DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA ANEXO Nª 1 SOLICITO: PAGO DE LA PRESTACION ASIGNACION POR ALIMENTACION EN CASA MATERNA SEÑOR REPRESENTANTE DE LA UNIDAD EJECUTORA S.R. DIRECTOR DE DIRESA Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento la relación de los expedientes registrados por concepto de prestación de “Asignación por Alimentación en Casa Materna”. Por tal motivo, precisamos lo siguiente: Nª CODIGO DE AFILIACION/INSCRIP CION (GESTANTE) BENEFICIARIA DNI/CARNET DE EXTRANJERIA COSTO S/. GESTANTE 1 COSTO TOTAL Motivo por el cual agradeceremos el trámite de pago correspondiente: Adjunto los requisitos establecidos en las normas vigentes: 1. Reporte de las prestaciones en físico y en magnético. 2. Copia fedateada de los FUAs de la prestación correctamente llenados, sin borrones ni enmendaduras y previamente digitado en el SIASIS. 3. Copia fedateada de las declaraciones juradas correctamente llenados sin borrones ni enmendaduras. Es todo cuanto informo para su conocimiento y trámite de pago respectivo de la prestación brindada al beneficiario SIS arriba mencionado. ………………………………, ………. de ………………….. del …………….. Firma y sello del Jefe del EESS o del Responsable de Seguros o Responsable de la Estrategia de SSR DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA ANEXO Nª 9.3 DECLARACION JURADA DE “ASIGNACION POR ALIMENTACION DE GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS / INSCRITAS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD ALOJADAS EN CASA MATERNA” Yo, ………………………………………………………………………………….., identificada con Documento Nacional de Identidad DNI o Carnet de Extranjería Nª ………………………………. con Código de afiliación/inscripción: …………………………………………….. alojada en Casa Materna: …………………………………………………………………………………………………….…. ubicada en el Distrito de …………………………………………………………………………………………………………….... de la Provincia de …………………………………………………………………………………………………………. del Departamento de …………………………………………………………………………………………………………. declaro bajo juramento que recibí la cantidad de ………………………………………………………………………… S/. ………………… Nuevos Soles, por concepto de alimentación del ………………………………….. al …………………………….. , siendo el importe diario por persona de ……………………… nuevos soles (S/. 10.00) *, del establecimiento de salud ……………………………………………………………………………… con código RENAES …………………………..…………………………., habiéndome acompañado las siguientes personas: Nª NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE DNI o Carnet de Extranjería Nª DE DIAS FIRMA O HUELLA DIGITAL OBSERVACIONES 1 2 3 4 5 *Podría ser recibido en tres (3) comidas preparadas diarias (desayuno/almuerzo/cena) por persona. Observación:……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Firmo la presente en señal de conformidad. ………………..…………………, a los …..……..…… días del mes de ……………...……….. del año ………..………. FIRMA Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………. HUELLA DIGITAL DNI: ……………………………………………………………. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA ANEXO Nª6 FICHA DE REGISTRO DE GESTANTES ALOJADAS 1 NOMBRE DE LA CASA MATERNA: ………………………………………………………………………………………….. Fecha: ………………………………………….. Hora : ………….……………..…………. Nombre de la madre: ………………………………………………………..………………, Edad: ………………………….. Nª de DNI/ Carnet de extranjería: ………………………………… Nº de Hijos: ………………………. Nº de hijos menores de 5 años ………………………..……………… Procedencia: …………………………………………………………. Comunidad/ centro poblado …………………………………………………….. Distrito ………………………………… Tiempo de embarazo en meses: ……………………………………………..………………… Se controlo este embarazo: SI …………..………………… NO …………………………….. ¿Dónde? ……………………….…………………………………………………… ¿Cuántos controles? ………………………………………………………….. Idioma que habla la gestante: ………………………………………………………………………………………. Razones por las que acude a la Casa Materna: ( ) Vive Lejos ( ) Tiene alguna complicación ( ) No tiene quien la acompañe en su casa ( ) Otra razón Especifique: ……………………………………………………….……………………………………………………………………… Cosas que trae, aparate de su vestimenta: …………………..…………………………………………………………… Si es puérpera, fecha que ha dado a luz : ………………….………………………………………………………………. ¿Viene con RN? : SI ………… NO……….. Lugar donde ha dado a luz: ……………..…………………………………………………………………… ¿Tiene Pareja?.................................................... ¿Con quién vive? ………………………..…………………. PERSONAS QUE LA ACOMPAÑAS: NO ………… SI ………… Nª …………… QUIENES PARENTESCO IDIOMA QUE HABLA DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA GESTANTE O PUERPERA REFERIDA POR: ¿QUIEN REFIERE? SI NO PERSONAL DE SALUD AGENTE COMUNITARIO DE SALUDF (PARTERA/CURANDERA/PROMOTOR/OTROS) ANTERIORES INGRESOS A LA CASA MATERNA FECHA DE INGRESO MOTIVO DE INGRESO FECHA DE EGRESO OBSERVACIONES Estancia: Reporte de actividades diarias en Casa Materna (Ver y llenar Anexo 5)* Egreso : Alta ( ) Fuga ( ) Retiro Voluntario ( ) Datos del parto: Fecha :……………………………………… Hora: …………………… Atendido por :………………………………………. Ayudantes (considera partera, esposo, otros según caso): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Posición del parto: Acostada ( ) Cuclillas ( ) Rodillas ( ) Sentada ( ) Acostada ( ) RN: APGAR: ……………………………………………… Sexo: …………… Peso :……………… Talla: ………..…. Per. Cefal: …………….. Estado de salud a su salida de la gestante:………………………………………………..…………………….. Estado de salud a su salida del recién nacido: …………………………………………………..….….……………… Persona que autoriza su salida: ……………………………………………………………………………………………….. Días de estancia en la casa materna: ……………………………………………………….………………………………. Persona Responsable: ……………………………………………………………………………………………………………… OBSERVCIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA FORMATO DE ASIGNACION DE ALIMENTOS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:…………………………….……………………………………………………………….. NOMBRE DE CASA HOGAR MATERNO: …………………………………………………………………..……………… NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PACIENTE: ………………….…………………………………………..……………… NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS ACOMPAÑANTES: ………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DIA ( 1 ) FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA ( 2 ) Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA ( 3 ) Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA ( 4 ) Gestante Acompañante 1 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº002-2013-SIS/GNF.V.01 DIRECTIVA QUE REGULA EL PAGO DE LA PRESTACION DE ASIGNACION POR ALIMENTACION PARA GESTANTES Y/O PUERPERAS AFILIADAS/INSCRITAS ALOJADAS EN CASA MATERNA Acompañante 2 DIA (5 ) FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) P PARENTESCO FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO FECHA (DIA, MES, AÑO) MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO FECHA (DIA,MES, AÑO MONTO S/.10.00 NUEVOS SOLES FIRMA O HUELLA (DESAYUNO) FIRMA O HUELLA (ALMUEZO) FIERMA O HUELLA (CENA) PARENTESCO Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA ( 6 ) Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA ( 7) Gestante Acompañante 1 Acompañante 2 DIA (8) Gestante Acompañante 1 Acompañante 2
