BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA Salud Infantil Dr. Juan Guillermo Enriquez Marín Historia Clínica 1 Sección 012 Lunes a viernes de 7:00 a 7:59 NCR: 32482 Alumna: Rodriguez Flores Montserrat Historia Clínica Pediátrico Identificacion: Nombre: Sebastián Cortes Hernandez Edad: 4 años Peso: 12 kg Género: masculino Domicilio: Av. 18 oriente 2831 Colonia Humbolt Norte, 72370, Puebla, México Contacto Familiar: 221 443 5520 Escolaridad: preescolar Fecha de nacimiento: 23/10/2019 Lugar de origen: Puebla, Puebla Hemotipo: A Rh + Ficha de identificación del tutor: Nombre de la madre: Karen Hernandez Torres Dirección: Av. 18 oriente 2831 Colonia Humbolt Norte, 72370 Puebla, México Teléfono: 221 443 5520 Edad: 32 años Género: femenino Escolaridad: secundaria terminada Ocupación: ama de casa Estado civil: casada Lugar de origen/procedencia: Izúcar de Matamoros, Puebla. Hemotipo: O Rh + Religión: católica Nombre del padre: Oscar Cortés Romero Direccion: Av. 18 oriente 2831 Colonia Humbolt Norte, 72370 Puebla, México Edad: 45 años Genero: masculino Escolaridad: preparatoria terminada Ocupacion: mecanico Estado civil: casado Lugar de origen/procedencia: Tezuitlan Hemotipo: A Rh + Antecedentes Heredofamiliares: Enfermedades crónicas degenerativas: cirrosis hepática, gastroenteritis y colitis ulcerosa por parte de la abuela materna. Abuelo materno desconocido, abuelos paternos sin enfermedades de importancia. Alergias: anafilaxia a nueces y cacahuates. Antecedentes No Patologicos: Familia: nuclear Casa de concreto, conformada por 3 habitaciones que consiste en una cocina, un baño y un dormitorio. Piso de loseta. Techo de concreto. Higiene: baño diario, cambio de ropa alrededor de 2 veces al día, cepillada de dientes 2 veces al día. Servicios de agua, luz, gas e internet. Habituales alimenticios: buena alimentación con mezcla de frutas y verduras. Comida chatarra ocasional. Zoonosis: positiva convivencia 2 perros Cartilla de vacunacion completa Desarrollo psicomotriz: Motor grueso: Camina y corre, sube y baja, control de esfínteres adecuado según su edad. Motor fino: pinza fina, hace rayas, hace una cruz, hace triángulo, cuadrado y rectángulo. Comienza a escribir palabras como su nombre, de mamá y su hermano. Lenguaje: mal estructurado sin poder formar palabras y frases adecuadas, hace preguntas interpretadas únicamente por la madre, puede reconocer familiares, compañeros escolares y mascotas con apodos y nombres. Negación de toxicomanías. Antecedentes patologicos: Ninguna enfermedad exantemática hasta el momento. Ningun antecedente traumaticos. Ningún antecedente quirúrgico. Ningún antecedente de parasitosis. Antecedente alérgico: anafilaxia a las nueces a los 2 años de edad. Padecimiento actual: Fecha de incidencia: 14/04/2023. Paciente es traído a la sala de emergencia por la madre tras una caída, presunta ruptura del hueso ulnar derecho. Se presenta con llanto irritable, inconsolable y doloroso, brazo derecho hinchado con eritema. Estado: el paciente se encuentra consciente, febril e inquieto, irritable. Con coloración rojiza en la cara por el llanto. Somatometría: frecuencia cardiaca 95 lpm, frecuencia respiratoria de 30 rpm, presión arterial de 116/73 mmHg, Temperatura de 37 grados centígrados, Diagnóstico presuntivo: Fractura ósea: ruptura del hueso ulnar Estado febril e irritable Diagnóstico diferencial: rayos x simple AP del antebrazo Tratamiento: - Medicamentos analgésicos para controlar el dolor: acetaminofén 15 mg/ kg cada 6 horas por vía oral (en presentación de jarabe 160 mg/ ml) Colocación de yeso en brazo derecho, por 6 semanas. Artículo relacionado con historial clínico Los accidentes son de las principales causas de muerte en niños entre las edades de 1 a 4 años, por ello es preciso saber evaluar correctamente al pediatra una vez entre a la sala de urgencia traumática. El reconocimiento de problemas es crucial durante la revisión primaria y estabilización inicial en donde se realizará una exploración física rápida del paciente para poder detectar riesgos y lesiones vitales. Sabemos que de primera instancia se realiza una revisión de la vía aérea para asegurar que está teniendo una buena respiración o realizar una intubación orotraqueal en caso de que no. La ventilación es tratada en caso de riesgos vitales como lo son en los neumotorax, hemotorax, tórax abierto y tórax inestable. En la circulación se encarga del control de hemorragias externas y valoración de shocks. Descartar taponamiento. Por último el neurológico valorando el estado de consciencia del paciente mediante la escala de glasgow y pupilas, también es importante descartar la hipertensión intracraneal en el caso de los traumatismos craneales. Como dato importante también se debe de identificar los casos con politraumatismos en donde el paciente llega con lesiones en distintas partes del cuerpo involucrando tanto órganos como sistemas. Por ello se deben ser consideradas en las hemorragias que pueden causar choques hipovolémicos, hipoxia y por ende la muerte del paciente pediátrico. Referencias: Fuentes-Losada, L. M., Vergara-Amador, E., & Laverde-Cortina, R. (2016). Evaluación del manejo de dolor en niños con fractura en extremidades en un servicio de urgencias. Revista Colombiana De Anestesiología, 44(4), 305–310. https://doi.org/10.1016/j.rca.2016.06.006 Suárez, E. P., & Serrano, A. (2013). Atención inicial al traumatismo pediátrico. Anales De Pediatría Continuada. https://doi.org/10.1016/s1696-2818(13)70113-6
