UNIVERSIDAD SANTA LUCIA Enfermería Materno Infantil Profesora MSC. Fredda Wilhelm Aguilar Estudiantes Stephany Núñez Robles Vyandra Ramírez Chrishopher Kenia Korinne Hernández Alvarado Año 2018 Perinatología El perinatólogo es el especialista en medicina materno fetal. La perinatología es una rama de la medicina de reciente aparición, en la cual envejecen los gineco·obstretras, los anestesiólogos. Los cirujanos pediatras y los expertos en imagenología. Este especialista se encarga de la evaluación y tratamiento de los embarazos de alto riesgo, así como de las alteraciones fetales en función de las condiciones de la madre. El perinatólogo estudia al feto desde la semana 28 de gestación (cuando pesa un kilo) hasta su primera semana de vida (cuando se hace un bebe). Evaluación de la edad gestacional ¿Qué es la edad gestacional? Es la forma de juzgar la madurez y el tamaño de un recién nacido. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. ¿Cómo se evalúa la EG? El test consiste en la observación de una serie de características físicas y neurológicas a partir de las cueles se asigna una puntuación determinada, de la que se infiere una EG. Este método se basa en la percepción del observador de los ítems expuestos. En el caso de recién nacidos muy prematuros el test tiene menor grado de acuerdo con la EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neonatos nacidos a término. La valoración de la edad gestacional del recién nacido, se puede basar en: Fecha de ultima regla (FUR-FUM) Estimación por Ecografía Fetal Precoz a las 12 semanas Al momento de nacer la evaluación pediátrica utiliza la exploración por medio de algunos métodos. TEST DE BALLARD Le asigna un valor a cada criterio de examinación. La suma total del cual indica la edad gestacional del neonato. Escala de mayor exactitud, con un margen de error de más/menos 15 días, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana18 y 28 de gestación. FISICOS + NEUROLÓGICOS 26 y 44 semanas de embarazo. Es recomendada por La Academia Americana de Pediatría New Ballard Score Bebés que nacen extremadamente pre-términos, hasta las 20 semanas de embarazo. Madurez fisiológica: Postura: El puntaje es de 0 si los brazos y las piernas están extendidos y de 1 cuando hay algún indicio de flexión de las rodillas y las caderas; los otros puntajes se determinan en base al diagrama. Ventana cuadrada: Se flexiona la mano sobre el antebrazo entre los dedos pulgar e índice del examinador. Se aplica suficiente presión como para lograr la mayor flexión posible. Se mide visualmente el ángulo entre la eminencia hipotenar y la superficie ventral del antebrazo. El puntaje se determina en base al diagrama. Retroceso del brazo: Se flexiona el antebrazo durante 5 segundos; luego se toma la mano y se extiende totalmente el brazo y se suelta. Si el brazo retorna a una flexión completa se asigna un puntaje de 4. Con grados de flexión menor se adjudica el puntaje del diagrama. Ángulo poplíteo: Se sostiene el muslo en la posición de rodilla contra el tórax con los dedos índice y pulgar izquierdo sosteniendo la rodilla. Luego se extiende la pierna por medio de la suave presión del dedo índice derecho detrás del tobillo. Se mide el ángulo en el espacio poplíteo y se adjudica el puntaje correspondiente. Signo de la bufanda: Se toma la mano del niño y se trata de colocarla alrededor del cuello lo más lejos posible sobre el hombro opuesto; el puntaje se adjudica de acuerdo al diagrama. Talón-oreja: Con la pelvis plana contra la mesa se toma el pie del RN y se trata de colocarlo lo más cerca posible de la cabeza sin forzarlo. El puntaje se adjudica de acuerdo al diagrama. Madurez física: Piel: Entre más prematuro es el niño la piel es más fina y transparente con vasos visibles. En el niño de término es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Se examina la espalda del niño entre y sobre las escápulas. Superficie plantar: Se mide la longitud del pie desde la punta del dedo gordo hasta la parte posterior del talón. Tejido mamario: Se evalúa la visibilidad de la areola y el grosor de la glándula mamaria. Ojos: Los párpados laxamente fusionados se definen como cerrados, pero una suave tracción los abre, esto recibe un puntaje de –1. Los párpados fuertemente fusionados se definen como inseparables con una tracción suave. Orejas: Incluye el desarrollo del cartílago y el curvado del pabellón. En el niño prematuro la oreja se dobla por falta deformación de cartílago, en el niño de término permanece formada y al doblar se recupera su forma inmediatamente Genitales: Se mira cuidadosamente y se clasifica de acuerdo con el diagrama. Método Capurro Por su facilidad se puede aplicar desde el Nacimiento. Requiere de una regla o una cinta métrica para medir la glándula mamaria y la areola. Se va a dividir en: CAPURRO A Signos somáticos Signos neurológicos CAPURRO B Signos somáticos Capurro A Método basado en cinco signos físicos y dos signos neurológicos. Presenta un margen de error de ± 4-8 días. Cada signo se evalúa de forma independiente, se realiza una suma. Signos físicos Signos neurológicos Prueba de la bufanda: El codo llega a la línea axilar anterior del lado opuesto 6. El codo queda entre la línea axilar opuesta y la línea media 12. El codo queda a nivel de la línea media 18. El codo queda entre la línea media y la axilar anterior del mismo lado Posición de la cabeza. Deflexionada >270° 4. Angulo entre 180° y 270° 8. Angulo de 180° 12. Angulo <180° Edad gestacional (días) = 200 + Total de puntos a) Menos de 259 días o menos = 37 semanas. b) De 259 a 297 días = 37 y 41 semanas. c) Con 297 días y más = 42 semanas y más. Capurro B Éste método se utiliza cuando el recién nacido presenta depresión neurológica. (Apgar bajo) Evaluación fetal Detectar precozmente los factores de riesgo que puedan alterar el desarrollo y desarrollo y crecimiento del feto, lo que permite efectuar oportunamente los tratamientos y las intervenciones necesarias para que este exprese la totalidad de su potencial genético y neurointelectual en su vida extrauterina. Niveles de riesgo Riesgo bajo: Riesgo medio: Gestantes en las que no ha sido identificado ninguno de los factores de riesgo. Anomalías pélvicas Cardiopatía GI I Condiciones socioeconómicas deficientes Edad Emb. No deseado Estatura baja Gestante con Rh negativo Control insuficiente de la gestación. Riesgo alto: Anemia grave Cardiopatía GII Cirugía uterina previa Diabetes gestacional Emb gemelar Infección materna Hepatitis B y C Toxoplasmosis Pielonefritis Riesgo muy alto: APP Diabetes pregestacional Drogadicción y alcoholismo Gestación múltiple Isoinmunización Malformación uterina Métodos clínicos para la evaluación de la condición fetal condición fetal Medición de la altura uterina Medida indirecta de crecimiento fetal 4 cm. en forma mensual Poco confiable RCIU sensibilidad del 52 y 86% 89 y 92% se especificidad Estimación del peso fetal Técnica de tamizaje Sospecha de macrosomía o RCIU Regla de Johonson Estimación del líquido amniótico Apatir de las 9 sdg Orina fetal, fluidos pulmonares, y membranas ovulares Volumen urinario de 1 lt Deglución fetal Oligohidramnios y Polihidramnios Auscultación de la FCF Detección desde las 10 sdg 20sdg con Pinard A partir de las 28 sdg aceleraciones de la fcf. Movimientos fetales Entre las 18 y 20 SDG Móv. Mayores a 3 seg. Entre 1 y 3 seg. Menores a 1 seg. Amniocentesis Es un examen que se puede realizar durante el embarazo para buscar problemas en el feto: Anomalías congénitas Problemas genéticos Infección Desarrollo pulmonar Forma en que se realiza el examen En la amniocentesis, se retira una pequeña cantidad de líquido del saco que rodea al bebé en el vientre (útero). Se realiza un ultrasonido para localizar al bebe en el útero. Luego se coloca medicamento insensibilizador sobre una parte del vientre. Algunas veces, el medicamento se inyecta en la piel sobre la zona del vientre. El medico introduce una aguja larga y delgada a través del abdomen y hasta dentro del útero. Se extrae una pequeña cantidad de líquido (aproximadamente 20 mililitros). En la mayoría de casos, el bebé es observado por medio de un ultrasonido durante el procedimiento. Los análisis pueden incluir: Estudios genéticos Medición de los niveles de alfafetoproteína (AFP) (una sustancia producida en el hígado del feto) Cultivo para buscar una infección Los resultados de los exámenes genéticos tardan aproximadamente 2 semanas. Otros resultados de exámenes toman de 1 a 3 días. A veces la amniocentesis también se usa más adelante en el embarazo para: Diagnosticar una infección Verificar si los pulmones del bebé están desarrollados y listos para el parto Eliminar el exceso de líquido alrededor del bebé cuando se produce una cantidad de este anormalmente alta (polihidramnios) Preparación para el examen Generalmente la vejiga debe estar llena. Antes del examen, se toma una muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh. Se debe aplicar un un medicamento llamado inmunoglobulina Rho (D) (RhoGAM) si es Rh negativa. Razones por las que se realiza el examen La amniocentesis usualmente se les ofrece a las mujeres en mayor riesgo de tener un hijo con anomalías congénitas. Esto incluye a mujeres que: Tienen 35 años o más cuando den a luz Tuvieron un resultado de una prueba de detección que indica que puede haber una anomalía congénita u otro problema Han tenido bebés con anomalías congénitas en otros embarazos Tienen antecedentes familiares de trastornos genéticos Resultados normales No se encontraron defectos cromosómicos o genéticos en el bebé. Los niveles de bilirrubina y de alfafetoproteína parecen normales. No se encontraron signos de infección. Resultados anormales Problemas genéticos o cromosómicos, como síndrome de Down Anomalías congénitas que comprometen la columna o el cerebro, como espina bífida Riesgos Son mínimos pero pueden abarcar: Infección o lesión al bebé Aborto espontáneo Escape de líquido amniótico Sangrado vaginal Test No Estresante (NST): Definición: Prueba no invasiva que consiste en el registro electrónico continuo de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) anteparto en relación a las movimientos fetales espontáneos. Parámetros para Valorar: FCF Variabilidad. Aceleración. Desaceleración. Movimientos Fetales (MF) Duración: 20 minutos. Indicaciones: A partir de las 32 semanas. Diabetes mellitus. HTA preexistente. RCIU Oligohidramnios. Embarazo prolongado. Disminución de movimientos fetales. Enfermedades del Colágeno (Artritis Reumatoide, Lupus, etc). Cardiopatías. Hipertiroidismo no controlado o en quienes emplean Propanolol. Isoinmunizacion Rh. Óbito fetal. Contraindicaciones: Falta de experiencia del personal médico que la realiza, ya sea en cuanto a su aplicación como su interpretación. Pacientes sin riesgo conocido para asfixia fetal. Técnica: Se realiza a partir de las 32 semanas. Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. Posición semi Fowler . Se debe descartar el uso de sedantes o depresores del SNC. Se registra la FCF y los MF durante 20 min. Sin movilizar al feto. Informe Final: Prueba reactiva (buen estado fetal): Si se detectan por lo menos 2 o más aceleraciones de FCF mayor de 15 latidos por minuto, en un periodo máximo de 20 minutos. Control a una semana. Prueba no reactiva (compromiso fetal): Si se detectan menos de 2 movimientos en 20 minutos, y sin aceleración de la FCF. Conducta: Estimular los movimientos fetales. Prolongar la prueba otros 20 minutos. Si el NST persiste como no reactivo se procederá de inmediato a realizar una prueba estresante. Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Término comúnmente empleado para identificar una emergencia Obstétrica, en algunas ocasiones resulta impreciso e inespecífico, asociado con la obtención de un producto en buenas condiciones. Comúnmente hay tendencia al intercambio o confusión de los conceptos de Sufrimiento Fetal por Asfixia Fetal. El concepto de SFA aceptado en la actualidad es la propuesta por Parer JT1, definiéndolo, como: "aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla múltiple de órganos y muerte." En Perinatología, esta expresión es orientada para los casos de acidosis proveniente de hipoxia intrauterina, súbita o progresiva. La clasificación internacional de enfermedades, concluye que el término a usar es el de Hipoxia intrauterina (siglas P20), el cual abarca los vocablos siguientes en la tabla. Vocablos englobados y exceptuados en el Diagnóstico de Hipoxia intraútero •Acidosis, Incluye •Anoxia, •Asfixia, •Hipoxia, •Sufrimiento • Frecuencia cardíaca fetal anormal • Líquido meconial • Pasaje de meconio •Hemorragia intracraneal debida a hipoxia o anoxia Excluye Etiología Las causas de sufrimiento fetal, están relacionadas fundamentalmente con una interrupción tanto del aporte de Oxígeno y nutrientes al feto como la eliminación de los productos metabólicos de este. Pueden presentarse de manera única o múltiple, y de inicio lento progresivo o repentino. Examinando su origen, pueden dividirse en cuatro grupos a saber: Maternas, Placentarias, Funiculares y Fetales y a su vez, estas pueden subdividirse, dependiendo de su elemento desencadenante. Etiología del SFA TIPO CAUSAS EJEMPLOS Maternas • Compresión Aorto-Cava, Bloqueo • Hipotensión Simpático • Hipovolemia • Hemorragia, Deshidratación • aporte de O2 • Hipoxemia, Anemia • Enfermedad • Hipertensión Inducida por el Embarazo Vascular (HIE), Diabetes, Lupus Eritematoso • Vasoconstricción de Sistémico (LES) Art. Uterina • Catecolaminas (exógenas, endógenas), Alfa adrenérgicos Placentarias • Hipertonía Uterina • Hiperestimulación Oxitócicos, DPP • Compresión, Funiculares Procidencia, • Vasoconstricción Vena/Arteria • Oligoamnios, Circulares y/o nudos del cordón • Hematomas, Trombosis Fetales • Anemia, Arritmias Diagnóstico de SFA Las Pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse según el período del parto en el cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto5. Periodos del parto y pruebas generalmente empleadas PERIODO PRUEBA Preparto Monitoreo fetal no Estresante Monitoreo por contracciones uterinas o estresante Perfil Biofísico Estimulación Vibroacústica Ultrasonido Doppler Intraparto Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF Auscultación Intermitente de la FCF Oximetría de Pulso Fetal pH sanguíneo cuero cabelludo Fetal Pos-parto Apgar Gasometría Cordón Umbilical Pruebas Neuroconductuales Bibliografía (s.f.). Obtenido de http://www.camposc.net/dmt4/proyectoRocioInclan.pdf MedlinePlus. (07 de julio de 2017). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003921.htm Pérez, D. P. (s.f.). Obtenido de https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/2/13/395/c.php Pina, I. S. (05 de noviembre de 2013). Enfermera Pediatrica. Obtenido de https://enfermerapediatrica.com/test-de-ballard-edad-gestacional/ Reyes, C. (21 de marzo de 2014). SlideShare. Obtenido de https://es.slideshare.net/ninareyes16/clculo-de-la-edad-gestacional-segn-ballard-ycapurro Solís, C. (8 de septiembre de 2014). SlideShare. Obtenido de https://es.slideshare.net/carlosandressolisramos/valoracin-de-capurro?next_slideshow=1
