Invima, INSPECCION,VIGILANCIA Y CONTROL,VIGILANCIA,FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A,Codige:IMC-VIG-FL020 Vesion:01, Fecha de Emision:11-03-2022, Pagina 1 de 2, 1 2 INFORMACION DEL REPORTANTE Fecha de,Ongen del reporte,Nombre dela hstitucion donde oourio edl evento,Codigo PNF,Dep anamento-MUncipio,-10,Tambo – cauca,hospital del Tambo,Nombre del Reportante primario,Protesion del reportarte,Correo electronico institucional del,Lucyna Peña,auxiliar de enfermería,Cjpj2097@gmal.com,2.INFORMACION DEL PACIENTE,Fecha de nacimiento,Edad del paciente en el,Documerto de identificación del paciente,hicaes,Sexo,Peso,Talla,Edad,Anos/Meses,cc,11,RC,NUIP,Ctro,VS,M,F,VS,(Kg),( cm),12,04,1998,23,anos,X,JMD,X,53,1.63,,,S/C/,Med camerto,ndicacion,Dosis,Unidad de,Va de,Frecuencia de,Fecha,Fecha de,DICLOFENACO ampolla 75 mg ,Analgésico.,gramos,intramuscular,,,10-03-2022,información comercial del medicamento sospechoso,spechoso,Titular del registro sanitario,Nombre Comeo 계,Registro santario,Lote,COASPHARMA,,956-152,Fecha de nao del,Evento adverso:urticaria y prurito,2019,10,10,,,Seriedad(Marcar con X),S,No,No sabe,El evento se piesento despues de asminstar el medicamenta?,X,Existen atros factores que puedan explcar el evento (medicaments.patslagias.ete)?,X,El evento desapaiecio al dsminur o suspender al medicaments sospechoso?,X,El paciente ya habia presentado la mama reaccion al medicamento sospechoso?,X, X,Se puede ampliar la informacion del paciente relacionando con el eventa?, EL FORMATO IMPRESO,SIN DILIGENCIAR,ES UNA COPIA NO CONIROLADA www invima gov co/procesos
