Nombre del paciente: Rosalía buitrago Cama: 120 Servicio: OBSERVACION MIU Usuaria de género femenino de 72 años que se encuentra con 7 días de hospitalización en el servicio de observación MIU con diagnostico medico de: disuria crónica, ureterolitiasis, linfoma b difuso de la célula grande tratado, CA de recto tratado y vaginitis atrófica en tratamiento. Usuaria refiere “me duele mucho la vejiga y más cuando voy a orinar” con signos vitales: TA: 130/83 MMHG, FC: 80 lpm, FR: 16 rpm, T: 35,6°, SO2: 90°, Peso: 62 kg, Talla: 1.62 cm, IMC: 23,62 kg/m 2 . A la usuaria se le coloca la manilla de color verde por riesgo de caídas y con un puntaje de 13 según la escala de downtown de riesgo de caídas; obtiene un puntaje de 19 para riesgo de lesiones asociadas a la dependencia según la escala de braden, obtiene un puntaje de 15/15 en la escala de coma de Glasgow, se indagan alergias a la usuaria la cual refiere tener alergias a la aspirina, acetaminofén y trazodona. Usuaria alerta al examen físico céfalo-caudal: cabeza: sin implantación capilar por quimioterapia, sin presencia de cicatrices, sin dolor a la palpación; orejas: simétricas, sin presencia de contenido ceroso y vello, no presenta dolor a la palpación; ojos: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, escleras pálidas, nariz: conjuntiva rosada, fosas nasales semihúmedas, sin presencia de vellocidad; boca: mucosa oral húmeda, con presencia de prótesis dental superior y dientes inferiores incompletos, sin presencia de cicatrices; cuello: sin ingurgitación yugular; con presencia de cicatriz en el lado lateral por extracción de ganglios, tórax: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, hemo dinámicamente estable, sin dolor a la palpación; pulmones: con murmullo vesicular conservado; abdomen: blando, depresible, sin presencia de masas, ruidos intestinales presentes, con dolor a la palpación superficial con un puntaje de 7/10 según la escala de dolor EVA; genitourinario: SIN VALORAR; extremidades: pulsos distales presentes, miembros superiores: llenado capilar <3SEG, escala de Daniels de 5, con presencia de catéter Y: 20 en la vena basílica con fecha de fijación el día 21/11/2022, miembros inferiores: sin presencia de cicatrices o edematizaciones, escala de Daniels de 5, sin presencia de dolor a la palpación, neurológico: paciente alerta, orientado sin signos de déficit motor o sensitivo. PENDIENTE: ureterolitotomía AA posiblemente el 25/11 DIAGNOSTICO 0016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA Disfunción de la eliminación urinaria Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 1: función urinaria CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Disuria Retención RESULTADOS 0503 ELIMINACION URINARIA DOMINIO 2: Salud fisiológica CLASE f: eliminación INDICADORES 50302 olor de orina 50303 cantidad de orina 503029 sangre visible en la orina 50333 nicturia 50334 incontinencia por esfuerzo INTERVENSIONES 0560 EJERCICIO DEL SUELO PELVICO Campo 01: fisiológico básico Clase B: Control de eliminación ACTIVIDADES Controlar/anotar registros de la eliminación urinaria (tales como frecuencia, constancia, olor, color) Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia Decirle al paciente que responda inmediatamente a la urgencia de orinar Anotar la última eliminación urinaria DIAGNOSTICO 00132 DOLOR AGUDO en donde el paciente informa la intensidad utilizando una escala de dolor estandarizada (EVA) DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO RESULTADOS 2102 NIVEL DE DOLOR Dominio V: Salud percibida Clase V: sintomatología INDICADORES 210202 dolor referido 210206 expresiones faciales de dolor 210224 muecas de dolor 210223 irritabilidad 210221 frotarse el área afectada INTERVENSIONES 1400 MANEJO DEL DOLOR Campo 01: Fisiológico básico Clase E: fomento de la comodidad física ACTIVIDADES Explorar con el paciente y familiares los factores que alivian/empeoran el dolor Enseñar al paciente uso de técnicas no farmacológicas tales como relajación, masajes en el área y terapia de actividad, antes y después de actividades que generen dolor Informar a cuidadores/miembros de la familia sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas para el manejo del dolor Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor DIAGNOSTICO 0002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Dolor abdominal Informes de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas Falta de alimentos RESULTADOS 1014 APETITO Dominio 2: Salud fisiológica Clase K: digestión y nutrición INDICADORES 101401 deseo de comer 101406 ingesta de alimentos 101407 ingesta de nutrientes 101408 ingesta de líquidos INTERVENSIONES 1050 ALIMENTACIÓN Campo 01: Fisiológico básico Clase D: facilitación de los autocuidados ACTIVIDADES Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma llamativa Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito Realizar el alimento sin prisas
