiento probabilístico con quinolonas de penetración tisular por vía oral o cefalosporinas de tercera generación (C3G).
Es indispensable una evaluación una vez obtenidos los resultados del antibiograma para
adaptar el tratamiento. La duración del tratamiento es de 7 días si se utilizan quinolonas
o C3G solas o en combinación, y de 10-14 días en caso de relevo con otra familia de
antibióticos. No está indicado un ECBO de control. La pielonefritis aguda asociada a uno
de los factores de riesgo siguientes es susceptible de ser más grave: anomalía anatómica
o funcional del árbol urinario, paciente de sexo masculino, embarazo, persona anciana,
inmunosupresión grave e insuficiencia renal crónica. El estudio biológico y radiológico es
más completo con el fin de anticipar la aparición de complicaciones. El tratamiento es
similar al de las formas simples. La pielonefritis aguda grave se asocia a sepsis grave,
shock séptico o, también, a obstrucción de las vías excretoras, que requiere un drenaje
quirúrgico o una intervención de urgencia. Necesita a menudo un tratamiento multidisciplinario. La pielonefritis enfisematosa es una forma rara de pielonefritis aguda grave.
La pielonefritis xantogranulomatosa y la pielonefritis crónica son de evolución lenta y a
menudo atípica, y evolucionan hacia la destrucción del riñón.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Pielonefritis; Infección urinaria; Colibacilo; Fluoroquinolonas; Obstrucción
Plan
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Introducción
2
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Epidemiología
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Fisiopatología
2
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Factores de riesgo de aparición de una pielonefritis
aguda
3
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Bacteriología
Resistencia bacteriana y factores de riesgo
3
3
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Diferentes cuadros clínicos
4
EMC - Urología
Volume 49 > n◦ 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(16)81993-3
■
Pielonefritis aguda sin riesgo de complicación,
no grave
Signos clínicos
Exámenes biológicos
Pruebas de imagen
Tratamiento
4
4
4
5
5
Pielonefritis aguda con riesgo de complicación,
no grave
Pielonefritis aguda en el varón
Pielonefritis aguda del anciano
Pielonefritis aguda de la mujer embarazada
Pielonefritis aguda en el trasplantado renal
6
7
7
7
7
1
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
■
Pielonefritis aguda grave
Signos clínicos
Exámenes biológicos
Pruebas de imagen
Pronóstico
Tratamiento
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Absceso renal
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Pielonefritis aguda enfisematosa
10
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Pielonefritis xantogranulomatosa
10
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Pielonefritis crónica
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Conclusión
11
8
8
8
8
9
9
9
Introducción
Las pielonefritis del adulto son ante todo pielonefritis agudas, consecutivas a una infección bacteriana del
parénquima renal y las vías excretoras superiores. Entre
estas pielonefritis agudas, se distinguen la pielonefritis
aguda simple, la pielonefritis aguda con riesgo de complicaciones (esencialmente debido a las características del
paciente) y la pielonefritis aguda complicada (entre ellas
la pielonefritis obstructiva). Algunas formas de pielonefritis son más raras: pielonefritis enfisematosa y pielonefritis
xantogranulomatosa. La pielonefritis aguda afecta principalmente a la mujer. Es una infección frecuente. Los
gérmenes causales son, en la mayoría de los casos, de
origen digestivo, esencialmente enterobacterias.
Epidemiología
Se sabe que las infecciones urinarias son muy frecuentes y se estima el número en alrededor de 2 millones
al año en Francia, por ejemplo. Sin embargo, es difícil
encontrar datos epidemiológicos precisos referentes a la
pielonefritis aguda. Su número se estima en alrededor de
50.000 casos al año [1] . En un estudio prospectivo realizado
en una población de militares estadounidenses durante 14
años, el Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC)
mostró que el 1,7% del efectivo femenino y el 0,07% del
efectivo masculino habían presentado al menos un episodio de pielonefritis aguda durante el período de estudio. La
tasa global de incidencia de pielonefritis aguda era de 4,2
por 1.000 mujeres-año y de 0,1 por 1.000 varones-año [2] .
Durante el mismo período, el 30,4% de las mujeres y el
3,5% de los varones habían presentado una infección urinaria de cualquier tipo, con una tasa global de incidencia
de infecciones urinarias de 70,4 por 1.000 mujeres-año y
de 7,2 por 1.000 varones-año.
Fisiopatología
La orina contenida en las vías excretoras superiores, en
la vejiga y en la uretra inicial normalmente es estéril.
Sin embargo, se sabe que, en ciertas situaciones clínicas particulares, la orina se coloniza con gérmenes sin
manifestaciones clínicas. Se habla entonces de bacteriuria asintomática o de colonización bacteriana. No existe
un umbral de bacteriuria, excepto en la mujer embarazada (105 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml),
y la leucocituria no interviene en la definición [3] . Por
lo tanto, la presencia de gérmenes en la orina no basta
para producir una infección urinaria, tanto una cistitis
como una pielonefritis aguda. En el caso de la pielonefritis aguda, es necesario que los gérmenes lleguen al
parénquima renal. Se han propuesto dos teorías: la teoría
ascendente y la translocación bacteriana. La existencia de
una cistitis previa a la pielonefritis aguda actualmente está
en discusión. Los autores de las recomendaciones con-
2
juntas de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française y la Association Française d’Urologie consideran
que la cistitis aguda no es un factor de riesgo de pielonefritis [3] . Un estudio holandés sobre el tratamiento retardado
de la cistitis aguda no ha observado ningún caso de aparición de pielonefritis aguda en ausencia de tratamiento
antibiótico de la cistitis [4] . Por otra parte, los datos epidemiológicos muestran claramente la extrema discordancia
entre la incidencia de las cistitis y la de pielonefritis agudas [2] . Según la teoría «ascendente», los gérmenes que
se encuentran en condiciones normales en la piel y la
mucosa perineal ascenderían a contracorriente por la uretra, la vejiga y el uréter, para producir una pielonefritis.
Se ha demostrado que algunos gérmenes, como Escherichia coli, son móviles, gracias a la presencia de flagelo. Su
velocidad de desplazamiento se estima entre 15-60 ␮m/s
in vitro [5, 6] , y Kaya ha demostrado una capacidad para
nadar a contracorriente en condiciones experimentales [7] .
Por otra parte, estos gérmenes están provistos de sistemas
de adhesión a la mucosa urotelial, las fimbrias. Las adhesinas son proteínas bacterianas que favorecen la fijación de
los colibacilos a las células uroteliales y su invasión. Estas
adhesinas se observan con mayor frecuencia en las E. coli
uropatógenas que en las E. coli de la flora comensal [8] .
Los colibacilos tendrían pues la capacidad de desplazarse
y fijarse para resistir el flujo urinario. Esta teoría explicaría
el claro predominio femenino de la infección urinaria en
general por brevedad de la uretra femenina. No obstante,
esta migración ascendente a una velocidad de 15-60 ␮m/s
(es decir, entre 5,4-21,6 cm/h) debe oponerse al flujo urinario descendente. Este flujo es intermitente en la uretra,
pero de alto caudal en la mujer. Es casi permanente en el
uréter y puede medirse durante las eyaculaciones ureterales. En un uréter libre de obstáculos, los bolos urinarios
se producen una media de tres veces por minuto, duran
unos 5 segundos y alcanzan, al pasar a la vejiga, una velocidad máxima de unos 30 cm/s [9] . Los pacientes con un
reflujo vesicoureteral crónico están expuestos a la aparición de pielonefritis agudas [10] , pero el papel de un posible
reflujo intermitente que favorezca el ascenso de orina vesical infectada no se ha demostrado. Una revisión de las
publicaciones referentes a la influencia de un antecedente
de reflujo vesicoureteral sobre la evolución del embarazo
ha mostrado que el riesgo de pielonefritis aguda durante
el embarazo tenía más relación con la presencia de cicatrices renales que con un reflujo activo, y la corrección
quirúrgica de éste no disminuía el riesgo [11] . Después de
la búsqueda sistemática de un reflujo vesicoureteral con
uretrocistografía ascendente y miccional 3 días o 7 días
después del diagnóstico de pielonefritis aguda, Choi et al
sólo demostraron dos casos de reflujo en 86 mujeres y
concluyeron que el reflujo no desempeñaba ningún papel
etiológico en la aparición de una pielonefritis aguda [12] .
En un estudio multicéntrico de casos y controles, Van
Nieuwkoop et al han mostrado que la disfunción del piso
pélvico no aparecía como un factor de riesgo de aparición de una infección urinaria febril [13] . No se encuentra
en las publicaciones ningún estudio in vivo en el animal
o el ser humano que demuestre esta teoría ascendente.
Por otra parte, se ha demostrado en diferentes situaciones que las bacterias intestinales pueden llegar al flujo
sanguíneo por translocación. Los factores favorecedores
serían una «superpoblación» bacteriana intestinal, una
disminución de las defensas inmunitarias o una permeabilidad aumentada del intestino [14] . Esta translocación
también se ha demostrado en pacientes con leucemia [15] .
Sin embargo, no existen estudios que demuestren que
esta translocación desempeñe un papel en la aparición
de la pielonefritis aguda. Los gérmenes causales más frecuentes de la pielonefritis aguda son E. coli (más del 85%
de los casos). Por lo tanto, se han estudiado particularmente los mecanismos patológicos con este bacilo, que
se presta fácilmente al cultivo. Una de las características
principales de este microorganismo es su capacidad de
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Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento E – 18-070-A-10
adhesión al urotelio, por pili de diferentes tipos y proteínas de membrana (adhesinas). Las células uroteliales
poseen receptores para esas proteínas que desencadenarían una posible respuesta inmunitaria. Los colibacilos
responsables de infecciones urinarias son diferentes de
los colibacilos aislados en la flora comensal, tanto en el
aspecto filogenético [16] como en el de la expresión de
las proteínas de superficie. Algunas partes del genoma de
E. coli reúnen los genes de un complejo de virulencia,
que codifica las adhesinas, las toxinas y los sistemas de
captación del hierro, que desempeñan un papel importante en la virulencia. La membrana de E. coli dispone
de fimbrias, organelas capaces de adherirse a las células
uroteliales, adhesinas situadas o bien en las fimbrias, o
bien en la membrana, proteínas de transporte y sideróforos [17–19] . Entre las toxinas secretadas, se ha estudiado
particularmente la alfahemolisina, secretada con mayor
frecuencia por E. coli uropatógenas (42%) que por E. coli
de la flora comensal (6%) [16] . Las toxinas permiten la perforación de la membrana de las células uroteliales y la
internalización del colibacilo [8, 17] . Por otra parte, E. coli
puede dar lugar a la formación de una biopelícula bacteriana en la superficie de las células uroteliales. Qin et al
han mostrado que los colibacilos responsables de pielonefritis agudas no expresan la adhesina afa, al contrario
que los colibacilos responsables de cistitis de repetición,
pero que expresan más frecuentemente la adhesina papG
(71% frente al 14%) [8] . Esta diferencia de equipamiento
proteico entre E. coli de la flora comensal y E. coli uropatógenas, por una parte, y entre E. coli responsables de
diferentes cuadros clínicos, por otra parte, también la
han observado Spurbeck et al [20] . Las células uroteliales
del huésped también desempeñan un papel en la evolución de la infección urinaria. En condiciones normales,
las células uroteliales representan una barrera muy eficaz contra la invasión, gracias, entre otros, a la presencia
de placas uroteliales situadas en el ápice de las células.
Estas placas, de menos de 1 ␮m de diámetro, visibles al
microscopio electrónico, ocupan alrededor del 90% de la
superficie apical, están articuladas por charnelas y están
constituidas por proteínas, las uroplaquinas [21] . Estas proteínas podrían desempeñar un papel importante en la
adhesión de los colibacilos a la célula urotelial. Melican
et al han demostrado que la penetración del colibacilo en
las nefronas comportaría una isquemia local con coagulación en los microvasos, aislando así el germen. En un
modelo animal, la administración de heparina empeoraría la pielonefritis [22] . Diferentes trabajos han mostrado en
el animal que ciertas proteínas expresadas por el huésped
desempeñarían un papel en el desarrollo y la gravedad
de las infecciones urinarias: el receptor de tipo Toll 5
(TLR5), presente en el epitelio vesical y en los tubos colectores [23] , el receptor del activador del plasminógeno de
tipo urocinasa (uPAR) presente en los polimorfonucleares
neutrófilos [24] o también el TLR4 o IRF3 (factor regulador de interferón 3) [25] . Es posible que las modificaciones
de expresión de estas proteínas desempeñen un papel
en la predisposición de algunas mujeres a la pielonefritis
aguda.
Factores de riesgo
de aparición de una
pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda bacteriana afecta muy mayoritariamente a la mujer. Las pielonefritis agudas en el varón
son muy raras, y se trata principalmente de pielonefritis agudas obstructivas [2, 3] . La edad no es un factor de
riesgo, pues las pielonefritis agudas simples suelen afectar a la mujer joven. La edad promedio de las pacientes
en las series publicadas depende del contexto: 48 años
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(13-97) en una serie de 410 mujeres tratadas en medicina
ambulatoria en Francia [26] , 66 años (18-94) en una serie
de 156 mujeres hospitalizadas en un servicio de medicina
infecciosa [27] , respectivamente, 37 años y 32 años (1572) en dos series de 202 y 119 mujeres hospitalizadas en
nefrología en Italia [28, 29] . La diabetes mellitus no es un
factor de riesgo demostrado de aparición de la pielonefritis aguda. Durante el embarazo, la multiparidad parece
aumentar el riesgo de aparición de una pielonefritis aguda
(0,5%) en comparación con la primiparidad (0,2%) [30] .
De forma más general, un antecedente de infección urinaria aumentaría el riesgo de pielonefritis aguda, puesto
que, entre las pacientes que presentaron una pielonefritis
aguda en la serie prospectiva del AFHSC, el 13% tenían un
antecedente de infección urinaria el mes anterior y el 23%
más de 1 mes antes. Sin embargo, el 54% de los pacientes
no tenían antecedentes de infección urinaria previa a la
pielonefritis [2] .
Bacteriología
Los gérmenes implicados en las pielonefritis agudas son
ante todo enterobacterias, entre las que E. coli ocupa el
primer lugar. En una serie publicada en 2013 referente a
386 mujeres vistas en medicina ambulatoria en Francia,
E. coli era responsable del 89,8% de las infecciones urinarias febriles, seguida de Klebsiella spp. (2,5%) y de Proteus
mirabilis (1,6%). Los cocos grampositivos eran mucho más
raros: Staphylococcus aureus (1%), Staphylococcus saprophyticus (1%), Enterococcus (1%) [26] . La distribución de los
gérmenes era parecida en la serie de 156 pielonefritis agudas hospitalizadas en un hospital francés y publicada por
Etienne et al, por otra parte, con un 3% de infecciones por
Proteus mirabilis, y también en la serie estadounidense de
689 casos publicada por Talan et al [31] .
Resistencia bacteriana y factores
de riesgo
Actualmente, se constata un aumento de las resistencias microbianas a los antibióticos. El Cuadro 1 resume las
resistencias de E. coli observadas en varias series recientes.
El principal factor de riesgo de aparición de una resistencia es la exposición previa al antibiótico. Bedoin et al
han demostrado en una serie de 344 mujeres hospitalizadas por pielonefritis aguda por E. coli que la toma
de fluoroquinolona en los 3 meses anteriores, una hospitalización en los 6 meses anteriores y la vida en una
institución geriátrica eran tres factores de riesgo de resistencia a las fluoroquinolonas (30,6% en presencia de al
menos un factor de riesgo y 9% en ausencia de factor de
riesgo) [33] . Etienne et al han demostrado que la existencia de una uropatía subyacente se asociaba a un riesgo
más elevado de resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas (26% frente al 10%) y que la vida en institución
geriátrica se asociaba a un riesgo más elevado de resistencia a la ceftriaxona (20% frente al 4%) [27] . Entre las
bacterias resistentes, se observa un aumento de la frecuencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro ampliado (EBLEA). Estas enzimas son capaces de
hidrolizar el conjunto de los betalactámicos excepto las
cefamicinas (cefoxitina, cefoterán), el moxalactam y los
carbapenemes. Las transportan los plásmidos y a menudo
se asocian a resistencias a los aminoglucósidos o al cotrimoxazol. Se han identificado varios factores de riesgo de
infección urinaria por EBLEA: toma reciente de penicilina e inhibidor, de cefalosporinas o de fluoroquinolona,
viaje reciente a un país de endemia de EBLEA, hospitalización durante los 3 meses anteriores, vida en institución
de larga estancia y presencia de una sonda urinaria
permanente [3] .
3
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
Cuadro 1.
Porcentaje de resistencia de Escherichia coli a los antibióticos.
Autor
[26]
[27]
[33]
[31]
[32]
País
Francia
Francia
Francia
Estados Unidos
Corea
Amoxicilina
47,3
47
50
47
–
Amoxicilina + ácido clavulánico
31
32
38,1
–
–
Cefalotina
27,2
–
–
–
–
Cotrimoxazol
20,1
21
24,4
27
27,7
Piperacilina, tazobactam
–
12
–
–
–
Ácido nalidíxico
12,1
–
23
–
–
Norfloxacino
5,3
–
–
–
–
Ofloxacino
4,5
15
17,4
–
–
Ciprofloxacino
4,2
–
11,9
–
22,5
Furanos
2,5
–
–
–
–
Cefixima
2,5
–
–
–
–
Cefoxitina
–
4
–
–
–
Cefotaxima
2
6
5,5
2
13,3
Fosfomicina
1
–
–
–
–
Gentamicina
0,6
6
6,4
1
20,3
Amikacina
–
4
–
–
–
Imipenem
–
0
–
–
–
Diferentes cuadros clínicos
Actualmente, se distinguen las pielonefritis agudas simples, las pielonefritis agudas con riesgo de complicación
y las pielonefritis agudas graves. Las pielonefritis agudas que aparecen en pacientes con uno o varios de
los siguientes factores de riesgos son susceptibles de ser
más graves y requerir un tratamiento más complejo [3] :
anomalía anatómica o funcional del árbol urinario (litiasis, tumor, reflujo vesicoureteral, residuo vesical crónico,
cirugía urológica reciente), paciente de sexo masculino,
embarazo, persona anciana, inmunodepresión grave,
insuficiencia renal crónica (filtración glomerular inferior a
30 ml/min).
Las pielonefritis agudas graves se caracterizan por su
asociación a una sepsis grave, un shock séptico o también una obstrucción de las vías excretoras que requiere
un drenaje quirúrgico o intervencional.
Pielonefritis aguda
sin riesgo de complicación,
no grave
Signos clínicos
Los signos clínicos sugestivos asocian una fiebre en ocasiones con escalofríos, dolor típicamente unilateral de
una fosa lumbar, que puede irradiar hacia abajo y signos funcionales urinarios: polaquiuria, ardor miccional
y orina turbia. Los signos vesicales pueden preceder a los
signos sistémicos o estar ausentes. La exploración física
puede poner de manifiesto o aumentar el dolor a la palpación o la percusión de la fosa lumbar. Es clásico un
dolor en el ángulo costovertebral. El empastamiento de
la fosa lumbar es más raro. Pueden asociarse signos digestivos: meteorismo, vómitos y diarrea. Las series clínicas
publicadas muestran una gran variabilidad de la asociación de los signos y síntomas, y no existe una definición
consensuada de la pielonefritis aguda. En un estudio aleatorizado prospectivo reciente, los criterios indispensables
eran una temperatura superior o igual a 38◦ C asociada al
menos a uno de los signos o síntomas siguientes: dolor en
el flanco, dolor a la palpación del ángulo costovertebral,
disuria, urgencia miccional o polaquiuria [34] . Entre las
4
248 pacientes inicialmente incluidas en el estudio, el diagnóstico fue erróneo en 17 pacientes (7%). Se excluyeron
otras 75 mujeres por otros motivos. En las 156 pacientes
finalmente admitidas en el estudio, la temperatura media
era de 39,1◦ C, el dolor del flanco o la tensión del ángulo
costovertebral estaban presentes en el 95% de los casos.
Todas las pacientes tenían un estudio citobacteriológico
de la orina (ECBO) positivo.
Es recomendable realizar una prueba de la tira urinaria
reactiva ante cualquier sospecha clínica de pielonefritis
aguda (búsqueda de leucocitos y nitritos) debido al buen
valor predictivo negativo de esta prueba. La presencia de
leucocitos indica una reacción inflamatoria del huésped,
y la de nitritos es consecuencia de la presencia de nitrato
reductasa en las enterobacterias. Los cocos grampositivos y algunos bacilos gramnegativos, como Pseudomonas
aeruginosa, no la poseen. Una tira de orina negativa para
leucocitos y nitritos debe conducir a buscar otro diagnóstico [3] .
Exámenes biológicos
Debe realizarse sistemáticamente un ECBO con antibiograma para confirmar el diagnóstico y antes de iniciar el
tratamiento antibiótico. Debe realizarse con una higiene
local cuidadosa, y se recoge la orina de la mitad del chorro.
La muestra debe trasladarse rápidamente al laboratorio o,
si no es posible, conservarse a 4◦ C durante unas horas. El
tratamiento se inicia antes de tener los resultados, pero es
esencial poder adaptar el tratamiento secundariamente.
Una simple dosis de un antibiótico no adecuado puede
bastar para negativizar el urocultivo, incluso en caso de
cepa intermedia o resistente [3] . Varias series publicadas
muestran un porcentaje anormalmente elevado de ECBO
negativos, atribuido a un tratamiento antibiótico iniciado
antes de la realización del ECBO [28, 29] . En la mujer, se hace
el diagnóstico de pielonefritis aguda en caso de leucocituria superior o igual a 104 /ml, con una bacteriuria superior
a 103 UFC/ml para E. coli y superior o igual a 104 UFC para
los demás gérmenes. El ECBO es el único examen biológico recomendado ante un cuadro clínico de pielonefritis
aguda simple sin signos de gravedad. En las publicaciones, se constata una bacteriuria por enterobacterias en
el 10-20% de las mujeres hospitalizadas por pielonefritis
aguda simple, sin incidencia sobre el tratamiento ni sobre
el pronóstico. En el estudio aleatorizado prospectivo que
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Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento E – 18-070-A-10
Cuadro 2.
Tratamiento probabilístico de la pielonefritis aguda simple sin
signos de gravedad.
Molécula
Posología
Ciprofloxacino
500 mg × 2 v.o.
Levofloxacino
500 mg × 1 v.o.
Ofloxacino
200 mg × 2 v.o.
Cefotaxima
1 g × 3 i.v., i.m.
Ceftriaxona
1 g × 1 i.v., i.m. SC
Observaciones
Hasta 800 mg/día en
función del peso
v.o.: vía oral; i.v.: vía intravenosa; i.m.: intramuscular.
Figura 1.
Pielonefritis aguda derecha no complicada.
comparaba la eficacia de un tratamiento con ciprofloxacino durante 7 o 14 días, el 27% de las pacientes tenía
al menos un hemocultivo positivo (todos a E. coli) y no
se constató ninguna diferencia de porcentaje de curación
con respecto a las pacientes con hemocultivos negativos,
tanto después de 7 días como de 14 días de tratamiento [34] .
Por lo tanto, en la práctica, el hemocultivo no está indicado ante un cuadro clínico de pielonefritis aguda simple
sin signos de gravedad. Además, la evaluación de la polinucleosis o la elevación de la concentración de proteína C
reactiva no tienen valor diagnóstico complementario ni
valor pronóstico en este contexto [3] .
Pruebas de imagen
Durante un primer episodio de pielonefritis aguda simple sin signos de gravedad, no se recomienda ningún
examen mediante pruebas de imagen de entrada [3] . En
este sentido, en una mujer joven sin antecedentes uronefrológicos, el riesgo de anomalía urológica es muy
bajo [35] . En caso de pielonefritis anormalmente dolorosa,
se recomienda una ecografía de urgencia en busca de una
obstrucción de las vías excretoras. La urotomografía computarizada (uro-TC) no se recomienda de entrada; está
indicada en caso de duda diagnóstica, de evolución desfavorable a las 72 horas o para precisar una posible anomalía
observada en la ecografía, si se ha practicado. En el caso
de una pielonefritis aguda simple, se observan imágenes
típicas en tiempo nefrográfico después de inyección de
producto de contraste: imágenes de estriación paralelas
al eje de los túbulos, imagen hipodensa triangular de base
periférica y de cima papilar (Fig. 1), asociadas o no a la visibilidad anormal de la pared de la pelvis renal que traduce
la pielitis. Sin embargo, estos signos son inconstantes. Las
otras pruebas de imagen no tienen lugar en el marco de
las pielonefritis agudas simples.
Tratamiento
El tratamiento de la pielonefritis aguda simple sin
signos de gravedad es ambulatorio y se basa en la antibioticoterapia, primero probabilística y después adaptada
en función de los datos del antibiograma. Sólo se propone una hospitalización en caso de duda diagnóstica, de
condiciones socioeconómicas desfavorables o de duda en
cuanto al cumplimiento del tratamiento, de vómitos que
hacen imposible el tratamiento por vía oral o de pielonefritis hiperálgica que hace temer una obstrucción [3] .
Antibioticoterapia probabilística
Se inicia una antibioticoterapia probabilística en cuanto
se ha tomado la muestra para ECBO. En este sentido, se
recomienda un tratamiento precoz para reducir el riesgo
de sufrimiento parenquimatoso y la aparición de cicatriz
renal. Existen pocos datos a este respecto en el adulto.
Los antibióticos utilizados deben alcanzar una concentración tisular renal elevada y deben ser bactericidas para
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las bacterias supuestamente responsables de la pielonefritis. El porcentaje de resistencia debe ser inferior al 10%.
Estas condiciones reunidas conducen a descartar la amoxicilina, la amoxicilina + ácido clavulánico, el cotrimoxazol
(porcentaje de resistencia demasiado elevado) y la nitrofurantoína y la fosfomicina-trometamol (concentraciones
séricas y tisulares demasiado bajas). El tratamiento se basa
pues en dos familias de antibióticos: las fluoroquinolonas
y las cefalosporinas de tercera generación [3] . La eficacia
de las fluoroquinolonas en el tratamiento de la pielonefritis aguda se ha demostrado ampliamente [34, 36, 37] . Su
biodisponibilidad muy buena permite un tratamiento por
vía oral, incluso precoz [38] . Tres fluoroquinolonas tienen
las características farmacodinámicas y farmacocinéticas
necesarias para el tratamiento de la pielonefritis aguda: el
ciprofloxacino, el levofloxacino y el ofloxacino. La toma
recuente de un antibiótico de esta clase expone a un
mayor riesgo de resistencia. Entre las cefalosporinas de
tercera generación, pueden utilizarse la cefotaxima o la
ceftriaxona [3, 39] . La cefixima, la única cefalosporina de
tercera generación por vía oral que tiene autorización de
comercialización en las infecciones urinarias, no se recomienda para el tratamiento inicial probabilístico de la
pielonefritis aguda a causa de los picos séricos bajos obtenidos y a la falta de datos convincentes en el adulto [3] .
Las dosis se resumen en el Cuadro 2. En caso de alergia a
los betalactámicos y si no pueden utilizarse fluoroquinolonas, puede proponerse un aminoglucósido en inyección
diaria (amikacina, gentamicina o tobramicina).
Tratamiento de relevo de una pielonefritis
aguda simple por germen no secretor
de EBLEA
La adaptación de la antibioticoterapia a los datos del
antibiograma debe ser sistemática en cuanto se reciben
los resultados. En los criterios de elección, interviene
la sensibilidad del germen, pero también la duración
del tratamiento. Los antibióticos utilizables son, por
orden alfabético: amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico, cefixima, fluoroquinolonas y cotrimoxazol. El
tratamiento de referencia de la pielonefritis aguda por
enterococos es la amoxicilina, que también debe privilegiarse para los demás gérmenes cuando son sensibles.
La duración del tratamiento en función de los antibióticos utilizados se resume en el Cuadro 3 [36] . En caso de
evolución clínica favorable (desaparición de la fiebre y los
síntomas en menos de 72 h), se recomienda no realizar un
ECBO de control. De hecho, incluso en caso de bacteriuria
postratamiento, el riesgo de recidiva de la pielonefritis es
muy bajo [34] .
Tratamiento de relevo de una pielonefritis
aguda simple por EBLEA
Se recomienda no tener en cuenta posibles factores
de riesgo de infección urinaria por EBLEA en el marco
clínico de una pielonefritis aguda simple sin signos de
gravedad [3] . Si el ECBO muestra una EBLEA, se propone
una estrategia de reservar los carbapenemes, teniendo
5
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
Cuadro 3.
Tratamiento antibiótico de relevo (excepto EBLEA).
Tratamiento
probabilístico
Tratamiento de
relevo
Duración total
recomendada
Fluoroquinolona
Fluoroquinolona
7 días
Cefalosporina 3G
Fluoroquinolona
7 días
Cefalosporina 3G
Cefalosporina 3G
7 días
Fluoroquinolona o
cefalosporina 3G
Amoxicilina
10-14 días
Cuadro 4.
Tratamiento antibiótico de relevo en caso de infección por EBLEA.
Estrategia
Tratamiento
Primera
elección
Fluoroquinolona si
sensible (40%)
Cotrimoxazol (35-40%)
Si R a las quinolonas
y S al cotrimoxazol
Amoxicilina + ácido
clavulánico (40%)
Si CMI ≤ 8 mg/l
Piperacilina + tazobactam
Si CMI ≤ 8 mg/l
Cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazidina
o cefepima
Si CMI ≤ 1 mg/l
Segunda
elección
Cefoxitina
Aminoglucósido
E. coli sensible
Sólo en
ausencia de
alternativa
Ertapenem
Imipenem, meropenem
Tratamiento de
relevo (tratamiento
de ataque)
Amoxicilina + ácido
clavulánico
Cefixima
Cotrimoxazol
Aminoglucósido
Aminoglucósido
5-7 días
EBLEA: enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro
ampliado; 3G: tercera generación.
“ Punto importante
Pielonefritis aguda simple de la mujer joven
sin antecedentes
• Tira urinaria y ECBO antes del tratamiento.
• Sin pruebas de imagen, excepto en la forma
hiperálgica o en caso de duda diagnóstica.
• Tratamiento probabilístico con fluoroquinolona
por vía oral o C3G parenteral.
• Reevaluación sistemática con los resultados del
antibiograma.
• Privilegiar el tratamiento por vía oral, de corta
duración, ambulatorio.
• Sin ECBO de control excepto en caso de evolución clínica desfavorable.
en cuenta la sensibilidad de muchas E. coli productoras
de EBLEA a los antibióticos usuales. En función de los
datos del antibiograma, la primera elección recae en las
fluoroquinolonas, el cotrimoxazol, la amoxicilina + ácido
clavulánico o la piperacilina-tazobactam, bajo reserva de
una concentración mínima inhibitoria (CMI) inferior o
igual a 8 mg/l, o una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima) bajo
reserva de una CMI inferior o igual a 1 mg/l. Como
segunda elección, si ninguno de los antibióticos anteriores
es eficaz, se puede utilizar cefoxitina o aminoglucósidos y
sólo se utilizan carbapenemes si no existe otra alternativa.
La duración del tratamiento es idéntica a la de una pielonefritis por gérmenes no productores de betalactamasa de
espectro ampliado en función de la molécula utilizada [3]
(Cuadro 4).
Pielonefritis aguda
con riesgo de complicación,
no grave
La presentación clínica es generalmente idéntica a la de
una pielonefritis aguda sin riesgo de complicación, pero
deben señalarse algunos casos particulares en función de
las características del paciente. Además del ECBO con
antibiograma, el único examen recomendado en la pielonefritis aguda sin factores de riesgo, se recomienda evaluar
la función renal mediante determinación de la creatininemia y determinar la proteína C reactiva (CRP) [3] . La
realización inicial de hemocultivos no se recomienda,
pues los resultados bacteriológicos en caso de positividad son comparables a los del ECBO. Además, no se ha
6
Observaciones
EBLEA: enterobacterias secretoras de betalactamasa de espectro
ampliado; CMI: concentración mínima inhibidora; R: resistente; S:
sensible.
“ Punto importante
Enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (EBLEA)
• Factores de riesgo:
– antecedente de infección urinaria o de colonización por EBLEA en los 6 meses anteriores;
– antibioticoterapia con penicilina + inhibidor,
cefalosporina de segunda o tercera generación o fluoroquinolona en los 6 meses
anteriores;
– viaje reciente a un país con endemia de
EBLEA;
– hospitalización en los 3 meses anteriores;
– vida en establecimiento de estancia prolongada.
• Tratamiento:
– adaptación según el antibiograma evitando
los carbapenemes;
– duración del tratamiento igual que para los
demás gérmenes;
– sin ECBO de control.
demostrado que la bacteriemia constituya un parámetro
de adaptación del tratamiento ni un elemento pronóstico
en la pielonefritis aguda en general. Dado el riesgo de pielonefritis aguda complicada, se recomienda realizar una
prueba de imagen de urgencia o, como muy tarde, antes de
24 horas. La uro-TC es el examen de referencia, en particular en caso de sospecha de obstrucción de la vía excretora
superior (pielonefritis hiperálgica, antecedentes litiásicos
o malformación del árbol urinario). En el anciano sin
otros factores de riesgo, en la mujer embarazada o en
caso de insuficiencia renal grave, se prefiere la ecografía renal [3] . La hospitalización no debe ser sistemática
en caso de pielonefritis aguda con riesgo de complicaciones si no existen signos de gravedad. Los elementos que
conducen a una hospitalización son los mismos que para
una pielonefritis aguda simple. El tratamiento es el mismo
que para la pielonefritis aguda simple, tanto para el tratamiento probabilístico como para el tratamiento de relevo
en función de los resultados del antibiograma. La duración del tratamiento también es similar [3] . Como en la
EMC - Urología
Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento E – 18-070-A-10
Cuadro 5.
Antibióticos utilizables durante el embarazo.
Antibiótico
Utilización
Observaciones
Ofloxacino
Solamente si es imprescindible
El embarazo constituye una contraindicación en el RCP
Levofloxacino
Solamente si es imprescindible
Ciprofloxacino
Posible
Cefalosporina 3G
Posible
Desaconsejado en el RCP
Amoxicilina + ácido clavulánico Posible
Betalactámicos
Posible
Cotrimoxazol
Posible después de 10 semanas de amenorrea
Aminoglucósidos
Posible
Prever un estudio auditivo en el niño
RCP: resumen de las características del producto; 3G: tercera generación.
pielonefritis aguda simple, es indispensable una reevaluación a las 72 horas. No se recomienda realizar un ECBO
de control [3] .
“ Punto fundamental
Factores de riesgo de complicación de una
pielonefritis aguda
• Anomalía anatómica o funcional del árbol urinario (litiasis, tumor, reflujo vesicoureteral, residuo
vesical crónico, cirugía urológica reciente).
• Sexo masculino: la pielonefritis en el varón suele
tener relación con la existencia de uno de los factores de riesgo mencionados anteriormente.
• Embarazo.
• Persona anciana.
• Inmunodepresión grave.
• Insuficiencia renal crónica con una filtración glomerular inferior a 30 ml/min.
Pielonefritis aguda en el varón
En el varón, la pielonefritis aguda es un diagnóstico
de eliminación, teniendo en cuenta la gran frecuencia de
las prostatitis agudas bacterianas, que pueden dar lugar
a un cuadro clínico idéntico, ya que la lumbalgia es
inconstante en la pielonefritis aguda. La existencia de una
anomalía anatómica renal, de litiasis del aparato urinario
alto o de antecedente quirúrgico a este nivel es importante para el diagnóstico. Estos antecedentes hacen temer
una posible pielonefritis aguda obstructiva, que se abordará posteriormente en el marco de la pielonefritis aguda
grave.
Pielonefritis aguda del anciano
El diagnóstico de una pielonefritis aguda puede ser difícil en el anciano. Se considera la edad superior a 75 años
o, en caso de personas frágiles, la edad superior a 65 años
y la presencia de tres criterios de Fried o más (pérdida de
peso involuntaria, marcha lenta, resistencia escasa, fatiga
y reducción de la actividad física). La colonización bacteriana urinaria es frecuente en esta población: el 10% de
las mujeres de 70-80 años autónomas en su domicilio, el
50% de las mujeres mayores de 80 años y el 25% de los
varones mayores de 80 años [3] . Esta elevada prevalencia
de la colonización explica que una fiebre con ECBO positivo sólo se deba a una infección urinaria en alrededor del
10% de los casos [40] . Signos atípicos como confusión, anorexia, vómitos y caídas de repetición pueden complicar el
EMC - Urología
diagnóstico. La presencia de dolor lumbar o a la palpación
del ángulo costovertebral son los signos más sugestivos,
pero pueden estar ausentes en el 60% de los casos [41] . La
función renal alterada se asocia con frecuencia e induce a
preferir una ecografía de urgencia en lugar de la uro-TC.
Además, la posología de los tratamientos debe adaptarse
en función del aclaramiento de creatinina.
Pielonefritis aguda de la mujer
embarazada
La pielonefritis aguda que aparece durante el embarazo
expone a un riesgo de complicaciones maternas e infantiles y a un parto antes de término [42–44] . Es la principal
causa no obstétrica de hospitalización antes de término
en Estados Unidos. La aparición de una pielonefritis a
término expone a un mayor riesgo de complicaciones graves, sobre todo sépticas y respiratorias [44] . Las pielonefritis
agudas que aparecen un poco después del parto también
tienen riesgo de complicaciones [45] . La existencia de una
bacteriuria asintomática durante el embarazo es clásicamente un factor de riesgo de pielonefritis aguda. Esta
asociación se ha confirmado en un estudio de cohortes
realizado en 5.621 mujeres, pero el riesgo absoluto de pielonefritis durante el embarazo es bajo, incluso en caso de
bacteriuria asintomática (2,4% frente al 0,6% en ausencia
de bacteriuria asintomática). En este estudio, se observó
una bacteriuria asintomática en el 5,7% de las mujeres
embarazadas y no constituye un factor de riesgo de parto
prematuro [46] . En la mujer embarazada que presenta un
cuadro de pielonefritis aguda, no se ha demostrado el interés de los hemocultivos sistemáticos [47] . Los antibióticos
utilizables se resumen en la Cuadro 5. Las cefalosporinas
de tercera generación representan el tratamiento probabilístico de primera elección. El diagnóstico de pielonefritis
obstructiva es especialmente delicado, en la medida en
que el 90% de las mujeres embarazadas presentan una
dilatación de las vías excretoras durante el tercer trimestre
del embarazo, principalmente a la derecha [48] . La intensidad y las características del dolor lumbar, los antecedentes
litiásicos y la existencia de una hematuria macroscópica
pueden orientar el diagnóstico, que puede apoyarse en
una resonancia magnética sin inyección.
Pielonefritis aguda en el trasplantado
renal
Se ha evaluado el riesgo de aparición de una pielonefritis aguda en el trasplantado renal en alrededor del
10-16% en los primeros 2 años tras el trasplante [49–51] . La
definición generalmente considerada por los autores es la
aparición de una fiebre de al menos 38,5 ◦ C y de un ECBO
positivo al menos con 105 UFC/ml. Los signos urinarios
son inconstantes, al igual que el dolor del órgano trasplantado [50] . Se han demostrado varios factores de riesgo:
episodios múltiples de bacteriuria asintomática, infección
7
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
por citomegalovirus, estenosis o reflujo de la anastomosis
ureterovesical [50–53] . Sin embargo, parece que una bacteriuria asintomática que aparezca más de 1 mes después del
trasplante no comporta un mayor riesgo de pielonefritis
aguda, y algunos autores recomiendan la abstención terapéutica, porque, en alrededor del 60% de los casos, la orina
se esteriliza sin tratamiento. Varios estudios han mostrado
que los episodios de pielonefritis aguda no alterarían la
función renal posterior [49, 51, 54] ni la supervivencia del
órgano trasplantado [52, 53] . Si es necesario, la posología de
los antibióticos se adapta a la función renal.
Pielonefritis aguda grave
Los criterios de gravedad son una sepsis grave, un shock
séptico o la indicación de un drenaje de las vías excretoras.
“ Punto fundamental
Gravedad de una pielonefritis aguda
• Sepsis grave: sepsis y al menos uno de los elementos siguientes:
– hipotensión arterial: presión sistólica de
< 90 mmHg o –40 mmHg con respecto al
valor de base o promedio <65 mmHg, o diastólica < 40 mmHg;
– disfunción respiratoria: PaO2 < 60 mmHg o
SpO2 < 90% o PaO2 /FiO2 < 300;
– disfunción renal: oliguria < 0,5 ml/kg/h
durante al menos 3 horas a pesar de
la reposición de volumen o creatininemia
> 177 ␮mol/l, o +50% con respecto al valor
de base;
– trastorno de la coagulación: trombocitopenia
< 100.000/mm3 o TP < 50% o disminución
de las plaquetas o del TP de más del 30% en
dos tomas de muestra sucesivas;
– disfunción
hepática:
bilirrubinemia
> 34 ␮mol/l;
– trastorno de las funciones superiores: índice
de Glasgow < 14, encefalopatía, síndrome
confusional;
– lactatos > 2 mmol/l o > 1,5 N.
• Shock séptico: persistencia de la hipotensión o
de signos de hipoperfusión a pesar de la reposición
de volumen vascular.
• Pielonefritis obstructiva: la necesidad de drenar las vías excretoras puede agravar la infección
(hiperpresión, microtraumatismos).
Signos clínicos
En algunos casos, el cuadro séptico ocupa el primer
plano y es revelador de la pielonefritis, y el diagnóstico
a veces es difícil. El dolor a la palpación de la fosa lumbar
o del ángulo costovertebral puede orientar el diagnóstico
ante una sepsis inexplicada. En cambio, en las formas obstructivas, sobre todo litiásicas, el dolor lumbar puede estar
en primer plano en forma de un cólico nefrítico, y el
cuadro séptico puede ser discreto. Hay que buscar sistemáticamente una infección ante un cólico nefrítico. En
una serie china retrospectiva a lo largo de 5 años, las pielonefritis graves representaban el 16% de las pielonefritis
agudas, y el 75% de estas pielonefritis graves eran obstructivas. Se asociaba a un shock séptico en cerca del 50%
8
Figura 2. Pielitis en el curso de una pielonefritis aguda derecha
obstructiva litiásica.
de los casos [55] . En una serie retrospectiva de 69 casos de
pielonefritis aguda obstructiva sobre cálculo, Tambo et al
han mostrado que una trombocitopenia o una hipoalbuminemia eran factores de riesgo de shock infeccioso [56] .
En una serie retrospectiva de 98 pacientes, la edad y un
antecedente de accidente vascular cerebral eran factores
de riesgo de shock séptico [57] .
Exámenes biológicos
Además del ECBO y la determinación de la creatininemia, se realiza un hemograma y una determinación
de la CRP, así como hemocultivos sistemáticos. Según
el cuadro, se completa con gases en sangre arterial, un
estudio hepático y una determinación de lactatos. En
un análisis multivariante retrospectivo en 48 pacientes,
Kamei et al han identificado la trombocitopenia y la positividad de los hemocultivos como factores de riesgo de
shock [58] . Los pacientes que presentan una bacteriemia
parecen más expuestos a la aparición de una sepsis grave
o un shock séptico [59] . El valor de la procalcitonina sérica
sería un factor predictivo de bacteriemia [60, 61] . Durante
el tratamiento de la pielonefritis aguda obstructiva, hay
que recoger una muestra de orina piélica para realizar un
ECBO. En efecto, Marien et al han mostrado que el resultado de los cultivos y los antibiogramas de la orina vesical
y de la orina piélica puede diferir en alrededor de un 25%
de los casos [62] .
Pruebas de imagen
La uro-TC es el examen de primera elección que debe
realizarse de urgencia siempre que sea posible. Si la inyección de producto de contraste yodado es imposible, una
TC sin inyección permite el diagnóstico de obstrucción
litiásica, y la dilatación también puede ponerse de manifiesto mediante una ecografía. En un estudio publicado
en 2007 realizado en 100 pacientes, la ecografía con producto de contraste tenía un rendimiento comparable al
de la TC para el diagnóstico de pielonefritis aguda [63] ,
pero esta técnica después no se ha impuesto. El interés
principal de las pruebas de imagen es diagnosticar una
obstrucción de las vías excretoras (Figs. 2 y 3), que requiere
un drenaje de urgencia. El interés pronóstico de las constataciones tomográficas es más discutido. Paick et al han
evaluado la gravedad radiológica en cuatro categorías en
función del porcentaje de parénquima renal afectado por
las modificaciones sugestivas de pielonefritis (ninguna
lesión, menos del 25%, entre el 25-50%, más del 50%).
Este índice de gravedad correlacionaba con la hipertermia, la concentración de la CRP y la leucocitosis, pero
no con el pronóstico [64] . En una serie de 125 pacientes,
se constataba una infiltración de la grasa perirrenal en el
55% de las pacientes y se asociaba a la elevación de la CRP
y a la duración de la fiebre durante el tratamiento, pero
no al pronóstico [65] .
EMC - Urología
Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento E – 18-070-A-10
1994 y 2007 en tres centros de referencia de Viena. La
mortalidad posoperatoria fue del 20% [67] . Se ha descrito
un caso de nefrectomía bilateral por pielonefritis bilateral
no obstructiva [68] .
“ Punto importante
Figura 3. Pielonefritis obstructiva litiásica derecha con ligera
dilatación de las cavidades excretoras.
Pronóstico
La mortalidad descrita en la pielonefritis aguda grave
es generalmente del 2-7% [55, 57] , pero llega al 18% en la
serie de Park et al [60] . En el estudio de Chung et al, el sexo
masculino y la presencia de una coagulación intravascular diseminada eran factores de riesgo de mortalidad en
análisis multivariante [55] . En el estudio de Park et al, el
valor de la procalcitonina sérica era un factor predictivo
de mortalidad, a un umbral de 0,46 ng/ml, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 50% [60] . El valor de
la CRP no es un factor pronóstico de gravedad o de supervivencia [60] , pero aparece como un factor de recidiva si se
mantiene elevado cuando se da de alta al paciente [66] .
Tratamiento
Tratamiento médico
La hospitalización es sistemática. El tratamiento se basa
en una antibioticoterapia inicialmente probabilística y
después adaptada, y en un drenaje de las vías excretoras en caso de pielonefritis aguda obstructiva. Dadas las
variaciones importantes del porcentaje de resistencia a las
quinolonas, estas moléculas ya no se utilizan para el tratamiento probabilístico y se recomienda una asociación
de cefalosporina de tercera generación y amikacina de
entrada [3] . Esta asociación es sinérgica y permite ampliar
el espectro a una parte de las EBLEA. En este sentido,
el 90% de las EBLEA son sensibles a la amikacina (y
solamente el 60% a la gentamicina). Sólo se utilizan los
carbapenemes (imipenem o meropenem) en dos casos: en
caso de sepsis grave o de un drenaje de las vías excretoras
en un paciente que tiene un antecedente de colonización
o de infección urinaria por EBLEA en los 6 meses anteriores, por una parte, y en caso de shock séptico con al
menos un factor de riesgo de infección por EBLEA, por
otra parte (colonización o infección por EBLEA en los
6 meses anteriores, viaje reciente a zona de endemia de
EBLEA, hospitalización en los 3 meses anteriores o vida
en un establecimiento de estancia prolongada). Es necesaria la reevaluación a las 72 horas para la adaptación del
tratamiento, según los mismos criterios que en la pielonefritis no complicada. La duración del tratamiento es de
10-14 días, incluso con las quinolonas [3] .
La pielonefritis obstructiva es una urgencia vital
médico-quirúrgica. El tratamiento antibiótico se
basa en la asociación de una cefalosporina de tercera generación y amikacina. Debe realizarse de
urgencia un drenaje de la orina por sonda o endoprótesis ureteral o nefrostomía percutánea.
Absceso renal
Los abscesos renales son raros. Suelen ser una complicación de una pielonefritis aguda por gérmenes
gramnegativos [69, 70] y pueden ser reveladores de ésta, al
descubrirse en una TC inicial. A menudo se asocian a
anomalías urológicas subyacentes: cálculos, obstrucción,
anomalías anatómicas [71] . Se observa frecuentemente una
diabetes en los pacientes portadores de abscesos renales
(28-62% según las series), así como una litiasis asociada
(5-36%) [69–72] . Los gérmenes causales son esencialmente
E. coli, Klebsiella pneumoniae, pero también S. aureus o
S. epidermidis [69, 71, 72] . El cuadro clínico asocia, en grados
diversos, fiebre, escalofríos y dolor lumbar, y la evolución
a menudo es más larga que en el caso de la pielonefritis
aguda típica. Los signos miccionales suelen estar ausentes. Una alteración del estado general aislada puede ser
sugestiva [70–72] . La leucocitosis por polimorfonucleares es
casi constante. Los gérmenes se detectan en el ECBO en
el 27-43% de los casos, en los hemocultivos en el 1040% de los casos y en el examen directo en el 50-86%
de los casos [69, 70, 72] . El diagnóstico de certeza se basa en
las pruebas de imagen tomográficas. La ecografía permite
el diagnóstico si el absceso es hipoecogénico, pero esta
característica es inconstante, sobre todo en caso de absceso incipiente, y la uro-TC es la técnica de referencia. El
absceso aparece como una masa hipodensa sin inyección,
rodeada de una «cápsula» gruesa que toma el contraste en
tiempo inyectado y permanece durante más tiempo opacificado que el parénquima sano [49] . La TC permite medir
el tamaño del absceso y evaluar su posible extensión al
espacio perirrenal (Fig. 4). En el momento del diagnóstico, los abscesos se han extendido al espacio perirrenal
en alrededor del 40% de los casos [70, 71] . El tamaño del
absceso es un parámetro importante para decidir el tratamiento. Los abscesos de menos de 3 cm de diámetro
suelen tratarse sólo con antibioticoterapia. En ausencia de
signos de gravedad, la antibioticoterapia inicial es idéntica
Tratamiento quirúrgico
En caso de obstrucción de las vías excretoras, está indicada una intervención de drenaje de urgencia, después
de haber administrado los antibióticos. Las maniobras
endoscópicas pueden producir una efracción de las vías
excretoras o un aumento de presión en éstas que son
susceptibles de favorecer la diseminación bacteriana. Las
modalidades de drenaje son la colocación de una endoprótesis ureteral, una sonda ureteral o una nefrostomía
percutánea. En el momento actual, no existen argumentos para privilegiar una u otra modalidad. La gravedad de
la infección conduce excepcionalmente a una nefrectomía «de rescate». Berger et al describieron 65 casos entre
EMC - Urología
Figura 4.
Absceso en el borde externo del riñón derecho.
9
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
A
Figura 5.
Pielonefritis enfisematosa de clase 3a: gas en el espacio perirrenal (A, B).
a la utilizada en la pielonefritis aguda con riesgo de complicaciones no graves y, en caso de signos de gravedad,
a la utilizada en la pielonefritis aguda grave. Si el ECBO
o los hemocultivos permiten identificar el germen, se
emplea la misma estrategia de adaptación terapéutica.
No existen recomendaciones sobre la duración del tratamiento. La duración descrita es de 3-4 semanas [69, 71] . En
ausencia de respuesta clínica rápida al tratamiento antibiótico o desde el principio para algunos autores ante
abscesos perirrenales de más de 5 cm de diámetro, o
también en caso de absceso perirrenal, está indicado el
drenaje del absceso [69–74] . La vía privilegiada es la vía
percutánea; el drenaje quirúrgico y, a fortiori, la nefrectomía raramente están indicados. Con un tratamiento
adecuado, la evolución es favorable en la gran mayoría
de los casos. Sin embargo, se ha descrito una mortalidad
del 2-5% [69, 70] .
Pielonefritis aguda
enfisematosa
La pielonefritis aguda enfisematosa es una forma grave
atípica de pielonefritis aguda. Es una entidad rara, caracterizada por la presencia de gas en las cavidades renales, el
parénquima o el espacio perirrenal. Suele afectar a personas mayores de 50 años, sobre todo con una diabetes mal
controlada. Con frecuencia se asocia a una litiasis, a veces
obstructiva, que es la causa habitual en el paciente no diabético. Existe un predominio femenino muy claro [75–78] .
El riñón izquierdo está afectado con mayor frecuencia que
el riñón derecho. Los signos clínicos a menudo son claros,
sobre todo el dolor local exacerbado por la palpación [79] .
Se asocian con frecuencia signos de gravedad [76, 80] . Los
trastornos de la conciencia o un shock inexplicable pueden ser sugestivos [75, 81] . El diagnóstico se basa en el
descubrimiento de gas en la TC (Fig. 5). Según la distribución del gas, se describen las clases siguientes [75] :
• clase 1: gas únicamente en el sistema colector;
• clase 2: gas en el parénquima renal sin extensión
extrarrenal;
• clase 3a: gas o absceso en el espacio perirrenal;
10
B
• clase 3b: gas o absceso en el espacio pararrenal;
• clase 4: afectación bilateral o en riñón único.
La TC también permite el diagnóstico de la litiasis asociada.
El germen causal suele ser E. coli, que representa más
del 50% de los casos. También se encuentran Proteus
mirabilis, K. pneumoniae, Enterococcus spp., P. aeruginosa y
Candida [75–77] . El germen se encuentra también a menudo
en los hemocultivos y las muestras locales. El gas procede de la fermentación de la glucosa inducida por el
germen. A veces, está comprometido el pronóstico vital,
y las series recientes registran una mortalidad comprendida entre el 8 y el 19% [75–82] . Una hipoalbuminemia [76] ,
trastornos de la consciencia, una trombocitopenia, una
insuficiencia renal, una hiponatremia grave, la necesidad
de una nefrectomía de urgencia [77, 78] y la asociación a
un shock séptico [82] son elementos de mal pronóstico. El
aspecto radiológico de las lesiones también tendría un significado pronóstico, peor si las lesiones son de una clase
elevada [75] . El tratamiento se basa en la antibioticoterapia
y el drenaje de la región peri o pararrenal y de las cavidades excretoras. La antibioticoterapia probabilística es la
utilizada en la pielonefritis grave y asocia una cefalosporina de tercera generación y amikacina [3, 76, 79, 80] . En caso
de obstrucción de las vías excretoras, es indispensable un
drenaje de las vías excretoras por vía percutánea o por sondeo ureteral. El drenaje percutáneo de un absceso permite
descomprimir el riñón y algunos recomiendan el drenaje
sistemático de las vías excretoras, incluso en ausencia de
obstrucción, con el mismo objetivo. La generalización de
esta actitud intervencionista ha permitido mejorar a la vez
el pronóstico vital y el pronóstico funcional, al proteger
el parénquima renal [75–77] . Sin embargo, la nefrectomía
puede mostrarse necesaria si el tratamiento médico y el
drenaje no permiten una mejoría clínica rápida.
Pielonefritis
xantogranulomatosa
La pielonefritis xantogranulomatosa es una pielonefritis crónica, definida por la destrucción granulomatosa del
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Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento E – 18-070-A-10
Figura 8.
Figura 6.
Pielonefritis crónica izquierda con litiasis.
Pielonefritis xantogranulomatosa crónica.
1
2
Figura 9. Pielonefritis crónica derecha con estenosis de la
unión pieloureteral. Adelgazamiento extremo de la cortical.
Pielonefritis crónica
Figura 7. Gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico: riñón
derecho no funcional (4%). 1. Riñón derecho; 2. riñón izquierdo.
parénquima renal. Generalmente es consecuencia de una
obstrucción o una infección crónica de las vías excretoras. Se asocia un cálculo, que suele ser coraliforme, según
la series, en el 47-100% de los casos [83] . La pielonefritis xantogranulomatosa afecta casi siempre al conjunto
del parénquima del riñón, pero se han descrito formas
focales, seudotumorales. Macroscópicamente, se observan nódulos amarillos o anaranjados en la corteza, y el
estudio histológico muestra un infiltrado fibroso con granulomas inflamatorios que contienen material rico en
lípidos y en colesterol [83, 84] . Esta enfermedad afecta con
mayor frecuencia a las mujeres que a los varones, y la
edad promedio de aparición está comprendida entre los
35-55 años [83, 85] . Los síntomas son variables, pero las formas de descubrimiento fortuito o paucisintomáticas no
son raras [84] . Los signos descritos con más frecuencia son
fiebre, dolor en el flanco, hematuria, adelgazamiento y, en
ocasiones, una masa palpable [83, 85, 86] . El ECBO es inconstantemente positivo, y los gérmenes que se encuentran
con mayor frecuencia son E. coli y P. mirabilis [83, 84, 87] .
El análisis puede mostrar una leucocitosis por polimorfonucleares o una anemia. El diagnóstico preoperatorio
se basa en la TC. Se asocian diferentes imágenes en el
riñón afectado: hidronefrosis, atrofia cortical, litiasis y
colecciones intraparenquimatosas que pueden desbordar
al espacio perirrenal (Fig. 6). Las lesiones localizadas pueden recordar un tumor renal [86, 88] . El riñón suele ser poco
o nada funcional (Fig. 7). Aunque se han descrito casos de
éxito de un tratamiento únicamente con antibióticos [89] ,
el tratamiento se basa en la nefrectomía, en ocasiones por
laparoscopia [85–87, 90] .
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La pielonefritis crónica es una nefritis tubulointersticial
crónica de origen infeccioso u obstructivo [84] . Las infecciones repetidas, que pueden ser pauci o asintomáticas,
conducen progresivamente a una destrucción del parénquima (Figs. 8 y 9). Una de las etiologías clásicas es el
reflujo vesicoureteral, que da lugar a aumentos de presión
en las cavidades excretoras y representa un factor de riesgo
de infecciones recidivantes [91] . Si la afectación es bilateral, el diagnóstico suele hacerse o bien en el control de un
paciente portador de un reflujo bilateral, o bien en caso de
aparición progresiva de una insuficiencia renal. Si la afectación es unilateral, el diagnóstico de pielonefritis crónica
puede sospecharse ante el aspecto atrófico y a menudo
abombado del parénquima renal, típicamente con incisuras corticales que corresponden a cicatrices atróficas [49] ,
que se constata o bien durante un episodio de infección
aguda, o bien de manera fortuita en una prueba de imagen por otra causa. En caso de infecciones repetidas o de
dolor crónico, el tratamiento consiste casi siempre en una
nefrectomía.
Conclusión
La pielonefritis aguda bacteriana que se presenta en la
mujer joven sin antecedentes ni comorbilidad suele ser
de diagnóstico y tratamiento simple. Se privilegia el tratamiento por vía oral de corta duración ambulatorio. En
caso de antecedente urológico, embarazo, en el paciente
anciano, trasplantado o de sexo masculino, hay que tomar
precauciones, porque el riesgo de complicaciones es más
elevado. Las formas graves son más raras, pero requieren
un tratamiento urgente y multidisciplinario. En los casos
en que es necesaria una prueba de diagnóstico por la imagen, la referencia es la uro-TC. Debe tenerse en cuenta
la emergencia de resistencias bacterianas a los antibióticos, que evoluciona a lo largo del tiempo. Impone una
11
E – 18-070-A-10 Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento
gestión rigurosa del tratamiento antibiótico, sobre todo
con la reevaluación del tratamiento inicial probabilístico
en función de los resultados del antibiograma.
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Algoritmos
14
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Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Caso
clinico
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