TRAUMATOLOGÍA Msc. Eliezer Vanegas Morales TRAUMATOLOGÍA FORENSE LESIÓN Es el daño corporal causado violentamente, bien se trate de herida, contusión o erosión Quedaba excluida la lesión psíquica y parecía circunscribirse exclusivamente a lesiones de origen traumático. Todo daño causado en la salud física o psíquica de una persona. TRAUMATOLOGÍA FORENSE Etiología y clasificación Se entiende por etiología la causa u origen de la lesión. Desde el punto de vista jurídico, la etiología médico legal se ha dividido clásicamente en función de la intencionalidad del agente causante, así podemos hablar de lesiones culposas, por tanto sin intención y lesiones dolosas, originadas con la intención de causar un daño. Al ser las lesiones consecuencia de un mecanismo violento, podemos clasificar las lesiones por su resultado, en lesiones mortales y no mortales: Lesiones mortales. Son aquellas que originan el fallecimiento de la víctima. Lesiones no mortales. Aquellas que no causan la muerte, al margen de la gravedad clínica que ocasionen. SUPUESTO: Una víctima presenta en la autopsia diversas heridas por arma blanca. El médico forense determina que existen dos posibles armas blancas productoras de estas lesiones y establece como causa de muerte una herida penetrante en tórax. En este caso debemos de determinar cuál de estas armas es la que ha provocado la muerte, al existir dos agresores distintos. Los agentes lesivos pueden ocasionar lesiones, en la misma área anatómica sobre la que han actuado, o bien, provocar un daño en un área anatómica alejada. Diferenciamos las lesiones en: • Locales: aparecidas en el mismo lugar donde se produjo el impacto. • A distancia: se identifican en zonas distintas de donde se produjo la lesión (por contragolpe) Una persona es golpeada, tras lo cual cae impactando en el lado derecho de la cabeza con una mesa. En el examen neurológico clínico se advierte un hematoma cerebral en el lado izquierdo de la cabeza el cual puede ser explicado por efecto de contragolpe, aceleración desaceleración, del cerebro dentro del cráneo. Por el momento de aparición: • Inmediatas. Se presentan de modo casi instantáneo tras la violencia. Suele ser consecuencia de traumatismos contusos. • Tardías. De aparición diferida en el tiempo. Por ejemplo necrosis de escafoides, epilepsia postraumática. Según el agente que las produce en: Agentes externos: mecánicos, físicos, químicos , biológicos, y psicológicos. Mecánico: la víctima sea proyectada contra un agente que permanece inmóvil (traumatismo pasivo). Físico: Los agentes físicos que con más frecuencia se utilizan sobre la víctima son el fuego, el calor, la electricidad, las radiaciones y el frío Químicos: La utilización de agentes corrosivos que pretenden por un lado desfigurar el rostro o alguna zona anatómica determinada y especialmente sensible para la víctima o bien con fines de ocultación de pruebas. Agentes internos: Un único mecanismo que reconocen los diferentes autores como causante de lesiones, es el esfuerzo CONTUSIONES Las contusiones son lesiones producidas por la acción de cuerpos duros de superficie roma que actúan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva Según las características de los cuerpos contundentes y la fuerza viva con la que actúen, producirán lesiones de mayor o menor gravedad. El médico forense debe ser especialmente cauto a la hora de valorarlas pues por parte de agresor existe el interés de que dichas lesiones pasen desapercibidas. Instrumentos expresamente construidos y utilizados como objetos contundentes, para la defensa o el ataque: bates, tubo, martillo, etc. Órganos o apéndices anatómicos humanos que utilizados de determinada forma pueden convertirse en objetos contundentes: manos, pies, uñas, dientes, etc. El mecanismo por el cual estos objetos actúan sobre el organismo o más concretamente sobre la superficie corporal es múltiple y en pocos casos aparece un solo mecanismo lesivo: • Presión o percusión: cuando la acción traumática se ejerce de forma perpendicular a la superficie de contacto. • Frotamiento: Cuando la acción viene de forma tangencial a la superficie de contacto describiendo un ángulo agudo. • Tracción: Cuando se unen dos tipos de mecanismo como son la prensión y la tracción dando lugar en ocasiones a mutilaciones de apéndices como miembros dedos, pérdida de pabellón auricular, etc. Equimosis : Son contusiones simples sin afectación de la integridad de la piel que se caracterizan por el dolor y el derrame, el primero por afectación de los nervios de la zona afectada y el segundo por desgarro de vasos sanguíneos o linfáticos. El tipo de derrame dará el color característico a la lesión externa visible en la piel y según el volumen del mismo derrame dividiremos las equimosis en: • Equimosis como tal (llamado “cardenal”, “moretón”, “morado”). • Equimoma (de mayor extensión). • Sugilaciones o equimosis de succión, ovalados, por la acción del orificio bucal y que son típicos en relaciones amorosas. • Hematoma o equimosis por colección de sangre en una bolsa subcutánea y rotura de vasos más importantes que en las anteriores equimosis. Su abultamiento y cambios de coloración (por degradación de la sangre) permiten hacer estudios médico legales que se verán más adelante. • Bolsa sanguínea: hematoma de mayor dimensión, con relieve en la piel y posible evolución a formación quística endurecida. Las equimosis suelen aparecer en la zona donde actuó el agente agresor dio el golpe y su intensidad puede verse modificada en ocasiones, por factores individuales como ocurre en niños o ancianos, mujeres o personas con trastornos hemorrágicos. En su forma, las equimosis pueden ser redondeadas, alargadas, digitadas (por la acción de la mano o los dedos) o de forma cuadrangular, según la estructura del objeto usado en la agresión. Erosiones y excoriaciones Son el resultado de contusiones simples sin integridad de la piel; generalmente se deben a un mecanismo de frotamiento que levanta las capas más superficiales de la piel. Se habla de erosión cuando la afectación es solo de epidermis y de excoriación cuando llega la lesión a la dermis, cuyo síntoma definitorio es la costra, que según su aspecto puede ser: • Hemática de color rojo oscuro, cuando fundamentalmente se compone de sangre extravasada. • Serosa o amarillenta, cuando se compone de derrame linfático. • Serohemática o rojo amarillenta, por mezcla de sangre y linfa. En algunas ocasiones hablamos de erosión-excoriación es decir, una lesión (por ejemplo un arañazo lineal), que en sus extremos inicial y final es erosión y en el tramo intermedio excoriación. Heridas contusas Son lesiones, por definición, contusas simples, con solución de continuidad de la piel, cuyo mecanismo de producción es la superación del límite de elasticidad de la piel la cual se rompe cuando actúa el objeto agresor. Los agentes productores de heridas contusas, pueden ser: • Objetos densos y de borde agudo pero no cortante tales como machetes, hachas, planchas de acero, tapaderas de cacerolas de acero, etc. Las heridas contusas se caracterizan por sus bordes irregulares, contundidos, con puentes de unión entre los bordes por fibras titulares no rotas en la violencia y escaso sangrado por colapso de los vasos adyacentes. Cuando la violencia aplicada excede el límite de resistencia de huesos y estructuras articulares, podemos encontrar: • Fracturas y fisuras óseas (de distinta consideración o gravedad) • Luxaciones y esguinces (de diversas repercusión en la estática y dinámica de la articulación afectada) • Hernias y protusiones de cartílagos intervertebrales. CONTUSIONES COMPLEJAS Y CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES En la violencia traumática productora de contusiones complejas participan dos o más mecanismos de producción (presión, percusión, frotamiento y tracción) e incluso por el agente etiológico que interviene se suele asociar con otros mecanismos lesivos no contundentes. Esto implica la producción, por lo general de un cuadro lesivo más grave que el visto hasta ahora Dentro de este grupo se incluyen: Atropello. Caída. Precipitación. Arrancamiento. Mordedura. LOS ARRANCAMIENTOS son el resultado de una violenta aprehensión y tracción sobre la piel y tejidos subyacentes de una determinada región anatómica. se origina por una comprensión de la zona seguida de una violenta tracción. Por esto, en ocasiones solo se produce un desgarro de los planos superficiales y en otros, de todos los planos, originando una avulsión de esta zona. Las lesiones por arrancamiento tienen como característica que son de bordes muy irregulares, poco sangrantes. Esta irregularidad viene determinada por la diferente elasticidad de los tejidos sobre los que se actúa, lo que ocasiona que cada uno de ellos se rompa de forma distinta. Los tendones están conformados por un tejido de gran elasticidad, seguido de la piel y el hueso carece prácticamente de ella. El pronóstico por arrancamiento es muy grave porque aunque, como hemos dicho, sangran poco por el propio mecanismo traumático que ocasiona la obliteración vascular, si que suelen producirse shock. Son lesiones anfractuosas con un gran riesgo de infección por contaminación bacteriana. En el caso de sobrevivir la víctima, es casi seguro la aparición de secuelas principalmente de naturaleza estética presentando en ocasiones lo que se conoce como gran deformidad. LAS MORDEDURAS Son lesiones contusas complejas producidas por la acción de los dientes con la mordida. Pueden considerarse marcas figuradas dejadas sobre un sustrato blando. Originen: Por un doble mecanismo de prensión, penetrando los dientes en los tejidos mordidos, seguido de tracción generalmente por el movimiento ejercido por la cabeza del agresor o por el cuerpo de la víctima. Características: Suelen tener una disposición semilunar, enfrentadas de dos en dos y con frecuencia presentan los bordes de aspecto equimótico. Ambas semis lunas coincidirán con la disposición de los dientes del maxilar del agresor, lo que comporta un gran interés en la investigación por la posibilidad de identificar al presunto agresor . Mordedura humana Presenta una forma de herradura muy cerrada con bordes bien definidos y con pequeñas soluciones de continuidad coincidiendo con las piezas dentarias. Suelen producirse sobre la nariz, pabellón auricular y aureola mamaria. Mordedura de animales Suelen tener peor pronóstico por el riesgo generalizado de infección y por la violencia de la misma. Se suele producir por animales de compañía. Perros: Suelen dejar una huella muy marcada de incisivos y caninos. Se producen generalmente en zonas accesibles por él: piernas, manos y cara. Gatos: Producen lesión los caninos pero de menor intensidad que en los perros y de menor tamaño pero más profundas. Suelen venir acompañadas de arañazos. Caballos: Suelen ser muy graves. Radican en cara, manos y antebrazo y raramente en extremidades inferiores. Suelen actuar los incisivos a modo de torno, pudiendo llegar a triturar el tejido óseo. Se observan dos semicírculos que a veces no están enfrentados por el movimiento de lateralidad de la mandíbula del caballo. LESIONES Y MUERTE POR ARMAS BLANCAS Deben su nombre a la brillantez metálica de su hoja, aunque muchas de ellas no la poseen. Son armas blancas aquellas que hieren por sí mismas, por ellas mismas; (en el caso de armas de fuego no es el arma la que hiere, sino el proyectil que lanza). Son instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por su filo o filos, su punta o ambos a la vez. CLASIFICACIÓN • Punzantes. • Incisas o cortantes. • Inciso-punzantes o cortantes-punzantes. • Inciso-contundentes o cortantes-contundentes. Heridas por armas punzantes Se llaman así a las heridas producidas por instrumentos de forma alargada, de un diámetro que aunque puede ser variable, es de escasa dimensión en cuanto a su sección, ya sea circular o elíptica, que terminan en una punta más o menos aguda. Se trata pues, de cuerpos cilindro - cónicos alargados de punta afilada. Estos instrumentos pueden ser naturales o artificiales. Entre los primeros, podemos citar las espinas o defensas de animales. Son más frecuentes, sin embargo, los artificiales entre los que deben citarse, alfileres, agujas, clavos, punteros, flechas, floretes, lanzas, punzones, etc. Mecanismo de acción: Los instrumentos punzantes, penetran en los tejidos actuando a modo de cuña, disociando y rechazando lateralmente los elementos anatómicos del tejido atravesado. Lo fundamental en la acción de estos instrumentos es la punta que concentra la fuerza viva en una superficie muy limitada. El agresor ejerce sobre el arma un mecanismo de presión por lo que ésta penetra en el organismo superando la resistencia y elasticidad de los tejidos blandos. Caracteres de las lesiones: Las heridas por instrumentos punzantes se definen por la existencia de un orificio de entrada, por un trayecto más o menos largo y, cuando traspasan por completo una zona del cuerpo, por un orificio de salida. Alrededor del orificio de entrada, cuando el arma ha penetrado en su totalidad en el cuerpo aparece una zona contusita, halo contusivo, consecuencia del tope del mango al impactar con la piel. La forma y dirección del orificio de entrada son de una gran importancia médico-legal, ya que en ello reposa en buena parte el diagnóstico del instrumento responsable. Las heridas mutilantes, se producen cuando el instrumento ataca una parte saliente del cuerpo (la oreja, la extremidad de los dedos, la punta de la nariz, el pezón mamario) dando lugar a su separación completa. Heridas por armas inciso punzantes El potencial lesivo de los instrumentos inciso-punzantes está constituido por una lámina más o menos estrecha terminada en punta y recorrida por una, dos o más aristas afiladas y cortantes. Según el número de estas aristas, los instrumentos se clasifican en: • Monocortantes. • Bicortantes. • Pluricortantes. Entre los instrumentos inciso - punzantes más frecuentes en la práctica médico-legal deben citarse las navajas, los cuchillos de punta, los puñales, etc. Mecanismo de acción: El modo de actuar de los instrumentos corto-punzantes puede considerarse como la suma o término medio de los instrumentos punzantes y los cortantes, por cuanto actúan simultáneamente, por la punta penetran, y por el filo o filos, cortan. En efecto, al abordar el cuerpo por la punta, ejercen una acción en la forma citada para los instrumentos punzantes, pero al mismo tiempo el filo (o filos) queda situado en posición óptima para cortar. Caracteres de las lesiones: Puede distinguirse, una herida de entrada, un trayecto y, eventualmente, una herida de salida. Herida de entrada. Su morfología es variable con la forma del instrumento. El trayecto puede ser único, lo más habitual, o no, si se ha inferido un cambio de dirección al arma en su penetración. Herida de salida. No es constante. Cuando lo hay, suele ser de menores dimensiones que el de entrada, pues las armas corto-punzantes son ordinariamente más finas y aguzadas por la punta. Es también habitual que cuchillos y navajas sean bicortantes en la punta y monocortantes en la base, por lo que la forma del orificio de entrada y el de salida son distintos. Un tipo especial de instrumento inciso punzante son las tijeras. Si la tiera se introduce con las dos ramas cerradas, produce una herida única en forma de ojal. Similar a una herida por arma punzante Si se introducen con las ramas abiertas, se producen simultáneamente dos heridas en forma de fisura lineal que dibujan en conjunto una “V” En las extremidades proximales de ambas fisuras, que corresponden a los bordes cortantes de las ramas, éstas tienen un ángulo agudo y además, es posible la formación de una pequeña cola.
