UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “JUAN MISAEL SARACHO” Facultad de odontologia Maestria en Ortodoncia Versión Oruro LA IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN CÉNTRICA EN EL DIAGNÓSTICO ORTODÓNCICO MAESTRANTES: DRA. BUENO ALEIDA Tesis, presentada a consideración de la “UNIVERSIDAD AUTONOMA JUAN MISAEL SARACHO”, como requisito para optar el grado académico de Maestría en Ortodoncia. 2008 APROBADO POR: _______________________________ Tutor _______________________________ Director del Posrgrado UAJMS TRIBUNAL: ______________________________ PRESIDENTE __________________________ SECRETARIO __________________________ VOCAL El tribunal calficador de la presente tesis, no se solidariza con la forma, términos, modos de expresiones vertidas en el trabajo, siendo las mismas únicamente responsabilidad del (la) autor (a). Dedicamos este trabajo con mucho cariño a todas las personas que fueron y son un apoyo en nuestras vidas, gracias. Agradecemos a Dios por darnos la vida, por bendecirnos y por fortalecer nuestro espíritu, para enfrentar dificultades y limitaciones; y permitirnos concluir satisfactoriamente la maestría en Ortodoncia. A nuestra familia por todo el apoyo, comprensión y colaboración que nos brindaron. A la Universidad Autónoma “Juan Misael Saracho”, la facultad de Odontologia, a todos nuestros docentes por sus enseñanzas y experiencias impartidas. Al Dr. Carlos Guardo, Dr. Facundo Guardo, Dr. Uzqueda, quienes nos brindaron un apoyo incondicional. A nuestros compañeros con quienes compartimos muchas experiencias a lo largo de los dos años, y quienes siempre nos brindaron su amistad. Agradecimientos especiales a los maestrantes de las versiones La proporcionada. Paz y Oruro, por la ayuda Comprender que el acto de dar es también un acto de recibir, que al encender las velas de nuestro prójimo no perdemos nuestra propia luz, mientras más velas encedamos, más luminoso se vuelve el mundo entero. RESUMEN Para seleccionar la mecánica de tratamiento más adecuada, es fundamental estar conciente de los objetivos que se quieren alcanzar al final del tratamiento. Pretendemos alcanzar estética dentaria y facial, oclusión funcional, estabilidad, salud periodontal y protección de la ATM. Para esto, son necesarios un diagnóstico integral y un plan de tratamiento efectivo que incluya posiciones dentarias, oclusión funcional, posición mandibular compatible con una posición muscular y articular. El alinear los dientes únicamente o de acuerdo con normas cefalométricas no se obtiene una correcta función del complejo estomatognático, es necesario incorporar y aplicar conceptos gnatológicos al diagnóstico, planificación del tratamiento y obtención de objetivos ortodóncicos. Nuestro objetivo, en cuanto a las posiciones dentarias, debe coincidir con lo descrito por Andrews en su artículo “Las seis llaves para una oclusión normal”. Basado en este mismo tema, Roth (1981 - 1989) introdujo la Oclusión Funcional conjuntamente con las consideraciones de Andrews, según las cuales los cóndilos están centrados transversalmente y asentados contra los discos articulares en la vertiente postero-superior de las eminencias articulares, cuando los dientes alcanzan la máxima intercuspidación. Esto caracteriza la Relación céntrica coincidente con la oclusión habitual, sin dejar de ser considerados los resultados del tratamiento, sobre los tejidos blandos. Por tanto se considera relación céntrica cuando el cóndilo mandibular se encuentra en la cavidad glenoidea, en la posición más superior media y anterior, siempre que el disco se encuentre interpuesto entre ambos. Los modelos montados en articulador semiajustable, establecen una relación fuera del sistema estomatognático, mostrándonos cual es la verdadera relación entre las piezas del maxilar inferior con las del maxilar superior en relación céntrica; siempre y cuando no exista problemas articulares. Detectamos así situaciones no observadas con anterioridad, lo que nos llevará a un diagnóstico certero. Tomemos en cuenta que en algunos casos cuando la diferencia es considerable necesitaremos considerar un tratamiento más complejo, pasando incluso por cirugía ortognática. El exámen de los modelos montados en el articulador, para el diagnóstico, planeamiento, pre-remoción y post-remoción, permite al ortodoncista ver claramente, cómo está la oclusión, y esto nos grarantizara éxito en el tratamiento. INDICE Dedicatoria Agradecimiento Resumen CAPITULO I 1 Introducción, 1. Problema, 3. Justificación, 3. Objetivos: General, Especíificos, 4. CAPITULO II 5 Marco teórico Consideraciones generales, 5. Conceptos básicos, 7. Sistema estomatognático, 7. Oclusión, 19. Clasificación de los tipos de oclusión, 19. Oclusión habitual, 24. Relación céntrica, 24. Relación de oclusión céntrica, 26. CAPITULO III 27 Obtención de registros clínicos para el montaje, 27. Relación céntrica, 27. Registro de relación céntrica, 35. Máxima intercuspidación, 37. Coincidencia entre oclusión habitual y relación céntrica, 38. Importancia clínica, 38. Conversión cefalométrica, 41. Aspectos de la oclusión y las decisiones ortodóncicas, 46. CAPITULO IV 55 Materiales y métodos, 55. Resultados, 56. Conclusion, 57 CAPITULO V 58 Casos clínicos 58 CAPITULO VI 64 Bibliografía, 64. CAPITULO I 1.1. INTRODUCCIÓN Las funciones básicas del sistema estomatognático como la masticación, deglución y fonación dependen no sólo de la posición de los dientes en sus bases óseas, sino también de la relación tridimensional de los dientes con sus antagonistas cuando éstos ocluyen. El cierre mandibular refuerza un patrón de contacto oclusal y se mantiene la posición dentaria, si ésta se pierde, o se altera una parte de la superficie oclusal de un diente, la dinámica de la estructura de soporte periodontal permitirá un desplazamiento del diente, de igual manera la pérdida de uno o más dientes trae como consecuencia la inestabilidad de los maxilares. El alinear los dientes únicamente o de acuerdo con normas cefalométricas no se obtiene una correcta función del complejo estomatognático, es necesario incorporar y aplicar conceptos gnatológicos al diagnóstico, planificación del tratamiento y obtención de objetivos ortodóncicos. El diagnóstico de la maloclusión debe considerar la posición de sus bases óseas en correcta relación céntrica, tomando en cuenta la influencia del sistema muscular. La relación céntrica fisiológicamente definida permite un función neuromuscular normal sin esfuerzo, es una posición estable y repetible y cuando no están presentes o se eliminan factores que la desvíen de esa posición se obtienen las mejore condiciones fisiológicas de salud del sistema. Barbosa (1992) dice que en los modelos en relación céntrica pueden ser detectadas situaciones no observadas en los modelos tradicionales o por la manipulación de la mandíbula durante el examen clínico. Así, los modelos montados antes del tratamiento, generalmente muestran que existe un problema anteroposterior mucho mayor que aquel detectado anteriormente. El ortodoncista clínico debe conocer y valorar el estado de salud de las ATMs, deberá también inducir a relación céntrica, o emplear placas de desprogramación neuromuscular cuando así se requiera para eludir o evitar errores en la obtención de la posición mandibular correcta. El asentamiento del cóndilo en la cavidad glenoidea en la posición de RC, frecuentemente crea un fulcrum molar en donde la mandíbula rota para alcanzar la MIC, cuando existe discrepancia entre RC y MIC, el primer punto de contacto que se presenta durante el cierre mandibular generalmente es en los dientes posteriores creando una distracción del cóndilo y la mandíbula. Los clínicos deberán reconocer el empleo imprescindible de un articulador con indicador de posición condilar, familiarizarse para juzgar su efectividad y con el objeto de no tener errores en el diagnostico ortodóncico. Este último procedimiento nos arrojará datos cuantitativos en mm de la discrepancia que hay entre oclusión habitual y relación céntrica, mismos que se trasladarán al cefalograma que fue obtenido tambien en oclusión habitual ya quellas discrepancias mayores de 3mm en sentido sagital y vertical se realizará un procedimiento llamado conversión cefalometrica, para un diagnóstico preciso. Los cefalogramas que se obtienen con el paciente en máxima intercuspidación u oclusión habitual y del cual se elabora la cefalometría, se realizan con los cóndilos en una posición que depende de esa oclusión y el diagnóstico que actualmente realizan muchos clínicos en esta oclusión habitual nos lleva a errores. 1.2. PROBLEMA Anteriormente los tratamientos ortodóncicos asumían que ante una forma normalizada, la función se adaptaría y por lo tanto también resultaría correcta. Pero estos tratamientos aparentemente óptimos sólo alineaban los dientes, no producían una correcta función del sistema estomatognático, no poseían estabilidad, aparecían abrasiones cuspídeas, movilidad dentaria y problemas en la articulación temporomandibular. Se comprende así la necesidad de aplicar conceptos gnatológicos al diagnóstico y a la planificación del tratamiento. Implicando así un cambio en la manera que el ortodoncista abordará el diagnóstico, los objetivos, la planificación del tratamiento y la ejecución del mismo. 1.3. JUSTIFICACION El estudio de este trabajo se basa en realizar los tratamientos de las distintas maloclusiones con resultados óptimos no solo basados en la estética, sino también en la función. Incluyendo a todo el sistema estomatognático en su conjunto, llevándolo a una estabilidad estructural y funcional. Esto a través de un correcto diagnóstico ortodóncico en relación céntrica. 1.4. OBJETIVOS.- Objetivo General.• Determinar el diagnóstico en ortodoncia, considerando la posición mandibular en relación céntrica (RC), y establecer la variación existente hasta la máxima intercuspidación (MIC) u oclusión habitual. Objetivos Específicos.• Evitar errores de diagnóstico antes, durante y después del tratamiento. • Garantizar la integridad estructural y funcional estomatognático. • Proteger los componentes articulares. • Favorecer una posición condilar adecuada. • Conseguir estabilidad del sistema estomatognático. del sistema CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. CONSIDERACIONES GENERALES. Los tratamientos ortodoncicos tenian como base objetivos terapeúticos anatómicos. Tácitamente se asumía que ante una forma normalizada, la función se adaptaria y por lo tanto también resultaria correcta. No obstante, tratamientos con óptimos resultados desde la perspectiva de estos objetivos básicos, no tenían estabilidad, aparecían abrasiones cuspídeas, movilidad dentaria y problemas en la articulación temporomandibular. Con sólo alinear los dientes de acuerdo a estándares cefalométricos y estéticos, no se producía una correcta función del complejo estomatognático. Se fue comprendiendo que era necesario aplicar conceptos gantológicos al diagnóstico y a la planificación del tratamiento. Surge así el concepto del ortodoncista como rehabilitador de todo el sistema al igual que otros especialistas de la odontología. Rehabilitador de la oclusión dentaria con dientes correctamente alineados, con salud periodontal y armonía en las ATMs. Este cambio de concepto, implica un cambio en el abordaje diagnóstico, en los objetivos, en la planificación del tratamiento y en su ejecución. Con una concepción gnatológica del caso ortodóncico, el diagnóstico de la anomalía debe considerar la posición de las bases esqueléticas en correcta relación céntrica, teniendo en cuenta la influencia que sobre esta posición ejercen los músculos y ligamentos circundantes. La correcta función del complejo estomatognático, sus funciones básicas como fonación, deglusión y masticación, es un área de interés para todas las especialidades odontológicas. Actualmente se sigue polemizando, ya que no hay un consenso del gremio odontológico para rehabilitar a nuestros pacientes en relación céntrica (RC); en ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosofías que establecen la rehabilitación ortodóncica en relación céntrica, el enfoque directo es en el diagnóstico dinámico y en la cefalometría, ya que ésta se toma en máxima intercuspidación (MIC) y es aquí donde se pueden presentar errores si no se considera la inducción manual a relación céntrica, pues si no entregaremos al sistema un auténtico “cerrojo” con el que trabaremos a nivel oclusal, una desarmonia de conjunción entre los componentes de la articulación , la que, si a lo mejor no presentaba síntomas antes del tratamiento probablemente lo haga a posteriori. A muchos clínicos se les hace difícil el manejo de un articulador, la causa puede ser una deficiente materia en pregrado; en un Postgrado de Ortodoncia debe ser materia imprescindible el uso metódico de un articulador en el diagnostico de todos o al menos aplicarlo en pacientes con disfunciones de ATM, discrepancia clínica de máxima intercuspidación u oclusión habitual y relación céntrica. Al mismo tiempo el empleo de articuladores semi o totalmente ajustables que tengan un aditamento que indique en mm. la posición del cóndilo en la cavidad glenoidea y esta discrepancia trasladarla a nuestra cefalometría inicial y realizar la conversión cefalométrica obteniéndose un segundo cefalograma del cual se realizará la cefalometría para el diagnóstico correcto de la maloclusión que se trate. 2.2 CONCEPTOS BÁSICOS 2.2.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Vemos necesario recordar un poco de lo que es anatomía para lograr entender la importancia de cada elemento implicado en la relacción céntrica. Para cuestiones de un estudio del sistema estomatognático debemos dividirlo en sus componentes que se interrelacionan de manera constante y directa entre sí. A. COMPONENTE NEUROMUSCULAR El sistema nervioso es el que coordina toda la musculatura relacionada con la masticación y la demás funciones fisiológicas del sistema estomatognático; en el nace todo el proceso de la contracción muscular y por él mismo finaliza o se inhibe esa contracción. Dentro del campo de la estomatología el principal nervio es el trigémino o V par craneal. Dentro de las funciones del sistema nervioso se encuentran la percepción, integración, reacción, mecanismo fisiológico de la conducción nerviosa y los reflejos. La siguiente unidad de este componente viene a ser el sistema muscular. Entendamos el concepto de que el movimiento se efectúa por acción de células especializadas llamadas fibras musculares, cuya energía latente es o puede ser controlada por el sistema nervioso. El grupo muscular que nos corresponde estudiar es el denominado como ¨Músculos Masticatorios¨. 1. Músculo temporal El músculo temporal ocupa la fosa temporal, teniendo forma de un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior. Acción: Eleva el maxilar inferior y lo une al maxilar superior. Por sus fascículos posteriores, de dirección horizontal, atrae el cóndilo hacia atrás y lo conduce hacia la cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por la contracción de los dos pterigoideos externos. 2. Músculo masetero Músculo grueso en forma de rombo, desciende del arco cigomático para insertarse en la cara externa de la apófisis coronoides, la rama y el ángulo del maxilar inferior. El masetero está cubierto parcialmente por la glándula parótida, lo cruza el conducto parotídeo de Stenon y está revestido por una prolongación delgada de la aponeurosis parotídea. Acción: Es un músculo elevador del maxilar inferior. 3. Músculo pterigoideo interno La porción principal del músculo pterigoideo interno nace de la superficie interna de la apófisis pterigoides y de la porción inferior de la fosa pterigoidea y recibe un manojo, situado superficialmente al pterigoideo externo, que procede de la tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un músculo cuadrilátero que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal milohioideo y el ángulo del hueso. Acción: Es principalmente un músculo elevador del maxilar inferior, pero, debido a su posición, también proporciona a este hueso pequeños movimientos laterales. 4. Músculo pterigoideo externo El músculo pterigoideo externo situado por fuera del pterigoideo interno se aloja en la fosa cigomática. Representa un ancho abanico, o más bien un cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice ocupa la parte interna de la articulación temporomaxilar. Es una pirámide triangular de vértice condíleo. Acción: Tiene constantemente su punto fijo en el cráneo y el móvil en el cóndilo del maxilar. Como el punto móvil está situado hacia atrás y afuera del punto fijo, la contracción del músculo tiene por efecto dirigir hacia delante y adentro el cóndilo sobre el que se inserta. La contracción simultánea de ambos determina los movimientos de proyección hacia delante del maxilar inferior. La contracción aislada y alternativa o de diducción, en virtud de los cuales la barbilla se dirige hacia el lado que el músculo se contrae. 5. Músculo digástrico El músculo digástrico se extiende desde la base del cráneo al hueso hioides y desde éste a la porción central del maxilar inferior. Representa en su conjunto un largo arco de concavidad dirigida arriba, que abraza a la vez a la glándula parótida y a la glándula submaxilar. Este músculo digástrico, como su nombre lo indica, está constituido por dos porciones o vientres, uno anterior y otro posterior, unidos en medio. Acción: Los dos vientres están inervados por nervios diferentes, gozan de una acción autónoma y se contraen aisladamente. a) El vientre anterior inferior del digástrico, si toma su punto fijo en el hueso hioides, baja el maxilar. Desempeña en este caso un papel importante en el acto de la masticación; es depresor del maxilar. Si se toma su punto fijo en el maxilar, eleva el hueso hioides. b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en el cráneo o en el hueso hioides; en el primer caso dirige el hueso hioides hacia atrás y arriba; en el segundo, inclina la cabeza hacia atrás. c) Cuando los dos vientres se contraen a la vez, elevan el hueso hioides. B. ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR (ATM) La articulación témporo mandibular, diartrosis bi condílea es la única del organismo que se mueve simultáneamente de ambos lados durante los procesos propios del aparato estomatognático. Es una de las articulaciones más complejas del organismo, permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse por tanto una articulación ginglimoide; permite al mismo tiempo movimientos de deslizamiento lo cual la clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se la ha considerado una articulación ginglimoartrodial. Tenemos a tres elementos básicos: 1. Cóndilo temporal: El cóndilo temporal, que también recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la ATM y no puede ser separado de la cavidad glenoidea porque es su continuación en sentido anteroposterior ni tampoco de elementos nobles como el conducto auditivo externo en su porción posterior y la fosa cerebelosa. La presencia de estos dos elementos nos permite pensar que la zona articular propiamente dicha no podrá estar próxima a ellos, es decir que no podrá estar nunca en la porción más superior ni en la porción más posterior y por lo tanto será el cóndilo temporal en su pared posterior (área funcional) el que deba soportar las presiones articulares durante la función. Desde el punto de vista anatómico la cavidad glenoidea presenta una forma concava y la eminencia una forma convexa que por lo tanto no será congruente con la otra superficie convexa que corresponde al cóndilo mandibular, lo que torna imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma bicóncava como el dico articular. 2. Disco articular. El disco articular se describe como un disco oval con una porción central mucho más delgada que sus bordes que es avascular y no está inervada, por lo cual está preparada para soportar presiones. Por el contrario, los bordes si presentan una rica inervación y una importante irrigación. La ATM es una articulación compuesta, por definición requiere la presencia de al menos tres huesos, en este caso funcionalmente el disco actúa como un hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación. En la articulación normal la superficie articular del cóndilo se sitúa en la zona intermedia del disco limitada por las regiones anterior y posterior. Durante el movimiento el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares. El disco articular está unido al ligamento capsular por delante y por detrás, también por dentro y por fuera, dividiendo la articulación en dos cavidades. La cavidad superior (área supradiscal) está limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco. La cavidad inferior (área infradiscal) limitada por el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial, éste junto con una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el líquido sinovial que llena ambas cavidades articulares. Este líquido sinovial cumple dos funciones: a) Actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos b) Sirve como lubricante entre las superficies articulares durante su función. 3. Cóndilo mandibular. El cóndilo mandibular presenta la cabeza de forma convexa, y el cuello que es perpendicular a la rama de la mandíbula. Se ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal. Esquema de A.T.M. La ATM está inervada por el mismo nervio responsable de la inervación motora y sensitiva de los músculos que la controlan el nervio trigémino. La inervación aferente depende de las ramas del nervio mandibular. Y esta abundamente irrigada por los diferentes vasos sanguíneos que la rodean. Los vasos predominantes son la arteria temporal superficial por detrás, la arteria meníngea media por delante, y la arteria maxilar interna desde abajo. El cóndilo se nutre de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y también de los vasos nutricios que penetran directamente en la cabeza condílea. Ligamentos: Los ligamentos desempeñan un papel importante en la protección de las estructuras. Los ligamentos de la ATM están compuestos por tejido conectivo colágeno que no es distensible. Constituyen dispositivos de limitación pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostén: 1) Los ligamentos colaterales 2) El ligamento capsular 3) Ligamento temporomandibular 4) Dos ligamentos accesorios: el esfenomandibular y el estilomandibular. Función de la ATM La ATM hace posible los movimientos de apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad. Movimientos mandibulares Su estructura y función se divide en dos sistemas diferentes: uno de ellos es el que circunda la cavidad sinovial inferior (cóndilo y disco articular). Como el disco está íntimamente unido a la cabeza condilar por los ligamentos laterales y discal, mediano, el único movimiento fisiológico posible entre las dos superficies es la rotación con el disco sobre la superficie articular del cóndilo. Por tanto, el complejo cóndilo-disco es el responsable del movimiento de rotación de la ATM. El segundo sistema es el complejo cóndilo-disco funcionando contra la superficie articular de la fosa. Como el disco no está íntimamente unido a la fosa articular, pueden efectuarse movimientos libres entre las dos superficies en la cavidad superior. Estos movimientos se realizan cuando la musculatura comprometida en los movimientos mandibulares traslada el maxilar inferior a una posición anterior. Estos movimientos reciben el nombre de traslación. En la protrusión de la mandíbula, el menisco interarticular y el cóndilo del maxilar de ambos lados se deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre la cavidad glenoidea del temporal; en la retrusión de la mandíbula, los movimientos son opuestos. La protrusión de un lado y la retrusión del opuesto, combinadas con una ligera rotación de los cóndilos sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan movimientos de la barbilla hacia un lado y movimientos masticatorios oblicuos de los dientes. En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquierda, apretando con un dedo delante del trago derecho se palpará la cara posterior del cóndilo del maxilar que se desplaza hacia delante y se torna más saliente. Al abrir y cerrar la boca, los meniscos interarticulares derecho e izquierdo se mueven sobre el hueso temporal, y el cóndilo del maxilar también gira sobre un pivote sobre la concavidad del menisco. La combinación de estos movimientos produce inclinación de la mandíbula alrededor de un eje que pasa, aproximadamente, por el orificio superior del conducto dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en el orificio externo del meato auditivo externo y otro en el ángulo del maxilar inferior, se advierten fácilmente al abrir la boca el movimiento hacia delante de la cabeza y el desplazamiento posterior del ángulo. Además, debe señalarse que este movimiento origina poca tensión en los vasos y nervios que llegan al orificio superior del conducto dentario. C. PERIODONTO El conocimiento del periodonto, en cuanto a función y a sus constituyentes cobra importancia en el estudio del sistema estomatognático, pero nos enfocaremos más en el ligamento periodontal, porque este va a estar en íntima relación con la oclusión y con la regulación de las fuerzas musculares. El ligamento periodontal es un tejido conectivo altamente vascularizado localizado entre las raíces de los dientes conectando las mismas al hueso alveolar; continúa con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios medulares a través de los conductos vasculares del hueso. Sus células, elementos vasculares y matriz extracelular (compuesta por proteínas y glucosaminoglucanos), proveen a este tejido funciones biofísicas únicas como son: de soporte, de adhesión, funciones sensoriales y como amortiguador hidrostático, permitiendo así que los dientes erupcionen de forma limitada para ajustar su posición y permanecer firmemente adherido al alveolo. Corte sagital donde se observa el periodonto. Su papel básico en el desarrollo y mantenimiento del periodonto y su función central en la reparación de las lesiones periodontales señalan su importancia fundamental. Además la rápida remodelación de las proteínas en el ligamento es la base para su utilidad como un sistema modelo en el estudio de la homeostasis y remodelación del tejido conectivo. Definitivamente una de las características más importantes de este tejido es su adaptabilidad a cambios repentinos de niveles de fuerzas aplicadas y su magnifica capacidad de reparación y remodelado. 2.2.2 OCLUSIÓN La posición oclusal, u oclusión propiamente dicha, se establece cuando, desde la desoclusión, la mandíbula se mueve para poner en contacto los dientes de ambos maxilares, causando así, contracción muscular. Para que la oclusión se establezca es necesario que haya contacto dentario en uno o varios puntos con inmovilidad mandibular. La contracción muscular se refiere solamente al movimiento justo para vencer la acción de la gravedad. Se deduce que existen innumerables posiciones de oclusión. La oclusión difiere de la articulación porque en ésta, aunque haya también contacto dentario, es dinámica y no estática. La articulación se inicia con el establecimiento del contacto dentario y movimiento mandibular, terminando cuando éste se detiene o los arcos se separan. La articulación es, pues, la sucesión ininterrumpida de dos o más estados de oclusión. 2.2.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE OCLUSIÓN La oclusión se puede clasificar en tres tipos generales de estados fisiológicos de la siguiente manera: 1.- Una oclusión fisiológica comúnmente llamada oclusión "normal" sugiriendo que no hay presencia de enfermedad y/o disfunción y no requiere tratamiento. 2.- Una oclusión no fisiológica, comúnmente llamada oclusión "traumática" o "patológica" sugiriendo que hay presencia de enfermedad limitante y/o disfunción y puede necesitar tratamiento. 3.- Una oclusión de tratamiento, comúnmente conocida como oclusión "ideal" o "terapéutica" sugiriendo que un criterio de tratamiento específico se requiere para tratar los efectos de trauma o enfermedad. Un diagnóstico integrado racional basado en una recolección adecuada de información en la historia del paciente, examen clínico y otros exámenes indicados se requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres tipos diferentes de oclusión. Oclusión fisiológica. La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance. Los actos de tensión en los dientes son disipados normalmente por un balance que existe entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los músculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares. Este tipo de oclusión se encuentra típicamente en un paciente cómodamente saludable que no requiere tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no se presenta morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal". Una oclusión fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal funcional aceptable. Para mantener un equilibrio fisiológico los tejidos masticatorios continuamente de adaptan a través de la vida a varios factores biológicos internos y factores ambientales externos como también cambian los que dependen del tiempo. Las variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y esqueléticas típicamente ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación del tejido. El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimáticas subyacentes de la articulación temporomandibular están particularmente capacitadas para la adaptación por remodelación progresiva continua y regresiva. Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de reparación del tejido después de una lesión es más grande para la articulación temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies articulares están compuestas por cartílago hialino. También, la capacidad natural de adaptación de los músculos permite cambios en el tono muscular, en el número de sarcómeros, en la aposición de tejido conjuntiva en la interfase tendón-músculo, en la dirección de la fibra muscular, y en la migración de las inserciones musculares. A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptación como desgaste dental leve a moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada y también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el término "mal oclusión" es utilizado algunas veces para implicar una oclusión no-fisiológica y/o necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica que la ocurrencia de variaciones oclusales en sí misma es una enfermedad. Pero muchas llamadas "malocluciones" son esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas como la "norma" para la población. Se estima que aproximadamente el 95% de la población tiene alguna forma de maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento, mal alineados o estructura anormal. En efecto, una variación morfológica de desarrollo sin evidencia de patología en los tejidos es actualmente una adaptación fisiológica de una maloclusión, de factores intrínsecos y extrínsecos. El equilibrio funcional resultante que se obtiene comienza a ser la relación más fisiológica para ese individuo en particular. La oclusión no es y no debe ser definida como relaciones rígidas o estructuras estereotipadas ideales que se requieren "teóricamente" para una salud óptima, cómoda y funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere clínicamente. Por otra parte, si el equilibrio se va hacia un estado no fisiológico debido a una pérdida de la función por una carga adversa incluyendo una parafunción, por una pérdida de capacidad de adaptación, o por una enfermedad, entonces la categoría oclusal podría cambiar a una oclusión no-fisiológica. Oclusión fisiológica. Oclusión no-fisiológica La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad. Los tejidos masticatorios son biológicamente relajados e incapaces de adaptarse a los factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de una agresión repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo parafunción, inflamación o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrogénicas. Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el daño al tejido, la patología o disfunción de la oclusión se categorizaría como una oclusión no fisiológica. La oclusión no fisiológica está directamente relacionada con la salud dental, o la falta de ésta, pero no con las alteraciones mandibulares musculoesqueletales (DATM). Los signos y síntomas dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente: 1. Una incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida 2. Dientes sensitivos, dolorosos o lastimados 3. Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, raíces e implantes 4. Movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado, migración dental y oclusión relacionada con dolor periodontal. Oclusión no fisiológica (patológica). 2.2.4. OCLUSIÓN HABITUAL. Partiendo de una desoclusión fisiológica estática para una posición de contacto dentario sin desvíos laterales de la línea media de la mandíbula con respecto al plano sagital, se obtiene una fase de la oclusión conocida como oclusión habitual (también conocida por otros autores como máxima intercuspidación, u oclusión céntrica). En ella aparece el mayor número posible de contactos dentarios, asignando a este tipo de oclusión un carácter de constancia, frente a las innumerables referencias proporcionada por las cúspides, surcos y fosas de los dientes. La oclusión habitual puede ser definida como la posición determinada por la máxima y mejor intercuspidación dentaria (MIC), estando la mandíbula en posición estática. Cuando la mandíbula pasa de la fase de relación céntrica, encontrándose los cóndilos en posición de equilibrio en la cavidad glenoidea, para la fase de oclusión habitual, debe ser mantenida la situación de equilibrio de los cóndilos. Sin embargo, si existen contactos prematuros entre los dientes, planos inclinados anormales, etc., la mandíbula entrará en una relación excéntrica respecto a la maxila, cuando haya contactos dentarios. 2.2.5. RELACIÓN CÉNTRICA. La relación céntrica (RC) anteriormente se definía como. “la mas posterior” por Mc Collum en 1939, “la mas superior y posterior” por Granger en 1962… “la mas superior, media y posterior”, por Stuart y Golden en 1981, En la actualidad se considera relación céntrica cuando el cóndilo mandibular se encuentra en la cavidad glenoidea, en la posición más superior media y anterior, siempre que el disco se encuentre interpuesto entre ambos, independientemente de la posición de los dientes o de la dimensión vertical. Esta definición está hecha desde un punto de vista anatómico. Pero lo importante, es el concepto de armonía fisiológica que surge de él. La posición de relación céntrica no puede ser forzada, como ocurría cuando al definirse como la posición más posterosuperior, se trataba de retruir al máximo la mandíbula. Los fracasos de las bocas así rehabilitadas provocaron problemas articulares, musculares y dentarios. La relación céntrica, fisiológicamente definida, permite una función neuromuscular normal, sin esfuerzo. Es una posición estable y repetible, y cuando no existen factores que la desvíen de esa posición, se dan las mejores condiciones para la salud de todo el sistema. Oclusión habitual Relación céntrica 2.2.6. RELACIÓN DE OCLUSIÓN CÉNTRICA Es una posición maxilomandibular en la cual coinciden la posición dental (MIC) y la cráneo mandibular (RC). Entonces, se puede decir, que esta es una situación oclusal más indicada para promover la armonía al sistema masticatorio. La ROC ocurre apenas en un 10% de las personas con dentición natural, sin embargo, debe ser el objetivo del profesional. De esta forma estará garantizando el equilibrio funcional del sistema masticatorio, disminuyendo de una manera significativa la posibilidad del surgimiento de desordenes cráneo mandibulares, con etiología proveniente de una maloclusión. CAPITULO III 3. MONTAJE EN EL ARTICULADOR. 3.1. OBTENCIÓN DE REGISTROS CLÍNICOS PARA EL MONTAJE Para ajustar nuestro diagnóstico, debemos considerar la posición mandibular (y por lo tanto la localización del cóndilo) en relación céntrica y la variación en la relación oclusal del caso, así también la posición del cóndilo en el momento de máxima intercuspidación. La planificación y la ejecución de nuestro tratamiento deben estar orientadas a disminuir la diferencia de posición del cóndilo entre la relación céntrica y máxima intercuspidación, intentando lograr la coincidencia en dichas posiciones, que es el objetivo ideal. 3.1.1. RELACIÓN CÉNTRICA (RC) Historicamente es extenso el campo de los métodos usados. Incluso ha llegado a recurrirse al uso de mentoneras que forzaban la mandíbula hacia atrás, en un esfuerzo por reponer la posteriorización que por entonces se pregonaba. Que conllevan, debido al fulcro que produce la inserción en el cuello del cóndilo el ligamento temporomandibular, a un descenso del mismo alejándolo de la posición fisiológica. Entre las múltiples técnicas manuales (pulgar en el mentón - indice sub mentón / pulgar en borde incisal -índice sub mentón, etc). a. Tecnica de Chin Point: Técnica donde uno estimula los reflejos de la musculatura elevadora y para que hagamos un buen registro nosotros debiéramos estimular ese reflejo y hacer que progresivamente la musculatura vaya llevando a la posición anterior y superior a la mandíbula y así obtener la RC. La técnica de chin point no es una manipulación en donde uno toma la mandíbula y la conduce, sino que es una relación suave en que se despierta el reflejo, el paciente hace una pequeña contracción y eleva la mandíbula. b. Tecnica bimanual de Dawson Destaca sin duda la técnica bimanual de peter dawson, siendo tal vez la más certera de estas técnicas pero que requiere gran entrenamiento por parte del operador. Colocar al paciente en posición supina e instruirlo para intentar relajar al máximo la musculatura. El mentón debe quedarse apuntando arriba, facilitando la colocación de los dedos en la mandíbula. El profesional se coloca atrás del paciente estabilizando su cabeza contra el abdomen, impidiendo sus movimientos durante la toma del registro. Localizar los cuatro dedos de cada mano en la base de la mandíbula, son los pulgares unidos en la región de la sínfisis. A partir de esa posición, se inicia la manipulación suavemente, son movimientos de abertura y cierre, haciendo que la mandíbula rote sobre su propio eje. El objetivo es el de entrenar la manipulación, descontraer la musculatura y ganar la confianza del paciente en el acto de abertura. Es importante que el arco de abertura y cierre no supere 2cm de extensión y se evite el contacto dental. Seguros de que la mandíbula está girando libremente, sin ningún síntoma muscular y articular, se comienza una presión continua de los pulgares hacia abajo y, luego presión de los otros dedos hacia arriba, procurando llevar los cóndilos contra la pared posterior de la eminencia articular. La mandíbula entonces se cierra hasta ocurrir el primer contacto dental. A partir de ese contacto, la mandíbula podrá deslizarse hacia una posición más anterior o lateral, hasta ocurrir el máximo contacto dental. Este dislocamiento es comúnmente denominado de “desvío” o ”desliz”, a partir de la relación céntrica. c. Desprogramadores oclusales Son por fin los desprogramadores oclusales los que permiten una obtención mucho más fisiológica y sin forzamientos entre los que tenemos el rollo de algodón, el jig de lucia, el bo pa ya cu (bóveda palatina y apoyo central único), etc. Rollos de algodón Para conseguir la desprogramación a través de tiempo, se han usado varios métodos, primero se usaron los rollos de algodón, los que se interponen en la zona interinciciva o canina y son capaces de separar la piezas posteriores y si se mantienes por 15 – 20 min. a ese nivel, se logra borrar la memoria, pero tienen varias particularidades como que los dientes se indentan en ellos y fijan la mandíbula al maxilar, por lo tanto podrían generar tensiones musculares no deseadas, al mismo tiempo presentan una gran superficie de contacto, lo que hace que la pacificación neuromuscular (disminuir la actividad neuromuscular) no sea uno de sus fuertes, pero en ocasiones donde no se tienen otros medios y es necesario aproximarse a una RC es un método que se puede utilizar, pero no es el ideal. Ping de Lucia El jig de lucia es un aparato de acrílico que tiene una rampa de deslizamiento mandibular posterior similar a las que presentaba las laminas de long, vale decir, es un dispositivo que se interna interinsisivamente, pero en la superficie posterior tiene una rampa de deslizamiento que genera una proyección posterior de la mandíbula a través del deslizamiento de los incisivos inferiores. El jig no es para que el paciente lo muerda todo el día (hiperactividad) no sirve si el paciente lo mantiene en oclusión constante, el jig debe servir cuando el paciente traga, ya que ahí se da un contacto normal de oclusión. Laminas de long Las laminas de long son unas laminas rectangulares, de pequeño diámetro que se ubican en el espacio interincisivo y permiten hacer una desoclusión a nivel posterior, pero tienen una importante desventaja que es que las laminas al introducirse y al contactar el paciente el incisivo mandibular contra el maxilar están provocando un plano inclinado que empuja hacia atrás a la mandíbula y al empujarla hacia atrás esta en contra de conseguir la posición mas superior y anterior que es la posición músculo esqueletal mas estable que esta relacionada con la RCF. (los contactos dentarios anteriores son los menos activadores de la musculatura) Las laminillas de long consisten en un conjunto de espesores de plástico del espesor de un papel de articular grueso (20 micras), de un ancho aproximado al de un borde y medio incisal de una pieza anterior, unidas por cualquier elemento vinculante. Sabemos por fisiología muscular del fenómeno de “inervación recíproca” por el cual cuando es estimulado excitatoriamente un músculo protagonista, el correspondiente antagonista se relaja. También es de todos conocido que la mordida de algún elemento por las piezas anteriores, conduce el estímulo a través de las fibras periodontales, el que por vía aferente llega al SNC, cuya respuesta eferente es la contracción fundamentalmente de las fibras anteriores del músculo temporal ,elevadoras por excelencia, (de la misma manera que cuando se muerde a nivel de premolares y molares , son los músculos masetero y pterigoideo interno , quienes resultan contraídos). Al estimular con los desprogramadores un músculo elevador (temporal), estamos efectuando la relajación del pterigoideo externo, que es depresor y responsable del alejamiento del cóndilo mandibular por fuera de su asentamiento fisiológico: “relación céntrica” Es esta una forma de romper con el patrón de memoria muscular: “engrama”, que la oclusión genera para morder permanentemente de una determinada manera en el caso de que dicha oclusión obligue al cóndilo mandibular a desplazarse. Asimismo, al permitir que el proceso sea paulatino, la desprogramación se produce de manera lenta y sin forzamientos , hasta alcanzar una situación posicional producto de la relajación del músculo responsable y de la fijación que el complejo tendinoso establece. Por otro lado, al ir abriendo paulatinamente la boca, desconectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la mandíbula a viajar por fuera de la relación céntrica. Los fundamentos neuro fisiológicos del uso de las laminillas de long son: A: Al interponer un elemento entre los incisivos, estamos estimulando la acción del músculo temporal, el que debido a la dirección de sus fibras anteriores, elevan la coronoides, y con ella al cóndilo en la misma dirección. B: Al estimular un músculo elevador, por acción reciproca relajamos al Pterigoideo externo que es depresor. C: Al relajar el pterigoideo externo, rompemos el espasmo que lleva a la mandíbula fuera de su posición fisiológica. D: Desvinculamos el sector posterior, responsable del punto prematuro. E: Rompemos el engrama establecido a partir del punto prematuro. 3.1.2. REGISTRO DE RELACIÓN CÉNTRICA Para el registro de la relación céntrica utilizamos la cera Delar (azul), que debe ser reblandecida en un baño térmico hasta obtener una textura lo suficientemente dúctil como para hacer con ella un registro de las caras oclusales de los molares superiores e inferiores y de los incisivos, sin que el grado de dureza de la cera represente un obstáculo u oposición al movimiento mandibular de cierre, que pueda alterar el registro. El registro de la relación céntrica requiere lograr la máxima relajación mandibular, con amplia libertad de movimientos y en las mejores condiciones de manipulación, para llevar los cóndilos a la zona de relación céntrica. El paciente deberá ser tratado previamente con placas de relajación para conseguir este propósito. El objetivo de esta maniobra será conseguir la posición de RC. El primer registro que debe realizarse es en el sector anterior. De esta manera se consigue controlar visualmente el sector posterior, que no debe ocluir en ningún momento durante esa maniobra. Estos sectores deben quedar separados entre sí, como máximo, 2mm. El regístro del sector anteior se hace con un espesor de cuatro capas de cera. Debe ser un trozo relativamente pequeño, ya que bastará obtener la impronta de los incisivos y mantener el control visual de la inoclusión posterior. Una vez satisfechas las condiciones de manipulación e impresa la cera con los bordes incisales, se la enfría con agua para que gane dureza y pueda ser recolocada en la posición registrada. Servirá de matriz o guía para el registro del sector posterior, evitará la perforación de la cera en el sector de los molares en el momento del registro y favorecerá la repetición de la posición mandibular. El registro posterior se hace con un espesor de doble lámina, de una longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar y cuyo ancho no superará los 12mm. Previamente, se colocara la obtenida en el registro del sector anterior en las huellas de los incisivos. Se posiciona la cera del sector posterior, presionándola suavemente para permitir su fijación en las superficies oclusales y se manipula la mandíbula para repetir la posición de relación céntrica ya obtenida. Podremos relacionar espacialmente los modelos superior e inferior entre sí a través de esta cera azul. Estos registros formarán un trípode que dará estabilidad a los modelos en el momento del montaje. De esta forma se relacionan los modelos a través de la Rc sin contacto oclusal. 3.1.3 MÁXIMA INTERCUSPIDADACIÓN (MIC) Este registro se realiza con cera Beauty Pink (rosa) y relaciona los maxilares entre sí, a través de la mayor cantidad de puntos de contacto oclusales (MIC). Se denomina también oclusión habitual. Se recorta una lámina de cera rosa, teniendo como referencia la forma de la arcada inferior y cuyo tamaño no debe exceder las cúspides vestibulares de los sectores posteriores. Este registro se hace sin necesidad de manipular la mandíbula, el paciente deberá morder la cera en forma habitual hasta perforarla. La cera interpuesta sólo estabiliza los modelos pero éstos están relacionados entre sí por la oclusión, en este caso no hay espacio entre el modelo superior y el modelo inferior. Una vez obtenidos estos registros, tendremos la posibilidad de relacionar los modelos entre sí de dos maneras a través de los contactos oclusales (MIC) o a través de la relación cóndilo/cavidad glenoidea (RC). 3.2. COINCIDENCIA ENTRE OCLUSIÓN HABITUAL Y RELACIÓN CÉNTRICA 3.2.1. IMPORTANCIA CLÍNICA La oclusión del paciente no debe constituir una factor de desadaptación de una posición óptima. En otras palabras, estamos hablando de hacer coincidir la relación céntrica condilar, con la oclusión máxima o MIC. De esta forma: • Se evitarán deslizamientos céntricos que provoquen movilizaciones dentarias. • Se asegurará el fisiologismo neuromuscular normal. • Se protegerán los componentes articulares, al favorecer una posición discocondilar adecuada. • Se evita desgastes oclusales. • Ausencia de sonidos de ATM. • Límite de apertura durante el movimiento. • Dolor miofacial. • Espasmo de la musculatura mandibular. En los casos en que se modifique una oclusión mediante un tratamiento ortodóncico, debemos tener como objetivo fundamental la coincidencia RC – MIC. No sólo constituirá un objetivo ante la presencia de signos patológicos, para su eliminación, sino que lo será también en los casos de ausencia de estos síntomas, con la finalidad de no agregar un factor que eventualmente los produzca. El clínico debe estar preparado para determinar la condición de las ATMs y, a través del manejo de placas de desprogramación, eludir el comportamiento muscular anormal que pueda inducir a error en la obtención de datos con posturas mandibulares lejanas a la relación céntrica. Se hace entonces imprescindible la incorporación del articulador en la rutina diagnóstica del ortodoncista. La planificación, por su parte, deberá estar dirigida al logro de objetivos más amplios, que incluirán desde una perspectiva gnatológica, la obtención de una relación de máxima intercuspidación oclusal coincidente con la relación céntrica. Si no es así, el tratamiento de ortodoncia puede generar o perpetuar una desarmonía articular. En el aspecto estrictamente oclusal, los objetivos incluirán los conceptos de oclusión funcional, para lo cual deberán obtenerse posiciones dentarias muy similares a las descritas por Andrews en sus “Seis llaves de la oclusión normal”. Durante la función, la lateralidad se hará con guía canina y en protrusiva tendremos una guía incisiva. Esta guía anterior, deberá armonizar con los movimientos límites dictados por las ATMs. En máxima intercuspidación, no habrá contacto entre los dientes anteriores, y durante cualquier movimiento, los dientes posteriores se encontrarán en desoclusión (oclusión mutuamente protegida). La cefalometría, que provee datos sobre posiciones dentarias, relación de bases esqueléticas y proporciones faciales, se realiza habitualmente a partir de una telerradiografía obtenida en máxima intercuspidación. Por lo que el trazado se realiza con los cóndilos en una posición que depende de esa oclusión en MIC. En muchos casos, estarán con un grado de distracción importante desde la posición de RC. Un diagnóstico que partiera de esa posición habitual, podría llevarnos a cometer errores de diagnóstico y planificación. Un ejemplo clásico de esto es una Clase I, que sin una evaluación gnatológica previa, se planifica con cuatro extracciones. El paciente, en realidad, presentaba una oclusión habitual de Clase I, y al ser desprogramada, la mandíbula sufría una importante modificación en su posición, convirtiéndose en una relación de Clase II. Esto cambia totalmente los valores cefalométricos del caso. Es un paciente con una convexidad mayor, mas dolicofacial, la posición del I al A-Po varía de tal manera que no necesita ser retruído, haciendo innecesarias las extracciones inferiores. Se transformó en un caso de Clase II que requiere extracciones superiores solamente. La no consideración de la cefalometría inicial en posición de RC, podría habernos llevado a un diagnóstico erróneo. Pensar que es posible tratar el caso en oclusión habitual, posición en la que habría sido diagnosticado erróneamente, no es aceptable por dos motivos: 1. No estamos respetando el objetivo de rehabilitar esa oclusión en RC con un tratamiento de ortodoncia. 2. Es muy probable que el sólo hecho de instalar la aparatología en boca y producir cambios oclusales, actúe como un desprogramador muscular y la mandíbula llegue espontáneamente a la RC, por lo que el tratamiento deberá encaminarse a solucionar el problema en esa nueva posición. Tomando como base el ejemplo anterior, si esto ocurriera después de realizadas las extracciones inferiores, el error sería muy difícil o aun imposible de reparar. 3.2.2 CONVERSIÓN CEFALOMÉTRICA Queda claro entonces, que el diagnóstico debe partir de RC, por lo que deberá ajustarse la cefalometría obtenida en MIC, mediante el proceso anteriormente mencionado, conversión cefalométrica, que utiliza como base los datos aportados por los registros condilares del articulador. No sería correcto realizar la teleradiografía con el paciente en RC, porque las interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionarían la dimensión vertical del caso, alterando una gran cantidad de medidas. La conversión cefalométrica, en cambio, coloca la mandíbula en RC evitando los efectos de dichas interferencias. Debe aclararse que este procedimiento ésta reservado sólo para casos de discrepancia importante entre la RC y MIC. Hacerlo en casos de pequeñas diferencias no es necesario, porque las variaciones del cefalograma serían mínimas. Trazado sobre la telerradiografía obtenida en MIC (patrón mesofacial, según Ricketts). Trazado sobre la telerradiografía obtenida en MIC y convertida a RC (patrón dolicofacial leve, según Ricketts). 3.2.3. Descripción de caso. Paciente femenino de 14 años de edad, su resumen diagnóstico es: maloclusión clase I molar, clase II esqueletal, protrusión bimaxilar, convexidad de +14mm, VERT de -1 (dolicocéfalo). Presenta un importante desplazamiento sagital y relación céntrica cuyo promedio es de + 6.25mm sagital, + 5.0mm vertical y 0.5mm transversal, magnificando la anomalía de clase II en relación céntrica y cuyo diagnóstico podría ser erróneo si se realizara sólo en estática y en máxima intercuspidación su diagnóstico. Obtención del segundo cefalograma y cefalometría correcta, con el proceso de conversión cefalométrica 3.3. ASPECTOS DE LA OCLUSIÓN Y LAS DECISIONES ORTODÓNCICAS Inicialmente, en las etapas de examen y diagnóstico, se vuelve indispensable investigar además de la maloclusión morfológica, la presencia de maloclusión funcional. Para lo cual, además de la obtención de la historia clínica y examen funcional del paciente, los análisis cefalomértricos, fotográficos y de modelo, deberán ser hechos en relación céntrica. Eventualmente, exámenes complementarios, por medio de imágenes de las articulaciones temporomandibulares, son bastante útiles. Para esto, pueden ser solicitados exámenes conocidos como tomografías laterales corregidas de las ATM, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética estáticas o dinámicas, artrografías, entre otros. En presencia de contactos prematuros e interferencias oclusales, la acción del sistema neuromuscular, crea un patrón funcional de protección, que dificulta la manipulación mandibular e impide que se visualice la real maloclusión, al examinarse directamente los pacientes, las teleradiografías laterales de la cara, o los modelos ortodóncicos en la posición de máxima intercuspidación. Así se vuelve esencial la adopción de instrumentos y conductas, para que el examen y el diagnóstico del paciente sean realizados en RC, como es explicado por Roth (1981) e Barbosa (1994). Presencia de contacto prematuro Con esta misma finalidad, pacientes que buscan tratamiento ortodóncico, y que presenten determinados signos y/o síntomas de desequilibrio funcional del sistema estomatognático, deberán, después del examen detallado, someterse aun periodo inicial de desprogramación neuromuscular. Además de desenmascarar la verdadera maloclusión, la referida desprogramación esclarece consideraciones importantes, informando sobre la posibilidad de eliminarse los signos y síntomas presentes, al modificarse la oclusión; de alcanzarse una posición mandibular estable; y demostrar si el paciente tendrá o no, comodidad en la nueva posición mandibular, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Cuando son obtenidas respuestas afirmativas a aquellas tres consideraciones, están indicadas intervenciones en la oclusión. Cuando son negativas se deben considerar otros factores etiológicos de disfunción, además de los ligados a oclusión y como consiguiente, abordajes de tratamiento correspondientes. El análisis de los modelos en articulador semiajustable, en relación céntrica, permite la visualización integral de la verdadera maloclusión, que se desenmascara cuando es eliminada la acomodación mandibular producida por la acción del sistema neuromuscular frente a las interferencias y contactos prematuros. De esta forma, maloclusiones Clase I pueden revelarse, cuando en RC, hay maloclusiones de Clase II; las de Clase III, aparentemente quirúrgicas, pueden ser tratadas ortodóncicamente, y de ahí en adelante. Por esta razón, Roth (1981) afirma no ser posible creer en lo que se ve en la boca. El examen de los modelos montados en RC permite también, localizar el contacto oclusal prematuro, responsable por el fulcro o deslice mandibular entre RC y MIC. Usualmente, se evidencia un único contacto dentario en la posición de RC, situado frecuentemente, en los últimos dientes involucrados de uno de los lados de los arcos. Pueden también estar presentes dos puntos de contacto en RC, siendo uno a cada lado del arco. Vista intrabucal de la oclusión en máxima intercuspidación, denotando ligera maloclusión Clase II. El montaje de los modelos en Rc, evidenció maloclusión Clase II más severa y menor sobremordida. Los modelos montados en RC pueden ser de gran valor, ayudando en la elección de la mejor alternativa de tratamiento. Así, pueden ser simuladas diferentes opciones de tratamiento, en varios pares de modelos montados en RC, de un mismo individuo, antes de que cualquier intervención irreversible sea realizada directamente en el paciente. En un caso de mordida abierta anterior, por ejemplo, se pueden probar los resultados de movimientos ortodóncicos simulados de intrusión, coordinación transversal o corrección de torque. No habiendo respuesta favorable, se pueden probar, en un segundo par de modelos, la hipótesis de ajuste oclusal. En otro, la necesidad de rehabilitación bucal y, finalmente, en un último, la indicación de cirugía ortognática para la impactación maxilar. Se aumentan de esta forma, la previsibilidad de éxito del mismo, pues de eliminan anticipadamente, opciones que si se adoptan, serán inadecuadas o insuficientes con el agravante de que muchas veces sean irreversibles. Este hecho por si solo justifica el trabajo involucrado en el diagnóstico en RC. La familiaridad con los procedimientos necesarios y el tiempo para la aplicación de los mismos se muestran altamente compensados, tanto para el clínico como para sus pacientes. Determinados articuladores semi-ajustables proveen las medidas de los desplazamientos condilares, en milímetros, entre las posiciones de RC y MIC, en los tres planos del espacio. Aquellas informaciones permiten, por un simple proceso de conversión, el análisis cefalométrico en RC, partiendo de telerradiografías obtenidas en MIC. El empleo de elementos de diagnóstico obtenidos o convertidos a la posición RC, hace posible la opción pos plan de tratamiento que deben, a su ves, favorecer la finalización del caso en aquella posición, o muy cerca de ella. Por tanto, la búsqueda de la coincidencia o mínima discrepancia entre RC y MIC, al final del tratamiento ortodóncico, tiene relación directa con los métodos de diagnóstico adoptados y con el plan de tratamiento escogido. Para aclarar la interelación entre los objetivos funcionales a ser alcanzados y el plan a ser escogido, se puede adoptar como ejemplo, la maloclusión de Clase II. El ortodoncista dispone en la actualidad de diversos métodos de corrección de aquella maloclusión. Pueden ser citados el redireccionamiento del crecimiento craneofacial, por medio de anclaje extrabucal de apoyos y direcciones diversos; la distalización de los dientes superiores, por medio de resortes, ansas, magnetos, etc; la mesialización de los dientes inferiores; diferentes alternativas de extracciones de dientes permanentes; tratamientos ortodóncico-quirúrgicos, entre otros. Entre las posibilidades citadas, algunas incluyen mayor riesgo de aumentar más, la discrepancia condilar, ya existente antes del tratamiento. Otras mantienen o inclusive disminuyen la discrepancia condilar inicial. La distalización o extrusiones dentarias, o aun el incremento de crecimiento vertical de la posición media de la cara, ocurridos sin el correspondiente crecimiento vertical de la rama ascendente de la mandíbula, resultarán en rotación horaria de esta última, introduciendo una tendencia de apertura de la mordida anterior. Surgen entonces, dos posibilidades: El paciente desarrolla mordida abierta anterior o, para alcanzar la máxima intercuspidación, desplaza aun más los cóndilos mandibulares en un fenómeno denominado “distracción condilar”. Desde el punto de vista funcional, ninguna de aquellas posibilidades parece interesante, especialmente para los pacientes dolicofaciales.Una vez que aquél tipo de patrón facial se caracteriza por la hipotonicidad muscular, cualquier contacto prematuro puede resultar en mayor distracción condilar que, a su vez, puede implicar alteraciones articulares internas, tales como flacidez de los ligamentos colaterales disco-condilares, desplazamientos y deformidades de los discos, entre otras (Bell 1990). Al contrario de los que pueda parecer, pacientes braquifaciales también están sujetos a las discrepancias condilares entre RC y MIC, de magnitudes considerables. Sin embargo, por presentar músculos mas desarrollados y potentes, se corre el riesgo de imputarse a ellos, la capacidad irrestricta de soportar cualquier discrepancia condilar y de adaptarse a cualquier exigencia funcional. En determinados casos, las extracciones restrictas a los premolares superiores pueden constituir mejor alternativa que las medidas “heróicas” en el tratamiento de las maloclusiones clase II, donde intentos de corrección sin remoción de dientes permanentes, acaban introduciendo riesgos a la estabilidad de los resultados, además de comprometer la estética facial y la slud del sistema estomatognático. Las maloclusiones conocidas como “limítrofes”, se caracterizan por la dificultad para escoger un plan de tratamiento que pueda incluir extracciones, desgastes o protrusiones dentarias, a fin de solucionar discrepancias moderadas de modelo. En algunos de estos casos, donde la sobremordida anterior se presenta insuficiente, las extracciones pueden ser la alternativa mas indicada para que se establezcan guías anteriores suficientes. Evidentemente, el control del cierre de los espacios de las extracciones de los casos limítrofes debe, no solo, beneficiar las guías anteriores, sino también resguardar tanto como sea posible, a la estética facial. Este constituye por lo tanto, solamente un ejemplo más, donde objetivos de la oclusión funcional interfieren en la escogencia del plan de tratamiento ortodóncico. Cumplidas las etapas de examen y diagnóstico en RC y definido el plan de tratamiento, el desafío siguiente se relaciona con el control mecánico, que posibilite el alcance de los objetivos establecidos. Se debe resaltar que la obtención de las características funcionales de la oclusión no depende de una determinada técnica ortodóncica fija. Son válidos todos los tipos de mecánicas, deben ofrecen control eficiente en el movimiento de los dientes y de los arcos, en los tres planos del espacio, y que permitan la consecución del plan de tratamiento escogido. Independientemente de la técnica adoptada, determinamos cuidados deben ser recordados, a fin de evitar la distracción condilar. El primero de ellos se relaciona con la exactitud en la construcción de los aparatos. La localización correcta de los accesorios debe buscar no solo el control de la posición vertical, de las angulaciones y de las inclinaciones de los dientes, sino tambien evitar extrusiones innecesarias de los mismos, especialmente de los posteriores, pues, pueden inducir a agravar la distracción condilar. Según Ayala y Sapunar (1993), se debe evitar el empleo simultaneo de arcos rígidos y pesados en ambas arcadas, en pacientes dolicofaciales. Los arcos rígidos y gruesos eliminan cualquier espacio entre el arco y el slot de los brackets, e impiden pequeños movimientos de intrusión, ante contactos prematuros. Se aumentan así, las posibilidades de apertura de la mordida anterior o de rotación antihoraria de la mandíbula, con consecuente distracción mandibular. Tales riesgos son mayores, principalmente en pacientes con musculatura hipotónica, característica de los dolicofaciales. Importante atención se debe dar a los segundos molares, especialmente a los superiores, una vez mas son el objetivo de evitar la distracción de los cóndilos. Estos, generalmente irrumpen con acentuada inclinación vestibular, siendo con frecuencia, responsables por los contactos prematuros en RC y por las interferencias en el lado de no trabajo. Tal circunstancia, prácticamente vuelve obligatoria la inclusión de los segundos molares en las correcciones ortodóncicas. Este aspecto influye por tanto en la selección de la época más conveniente para iniciarse el tratamiento. Como regla general, la fase correctiva con aparatos fijos debe iniciarse después de la erupción de los segundos molares, a nos ser que la maloclusión presente exija intervención inmediata. La inclusión de los segundos molares superiores en la corrección no implica necesariamente, que los mismos sean alcanzados por los arcos ortodóncicos. La nivelación de los referidos dientes, en pacientes dolicofaciales con curva de Spee acentuadas, puede resultar en la extrusión de los mismos, con la consiguiente apertura de la mordida anterior. Para evitar tales posibilidades, la correción de los segundos molares superiores puede ser hecha por medio de barras palatinas, que ofrecen la posibilidad de realizar movimientos de expansión, contracción, rotación, inclinación, intrusión y torque. La búsqueda de la perfección en la etapa de finalización de los casos, requiere tiempo y atención del ortodoncista, además de clama y cooperación de los pacientes. De esta manera, la opción de planes de tratamiento mas objetivos y mecánicas correctivas mas eficientes, resulta en correcciones ortodóncicas más rápidas, garantizando, en la importante fase de finalización, tiempo suficiente y buena voluntad de los pacientes, para adoptar las medidas necesarias. Así como en la etapa de examen y diagnóstico, el análisis intrabucal de los resultados ortodóncicos alcanzados presenta limitaciones. De esta forma, es de toda conveniencia examinar los modelos en Rc, antes de la remoción de los aparatos, a fin de identificar de forma precisa, detalles que puedan se aun fácilmente trabajados con los aparatos fijos. Tales detalles, cuando son olvidados, puedan comprometer la calidad o estabilidad de los resultados. Es importante evaluar lo casos de ortodoncia desde el principio en relación céntrica. Si no, se pueden cometer graves errores en el diagnóstico. Se debe controlar esta posición a lo largo del tratamiento y es fundamental reevaluar la posición mandibular al empezar la parte final del tratamiento. Antes de acabar el caso puede resultar necesaria una corrección adicional, por ejemplo, con elásticos intermaxilares. En los pacientes con Clase I y con los cóndilos en relación céntrica se debe comprobar la existencia de interferencias en excursiones laterales y en protrusiva. Durante el movimiento de protrusión es importante que los ocho dientes anteriores de la arcada inferior hagan contacto con los seis dientes anteriores de la arcada superior sin que existan contactos posteriores. En las excursiones laterales, en el paciente debe existir una guía canina con ligero contacto anterior y disoclusión de los dientes posteriores tanto en el lado de trabajo como en el de balanceo. CAPITULO IV 4. RECOPILACIÓN DE DATOS 4.1. MATERIALES Y MÉTODOS La recopilación de datos para el estudio, fue realizada en el postgrado de las maestrías en ortodoncia, llevadas a cabo en La Paz y Oruro por los mismos profesionales tratantes, son un total de 62 pacientes. Se trabajó con el articulador Bio-Art semiajustable modelo 4000 y con el arco facial del mismo articulador. Se utilizó Cera Beauty Pink (rosa) prara el registro de oclusión habitual; y la cera Delar (azul) para el registro de la relación céntrica. Ceras Articulador 4.2. RESULTADOS En el estudio realizado sobre un total de 62 pacientes, se encontró: que la MIC coincide con RC en el 16.12%; existe una menor discrepancia (1 a 2 mm) en el 67.7%; y una mayor discrepancia (3 a 4 mm) en el 16.2%, lo que significa que del total de la muestra, 10 pacientes presentan problemas en la articulación. 25 20 15 10 5 0 Igual 1mm 2mm 3mm 4mm 62 Pacientes El uso del articulador, nos determina una posición osea dentaria inicial franca y única, donde todo el sistema estomatognático se encuentra excluido. En el estudio realizado se determina que un porcentaje de 6.2% presenta una mayor diferencia entre 3 y 4mm, lo que indica que puede haber aparejado un problema articular o hiperlaxitud. Esta diferencia nos indica que se necesitará un tratamiento ortodóncico diferente al que se hubiera realizado en una diferencia de 0mm. Tomemos en cuenta que en algunos casos cuando la diferencia es considerable necesitaremos confeccionar aparatos de desprogramación, para reubicar el cóndilo en relación céntrica. Y nuestro tratamiento podrá ser mas complejo, pasando incluso por Cirugía ortognática. 4.3. CONCLUSION En pleno siglo XXI todavía se sigue polemizando sobre el diagnóstico en relación céntrica en odontología, reconocemos que existen muchas limitaciones, dentro de las cuales la primera es en lo económico y la segunda es en realizar un diagnóstico superficial y simple sin profundizar en el origen causal de la maloclusión, debemos dar el cambio para realizar un diagnóstico correcto en relación céntrica en odontología y con mucho más razón en ortodoncia, debiendo familiarizarnos con el diagnóstico instrumental como lo comenta Cordray FE. Es frecuente encontrar que los puntos altos prematuros en nuestros pacientes condicionan una distracción del cóndilo y mandíbula, creando dobles mordidas o discrepancias sagitales, verticales o transversales importantes que alteran el diagnóstico en ortodoncia, ampliamente descrito por muchos autores. En el diagnóstico en ortodoncia es necesario considerar la posición mandibular en RC y determinar la variación existente hasta la MIC u oclusión habitual, evitando errores de diagnóstico al cuantificar este desplazamiento antes, durante y después del tratamiento ortodóncico, siendo de vital importancia, asi como disminuirlo y que coincida RC con MIC para garantizar una estabilidad oclusal y articular fisiológicamente sana. CAPITULO V CASO CLINICO Nº1 Paciente: Jorge Kalafatic OCLUSIÓN HABITUAL RELACION CENTRICA PUNTOS DE CONTACTO 21 años CASO CLINICO Nº2 Paciente: Ljubomir Kalafatic OCLUSIÓN HABITUAL RELACIÓN CÉNTRICA PUNTOS DE CONTACTO 20 años CASO CLINICO Nº3 Paciente.- Gabriela Mayta OCLUSIÓN HABITUAL RELACIÓN CÉNTRICA PUNTOS DE CONTACTO CASO CLINICO Nº4 Paciente: Zulma Mallcu OCLUSIÓN HABITUAL RELACIÓN CÉNTRICA PUNTOS DE CONTACTO 21 años CASO CLINICO Nº5 Paciente: Hissabo Salazar M. OCLUSIÓN HABITUAL RELACIÓN CÉNTRICA PUNTOS DE CONTACTO 11 Años CASO CLINICO Nº6 OCLUSIÓN HABITUAL RELACIÓN CÉNTRICA CAPITULO VI BIBLIOGRAFÍA: • Interlandi, Sebastiao.: Ortodoncia para la iniciación. Edit. Artes médicas. 2002 • Sencherman G., Echeverri E.: Neurofisiología de la oclusión. Edi. Monserrate. 1995 • Okeson Jeffrey P.: Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Cuarta edición. Edit. Harcourt. • McLaughlin, Bennett, Trevisi.: Mecánica Sistematizada del tratamiento ortodóncico. Edi. 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