Reumatología Clínica - JUAN CARLOS DURO PUJOL

Reumatología clínica Duro Cap 00 (I-XVI).indd 1 10/9/10 14:05:58 Duro Cap 00 (I-XVI).indd 2 10/9/10 14:05:58 Reumatología clínica ERRNVPHGLFRVRUJ Juan Carlos Duró Pujol Doctor en Medicina. Especialista en Reumatología y Medicina Interna. Instituto Catalán de la Salud Duro Cap 00 (I-XVI).indd 3 10/9/10 14:05:59 © 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN: 978-84-8086-645-3 Composición y compaginación: Fotoletra, S. A. Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor Duro Cap 00 (I-XVI).indd 4 10/9/10 14:05:59 A Elena, a Diana, a los estudiantes de todas las edades y al Dr. Jaime Rotés Querol (q.p.d.), gran maestro de la reumatología, que con su clarividencia y espíritu docente guió mis pasos a lo largo de mi formación como reumatólogo. Ya con algunos años de perspectiva vemos con claridad el efecto que el Dr. Rotés produjo en todos sus discípulos. Las características de los reumatólogos formados por él son inconfundibles. Los que tuvimos dicho privilegio conocimos su finura semiológica, su sano escepticismo, su observación crítica y su creatividad. El Dr. Rotés combinaba los atributos de científico con los de clínico y docente excepcional. Con sus aportaciones como clínico y científico provocó el interés y la atención para con los enfermos reumáticos al mismo tiempo que formaba a generaciones de reumatólogos de España y América Latina. Por todo ello, creo justo que un libro escrito por uno de sus discípulos esté dedicado al mejor reumatólogo clínico español de todos los tiempos. Duro Cap 00 (I-XVI).indd 5 10/9/10 14:05:59 «Estudiar medicina sin libros es navegar sin carta de navegación, mientras que estudiar sin pacientes es no salir ni siquiera a navegar.» «Es asombroso que con tan poca lectura un médico pueda practicar la medicina, pero no es asombroso lo mal que lo hace.» Sir William Osler (1849-1919). Introductor de la enseñanza de la medicina a la cabecera del enfermo. «Cada cosa que los médicos sabemos hemos de procurar saberla lo más exacta que nos sea dado, pero a conciencia de su posible valor provisional. El vacío que queda entre la imperfección de la verdad que poseemos y la perfección de la verdad que deseamos, hay que intentar rellenarlo con entusiasmo y buena fe y, sobre todo, con una dosis de copiosísima modestia.» «Porque todo lo que se os ocurra está ya escrito en los libros.» Gregorio Marañón (1887-1960). Médico y Humanista. «He luchado y lucharé siempre contra la abominable costumbre que cada día se extiende más de confiar al laboratorio y a las exploraciones complementarias el diagnóstico de las enfermedades. Esta conducta implica un gasto con frecuencia inútil en términos de tiempo y dinero, y lo que es más reprobable, la pérdida de la única oportunidad de establecer el contacto humano indispensable para conocer a la persona enferma.» Pedro Farreras Valentí (1914-1968). Internista-Hematólogo. Duro Cap 00 (I-XVI).indd 6 10/9/10 14:05:59 Índice Prólogo XV Sección I Introducción a la reumatología 1 1. Concepto y contenido de la reumatología 3 Clasificación de las enfermedades reumáticas Cuándo hay que enviar a un paciente al reumatólogo. Las 10 reglas de oro reumatológicas 2. Estructura del tejido conjuntivo Células Matriz extracelular 3 5 7 7 10 3. Fisiopatología articular 13 Tipos de articulaciones 13 4. Inflamación Mediadores bioquímicos Mediadores celulares 19 19 24 Sección II Semiología reumatológica 27 5. Anamnesis 29 La historia clínica El lugar El tiempo El clínico Contacto inicial Filiación Enfermedad actual Antecedentes familiares Antecedentes personales Anamnesis por sistemas 30 31 31 31 31 32 32 33 33 34 La historia clínica en presencia de estudiantes La historia clínica orientada por problemas El informe de alta El consentimiento informado La informatización de la historia clínica La información al paciente El clínico y los sistemas sanitarios 6. Exploración 34 34 36 36 36 37 37 39 A. Exploración reumatológica 39 Curso de la exploración 40 B. Exploración neurológica 78 Pares craneales Motilidad Fuerza muscular Coordinación Sensibilidad 78 82 85 86 87 7. Laboratorio 91 Velocidad de sedimentación globular Proteína C reactiva Ácido úrico Antiestreptolisinas Factores reumatoides Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos Crioglobulinas Sistema del complemento Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-ADN Anticuerpos anti-Smith y antirribonucleoproteína Anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos anticentrómero Anticuerpos anti-Scl-70 (topoisomerasa) Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Anticuerpos anti-Jo-1 Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) Líquido articular Biopsia sinovial 91 92 92 93 94 95 95 96 96 97 98 98 98 98 99 99 100 100 100 101 VII Duro Cap 00 (I-XVI).indd 7 10/9/10 14:05:59 8. Imagen Radiología convencional Tomografía Tomografía computarizada Resonancia magnética Gammagrafía Ecografía musculoesquelética Artrografía Densitometría Capilaroscopia Artroscopia 103 104 108 109 109 110 111 111 112 112 113 Sección III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo 115 9. Artritis reumatoide 117 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Manifestaciones articulares Manifestaciones extraarticulares Síndrome de Felty Complicaciones Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución Pronóstico Artritis reumatoide del anciano Artritis reumatoide y embarazo Tratamiento Tratamiento médico Tratamientos locales intraarticulares Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad Tratamientos combinados Artritis reumatoide y cirugía Tratamiento ortopédico 10. Lupus eritematoso sistémico Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Subgrupos clínicos Laboratorio Diagnóstico 118 118 118 118 119 120 126 133 133 134 135 137 138 138 140 140 140 142 144 144 152 157 157 163 163 163 164 164 164 171 173 174 Evolución y pronóstico Lupus eritematoso sistémico y embarazo Tratamiento 11. Síndrome antifosfolipídico Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica Laboratorio Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 12. Esclerodermia Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Esclerodermia sistémica Esclerodermias localizadas Síndromes esclerodermiformes Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 174 174 175 179 179 179 179 179 180 182 182 182 183 187 187 187 187 188 188 188 192 192 193 193 193 193 194 13. Fenómeno de Raynaud 197 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Clasificación Evolución y pronóstico Tratamiento 197 197 197 197 198 198 199 199 199 199 14. Síndrome de Sjögren 203 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen 203 203 203 204 204 205 206 VIII Duro Cap 00 (I-XVI).indd 8 10/9/10 14:06:00 Diagnóstico Clasificación Evolución y pronóstico Tratamiento 206 207 207 207 15. Miopatías inflamatorias idiopáticas 211 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Estudio electromiográfico Diagnóstico Miopatías inflamatorias idiopáticas y cáncer Evolución y pronóstico Tratamiento 211 211 211 211 212 214 214 214 215 215 216 216 16. Síndromes indiferenciados y síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo Definición Síndromes indiferenciados del tejido conjuntivo Síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo 17. Vasculitis Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes Polimialgia reumática Vasculitis primaria del sistema nervioso central Poliarteritis nudosa Poliarteritis microscópica Enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis por hipersensibilidad Síndrome de Behçet Tromboangeítis obliterante Síndrome de Cogan Policondritis recidivante Síndromes seudovasculíticos 219 219 219 219 221 222 222 222 223 223 225 226 229 230 231 232 233 235 237 238 239 240 244 245 246 248 Sección IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo 253 18. Osteogénesis imperfecta 255 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Clasificación Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 255 255 255 255 255 256 257 257 257 257 257 19. Síndrome de Marfan 259 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 259 259 259 259 259 260 260 260 260 261 20. Síndromes de Ehlers-Danlos Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica Síndrome de Ehlers-Danlos tipo clásico Síndrome de Ehlers-Danlos tipo laxitud Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular Síndrome de Ehlers-Danlos tipo cifoescoliótico Síndrome de Ehlers-Danlos tipo artrocalasia Síndrome de Ehlers-Danlos tipo dermatosparaxis Laboratorio Diagnóstico Pronóstico Tratamiento 21. Síndrome de laxitud articular Historia Definición 263 263 263 263 263 264 264 264 264 265 265 265 266 266 266 266 267 267 267 IX Duro Cap 00 (I-XVI).indd 9 10/9/10 14:06:00 Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laxitud en niños Laxitud cultivada Laxitud y deporte Exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico Tratamiento 268 268 268 271 272 272 272 272 273 275 Sección V Espondiloartritis 277 22. Espondiloartritis anquilosante 279 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Espondiloartritis anquilosante femenina Espondiloartritis anquilosante familiar Espondiloartritis asociadas Laboratorio Imagen Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolución y pronóstico Tratamiento 23. Artritis psoriásica. Síndrome SAPHO A. Artritis psoriásica 279 279 279 280 281 284 284 284 284 285 286 286 287 287 295 295 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 295 295 296 296 296 298 298 298 299 299 B. Síndrome SAPHO 300 Definición Epidemiología Etiopatogenia 300 300 300 Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Pronóstico Tratamiento 24. Artritis reactivas. Artritis asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal. Espondiloartritis indiferenciadas 300 300 300 301 301 301 301 303 A. Artritis reactivas 303 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 303 303 303 304 304 305 305 305 305 306 B. Artritis asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal 306 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 306 306 306 306 307 307 308 308 308 308 C. Espondiloartritis indiferenciadas 308 Sección VI Artrosis 311 25. Artrosis 313 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica 313 313 313 314 X Duro Cap 00 (I-XVI).indd 10 10/9/10 14:06:00 Clasificación Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 314 315 315 315 316 316 316 Sección VII Infecciones osteoarticulares 327 26. Artritis infecciosas 329 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Infecciones protésicas Tratamiento 329 329 329 332 332 333 334 334 334 334 335 27. Espondilodiscitis infecciosas Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 28. Osteomielitis Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 337 337 337 337 337 337 338 339 340 340 340 Sección VIII Artritis microcristalinas 345 29. Gota 347 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 347 347 348 348 349 350 350 350 350 350 30. Condrocalcinosis 359 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 359 359 360 360 360 360 361 361 362 362 362 31. Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita 365 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 365 365 365 365 366 366 366 367 367 Sección IX Enfermedades óseas 369 32. Fisiopatología ósea 371 341 341 341 341 341 342 342 342 343 343 343 343 Introducción Estructura anatómica de los huesos Vascularización de los huesos Constitución del tejido óseo Composición del tejido óseo 371 371 372 372 373 XI Duro Cap 00 (I-XVI).indd 11 10/9/10 14:06:00 Morfogénesis de los huesos Estructura del tejido óseo Formación de los huesos Crecimiento de los huesos Remodelado óseo Metabolismo del calcio Metabolismo del fósforo Metabolismo del magnesio 33. Osteoporosis Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tipos de osteoporosis Tratamiento 34. Osteomalacia 373 374 374 374 375 375 377 377 379 379 379 379 380 380 382 382 382 382 382 383 385 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 385 385 385 385 385 386 386 387 387 387 35. Enfermedad de Paget 389 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 389 389 389 390 390 391 391 392 392 392 36. Osteodistrofia renal 395 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica 395 395 395 396 Imagen Laboratorio Diagnóstico Tratamiento 396 396 396 396 37. Osteonecrosis 397 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 38. Síndrome doloroso regional complejo Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 39. Hiperostosis anquilosante vertebral senil 397 397 397 397 399 399 399 399 399 401 401 401 401 401 402 402 402 402 402 405 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 405 405 405 405 405 406 406 406 406 406 40. Fracturas de estrés 407 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 407 407 407 407 408 408 408 408 XII Duro Cap 00 (I-XVI).indd 12 10/9/10 14:06:00 Sección X Afecciones reumatológicas de partes blandas 409 41. Afecciones reumatológicas de partes blandas 411 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Entesopatías Tendinitis Bursitis Tenosinovitis Tenosinovitis estenosantes Neuropatías por atrapamiento Miscelánea Contracturas, calambres y agujetas Síndrome miofascial Fibromialgia frente a reumatismo psicógeno Sección XI Síndromes clínicos 42. Cervicalgia. Neuralgia cervicobraquial. Medulopatía de la cervicoartrosis A. Cervicalgia 412 412 412 412 412 414 416 418 418 420 426 428 430 431 437 439 439 Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Cervicalgia simple 439 439 439 440 440 B. Neuralgia cervicobraquial 440 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Exploraciones complementarias Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento 440 440 441 441 441 441 441 441 441 C. Medulopatía de la cervicoartrosis 443 Definición Epidemiología Etiopatogenia 443 443 443 Clínica Imagen Diagnóstico Tratamiento 43. Lumbalgia. Ciática A. Lumbalgia 443 443 444 444 445 445 Definición Epidemiología Diagnóstico Laboratorio Imagen Clasificación 445 445 445 446 446 447 B. Ciática 448 Definición Clasificación 448 448 Sección XII Reumatología pediátrica 453 44. Artritis idiopática juvenil 455 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Complicaciones Laboratorio Imagen Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolución y pronóstico Tratamiento Addendum 455 455 455 456 456 458 458 458 458 458 458 459 459 45. Enfermedad de Still del adulto Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Diagnóstico diferencial Pronóstico Tratamiento 461 461 461 461 461 461 462 462 462 462 463 463 XIII Duro Cap 00 (I-XVI).indd 13 10/9/10 14:06:00 Sección XIII Oncología reumatológica 465 46. Tumores óseos. Metástasis óseas. Poliartritis paraneoplásica. Síndrome RS3 PE. Sinovitis vellonodular pigmentada 467 A. Tumores óseos 467 Epidemiología Clínica Imagen Biopsia Clasificación Tratamiento 467 468 468 469 469 469 B. Metástasis óseas 470 Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Evolución y pronóstico Tratamiento 470 471 471 471 471 472 472 C. Poliartritis paraneoplásica 472 D. Sinovitis vellonodular pigmentada 472 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Clínica 472 472 472 472 473 473 Laboratorio Imagen Diagnóstico Pronóstico Tratamiento 473 473 473 473 473 E. Síndrome RS3 PE 473 473 473 473 473 473 474 474 474 474 474 Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Sección XIV Miscelánea 475 47. Técnicas de infiltración en reumatología 477 Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Técnica Material Asepsia Producto Ritmo Infiltraciones articulares Infiltraciones periarticulares 478 478 478 478 478 479 479 479 479 485 XIV Duro Cap 00 (I-XVI).indd 14 10/9/10 14:06:00 Prólogo Este libro pretende ser una ayuda para los estudiantes de medicina, médicos de asistencia primaria, médicos residentes de todas las especialidades, especialmente de reumatología y, por qué no, para los estudiantes de todas las edades, como figura en las dedicatorias. Aspiramos a que el estudiante, con la lectura y estudio de este libro, comprenda las bases de la reumatología clínica y, por otra parte, a que los médicos, obligados continuamente a actualizarse, puedan repasar en él lo que ya conocen, pero puesto al día y, sobre todo, que les sirva para adquirir nuevos conceptos que han ido surgiendo tras su escasa formación reumatológica en la universidad. Esta obra que, desde hace bastantes años, figuraba en la lista de mis proyectos, trata fundamentalmente de revalorizar la clínica, es decir, la anamnesis y la exploración física. Intenta estimular a los estudiantes a dedicar la máxima atención a su aprendizaje, haciéndoles valorar algo fundamental: a interpretar radiografías, ecografías, resonancias magnéticas, etc., puede aprenderse siempre, pero la clínica se incorpora pronto al espíritu del médico o no se incorpora nunca. El vicio de la actitud es incorregible. La enseñanza de la clínica requiere una sistemática que permita el razonamiento diagnóstico. Mi intención es que este libro constituya un instrumento para que el clínico entre en contacto por primera vez con un conocimiento estructurado de las enfermedades reumáticas, es decir, con la etiopatogenia, la clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, especialmente con estos cuatro últimos aspectos. Trato, en definitiva, de transmitir a los más jóvenes unos consejos producto de una experiencia apasionada y perseverante. La cuestión de por qué el contenido de esta obra ha sido redactado por un solo autor obedece a la particular circunstancia de que los reumatólogos que concluimos la especialidad en la década de 1970 hemos tenido la oportunidad de crecer y desarrollarnos al compás de los avances logrados por la actual reumatología, cuyos progresos en los últimos 30 años han sido de tal grado que por su cuantía y valor superan lo alcanzado en etapas pasadas. Limitémonos a mencionar el descubrimiento del factor reumatoide y más tarde del HLA-B27, hitos en la reumatología como marcadores de dos de las grandes enfermedades inflamatorias. La pléyade de antiinflamatorios, desde la fenilbutazona y la indometacina a los actuales coxibs. La gota, azote de nuestros antepasados, ha sido vencida. La fiebre reumática ha desaparecido prácticamente de los países avanzados. La enfermedad de Paget, antes intratable, ahora es controlada. La osteoporosis cada vez se previene y se trata en mayor medida. La polimialgia reumática posee actualmente un tratamiento eficaz. Las enfermedades autoinmunes sistémicas han dejado de ser letales como en otras épocas y cada día tienen mejor pronóstico. Y estamos viviendo lo que podría ser la aurora del triunfo sobre la enfermedad reumática más paradigmática: la artritis reumatoide. El tratamiento está dejando de ser empírico y están apareciendo los tratamientos biológicos, basados en su etiopatogenia. La oportunidad de haber vivido este impresionante desarrollo de la reumatología nos ha permitido seguirla día a día y abarcarla en lo fundamental, al haber crecido nuestro conocimiento a su ritmo. Las generaciones que nos siguen difícilmente podrán captar de novo durante los 10 años que suelen dedicarse a la formación universitaria y de posgrado, la ingente cantidad de conocimientos que a todos nos abruman y que han aparecido en los últimos lustros. Las adquisiciones científicas básicas, las clínicas y los avances terapéuticos se hacen más asequibles al que tiene la oportunidad de seguirlos, en tanto se van fraguando; en cambio es más difícil captarlos cuando, acumulados, forman un volumen de conocimientos cuya transmisión, como saber intelectual, mediante textos, requiere laboriosas horas de lectura. Hemos tenido esto en cuenta al redactar esta obra, limitándonos a mencionar y describir los conocimientos más esenciales en reumatología que hemos matizado, modificado y actualizado con una visión totalmente unipersonal. En los últimos tiempos los tratados de reumatología son redactados por equipos de autores, cada uno de los cuales se ocupa de uno o de algunos pocos capítulos. El resultado son las obras, ya clásicas, conocidas de todos los reumatólogos; obras excelentes y muy valiosas por la riqueza de información que aportan, pero siempre algo deshilvanadas y desiguales. Son libros útiles para consultar un capítulo, pero a pesar de los esfuerzos de sus ilustres editores, muestran una heterogeneidad en su contenido que a veces desilusiona. Ello dimana de las lógicas dificultades que existen para seleccionar y dar unidad a lo vertido por tantos colaboradores procedentes de diferentes escuelas y dotados de estilos distintos. Un reumatólogo, cuyo bagaje es el aprendido en estos grandes tratados, está en condiciones de entender a meXV Duro Cap 00 (I-XVI).indd 15 10/9/10 14:06:00 nos de la mitad de los enfermos que acuden a la consulta ambulatoria en nuestro medio. Para que los conceptos queden bien claros y fijados es necesario repetir e insistir, después de aclarar y describir. Mi maestro en medicina interna, el profesor Soriano, decía siempre «Repetir es aprender». «Repetitio est mater studiorum» sentenciaron los clásicos. A nada conduce la preocupación de algunos en evitar la repetición de conceptos. Otro aspecto que debe destacarse es la sencillez. El mo do de decir las cosas de la ciencia en un estilo claro y sencillo que tenía nuestro admirado Marañón es ejemplar. «Hay que estar dispuesto a sacrificar la brillantez, que oscurece las ideas, repitiendo e insistiendo cuanto sea preciso», afirmaba, y conviene ser «ni brillante ni torpe, simplemente claro y metódico, como la luz de la penumbra que no hiere ni fascina y es la que verdaderamente alumbra». El escritor científico pocas veces puede ser purista del lenguaje. La evolución constante de las ciencias biomédicas obliga en ocasiones a improvisar palabras sobre la marcha y crear neologismos no siempre acertados y a veces, incluso, a aceptar barbarismos de difícil traducción. Lo imperdonable es que el escritor científico sea retórico y más «elocuente que pensante» o soberbio y no exponga los conceptos con claridad. Esta claridad de la que nuestro admirado Ortega y Gasset decía es la «cortesía del expositor» y para conseguirla en la descripción científica hay que sacrificarlo todo menos la verdad. Hemos intentado en lo posible seguir estas sugerencias. Las tablas y los esquemas que hemos prodigado en este libro consideramos que son indispensables por su expresividad y por el ahorro de palabras que implican. Lo malo es que, a veces, bajo su aparente claridad, esconden nuestra ignorancia, pero son necesarios. La extensión que ha alcanzado el texto ha hecho necesaria la supresión de imágenes. Confieso que el sacrificio no me ha sido demasiado penoso. Si analizamos nuestra conciencia de médicos nos es fácil llegar a la conclusión de que lo más importante que los libros nos han enseñado nada tiene que ver con las imágenes. Numerosas maniobras empleadas en reumatología se conocen por el nombre del clínico que las describió por vez primera. En muchos aspectos, supone una ventaja, porque una etiqueta anatomopatológica a menudo resulta fastidiosa. Por otro lado, una colección de nombres propios puede cansar al lector. Añadiendo notas a pie de página de carácter histórico no sólo se salva esta objeción sin alargar el texto, sino que también se rinde culto a los que tanto lo merecen. Si al lector no le interesan, puede pasarlas por alto. Hemos efectuado pocas citas de autores y referencias bibliográficas. Este libro es un compendio dedicado a informar al clínico y al estudiante, pero no a formar eruditos. Además, los médicos de hoy no debemos incurrir en la vieja costumbre de citar a muchos autores. El saber es cada día más universal y con frecuencia ni los propios autores saben a quién procede atribuir el mayor mérito. El lector ávido de ampliar conocimientos y mejorar su erudición hallará empero, al final de cada capítulo, los artículos más recomendables, que más bibliografía contienen, y a partir de ellos podrá profundizar y extender más su cultura médica. Los citados han sido, además, los más consultados por el autor. Al final de los principales capítulos hemos incluido los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Reumáticas con la finalidad de ayudar al clínico a una mejor clasificación de sus pacientes. Ya sabemos que los «Prólogos» no siempre se leen y que, cuando se leen, apenas influyen en el juicio del lector, que gusta y hace bien de atenerse a su propio criterio. No obstante, era nuestra obligación explicar cómo y por qué aparece este libro, que empezó a estructurarse hace varios años y que, sin circunstancias imprevistas, pero llenas de sentido, de la vida, tal vez nunca hubiera visto la luz. Por último, damos las gracias a todo el equipo editorial de Elsevier España y especialmente a la Sra. Sílvia Serra, que nos procuró todo género de facilidades y no escatimó esfuerzos para que este libro aparezca con la mayor prestancia y a un precio al alcance de médicos y estudiantes. Gracias a todos. XVI Duro Cap 00 (I-XVI).indd 16 10/9/10 14:06:01 Capítulo 1 Concepto y contenido de la reumatología Concepto y contenido de la reumatología O O Clasificación de las enfermedades reumáticas Cuándo hay que enviar a un paciente al reumatólogo. Las 10 reglas de oro reumatológicas La reumatología es una subespecialidad de la medicina interna que estudia las enfermedades del tejido conjuntivo y todas aquellas afecciones médicas del sistema musculosquelético. El reumatólogo es un internista especializado en las enfermedades médicas del aparato locomotor o enfermedades reumáticas, cuya manifestación habitualmente es el dolor y que los pacientes suelen conocer como «reuma» (que en griego, signiÀca «líquido que Áuye»), al que consideran una única enfermedad que escapa de su comprensión. El «reuma», término muy popular, es de deÀnición imprecisa y para el profano la reumatología es una especialidad médica oscura y el trabajo de los reumatólogos, de difícil comprensión. Algunos reumatólogos, no todos por desgracia, son internistas por vocación, convicción y necesidad. Internista no es aquel que domina toda la medicina interna, situación utópica, sino aquel que adopta una actitud integral ante el enfermo. Somos internistas por vocación y convicción porque así nos formó nuestro maestro en medicina interna, el profesor Soriano1 y así entenderemos siempre la medicina. Somos internistas por necesidad, porque es excepcional encontrar 1. Máximo Soriano Jiménez (1905-1978). Catedrático de Medicina. Universidad de Barcelona. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. una enfermedad reumática exclusiva del aparato locomotor. La reumatología, aÀrmaba el profesor Pedro-Pons2, es la especialidad más «internística» de todas las especialidades o, en otras palabras, es la especialidad menos especializada de todas las especialidades. La perspectiva con la que los internistas-reumatólogos abordamos la clínica diaria no es la de un sector o parcela acotados, sino la de la totalidad del hombre enfermo y, casi siempre, conducidos por un síntoma guía, el dolor, a través del cual procuramos llegar al conocimiento global del enfermo. Así pues, nos consideramos internistas-especialistas. a diferencia de los internistas generales o simplemente internistas. Los reumatólogos se distinguen de los cirujanos ortopédicos, conocidos habitualmente como traumatólogos, porque estos últimos son los especialistas quirúrgicos del aparato locomotor, los que operan, mientras que el reumatólogo es el especialista médico. El reumatólogo sería al cardiólogo lo que el traumatólogo al cirujano cardíaco. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Muchos son los criterios propuestos para clasiÀcar las enfermedades reumáticas. Empleamos la clasiÀcación del American College of Rheumatology (ACR) porque es la más aceptada internacionalmente, aunque según nuestro criterio está obsoleta y necesita con urgencia una puesta al día. Con Ànes didácticos hemos suprimido las subclasiÀcaciones de tercer y cuarto orden (tabla 1.1). 2. Agustín Pedro Pons (1898-1971). Catedrático de Medicina. Universidad de Barcelona. 3 4 SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Tabla 1.1. Clasificación de las enfermedades reumáticas I. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo A. Artritis reumatoide B. Artritis juvenil C. Lupus eritematoso D. Esclerodermia E. Fascitis difusa con eosinofilia o sin ella F. Polimiositis G. Vasculitis necrosante y otras formas de vasculopatía H. Síndrome de Sjögren I. Síndromes de solapamiento J. Otras II. Espondiloartritis A. Espondartritis anquilosante B. Síndrome de Reiter C. Artritis psoriásica D. Artritis asociadas con enfermedades inflamatorias del intestino III. Artrosis (enfermedad degenerativa articular) A. Primaria B. Secundaria IV. Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos A. Por mecanismo directo B. Reactivas V. Enfermedades metabólicas y endocrinas asociadas con reumatismos A. Enfermedades por microcristales B. Otras anomalías bioquímicas C. Trastornos hereditarios VI. Neoplasias A. Primarias B. Secundarias VII. Trastornos neurovasculares A. Articulación de Charcot B. Síndromes compresivos C. Distrofia simpática refleja D. Eritromelalgia E. Enfermedad o síndrome de Raynaud VIII. Alteraciones óseas y cartilaginosas A. Osteoporosis B. Osteomalacia C. Osteoartropatía hipertrófica D. Hiperostosis anquilosante E. Enfermedad de Paget F. Osteolisis o condrólisis G. Osteonecrosis H. Costocondritis (Títese) I. Osteitis condensans ilii J. Displasia congénita de cadera K. Condromalacia rotuliana L. Anomalías anatómicas o biomecánicas IX. Trastornos extraarticulares A. Lesiones yuxtaarticulares B. Alteraciones del disco intervertebral C. Lumbalgia idiopática D. Síndromes dolorosos misceláneos X. Miscelánea con manifestaciones articulares A. Reumatismo palindrómico B. Hidrastrosis intermitente C. Reumatismos relacionados con fármacos D. Reticulohistiocitosis multicéntrica E. Sinovitis vellosonodular pigmentada F. Sarcoidosis G. Déficit de vitamina C H. Enfermedad pancreática I. Hepatitis crónica activa Tabla 1.2. London Triage System Categorías Descripción Ejemplos A+ Pacientes que deben ser atendidos en 24 h. Imperativo el contacto previo entre asistencia primaria y hospital Artritis infecciosa Conectivopatía con afectación orgánica Arteritis de células gigantes A Pacientes que deben ser atendidos antes de 2 semanas Artritis de inicio Comienzo de conectivopatía PMR Vasculitis B Pacientes que deben ser atendidos antes de 2 meses Artritis diagnosticadas Artritis por microcristales (casos seleccionados) Artrosis con discapacidad C Pacientes que deben ser atendidos antes de 6 meses Evaluación diagnóstica/terapéutica de cualquier artritis Artrosis tributaria de valoración específica D Categoría reservada a pacientes con dolor no diagnosticado Lumbalgia crónica. Reumatismos de partes blandas. Diagnóstico de FM FM: fibromialgia; PMR: polimialgia reumática. Capítulo | 1 Concepto y contenido de la reumatología Tabla 1.3. Cuándo remitir un paciente al reumatólogo de asistencia primaria 1. Ante todo dolora originado en cualquier estructura del aparato locomotor (huesos, articulaciones, músculos, tendones, bolsas sinoviales, etc.). 2. Diagnóstico de cualquiera de las más de 200 enfermedades reumáticas descritas. 3. Dificultad para controlar los síntomas y la evolución de cualquier enfermedad reumática con o sin la presencia de deformidades o incapacidades 4. Ante la presencia de cualquier complicación, ya sea debida a la propia enfermedad o a los tratamientos empleados para su control. 5. Ansiedad por parte del paciente o de sus familiares ante un dolor no filiado de origen musculosquelético. 6. Solicitud por parte del enfermo del especialista idóneo. a En Cataluña, el reumatólogo es conocido como «el metge del dolor» («el médico del dolor»). CUÁNDO HAY QUE ENVIAR A UN PACIENTE AL REUMATÓLOGO. LAS 10 REGLAS DE ORO REUMATOLÓGICAS © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los problemas reumatológicos son, tras las infecciones respiratorias de las vías altas, el segundo motivo de consulta en asistencia primaria en nuestro medio. Los escasos conocimientos reumatológicos del médico de cabecera justiÀcan este apartado, en el que, siguiendo el protocolo del London Triage System, se exponen las diversas categorías para remitir a un paciente desde asistencia primaria al servicio de reumatología hospitalario de referencia (tabla 1.2). En la tabla 1.3 se exponen los motivos para remitir un paciente desde asistencia primaria al reumatólogo de referencia (Graydon, 2008) y en la tabla 1.4, las «10 reglas de oro» reumatológicas». BIBLIOGRAFÍA GENERAL Decker JL. American Rheumatism Association nomenclature and classiÀcation of arthritis and rheumatism. Arthritis Rheum 1983;26:102932. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Graydon SL, Thompson AE. Triage of referrals to an outpatient Rheumatology Clinic: Analysis of referral information and triage. J Rheumatol 2008;35:1378-83. 5 Tabla 1.4. Las 10 reglas de oro reumatológicas 1. En reumatología, el 90% de los enfermos son diagnosticados en función de la clínica, es decir, por la anamnesis y la exploración física; el 10% restante no son diagnosticados. 2. Las exploraciones complementarias: radiografías, tomografía computarizada, resonancia magnética, electromiograma, entre otras, son precisamente exploraciones complementarias, es decir, que «complementan» el diagnóstico clínico. 3. En reumatología la solicitud de radiografías bilaterales es siempre obligada. 4. Todo reumático al que no se le ha estudiado el líquido articular es un paciente mal estudiado. 5. Unas ASLO elevadas no son diagnóstico de fiebre reumática, al igual que un factor reumatoide positivo y un HLA-B27 positivo no son diagnósticos de artritis reumatoide ni de espondiloartritis anquilosante. 6. La mayoría de casos de ciática no son quirúrgicos, del mismo modo que la mayoría de hombros dolorosos son de causa extraarticular. 7. No existe correlación clínico-radiológica en la artrosis. 8. Un ataque agudo de gota nunca debe ser tratado con alopurinol. 9. Ante un cuadro clínico de poliartralgias en una mujer joven, una vez descartado el inicio de una artritis reumatoide o de un lupues eritematoso sistémico debe pensarse en el síndrome de laxitud articular antes que en la fibromialgia. 10. Los AINE son como el vino, con los años sólo quedan los buenos. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Capítulo 2 Estructura del tejido conjuntivo Estructura del tejido conjuntivo O O Células – Fibroblastos – Histiocitos o macrófagos – Células plasmáticas – Mastocitos (células cebadas) – Células adiposas (adipocitos) – Células pigmentarias – Leucocitos mononucleares (agranulocitos): monocitos y linfocitos Matriz extracelular – Colágenos – Proteoglicanos – Glucoproteínas – Elastina El tejido conjuntivo procede del mesénquima, tejido conjuntivo embrionario. Está formado por dos componentes: las células, con una función defensiva, y la matriz extracelular, cuya función es el soporte celular. CÉLULAS FIBROBLASTOS Los Àbroblastos son las células más numerosas. El nombre de Àbroblasto obedece a la vieja idea que sostenía que generaban las Àbras colágenas a expensas de su propio citoplasma. Son células aplanadas con forma estrellada y, de perÀl, tienen aspecto fusiforme. Sus núcleos son grandes, homocromáticos y con nucleólos prominentes. En el Àbroblasto joven el cito© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. plasma es abundante y basóÀlo, con abundantes mitocondrias. En cambio, en el Àbroblasto viejo, denominado ÀEURFLWR, el citoplasma es escaso y el núcleo, heterocromático. Los Àbroblastos son particularmente activos durante la reparación de las heridas y se multiplican para producir un gran número de células incluidas en el tejido de granulación vascular. La calidad de los Àbroblastos se ve inÁuida por las hormonas esteroideas y la calidad de la dieta. HISTIOCITOS O MACRÓFAGOS Término introducido por Aschoff3 para designar aquellas células que eran capaces de adsorber los colorantes coloidales electronegativos y acumularlos en vacuolas (FRORLGRSH[LD). Se caracterizan por poseer un núcleo más pequeño y más heterocromático que los Àbroblastos. El citoplasma es granuloso y débilmente basóÀlo, y se adapta al lugar en el que reside. Los histiocitos pueden encontrarser adheridos a las Àbras de la matriz extracelular, «histiocitos Àjos», o pueden ser móviles. Están dotados de movimiento ameboide y de gran capacidad fagocitaria, de ahí que también se conozcan como macrófagos; por ello, no es raro encontrar en su citoplasma detritus celulares, bacterias o parásitos. Contienen numerosos liposomas que actúan en la hidrólisis de las partículas fagocitadas. También pueden captar materiales inertes, como pequeñas partículas de carbón o metales. Pueden fagocitar de manera selectiva partículas previamente recubiertas por anticuerpos (opsoninas). 3. Ludwig Aschoff (1866-1942). Patólogo alemán. 7 8 Durante su emigración por los tejidos desprenden pequeños fragmentos de su citoplasma, fenómeno que recibe el nombre de FODVPRWRFLWRVLV CÉLULAS PLASMÁTICAS Santiago Ramón y Cajal4, en 1890, describió un nuevo tipo celular hallado en un condiloma, dotado de citoplasma basóÀlo que se tiñe con el azul de metileno, al que dio el nombre de célula cianóÀla. Un año más tarde, Unna5 describió, en el lupus eritematoso sistémico, elementos idénticos y los denominó células plasmáticas. Estas células están localizadas sobre todo entre las Àbras de colágena en la vecindad de los vasos. Su característica principal es la basoÀlia, se tiñe por el azul de metileno, propiedad a la que deben su nombre. Su núcleo es excéntrico y su cromatina se dispone en forma de grumos, de ahí el nombre de núcleo «en rueda de carro», que por sí solo es suÀciente con frecuencia para su reconocimiento y poderla diferenciar de monocitos y linfocitos. Su basoÀlia se explica por su riqueza en ARN. Determinadas alteraciones del medio generan en su citoplasma la presencia de gránulos homogéneos y acidóÀlos: los corpúsculos de Russell6. MASTOCITOS (CÉLULAS CEBADAS) Ehrlich7 describió en 1879 unas células situadas alrededor de los vasos sanguíneos, debajo de las serosas (pleura, peritoneo y pericardio) y en general en las localizaciones en las que las actividades metabólicas son intensas. Se hallan ausentes del sistema nervioso y de la médula ósea. Los mastocitos son células redondeadas con numerosas prolongaciones. La membrana es apenas perceptible. El núcleo está situado en el centro, es pequeño y se encuentra rodeado de gránulos prominentes con un aparato de Golgi8 muy desarrollado. Los gránulos presentan una fuerte reacción positiva al ácido peryódico de Schiff9, colorante para hidratos de carbono. Con el azul de metileno poseen una fuerte reacción metacromática tomando un bello color rojo, indicativo del rico contenido en mucopolisacáridos ácidos. En los mastocitos existen tres sustancias activas: la histamina y la serotonina, que actúan en los procesos inÁamatorios, y la heparina, un mucopolisacárido ácido sulfatado que impide la coagulación del plasma y probablemente de las proteínas que, en pequeñas cantidades, pueden escaparse de los vasos sanguíneos. 4. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934). Patólogo español. Premio Nobel de Medicina. 5. Paul Unna (1850-1929). Dermatólogo alemán. 6. Paul Russell (1852-1940). Patólogo inglés. 7. Paul Ehrlich (1854-1915). Patólogo alemán. 8. Camilo Golgi (1844-1926). Patólogo italiano. 9. Hugo Schiff (1834-1915). Químico alemán. SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Los mastocitos pueden romperse y liberar su contenido, por un traumatismo directo mecánico o químico o después del contacto con antígenos. La interacción de estos últimos con el anticuerpo IgE presente en la membrana de los mastocitos puede dar origen a respuestas locales (urticaria) o generales (shock anaÀláctico) debidas a la liberación de importantes cantidades de histamina y serotonina a la circulación general. De este modo, los mastocitos están relacionados con muchos de los fenómenos que ocurren en las reacciones inÁamatorias, alergias y estados de hipersensibilidad. Los mastocitos son muy similares a los leucocitos basóÀlos. Se considera que el leucocito basóÀlo se convierte en mastocito en situación extravascular. CÉLULAS ADIPOSAS (ADIPOCITOS) Se encuentran en el tejido celular subcutáneo y alrededor de las vísceras, especialmente en el tejido adiposo. La célula adiposa típica es semejante a una esfera de 50 micras de diámetro, cuyo citoplasma está totalmente ocupado por una gota de grasa muy refringente, compuesta de ácidos oleico, palmítico y esteárico, que rechaza el núcleo hacia la periferia; éste posee una forma discoidea y se encuentra comprimido. La grasa se tiñe de negro con el tetróxido de osmio y se colorea por el Sudán III. Pueden encontrarse en el tejido conjuntivo aisladas o en pequeños grupos. Los adipocitos pueden formarse también a expensas de los Àbroblastos y de los histiocitos, que tienen la propiedad de acumular grasa en su citoplasma, ya sea directamente, fenómeno que recibe el nombre de DGLSRSH[LD o sintetizándola en su seno a expensas de ácidos grasos absorbidos. La grasa de los adipocitos se disuelve por la acción del alcohol, benceno, etc., sólo permanece el núcleo rodeado de un espacio central vacío y la zona periférica del citoplasma, de modo que la célula tiene el aspecto de «anillo de sello». En los mamíferos en estado de hibernación, la gota de grasa única de sus adipocitos se presenta en forma de gotas de grasa ricas en lipocromos, que producen una tonalidad más oscura (grasa parda). Estos depósitos de grasa están relacionados con la producción de calor por mediación de las mitocondrias. La movilización de la grasa está bajo control nervioso, hormonal y de la noradrenalina, liberada en las terminaciones nerviosas simpáticas del tejido adiposo. CÉLULAS PIGMENTARIAS Entre los elementos celulares del tejido conjuntivo se encuentran las células pigmentarias o cromatóforas, aun cuando sea discutido su origen, que se localiza según distintos autores en los histiocitos adventicios o en las células epiteliales neuroectodérmicas. Capítulo | 2 Estructura del tejido conjuntivo Las células pigmentarias son células estrelladas con largas prolongaciones y numerosos gránulos de melanina de color pardo amarillento en su citoplasma, que se tiñen de negro por el nitrato de plata. Se encuentran especialmente en el iris, la coroides y la capa basal de la piel, sobre todo en la etnia negra, aunque por emigración pueden pasar a la dermis. En organismos inferiores, como los camaleones, el número y la variedad de células pigmentarias son extraordinarios. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. LEUCOCITOS MONONUCLEARES (AGRANULOCITOS): MONOCITOS Y LINFOCITOS En realidad, no se trata de elementos peculiares del tejido conjuntivo, sino de elementos propios de la sangre, pero que cabe encontrar en el tejido conjuntivo. Los PRQRFLWRV son los leucocitos agranulocíticos más voluminosos de la sangre. Su talla oscila entre las 10 y las 18 micras. Son poco numerosos, pues representan del 1 al 6% del total de leucocitos. Se caracterizan por poseer un núcleo grande y reniforme. La cromatina se diferencia de la de los linfocitos en que no se dispone en masas. Las mitocondrias son muy abundantes, lo que reÁeja su gran actividad metabólica. El citoplasma se caracteriza por su basoÀlia difusa, pero menos importante que la de los linfocitos. Los monolitos, junto con los histiocitos y los leucocitos neutróÀlos, son los denominados macrófagos (véase Capítulo 4). Están dotados de activo movimiento ameboide y son capaces de fagocitar hematíes, restos celulares, parásitos, etc. Contribuyen, por tanto, a los mecanismos de defensa orgánica y de eliminación de cuerpos extraños. En general, quedan detenidos y son destruidos en los capilares pulmonares. La diferenciación de la célula hematopoyética pluripotencial (célula troncal, VWHPFHOOen terminología anglosajona) origina un precursor mieloide y un precursor linfoide. Este último da lugar a los OLQIRFLWRV células mononucleares de forma esferoidal y de talla muy pequeña, de 5-7 micras (linfocitos pequeños), aunque los hay que alcanzan de 1015 micras (linfocitos grandes), si bien existen numerosas variantes entre dichos extremos como consecuencia de la capacidad de los pequeños de transformarse en grandes. La mayoría de linfocitos circulantes son pequeños, atraviesan los endotelios para entrar o salir del sistema vascular; por este motivo son muy frecuentes en los tejidos extravasculares, donde pueden emigrar con facilidad y pasar incluso a secreciones del organismo, como la saliva. El núcleo del linfocito es redondo y ocupa casi la totalidad de la célula. La cromatina se dispone en gruesos Àlamentos (núcleo leptocromático, del griego OHSWRV, Àlamento). El citoplasma es muy escaso, al igual que el número de mitocondrias, lo que indica una actividad metabólica baja. 9 Sólo son numerosos en el tejido conjuntivo en circunstancias patológicas y suponen alrededor del 25% del total de leucocitos. Se forman dentro y fuera de la médula ósea, por lo que constituyen un sistema linfoide de amplia distribución. Hasta hace poco tiempo se tenía a los linfocitos por células de poca importancia funcional; sin embargo, estas células desempeñan una función vital en la defensa del organismo. Son la piedra angular de la inmunología moderna. Los linfocitos se originan a partir de la célula hematopoyética pluripotencial y posteriormente en el hígado y en el bazo. Estas células primitivas «Àjan su residencia» en la médula ósea, que se convierte en el único lugar de producción después del nacimiento. Originan a los linfocitos grandes que, a su vez, se transforman en linfocitos pequeños. Algunos de éstos llegan al timo a través de la circulación sanguínea, son los linfocitos T (procesados por el timo). Éstos pueden volver a la sangre y regresar a la médula ósea o dirigirse a los tejidos linfoides (amígdalas, bazo, ganglios linfáticos, etc.). Los linfocitos B de la médula ósea pasan directamente al torrente sanguíneo y de allí a los tejidos linfoides, sin pasar por el timo. Reciben el nombre de linfocitos B porque en los pájaros derivan de la bolsa de Fabricio10 para diferenciarlos de los linfocitos T, que son procesados por el timo. Los linfocitos B y T tienen en común la existencia en su membrana de receptores antigénicos, complejo molecular formado por un heterodímero, cuya misión es reconocer a los antígenos. Se calcula que cada linfocito T transporta 30.000 unidades de receptores antigénicos en su membrana, de los cuales existen dos tipos: el alfa-beta y el gamma-delta. Existe un tercer tipo de células linfoides que carecen del mencionado receptor y realizan funciones citotóxicas, son los linfocitos agresores (célulasNLOOHU, en terminología anglosajona). Los linfocitos T comprenden varios subtipos: 1. Los linfocitos T CD4, que constituyen el 65% de los linfocitos T maduros. Su función es colaborar con el resto de elementos inmunocompetentes, de ahí el nombre de linfocitos T colaboradores (linfocitos T KHOSHU, en terminología anglosajona). 2. Los linfocitos T CD8 reciben esta denominación porque presentan en su membrana el receptor CD8 que reconoce exclusivamente antígenos producidos por la propia célula, y que constituyen el 30% aproximadamente de los linfocitos T. 3. Los linfocitos T gamma-delta predominan antes del nacimiento, pero en la edad adulta suponen del 1 al 10% aproximadamente del total. Se suelen localizar en los 10. Jerónimo Fabricio (1537-1619). Anatomista italiano, llamado también )DEULFLRGH$FTXDSHQGHQWH. 10 epitelios y constituyen una primera línea de defensa rápida contra los agentes externos; su presencia permite iniciar la respuesta inmunitaria y el agrupamiento de los linfocitos T convencionales. Formarían la «infantería» del sistema inmunitario. 4. Los linfocitos T memoria son linfocitos que, después de una agresión, sobreviven y quedan en una situación de memoria («tienen memoria») que asegura respuestas más rápidas e intensas en posteriores contactos con el antígeno agresor. Se localizan en los órganos linfoides, predominan en el conducto torácico circulando de la sangre a la linfa y viceversa. A pesar de que la lista de las actividades de los linfocitos parece extremadamente compleja, cada vez es más evidente que constituye un sistema único, integrado y de gran eÀcacia, y que cuando esta integración se rompe los efectos pueden ser trascendentales, como sucede en las enfermedades autoinmunes sistémicas. Los anticuerpos o inmunoglobulinas son proteínas con un peso molecular de 150.000 a 950.000 Daltons. Cada molécula de anticuerpo tiene forma de «Y» y está formado por 4 cadenas polipeptídeas: dos largas (cadenas pesadas) y dos cortas (cadenas ligeras). Un extremo de la molécula (el fragmento F ab) posee una secuencia de aminoácidos extremadamente variable y el otro extremo de la molécula (el fragmento F c) se une a los receptores especíÀcos celulares. En la actualidad se distinguen cinco clases de anticuerpos en el plasma sanguíneo: 1. La inmunoglobulina G (IgG), que forma la mayor parte de los anticuerpos circulantes. Cruza la placenta y Àja el complemento. 2. La inmunoglobulina A (IgA), que se encuentra en las superÀcies de las mucosas, lugar por donde entran los antígenos, sobre todo en la saliva (IgA secretora). 3. La inmunoglobulina M (IgM), que se forma precozmente en la respuesta inmunitaria y Àja fuertemente el complemento. 4. La inmunoglobulina E (IgE), situada en la superÀcie de los mastocitos y de los basóÀlos, fundamental en los procesos alérgicos. 5. La inmunoglobulina D (IgD), de signiÀcado incierto. MATRIZ EXTRACELULAR Existen dos clases de matriz extracelular: la matriz extracelular especializada, los basamentos membranosos y la matriz extracelular no especializada denominada estroma. La matriz extracelular HVSHFLDOL]DGD los basamentos membranosos, está constituida por tres tipos de macromoléculas: el colágeno tipo IV; un proteoglicano, el heparán sulfato y una glicoproteína, la laminina. SECCIÓN | I Introducción a la reumatología La matriz extracelular QRHVSHFLDOL]DGDo estroma está constituida por cuatro tipos de macromoléculas: los colágenos tipos I, II y III; los proteoglicanos, dermatán sulfato, condroitín sulfato, y queratán sulfato; una glucoproteína, la Àbronectina y, en algunos tejidos, la elastina. Las propiedades de la matriz extracelular dependen de las moléculas que la forman, de su porcentaje y de las interacciones que establecen. Su función es el soporte celular. COLÁGENOS Son macromoléculas estructurales de triple hélice de la matriz extracelular. En la práctica son una gran familia de proteínas formada por 19 miembros, y son las proteínas más abundantes del organismo. Se distinguen cuatro tipos de colágenos: 1. Los colágenos Àbrilares: I, II, III, V y XI. 2. Los colágenos asociados a Àbras: IX, XII y XIV. 3. Los colágenos no asociados a Àbras: IV, VI, VII, VIII y X. 4. Otros colágenos: XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII y XIX. En todos los colágenos la estructura común es una triple hélice dextrógira, regular y rígida formada por tres cadenas polipeptídicas denominadas cadenas alfa. La secuencia de aminoácidos de las cadenas alfa es siempre la misma: glicocola-X-Y (donde X e Y son habitualmente prolina e hidroxiprolina). Por tanto, un tercio de los colágenos es glicocola, el aminoácido más pequeño, ideal para acomodarse en el interior de la triple hélice. La síntesis de colágeno se inicia en el núcleo de la célula procesando el ARN mensajero. En los ribosomas se sintetizan las cadenas polipeptídicas con hidroxilación de la prolina y glicosilación de la hidroxiprolina. A continuación se alinean las cadenas polipeptídicas formándose la triple hélice que tras ser empaquetada en el aparato de Golgi es secretada al exterior de la célula. PROTEOGLICANOS Son macromoléculas formadas por un núcleo proteico unido mediante enlace covalente a cadenas de hidratos de carbono sulfatadas denominadas glucosaminoglicanos. Según el hidrato de carbono presente se distinguen tres tipos de glucosaminoglicanos: 1. Condroitín-sulfato y dermatán-sulfato. 2. Heparina y heparán-sulfato. 3. Queratán-sulfato. Según la secuencia de los aminoácidos presentes en las moléculas de proteoglicanos se distinguen cinco familias: Capítulo | 2 Estructura del tejido conjuntivo 1. Proteoglicanos pequeños. 2. Proteoglicanos intracelulares. 3. Proteoglicanos extracelulares. 4. Proteoglicanos de membrana celular. 5. Proteoglicanos de basamentos membranosos. Los proteoglicanos regulan la adhesión, la motilidad, la proliferación y la diferenciación celulares. GLUCOPROTEÍNAS Las glucoproteínas constituyen el grupo más heterogéneo de proteínas presentes en la matriz extracelular. Su función es regular la adhesión de los componentes de la matriz extracelular según el tipo de receptor y su fuerza de unión. Los principales componentes de este grupo son los colágenos tipos I, IV, VI, el factor de Von Willebrand11, las Àbronectinas y las lamininas. Las Àbronectinas son una familia de glucoproteínas multifuncionales de distribución ubicua. Están formadas por dos cadenas polipeptídicas de 220 y 250 kDa unidas por dos puentes disulfuro. Las diferencias entre la Àbronectina plasmática, sintetizada por los hepatocitos, y las Àbronectinas secretadas por otras células se deben a variaciones en el procesamiento del ARN mensajero. Las lamininas son también glucoproteínas multifuncionales, máximas responsables de la adhesión y el comportamiento celular. Están formadas por tres cadenas polipeptídicas (alfa, beta y gamma) unidas por puentes disulfuro formando una cruz latina. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. ELASTINA La elastina es un sistema amorfo de largas cadenas polipeptídicas unidas mediante enlaces covalentes a intervalos irregulares. Su nombre se debe precisamente a la ausencia de una estructura repetitiva al microscopio electrónico. La composición de los aminoácidos de la elastina es característica: Un 40% de glicocola, un 13% de prolina y un 40% de aminoácidos hidrofóbicos. A diferencia del colágeno, no contiene hidroxilisina. En su estructura se alternan zonas ricas en alanina y lisina (regiones de entrecruzamiento) y otras ricas en glicocola, valina y prolina (regiones hidrofóbicas asociadas con la 11. Erik Adolf von Willebrand (1870-1949). Médico finlandés. 11 Tabla 2.1. Componentes del tejido conjuntivo Células Fibroblastos Histiocitos Células plasmáticas Mastocitos (células cebadas) Adipocitos Células pigmentarias Leucocitos mononucleares o agranulocitos: monocitos y linfocitos Matriz extracelular Especializada o basamentos membranosos Colágeno tipo IV Heparán sulfato Laminina No especializada o estroma Colágenos tipos I, II y III Proteoglicanos Dermatán sulfato Condroitín sulfato Queratán sulfato Glucoproteínas Colágenos tipos I, IV y VI Factor von Willebrand Fibronectinas Lamininas Elastina elasticidad). La elastina es uno de los principales componentes de los tejidos elásticos y su gen está localizado en el cromosoma 7. Diversas enfermedades se asocian con alteraciones de la molécula de elastina, desde su disminución (aterosclerosis, enÀsema pulmonar, etc.), a su acumulación (esclerodermia) o a su fragmentación, como ocurre en algunas enfermedades congénitas del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan. En la tabla 2.1 se expone un resumen de los componentes del tejido conjuntivo. BIBLIOGRAFÍA Gay S, Gay E. Estructura y función del tejido conjuntivo. En: Bennet JC, Plum F, editores. Tratado de Medicina Interna de Cecil. México: McGraw-Hill, 1996;1667-72. Capítulo 3 Fisiopatología articular Fisiopatología articular O Tipos de articulaciones – Cartílago articular – Aparato de contención articular. Cápsula y ligamentos – Membrana sinovial – Líquido sinovial – Meniscos – Discos intervertebrales Una articulación está constituida por dos extremos óseos revestidos de cartílago y unidos por un doble manguito sinovial y cápsulo-ligamentoso. La articulación no es una cavidad12 sino un hiato13 conjuntivo. TIPOS DE ARTICULACIONES Según el grado de movilidad, se distinguen tres tipos de articulaciones: O O Diartrosis. Son articulaciones con gran movilidad. Las extremidades óseas están recubiertas de cartílago y unidas mediante un aparato de contención cápsulo-ligamentoso revestido por la membrana sinovial. Ejemplo de articulaciones diartrodiales son las de los miembros, que tomaremos como tipo en la descripción de este capítulo. Sinartrosis. Son articulaciones Àjas, completamente inmóviles. Intervienen en el crecimiento de los huesos que 12. Cavidad: espacio hueco dentro de un cuerpo cualquiera. 13. Hiato: abertura. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. O las constituyen. Un ejemplo de ellas son las suturas craneales. AnÀartrosis. Constituyen un tipo intermedio entre las dos precedentes. Son articulaciones con ligera movilidad. Se dividen en dos grupos: anÀartrosis verdaderas o típicas, que son las articulaciones de los discos intervertebrales y las anÀdiartrosis, articulaciones que estarían a caballo entre las anÀartrosis verdaderas o típicas y las diartrosis. En la tabla 3.1 se expone la clasiÀcación de las articulaciones. Con Ànes didácticos seguiremos el siguiente orden: 1) cartílago articular; 2) aparato de contención articular, formado por cápsula y ligamentos; 3) membrana sinovial; 4) líquido sinovial; 5) meniscos, y 6) discos intervertebrales. CARTÍLAGO ARTICULAR Los extremos articulares están revestidos por un cartílago hialino unido al tejido óseo subyacente y que en la periferia se continúa con la membrana sinovial, la cual se adhiere a su alrededor sin que puedan precisarse los límites entre ambas formaciones. El cartílago, además de regularizar los extremos óseos, sirve, gracias a su elasticidad, de amortiguador de las presiones y choques, cuyo efecto se reparte en su superÀcie. Las presiones que algunas articulaciones deben soportar en virtud del peso corporal y de las contracciones musculares pueden ser muy elevadas, de hasta 350 kg por cm2 en la rodilla o de 1 kg por cm2 en la primera articulación metatarsofalángica. Por esta acción amortiguadora se explica que el cartílago sea más espeso en las articulaciones de los miembros inferiores, ya que deben soportar más peso. 13 14 SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Matriz cartilaginosa Tabla 3.1. Clasificación de las articulaciones Sinartrosis Sinfibrosis o suturas Escamosa (parietal con temporal) Dentada (ambos parietales) Esquindelesis (vómer con la cresta esfenoidal) Armónica (ambos nasales) Sincondrosis (esfenoides con occipital) Sindesmosis (tibia con peroné) Gomfosis (alvéolos dentarios) Anfiartrosis Verdaderas o típicas (discos intervertebrales) Anfidiartrosis Articulaciones sacroilíacas Sínfisis púbica Manubrio esternal Diartrosis De un eje Trocleares, guínglimos o «en bisagra» (articulaciones interfalángicas) Trocoides o en pivote (articulación radiocubital superior) Artrodias o planas (articulaciones del carpo) Condíleas (articulación de la rodilla) De dos ejes: encaje recíproco o «en silla» (articulación trapecio-metacarpiana) De tres ejes: enartrosis Articulación escápulo-humeral Articulación coxofemoral Está constituida por la matriz Àbrilar, formada por Àbras colágenas tipo II caracterizadas por su alto contenido en hidroxilisina y dispuestas en forma de «U» invertida formando un sistema de arcadas y la matriz interÀbrilar (un 80% de agua y un 20% de proteoglicanos). El contenido de agua del cartílago articular disminuye con la edad, y es máximo en el recién nacido. Al estudiar el cartílago se distinguen cuatro zonas: O O O Entre paréntesis se exponen ejemplos de los distintos tipos de articulaciones. O La elasticidad del cartílago no es igual en toda su superÀcie. En las superÀcies convexas es homogénea; en las cóncavas es mayor en la periferia, zona que recibe más presiones, que en el centro. Macroscópicamente, el cartílago es una superÀcie lisa, brillante de color blanco-azulado, aceitoso al tacto, con un espesor de 1 a 2 mm2 y que tiende a volverse amarillento con la edad. Microscópicamente el cartílago está constituido por los condrocitos y la matriz cartilaginosa. Condrocitos Son células ovoideas que miden de 10 a 30 micras de diámetro de núcleo excéntrico y con un aparato de Golgi muy desarrollado, escasa actividad mitótica y baja capacidad de síntesis. Es la única célula del cartílago adulto y la responsable de mantener la matriz cartilaginosa en equilibrio. Sintetizan proteoglicanos y colágeno tipo II (localizado exclusivamente en el cartílago hialino, núcleo pulposo y humor vítreo). Los condrocitos de individuos adultos tienen una menor capacidad de proliferación que los condrocitos de los individuos jóvenes. El condrocito es el arquitecto, el constructor, el reparador y, últimamente, el destructor del cartílago. Zona I (zona superÀcial). Las Àbras colágenas de la zona superÀcial, llamada así porque está en contacto con la cavidad articular, son pequeñas y están densamente agrupadas, es la denominada capa de blindaje. La concentración de colágeno tipo II es máxima en toda la superÀcie en la que las Àbras colágenas y los condrocitos están dispuestos tangencialmente respecto a la superÀcie articular. Zona II (zona intermedia). Las Àbras colágenas de la zona intermedia están dispuestas de forma oblicua y son más grandes que las Àbras de la capa superÀcial. Los condrocitos se distribuyen al azar. Zona III (zona profunda). Las Àbras colágenas de la zona profunda son las de mayor tamaño. Están dispuestas perpendicularmente respecto a la superÀcie articular. Perforan la zona limitante entre el hueso y el cartílago calciÀcado, y al Ànal penetran en la capa ósea subcondral, donde se Àjan con Àrmeza. Zona IV (zona calciÀcada). Es la zona en contacto directo con el hueso subcondral. En la zona calciÀcada los condrocitos son escasos y la matriz intercelular está impregnada de sales de Ca. En las preparaciones histológicas teñidas con hematoxilina-eosina, una línea irregular azulada delimita de forma clara la zona III de la zona IV; es la denominada línea de marea. Esta disposición anatómica es la clave del fuerte anclaje del cartílago respecto al hueso que recubre (Àg. 3.1) y explica el papel de tampón elástico amortiguador que ejerce el cartílago, o sea, que una fuerza mecánica ejercida en un punto se extiende de modo uniforme por todo él. Bajo la acción de aquélla, el cartílago se deforma disminuyendo su altura y aumentando transversalmente al igual que haría bajo un peso una goma de borrar. El volumen total no cambia, sólo se produce un desplazamiento interno de los elementos del cartílago. El cartílago no posee vasos sanguíneos ni linfáticos, no se nutre de los vasos epiÀsarios, ya que la capa profunda no se encuentra atravesada por vasos; constituye, por tanto, una barrera infranqueable a la difusión nutricia. Su nutrición se realiza por medio del líquido sinovial. Así se explica que un fragmento óseo caído en la articulación (cuerpo libre Capítulo | 3 Fisiopatología articular Capa de blindaje (finas fibrillas de colágeno densamente agrupadas) 15 Superficie articular Zona limitante Capa ósea subcondral Capa de cartílago calcificado Figura 3.1. Estructura del cartílago. o ratón articular), el cartílago, que ya no tiene ninguna conexión bañado en el líquido sinovial, continúe vivo y la proliferación conjuntiva recubra la superÀcie ósea. El cartílago es insensible. El aparato cápsulo-sinovial es el órgano de la sensibilidad articular. Tanto la cápsula como los ligamentos y la membrana sinovial contienen abundantes terminaciones nerviosas. La punción articular provoca un dolor agudo y lancinante que se difunde por toda la articulación y que no puede ser localizado con precisión. El estímulo doloroso cápsulo-ligamentoso provoca dolor, pero es menos agudo y más localizado. En una articulación se observan las siguientes expansiones nerviosas: O O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O Corpúsculos paniciformes. Sirven para recoger las sensaciones de presión y asientan en el tejido periarticular, membrana sinovial y capas externas del periostio. Pueden ser: 1. De Vater14-Pacini15 de gran tamaño, como los de la piel. 2. De Golgi-Mazzoni16 en las inserciones tendinosas en las articulaciones. 3. De Krause17 que son los habitualmente articulares. Órganos de RufÀni18. Formaciones alargadas y sensibles a las tracciones. Se encuentran en los ligamentos, cápsulas y capas internas del periostio. Expansiones nerviosas libres. Se encuentran en todas partes: membrana sinovial, cápsula y periostio. Son receptoras de la sensibilidad dolorosa. Fibras nerviosas receptoras de la sensibilidad térmica. La riqueza nerviosa es especialmente acusada en los ligamentos, sobre todo en las articulaciones digitales. El cartílago articular posee un grado de vitalidad reducido. Sus fenómenos biológicos se efectúan con lentitud. Ello 14. Abraham Vater (1684-1751). Anatomista alemán. 15. Filippo Pacini (1812-1883). Anatomista italiano. 16. Vittorio Mazzoni. Médico italiano contemporáneo. 17. Wilhelm Krause (1838-1910). Anatomisa alemán. 18. Angelo Ruffini (1864-1929). Anatomista italiano. se debe, por un lado, a que los condrocitos poseen una débil actividad biológica y, por otro, a que hay una gran proporción de matriz extracelular en relación con el número de células. Debido a esta precaria actividad biológica, el cartílago posee un poder de reparación extraordinariamente débil. Una muesca en el cartílago continúa inalterada sin repararse o lo hace muy lentamente, dato de gran interés en la evolución de la artrosis. La regeneración necesita, como fenómeno primordial, la movilización celular y los condrocitos emparedados por la matriz extracelular no pueden desplazarse. Esta inercia del cartílago frente a las lesiones es más acusada en el centro de las superÀcies articulares, donde las lesiones cartilaginosas son, de ordinario, deÀnitivas. Las muescas pueden ser reparadas, aunque muy lentamente, por tejido conjuntivo procedente de la membrana sinovial que después se transforma en Àbrocartílago (osteoÀto). Sobre la vida del cartílago, la función ejerce un papel muy importante. Bajo la acción del rozamiento, el tejido conjuntivo puede transformarse en tejido cartilaginoso más o menos perfecto. Es lo que ocurre entre dos extremidades óseas de una seudoartrosis o entre la cabeza femoral acrílica y el acetábulo. El cartílago es un tejido con una importante diferenciación estructural. Se degenera fácilmente y se regenera con una gran diÀcultad. Las lesiones degenerativas aparecen a todas las edades pero, como son irreparables, se van sumando y es en el anciano en quien se vuelven más acentuadas, pero ello no indica que sean patrimonio exclusivo de la senilidad. Este envejecimiento se maniÀesta por alteraciones bioquímicas que tienen una traducción microscópica y macroscópica y que repercuten funcionalmente sobre las propiedades mecánicas. Se observan los siguientes procesos degenerativos: 1. Condromalacia o reblandecimiento. Parece deberse al aumento del contenido acuoso; es posible que en ello intervenga un incremento de acidez que acrecienta su hidroÀlia. En los derrames articulares inÁamatorios au- 16 menta la acidez del cartílago, ya que se nutre de la sinovial y no posee vasos que compensen la acidez. 2. Fisuración. Las Àsuraciones múltiples conducen a un aspecto Àbroso del cartílago. La Àsuración recae sobre las Àbras colágenas. Los condrocitos apenas se ven afectados. La superÀcie epiÀsaria queda denudada, lo que implica la aparición de un tejido de granulación procedente de la sinovial y la eburniÀcación del hueso. Aunque los músculos y sus tendones intervienen, y a veces de un modo preponderante, en la contención de las articulaciones, el aparato de contención especíÀco de éstas está constituido por la cápsula y los ligamentos. La cápsula está formada por tejido conjuntivo muy rico en Àbras colágenas. En algunos puntos aparece más reforzado, constituyendo los ligamentos; éstos poseen una gran solidez y Áexibilidad, pero poca elasticidad y de ahí que estén fácilmente expuestos a roturas y desgarros, sustrato anatómico del esguince. El poder de reparación de la cápsula y de los ligamentos es poco importante. En el mantenimiento en contacto de las superÀcies articulares interviene la presión atmosférica, como demostraron Weber19 y Dixon20. La extensión continua somete a la articulación a una presión negativa que, si persiste, trastorna la nutrición de la membrana sinovial, de los cartílagos y de las partes blandas vecinas, e incluso puede aparecer un derrame articular. APARATO DE CONTENCIÓN ARTICULAR. CÁPSULA Y LIGAMENTOS La mayoría de las articulaciones diartrodiales están protegidas por la cápsula articular y los ligamentos que rodean a la articulación. La cápsula que protege a la articulación del hombro es la más laxa del organismo. Los ligamentos periarticulares son decisivos en la contención de la articulación, como acontece en la articulación de la rodilla, la mayor articulación del organismo. MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial se encuentra tapizando la cara interna la cápsula en toda su extensión y la totalidad de la cavidad articular, excepto el cartílago hialino. En las inserciones capsulares se reÁeja sobre el hueso y termina en los bordes del cartílago, con el que se confunde, sin que pueda trazarse una neta delimitación. Cuando la inserción capsular está lejos de los bordes cartilaginosos, se forman fondos de saco sinoviales, gracias a los cuales se adapta a los movimientos 19. Ernst Weber (1795-1878). Fisiólogo alemán. 20. Allan St. Dixon. Reumatólogo inglés contemporáneo. SECCIÓN | I Introducción a la reumatología articulares. Si por el interior de una articulación transcurren tendones, éstos se encuentran revestidos por la sinovial y quedan, por tanto, extraarticulares. La membrana sinovial está constituida por células, los sinoviocitos y por tejido conjuntivo laxo pobre en Àbras colágenas. Por debajo del revestimiento celular se encuentra un tejido conjuntivo que contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y terminaciones nerviosas. En los puntos en los que la membrana sinovial no está sometida a esfuerzos de tracción el tejido conjuntivo es pobre en Àbras colágenas. Por el contrario, en los puntos sometidos a esfuerzos de tracción el tejido conjuntivo es rico en Àbras colágenas. En las zonas de membrana sinovial más alejadas de la cavidad articular, las células son escasas y las Àbras colágenas cada vez más abundantes, lo que veriÀca el paso de membrana sinovial al aparato cápsulo-ligamentoso. Mediante el empleo de microscopia electrónica se han deÀnido dos tipos de sinoviocitos: O O Sinoviocitos A. Situados preferentemente en las capas superÀciales de la membrana sinovial con un núcleo con cromatina muy densa, retículo endoplásmico escaso y un aparato de Golgi muy desarrollado con numerosas mitocondrias. Tienen capacidad macrofágica. Sinoviocitos B. Situados en las capas profundas de la membrana sinovial con un núcleo con escasa cromatina y retículo endoplásmico muy desarrollado. Son los responsables de la síntesis de ácido hialurónico. Es más que probable que haya un solo tipo de célula que presenta distintos momentos funcionales, aunque la diferente morfología implica una función distinta: fagocitaria en los sinoviocitos A y secretora de ácido hialurónico en los sinoviocitos B. La membrana sinovial ofrece una gran riqueza vascular; en la superÀcie existe abundancia de capilares, siendo éstos tan superÀciales que a veces quedan al descubierto en la misma superÀcie sinovial. Esta disposición de los capilares favorece el intercambio entre el plasma sanguíneo y el líquido sinovial, y explica también la relativa frecuencia de los derrames articulares hemáticos. Los vasos profundos se anastomosan con los vasos epiÀsarios, alrededor del cartílago a modo de corona. La membrana sinovial es rica en vasos linfáticos que constituyen una red de anchas mallas que no se abre a la cavidad articular. El revestimiento sinovial posee un gran poder de reparación, propio de su origen mesenquimatoso. Cuando se lesiona prolifera con gran rapidez. Si se extirpa quirúrgicamente, se regenera también con rapidez, lo que explica que la sinovectomía efectuada con el Àn de obtener una supresión deÀnitiva de la sinovial sea, en ocasiones, una intervención ilusoria. Capítulo | 3 Fisiopatología articular La reparación de la membrana sinovial se acelera con la movilización de la articulación. La inmovilización, por el contrario, la retarda. La membrana sinovial tiene poca importancia en la contención articular pero, por ser ricamente vascularizada, la posee en la nutrición: es el órgano de nutrición de la articulación. A través de su abundante plexo capilar, el plasma se dializa y cae en la cavidad articular formando parte del líquido sinovial y constituyendo el elemento nutritivo del cartílago. La irrigación de la membrana sinovial está sujeta a alteraciones vasomotoras. Habitualmente las variaciones de calibre de los vasos sinoviales son importantes puesto que después del ejercicio aumenta de manera considerable la circulación sinovial. La membrana sinovial constituye una barrera que se opone al progreso hasta la articulación de las infecciones periarticulares. Tiene propiedades fagocitarias, incluye y reabsorbe partículas extrañas de la cavidad articular (gérmenes, sangre, cristales, etc.). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. LÍQUIDO SINOVIAL En la cavidad articular se encuentra un líquido incoloro o de color amarillento con aspecto de clara de huevo cruda, de ahí el nombre de sinovia, término acuñado por Paracelso21. Se encuentra en escasa cantidad, en una articulación de gran tamaño, como la rodilla, es de 1-4 ml. El líquido sinovial, por su gran viscosidad, es un lubriÀcante excelente que facilita el deslizamiento de las superÀcies cartilaginosas y retarda el calentamiento de la articulación y la «usura» de los cartílagos. Además de este papel lubriÀcante, posee papel nutricio, ya que contiene los elementos indispensables para la nutrición del cartílago articular. El líquido sinovial está compuesto por un dializado del plasma, muy rico en ácido hialurónico, responsable de su viscosidad y secretado por los sinoviocitos B. El ácido hialurónico, además de encontrarse en el líquido sinovial, se encuentra también en el núcleo pulposo del disco intervertebral y en algunos estreptococos. Es uno de los componentes de la matriz extracelular del tejido conjuntivo en donde se encuentra mezclado con otros polisacáridos. Posee un elevado peso molecular, lo que explica su gran viscosidad. Ésta disminuye por la acción de la hialuronidasa que actúa degradando el ácido hialurónico. En el líquido sinovial o en la membrana sinovial no se ha podido demostrar la existencia de hialuronidasa. El contenido de ácido hialurónico varía en los diferentes estados patológicos. En las artropatías postraumáticas y en las artrosis continúa siendo normal, de modo que el líquido sinovial conserva su viscosidad. En las artritis crónicas o infecciosas, el ácido hialurónico se degrada, de modo que el líquido sinovial lo contiene en menor proporción y se hace más Áuido. 21. Paracelso (1493-1541). Médico suizo. 17 El contenido de células del líquido sinovial es muy variable, entre 20 y 200 por ml, con un predominio de polimorfonucleares. No contiene hematíes ni plaquetas. El análisis del líquido sinovial en reumatología es fundamental, al igual que lo es el estudio de un derrame pleural o de un líquido ascítico. Todo paciente reumático al que no se le analiza su líquido articular es un paciente mal estudiado. La membrana sinovial es atravesada por los líquidos del plasma y las sustancias disueltas, electrolitos y no electrolitos. Pero las proteínas, debido a su gran tamaño molecular, no la atraviesan, de modo que el líquido sinovial es pobre en proteínas y las que contiene son sobre todo albúminas, o sea, las de pequeño tamaño molecular. No hay, en cambio, globulinas. Los electrolitos se encuentran en el líquido articular en relación con el plasma de acuerdo con el equilibrio de Donnan22 que tiende a igualar concentraciones. Los valores de diversas enzimas (transaminasas, lacticodeshidrogenasa, fosfatasa alcalina, etc.) son similares a las del suero. El contenido lipídico es muy reducido. La concentración de sustancias disueltas no electrolitos es algo diferente de la del plasma. La glucosa se encuentra en el líquido sinovial a un valor algo inferior al del plasma, seguramente porque es empleada por el metabolismo del cartílago articular y las células del líquido sinovial; de ahí que cuanto más elevado sea el número de células en el líquido sinovial menor sea la tasa de glucosa de éste. Las sustancias presentes en el líquido articular se absorben después de ser fagocitadas por los sinoviocitos. Cuando la membrana sinovial se inÁama disminuye la capacidad de absorción de sus linfáticos. Los movimientos facilitan el paso a los linfáticos y a la sangre de las sustancias de la cavidad articular, lo que indica la necesidad de la inmovilización de las artritis, en especial las infecciosas. La presión intraarticular en articulaciones sanas es infraatmosférica, lo que contribuye a la estabilidad de la articulación. Esta presión varía si hay un derrame. La presión intraarticular es decisiva para explicar los quistes poplíteos de Baker y la presencia de erosiones o geodas. MENISCOS Los meniscos, constituidos por colágeno tipo I, se localizan en articulaciones cuyas superÀcies son convexas, adoptando forma bicóncava. Se hallan fuertemente Àjados a la cápsula articular y carecen de vascularización e inervación. Se encuentran en las rodillas, articulaciones temporomaxilares, esternoclaviculares, acromioclaviculares y articulación radiocubital distal. Sus funciones son mejorar la estabilidad articular, amortiguar los aumentos de presión y soportar carga. 22. Frederick Donnan (1870-1956). Químico inglés. 18 SECCIÓN | I Introducción a la reumatología DISCOS INTERVERTEBRALES Los discos intervertebrales se interponen en número de 23 entre los cuerpos vertebrales. Su aspecto es de lente biconvexa, Àjados por delante y por detrás por los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior, respectivamente. Están constituidos por: O O Anillo Àbroso. Formado por haces de laminillas Àbrosas dispuestas en espiral extendiéndose a los cuerpos vertebrales vecinos y uniéndose a los ligamentos vertebrales comunes. No es uniforme en todo su diámetro, y es más voluminoso en su porción anterior. Deriva del mesénquima, tejido conjuntivo embrionario. La calciÀcación de la parte periférica del anillo Àbroso es el sindesmoÀto característico de la espondiloartritis anquilosante. No debe confundirse con la calciÀcación de los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior, característico de la hiperostosis anquilosante vertebral senil. Núcleo pulposo. Estructura gelatinosa formada por tejido conjuntivo laxo. Se encuentra rodeado por el anillo Àbroso, de situación algo excéntrica, ya que se encuen- O tra situado más próximo a la parte posterior del disco. Cuando el núcleo pulposo se desplaza al interior del anillo Àbroso se trata de una protrusión discal. Cuando el núcleo pulposo se desplaza fuera de la columna se trata de una hernia discal. Deriva de la notocorda. Cartílago hialino. Cada disco intervertebral está limitado por las placas de cartílago hialino fuertemente Àjadas a las plataformas vertebrales. Sirven de anclaje a las Àbras del anillo Àbroso. Los discos intervertebrales sólo poseen vasos en la infancia y carecen de Àletes nerviosos. BIBLIOGRAFÍA Goldring MB. Chondrocytes. En: Harris ED, Budd RC, Firenstein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, et al (eds.). Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Elsevier & Saunders, 2005;95-100. Kapandji IA. Cuadernos de Àsiología articular. Tomos 1, 2 y 3 (2.a ed.). Barcelona: Tora-Masson, 1974. Simkin PA. A biography of the chondrocyte. Ann Rheum Dis 2008;67: 1064-8. Simon SR, Radin EL. Biomechanics of joints. En: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, et al (eds.). Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Elsevier & Saunders, 2005;95-100. Capítulo 4 Inflamación Inflamación O O Mediadores bioquímicos – Aminas vasoactivas – Quininas – Sistema del complemento – Prostaglandinas y leucotrienos – Factor activador de las plaquetas – Radicales del oxígeno – Óxido nítrico – Citocinas – Proteinasas Mediadores celulares – Leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) – Monocitos (macrófagos) – Plaquetas 3. Acumulación de leucocitos polimorfonucleares (eosinóÀlos, basóÀlos y neutróÀlos) y macrófagos (histiocitos y monocitos) atraídos al foco inÁamatorio por quimiotaxis. Estas tres fases traducen los signos clínicos de la inÁamación: calor, tumor, dolor y rubor. Los mediadores de la inÁamación se dividen en dos grupos: 1. Mediadores bioquímicos. 2. Mediadores celulares. Ambos grupos trabajan siempre de forma armónica e integrada. Con Ànes didácticos se describen por separado. MEDIADORES BIOQUÍMICOS El organismo posee una serie de mecanismos de defensa que le permiten hacer frente a cualquier agresión procedente del medio ambiente. El primero de estos mecanismos es la barrera natural constituida por la piel y mucosas. Si el agente invasor logra atravesar estas barreras se produce una respuesta innata que recibe el nombre de inÁamación, que se deÀne como un conjunto de cambios dinámicos que ocurren en un tejido vivo como respuesta a una agresión externa. Las tres fases que caracterizan al proceso inÁamatorio son las siguientes: 1. Aumento del riego sanguíneo en la zona afectada. 2. Aumento de la permeabilidad capilar como consecuencia de la retracción de las células endoteliales, lo que permite que moléculas de gran tamaño atraviesen el endotelio y lleguen al sitio inÁamado. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. AMINAS VASOACTIVAS Tres aminas vasoactivas desempeñan un papel importante en el proceso inÁamatorio: histamina, serotonina y adenosina. La histamina, resultante de la decarboxilación de la histidina, es almacenada en los mastocitos y en menor grado en los basóÀlos y plaquetas, siendo liberada cuando estas células son activadas por la IgE (reacción de hipersensibilidad inmediata o tipo I) o ciertos factores del complemento. La histamina es uno de los primeros mediadores en aparecer en el foco inÁamatorio produciendo vasodilatación y aumento de la permeabilidad de las vénulas poscapilares. La serotonina, almacenada en las plaquetas, produce vasoconstricción, aumento de la permeabilidad capilar e incremento de la síntesis de colágeno por los Àbroblastos. 19 20 La adenosina, originada a partir del adenosín-trifosfato (ATP), es liberada por los mastocitos, inhibe la agregación plaquetaria y modula la activación de las células de la inÁamación. QUININAS Las quininas constituyen un sistema de proteínas formado por el factor XII de la coagulación, la prekalicreína, el kininógeno y el factor XI que se encuentran en el plasma de forma inactiva. Este sistema es activado cuando el factor XII entra en contacto con superÀcies cargadas negativamente como colágeno, glucosaminoglicanos, cristales de urato, etc., iniciándose una cascada de activación del resto de proteínas mencionadas. El factor XII activado aumenta la permeabilidad vascular y la bradiquinina resultante de la activación del kininógeno causa vasodilatación, hipotensión e incrementa también la permeabilidad vascular. El sistema de las quininas se encuentra íntimamente relacionado con la cascada de la coagulación, puesto que la activación del factor XII es el episodio inicial en ambos sistemas. La Àbrina, producto Ànal de la cascada de la coagulación, participa en la mayor parte de los procesos inÁamatorios. SISTEMA DEL COMPLEMENTO El sistema del complemento es una familia de más de 30 proteínas plasmáticas sintetizadas en su mayoría por los hepatocitos que se activan de forma escalonada y que pertenecen al grupo de las betaglobulinas. Su cantidad total oscila alrededor de 3 g/l y constituyen el 15% del total de las globulinas. El sistema del complemento participa activamente en la inÁamación, posee efectos bactericidas y regula la lesión tisular inducida por complejos inmunes. El nombre de «complemento» se debe a Bordet23, puesto que las proteínas que forman el sistema del complemento «complementan» la acción del anticuerpo. Cada una de las proteínas del sistema del complemento se designa con la letra C seguida por un número según el orden en que fueron descubiertas. Habitualmente se añade la letra a si el fragmento es pequeño o la letra b si el fragmento es grande, a excepción del factor C2, en el que se hace exactamente al contrario por razones históricas. Las tres funciones Àsiológicas del sistema del complemento se detallan en la tabla 4.1. Se conocen tres vías de activación del complemento; son las denominadas vía clásica, que se activa por la presencia de complejos antígeno-anticuerpo; vía alternativa, que se activa por la presencia de ciertos componentes de la membrana celular de diversos microorganismos, y vía de 23. Jules Bordet (1870-1961). Bacteriólogo belga. SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Tabla 4.1. Funciones fisiológicas del sistema del complemento Defiende al huésped contra la infección mediante: La fagocitosis La lisis celular La opsonización Relaciona la inmunidad innata con la adquirida: Regulando la respuesta de los anticuerpos Potenciando la «memoria» inmunológica Controla la eliminación de: Complejos antígeno-anticuerpo (inmunocomplejos) Células apoptóticas las lecitinas, que se activa por la unión de la lecitina a azúcares presentes en la superÀcie de microorganismos. La vía clásica depende de la presencia de anticuerpos y forma parte de la inmunidad adquirida o especíÀca. La vía alternativa forma parte de la inmunidad innata o inespecíÀca y es especialmente útil cuando no existe una suÀciente cantidad de anticuerpos, como ocurre en el caso de pacientes con inmunodeÀciencias. El objetivo Ànal de las tres vías es la formación de una enzima, la C3 convertasa, cuya función es activar el factor C3, el más importante del sistema del complemento, con la posterior activación del complejo C5-C9, denominado complejo de ataque a la membrana (MAC en terminología anglosajona), responsable de la destrucción de las membranas celulares. Los precursores enzimáticos de los componentes del complemento se encuentran inactivos y unidos a la membrana celular. Cada uno de ellos es activado por el componente anterior y convierte al precursor en componente activo listo para activar al componente siguiente. De dicho modo se forma la clásica cascada de activación; cada componente es capaz de activar varias moléculas del precursor siguiente lo que da como resultado en cada paso la activación de mayor número de moléculas y la formación de una cascada ampliÀcadora semejante a la de la coagulación. La vía clásica de activación comienza con la unión de C1 a un complejo antígeno-anticuerpo. No todas las inmunoglobulinas son capaces de activar C1; solamente pueden hacerlo la IgM y la IgG. C1 circula unido en plasma al Ca y se compone de tres subcomplementos: C1q, C1r y C1s. El proceso comienza con la unión de C1q al fragmento Fc de la inmunoglobulina, activándose C1r y C1s, que producen la activación completa del complejo y permiten continuar la cascada. C4 es el sustrato natural de C1 y al unirse a C1s se fragmenta en dos péptidos: C4a y C4b. Este último es el péptido de mayor tamaño y el que continuará la cascada uniéndose a la membrana celular. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo | 4 Inflamación En presencia de Mg, C4b se une a C2 y este último es «clivado» por C1s que se encuentra en la vecindad, dividiendo a C2 en dos componentes: a y b. El complejo C4b-C2a, denominado C3 convertasa, tiene capacidad proteolítica y será el que actúe activando a C3. C3 es una proteína que, una vez activada por C3 convertasa, se divide en dos péptidos: C3a y C3b. C3a se une a los receptores de membrana de las plaquetas, de los mastocitos y de los leucocitos polimorfonucleares produciendo su degranulación y con ello el aumento de la permeabilidad vascular. C3b se une a la membrana celular en un sitio cercano a C4b-C2a, formando la C5 convertasa encargada de activar el complejo de ataque lítico C5-C9. La activación de C5 genera dos péptidos: C5a y C5b. C5a induce la liberación de histamina, aumenta la permeabilidad vascular y la adhesión de plaquetas y polimorfonucleares, incrementa la producción de radicales de oxígeno, induce la liberación de enzimas lisosómicas y favorece la liberación de interleucina-1 por los macrófagos y factor de necrosis tumoral alfa por los mastocitos. C5b se Àja a la membrana celular y activa de forma sucesiva a C6, C7, C8 y C9. Este complejo se encuentra en la membrana celular y la cada vez mayor activación de moléculas C9 provoca grietas en la membrana, permitiendo el paso de moléculas al interior de la célula, lo que ocasiona su lisis. La activación constante del sistema del complemento produciría una lesión tisular, razón por la cual el sistema necesita mecanismos de control que regulen la cantidad y la duración de moléculas activadas. Estos sistemas de control están formados por proteínas presentes en el plasma y en la superÀcie celular. A diferencia de la vía clásica, la activación por la vía alternativa no requiere la presencia del complejo antígenoanticuerpo. Se pone en marcha por los lipopolisacáridos presentes en la pared bacteriana. En la activación de esta vía participan cuatro factores: C3, el factor B, el factor D y la properdina. La cascada se inicia con la unión del C3b al factor B en presencia de Mg; esta unión altera al factor B haciéndolo susceptible de una proteólisis por parte del factor D, generando dos fragmentos: Ba y Bb que se unirán al C3b, el equivalente de la C3 convertasa de la vía clásica. Dado que el complejo C3b-Bb posee una vida media corta, la properdina se une a él estabilizando el complejo y permitiendo que éste retroalimente el sistema y active más y más moléculas de C3. Al unirse a la properdina se forma el complejo C3b-Bb-properdina que actúa como la C3 convertasa y activa todo el complejo de ataque lítico, igual que sucede en la vía clásica. La vía de las lecitinas se inicia cuando la lecitina se une a microorganismos que poseen azúcares en su superÀcie, ausentes habitualmente de las células eucariotas. 21 Tabla 4.2. Activadores de las tres vías del complemento Vía Activadores Clásica Imunocomplejos, bacterias gramnegativas y virus Alternativa Bacterias, virus, hongos y células neoplásicas Lecitinas Microorganismos con azúcares en su superficie La lecitina activa a dos proenzimas: MASP-1 y MASP-2; esta última activa a C4 y C2 formándose la C3 convertasa, la cual activa a C3 como las vías anteriores. Entre los activadores de esta vía se encuentra el virus de la inmunodeÀciencia humana (VIH) y las bacterias gramnegativas como la Salmonella. En la tabla 4.2 se exponen los activadores de las tres vías del complemento. PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS Cuando el oxígeno reacciona con ácidos grasos insaturados se generan los icosanoides24, mediadores bioquímicos denominados así porque derivan de ácidos grasos con 20 carbonos. En este grupo se incluyen los leucotrienos, las prostaglandinas y los tromboxanos. El ácido graso insaturado más abundante del organismo es el ácido araquidónico. El mecanismo de síntesis comienza con la liberación del ácido araquidónico, unido a los fosfolípidos de la membrana celular por acción de la fosfolipasa A2. Una vez liberado se producen dos vías diferentes de síntesis: los leucotrienos, por un lado, y las prostaglandinas y los tromboxanos, por otro. En el primer caso, las enzimas responsables son las lipooxigenasas y, en el segundo, las ciclooxigenasas. La síntesis de leucotrienos comienza añadiendo oxígeno al ácido araquidónico por la acción de las lipooxigenasas. La más importante es la 5-lipooxigenasa, que origina el ácido hidroxi-peroxi-eicosa-tetra-enoico (HPETE), sustrato de los leucotrienos con mayor actividad biológica en el proceso inÁamatorio. Por acción de la glutatión-tranferasa se producen los leucotrienos B4, C4, D4 y E4. La ciclooxigenasa (COX) es la enzima encargada de añadir moléculas de oxígeno al ácido araquidónico, formando la prostaglandina G2. Por acción de la hidroperoxidasa (HOX) se libera el grupo peróxido y se genera la prostaglandina H2, precursor directo de todas las prostaglandinas y tromboxanos. Las prostaglandinas y los tromboxanos son rápidamente sintetizados en respuesta a diferentes estímulos. No se acu- 24. Icosaedro: estructura geométrica de 20 caras. 22 SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Estimulo Fosfolípidos de la membrana celular Fosfolipasas ÁCIDO ARAQUINÓDICO Lipoxinas Leucotrienos Aspirina y AINE clásicos Vasoconstricción Activación de macrófagos/monocitos COX 1 Gastroprotección Inhibidores selectivos de la COX 2 COX 2 Inflamación Figura 4.1. Vías de metabolización del ácido araquidónico mulan en las células sino que son liberadas al medio, donde ejercen su acción y son rápidamente degradados a productos inactivos. Actualmente se sabe que en la síntesis de prostaglandinas intervienen al menos dos ciclooxigenasas: 1. La COX-1 es la enzima que se expresa de forma natural o constitutiva en diferentes tejidos (estómago, intestino, riñón, oplaquetas) y es responsable de la mayor parte de los efectos Àsiológicos de las prostaglandinas y de los tromboxanos. 2. La COX-2, en cambio, se expresa por la acción de ciertas citocinas producidas durante la inÁamación y, por lo tanto, su distribución en el organismo es más limitada que la de la COX-1. Diferentes estudios han demostrado que la COX-2 sería la responsable de la síntesis de prostaglandinas que actúan como mediadores de la inÁamación y es actualmente un ámbito de investigación en la búsqueda de antiinÁamatorios no esteroideos (AINE) que inhiban su acción. En la Àgura 4.1 se detallan las vías de metabolización del ácido araquidónico. FACTOR ACTIVADOR DE LAS PLAQUETAS El factor activador de las plaquetas es un fosfolípido producido por los neutróÀlos, macrófagos y las propias plaquetas. Además de activar a estas últimas, produce quimiotaxis, contracción del músculo liso bronquial e intestinal y aumento de la permeabilidad vascular. RADICALES DEL OXÍGENO Durante la fagocitosis aumentan el consumo de oxígeno, la glucogenólisis y la oxidación de la glucosa, lo que implica Capítulo | 4 Inflamación la producción de radicales libres del oxígeno que participan de forma activa en la inÁamación. La molécula de oxígeno posee dos electrones; añadir un electrón con la participación del NADPH (nicotinamida dinucleótido fosfato) produce la formación de un ion superóxido que, por la acción de una dismutasa, se convierte en peróxido de hidrógeno (H2O2). En los gránulos de los neutróÀlos y de los monocitos se encuentra una enzima denominada mieloperoxidasa que, en presencia de cloro, transforma el H2O2 en ácido hipocloroso, con propiedades antimicrobianas y oxidantes. Los pacientes que presentan un déÀcit congénito de NADPH son incapaces de producir radicales del oxígeno y tienen infecciones graves, a menudo letales, debido a la incapacidad de los leucocitos polimorfonucleares de destruir los microorganismos fagocitados. Esto conÀrma la importancia de los radicales del oxígeno como agentes bactericidas. 23 misma célula, muchas de ellas comenzaron a ser denominadas por su efecto biológico, como «factores estimuladores de colonias» o «factores de crecimiento», entre otras. La biología molecular ha permitido conocer las características de cada una de estas proteínas y sus funciones. Las características de las citocinas son las siguientes: a) bajo peso molecular; b) actúan a concentraciones muy bajas; c) actúan a través de receptores especíÀcos ubicados en las células o a través de mensajeros; d) pueden unirse unas con otras teniendo efectos aditivos, sinérgicos o antagónicos, y e) actúan a través de un mecanismo autocrino (sobre la propia célula), paracrino (sobre una célula vecina) o yuxtacrino (mediante interacción celular). Desde el punto de vista funcional, las citocinas se clasiÀcan en cuatro grupos: O ÓXIDO NÍTRICO © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El óxido nítrico es sintetizado por la oxidación de la arginina por unas enzimas denominadas sintetasas del óxido nítrico, de las cuales existen tres formas diferentes, todas ellas son Áavoproteínas y requieren NADPH como cofactor. Dos de ellas se expresan en el endotelio vascular y en el cerebro, son dependientes del calcio y se denominan constitutivas. La otra enzima es inducible y se expresa en los tejidos tras diversos estímulos. La función del óxido nítrico es diferente en función de qué sintetasa lo haya originado. El producido por las enzimas constitutivas posee acciones antiinÁamatorias y actúa relajando el músculo liso vascular. Por el contrario, el producido por la enzima inducible produce vasodilatación, edema y participa como mediador de los procesos de las citocinas. El óxido nítrico se comporta como radical libre de vida media corta, 15 segundos, y en presencia de oxígeno es rápidamente metabolizado a nitritos o a nitratos. Las principales reacciones biológicas del óxido nítrico se producen con el oxígeno y los metales iónicos. CITOCINAS Las citocinas son un grupo de proteínas y que actúan como catalizadores de numerosos procesos biológicos. Cuando fueron identiÀcadas por primera vez se sospechaba que eran producidas por los leucocitos para actuar sobre otros leucocitos y fueron denominadas interleucinas. A medida que avanzó su estudio se comprobó que algunas eran producidas por los monocitos y recibieron el nombre de monocinas, mientras que las producidas por los linfocitos fueron llamadas linfocinas. Dado que un gran número de estas proteínas ejercían efectos diferentes a pesar de ser producidas por la O O O Factores estimuladores de colonias. Dentro de este grupo se incluyen el factor estimulador de granulocitos, el factor estimulador de macrófagos, el factor estimulador de monocitos, el factor estimulador de stem cell (la célula hematopoyética pluripotencial, célula troncal o stem cell en la terminología anglosajona) y la interleucina-3. La principal función de este grupo es actuar sobre las células del sistema hematopoyético. Factores de crecimiento y diferenciación. Las principales citocinas de este grupo son el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento Àbroblástico. Citocinas inmunorreguladoras. Están producidas en su mayor parte por los linfocitos T. Participan en la activación, proliferación y diferenciación linfocitaria y entre ellas se incluyen interferón gamma y las interleucinas 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13 y 14. Citocinas proinÁamatorias. Están producidas por los monocitos. Son las principales mediadoras de la inÁamación y de la inmunidad humoral. En este grupo se incluyen el factor de necrosis tumoral alfa, el interferón alfa y beta y las interleucinas 1, 6 y 8. En la tabla 4.3 se detalla la clasiÀcación funcional de las citocinas; hay que tener en cuenta que los avances cientíÀcos en este terreno son constantes y que dicha tabla debe ser tomada simplemente como guía. PROTEINASAS Son enzimas responsables de degradar la matriz extracelular durante el proceso inÁamatorio. La mayoría de ellas están presentes en los tejidos en forma de proenzimas y son activadas por prostaglandinas, citocinas, hormonas, etc. La actividad de estas proteinasas es regulada por el tipo de colágeno presente en los tejidos y el grado de entrecruzamiento de éste. Según el pH, se clasiÀcan en dos grupos: activas a pH ácido y a pH neutro. 24 SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Tabla 4.3. Clasificación funcional de las citocinas Factores estimuladores de colonias Factor estimulador de granulocitos Factor estimulador de macrófagos Factor estimulador de monocitos Factor estimulador de stem cell Interleucinas Factores de crecimiento y diferenciación Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento fibroblástico Citocinas inmunoreguladoras Interferón gamma Interleucinas 2 y 4 Interleucinas 5 y 7 Interleucinas 9, 10, 11, 12, 13 y 14 Citocinas proinflamatorias Factor de necrosis tumoral alfa Interferón alfa Interferón beta Interleucinas 1, 6 y 8 MEDIADORES CELULARES LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (GRANULOCITOS) Los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos se producen en la médula ósea y representan del 60 al 70% del total de glóbulos blancos. De acuerdo con la tinción que adquieren sus gránulos con los colorantes histológicos se dividen en neutróÀlos, eosinóÀlos y basóÀlos. Estas células desempeñan un papel de suma importancia en la inÁamación y en la defensa del huésped. Su principal función es la fagocitosis y la destrucción de los microorganismos. Los neutróÀlos suponen el 90% de los leucocitos polimorfonucleares y contienen en su citoplasma dos tipos de gránulos: los azuróÀlos, que contienen hidrolasas y mieloperoxidasas y los denominados gránulos especíÀcos, que contienen lisozima y lactoferrina. En la superÀcie celular del neutróÀlo existen receptores para ciertos componentes del complemento como C3a y C3b, así como receptores para la porción Fc de la IgG y de la IgM. Uno de los primeros acontecimientos de la inÁamación es la adhesión de los neutróÀlos al endotelio vascular. Este proceso se realiza mediante la activación de glucoproteínas existentes en su superÀcie que interactúan con la pared endotelial. Se conocen dos grupos de estas glucoproteínas: las selectinas, responsables de la adhesión primaria, fenómeno transitorio e inestable que sirve para enlentecer el tráÀco celular y las integrinas, responsables de la adhesión secundaria más Àrme y estable que la anterior y que producen cambios en la morfología celular que permiten que la célula quede Àjada al endotelio vascular para luego extravasarse a los tejidos inÁamados. El nexo de unión que permite que las integrinas se Àjen a la pared del endotelio es una molécula de adhesión denominada ICAM-1. La presencia de receptores para el complemento e inmunoglobulinas permiten que el neutróÀlo se una a bacterias opsonizadas o complejos inmunitarios para fagocitarlos y provocar su destrucción mediante enzimas proteolíticas. Los eosinóÀlos suponen el 2-5% de los leucocitos. Su principal función es la fagocitosis y la digestión celular. Participan activamente en las infecciones por parásitos y, además, son atraídos por productos liberados por los mastocitos y los linfocitos T. Los basóÀlos representan el 0,2% de los leucocitos y son indistinguibles en su estructura y función de los mastocitos (v. «Estructura del tejido conjuntivo»). MONOCITOS (MACRÓFAGOS) Los monocitos se originan en la médula ósea a partir de la célula hematopoyética pluripotencial (célula troncal o stem cell en la terminología anglosajona) que se transforma en monocito progenitor, precursor del monoblasto. La división del monoblasto dará lugar a dos promonocitos que se diferencian en monocitos. Esta diferenciación se realiza según los estímulos recibidos. El monocito es el leucocito de mayor tamaño (10-18 micras de diámetro). Su núcleo es excéntrico, ocupa la mitad de la célula y tiene forma arriñonada. El núcleo posee uno o dos nucléolos rodeados de cromatina nuclear. El citoplasma contiene pequeñas cantidades de retículo endoplásmico y ribosomas, y se caracteriza por sus Ànas prolongaciones. Los monocitos diferenciados permanecen en la médula ósea menos de 24 horas y pasan posteriormente a la circulación. Constituyen del 1 al 6% del total de leucocitos. Cuando un monocito pasa a un tejido se denomina macrófago y ya no vuelve a la circulación. Para penetrar en los tejidos se adhiere a los capilares con la ayuda de moléculas de adhesión y mediante diapedesis atraviesan la unión de dos células endoteliales. En el otro lado de los capilares se diferencian en macrófagos. La vida de un monocito en sangre periférica es de 3 días, mientras que en los tejidos es de 3 meses. Son residentes habituales en los tejidos y según su localización reciben distintos nombres: células de Kupffer25 en el hígado, microglía en el cerebro, macrófagos alveolares en el pulmón, macrófagos sinoviales en la articulación, osteoclastos en el hueso, células mesangiales en el riñón, his- 25. Karl W. Kupffer (1829-1902). Anatomista alemán. Capítulo | 4 Inflamación tiocitos en el tejido conjuntivo y células de Langerhans26 en la dermis (tabla 4.4). No se conoce exactamente qué factores determinan que un monocito se ubique en un tejido especíÀco y no en otro. Por un lado, los monocitos podrían abandonar la médula ósea de forma dirigida con una señal predeterminada para ubicarse en un tejido especíÀco. Por otro lado, los monocitos circulantes podrían unirse a moléculas de adhesión y posteriormente penetrar en los tejidos respectivos. Los macrófagos tienen la capacidad de secretar gran cantidad de sustancias que van desde radicales libres de oxígeno hasta diferentes citocinas. Dado su gran número, distribución y propiedades desempeñan un papel relevante en la inÁamación. Forman parte de la inmunidad especíÀca ya que, junto con los linfocitos B, constituyen las células presentadoras de antígenos. Los macrófagos poseen capacidad procoagulante mediante la producción de protrombina y factores V, VII, IX y X, lo cual contribuye al depósito de Àbrina en las zonas inÁamadas. Segregan enzimas proteolíticas que interviene en la degradación del cartílago y del hueso subcondral. Los monocitos y los macrófagos metabolizan el ácido araquidónico produciendo prostaglandinas y leucotrienos y son, además, una importante fuente de producción de óxido nítrico. Las principales citocinas producidas por los macrófagos son la interlerleucina-1, la interleucina-8, el factor de necrosis tumoral alfa, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el interferón alfa y probablemente el interferón gamma. La liberación de todos estos mediadores hacen de los macrófagos uno de los pilares fundamentales en el proceso inÁamatorio. 25 Tabla 4.4. Macrófagos tisulares Tejido conjuntivo: histiocitos Articulación: macrófagos sinoviales Hígado: células de Kupffer Cerebro: células de la microglía Pulmón: macrófagos alveolares Hueso: osteoclastos Riñón: células mesangiales Piel: células de Langerhans Tabla 4.5. Elementos que intervienen en la inflamación Mediadores bioquímicos Aminas vasoactivas Quininas Sistema del complemento Prostaglandinas y leucotrienos Factor activador de plaquetas Radicales de oxígeno Óxido nítrico Citocinas Proteinasas Mediadores celulares Leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) Monocitos (macrófagos) Plaquetas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. PLAQUETAS Las plaquetas proceden de los megacariocitos de la médula ósea. Además de su conocido papel en la coagulación y cicatrización de las heridas, las plaquetas liberan mediadores bioquímicos que les permiten participar en la respuesta inÁamatoria. Las plaquetas presentan dos tipos de gránulos en su citoplasma: gránulos alfa y gránulos densos. Los gránulos alfa contienen factor plaquetario 4, factor que favorece la activación y la adhesión de los leucocitos polimorfonucleares en el sitio inÁamado. Por otra parte, las plaquetas expresan proteínas en la superÀcie celular de la familia de las integrinas que actúan sobre linfocitos, monocitos, neutróÀlos y eosinóÀlos, favoreciendo su reclutamiento para su posterior emigración a las áreas en las que se produce la inÁamación. Tanto los mediadores bioquímicos como los celulares trabajan de forma armónica con el mismo objetivo: defen- 26. Paul Langerhans (1847-1888). Anatomista alemán. der al organismo de una agresión extraña que permite eliminar el agente invasor sin secuelas para el huésped. La falta de estos mecanismos de defensa o su alteración en personas genéticamente susceptibles implica que estos elementos actúen de forma anárquica, lo que da como resultado una lesión tisular, como la observada en numerosas enfermedades autoinmunes sistémicas. En la tabla 4.5 se resumen los elementos que intervienen en la inÁamación. BIBLIOGRAFÍA Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS.Cellular and molecular immunology (5.a ed.). Philadelphia: WB Saunders, 2005. Dinarello CA, Moldawer LL. Pro-inÁammatory and anti-inÁammatory cytokines in rheumatoid artritis. A primer for clinicians (3.a ed.). Philadelphia: Amgen, 2002. Fitzgerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cycloxygenase-2. N Engl J Med 2001;345:433-42. Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomick MJ. Immunobiology: The immune system in health and disease (6.a ed.). New York: Garland Science, 2005. 26 Liles WC, Von Voorhis WC. Nomenclature and biologic signiÀcance of cytokines involved in inÁammatiom and the host inmmune response. J Infect Dis 1995;172:1573-80. Lowenstein CJ, Dinerman JL, Snyder SH. Nitric oxide: a physiologic messenger. Ann Intern Med 1994;120:227-37. Luster AD. Chemokines-chemotactic cytokines that mediate inÁammation. N Engl J Med 1998;338:436-45. Petesr-Golden M, Henderson Jr WR. Leukotrienes. N Engl J Med 2007;357:1841-54. SECCIÓN | I Introducción a la reumatología Walport MJ. Complement (First of two parts). N Engl J Med 2001;344:105866. Walport MJ. Complement (Second of two parts). N Engl J Med 2001;344: 1140-4. Zurier RB. Prostaglandins, leukotrienes and related compounds. En: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, et al (eds.). Kelley’s textbook of Rheumatology (7.a ed.). Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2005;356-69. Capítulo 5 Anamnesis Anamnesis O O O O O O O O O O O O O O O O O La historia clínica El lugar El tiempo El clínico Contacto inicial Filiación Enfermedad actual Antecedentes familiares Antecedentes personales – Antecedentes personales fisiológicos – Antecedentes personales patológicos Anamnesis por sistemas La historia clínica en presencia de estudiantes La historia clínica orientada por problemas El informe de alta El consentimiento informado La informatización de la historia clínica La información al paciente El clínico y los sistemas sanitarios Durante la anamnesis la primera condición que parece superÁuo citar es que durante el tiempo que dedicamos al enfermo hay que prestarle la suÀciente atención para escucharle y entenderle. Cuando el médico habla con su paciente debe estar cerciorándose de que le está entendiendo, lo cual habitualmente es fácil, pero en ocasiones requiere mucha paciencia por parte del clínico. Si el enfermo se da cuenta de que nuestra atención está ausente y ocupada en otros menesteres, hojear papeles de la mesa, atender al teléfono o al ordenador o charlar con la enfermera, pierde la conÀanza, el interés se retrae y no se llega a la empatía in© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. dispensable para que la relación médico-enfermo sea fructífera. Nunca se insistirá bastante en la importancia de la relación personal e íntima entre el médico y el enfermo, puesto que en un número elevado de casos tanto el diagnóstico como el tratamiento dependen directamente de ella. Otro dato que el clínico debe potenciar es su capacidad de observación. Mirar atentamente es el más antiguo método de exploración y sigue siendo, junto con la anamnesis, el más Àel. Una parte de nuestros enfermos vienen andando a nosotros, otros los encontramos en la cama. Nuestra inspección, que habitualmente precede a la anamnesis, atiende a la cara y, sobre todo, a los ojos, a la expresión, a la actitud general (encorvada en un espondilítico o porótica), la postura y la manera de andar (¡cojera!). Un buen clínico tiene la mirada despierta en su lugar de trabajo, en los transportes públicos, en sus lugares de esparcimiento, etc. Sin poder de observación nunca se alcanza el grado de buen clínico. Es fundamental para el clínico disponer de la capacidad de percibir o reconocer a través del tacto. Es básico que las manos estén tibias y con las uñas bien cortadas. El calentamiento de las manos se consigue frotándolas entre sí o aproximándolas a una fuente de calor. Se considera que se encuentran en condiciones térmicas adecuadas cuando no provocan sensación de frío en contacto con el cuello del médico. Es clásico el consejo relativo a la palpación conforme ésta debe ser delicada sin que los dedos ejerzan una excesiva presión: «como acariciando el vello», en frase de Pedro-Pons. Nada mejor para diagnosticar a un clínico que ver cómo se acerca al abdomen del enfermo, cómo sitúa en él sus manos, cómo maniobra palpando. Palpar bien un abdomen es un arte costoso de aprender. Según nuestra experiencia, lo peor que saben hacer los médicos es interrogar y 29 30 después palpar. Es fundamental no caer en la llamada «medicina de salón», muy en boga en algunos hospitales, en los que el pase de visita se realiza alrededor de una mesa llena de análisis y de exploraciones complementarias, que en ocasiones ni aparecen, en un sobre lleno a reventar. El mejor clínico que el mundo anglosajón ha dado a la medicina, William Osler, aÀrmaba: «Id a la cabecera del enfermo, sólo allí se aprende medicina». Otro de los principios que debe presidir la práctica clínica es dudar de todo. En realidad, el buen clínico comienza a establecer el diagnóstico apenas entra en contacto con el enfermo, puesto que su edad, su sexo y su apariencia externa ya producen en el buen observador una primera impresión, pero no es hasta el Ànal del proceso clínico cuando llega el diagnóstico. ¡Cuántas veces hemos sospechado una Àbromialgia cuando una mujer con aspecto deprimido entra en la consulta! Un principio de sentido común que debe presidir la actuación del clínico es la noción de frecuencia. Demuestra muy poco sentido común el clínico que, ante un síndrome anémico, lo primero que piensa es en una anemia megaloblástica. Sólo los grandes clínicos son capaces de reconocer en su práctica entidades nosológicas que únicamente conocen por la bibliografía, sin haber tenido ocasión de observarlas con anterioridad. Un buen clínico se caracteriza por conocer sus limitaciones. Son peligrosos para el paciente los médicos que nunca dudan de nada y que siempre muestran una seguridad absoluta con respecto a sus opiniones. En la tabla 5.1 se resumen las seis características del buen clínico. LA HISTORIA CLÍNICA El código deontológico deÀne la historia clínica como el documento médico en el que quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la Ànalidad de facilitar su asistencia. El clínico que no realiza la historia clínica comete una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar a responsabilidades civiles y penales. La historia clínica debe ser completada en menos de 24 horas después del ingreso y debe ser: 1. Completa. Ver los datos que debe contener la historia clínica y los apartados que la componen (tablas 5.2 y 5.3). 2. Ordenada. 3. Legible y comprensible. En la medida de lo posible las siglas se evitarán con la excepción de las más habituales como ECG, EEG, etc. Dejemos las siglas para las agrupaciones sindicales y los partidos políticos. 4. Respetuosa con el enfermo, los colegas y la institución. 5. RectiÀcada cuando sea necesario. No para ocultar una mala praxis, sino con el objetivo de aclarar datos y completarla. SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 5.1. Características del buen clínico Tiempo suficiente dedicado al enfermo Capacidad de observación Saber reconocer Dudar de todo Noción de frecuencia Conocer sus limitaciones Tabla 5.2. Datos que debe contener la historia clínica Número de identificación de la historia clínica Nombre y apellidos del enfermo Fecha de nacimiento Sexo Residencia habitual completa: dirección, teléfono y código postal Fecha de asistencia y/o ingreso y motivo (en caso de asistencia urgente debe consignarse también la hora) Servicio/unidad, habitación y cama donde se encuentra ingresado el enfermo Facultativo responsable del paciente Nombre, dirección y teléfono del médico de referencia Procedencia del enfermo: domicilio, médico de cabecera, hospital, etc. Vía de ingreso: urgencias, programado Antecedentes alérgicos y reacciones adversas. Transfusiones previas Nombre, dirección y teléfono de la persona que debe avisarse en caso necesario Indicación si procede de actuación judicial Modificada de Lledó. 6. Veraz, ya que, de no serlo, el clínico incurre en un delito de falsedad de documento público. En el futuro, la historia clínica será compartida entre los centros de asistencia primaria, los hospitales, los centros sociosanitarios y los centros de salud mental. Esto implicará adaptar los sistemas informáticos y digitalizar los historiales y las pruebas diagnósticas. La información de cada paciente Àgurará en una base de datos protegida para garantizar la conÀdencialidad. Cada profesional dispondrá de un código de identiÀcación personal para acceder a la Capítulo | 5 Anamnesis Tabla 5.3. Apartados que componen la historia clínica Antecedentes familiares Antecedentes personales: fisiológicos y patológicos Enfermedad actual Exploración física Resultado de las exploraciones complementarias practicadas 31 Siempre nos llamó la atención que los despachos de los gerentes de nuestros hospitales suelen ser amplios, bien amueblados, insonorizados y confortables, mientras que nuestra asistencia debemos hacerla en habitaciones pequeñas, ruidosas, sin aire acondicionado ni ventilación y, en ocasiones, en los sótanos del hospital. No se les ha ocurrido pensar que los clínicos nos pasamos la vida con enfermos que tienen derecho a ser escuchados en un espacio digno y que respete su intimidad. Comentario de ingreso (orientación diagnóstica) Prescripciones médicas EL TIEMPO Curso clínico Un factor necesario para el diagnóstico correcto es el tiempo. Una primera consulta exige un mínimo de 30-40 minutos y una segunda consulta un mínimo de 15-20 minutos. Los gerentes de nuestros hospitales exigen cada vez más número de visitas y con menos tiempo (cantidad, pero no calidad). Incluso se establecen unidades de corta estancia en las que se intenta batir el récord de diagnóstico rápido y si los pacientes salen sin diagnóstico o con un diagnóstico erróneo, «otra vez será». En muchos hospitales y, por orden del jefe de servicio, ni siquiera atiende al enfermo siempre el mismo médico. En el ámbito de la asistencia primaria todavía es peor. La mayoría de médicos sólo disponen de 5 a 7 minutos para atender al paciente. Respecto al factor tiempo, es muy gráÀco el irónico comentario de aquel facultativo del Institut Català de la Salut: «Hoy en 5 horas me han visto 35 enfermos». Documentación de enfermería Autorización de exploraciones especiales y/o intervención quirúrgica Hoja preoperatoria Hoja de anestesia Hoja de intervención Informe de alta. Epicrisis Hoja de autorización de trasplante Hoja de autorización de autopsia si la hay y/o informe de su resultado Informe social Informes médicos para la autoridad judicial Alta voluntaria, si procede © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Modificada de Lledó. información desde su consulta hospitalaria o extrahospitalaria. La Ànalidad de la historia clínica compartida es permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una asistencia sanitaria adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización sanitaria. La historia clínica compartida facilitará que pacientes atendidos en diversos centros no tengan que someterse a exploraciones y procedimientos diagnósticos repetidos. EL LUGAR La habitación en la que se realiza la historia clínica debe ser lo suÀcientemente amplia y luminosa, sin ruidos y con una temperatura agradable que permita el diálogo cómodo entre médico y enfermo. Es conveniente que el paciente se siente lo más cerca del médico con las menores barreras arquitectónicas posibles. Una mesa circular es ideal para realizar la anamnesis, como hemos visto en algunos hospitales ingleses. EL CLÍNICO El aspecto del médico debe ser aseado. Las manos, y especialmente las uñas, deben estar escrupulosamente limpias. Nada hay más ofensivo para el paciente que ser explorado por unas manos sucias. La bata debe ser de un blanco inmaculado y el cabello, si es largo, debe estar limpio. Las colegas del sexo femenino deberían recoger su cabello, pues es molesto para el enfermo mientras se ausculta el corazón, por ejemplo, que las melenas caigan sobre su cara. Los zapatos del médico deben estar limpios. ¡Hemos visto en nuestros hospitales colegas visitando con alpargatas! El médico no debe fumar mientras realiza la anamnesis y la exploración física, ni comentar con sus auxiliares o colegas contingencias no médicas. No hay nada más deprimente para el enfermo que comprobar que el médico no le presta la debida atención en lo más le atañe. Aunque algunos de estos conceptos puedan parecer triviales, no olvidemos que la primera impresión que tiene el enfermo de nosotros es por nuestro aspecto. CONTACTO INICIAL Lo primero que haremos es presentarnos al paciente estrechando su mano para posteriormente sentarnos e iniciar el 32 diálogo preguntando quién lo trae al hospital o quién lo envía a la consulta. El diálogo debe transcurrir en un clima de simpatía y conÀanza mutuas propicias a las conÀdencias. Son fundamentales la empatía (capacidad del clínico de entenderse y sintonizar con el paciente y los problemas que éste reÀere), la calidez (proximidad afectiva entre el clínico y el paciente, que a diferencia de la empatía se expresa de forma no verbal), el respeto (capacidad del clínico para transmitir al paciente que su problema le atañe, respetando su forma de pensar) y la concreción (capacidad del clínico para delimitar los objetivos mutuos, logrando que la anamnesis se desarrolle en términos comprensibles para ambos) (Borrell, 2004). FILIACIÓN Algunos colegas delegan la recogida de los datos de Àliación a sus auxiliares, craso error. En nuestra opinión es imperativo que el mismo médico tome los datos concernientes al nombre y los apellidos, edad, sexo, profesión y estado civil del paciente. El apellido, y a veces el nombre, pueden indicar la procedencia geográÀca o la pertenencia a una etnia determinada. La edad declarada es inmediatamente comparada con la apariencia del enfermo. El estado civil puede ofrecer pistas de una eventual depresión exógena tras una separación matrimonial. La profesión es un dato imprescindible, así como el tipo de trabajo, en qué posición lo realiza, las horas que permanece de pie, etc. Permite descubrir eventuales pistas respecto a enfermedades profesionales y también para precisar si la ocupación le producen la suÀciente satisfacción emocional y el adecuado rendimiento económico. En este punto de la anamnesis surge con frecuencia la primera pista de un síndrome depresivo habitual en la Àbromialgia o en pacientes rentistas que buscan la invalidez. Las características de la vivienda, ¿hay ascensor, número de escaleras? son, asimismo, datos de interés. ENFERMEDAD ACTUAL Es esencial que el enfermo pueda explicarse con libertad y en su medio habitual de expresión. Muchos pacientes muestran su ansiedad si no pueden expresarse en su lengua materna. Aunque la consulta pueda ser motivada por varias razones, siempre existe un motivo principal, habitualmente el dolor en nuestra especialidad. Una regla mnemotécnica útil para el síntoma dolor que utilizamos desde nuestra etapa como MIR es el acrónimo «ALICIA» (tabla 5.4). Lo primero que preguntamos al enfermo es el motivo de consulta: ¿qué le pasa?; en seguida trataremos de saber desde cuándo y en qué orden ha ido presentándose, teniendo un interés especial en saber si lo ha hecho de manera brusca o se ha instaurado progresivamente. Interesa a continuación preguntar sobre las causas a las que el enfermo atribuye su mal. SECCIÓN | II Semiología reumatológica Esta pregunta tiene menos importancia que las anteriores, porque con frecuencia los enfermos nos dicen cosas inútiles. Estas tres preguntas deben ser siempre intencionadas. Despreciamos la anamnesis fría, aséptica e impersonal como la realizada por el ordenador. La historia clínica es la primera fase del proceso diagnóstico y jamás podrá ser sustituida por aquél. La realización de la historia clínica es algo más complejo que una fría recogida de datos; es el establecimiento de la relación médico-enfermo, cuya calidad es fundamental para la eÀcacia del acto médico. Un buen clínico comienza a plantearse las primeras sospechas diagnósticas al iniciar la anamnesis y rápidamente obtiene los datos esenciales de la enfermedad actual sin detalles superÁuos que con frecuencia caracterizan la anamnesis del inexperto. Las preguntas deben hacerse con un orden lógico y con llaneza de lenguaje, hay que preguntar, por ejemplo, por la boca del estómago y no por el epigastrio. En vez de decir «lo que usted siente, ¿es como punzadas?», diremos: «¿a qué se parece el dolor que le aqueja?». Algunos enfermos acuden a la consulta con una cuartilla con notas que repasan continuamente (Maladie des petits papiers de los clínicos franceses), para no olvidar detalles que creen decisivos. A estos pacientes, sin brusquedades y tras haberlos dejado hablar un rato, no mucho, es necesario orientarles de inmediato en la anamnesis. Aprender a interrogar a un enfermo es lo más difícil, por algo es lo más útil de nuestra profesión. Uno, con el tiempo, pregunta según sus conocimientos y su hábito. La diÀcultad de la anamnesis deriva de razones por parte del médico y del enfermo. Muchas veces hemos oído: «Es un enfermo poco inteligente, no sabe explicarse, no se le saca nada en limpio» y la causa no está en el enfermo, que a lo mejor se explica de manera correcta, sino en el médico. Algunos enfermos, principalmente los enfermos crónicos, habituales en nuestra especialidad, y los pacientes que se creen más cultos tienden a sustituir los hechos por las palabras y en lugar de conÀarnos sus molestias nos reÀeren diagnósticos, por ejemplo, «tengo una Àbromialgia» o «tengo una artrosis». Tabla 5.4. «ALICIA» A: Aparición del dolor, agudo, subagudo o crónico L: Localización del dolor (¿dónde le duele?) I: Irradiación del dolor con su topografía precisa C: Carácter del dolor: mecánico o inflamatorio I: Intensidad del dolor (¿obliga a guardar cama, a tomar medicación, a abandonar el trabajo? A: Factores que Alivian o Agravan el dolor Capítulo | 5 Anamnesis Afortunadamente, en el enfermo sencillo o agudo rara vez tropezamos con este obstáculo. Otros enemigos de la anamnesis son los prejuicios y las ideas previas del paciente. Hay muchos enfermos que a lo largo de su vida han ido adquiriendo convicciones sobre su organismo que no corresponden a la realidad. La falta de sinceridad, en ocasiones subconsciente, en otras por falta de conÀanza en el médico o por detalles de la vida del individuo que no se atreve a revelar, son problemas añadidos a la anamnesis. Al igual que la petulancia de algunos enfermos que responden a nuestras preguntas con un aire alejado y soberbio, que describen sus síntomas con un patetismo exagerado por juzgar que sus dolores no pueden ser como las demás personas, o cómo describen sus síntomas, seguros de que nos brindan un caso excepcional. Muchas veces nos dicen al Ànal: «Doctor, yo soy un caso difícil», por ejemplo. En algunos casos, los datos que los familiares del enfermo puedan aportarnos tienen un valor excepcional, pero con frecuencia son los enemigos del médico que hace la anamnesis. A veces porque hablan mucho, otras veces porque corrigen todo lo que dice el enfermo motivando discusiones que nos distraen y acaban en una regañina entre marido y mujer o entre madre e hijo, al Ànal de la cual el protagonista dice: «¿hablas tú o hablo yo?», «bueno, me callaré», «yo también me callo», «habla tú», etc. En el medio rural, por la fortaleza de los lazos familiares y en los pacientes de etnia gitana en quienes el sentido del clan pesa tanto, es habitual que asistan con el enfermo los parientes más próximos. En reumatología, según Rotés, hay dos clases de acompañantes, habitualmente parejas de nuestras pacientes. El marido L (liberado) que lee tranquilamente el periódico, de ordinario deportivo, permaneciendo ajeno a la problemática de su esposa mientras tomamos la historia clínica, y el acompañante C (colaborador) que hace exactamente lo contrario. Este último es más problemático porque interÀere de manera constante en la anamnesis, bloqueando el interrogatorio al «vivir» intensamente las quejas de la paciente. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. ANTECEDENTES FAMILIARES Es obligado preguntar si viven los progenitores y si presentan alguna enfermedad. En caso de que hayan fallecido, hay que precisar la edad y la causa. Deben formularse las mismas preguntas respecto a los hermanos e hijos del paciente. Asimismo, es preciso interrogar sobre alguna afección que se haya dado con frecuencia inhabitual en los familiares próximos o lejanos. De este modo se observan algunas afecciones frecuentes, como hipertensión arterial, diabetes, migraña, psoriasis, litiasis renal, nódulos de Heberden, laxitud articular, espondiloartritis, etc. Por último, debe investigarse la posibilidad de que la convivencia con los familiares haga más fácil la adquisición de una enfermedad contagiosa: tuberculosis, hepatitis vírica, etc. Los antecedentes fami- 33 liares de «reuma» son totalmente inútiles. Se expondrá el árbol genealógico si procede. ANTECEDENTES PERSONALES Este capítulo de la anamnesis revela en ocasiones las claves que conducen al diagnóstico de la enfermedad actual. Procede distinguir dos apartados: a) antecedentes personales Àsiológicos, y b) antecedentes personales patológicos. Esta división es, en ocasiones, artiÀcial. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Respecto a este punto, es imperativo preguntar a la mujer por la menarquia, la historia menstrual y la historia respecto a la procreación. También conviene precisar si ha sufrido abortos, hijos, su número y su peso al nacer. Debe retenerse que si se pregunta por el estado civil antes de por el número de hijos podemos soslayar un embarazo oculto. En el caso de parejas sin hijos, es preciso interrogar por la falta de descendencia. Así pueden surgir pistas acerca de enfermedades especíÀcas, por ejemplo, hipogonadismo (¡osteoporosis masculina!). Es prudente aprovechar este momento de la anamnesis para investigar la adaptación psicoemocional al matrimonio, así como las características de la vida sexual de la pareja. Aquí cabe descubrir una primera pista de depresión, desavenencias o neurosis de ansiedad; la eyaculación precoz y el coitus interruptus son factores que las facilitan. Nunca se dejará de interrogar por los hábitos del paciente. El hábito tabáquico es relativamente fácil de cuantiÀcar mediante la conocida fórmula de número de paquetes-año (número de cigarrillos/día dividido por 20 y multiplicado por el número de años que lleva el paciente fumando). Más perspicaz deberá ser el clínico al investigar sobre el hábito alcohólico. A la pregunta: «¿bebe usted alcohol?» no es rara la respuesta: «lo normal», lo que obliga a especiÀcaciones más detalladas. Algunas mujeres ocultan cuidadosamente su hábito alcohólico. La absorción de alcohol es más rápida durante el período premenstrual y reduce la tensión de éste, por lo que el consumo de alcohol en estos períodos puede verse incrementado de forma importante. Éste es un punto que conviene explorar, por su posible contribución al desarrollo del alcoholismo femenino caracterizado por un hábito de bebida solitario y clandestino cargado de sentimientos de culpabilidad. Los agricultores no incluyen bajo el concepto de alcohol ni el vino ni la cerveza, sino únicamente bebidas alcohólicas de alta graduación: vermut, anís, coñac, güisqui, etc. En las personas jóvenes es prudente investigar por la drogadicción y por la vida sexual. Debe recurrirse a la terminología popular, «porro», «chocolate», etc. Las mujeres en la edad media de la vida debe ser interrogadas sobre la dependencia a los analgésicos. Hay muchas que «se ponen en marcha cada mañana con una aspirina». 34 SECCIÓN | II Semiología reumatológica En caso de hepatitis, debe profundizarse en los antecedentes de transfusiones sanguíneas, sin olvidar las visitas al dentista o la moda del piercing. Con delicadeza es preciso adentrarse en las características sociales de la persona. Hay que interrogar sobre la educación que ha recibido, la integración en el ambiente social, así como los viajes realizados a países exóticos donde se adquieren procesos infecciosos excepcionales en nuestro medio. En la sociedad actual es importante preguntar por las prácticas deportivas, y anotar siempre los tratamientos anteriores y la respuesta a éstos proporciona detalles de interés diagnóstico o, cuando menos, sirve para no recetar de nuevo lo que el enfermo tomó sin éxito. O ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS O A la pregunta, «¿qué enfermedades ha padecido usted en su vida?», los enfermos suelen referir las infantiles y las que causaron impacto psicológico, por ejemplo, un infarto de miocardio pero, con frecuencia, olvidan los accidentes, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas. Por esta razón conviene formular preguntas especíÀcas acerca de este grupo de antecedentes. Es útil preguntar acerca de qué facultativo o qué institución atendió previamente al paciente. Finalmente, en reumatología son importantes los tratamientos anteriores. El uso de medicinas no convencionales es frecuente en los enfermos reumáticos; conocer si el paciente ha hecho acupuntura, magnetoterapia o sigue un tratamiento vegetariano es de interés para situar la personalidad del enfermo. Es habitual que el paciente no recuerde la medicación prescrita por anteriores facultativos ni que la traiga consigo. O ANAMNESIS POR SISTEMAS Un error frecuente cometido por el clínico, agobiado por las prisas de una consulta excesivamente numerosa o desmotivado por la insatisfacción de su ejercicio profesional, consiste en omitir el apartado que estamos considerando. Siquiera sea de modo somero, es absolutamente imprescindible acabar el interrogatorio con una anamnesis por sistemas. De lo contrario el paciente olvida con frecuencia referir algún dato que pueda ser capital para su diagnóstico. No olvidemos, como aÀrmaba Jiménez-Díaz2 que los enfermos sólo contestan a lo que se les pregunta. A continuación se expone el esquema que seguimos desde hace años: 2. Carlos Jiménez Díaz (1898-1967). Catedrático de Medicina. Universidad Complutense. O O O O O O O Aparato respiratorio: tos, expectoración, sibilancias, hemoptisis, dolor al respirar, etc. Aparato cardiovascular: disnea, ortopnea, palpitaciones, dolor retrosternal, varices, claudicación intermitente, etc. Aparato digestivo: apetito, náuseas, vómitos, úlcera péptica, ritmo de las deposiciones, dolor abdominal, hematemesis, melenas, rectorragias, ictericia, etc. Aparato urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, cálculos, calibre y fuerza del chorro de la orina, incontinencia de orina, etc. Aparato genital: antecedentes venéreos, potencia sexual, leucorrea, dispareunia, etc. Sistema nervioso: disestesias, paresias, parálisis, convulsiones, etc. Ojos: agudeza visual, «ojo rojo», escasez de lágrimas, ¿usa gafas? Oídos: capacidad auditiva, otorrea, zumbidos, vértigo, etc. Piel: psoriasis, fragilidad de las uñas, alopecia, etc. Psiquiatría: depresión, ansiedad, capacidad de concentración, etc. La historia clínica no es completa si no se anota una referencia sobre el estado general del paciente. Debe precisarse si existen síntomas constitucionales: astenia, anorexia, pérdida de peso, Àebre con o sin escalofríos, sudoración, etc. LA HISTORIA CLÍNICA EN PRESENCIA DE ESTUDIANTES En los hospitales universitarios es habitual que el clínico en su consulta esté acompañado de estudiantes en período de prácticas. Esta situación incomoda en ocasiones a los pacientes, especialmente en temas de la esfera afectiva familiar y durante la exploración clínica. Debe respetarse siempre la voluntad del paciente preservando su intimidad. Los estudiantes deben abstenerse de hacer comentarios no médicos en presencia del paciente manteniendo una actitud de máximo respeto. Por nuestra experiencia el número máximo de estudiantes en consulta debe ser de tres. LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS En un hospital moderno la historia clínica cumple al menos cuatro funciones: 1. Deja constancia de la enfermedad del paciente y de la actuación médica. 2. Es un instrumento para la enseñanza de los MIR y para el aprendizaje continuo del propio médico. 3. Facilita la comunicación entre todo el personal que interviene en el cuidado del paciente: médicos, personal de enfermería, etc. Capítulo | 5 Anamnesis 4. Facilita el control de la calidad de la asistencia mediante una auditoría fácil y objetiva. Si bien es cierto que la historia clínica clásica debe tener «mucho papel en blanco y pocas frases impresas», en palabras de Jiménez-Díaz, si analizamos con sentido crítico las historias que manejamos habitualmente es fácil observar que la profusión desordenada de los datos y la repetición de la información impiden una correcta atención médica. La historia clínica de algunos pacientes crónicos, como ocurre en pacientes con artritis reumatoide, con múltiples ingresos, resulta voluminosa y repetitiva, lo que va en detrimento de la información. Hace más de 30 años Weed desarrolló un nuevo sistema de historia clínica al que denominó «sistema orientado a los problemas» (Problem Oriented System), de gran difusión en los hospitales norteamericanos y que venimos utilizando desde nuestra etapa como MIR. En esencia, se trata de identiÀcar y enumerar todos y cada uno de los problemas médicos, sociales, etc., del enfermo, a partir de la anamnesis, exploración física y posterior comentario de ingreso, trazando a continuación un plan de actuación para cada uno de estos problemas. De esta forma, los objetivos del tratamiento de un determinado enfermo quedan claramente establecidos desde un principio, reÁejando el proceso de atención médica, lo que facilita su cumplimiento y la evaluación del trabajo realizado. Este sistema no garantiza la calidad de la asistencia, pero facilita la visión y el cuidado integral del paciente, y resulta de utilidad para los siguientes Ànes: © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1. Conseguir una asistencia integral, organizando de forma eÀcaz el esfuerzo combinado de médicos, personal de enfermería, etc. 2. Establecer una serie de reglas para la práctica clínica como son: a) utilizar el tiempo de forma más eÀcaz; b) facilitar los mecanismos correctores de la actuación médica; c) posibilitar la auditoría médica, y d) hacer que los estudiantes y los MIR comprendan cuáles son las metas y Ànes del cuidado médico, de tal forma que su desarrollo venga determinado por las necesidades de los pacientes y no por el interés de sus superiores. La historia clínica comienza con una primera hoja con la Àliación del paciente y el motivo de ingreso o consulta, es decir, su enfermedad actual. A continuación Àguran los antecedentes familiares y personales, Àsiológicos y patológicos. La anamnesis se completa con un interrogatorio por sistemas y aparatos. Una vez obtenidos los datos esenciales de la historia clínica, anamnesis y exploración física, se elabora el comentario de ingreso que debe incluir: 1) objetivo esencial de la hospitalización; 2) resumen de los antecedentes; 3) posibilidades diagnósticas, y 4) conducta que debe seguirse en cuanto a exploraciones complementarias y tratamientos. 35 Siempre será Àrmado por médico responsable con su número de colegiado. Del comentario de ingreso se elaborará la lista de problemas que será la herramienta de trabajo del curso evolutivo del paciente siguiendo la pauta: S) Subjetivo, O) Objetivo, E) Evaluación y P) Plan. Se trata, en primer lugar, de obtener información que no puede lograrse de otra manera (datos subjetivos); después constatar lo que es directamente constatable (datos objetivos); analizar la información (evaluación), y planear de acuerdo con lo decidido (plan). El concepto de problema es muy amplio y abarca todo aquello que preocupa al enfermo o a su médico. Según esta deÀnición, deben enumerarse como tales los diagnósticos establecidos, los síntomas, los signos o hallazgos de laboratorio anormales que no formen parte de un diagnóstico bien establecido, los problemas sociales, etc. Conviene señalar que, a pesar de que la deÀnición de problema es sencilla y fácil de expresar, la mayoría de errores iniciales provienen de una inadecuada identiÀcación de los problemas. Enunciar problemas puede ser un problema para el clínico si al terminar de revisar los datos básicos se encuentra con una lista demasiado larga de éstos. Por ejemplo, los problemas cefalea, náuseas, vómitos y papiledema pueden convertirse, razonablemente, en un síndrome de hipertensión endocraneal. Se recomienda que los problemas sean expresados en su nivel máximo de deÀnición, lo que simpliÀca la tarea de resolverlos. Los problemas se dividen en activos o inactivos según su vigencia y se enumeran de acuerdo con su importancia, reservando el número 1 generalmente para el problema que motivó el ingreso. Una vez confeccionada la lista de problemas, todas las notas de evolución y las órdenes médicas deben referirse a cada problema en concreto, utilizando la numeración correspondiente. La lista de problemas debe Àgurar al comienzo de la historia clínica, para que proporcione una información rápida en un momento de urgencia e indique el estado en el que se encuentra el estudio del paciente. Las notas de evolución se realizan cada 48 horas y siempre que haya alguna novedad en la evolución clínica del paciente. Vale la pena señalar que en el sistema orientado a los problemas, las notas de enfermería Àguran en las mismas hojas que las notas médicas, indicando que los cuidados de enfermería y la atención médica son parte del mismo sistema asistencial. Es de una gran utilidad añadir a la historia clínica la biología acumulada, que permite tener una visión global de todos los datos analíticos de los que se dispone. La historia clínica orientada a los problemas no es un formato de historia diferente sino un concepto de asistencia global al enfermo. Las principales diÀcultades para su aplicación provienen de la tendencia a establecer diagnósticos 36 SECCIÓN | II Semiología reumatológica sin los suÀcientes criterios, a olvidar y a dejar sin solución problemas no urgentes, a ignorar los problemas sociales o familiares que tanto inÁuyen en nuestros pacientes y Ànalmente a la negativa del personal no médico a escribir en la historia clínica del paciente. Su fracaso traduce la falta de autodisciplina de los individuos que la utilizan. Cuando se aplica correctamente, la historia clínica orientada a los problemas es un excelente instrumento de enseñanza porque obliga a describir con claridad lo que sabemos o ignoramos de un paciente relacionando cada actuación con necesidades concretas. Permite, en deÀnitiva, que la atención médica se realice de forma clara, sucinta, pertinente y ordenada. En la Àgura 5.1 se detalla un ejemplo de historia clínica orientada a los problemas. EL INFORME DE ALTA El informe de alta es el documento que prueba documentalmente la actuación médica generada por un paciente durante su estancia hospitalaria. Debe estar encabezado por el nombre del hospital, la dirección completa de éste y el nombre del servicio o de la unidad de hospitalización con sus números de teléfono, fax y correo electrónico. Dispondrá de los siguientes apartados: O O O O O O O Filiación. Nombre completo del paciente, dirección particular, fecha de nacimiento, número de historia clínica, médico de referencia, y fechas de ingreso y del alta hospitalaria. Motivo de ingreso. Debe comprender el objetivo esencial de la hospitalización y el resumen de los antecedentes. Será la transcripción literal del comentario de ingreso. Exploración. Física. Incluirá sólo datos positivos. Son imperativos peso, talla, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial. Complementarias. Incluirá todas las exploraciones complementarias practicadas al paciente durante su ingreso, con los resultados. Curso evolutivo. Se realizará siguiendo la lista de problemas generados tras el comentario de ingreso. Resumen diagnóstico. Se enumeran todos los diagnósticos citando en primer lugar el diagnóstico principal que motiva el ingreso y a continuación los demás diagnósticos. Tratamientos que deberán seguirse. Se citará en primer lugar si procede realizar reposo, dieta, gimnasia, etc. Los fármacos prescritos se citarán con su nombre genérico. Controles que deberán seguirse. Se deberán citar el día y la hora en los que el paciente debe acudir al dispensario y los posteriores controles que deberá realizar el médico remitente. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Activo Fecha HTA EPOC Alergia a la penicilina 1993 1998 1998 Litiasis biliar Artralgías Pleuritis Proteinuria LES Paro laboral Depresión Alcoholismo 2001 2003 2003 2003 2004 2005 2005 2005 Inactivo Fecha Apendicectomía Pielonefritis Colecistectomía #10 #10 #10 1999 2000 2002 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; LES: lupus eritematoso sistémico. Figura 5.1. Ejemplo de historia clínica orientada a los problemas. En la tabla 5.5 se detallan los apartados del informe de alta. Es conveniente, al dar el alta al paciente, realizar la epicrisis, ejercicio de autovaloración clínica muy útil, que incluye el diagnóstico Ànal principal, las particularidades clínicas y terapéuticas del caso y el modo de terminar. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Es un documento que garantiza al paciente su derecho de autonomía y la decisión sobre su propio cuerpo. Debe estar ubicado siempre en la historia clínica. El consentimiento informado se redactará siempre que se utilicen procedimientos invasivos que supongan riesgo o inconvenientes para el paciente. En ningún caso incluirá cláusulas de exoneración de responsabilidad. La información al paciente debe expresarse de forma asequible y comprensible, y ha de comprender los rasgos típicos, los personalizados y los efectos secundarios posibles. LA INFORMATIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA La informatización de la historia clínica agiliza el manejo de datos (creación de bases de datos informatizados), permite la interrelación entre los distintos niveles asistenciales (transmisión de datos analíticos, pruebas de imagen, etc.), facilita la redacción de forma automatizada de informes estandarizados y potencia el valor probatorio judicial. La informatización debe garantizar la privacidad de la información y sólo será accesible al personal sanitario con responsabilidades en la atención del paciente. Debe garantizar las mismas condiciones que la historia clínica conven- Capítulo | 5 Anamnesis Tabla 5.5. Apartados del informe de alta Filiación Motivo de ingreso Exploración Física Complementarias Curso evolutivo Resumen diagnóstico Tratamientos que deben seguirse Controles que deben seguirse cional: completa, precisa, actualizada, objetiva, protegida y segura. El objetivo Ànal de la informatización de la historia clínica es, en deÀnitiva, la mejora de la seguridad y de los actos médicos. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE Es indudable que el paciente puede modiÀcar su actitud frente a la enfermedad si ha sido informado adecuadamente. Por ejemplo, cuando a un enfermo que presenta un accidente isquémico cerebral se le informa sobre la posibilidad de detener el proceso básico si lucha contra los factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, etc.), con frecuencia atiende a los consejos médicos y cambia sus hábitos. La conÀanza del enfermo hacia el clínico depende de numerosos factores. Uno de ellos es, más que el contenido, la forma de proporcionar la información. Aquélla crecerá cuando el clínico realiza su cometido con delicadeza y calor humano, imprescindibles en una correcta relación médicoenfermo. Estamos absolutamente en contra de informaciones frías y crudas respecto a afecciones de pronóstico mortal, ya que ello suele añadir a la enfermedad de base un sufrimiento adicional. Si el clínico ha conseguido establecer una idónea relación con su paciente, sabrá utilizar el tacto y la delicadeza necesarios para dosiÀcar y matizar la información, de acuerdo con las características socioculturales del paciente. Por otro lado, creemos imprescindible que, por lo menos, uno de los allegados conozca toda la verdad. No es raro que algunos familiares, por ejemplo los hijos, asuman la responsabilidad de ahorrar toda la información no sólo al paciente, sino también al cónyuge, con el objetivo de preservar la estabilidad emocional de la persona más allegada. En la relación médico-enfermo han desaparecido los esquemas paternalistas de antaño, en los cuales el médico decidía todos los tratamientos sin consultar con el paciente, ya 37 que se daba por supuesto que siempre elegía lo mejor para su enfermo. Actualmente es aconsejable que, ante la eventualidad de varias alternativas terapéuticas, el médico las comente con el paciente y sus familiares. Por otro lado, el creciente número de demandas legales hace que se vaya introduciendo en nuestro ambiente la denominada «medicina defensiva», caracterizada por el suministro de informaciones poco comprometedoras y la realización de exploraciones complementarias no imprescindibles. A nuestro juicio, los médicos no reciben durante su licenciatura preparación sobre cuestiones relacionadas con la adecuada relación con el enfermo. En los modernos modelos educativos se insiste en la necesidad de que el futuro médico adquiera un conjunto de habilidades sociales, necesarias para una simple técnica de conversación o para recoger adecuadamente una historia clínica, así como para suministrar correctamente una información clínica adversa, etc. El médico debe atender en su ejercicio al conjunto de circunstancias socioculturales de su paciente y por supuesto, debe mostrar un gran respeto por las creencias religiosas de esa persona. Las quejas de los enfermos en la medicina pública no suelen referirse al tipo de información recibida, sino a la falta de información. Subsanar esta deÀciencia no es fácil, ya que habría que modiÀcar profundamente las estructuras de la medicina pública. En primer lugar, los facultativos deberían disponer de tiempo suÀciente para proporcionar la información. En segundo lugar, deberían estar preparados para transferirla de modo idóneo. Ambos aspectos son utópicos en las circunstancias actuales. EL CLÍNICO Y LOS SISTEMAS SANITARIOS Cualquier intento de desvirtuar la Àgura del clínico en los sistemas sanitarios actuales o futuros está destinado al fracaso. La excelencia de la actuación médica es la base de un buen sistema sanitario. Una historia clínica detallada (que jamás podrá efectuar un ordenador), una exploración física exhaustiva (que jamás podrá ser sustituida por una máquina), el empleo de la inteligencia humana en el proceso diagnóstico (que jamás podrá ser igualada por la inteligencia artiÀcial), el calor humano durante el contacto con el paciente y la comprensión para sus facetas psicosociales (que jamás podrá sustituir un robot) son condiciones imprescindibles para garantizar la calidad del acto médico y para que las personas atendidas se sientan tratadas como tales. BIBLIOGRAFÍA Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: SemFyC Ediciones, 2004. 38 Criado MT. Aspectos médico-legales de la historia clínica. Med Clin (Barc) 1999;112:24-8. Colegio OÀcial de Médicos de Barcelona. Profesión: Documento del Consentimiento Informado 1999;1:33-9. Colegio OÀcial de Médicos de Barcelona. Profesión: La informatización de los datos personales, administrativos y médicos 1999;3:39-45. Colegio OÀcial de Médicos de Barcelona. Cuadernos de la buena praxis. Historia clínica, tecnologías de la información y derechos del paciente 2010;28:4-14. García A, Nomdedeu M, García G, Gil V, González J, Grau JM. Calidad en el informe de alta médica. Un estudio de revisión entre iguales («peer review»). Educación Médica 1999;2:154-5. SECCIÓN | II Semiología reumatológica Lledó R, Jiménez C, Prat A, Urbano A, Grau J, Asenjo MA. Evaluación de la calidad asistencial a través de la historia clínica. Todo Hospital 1993;9:61-5. Sardá N, Vilà R, Mira M, Canela M, Jariod M, Masqué J. Análisis de la cantidad y contenido del informe de alta hospitalaria.Med Clin (Barc) 1993;101:241-4. Weed L. Medical records, medical education and patient care. The problem oriented record as a basic tool. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1970. Capítulo 6 Exploración A. Exploración reumatológica O Curso de la exploración – Enfermo en posición de pie – Enfermo en sedestación – Enfermo en decúbito supino – Enfermo en decúbito prono B. Exploración neurológica O O O O O Pares craneales – I par (nervio olfatorio) – II par (nervio óptico) – III, IV y VI pares (nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo) – V par (nervio trigémino) – VII par (nervio facial) – VIII par (nervio auditivo) – IX y X pares (nervios glosofaríngeo y vago) – XI par (nervio espinal) – XII par (nervio hipogloso) Motilidad – Reflejos profundos u osteoperiósticos – Reflejos superficiales o cutáneos Fuerza muscular Coordinación Sensibilidad A. Exploración reumatológica Practicada la anamnesis debe procederse a la exploración clínica. Los datos que ésta proporciona deben completar los que © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. se han recogido en la historia clínica para constituir la base del proceso diagnóstico. A pesar de los espectaculares avances tecnológicos, los fundamentos del ejercicio clínico siguen siendo un cuidadoso interrogatorio y una minuciosa exploración clínica. Sin estas dos premisas la práctica clínica carece de sentido y se convierte en una búsqueda del diagnóstico al azar, consistente en la petición de numerosas pruebas de laboratorio y exploraciones complementarias buscando el diagnóstico «en perdigonada», como aÀrma Rozman. La exploración física realizada con los sentidos y dirigida por la inteligencia es de un valor incalculable. El clínico que durante su formación ha adquirido las enormes posibilidades de los sentidos y se haya entrenado en utilizarlos de manera sistemática está en condiciones, tras la anamnesis y la exploración física, de llegar a una hipótesis bastante segura. AÀrmaba Farreras3: «Después de cinco lustros de práctica, el 70% de los diagnósticos suelen conseguirse a través de la anamnesis, el 20% nos los ofrece la exploración clínica y sólo un 10% los suministran el laboratorio y las exploraciones complementarias». En reumatología debe darse preferencia a la exploración del aparato locomotor, pero nunca será completa si se obvia el resto de aparatos y sistemas, especialmente la exploración neurológica. Toda exploración reumatológica, aÀrmaba Rotés, no es completa si no se acompaña de una exploración neurológica básica. Para evitar deÀciencias en la exploración es imprescindible seguir un orden. El tipo de pauta exploratoria empleada es indiferente, pero debe seguirse siempre la misma, no de un modo rutinario, pero sí sistemática y ordenadamente empleando al máximo nuestras dotes de observación y ca- 3. Pedro Farreras Valentí (1916-1968). Catedrático de Medicina. Universidad de Barcelona. 39 40 pacidad de concentración. Decía Aristóteles4: «Somos aquello que hacemos repetidamente. La excelencia no es un acto, sino un hábito». Expondremos la pauta que venimos siguiendo desde hace más de 30 años, que es la que aprendimos del Dr. Rotés y que permite, en poco tiempo, realizar una exploración completa. La sistemática que vamos a describir se practicará en todos los enfermos, tanto en aquellos en cuya historia se recoge una poliartritis, como en aquellos que acuden por manifestaciones que puedan parecer triviales. La sala de exploración será confortable, como hemos comentado anteriormente, con una temperatura e iluminación adecuadas. La mesa de exploración, sillas, báscula y demás muebles estarán dispuestos de tal forma que faciliten una cómoda realización de todas las maniobras. Es muy conveniente disponer de un ayudante: médico residente, estudiante, profesional de enfermería, etc., con cierto entrenamiento para anotar los datos de la exploración durante la primera visita siguiendo los signos de Jansen5 (Àg. 6.1) y apuntándolos, en el caso de poliartritis, en el esquema del cuerpo humano hecho con tampón de goma (Àg. 6.2). Los datos exploratorios deben dictarse mientras se explora. No es buen sistema anotarlos después de haber Ànalizado la exploración, pues es muy posible que olvidemos alguno, además de la pérdida de tiempo que ello representa. El enfermo debe desnudarse quedando en calzoncillos si se trata de un hombre y en bragas si se trata de una mujer; para ellas, disponemos de una bata ancha sin mangas y abierta por detrás. Es obligado indicar al paciente que se quite los calcetines o medias, así como los zapatos. SECCIÓN | II Semiología reumatológica SEMIOLOGÍA ARTICULAR Signos convencionales Articulación libre. Dolor a los movimientos extremos. Dolor a la palpación y movilidad. Rigidez y ligera limitación de la movilidad. Limitación movilidad importante. Deformación ósea. Tumefacción intraarticular. Proliferación sinovial. Anquilosis ósea. Crujidos. Inflamación aguda. Nòdulos. Tofos. Nòdulos en tendones. Inestabilidad articular. Tenosinovitis. Figura 6.1. Signos de Jensen. CURSO DE LA EXPLORACIÓN La exploración reumatológica comienza con la anotación del peso y de la talla. Los pacientes espondíliticos y osteoporóticos pierden altura con el paso de los años. Una pérdida inexplicable de peso puede ser el primer aviso de una neoplasia oculta. Después se examina al enfermo, sucesivamente y siempre en el mismo orden, en cuatro posiciones básicas: de pie, sentado, en decúbito supino y en decúbito prono; en ellas consideraremos distintos tiempos. ENFERMO EN POSICIÓN DE PIE De frente Se procede a la inspección general del enfermo anotando la constitución y su estado de nutrición. Se constatará la presencia de deformaciones torácicas y las posibles anomalías está- 4. Aristóteles (384-322 a.C.). Filósofo griego. 5. Carl Jansen (1864-1934). Reumatólogo danés. Figura 6.2. Esquema del cuerpo humano para apuntar los signos de Jensen. ticas y actitudes antiálgicas. Es la mejor forma de explorar las cuatro enfermedades, que deben estudiarse siempre con el enfermo de pie: pies planos, escoliosis, varices y hernias. Los trastornos de la estática del pie son frecuentes y en ocasiones son los responsables de dolores en los pies, tobillos, piernas y región lumbar. Es frecuente la asociación con subedema maleolar. En las articulaciones del pie presentan, además, manifestaciones de poliartritis que muchas veces ocupan el primer plano dentro del cuadro clínico. Todo ello ofrece una idea de la importancia que tiene en nuestra espe- Capítulo | 6 Exploración cialidad la exploración del pie, que jamás debe omitirse, ni en los enfermos que acuden a la consulta por trastornos en regiones corporales alejadas de él. Examinamos al enfermo de pie, sobre un plano duro, que será habitualmente una alfombra, descalzo con los pies algo separados y manteniendo las rótulas bien centradas, mirando al frente para evitar las rotaciones. Los datos elementales que deben observarse son los siguientes: O O O Altura del arco longitudinal interno. Para su valoración es necesaria la educación de la vista. Insinuando los dedos debajo de dicho arco tendremos una noción táctil de su altura que completa la impresión visual. La disminución de altura del arco longitudinal se produce en el pie plano y ésta aumenta en el pie cavo. No obstante, existe un margen de variabilidad individual. Las cabezas de los metatarsianos forman el arco transversal anterior. En los casos de pie plano transverso, el arco anterior aparece hundido y, en casos de pie plano anterior, el ensanchamiento del antepié es tan evidente o más que el hundimiento del arco transverso. Dedos. En los dedos «en martillo», la articulación metatarsofalángica está en extensión, la interfalángica proximal en Áexión y la distal en extensión. En el vértice de la interfalángica proximal se suele formar una callosidad dolorosa, que afecta preferentemente al segundo dedo. En el dedo gafo, las dos interfalángicas están en ligera Áexión. El hallux valgus es la deformidad más frecuente en nuestro medio; el primer metatarsiano está desviado en sentido medial y el dedo en sentido lateral, y en el vértice de la deformidad suelen formarse callosidades o una bursitis dolorosa que en ocasiones se infecta. La exploración del pie reumatológico debe completarse con el enfermo en la mesa de exploración. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. De espaldas Apoyando las manos sobre los hombros observaremos si se encuentran a la misma altura. La escápula alada suele observarse en niños y jóvenes de constitución asténica. Procederemos a comprobar si las crestas iliacas están también a la misma altura; es una de las formas de detectar una extremidad inferior más corta; el 10% de la población tiene una pierna más larga y hay que comprobar si contactan las costillas, dato frecuente en la osteoporosis senil. Alteraciones de la piel como manchas color «café con leche», tumores pedunculados del tipo de los neuroÀbromas, hipertricosis («barba de Fauno»6), entre otras, indican la presencia de una afección ósea subyacente (Àg. 6.3). 6. Fauno. En mitología: semidiós de los campos y las selvas. 41 Manchas “café con leche” Neurofibroma Barba de fauno Figura 6.3. Alteraciones cutáneas en la columna indicativas de una afección subyacente. Los músculos paravertebrales se atroÀan en la espondiloartritis anquilosante y se contracturan en las espondilodiscitis infecciosas. La atroÀa de los músculos del muslo es sintomática de artropatía de cadera; localizada en los músculos de la cara anterior del muslo, es característica de la artropatía de rodilla. La atroÀa de la pantorrilla puede aparecer en la radiculitis ciática S1. En las cifosis es obligado precisar si son angulares, destrucción de un cuerpo vertebral, como ocurre en las espondilodiscitis, neoplasias o traumatismos, o armónicas, habituales en la osteoporosis. Un dato clínico que debe retenerse es que una radiculitis ciática puede producir cifosis. En la región lumbar poseen valor diagnóstico la desaparición de la lordosis (espondiloartritis, lesiones discales), la hiperlordosis (causa frecuente de lumbalgia nocturna en mujeres jóvenes) y la presencia de surcos costo-ilíacos, surcos tranverso-sacros o surcos longitudinales en las espondilolistesis. Las incurvaciones laterales son de dos grandes tipos: las actitudes antiálgicas con desviación del tronco hacia un lado, el contrario de donde se encuentra la afección por hernia discal con ciática o sin ella («el enfermo huye de la ciática», decían los clásicos) y las escoliosis o incurvaciones de la columna alrededor de su eje vertical (Àg. 6.4). En éstas se describirán las curvas denominándolas por el lado de su convexidad y por la vértebra de la curvatura. Los movimientos de la columna lumbar se exploran por el siguiente orden: 1. Flexión (Àg. 6.5). Indicaremos al paciente que doble el tronco hacia adelante, relajando la musculatura dorsal y sin doblar las rodillas. Para ello, los brazos y la cabeza deben colgar hacia delante y abajo. Habitualmente con las rodillas extendidas el tronco alcanza la horizontal, pero un 20% de sujetos normales no llegan a tocar el suelo con la punta de los dedos. Por el contrario, algún espondilítico con la columna totalmente anquilosada llega a tocarlo. La explicación radica en que en este movimiento participan en un 60% las caderas. Un enfermo 42 SECCIÓN | II Semiología reumatológica 0º Figura 6.4. Diferencias entre actitud escoliótica y escoliosis. con limitación importante de la Áexión de la cadera presentará una limitación de la Áexión lumbar. Para paliar esta causa de error, lo mejor es observar el comportamiento de la lordosis lumbar al realizar la Áexión. En los sujetos normales la lordosis se transforma en una cifosis, describiendo la columna un arco de convexidad posterior. En los casos con limitación de la movilidad, si la cifosis sólo se insinúa, lo anotamos con una aspa (X), si no llega a insinuarse, dos aspas (XX) y si persiste la lordosis, tres aspas (XXX). Los pacientes laxos suelen tocar el suelo con la palma de la mano o los nudillos. La popular prueba de Schober no la empleamos nunca por su escaso signiÀcado semiológico. Preferimos la observación atenta por un clínico experto de cómo se realiza el movimiento y en qué grado. 2. Extensión (Àg. 6.6). De difícil valoración, suele ser de 30°. Hay que advertir al paciente que no doble las rodillas hacia atrás. 3. InÁexiones (Àg. 6.7). Su limitación es fácilmente observable. Un motivo de error frecuente es que en ocasiones la rigidez se encuentra limitada a las 2 o 3 últimas vértebras lumbares y la inÁexión se hace más arriba y da la impresión de que no hay limitación de la movilidad. Sólo la observación atenta de la región lumbar descubre la rigidez de su parte inferior. En las inÁexiones laterales la línea o surco de las apóÀsis espinosas describe una curva regular de unos 40-50°. En los laxos esta curva está aumentada. La limitación la anotaremos como X/ Figura 6.5. Flexión de la columna lumbar. 0° 30° Figura 6.6. Extensión de la columna lumbar. Capítulo | 6 Exploración 43 Algunos pacientes presentan un mechón de pelo blanco característico del síndrome de Waardenburg9: hipoacusia congénita con iris heterocromático. 0° 40° 50° Exploración de las articulaciones temporomaxilares La exploración de las articulaciones temporomaxilares se realizará poniendo los dedos índices en el interior de los conductos auditivos externos y solicitando al paciente que realice movimientos de apertura, cierre y lateralidad (Àg. 6.8). Las palpaciones de las masas musculares del masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, palpando por arriba del último molar del lado afectado (Àg. 6.9) y esternocleidomastoideo son necesarias para detectar espasmos musculares, especialmente en enfermos funcionales. Los laxos presentan una mayor prevalencia del síndrome de dolordisfunción de la articulación temporomaxilar. Exploración de la columna cervical Figura 6.7. Inflexiones de la columna lumbar. XX/XXX y el dolor con +/++/+++. En las inÁexiones no participan las caderas, por lo que los espondilíticos presentan una limitación de la movilidad en las inÁexiones, más precoz que en el movimiento de Áexión. En las lumbalgias, con ciática o sin ella, sólo uno o dos de los movimientos se encuentran limitados y en distinto grado, mientras que en los espondilíticos siempre están todos igual de afectados. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. ENFERMO EN SEDESTACIÓN El paciente se sienta en la camilla o en la cama con las piernas colgando. Se inspecciona la piel de la cara, los ojos (pupilas midriáticas secuelas de iritis, síndrome de Bernard-Horner7, etc.), conjuntivas, labios, dentadura, lengua (¡síndrome seco!), mucosa bucal (úlceras en el síndrome de Reiter, aftas en la enfermedad de Behçet), cuero cabelludo (psoriasis) y orejas (tofos, psoriasis retroauricular, tubérculo de Darwin8). 7. Claude Bernard (1813-1878). Fisiólogo francés. Johan Horner (18311886). Oftalmólogo suizo. 8. Charles Darwin (1809-1882). Naturalista inglés. Engrosamiento en el borde superior del hélix, considerado una reliquia simiesca ancestral. Según los criminalistas se encontraría muy desarrollado en los individuos con instinto asesino. Es la región de la columna vertebral más fácil de explorar. En la Áexión la barbilla habitualmente llega a tocar la horquilla esternal. Si no la alcanza, el movimiento está limitado. El grado de limitación se mide en centímetros empleando la cinta métrica siempre presente en el bolsillo de todo reumatólogo clínico que se precie. En la extensión, la barbilla se separa de la horquilla esternal un mínimo de 18 cm (Àg. 6.10). Las rotaciones a derecha e izquierda se miden en grados. Los valores normales son de 60° o más para cada lado (Àg. 6.11). La limitación predominante de las rotaciones indica una afección atloido-axoidea (Àg. 6.12). Las inÁexiones derecha e izquierda también se miden en grados; es habitual que sean superiores a 30° (Àg. 6.13). En la artrosis, la limitación depende del grado del proceso, pero suelen conservarse las rotaciones. El hallazgo de cierta limitación no dolorosa de las rotaciones e inÁexiones, testimonio de cervicoartrosis, es muy frecuente en la segunda mitad de la vida. A partir de los 45 años presentan cervicoartrosis el 60% de las mujeres y el 80% de los hombres. Esto aumenta con la edad hasta ser prácticamente constante a partir de los 70 años. En la gran mayoría de los casos la cervicoartrosis es silente y en una pequeña parte de los pacientes se expresa por episodios de cervicalgia mecánica breves y autolimitados. Es fundamental retener este dato para no atribuir a la cervicoartrosis una trascendencia que raramente tiene y considerarla la causa de trastornos como cefalea, vértigos, etc. La limitación de todos los movimientos cervicales sin dolor en un sujeto de más de 60 años indica la existencia 9. Petrus Waardenburg. Oftalmólogo holandés contemporáneo. 44 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.8. Exploración de la articulación témporo-maxilar. Posición neutra 0° Extensión Figura 6.9. Articulación témporo-maxilar. Exploración de los músculos adyacentes. de una hiperostosis anquilosante vertebral senil y con dolor, una espondiloartritis. La presencia de cervicalgia acompañada de cefalea, sensación vertiginosa, etc., con movilidad cervical normal es habitual en enfermos funcionales. Habrá que buscar siempre el dolor a la presión en las fosetas suboccipitales La desaparición de la foseta suboccipital C2 es característica de la artritis reumatoide con luxación atloido-axoidea. La apóÀsis espinosa de C7 es la más prominente. Es el momento de buscar adenopatías occipito-nucales, cervicales, submaxilares, supraclaviculares y axilares, constatando su localización, tamaño, consistencia, adherencia y sensibilidad, así como el engrosamiento parotídeo. Figura 6.10. Flexión Columna cervical. Flexoextensión. Signo de Néri10 Maniobra radicular muy útil, tanto o más importante a nuestro criterio que la clásica maniobra de Làsegue, pero habitualmente ignorada. Estando el enfermo sentado en la camilla colocamos nuestra mano en la nuca y provocamos una Áexión máxima de la cabeza y el cuello. Al ejecutar esta maniobra se produce una tracción sobre la médula espinal y sobre sus raíces. Si éstas se encuentran afectadas, el dolor aparece a lo largo del territorio radicular correspondiente (Àg. 6.14). 10. Vincenzo Néri (1882-1960). Neurólogo italiano, discípulo de Babinski en París. Capítulo | 6 Exploración 45 0° 0° Rotación derecha 90° 90° 0° 90° Rotación izquierda 90° Figura 6.11. 90° Figura 6.13. Columna cervical. Inflexiones. Figura 6.14. Signo de Néri. 90° Columna cervical. Rotaciones. Atlas Axis © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Signo de Nafziguer11 Figura 6.12. Columna cervical. Limitación de la articulación atloidoaxoidea. Cuando la maniobra anterior resulte negativa debe realizarse de nuevo, pero previamente hay que extender la rodilla del lado afectado hasta el punto máximo que pueda alcanzarse sin producir dolor. De esta forma se estiran y Àjan las raíces y se sensibiliza la maniobra de Néri: Néri reforzado (Àg. 6.15). Cuando, al realizar la maniobra de Néri, no aparece dolor radicular sino únicamente dolor localizado en la columna lumbar debemos llegar a la conclusión de que existe algún proceso vertebral, no radicular. La compresión de las venas yugulares de manera análoga a como se hace en la maniobra de Queckenstedt12 hasta que la cara se congestione produce una tensión del líquido cefalorraquídeo y a través de este mecanismo aparece el dolor radicular (Àg. 6.16). Este signo es positivo en pocas ocasiones, pero cuando se presenta posee un gran valor. Exploración de la columna dorsal La región dorsal carece de movimientos de Áexión y extensión y son escasos los de inÁexión. En cambio, posee movi11. Howard Nafziger (1884-1961). Médico norteamericano. 12. Hans Queckenstedt. Clínico alemán del siglo XIX. 46 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.15. Signo de Néri reforzado. 45° 0° 0° 45° Figura 6.16. Signo de Nafziguer. Figura 6.17. mientos de rotación que son prácticamente exclusivos de ella. Por tanto, la movilidad dorsal se limita a los movimientos de rotación. Se explora con el paciente en la misma posición que se emplea en la exploración de la columna cervical, pero se le hacen colocar las manos en la nuca, enlazando los dedos de ambas. Entonces se imprimen rotaciones a la derecha e izquierda. Habitualmente se alcanzan rotaciones de más de 45° (Àg. 6.17). La exploración de la movilidad costal es un dato importante en la exploración dorsal. La limitación de los movimientos costales se observa por simple inspección o por la medida de la cinta métrica aplicada alrededor del tórax en el cuarto espacio intercostal, a la altura de los pezones. El aumento del perímetro torácico en la inspiración es igual o superior a los 6 cm. Los pacientes psicógenos amplían menos la expansión torácica. Su medición es muy útil para valorar la afectación de las articulaciones condroesternales de los pacientes espondilíticos. La exploración de la columna dorsal se complementa con las compresiones torácicas anteroposteriores y laterolaterales sobre ambos hemitórax. Rotaciones dorsales. Exploración del aparato respiratorio La exploración del aparato respiratorio se inicia con la inspección del tórax. El clínico se coloca detrás del paciente y observa el tórax oblicuamente desde arriba; posteriormente observa al enfermo de frente, lo que le permite distinguir las siguientes anomalías torácicas: Capítulo | 6 Exploración Figura 6.18. nares. Exploración de la movilidad respiratoria. Vértices pulmo- 1. Pectus excavatum, denominado tórax «en embudo» por tener una depresión en la parte media del esternón; el llamado tórax «de zapatero» posee una depresión análoga, pero algo más baja debido a la presión sobre esta parte inferior del tórax. 2. Pectus carinatum, llamado también tórax «en quilla» o «pecho de pollo», es la «cifosis anterior» de los clásicos porque cursa con un mayor diámetro antero-posterior, lo que da como resultado un tórax estrecho y profundo que le asemeja al tórax de los cuadrúpedos. 3. Tórax enÀsematoso, ancho y corto. La espalda es redonda con las costillas horizontalizadas. En su forma más acentuada es casi cuadrado (tórax «en tonel»). 4. Tórax escoliótico con deformidades escolióticas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 47 Tras la inspección procederemos a la exploración de la movilidad respiratoria. La expansión de los vértices se explora colocándose el clínico detrás del paciente, coge los hombros con sus manos colocadas a caballo sobre las clavículas y el trapecio, y le invita a respirar tranquilamente (Àg. 6.18). La movilidad de las bases se explora desde los planos anterior (Àg 6.19) y posterior (Àg 6.20), y disponiendo las manos como ilustran las Àguras. Al hablar se originan en la glotis vibraciones que son transmitidas por la vía aérea hasta el parénquima pulmonar, el cual a su vez genera vibraciones que se propagan a través de la pleura hasta la pared torácica donde se pueden percibir por palpación mediante técnicas distintas, o bien colocando suavemente la palma de la mano plana sobre el tórax (Àg. 6.21) o sólo colocando las yemas de los dedos, o bien con el borde cubital de la mano colocado paralelamente a los espa- Figura 6.19. Exploración de la movilidad respiratoria. Bases pulmonares (plano anterior). Figura 6.20. Exploración de la movilidad respiratoria. Bases pulmonares (plano posterior). 48 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.21. Palpación del aparato respiratorio. cios intercostales en distintos puntos del tórax, comparando la sensación táctil obtenida en distintos puntos simétricos. Para ello haremos pronunciar una palabra determinada que se preste a producir sonidos de tono grave como carretera o 33; preferimos la primera porque lo que se debe procurar no es la abundancia de vibraciones, sino que el enfermo las pronuncie con voz forzadamente grave. La percusión es un método importante de exploración torácica, pero para obtener datos Àables es preciso utilizar una técnica precisa y una rigurosa metódica. El dedo plexímetro, dedo medio de la mano izquierda, se colocará paralelamente a las costillas, en los espacios intercostales y no encima de las costillas, cuidando de que los demás dedos no toquen la pared sino que se levantarán para que su contacto no amortigüe las vibraciones obtenidas. El dedo percutor será el dedo medio de la mano derecha doblado en ángulo recto y con el que se percute rápidamente golpeando con su pulpejo sobre el dorso del dedo plexímetro, inmediatamente por detrás de la matriz ungueal. El movimiento percutor se hará especialmente con la Áexión rápida de la muñeca (Àg. 6.22). El paciente debe permanecer sentado con las piernas colgando y en completa relajación muscular. La auscultación correcta del tórax exige ciertos requisitos básicos: 1. Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable y aislada de ruidos. 2. El tórax debe estar desnudo. 3. Algunos autores han recomendado que para la auscultación se haga respirar al enfermo por la boca y otros indican que lo haga por la nariz. No existe ningún motivo que justiÀque dichas recomendaciones. Es mejor que el enfermo respire como sea su costumbre, recomendándole que lo haga tranquila y normalmente, sin esfuerzo alguno y con la mayor regularidad posible. 4. La auscultación pulmonar debe ser ordenada y completa. A partir del vértice, y en sentido descendente, comprende los planos anterior y posterior, así como el lateral Figura 6.22. Percusión del aparato respiratorio. (¡neumonía del lóbulo medio!); de este modo evitaremos que alguna zona pulmonar escape al examen. 5. No debe Ànalizar jamás la auscultación torácica sin haber hecho toser al paciente. Toda auscultación sin este requisito es semiológicamente inadmisible. En nuestras facultades de medicina la semiología respiratoria no es lo suÀcientemente valorada, se ignoran los signos respiratorios y se pasa directamente a la realización de pruebas complementarias. Un dato que debe tenerse en cuenta son las considerables discrepancias entre los clínicos, lo que comporta una escasa Àabilidad de las observaciones clínicas en enfermedades respiratorias, puesto que la concordancia interobservador no es muy elevada. Poniendo el fonendoscopio sobre el tórax, se percibe un ruido sincrónico con los movimientos respiratorios al que se le denomina murmullo vesicular, el cual, en condiciones normales, no debe ir acompañado de ningún otro ruido. Las distintas enfermedades pulmonares pueden producir modiÀcaciones del murmullo vesicular y en este caso puede ser reemplazado por ruidos respiratorios sobreañadidos que siempre tendrán carácter patológico. Estos ruidos pueden ser soplos, roces pleurales, producidos en la pleura, o estertores producidos en el parénquima pulmonar. Entre las variedades más importantes de soplos se distinguen los siguientes: O O Soplo tubárico. Consiste en la percepción en las paredes del tórax del ruido laringotraqueal que en los sujetos sanos oímos exclusivamente en la laringe y la tráquea. El pulmón homogéneo y sin aire en su interior, como ocurre en las neumonías, es un excelente conductor de dicho ruido. Se imita pronunciando en voz baja las vocales a, e, o. Soplo cavernoso. No es más que un soplo tubárico modiÀcado en su timbre e intensidad por la presencia en el Capítulo | 6 Exploración O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O interior del parénquima pulmonar condensado de una cavidad. Soplo anfórico. Es habitualmente poco intenso y presenta resonancia metálica. En algunos casos sólo se percibe en las respiraciones profundas o haciendo toser al enfermo. Se imita bien soplando sobre el cuello estrecho de una ánfora. Se percibe en el neumotórax espontáneo y en los derrames pleurales abundantes que comprimen el pulmón contra el raquis. Soplo pleural. Es un soplo tubárico modiÀcado en su intensidad y características acústicas por la presencia, entre el foco de condensación pulmonar y el oído del que ausculta, de un derrame pleural. En la cara anterior del tórax no se oyen. El sitio en el que se perciben más claramente acostumbra ser la región donde el pulmón se haya rechazado entre la columna vertebral y la escápula. Cuando la cantidad de líquido es muy importante, habitualmente no se perciben ni soplo ni otro ruido respiratorio. Para que este soplo se produzca es necesaria una condensación pulmonar capaz de producir un soplo tubárico, que al ser modiÀcado ha de ocasionar el pleural y una cantidad suÀciente de líquido en la pleura para que dicho fenómeno se veriÀque. Las hojas pleurales normales, al deslizarse una sobre otra, no producen ruido alguno, porque son superÀcies lisas que resbalan suavemente y están lubricadas por una Ànísima capa de líquido Àsiológico que ocupa el espacio pleural, pero cuando se hacen rugosas se producen los roces pleurales originados por el roce de las dos hojas pleurales, cuando por un proceso inÁamatorio han perdido su lisura normal. Se perciben en toda la respiración, pero son más notorios al Ànal de la inspiración. No se modiÀcan con la tos y sí con la presión del estetoscopio o en aquellas posiciones forzadas del tronco que favorecen el contacto entre ambas hojas pleurales. No se propagan y dan la sensación auditiva de pisar nieve. El roce pleural típico se percibe en las partes inferiores del pulmón, desde la cuarta vértebra dorsal hacia abajo, precisamente en aquellas zonas en las que la excursión pulmonar es más amplia y el contacto pleural más íntimo. Los estertores son ruidos respiratorios patológicos originados en el parénquima pulmonar y se dividen en continuos o discontinuos. Los estertores continuos son los roncus y sibilantes; traducen la estenosis parcial del árbol traqueobronquial en alguna parte de su trayecto, sea por mucosidades espesas, como en la fase inicial de la bronquitis, sea por espasmo de la musculatura bronquial y edema de la mucosa como en el caso del asma. Pueden ser de tonalidad aguda o grave, los primeros, denominados sibilantes, se originan en los bronquios de pequeño tamaño. Los roncus se originan en los bronquios grandes o en la tráquea. Cubren los dos tiempos de la respiración, con ligero predominio espiratorio, son 49 continuos, se propagan a distancia y se modiÀcan con la tos. Los estertores discontinuos son los crepitantes y los subcrepitantes. Los estertores crepitantes se maniÀestan al oído como una serie de ruidos de tono alto y de corta duración al Ànal de la inspiración. Se han comparado con el frote de un mechón de cabellos cerca de la oreja. El valor semiológico de los crepitantes es considerable. Indica la presencia de una alveolitis Àbrino-leucocitaria. El alvéolo humedecido y colapsado por el proceso inÁamatorio que lo circunda se despega bruscamente al Ànal de la inspiración, generando el estertor que nos ocupa. Los estertores subcrepitantes se maniÀestan al oído como una serie de ruidos de tono bajo y larga duración. Se perciben durante toda la fase respiratoria, a diferencia del estertor crepitante, sólo audible al Ànal de la inspiración. Se modiÀcan con la tos. La mucosa bronquiolar tumefacta contiene exudados que obturan sus paredes, despegándose cuando son atravesados por aire. Las crepitaciones que se auscultan en la insuÀciencia cardíaca, en el edema agudo de pulmón y en las bases pulmonares de nuestras enfermas osteoporóticas encamadas son, en realidad, un grado intermedio entre crepitantes y subcrepitantes. Los estertores que se forman en una zona pulmonar rodeada de tejido sano y, por tanto, mal conductor, se perciben como lejanos y apagados, son los estertores no consonantes. En cambio, los llamados consonantes, por producirse en una zona rodeada de tejido condensado y por ello buen conductor, son agudos y resonantes. La consonancia es signo de condensación pulmonar. En la tabla 6.1 se detallan los ruidos pulmonares y en la tabla 6.2 sus características acústicas, localización y traducción. Tabla 6.1. Ruidos pulmonares Fisiológicos Murmullo vesicular Patológicos Soplos Soplo tubárico Soplo cavernoso Soplo anfórico Soplo pleural Roces pleurales (originados en la pleura) Estertores (originados en el parénquima pulmonar) Continuos Roncus Sibilantes Discontinuos Crepitantes Subcrepitantes 50 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 6.2. Localización, características y traducción de los ruidos pulmonares Español Francés Inglés Características Localización Estertores crepitantes Râles crepitans Fine crakles Discontinuos Tono alto Corta duración Inspiratorios No modificables con la tos Alvéolos Estertores subcrepitantes Râles souscrepitans Coarse crakles Discontinuos Tono bajo Larga duración Inspiratorios y espiratorios Modificables con la tos Bronquíolos Roncus Ronflants Rhonchus Continuos Graves Inspiratorios y espiratorios Modificables con la tos Bronquios grandes Sibilantes Sibilants Wheezes Continuos Agudos Inspiratorios y espiratorios Modificables con la tos Bronquios pequeños Puño-percusión renal Tras la exploración del aparato respiratorio y aprovechando que estamos situados detrás del paciente, procederemos a la puño-percusión renal bilateral. Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular Articulación escapulohumeral Exploración del hombro En los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones: 1) la articulación escapulohumeral; 2) la articulación esternoclavicular; 3) la articulación acromioclavicular, y 4) la articulación escapulotorácica, denominada la cuarta articulación del hombro, porque funcionalmente se comporta como tal (Àg. 6.23). Estas cuatro articulaciones participan en muy diverso grado en los distintos movimientos del hombro. En el movimiento de abducción, los primeros 90° corresponden a la articulación escapulohumeral. A partir de los 90° se movilizan la articulación acromioclavicular, unos 20°, y la esternoclavicular. Entre los 30 y los 135° la articulación escapulotorácica participa de manera importante, unos 60°. Los dolores a la abducción que aparecen después de que el brazo alcance la horizontal deben sugerir al clínico la existencia de un proceso patológico de la articulación acromioclavicular y, con menor frecuencia, de la articulación esternoclavicular. Para explorar la articulación del hombro el paciente permanece sentado en la camilla con el brazo colgando a lo largo del tronco. Procederemos, en primer lugar, a la inspección del hombro por delante y por detrás, comparándolo Articulación escapulotorácica Figura 6.23. Articulaciones del hombro. siempre con el lado sano. La tumefacción visible en la cara anterior prolongándose hacia la corredera bicipital indica la presencia de sinovitis o de derrame. Es poco frecuente. Una ligera tumefacción en la cara lateral del espacio acromiohumeral sugiere la existencia de una bursitis subacromial, habitualmente por tendinitis cálcica. Aunque excepcional, debe mencionarse la tumefacción espectacular, tipo «hombreras de jugador de rugby» norteamericano de la amiloidosis. Deben buscarse las atroÀas musculares del supraespinoso y del infraespinoso que acompañan a las roturas de la sección correspondiente del manguito de los rotadores (Àg. 6.24). La atroÀa del deltoides, cuando es masiva, origina el hombro «en charretera», testimonio de una artritis crónica Capítulo | 6 Exploración Músculo redondo menor Músculo infraspinoso Músculo supraspinoso Músculo subescapular Figura 6.24. Manguito de los rotadores. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. grave. La hemos visto en artritis tuberculosas, como secuelas neurológicas en la siringomielia e incluso en fracturas del cuello del húmero. La atroÀa de la mitad superior del brazo con descenso del vientre del bíceps y equimosis en la cara interna del brazo prueba la existencia de una rotura del tendón bicipital. La palpación debe realizarse con sumo cuidado y siempre comparando con el lado sano. La presión sobre la apóÀsis coracoides es siempre dolorosa; interpretar este dolor como patológico es fuente de errores. En cambio, el dolor a la presión sobre la interlínea acromioclavicular sí tiene valor; la patología de esta articulación es frecuente si se piensa en ella. Al igual que la articulación temporomaxilar, se trata de una articulación habitualmente ignorada. Figura 6.25. Palpación de adenopatías axilares. 51 La tumefacción y el dolor a la presión sobre la articulación esternoclavicular pueden, en ocasiones, esclarecer el origen de un dolor en el cuello referido al hombro. La bolsa subacromial y el manguito de los rotadores son inaccesibles a la palpación cuando el enfermo está con el brazo colgando. Para palparlos habrá que colocar el brazo en extensión forzada. El hallazgo de dolor en dicha localización es característico de las tendinitis cálcicas y se encuentra ausente en las tendinitis del supraespinoso y en las roturas del manguito de los rotadores. La corredera bicipital debe palparse cuidadosamente con el brazo en ligera rotación externa y con la palma de la mano mirando hacia delante. El hallazgo de un punto doloroso indica la presencia de una tendinitis. Al igual que el hallazgo de un punto doloroso en el vértice de la axila sugiere la presencia de sinovitis. La exploración del hombro no será nunca completa sin la búsqueda de adenopatías axilares (Àg. 6.25) que, en ocasiones, indican enfermedad sistémica. La movilidad se explorará de tres maneras distintas: a) movilidad activa; b) movilidad pasiva, y c) movilidad contrarresistencia. Para explorar la movilidad activa del hombro nos situaremos detrás del enfermo y sujetaremos con los dedos la punta de la escápula, mientras que con la otra mano realizaremos la abducción. Si la Àjación de la escápula es completa al llegar a los 90° nos encontraremos un tope, producido por el enfrentamiento del troquiter con el arco acromioclavicular. Con la rotación externa del hombro que lleva el troquiter hacia atrás conseguiremos que éste pase por debajo del arco acromioclavicular y se alcancen los 170-180° (Àg. 6.26). Es frecuente una limitación de la abducción en pacientes osteoporóticas con cifosis que limita el normal desplazamiento de la escápula sobre la parrilla costal. 52 SECCIÓN | II Semiología reumatológica 180° 90° Elevación (flexión) 60° Extensión 0° Figura 6.27. Articulación del hombro. Flexoextensión. 0° Rotación externa 60° 90° 90° Figura 6.26. Exploración de la movilidad del hombro. Figura 6.28. Articulación del hombro. Rotación externa. En la Áexión, el húmero se dirige hacia delante y hacia arriba llegando a los 180°. En la extensión, el húmero se dirige hacia atrás y hacia arriba, pudiendo alcanzar los 60° (Àg. 6.27). La rotación externa se explora con el codo Áexionado en ángulo recto, registrando el grado de desplazamiento hacia afuera del antebrazo. Habitualmente alcanza los 60° (Àg. 6.28). Los laxos suelen alcanzar los 90°. La abducción puede alcanzar los 180°. A este movimiento contribuyen la articulación escapulohumeral y la articulación acromioclavicular. La rotación interna se explora llevando la mano del paciente a la escápula contralateral. En la práctica tomamos como referencia el punto del dorso que puede alcanzar la mano del paciente. Habitualmente puede llegar hasta D7 (Àg. 6.29). Tras la exploración de la movilidad activa podemos extraer las siguientes conclusiones: a) una movilidad activa normal descarta la afectación sinovial o capsular; b) la presencia de un arco doloroso signiÀca lesión de alguna estructura subacromial: manguito de los rotadores, bolsa subacromial o tendón de la porción larga del bíceps. El arco doloroso consiste en la aparición de dolor cuando la abducción alcanza los 80°, momento en el que el troquiter pasa por debajo del acromion y que después desaparece cuando ya se ha introducido debajo del reborde acromial. Las lesiones capsulares no determinan la existencia de un arco doloroso, y c) la aparición de dolor únicamente en los últimos 90° del movimiento debe sugerir al clínico la presencia de una afección acromioclavicular. Capítulo | 6 Exploración 53 Hombros Derecho Izquierdo Abducción Flexión Extensión Rotación externa Rotación interna C7 Figura 6.30. O O O S1 O O Diagrama del hombro. Flexosupinación del codo (maniobra de Yergasson13). Esta maniobra se realiza haciendo ejecutar estos movimientos al paciente, mientras sujetamos su mano con la nuestra provocando resistencia. Es dolorosa en las lesiones del tendón de la porción larga del bíceps (Àg. 6.32). Abducción. Si se produce dolor hay que sospechar una lesión del supraespinoso. Aducción. Para explorar este movimiento se coloca previamente el brazo en abducción. Actúan los músculos redondos, pectoral mayor y dorsal ancho. Si el dolor se localiza en la cara posterior del tórax el músculo lesionado será el dorsal ancho y si se sitúa en la cara anterior, uno de los tres restantes. Rotación externa. El dolor indica lesión del infraespinoso. Rotación interna. Si se produce dolor debe pensarse en una lesión del subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho o redondo mayor. Todos ellos son aductores, pero el subescapular es el aductor más débil. Por ello, si la aducción contrarresistencia no provoca dolor, se pensará en que existe una lesión del subescapular. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.29. Articulación del hombro. Rotación interna. Si existe alguna limitación de la movilidad activa, procederemos a la exploración de la movilidad pasiva, situándonos detrás del paciente, sujetando el hombro con una mano, mientras con la otra cogemos el codo Áexionado e imprimimos al brazo cada uno de los movimientos descritos. Los resultados se anotan en el diagrama correspondiente (Àg. 6.30). Una limitación global y dolorosa de todos los movimientos se observa en todas las artritis. En la capsulitis retráctil la Áexión está ligeramente conservada y el dolor es escaso o ausente, siendo la rotación externa el movimiento más limitado. Las bursitis subacromiales pueden distinguirse de las capsulitis porque limitan la abducción a unos 60°. Cuando la movilidad es normal y la limitación escasa, interesa explorar la movilidad contrarresistencia para descubrir lesiones de las estructuras músculo-tendinosas que intervienen en los movimientos del hombro. O Flexión. El dolor indica la presencia de una lesión del músculo coracobraquial en su inserción superior (Àg. 6.31). Al explorar la movilidad debemos comparar los movimientos activos con los pasivos. La pérdida de movimientos activos con conservación de los pasivos se produce en las roturas del manguito de los rotadores y en los procesos neurológicos con déÀcit motor. Un método rápido y sencillo para comprobar la normalidad de los movimientos del hombro consiste en pedirle al enfermo que realice tres movimientos: a) elevar los brazos por encima de la cabeza hasta enfrentar las palmas de las manos; b) unir las manos detrás de la nuca con los codos separados, y c) unir las manos detrás de la región dorsolumbar (Àg. 6.33). La exploración del hombro debe permitirnos responder a una pregunta clave: ¿la causa del dolor reside en el hombro o es un dolor referido de estructuras vecinas? Si existe dolor a la palpación o a la movilidad el origen del dolor se encuentra en el hombro. Si la exploración del hombro es normal, debe pensarse en un dolor referido cervical o torácico (cardíaco, pleural, hernia de hiato, entre otros). 13. Robert Yergasson (1885-1949). Traumatólogo norteamericano. 54 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.31. Lesión del músculo córaco-braquial en su inserción superior. Si la alteración está en el mismo hombro, será conveniente aclarar si se trata de una lesión de los tendones o bolsas, una capsulitis retráctil o una artritis o artrosis del hombro. En las tendinitis y en las bursitis el dolor suele ser tanto o más intenso que en los otros procesos. Es de gran intensidad en las tendinitis cálcicas, pero la movilidad pasiva está limitada sólo en uno de los movimientos, en general la abducción, mientras que los demás se encuentran relativamente libres. En las capsulitis se limitan todos los movimientos de forma proporcional. No existe relación entre el grado de limitación y el dolor. Sólo la clínica y la radiología permiten diagnosticar las infrecuentes artritis o artrosis del hombro. Maniobra de Spurling La compresión sobre la cabeza, inclinándola sobre el lado doloroso, provoca la aparición o la exacerbación del dolor, a veces con disestesias. Es prácticamente la única maniobra decisiva para el diagnóstico de neuralgias cervicobraquiales. Son síntomas indicativoss que el enfermo duerma con el brazo hacia arriba con el antebrazo Áexionado por encima de la cabeza (relaja el plexo braquial). Cuando la afección se encuentra en el hombro, el paciente duerme con el brazo pegado al cuerpo y el antebrazo cruzado sobre él. Otra dato útil para discernir entre el dolor de una neuralgia cervicobraquial y una tendinitis del hombro, consiste en dejar el miembro superior colgando, con el tronco inclinado hacia delante. En las tendinitis el dolor disminuye o desaparece y en las radiculitis aumenta. Elongación del plexo braquial Se lleva a cabo tirando el brazo extendido hacia abajo y hacia atrás a la vez que con la otra mano inclinamos ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto. Es una maniobra muy útil para el diagnóstico de neuralgias cervicobraquiales. Exploración del codo La articulación del codo está formada por tres articulaciones: 1) la articulación humerocubital; 2) la articulación humerorradial, y 3) la articulación radiocubital superior. Estas tres articulaciones sirven para dos tipos de movimientos: la Áexoextensión y la pronosupinación del antebrazo. El movimiento de Áexoextensión lo realizan las articula- Capítulo | 6 Exploración 55 90° 150° Flexión 0° Extensión 10° Figura 6.34. Articulación del codo. Flexoextensión. Figura 6.32. a Maniobra de Yergasson. b c © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.33. Método para comprobar la normalidad de los movimientos del hombro. ciones humerorradial y humerocubital. En la Áexión, el brazo llega hasta los 150°. En la extensión, el antebrazo queda en línea recta con el brazo, excepto en los laxos, cuya hiperextensión puede ser superior a los 10° (Àg. 6.34). Una pérdida de 10-20° de Áexión es habitual en todos los pacientes que han realizado un trabajo duro de brazos (agricultores, trabajadores portuarios, entre otros). Suele ser el primer y único signo de la artrosis. Debe tenerse en cuenta el codo valgo Àsiológico que permite al antebrazo separarse de forma ligera del cuerpo, de modo que puedan transportarse más fácilmente los objetos cogidos por la mano (Àg. 6.35). Este ángulo (de 10° en los hombres y de 20° en las mujeres) sólo se hace aparente con la extensión completa del antebrazo y se debe a que la Figura 6.35. Codo valgo fisiológico. superÀcie articular del húmero está situada oblicuamente. Si el ángulo está disminuido, se dice que hay cubitus varus, si el ángulo está aumentado, se conoce con el nombre de cubitus valgus (Àg. 6.36). La importancia de esta última deformidad es que a menudo elonga el nervio cubital. 56 SECCIÓN | II Semiología reumatológica 0° Supinación Pronación Figura 6.37. Articulación del codo. Pronosupinación. brazo, con lo que se apreciará que la cabeza del radio gira por debajo del dedo índice. En la parte posterior del codo es donde mejor se aprecia la sinovitis al desaparecer los canales olecranianos interno y externo. Por el canal olecraniano interno discurre el nervio cubital, y su compresión produce disestesias en los dos últimos dedos. Su engrosamiento indica la existencia de lepra. Figura 6.36. Cúbito valgo. El movimiento de pronosupinación es realizado por las articulaciones humerorradial y la articulación radiocubital superior. El recorrido normal de pronación a supinación es aproximadamente de 150°. Para explorar la pronosupinación, el codo debe estar Áexionado en ángulo recto (Àg. 6.37). La cara anterior del codo carece de interés semiológico. En cambio, la cara posterior es una zona de «peregrinación reumatológica» obligada. Es una de las localizaciones más frecuentes de la psoriasis y la más frecuente de los nódulos reumatoides situados en la misma bolsa olecraniana o a lo largo de la cara posterior del olécranon y del cúbito, sin olvidar que también aparecen allí los tofos gotosos. Una bursitis olecraniana es una de las manifestaciones extraarticulares de la gota, aunque existen también bursitis olecranianas infecciosas y microtraumáticas. La punción de la bolsa y el análisis del líquido sinovial son decisivos para el diagnóstico. La palpación del codo nos permite comprobar el punto doloroso a la presión de la epicondilitis, el de la epitrocleítis y el de la propia línea articular. La cabeza del radio está situada más atrás de lo que pudiera pensarse. Para encontrarla, debe colocarse el pulpejo del dedo medio en el epicóndilo y a continuación poner el dedo índice a su lado, estando el codo en ángulo recto. Después se prona y supina el ante- Exploración de la muñeca, mano y dedos Las estructuras óseas de la muñeca, mano y dedos están constituidas por los extremos distales del cúbito y radio, los huesos del carpo y los extremos proximales de los metacarpianos (Àg. 6.38). Este conjunto forma las siguientes articulaciones: 1) radiocubital inferior; 2) radiocarpiana; 3) mediocarpiana, y 4) carpometacarpiana. Por las caras anterior y posterior de las estructuras óseas de la muñeca discurren los tendones de los músculos Áexores y extensores de la mano y de los dedos. Los Áexores ocupan la cara palmar y los extensores la cara dorsal y lateral. Los primeros discurren por el denominado túnel carpiano, cuyo techo es el ligamento anular anterior del carpo y el suelo el canal carpiano. Por el túnel carpiano discurren los tendones de los músculos Áexores (superÀciales y profundos) de los dedos y el nervio mediano. En el borde cubital de la muñeca existe otro canal, denominado canal de Guyon14 por el que circula el nervio cubital. Los tendones de los músculos extensores se deslizan por las caras dorsal y lateral del radio. El abductor largo del 14. Félix Guyon (1831-1920). Clínico francés. Capítulo | 6 Exploración 57 1 2 5 4 3 8 6 9 10 6 7 11 12 A 13 A 17 14 2 1 15 16 18 18 20 3 18 4 5 19 20 19 20 B © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.38. Huesos de la mano. 1. Radio. 2. Cúbito. 3. Escafoides y su tubérculo (4). 5. Semilunar. 6. Piramidal. 7. Pisiforme. 8. Trapecio. 9. Trapezoides. 10. Hueso grande. 11. Hueso ganchoso con su apófisis unciforme (12). 13 al 17. Metacarpianos. 18. Primeras falanges. 19. Segundas falanges. 20. Terceras falanges. pulgar y el extensor corto del mismo conÀguran la tabaquera anatómica. La disposición de las vainas tendinosas de la mano es de gran importancia semiológica. En la cara palmar existen cinco vainas sinoviales independientes, tres de ellas corresponden a los tendones Áexores del segundo, tercer y cuarto dedos, y van desde la base de la tercera falange hasta la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. Las sinoviales de los tendones del pulgar y del meñique se inician en la base de la tercera falange y se prolongan hacia arriba penetrando en el túnel carpiano y terminan a dos traveses de dedo por encima de éste, en la cara anterior del antebrazo. La sinovial del pulgar envuelve su tendón Áexor mientras que la del meñique presenta un ensanchamiento en la palma que engloba también los tendones del segundo, tercer y cuarto dedos (Àg. 6.39). Las sinoviales de los tendones extensores empiezan en el antebrazo, pero se detienen en el carpo. Cada tendón posee su vaina propia. Esta disposición de la sinovial en el dorso de la muñeca debe tenerse presente para no diagnosticar tenosinovitis del dorso de la mano o dedos, donde no existen vainas sinoviales (Àg. 6.40). B Figura 6.39. Sinovial de la cara palmar de la mano. A) Sinoviales digitocarpianas: 1. Para el tendón del flexor largo propio del pulgar. 2. Para el tendón del flexor propio del meñique, que se extiende también por la cara palmar de los demás flexores. B) Sinoviales digitales: 3, 4 y 5. Para los tendones de los flexores del índice, medio y anular. 6. Ligamento anular anterior. La Áexión y la extensión de la muñeca se realizan conjuntamente, mediante las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. La amplitud normal es alrededor de 180° (Àg. 6.41). La limitación de la Áexión indica la existencia de una afección de la articulación mediocarpiana, y radiocarpiana si está limitada la extensión. La pronación de la muñeca se produce al dirigir la palma de la mano hacia atrás y la supinación al dirigirla hacia delante. Se producen gracias a las articulaciones radiocubital superior (codo) e inferior (muñeca). La amplitud viene a ser de unos 180°. En la inspección de la muñeca pueden objetivarse distintas tumefacciones. Según su localización es posible deducir la estructura que se encuentra afectada: 1. La tumefacción en las articulaciones de la muñeca tiene una disposición transversal desde una apóÀsis estiloides 58 SECCIÓN | II Semiología reumatológica 90° Extensión 0° 7 3 7 6 1 2 4 5 90° Flexión Figura 6.41. Articulación de la muñeca. Flexoextensión. 4. Las tumefacciones circunscritas a la cara dorsal, únicas y de consistencia variable, constituyen los gangliones o quistes sinoviales. La palpación de la muñeca permite descubrir tumefacciones inaparentes por inspección y constatar la presencia de dolor y de aumento del calor local. La consistencia de la tumefacción es útil; así, una consistencia de gomaespuma indicará una sinovitis; cuando sea renitente pensaremos en un derrame y cuando la consistencia sea dura en un ganglión. La localización de los puntos dolorosos sirve para el diagnóstico de diversos procesos localizados; entre los más frecuentes destacan los siguientes: Figura 6.40. Sinovial de la cara dorsal de la mano. 1. Abductor largo y extensor corto del pulgar. 2. Los dos radiales. 3. Extensor largo propio del pulgar. 4. Extensor común de los dedos y propio del índice. 5. Extensor propio del meñique. 6. Cubital posterior. 7. Ligamento anular posterior de la muñeca. a la otra y abarca tanto la cara dorsal como la palmar. Es característica de las artritis. 2. La tumefacción que corresponde a las vainas sinoviales dorsales o palmares es de disposición longitudinal. En la cara dorsal se localizará por encima de la muñeca (ya que no existe vaina sinovial por debajo ella) y en la cara palmar estará situada por encima y por debajo de la muñeca, sufriendo una estrangulación en ésta por obra del ligamento anular del carpo, que adopta la característica forma «en reloj de arena». Estas tumefacciones son características de las tenosinovitis. 3. La tumefacción localizada en el borde radial, correspondiente a las vainas del abductor largo y extensor corto del pulgar, puede ser alargada en la tenosinovitis o redondeada en la tenovaginitis estenosante de De Quervain. 1. El dolor a la presión sobre la cara lateral de la cabeza del radio en la tenovaginitis de De Quervain. 2. El dolor a la presión sobre el escafoides en la tabaquera anatómica. 3. El dolor en el semilunar. Proximal al tercer metacarpiano se encuentra una depresión, en cuyo fondo se encuentran el hueso grande por abajo y el semilunar por arriba. 4. El dolor en la articulación trapeciometacarpiana, en la rizartrosis del pulgar. El dolor difuso a la palpación de la articulación radiocarpiana o mediocarpiana o a la Áexoextrensión de la muñeca en ausencia de tumefacción indica la existencia de una afectación articular de aquélla. Es la denominada muñeca «abierta» en lenguaje coloquial. En la cara palmar de la mano se aprecia la eminencia tenar que alberga los músculos propios del pulgar (tabla 6.3). Es la zona que más abulta de esta región. La eminencia hipotenar es menos aparente, está situada en el borde cubital y contiene los músculos que se dirigen al dedo meñique (tabla 6.4). La cara dorsal muestra, al extender los dedos, el relieve de los tendones extensores y, al Áexionarlos, el relieve de la cabeza de los metacarpianos. Capítulo | 6 Exploración 59 Tabla 6.3. Músculos de la eminencia tenar o propios del pulgar 1. Abductor (Separador) corto del pulgar IFD 2. Oponente del pulgar 3. Flexor corto el pulgar 15 30 0 60 45 90 75 4. Aductor del pulgar 13 5 0 12 105 Mnemotecnia: SOFA. 0 15 165 90 105 75 180 0 12 5 60 13 45 Tabla 6.4. Músculos de la eminencia hipotenar o del meñique 1. Flexor corto del meñique 2. Oponente del meñique IFP 3. Palmar Cutáneo 4. Abductor del meñique 12 0 15 165 90 75 60 0 180 105 15 1. En las artritis de los dedos, la articulación presenta una tumefacción fusiforme con disminución o desaparición de los pliegues de su dorso. 2. En las artrosis se aprecia un engrosamiento cuadrangular del dorso de la articulación afectada. 0 5 13 30 En la cara palmar de los dedos se sitúan los dos tendones Áexores. En la primera falange, el tendón superÀcial forma un ojal longitudinal por el que penetra el tendón del Áexor profundo. En el pulgar sólo hay un Áexor. En la cara dorsal, se perciben con los dedos Áexionados, las cabezas de las falanges, menos redondeadas que los metacarpianos. En esta cara sólo existe un tendón extensor para cada dedo. Todas las articulaciones de los dedos están dispuestas para efectuar movimientos de Áexión (Àg. 6.42). La exploración de la mano y de los dedos se realiza estando el paciente sentado. La tumefacción se explora mirando la mano por el dorso, ya que la aponeurosis palmar superÀcial, dura y rígida, forma una barrera que evita la expansión hacia la palma. Las tumefacciones pueden ser difusas o localizadas. Las primeras son secundarias a enfermedades sistémicas, a una enfermedad localizada en una región distinta de la mano o no son más que un signo acompañante de un proceso local. En el primer caso no hay limitación de la movilidad de los dedos ni apenas dolor. En cambio, cuando son signo de un proceso local, además de la tumefacción hay dolor en las articulaciones afectadas, con limitación de la movilidad articular. Las tumefacciones localizadas permiten conocer las estructuras lesionadas: 45 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Mnemotecnia: FOCA. MCF Figura 6.42. Flexión de los dedos de la mano. 3. En las tenosinovitis digitales el dedo tiene un aspecto de salchicha, y la tumefacción se sitúa a lo largo de toda la cara palmar. El pellizco de la palma del dedo es difícil o, por lo menos, distinto al de los otros dedos. 4. En las afecciones óseas, la tumefacción se localiza a lo largo de la diáÀsis ósea del metacarpiano o de las falanges, habitualmente de forma asimétrica. 60 La distribución de las tumefacciones posee un gran interés diagnóstico. Así, en la artritis reumatoide se ven afectadas con frecuencia las articulaciones de las muñecas, segunda y tercera metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales, mientras que en la artrosis es más habitual la afectación de las interfalángicas distales (nódulos de Hederden), interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) y trapezometacarpianas. La atroÀa muscular debe buscarse siempre. Tanto si es localizada como difusa (participando todos los músculos de la mano) se debe a enfermedades neurológicas o reumáticas (artritis reumatoide, polimiositis, esclerodermia). Las atroÀas de origen reumático suelen ser de un grado inferior a las de origen neurológico y son, de ordinario, una manifestación secundaria dentro de la enfermedad. La atroÀa de la eminencia tenar se presenta en las lesiones del nervio mediano y la de la eminencia hipotenar en las del nervio cubital. Las articulaciones metacarpofalángicas se exploran en sentido dorsopalmar y las interfalángicas pinzándolas entre el índice y el pulgar, una a una, en sentido laterolateral. En las artritis la consistencia de la tumefacción es esponjosa. En las artrosis es ósea. No debe olvidarse nunca la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia. Si la movilidad activa se encuentra alterada y la pasiva es normal, siendo ambas indoloras, la causa es neurológica o una rotura tendinosa. Si ambos tipos de movilidad están alterados, la causa será siempre local. Los movimientos contrarresistencia del pulgar se exploran aparte, haciendo resistencia en la última falange del pulgar. ENFERMO EN DECÚBITO SUPINO En esta posición procederemos a la realización de las maniobras vertebrales o radiculares necesarias y a la exploración de las caderas, sacroilíacas, rodillas, tobillos, pies, abdomen y aparato circulatorio (central y periférico), sin olvidar la exploración de las mamas. Maniobra de Lasègue15 Con el enfermo en decúbito supino se eleva el miembro inferior con la rodilla en extensión (Àg. 6.43). Si aparecen dolor o disestesias «en banda» la maniobra es positiva. Se considera demostrativo de atrapamiento de una raíz ciática. Es conveniente anotar los grados del ángulo formado por la pierna y el plano de la mesa de exploración cuando aparezca el dolor. El clínico debe tener presente las falsas maniobras de Lasègue: 1. La amplitud de la elevación del miembro inferior varía mucho de unos individuos a otros. En los laxos se alcan- 15. Charles Lasègue (1816-1883). Psiquiatra esloveno, llamado Lazarevic; afincado en París, afrancesó su apellido. SECCIÓN | II Semiología reumatológica 70°+ 30-70° 0-30° Figura 6.43. Maniobra de Làsegue. zan fácilmente los 90°. Por otra parte, es frecuente que aparezca dolor por tracción de los músculos de la cara posterior del muslo y de la pierna en sujetos normales sin ciática. Para descartar este falso Lasègue, se practica en primer lugar la maniobra en el lado sano y se anotan los grados hasta los que puede llegarse sin que se produzca dolor muscular. La maniobra de Lasègue en el lado enfermo sólo se valorará como positivo si el dolor aparece antes del límite natural del movimiento que nos ha mostrado el lado sano. 2. No basta que se produzca dolor al practicar la maniobra de Lasègue. Para considerarlo positivo, se requiere que el dolor producido sea radicular, «en banda» y no localizado en la región lumbar, nalga o cadera. La popular maniobra de Bragard es, en nuestra experiencia, absolutamente inútil, por los falsos positivos. Maniobra de Goldthwait16 Consiste en la elevación de la extremidad inferior con la rodilla extendida, exactamente igual que la maniobra de Làsegue. La aparición de dolor lumbar bajo indica afectación de la región lumbar. Se anota a cuántos grados aparece el dolor y su intensidad (+, ++, +++) (Àg. 6.44). Maniobra de Lewin Se realiza con el enfermo con los brazos cruzados sobre el tórax. Sujetamos los tobillos y le hacemos incorporarse de 16. Joel E. Goldthwait (1866-1961). Médico norteamericano. Capítulo | 6 Exploración 61 120° 0° Posición neutra Figura 6.46. Figura 6.44. Exploración de la cadera. Flexión. Maniobra de Goldthwaith. 90° 90° 0° Figura 6.47. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.45. Exploración de la cadera. Abducción. Maniobra de Lewin. forma lenta hasta quedar sentado en la mesa (Lewin I). Después le invitamos a hacer descender el tronco hasta la posición inicial (Lewin II). La aparición de dolor lumbar en cualquiera de las dos maniobras, o en ambas, indica la presencia de sufrimiento vertebral lumbar (Àg. 6.45). Exploración de la cadera Antes de realizar la exploración de la cadera es importante la relajación del paciente. Se observará, en primer lugar, la actitud, y se explorarán la Áexión (Àg. 6.46), la Áexoaducción (la rodilla debe atravesar la imaginaria línea media entre ambas caderas), la abducción (Àg. 6.47), la aducción (Àg. 6.48) y la rotación externa (Àg. 6.49). En caso de afectación de la rodilla, que diÀculta las maniobras anteriores, es muy útil comprobar la rotación exter- 0° Figura 6.48. Exploración de la cadera. Aducción. 62 SECCIÓN | II Semiología reumatológica 20° 0° 0° Figura 6.50. Exploración de la cadera. Extensión. 0° Externa Externo Interno Figura 6.49. Exploración de la cadera. Rotación externa. na del pie con la rodilla extendida. Si es de 90°, podemos aÀrmar que la cadera no se encuentra afectada. Un método burdo, pero útil, para revelar la afectación de la cadera consiste en provocar dolor en la ingle al percutir el talón del pie con la rodilla extendida. Con el enfermo en decúbito prono se exploran la extensión (Àg. 6.50) y los rodamientos interno y externo con la rodilla Áexionada en ángulo recto (Àg. 6.51). Los movimientos que verse afectados más frecuente y precozmente son los rodamientos y la Áexoaducción. En ocasiones, a pesar de una buena relajación puede hallarse alguna limitación de la movilidad en dos circunstancias ajenas a la articulación de la cadera: a) lesiones de las estructuras vecinas (¡fracturas de las ramas pubianas!), y b) síndrome lumbares localizados en L4-L5 (¡seudoespondilolistesis!). En ambos casos nos encontraremos ante lo que el Dr. Rotés denominó seudosíndrome de cadera, que sólo una exploración minuciosa clinicorradiológica logrará demostrar. Existen tres bolsas serosas que pueden causar procesos patológicos en la cadera (Àg. 6.52). La bolsa trocanteriana, cuya inÁamación revelará una zona dolorosa a la presión sobre el trocánter. En la práctica es difícil distinguir si el dolor se debe a una bursitis o a una tendinitis. En esta última, a veces, el punto doloroso se sitúa más arriba del trocánter. En ambos casos, el dolor aumenta con la abducción y la aducción contrarresistencia. La bolsa isquioglútea puede inÁamarse, y producir dolor y tumefacción. Es frecuente en las entesopatías de las espondiloartritis y en los pacientes que trabajan muchas horas sentados. El dolor y la tumefacción de la bolsa iliopectínea pueden ser percibidos en el tercio medio del ligamento ingui- 90° Figura 6.51. 90° Exploración de la cadera. Rodamientos. nal, por fuera de la arteria femoral. Es característico que el dolor aumente con la extensión y disminuya con la Áexión de la cadera. El diagnóstico de esta bursitis es siempre difícil. En un 15% de casos la bolsa comunica con la articulación, lo que ofrece la posibilidad de que su inÁamación no sea más que la manifestación de una artritis de cadera. No debe olvidarse la presencia en esta zona de adenopatías, hernias inguinales, abscesos del psoas o aneurismas de la arteria femoral. La exploración de la cadera debe incluir también la exploración de la marcha, el dolor a la presión sobre el triángulo de Scarpa17, la medición de la distancia intermaleolar y la longitud de las extremidades inferiores con una cinta métrica, tomando como referencia por arriba la espina ilíaca anterosuperior y por abajo el reborde del maléolo interno. 17. Antonio Scarpa (1747-1832). Anatomista italiano. Capítulo | 6 Exploración 63 Ligamento inguinal Arteria femoral Bolsa iliopectínea Figura 6.53. Medición de la longitud de la extremidad inferior. Cadera Bolsa isquioglútea Bolsa trocanteriana Figura 6.52. Bolsas serosas de la cadera. La cinta métrica debe pasar por la cara anterior de la rótula (Àg. 6.53). Es muy útil disponer de un tampón de goma con todos los movimientos de la cadera que nos permite seguir la evolución en cada visita (Àg. 6-54). Derecha Izquierda Actitud Flexión Flexión-aducción Abducción Aducción Rotación externa Hiperextensión Rodamiento interno Rodamiento externo Punto de Scarpa Distancia intermaleolar Figura 6.54. Diagrama de la cadera. Figura 6.55. Punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueline-Rotés. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Exploración de las articulaciones sacroilíacas Las articulaciones sacroilíacas están dotadas de escasa movilidad (4° de promedio), que se pierde hacia los 50 años de edad. Son articulaciones profundas, cubiertas en su parte posterior por las crestas ilíacas y las espinas posterosuperior y posteroinferior. Su afectación puede sospecharse por el cuadro clínico que produce dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, eventualmente referido a la cara posterior del muslo (¡falsa ciática!) y cojera (síndrome sacroilíaco), pero pueden producir cuadros semejantes los dolores lumbares bajos. Por ello es preciso realizar una exploración minuciosa que demuestre si el dolor proviene o no de la articulación sacroilíaca. La palpación no es posible, excepto en un punto, el punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueline-Rotés, situado inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior (Àg. 6.55). En dicho punto, el pie de la articulación queda al descubierto y el dedo puede detectar la presencia de dolor, síntoma de una sinovitis. Habrá que buscarlo con sumo cui- 64 a SECCIÓN | II Semiología reumatológica b Figura 6.56 a y b. Exploración de las articulaciones sacroilíacas. Apertura y cierre. Figura 6.57. FABERE. Exploración de las articulaciones sacroilíacas. Maniobra de Figura 6.58. Laguerre. Exploración de las articulaciones sacroilíacas. Maniobra de dado y comparando siempre con el lado simétrico. Es doloroso en todo tipo de sacroileítis y, en ocasiones, es el único signo positivo. Existen numerosas maniobras para movilizar las articulaciones sacroilíacas y comprobar si el cuadro doloroso aparece o se exacerba con su movilización. Lo que intentamos es movilizar los ilíacos, provocando los pequeños movimientos que la articulación es capaz de realizar. Practicamos sistemáticamente las maniobras siguientes: 1. Maniobras de apertura y cierre de sacroilíacas. a) Apertura: compresión de las espinas ilíacas anterosuperiores hacia fuera y abajo (Àg. 6.56a). b) Cierre: sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas ilíacas (Àg. 6.56b). c) Maniobra de «F.AB.ER.E» (F: Flexion, AB: Abduction, ER: External rotation, E: Extension) o «del 4». Se coloca el muslo en abducción y rotación externa de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, hasta que ambas extremidades dibujen un 4, en el caso de que se explore la sacroilíaca derecha y un 4 invertido si se trata de la izquierda. Mientras que con una mano se sujeta el ilíaco del lado opuesto, con la otra se ejerce presión sobre la rodilla Áexionada (Àg. 6.57). d) Maniobra de Laguerre. Se lleva el muslo a la máxima Áexión y abducción. Mientras que con una mano se sujeta el ilíaco del lado opuesto, se ejerce presión sobre la rodilla Áexionada (Àg. 6.58). 2. Maniobras de cizalla. e) HiperÁexión del muslo. Mientras con una mano mantenemos sobre el plano de la mesa el muslo del lado opuesto, ejerceremos presión en la rodilla Áexionada sobre el tronco. f) Hiperextensión del muslo. Ésta se realiza con el enfermo en decúbito prono. Mientras con una mano sujetamos el sacro, con la otra sujetamos la cara anterior de la rodilla Áexionada y forzamos la extensión. Ninguna de estas maniobras presenta una total sensibilidad y especiÀcidad para detectar el dolor sacroilíaco. Para la realización de muchas de ellas (c, d, e y f), precisamente las más sensibles, es necesario que la cadera sea normal. Las otras dos (a y b), más directas y especíÀcas, son menos sensibles. Si provocan dolor debe preguntarse al enfermo dónde lo siente y sólo en el caso de que lo acuse en la articulación sacroilíaca o maniÀeste un dolor profundo en la cara posterior del muslo pueden considerarse positivas. Únicamente en los casos muy intensos todas las maniobras son positivas. Cuando dos o tres son positivas, el síndrome sacroilíaco queda conÀrmado. Si sólo es positiva una, pero es muy evidente, la afectación sacroilíaca es altamente probable. Capítulo | 6 Exploración 65 Maniobra de Rotés18 Esta maniobra distingue el dolor lumbar del sacroilíaco. El enfermo está en actitud erecta, apoyándose en el suelo con un solo pie. Se le invita a que Áexione la rodilla y la enderece de nuevo observando si esto provoca dolor. Luego se realiza lo mismo apoyándose en el otro pie. En los pacientes con un proceso lumbar el dolor se experimentará indistintamente tanto al apoyar un pie como el otro. En las sacroileítis sólo aparecerá al apoyarse sobre el lado afectado. A veces no pueden realizarla por la imposibilidad de apoyarse en el pie enfermo. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Exploración de la rodilla La rodilla es la mayor articulación del organismo, la que tiene una membrana sinovial más extensa y la que se ve afectada con mayor frecuencia en las artritis. Los cóndilos del fémur y los platillos tibiales se adaptan gracias a la presencia de los meniscos y su estabilidad es mantenida por los ligamentos laterales y por los ligamentos cruzados. Estas estructuras se lesionan con frecuencia. Su exploración corresponde a la traumatología, pero el reumatólogo clínico debe conocerlos para no confundirlos con las primeras manifestaciones de una artritis. En la inspección habrá que constatar, en primer lugar, el estado del cuádriceps, músculo fundamental para la estabilidad de la rodilla, tanto para estar de pie como para andar. Su atroÀa es muy signiÀcativa, pues acompaña a las artritis de rodilla y a las lesiones de menisco. Es útil medir en cada visita su perímetro a 5 y a 10 cm del polo superior de la rótula para objetivar la atroÀa muscular y anotarlo en la historia clínica (Àgs. 6.59 y 6-60). El vasto interno es el responsable de los últimos 10° de la extensión de la rodilla y su atroÀa, habitualmente precoz, suele pasar inadvertida. Se descubre haciendo contraer el cuádriceps y comparándolo con el simétrico también en contracción. Hay que tener en cuenta que el muslo derecho es, de ordinario, más grueso que el izquierdo (hasta 1,5 cm en su perímetro). En la atroÀa del vasto interno se anda con un ligero Áexus. También es importante comprobar el aumento del calor local, aplicando el dorso de la mano sobre ambas rodillas. Habitualmente la temperatura de la rodilla es algo más fría que la temperatura del muslo y pierna. Existen cuatro tipos principales de alteraciones de la alineación entre muslo y pierna: a) el genu valgum o piernas «en X»; b) el genu varum o piernas «en O»; c) el genu recurvatum o rodillas en hiperextensión, y d) el genu Áexus o rodilla en Áexión. Los dos primeros predisponen a la artrosis de rodilla o son sus secuelas. El tercero se observa en la 18. Jaime Rotés Querol (1921-2008). El mejor reumatólogo clínico español de todos los tiempos. Figura 6.59. Medida del perímetro del cuádriceps. Rodilla Derecha Izquierda A 5 cm de la rótula A 10 cm de la rótula Figura 6.60. Medida del perímetro del muslo. laxitud articular. El último es siempre patológico (Àg. 6.61). El movimiento de Áexión se explora colocando una mano sobre la rodilla mientras que con la otra se Áexiona la pierna (ángulo normal: 135°). Los laxos es habitual que presenten un hiperextensión y que contacten la nalga con el talón (Àg. 6.62). En las tumefacciones de la rodilla deberemos distinguir entre las propias de las bolsas serosas y la de la sinovial articular. Entre las bursitis más importantes se encuentran la prerrotuliana, en la que la tumefacción se encuentra bien delimitada por el contorno de la rótula, la bursitis anserina situada en la región anterointerna de la epíÀsis tibial y las bursitis poplíteas formadas en las bolsas serosas que habitualmente comunican con la sinovial articular. Su prominencia se designa con el nombre de quiste poplíteo o de Baker y prácticamente siempre es testimonio de la presencia de derrame articular. En los casos inÁamatorios, el quiste poplíteo puede ser gigante y extenderse hacia el tercio superior de la pierna produciendo una prominencia en los gemelos. En algún caso puede comprimir la circulación venosa y producir un edema de tobillo e incluso causar disestesias por compresión del ciático poplíteo externo. Los 66 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Hiperextensión 0° Flexión 135° a b c d 90° Figura 6.62. Exploración de la rodilla. Flexoextensión. Figura 6.63. Palpación de la bolsa anserina. Figura 6.61. Alteraciones de la alineación entre muslo y pierna. quistes poplíteos deben diferenciarse de los aneurismas de la arteria poplítea que pulsan a la palpación y de un neurinoma del ciático poplíteo externo que se distingue por producir al comprimirlo un dolor vivo a la presión junto con dolor irradiado a la pierna y la comentada bursitis anserina, responsable de una tumefacción redondeada situada por debajo de la interlínea articular interna entre los músculos de la pata de ganso (Àg. 6.63). La sinovitis de rodilla se caracteriza por la prominencia de la bolsa subcuadricipital que puede alcanzar varios centímetros por encima del borde superior de la rótula. Cuando la tumefacción es escasa, se comprime con una mano la bolsa subcuadricipital, desplazando así el líquido sinovial hacia la zona subrotuliana. Con el pulgar y el índice de la otra mano situados en los surcos laterales que bordean la rótula, puede determinarse la presencia de tumefacción, que será siempre más aparente en el surco fémoro-rotuliano interno (Àg. 6.64). Para detectar la presencia de derrame articular se emplean dos maniobras: 1) se coloca la mano de forma que el dedo pulgar contacte con el borde medial de la rótula y los dedos índice y medio en el borde lateral. Con la otra mano se imprimen presiones sobre la rótula. Si existe derrame, los dedos colocados al lado de la rótula aprecian cierta tensión cada vez Capítulo | 6 Exploración 67 a b Figura 6.64. Palpación de la tumefacción en la rodilla. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. c que presionamos con la otra mano. Si el derrame es abundante estos dedos pueden ser desplazados (v. Àg. 6.64) y 2) la denominada por el Dr. Rotés «signo de la oleada»: a) con los dedos de una mano rechazamos en sentido proximal el líquido existente en la cara interna de la rodilla (Àg. 6.65a); b) con el dorso de los dedos de la otra mano deslizados sobre el saco subcuadricipital y el surco fémoro-rotuliano externo empujamos de nuevo el líquido en sentido distal (Àg. 6.65b); c) en la cara interna aparece una «oleada» (Àg. 6.65c). Puede hallarse una Ànísima «oleada» en la rodilla de personas sanas. Además de las afecciones inÁamatorias, la rodilla es asiento de alteraciones mecánicas que el reumatólogo clínico debe conocer perfectamente. En épocas pasadas, todas las alteraciones mecánicas de la rodilla se englobaban bajo la expresión de «desarreglos internos de la rodilla» (internal derangement). El trastorno o desarreglo interno de la rodilla es una vieja acepción, un «cajón de sastre», que incluye, entre otras afecciones, los desgarros de los ligamentos laterales externos y la contusión del paquete adiposo infrarrotuliano, ninguno de los cuales es intraarticular. Hay Figura 6.65. Signo de la «oleada». que creer que, con la experiencia, el lector usará este término cada vez menos y, como resultado de un aumento de su agudeza clínica, especiÀcará cada vez con más frecuencia cuál de los trastornos internos de la rodilla existe en un caso determinado. Los síndromes clínicos más frecuentes de la rodilla son los siguientes: O O Síndrome rotuliano. El enfermo localiza el dolor en la cara anterior de la rodilla. Se caracteriza por dolor de ritmo mecánico, especialmente al bajar escaleras y al incorporarse de una silla baja. Las maniobras rotulianas se detallan en la Àgura 6.66. Deberá comprobarse siempre solicitando la radiografía de ambas rodillas frente y perÀl en carga y el desÀladero rotuliano a 60°. Síndromes ligamentosos. Comprenden entorsis y roturas de los ligamentos laterales interno y externo y de los li- 68 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Maniobras rotulianas Derecho Izquierdo Desplazamiento laterolateral Dolor en la cara interna rotuliana Dolor en la cara externa rotuliana Percusión de la rótula Contracción isométrica del cuádriceps Figura 6.66. Maniobras rotulianas. gamentos cruzados. El enfermo localiza bien el dolor en el lado de la rodilla del ligamento afectado, pero se buscará el dolor a la presión en sus inserciones superior e inferior. La aducción forzada de la rodilla producirá dolor en las lesiones del ligamento lateral externo. La abducción forzada será dolorosa en las lesiones del ligamento lateral interno (Àg. 6.67). Los ligamentos cruzados se exploran con la rodilla en Áexión de 90° y con el pie apoyado en el plano de la Figura 6.67. Exploración de los ligamentos laterales de la rodilla. O camilla. Se abarca la meseta tibial con ambas manos, teniendo los pulgares en la cara anterior y los restantes dedos en el hueco poplíteo. Se desplaza la pierna hacia atrás y adelante como si se intentara una luxación anterior o posterior de la rodilla («signo del cajón»). El desplazamiento anteroposterior de la tibia se encuentra frenado en condiciones normales por la tensión de los ligamentos cruzados. El anterior limita el desplazamiento hacia delante y su rotura ocasiona el «signo del cajón» anterior (Àg. 6.68). El posterior limita el desplazamiento hacia atrás y su rotura origina el «signo del cajón» posterior (Àg. 6.69). Todas las maniobras ligamentosas deben ser bilaterales, ya que sólo realizando una comparación respecto del lado sano podemos determinar lo que es una laxitud anormal. Síndrome meniscal. En las lesiones del menisco interno, el enfermo sitúa de manera correcta el dolor en la zona del menisco lesionado, mientras que en las del menisco externo puede haber imprecisiones. El síndrome meniscal se caracteriza por síntomas funcionales dolor, derrame, limitación de la movilidad, etc., co- Capítulo | 6 Exploración munes a todos los traumatismos de la rodilla y síntomas mecánicos que traducen la propia rotura del menisco, como el bloqueo articular. Aparte de estos dos grupos de síntomas que son propios del menisco deberán valorarse: a) los antecedentes de un traumatismo, en especial indirecto, que a menudo no recuerda el paciente, y b) la aparición inmediata de dolor, limitación funcional y derrame. El dolor más o menos intenso es agudo, pero de corta duración. Puede ser difuso o localizado. En las roturas del menisco externo suelen observarse irradiaciones a la pantorrilla. A veces, se observa cierta limitación de los movimientos, en especial de la extensión. El bloqueo ob- © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.68. Exploración del ligamento cruzado anterior. Figura 6.69. Exploración del ligamento cruzado posterior. 69 servado como primer síntoma es raro. Al igual que el dolor, el derrame articular se observa constantemente después del traumatismo, tanto si la rodilla se ha bloqueado como si no lo ha hecho. Cuando en un traumatismo de rodilla falta el derrame deberemos sospechar que el menisco no se encuentra lesionado y que la localización de la lesión es extracapsular. La presencia de un derrame, por sí sola, no indica la existencia de una lesión de menisco. La rotura de éste no suele dar lugar a hemartrosis, pues se produce en áreas de escasa o nula vascularización. Cuando exista hemartrosis, el clínico pensará más bien en una rotura de los ligamentos cruzados. 70 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Como consecuencia de la aparición de un derrame se observa inmediatamente una hipotonía reÁeja del aparato extensor que de forma rápida se acompaña de atroÀa, que afecta sobre todo al vasto interno. No existe correlación entre el grado de atroÀa y la gravedad de la lesión causal. En los intervalos de bienestar entre los episodios agudos, a veces persiste un dolor al subir o bajar escaleras, sobre todo al subir, al contrario de lo que ocurre en el síndrome rotuliano, y es frecuente la denominada por Cabot «claudicación de butaca», una sensación de cansancio, dolor o adormecimiento en la parte posterior de la rodilla o pantorrilla, que notan los pacientes al cabo de un rato de haberse acomodado en un asiento bajo (butaca de cine o teatro) y que se alivia extendiendo la pierna. El bloqueo articular es el síntoma más habitual de una rotura de menisco. Después de un movimiento de rotación, la rodilla queda bruscamente Àjada en semiÁexión de 130 a 160°, sin que pueda extenderse. Desaparece también de un modo rápido y espectacular, y se acompaña de un crujido audible. Cuando el bloqueo desaparece de forma gradual, en varios días, debe ponerse en duda su origen en el menisco. No hay que esperar al bloqueo para hacer el diagnóstico de rotura de menisco, ya que más de la mitad de los casos no lo presentan. Es un síntoma valioso, pero inconstante y tardío. El paciente puede notar que la rodilla cede repentinamente; este fallo, junto con la «claudicación de butaca», pueden ser los únicos indicios de una rotura de menisco. Las maniobras básicas que permiten el diagnóstico de dicha rotura son las siguientes: Maniobra de Apley19. Paciente en decúbito prono, rodilla en Áexión de 90° y pie en rotación interna para explorar el menisco interno o en rotación externa para explorar el menisco externo («el talón mira el menisco que se explora»). Se ejerce presión sobre el talón a la vez que se imprime a la pierna un movimiento de Áexión sobre el muslo. La presencia de dolor en la interlínea indica la existencia de una lesión de menisco (Àg. 6.70). Maniobra de McMurray20. Paciente en decúbito supino. Flexionamos la pierna que debe explorarse teniendo un dedo en la interlínea correspondiente al menisco que debe explorarse. Al llegar a la máxima Áexión se produce una rotación del talón señalando éste hacia dentro en caso de lesión de menisco interna y hacia fuera en caso de lesión de menisco externa, mientras que con el dedo de la interlínea podemos notar el resalte producido al 19. Alan Apley. Traumatólogo inglés contemporáneo. 20. Thomas McMurray (1887-1949). Catedrático de Ortopedia. Universidad de Liverpool. atraparse el menisco entre las dos superÀcies articulares (Àg. 6.71). Maniobra combinada de Moragas21-Cabot22. Se explora igual que la maniobra anterior llevando la rodilla de la extensión a la Áexión y viceversa. Maniobra de Steinmann I23. Con la rodilla Áexionada a 90° se invita al paciente a que extienda la rodilla, mientras se palpa la interlínea externa o interna. Exploración del tobillo La articulación del tobillo es de gran interés en traumatología, por la frecuencia de fracturas, luxaciones y entorsis, pero las artritis también afectan a esta articulación. Destaca la rareza de la artrosis de tobillo, a pesar de ser una articulación de apoyo. El movimiento del tobillo es sobre todo de Áexión (habitualmente se denomina Áexión dorsal, alrededor de los 20°) y extensión (habitualmente denominada Áexión plantar, alrededor de los 50°) (Àg. 6.72). Los dos únicos ligamentos del tobillo, perfectamente individualizados, son el ligamento lateral interno o deltoideo y el ligamento lateral externo con sus tres haces: anterior, medio y posterior (Àg. 6.73). En el tobillo debemos diferenciar tres tipos de tumefacción: a) el edema de origen extraarticular, que habitualmente desaparece con el reposo nocturno y rebasa la sinovial del tobillo en sentido proximal y distal; b) la tendinosa, superÀcial y lineal siguiendo la distribución de las vainas tendinosas, y c) la articular, que predomina en la cara anterior del tobillo, porque la membrana sinovial es más extensa en dicha localización. La presencia de dolor a la presión en la cara anterior de la interlínea ayuda a descubrir la sinovitis. Exploración de los pies Como hemos comentado, los trastornos mecánicos del pie se exploran al inicio de la exploración con el paciente en bipedestación. Con el paciente en decúbito supino buscaremos la presencia de tumefacción en la articulación interfalángica del dedo gordo frecuente en la gota, en la artritis psoriásica y en el síndrome de Reiter. La artritis metatarsofalángica localizada en el dedo gordo es habitual en la gota, siempre y cuando tenga un curso autolimitado. Aunque con menos frecuencia también se observa en la condrocalcinosis, en la sarcoidosis y en la artritis psoriásica. En los casos de más de 15 días de evolución habrá que pensar en la artritis psoriásica o incluso en un hallux rigidus inÁamado. En éste, es caracte21. Emilio Moragas (1890-1949). Introductor de la traumatología deportiva en España. 22. Joaquín Cabot (1915-1979). Traumatólogo español. 23. Fritz Steinmann (1872-1932). Traumatólogo suizo. Capítulo | 6 Exploración © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.70. 71 Maniobra de Apley. 20° 90° 0° 50° 90° Figura 6.71. Maniobra de McMurray. Figura 6.72. Exploración del tobillo. Flexoextensión. 72 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Posterior Anterior Medio Figura 6.73. Ligamento lateral externo del tobillo. rístico el hallazgo de un osteoÀto duro, transversal, en la cara dorsal de la articulación. Otra causa de dolor agudo con inÁamación de la primera metatarsofalángica, habitualmente ignorada, es la sesamoiditis. Se suele presentar en mujeres que usan zapatos de tacón alto y en jugadoras de baloncesto o de balonvolea. El dolor y la tumefacción se localizan netamente en la cara plantar de la articulación (Àg. 6.74). En la radiografía se descubre la fragmentación de uno o de ambos huesos sesamoideos. Las artritis de las articulaciones metatarsofalángicas constituye uno de los signos más frecuentes de la artritis reumatoide. La palpación se realiza una por una, unos 2 cm por debajo del pliegue interdigital (Àg. 6.75). Para ponerlas de maniÀesto empleamos la maniobra de Poullousson: haciendo presión a modo de pinza con los dedos pulgar e índice, sobre los bordes interno y externo del antepié en las articulaciones metatarsofalángicas, se despierta dolor si existe artritis en alguna o varias de estas articulaciones. Este signo es constante en la artritis reumatoide, pero no especíÀco. Deben palparse los metatarsianos en toda su longitud. En ocasiones, un punto doloroso preciso con un engrosamiento óseo puede indicar la existencia de una fractura por sobrecarga. Para explorar la articulación subastragalina se sujeta el talón con una mano y el pie con la otra, y se desplaza este último hacia dentro y hacia fuera. La movilidad obtenida se compara con la del lado opuesto. Si el movimiento está disminuido o abolido debe pensarse en una lesión de la articulación subastragalina (Àg. 6.76). Para explorar la articulación mediotarsiana (articulación de Chopart24) sujetamos el talón con una mano mientras con la otra, formando una pinza entre el pulgar y el índice, sujetamos el antepié abrazándolo en el tercio distal de los metatarsianos. Con esta última mano imprimimos al antepié movimientos de 24. François Chopart (1743-1795). Cirujano francés. Figura 6.74. Localización del dolor en la sesamoiditis. Figura 6.75. Palpación de las articulaciones metatarsofalángicas. Capítulo | 6 Exploración 73 10° 20° 0° 0° Figura 6.76. Exploración de la articulación subastragalina. pronosupinación. La ausencia de estos movimientos demuestra la afectación de la articulación mediotarsiana, frecuente en la artritis reumatoide y en la gota (Àg. 6.77). La palpación minuciosa del tendón de Aquiles (Àg. 6.78), de los puntos calcáneos interno y posterior (Àg. 6.79) y de los espacios interdigitales para el diagnóstico del neurinoma de Morton (Àg. 6.80) puede ser de utilidad en los casos en los que la inspección no revele ninguna tumefacción ni deformación. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Exploración del abdomen Nada mejor para diagnosticar a un clínico que ver cómo se acerca al abdomen del enfermo, cómo sitúa en él sus manos, cómo maniobra palpando. Palpar bien un abdomen es un arte costoso de aprender. Nuestra experiencia es que lo peor que saben hacer los médicos es la anamnesis y después de ella, la palpación abdominal. El enfermo debe estar en posición horizontal, sin almohada y, si es necesario, con las piernas Áexionadas para lograr una completa relajación de la musculatura abdominal, respirando tranquilamente y, a veces, si es necesario, distrayendo su atención. La respiración profunda, por relajar más la musculatura abdominal, es indispensable para la palpación de los órganos profundos. Supinación 0° Pronación Figura 6.77. Exploración de la articulación mediotarsiana. 0° 74 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Morton Figura 6.78. Exploración del tendón de Aquiles. Figura 6.80. Figura 6.79. Exploración de los puntos calcáneos. El clínico se situará a la derecha del paciente y la mesa de exploración será lo más baja posible. El enfermo será abordado dulce y pacientemente. Viéndonos pacientes y suaves y asegurándole constantemente que no se le va a hacer daño y que nos advierta a la menor molestia nos ganamos su conÀanza. Antes de palpar debe descubrirse bien el abdomen quitando todo lo que estorbe o ate. Palpar por una ventanita abierta en la ropa es absolutamente inútil. La palpación abdominal comenzará con la palpación superÀcial recorriendo de manera suave toda la superÀcie abdominal. Con la palpación superÀcial se evita la brusca contractura de la musculatura abdominal, para lo cual es imprescindible que las manos estén calientes. El calentamiento de las manos se consigue frotándolas entre sí o acercándolas a una fuente de calor. Se consideran térmicamente adecuadas cuando no provocan sensación de frío en contacto con el cuello del médico. No se palpará jamás con la punta de los dedos, sino siempre con la mano plana y aumentando la presión poco a poco, principalmente durante la espiración, que es cuando más se relajan los músculos de la pared abdominal. Exploración del neurinoma de Morton. Si el abdomen es doloroso, se colocará la mano tan suavemente que no produzca dolor. Posteriormente, se procurará distraer la atención del enfermo con preguntas respecto al tiempo, ocupaciones, etc. Es útil comenzar la palpación por las partes más alejadas y no dolorosas para evitar la defensa muscular. Tras la palpación general del abdomen se palparán las distintas regiones abdominales para terminar con la palpación de órganos (hígado y bazo) y el hallazgo de puntos dolorosos si los hubiere. No debe olvidarse la exploración de los oriÀcios herniarios, aunque el paciente no presente hernias visibles. La percusión del abdomen se ejecuta en diagonal a partir del ombligo. En condiciones normales se objetiva un sonido claro, a excepción del hipocondrio derecho, en cuya palpación existe matidez hepática y en el espacio de Traube25, que causa un sonido timpánico por la presencia de la cámara gástrica. Patológicamente, la percusión nos sirve para diferenciar si las tumoracionesse deben a sólidos, a líquidos o a gases. La auscultación abdominal tiene dos objetivos: la apreciación del peristaltismo abdominal y la detección de soplos en el área hepática. El tacto rectal es una parte esencial de la exploración física que el reumatólogo clínico debe dominar. Ante un pa- 25. Ludwig Traube (1818-1876). Clínico alemán. Capítulo | 6 Exploración ciente con historia de lumbalgia nocturna de ritmo inÁamatorio y con síndrome prostático, el tacto rectal es imperativo para descartar una posible neoplasia de próstata, responsable de las probables metástasis óseas causantes de la lumbalgia. Una mnemotecnia muy útil para valorar el tacto rectal, que venimos utilizando desde nuestra época de MIR, se expone en la tabla 6.5. Exploración del aparato circulatorio © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La auscultación del corazón debe realizarse de forma metódica con el paciente relajado, en decúbito supino, respirando normalmente y con el torso desnudo. Se lleva a cabo mediante un fonendoscopio que consta de una membrana y de una campana. Con la primera se perciben mejor los sonidos de alta frecuencia (soplos sistólicos, primer y segundo ruidos, roces pericárdicos, etc.) y con la campana se identiÀcan los sonidos de baja frecuencia (soplos diastólicos y tercer y cuarto ruidos). El estetoscopio debe tener las olivas bien ajustadas, sin producir dolor. Los tubos han de tener un diámetro interno pequeño, de mínima elasticidad y tan cortos como sea posible. Hay que advertir que la respiración lenta con la boca abierta reduce la intensidad de los ruidos cardíacos. En la exploración física, la auscultación cardíaca es una de las técnicas que requiere un mayor entrenamiento. Los ruidos cardíacos, no tonos como se denominan erróneamente, se perciben de forma indistinta en toda la región precordial. El primer ruido, que corresponde a la contracción de los ventrículos, es fácilmente reconocible por su sincronismo con el pulso. Es más intenso y de más baja frecuencia que el segundo, y se percibe mejor en los focos de la punta: mitral y tricuspídeo. El segundo ruido, que es valvular, debido al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, se percibe mejor en los focos de la base: pulmonar y aórtico. La diástole es el tiempo más difícil de la auscultación cardíaca, ya que los ruidos cardíacos y los soplos son menos intensos en razón de la existencia de presiones más bajas en las cavidades cardíacas durante la diástole. El estudio de la diástole es capital en la auscultación cardíaca y exige silen- 75 cio absoluto. Debe tenerse en cuenta que toda alteración diastólica es patológica. Los focos de auscultación de las válvulas cardíacas (que no corresponden a su proyección anatómica) son: a) foco aórtico, situado en el segundo espacio intercostal derecho; b) foco pulmonar, situado en el segundo espacio intercostal izquierdo; c) foco mitral, situado en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular, y d) foco tricuspídeo, situado en el quinto espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo (Àg. 6.81). El decúbito lateral izquierdo (Àg. 6.82) es la posición de elección para la auscultación de las anomalías de la válvula mitral. No debe ser jamás olvidada. Resulta sorprendente la claridad de la auscultación en esta posición. Con el paciente sentado con el tronco inclinado hacia delante y en apnea respiratoria (Àg. 6.83) se auscultan mejor los roces pericárdicos y el soplo diastólico de la insuÀciencia aórtica. La posición de pie (Àg. 6.84) comporta una disminución del retorno venoso hacia el corazón derecho y, por tanto, una disminución del volumen ventricular y del volumen sistólico. En esta posición disminuyen los soplos funcionales de eyección frecuentes en la infancia, aumenta el soplo de la miocardiopatía obstructiva, desaparece el desdoblamiento Àsiológico del segundo ruido y aumenta el soplo diastólico del prolapso mitral, tan frecuente en los laxos. Ante todo ruido o soplo cardíaco debe valorarse: a) localización; b) intensidad, y c) frecuencia, alta o baja. Tras la auscultación cardíaca procederemos a la palpación de los pulsos arteriales. La sistemática es muy simple y su valoración todavía más. Basta con obtener una respuesta positiva o negativa del pulso correspondiente. Las arterias asequibles a la determinación del pulso se describen en Arteria carótida Foco pulmonar Foco aórtico Área aórtica Tabla 6.5. Tacto rectal 3.er espacio 1. SEnsibilidad de la próstata 2. TAmaño de la próstata 3. CONsistencia de la próstata Foco tricúspide 4. LImites de la próstata Área mitral Foco mitral 5. MOvilidad de la próstata Mnemotecnia: SE TAS CON LI MON. Figura 6.81. Focos de auscultación de las válvulas cardíacas. 76 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.82. Auscultación cardíaca. Paciente en decúbito lateral izquierdo. Figura 6.84. Auscultación cardíaca. Paciente de pie. Arterias Derecha Izquierda Temporal 1 Carótida 2 Humeral 3 Radial 4 Cubital 5 Femoral 6 Poplítea 7 Tibial posterior 8 Pedia 0: ausente; 1: filiforme; 2: disminuido; 3: normal; 4: hiperactivo. Figura 6.83. Auscultación cardíaca. Paciente sentado. la Àgura 6.85 y la posición correcta del clínico para palpar los pulsos arteriales en la Àgura 6.86. De la circulación troncular nos informan el pulso y la oscilometría, de la circulación colateral, la temperatura cutánea y de la circulación capilar el color de la piel (tabla 6.6). Figura 6.85. Pulsos arteriales. Exploración de las mamas La palpación de las mamas debe realizarse con la paciente en decúbito supino. Es conveniente, para palpar la región interna, que la paciente eleve el brazo sobre la cabeza, ya que con ello se contrae el pectoral. En cambio, debe colo- Capítulo | 6 Exploración 77 1 2 3 4 5 6 7 8 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.86. Palpación de los pulsos arteriales. carse el brazo a lo largo de su costado para facilitar la palpación de la región externa. Si se palpa una tumoración deben describirse tamaño, forma, consistencia y movilidad. Es imperativo objetivar si existe retracción de alguna mama, si tienen igual contorno (¡asimetrías!), si hay alteraciones de los pezones, si existe dilatación venosa, si la piel está enrojecida o si hay edema cutáneo, todos ellos signos sospechosos de una neoplasia. La palpación de la mama en fase premenstrual no es aconsejable, ya que la ingurgitación propia del ciclo causa errores. La búsqueda de adenopatías axilares y supraclaviculares es imperativa. Deben valorarse su tamaño, sensibilidad y consistencia, así como si se adhieren o no. ENFERMO EN DECÚBITO PRONO En esta posición se hace más patente la existencia de la cifosis dorsal. Se explora la existencia de dolor a la presión sobre las apóÀsis espinosas, ejerciendo presión cuidadosa y sucesivamente sobre cada una de ellas. Es una exploración tan simple y elemental como decisiva. Es el método más sensible para detectar y precisar la localización del dolor 78 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 6.6. Exploración de la circulación periférica Circulación Exploración Troncular Pulso y oscilometría Colateral Temperatura local Capilar Color de la piel vertebral. Con él se descubren puntos dolorosos que escapan totalmente a la percusión de las espinosas con el talón de la mano o con un martillo de reÁejos con el enfermo sentado, como hemos visto en algunos hospitales ingleses. Debe realizarse con la máxima atención y repetirla en los casos dudosos, para solicitar las radiografías pertinentes. En ocasiones, es el único dato exploratorio decisivo para localizar una fractura osteoporótica o una metástasis vertebral. En la Àgura 6.87 se detallan las líneas de referencia para localizar las apóÀsis espinosas. Aprovechamos también el decúbito prono para completar las maniobras sacroilíacas: puntos sacroilíacos e hiperextensión del muslo sobre la pelvis, para completar la exploración de las caderas: hiperextensión y rodamientos, y para explorar el tendón de Aquiles. En esta posición practicamos la maniobra de Ely, mal llamada Lasègue posterior, positiva en las radiculitis ciáticas L4. A veces será necesaria una exploración del sistema nervioso que todo reumatólogo clínico debe dominar y que debe iniciarse siempre en función del trastorno que afecta al paciente. El orden que seguimos es el siguiente: 1) pares craneales; 2) motilidad; 3) fuerza muscular; 4) coordinación, y 5) sensibilidad. B. Exploración neurológica PARES CRANEALES I PAR (NERVIO OLFATORIO) El nervio olfatorio se explora generalmente mal o no se explora. Numerosos meningiomas olfatorios podrían diagnosticarse precozmente si se explorara de manera sistemática el nervio olfatorio. Se explora haciendo que el paciente aspire por cada fosa nasal por separado, ocluyendo la otra, una sustancia no irritante como café o limón (Àg. 6.88). 7° v. cerv. 3° v. dorsal 7° v. dorsal 4° v. lumbar Figura 6.87. Líneas de referencia para localizar las apófisis espinosas. II PAR (NERVIO ÓPTICO) El nervio óptico se explora mediante los exámenes de la agudeza visual, campo visual y fondo de ojo. La valoración de la agudeza visual se realiza mediante las pruebas especíÀcas para la visión cercana o lejana, pero el clínico puede tener una valoración aproximada de la agudeza visual del paciente solicitando que lea el periódico a la distancia habitual o que cuente los dedos de una mano a la distancia de un metro. Para la exploración del campo visual debe hacerse que el paciente se siente enfrente, taparle un ojo y hacer que Àje el otro en un objeto. Debe comprobarse cada campo visual por separado, los cuatro cuadrantes de ambos ojos, utilizando un lápiz y compararlos con los del clínico que realiza la exploración. Debe comenzarse por la periferia y mover el objeto hacia dentro del campo visual (Àg. 6.89). Si el paciente utiliza gafas, debe realizarse la exploración con las ellas puestas. Si la agudeza visual del paciente es deÀciente hay que sustituir el lápiz por una mano. El examen del fondo de ojo debe realizarse utilizando el oftalmoscopio apropiado sin dilatar las pupilas, haciendo que el paciente Àje la vista en un objeto distante. El clínico debe corregir sus errores de refracción si los tiene. Esta ex- Capítulo | 6 Exploración 79 ploración debería practicarse sistemáticamente a todos los pacientes, con problemas neurológicos o sin ellos. do. Durante la exploración puede observarse también la posición de los ojos, la ptosis palpebral y si existe nistagmo. La motilidad ocular intrínseca se explora valorando el tamaño de las pupilas y los reÁejos fotomotor, consensual, de conjugación y de acomodación y convergencia. Debe anotarse el tamaño en milímetros de ambas pupilas y valorar la asimetría. Ligeras asimetrías no tienen importancia, pero una anisocoria suele ser el primer signo de lesión del III par. La reacción pupilar a la luz deberá explorarse solicitando al paciente que mire la luz de la linterna, comprobando la contracción de la pupila del ojo iluminado (reÁejo fotomotor) y del ojo contralateral (reÁejo consensual). Debe explorarse la sincronía de ambos ojos haciendo que el enfermo siga con la mirada una luz que se dirija arriba, abajo, a derecha e izquierda. III, IV Y VI PARES (NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO) Los pares craneales III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo) son los responsables de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y se exploran juntos. Para explorar la motilidad extrínseca se solicita al paciente que dirija los ojos hacia las seis direcciones que se detallan en la Àgura 6.90. Deben valorarse las posibles diplopías y la posición en que se producen, ya que este dato puede indicar el músculo afectado y el par craneal lesiona- Sustancia para la prueba Recto interno Recto externo Recto inferior Oblicuo menor Oblicuo menor Oblicuo mayor Figura 6.90. Exploración de la motilidad extrínseca ocular. Aductores Abductores © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Recto superior Exploración del campo visual. Recto superior Recto interno Recto externo Oblicuo mayor Recto inferior Abductores Figura 6.89. Figura 6.88. Exploración del nervio olfatorio. 80 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Reflejo directo Reflejo indirecto V1 Figura 6.91. Exploración de la acomodación y convergencia ocular. El reÁejo de acomodación y convergencia se explora observando la miosis pupilar bilateral y la convergencia de ambos ojos cuando el paciente cambia la mirada de un objeto distante a uno próximo, por ejemplo, un lápiz a 10 cm (Àg. 6.91). V2 V PAR (NERVIO TRIGÉMINO) V3 El V par o trigémino posee una función sensitiva y otra motora que deben explorarse por separado. La exploración sensitiva del trigémino debe realizarse valorando la sensibilidad de sus tres ramas faciales de abajo a arriba y comparativamente a ambos lados (Àg. 6.92). No debe olvidarse el reÁejo corneal que deberá explorarse con una mecha de algodón, haciendo que el paciente mire lejos y acercarse lateralmente para evitar el parpadeo como respuesta visual (Àg. 6.93). Para explorar la función motora, el paciente deberá apretar un objeto entre los dientes (maseteros) o abrir la boca contrarresistencia (pterigoideos). V2 VII PAR (NERVIO FACIAL) El nervio facial se explora valorando posibles asimetrías de la cara cuando el paciente habla o sonríe, ordenándole fruncir la frente, cerrar los ojos, enseñar los dientes y explorando el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, con los ojos cerrados, con un cuentagotas con cada uno de los cuatro gustos: dulce, salado, amargo y ácido. Debe recordarse que, debido a la inervación cruzada de la porción superior de la cara, en las lesiones centrales del nervio facial el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las lesiones periféricas del nervio facial se ven afectadas por igual las ramas superior e inferior (Àg. 6.94). V2 V3 Figura 6.92. O VIII PAR (NERVIO AUDITIVO) El VIII par tiene dos ramas, acústica y vestibular, que deben explorarse por separado. Para valorar la rama acústica se exploran la agudeza auditiva y la conducción aérea y ósea del sonido. La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tic-tac de un reloj de pulsera. La conducción aérea y ósea del sonido se explora con un diapasón de 512 Hz y realizando las pruebas de Rinne y Weber. Ramas del nervio trigémino. Prueba de Rinne26. Se coloca el diapasón vibrando sobre la apóÀsis mastoides dirigiendo las ramas hacia atrás. Cuando el paciente ya no oye el sonido, colocamos el diapasón frente al conducto auditivo externo. Si todavía oye las vibraciones, la conducción aérea es mejor que la ósea. Esto es lo que sucede cuando la audición es normal y entonces se dice que la prueba de Rinne es positiva. Si el diapasón vibrante se oye mejor al aplicarlo en la mastoides que cuando está situado delante del conducto 26. Heinrich Rinne (1819-1868). Otorrinolaringólogo alemán. Capítulo | 6 Exploración 81 Reflejo corneal Trocito de algodón Figura 6.95. Prueba de Rinne. Figura 6.96. Prueba de Weber. Figura 6.93. Exploración del reflejo corneal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.94. Lesión periférica del nervio facial. O auditivo externo, se dice que la prueba de Rinne es negativa. Esta negatividad aparece cuando la transmisión a través de los huesecillos del oído medio está alterada (sordera de transmisión) (Àg. 6.95). Prueba de Weber27. Se coloca el diapasón vibrante en el centro de la bóveda craneal. Habitualmente el sonido se percibe por igual en los dos oídos y si el paciente ocluye un conducto auditivo con un dedo el sonido se oye más fuerte en este lado. 27. Ernst Weber (1795-1878). Catedrático de Anatomía. Universidad de Leipzig. De modo semejante, en la sordera unilateral por afectación del oído medio el sonido se lateraliza hacia el lado patológico. Si al hacer la prueba se lateraliza el sonido hacia el lado sano, es signo de que la sordera es de percepción (lesión del nervio coclear) (Àg. 6.96). 82 SECCIÓN | II Semiología reumatológica La exploración de la rama vestibular se realiza valorando la existencia de nistagmo, oscilación involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares, haciendo que el paciente mire en todas direcciones y observando cada ojo. Un nistagmo brusco, mínimo y no sostenido puede ser Àsiológico cuando el ojo en aducción se desvía más allá del ángulo interno. IX Y X PARES (NERVIOS GLOSOFARÍNGEO Y VAGO) Estos pares craneales se exploran de manera conjunta. El paciente abre la boca para visualizar la faringe y comprobamos con un depresor si sus pilares se contraen de forma simultánea. Seguidamente se solicita al enfermo que diga «e» y se observa la elevación simétrica de la úvula. Esto indica normalidad de los pares IX y X. En caso de lesión, la úvula se desvía hacia el lado sano. La afectación del X par produce parálisis de la faringe, habla nasal, voz ronca y diÀcultad al tragar. XI PAR (NERVIO ESPINAL) Para explorar el nervio espinal realizamos dos maniobras: 1. El paciente gira la cabeza contra la mano del clínico, mientras con la otra mano palpamos el músculo esternocleidomastoideo (Àg. 6.97). 2. El paciente eleva y encoge los hombros contrarresistencia (Àg. 6.98). que exista un proceso patológico, la lengua se desvía hacia el lado de la lesión. MOTILIDAD Distinguimos la motilidad: a) estática, o tono muscular, y b) cinética, o los reÁejos profundos u osteoperiósticos y los reÁejos superÀciales o cutáneos. El tono muscular es el estado Àsiológico de contracción de los músculos. Para su valoración es necesario que el paciente esté relajado y el médico posea la adecuada técnica y experiencia. El clínico debe realizar la inspección, la palpación y los movimientos activos (motilidad activa) y los pasivos (motilidad pasiva) de las distintas articulaciones del paciente y determinar el grado de resistencia. Cuando el tono muscular está aumentado se habla de hipertonía. En ella se distinguen la espasticidad y la rigidez. Existe espasticidad cuando al iniciar el movimiento el clínico nota la aparición de una resistencia que decrece rápidamente. La rigidez consiste en un aumento de la resistencia a los movimientos pasivos por contracción de los músculos Áexores y extensores. Cuando el músculo ofrece una resistencia menor de lo normal a la movilización se habla de hipotonía. La exploración de los reÁejos contribuye a precisar la topografía de la lesión. A cada reÁejo corresponde un determinado nivel. XII PAR (NERVIO HIPOGLOSO) REFLEJOS PROFUNDOS U OSTEOPERIÓSTICOS El nervio hipogloso se explora solicitando al paciente que saque la lengua y la mueva en todas direcciones. En caso de Para la obtención de estos reÁejos hay que colocar al paciente en una posición idónea para su exploración y percutir Figura 6.97. Figura 6.98. Exploración del XI par. Maniobra 1. Exploración del XI par. Maniobra 2. Capítulo | 6 Exploración 83 con el martillo de reÁejos sobre diferentes tendones. Exploraremos los siguientes reÁejos: O O O O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6.99. Exploración del reflejo bicipital. Figura 6.100. Exploración del reflejo tricipital. ReÁejo bicipital. Paciente sentado. Brazo del paciente semiÁexionado y supinado, y se sujeta el codo con la mano. Se percute sobre el pulgar del clínico, colocado sobre el tendón del bíceps del paciente (nivel C5) (Àg. 6.99). ReÁejo tricipital. Paciente sentado. Brazo del paciente semiÁexionado. Se percute el tendón del tríceps por encima del olécranon, con lo que se obtiene una extensión del antebrazo (nivel C7) (Àg. 6.100). ReÁejo estilorradial. Paciente sentado. Brazo del paciente semiÁexionado. Se percute sobre la apóÀsis estiloides del radio, obteniendo la contracción del supinador largo con la subsiguiente Áexión del codo (nivel C6) (Àg. 6.101). ReÁejo cúbito-pronador. Paciente sentado. Brazo del paciente semiÁexionado. Se percute sobre la apóÀsis estiloides del cúbito, obteniendo una discreta pronación por contracción del músculo pronador redondo. Este reÁejo es débil y su abolición sólo es valorable si es unilateral (nivel C8). Figura 6.101. Exploración del reflejo estilo-radial. 84 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.102. Exploración del reflejo rotuliano. O O ReÁejo rotuliano. Paciente sentado o en decúbito supino. Preferimos la primera posición. Se percute el tendón rotuliano. Debe objetivarse la contracción del cuádriceps con extensión de la pierna (nivel L4) (Àg. 6.102). Una maniobra de distracción útil para obtener una respuesta concluyente es que el paciente enganche sus manos con los dedos Áexionados y tire de ellas tanto como pueda; es la denominada maniobra de Jendrassik28 (Àg. 6.103). ReÁejo aquíleo. Paciente en decúbito prono. Rodillas en Áexión de 90°. Se percute el tendón de Aquiles, con lo que se obtienen una contracción del tríceps sural y una Áexión plantar del pie (nivel S1). Si durante la exploración se realiza una Áexión dorsal del pie del paciente, se facilita la maniobra. También puede explorarse con el paciente en decúbito supino o arrodillado en el extremo de la mesa de exploración (Àg. 6.104). REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS O O ReÁejo corneal. Paciente en decúbito supino. Se roza lentamente la parte lateral de la córnea con una torunda de algodón y se comprueba la oclusión de los párpados. ReÁejos cutáneo-abdominales. Paciente en decúbito supino. Se pasa la punta de la aguja por la zona lateral del abdomen. En condiciones normales se observa la contracción de la pared abdominal con desplazamiento del ombligo hacia el lado examinado. Una manera útil de recordar los reÁejos profundos que deben explorarse es poniendo un sujeto boca abajo y empezar a contar por los pies, del 1 al 8 (Àg. 6.105). 28. Erno Jendrassik (1858-1921). Clínico húngaro. Figura 6.103. Maniobra de Jendrassic. Capítulo | 6 Exploración 85 Figura 6.104. Exploración del reflejo aquíleo. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O ReÁejo cutáneo-plantar. El reÁejo superÀcial más importante de la exploración neurológica. Paciente en decúbito supino. Se explora pasando lentamente la punta de la aguja o de un objeto puntiagudo por la parte externa del pie de atrás adelante (Àg. 6.106). En condiciones normales se observa una Áexión de todos los dedos del pie. La inversión del reÁejo da lugar a la aparición del signo de Babinski29: extensión del dedo gordo con eventual abducción de los demás. FUERZA MUSCULAR De entrada debe realizarse una valoración global de las cuatro extremidades para detectar si existe cierto grado de debilidad muscular. En caso de hallar una pérdida de fuerza, hay que dilucidar si ésta es proximal o distal. Este dato es 29. Joseph Babinski (1857-1932). Neurólogo polaco, afincado en París. decisivo para orientar al clínico hacia una etiología miopática o neuropática, respectivamente. En el caso de que se sospeche una debilidad muscular de etiología neuropática, habrá que considerar si se debe a una lesión de la primera motoneurona (falta de fuerza al efectuar los movimientos) o de la segunda motoneurona (paresia de uno o más músculos). En la extremidad superior se valorarán la abducción del brazo (deltoides), la Áexión y extensión del codo (bíceps y tríceps), la Áexión y extensión de las muñecas (Áexores y extensores) y la prensión de los dedos. En la extremidad inferior se valorarán la Áexión del muslo (psoas ilíaco), la Áexión y extensión de las rodillas (cuádriceps e isquiotibiales), y la Áexión plantar y dorsal de los tobillos. En reumatología es difícil valorar la fuerza muscular a causa del dolor. Sólo si el déÀcit es desproporcionado a la intensidad del dolor podrá hablarse de una verdadera disminución de la fuerza muscular. En la práctica, la debilidad muscular es superponible a la atroÀa muscular. 86 SECCIÓN | II Semiología reumatológica S1,2 L3,4 C5 Figura 6.106. Exploración del reflejo cutáneo-plantar. Figura 6.107. Prueba de Romberg. C6 C7 C8 Figura 6.105. Reflejos profundos. COORDINACIÓN La coordinación es una actividad reÁeja mediante la cual los movimientos voluntarios se realizan de forma unida, armónica y precisa. La falta de coordinación se denomina ataxia. La coordinación estática se explora mediante la prueba de Romberg y la dinámica mediante la prueba dedonariz en las extremidades superiores y la prueba talón-rodilla en las extremidades inferiores. O O Prueba de Romberg30. Paciente de pie con los talones juntos y los ojos cerrados. Un sujeto normal apenas se mueve. El clínico debe situarse cerca del paciente sin tocarlo para cogerlo si cae. Los pacientes con una afección cerebelosa pierden el equilibrio tanto con los ojos abiertos como con los ojos cerrados (Àg. 6.107). Prueba dedo-nariz. Paciente sentado. Se le solicita que, previa extensión del brazo, toque su nariz con la punta del dedo índice, con más o menos rapidez. La maniobra se realizará con ambas extremidades y con los ojos cerrados y abiertos (Àg. 6.108). Una variante de dicha maniobra es que el paciente toque de manera alternativa su O 30. Moritz Romberg (1795-1873). Clínico alemán. nariz y el dedo del clínico colocado a aproximadamente 50 cm (Àg. 6.109). El movimiento debe ser seguro y preciso. Las desviaciones laterales y pasarse en el cálculo de la distancia son anormales. Prueba talón-rodilla. Paciente en decúbito supino. Se le solicita que coloque el talón sobre la rodilla de la otra Capítulo | 6 Exploración 87 Figura 6.108. Prueba dedo-nariz. Figura 6.110. Prueba talón-rodilla. Figura 6.111. Exploración de la sensibilidad dolorosa. Figura 6.109. Variante de la prueba dedo-nariz. extremidad, haciéndolo resbalar hacia abajo, sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerrados y en ambas extremidades. El movimiento ha de ser seguro y exacto. Las desviaciones laterales son anormales (Àg. 6.110). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. SENSIBILIDAD La exploración de la sensibilidad es difícil y requiere una gran experiencia clínica. Deben valorarse las diferencias entre ambos hemicuerpos y entre las extremidades superiores e inferiores. No existe un método objetivo para su exploración. InÁuyen la sinceridad, la atención del paciente y su nivel intelectual. Deben explorarse los dos tipos de sensibilidad, la superÀcial y la profunda. La sensibilidad superÀcial comprende la sensibilidad dolorosa, táctil y térmica. La sensibilidad dolorosa se explora tocando la piel del paciente con la punta de la aguja, de forma ligera y suave, hasta que el enfermo reÀera la aparición de dolor. ¡Sin hacer correr la sangre! (Àg. 6.111). La sensibilidad táctil se explora tocando la piel del paciente con la cabeza de la aguja o con un papel (Àg. 6.112) 88 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Figura 6.112. Exploración de la sensibilidad táctil. Figura 6.113. Exploración de la sensibilidad a la posición o artrocinética. que se hará recorrer por toda la superÀcie cutánea. Debe indicar si nota o no el roce. La sensibilidad térmica se explora con ayuda de dos tubos de ensayo, uno con agua fría y otro con agua caliente (no tan caliente como para quemar), que se colocan alternativamente sobre la superÀcie cutánea. Como malos sustitutos pueden utilizarse el metal frío del diapasón o el calor de un dedo del clínico. Se preguntará al paciente, que estará con los ojos cerrados, si puede distinguir lo caliente de lo frío. La sensibilidad profunda comprende las sensibilidades a la presión, a los pesos, a la posición y la sensibilidad vibratoria. La sensibilidad a la presión se explora haciendo presionando con un dedo en distintas zonas de las cuatro extremidades. La sensibilidad a los pesos se explora colocando diversos objetos de distinto peso en ambas manos. Figura 6.114. Prominencias óseas para explorar la sensibilidad vibratoria o palestesia. La sensibilidad a la posición, llamada también artrocinética, se explora moviendo un dedo de la mano y del pie, arriba y abajo. El paciente, con los ojos cerrados, informa al clínico sobre en qué dirección se sitúa el dedo (Àg. 6.113). La sensibilidad vibratoria o palestesia31 se explora con la ayuda de un diapasón de 128 Hz; después de hacerlo vibrar se coloca encima de varias prominencias óseas (Àg. 6.114). En circunstancias normales, el paciente percibe la vibración a modo de cosquilleo (Àg. 6.115). 31. Palestesia (del griego, pallein, sacudir). Capítulo | 6 Exploración 89 Tabla 6.8. Curso de la exploración reumatológica Peso y talla Enfermo de pie De frente: actitud, constitución, estado de nutrición y pies De espaldas: deformidades esqueléticas. Columna lumbar Enfermo sentado Maniobras vertebrales y radiculares Articulaciones témporo-maxilares Columna cervical Columna dorsal: rotaciones y compresiones torácicas. Expansión torácica Aparato respiratorio Puño-percusión renal Hombros Codos Muñecas Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas proximales Articulaciones interfalángicas distales Figura 6.115. Exploración de la sensibilidad vibratoria o palestesia. Tabla 6.7. Exploración neurológica © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pares craneales Nervio olfatorio Nervio óptico Nervio motor ocular común y motor ocular externo Nervio trigémino Nervio facial Nervio auditivo Nervios glosofaríngeo y vago Nervio espinal Nervio hipogloso Motilidad Estática: tono muscular Cinética Reflejos Profundos (osteoperiósticos): bicipital, tricipital, estilorradial, rotuliano y aquíleo Superficiales (cutáneos): corneal, cutáneo-abdominales y cutáneo-plantar Fuerza muscular: extremidades superiores e inferiores Coordinación Estática: prueba de Romberg Dinámica Extremidades superiores (dedo-nariz) Extremidades inferiores (talón-rodilla) Sensibilidad Superficial: térmica, dolorosa y táctil Profunda: presión, pesos, posición y vibratoria Enfermo en decúbito supino Maniobras vertebrales y radiculares (plano anterior) Caderas (plano anterior) Articulaciones sacroilíacas (plano anterior) Rodillas Tobillos Articulaciones subastragalinas Articulaciones mediotarsianas Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas Abdomen Aparato circulatorio central (auscultación cardíaca) y periférico (pulsos) Mamas Enfermo en decúbito prono Maniobras vertebrales y radiculares (plano posterior) Caderas (plano posterior) Articulaciones sacroilíacas (plano posterior) Palpación de las apófisis espinosas Toma de la presión arterial Exploración neurológica (si procede) En la tabla 6.7 se expone la exploración neurológica y en la tabla 6.8, el curso de la exploración reumatológica. Es perfectamente comprensible que cada clínico encuentre su propio método de exploración física, adaptado a sus circunstancias, pero lo importante es que no renuncie jamás a esta imprescindible fuente de información de cara al proceso diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Clinical examination (1.a ed.). London: Mosby, 1992. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremites (1.a ed.). Norwalk (Connecticut): Appleton-Century-Crofts, 1976. 90 Jiménez-Díaz C. El médico explorando a su enfermo (1.a ed.). Madrid: Paz-Montalvo, 1972. Polley HF, Hunder GG. Physical examination of the joints (2.a ed.). Philadelphia: .WB Saunders Company, 1978. Rotés J, Lience, E, Roig D. Semiología de los reumatismos (1.a ed.). Barcelona: Espaxs, 1965. Rozman C. Semiología y métodos de exploración en Medicina (1.a ed.). Barcelona: Salvat, 1986. Russe OA, Gerhardt JJ. International SFTR Method of measuring and recording joint motion (1.a ed.). Bern: Hans Huber Publishers, 1975. SECCIÓN | II Semiología reumatológica Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria (5.a ed.). Barcelona: Salvat, 1972. Testut L, Latarjet A. Anatomía humana. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1975. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Díez JL, Cienfuegos M, Suárez E. Ruidos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997;109:632-4. Duró JC. Exploración del miembro superior. Jano. Medicina y Humanidades 1984;601:41-52. Capítulo 7 Laboratorio Laboratorio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Velocidad de sedimentación globular Proteína C reactiva Ácido úrico Antiestreptolisinas Factores reumatoides Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-PCC) Crioglobulinas Sistema del complemento Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-ADN Anticuerpos anti-Smith y antirribonucleoproteína Anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos anticentrómero Anticuerpos anti-Scl-70 (topoisomerasa) Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Anticuerpos anti-Jo-1 Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) – Antígenos de clase I – Antígenos de clase II Líquido articular Biopsia sinovial Dos premisas deben presidir la solicitud de pruebas de laboratorio en los enfermos reumáticos: a) las pruebas de laboratorio deben estar siempre supeditadas a una cuidadosa anamnesis y a una minuciosa exploración física; sin ellas la práctica clínica se convierte en una búsqueda del diagnóstico al azar, «en perdigonada», como aÀrma el Prof. Roz© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. man32, y b) sólo deben solicitarse aquellas pruebas que de antemano sabemos que serán de utilidad para conÀrmar o desechar el diagnóstico, por razones económicas y, obviamente, por interés del enfermo. Los exámenes de laboratorio aportan en ocasiones una mayor precisión diagnóstica y pronóstica y una vez establecido el diagnóstico son útiles para la evolución, el pronóstico y la monitorización el proceso. En la tabla 7.1 se exponen las funciones del laboratorio. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR La velocidad de sedimentación globular (VSG) es una técnica simple, rápida y económica de realizar. Después del hemograma es la prueba más solicitada por los clínicos. La prueba mide la distancia en la que los hematíes, por inÁuencia de la gravedad, caen después de permanecer una hora en una pipeta vertical de sangre total antocoagulada. La presencia de una VSG normal es útil para descartar procesos inÁamatorios activos y constituye una medida no especíÀca de la existencia de inÁamación. Se utiliza también para seguir la actividad de un proceso inÁamatorio o la respuesta al tratamiento. La VSG es la cenicienta de las técnicas de laboratorio, y por ser tan antigua y simple algunos colegas la desprecian en aras de la proteína C reactiva (PCR) sin considerar sus utilidades reales. El valor normal de la VSG en los hombres de menos de 50 años se encuentra comprendido entre 1 y 15 mm/h y en 32. Ciril Rozman. Catedrático emérito de Medicina. Universidad de Barcelona. 91 92 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 7.1. Función del laboratorio Hipótesis diagnóstica basada en la historia clínica y la exploración física Diagnóstico establecido basado en la historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio o y/o Laboratorio Diagnóstico establecido Evolución y pronóstico Mayor precisión diagnóstica y pronóstica. Monitorización los de más de 50 años entre 1 y 20 mm/h. En las mujeres, los valores de referencia se sitúan entre 1 y 20 mm/h. La edad afecta a la VSG, aumenta 1 mm cada 5 años. Un sistema práctico para detectar un posible proceso patológico en adultos es dividir por dos la edad en el hombre y la edad más 10 dividido por dos en la mujer (tabla 7.2). La existencia de una VSG superior a 100 mm/h se asocia con infecciones (endocarditis, abscesos, osteomielitis, tuberculosis, entre otras), polimialgia reumática, vasculitis sistémicas y con aumentos de las proteínas plasmáticas (linfomas, mieloma, macroglobulinemia de Waldenström, etc.). Alteraciones cuantitativas (policitemia) y cualitativas (anisocitosis, poiquilocitosis, esferocitosis, etc.) de los hematíes interÀeren en su capacidad de agregación y pueden producir una VSG falsamente disminuida. Enfermedades autoinmunes sistémicas, neoplasias e infecciones pueden causar elevaciones de la VSG moderadas (30-50 mm/h). La VSG está falsamente aumentada en casos de anemia o en presencia de incrementos de la concentración de anticoagulantes. Es característico su aumento en los últimos meses del embarazo y ocasionalmente en mujeres que toman anticonceptivos. PROTEÍNA C REACTIVA Esta proteína debe su nombre a la capacidad de precipitar el polisacárido somático C del neumococo en presencia de iones calcio. Su estructura es de cinco polipéptidos no glucosilados, formando un pentágono simétrico. En el hombre existe otra proteína plasmática con idéntica estructura, es el componente P de la amiloidosis. Debido a su estructura molecular idéntica, ambas proteínas son conocidas como pentaxinas. Su capacidad para unirse a los fosfolípidos de las membranas de células lesionadas indica que posee una importante función en la reparación tisular. Además, activa el sistema del complemento a través de la vía clásica y estimula a los macrófagos. Se sintetiza en el hepatocito y es inducida por citocinas, especialmente por la interleucina-6. Tabla 7.2. Valores de referencia de la velocidad de sedimentación glomerular Adultos < 50 años Hombres: 1-15 mm/h Mujeres: 1-10 mm/h Adultos > 50 años Hombres: 1-20 mm/h Mujeres: 1-20 mm/h Niños 1-15 mm/h Sistema práctico de detección de patología en adultos Hombres: edad/2 Mujeres: edad + 10/2 Se detecta en concentraciones mínimas en el suero de individuos sanos, y aumenta rápidamente tras cualquier reacción inÁamatoria a las pocas horas de su inicio. Cuando el proceso inÁamatorio cesa, sus valores también lo hacen rápidamente. Al igual que la VSG es una prueba totalmente inespecíÀca. Es conocida su elevación en pacientes lúpicos con infección intercurrente y su correlación con la presencia de arteriosclerosis en pacientes con artritis reumatoide. Su determinación por nefelometría permite una cuantiÀcación adecuada para el diagnóstico o monitorización de un proceso inÁamatorio. Utilizando esta técnica sus valores normales oscilan entre 0,02 y 8 mg/l. A diferencia de la VSG, técnica más económica y asequible, no sufre modiÀcaciones a causa del sexo, la edad, la forma y tamaño de los hematíes, la concentración de proteínas plasmáticas, etc. ÁCIDO ÚRICO Cuando nos referimos a ácido úrico, uricemia o cristales de ácido úrico, estamos aludiendo, en realidad, al urato monosódico. Éste, presente en el suero y en los tofos gotosos, se convierte en ácido úrico en medio ácido, hecho que ocurre sólo en los túbulos renales. El urato monosódico es el producto Ànal del metabolismo de las purinas. Es eliminado básicamente por el riñón y en un mínima parte por el tubo digestivo. Los valores normales de ácido úrico dependen del método de determinación empleado en los diversos laboratorios. Es esencial solicitar la uricemia siempre en el mismo laboratorio y asegurarse de que éste trabaja cuidadosamente. En los centros hospitalarios se suele emplear el autoanalizador. Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dl en el hombre y de 6 mg/dl en la mujer, por ser mejores excretoras. La presencia de hiperuricemia es un factor de riesgo para el desarrollo de gota, de tal modo que ante un cuadro típico de gota el hallazgo de una hiperuricemia y la demos- Capítulo | 7 Laboratorio tración de cristales de urato monosódico, prácticamente es una conÀrmación del diagnóstico. Su determinación se realizará ante toda sospecha clínica de gota y para monitorizar la respuesta al tratamiento con hipouricemiantes. La hiperuricemia es frecuente, la presenta aproximadamente un 12% de la población masculina. Es el hallazgo biológico característico de la gota, aunque sólo un 25% de hiperuricémicos la desarrollan. No es infrecuente que un episodio agudo de gota tenga lugar con uricemias normales. En ocasiones al iniciar el tratamiento con alopurinol o uricosúricos se produce un descenso brusco del ácido úrico que, en cierto modo, desencadena la artritis gotosa. Por tanto, una uricemia normal no excluye el diagnóstico de gota. El hallazgo de una hiperuricemia asintomática, no asociada con gota, litiasis renal o insuÀciencia renal, no precisa tratamiento. En estos individuos debe investigarse la presencia de hipertensión, en especial si es tratada con diuréticos, alcohol, diabetes, hipertrigliceridemia, etc., así como la función renal. La hiperuricemia puede deberse a múltiples causas, diuréticos, defectos enzimáticos, hemopatías, tumores, etc. La uricosuria de 24 horas en personas sanas y en gotosos hipoexcretores de ácido úrico es inferior a 600 mg/24 horas. Estos pacientes pueden ser tratados con uricosúricos, siempre que no presenten litiasis renal. Los pacientes con una excreción renal superior a 600 mg/24 horas deben ser tratados con alopurinol. La hipouricemia es rara. Suele ser secundaria a una excreción renal aumentada de ácido úrico por trastornos del túbulo renal, fármacos, neoplasias, etc. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. ANTIESTREPTOLISINAS Las estreptolisinas (ASLO) son hemolisinas producidas por el estreptococo betahemolítico de los grupos A, C y G que incluyen a la mayoría de estreptococos patógenos para el hombre. Entre estas hemolisinas se han reconocido dos tipos: la estreptolisina O, oxigenolábil, y la estreptolisisna S, oxigenorresistente. En la especie humana, la estreptolisina O se comporta como un antígeno capaz de generar anticuerpos denominados antiestreptolisinas. La estreptolisina S no es antigénica y, por tanto, no genera anticuerpos. La sencilla titulación de las ASLO unida a la alta sensibilidad (el 85% de pacientes que presentan una infección estreptocócica desarrollan estos anticuerpos) y especiÀcidad (los falsos positivos son mínimos) ha motivado que esta determinación se haya generalizado como prueba de infección estreptocócica. La técnica de detección consiste en impedir la hemólisis que produciría una unidad de estreptolisina con una serie de diluciones de suero problema. El grado máximo ofrecerá el título de ASLO existente en el suero. Las unidades obtenidas expresan únicamente el grado máximo de dilución. 93 Las cifras de ASLO varían según la edad del paciente, la epidemiología estreptocócica y la enfermedad de base. Por todo ello se hace indispensable la determinación seriada un mínimo de tres ocasiones y con intervalos de 15 días. En la Àebre reumática, las ASLO constituyen únicamente el estigma de la infección estreptocócica previa. En esta enfermedad se encuentra una tasa de ASLO por encima del límite considerado como normal (250 U Todd) en el 85% de enfermos. El problema radica en identiÀcar erróneamente el concepto de Àebre reumática con ASLO elevadas y con este dato de laboratorio, único y aislado, diagnosticar una Àebre reumática. El paciente será así sometido innecesariamente a un tratamiento prolongado con penicilina, que provocará a menudo la incertidumbre de la familia porque el niño presenta «reuma en la sangre». Así pues, una cifra elevada de ASLO no signiÀca necesariamente que el paciente tenga Àebre reumática. Un tercio de niños sanos de más de 6 años tienen cifras de ASLO superiores a 200 U Todd. Es, por tanto, un parámetro indicativo de infección estreptocócica previa. Otro concepto que debe retenerse es que una cifra elevada de ASLO no indica persistencia de la actividad de la enfermedad. Son las manifestaciones clínicas y la normalización de la VSG y la PCR las que permiten considerar que el enfermo está curado, ya que las ASLO pueden continuar estando elevadas de 6 meses a un año después de haber cesado el brote. En las amigdalitis que preceden a la Àebre reumática, las ASLO se elevan al Ànal de la primera semana a partir del comienzo de las anginas, alcanzando valores por encima de lo normal en la segunda semana, de tal modo que cuando aparecen las manifestaciones clínicas de la Àebre reumática las cifras de ASLO se encuentran casi siempre elevadas. La tasa máxima se obtiene, de ordinario, antes de las 6 semanas del inicio de la infección. La elevación progresiva de las ASLO apoya siempre el diagnóstico, pero no existe relación entre un título elevado de ASLO y la gravedad de la Àebre reumática. En una amigdalitis, a mayor título de ASLO más posibilidades de presentar Àebre reumática. La curva de ASLO no se modiÀca con el tratamiento. En la corea las ASLO se encuentran elevadas al comienzo de la enfermedad, y disminuyen posteriormente en sucesivas determinaciones. Para el diagnóstico de Àebre reumática es precisa la presencia de ASLO elevadas en determinaciones seriadas, más dos criterios mayores o dos menores y uno mayor de los criterios de Jones. Cuando una amigdalitis o faringitis no va seguida de Àebre reumática, la elevación de las ASLO es menor que en los casos en los que ocurre, volviendo las tasas a los límites normales en un tiempo más corto, de menos de 6 meses. El eritema nudoso, síndrome multicausal, obedece en ocasiones a una etiología estreptocócica, por lo que es obligado solicitar determinaciones seriadas de ASLO. 94 En ocasiones, el suero de pacientes portadores de hepatopatías crónicas, síndrome nefrótico, dislipemias, leucosis, mieloma, tuberculosis o incluso en sueros hemolizados o cuando ha habido contaminación bacteriana pueden objetivarse ASLO elevadas. La explicación de la existencia de ASLO elevadas viene dada por la presencia en el suero de inhibidores inespecíÀcos de la estreptolisina O. Las ASLO atraviesan la barrera placentaria, por ello el título en los recién nacidos es igual al de la madre los primeros 6 meses de vida. A partir de los 6 meses y hasta los 3 años, la tasa de ASLO suele ser inferior a 50 U Todd. De los 3 a los 15 años se va elevando lenta pero progresivamente. Debido a la alta incidencia y prevalencia de infecciones estreptocócicas a esta edad (el 30% de individuos sanos presentan cifras superiores a 200 U Todd) se admiten como valores normales cifras de hasta 300 U Todd. Es curiosa la evidencia diaria de que a pesar de que las ASLO sólo tienen valor para el diagnóstico de la excepcional Àebre reumática, su petición haya alcanzado una sorprendente popularidad y la encontramos no sólo en los niños con poliartritis febriles, sino también en adultos y en octogenarios con cualquier tipo de dolor. Si tomáramos como índice de ignorancia médica las peticiones no razonadas e indiscriminadas de ASLO caeríamos en el mayor de los pesimismos. SECCIÓN | II Semiología reumatológica Actualmente se preÀeren técnicas nefelometría y de ELISA (enzime linked immunoabsorbent sandwich assay). Ambas se correlacionan bien con las clásicas pruebas de aglutinación. La detección del FR por nefelometría (positivo a partir de 30 U/l) es cada vez más frecuente por su automatización y porque proporciona resultados en unidades internacionales, comparables entre distintos centros. La técnica de ELISA es más sensible, pero es más cara y no está todavía estandarizada. Los FR son uno de los criterios para el diagnóstico de la artritis reumatoide y los presentan el 80% de los pacientes, pero no son especíÀcos, puesto que su negatividad no descarta la existencia de la enfermedad. Pueden aparecer hasta 2 años después del comienzo de la enfermedad y pueden desaparecer a lo largo de su evolución. Pacientes con valores elevados de FR presentan mayor riesgo de vasculitis, nódulos subcutáneos, artritis erosiva, menor capacidad funcional y, en deÀnitiva, peor pronóstico. El FR se detecta en un 5% de adultos sanos, en entre un 3 y un 25% de individuos de más de 75 años y en pacientes con enfermedades reumáticas distintas a la artritis reumatoide, como el síndrome de Sjögren (50% de casos) o el lupus eritematoso sistémico (30% de casos) (tabla 7.3). FACTORES REUMATOIDES Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina IgG, aunque el FR detectado habitualmente en la clínica diaria es IgM pueden detectarse también anticuerpos IgG e IgA. Se sintetizan en la membrana sinovial y su unión a los antígenos activa el sistema del complemento, lo que favorece la lisis celular y la fagocitosis de bacterias y parásitos. El FR IgM es pentavalente, es decir, puede ligarse a 5 antígenos diferentes. Esta cualidad se aprovecha para su detección por la prueba de aglutinación de partículas de látex recubiertas de IgG humana y por la prueba de Waaler33-Rose34, en la que se emplean hematíes de carnero recubiertos con IgG de conejo. Mediante estas pruebas, que solamente detectan el FR IgM, se consideran positivos títulos superiores a 1/32 con el método de Waaler-Rose y a 1/64 en la prueba del látex. El empleo de distintos sustratos en ambas pruebas explica que los títulos obtenidos mediante la prueba del látex sean superiores a los obtenidos mediante la prueba de WaalerRose. La prueba del látex es más sensible, pero menos especíÀca que la prueba de Waaler-Rose. Tabla 7.3. Enfermedades con factor reumatoide positivo 33. Eric Waaler (1903-1974). Reumatólogo noruego. 34. Harry M. Rose (1906-1989). Infectólogo nortemericano. Tomada de Shmerling. Entre paréntesis se expone la frecuencia. Enfermedades autoinmunes sistémicas Artritis reumatoide (50-90%) Lupus eritematoso sistémico (15-35%) Esclerosis sistémica progresiva (20-30%) Polimiositis/Dermatomiositis (5-10%) Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (50-60%) Síndrome de Sjögren (75-95%) Enfermedades infecciosas Endocarditis lenta (25-50%) Tuberculosis (8%) Sífilis secundaria (13%) Parasitarias: esquistosomiasis, leishmaniosis, etc. (20-90%) Lepra lepromatosa (5-55%) Víricas: hepatitis B y C, rubéola, gripe, etc. (15-65%) Enfermedades pulmonares Fibrosis pulmonar (10-50%) Asbestosis (30%) Silicosis (30-50%) Miscelánea Sarcoidosis (3-30%) Cirrosis biliar primaria (45-70%) Neoplasias: colon, leucosis, etc. (5-25%) Crioglobilinemia (40-100%) Tras inmunizaciones múltiples (10-15%) Capítulo | 7 Laboratorio ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS CÍCLICOS (ANTI-PCC) Los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (antiPCC) son anticuerpos contra proteínas citrulinadas detectados mediante técnicas de ELISA en pacientes con artritis reumatoide. Las proteínas citrulinadas se llaman así porque contienen citrulina, aminoácido sintetizado a partir de la arginina, mediante la acción del enzima peptidil arginina deiminasa (PAD) que transforma un residuo básico de arginina en un residuo neutro de citrulina. La actividad enzimática de la PAD está regulada por los estrógenos (¡elevada prevalencia de artritis reumatoide en la población femenina!). La sensibilidad de la técnica oscila entre el 50 y el 75% en la artritis reumatoide, con una especiÀcidad de alrededor del 97%. La positividad de los anti-PCC conlleva que el paciente tenga una probabilidad del 83% de presentar una artritis reumatoide. Su negatividad implica una probabilidad del 79% de no tener la enfermedad. Su presencia se correlaciona, además, con el epítopo compartido, secuencia de aminoácidos idénticos presentes en el antígeno HLA-DR4 (v. «Etiopatogenia de la artritis reumatoide»). La presencia de anti-PCC permite realizar un diagnóstico especíÀco de artritis reumatoide en aquellos pacientes con poliartritis recientes, lo cual implica que pueda iniciarse un tratamiento rápido para evitar futuras complicaciones durante el desarrollo de la enfermedad. Además, podrían señalar a un grupo de pacientes con peor pronóstico y mayor probabilidad de progresión radiológica. La importancia diagnóstica de estos anticuerpos justiÀca que muchos autores propongan su inclusión como criterio diagnóstico de artritis reumatoide en la clasiÀcación del ACR. Su determinación debería formar parte de cualquier laboratorio especializado. En la tabla 7.4 se exponen la sensibilidad y la especiÀcidad de los anti-PCC y en la tabla 7.5, su frecuencia en controles y en otras enfermedades distintas de la artritis reumatoide. 95 trado a 4 °C. Si existen crioglobulinas aparece un precipitado que debe ser leído diariamente durante 7 días. Este crioprecipitado se redisuelve si se expone de nuevo a 37 °C. Pueden producirse falsos negativos si el suero del paciente no es procesado correctamente, y b) análisis inmunoelectroforético del crioprecipitado para determinar el tipo de inmunoglobulina y si es de carácter monoclonal o no lo es. Clásicamente, y en función del tipo de inmunoglobulina del crioprecipitado, se clasiÀcan en crioglobulinemia única o tipo I y crioglobulinemia mixta, que engloba los tipos II y III. El componente IgM de las crioglobulinas mixtas (de origen monoclonal en el tipo II y policlonal en el tipo III) posee actividad como FR. En la tabla 7.6 se detallan la clasiÀcación y las características de las crioglobulinemias. Las crioglobulinas están presentes en enfermedades infecciosas (endocarditis, tuberculosis, brucelosis, síÀlis, mononucleosis, lepra, entre otras), hepáticas (cirrosis, hepatoma), hematológicas (mieloma, linfoma, enfermedad de Waldenström, etc.) y autoinmunes (artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren, esclerodermia, entre otras). La presencia de crioglobulinemia en pacientes con síndrome de Sjögren primario se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar síndromes mieloproliferativos. A pesar del descubrimiento del virus de la hepatitis C, principal agente etiológico de la crioglobulinemia mixta, todavía existen alrededor de un 10% de pacientes con crioglobulinemia mixta en quienes no se encuentra una causa conocida, por lo que aún resulta adecuado emplear el término «esencial» en estos pacientes. Tabla 7.4. Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos en la artritis reumatoide Artritis reumatoide Sensibilidad Especificidad Diagnosticada 70-80% 95-98% De menos de 6 meses 45-65% 95-98% © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CRIOGLOBULINAS Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de manera reversible a temperaturas inferiores a 37 °C y cuya presencia en la sangre, crioglobulinemia, no siempre se asocia a la presencia de síntomas. Se utiliza la expresión «síndrome crioglobulinémico» cuando los pacientes con crioglobulinemia presentan manifestaciones clínicas, habitualmente una vasculitis sistémica que implica a vasos de mediano y pequeño calibre de la piel, riñón y sistema nervioso. La sintomatología clínica varía en función del tipo de crioglobulina y del volumen del crioprecipitado. El estudio de una crioglobulinemia comprende dos etapas: a) observación del crioprecipitado. El suero problema se centrífuga a 37 °C y se somete en un tubo cónico milime- Tabla 7.5. Frecuencia de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos en la artritis reumatoide Entidad Frecuencia (%) Controles sanos < 1% Infecciones 1% Artritis psoriásica 8-10% Artritis juvenil 2-13% Otras conectivopatías 5-7% 96 SECCIÓN | II Semiología reumatológica SISTEMA DEL COMPLEMENTO El sistema del complemento es una familia de más de 30 proteínas plasmáticas sintetizadas en su mayoría por los hepatocitos que se activan de forma escalonada y que pertenecen al grupo de las betaglobulinas. Su cantidad total oscila alrededor de 3 g/l y constituyen el 15% del total de las globulinas. Participan activamente en la inÁamación, tienen efectos bactericidas y regulan el daño tisular inducido por inmunocomplejos. Se conocen tres vías de activación del complemento, denominadas: a) vía clásica, que se activa en presencia de complejos antígeno-anticuerpo; b) vía alternativa, que se activa por la presencia de ciertos componentes de la membrana celular de diversos microorganismos, y c) vía de las lecitinas, que se activa por la unión de la lecitina a azúcares presentes en la superÀcie de microorganismos. Los valores de complemento pueden estudiarse en el plasma mediante inmunodifusión radial, para determinar los valores de C3 (0,86-1,84 g/l) y C4 (0,20-0,58 g/l) y mediante métodos biológicos para determinar el CH50 (63-145 U/ml). La solicitud de las concentraciones plasmáticas de complemento es obligada ante la sospecha de angioedema hereditario, enfermedad por inmunocomplejos, afectación renal en el LES o como seguimiento de la actividad clínica de esta última enfermedad. Todas las enfermedades inÁamatorias cursan con elevación del complemento, dato totalmente inespecíÀco. La hipocomplementemia es también inespecíÀca, sólo indica enfermedad por depósito de inmunocomplejos. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Los anticuerpos antinucleares (AAN) son anticuerpos circulantes contra antígenos nucleares presentes en diversas enfermedades autoinmunes sistémicas y en un 10% de individuos sanos, aunque esta frecuencia aumenta con la edad. El 18% de las personas mayores de 60 años pueden presentar títulos bajos sin que ello tenga ningún signiÀcado clínico. Los anticuerpos antinucleares (AAN) positivos en la infancia orientan hacia una dermatomiositis/polimiositis; en mujeres entre 20-40 años hacia el LES y en mujeres entre 40-60 años, hacia el síndrome de Sjögren o la esclerodermia. En la tabla 7.7 se expone la sensibilidad de los AAN en diversas enfermedades. Su detección mediante inmunoÁuorescencia indirecta, técnica sencilla, sensible, reproducible, pero de escasa especiÀcidad, identiÀca cuatro patrones: O O O O Homogéneo. Produce una tinción uniforme y difusa de todos los núcleos. Es el patrón más común. Periférico. Es similar al patrón homogéneo, pero con una tinción más intensa en la zona externa de los núcleos. Moteado. Se caracteriza por la aparición de motas que aparecen con los anticuerpos anti-Smith (anti-Sm), antirribonucleoproteína (anti-RNP), Ro (SS-A) y La (SS-B). Todos ellos denominados anticuerpos anti-ENA (extractable nuclear antigen). Son útiles ante la sospecha clínica de LES (anti-Sm), subtipos de éste (anti-Sm, anti-RNP), lupus neonatal: Ro (SS-A) o síndrome de Sjögren: Ro (SS-A) y La (SS-B). Nucleolar. Produce una tinción de varios gránulos correspondientes a los nucleólos. Se detecta en pacientes con esclerodermia o en síndromes de solapamiento (Àg. 7.1). Los AAN son útiles ante la sospecha clínica de enfermedad autoinmune sistémica, especialmente lupues eritematoso sistémico, LES inducido por fármacos, síndrome de Sjö- Tabla 7.6. Clasificación y características de las crioglobulinemias Crioglobulinemia Tipo I Tipo II Composición de la inmunoglobulina Única: IgG o IgM Mixta: IgG e IgM Etiología Enfermedades hematológicas Infección por el virus de la hepatitis C Patogenia Hiperviscosidad Depósitos de IC y C Patología Inespecífica Vasculitis leucocitoclástica Glomerulonefritis Clínica Cutánea, neurológica y síndromes de hiperviscosidad Cutánea, neurológica, reumatológica, renal y hepática Actividad FR No Sí Cantidad 1-5 g/dl 0,5-0,005 g/dl IC: inmunocomplejos circulantes; C: complemento; FR: factor reumatoide. Capítulo | 7 Laboratorio 97 gren o enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Un dato que debe tenerse en cuenta es que el 85% de pacientes con AAN positivos no presentan LES. Los diferentes patrones no se correlacionan con la actividad clínica y su sensibilidad y su especiÀcidad son bajas. La presencia de títulos altos de AAN (> 1:80) justiÀca la solicitud de los anticuerpos anti-ADN y los anticuerpos anti-ENA. Su positividad no es diagnóstica, pero obliga al clínico a realizar un control semestral del paciente. La presencia de títulos bajos de AAN (> 1:80) sin síntomas, justiÀca un control anual. Los pacientes con AAN negativos es altamente improbable que presenten LES, síndrome de Sjögren, esclerodermia o enfermedad mixta del tejido conjuntivo. En la tabla 7.7 se detalla la sensibilidad de los AAN en distintas enfermedades. ANTICUERPOS ANTI-ADN Son inmunoglobulinas capaces de reaccionar contra el ADN celular, de los que se han descrito cuatro tipos distintos: 1. Anticuerpos contra el ADN de cadena simple (ADN-ss). 2. Anticuerpos contra el ADN de cadena doble (ADN-ds). 3. Anticuepos contra el ADN simple y doble (anti-ADN nativo). 4. Anticuerpos contra el ADN-Z. Membrana celular Núcleo Patrón homogéneo (difuso) Patrón de contorno (periférico) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Patrón moteado Patrón nucleolar Figura 7.1. Patrones de los anticuerpos antinucleares. La frecuencia del anti-ADN nativo en el LES es del 8095% y del 15-20% en el LES inactivo. Su sensibilidad es del 70% y su especiÀcidad del 95%. Se detectan mediante inmunoÁuorescencia. Los valores de anti-ADN nativo se correlacionan con el grado de actividad clínica e implican mayor afectación re- Tabla 7.7. Sensibilidad de los anticuerpos antinucleares en diversas enfermedades Enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas Artritis reumatoide: 52% Vasculitis reumatoide: 30-50% Lupus eritematoso sistémico: 95-100% Lupus inducido por fármacos (procainamida, hidralacina): 100% Lupus discoide: 15% Esclerodermia: 60-80% Polimiositis/Dermatomiositis: 61% Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: 100% Síndrome de Sjögren: 40-70% Artritis crónica juvenil (forma oligoarticular): 71% Enfermedades autoinmunes sistémicas no reumáticas Tiroiditis de Hashimoto: 46% Enfermedad de Graves: 50% Hepatitis autoinmune: 100% Colangitis primaria autoinmune: 100% Hipertensión pulmonar primaria: 40% Otras Endocarditis bacteriana subaguda Mononucleosis infecciosa Tuberculosis Síndromes mieloproliferativos Familiares de primer grado de pacientes afectados por cualquier enfermedad autoinmune Adultos sanos ancianos 98 nal y del sistema nervioso central. Su presencia es indicativa de gravedad clínica y es predictiva de episodios de exacerbación del LES. Los pacientes con artritis reumatoide que siguen tratamientos biológicos pueden presentar AAN y anti-ADN positivos. ANTICUERPOS ANTI-SMITH Y ANTIRRIBONUCLEOPROTEÍNA Habitualmente se detectan por inmunoanálisis. Los anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) se encuentran entre un 10 y un 40% de los pacientes con LES y muy raramente en otras enfermedades. Su determinación es particularmente útil cuando no se detectan anticuerpos anti-ADN. Dada su baja sensibilidad, su negatividad no excluye el diagnóstico de LES. Los anticuerpos antirribonucleoproteína (anti-RNP) se encuentran entre el 40 y el 60% de pacientes con LES, pero no son especíÀcos de esta enfermedad, sí en cambio de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Pueden detectarse títulos bajos de anti-RNP en la artritis reumatoide y en la esclerodermia. Ninguno de los dos se correlaciona con la actividad clínica. ANTICUERPOS ANTI-Ro (SS-A) Y ANTI-La (SS-B) Se detectan habitualmente por inmunoanálisis. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) se detectan en una alta frecuencia en pacientes con síndrome de Sjögren, LES (40-50% de casos) y en adultos sanos (0,1-0,5% de casos). Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) se encuentran aproximadamente en el 50% de pacientes con LES. Se asocian con fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo, vasculitis cutánea (púrpura palpable), Àbrosis pulmonar intersticial, lupus neonatal y bloqueo cardíaco congénito. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) se encuentran en aproximadamente el 75% de los pacientes con síndrome de Sjögren. La presencia de valores altos se asocia con citopenias, hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, factor reumatoide y manifestaciones extraglandulares, como adenopatías, miositis, afectación neurológica, púrpura y vasculitis. Están presentes entre un 10 y un 15% en los pacientes con síndrome de Sjögren asociado con artritis reumatoide. Los anticuerpos anti-La (SS-B) se relacionan con una mayor afectación articular y cutánea, así como con la presencia de parotidomegalia, fenómeno de Raynaud y alteraciones tiroideas. Están presentes en el 10-20% de pacientes afectados de LES. Los anticuerpos anti-La (SS-B) se asocian casi siempre a la presencia de anticuerpos anti-Ro (SS-A), pero no al contrario. Las indicaciones para solicitar los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) son las siguientes: a) mujer emba- SECCIÓN | II Semiología reumatológica razada diagnosticada de LES o mujer con dicha enfermedad que desea tener hijos; b) mujer con hijos con bloqueo cardíaco congénito o miocarditis; c) pacientes con historia de fotosensibilidad cutánea; d) pacientes con sospecha clínica de LES y con AAN negativos, y e) pacientes con xeroftalmia, xerostomía e hipertroÀa parotídea. En la tabla 7.8 se exponen la sensibilidad y la especiÀcidad de los distintos AAN. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Los anticuerpos antifosfolípido (AAF) son inmunoglobulinas dirigidas contra complejos fosfolípidos-proteína. Se determinan mediante: a) ELISA, utilizando como antígeno un fosfolípido, la cardiolipina, que objetiva anticuerpos anticardiolipina (isotipos IgG e IgM); b) técnicas coagulométricas como tiempo de cefalina, tiempo de tromboplastina y tiempo del veneno de víbora, que objetiva el anticoagulante lúpico. Debe realizarse siempre su determinación antes de iniciar el tratamiento anticoagulante y c) ELISA, que determina la presencia de anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína. Su positividad incrementa el riesgo de trombosis. El síndrome antifosfolípido aparece en un 25% de los pacientes con LES y en otras enfermedades autoinmunes sistémicas y en pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos de dichas enfermedades, es el denominado síndrome antifosfolípido primario. ANTICUERPOS ANTICENTRÓMERO Los pacientes afectados de esclerodermia presentan tres tipos de anticuerpos: AAN, anticuerpos anti-Scl 70 en la forma difusa y anticuerpos anticentrómero (AAC) en la forma localizada (síndrome CREST). Estos dos últimos son mutuamente excluyentes. Los AAC son anticuerpos dirigidos contra distintas proteínas del centrómero, expresión utilizada para describir el punto de unión del cromosoma durante la mitosis. Se detectan mediante inmunoÁuorescencia indirecta, aunque también pueden detectarse por ELISA. Esta última técnica es más sensible, pero menos especíÀca. Los AAC son extremadamente especíÀcos. Su presencia está prácticamente limitada a pacientes con síndrome CREST y a pacientes con fenómeno de Raynaud. Cuantas más manifestaciones clínicas presenta el paciente con síndrome CREST, mayor es la probabilidad de encontrar AAC en su suero. Persisten durante largo tiempo y pueden preceder al desarrollo del síndrome CREST. La manifestación clínica que más se correlaciona con la presencia de AAC es el fenómeno de Raynaud. La detección de AAC es de utilidad clínica para: a) establecer el pronóstico en un paciente con esclerodermia, ya que su presencia indicará una afectación limitada y, por tanto, de mejor pronóstico, y b) para diferenciar a pacientes con fenómeno de Raynaud primario o secundario. Capítulo | 7 Laboratorio 99 Tabla 7.8. Sensibilidad y especificidad de los distintos anticuerpos antinucleares ADN-ds ADN-ss Sm RNP Ro La 70% 95% 80% 25-30% Moderada 45% 99% 40 87-94% 15% LES inducido Sensibilidad Especificidad 1-5% 80% 50% 1% Baja Baja Artritis reumatoide Sensibilidad Especificidad 1% Moderada Moderada 1% 47% Baja Baja ESP Sensibilidad Especificidad < 1% < 1% 20% PM/DM Sensibilidad Especificidad < 1% Síndrome de Sjögren Sensibilidad Especificidad 1,5% LES Sensibilidad Especificidad Baja < 1% Baja Baja Moderada Moderada 1-5% 5-60% 8-70% 87% 14-60% 94% © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sensibilidad: probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo; especificidad: probabilidad de presentar una prueba negativa estando sano; ADN-ds: ADN desnaturalizado (cadena única o monocatenario); ADN-ss: ADNA nativo (cadena doble o bicatenario); LES: lupus eritematoso sistémico; ESP: espondiloartritis; PM/DM: polimiositis/dermatomiositis. ANTICUERPOS ANTI-Scl 70 (TOPOISOMERASA) inmunoÁuorescencia indirecta permite observar dos patrones: Los anticuerpos anti-Scl 70 o antitopoisomerasa van dirigidos contra la topoisomerasa I, una enzima que relaja el enrollamiento helicoidal durante la replicación del ADN. Los anticuerpos anti-Scl 70 aparecen en entre un 15 y un 20% de pacientes con esclerodermia y se suelen determinar por inmunodifusión, aunque el método más sensible es el ELISA y se consideran marcadores de la esclerosis sistémica progresiva, dada su baja prevalencia en otras enfermedades autoinmunes sistémicas. Su detección en pacientes con fenómeno de Raynaud primario puede predecir el desarrollo posterior de una esclerosis sistémica progresiva. Es más frecuente en pacientes con afectación cutánea difusa, Àbrosis pulmonar y afectación cardíaca. Junto con los AAC constituyen un dato de laboratorio válido para subclasiÀcar la esclerodermia en limitada o difusa. La presencia de anticuerpos anti-Scl 70 excluye la presencia de AAC. 1. ANCA citoplasmáticos (ANCAc), que consiste en una Áuorescencia Àna y brillante en el citoplasma celular. 2. ANCA perinucleares (ANCAp) que se caracterizan por una tinción alrededor del núcleo. ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO Los anticuerpos anticitoplasma de neutróÀlo (ANCA) son anticuerpos IgG dirigidos contra antígenos situados en los gránulos azuróÀlos de los neutróÀlos. Su determinación por Los ANCA citoplasmáticos se asocian en un 90% de los casos con la granulomatosis de Wegener. En esta enfermedad la positividad de estos anticuerpos se correlaciona con la actividad clínica. Su aumento puede preceder a un brote clínico en un período de tiempo de unos 60 días, lo que permite instaurar un tratamiento inmunosupresor en pacientes asintomáticos. Los ANCA perinucleares se asocian con las glomerulonefritis necrosantes idiopáticas rápidamente progresivas (45-70% de casos) y con la poliangeitis microscópica (5080% de casos). Además de su utilidad para el diagnóstico, estos anticuerpos estarían implicados en la etiopatogenia de estas entidades. Cuando acontece un fenómeno inÁamatorio, los leucocitos polimorfonucleares estimulados por productos bacterianos o diferentes citocinas se transforman en leucocitos polimorfonucleares activados. Como resultado de esta activación se produce una liberación extracelular de enzi- 100 mas lisosómicas, entre las que destacan la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa que rápidamente se desplazan a la membrana celular, donde son reconocidas y Àjadas por los ANCA. El 90% de los sueros que contienen ANCAc reconocen a la proteinasa 3 y el 70% de los sueros que contienen ANCAp reconocen a la mieloperoxidasa. Deben solicitarse en toda sospecha clínica de vasculitis sistémica, para su posterior seguimiento y en todo paciente en estado crítico con insuÀciencia renal aguda, hemorragia alveolar masiva o mononeuritis múltiple. ANTICUERPOS ANTI-Jo-1 En alrededor del 30% de casos de polimiositis existe afectación pulmonar, desde neumonía intersticial y Àbrosis pulmonar hasta bronquiolitis obliterante y lesión alveolar difusa. Este subgrupo que asocia miositis, en ocasiones subclínica, oligoartritis seronegativa no erosiva, fenómeno de Raynaud y «manos de mecánico» (presencia de hiperqueratosis en la cara palmar y lateral de los dedos que ocasionan rugosidades y Àsuraciones irregulares de aspecto sucio) se presenta en mujeres de mediana edad y se conoce con el nombre de síndrome antisintetasa, ya que en el suero de estos pacientes se detecta el anticuerpo antisintetasa, anti-Jo-1. Existe una correlación entre la presencia de estos anticuerpos y la miopatía inÁamatoria idiopática. En la dermatomiositis asociada con la neoplasia y la miositis por cuerpos de inclusión no se detectan. El clínico debería solicitarlos siempre ante toda Àbrosis pulmonar. La «estrella de David»35 puede ser útil para resumir los AAN más utilizados en la clínica (Àg. 7.2). SISTEMA HLA (HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN) Con el Àn de ser reconocidas, las células de nuestro organismo poseen en su membrana unas glucoproteínas, especíÀcas para cada individuo, codiÀcadas por genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6 y que constituyen el denominado sistema mayor de histocompatibilidad o HLA (Human Leukocyte Antigen) pues se detectaron por vez primera en la superÀcie de los leucocitos. Hasta la fecha se han reconocido seis locus (lugares que ocupan los genes en los cromosomas) que codiÀcan dos grupos de antígenos: ANTÍGENOS DE CLASE I Son el HLA-A, HLA-B y HLA-C. Formados por dos cadenas polipeptídeas unidas por enlaces no covalentes, una ca- SECCIÓN | II Semiología reumatológica LES (DNA/Sm) EMTC (RNP) Sjögren (Ro/La) Anticuerpos antinucleares (AAN) PM/DM (Jo – 1) Síndrome antifosfolípido (AAC, AL, Anti beta 2 glicoproteína) Esclerodermia (Sistémica (Scl – 70) Localizada (centrómero) Figura 7.2. Anticuerpos antinucleares más utilizados en la clínica. EMTC: enfermedad mixta de tejido conjuntivo. dena pesada, denominada alfa donde reside el polimorÀsmo y una cadena ligera, de estructura idéntica a la beta-2-microglobulina. Están presentes en la membrana celular de todas las células del organismo y en las plaquetas. ANTÍGENOS DE CLASE II Son el HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR. Formados también por dos cadenas polipeptídeas, unidas por enlaces no covalentes, una cadena pesada y una ligera, donde reside el polimorÀsmo. Están presentes en los linfocitos B, monocitos y macrófagos. Los antígenos endógenos, sintetizados en la célula, se unen a moléculas HLA de clase I y los antígenos exógenos, captados por la célula, se unen a moléculas HLA de clase II. La función principal del sistema HLA es presentar antígenos al linfocito T. Los linfocitos T (CD8) reconocen antígenos unidos a moléculas de clase I y los linfocitos T (CD4) reconocen antígenos unidos a moléculas de clase II. La interacción entre el sistema HLA y el linfocito T es un acontecimiento crítico para la iniciación de la respuesta inmunológica. Cuando el sistema inmunológico fracasa en la distinción entre lo propio y lo extraño, la respuesta inmulológica se dirige a constituyentes del propio individuo, originando las enfermedades autoinmunes sistémicas. La tipiÀcación del HLA es útil para: a) el estudio de su asociación con enfermedades, HLA-B27 con espondiloartritis, especialmente con la espondiloartritis anquilosante; b) ante una oligopoliartritis periférica asimétrica seronegativa; c) en pacientes con uveítis de repetición; d) en trasplante de órganos, y e) en la investigación de la paternidad. LÍQUIDO ARTICULAR 35. David (h.1010-h.970). Rey de Israel. Poeta y profeta. Sus salmos son de gran belleza. El examen del líquido articular es una exploración complementaria decisiva para el diagnóstico en reumatología, Capítulo | 7 Laboratorio 101 al igual que el análisis de un derrame pleural en un paciente con una enfermedad pleuropulmonar o el análisis de un líquido ascítico en un paciente con una enfermedad hepática. Un enfermo reumático con un derrame articular no está correctamente explorado si no se ha procedido al análisis de su líquido articular. El análisis del líquido articular permite: a) distinguir si un líquido es o no inÁamatorio y su grado de inÁamación; b) la demostración de cristales de urato o de pirofosfato, no sólo en los episodios de artritis aguda, sino también en los períodos intercríticos, y c) el examen bacteriológico, obligado ante toda sospecha de artritis infecciosa. En la tabla 7.9 se exponen los distintos tipos de líquido sinovial. La artrocentesis es una técnica simple y sólo requiere unos conocimientos anatómicos básicos. Su aprendizaje debería exigirse en la formación básica de todo internista general y de los médicos de familia. El líquido sinovial normal es claro, viscoso, acelular y estéril. Su estudio debe incluir: O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O Aspecto. Es un dato que no debe despreciarse. Los líquidos no inÁamatorios de las artrosis o desarreglos internos de la rodilla son claros o amarillo citrino. Permiten leer la letra impresa a través del tubo que los contiene. Un líquido turbio indica la existencia de una artritis infecciosa, pero también son turbios y no se ve la letra impresa a través del tubo que los contiene, los líquidos de las artritis microcristalinas y de los reumatismos inÁamatorios. La turbidez se debe a la gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares. Un líquido hemorrágico que sale de manera discontinua y se coagula suele ser traumático. Si no se coagula corresponde a una hemartrosis. Examen citológico. Su estudio sistemático se limita al recuento celular y a determinar la proporción de leucocitos polimorfonucleares. Se depositará en un tubo con una gota de heparina sódica. O O IdentiÀcación de cristales. Se recogerá el líquido en un tubo de ensayo sin heparina. Con el microscopio de luz polarizada y un compensador rojo de primer orden pueden identiÀcarse los cristales de urato (patognomónicos de gota) y los de pirofosfato cálcico (patognomónicos de condrocalcinosis). Los cristales de urato son aciculares y birrefringentes, de modo que al observarlos a 400× en un microscopio de luz polarizada con los Àltros cruzados brillan en el campo oscuro. Los cristales de pirofosfato se observan mejor a 1.000×, habitualmente son intracelulares y paralelepípedos. Una vez obtenido el líquido articular es conveniente no esperar y observar los cristales de inmediato. Cuando el diagnóstico clínico de artritis microcristalina es evidente, pero no se encuentran cristales en le líquido articular, es conveniente centrifugar el líquido sinovial y buscarlos en el sedimento junto a las células. Esta técnica es muy útil en la gota. Examen bacteriológico. Es decisivo para el diagnóstico de una artritis infecciosa. La artrocentesis debe ser rigurosamente aséptica (desinfectar la piel durante 10 minutos con povidona yodada). Debe recogerse el líquido en tubos estériles. No es mala técnica utilizar la misma jeringa de extracción, reponiendo el capuchón de la aguja. Otra condición importante, en especial en el caso del gonococo, es el transporte rápido al laboratorio. Se harán dos tipos de exámenes: a) tinción de Gram y tinción de Ziehl-Nielsen para la búsqueda del bacilo de Koch, y b) cultivo según la infección que se sospeche para gérmenes aerobios, anaerobios, Löwenstein, Saboureaud, etc., previo contacto con el bacteriólogo. BIOPSIA SINOVIAL Numerosas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones reumáticas. En ocasiones, después de una anamnesis minuciosa, una exploración física exhaustiva y el análisis del líquido articular no es posible el diagnóstico. Es en este momento cuando la biopsia sinovial, mediante artroscopia o artrotomía, puede ser muy útil. Tabla 7.9. Tipos y características de los distintos líquidos articulares Normal Mecánico Inflamatorio Infeccioso Hemorrágico Volumen (ml) < 3,5 > 3,5 > 3,5 > 3,5 Variable Color Claro Amarillo Amarillo Amarillo Rojo Leucocitos < 200 200-2.000 2.000-5.000 > 50.000 200-2.000 PMN (%) < 25 < 25 > 50 > 75 50-75 Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo PMN: leucocitos polimorfonucleares. 102 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 7.10. Utilidad de la biopsia sinovial en reumatología Enfermedes sistémicas Infecciones Sarcoidosis Reticulohistiocitosis multicéntrica Necrosis pancreática Síndrome CACP (Campodactilia, Artropatía, Coxa vara, Pericarditis) Enfermedades metabólicas Ocronosis Hemocromatosis Amiloidosis Escorbuto Hemofilia Neoplasias Sinovitis vellonodular pigmentada Metástasis Osteocondromatosis Fibromatosis Osteoartropatía hipertrofiante néumica En la tabla 7.10 se exponen algunos ejemplos en los que la biopsia sinovial puede ser de utilidad para el diagnóstico de enfermedes sistémicas. BIBLIOGRAFÍA Ahmad Y, Bruce I. Connective diseases and the role of the general practitioner. Rheum Dis Pract 2000;3:1-4. Bridgen M. The erythrocyte sedimentation rate: still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-74. Cambridge G. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. Topical Rev 1998;13:1. Cantaert T, De Rycke, Bongartz T, Matteson EL, Tak PP, Nicholas AP, et al. Citrullinated proteins in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheum 2006;54:3381-9. Duró JC. Utilización del laboratorio. Los factores reumatoides. El test de látex y la prueba de Waaler-Rose. Med Integr 1981;2:386-8. Duró JC. Utilización del laboratorio. Las antiestreptolisinas. Med Integr 1981;2:512-4. González Gay MA, González Juanatey C, Piñeiro A, García Porrúa C, Testa A, Llorca J. High-grade C reactive protein elevation correlates with accelerated atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:1219-23. Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB. Laboratory reference values. N Engl J Med 2004;351:1548-63. Kallenberg CGM, Brower E, Weening JW, Cohen Tervaert JW. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: current diagnostic and pathophysiological potential. Kidney Int 1993;46:1-15. Maddison PJ. Rheumatic diseases associated with antinuclear antibodies. Topical Reviews 2001;6:1-6. Maddison PJ, Huey P. Rheumatic diseases. Serological aids to early diagnosis. Topical Reviews 2006;8:1-8. Pascual E, Batlle E, Martínez A, Rosas J, Vela P. Synovial fuid analysis for diagnosis of intercritical gout. Ann Intern Med 1999;131:756-9. Peppys MB. C reactive protein: the role of an ancient protein in modern rheumatology. Clin Exp Rheum 1983;1:3-7. Ramos M, Font J. Crioglobulinemia mixta. ¿Esencial? Med Clin (Barc) 1999;113:577-8. Reichlin M. Measurement and clinical signiÀcance of antinuclear antibodies. Up ToDate. October 2008. Shmerling RH, Delbanco TL. The reumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J Med 1991;91:528-34. Stone KB, Oddis CV, Fertig N, Katsumata Y, Lucas M, Vogt M, et al. Anti Jo-1 antibody levels correlate with disease activity in idiopathic inÁamatory myopathy. Arthritis Rheum 2007;56:3125-31. Sox HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate. Ann Intern Med 1986;104:515-23. Spencer-Green G, Alter D, Welch HG. Test performance in systemis sclerosis: Anti-centromere and anti Scl-70 antibodies. Am J Med 1997;103:242-8. Tiwari JL, Terasaki PI.HLA and disease association. New York: Springer Verlag, 1985. Turesson C, Jacobsson LTH, Sturfelt G, Matteson EL, Mathsson L, Rónnelid J. Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptides are associated with severe extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:59-64. Weiner ES, Earnshaw WC, Senecal JL, Johnson P, RothÀeld NF. Clinical associations of anticentromere antibodies and antibodies to topoisomerase I. Study of 355 patients. Arthritis Rheum 1988;31:378-85. Westwood OMR, Nelson PN, Hay FC. Rheumatoid factors: what’s new? Rheumatology 2006;45:379-85. Zendman AJW, Van Venrooij WJ, Pruijn GJM. Use and signiÀcance of anti CCP autoantibodies in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45:20-5. Capítulo 8 Imagen Imagen O O O O O O O O O O Radiología convencional – Lectura de una radiografía ósea – Lectura de una radiografía de tórax Tomografía Tomografía computarizada Resonancia magnética Gammagrafía Ecografía musculoesquelética Artrografía Densitometría Capilaroscopia Artroscopia «En medicina la tecnología es abrumadora y, a veces, los médicos jóvenes ven un paciente y les resulta un cuerpo extraño»36 Las habilidades tradicionales del clínico basadas en una anamnesis rigurosa y una exploración física exhaustiva para diagnosticar enfermedades parecen reducirse a causa de la pujanza de las nuevas técnicas de imagen. Desde que en 1895 Röntgen37 descubrió accidentalmente los rayos X, el crecimiento de las técnicas de diagnóstico por la imagen no cesa. Los ultrasonidos en la II Guerra 36. Valentín Fuster. Cardiólogo español contemporáneo. 37. Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923). Físico alemán. Premio Nobel de Física en 1901. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. mundial, la tomografía computarizada (TC) en la década de 1980, la resonancia magnética (RM) en la de 1990 y actualmente la tomografía por emisión de positrones, fusión de dos técnicas distintas, manipulación de trazadores biológicos radiactivos para ser introducidos en el organismo y creación de instrumentos para detectarlos, convirtiendo sus señales en imágenes tomográÀcas. A pesar de su aparición en oleadas las nuevas tecnologías raramente sustituyen a las anteriores, sino que en muchos casos suponen un eslabón más de una cadena cada vez más larga, por lo menos hasta que el tiempo coloque a cada una en el lugar que le corresponde. Una situación real es el hecho de que la aparición de nuevas técnicas de imagen comporta, de forma paralela, un aumento de las intervenciones terapéuticas. Es lo que algunos denominan la «cascada» clínica. Un mayor número de exploraciones complementarias muestra más anomalías y ello comporta más diagnósticos y más intervencionismo, lo cual conduce a una espiral incontrolable con importantes riesgos para nuestros pacientes. Nunca nos cansaremos de repetir que las exploraciones complementarias son, como indica su nombre, complementarias y nunca sustituirán a la clínica. No hacerlo así, como aÀrmaba nuestro maestro el Dr. Rotés, es poner el carro delante de los bueyes. Otro dato a tener en cuenta son los falsos positivos o los falsos negativos y, por tanto, más ansiedad para el paciente y más pruebas de conÀrmación. Las técnicas de imagen de las que se dispone en la actualidad se resumen en la tabla 8.1. Algunos radiólogos consideran que los primeros 100 años de las técnicas de imagen han sido estructurales y que los próximos 100 años serán funcionales. 103 104 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 8.1. Técnicas de imagen Estructurales Funcionales Radiología convencional Radiología con medios de contraste Tomografías Termografía TC Estudios con isótopos Ecografía Ecografía RM RM RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarzizada. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL En las afecciones del aparato locomotor pocas veces se establece un diagnóstico sin haber practicado alguna radiografía. La imagen radiológica permite aÀrmar o rechazar muchos diagnósticos indicados por la clínica y, además, puede poner de maniÀesto procesos no sospechados anteriormente. Con demasiada frecuencia, algunos colegas omiten el examen clínico en espera de que una radiografía proporcione el diagnóstico. Para evitar este proceder es indispensable tener conciencia de las limitaciones de la radiología, que detallamos a continuación. En muchos procesos el período de latencia radiológica es largo, de meses e incluso años. Esto puede suceder en las artrosis, espondiloartropatías, etc. Una radiografía normal no descarta la existencia de enfermedades articulares. Por ejemplo, mientras en la cadera los signos radiológicos de artritis se maniÀestan precozmente, en la rodilla pueden ser tardíos. De modo que en una radiografía normal de cadera, son pocas las posibilidades de que exista artritis. En cambio, ante una radiografía normal de rodilla hay que ser precavido antes de descartar una artritis. La solicitud de una radiografía debe estar siempre justiÀcada por la orientación clínica, si no, se corre el riesgo de radiograÀar zonas del organismo que no corresponden al lugar de la lesión, como hemos visto en ocasiones al radiograÀar una pierna en un paciente con ciática. Si se realiza un examen clínico meticuloso, podrá precisarse, casi siempre, la zona en la que se localiza la lesión. No se solicitará nunca una radiografía sin haber practicado previamente una exploración física del paciente. Las imágenes radiológicas son características en una pequeña parte de los casos. En general las radiografías nos sitúan dentro de un grupo de enfermedades, pero en ocasiones hay que recurrir a otras exploraciones para precisar el diagnóstico. La radiografía revela una alteración estructural bien deÀnida, como una artrosis, una anomalía congénita, etc., pero a priori no podemos aÀrmar que estas alteraciones sean la causa de los síntomas del paciente. Los signos radiológicos carecen de valor si se consideran de forma aislada, sólo si se relacionan con la clínica adquieren su signiÀcado. Es imprescindible, para que un examen radiológico sea suÀciente, solicitar una radiografía de frente y una de perÀl, tanto si se trata de articulaciones periféricas como de la columna vertebral. Deben, pues, radiograÀarse no sólo la articulación enferma, sino también la sana del lado contrario. Un dato que debe tenerse en cuenta es que las radiografías sean de buena calidad, con centrado y penetración adecuadas. Las radiografías defectuosas son fuente de errores diagnósticos. Otro dato a tener en cuenta es la costumbre de los radiólogos de elaborar dictámenes muy minuciosos. El clínico debe valorar si lo que aporta la imagen tiene o no tiene signiÀcación patológica. Existe el riesgo de valorar como patológicas simples variantes de la normalidad. La radiología convencional continúa siendo la exploración complementaria básica en reumatología y debe preceder siempre a cualquier otra técnica de imagen. Las técnicas de imagen que deben solicitarse para atender a un paciente son muy numerosas, pero el sentido común y el elevado coste de muchas de ellas aconsejan evitar su uso y practicar sólo las que condicionen el diagnóstico y el tratamiento. Los reumatólogos clínicos asistimos con frecuencia a pacientes que, por una afección banal, acuden a consulta con múltiples radiografías, tomografías computarizadas (TC), resonancias magnéticas (RM), etc., situación inaceptable sin síntomas que justiÀquen su realización. Las causas principales de exploraciones innecesarias son las siguientes: O Repetición de radiografías solicitadas previamente. En el un futuro la digitalización de las imágenes y su almacenamiento en archivos electrónicos las hará disponibles para todo el personal sanitario, evitando duplicidades, radiación y desplazamientos innecesarios para el paciente, aumentando la calidad del servicio, la eÀciencia y la rentabilidad de los aparatos. Cuando diversos clínicos de distintas especialidades y en diferentes lugares puedan ver al mismo tiempo la misma imagen, se creará una sensación de equipo que no existe si la comunicación es telefónica o mediante correo electrónico, dado que estos dos últimos no dan pie a la interacción. El principal inconveniente es su coste económico, tres veces superior a la radiología convencional. La aceptación de esta tecnología es inmediata y debe ser potente y Áexible con la adecuada disponibilidad de las redes de comunicación, puesto que si falla no tenemos nada y los informáticos nunca tienen prisa. Creemos que una vez implantada no hay vuelta atrás, al igual que las cámaras fotográÀcas digitales han sustituido a las cámaras convencionales y en el futuro nadie encontrará a faltar el Capítulo | 8 Imagen 105 papel. En la tabla 8.2 se resumen las ventajas y las desventajas de la radiología digital respecto a la radiología convencional. Solicitud de exploraciones que no cambiarán nuestra actitud. Por ejemplo, solicitar radiografías en pacientes ancianos con signos de artrosis, irrelevantes de cara al tratamiento. El clínico debería plantearse, antes de solicitar una exploración que no aporta nada, si realmente es necesaria. Solicitar exploraciones con demasiada frecuencia. Por ejemplo, solicitar una radiografía de tórax para controlar una condensación neumónica en un paciente con buen curso clínico antes de dar tiempo a su resolución radiológica. No debemos olvidar que las exposiciones por radiodiagnóstico son la principal causa de exposición de radiación artiÀcial. Las dosis de irradiación acumuladas aumentan con la edad, y son más altas en la mujer que en el hombre. La TC y los estudios con isótopos radiactivos acumulan más del 75% de las dosis de irradiación (Fazel, 2009). Ni las más pequeñas dosis de irradiación son inocuas. Cada individuo ha de ser sometido a la menor cantidad de radiación posible. En la tabla 8.3 se expone la tabla con las dosis efectivas características en radiodiagnóstico. Solicitar pruebas inadecuadas. Ejemplos de ello son solicitar una pielografía en lugar de una ecografía o una radiografía simple de abdomen para visualizar siluetas renales ante una uropatía obstructiva por litiasis o solicitar una radiografía de pelvis en lugar de una gammgrafía en un niño para descartar la enfermedad de Perthes. O O O Tabla 8.2. Ventajas y desventajas de la radiología digital respecto a la radiología convencional Ventajas Mejora la calidad de la imagen Reduce la dosis de irradiación Permite interpretar la imagen a tiempo real desde distintos lugares, lo que favorece la comunicación entre profesionales (segunda opinión) Mejora la interpretación de la imagen por el uso de técnicas de procesamiento (magnificar, zoom, etc.) Incrementa la actividad, al reducir el tiempo de exploración Reduce del número de exploraciones Desaparecen las placas y los líquidos de revelado Nuevas funciones de los profesionales con cambio de responsabilidades Optimiza los costes Reduce las necesidades de almacenamiento Desventajas Incrementa las dosis de irradiación del paciente, para obtener imágenes de superior calidad, pudiendo pasar desapercibida por los profesionales Necesidad de formación y aprendizaje por parte de los profesionales con incorporación de nuevos perfiles y redefinición de funciones Dificultad para comparar imágenes antiguas con las digitales La inversión que debe realizarse es tres veces superior a la de la radiología convencional Elevado coste de mantenimiento Fenómeno del personal fantasma (ghospering) Ghospering: práctica cada vez más habitual de utilizar personal no acreditado para informar de estudios de imagen, que posteriormente son firmados sin revisarlos por radiólogos que disponen de la titulación adecuada. Tabla 8.3. Tabla de equivalencias Dosis efectiva (mSv) N.o equivalente de radiografías de tórax Período de radiación naturala Radiografías óseas < 0,01 < 0,5 < 1,5 días Radiografías de cráneo 0,07 3,5 11 días Radiografías de tórax PA 0,02 1 3 días Radiografías de columna dorsal 0,7 35 4 meses Radiografías de columna lumbar 1,3 65 7 meses Radiografías de pelvis AP 0,7 35 4 meses Radiografías de abdomen 1 50 6 meses TC craneal 2,3 115 1 año TC torácica 8 400 3,6 años TC abdominal 10 400 4,5 años Gammagrafía ósea 4 300 2,7 años © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Procedimientos diagnósticos a Tomamos como referencia la media de la radiación de fondo en el Reino Unido (2,2 mSv por año). 106 O O O SECCIÓN | II Semiología reumatológica No suministrar al radiólogo la información necesaria. Ante un dolor torácico, la técnica que debe seguirse no es la misma si se trata de una fractura costal, una metástasis o un neumotórax. Un defecto de los clínicos es no proporcionar a los radiólogos la información necesaria. Exceso de exploraciones complementarias. Algunos colegas consideran que el acto médico no es completo si no se solicitan análisis y radiografías. Aquí se incluirían las exploraciones solicitadas en la denominada «medicina defensiva». Solicitar exploraciones radiológicas invasivas sin informar previamente al paciente. Es necesario en estos casos el consentimiento informado. Tabla 8.4. Lectura de una radiografía ósea Forma de los huesos Análisis del hueso cortical Análisis del hueso trabecular (arquitectura ósea) Superficies articulares Análisis del espacio articular Partes blandas Tabla 8.5. Alteraciones radiológicas generales LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA ÓSEA Obtenida la radiografía correcta, ¡siempre bilateral!, es necesario que el reumatólogo clínico sepa interpretarla, comparándola siempre con la del lado sano. El informe del radiólogo sólo debe ser leído después de haber interpretado la radiografía. El método de lectura que seguimos es el siguiente: a) forma de los huesos; b) análisis del hueso cortical; c) análisis del hueso trabecular (arquitectura ósea); d) superÀcies articulares; e) análisis del espacio articular, y f) partes blandas (tabla 8.4). A pesar de que la lectura de una radiografía tiende, con el tiempo y la experiencia, a hacerse un acto automático, es necesaria una sistemática empleando el tiempo necesario y repitiendo la lectura si procede. No es raro descubrir un dato nuevo que había pasado desapercibido en la primera lectura. La interpretación adecuada de una radiografía ósea está relacionada con los conocimientos anatómicos y Àsiológicos de las afecciones osteoarticulares y con la ¡clínica! La articulación reacciona de una manera limitada ante los diferentes procesos patológicos: alineación, hueso, espacio articular y partes blandas. En la tabla 8.5 se indican las alteraciones de las estructuras mencionadas y en la tabla 8.6, los siete patrones radiológicos más comunes en reumatología. Los signos radiológicos, tanto del patrón mecánico como del patrón inÁamatorio, se puntúan del 0 al 4 según su gravedad. 0: inexistente, 1: dudoso, 2: mínimo, 3: moderado y 4: grave. LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La lectura de una radiografía de tórax la incluimos en este texto porque todo reumatólogo clínico debe estar familiarizado con su lectura. Ante todo, debemos valorar el grado de penetración. Debe ser tal que no se perciba nunca la columna vertebral a través de la sombra cardíaca. Debe estar bien centrada en la línea media esternal, en cuyo caso la ilumina- Alineación Flexión, extensión, varo, valgo, luxación, subluxación, deformidades características («cuello de cisne», «en ojal», etc.) Hueso Alteraciones de la densidad (osteopenia, osteosclerosis), alteraciones de la cortical (erosiones, osteofitos), alteraciones del hueso subcondral (esclerosis, erosiones, quistes o geodas) Espacio articular Aumento o disminución. Calcificaciones Partes blandas Aumento de su espesor por presencia de líquido sinovial, sinovitis, masas y calcificaciones ción se extiende de manera uniforme por los dos campos pulmonares del vértice a la base. Debe distinguirse bien el parénquima pulmonar, de lo contrario o es demasiado penetrante o se ha movido el enfermo en el acto de practicarla, en ambos casos debe rechazarse. Para su lectura seguimos el siguiente método: O Campos extrapulmonares. Se tendrán en cuenta las sombras producidas por los órganos superÀciales. En la mujer, las mamas dan lugar a dos líneas curvas simétricas a cada lado de la línea media. El borde externo del pectoral mayor es muchas veces también visible. En el cuello pueden verse ganglios calciÀcados. En el vértice puede observarse una sombra paralela al borde interno de la segunda costilla, debida a la pleura parietal que contornea dicha costilla. Puede también observarse una sombra paralela al borde superior de la clavícula, debida al reborde cutáneo que rodea dicho hueso. A veces en el vértice izquierdo se observa la sombra de la arteria subclavia que rodea el vértice pulmonar y, en ocasiones, la sombra del esternocleidomastoideo atraviesa el vértice pulmonar. La claridad apical puede también verse atra- Capítulo | 8 Imagen Tabla 8.6. Los siete patrones radiológicos en reumatología 1. Patrón mecánico (artrosis) Disminución del espacio articular o discal Esclerosis subcondral Presencia de osteofitos Quistes o geodas 2. Patrón inflamatorio agudo (artritis agudas) Tumefacción de partes blandas Osteoporosis yuxtaepifisaria 3. Patrón inflamatorio crónico (artritis crónicas) Tumefacción de partes blandas Osteoporosis yuxtaarticular Pinzamiento de la interlínea Erosiones Quistes o geodas sin halo escleroso Periostitis o calcificaciones de las entesisa (espondiloartritis) 4. Patrón de las artritis microcristalinas Tumefacción asimétrica de partes blandas (gota) Disminución del espacio articular (gota y CC) Erosiones o geodas con halo escleroso (gota) Calcificaciones de los cartílagos hialinos y fibrosos (CC) Calcificaciones tendinosas (tendinitis cálcicas) Patrón mecánico (artrosis) (gota y CC) 5. Patrón de las artritis infecciosas (axiales o periféricas) Disminución del espacio articular Osteoporosis Erosiones subcondrales 6. Patrón inflamatorio vertebral (espondiloartritis) Sindesmofitos Cuadratura vertebral Afectación de las articulaciones sacroilíacas Afectación de las articulaciones interapofisarias posteriores 7. Patrón de osteoporosis vertebral Osteopenia Estriación vertical predominante Disminución de la cortical Ensanchamiento discal por disminución de la altura vertebral Alteraciones vertebrales por fracturas (cuneiforme, «en galleta», etc.) a © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Entesitis: lesión focal, primaria, inflamatoria, destructiva y no específica de la unión de los ligamentos con los huesos. CC: condrocalcinosis. O vesada por una costilla cervical o por una cisura pulmonar supernumeraria (lóbulo ácigos). En los hombros no es raro visualizar calciÀcaciones asintomáticas del tendón del supraespinoso. Campos pulmonares. Marco óseo. Debemos observar la simetría de ambos lados. Producen retracción del hemitórax correspondiente, la atelectasia, las Àbrosis pulmonares y los engrosamientos pleurales. Hay que observar el grado de osiÀcación de los cartílagos costales, el reborde y la posición de las costillas, así como la distancia entre ellas. 107 La osiÀcación del primer cartílago costal se ve a menudo en el enÀsema. Hilios. A cada lado de la sombra media se extiende la sombra hiliar formada casi exclusivamente por las arterias pulmonares. Sin embargo, dicha sombra no sólo está constituida por las ramas de la arteria pulmonar, sino también por las venas pulmonares, los grandes bronquios, los linfáticos, los ganglios y el tejido conjuntivo intersticial. Los bronquios normales no son visibles a los rayos X, sólo en los puntos cercanos al hilio y cuando siguen una dirección paralela a los rayos aparecen transversalmente como un círculo perfecto. Es muy habitual en las regiones yuxtahiliares la imagen «en gemelos» constituida por dos círculos unidos, uno claro formado por un bronquio visto transversalmente y otro oscuro, que es el vaso satélite que le acompaña cortado de través. La sombra hiliar izquierda es un poco más alta que la derecha. En el adulto normal, la sombra del hilio la constituyen, además, sombras ganglionares más o menos calciÀcadas. Muchas veces resulta difícil aÀrmar cuándo la sombra hiliar, al aumentar de volumen, rebasa los límites de la normalidad. El aumento de la sombra hiliar puede deberse a: a) aumento del volumen de los órganos mediastínicos que la componen, por engrosamiento ganglionar inÁamatorio, por la existencia de un aneurisma aórtico o de la pulmonar, por engrosamiento auricular, por neoplasia bronquial o, más rara vez, por la existencia de un tumor o un quiste del mediastino; b) mayor densiÀcación del pulmón o de la pleura de la región yuxtahiliar, habitualmente por inÀltración del parénquima pulmonar, y c) mayor repleción por estasis de los vasos hiliares. Es habitual en todas las formas de insuÀciencia cardíaca con estasis en la pequeña circulación (estenosis mitral), cardíacos derechos, etc. Vértices. Radiológicamente la región de los vértices corresponde a la porción pulmonar que sobresale por encima de la clavícula. Su exploración es importantísima porque en ella se localizan frecuentemente lesiones importantes (tuberculosis, tumor de Pancoast, entre otras). En las radiografías de frente, el área clara del vértice es muy reducida, por lo que si se quieren apreciar más detalles debe solicitarse una TC torácica. Bases. Ambos diafragmas deben presentar su línea convexa perfectamente lisa. No obstante, se observan con frecuencia ondulaciones regulares sin signiÀcado patológico. La elevación anormal de ambos diafragmas se encuentra en casos de gran distensión abdominal por ascitis o meteorismo. La elevación unilateral derecha debe hacernos pensar en una hepatomegalia, absceso subfrénico o quiste hidatídico hepático. La elevación unilateral izquierda en una esplenomegalia o hernia diafragmática. La parálisis del frénico da lugar a una gran elevación 108 SECCIÓN | II Semiología reumatológica de la cúpula diafragmática, al igual que las atelectasias extensas. Se observa un descenso exagerado del diafragma en los pacientes asténicos, en el neumotórax a tensión, en los derrames pleurales, en el asma y en el enÀsema. En este último caso puede también presentarse aplanado. Región infraclavicular. Es la región situada entre la clavícula y la región hiliar, a la que se debe prestar especial atención al examinar una radiografía. En ella se sitúan con gran predilección importantes lesiones iniciales de una tuberculosis pulmonar. Parénquima pulmonar. El engrosamiento del parénquima pulmonar puede deberse a una Àbrosis pulmonar o a la congestión de los vasos sanguíneos, que puede ser activa o pasiva. La congestión pasiva por estasis vascular del pulmón cardíaco se distingue porque es simétrica y generalizada a ambos pulmones y se acompaña de un engrosamiento hiliar simétrico y uniforme. Generalmente la sombra cardíaca está aumentada de volumen. La congestión activa o inÁamatoria se localiza en una determinada región y produce, además del engrosamiento de la trama del pulmón afectado, un velo que opaciÀca la claridad normal del tejido pulmonar. Sombra cardíaca. El borde derecho de la silueta cardíaca está compuesto por dos arcos que son, de arriba abajo, la vena cava superior y la aurícula derecha. El borde izquierdo está integrado por tres arcos, el cayado aórtico, el tronco de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. TOMOGRAFÍA Desde la introducción de la TC y la RM, técnicas de imagen más reÀnadas y habitualmente superiores, la tomografía ha perdido terreno en la medicina actual y actualmente es una técnica alternativa y en desuso. La tomografía es una técnica de imagen que utiliza el borramiento selectivo de estructuras para maximizar la visualización de áreas musculoesqueléticas focales. La posición idónea del paciente durante la tomografía se determina a partir de la radiografía simple. El paciente se coloca en la posición que proporcione el mayor rendimiento. La proyección anteroposterior es útil para visualizar las articulaciones esternoclaviculares, el sacro y las articulaciones sacroilíacas. La proyección oblicua resulta de utilidad para visualizar las articulaciones costovertebrales y las articulaciones interapoÀsarias, y las proyecciones anteroposterior y oblicua, para visualizar las articulaciones occipitoatlantoidea, atlontoaxoidea, temporomaxilares y subastragalina. En la tabla 8.9 se detallan algunas de las indicaciones de la tomografía. Tabla 8.7. Lectura de una radiografía de tórax Características técnicas Grado de penetración, ¿centrada?, visualización de la trama pulmonar Campos extrapulmonares En el corazón normal, la relación entre su tamaño y el del tórax (índice cardiotorácico) debe ser inferior a 0,5. El índice cardiotorácico se obtiene dividiendo el diámetro tranverso del corazón por el diámetro del tórax. En la tabla 8.7 se expone la sistemática de lectura de una radiografía de tórax y en la tabla 8.8, los puntos de referencia relacionados con la columna dorsal. Campos pulmonares Marco óseo Hilios Vértices Región infraclavicular Parénquima pulmonar Sombra cardíaca. Índice cardiotorácico Tabla 8.8. Puntos de referencia relacionados con la columna dorsal Vértebras dorsales Cara anterior Cara posterior De D1 a D3 Vértice del lóbulo superior Ramas ascendentes de los bronquios Tráquea Esófago Arco aórtico De D4 a D7 Vértice del lóbulo inferior Base anterior de los pulmones Bifurcación de la tráquea Aurículas Aorta Esófago De D8 a D11 Bases pulmonares Ramas descendentes de los bronquios Ventrículos, esófago y estómago llegan hasta D9 Capítulo | 8 Imagen Tabla 8.9. Indicaciones de la tomografía Visualización de estructuras musculoesqueléticas no accesibles mediante otras técnicas Detección de fracturas en mesetas tibiales, huesos carpianos y vértebras Visualización de defectos osteocondrales Visualización de islotes óseos intraarticulares y periarticulares Visualización de secuestros óseos en la osteomielitis crónica Evaluación de neoplasias óseas TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. (Bremer, 2007) La TC es, junto con la RM y la tomografía por emisión de positrones (PET), uno de los medios diagnósticos por imagen de «alta tecnología». Con ella se obtienen imágenes de tipo tomográÀco en un plano axial del cuerpo humano que son procesadas por un ordenador. Los equipos actuales presentan dos ventajas: rapidez y permitir la reconstrucción de las imágenes en cualquier sentido del espacio. La imagen radiológica de la TC es digital, lo que condiciona una pérdida de información en los detalles Ànos, pero permite cuantiÀcar la información. Es una exploración cara y que produce altas dosis de radiación. A pesar de ello cada año aumentan las solicitudes de TC en EE.UU. en un 10% (Smith 2010). Siempre que se pueda debe sustituirse por la ecografía o la RM, esta última cada vez con precios más competitivos. Sólo en EE.UU. se calcula que más de un tercio de TC no se necesitan. Su importancia en reumatología es extraordinaria, en los casos de: a) estenosis del canal raquídeo congénito o adquirido por artrosis de las articulaciones interapoÀsarias posteriores, hipertroÀa ligamentosa, etc.; b) tumores y/o metástasis óseas; c) infección ósea (osteomielitis, artritis infecciosas); d) fracturas; e) en sacroileítis dudosas, tan difíciles o imposibles de aclarar por la radiografía convencional, la TC puede ser de gran ayuda; f) hernias discales, aunque se impone una reÁexión crítica sobre el valor diagnóstico de las protrusiones discales, tan frecuentes en los cortes de una TC. La sobrevaloración de estas protrusiones discales crea una gran confusión. En nuestra opinión, la TC sólo estaría indicada en las radiculitis rebeldes con indicación quirúrgica y en las radiculitis sin diagnóstico evidente. La mayoría de dolores lumbares no son subsidiarios de la práctica de una TC, y g) valoración postoperatoria, en los casos de recidiva de hernia discal, Àbrosis foraminal, entre otros. En la tabla 8.10 se exponen las indicaciones y las contraindicaciones de la TC en reumatología. 109 Tabla 8.10. Indicaciones y contraindicaciones de la tomografía computarizada Indicaciones Estenosis de canal raquídeo Tumores y/o metástasis óseas Infección ósea (osteomielitis, artritis infecciosas) Hernias discales Sacroileítis Fracturas Valoración postoperatoria Contraindicaciones Absolutas Embarazo Alergia al contraste yodado Insuficiencia renal Mieloma Relativas Antecedentes de reacción alérgica leve al contraste yodado Antecedentes de alergia farmacológica o a alimentos Tratamiento con fármacos nefrotóxicos, furosemida, antiarrítmicos, digital o betabloqueantes Asma bronquial Hipertiroidismo Miastenia grave Feocromocitoma Niños menores de un año Lactancia Factores predisponentes a una nefropatía por contraste (diabetes, hipertensión arterial, policitemia, deshidratación, hiperuricemia, edad avanzada, etc.) RESONANCIA MAGNÉTICA La RM es una de las técnicas de diagnóstico por imagen que está experimentando una mayor difusión en estos últimos años. Permite obtener imágenes de forma incruenta, sin emitir radiaciones ionizantes y se ha convertido en la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de numerosos trastornos óseos, articulares y de partes blandas. Puede diferenciar estructuras anatómicas con una mayor deÀnición que cualquier otra técnica de imagen. Es una técnica que precisa de la colaboración del paciente, puesto que, el tiempo de exploración es largo, superior a una hora. La RM permite disponer de imágenes en cualquier plano y desde cualquier ángulo, tiene una gran resolución de contraste de los tejidos blandos, aporta datos Àsiológicos y permite el análisis de los tejidos. Informa sobre la anatomía de los vasos sanguíneos y de las estructuras intraarticulares y periarticulares. Las imágenes se obtienen aplicando un campo magnético estático, gradientes magnéticos y pulsos de radiofrecuencia. Se utilizan distintas secuencias y la valoración conjunta de todas ellas permite determinar con notable precisión la naturaleza de los tejidos que deben examinarse. 110 SECCIÓN | II Semiología reumatológica La utilización de agentes de contraste como el gadolinio permite establecer el diagnóstico diferencial entre una hernia discal recidivada o una adherencia postoperatoria. Las indicaciones de la TC y de la RM en algunas ocasiones se superponen; el clínico deberá optar siempre por la más rentable para conÀrmar el diagnóstico clínico, la más inocua para el paciente y la que ofrezca mayor rentabilidad coste-beneÀcio. En la tabla 8.11 se exponen las indicaciones y las contraindicaciones de la RM. GAMMAGRAFÍA La gammagrafía consiste en inyectar por vía intravenosa una sustancia radiactiva (radiofármaco), que se distribuye por el organismo por diferentes mecanismos, según el trazado utilizado y, mediante un contador de destellos, se determina su localización en diferentes órganos. A diferencia de otras técnicas de imagen, la gammagrafía no sólo representa estructuras anatómicas, sino también imágenes funcionales y con expresión metabólica. En los procesos patológicos reumatológicos se emplean los enumerados en la tabla 8.12. En una gammagrafía ósea normal se visualizan el lugar de la punción, las siluetas renales y la vejiga urinaria debido a la eliminación del radiofármaco; el esternón y los omóplatos por ser más activos que las costillas; las metáÀsis fértiles aparecen hipercaptantes en sujetos en período de crecimiento; existe una hipercaptación periarticular en las grandes articulaciones y en las articulaciones sacroilíacas, y la representación esquelética siempre es simétrica. La imagen patológica más característica es la hipercaptación focal o difusa en las zonas afectadas por aumento del Áujo sanguíneo o por incremento de la actividad osteoblástica. Las imágenes hipoactivas aparecen en las lesiones que cursan con interrupción del Áujo sanguíneo y en las lesiones osteolíticas con poca reacción osteoblástica (mieloma). Las imágenes que proporciona la gammagrafía son inespecíÀcas, pero su presencia, extensión y localización, cote- Tabla 8.11. Indicaciones y contraindicaciones de la resonancia magnética Indicaciones Patología de la articulación temporomaxilar (siempre bilateral y en una sola exploración) Patología de columna vertebral: congénita, tumoral, radiculopatías cervicales, dorsales y lumbares (por encima de L3), radiculitis con TC negativa, estenosis del canal raquídeo, patología infecciosa (espondilodiscitis), valoración postoperatoria (con gadolinio) Tumores óseos y de partes blandas Patología del hombro: manguito de los rotadores Patología del codo: lesiones osteocondrales, capsulares o sinoviales Patología de la muñeca y de la mano: ONC, lesiones fibrocartilaginosas, capsulares o sinoviales Patología de la cadera: ONC, Perthes, osteoporosis transitoria Patología de la rodilla: ONC, condromalacia, patología del menisco y ligamentosa Patología del tobillo y del pie: ONC, Morton, lesiones ligamentosas Contraindicaciones Absolutas Marcapasos, desfibriladores, implantes cocleares, clips vasculares no compatibles con RM, cuerpos extraños metálicos Embarazo Relativas Fiebre > 38 °C Obesidad mórbida (> 130 kg) Claustrofobia Prótesis cardíacas no compatibles con RM Lactancia ONC: osteonecrosis; RM: resonancia magnética. jadas con la clínica, son de gran valor para el diagnóstico topográÀco de alteraciones óseas, distroÀas simpático-reÁejas y extensión y distribución de las infecciones osteoarticulares o sinovitis inÁamatorias. La gammagrafía ósea no presenta prácticamente ningún efecto secundario. La dosis de radiación es similar a la de Tabla 8.12. Radiofármacos más utilizados en reumatología Exploración Radiofármaco Mecanismo Gammagrafía ósea Compuestos fosfonados marcados con 99Tc Primera fase (1 min) refleja el flujo sanguíneo Segunda fase (5 min) refleja el pool sanguíneo Tercera fase (2-4 horas) se incorpora a los cristales de hidroxiapatita Gammagrafía con Ga Citrato de 67Ga El 67Ga se acumula en los focos inflamatorios y sépticos Gammagafía con leucocitos marcados Leucocitos marcados con 111In o 99Tc Los leucocitos marcados se acumulan en los focos sépticos Gammagrafía con IgG marcada IgG humana marcada con 111In o 99Tc La IgG se acumula en lesiones infecciosas e inflamatorias Capítulo | 8 Imagen 111 Tabla 8.13. Indicaciones de la gammagrafía ósea Tabla 8.14. Indicaciones de la ecografía Tumores óseos benignos o malignos. Metástasis óseas Tejido Indicaciones Distrofia simpático-refleja Piel Detección de edema subcutáneo, abscesos, calcificaciones, nódulos, tumores, cuerpos extraños, etc. Grosor de la piel en la ESP. Fascitis Osteonecrosis Hueso Demostración de erosiones Enfermedad de Paget Cartílago Defectos del cartílago Artrosis Calcificaciones Membrana sinovial Diagnóstico de sinovitis Derrame articular los estudios radiológicos. Las únicas contraindicaciones son el embarazo y la lactancia. En la tabla 8.13 se exponen las indicaciones de la gammagrafía ósea. Diagnóstico de derrame en la articulación, vainas tendinosas y bolsas Diferenciación de quistes de masas sólidas Rotura de quistes Bolsas serosas Diagnóstico de bursitis Aspiración e infiltración ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA Tendones/ Ligamentos Diagnóstico de tendinitis, rotura tendinosa, tenosinovitis y entesitisa Músculos Tumor Absceso Calcificación Vasos Morfología vascular Vasculitis de vaso grande y mediano Arteritis de la temporal Fenómeno de Raynaud Nervios Morfología del nervio STC Glándulas salivales Tamaño y morfología Síndrome de Sjögren Infecciones osteoarticulares Fracturas de estrés Osteodistrofia renal Hiperparatiroidismo © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. (Kane, 2004) La ecografía es una técnica de imagen no invasiva, cada vez más utilizada por su seguridad, Àabilidad, rapidez, nula agresividad y bajo coste. Es la única técnica dinámica en reumatología que, en manos de un examinador experto, es muy rentable, pero que nunca debe sustituir a la exploración clínica. Aspectos críticos que deben tenerse en cuenta serían los siguientes: los costes de equipamiento, la falta de entrenamiento adecuado del examinador y las posibles fricciones entre radiólogos y reumatólogos. En comparación con la TC y la RM, el papel de la ecografía es limitado; sin embargo, es una técnica que aporta información signiÀcativa en un número cada vez mayor de situaciones clínicas y que implica menos riesgos, coste y tiempo que las exploraciones radiológicas o gammagráÀcas. En nuestra opinión, la ecografía debería ser tema de formación obligada para todo MIR. El reumatólogo, por sus conocimientos anatómicos, es el especialista idóneo para utilizar la ecografía. Su técnica se fundamenta en la emisión de ultrasonidos, ondas sonoras de mayor frecuencia que las audibles por el oído humano. Los ultrasonidos son emitidos por un transductor lineal, de alta frecuencia (5-15 MHz) que contiene cristales piezoeléctricos que poseen la propiedad al vibrar de transformar la energía eléctrica en ondas sonoras. El transductor actúa simultáneamente como emisor y receptor de ultrasonidos, transformando la energía eléctrica en sonido y al revés; junto con el procesador y la pantalla constituyen el ecógrafo. El aire entre el transductor y la piel del paciente no transmite el sonido, por lo que es obligado aplicar un gel especíÀco que facilita y mejora las imágenes. ESP: esclerosis sistémica progresiva; STC: síndrome del túnel carpiano. a Lesión focal, primaria, inflamatoria, destructiva y no específica de la unión de los ligamentos con los huesos. Actualmente la mayoría de servicios de reumatología disponen de un ecógrafo propio. En la tabla 8.14 se exponen las indicaciones de la ecografía. ARTROGRAFÍA La opaciÀcación con contraste de las cavidades articulares (artrografía) se ha empleado estos últimos años con mucha menos frecuencia, debido a la utilización de la RM y a la cada vez más útil ecografía; sin embargo, todavía tiene algunas aplicaciones clínicas. La artrografía es un procedimiento seguro y bien tolerado, que las pocas veces en las que la hemos empleado no ha provocado reacciones de hipersensibilidad al contraste yodado. 112 SECCIÓN | II Semiología reumatológica Tabla 8.15. Indicaciones de la artrografía Hombro Presencia y extensión de sinovitis Roturas del manguito de los rotadores Capsulitis retráctil Anomalías del tendón bicipital Codo Presencia y extensión de sinovitis Cuerpos óseos y cartilaginosos intraarticulares Masas de partes blandas Muñeca Presencia y extensión de sinovitis Lesiones de la cápsula articular, ligamento triangular y ligamentos interóseos Masas de partes blandas Cadera Presencia y extensión de sinovitis Displasias de cadera Masas de partes blandas Osteomielitis y artritis infecciosas Sinovitis vellonodular pigmentada Rodilla Presencia y extensión de sinovitis Meniscopatías (menisco discoideo, quistes meniscales) Lesiones ligamentosas Condromalacia rotuliana Cuerpos óseos y cartilaginosos intraarticulares Sinovitis vellonodular pigmentada Osteocondromatosis sinovial Tobillo Cuerpos óseos y cartilaginosos intraarticulares Lesiones ligamentosas La inyección de un medio de contraste en la cavidad articular constituye un método útil para el examen de la anatomía interna de la sinovial y de las bolsas serosas normales o patológicas que comunican con ella. En la tabla 8.15 se exponen algunas indicaciones de la artrografía. DENSITOMETRÍA (Ferrer, 2009) La cuantiÀcación de la masa ósea es un dato decisivo para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con osteoporosis. Aunque la radiología convencional es imprescindible para el diagnóstico de las fracturas, es poco sensible para valorar los grados de osteopenia. La prueba de referencia para la predicción de fracturas osteoporóticas es la densitometría radiológica de doble energía (DXA) en el esqueleto central, con la que se evalúan de forma conjunta el hueso cortical y el hueso trabecular de forma inocua y rápida, con un tiempo de exposición comprendido entre 3 y 7 minutos. La dosis de radiación es mínima, 22 veces inferior a la de una radiografía de tórax. Presenta dos inconvenientes: la necesidad de tener un espa- Tabla 8.16. Categorías diagnósticas propuestas por la Organización Mundial de la Salud Normalidad Densidad mineral ósea superior a –1 DE de la T-score Osteopenia Densidad mineral ósea entre –1 y –2,5 DE de la T-score Osteoporosis Densidad mineral ósea inferior a –2,5 DE de la T-score Osteoporosis establecida Densidad mineral ósea inferior a –2,5 DE de la T-score más la presencia de fracturas espontáneas o causadas por un traumatismo mínimo cio físico adecuado y el coste elevado del aparato, y una única contraindicación, el embarazo, por utilizar una fuente de radiación. La técnica consiste en medir la atenuación o absorción que sufre el haz de fotones al atravesar el hueso, siendo ésta proporcional a la masa ósea (a más absorción, más masa ósea). La evidencia cientíÀca existente es insuÀciente para recomendar el uso de técnicas periféricas (ultrasonidos, etc.). Los resultados que proporciona la densitometría se establecen respecto a grupos poblacionales y se expresan como número de desviaciones estándar (DE) respecto a los valores medios de la población entre 20 y 40 años del mismo sexo (T-score) o respecto a los valores medios de la población de referencia de su misma edad y sexo (Z-score). El umbral de fractura es el punto de corte que captura a la mayoría de pacientes con fracturas osteoporóticas. Los puntos de corte propuestos por la OMS se detallan en la tabla 8.16. No existe suÀciente número y tipo de factores de riesgo que deben combinarse para establecer el grado de riesgo, pero se recomienda solicitar una densitometría ósea cuando un individuo presente dos o más factores de riesgo elevado, cuatro o más factores de riesgo moderado, uno o más factores de riesgo elevado más dos o más factores de riesgo moderado. En la tabla 8.17 se enumeran los factores de riesgo de fractura relacionados con la disminución de la masa ósea. Se realizará una densitometría de control cada 2 años, excepto en circunstancias especiales (tratamientos crónicos con corticoides, pacientes sometidos a trasplantes, etc.) en las que se realizará cada 6-12 meses. CAPILAROSCOPIA (Angelis, 2009 y Maricq, 1980) La capilaroscopia es una técnica sencilla, económica, incruenta, sin contraindicaciones ni efectos secundarios, que permite visualizar in vivo la microcirculación superÀcial en el reborde periungueal de las manos y los pies, así como en la conjuntiva ocular. Capítulo | 8 Imagen 113 Tabla 8.17. Factores de riesgo para solicitar una densitometía ósea Riesgo elevado Edad > 70 años IMC < 20-25 kg/m Pérdida de peso 2a b c Riesgo moderado Sin riesgo Sexo femenino Consumo de café Tabaquismo Consumo de té Nula exposición solar Menopausia d Sedentarismo Menopausia yatrógena Nuliparidad Corticoides orales Menarquia tardía > 15 años Menopausia precoz < 45 años Período fértil < 30 años Diuréticos tiacídicos Antiepilépticos Ausencia de lactancia Ingestión de aguas fluoradas Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Anorexia nerviosa Hipertiroidismo Anemia perniciosa Consumo de Ca < 500 mg Fractura osteoporótica previa Antecedentes familiares de fractura osteoporóticae Artritis reumatoide o peso inferior a 40 kg; bsuperior al 10%; cno realizar actividades físicas de forma regular; dpor ooforectomía bilateral, radioterapia, citostáticos o bloqueo hormonal; efractura de cadera en familiares de primer grado. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. a El material necesario es un microscopio óptico, una fuente de luz fría externa para evitar la vasodilatación y la sudoración, una mira milimetrada para el recuento del número, longitud y diámetro de los capilares y una cámara fotográÀca adaptada al microscopio para recoger la información obtenida. El estudio se realiza colocando de uno en uno los cuatro últimos dedos de una mano sobre la platina del microscopio. Previamente se deposita una gota de aceite de inmersión (de cedro o de paraÀna) en el reborde periungueal para poder visualizar las estructuras capilares. El estudio capilaroscópico incluye las anomalías cuantitativas y cualitativas de los capilares, las anomalías de los espacios pericapilares y las del Áujo sanguíneo. Actualmente es un examen obligado ante todo fenómeno de Raynaud, puesto que los hallazgos capilaroscópicos pueden preceder hasta 10 años a la aparición de una esclerodermia. En el síndrome de Sjögren, una capilaroscopia normal orienta hacia la existencia de un síndrome de Sjögren primario. En la tabla 8.18 se detallan las indicaciones más habituales de la capilaroscopia. ARTROSCOPIA (Kane, 2002) La exploración de las articulaciones mediante artroscopios pequeños (19-27 mm) y de alta resolución permite al reumatólogo la visualización amplia de la cavidad articular con Tabla 8.18. Indicaciones de la capilaroscopia Acrosíndromes vasculares Fenómeno de Raynaud Acrocianosis Livedo reticularis Enfermedades autoinmunes sistémicas Esclerosis sistémica progresiva Enfermedad mixta del tejido conjuntivo/síndromes de solapamiento Síndrome de Sjögren exploración dinámica de cada elemento: explorar el cartílago articular en las artrosis, la membrana sinovial en las artritis, extraer cuerpos libres, practicar sinovectomías, y proceder al lavado y desbridamiento articular. La cicatriz es mínima y el postoperatorio es rápido. La artroscopia es el método más invasivo para un diagnóstico y uno de sus inconvenientes son la frecuencia de las distroÀas simpáticoreÁejas rotulianas. A pesar de las múltiples posibilidades que ofrece la artroscopia, su implantación en los servicios de reumatología resulta anecdótica. El artroscopio debería ser al reumatólogo lo que el Àbroscopio es al gastroenterólogo o el broncoscopio al neumólogo. El artroscopio es un tubo metálico cilíndrico provisto de un sistema de lentes que lleva incorporadas en su parte 114 proximal una fuente de luz y una videocámara que ampliÀca las imágenes y las transmite a un monitor de televisión. Las imágenes se graban en DVD para su ulterior estudio. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Eisenberg JM, Schwartz JS, McCaslin FC, Kaufman R, Glick H, Kroch E. Substituting diagnostic services. New test only partly replace older ones. JAMA 1989;262:1196-1200. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH, et al. Exposure to low dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 2009;361:849-57. Isenberg DA, Renton P. Imaging in Rheumatology. Oxford: Oxford University Press, 2003. Resnick D, Kransdorf MJ. Huesos y articulaciones en imágenes radiológicas. Barcelona: Elsevier-Saunders, 2006. Royal College of Radiologists.Making the best use of a department of clinical radiology. Guidelines for doctors (5.a ed.). London: Royal College of Radiologists, 2000. Smith-Bindman R. Is computed tomography safe? N Engl J Med 2010;363: 1-4. Thrall JH. Reinventing radiology in the digital age: Part I. The all digital department. Radiology 2005;236:382-5. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Gèneve: WHO, 1994. SECCIÓN | II Semiología reumatológica BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Angelis R, Grassi W, Cutolo M. A growing need for capillaroscopy in Rheumatology. Arthritis & Rheum (Arthritis Care & Research) 2009;61:405-10. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography. An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84. Ferrer A, Estrada MD, Borrás A, Espallargues M. Guía para la indicación de la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura y en el control evolutivo de la osteoporosis. Med Clin (Barc) 2009;132: 428-36. Kane D, Balint PV, Sturrock R, Grassi W. Musculoskeletal ultrasound. A state of the art review in rheumatology. Part I: Current controversies and issues in the development of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004;43:823-8. Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. Musculoskeletal ultrasound. A state of the art review in rheumatolgy. Part II: Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004;43: 829-38. Kane D, Veale DJ, Fitgerald O, Reece R. Survey of arthroscopy performance by rheumatologists. Rheumatology 2002;41:2010-5. Maricq HR, Le Roy ER, D’Angelo WA, Medsger Jr. TA, Rodnan GP, Sharp GC, et al. Diagnostic potential of in vivo capillary microscopy in scleroderma and related disorders. Arthritis Rheum 1980;23: 183-9. Capítulo 9 Artritis reumatoide Artritis reumatoide O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Manifestaciones articulares – Articulaciones temporomaxilares – Columna cervical – Articulación cricoaritenoidea – Hombros – Codos – Muñecas y manos – Caderas – Rodillas – Tobillos y pies – Otras localizaciones Manifestaciones extraarticulares – Síndrome constitucional – Nódulos – Vasculitis – Afectación pulmonar – Afectación cardiovascular – Afectación ocular – Afectación neurológica – Afectación ósea – Afectación endocrinológica – Afectación renal – Afectación digestiva – Artritis reumatoide y cáncer Síndrome de Felty Complicaciones – Amiloidosis – Artritis infecciosa Laboratorio – Reactantes de fase aguda – Alteraciones hematológicas – Factor reumatoide © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. O O O O O O O O O O O O O – Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos – Anticuerpos antinucleares – Líquido sinovial Imagen – Muñeca – Mano – Antepié – Retropié – Rodilla – Cadera – Codo – Hombro – Columna cervical Diagnóstico Evolución Pronóstico Artritis reumatoide del anciano Artritis reumatoide y embarazo Tratamiento – Programa básico Tratamiento médico – Antiinflamatorios no esteroideos – Corticoides sistémicos – Corticoides locales Tratamientos locales intraarticulares Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad – Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos Tratamientos combinados – Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos – Efectos secundarios de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos Artritis reumatoide y cirugía Tratamiento ortopédico 117 118 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo To sleep is to be still and to be still is to stiffen. So begins the morning charade of getting going. Dragging to the bath-hot: what bliss! With luck you manage those stairs to breakfast. The day moves on, you move much better, but just right back to bedtime and the whole cycle repeats itself. I doubt whether most medical colleagues have the remotest idea of the subtlety of this torturing prince.1 «El sueño es la inmovilidad y la inmovilidad es la rigidez. Comienza el ritual diario de la puesta en marcha. Me arrastro hasta la bañera con agua caliente, ¡qué dicha! Con suerte alcanzo las escaleras para desayunar. El día va transcurriendo, me muevo mucho mejor, pero justo en el momento de acostarse el ciclo se repite. Dudo que la mayoría de mis colegas tengan la más remota idea de la Ànura de este príncipe torturador». DEFINICIÓN La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por: a) síndrome constitucional en forma de astenia, inapetencia, discreta pérdida de peso y febrícula; b) síndrome articular, habitualmente en forma de poliartritis crónica simétrica y aditiva, de las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies y c) síndrome extraarticular (v. apartados correspondientes). EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual de la AR en España es de 8,3 casos/ 100.000 habitantes: 11,3 casos/100.000 en mujeres y 5,2 casos/100.000 en hombres (Carbonell, 2008). Su incidencia máxima se produce entre los 30 y los 50 años (en el 80% de pacientes). En el sexo femenino es tres veces más frecuente. La prevalencia en España es del 0,5%, aumenta con la edad en ambos sexos y es similar en todo el mundo, pues no existe predilección racial. Estudios familiares han demostrado una predisposición genética. Los familiares de los pacientes afectados de AR tienen un riesgo entre cinco y 10 veces superior de presentar la enfermedad que la población general. La AR es la enfermedad reumática crónica atendida con mayor frecuencia en los servicios de reumatología hospitalarios y en las nuestra consulta privada. Nuestra impresión como clínicos es que está disminuyendo, sin embargo, estudios recientes demuestran un incremento de la enfermedad, lo que indica la importancia de los factores ambientales (Myasoedova, 2010). 1. Kent P. Br Med J 1978;2:1067-8. Reumatólogo inglés contemporáneo afectado de artritis reumatoide. Existe una correlación inversa entre el consumo de alcohol y el riesgo de presentar AR (Källberg, 2009) y una correlación directa entre el tabaquismo y el riesgo de presentar dicha enfermedad (Silman, 1996), especialmente si el paciente es un hombre fumador y con factor reumatoide positivo (Sugiyama, 2010). Es más frecuente que se inicie en invierno que en verano (Patberg, 2004). El comienzo en los primeros 6 meses después de un parto sucede con una frecuencia superior a lo que sería una simple coincidencia (Häupl, 2008). ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la artritis reumatoide se desconoce. Unos factores desencadenantes, presuntamente infecciosos (Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, etc.), inician una reacción inmunológica en un individuo genéticamente predispuesto. Existe una susceptibilidad genética a presentar la enfermedad objetivada por la tendencia a la agregación familiar, la elevada concordancia para la AR de gemelos monocigóticos y la presencia de los distintos subtipos del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR4, que contienen una secuencia de aminoácidos idénticos para todos ellos. Esta secuencia o epítopo compartido sería la responsable de la susceptibilidad del huésped a presentar la enfermedad. Recientemente se ha descubierto que la susceptibilidad para presentar la enfermedad se localiza en el brazo largo del cromosoma 2. Se desconocen las causas por las cuales la activación de los Àbroblastos, macrófagos y linfocitos T CD4+ presentes en la membrana sinovial producen citocinas proinÁamatorias, especialmente factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa) e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-15 y la IL-18), que desempeñan un papel decisivo en la aparición de la sinovitis. Estas citocinas son las responsables de controlar la secreción de múltiples citocinas proinÁamatorias, de inducir la síntesis y secreción de mediadores inÁamatorios como las metaloproteasas, prostaglandinas y óxido nítrico y de conducir a la destrucción del cartílago articular (Àg. 9.1). ANATOMÍA PATOLÓGICA El nódulo reumatoide es el hallazgo característico, aunque no exclusivo de la AR; patrones histológicos idénticos pueden darse en el granuloma anular, en la necrobiosis lipídica del diabético y de forma idiopática en algunos niños. Aparecen en un 20% de los casos y se localizan en las zonas de roce (olécranon, maleólos, sacro, etc.). La histología de un nódulo reumatoide se caracteriza por tres zonas distintas: a) área central de necrosis Àbrinoide. Bajo la inÁuencia de ciertas noxas el tejido conjuntivo pierde su normal apetencia por la fucsina ácida y el azul de anilina, y se tiñe de manera semejante a como lo hace la Àbrina, de ahí el nombre de necrosis Àbrinoide; b) Àbroblastos dispuestos en sentido radial, alrededor del área central, a modo Capítulo | 9 Artritis reumatoide 119 Infiltrado celular periférico (linfocitos y células plasmáticas) Factores desencadenantes (¿Bacterias, virus?) Susceptibilidad genética (HLA-DRA4, epítopo compartido) Actividad crónica de fibroblastos, macrófagos y linfocitos T CD4+ de la membrana sinovial Producción de TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-15, IL-18 Área central de necrosis fibrinoide Secreción de citocinas proinflamatorias Digestión enzimática del cartílago (metaloproteasas) Fibroblastos en sentido radial “células epitelioides” Neovascularización Resorción ósea (transformación de monocitos en osteoclastos) Figura 9.2. Estructura de un nódulo reumatoide. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9.1. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. de empalizada, de manera semejante a como habitualmente se depositan las células epiteliales, de ahí, el nombre de células epitelioides, y c) inÀltrado celular periférico compuesto por células plasmáticas y linfocitos (Àg. 9.2). La sinovitis es la principal alteración de la enfermedad; se caracteriza por un crecimiento de los vasos sanguíneos a causa de un desequilibrio entre los factores activadores e inhibidores de la angiogénesis (aparición de nuevos vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes). La membrana sinovial inÁamada de la AR es hipóxica y la hipoxia también induce angiogénesis. Los nuevos vasos sanguíneos neoformados permiten la llegada de más leucocitos que segregan citocinas estimulando con ello la hipertroÀa (aumento del volumen de las células) y la hiperplasia (aumento del volumen y del número de células) de las células de la membrana sinovial. Los fármacos empleados actualmente en el tratamiento de la AR poseen efectos antiangiogénicos que explican parte de su eÀcacia. La presencia en la membrana sinovial de neogénesis linfoidea predice una peor respuesta terapéutica que revierte con el empleo de anti-TNF (Cañete, 2009). Macroscópicamente la membrana sinovial aparece aumentada de tamaño, congestionada y edematosa, y adopta el aspecto de una membrana aterciopelada con abundantes pliegues y vellosidades. La extensión de la proliferación sinovial sobre el cartílago, al que cubre como un manto, se denomina pannus2, que rompe la cortical en la zona de la unión cartílago sinovial y erosiona el hueso subcondral. Estas erosiones aumentan y se hacen quísticas por la acción de «bombeo» del líquido articular a través de la cortical rota. Estas alteraciones óseas, unidas a la pérdida del cartílago, conducen a la destrucción de las superÀcies articulares. Microscópicamente la membrana sinovial en fases iniciales está muy vascularizada y destaca la hiperplasia de los 2. Pannus (latín): paño. sinoviocitos, dispuestos hasta en tres capas celulares, cuando lo normal es una y la inÀltración de macrófagos, células plasmáticas y linfocitos T y B, agrupados, alrededor de los vasos con aspecto de folículos linfoides con centros claros germinales, similares a los que se observan en las placas de Peyer de la mucosa intestinal o en los ganglios linfáticos. Los linfocitos T constituyen el 50% del total de las células sinoviales, con un claro predominio de los linfocitos CD4+. Las células plasmáticas y los linfocitos B constituyen una pequeña proporción de las células sinoviales (5%), pero de gran importancia al contribuir a la formación de factor reumatoide. Los macrófagos sinoviales constituyen alrededor del 20% de las células de la membrana sinovial y producen un exceso de citocinas TNF-alfa e IL-1. Ambas citocinas contribuyen a la degradación de la matriz extracelular, a la destrucción cartilaginosa y a la resorción ósea mediante la producción de prostaglandinas y de metaloproteasas, que activan los osteoclastos e inhiben la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos y de colágeno tipo II. También estimulan la producción de otras citocinas que amplían la respuesta inÁamatoria y, probablemente, la perpetúan (Stevens, 1991; Firenstein, 1994). CLÍNICA El inicio de la AR viene precedido con frecuencia de febrícula, astenia, inapetencia y discreta pérdida de peso. La Àebre está presente en los casos de inicio agudo y cuando hay complicaciones sistémicas como vasculitis o serositis. No es raro que en momentos cercanos a la eclosión de la enfermedad se hayan producido situaciones de estrés físico o psíquico. En la mayoría de los casos la enfermedad se inicia de forma gradual; los pródromos aparecen semanas o meses antes de las manifestaciones articulares. Es raro que el inicio sea brusco. Precisar el momento del inicio de la AR es muy importante, puesto que permite establecer su tiempo de evolución. La afectación articular cursa con dolor, tumefacción y rigidez articular. Al inicio el dolor aparece a la palpación 120 o a la movilización, pero cuando la inÁamación es intensa persiste en reposo. La piel que cubre la articulación está más caliente y la atroÀa muscular periarticular es precoz y puede llegar a ser intensa. El síntoma más característico de la AR es la rigidez dolorosa matutina que presenta el paciente cuando se despierta y que va desapareciendo a lo largo del día con la actividad. Su duración es uno de los mejores parámetros clínicos de la actividad del proceso; debe ser superior a los 30 minutos. Se debe a la extravasación del plasma en el espacio intersticial a causa de la vasodilatación producida por las citocinas proinÁamatorias. La tumefacción es consecuencia de la extravasación del plasma del espacio intravascular a la cavidad articular. Obviamente, la rigidez matutina se produce en cualquier artritis, incluso pacientes con una poliartrosis de las manos o un síndrome del túnel carpiano pueden presentar cierto grado de rigidez, pero nunca superior a los 30 minutos. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las metacarpofalángicas (MCF), en especial la segunda y la tercera, las interfalángicas proximales (IFP) y las cuatro últimas metatarsofalángicas (MTF); siguen, en orden decreciente, muñecas, rodillas, tarso, codos, caderas, hombros, columna cervical y articulaciones temporomaxilares. Es frecuente la tenosinovitis de los tendones Áexores de las manos, en cerca de la mitad de los casos, y de los pies. Un dato curioso de la enfermedad es la simetría de la afectación articular y el empeoramiento con la humedad. El patrón de afectación inicial suele ser poliarticular, con la característica de irse añadiendo de forma progresiva nuevas articulaciones afectadas sin que mejoren las previamente inÁamadas. No es infrecuente que el inicio sea monoarticular y continúe así durante un período más o menos prolongado de tiempo hasta que se inicia el patrón aditivo característico. Más raro es el inicio en forma de artritis episódicas de corta duración, monoarticulares u oligoarticulares, con períodos de remisión completa y presencia de tumefacción de los tejidos blandos periarticulares y aparición de lesiones eritematosas no pruriginosas y dolorosas, es el denominado reumatismo palindrómico3. La afectación precoz de la muñeca o de las articulaciones interfalángicas y la presencia de factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina son factores predictores de AR, como acontece en un tercio de los casos. La mitad de los pacientes continúa con un reumatismo palindrómico. En una reducida parte de los pacientes (4%) es la forma de presentación de un lupus eritematoso sistémico o de la enfermedad de Whipple (González-López, 1999). El riesgo de presentar una artritis crónica persiste durante 10 años (Koskinen, 2009). Una forma peculiar de AR es la arthritis robustus que se presenta en hombres que realizan trabajos pesados y cursa 3. Palin (griego): otra vez. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo con escaso dolor, gran tumefacción articular y nódulos subcutáneos voluminosos (De Haas, 1974). Ante toda artritis de inicio, es decir, de más de 6 semanas de evolución y de menos de un año, el clínico, tras una historia clínica minuciosa y una exploración física exhaustiva, se solicitará una prueba de velocidad de sedimentación globular con hemograma completo, proteína C reactiva, factor reumatoide, anticuerpos anticitrulina, anticuerpos antinucleares, HLA-B27 y serología del parvovirus B19 (IgM). Deben realizarse también radiografías de ambas manos (palma-placa), de ambos pies (planta-placa), sacroilíacas y de las articulaciones afectadas. Hay que objetivar mediante la realización de una resonancia magnética una tenosinovitis de los tendones Áexores de las manos, junto con la positividad del factor reumatoide y de los anticuerpos anticitrulina implica un alto valor predictivo de AR precoz (Eshed, 2009). Recientemente, se ha propuesto un modelo predictivo, práctico y económico para pacientes con artritis indiferenciada de comienzo reciente, con el cual se estima la probabilidad de desarrollar una AR (Van der Helm-Van Mil, 2007) (tabla 9.1). En la tabla 9.2 se resumen las posibles formas de comienzo de una AR. Con Ànes didácticos, expondremos por separado las manifestaciones articulares y extraarticulares. MANIFESTACIONES ARTICULARES ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES Por lo menos en la mitad de los pacientes con AR existen manifestaciones clínicas de la articulación temporomaxilar. El dolor aparece con los movimientos de la mandíbula y en la exploración se objetiva dolor a la presión sobre la articulación. COLUMNA CERVICAL Es el único segmento vertebral afectado habitualmente en la AR. Más del 25% de los pacientes con de más de 5 años de evolución de la enfermedad presentan manifestaciones en la columna cervical. Numerosos casos son asintomáticos a pesar de que las alteraciones radiológicas son muy evidentes. Su importancia estriba en la posibilidad de que se lesione secundariamente la médula espinal, circunstancia rarísima. El tratamiento intensivo con fármacos antirreumáticos modiÀcadores de la enfermedad (FAME) retrasa su aparición (Kauppi, 2009). Las alteraciones se presentan en dos localizaciones: a) en la articulación atloido-axoidea, y b) en las articulaciones que se encuentran por debajo de la segunda vértebra cervical. La articulación atloido-axoidea (C1-C2) posee sinovial entre la odontoides y el arco anterior del atlas y entre la ella y el ligamento transversal del atlas. La sinovitis erosiona el ligamento transversal, lo que hace que el cráneo y el atlas se Capítulo | 9 Artritis reumatoide 121 Tabla 9.1. Modelo predictivo de Van del Hel-Van Mil Edad multiplicado por 0,02 Sexo femenino: 1 punto Poliartritis de aparición insidiosa Patrón de afectación articular Artritis de las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores: 1,5 puntos Artritis de las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies: 0,5 puntos Artritis de las articulaciones de las extremidades superiores: 1 punto Artritis simétrica: 0,5 puntos Poliartritis de aparición aguda Rigidez matutina valorada por el paciente mediante escala analógica visual De 26 a 90 mm: 1 punto Más de 90 mm: 2 puntos Número de articulaciones dolorosas De 4 a 10 articulaciones: 0,5 puntos Más de 11 articulaciones: 1 punto Número de articulaciones tumefactas De 4 a 10 articulaciones: 0,5 puntos Más de 11 articulaciones: 1 punto PCR De 5 a 50 mg/l: 0,5 puntos Más de 51 mg/l: 1 punto Factor reumatoide positivo: 1 punto Anticuerpos anticitrulina positivos: 2 puntos © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 9.2. Formas de comienzo de la artritis reumatoide Puntos de corte Progresión a artritis reumatoide (%) No progresión a artritis reumatoide (%) Menos de 6 puntos Entre 6 y 8 puntos Más de 8 puntos Más de 11 puntos 9 48 84 100 91 52 16 0 luxen hacia adelante cuando el paciente Áexiona la cabeza. La prevalencia de la luxación atloido-axoidea es del 40%. Otras posibles alteraciones son la erosión de la odontoides o su ascenso a través del agujero occipital y la afectación de las articulaciones formadas por las masas laterales del atlas con la segunda vértebra cervical (Neva, 2003). Clínicamente, el paciente reÀere dolor suboccipital irradiado al vértex que aumenta con el traqueteo. En la exploración se observa una limitación importante de las rotaciones cervicales. Las inÁexiones laterales se ven más alteradas en las afecciones vertebrales por debajo del axis. Los movimientos de Áexión y extensión del cuello son los menos afectados. La aparición de manifestaciones neurológicas mielocompresivas o radiculares se expresan en forma de: a) dolor irradiado a la región occipital, hombros y brazos con parestesias que empeora con los movimientos cervicales; b) insuÀciencia vértebro-basilar con nistagmo, vértigo y ataxia, Monoartritis, habitualmente de rodilla Tenosinovitis, habitualmente de los tendones flexores Rigidez dolorosa matutina de las manos Síndrome del túnel del carpiano Reumatismo palindrómico y c) tetraparesia espástica progresiva con hipoestesia en manos y trastornos de esfínteres. La compresión medular predomina en hombres seropositivos. La presencia de erosiones en las articulaciones periféricas es un buen predictor de la luxación atloido-axoidea. Los afortunadamente pocos casos que progresan constituyen uno de los cuadros clínicos más graves de la AR. El reumatólogo clínico debe estar especialmente atento a su inicio y prevención practicando sistemáticamente a todo paciente afectado de AR de más de 5 años de evolución una radiografía de perÀl con Áexión máxima de la columna cervical (la separación normal entre el cuerpo del atlas y la odontoides del axis debe ser inferior a 4 mm), una radiografía transbucal para visualizar C1-C2 y una RM de la columna cervical, puesto que existe una excelente correlación entre las manifestaciones neurológicas y las imágenes obtenidas por RM (Narváez, 2008). Por debajo de C2, la afectación se traduce por dolor de características mecánicas con limitación de la movilidad cervical. La sinovitis se localiza en las articulaciones uncovertebrales y en las articulaciones interapoÀsarias posteriores con radiología característica: pinzamientos discales múltiples sin osteoÀtosis. La presencia de subluxaciones con espondilolístesis puede dar lugar en potencia a compresiones medulares. En la Àgura 9.3 se exponen los distintos tipos de subluxación atloido-axoidea. En las tablas 9.3 y 9.4 se exponen la evaluación del dolor y de la afectación neurológica en la columna cervical en la AR (Pellici, 1981). ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA La articulación cricoaritenoidea es una diartrosis y puede verse afectada en ocasiones por la AR. Clínicamente, esto se traduce por sensación de plenitud en la garganta, ronquera y disnea. En el examen laringoscópico, los pliegues aritenoideos pueden estar inÁamados y edematosos y ser causa de estridor laríngeo con pérdida de la abducción de las cuerdas vocales. La anquilosis bilateral de la articulación puede produ- 122 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.3. Evaluación del dolor cervical en la artritis reumatoide (a) Estadio 0 Asintomático Estadio I Dolor intermitente que cede con analgésicos Estadio II Dolor intermitente que cede de forma incompleta con analgésicos Necesidad de utilizar collarín cervical Estadio III Dolor permanente que no cede con analgésicos Tabla 9.4. Evaluación de la afectación neurológica (b) Clase I Asintomático Clase II Debilidad muscular subjetiva con disestesias e hiperreflexia Clase IIIA Debilidad muscular objetiva y/o síndrome cordonal posterior Clase IIIB Déficit neurológico grave (c) (d) Figura 9.3. Tipos de subluxación atloido-axoidea. (a) Subluxación atloido-axoidea anterior. (b) Subluxación atloido-axoidea posterior, requiere la coexistencia de fractura de la odontoides o su ausencia por erosiones múltiples. (c) Subluxación vertical o ascendente (impresión basilar), habitualmente asociada a compresión medular por emigración de la odontoides a través del foramen magnum del occipital (impactación craneal). (d) Subluxaciones laterales. Todas estas subluxaciones pueden coexistir con inestabilidad por debajo de C2. cir disnea y muerte por obstrucción laríngea, a no ser que se practique una traqueotomía de urgencia. La artritis de esta articulación, se encuentra con frecuencia, ¡si se busca! Es imperativo tratar con rapidez las infecciones respiratorias de vías altas en todos los pacientes con AR. HOMBROS La afectación clínica del hombro es frecuente. Se maniÀesta por dolor y limitación de la movilidad que provoca debilidad y atroÀa del deltoides. El hombro se ve afectado no sólo por la sinovitis gleno-humeral, sino también por la bursitis subacromial, la rotura del manguito de los rotadores, la de la porción larga del bíceps y la artritis esternoclavicular y acromioclavicular. Tras 15 años de evolución, el 60% de los pacientes presentan afectación de la articulación acromioclavicular con presencia habitual de erosiones en el margen inferior de la articulación. Todas estas lesiones contribuyen al deterioro de la articulación del hombro (Lehtinen, 1999, 2000). El pronóstico funcional es malo, por la limitación de la movilidad. En los casos de bursitis o tendinitis, la inÀltración local con un esteroide depósito y anestésico local logra resultados espectaculares. CODOS La sinovitis del codo se inicia por la ocupación de los surcos olecranianos. La tumefacción se aprecia especialmente entre la cabeza del cúbito y el olécranon. El codo adopta una actitud en Áexión y se instaura de forma progresiva una limitación de la Áexoextensión que, en los casos avanzados, produce un grave trastorno funcional, puesto que el paciente no se alcanza ni la cara ni el trasero. A los 15 años de evolución, más de la mitad de los pacientes presentan afectación del codo con presencia de erosiones en la cabeza del radio, el epicóndilo y el olécranon (Lehtinen, 2001). MUÑECAS Y MANOS Las deformidades que se observan en la muñeca y en la mano de una AR son secundarias a la artritis. Con Ànes didácticos distinguimos las sinovitis de los tendones y la artritis: Capítulo | 9 Artritis reumatoide Sinovitis de los tendones extensores de la muñeca En la muñeca la sinovitis de los extensores es muy frecuente y fácil de diagnosticar debido a su localización subcutánea. La sinovitis en dicha localización es relativamente bien tolerada por el enfermo por dos razones: a) los tendones extensores, a diferencia de los Áexores, requieren un menor recorrido y una menor fuerza de tracción para realizar la extensión de los dedos, y b) los tendones extensores únicamente realizan la extensión de las articulaciones MCF, ya que la extensión de las articulaciones IFP e interfalángica distal (IFD) se realiza por contracción de la musculatura intrínseca. La complicación más grave de una sinovitis de los tendones extensores es la rotura tendinosa por causas inÁamatorias (sinovitis) o mecánicas (fricción del tendón contra prominencias óseas). Las roturas tendinosas más frecuentes son las de los extensores del cuarto y quinto dedos. El extensor del meñique es el que se rompe con mayor facilidad, ya que transcurre individualmente por el quinto compartimento extensor, pero su rotura pasa desapercibida al poderse realizar la extensión del dedo con el extensor común. Raramente se producirán roturas de todos los tendones extensores de los dedos. Cuando ocurran, el clínico pensará en una lesión por compresión del nervio interóseo posterior en la región proximal del antebrazo. El nervio interóseo posterior es la rama motora del nervio radial que inerva a la musculatura extensora de los dedos. El extensor largo del pulgar tambien se rompe con cierta frecuencia, aunque su diagnóstico puede pasar desapercibido. La manera de explorarlo es solicitando al enfermo que levante el pulgar del plano de la mesa, mientras se mantiene la palma de la mano apoyada sobre ésta. Su rotura es muy incapacitante desde el punto de vista funcional y requiere una pronta reparación quirúrgica. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sinovitis de los tendones flexores de la muñeca 123 cabría suponer. El diagnóstico se realiza al apreciarse un engrosamiento en toda la longitud de la cara anterior del dedo, principalmente en localización proximal. El enfermo reÀere dolor y diÀcultad para Áexionar las articulaciones interfalángicas. La deformidad «en cuello de cisne» se deÀne como una hiperextensión de la articulación IFP con una hiperÁexión secundaria de la IFD. La hiperextensión de la articulación IFP relaja al aparato extensor distal y permite que la articulación IFD se Áexione más de lo normal, por la tracción del tendón profundo (Àg. 9.4). Los tendones Áexores de los dedos pueden romperse en el interior del túnel carpiano por fricción con los huesos del carpo deformados. Lógicamente no serán los tendones superÀciales por estar alejados de las superÀcies óseas, sino los profundos y, en particular, el Áexor largo del pulgar. En los dedos, las roturas tendinosas se producen por sinovitis. El Áexor superÀcial se rompe con mayor frecuencia que el profundo, ya que su grosor disminuye al dividirse en dos bandeletas y estar rodeado por mayor tejido sinovial. Su rotura pasa habitualmente desapercibida, por cuanto se mantiene la Áexión con el Áexor profundo. Las roturas de los tendones Áexores de los dedos se diagnostican como se expone a continuación. Se solicita al enfermo que Áexione los dedos y se observa si puede Áexionar las falanges distales. Si la falange distal se Áexiona, signiÀca que el Áexor profundo está intacto. Deben explorarse todas las articulaciones IFP e IFD independientemente; es habitual que presenten una tumefacción fusiforme simétrica y dolorosa a la palpación látero-lateral. Las roturas tendinosas se producen con más frecuencia en los casos de gran proliferación sinovial y en los que no responden a los fármacos inductores de remisión. Artritis Las casi 30 articulaciones de la mano pueden verse afectadas, pero con mayor frecuencia lo serán las de la muñeca y las MCF. La sinovitis ocasiona dolor, pérdida de fuerza, Las roturas de los tendones Áexores de la muñeca son menos frecuentes, y se han hallado en el Áexor propio del pulgar y en el Áexor propio del índice. La hipertroÀa sinovial en el interior del túnel carpiano producirá una compresión del nervio mediano con su característica sintomatología. De todos modos, en las AR, la presentación de un síndrome del túnel carpiano es mucho menos frecuente de lo que cabría esperar. Ello se explica por la capacidad de adaptación del túnel carpiano. 1 2 4 Sinovitis de los tendones flexores de los dedos La sinovitis de los tendones Áexores de los dedos es más frecuente y con mayores repercusiones clínicas de lo que 3 1. Aumento de la tracción de los extrínsecos. 2. Aumento de la tracción de los intrínsecos. 3. Adherencias del extensor a nivel de la IFP. 4. Rotura del flexor superficial. Figura 9.4. Deformidad «en cuello de cisne». 124 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo atroÀa muscular y osteoporosis por desuso. Con el transcurso del tiempo la sinovitis destruye el cartílago, las estructuras cápsulo-ligamentosas y los tendones extensores. 5 1 2 4 3 Artritis de la muñeca Es muy frecuente la artritis de la articulación radio-cubital inferior, que se maniÀesta inicialmente por dolor al realizar la supinación y, en menor grado, la pronación del antebrazo y presencia de tumefacción dolorosa en el borde cubital. Es característica la hipertroÀa sinovial en su cara dorsal y/o palmar. Cuando está afectada la muñeca, los metacarpianos siempre se desvían hacia el lado cubital, es la deformidad más habitual de la AR, lo cual es una posición antiálgica que se observa en cualquier otro tipo de sinovitis, sea traumática o infecciosa. 1. Rotura de la bandeleta mediana del extensor. 2. Desplazamiento de las bandeletas laterales. 3. Retracción progresiva del ligamento retinacular. 4. Hiperextensión de F3. 5. Retracción de las bridas de la placa palmar de la IFP. Figura 9.5. Deformidad «en ojal». 4 Artritis de las articulaciones metacarpofalángicas Las articulaciones MCF presentan una tumefacción dorsal de tacto esponjoso con dolor a la palpación. La compresión anteroposterior de las MCF es dolorosa. La frecuencia con la que se ven afectadas las MCF sigue este orden: segunda, tercera, primera, cuarta y quinta. Artritis de las articulaciones interfalángicas proximales Las articulaciones IFP se encuentran estabilizadas lateralmente por dos gruesos ligamentos colaterales. La Áexión articular corre a cargo de los Áexores superÀciales y profundos. La extensión la realizan la bandeleta central y las bandeletas laterales que se unen en la segunda falange para insertarse en la tercera falange. La sinovitis de la articulación IFP tiende a expanderse hacia el dorso, que es el lugar en el que encontrará menor resistencia para su desarrollo, ocasionando una elongación progresiva de la bandeleta central y posteriormente de las bandeletas laterales. Todo ello produce una hiperextensión de la articulación IFD con Áexión de la IFP. Es la clásica deformidad «en ojal» que, por deÀnición, es una lesión del aparato extensor (Àg. 9.5). En las IFP, el orden de afectación es: tercera, segunda, cuarta, quinta y primera, y hay una preferencia por el lado derecho. Artritis de las articulaciones interfalángicas distales La sinovitis en esta localización es mucho menos frecuente; cuando ocurre se ve afectado el tendón extensor distal, con pérdida de la extensión articular. Esta deformidad en Áexión de la articulación IFD es conocida como dedo «en martillo» (Àg. 9.6). 1 3 2 1. Rotura de la inserción terminal del sistema extensor. 2. Flexión de F3. 3. Retracción de las bridas de la placa palmar. 4. hiperextensión de la IFP (accesoria) Figura 9.6. Deformidad «en martillo». Alteraciones del pulgar El pulgar puede deformarse por artritis o por roturas tendinosas. Posee tres articulaciones: trapecio-metacarpiana, MCF e IFP. La sinovitis de la articulación trapeciometacarpiana destruye los tendones provocando una subluxación radial del metacarpiano sobre el trapecio. La sinovitis de la articulación MCF produce una pérdida progresiva de la extensión articular o deterioro de los ligamentos colaterales provocando inestabilidad lateral de la articulación. La articulación interfalángica del pulgar se ve afectada en raras ocasiones, pero siempre con mayor frecuencia que el resto de las demás articulaciones IFD. La deformidad «en martillo» es rara, lo habitual es la presencia de inestabilidades laterales. En casos graves, el aspecto de la mano es muy característico. Los dedos están acortados y las falanges adoptan posturas caprichosas con abundantes pliegues en la piel. Las articulaciones poseen una movilidad anormal y los dedos se alargan cuando se estiran por su punta como un telescopio. En la tabla 9.5 se resumen las alteraciones de la mano reumatoide. Capítulo | 9 Artritis reumatoide Tabla 9.5. Alteraciones de la mano reumatoide En la muñeca Sinovitis De los tendones extensores con/sin rotura De los tendones flexores Síndrome del túnel carpiano Artritis Articulación radio-cubital inferior Articulación trapecio-metacarpiana En los dedos Sinovitis De los tendones flexores: deformidad «en cuello de cisne» Artritis Articulaciones MCF: desviación cubital Articulaciones IFP: deformidad «en ojal» Articulaciones IFD: dedos «en martillo» Alteraciones del pulgar Por artritis MCF: metacarpofalángicas; IFP: interfalángicas proximales; IFD: interfalángicas distales. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CADERAS Las caderas se ven afectadas con menor frecuencia que las rodillas y las articulaciones de las manos y de los pies, pero es una afectación muy incapacitante y que agrava el pronóstico. La afectación de la cadera es poco frecuente (5%), pero a medida que avanza el proceso alcanza una prevalencia del 50%. Es más frecuente en los casos seropositivos y con nódulos. Clínicamente se maniÀesta por dolor inguinal referido a la región pertrocantérea, muslo y cara interna de la rodilla con cojera. A menudo es bilateral. En la exploración se detecta una limitación dolorosa de la abducción y de los rodamientos internos. Con el tiempo la cadera tiende a adoptar una actitud en Áexión y rotación externa funcionalmente desastrosa, ya que impide la deambulación y condena al enfermo a una vida sedentaria. Radiológicamente se observan un pinzamiento de la interlínea articular, erosiones y la migración de la cabeza femoral hacia arriba y adentro, dato característico. Es imperativo explorar las caderas en cada visita de control de un paciente con AR. RODILLAS De las grandes articulaciones es la que se ve afectada con más frecuencia. Al inicio de la enfermedad, un 30% de pacientes tienen las rodillas afectadas. Es una de las causas principales de incapacidad en la AR. La sinovitis persistente produce inestabilidad ligamentosa y predispone al hundimiento de las plataformas tibiales con inseguridad para la marcha. Si se añade dolor, caminar se convierte en algo prácticamente imposible. Constituye un grave trastorno 125 funcional cuando aparecen algunas de las siguientes complicaciones: a) deformidad «en Áexo», que se ve favorecida por la colocación de una almohada debajo de las rodillas para aliviar el dolor de reposo y por no practicar una simple tabla de gimnasia diaria; b) deformidad «en valgo», difícil de prevenir y característica de las artropatías destructivas de rodillas, y c) deformidad «en varo», en enfermos con afectación artrósica previa. Una complicación de la sinovitis de rodilla es el quiste poplíteo o quiste de Baker4, presente en el 30% de las AR, que se forma en las bolsas serosas de los músculos semimembranoso y gastrocnemio, con frecuencia comunicantes. El líquido articular pasa a las bolsas serosas por un mecanismo valvular que impide su retorno a la articulación. Se presenta como una tumefacción en el lado medial del hueco poplíteo, habitualmente asintomática, pero que puede: a) ocasionar diÀcultades en el retorno venoso con edema de la pierna; b) crecer por debajo de los gemelos, y c) romperse súbita o lentamente, provocando una inÁamación de los tejidos blandos con un cuadro seudotromboÁebítico con dolor, eritema, edema que alcanza el tobillo e incluso Àebre. La ecografía o la RM son útiles para conÀrmar su diagnóstico. Es obligado realizar el diagnóstico diferencial con la tromboÁebitis, puesto que esta última se trata con anticoagulantes y la rotura del quiste poplíteo con reposo, vendaje compresivo y administración de antiinÁamatorios no esteroideos (AINE). TOBILLOS Y PIES La articulación tibio-peroneo-astragalina no suele verse afectada al inicio de la AR. Cuando se presenta, se objetivan dolor y tumefacción en toda la interlínea y en las regiones inframaleolar y retromaleolar, interna y externa. Es de mal pronóstico. La afectación de la articulación subastragalina se maniÀesta por dolor a la marcha, tumefacción en el seno del tarso y limitación de la pronosupinación. Con el tiempo produce la desviación «en valgo» del talón que sobrecarga la primera y la segunda articulaciones MTF, lo que favorece la presencia de un hallux valgus y repercute desfavorablemente sobre la rodilla y la cadera. La articulación mediotarsiana se continúa, de hecho, con la subastragalina y participa de las alteraciones descritas. La afectación de la articulación astrágalo-escafoidea produce una desviación de la cabeza del astrágalo hacia adentro y abajo, lo que agrava todavía más el valgo de talón. La afectación de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana pueden hacer muy difícil la deambulación. La sinovitis de las articulaciones MTF se presenta en el 20% de los casos al inicio de la enfermedad y no es visible a la exploración, debido a su situación profunda. Es fre- 4. William Baker (1839-1896). Médico inglés. 126 cuente que los dolores se confundan con una metatarsalgia mecánica y que el paciente aÀrme con frecuencia: «Doctor, tengo el armario lleno de plantillas». La afectación de las MTF tiende a: a) ensanchar el antepié; b) desviar hacia el lado medial el primer metatarsiano compensado con la desviación lateral del dedo gordo (hallux valgus); c) deformar los cuatro últimos dedos («en martillo»), y d) luxar las cabezas de los metatarsianos hacia la cara palmar con desplazamiento del cojinete Àbroadiposo, formándose callosidades dolorosas que pueden ulcerarse. El dolor a la deambulación es característico y en la exploración se objetiva dolor a la palpación dorso-plantar de las MTF y a la compresión látero-lateral del antepié. OTRAS LOCALIZACIONES Las manifestaciones clínicas en la articulación manubrioesternal son raras, aunque la sinovitis es frecuente. La destrucción articular puede provocar subluxación con hundimiento del manubrio esternal. La articulación esternoclavicular se ve afectada con gran frecuencia, pero sus manifestaciones clínicas son mínimas: discreta tumefacción con escaso dolor a la presión. La afectación de estas articulaciones no suelen plantear problemas terapéuticos. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Aunque la AR es principalmente una enfermedad articular, existen con frecuencia manifestaciones extraarticulares, especialmente cardiovasculares y vasculitis que determinan, en ocasiones, un peor pronóstico y una mayor mortalidad que la propia incapacidad funcional articular (Turesson, 1999). SÍNDROME CONSTITUCIONAL Ya se han mencionado los síntomas constitucionales en la deÀción, como la astenia que aparece o aumenta en el transcurso del día, inapetencia, discreta pérdida de peso y Àebre. Todos ellos son frecuentes al inicio de la enfermedad, en los brotes importantes o en los casos graves con complicaciones sistémicas. Con el progreso de la enfermedad se generaliza la amiotroÀa con debilidad muscular, rheumatoid cachexia en la terminología anglosajona (Summers, 2008) y, en los casos muy graves, se produce un curioso temblor que se ha interpretado como provocado por la fatiga muscular. NÓDULOS Macroscópicamente, los nódulos reumatoides son masas ovales indoloras que aparecen en zonas expuestas a presiones o a fricciones: pleura, pericardio, válvulas cardíacas, SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo cuerdas vocales, esclerótica, duramadre, parénquina pulmonar, etc. Es raro que se presenten al inicio de la enfermedad, lo habitual es que lo hagan al cabo de meses o años. Si se buscan de forma sistemática se hallan en entre el 20 y el 60% de los casos, especialmente en pacientes con enfermedad grave y FR positivo. Las localizaciones más características son las zonas de extensión del antebrazo, rodillas, maleólos, cráneo (región occipital), escápulas, apóÀsis espinosas vertebrales, sacro y tendones, sobre todo el tendón de Aquiles y los tendones Áexores de las manos, donde pueden dar lugar a un dedo «en resorte». Es raro que se ulceren o se infecten. El diagnóstico diferencial debe realizarse con los quistes sebáceos, xantomas, tofos y el carcinoma de células basales. En ocasiones, la introducción de un fármaco modiÀcador de la enfermedad (FAME) como metotrexato, leÁunomida o etanercept desencadena su aparición brusca. Este cuadro clínico se conoce con el nombre de nodulosis reumatoide. Microscópicamente, un nódulo reumatoide se caracteriza por tres áreas distintas: a) área central de necrosis Àbrinoide; b) Àbroblastos dispuestos en sentido radial, alrededor de la zona central, a modo de empalizada, de manera semejante a como se depositan las células epiteliales, de ahí el nombre de células epitelioides, y c) inÀltrado celular periférico compuesto por células plasmáticas y linfocitos (v. «Anatomía patológica»). VASCULITIS La vasculitis de la AR suele afectar a arterias de pequeño y mediano calibre. Los vasos más comúnmente afectados son las arterias cerebrales, coronarias y mesentéricas. Es más frecuente en hombres y en pacientes con más de 10 años de evolución. Su incidencia es del 3,5%, pero está disminuyendo gracias a los nuevos tratamientos. Afectaría a uno de cada 9 hombres y a una de cada 38 mujeres. Son factores predisponentes la positividad del HLADRB1, valores bajos de C4, la presencia de nódulos subcutáneos y el tabaquismo. La vasculitis se asocia con un peor pronóstico y con una mayor mortalidad por comorbilidad cardiovascular e infecciones graves, entendiendo por infecciones graves todas las que requieren ingreso hospitalario y antibióticos intravenosos. Su tratamiento es empírico, con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida. El papel de los anti-TNF no está claro (Turesson, 2009). El signo clínico más frecuente es la presencia de microinfartos en los pulpejos de los dedos o en los bordes periungueales, que traducen zonas de isquemia local de las arterias digitales. En ocasiones, pueden evolucionar hacia la gangrena. La arteritis necrosante de pequeño vaso se maniÀesta habitualmente en forma de púrpura palpable de predominio en las extremidades inferiores. Capítulo | 9 Artritis reumatoide Otras manifestaciones debidas a la vasculitis son el fénomeno de Raynaud, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, inicialmente asimétrica, y úlceras crónicas en las piernas. Un dato que debe tenerse en cuenta es que no todas las úlceras en las piernas en una AR son de origen vasculítico. Existen otras causas como las úlceras por presión (¡roce de los zapatos!), las úlceras de la insuÀciencia venosa (con varices o sin ellas), las úlceras venosas infectadas o las úlceras arteriales de los pacientes hipertensos o diabéticos. En la tabla 9.6 se expone el diagnóstico diferencial de las úlceras de las extremidades inferiores. AFECTACIÓN PULMONAR La afectación pulmonar en la AR es poco frecuente. Con Ànes didácticos separamos la afectación pleural de la afectación del parénquima pulmonar. Afectación pleural La pleuritis reumatoidea suele ser bilateral y asintomática, y es más frecuente en hombres con FR positivo. Se descubre habitualmente al practicar una radiografía de tórax. Su prevalencia es inferior al 5%. En la tabla 9.7 se exponen las características del derrame pleural en la AR. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Afectación del parénquima Los nódulos reumatoideos subpleurales suelen ser asintomáticos y pueden ser únicos o múltiples. Se presentan, de ordinario, en hombres con AR seropositiva, y son raros en mujeres. No están relacionados con la evolución de la artritis, pueden aparecer y desaparecer y persistir durante años sin modiÀcarse. Coexisten habitualmente con derrame pleural. La presencia de nódulos reumatoideos en AR fue descrita al principioe en mineros de carbón (síndrome de Caplan5), aunque después se ha objetivado su presencia en individuos en contacto laboral con asbesto, yeso o sílice (¡cerámica!). En la radiografía de tórax se observan inÀltrados pulmonares múltiples cuyo diámetro varía entre 0,5 y 5 cm, se distribuyen habitualmente en la periferia y en el tercio superior de ambos campos pulmonares y en algunos casos pueden cavitarse o romperse, dando lugar a un neumotórax. Histológicamente estos nódulos poseen las tres zonas características del nódulo reumatoideo. La presencia de un nódulo reumatoideo pulmonar solitario plantea importantes diÀcultades diagnósticas. En la tabla 9.8 se describen las enfermedades que cursan con nódulos pulmonares cavitados. 5. Anthony Caplan (1923-1991). Médico inglés. 127 Tabla 9.6. Diagnóstico diferencial de las úlceras en extremidades inferiores Enfermedades vasculares Enfermedades arteriales Enfermedades venosas con estasis Linfedema Criglobulinemia Embolia grasa Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) Enfermedades del tejido conjuntivo Artritis reumatoide Síndrome antifosfolipídico Granulomatosis de Wegener Enfermedades hematológicas Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia inducida por heparina Necrosis cutánea inducida por warfarina Policitemia vera Trombocitopenia esencial Infecciones Osteomielitis Tuberculosis Micosis (Crytococcus neoformans, Coccidiodes immiitis) Fascitis necrosante por estreptococo del grupo A, Clostridium Miscelánea Úlceras neuropáticas Tratamiento con hidroxiurea Necrosis lipídica diabética Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Eritema nudoso Carcinoma escamoso Calcifilaxis Tabla 9.7. Características del derrame pleural en la artritis reumatoide Aspecto lechoso o seudoquiloso Exudado: proteínas > 4 g/l Células: linfocitos > PMN Glucosa baja LDH elevada ADA elevada Presencia de macrófagos, histiocitos y cristales de colesterol. PMN: polimorfonucleares; LDH: lactodehidrogenasa; ADA: adenosindeaminasa. Hasta hace pocos años cuando un paciente con AR presentaba una enfermedad pulmonar intersticial difusa se establecía el diagnóstico obsoleto de «Àbrosis pulmonar» (el intersticio pulmonar es el espacio situado entre las membra- 128 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.8. Diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares cavitados Infecciones Bacterias (micobacterias, Nocardia, Actinomyces, etc.) Abscesos piógenos (estafilococo, Klebsiella, Haemophilus, estreptococo) Hongos (Aspergillus, criptococo, Hystoplasma, coccidiosis, Blastomyces) Parásitos (equinococo, Toxoplasma, Entamoeba, etc.) Enfermedades autoinmunes sistémicas LES, granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Neoplasias Benignas: adenoma bronquial, teratoma Malignas: carcinoma pulmonar, linfoma, metástasis de adenocarcinoma o de sarcoma) Anomalías congénitas Quiste broncogénico Alteraciones mecánicas Obstrucción (tumor, cuerpo extraño, etc.) Bullas infectadas (EPOC, irradiación) Enfermedades vasculares Tromboembolia pulmonar, embolia séptica LES: lupus eritematoso sistémico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. nas basales endotelial y epitelial). En la actualidad, la nueva clasiÀcación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas permite aÀnar el diagnóstico (American Thoracic Society, 2002). La enfermedad pulmonar intersticial difusa puede preceder a la aparición de la AR en entre un 10 y un 25% de los casos. Es una complicación de mal pronóstico, ya que el 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 años del diagnóstico. Su prevalencia e incidencia en la AR dependen de los métodos empleados en su detección, de los criterios diagnósticos utilizados y de los estudios poblacionales (tabla 9.9). Los síntomas clínicos más frecuentes son la tos seca y la disnea de esfuerzo progresiva. En la radiografía de tórax se observan opacidades reticulares asociadas o no a imágenes «en panal de abejas» de distribución basal y bilateral. En un 10% de los casos la radiografía de tórax puede ser normal. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución es imperativa en los casos con radiografía normal.Se observa un patrón reticular simétrico y subpleural con bronquiectasias, engrosamientos septales e imágenes «en panal de abejas» en ambas bases. Permite establecer el diagnóstico sin necesidad de realizar la biopsia pulmonar. En un 15% de los casos las alteraciones funcionales respiratorias (patrón restrictivo, disminución de los volúmenes Tabla 9.9. Métodos utilizados para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas en la artritis reumatoide Métodos Sensibilidad Especificidad Clínica Baja Nula Radiografía de tórax Baja Nula TACAR Alta (80%) Alta (90%) Funcionalismo pulmonar Alta Nula Biopsia pulmonar Muy alta Muy alta TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución. pulmonares y disminución de la capacidad de transferencia del monóxido de carbono), constituyen la primera manifestación de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (Xaubet, 2004; Nanninni, 2008). En la tabla 9.10 se detalla la clasiÀcación actual de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. La hipertensión pulmonar clínica en la AR es rara; con el empleo sistemático del eco-Doppler se detecta en el 6% de los pacientes. Varios fármacos utilizados en el tratamiento de la AR pueden provocar manifestaciones pulmonares (tabla 9.11). AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR La afectación cardíaca más frecuente en la AR es la pericarditis. Suele presentarse durante las exacerbaciones articulares en pacientes de ambos sexos con FR positivo. Suele ser asintómatica o descubrirse por la presencia de un roce pericárdico o tras la práctica sistemática de un ecocardiograma. Utilizando esta técnica se detectan hasta en el 50% de los casos. Este porcentaje aumenta tras la autopsia. El derrame pericárdico es un exudado y suele coexistir con un derrame pleural. Es excepcional el taponamiento cardíaco. La afectación miocárdica por miocarditis, amiloidosis o inducida por cloroquina o hidroxicloroquina también se ha descrito. Los nódulos reumatoideos se detectan en los estudios autópsicos y se han encontrado en el miocardio y en las válvulas cardíacas, especialmente en las válvulas aórtica y mitral, dando lugar a insuÀciencia valvular. El aumento de la prevalencia de la mortalidad cardiovascular en la AR es consecuencia de la arteriosclerosis acelerada, relacionada con la lesión de la pared endotelial a causa de la inÁamación crónica e independiente de los seis factores de riesgo cardiovascular (González-Gay, 2005). La inÁamación en la AR se ha comparado con la de la arteriosclerosis: activación de monocitos, linfocitos B y T, células endoteliales y aumento de la producción de proteína C reactiva (PCR). Capítulo | 9 Artritis reumatoide 129 Tabla 9.10. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Primarias (60% de casos) Fibrosis pulmonar idiopática + + Neumonía intersticial descamativa (?) Neumonía intersticial inespecífica + Neumonía intersticial aguda (síndrome del distress respiratorio agudo) + Neumonía intersticial linfocítica (variante de la hiperplasia pulmonar linfoide) + Neumonía organizada + + Bronquiolitis respiratoria (exclusiva de fumadores con o sin AR) Secundarias (35% de casos) Asociadas con enfermedades hereditarias (neurofibromatosis) Asociadas con enfermedades inflamatorias intestinales Asociadas con enfermedades autoinmunes sistémicas (AR, LES, síndrome de Sjögren, etc.) Asociadas con fármacos (AINE, sales de oro, penicilamina, ciclofosfamida, metotrexato, sulfasalazina, clorambucilo, inhibidores-TNF) Asociadas con radioterapia Neumoconiosis Neumonitis por hipersensibilidad: alveolitis alérgicas extrínsecas Primarias o secundarias a enfermedades no bien definidas (5% de casos) Amiloidosis Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X + +: frecuente en la AR; +: poco frecuente en la AR; (?): incidencia incierta. AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TNF: factor de necrosis tumoral. Los pacientes tratados con hidroxicloroquina tendrían un menor riesgo cardiovascular. En cambio, los pacientes con FR positivo tratados con corticoides o los tratados con metotrexato, ciclosporina o inhibidores de la COX-2 presentarían un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares. Detectar de forma precoz mediante técnicas no invasivas (Beltrán, 2005; González-Juanatey, 2009) la arteriosclerosis subclínica, tratar los factores de riesgo cardiovascular y un control estricto de la inÁamación articular son premisas fundamentales para evitar y/o para reducir la morbimortalidad cardiovascular en la AR. La mortalidad cardiovascular en la AR está aumentada en un 50% (Aviña, 2008). En la tabla 9.12 se detallan los seis factores de riesgo cardiovascular (en negrita) y entre paréntesis, las estrategias que el reumatólogo clínico debe utilizar para controlarlos. AFECTACIÓN OCULAR Alrededor de un 25% de los pacientes con AR presentan afectación ocular en el curso de la enfermedad. La afectación ocular más frecuente en la AR es la queratoconjuntivitis seca debida a un síndrome de Sjögren asociado, presente en un 20% de pacientes con AR (v. Capítulo 14). La epiescleritis, inÁamación de la capa superÀcial de la esclerótica, produce malestar ocular, lagrimeo y fotofobia y, en ocasiones, puede pasar desapercibida. Habitualmente es autolimitada, se resuelve sin dejar secuelas, aunque con frecuencia presenta recidivas. La escleritis, inÁamación de la capa profunda de la esclerótica, es la complicación ocular más grave, puesto que puede producir ceguera. Por fortuna es poco frecuente y habitualmente anterior. La escleritis posterior es muy rara en © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 9.11. Manifestaciones pulmonares secundarias al uso de fármacos en la artritis reumatoide Fármaco AINE MTX-leflunomida Sulfasalazina Anti-TNF Clínica Tos, disnea, fiebre, erupción cutánea, edema pulmonar Tos, disnea, fiebre Tos, disnea, fiebre Disnea, fiebre Laboratorio BVSG Eosinofilia Neutrofilia Eosinofilia Eosinofilia ?PaO2 ?PaO2 Radiología Infiltrado intersticial Infiltrado intersticial Derrame pleural Pulmón «en panal» Condensación alveolar Infiltrados reticulonodulares Opacidades pulmonares Pulmón «en panal» Patrón restrictivo ?DLCO Patrón obstructivo o restrictivo Patrón restrictivo ?DLCO Funcionalismo pulmonar Lavado broncoalveolar Eosinófilos Células gigantes Eosinófilos Linfocitos AINE: antiinflamatorios no esteroideos; MTX: metotrexato; PaO2: presión arterial de O2; DLCO: capacidad de difusión pulmonar con CO. 130 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.12. Los seis factores de riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide 2 Factores físicos Peso: obesidad (conseguir un IMC < 25 kg/m2) Presión: HTA (conseguir una PA < 130/80 mmHg con IECA) 2 Factores químicos Glucemia elevada: diabetes (mantener glucemias normales) Colesterol elevado: hipercolesterolinemia (LDL < 100 mg/dl con estatinas) 2 Preguntas ¿Fuma?: tabaquismo (suspender el hábito tabáquico) ¿Hace ejercicio?: vida sedentaria (30 minutos de ejercicio 3 días por semana) IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; LDL: colesterol de baja densidad; PA: presión arterial. la AR. Clínicamente se maniÀesta en forma de enrojecimiento que suele localizarse en la mitad superior del globo ocular con dolor intenso, en ocasiones nocturno, que se irradia a las regiones vecinas con lagrimeo y fotofobia. En el 60% de los casos es bilateral. Se presenta en forma de placas únicas, adyacentes a la córnea o alrededor de ésta, lo que traduce el edema de la esclerótica que, al desaparecer, deja traslucir la coroides. La esclerótica queda adelgazada y tiene un tinte violáceo. La forma más grave de escleritis es la escleritis necrosante, en la que se asocia la afectación corneal con la presencia de úlceras. En estos casos, la visión se encuentra seriamente afectada. Las complicaciones más habituales de la escleritis son las citadas úlceras corneales, las cataratas, la ceguera y el glaucoma secundario. Es imprescindible, por tanto, controlar siempre la tensión ocular. Con frecuencia se asocia con vasculitis, nódulos subcutáneos y títulos altos de FR. Para algunos autores, la aparición de una escleritis en una AR bien controlada es un signo de alarma de que se ha producido una exacerbación articular. La escleromalacia perforans también es rara, pero más frecuente. La presencia de un nódulo reumatoideo en la esclerótica, escleritis nodular, en forma de tumoración amarillenta e indolora situada en general en la mitad superior del ojo, destruye de manera progresiva la esclerótica y deja al descubierto la coroides subyacente, lo cual facilita la perforación ocular. Suele presentarse en pacientes de más de 15 años de evolución de la enfermedad. En la tabla 9.13 se resumen los diversos subtipos de escleritis. En la tabla 9.14 se expone el diagnóstico diferencial entre la epiescleritis y la escleritis. En la tabla 9.15 se recoge el diagnóstico diferencial de las escleritis. En la tabla 9.16 se exponen las enfermedades sistémicas asociadas con la escleritis y en la tabla 9.17 se realiza el diagnóstico diferencial entre la escleritis y la conjutivitis. La afectación corneal en la AR se presenta como: a) complicación de una queratoconjuntivitis seca; b) complica- Tabla 9.13. Tipos de escleritis Anterior Difusa Nodular Necrosante Escleromalacia perforans Posterior Tabla 9.14. Diagnóstico diferencial entre la epiescleritis y la escleritis Epiescleritis Escleritis Malestar ocular Dolor Autolimitada Persistente Esclerótica blanquecina o rosada Esclerótica violácea Ausencia de la coroides subyacente Presencia de la coroides subyacente Sin complicaciones Con complicaciones No asociada con enfermedades sistémicas Asociada con enfermedades sistémicas Tabla 9.15. Diagnóstico diferencial de las escleritis Blefaritis Queratoconjuntivitis seca Epiescleritis Conjuntivitis: bacteriana, vírica, alérgica Uveítis anterior ción de una escleritis: queratitis esclerosante; c) ulceración pericorneal periférica, debida a una vasculitis de la estroma corneal y del limbo corneal (unión de la córnea con la conjuntiva ocular); es la llamada córnea en «lentes de contacto» (corneal melt en la terminología anglosajona). Puede ser unilateral o bilateral y está considerada una manifestación ocular de vasculitis sistémica, por lo que precisa un tratamiento precoz y agresivo; d) queratólisis, complicación rara caracterizada por un adelgazamiento de la córnea, y e) queratitis esclerosante como complicación de una escleritis. El síndrome de Brown6 consiste en una diplopía intermitente con la mirada dirigida hacia arriba y adentro debida a 6. Peter Brown (1901-1981). Oftalmólogo estadounidense. Capítulo | 9 Artritis reumatoide 131 Tabla 9.16. Enfermedades asociadas a escleritis Enfermedades autoinmunes sistémicas AR LES Policondritis recidivante Vasculitis: PAN, granulomatosis de Wegener, Cogan, Takayasu, arteritis de la arteria temporal Infecciones Bacterias Micobacterias Virus: varicela zóster, herpes simple, hepatitis C Espiroquetas: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi Hongos Parásitos Miscelánea Espondiloartritis Enfermedades inflamatorias intestinales Sarcoidosis Posterior a traumatismo Posterior a cirugía ocular Inducida por fármacos: ¡pamidronato! Tabla 9.18. Manifestaciones oculares de la artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Epiescleritis Escleritis Afectación corneal por Queratoconjuntivitis seca Escleritis: queratitis esclerosante Ulceración pericorneal periférica (córnea «en lentes de contacto») Queratólisis Síndrome de Brown aparición de parestesias y a la aparición brusca de déÀcits neurológicos (caída de la mano o del pie). Aparte de los síntomas ya descritos en la columna cervical, debe distinguirse entre las neuropatías periféricas y las neuropatías por atrapamiento. AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: panarteritis nudosa. Neuropatías periféricas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 9.17. Diagnóstico diferencial entre la escleritis y la conjuntivitis Clínica Escleritis Conjuntivitis Dolor ocular Sí No Secreción ocular No Sí «Ojo rojo» No Sí Congestión vascular Alrededor de la córnea En la periferia ocular Exudado en cámara anterior Sí No una tenosinovitis estenosante del tendón del músculo oblicuo superior. Las complicaciones oculares descritas (tabla 9.18), que afectan a un 25% de los pacientes con AR, necesitan de los cuidados de un oftalmólogo y el reumatólogo clínico nunca debe intentar su tratamiento sin la ayuda del especialista (Hernández-García, 1997). En casos avanzados puede observarse una neuropatía sensitiva distal en las extremidades inferiores o una neuropatía sensitivo-motora en el contexto de una mononeuritis múltiple por vasculitis. Neuropatías por atrapamiento de los nervios Entre estas neuropatías, las más frecuentes son las siguientes: a) nervio mediano, en el túnel carpiano, la más frecuente; b) cubital, en el canal de Guyon o en la cara posteromedial del codo; c) rama interósea posterior del nervio radial aprisionada en el supinador largo. Es de difícil diagnóstico, puesto que no se acompaña de trastornos sensitivos y sólo se maniÀesta por la imposibilidad de extender los dedos, sobre todo el pulgar; d) ciático poplíteo externo comprimido por los quistes poplíteos; e) femoral; f) perineal, y g) tibial posterior en el túnel tarsiano. La miopatía inÁamatoria en la AR es rara; cuando se presenta suele ser inducida por esteroides (Miró, 1996). El riesgo de presentar herpes zóster es mayor en los pacientes con AR tratados con esteroides y fármacos inductores de remisión (Duró, 1982; Smitten, 2007). En la tabla 9.19 se resumen las manifestaciones neurológicas de la AR. AFECTACIÓN NEUROLÓGICA La afectación neurológica no es rara en la AR, pero su diagnóstico es difícil debido a la frecuente superposición de las manifestaciones articulares. El clínico debe estar atento a la AFECTACIÓN ÓSEA En la AR se observa una disminución de la masa ósea que afecta al hueso cortical y al hueso trabecular. La osteoporo- 132 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.19. Manifestaciones neurológicas de la artritis reumatoide Tabla 9.20. Mecanismos de fractura y fracturas habituales en la artritis reumatoide Manifestaciones en la columna cervical Parestesias en extremidades superiores Insuficiencia vertebrobasilar Tetraparesia espástica Mecanismo de fractura Fracturas Sinovitis con erosiones Apófisis odontoides, cúbito distal, escafoides carpiano Neuropatías periféricas Por vasculitis Por compresión de los nervios Mediano Cubital Radial Ciático poplíteo externo Femoral Peroneal Tibial posterior Miopatía Nódulos reumatoides en la duramadre Herpes zóster Erosión mecánica Costillas, cuello humeral Quistes intraóseos Cúbito proximal, cuello femoral, metáfisis fémoro-tibiales cercanas a la rodilla Deformidad ósea Acetábulo Osteoporosis Vertebrales, pelvis, peroné Osteonecrosis Cabeza femoral, vértebras Osteomielitis Variable sis, ya sea localizada (yuxtaarticular) o generalizada, es de origen multifactorial: edad (mujeres posmenopáusicas), actividad de la enfermedad, déÀcit nutricional (¡masa corporal!), capacidad funcional (¡inmovilización!) y corticoterapia a dosis altas (Peris, 1997; Van Staa, 2006). Los pacientes ancianos o las mujeres posmenopáusicas con AR presentan una alta prevalencia de hipovitaminosis D. La administración semanal de 3 mg de vitamina D puede ser necesaria para alcanzar unos valores adecuados (Leventis, 2008). La fractura vertebral es muy frecuente en la AR. y la aparición de dolor agudo por fracturas por sobrecarga no es rara. En la tabla 9.20 se exponen los mecanismos de fractura y las fracturas más frecuentes en la AR. La práctica de una radiografía, siempre ¡bilateral!, y, sobre todo, de una gammagrafía ósea es decisiva para su diagnóstico. A todo paciente con AR con o sin tratamiento con corticoides es necesario practicarle una densitometría ósea cada 2 años. AFECTACIÓN ENDOCRINOLÓGICA El hipotiroidismo es tres veces más frecuente en las mujeres con AR que en la población general y es un factor acelerador de la arteriosclerosis en los pacientes con AR (Raterman, 2008). AFECTACIÓN RENAL Las manifestaciones renales en la AR se deben a la propia enfermedad (amiloidosis, glomerulonefritis, vasculitis o síndrome de Sjögren) o a los tratamientos utilizados (analgésicos, AINE o FAME, entre otros). La proteinuria y no la creatinina es el marcador biológico más útil para detectar la presencia de nefropatía en una AR. Debe solicitarse sistemáticamente ante todo control analítico en la AR. La glomerulonefritis mesangial por depósitos de IgA e IgM se correlaciona con títulos altos de FR y suele manifestarse clínicamente en forma de hematuria con o sin proteinuria (Korpela, 1997; Francisco, 1998; Niederstadt, 1999). AFECTACIÓN DIGESTIVA La xerostomía, como manifestación del síndrome de Sjögren, es quizá la manifestación más común de la AR en el aparato gastrointestinal. Existe también una mayor prevalencia de periodontitis con pérdida de piezas dentarias (Pablo, 2008). La mayoría de manifestaciones gastrointestinales (hemorragias digestivas en forma de hematemesis o melenas, úlceras, etc.) se deben a los tratamientos utilizados (AINE), aunque en la actualidad asistimos a una disminución de la incidencia de úlceras gastrointestinales y sus complicaciones por el empleo sistemático de inhibidores de la bomba de protones (Oteen, 2008). La vasculitis reumatoide y la amiloidosis secundaria pueden afectar también al aparato digestivo. Los tratamientos utilizados en la AR pueden ocasionar un aumento de las transaminasas y/o colostasis con bilirrubina normal. ARTRITIS REUMATOIDE Y CÁNCER El riesgo de cáncer de pulmón y de neoplasias hematopoyéticas (leucocitosis y linfoma no hodgkiniano) es superior en la AR en comparación con la población general (Khurana, 2008). La gravedad de la enfermedad se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de linfoma. Se ha relacionado el Capítulo | 9 Artritis reumatoide uso de anti-TNF con una mayor frecuencia de cáncer cutáneo, no melanoma. El 26% de neoplasias aparecen dentro de las primeras 12 semanas de haber iniciado el tratamiento con anti-TNF (Nannini, 2009). El aumento del número de leucocitos en sangre periférica y la disminución de las cifras de hemoglobina pueden ser útiles para identiÀcar a los pacientes con riesgo de cáncer (Abasolo, 2008). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. SÍNDROME DE FELTY En 1924, Felty7 describió la asociación de AR seropositiva con esplenomegalia y granulocitopenia inferior a 2.000/ml. Aunque es necesaria la tríada completa para su diagnóstico, puede que sólo estén presentes dos de las manifestaciones durante un período de semanas o años antes de la aparición de la tercera. Dado que la granulocitopenia suele descubrirse casualmente en una analítica de rutina, la exploración física es decisiva para el diagnóstico. Es excepcional que la esplenomegalia y la granulocitopenia precedan a la artritis. Lo habitual es que la duración de la artritis antes del diagnóstico de síndrome de Felty sea de más de 10 años. Debido a que en los pacientes con AR puede aparecer esplenomegalia con leucopenia, el clínico deberá incluir, en el diagnóstico diferencial, linfomas, reacciones a fármacos, síndromes mieloproliferativos, cirrosis hepática con hipertensión portal, tuberculosis y sarcoidosis, entre otras. La verdadera prevalencia del síndrome de Felty se desconoce, probablemente sea inferior al 1% de los pacientes con AR. Suele diagnosticarse entre la quinta y la séptima décadas de la vida. El 70% de pacientes son del sexo femenino. Es raro en sujetos de raza negra (Duró, 1983). Las manifestaciones clínico-biológicas más frecuentes del síndrome de Felty se exponen en la tabla 9.21. En la actualidad no se dispone de un tratamiento efectivo para el síndrome de Felty, aunque desde hace más de 50 años se ha empleado la esplenectomía. Las indicaciones para este procedimiento no están plenamente establecidas. Algunos autores han propuesto la esplenectomía en todos los pacientes con una granulocitopenia inferior a 500/ml. Tras la intervención mejoran la anemia, la granulocitopenia y la plaquetopenia. Incluso se han descrito remisiones espectaculares de la artritis y de las úlceras cutáneas en las piernas. Sin embargo, debe reservarse para cuando las medidas conservadoras han fracasado. En la actualidad se emplean las sales de oro, los corticoides de forma intermitente a dosis altas y los factores estimulantes de colonias de granulocitos (Hellmich, 1999; Almoallim, 2005). En la tabla 9.22 se resumen las manifestaciones extraarticulares de la AR. 7. Augustus R. Felty (1895-1964). Médico estadounidense. 133 Tabla 9.21. Manifestaciones clínico-biológicas del síndrome de Felty Clínicas Nódulos reumatoides (70%) Notable e inexplicable pérdida de peso (60%) Infecciones habitualmente cutáneas y de vías urinarias por estafilococos, estreptococos o gramnegativos (60%) Síndrome de Sjögren (50%) Adenopatías (35%) Vasculitis (30%) Úlceras cutáneas en las piernas (25%) Hepatopatía: hiperplasia nodular regenerativa (25%) Neuropatías (20%) Serositis: pleuritis (20%) Pigmentación parda en las regiones pretibiales (17%) Epiescleritis (12%) Síndrome de Raynaud (10%) Biológicas VSG elevada Anemia leve o moderada normocítica, normocrómica con reticulocitosis Granulocitopenia absoluta y relativa inferior a 2.000/ml Plaquetopenia que raramente produce púrpura (38%) Factor reumatoide positivo (98%) Anticuerpos antinucleares positivos (60%) VSG: velocidad de sedimentación globular. Tabla 9.22. Manifestaciones extra-articulares de la artritis reumatoide Síndrome constitucional Nódulos reumatoides Vasculitis Afectación pleuropulmonar Afectación cardiovascular/arteriosclerosis Afectación ocular Afectación neurológica Afectación ósea Afectación endocrinológica Afectación renal Afectación digestiva Síndrome de Felty COMPLICACIONES AMILOIDOSIS La prevalencia de amiloidosis en la AR es del 14% de los pacientes; de éstos, el 25% de pacientes están asintomáti- 134 cos. En las autopsias de pacientes con AR se observa amiloidosis en el 20% de los casos. Suele presentarse cuando la actividad de la enfermedad es muy larga y se maniÀesta por una proteinuria intermitente con o sin hematuria que puede evolucionar hacia un síndrome nefrótico con eventual insuÀciencia renal. El clínico sospechará la amiloidosis ante un aumento inexplicable de la fosfatasa alcalina. El diagnóstico se efectúa mediante la biopsia de las mucosas rectal y/o gingival y especialmente de la grasa subcutánea abdominal, método sensible e inocuo. Cuanto más extensos son los depósitos de grasa abdominal subcutánea mayor es el riesgo de desarrollar amiloidosis. En ocasiones un síndrome diarreico secundario a un síndrome de malabsorción por afectación del tubo digestivo, una insuÀciencia cardíaca rebelde al tratamiento por una miocardiopatía amiloidea, una hipotensión ortostática o la presencia de una colostasis hepática harán sospechar al clínico la existencia de esta complicación. Los pacientes con AR y amiloidosis presentan una afectación articular más grave con mayor número de erosiones y una VSG más acelerada, con mayor tendencia a la trombocitosis (Fiter, 1999; Gómez-Casanovas, 2001). ARTRITIS INFECCIOSA La artritis infecciosa es rara, pero posible, especialmente en pacientes sometidos a corticoterapia prolongada, ya sea por vía oral o por vía intraarticular (Lacaille, 2008). Deberá descartarse en todos los casos de excerbación monoarticular. El análisis inmediato del líquido articular resulta decisivo para el diagnóstico (Smitten, 2008). En la tabla 9.23 se exponen las características radiológicas de la artritis infecciosa como complicación de una AR. LABORATORIO REACTANTES DE FASE AGUDA Las dos pruebas básicas para el seguimiento biológico de la enfermedad son la VSG y la PCR. Ambas están aceleradas en las fases de actividad de la enfermedad y constituyen una guía útil para el seguimiento del proceso y la respuesta al tratamiento. Actualmente más del 30% de pacientes con AR presentan una VSG, una PCR y un FR normales, en fases iniciales de la enfermedad, situación conÀrmada tanto en Europa como en EE.UU. (Sokka, 2009). ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Entre las alteraciones hematológicas se encuentra la anemia normocítica normocrómica, habitual en los procesos inÁamatorios crónicos. Está presente en el 30% de los pa- SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.23. Características radiológicas de la artritis infecciosa en la artritis reumatoide Distribución monoarticular Predilección por la articulación de la rodilla Cambios radiológicos asimétricos Aumento progresivo de partes blandas y del derrame articular Erosiones mal definidas y de progresión rápida cientes. Se relaciona con la actividad de la enfermedad, no suele causar síntomas y se debe al secuestro del hierro en el sistema retículo-histiocitario. Cursa con sideremia y transferrina bajas y no responde a la administración de hierro por vía oral. Cuando la actividad de la enfermedad disminuye, la anemia y la ferropenia se corrigen. La presencia de una anemia hipocroma y microcítica obliga al clinico a descartar una hemorragia digestiva por consumo de AINE. Cuando la enfermedad se encuentra en una fase muy activa puede producirse una leucocitosis e incluso una trombocitosis relacionada con la actividad del proceso, sobre todo si hay vasculitis. La presencia de eosinoÀlia es habitual si existen manifestaciones sistémicas. FACTOR REUMATOIDE El FR está presente en el 75% de los casos. Suele ser positivo desde el comienzo de la enfermedad en la mitad aproximadamente de los casos, en otros casos puede aparecer en el segundo e incluso en el tercer año de evolución, hasta alcanzar el porcentaje señalado anteriormente. Es un error considerar al FR como patognomónico de la enfermedad, puesto que está presente en el 5% de individuos sanos y aparece en el curso de otras enfermedades crónicas. En general, existe una buena correlación entre un título elevado de FR, la gravedad de la artritis y la tendencia a presentar manifestaciones extraarticulares. ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS CÍCLICOS La especiÀcidad de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-PCC) en la AR es del 97%. La positividad de estos anticuerpos hace que el paciente tenga una probabilidad del 87% de presentar una AR. Su negatividad implica una probabilidad del 79% de no tener la enfermedad. La presencia de estos anticuerpos, junto con la determinación del FR, la PCR y/o el número de articulaciones tumefactas, permite predecir el diagnóstico de AR 2 años antes de su comienzo en pacientes con artritis de inicio. Capítulo | 9 Artritis reumatoide ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Estos anticuerpos se detectan en un 12% de pacientes, en especial en pacientes afectados de síndrome de Sjögren secundario. LÍQUIDO SINOVIAL En los casos bien establecidos el interés por el líquido sinovial es relativo. Presenta las características de los líquidos inÁamatorios: turbio, viscosidad disminuida y una celularidad que oscila entre 5.000 y 50.000 células/ml con predominio de leucocitos polimorfonucleares. 135 rante el primer año de evolución, sino que aparecen a medida que la enfermedad avanza. No existe correlación entre las alteraciones clínicas, radiológicas y anatomopatológicas. Ante la radiografía de una posible AR, el clínico debe buscar la presencia de los signos radiológicos que se detallan en la tabla 9.25. Con la denominación de lesiones corticales preerosivas englobamos las alteraciones de la cortical que preceden a la aparición de una rotura evidente (erosión). Para su demostración es necesaria una buena técnica, y es deseable el uso de una película radiológica especial, llamada placa industrial. La alteración mínima inicial es el adelgazamiento de la corti- © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. IMAGEN No existe una lesión radiológica única que sea especíÀca y diagnóstica de AR. Sin embargo, la presencia de varias alteraciones, su localización en áreas determinadas y su evolución constituyen un apoyo razonable para el diagnóstico. Las imágenes radiológicas expresan de una forma mínima y caricaturesca las alteraciones que se producen en la articulación afectada. El conocimiento de la patología macroscópica de la AR es esencial para su interpretación correcta. La lesión fundamental de la AR es la sinovitis, donde quiera que se encuentre: articulaciones, vainas tendinosas o bolsas serosas. El edema de la membrana sinovial se traduce clínicamente por aumento del calor local y tumefacción, y radiológicamente por un engrosamiento de las partes blandas y osteoporosis del hueso subyacente. A estas alteraciones puede añadirse un aumento del espacio articular cuando existe derrame en la articulación. A medida que la inÁamación avanza, se forma un tejido de granulación, el pannus articular, que erosiona la superÀcie del cartílago, rompe la cortical ósea en la zona de unión cartílago-sinovial y penetra en el hueso subcondral invadiéndolo. La pérdida del cartílago, la acción invasora del pannus y el mecanismo de bombeo del líquido articular a través de las Àsuras corticales propician la aparición de nuevas lesiones que acaban destruyendo la articulación. Todas estas alteraciones macroscópicas se traducen radiológicamente por el pinzamiento de la interlínea articular, la aparición de erosiones y/o quistes óseos (geodas) y la desestructuración articular (tabla 9.24). Cualquier articulación sinovial puede verse afectada en la AR, pero su tradución radiológica dependerá del volumen óseo y del tiempo de evolución. La predilección de la enfermedad por las pequeñas articulaciones (con poco volumen óseo) de las muñecas, manos y pies es la causa de que en estas zonas se aprecien las alteraciones radiológicas en fases muy tempranas. La mayoría de casos (80%) no muestran alteraciones radiológicas du- Tabla 9.24. Correlación patológica-radiológica en la artritis reumatoide Alteraciones patológicas Alteraciones radiológicas Sinovitis Tumefacción de partes blandas Inmovilización e hiperemia Osteoporosis yuxtaarticular Destrucción articular por el pannus Pinzamiento de la interlínea Destrucción ósea por el pannus Erosiones y/o quistes óseos (geodas) Tabla 9.25. Secuencia de los signos radiológicos en la artritis reumatoide Alteraciones de las partes blandas debidas a Distensión de la cápsula articular por derrame Edema de las partes blandas que rodean a la articulación Engrosamiento sinovial Osteoporosis yuxtaarticular Lesiones corticales preerosivas Adelgazamiento de la cortical Desaparición total o parcial de la cortical Pérdida del patrón trabecular Erosiones Representan la pérdida de continuidad de la cortical. Las geodas o quistes se consideran erosiones Alteraciones de la interlínea Ensanchamiento, muy infrecuente, sólo al inicio Disminución Desaparición Deformidades Desviación cubital, subluxaciones, anquilosis, etc. Alteraciones degenerativas secundarias Presencia de esclerosis subcondral con formación de osteofitos debido a la incongruencia articular 136 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo cal que puede progresar hacia: a) pérdida de pequeños fragmentos de la cortical sin destrucción de las trabéculas óseas, o b) pérdida localizada de trabéculas óseas. Ambas alteraciones se aprecian mejor utilizando una lupa. La RM en fases iniciales de la enfermedad es decisiva para detectar el edema óseo y las lesiones preerosivas (McQuen, 2008). MUÑECA Las erosiones precoces de la muñeca aparecen en la estiloides cubital. Las erosiones de la estiloides radial son menos frecuentes y más tardías, debido a que el volumen óseo es mayor. Además de las estiloides, pueden aparecer erosiones en el escafoides, semilunar y articulación trapecio-metacarpiana. Otro hallazgo que debe señalarse es el estrechamiento de las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana. Las deformidades más frecuentes son la subluxación de la articulación radiocubital y la anquilosis de los huesos del carpo. MANO Las articulaciones de la mano se ven afectadas con gran frecuencia y en fases tempranas, y sus imágenes suponen una gran ayuda diagnóstica. La localización más común de las lesiones preerosivas y erosivas es el borde radial de las cabezas metacarpianas y los cóndilos proximales de las falanges. Suelen estrecharse las interlíneas articulares, aunque este pinzamiento debe evaluarse con cautela, puesto que la posición puede falsear la imagen. En algún caso aislado la radiografía oblicua de la mano (perÀl «en abanico») permite observar mejor la presencia de erosiones. La presencia de alteraciones degenerativas en las articulaciones MCF cuando el proceso inÁamatorio ha desaparecido recibe el nombre de AR «quemada». ANTEPIÉ Las erosiones precoces de la AR aparecen en la cara medial del primer al cuarto metatarsiano, en la cara medial y lateral del quinto metatarsiano y en la cara medial de la falange proximal del dedo gordo (Àg. 9.7). RETROPIÉ Las lesiones erosivas aparecen en la cara posterior del calcáneo, en la zona de inserción del tendón de Aquiles y en su cara plantar. No es raro observar el pinzamiento de las articulaciones astrágalo-escafoidea, calcáneo-astragalina y calcáneo-cuboidea (tarsitis) con osteoporosis generalizada. La ocupación del triángulo de grasa anterior al tendón de Aquiles tiene valor para el diagnóstico de tendinitis aquiliana. Figura 9.7. Localización habitual de las erosiones en el pie en los pacientes con artritis reumatoide. RODILLA En la rodilla las erosiones deben buscarse en los cóndilos femorales y sobre todo en los márgenes de las plataformas tibiales. El estrechamiento uniforme de la interlínea femorotibial es de gran importancia. En los casos de larga evolución o en aquellos en los que la enfermedad se inicia a edades avanzadas, las alteraciones degenerativas añadidas suelen ser la regla. Las deformidades más habituales son Àjación de la rótula al fémur, subluxación medial del fémur, hundimiento de las plataformas tibiales y ÁH[XV de rodilla. CADERA La incidencia de la afección de la cadera en la AR aumenta con los años de evolución de la enfermedad, llegando, según algunos autores, al 50% de casos, siempre que el período de evolución haya sido lo suÀcientemente prolongado. Al igual que en la rodilla la afección unilateral o bilateral de cadera ensombrece el pronóstico. Las lesiones se localizan en el borde superior de la cabeza femoral y en la parte opuesta del acetábulo. Cursan con pinzamiento global, especialmente polar interno. La lesión puede evolucionar hacia la destrucción de la cabeza femoral con alteraciones acetabulares, con o sin Capítulo | 9 Artritis reumatoide necrosis aséptica añadida (¡no siempre por corticoides!) o hacia la protrusión medial intensa (pelvis de Otto). En la tabla 9.26 se exponen las principales causas de pelvis de Otto. CODO En el codo, las lesiones radiológicas consisten en erosiones situadas en los cóndilos humerales y en el olécranon. Éstas, y el pinzamiento de la interlínea con destrucción posterior de la articulación, constituyen la mayoría de alteraciones en esta región. Las deformidades más habituales son la subluxación de la cabeza del radio, la anquilosis y la pérdida completa de la estructura articular. HOMBRO Las erosiones se localizan en el acromion, clavícula e inserción capsular del cuello humeral. El pinzamiento de la articulación glenohumeral es frecuente, así como la alteración de la interlínea acromioclavicular. Las deformidades más habituales son la elevación de la cabeza humeral y la rotura de la articulación acromioclavicular. COLUMNA CERVICAL © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La columna cervical suele verse afectada tardíamente en el curso de la enfermedad. Las alteraciones radiológicas más importantes deben buscarse mediante la radiografía de columna cervical (anteroposterior-perÀl), la radiografía de columna cervical en Áexión máxima y la radiografía de columna cervical transbucal. Cuando proceda se solicitará una RM cervical (tabla 9.27). La AR puede afectar a otras articulaciones, pero en ellas las lesiones son poco frecuentes o no plantean problemas diagnósticos, como sucede en las articulaciones temporomaxilares, esternoclaviculares, tobillos, etc. (Fletcher, 1952). 137 Otras técnicas de imagen como la ultrasonografía de alta resolución con Doppler y la RM proporcionan una valoración más real de la remisión de la AR que la clínica. Algunos autores preconizan el uso de la RM para conÀrmar el diagnóstico de sospecha de AR precoz como exploración complementaria más rentable que la solicitud de anticuerpos anticitrulina (Narváez, 2008). DIAGNÓSTICO Los criterios diagnósticos de la AR se ilustran en la tabla 9.28. Se precisan cuatro o más criterios para su diagnóstico. Tabla 9.27. Alteraciones radiológicas de la columna cervical en la artritis reumatoide En la articulación atloido-axoidea Subluxación anterior del atlas sobre el axis (muy frecuente) Subluxación posterior del atlas sobre el axis Subluxación vertical del axis Erosión o rotura de la odontoides Subluxación lateral del cuello por afección asimétrica de las masas laterales del atlas y del axis Alteraciones por debajo de la segunda vértebra cervical Pinzamientos discales múltiples sin osteofitos Erosiones de las plataformas vertebrales o de las articulaciones interapofisarias Subluxaciones Tabla 9.28. Criterios diagnósticos de artritis reumatoide propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) 1. Rigidez matutina de ambas manos de, al menos, 1 h de duración 2. Artritis de tres o más áreasa simultáneas, objetivadas por un médico 3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecte al menos una de las siguientes áreas: carpo, metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP) 4. Artritis simétrica Tabla 9.26. Causas de pelvis de Otto Traumáticas No traumáticas Artritis reumatoide Espondiloartritis anquilosante Coxartrosis (patrón de emigración medial) Coxitis infecciosa Osteomalacia Radioterapia Enfermedad de Paget 5. Presencia de nódulos reumatoides, objetivados por un médico 6. Presencia de factor reumatoide 7. Radiografías de ambas manos palma-placa que demuestren la presencia de osteoporosis yuxtaarticular y erosiones a Se admiten 14 áreas articulares simétricas: carpos, MCF, IFP, codos, rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas. Los cuatro primeros criterios deben mantenerse al menos durante 6 semanas. Se acepta el diagnóstico de artritis reumatoide si se cumplen cuatro de los siete criterios. 138 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Ninguno de ellos de forma aislada permite el diagnóstico, puesto que pueden presentarse en otras entidades. El número de articulaciones tumefactas, combinado con la determinación del FR, la PCR y los anticuerpos antiPCC, es altamente especíÀco de AR con una precisión del futuro desarrollo de una AR de hasta 2 años antes. EVOLUCIÓN La AR es una enfermedad crónica de curso progresivo. En realidad es difícil, si no imposible, predecir el curso que seguirá una AR en un paciente concreto (Martínez, 2000). La creencia de que este proceso lleva inevitablemente a una invalidez es una falacia. Los períodos evolutivos de la AR se detallan en la tabla 9.29. La AR presenta remisiones durante el embarazo. Después del parto la artritis recidiva. Todo paciente con AR debe ser controlado clínica y biológicamente de forma ambulatoria cada 3 meses. En cada visita debe ser explorado de forma sistemática como si se tratara de una primera visita. El control biológico debe incluir VSG, PCR, hemograma completo, anticuerpos antinucleares (AAN), FR, perÀl lipídico, función renal y hepática, y sedimento de orina con proteinuria. Cada año se practicarán una radiografía de tórax y unas radiografías de ambas manos (palma-placa) y ambos pies (planta-placa), así como de las articulaciones con limitación de la movilidad. Si la paciente es una mujer posmenopáusica y sigue tratamiento con corticoides, es necesario practicar una densitometría ósea cada 2 años. La valoración de la capacidad funcional se realiza mediante el cuestionario Health Assessment Questionnaire (HAQ), que consta de 20 preguntas agrupadas en ocho categorías, a las que se aplica una puntuación según el grado de diÀcultad para su realización (Àg. 9.8). El ACR utiliza unos criterios de mejoría que se exponen en la tabla 9.30. El control evolutivo ambulatorio de un paciente con AR se detalla en la tabla 9.31. Tabla 9.29. Períodos evolutivos de la artritis reumatoide Período etiopatogénico Predisposición genética: HLA-DR4 y/o epítopo compartido Factores ambientales: ¿agente infeccioso? Período preclínico Autoinmunidad: anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos, factor reumatoide Período clínico Fase de inicio: formas de comienzo Fase de estado Fase de secuelas PRONÓSTICO El pronóstico es mejor, en general, en el hombre que en la mujer, pero, por el contrario, algunos de los casos más invalidantes y graves se dan en hombres. El índice de mortalidad de los pacientes con AR es el doble del de la población Tabla 9.30. Criterios de mejoría del American College of Rheumatology 20a Corresponde a una mejoría del 20% a partir de los criterios siguientes: 1. Disminución del 20% del número de articulaciones dolorosas (sobre 78 articulaciones) 2. Disminución del 20% del número de articulaciones tumefactas (sobre 76 articulaciones) 3. Una mejoría del 20% de tres de los siguientes parámetros Valoración global de la enfermedad por parte del médico (EAV) Valoración global de la enfermedad por parte del enfermo (EAV) Valoración del dolor (EAV) Capacidad funcional (cuestionario HAQ) Un reactante de fase aguda: VSG o PCR a Los criterios ACR 50 y ACR 70 representan una mejoría respecto a la puntuación de 50 o 70% a partir de los criterios utilizados para el ACR 20. EAV: escala analógica visual. Se puntúa de 0 a 100, siendo 0 enfermedad inactiva o ausencia de dolor, y 100, máxima actividad del proceso o dolor muy importante. Se valorará una reducción con respecto a la visita anterior del 20, del 50 o del 70% para el ACR 20, 50 o 70. VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; ACR: American College of Rheumatology. Tabla 9.31. Control evolutivo en la artritis reumatoide Valoración de la actividad clínica EAV de la valoración global por parte del enfermo EAV de la valoración global por parte del reumatólogo EAV del dolor por parte del enfermo Rigidez matutina medida en minutos Recuento del número de articulaciones dolorosas y tumefactas (índice del ACR de 68 articulaciones) Valoración de la actividad biológica VSG, PCR, hemograma completo (¡trombocitosis!) Valoración de la actividad radiológica Radiografías de ambas manos (palma-placa) y de ambos pies (planta-placa) Radiografías de las articulaciones con limitación de la movilidad Radiografía de tórax posteroanterior Densitometría ósea cada 2 años si hay tratamiento con corticoides Valoración de la capacidad funcional: cuestionario HAQ EAV: escala analógica visual; VSG: velocidad de sedimentación; PCR: proteína C reactiva. Capítulo | 9 Artritis reumatoide Durante la última semana, ha sido usted capaz de. . . 1 ¿Vestirse, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos? 2 ¿Enjabonarse la cabeza? 3 ¿Levantarse de una silla sin brazos? 4 ¿Acostarse y levantarse de la cama? 5 ¿Cortar un filete de carne? 6 ¿Abrir un cartón de leche nuevo? 7 ¿Servirse la bebida? 8 ¿Caminar fuera de casa por un terreno llano? 9 ¿Subir 5 escalones? 10 ¿Lavarse y secarse todo el cuerpo? 11 ¿Sentarse y levantarse del váter? 12 ¿Ducharse? 13 ¿Coger un paquete de azúcar de un kilo de una estantería colocada encima de la cabeza? 14 ¿Agacharse y recoger ropa del suelo? 15 ¿Abrir la puerta de un coche? 16 ¿Abrir tarros cerrados que ya antes habían sido abiertos? 17 ¿Abrir y cerrar grifos? 18 ¿Hacer la compra y los recados? 19 ¿Entrar y salir del coche? 20 ¿Barrer o lavar los platos? 139 Sin dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad Incapaz de hacerlo Subraye para qué actividades necesita la ayuda de otra persona: Vestirse, asearse, levantarse, comer, caminar, pasear, abrir y cerrar objetos, recados, tareas de casa, alcanzar objetos, higiene personal. Subraye si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente: Cubiertos de mango ancho, asiento o barra especial para el baño, abridor para tarros previamente abiertos, bastón, muletas, andador o silla de ruedas, asiento alto en el váter. Versión española del Health Assessment Questionnaire (HAQ) traducida y adaptada por J. Esteve, E. Batlle, A. Reig y grupo para la adaptación del HAQ a la población española. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9.8. Cuestionario Health Assessment Questionnaire (HAQ). general, lo que representa un acortamiento de la esperanza de vida comprendido entre 5 y 10 años (Pincus, 1986). En general, las causas de muerte son las mismas que en la población general, aunque se han descrito una mayor incidencia de infecciones, neoplasias de estirpe linfoide y enfermedades cardiovasculares (el doble de la población general). Los pacientes con AR tratados con corticoides durante más de 10 años tienen peor pronóstico que los que no han recibido corticoides durante el mismo período de tiempo (Sihvonen, 2006). El aumento de la mortalidad se relaciona con la presencia de factores de riesgo cardiovascular (habitualmente los pacientes con AR no reciben una óptima prevención primaria ni secundaria), la presencia de amiloidosis y el mayor número de infecciones. La AR es la causa más común de discapacidad potencialmente tratable en el mundo occidental. En este contexto conviene destacar los conceptos de deÀciencia, discapacidad y minusvalía (tabla 9.32). En la tabla 9.33 se exponen las variables de mal pronóstico en la AR relacionadas con el paciente, la enfermedad y el tratamiento. Clásicamente, tras 10 años de evolución cabe esperar, de modo amplio y general, los siguientes estados funcionales: a) un 45% de casos presenta actividad persistente con exacerbaciones que producen deformidades progresivas de grado variable; b) un 25% de casos en remisión, pero con secuelas moderadas o ligeras; c) un 20% de casos en remisión, sin secuelas signiÀcativas, y d) un 10% de casos con enfermedad grave que da lugar a una incapacidad total con permanencia en cama o en silla de ruedas. Sin embargo, con los nuevos tratamientos biológicos de la AR esta evolución clásica está cambiando. 140 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.32. Concepto de deficiencia, discapacidad y minusvalía Deficiencia (impairment) Alteración del estado de salud de un individuo (valorado por medios clínicos) Discapacidad (dissability) Diferencia entre lo que un individuo puede hacer y lo que necesita o quiere hacer (valorado en términos no médicos) Minusvalía (handicap) Deficiencia que limita sustancialmente una o más actividades de la vida, incluido el trabajo En la práctica el individuo necesita «dispositivos de asistencia» para funcionar normalmente Tabla 9.33. Variables de mal pronóstico en la artritis reumatoidea Relacionadas con el paciente Sexo femenino Bajo nivel sociocultural y académico Menor edad al inicio de la enfermedad Comorbilidad cardiovascular Presencia del HLA-DR4 y/o epítopo compartido Relacionadas con la enfermedad Comienzo insidioso y simétrico Actividad persistente (número de articulaciones inflamadas) de más de un año sin remisiones clínicas Actividad biológica: VSG y PCR persistentemente elevadas Títulos altos de factor reumatoide en el primer año Aparición precoz de erosiones radiológicas Presencia precoz de nódulos reumatoides Afectación precoz de caderas y rodillas Aparición de manifestaciones extraarticulares Cuestionario HAQ elevado al inicio de la enfermedad Relacionadas con el tratamiento Tratamiento prolongado (más de 10 años) con corticoides Contraindicación de tratamiento con metotrexato o necesidad de suspenderlo a No existe unanimidad en cuanto a muchas de las variables descritas. VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva. ARTRITIS REUMATOIDE DEL ANCIANO La AR del anciano es la que aparece a partir de los 60 años. Se caracteriza por su aparición aguda con manifestaciones sistémicas y afectación predominante de la cintura escapular (¡hombros!). Es de evolución lenta, erosiva y con el mismo o peor pronóstico que la AR del adulto joven. Los reactantes de fase aguda suelen estar muy elevados. La eÀcacia y la toxicidad de los fármacos empleados no presentan diferencias con los utilizados en el adulto joven. Se tendrá especial cuidado en el uso de los AINE (Van Schaardenburg, 1994; Olivé, 2003). La AR del anciano se divide en tres tipos: a) AR seropositiva, indistinguible de la AR del adulto joven; b) AR con síndrome de Sjögren, en realidad un síndrome de Sjögren con artritis, y c) AR seronegativa de inicio similar a la polimialgia reumática o al síndrome RS3PE (Healey, 1986). ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO Desde hace más de 50 años se conoce que la AR mejora durante el embarazo, ya desde el primer trimestre. Ello permite suspender la medicación tóxica para el feto y tratar los síntomas con AINE e hidroxicloroquina. Esta mejoría suele comenzar el primer trimestre. Sin embargo, en el 90% de los casos se experimenta una agudización posparto. Tras éste, cuando la enfermedad rebrota, pueden utilizarse corticoides a dosis de 12-20 mg/día de prednisolona, sin suspender la lactancia. La medicación habitual puede reintroducirse al Ànalizar este período (Nelson, 1997). TRATAMIENTO Es fundamental que el reumatólogo que trate a estos pacientes tenga presentes dos premisas: a) la AR es una enfermedad crónica, y b) no se dispone hasta el momento de tratamiento curativo, puesto que su etiopatogenia se desconoce. El inicio de la enfermedad es un momento decisivo para el paciente, pues le es difícil aceptar que está afectado de una enfermedad crónica, dolorosa y potencialmente incapacitante. El paciente sufre un gran impacto psicológico y la empatía del clínico es fundamental para contribuir a que el enfermo conviva con su enfermedad. Para conseguirlo, deberá adaptar su conducta a la personalidad del enfermo, así como ofrecer y conseguir el máximo de comprensión. AÀrmaba Sir William Osler: «Es más importante saber qué clase de persona sufre una enfermedad que qué clase de enfermedad sufre una persona». Con los matices que la personalidad del enfermo imponga, tendremos que ser sinceros desde el principio. En la actualidad no podemos ofrecerle la curación, pero sí debemos informarle de que el curso de la enfermedad es muy variable y que con los tratamientos biológicos actuales se consiguen remisiones en un buen número de casos, lo que posibilita tener una vida prácticamente normal. La invalidez no alcanza ni al 20% de los casos. No es necesario decírselo todo de entrada, pero la información proporcionada ha de estar siempre en la misma línea y de acuerdo con la realidad. En el enfermo que ya tiene asumida la enfermedad, debemos hacer que mantenga la esperanza de una remisión, gracias a la medicación actual y a las que en el futuro se sucederán. Lo que jamás debe hacerse, por desgracia demasiado frecuente, es «pronosticar» la silla de ruedas. Situación intolerable e inadmisible, no sólo porque no es cierto (esto sucede en menos del 5% de pacientes), sino porque consti- Capítulo | 9 Artritis reumatoide tuye una agresión psicológica brutal para el enfermo que le puede marcar el resto de su vida. En algunos casos aparece una depresión tributaria de tratamiento antidepresivo, muy útil para controlar los trastornos del sueño. Lo ideal es que el tratamiento de la AR sea un esfuerzo mancomunado entre el reumatólogo, el Àsioterapeuta y el ortopeda. Los objetivos terapéuticos en la AR son los siguientes: a) suprimir la inÁamación articular; b) preservar la función articular; c) evitar lesiones estructurales articulares y las alteraciones y deformidades articulares, y d) enseñar al paciente a convivir con la enfermedad e intentar normalizar su esperanza de vida. Estos objetivos deben cumplirse con la premisa de lograr el máximo control posible de la enfermedad con el mínimo de riesgos. Las medidas para conseguirlo se agrupan en tres apartados: programa básico, tratamiento médico y tratamiento ortopédico. PROGRAMA BÁSICO El programa básico consiste en un conjunto de medidas de eÀcacia cierta, decisivas para el curso a largo plazo de la enfermedad, que, si bien no son curativas, proporcionan el máximo de beneÀcios sin riesgo para los pacientes. Estas medidas deben aplicarse sistemáticamente a todo paciente con AR. El plan básico consta de los siguientes apartados: a) reposo; b) dieta; c) ejercicios, y d) férulas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Reposo El reposo es una medida decisiva en el tratamiento de la AR. Los enfermos que pueden dejar el trabajo físico y que son capaces de comprender el beneÀcio que les pueda aportar, presentan mejor curso clínico. En líneas generales consiste en un reposo relativo de unas 8-10 horas diarias, con una pequeña siesta a mediodía. No obstante, la AR es una enfermedad crónica que tiende a producir limitación de la movilidad articular, atroÀa muscular y osteoporosis, por lo que no es conveniente someter al enfermo a un reposo absoluto en la cama, en el sofá o en el sillón, a pesar de que persistan signos de actividad, sino que convendrá un reposo dosiÀcado. El reposo absoluto en cama será necesario en un mínimo de casos y tendrá siempre un carácter temporal. Se prescribirá en: a) casos con brotes subagudos que evolucionan rápida y progresivamente a pesar del tratamiento; b) casos con gran afectación del estado general; c) casos con afectación visceral grave (pericarditis, vasculitis, neumopatía, entre otras); d) casos con alteraciones destructivas importantes de las articulaciones de los miembros inferiores que se agravan con la deambulación (caderas, rodillas, tobillos, úlceras tórpidas en las piernas), y e) al iniciar el tratamiento de la AR puede ser beneÀcioso mantener al enfermo en cama durante algunos días, 141 mientras se planean las medidas terapéuticas adecuadas. El ingreso hospitalario durante 5 días puede ser muy adecuado. Es fundamental que el paciente con AR mantenga siempre sus articulaciones en extensión. Para ello deberá disponer de una cama lo suÀcientemente como alta para que pueda levantarse con facilidad sin forzar las rodillas y plana, con una tabla dura debajo del colchón o con un somier rígido; los actuales canapés son excelentes. La almohada será de lana, pluma o miraguano, que permita una depresión central. La cabeza y el cuello, aprovechando el hoyo de la almohada, deben mantenerse en posición neutra, evitando la actitud en Áexión. Las rodillas se mantendrán en la máxima extensión posible. Las almohadas debajo de las rodillas alivian el dolor, pero deben prohibirse, puesto que producen contracturas irreversibles. Los pies deben verse libres del peso de la ropa de la cama, mediante un arco de alambre y apoyarse por su cara plantar en una madera. En la Àgura 9.9 se expone la postura de una paciente con AR en una cama corriente. Tomar un baño de agua caliente por la mañana, al despertar, es de gran ayuda para acortar el tiempo de rigidez matutina. Dieta La alimentación debe ser abundante, sin limitaciones cuantitativas y cualitativas, lo único que se ha de procurar es evitar la obesidad. Es aconsejable disminuir la ingesta de grasas saturadas y aumentar el consumo de pescado azul y de vegetales ricos en ácidos grasos poliinsaturados. Ejercicios Se debe animar al enfermo que cada día movilice las articulaciones afectadas de forma activa y sin cargar peso. Esta norma es válida para todos los pacientes hagan o no reposo absoluto. La movilización de las articulaciones es un complemento excelente del reposo. Los ejercicios activos son aconsejables tres veces al día en los enfermos encamados y dos veces al día en los casos en Figura 9.9. Posición de un paciente con artritis reumatoide en la cama. 142 los que el paciente no guarda reposo. El beneÀcio de los ejercicios es extraordinario, puesto que evitan la pérdida de movimiento, la atroÀa muscular y la osteoporosis. Los ejercicios pasivos, a cargo de un Àsioterapeuta que conozca la AR, situación por desgracia poco frecuente en nuestro medio, son necesarios en los casos graves o en los que es imprescindible aumentar la movilidad de una articulación determinada. Todos los ejercicios deben hacerse sobre cama plana (tabla debajo del colchón), dos veces al día, lentamente y a fondo, llegando a las posiciones extremas que el dolor permita. Cada movimiento se realiza 10 veces al principio, aumentando progresivamente hasta 20 veces. Si los ejercicios incrementan el dolor el mismo día o al día siguiente, deben disminuirse el número de movimientos y reemprenderlos luego con menos intensidad. Los dolores pasajeros que aparecen durante los ejercicios no deben ser un motivo para suprimirlos. En la tabla 9.34 se exponen los ejercicios de gimnasia adecuados para los pacientes con AR. Ortesis Cuando la afectación de los pies es importante se recomiendan los zapatos tipo Dixon u Oxford, que por sus características, ausencia de costuras y plantilla interna de plastazote son ideales para reducir el dolor. En el supuesto de rechazar el calzado propuesto, se recomiedan zapatos de características parecidas, amplios en su parte delantera (horma ancha), de piel Áexible y con refuerzo de los contrafuertes del tobillo. Es conveniente añadir plantillas blandas de material sintético con o sin barra de apoyo retrocapital. Férulas Las férulas tienen como Ànalidad mantener las articulaciones, habitualmente muñeca, mano, rodilla y tobillo, en reposo, con el mínimo dolor y, de este modo, contribuir a la remisión de la sinovitis. Están indicadas en los casos en los que, a pesar del tratamiento, el dolor es importante, la sinovitis es persistente o cuando se inician deformidades en Áexión y desviación cubital. En la muñeca y en las manos es aconsejable llevarlas día y noche. En las rodillas y en los tobillos, sólo durante la noche. Se quitarán dos veces al día para realizar los ejercicios. Las férulas deben cumplir tres condiciones: a) deben mantener la posición funcional de la articulación; b) el material utilizado para su fabricación debe ser ligero, duradero y resistente al agua, y c) su aplicación debe ser fácil; lo ideal es que pueda aplicarla el mismo paciente. TRATAMIENTO MÉDICO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Solemos seguir la pauta de que el paciente se administre por vía rectal 100 mg de indometacina antes de acostarse, con lo SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo que se evita el dolor nocturno y mejora notablemente la rigidez matutina. Si es necesario se añade una cápsula de 25 mg después del desayuno y del almuerzo. Otra pauta es administrar 25 mg cada 6 horas. Otros antiinlamatorios no esteriodeos (AINE), como naproxeno, diclofenaco o ibuprofeno, entre otros, poseen una acción inferior a la indometacina y los empleamos cuando ésta es mal tolerada o como medicación alternativa. El Tabla 9.34. Ejercicios para la artritis reumatoide Región cervical Elevar los hombros todo lo posible. Hacerlos descender Brazos al frente con los codos semiflexionados en forma de «L». Codos hacia atrás sin perder la posición en «L» Hombros Separar el brazo lateralmente todo lo posible, ayudándose con los dedos, que trepan por la pared Elevar ambos brazos al frente todo lo posible, deslizando las manos por la pared Apoyando el brazo sano sobre la mesa y adelantando el pie contrario, realizar con el otro brazo movimientos hacia delante y hacia atrás, hacia fuera y dentro y de rotación. Codos Flexionar el codo intentando tocar el hombro con los dedos. Extender Muñecas Flexionarlas hacia delante y hacia atrás Flexionarlas hacia dentro y hacia fuera Rotación de la mano a la altura de la muñeca Dedos de las manos Separar los dedos todo lo posible. Juntarlos Tocar el pulgar con el pulpejo de todos los dedos Cerrar la mano. Extender los dedos todo lo posible Caderas Echado sobre la espalda, piernas extendidas. Flexionar la cadera y la rodilla, llevando esta última lo más cerca posible del pecho. Extender Echado sobre la espalda, rodillas semiflexionadas, apoyando la planta del pie sobre el plano de la cama. Llevar las rodillas hacia dentro y fuera, sin mover el pie de su posición Rodillas Sentado sobre el borde de la cama. Piernas colgando. Flexionar y extender la rodilla al máximo Tobillos Flexión y extensión del pie Llevar la planta del pie hacia dentro y hacia fuera Rotación del pie a la altura del tobillo Pies Colocar una toalla en el suelo y apoyar los dedos encima. Intentar coger la toalla con los dedos del pie durante 5 minutos Dedos de los pies Flexionarlos. Extenderlos Capítulo | 9 Artritis reumatoide AINE más tóxico es el piroxicam y los menos tóxicos el ibuprofeno, el diclofenaco y el naproxeno. Los inhibidores selectivos de la COX-2 reducen en un 50% el riesgo de complicaciones gastrointestinales, pero su empleo se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular, aunque en la realidad este incremento se asocia a todos los AINE. La gastroprotección es necesaria en todo paciente de más de 60 años, tratado con anticoagulantes y/o corticoides y con antecedentes de hernia de hiato o historia ulcerosa antigua o reciente. Dosis elevadas de AINE y el uso concomitante de varios de ellos, situación que debe evitarse siempre, con la excepción de la administración de ácido acetilsalicílico a dosis cardiovasculares, aumentan todavía más el riesgo (tabla 9.35). Se ha indicado la necesidad de erradicar Helicobacter pylori en pacientes que toman AINE (Lanas, 2006) y su uso está contraindicado en el embarazo por el riesgo de cierre temprano del ductus arteriovenoso. CORTICOIDES SISTÉMICOS © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El tratamiento de la AR se ha beneÀciado mucho del poder antiinÁamatorio de los corticoides. Con el empleo antes del desayuno de 4 mg de prednisolona o de 5 mg de prednisona (dada su vida media corta, de alrededor de 8 horas), se evita el efecto supresor sobre el eje hipotálamo-hipoÀsario. A estas dosis los efectos secundarios son mínimos y según nuestra experiencia es posible usar la corticoterapia de forma indeÀnida. En los casos de AR muy activa o con manifestaciones sistémicas o extraarticulares puede ser imprescindible utilizarlos a dosis más altas, pero siempre durante un período de tiempo lo más corto posible. La corticoterapia a dosis altas aumenta el riesgo de hipertensión y diabetes y, en consecuencia, el riesgo de infarto de miocardio (Wolfe, 2008). Los efectos secundarios más comunes de los corticoides se detallan en la tabla 9.36. Tabla 9.35. Indicaciones de gastroprotección Edad > 60 años Dosis elevadas de AINE Toma simultánea de AINE + AAS Toma simultánea de corticoides Toma simultánea de anticoagulantes Antecedentes previos o recientes de úlcera péptica y/o hernia de hiato con/sin reflujo AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AAS: ácido acetilsalicílico. 143 CORTICOIDES LOCALES Las inyecciones intraarticulares de corticoides se emplean para suprimir la inÁamación local, su acción es transitoria, oscila entre varios días y pocas semanas. Se utilizan en caso de afectación predominante de rodillas, hombros, etc. Su uso repetido daña la articulación, al producir una artropatía destructiva con inestabilidad articular, por lo que inÀltramos como máximo tres veces al año y con un intervalo mínimo de 6 semanas entre una inÀltración y la siguiente. El corticoide de elección es el hexacetónido de triamcinolona (Hexatrione), no comercializado en España. La dosis para una articulación de gran tamaño es de 40-50 Tabla 9.36. Efectos secundarios de los corticoides Musculosqueléticos Osteoporosis con o sin fracturas vertebrales Osteonecrosis aséptica Miopatía Gastrointestinales Úlcera péptica Pancreatitis Esteatosis hepática Oftalmológicos Catarata subcapsular posterior Glaucoma Cardiovasculares Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca congestiva Endocrinometabólicos Obesidad troncular (cara «de luna llena»), aumento de la grasa supraclavicular y cervical posterior («giba de búfalo») Trastornos menstruales Hirsutismo Retraso del crecimiento Hiperglucemia. Cetoacidosis diabética. Coma hiperosmolar Hiperlipoproteinemia Retención hidrosalina. Hipopotasemia. Alcalosis metabólica Insuficiencia suprarrenal secundaria Neuropsiquiátricos Hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral) Convulsiones Psicosis Dermatológicos Eritema facial, piel delgada, púrpura petequial o equimótica, estrías violáceas, acné, dificultad en la cicatrización de las heridas Paniculitis (al suspenderlos) Inmunológicos Susceptibilidad a las infecciones Supresión de la sensibilidad retardada Respuesta inflamatoria disminuida 144 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo mg de prednisona o equivalente. Entre los efectos secundarios se observa una posible exacerbación local dolorosa (en el 2% de casos), habitualmente en las 2 horas posteriores a la inyección, que se controla con la aplicación local de hielo, la sensación de debilidad o pesadez en la extremidad inyectada, ambas pasajeras o la atroÀa cutánea con despigmentación. La complicación más grave es la infección secundaria, por lo que la asepsia debe ser rigurosa. nismo de acción no está totalmente establecido. Se introdujo en la terapéutica en 1935. TRATAMIENTOS LOCALES INTRAARTICULARES O La sinoviortesis, utilizando Y90 para las grandes articulaciones o E169 para las pequeñas, es un método simple y eÀcaz que permite obtener una remisión de sinovitis crónicas cuando la articulación que debe inyectarse es la única afectada. No necesita anestesia ni hospitalización. El ytrio-90, emisor puro de rayos beta, además de disminuir el espesor de la membrana sinovial, posee la ventaja de tener un mayor poder de penetración. Vale la pena aplicarlos antes de plantearse la sinovectomía quirúrgica. O O O O O FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Los fármacos antirreumáticos modiÀcadores de la enfermedad (FAME) son fármacos capaces de detener la evolución de la AR y de controlar, e incluso hacer desaparecer, la inÁamación articular. Su instauración de forma precoz es decisiva para evitar el desarrollo de lesiones articulares irreversibles (el 40% de las AR de menos de 6 meses de evolución ya presentan erosiones) y se aplicarán tan pronto como el diagnóstico de AR esté razonablemente establecido o cumpla los criterios del ACR. «Il faut traiter avant que ce met en route le cicle infernal de la maladie» (Es necesario tratar precozmente, antes de que se ponga en marcha el ciclo infernal de la enfermedad), predicaba Forestier8 hace medio siglo. Los FAME se clasiÀcan en biológicos y no biológicos. FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD NO BIOLÓGICOS Aurotiomalato sódico El aurotiomalato sódico es oro de administración intramuscular. ModiÀca la respuesta inmune en la AR, pero su meca8. Jacques Forestier (1900-1982). Reumatólogo francés. Introductor de las sales de oro en la AR. Maestro del Dr. Rotés. O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo, sedimento de orina, funcionalismo renal y hepático. Monitorización. Clínica y biológica cada 2 meses. Antes de cada inyección el paciente deberá comprobar la presencia de proteinuria mediante las correspondientes tiras reactivas. Administración. Intramuscualr profunda seguida de un masaje enérgico en la zona inyectada, para evitar el fenómeno de las «nalgas empedradas». Dosis. Se administra a dosis de 25 mg semanales durante 2 semanas (dosis inicial, con la Ànalidad de detectar intolerancias). A continuación se administran 50 mg semanales durante 20 semanas. Si no hay mejoría clínica ni biológica, el tratamiento debe suspenderse. Si se produce una remisión clínica y biológica a partir de la administración de 1 g de aurotiomalato sódico, se pasará a una inyección cada 2 semanas (4 inyecciones) y después cada 3 semanas de forma indeÀnida. Tiempo de respuesta. Alrededor de los 3 meses. Precauciones y contraindicaciones. Está contraindicado en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) o con insuÀciencias renal o hepática. Efectos secundarios. Cutáneos (70% de casos). Erupción eritematosa descamativa discreta, pero muy pruriginosa, entre los pliegues de los dedos y zonas de fricción (dermatitis áurica). Pigmentación cutánea irreversible de coloración gris azulada, habitualmente en la frente, que aparece tras tratamientos prolongados (crisiasis). Son más susceptibles las mujeres rubias y de piel blanca. Hematológicos. Neutropenia, trombocitopenia (en el 1-3% de casos), eosinoÀlia, y raramente anemia aplásica (< 0,5% de casos). Renales. La proteinuria superior a 300 mg/24 h se produciría en el 6% de los casos, raramente progresa a síndrome nefrótico. La presencia de éste o de insuÀciencia renal en un paciente con AR de años de evolución con o sin tratamiento con sales de oro obliga a descartar la presencia de una amiloidosis renal. Gastrointestinales. Náuseas, alteraciones reversibles del gusto (sabor «metálico»), glositis, úlceras bucales o estomatitis. Otros. Reacciones nitritoides (en el 5% de los casos); son de naturaleza vasomotora y suelen aparecer de forma ocasional los primeros 20 minutos después de la inyección. Consisten en una sensación de debilidad, sudores, rubicundez facial y, excepcionalmente, hipotensión. La hepatitis colestásica es rara y suele aparecer al inicio del tratamiento. La enterocolitis hemorrágica aguda, con una mortalidad del 50%, suele aparecer también al inicio del tratamiento y en mujeres de mediana edad Capítulo | 9 Artritis reumatoide O (Duró, 1995). También pueden producirse neumonitis por sales de oro (Blanch, 1988), neuropatía periférica o síndrome de Guillain-Barré. Embarazo y lactancia. Contraindicadas en ambos casos. Los efectos secundarios de las sales de oro constituyen el gran argumento contra su empleo. No obstante, sólo la mitad son de gravedad. Si se reconocen precozmente y no se rebasan los 50 mg semanales la mortalidad de la crisoterapia es del 0,4%. Sorprendentemente, después de la aparición de efectos secundarios graves, el paciente suele entrar en remisión. Como reumatólogos clínicos, formados en el Servicio de reumatología del Hospital Clínico de Barcelona, donde la crisoterapia ha sido utilizada durante muchos años, no encontramos razones objetivas para que las sales de oro no ocupen su lugar en el tratamiento de la AR. Continúan siendo un espléndido tratamiento en todos los casos, en particular si se respetan las contraindicaciones: insuÀciencia renal, enfermedades hepáticas y antecedentes hematológicos. Son el tratamiento de elección del reumatismo palindrómico, en el que incluso superan la eÀcacia de la hidroxicloroquina. Por desgracia, el oro ha sido retirado de la farmacopea española y los pacientes deben recurrir a la medicación de uso compasivo (Myocrisin SanoÀ Aventis) que contiene idéntico principio activo. Hidroxicloroquina La hidroxicloroquina es un antipalúdico9 efectivo en el tratamiento de la AR con anticuerpos antinucleares positivos (el 15% de las AR), de la AR del anciano, del LES (Ruiz-Irastorza, 2010), del reumatismo palindrómico, del síndrome de Sjögren y de la artrosis erosiva. Por su efecto antitrombótico, es útil también en el síndrome antifosfolipídico. Tendría, además, efecto hipolipemiante (Jiménez-Palop, 2006) e hipoglicémico con la consiguiente disminución del riesgo cardiovascular (Penn, 2010). Se introdujo en la terapéutica en 1951. En la tabla 9.37 se describen sus mecanismos de acción. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O O Analítica previa al tratamiento. Funcionalismo renal completo con sedimento de orina, funcionalismo hepático y exploración oftalmológica que debe incluir: exploración de la agudeza visual, estudio corneal con lámpara de hendidura, fondo de ojo con pupilas dilatadas, estudio funcional con campimetría y prueba de color de Ishimara con la cuadrícula de Amsler. Monitorización. Clínica y biológica cada 3 meses. Exploración oftalmológica anual. Administración. Oral. Después de las comidas con un vaso de agua. La toma del fármaco con un zumo de na- 9. El italianismo «malaria» está desplazando al término español, paludismo (del latín palus, pantano, por ser una infección propia de las zonas palustres). En español, lo correcto es antipalúdicos, no antimaláricos. 145 ranja evita el mal gusto de boca tras la administración del comprimido. Dosis. La dosis es de 200 mg/día por vía oral. La dosis ideal es de 3-5 mg/kg/día. En la tabla 9.38 se exponen las dosis indicadas en función del peso del paciente. Tiempo de respuesta. Alrededor de los 3 meses. Precauciones y contraindicaciones. Está contraindicada en pacientes con retinopatía, o con insuÀciencias renal o hepática. Interacciones farmacológicas. Los antiácidos disminuyen su absorción. La cimetidina la aumenta. Interacciona con la fenilbutazona y los antiepilépticos. O O O O Tabla 9.37. Mecanismos de acción de los antipalúdicos Disminuyen los reactantes de fase aguda Regulan la apoptosis Inhiben la liberación de citocinas: IL-1, IL-6 y TNF-alfa Inhiben la actividad de los linfocitos T Bloquean el procesamiento y presentación del antígeno Inhiben la actividad de la fosfolipasa Bloquean los radicales superóxidos (actividad antioxidante) IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral. Tabla 9.38. Dosis de hidroxicloroquina según pesoa 57-61 kg 200 mg un día por semana (domingo), 400 mg/día los 6 días restantes 53-56 kg 200 mg 2 días por semana (sábado y domingo), 400 mg/día los 5 días restantes 49-52 kg 200 mg 3 días por semana (lunes, miércoles y viernes), 400 mg/día los 4 días restantes 44-48 kg 400 mg 3 días por semana (lunes, miércoles y viernes), 200 mg/día los 4 días restantes 40-43 kg 400 mg 2 días por semana (sábado y domingo), 200 mg/día los 5 días restantes 36-39 kg 400 mg un día por semana (domingo), 200 mg/día los 6 días restantes 31-35 kg 200 mg/día a Canadian Consensus 2000. 146 O O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Efectos secundarios. Cutáneos (3% de casos). Erupción macular eritematosa pruriginosa al inicio del tratamiento. En los enfermos con artritis psoriásica, la psoriasis puede exacerbarse. No debe utilizarse si hay antecedentes de eritrodermia. Hiperpigmentación grisáceo-parduzca en las zonas expuestas a la luz solar, en especial en la cara anterior de ambas piernas, habitual en los tratamientos a largo plazo. Gastrointestinales (10% de casos). Náuseas, vómitos, diarrea y dolor cólico abdominal. Renales. Hematuria. Proteinuria que raramente progresa a síndrome nefrótico. Oculares. Las lesiones oculares son las más conocidas y peligrosas. Distinguimos dos tipos de lesiones: a) los depósitos corneales y los de los cuerpos ciliares, y b) los depósitos retinianos, graves e irreversibles una vez instaurados. Los depósitos corneales son de naturaleza benigna, en el 50% de los casos son asintomáticos y suelen aparecer precozmente (a las 2 o 3 semanas del tratamiento), son reversibles y no dejan secuelas. No contraindican la continuación del tratamiento. El glaucoma puede causar síntomas similares, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial correspondiente. La afectación de los cuerpos ciliares por hidroxicloroquina se maniÀesta por un defecto del poder de acomodación (diÀcultad al pasar del enfoque de un objeto cercano a uno lejano y viceversa). Basta disminuir la dosis para que los síntomas remitan. La afectación retiniana se maniÀesta por diÀcultad para leer (se escapan letras y palabras), visión borrosa, escotomas en el centro o en la periferia del campo visual, centelleos y fotofobia. El examen del fondo de ojo muestra, en los casos extremos, el agujero negro denominado «ojo de buey». La exposición a la luz solar es un factor agravante, por lo que se aconseja llevar gafas de sol. Un inconveniente muy importante es que numerosos oftalmólogos no están familiarizados con la retinopatía por antipalúdicos y no practican correctamente las exploraciones correspondientes y en cuanto tienen la menor duda aconsejan la suspensión del tratamiento. Musculares. La acumulación del fármaco en el interior de las vacuolas de las microÀbrillas del músculo estriado puede producir dos cuadros clínicos: a) miopatía proximal con neuropatía períférica o sin ella, que cursa con aumento especialmente de las LDH y que responde muy bien al suspender el fármaco (Casado, 2006), y b) miocardiopatía con trastornos de la conducción y bloqueos cardíacos (Cervera, 2001). Embarazo y lactancia. No está contraindicada ni en el embarazo ni en la lactancia. Los antipalúdicos han sido la medicación que hemos aplicado sistemáticamente cuando hemos tenido que retirar las sales de oro por intolerancia. Como aÀrma Wallace10: «Los antipalúdicos tienen más de 300 años de edad y como el buen vino han envejecido de forma excelente». D-Penicilamina La observación de que la penicilamina reducía los enlaces disulfuro del factor reumatoide, produciendo la disolución de la IgM en unidades monoméricas, fue el punto de partida para su empleo en la AR; inhibe, además, la función de los linfocitos T. Se utiliza el isómero D (dextra) porque es menos tóxico que el isómero L (levo). Es efectiva en alrededor de dos tercios de los casos de AR y produce efectos secundarios en un tercio de los pacientes. Fue introducida para la terapéutica en 1960. Es muy activa en los casos que cursan con vasculitis, nódulos subcutáneos o pulmón reumatoide. Al unirse a ciertos metales es útil como quelante del cobre en la enfermedad de Wilson y constituye un tratamiento efectivo para la cistinuria. Su empleo en la actualidad es excepcional. O O O O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo, funcionalismo renal con ionograma y sedimento de orina. Monitorización. Hemograma completo con recuento de plaquetas cada 15 días los primeros 6 meses. Posteriormente, cada 3 meses. Administración. Se administra 2 horas antes de la comida principal con el estómago vacío, puesto que su absorción disminuye en presencia de alimentos, antiácidos, Fe y Ca. Dosis. La dosis de penicilamina no es una dosis Àja y debe buscarse por tanteo la dosis óptima para cada enfermo e incluso para un mismo enfermo en distintas fases de su evolución. Se inicia el tratamiento con dosis de 125 mg/día. Si a los 2 meses se produce una mejoría, se mantiene esta dosis; si no hay mejoría se añaden 125 mg y se esperan 2 meses más. Si no se produce una mejoría se continúa aumentando hasta 500 mg/día. Con este método se ajusta la dosis para cada enfermo y se disminuye la frecuencia de los efectos secundarios. Tiempo de respuesta. De 2 a 3 meses. Precauciones y contraindicaciones. Contraindicada en el LES y en la miastenia grave. Efectos secundarios. La mayoría de los efectos secundarios aparecen los primeros 18 meses del tratamiento. 10. Daniel J. Wallace. Reumatólogo norteamericano contemporáneo. Capítulo | 9 Artritis reumatoide O Gastrointestinales. Son los más frecuentes. Anorexia, náuseas, vómitos y disgeusia o hipogeusia (alteración o disminución del sentido del gusto), que la presentan un 10% de los pacientes. Hematológicos. Son los más graves. Un 5% de casos presentan anemia aplásica, leucopenia o plaquetopenia. Renales. La proteinuria está presente en el 7% de los casos y su máxima incidencia se produce entre los 6 y los 9 meses de tratamiento. Cutáneos. Las manifestaciones cutáneas pueden ser precoces o tardías. Se presentan en el 8% de casos. Las precoces suelen ser lesiones transitorias maculopapulares o urticariformes que se tratan con antihistamínicos o corticoides locales. Las manifestaciones tardías aparecen a los 4-5 meses y son graves, incluyen el pénÀgo vulgar y la elastosis serpinginosa. Obligan a suspender el tratamiento. Autoinmunes. LES, miastenia, polimiositis y síndrome de Goodpasture. Embarazo y lactancia. Contraindicada en ambos casos. 147 O Sulfasalazina Fue sintetizada en 1930 a raíz de la supuesta etiología estreptocócica de la AR. La sulfasalazina es un conjugado del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y sulfapiridina. Una vez absorbida, el 5-ASA permanece en el colon donde ejerce su acción en el caso de enfermedad inÁamatoria intestinal; la sulfapiridina, en cambio, se absorbe en el colon. Su vida media es de 6 horas en los acetiladores rápidos y de 12 horas en los acetiladores lentos. Introducida en terapéutica en 1970. Es el único FAME que puede ser mantenido durante el embarazo y la lactancia (Weinblatt, 1999). Es muy popular en los países anglosajones, pero mucho menos en España posiblemente por la ausencia de comprimidos recubiertos en nuestro medio. O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo y funcionalismo hepático. Monitorización. Clinica y biológica cada 2 semanas los primeros 3 meses, luego cada 6 semanas. Administración. El tratamiento se inicia con un comprimido al día, de forma preferente con cubierta intestinal y se aumenta un comprimido cada semana hasta llegar a los 4 comprimidos/día (2 g/día). Esta dosis puede aumentarse a 3 g/día en los casos con respuesta clínicobiológica insuÀciente o disminuir a 1,5 g/día en los casos con acciones secundarias leves. Si no se produce una mejoría a los 4 meses de su administración se retira. Dosis. Se administra a las dosis de 2 g/día (2 comprimidos cada 12 h) durante o después de las comidas. Tiempo de respuesta. Seis semanas. Precauciones y contraindicaciones. Está contraindicada en pacientes alérgicos a los salicilatos, sulfamidas y con O déÀcit de 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa por el riesgo de hemólisis. No debe emplearse en niños. Interacciona con antibióticos, Fe, Ca, colestiramina, folatos, digoxina y barbitúricos. Efectos secundarios. Gastrointestinales. Son los más frecuentes (15% de casos) y la principal causa para suspender el tratamiento. Consisten en náuseas, vómitos y dolor abdominal. Neurológicos. Cefalea, neuropatía periférica reversible. Hematológicos. Agranulocitosis de aparición aguda, poco frecuente (en el 2% de los casos) y que suele aparecer antes de los 3 meses. A dosis superiores a 2 g/día tiene efecto hemolítico y antifólico. Se ha descrito algún caso de anemia megaloblástica (< 1%). Cutáneos. Son las reacciones adversas más frecuentes tras las gastrointestinales. Son erupción pruriginosa maculopapulosa, fotosensibilidad y edema facial. Otros. Coloración anaranjada de la orina, elevaciones transitorias de las transaminasas, neumonitis por hipersensibilidad de aparición aguda con eosinoÀlia y oligospermia reversible presente en el 75% de los casos a los 2 meses del trtamiento. Muy raro, pero grave, es el denominado síndrome DRESS caracterizado por Àebre, erupción cutánea pruriginosa, hepatosplenomegalia, adenopatías, linfocitosis, eosinoÀlia e hipertransaminasemia. Embarazo y lactancia. La dosis de sulfasalazina durante el embarazo no debe superar los 2 g/día. Es conveniente administrar ácido fólico antes y durante la gestación. La lactancia puede llevarse a cabo en recién nacidos a término sanos. Azatioprina La 6-mercaptopurina fue el primer agente citostático análogo de las purinas que se utilizó en el tratamiento de la AR. Con la esperanza de reducir su toxicidad se introdujo su precursor: la azatioprina. Ésta interÀere la síntesis de ácidos nucleicos, inhibe la inmunidad celular y humoral, disminuye la síntesis de inmunoglobulina y anticuerpos y posee, además, acción antiinÁamatoria relacionada con la inhibición de los monocitos (Gaffney, 1998). Se introdujo para la terapéutica en 1970. O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo, función renal y hepática. Monitorización. Hemograma semanal durante las primeras 6 semanas, y a las 2 y 4 semanas de aumentar la dosis. Posteriormente debe realizarse un hemograma mensual. Funcionalismo hepático mensual hasta conseguir la dosis estable. Administración. Oral, inmediatamente después de las comidas para evitar las náuseas. 148 O O O O O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Dosis. Se administra a dosis de 1 mg/kg/día, y a las 6 semanas, 2 mg/kg/día. La absorción es excelente. Su vida media plasmática es de 60-90 minutos. El 50% de la dosis administrada se excreta por el riñón al cabo de 24 horas. Tiempo de respuesta. Aproximadamente 2-3 meses. Precauciones y contraindicaciones. En su metabolización participa la xantinooxidasa. El uso simultáneo de alopurinol obliga a reducir su dosis un 25% de la inicial. Las vacunas antigripal y neumocócica son obligadas para evitar infecciones intercurrentes. Precaución con el uso simultáneo de rifampicina y acenocumarol (Sintrom). Efectos secundarios. Hematológicos. Anemia, leucopenia reversible (en el 20% de los casos), plaquetopenia (en el 5% de los casos), macrocitosis. Hepáticos. Alteración de las transaminasas (en el 5% de los casos). Gastrointestinales (60% de casos). Náuseas, inapetencia y diarrea (en el 1% de los casos). Cutáneos. Urticaria, úlceras orales, alopecia. Otros. Artromialgias, pancreatitis, infecciones oportunistas (en el 10% de los casos). Riesgo menor de inducción de neoplasias, especialmente sarcomas y trastornos linfoproliferativos. Embarazo y lactancia. Es el inmunosupresor de elección durante la gestación, siempre que no se superen los 2 mg/kg/día. Fármaco contraindicado en la lactancia. La correlación eÀcacia-toxicidad justiÀca su inclusión como opción terapéutica en la AR. Auranofin Es el trietil porÀna de oro que contiene un 29% de oro metal. Administrado por vía oral se absorbe el 25% de la dosis administrada. Se une a los hematíes en una mayor proporción que el oro parenteral, aunque su retención en el organismo es mucho menor. Su mecanismo de acción se desconoce (Kean, 1997). Fue introducido para la terapéutica en 1980. Nuestra experiencia con el fármaco es mínima (Duró, 1987). O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo, funcionalismos hepático y renal completos. Monitorización. Hemograma y sedimento de orina mensuales. En cada visita el paciente debe ser interrogado acerca de la presencia de úlceras bucales o de erupciones cutáneas. Administración. Vía oral. Tomar los comprimidos durante o inmediatamente después de las comidas con agua. Dosis. La dosis que debe administrarse es de 3 mg dos veces al día. Si después de 4-6 meses no hay respuesta debe aumentarse a 3 mg cada 8 horas. O O O O Tiempo de respuesta. El tiempo de respuesta se encuentra comprendido entre 4 y 6 meses. Precauciones y contraindicaciones. Está contraindicado en el LES y en pacientes con nefropatía o hepatopatía. Efectos secundarios. Hematológicos. Neutropenia, eosinoÀlia, trombocitopenia. Raramente anemia aplásica. Renales. Hematuria, proteinuria que raramente progresa a síndrome nefrótico. Cutáneos. Erupción cutánea pruriginosa, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad. Gastrointestinales. Alteraciones reversibles del gusto, úlceras bucales, náuseas y diarreas, el efecto secundario más frecuente que obliga a reducir la dosis o a retirar deÀnitivamente el fármaco en el 5% de los casos. Otros. Colostasis hepática, Àbrosis pulmonar. Embarazo y lactancia. Fármaco contraindicado en ambos casos. Ciclofosfamida La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de las mostazas nitrogenadas e introducida por Jiménez-Díaz en 1951 como terapéutica en la AR. Inhibe selectivamente los linfocitos T colaboradores (linfocitos T helper en la terminología anglosajona) y reduce la actividad de los linfocitos T y B. Se absorbe por vía oral. Su vida media plasmática es de 7 horas. El 60% se elimina por el riñón en forma de acroleína, responsable de su toxicidad vesical. Pequeñas cantidades de ciclofosfamida aparecen en las heces, saliva, sudor, aire espirado, leche materna, líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo (LCR). La hemos empleado en la artritis de cadera en la AR que no respondía a otros FAME. Se sigue empleando en el tratamiento del LES y de las vasculitis por su utilidad (Gaffney, 1998). Se introdujo para el tratamiento de la AR en 1960. O O O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo. Sedimento de orina. Radiografía de tórax. Monitorización. Hemograma y sedimento de orina cada mes durante los primeros 3 meses y después cada 3 meses. En cada visita el paciente debe ser interrogado acerca de la presencia de hematuria. Administración. Se administra por vía oral. Hay que tomar el comprimido con 2 vasos de agua. Dado que la diálisis elimina el 75% del fármaco, los pacientes con insuÀciencia renal crónica deben tomarla después del tratamiento. Dosis. Las dosis son de 50 mg/día. Tiempo de respuesta. El tiempo de respuesta es de 4 meses. La eÀcacia se mantiene durante 25 meses. Precauciones y contraindicaciones. La ciclofosfamida es oncogénica y teratogénica. La neoplasia vesical es nueve veces más frecuente en los pacientes tratados con ciclofosfamida que en la po- Capítulo | 9 Artritis reumatoide O O blación general. Induce la presencia de neoplasias hematológicas (leucosis, linfomas) y de cáncer cutáneo. El efecto tóxico de la ciclofosfamida se potencia con el alopurinol. Está contraindicada en hepatopatías graves y en pacientes con antecedentes de neoplasias. Efectos secundarios. Hematológicos. Leucopenia reversible y dependiente de las dosis. Una cifra inferior a 4.000/μl obliga a suspender el tratamiento. Alcanza el máximo 7-15 días después de una dosis única. La anemia aplásica es rara. Genitourinarios. Cistitis hemorrágica (en el 20% de los casos), debida a la toxicidad de su metabolito, la acroleína, que puede remitir al suspender el fármaco. El tratamiento con mercapto-etano-sulfonato (MESNA), que se une a la acroleína, puede disminuir la aparición de cistitis. En los casos en los que remite la hemorragia se han descrito Àbrosis de la vejiga urinaria o el desarrollo de un carcinoma vesical (Monach, 2010). La supresión gonadal es casi constante y produce amenorrea en las mujeres y oligospermia o azoospermia en los hombres, que pueden recuperarse al cesar el tratamiento. Otros. Alopecia reversible, Àbrosis pulmonar, infecciones (herpes zóster, infecciones urinarias, abscesos, etc.), hipogammaglobulinemia y malestar epigástrico con náuseas y vómitos que pueden minimizarse administrando un antiemético antes de la toma del fármaco. Embarazo y lactancia. Está contraindicada en ambos casos. 149 O O O O Metotrexato El metotrexato (MTX) es un antagonista del ácido fólico que bloquea la enzima dehidrofolato reductasa, inhibiendo la síntesis de ADN (Genestier, 2000). Fue introducido en la terapéutica en 1980. Es la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad y posiblemente el fármaco más estudiado del mundo (Visser, 2009). Es un excelente FAME, pero no la panacea (Kremer, 2008). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma, función hepática completa con serologías de la hepatitis B y C, albúmina, funcionalismo renal y radiografía de tórax. Monitorización. Hemograma quincenal hasta 6 semanas después de alcanzar la dosis estable. Funcionalismo hepático y albúmina cada mes. La determinación de los poliglutamatos, metabolitos activos del MTX, puede ser útil para conocer si el paciente responde parcialmente o no responde al tratamiento. Esto permitiría una «escalada» segura de la dosis o cambiar a otro FAME, en el caso de que no hubiera respuesta terapéutica. Administración. Oral o subcutánea (inyectables de 7,5, 10, 15, 20 y 25 mg) en nalgas, muslos y abdomen, siempre fuera del área periumbilical. Dosis. La dosis que debe administrarse es de 7,5 mg (3 comprimidos de 2,5 mg) semanales durante el primer mes. Si al mes persiste la artritis se aumenta a 15 mg semanales. Si al mes todavía continúa la artritis se incrementa a 20 mg. Si tras 2 meses con una dosis de 20 mg semanales no hay respuesta, hay que sustituir el tratamiento. Algunos pacientes llegan a tolerar la dosis máxima de 25-30 mg/semanales (Visser, 2009). Debe tomarse preferentemente antes de la cena para evitar los síntomas que aparecen de ordinario el día de la toma, como astenia, diÀcultades para concentrarse o cefalea, entre otros. Tiempo de respuesta. De 6 semanas a 3 meses. Precauciones y contraindicaciones. En pacientes de edad avanzada y con insuÀciencia renal, deben utilizarse las mínimas dosis posibles, puesto que el 80% se elimina por el riñón. Al día siguiente de la toma de metotrexato el paciente debe tomar 5-10 mg de ácido fólico por vía oral para minimizar sus efectos secundarios (Whittle, 2004). La concentración plasmática de MTX se incrementa si se administra con penicilinas, trimetoprim (sola o con sulfametoxazol), retinoides, probenecid y salicilatos. Los AINE pueden disminuir su excreción. Debe evitarse el consumo de alcohol (pueden autorizarse 3 vasos de vino o un par de cervezas a la semana). Se recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica. Está contraindicado en pacientes con anemia, leucopenia o plaquetopenia. Efectos secundarios. Hematológicos. Macrocitosis, neutropenia y plaquetopenia, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia. La anemia aplásica es rara. La toxicidad medular es dependiente de la dosis y responde a la administración de folatos. Hepáticos. Fibrosis y cirrosis hepática. La dislipemia, la obesidad y no llevar a cabo una suplementación con ácido fólico son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad hepática (Kent, 2004). El alcoholismo y la enfermedad hepática previa son también factores que deben tenerse en cuenta. La hipertransaminasemia se presenta en el 14-35% de los pacientes, en especial a dosis superiores a 10 mg/día y si se administra conjuntamente con leÁunomida (Curtis, 2010). En la tabla 9.39 se exponen las recomendaciones del American College of Rheumatology (ACR) para monitorizar la toxicidad hepática por MTX (Kremer, 1994). Pulmonares. Neumonitis por hipersensibilidad (en el 4% de los casos), que puede presentarse en cualquier momento del tratamiento, aunque es mucho más frecuente en el primer año. Clínicamente cursa con taquipnea, tos seca, disnea de esfuerzo progresiva, Àebre y presencia de crepitantes pulmonares. Su presencia obliga a suspender el fármaco 150 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.39. Monitorización de la toxicidad hepática por metotrexato Tabla 9.40. Criterios diagnósticos de neumonitis por metotrexato Antes del tratamiento Analítica: hemograma completo, creatinina, albúmina, funcionalismo hepático completo y serologías de las hepatitis B y C Biopsia hepática sólo en los pacientes con Antecedentes de alcoholismo crónico Hipertransaminasemia persistente Enfermedad hepática crónica por el virus de las hepatitis BoC Criterios mayores Cultivo de esputo y hemocultivos negativos Infiltrados radiológicos alveolares o intersticiales Neumonitis por hipersensibilidad en ausencia de organismos patógenos Criterios menores Tos seca Disnea de menos de 8 semanas de evolución Leucocitos < 15.000 μl Saturación basal de O2 < 90% Durante el tratamiento Solicitar transaminasas y albúmina cada mes DLCO < 70% del teórico DLCO: capacidad de difusión pulmonar con CO. Indicaciones de la biopsia hepática Cinco determinaciones elevadas de transaminasas sobre nueve realizadas los últimos 12 meses Hipoalbuminemia Actitud en función del resultado de la biopsia hepática Afectación hepática de clases I, II o IIIAa, proseguir MTX Afectación hepática de clases IIIB o IVa, suspender MTX O Suspender MTX en pacientes con Hipertransaminasemia persistente Rechazan la biopsia hepática a Clasificación de Roenigk. MTX: metotrexato. Embarazo y lactancia. Contraindicado durante el embarazo. Es imperativo, además, realizar una anticoncepción eÀcaz. Si hay un embarazo durante el tratamiento con MTX es necesario administrar ácido folínico durante el primer trimestre. Si se plantea un embarazo el fármaco debe suspenderse 4 meses antes de la concepción. Está contraindicado en la lactancia. Utilizado en monoterapia y a dosis bajas, su seguridad global, a los 2 años de iniciado el tratamiento, es excelente (Salliot, 2009). e iniciar tratamiento con corticoides sistémicos a altas dosis y antibióticos. La mortalidad es del 20%. Son factores de riesgo para presentar esta complicación: edad avanzada, diabetes, creatinina alta, hipoalbuminenia, afectación previa del intersticio pulmonar, presencia de manifestaciones extraarticulares y uso previo de sales de oro, penicilamina y salazopirina (Mateo, 2005). Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Alarcón (Alarcón, 1997) (tabla 9.40). El diagnóstico diferencial entre neumonitis por MTX y enfermedad pulmonar intersticial difusa en la AR puede ser difícil. La afectación intersticial suele ser de curso más crónico e insidioso. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarreas. Cutaneomucosos. Erupciones, urticaria, prurito, úlceras orales, alopecia. Renales. En caso de enfermedad renal, la dosiÀcación de creatinina es imperativa. La necrosis tubular aguda es rara. Otros. Recientemente se ha descrito una mayor incidencia de linfoma no hodgkiniano, melanona y cáncer de pulmón en pacientes tratados con MTX (Buchbinder, 2008). El riesgo de infecciones se encuentra aumentado, y la mayoría son infecciones respiratorias y urinarias, herpes zóster y celulitis. Ciclosporina La ciclosporina es un potente inmunosupresor utilizado en la prevención del rechazo después del trasplante de órganos, en la psoriasis y en la AR. Inhibe de manera selectiva la transcripción de interleuquina-2 (IL-2) en los linfocitos T y la formación de osteoclastos (Cush, 1999). Se introdujo en terapéutica en 1990. O O O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo. Funcionalismo renal con ionograma y ácido úrico. Funcionalismo hepático. PerÀl lipídico. Imperativo antes del tratamiento haber comprobado una presión arterial normal un mínimo de dos ocasiones. Monitorización. Funcionalismo renal y control de la presión arterial cada mes durante los primeros 3 meses. Hemograma completo y funcionalismo hepático cada 3 meses. PerÀl lipídico cada 6 meses. Administración. Oral, con un vaso de agua. La toma de fruta o de un zumo de frutas una hora antes y una hora después de las tomas aumenta su absorción. Dosis. Se administra a dosis de 3-5 mg/kg/día. Tiempo de respuesta. El tiempo de respuesta oscila entre 3 y 6 meses. Precauciones y contraindicaciones. La ciclosporina está Capítulo | 9 Artritis reumatoide O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O contraindicada en pacientes con alteraciones del funcionalismo renal, en hipertensos, en pacientes con inmunodeÀciencias primaria o secundaria y en infecciones no controladas. La rifampicina, fenitoína, fenobarbital y carbamazepina aceleran su metabolismo. A la inversa ocurre con el ketoconazol, antifúngicos del grupo azólico, bloqueantes de los canales de Ca (nifedipino, nicardipino, diltiazem o verapamilo), anticonceptivos orales y eritromicina, que disminuyen su metabolismo por lo que aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Los aminoglicósidos y la anfotericina B incrementan la nefrotoxicidad de la ciclosporina. El uso combinado de un AINE, especialmente diclofenaco o indometacina y ciclosporina, obliga a monotorizar la función hepática. Los pacientes con tratamiento con ciclosporina pueden recibir las vacunas pertinentes. Efectos secundarios. Renales. La afectación renal es dependiente de la dosis. El riesgo se reduce empleando la dosis más baja posible. Cardiovasculares. La hipertensión requiere tratamiento hipotensor o reducir la dosis. El tratamiento de elección de la hipertensión inducida por ciclosporina son los antagonistas del calcio. Cutaneomucosos. HipertroÀa gingival, hipertricosis y erupciones cutáneas. Hematológicos. Anemia. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, pancreatitis, diarreas. Hepáticos. Alteración de las transaminasas. Sistema nervioso central. Cefalea, temblor, parestesias, convulsiones, estado confusional, enfermedad neurológica. Otros. Hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, dismenorrea, amenorrea y ginecomastia, en especial con la toma simultánea de espirolactona. Los pacientes en tratamiento con ciclosporina presentan un riesgo mayor de cáncer de piel, de linfomas y de tumores sólidos. Embarazo y lactancia. Puede mantenerse durante el embarazo a la menor dosis posible. Se ha descrito una mayor incidencia de preeclampsia, partos prematuros y recién nacidos de bajo peso en mujeres sometidas a trasplantes. Es imperativo monitorizar las concentraciones del fármaco con un estricto control de la presión arterial y de la función renal. La lactancia podría ser segura. Se dejará a la elección de la madre. Leflunomida La leÁunomida es un derivado isoxazol que actúa regulando la proliferación de linfocitos T a través de la inhibición de la 151 síntesis de novo de las pirimidinas, mediante la unión reversible a la enzima dihidro-orotato-deshidrogenasa. Fue introducida en terapéutica en 1998. O O O O O O O Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo, función hepática, función renal y toma de la presión arterial. Monitorización. Hemograma semanal las primeras 6 semanas, luego cada 8 semanas. Función hepática y control de la presión arterial mensual los primeros 6 meses y después cada 8 semanas. Administración. Oral. Los comprimidos deben tomarse con un vaso de agua. Los alimentos no interÀeren en su absorción. Tras su administración oral es convertida rápidamente al metabolito activo, cuya vida media es de 15 días, debido a su alto nivel de unión a las proteínas plasmáticas y a la circulación enterohepática. En caso de efectos secundarios, los valores plasmáticos pueden reducirse de forma rápida administrando colestiramina o carbón activado (v. «Precauciones y contraindicaciones»). Dosis. Se administra a dosis de 20 mg/día durante 3 meses, sin necesidad de una dosis inicial de 100 mg/día durante los primeros 3 días. En caso de intolerancia o de efectos secundarios puede disminuirse la dosis a 10 mg/ día. Tiempo de respuesta. De 4-6 semanas. Precauciones y contraindicaciones. Es recomendable no utilizarla con otros FAME, aunque cada vez más se emplea asociada con MTX (Kremer, 1999). Es una alternativa a éste último cuando no pueda utilizarse, combinada con un anti-TNF (Finckh, 2009). La leÁunomida no debe administrarse en pacientes que han presentado neumonitis por MTX y debe ser empleada con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (Chikura, 2009). Inhibe el metabolismo de la fenitoína, tolbutamida y warfarina. Dada su vida media larga, los pacientes no deben procrear hasta 2 años después de abandonar el fármaco. Aumenta la susceptibilidad a las infecciones, por lo que éstas deben tratarse precozmente. Los pacientes con antecedentes de tuberculosis tienen riesgo de reactivación. Las vacunas convencionales están contraindicadas. En caso de reacciones indeseables el lavado del fármaco se realiza con el empleo de 8 g de colestiramina tres veces al dia, alternando con 50 g de polvo de carbón activado cuatro veces al día durante 11 días. La leÁunomida está contraindicada en pacientes con enfermedades hepáticas, insuÀciencia renal, hipoproteinemia e infecciones graves (sida). Efectos secundarios. Cutaneomucosos. Eccema, urticaria, úlceras orales y alopecia (en el 10% de los casos), reversible al reducir la dosis o suspender el tratamiento. Reacciones alérgicas. 152 O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo El shock anaÀláctico es raro. El síndrome de StevensJohnson y la necrólisis epidérmica tóxica obliga a suspender el tratamiento. Hematológicos. Anemia, leucopenia, eosinoÀlia, plaquetopenia. Raramente granulocitosis. Gastrointestinales. Alteraciones del gusto, náuseas (9%), vómitos, anorexia, dolor abdominal (6%) y diarrea autolimitada (17%). Hepáticos. Aumento de las transaminasas. Los pacientes deben suprimir el consumo de alcohol. Sistema nervioso central. Cefalea, vértigo, parestesias y ansiedad. Musculosqueléticos. Tenosinovitis con eventual rotura del tendón. Cardiovasculares. Hipertensión arterial (en el 10% de los pacientes). Otros. Infecciones respiratorias (15%). Riesgo de caquexia en enfermos ancianos. Embarazo y lactancia. Contraindicada en el embarazo. Se recomienda instaurar medidas anticonceptivas antes de iniciar el tratamiento tanto en la mujer como en el hombre. El fármaco se detecta en sangre hasta 2 años después de su suspensión. Si se plantea un embarazo debe realizarse el lavado del farmaco. La lactancia está contraindicada. TRATAMIENTOS COMBINADOS Los tratamientos combinados se establecen, en particular, alrededor del MTX. Los tratamientos dobles, MTX-hidroxicloroquina y MTX-sulfasalazina, los que más utilizamos, son superiores a las monoterapias con cualquiera de estos fármacos. El tratamiento con 3 fármacos no parece tener mayor toxicidad y está dando excelentes resultados e incluso llevando a remisiones. En la tabla 9.41 se exponen los principales tratamientos combinados. FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLÓGICOS Los FAME biológicos, llamados así porque se sintetizan a partir de organismos vivos, son un grupo de fármacos antagonistas de determinadas citocinas que intervienen en la etiopatogenia de la AR. Una de ellas es el TNF (Tumor Necrosis Factor en la terminología anglosajona), citocina liberada por macrófagos, monocitos y linfocitos T. Sus funciones biológicas son múltiples: activación de los macrófagos, síntesis de citocinas proinÁamatorias, activación de los linfocitos T y B e inhibición de los linfocitos T colaboradores. El gen que lo codiÀca se encuentra en el cromosoma 6. Su liberación se produce tras estímulos físicos, químicos, inmunológicos o infecciosos (bacterias, virus o parási- Tabla 9.41. Tratamientos combinados en la artritis reumatoide HCQ + sulfasalazina MTX + HCQ + sulfasalazina MTX + HCQ MTX + sulfasalazina MTX + leflunomida MTX + ciclosporina MTX + biológicos MTX: metotrexato; HCQ: hidroxicloroquina. tos). Se detecta en la sangre a los 30 minutos de haber recibido el estímulo. Se encuentra en forma soluble (en el plasma) o insoluble (unido a la membrana celular). Su acción biológica la realiza a través de dos receptores: TNFreceptor p55 y TNF-receptor p75. En la actualidad hay 3 fármacos anti-TNF: etanercept, inÁiximab y adalimumab y un antagonista del receptor de la interleucina-1: anakinra. Los antagonistas del TNF se diferencian entre sí por su perÀl biológico y por su forma de administración. Son candidatos a ser tratados con FAME biológicos todos aquellos pacientes que no han entrado en remisión con, al menos, 2 FAME no biológicos solos o combinados, siempre que uno de ellos sea el MTX o en quienes estos fármacos hayan tenido que ser suspendidos por toxicidad o por intolerancia. Los pacientes tratados correctamente con FAME no biológicos que no han entrado en remisión deben iniciar tratamiento con un FAME biológico más MTX. Los pacientes que no han sido tratados correctamente con un FAME no biológico deben reiniciar el tratamiento con un FAME no biológico. En el caso de que un paciente con AR entre en remisión con un FAME concreto, debe proseguirse con el FAME que indujo la remisión (Rodríguez-Valverde, 2006). Actualmente se considera que debe administrarse un FAME biológico después de haber intentado el tratamiento con MTX mediante una pauta de escalada rápida. Los cambios entre FAME biológicos estarían justiÀcados por la falta de respuesta a los 4 meses de iniciado el tratamiento (un 40% de pacientes con AR no responden al tratamiento con anti-TNF), por la presencia de efectos secundarios relacionados con su administración, por preferencias del paciente o por problemas de abastecimiento. Lo ideal ante esta situación es recurrir a otro FAME biológico o no biológico, con distinto mecanismo de acción. Capítulo | 9 Artritis reumatoide 153 El uso de estudios genéticos: genómicos (análisis de la expresión de los genes) y proteómicos (análisis de la expresión de las proteínas) permitirá clasiÀcar a los pacientes en subgrupos con mayores posibilidades de responder a un tratamiento determinado. Está justiÀcado no eternizarse con los FAME no biológicos, pero no estamos convencidos de que estén justiÀcadas las prisas con las que llevaríamos a casi todos los enfermos a caer en el «embudo» de los FAME biológicos. Su elevado coste y el desconocimiento de sus efectos secundarios a largo plazo obligan a ser prudentes y a evitar su uso indiscriminado. Además, la experiencia ha demostrado que estos fármacos no consiguen inducir la remisión clínica en la mitad de los pacientes con AR. Ante la avalancha de futuros FAME biológicos, el reumatólogo clínico debe estar familiarizado con tres conceptos básicos: eÀcacia, efectividad y eÀciencia (tabla 9.42). Los FAME biológicos han abierto una autopista sin Àn y con unos peajes económicos monstruosos. No debemos olvidar que en ocasiones las autopistas se colapsan y otras carreteras secundarias nos pueden ayudar a recorrer el mismo camino. No obstante, la nueva era del tratamiento de la AR ha comenzado. En la tabla 9.43 se expone el coste económico (IVA incluido) de los FAME biológicos más utilizados para el tratamiento de la AR, calculado para un período de 2 años. Tabla 9.42. Eficacia, efectividad y eficiencia © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O O O Métodos de estudio Eficacia ¿Puede funcionar? Ensayos clínicos controlados Efectividad ¿Funciona? Estudios pragmáticos Eficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica Etanercept 25 mg dos veces por semana: 29.545 ` (4.915.874 ptas.) Infliximab Fase de inducción: tres dosis de 200 mg: 3.825 ` (636.426 ptas.) Fase de mantenimiento: 200 mg/8 semanas (12 dosis): 15.302 ` (2.546.038 ptas.) Infliximab: Fase de inducción: tres dosis de 400 mg: 7.651 ` (1.273.019 ptas.) Fase de mantenimiento: 400 mg/6 semanas (16 dosis): 40.805 ` (6.789.380 ptas.) Adalimumab 40 mg cada 2 semanas: 29.505 ` (4.909.218 ptas.) El etanercept es una proteína de fusión dimérica (2 receptores) resultado de la unión del receptor p75 del TNF y del receptor Fc de la IgG humana. Inhibe la unión del TNF a sus receptores celulares, bloqueando su actividad proinÁamatoria. Es una proteína quimérica (no existe en la naturaleza) producida por ingeniería genética en células ováricas del hámster chino. Tiene una semivida de 4 días. Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos, artritis psoriásica, espondiloartritis anquilosante, artritis juvenil (forma poliarticular) y psoriasis cutánea. Monitorización. Evaluar la respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Subcutánea. Se absorbe lentamente y alcanza su concentración máxima a las 48 horas, con una biodisponibilidad del 76%. Se desconoce dónde se metaboliza. Se excreta por la orina. Tiene una semivida de 5 días. Puede ser conveniente administrar un antipirético (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. Dosis. Se administran 25 mg dos veces por semana o una única dosis semanal de 50 mg. Tiempo de respuesta. Se encuentra comprendido entre uno y 28 días. Pregunta a la que debe responder Tabla 9.43. Coste económico de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos más utilizados en la artritis reumatoide Etanercept O Concepto Adalimumab 40 mg. semanales: 59.005 ` (9.817.605 ptas.) Anakinra 100 mg/día: 26.159 ` (4.352.491 ptas.) Infliximab Es un anticuerpo monoclonal quimérico (no existe en la naturaleza): un 75% humano y un 25% murino, que se une y neutraliza las formas soluble e insoluble del TNF. Tiene una semivida de 8-10 días. O O O O Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos, espondiloartritis anquilosante. Monitorización. Evaluar respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Se administra por vía intravenosa lenta (2 horas). Puede ser conveniente administrar un antipirético (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. Dosis. Las dosis son de 3 mg/kg las semanas 0, 2 y 6 (fase de inducción). Después, cada 8 semanas (fase de 154 O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo mantenimiento). La farmacocinética del producto tiene una gran variación individual, por ello puede incrementarse la dosis hasta 5 mg/kg o disminuir la frecuencia de las infusiones (cada 6 semanas). Su empleo se asocia con un aumento del colesterol total y del colesterol HDL (Vis, 2005). Tiempo de respuesta. Se encuentra comprendido entre 7 y 14 días. Antígeno CD 80-86 Adalimumab Es un anticuerpo monoclonal humano del tipo IgG, especíÀco frente al TNF, que se Àja tanto a su forma insoluble como soluble. Su semivida es de 10-20 días (Navarro, 2006). O O O O O Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos. Monitorización. Evaluar la respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Autoadministración subcutánea mediante jeringa ergonómica precargada. Puede ser conveniente administrar un antipirético (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. Dosis. Se administran 40 mg cada 2 semanas y puede incrementarse a 40 mg semanales. Tiempo de respuesta. Entre las 2 semanas y los 3 meses. Anakinra Es un antagonista de la IL-1 que actúa uniéndose de forma competitiva a los receptores de la IL-1 neutralizando su actividad biológica. Su semivida es de 4-6 horas. Se elimina por vía renal. O O O O O Señal SEÑAL 1 del directa antígeno Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos y enfermedad de Still. Monitorización. Recuento de plaquetas cada mes los primeros 3 meses, después cada 4 meses. Evaluar la respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Subcutánea. Su biodisponibilidad es del 95%, alcanzando su concentración máxima a las 5 horas. Se excreta por la orina. Su semivida de eliminación es aproximadamente de 6 horas. Puede ser conveniente administrar un antipirético (paracetamol) y un antihistaminico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. Dosis. La dosis de 100 mg/día debe ser ajustada en personas de edad avanzada, insuÀciencia renal o hepática. A dosis superiores el riesgo de infecciones graves es mayor (Mertens, 2009; Salliot 2009). Tiempo de respuesta. Comprendido entre 7 y 21 días. SEÑAL 2 CD 28 Linfocito T activado Figura 9.10. Mecanismo de acción. Abatacept El linfocito T necesita dos señales para ser estimulado: una señal directa del antígeno y una otra señal resultado de la interacción entre un receptor presente en el antígeno denominado CD80/86 y un receptor presente en el linfocito llamado CD28 (Àg. 9.10). El abatacept es una proteína diseñada para competir contra estos receptores bloqueando la estimulación de los linfocitos T y, por tanto, la disminución de las citocinas proinÁamatorias. Su semivida es de 8 a 25 días (Genovese, 2005). O O O Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos. Monitorización. Evaluar la respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Se administra por vía intravenosa. Puede ser conveniente administrar un antipirético (paraceta- Capítulo | 9 Artritis reumatoide O O mol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. La asociación de abatacept y anti-TNF no incrementa la eÀcacia y aumenta el riesgo de efectos adversos, por lo que no deben utilizarse simultáneamente. Se ha objetivado un pequeño incremento de cáncer de pulmón en los ensayos clínicos con abatacept. Dosis. Las dosis son de 10 mg/kg. Deben repetirse a las 2 y 4 semanas y posteriormente cada 4 semanas. Tiempo de respuesta. El tiempo de respuesta es de 15 días. Rituximab El CD-20 es un antígeno presente en la superÀcie de los linfocitos B implicado en su crecimiento y diferenciación. En la AR el número de linfocitos B está alterado y es posible que, tras su depleción, se restaure su equilibrio con los linfocitos T. El rituximab es una proteína quimérica (no existe en la naturaleza) desarrollada por ingeniería genética que bloquea el antígeno CD-20 y reduce de forma selectiva el número de linfocitos B circulantes. Como consecuencia de la disminución de los linfocitos B, disminuye la inÁamación sinovial y la destrucción del cartílago articular. Su semivida es de 3 a 4 días (Smolen, 2007). O O O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME no biológicos. Monitorización. Antes del tratamiento deben solicitarse los valores de inmunoglobulinas y una radiografía de tórax. Hay que evaluar la respuesta terapéutica a los 4 meses. Administración. Se administra por vía intravenosa. Puede ser conveniente administrar un antipirético (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina) antes de iniciar el tratamiento. Dosis. Un ciclo de dos infusiones intravenosas de 1.000 mg separadas entre sí 2 semanas. Previamente a la infusión deben administrarse 100 mg intravenosos de metilprednisolona o equivalente. Tiempo de respuesta. El tiempod e respuesta es de 3-40 semanas. Tocilizumab El tocilizumab es un anticuerpo que inhibe al receptor de la IL-6. O O Indicaciones. AR rebelde al tratamiento con FAME biológicos o no biológicos. Analítica previa al tratamiento. Hemograma completo con recuento de plaquetas, transaminasas y perÀl lipídico. 155 O O O O O Monitorización. Control de transaminasas cada 4-8 semanas, los primeros 6 meses y posteriormente cada 12 semanas. Hemograma completo con recuento de plaquetas y perÀl lipídico cada 4-8 semanas. Administración. Endovenosa. Dosis. Se administran dosis de 8 mg/kg hasta un máximo de 480 mg semanales, cada 4 semanas. No es necesario ajustar las dosis en pacientes ancianos y pacientes con enfermedades hepáticas. Tiempo de respuesta. De 2 a 24 semanas. Precauciones y contraindicaciones. Está contraindicado en pacientes con diverticulosis intestinal o con antecedentes de diverticulitis. Dada la alta concentración de Na del producto es necesario restringir el consumo de sal. Otros Entre ellos se encuentran el tocilizumab, superior al MTX como monoterapia (Jones, 2010), el golimumab, el primer anti-TNF mensual administrado por vía subcutánea, el certolizumab pegol, etc. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLÓGICOS Alrededor de un 20% de pacientes tratados con FAME biológicos presentan reacciones relacionadas con su administración, que obligan a interrumpir el tratamiento en más de la mitad de los casos. En el 5% de casos el paciente requiere ser hospitalizado. Más del 20% de las reacciones ocurren después de 15 meses de tratamiento, incluso aparecen después de 5 años. Las reacciones adversas tardías más frecuentes son Àebre, malestar general, mialgias y erupciones cutáneas (Pérez-Zafrilla, 2008). En general, tras casi un año de tratamiento con FAME biológicos y utilizando las dosis recomendadas no hay un incremento de efectos secundarios graves (Leombruno, 2009). Sus principales efectos secundarios se exponen a continuación. Autoinmunes Un 60% de pacientes presentan anticuerpos antinucleares, aunque la presencia de LES es rara (Ramos, 2007). Cardiovasculares La insuÀciencia cardíaca de grados III/IV contraindica el tratamiento. Se tendrá especial precaución con los pacientes con insuÀciencia cardíaca de grados I-II; su empeoramiento obliga a suspender el tratamiento. 156 Congénitos Aunque no existe la suÀciente evidencia cientíÀca es aconsejable suspender el tratamiento durante el embarazo y la lactancia. Dermatológicos La incidencia de psoriasis está aumentada, en especial en los pacientes tratados con adalimumab. Su presencia no obliga a suspender el tratamiento, pero sí a tratar la psoriasis de forma enérgica y a considerar, si no hay mejoria, el cambio a otro FAME biológico (Collamer, 2008; Harrison, 2009). En un 8% de los casos se presentan trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (Carmona, 2009). Hematológicos Se han descrito pancitopenias durante su empleo. El tratamiento debe suspenderse en caso de que aparezcan. El empleo de anti-TNF se asocia a una neutropenia signiÀcativa que puede llegar hasta el 19% de casos. Ello implica la práctica de hemogramas periódicos (Hastings, 2010). Hepáticos Deben utilizarse con precaución en pacientes portadores del virus de la hepatitis B, puesto que se han descrito casos de reactivación de la infección vírica y de insuÀciencia hepática no conocida antes de iniciar el tratamiento. El aumento de las transaminasas cinco veces el límite superior de la normalidad obliga a suspender el tratamiento. Infecciones bacterianas La presencia de una infección activa local o sistémica es una contraindicación absoluta. Las infecciones más frecuentes son las respiratorias, cutáneas, gastrointestinales y osteoarticulares, especialmente las causadas por organismos intracelulares. El riesgo de infección aumenta con el uso de corticoides e inmunosupresores. Cuando aparezcan deben tratarse enérgicamente. Aparecen en el 39% de pacientes (Carmona, 2009). Infección tuberculosa Debe excluirse la existencia de tuberculosis activa o contacto reciente con enfermos tuberculosos e investigar la posibilidad de tuberculosis latente. Para ello se precticará una radiografía de tórax (posteroanterior-perÀl izquierdo) para valorar lesiones residuales de tuberculosis y la prueba de la tuberculina (PPD). Si el PPD es positivo (induración > 5 mm a las 48-72 h) se considera que tiene una tuberculosis latente. Si se observa una induración inferior a 5 mm debe SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo realizarse un nuevo PPD a las 2 semanas. Si a las 48-72 horas de esta segunda prueba la induración es mayor de 5 mm se considera igualmente que el paciente presenta una tuberculosis latente. El tratamiento en estos casos será isoniacida a dosis de 300 mg/día, con suplementos de vitamina B6 durante 9 meses. En caso de intolerancia a la isoniacida, se recomienda administrar rifampicina, a dosis de 600 mg/ día durante 4 meses, etambutol a dosis de 15 mg/kg/día, más pirazinamida a dosis de 15 mg/kg/día o Áuorquinolona a dosis de 500 mg/día de 6 a 12 meses. Infecciones oportunistas Los pacientes que reciben tratamientos biológicos están sometidos al riesgo de adquirir infecciones fúngicas o de que se reactive en ellos una enfermedad micótica en estado latente. Las infecciones fúngicas más prevalentes son la candidiasis, la aspergilosis y la histoplasmosis; esta última es endémica en Ecuador, dato a tener en cuenta ante el aumento de la población inmigrada en España. La presencia de Àebre con escalofríos, astenia, anorexia y adelgazamiento con tos, disnea e inÀltrados pulmonares debe poner al clínico en guardia e iniciar tratamiento antifúngico a la espera de los resultados de laboratorio. A pesar de la elevada morbimortalidad ocasionada por las infecciones fúngicas, no hay una estrategia uniforme para diagnosticar la infección micótica latente ni tampoco un esquema de proÀlaxis antifúngica. No se dispone de recomendaciones concretas de proÀlaxis frente a estas micosis, pero en el caso de riesgo elevado por los antecedentes epidemiológicos, la radiografía de tórax y las pruebas serológicas especíÀcas de cada hongo, algunos expertos recomiendan la administración preventiva de azoles durante el tiempo en el que se administren los tratamientos biológicos. Si el paciente presentó previamente algunas de estas micosis y se trataron de forma correcta, debe descartarse la presencia de infección activa y proceder a la administración de proÀlaxis con el antifúngico adecuado. Vacunas Son recomendables la vacunación antigripal y neumocócica antes de iniciar el tratamiento. En los casos de artritis crónica juvenil (forma poliarticular) tratados con etanercept las vacunas antisarampión, antirrubéola y antiparotiditis son también eÀcaces (Borte, 2009). Las vacunas con gérmenes o virus atenuados: bacilo de Calmette-Guérin (BCG), herpes, Àebre amarilla, etc., no se recomiendan. Neoplasias Se ha descrito un mayor riesgo de neoplasias sólidas y de procesos linfoproliferativos (Mariette, 2002), pero los datos son contradictorios. Los antecedentes de neoplasia los últi- Capítulo | 9 Artritis reumatoide mos 10 años contraindican el tratamiento con FAME biológicos. Sin embargo, estudios recientes demuestran que durante los primeros 6 años de tratamiento con anti-TNF, el riesgo de cáncer no está aumentado (Askling, 2009). Se ha descrito, curiosamente, una disminución del riesgo de cáncer de mama y colorrectal, así como un aumento de melanoma y de cánceres cutáneos distintos al melanoma (Wolfe, 2007). 157 Tabla 9.44. Actitud terapéutica en pacientes con artritis reumatoide ante una intervención quirúrgica Fármacos Actitud AINE Suspender el tratamiento 5 días antes de la intervención Reintroducción rápida en el postoperatorio si hay riesgo de osificaciones yuxtaarticulares Neumológicos Glucocorticoides V. tabla 9.45 Deberá tenerse especial precaución con los pacientes fumadores diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por el mayor riesgo de cáncer de pulmón. Se han descrito casos aislados enfermedad pulmonar intersticial grave y de sarcoidosis pulmonar. Hidroxicloroquina Proseguir tratamiento Sulfasalazina Suspenderla el día de la intervención Metotrexato Proseguir tratamiento Leflunomida Proseguir tratamiento Anti-TNF Suspender el tratamiento 4 semanas antes de la intervención Reintroducir tras la cicatrización Anakinra Suspender 5 días antes de la intervención Reintroducir tras la cicatrización Rituximab Suspender el tratamiento hasta la normalización de la tasa de linfocitos B Reintroducir tras la cicatrización Abatacept Suspender 4 semanas antes de la intervención Neurológicos Se han descrito casos de polineuritis y de síndrome de Guillain-Barré. Deben evitarse en pacientes con antecedentes de dichos procesos. Los síntomas más frecuentes son las parestesias (en el 65% de los pacientes) y las alteraciones visuales. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Reacciones locales Las reacciones tras la infusión son el segundo efecto adverso más frecuente. Su incidencia se sitúa alrededor de un 15% (Carmona, 2009). Se han descrito casos de enfermedad desmielinizante, neuritis óptica, esclerosis múltiple cutáneas: eritema pruriginoso, urticaria (en el 2% de los casos), lesiones ampollosas o liquenoides, etc., o cardiopulmonares: disnea, taquicardia, hipotensión, entre otras. No existen datos que avalen la superioridad de un fármaco sobre otro, faltan estudios comparativos entre FAME biológicos, motivo por el cual la elección dependerá del criterio médico y de las circunstancias particulares de cada paciente: antecedentes médicos (riesgo de infecciones, insuÀciencia cardíaca, enfermedad desmielinizante, etc.), comodidad de la administración, horario laboral, disponibilidad de hospital de día y personal de enfermería, costes directos o indirectos, etc. Embarazo y lactancia Estos fármacos están contraindicados en ambos casos hasta que no se disponga de estudios controlados. ARTRITIS REUMATOIDE Y CIRUGÍA Uno de cada 4 pacientes con AR será sometido a lo largo de su evolución a alguna intervencion quirúrgica; por ello, es conveniente que el reumatólogo conozca la actitud terapéutica que debe seguirse con los fármacos más comúnmente Reintroducir tras la cicatrización AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TNF: factor de necrosis tumoral. utilizados en el tratamiento de la enfermedad ante una intervención quirúrgica (Allard, 2008) (tablas 9.44 y 9.45). El uso de anti-TNF es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones locales y trombosis venosa profunda en los pacientes con AR que deben ser sometidos a cirugía ortopédica (Kawakami, 2010). TRATAMIENTO ORTOPÉDICO La cirugía ortopédica es uno de los pilares del tratamiento de la AR. Las prótesis de cadera y rodilla han supuesto un avance importante en el tratamiento de la enfermedad. La elección del tipo de intervención y el momento de efectuarla es una decisión conjunta entre el reumatólogo y el ortopeda. Distinguimos dos tipos de intervenciones: 1. Intervenciones en fases precoces de la enfermedad: sinovectomías. La sinovectomía quirúrgica a cielo abierto o mediante artroscopia se ha aplicado con frecuencia en la AR con la intención de frenar la inÁamación sinovial y la consiguiente destrucción articular. Sería útil en dos situaciones: a) sinovitis importante circunscrita a una o 158 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 9.46. Tratamiento de la artritis reumatoide Tabla 9.45. Pauta de glucocorticoides durante una intervención quirúrgica Programa básico Reposo Dieta Ejercicios Férulas 48 h antes de la intervención Seguir con la corticoterapia que el paciente recibe habitualmente + 10 mg/8 h de prednisona o equivalente por vía i.m. 24 h antes de la intervención Seguir con la corticoterapia que el paciente recibe habitualmente + 10 mg/8 h de prednisona o equivalente por vía i.m. El día de la intervención Seguir con la corticoterapia que el paciente recibe habitualmente + 10 mg/8 h de prednisona o equivalente por vía i.m. + Dosis única adicional de 40 mg de prednisona o equivalente 2 h antes de la intervención 24 h después de la intervención Seguir con el tratamiento con corticoides que el paciente recibe habitualmente + 10 mg/8 h de prednisona o equivalente por vía i.m. 48 h después de la intervención Seguir con el tratamiento con corticoides que el paciente recibe habitualmente + 10 mg/8 h de prednisona o equivalente por vía i.m. Tratamiento ortopédico Empatía médico/enfermo Reposo Dieta Fisioterapia/férulas Corticoides Tratamiento intraarticular AINE Hidroxicloroquina Metotrexato Tratamiento ortopédico Biológicos Suplentes: FAME no biológicos, omeprazol, bisfosfonatos, calcio, vitamina D, estatinas, hipotensores Entrenador: reumatólogo Ayudantes: fisioterapeutas y ortopedas Masajista: médico de familia Figura 9.11. Tratamiento médico Antiinflamatorios no esteroideos Corticoides sistémicos y/o locales Tratamientos intraarticulares Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) FAME no biológicos Aurotiomalato sódico Hidroxicloroquina D-Penicilamina Sulfasalazina Azatioprina Auranofin Metotrexato Ciclosporina Leflunomida FAME biológicos Etanercept Inflimimab Adalimumab Anakinra Abatacept Rituximab El «equipo» terapéutico de la artritis reumatoide. dos articulaciones, y b) en los casos con quistes de Baker gigantes por las molestias que producen. 2. Intervenciones en fases tardías de la enfermedad: a) tenosinovectomías por rotura de los tendones extensores de la muñeca y de la mano a cargo de un ortopeda inte- resado en la AR y mejor si es especialista en cirugía de la mano; b) artrodesis, en especial de las pequeñas articulaciones de la muñeca y del tarso, y c) artroplastias de cadera y de rodilla. En la tabla 9.46 se resume el tratamiento de la AR. En la Àgura 9.11 se expone, a modo de resumen, el «equipo nacional» terapéutico de la AR. La táctica al utilizar es el «4-2-3-1» por ser, en el mundo del fútbol, la más abierta a posibles cambios, en vistas a futuros «Àchajes» para que se adapten cuanto antes al «equipo». CÓDIGOS CIE-10 M05 Artritis reumatoide seropositiva. M06 Otras artritis reumatoides. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Firenstein GS, Panayi GS, Wolheim FA. Rheumatoid arthritis (2.a ed.). Oxford: Oxford University Press, 2006. Capítulo | 9 Artritis reumatoide Furst DE, Keystone EC, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, Smolen JS, et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases 2009. Ann Rheum Dis 2009;69(Supl 1):2-29. Gaujoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R, Dougados M, Kvien TK, Martin E, et al. Current evidence for the management of RA with synthetic disease modifying antirheumatic drugs: A systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA. Ann Rheum Dis 2010;69:1004-9. Gorter SL, Bijlsma JW, Cutolo M, Gómez-Reino J, Kouloumas M, Smolen JS, et al. Current evidence for the management of RA with glucocorticoids: A systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA. Ann Rheum Dis 2010;69:1010-4. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:328-46. Knevel R, Schoels M, Huizinga TWJ, Aletaha D, Burmester GR, Combe B, et al. Current evidence for a strategic approach to the management of RA with disease modifying antirheumatic drugs: A systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA. Ann Rheum Dis 2010;69:987-94. Nam JL, Winthrop KL, Van Vollenhoven RF, Pavelka K, Valesini G, Henson EMA, et al. Current evidence for the management of RA with biological disease modifying antirheumatic drugs: A systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA. Ann Rheum Dis 2010;69:976-86. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2167-79. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, GaujouxViala C, et al. EULAR recommendations for the management of RA with synthetic and biological disease modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75. Tornero J, Sanmartí R, Rodríguez-Valverde V, Martín E, Marenco JL, González-Álvaro I, et al. Actualización del documento de consenso de la SER, sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin 2010;6:23-6. Visser K, Katchamart W, Loza E, Martínez-López JA, Salliot C, Trudeau J, et al. Multinational evidence based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheuamtoid arthritis: Integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologist in the 3E initiative. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93. Visser K, Van der Heijide D. Optimal dosage and route administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: A systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009;68:1094-99. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Abasolo L, Júdez E, Descalzo MA, González-Álvaro I, Jover JA, Carmona L. Cancer in rheumatoid arthritis: ocurrence, mortality and associated factors in a South European population. Semin Arthritis Rheum 2008; 37:388-97. Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M, Weinblatt ME, Cannon GW, Palmer WR, et al. Risk factors for methotrexate induced lung injury in patients with rheumatoid arhritis. Ann Intern Med 1997;127:356-64. Allard A, Lemaire V. Conduite à tenir devant une intervention chirurgicale dans la polyarthritie rhumatoïde. L’Actualité Rhumatologique 2008; 437-47. Almoallim H, Klinkhoff A. Longterm outcome of treatment of Felty’s syndrome with intramuscular gold: Case reports and recommendations for management. J Rheumatol 2005;32:20-6. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International multidisciplinary consensus classiÀcation of idiopathic intersticial pneumonias: General principles and recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-84. 159 Askling J, Van Vollenhoven RF, Granath F, Raaschou P, Fored CM, Baecklund EB, et al. Cancer risk in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tumor necrosis factor therapies. Arthritis Rheum 2009;60: 3180-9. Aviña JA, Choi HK, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: A metaanalysis of observational studies. Arthritis Care & Research 2008;59:1690-7. Beltrán J. Aterosclerosis subclínica en la artritis reumatoide. Técnicas no invasivas de detección. Semin Fund Esp Reumatol 2005;6:64-71. Blanch J, Benito P, Duró JC, Faus S, Arán X, Broquetas J. Neunonitis por sales de oro en un paciente afecto de enfermedad de Behçet. Rev Esp Reumatol 1988;15:12-4. Borte S, Liebert UG, Borte M, Sack U. EfÀcacy of measles, mumps and rubella revaccination in children with juvenile idiopatic arthritis treated with methotrexate and etanercept. Rheumatology 2009;48:144-8. Buchbinder R, Barber M, Heuzenroeder L, Wluka AE, Giles G, Hall S, et al. Incidence of melanoma and other malignancies among rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate. Arthritis Care Research 2008;59:794-9. Canadian Consensus conference on hydroxychloroquine. J Reumatol 2000;27:2919-21. Cañete JD, Celis R, Moll C, Izquierdo I, Marsal S, Sanmartí R, et al. Clinical signiÀcance of sinovial lymphoid neogenesis and its reversal after anti-tumor necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:751-6. Carbonell J, Cobo T, Balsa A, Descalzo MA, Carmona L. The incidence of rheumatoid arthritis in Spain: results from a nationwide primare care registry. Rheumatology 2008;47:1088-92. Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rodríguez-Valverde V, Montero D, Pascual E, Martín-Mola E. Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum 2005;52:1766-72. Carmona L. Actualización de Biobadaser. Reumatol Clin 2009;5(Supl 1):66-70. Casado E, Gratacós J, Tolosa C, Martínez JM, Ojanguren I, Ariza A, et al. Antimalarial myopathy: an underdiagnosed complication? Prospective longitudinal study of 119 patients. Ann Rheum Dis 2006;65:38590. Cervera A, Espinosa G, Font J, Ingelmo M. Cardiac toxicity secondary to long term treatment with chloroquine. Ann Rheum Dis 2001;60:301. Chikura B, Lane S, Dawson JK.Clinical expression of leÁunomida-induced pneumonitis. Rheumatology 2009;48:1065-8. Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by TNF therapy: A literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Care & Research 2008;59:996-1001. Curtis JR, Beukelman T, Onofrei A, Cassell S, Greenberg JD, Kavanaugh A, et al. Elevated liver enzyme tests among patients with rheumatoid arthritis or psoriatic arthritis treated with methotrexate and/or leÁunomide.Ann Rheum Dis 2010;69:43-7. Cush JJ, Tugwell P, Weinblatt M, Yocum D. US Consensus Guidelines for the use of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1176-86. De Haas WHD, De Boer W, Griftionen F, Oostenelst P. Rheumatoid arthritis of the robust reaction type. Ann Rheum Dis 1974;31:81-90. Duró JC, Rotés J, Estrada P. Herpes zóster y sales de oro. ¿Coincidencia o complicación? Rev Esp Reumatol 1982;9:156. Duró JC. Síndrome de Felty. En: Rotes Querol J (ed.). Reumatología Clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; 96. Duró JC, Estrada P. Abdomen agudo quirúrgico inducido por auranoÀn. Rev Clin Esp 1987;181:82. Duró JC, Andreu M. Gold induced colitis. J Rheumatol 1995;22:572-3. Eshed I, Feist E, Althoff CE, Hamm B, Konen E, Burmester GR, et al. Tenosynovitis of the Áexor tendons of the hand detected by MRI: An early indicator of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2009;48:887-91. 160 Esteve J, Batlle E, Reig A. Grupo para la adaptación del HAQ a la población española. Spanish version of the health assessment questionnaire (HAQ): Reliability, validity and transcultural equivalency. J Rheumatol 1993;20:2116-22. Finckh A, Dehler S, Gabay C. The effectiveness of leÁunomida as a cotherapy of TNF inhibitors in rheumatoid arthritis: A population-based study. Ann Rheum Dis 2009;68:33-9. Firestein GS. Rheumatoid synovitis and pannus. En: Klippel JH, Dieppe PA (eds.). Rheumatology (2.a ed.). London: Mosby, 1994;12. Fiter J, Nolla JM, Gómez-Vaquero C, Valverde J, Roig D. Amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide. Estudio clínico de una serie de 29 casos. Ann Med Intern (Madrid) 1999;16:615-9. Fletcher DE, Rowley KA. The radiological features on rheumatoid arthritis. Br J Radiol 1952;25:282-95. Francisco FM. La afectación renal en la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol 1998;25:23-37. Furst DE, Keystone EC, Kirkham B, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, et al. Updated consensus statement on bilogical agents for the treatment of rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl III):iii2-iii25. Gaffney K, Scott DGI. Azathioprine and cyclophosamide in the treatment of rheumatoid artritis. Br J Rheumatol 1998;37:824-36. Gartlehner G, Hansen RA, Jonas BL, Thieda P, Lohr KN. The comparative efÀcacy and safety of biologics for the treatment of rheumatoid arthritis: A systematic review and metaanalysis. J Rheumatol 2006;33:23982408. Genovese MC, Becker JC, Schiff M, Luggen M, Sherrer Y, Kremer J, et al. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor inhibition. N Engl J Med 2005;353:1114-23. Gómez-Casanovas E, Sanmartí R, Solé M, Cañete JD, Muñoz-Gómez J. The clinical signiÀcance of amyloid fat deposits in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:66-72. González-Gay MA, González-Juanatey C, Martín J. Rheumatoid arthritis: A disease associated with accelerated atherogenesis. Semin Arthritis Rheum 2005;35:8-17. González-Juanatey C, Llorca J, Martín J, González-Gay MA. Carotid intimamedia hickss predicts the development of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2009;38:366-71. González-López L, Gámez JI, Jhangi GS, Ramos C, Rusell AS, Suárez ME. Prognostic factors for the development of rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases in patients with palindromic rheumatism. J Rheumatol 1999;26:540-5. Harrison MJ, Dixon WG, Watson KD, King Y, Hyrich KL, Symmons DPM. Rates of new onset psoriasis in patients with rheumatoid arthritis receiving anti TNF therapy: Results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis 2009;68:209-15. Hastings R, Ding T, Butt S, Gadsby K, Zhang W, Moots RJ, et al. Neutropenia in patients receiving anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum 2010;62:764-9. Häupl T, Ostensen M, Grützkau A, Radbruch A, Burmester GR, Villiger PM. Reactivation of rheumatoid arthritis after pregnancy. Arthritis Rheum 2008;58:2981-92. Healey LA. Rheumatoid arthritis in the elderly. Clin Rheum Dis 1986;12: 173-9. Hellmich B, Schnabel A, Gross WL.Treatment of severe neutropenia due to Felty’s syndrome or systemic lupus erythematosus with granulocyte colony stimulating factor. Seminars Arthritis Rheum 1999;29:82-99. Hernández-García C, Collado P, Fernández Gutiérrez B. Manifestaciones oculares de la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol 1997;24:190-5. Jiménez-Díaz C. Treatment of dysreaction diseases with nitrogen mustards. Ann Rheum Dis 1951;10:144-52. Jiménez-Palop M. Antipalúdicos: Actualización de su uso en enfermedades reumáticas. Reumatol Clin 2006;2:190-201. Jones G, Sebba A, Gu J, Lowenstein MB, Calvo A, Gómez-Reino JJ, et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate mono- SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo therapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: The AMBITION study. Ann Rheum Dis 2010;69:88-96. Källberg H, Jacobsen S, Bengtsson C, Pedersen M, Padyukov L, Garred P, et al. Alcohol consumption is associated with decreased risk of rheumatoid arthritis: results from two Scandinavian case-control studies. Ann Rheum Dis 2009;68:222-7. Kauppi MJ, Neva MH, Laiho K, Kautiainen H, Luukkainen R, Karjalainen A, et al. Rheumatoid atlantoaxial subluxation can be prevented by intensive use of traditional disease modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol 2009;36:273-8. Kawakami K, Ikari K, Kawamura K, Tsukahara S, Iwamoto T, Yano K, et al. Complications and features after joint surgery in rheumatoid arthritis patients treated with tumor necrosis factor-alfa blockers: perioperative interruption of tumor necrosis factor-alfa blockers decreases complications? Rheumatology 2010;49:341-7. Kean WF, Hart L, Buchanan WW. AuranoÀn. Br J Rheumatol 1997;36: 560-72. Kent PD, Luthra HS, Michet CJ Jr. Risk factors for methotrexate induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31. Khurana R, Wolf R, Berney S, Caldito G, Hayat S, Berney SM. Risk development of lung cancer is increased in patients with rheumatoid arthritis: A large case control study in US veterans. J Rheumatol 2008;35:1704-8. Kitahara K, Kawai S. Cyclosporine and tacrolimus for the treament of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2007;19: 238-45. Korpela M, Mustonen J, Teppo AM, Helin H, Pasternack A. Mesangial glomerulonephritis as an extra-articular manifestation of rheumatoid arthritis. Br J Reumatol 1997;36:1189-95. Koskinen E, Hannonen P, Sokka T. Palindromic rheumatism: Lomg-term outcomes of 60 patients diagnosed in 1967-84. J Rheumatol 2009;36: 1873-5. Kremer JM, Alarcón GS, Lightfoot RW, Wilkens RF, Furst DE, Williams HJ, et al. Methotrexate for rheumatoid arthritis: Guidelines for monitoring liver toxicity. Arthritis Rheum 1994;37:316-28. Kremer JM. Methotrexate and leÁunomida: Biochemical basis for combination therapy in the treatment of rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1999;29:14-26. Kremer JM. Methotrexate treatment of rheumatic diseases: Can we do better? Arthritis Rheum 2008;58:3279-82. Lacaille D, Guh DP, Abrahamowicz M, Anis AH, Esdaile JM. Use of nonbiologic disease modifying antirheumatic drugs and risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research 2008;59:1074-81. Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinÁamatory drug-induced gastrointestinal damage: beneÀts and risks of therapeutics strategies. Ann Med 2006;38:415-28. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, Kautiainen HJ, Kauppi MJ, Lehto MUK. Incidence of acromioclavicular joint involvement in rheumatoid arthritis: A 15 year end point study. J Rheumatol 1999;26:1239-41. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, Kautiainen HJ, Kauppi MJ, Lehto MUK. Incidence of glenohumeral joint involvement in seropositive rheumatoid arthritis. A 15 year end point study. J Rheumatol 2000;27:34750. Lehtinen JT, Kaarela K, Ikävalko M, Kauppi MJ, Belt EA, Kuusela PP, et al. Incidence of elbow involvement in rheumatoid arthritis. A 15 year end point study. J Rheumatol 2001;28:70-4. Leombruno JP, Einarson TR, Keystone EC. The safety of anti-tumor necrosis factor treatments in rheumatoid arthritis: Meta and exposure adjusted pooled analyses of serious adverse events. Ann Rheum Dis 2009;68:1136-45. Leventis P, Patel S. Clinical aspects of vitamin D in the management of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2008;47:1617-21. Maddison P, Kiely P, Kirkham B, Lawson T, Moots R, Proudfoot D, et al. LeÁunomide in rheumatoid arthritis: Recommendations through a process of consensus. Rheumatology 2005;44:280-6. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo | 9 Artritis reumatoide Mariette X, Tubach F, Bagheri H, Bardet M, Berthelot JM, Gaudin P, et al. Lymphoma in patients treated with anti-TNF: Results of the 3 year prospective French RATIO registry. Ann Rheum Dis 2010;69:400-8. Martínez A, Batlle E, Pascual E. Curso y evolución de la artritis reumatoide. Factores pronóstico. Semin Fund Esp Reumatol 2000;1:65-70. Mateo L. Toxicidad pulmonar inducida por metotrexato. Semin Fund Esp Reumatol 2005;6:176-82. McQuen FM. The use of MRI in early RA: Rheumatology 2008;47:159799. Mertens M, Singh JA. Anakinra for rheumatoid arthritis: A systematic review. J Rheumatol 2009;36:1118-25. Miró O, Pedrol E, Casademont J, García-Carrasco M, Sanmartí R, Cebrián M, et al. Muscle involvement in rheumatoid arthritis: Clinico-pathological study of 21 symptomatic cases. Semin Arthritis Rheum 1996;25:421-8. Monach PA, Arnold LM, Merkel PA. Incidence and prevention of bladder toxicity from cyclophsphamide in the treatment of rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2010;62:9-21. Nannini C, Ryu JH, Matteson EL. Lung disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2008;20:340-6. Nannini C, Cantini F, Niccoli L, Cassara E, Saklvarani C, Olivieri I, et al. Single-center series and systematic review of randomized controlled trials of malignancies in patients with rheumatoid artritis, psoriatic artritis and ankylosing spondylitis receiving anti-TNF therapy: Is there a need for more comprehensive screening procedures? Arthritis Care & Research 2009;61:801-12. Narváez J, Sirvent E, Narváez JA, Bas J, Gómez-Vaquero C, Reina D, et al. Usefulness of MRI of the hand versus anticyclic citrullinated peptide antibody testing to conÀrm the diagnosis of clinically suspected early rheumatoid arthritis in the absence of rheumatoid factor and radiogaphic erosiones. Semin Arthritis Rheum 2008;38:101-9. Narváez JA, Narváez J, Serrallonga M, De Lama E, De Albert M, Mast R, et al. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis: Correlation between neurological manifestations and magnetic resonance imagung Àndings. Rheumatology 2008;47:1814-9. Navarro F, Ariza R, Hernández-Cruz B, Villanueva I. Adalimumab for treating rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006;33:1075-81. Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:195-212. Neva MH, Isomäki P, Hannonen P, Kauppi M, Krishnan E, Sokka T. Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1808-13. Niederstadt C, Happ T, Tatsis E, Schnabel A, Steinhoff J. Glomerular and tubular proteinuria as markers of nephropathy in rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999;38:28-33. Olivé A. Artritis reumatoide del anciano. Rev Esp Reumatol 2003;30:6670. Pablo P, Dietrich T, McAlindon E. Association of periodontal disease and tooth loss with rheumatoid arthritis in the US population. J Rheumatol 2008;35:70-6. Patberg WR, Rasker JJ. Weather effects in rheumatoid arthritis: From controversy to consensus. A review. J Rheumatol 2004;31:1327-34. Pellici P, Ranawat C, Tsairis P, Bryan W. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1981;63:342-50. Pérez-Pampin E, Gómez-Reino JJ. EÀcacia y seguridad de los tratamientos antagonistas del factor de necrosis tumoral en la artritis reumatoide. Med Clin (Barc) 2008;130:179-87. Pérez-Zafrilla B, Descalzo MA, Carmona L y grupo de estudios BIOBADASER. Reacciones adversas relacionadas con la administración de inhibidores del TNF. Análisis de un registro de terapias biológicas. Reumatol Clin 2008;4:90-5. Peris P. ¿Es la osteoporosis una manifestación extraarticular de la artritis reumatoide? Rev Esp Reumatol 1997;24:79-81. 161 Pincus T, Callahan LF. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously predictive markers, socioeconomic status and comorbidity. J Rheumatol 1986;13:841-5. Ramos M, Brito P, Muñoz S, Soria N, Galiana D, Bertolaccini L, et al. Autoimmune diseases induced by TNF targetered therapies: analysis of 233 cases. Medicine (Baltimore) 2007;86:242-51. Raterman HG, Van Halm VP, Voskuyl AE, Simsek S, Dijkmans BAC, Nurmohamed MT. Rheumatoid arthritis is associated with a high prevalence of hypothyroidism that ampliÀes its cardiovascular risk. Ann Rheum Dis 2008;67:229-32. Remmers EF, Plenge RM, Lee AT, Graham RR, Hom G, Behrens TW, et al. STAT4 and the risk of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2007;357:977-86. Rodríguez-Valverde V, Cáliz R, Álvaro-Gracia JM, Marenco JL, Mulero J, Tornero J, et al. III Actualización del Consenso de la SER sobre terapia biológica en la artritis reumatoide. Reumatol Clin 2006;Supl. 2:S52-S59. Ruiz-Irastorza G, Ramos M, Brito P, Khamashta M. Clinical efÀcacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: A systematic review. Ann Rheum Dis 2010;69.20-8. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations, for the use of nonbiologic and biologic disease modifyng antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research 2008;59:76284. Salliot C, Van der Heijde D. Long term safety of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: A systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009;68:1100-4. Salliot C, Dougados M, Gossec L. Risk of serious infections during rituximab, abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis: Meta-analyses of randomised placebo-controlled trials. Ann Rheum Dis 2009;68:25-32. Sihvonen S, Korpela M, Mustonen J, Huhtala H, Karstila K, Pasternack A. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with low dose oral glucocorticoids. A population based cohort study. J Rheumatol 2006;33:1740-6. Silman AJ, Newman J, MacGregor AJ. Cigarette smoking increases the risk of rheumatoid arthritis. Result from a nation-wide study of disease discordant twins. Arthritis Rheum 1996;39:732-5. Smitten AL, Choi HK, Hochberg MC, Suissa S, Simon TA, Testa MA, et al. The risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis in the United States and the United Kingdom. Arthtitis Care & Research 2007;57:1431-8. Smitten AL, Choi HK, Hochberg MC, Suissa S, Simon TA, Testa MA, et al. The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis.J Rheumatol 2008;35:387-93. Smolen JS, Keystone EC, Emery P, Breedveld FC, Betteridge N, Burmester GR, Dougados M, et al. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:14350. Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: Analyses from Finland and the United States. J Rheumatol 2009;36:1387-90. Steen KSS, Nurmohamed MT, Visman I, Heijerman M, Boers M, Dijkmans BAC, et al. Decreasing incidence of symptomatic gastrointestinal ulcers and ulcer complications in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:256-9. Stevens CR, Blake DR, Merry P, Revell PA, Levick JR.A comparative study by morphometry of the microvasculature in normal and rheumatoid synovium. Arthritis Rheum 1991;34:1508-13. Sugiyama D, Nishimura K,Tamaki K, Tsuji G, Nakazawa T, Morinobu A, et al. Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arhritis: A meta-analysis ob observational studies. Ann Rheum Dis 2010;69:70-81. 162 Summers GD, Deighton CM, Rennie MJ, Booth AH. Rheumatoid cachexia: a clinical perspective. Rheumatology 2008;47:1124-31. Turesson C, Jacobson L, Bergström U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology 1999;38:668-74. Turesson C, Matteson EL. Vasculitis in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2009;21:35-40. Van der Helm-Van Mil AH, Le Cessie S, Van Dongen H, Breedveld F, Toes REM, Huizinga TW. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis. How to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum 2007;56:43-50. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002;46:862-73. Van Schaardenburg D, Breedveld C. Elderly onset rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1994;23:367-78. Van Staa TP, Geusens P, Bijlsma JWJ, Leufkens HGM, Cooper C. Clinical assessment of the long term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:3104-12. Vis M, Nurmohamed MT, Wolbink G, Voskuyl A, De Koning M, Van de Stadt RJ, et al. Short term effects of inÁiximab on the lipid proÀle in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:252-5. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Weinblatt ME, Reda D, Henderson W, Giobbie-Hurder A, Williams D, Diani A, et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis: A metaanalysis of 15 randomize trials. J Rheumatol 1999;26:2123-30. Whittle SL, Hughes RA. Folate supplementation and methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: A review. Rheumatology 2004;43: 267-71. Wolfe F, Michaud K. Biologic treatment of rheumatoid arhritis and the risk of malignancy. Arthritis & Rheum 2007;56:2886-95. Wolfe F, Michaud K. The risk of myocardial infarction and pharmacologic and non pharmacologic myocardial infarction predictors in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2612-21. Xaubet A, Molina M. Nueva clasiÀcación de la patología del intersticio pulmonar: aplicaciones en reumatología. Sem Fund Esp Reumatol 2004;5:141-9. Yamane T, Hashiramoto A, Tanaka T, et al. Easy and accurate diagnosis of rheumatoid arthritis using anti-cyclic citrullinated peptide 2 antibody swollen joint count and C reactive protein/rheumatoid factor. J Rheumatol 2008;35:414-22. Capítulo 10 Lupus eritematoso sistémico A la memoria de Josep Font11 Lupus eritematoso sistémico O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica – Síndrome constitucional – Afectación articular – Afectación cutánea – Afectación neuropsiquiátrica – Afectación renal – Afectación pleuropulmonar – Afectación cardiovascular – Afectación oftalmológica – Afectación digestiva – Otras manifestaciones Subgrupos clínicos – Lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos – Lupus neonatal – Lupus eritematoso sistémico de inicio en la infancia – Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío – Lupus eritematoso sistémico masculino – Lupus eritematoso sistémico sin anticuerpos antinucleares – Lupus eritematoso sistémico cutáneo subagudo – Lupus eritematoso sistémico inducido por antifactor de necrosis tumoral – Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolípido Laboratorio Diagnóstico Evolución y pronóstico Lupus eritematoso sistémico y embarazo Tratamiento – Régimen de vida – Tratamiento farmacológico © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. DEFINICIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por la afectación multiórganica debida a una alteración de la respuesta inmunológica con producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos celulares. Más que una enfermedad es un síndrome, dada la gran variedad de patrones de expresión que presenta y porque no hay órgano, aparato o sistema que pueda considerarse libre de esta enfermedad. El LES es el propotipo de enfermedad autoinmune sistémica crónica. EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia es de 7 casos por cada 100.000 habitantes/año y su prevalencia de un caso por cada 2.000. En el sudeste asiático sobrepasa en frecuencia a la artritis reumatoide (AR). El incremento de su incidencia en estos últimos años se debe al descenso del 40% de la capa de ozono de la atmósfera (el LES se caracteriza por su sensibilidad a los rayos ultravioleta) y a la aparición de nuevas pruebas inmunológicas. Se presenta con mayor frecuencia en las mujeres (relación: 10/1). Aparece generalmente en los años fértiles, sobre todo al Ànal de la segunda y al inicio de la tercera déca- 11. Josep Font (1953-2006). Excelente clínico y compañero del Hospital Clínic de Barcelona, estudioso de las enfermedades autoinmunes sistémicas. 163 164 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo das de la vida. Un 10% de casos comienzan a partir de los 50 años y en un 15% de casos la enfermedad aparece antes de la pubertad. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del LES es multifactorial. Se han implicado cuatro factores: genéticos, hormonales, ambientales e inmunológicos que, asociados de forma variable, provocan una alteración del sistema inmunológico con la consiguiente producción de anticuerpos. O O O Factores genéticos. Se ha observado una asociación con el HLA-DR3 y se ha demostrado que un déÀcit de C2 predispone al LES. Un 7% de los pacientes tienen familiares con la enfermedad o con otras enfermedades autoinmunes sistémicas. Los estudios realizados en gemelos demuestran que en los homocigotos la frecuencia del LES es del 60%, mientras que en los heterocigotos es similar a la de otros miembros de la familia. Factores hormonales. Los estrógenos desempeñan un papel importante por varias razones: a) mayor incidencia femenina; b) disminución del predominio femenino antes de la menarquia y en la menopausia, etapas en las que no existen valores elevados de estrógenos; c) agudización de la enfermedad en el puerperio o tras la administración de anticonceptivos; d) alta incidencia de LES en pacientes con síndrome de Klinefelter (genotipo XXY), y e) en modelos animales, la administración de estrógenos acelera la enfermedad en las hembras, mientras que la testosterona retrasa el desarrollo de la enfermedad. Los hombres con LES presentan cifras elevadas de estrógenos y bajas de andrógenos. Factores ambientales. Rayos ultravioleta. La mayoría de pacientes afectados de LES tienen fotosensibilidad, lo que indica la participación de los rayos ultravioleta en su etiopatogenia. Además, un 30% de pacientes tienen anticuerpos contra el ADN irradiado con rayos ultravioleta. Virus. Se ha demostrado que ciertos virus ocasionan en el animal de experimentación glomerulonefritis por inmunocomplejos e inducen la síntesis de anticuerpos antinucleares. Fármacos. Múltiples fármacos pueden originar un síndrome similar al LES por un mecanismo que se desconoce. Se supone que se debe a una alteración entre el fármaco y el ADN que modiÀcaría sus características y lo convertiría en antigénico. Inmunológicos. La predisposición genética a la estimulación excesiva de los linfocitos B, y su posterior proliferación y diferenciación, da lugar a la produción de anticuerpos, en especial contra los linfocitos T inmaduros y, a anticuerpos antinucleares, responsables de las lesiones titulares (tabla 10.1). Tabla 10.1. Etiopatogenia del lupus eritematoso sistémico Factores genéticos Factores hormonales Factores ambientales HLA-DR3 Déficit de C2 Estrógenos Rayos ultravioleta Virus Fármacos Estimulación excesiva de linfocitos B Diferenciación y proliferación de linfocitos B Producción de anticuerpos: linfocitotóxicos, AAN, etc. Depósitos tisulares Clínica AAN: anticuerpos antinucleares; LES: lupus eritematoso sistémico. ANATOMÍA PATOLÓGICA No existe ninguna lesión anatomopatológica característica. El dato histológico más llamativo es la necrosis Àbrinoide. Bajo la inÁuencia de ciertos estímulos el tejido conjuntivo pierde su normal apetencia por la fucsina ácida y el azul de anilina, tiñéndose de manera semejante a como lo hace la Àbrina, de ahí el nombre de degeneración Àbrinoide, depósitos Àbrinoides o necrosis Àbrinoide. Los depósitos Àbrinoides formados por gammaglobulinas, Àbrina, Àbrinógeno y complemento son comunes en las arterias de pequeño calibre, alrededor de las Àbras colágenas y en las tres serosas (pleura, pericardio y peritoneo). Otro hallazgo característico son los cuerpos de hematoxilina que se deÀnen como masas rectangulares basóÀlas presentes en los tejidos inÁamados y que son el equivalente tisular de las células LE. En la tabla 10.2 se resumen las alteraciones anatomopatológicas del LES. CLÍNICA SÍNDROME CONSTITUCIONAL La Àebre está presente en más del 80% de los casos, en ocasiones con escalofríos; asimismo, puede existir febrícula. La presencia de Àebre en un paciente con LES obliga a descartar la existencia de una infección; no deberá aumentarse la dosis de esteroides hasta tener la seguridad de que dicha infección no existe. Alrededor del 60% de los pacientes presentan astenia, anorexia y pérdida de peso, que se atribuyen a la Àebre, a la anemia, a las artromialgias, etc. AFECTACIÓN ARTICULAR Las manifestaciones articulares están presentes en más del 90% de casos. Son las manifestaciones clínicas más fre- Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico Tabla 10.2. Alteraciones anatomopatológicas del lupus eritematoso sistémico Generales Necrosis fibrinoide Cuerpos hematoxilínicos (células LE tisulares) Depósitos de inmunocomplejos en las membranas basales Locales Cutáneas: cicatrización y depósito de inmunocomplejos en la unión dermoepidérmica Renales: necrosis fibrinoide en arterias de pequeño calibre, glomerulonefritis focal o difusa y depósitos de inmunocomplejos SNC: microinfartos y depósitos de inmunocomplejos en los plexos coroideos Cardíacas: pericarditis, miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks Vasculares: arteritis y capilaritis Articulares: depósito de material fibrinoide Pulmonares: depósito de material fibrinoide, atelectasias, derrame pleural, neumonitis, sinequias, etc. Bazo: engrosamiento «en piel de cebolla» Oculares: cuerpos citoides LES: lupus eritematoso sistémico; SNC: sistema nervioso central. cuentes. Prácticamente todos los pacientes presentan artromialgias. La artritis puede adoptar tres patrones: O O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O Poliartritis aguda. Es rara; el componente inÁamatorio es importante y suele cursar acompañado de mialgias. En ocasiones adopta el carácter de reumatismo palindrómico. Poliartritis subaguda. Las manifestaciones articulares no presentan ninguna característica especial. La inÁamación se maniÀesta por dolor y tumefacción. Estos hallazgos pueden ser fugaces y recogerse únicamente en la anamnesis. Poliartritis crónica. Sin deformidades ni alteraciones radiológicas o simulando una AR con afectación simétrica de pequeñas articulaciones con tumefacción e incluso nódulos subcutáneos (en el 5% de los casos). La deformidad en forma de desviación cubital o contracturas en Áexión la presentan entre el 10 y el 40% de pacientes, simulando un reumatismo Àbroso de Jacoud12. Las erosiones subcondrales son excepcionales. La osteonecrosis aséptica, a menudo asintomática, de las cabezas femorales o humerales, detectable precozmente mediante gammagrafía o resonancia magnética (RM), es posible en el curso del LES sin tratamiento con corticoides, pero viene favorecida por este último, en especial en las 12. Segismond Jaccoud (1830-1912). Médico francés. 165 caderas y si se ha seguido tratamiento esteroideo durante mucho tiempo. La miopatía lúpica está presente en alrededor del 5% de los pacientes con afectación característica de la cintura pelviana, aunque puede verser afectada la musculatura de la cintura escapular. En ocasiones es difícil diferenciar la miopatía del LES de la producida por corticoides o antipalúdicos. El dolor a la palpación de las masas musculares con elevaciones enzimáticas es frecuente en la miopatía lúpica y poco frecuente en la miopatía esteroidea. Cuando aparece debe ser tratada enérgicamente (Garton, 1997). Las pacientes con LES presentan una mayor hipermovilidad que la población control. La asociación de LES y laxitud articular aumenta con la edad (Gumá, 2003). Al evitar la luz solar la hipovitaminosis D es frecuente en los pacientes con LES; esto no guarda relación con la gravedad de la enfermedad, pero sí con la astenia que habitualmente presentan estos pacientes. El tratamiento con hidroxicloroquina previene el déÀcit vitamínico (Ruiz-Irastorza, 2008). AFECTACIÓN CUTÁNEA Las manifestaciones cutáneas son muy variadas. Prácticamente abarcan toda la patología dermatológica. Constituyen la segunda manifestación más importante tras las manifestaciones musculoesqueléticas. Su reconocimiento precoz facilita el diagnóstico y orienta hacia un posible pronóstico. Se clasiÀcan en especíÀcas e inespecíÀcas. Las lesiones cutáneas especíÀcas permiten por sí mismas el diagnóstico de LES, independientemente de la presencia o no de los criterios del American College of Rheumatology (ACR). La clasiÀcación es la siguiente: O O Lupus eritematoso cutáneo agudo. Cursa con exantema generalizado y/o eritema facial en alas de mariposa o «en vespertilio»13, con presencia de máculas o pápulas eritematosas fugaces con bordes vesiculosos o necróticos sobre la nariz y las mejillas que respetan el surco nasogeniano y que acompañan habitualmente a las manifestaciones sistémicas. Lupus eritematoso cutáneo subagudo. Cursa con la presencia de máculas o pápulas eritematosas, en forma de brotes tras una exposición solar, que afectan a cara, cuello, escote, espalda, zonas de extensión de brazos y antebrazos y dorso de las manos. Adopta dos tipos morfológicos: Forma anular. Lesiones redondeadas de centro claro que tienden al crecimiento periférico y a la curación central. Forma pápulo-escamosa o psoriasiforme en forma de lesiones eritemato-descamativas. Ambas lesiones pue- 13. Vespertilio (del latín, murciélago). 166 O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo den persistir semanas o meses, especialmente en primavera o verano. No dejan cicatriz, pero sí hipopigmentación transitoria. El 40% de los casos cursan con afectación sistémica. En ocasiones, las lesiones cutáneas son semejantes al eritema multiforme o la reación inÁamatoria es de tal intensidad que produce ampollas indistinguibles de la necrólisis epidérmica tóxica. El lupus neonatal puede presentarse en forma de lesiones cutáneas eritemato-descamativas de evolución anular o en forma de livedo reticularis que aparecen durante las primeras semanas de vida o tras las primeras exposiciones solares. Estos casos se resuelven de manera espontánea a los 6-8 meses dejando hipopigmentación o telangiectasias, sin cicatriz. La curación ocurre simultáneamente a la desaparición de los anticuerpos maternos del suero de los recién nacidos. La participación de los anticuerpos anti-Ro y anti-La en la patogenia de las lesiones del lupus neonatal es evidente dada la presencia de anticuerpos maternos transmitidos por vía placentaria. La remisión de las lesiones coincidiendo con la eliminación de los anticuerpos maternos lo conÀrma (v. «Subgrupos clínicos»). Lupus eritematoso cutáneo crónico. Se presenta en forma de placas eritematosas descamativas o hiperqueratósicas de tamaño variable y bien delimitadas, que tienden al crecimiento periférico y a la cronicidad, dejando cicatrices atróÀcas. Pueden ser únicas o múltiples. Se localizan en las mejillas, zonas laterales del cuello o zonas temporales del cuero cabelludo, dejando alopecia permanente. Las lesiones pueden localizarse también en las zonas de extensión de brazos y antebrazos y en el dorso de manos y/o pies. Es el denominado lupus discoide localizado. Es posible la afectación de las mucosas oral, ocular, nasal o genital en forma de placas blanquecinas bien delimitadas que pueden ulcerarse. Cuando las lesiones se localizan en el tronco y en las extremidades reciben el nombre de lupus discoide generalizado. Esta forma clínica es más frecuente en hombres y cursa habitualmente con leucopenia, trombocitopenia y anticuerpos antinucleares (AAN). En el 10% de los casos hay afectación sistémica. La paniculitis lúpica es la inÁamación del panículo adiposo que se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos, dolorosos, de varios centímetros de diámetro, localizados en nalgas, muslos, mejillas y zonas de extensión de los brazos, de evolución crónica y con tendencia a dejar cicatrices. Raramente se ulceran. Está presente en un 5-10% de casos. Las lesiones cutáneas inespecíÀcas no permiten el diagnóstico de la enfermedad, ya que pueden encontrarse en otros procesos, aunque son muy frecuentes en el LES. Destacan las siguientes: 1. La vasculitis (afectación de capilares y vénulas poscapilares de la dermis) que cursa con la presencia de telangiectasias periungueales y lesiones purpúricas que se localizan en los pulpejos de los dedos, palmas de las manos, plantas de los pies e incluso en pabellones auriculares. Es excepcional la afectación sistémica. Los pacientes pueden presentar también vasculitis leucocitoclástica en forma de pápulas purpúricas en las extremidades que, de ordinario, se acompañan de manifestaciones sistémicas. En esta entidad debe incluirse la urticaria-vasculitis (en el 8% de los pacientes), que cursa con lesiones urticariformes en lugar de con pápulas purpúricas. Cuando la vasculitis afecta a las arteriolas, las pápulas purpúricas tienen más tendencia a la necrosis, es la denominada vasculitis necrosante. 2. El síndrome de Raynaud está presente en el 20% de los casos. 3. Las tromboÁebitis superÀciales o profundas están presentes en el síndrome antifosfolipídico secundario al LES (v. Capítulo 14). 4. La alopecia está presente en el 50% de casos. Es transitoria, reversible y de predominio en zonas temporales y vértex. Otras manifestaciones cutáneas relacionadas con el LES son las siguientes: 1. LES ampolloso, frecuente en pacientes de raza negra, caracterizado por la presencia de una erupción vesículoampollosa generalizada de localización subepidérmica y de predominio en el plano anterior de tórax. Las ampollas pueden ser grandes como en el pénÀgo ampolloso o pequeñas como en la dermatitis herpetiforme. Responde bien al tratamiento con sulfonas. 2. La mucinosis, depósito de mucina entre los haces de colágeno de la dermis, es frecuente en el LES; aunque se han descrito tres variedades distintas, en realidad serían diferentes expresiones clínicas de un mismo proceso. En todos los casos responden bien al tratamiento con cloroquina. Se distinguen las siguientes: a) Mucinosis pápulo-nodular de Gold, frecuente en mujeres y que se maniÀesta en forma de pápulas o nódulos subcutáneos localizados habitualmente en el escote, la espalda y las superÀcies de extensión de los brazos. b) Lupus tumidus, que se caracteriza por la presencia de placas edemato-eritematosas en zonas de la piel expuestas al sol que se curan sin dejar cicatriz. c) Mucinosis eritematosa reticular, que se caracteriza por la presencia de lesiones eritematosas asintomáticas en forma de placas de aspecto reticulado que se localizan en el escote y en la parte superior de la espalda. 3. La anetodermia (fragmentación y desaparición de las Àbras elásticas en zonas localizadas de la dermis) puede aparecer sobre piel sana (anetodermia primaria) o como Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico secuela postinÁamatoria de lesiones cutáneas especíÀcas (acné, lepra, síÀlis secundaria, sarcoidosis, etc.). Se maniÀesta en forma de áreas localizadas de piel blanda de un centímetro de diámetro en la espalda y áreas de extensión de los brazos. 4. La dermatosis pustulosa de las Áexuras se caracteriza por la presencia de lesiones eritematosas exudativas en pliegues (axilas, ingles, submamario, etc.), ombligo, pabellones auriculares y cuero cabelludo. Es parecida al eccema sobreinfectado, pero no se aislan gérmes ni responde a tratamientos tópicos, sólo al tratamiento sistémico con corticoides. En la tabla 10.3 se resumen las manifestaciones cutáneas del LES. AFECTACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA Las manifestaciones neuropsiquiátricas están presentes en alrededor del 60% de casos, son de extrema gravedad y Tabla 10.3. Manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Específicas Lupus eritematoso cutáneo agudo Exantema generalizado Eritema facial «en vespertilio» Lupus eritematoso cutáneo subagudo Lesiones anulares Lesiones pápulo-escamosas psoriasiformes Lesiones semejantes al eritema multiforme o necrólisis epidérmica tóxica Lupus neonatal Lupus eritematoso cutáneo crónico Lupus discoide localizado Lupus discoide generalizado Paniculitis 167 constituyen una de las principales causas de muerte precoz. Un 28% de los pacientes con LES presentan, a lo largo de la evolución de la enfermedad, algún episodio neuropsiquiátrico (Hanly, 2007). En 1999, el ACR deÀnió 19 síndromes clínicos neuropsiquiátricos en el LES (tabla 10.4). La manifestación neurológica primordial son las convulsiones (en el 15% de los casos). El pequeño mal es raro. Las manifestaciones centrales deÀcitarias incluyen hemiplejía, paraplejía y parálisis transitorias de los nervios craneales, de ordinario los III, IV y VI. También se han citado ataxia de origen cerebeloso, corea y meningitis aséptica. La mielitis está presente en el 1-2% de pacientes y su prevalencia es 1.000 veces más frecuente que en la población general. Actualmente se distinguen dos subtipos clínicos de mielitis: la mielitis de la sustancia gris (hiporreÁexia y Áacidez) y la mielitis de la sustancia blanca (hiperreÁexia y espasticidad). La leucoencefalopatía multifocal progresiva es mucho más frecuente en el LES que en las otras enfermedades autoinmunes sistémicas (Molloy, 2009). La presencia de Àebre y retención urinaria suele ser pródromo de una paraplejía irreversible (Birnbaum, 2009). La afectación neurológica periférica es rara, pero algunos pacientes pueden presentarla, generalmente sensitivomotora. La solicitud de anticuerpos antifosfolípido, la punción lumbar si existe Àebre, el EEG y la RM convencional y la Tabla 10.4. Manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus eritematoso sistémico Enfermedades relacionadas LES ampolloso Mucinosis Mucinosis pápulo-nodular de Gold Lupus tumidus Mucinosis eritematosa reticular Anetodermia Dermatosis pustulosa de las flexuras Sistema nervioso central Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Enfermedades desmielinizantes Cefalea Alteraciones motoras Mielopatía Convulsiones Sistema nervioso periférico Mononeuritis Polineuritis Plexopatía Neuropatía autonómica Neuropatía craneal Miastenia grave Síndrome de Guillain-Barré Psiquiátricas Síndrome confusional agudo Trastornos de ansiedad Disfunción cognitiva Alteraciones del humor Psicosis LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolipídico. LES: lupus eritematoso sistémico. Inespecíficas Vasculitis Vasculitis leucocitoclástica Urticaria-vasculitis Vasculitis necrosante Síndrome de Raynaud SAF secundario Alopecia 168 RM espectroscópica que cuantiÀca los metabolitos del tejido cerebral son las exploraciones complementarias de elección en el caso de que existan manifestaciones neurológicas. Las manifestaciones psiquiátricas suelen estar presentes en entre un 10 y un 15% de casos. Pueden ser agudas o crónicas, varían de un enfermo a otro e incluso en un mismo enfermo en el curso de la evolución de la enfermedad. Estados esquizoides, depresivos, etc., pueden alternarse con episodios maníacos o de confusión mental. Conviene señalar el componente histérico y/o la inestabilidad emocional de las pacientes afectadas de LES. AFECTACIÓN RENAL La afectación renal se observa en el 30-50% de los pacientes y en general suele presentarse en los primeros años de evolución. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el LES. De todos modos, el 75% de pacientes, a los 10 años de evolución, no presentan enfermedad renal. Los parámetros más Àables para detectar la actividad renal son la clínica, la presencia de proteinuria y la determinación del complemento y del ADN, de tal manera que: Complemento normal + ADN normal = tranquilidad. Complemento normal + ADN elevado = actitud expectante. Complemento bajo + ADN normal = actitud expectante. Complemento bajo + ADN elevado = ¡peligro! La positividad del factor reumatoide en el LES es un factor protector, actuaría como «barrendero», llevándose el complemento y el ADN. La biopsia renal se practicará ante la menor sospecha de enfermedad renal y es obligada cuando: a) la creatinina sea superior a 1,5 mg/dl en dos o más ocasiones; b) la proteinuria sea superior a 250 mg/24 h en dos o más ocasiones; c) ante la presencia de hematuria o cilindros granulosos en el sedimento de orina, tras haber descartado infección urinaria, y d) ante el deterioro rápido de la función renal: aumento de la creatinina superior a 1 mg/dl/mes, en un intervalo de 2 meses e incremento de la proteinuria de más de 2 g/24 horas en dos determinaciones consecutivas. Las contraindicaciones de la biopsia renal se detallan en la tabla 10.5. No debe olvidarse que las lesiones tubulares e intersticiales, descritas en el 50% de pacientes, son tan frecuentes como las glomerulares y que en la actualidad ha mejorado el pronóstico de la insuÀciencia renal gracias a los corticoides, inmunosupresores y a la hemodiálisis. El paciente sometido a un trasplante y con LES tendría un peor pronóstico que el que no presenta LES. La nefropatía lúpica supone en patología humana el mejor ejemplo de nefropatía por inmunocomplejos. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 10.5. Contraindicaciones de la biopsia renal Pacientes monorrenos Embarazo Infección urinaria activa Tumor renal Poliquistosis renal Hidronefrosis Alteraciones de la coagulación sanguínea Insuficiencia renal Hipertensión arterial no controlada En la tabla 10.6 se expone la clasiÀcación de la nefropatía lúpica de la International Society of Nephrology y de la Renal Pathology Society y en la tabla 10.7, la gradación de la actividad-cronicidad de las lesiones anatomopatológicas renales. AFECTACIÓN PLEUROPULMONAR Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan afectación pulmonar. El derrame pleural es el hallazgo más frecuente (en el 40% de los casos); de ordinario, se trata de un exudado unilateral o bilateral con glucosa normal. La evolución espontánea tiende a la resolución y la respuesta al tratamiento es buena. La presencia de derrame pleural no debe hacer olvidar la posibilidad de que exista una infección tuberculosa o vírica intercurrente o una neoplasia. La afectación pulmonar de inicio es excepcional. La frecuencia de neumopatía varía entre el 20 y el 70% según las series. Radiológicamente se encuentran condensaciones hiliofugales o inÀltrados micronodulares o macronodulares de predominio basal cambiantes y con tendencia a la bilateralización. Habitualmente estas lesiones pueden evolucionar hacia un patrón intersticial con diafragmas elevados y poco móviles. Este último hallazgo, junto con la presencia de atelectasias, estaría presente en alrededor del 18% de pacientes y es conocido como «neumonitis lúpica». En caso de afectación pleuropulmonar debe practicarse una tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución (TACAR) que nos informa de la actividad inÁamatoria del parénquima pulmonar o del grado de Àbrosis y un funcionalismo pulmonar completo que en ocasiones muestra un patrón restrictivo con disminución de la difusión pulmonar, que se cree debida a una alteración de la musculatura diafragmática. En la tabla 10.8 se resumen las manifestaciones pleuropulmonares del LES. Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico 169 Tabla 10.6. Clasificación de la nefropatía lúpica Tipo M/O IF I. Nefropatía mesangial mínima Glomérulos normales Depósitos inmunitarios mesangiales II. Nefropatía mesangial proliferativa Hipercelularidad mesangial Depósitos inmunitarios mesangiales con o sin depósitos subepiteliales o subendoepiteliales por IF III. GMN focal Activa o inactiva, global o segmentaria, endocapilar o extracapilar que afecta a menos del 50% de los glomérulos Depósitos inmunitarios subendoteliales focales con o sin alteraciones mesangiales IV. GMN difusa Se subclasifica en 6 subtipos Activa o inactiva, global o segmentaria, endocapilar o extracapilar que afecta a más del 50% de los glomérulos Depósitos inmunitarios subendoteliales difusos con o sin alteraciones mesangiales IV(a). GMN difusa activa segmentaria Lesiones difusas activas con proliferación segmentaria IV(b). GMN difusa activa global Lesiones difusas activas con proliferación global IV(c). GMN difusa activa y crónica segmentaria Lesiones difusas activas y crónicas con proliferación segmentaria y esclerosis IV(d). GMN difusa activa y crónica global Lesiones difusas activas y crónicas con proliferación global y esclerosis IV(e). GMN difusa crónica segmentaria Lesiones difusas crónicas inactivas con esclerosis segmentaria IV(f). GMN difusa crónica global Lesiones difusas crónicas inactivas con esclerosis global V. GMN membranosa Depósitos inmunitarios subepiteliales globales segmentarios con o sin alteraciones mesangiales por M/O VI. GMN con esclerosis Esclerosis superior al 90% de los glomérulos Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarioas con o sin alteraciones mesangiales por IF GMN: glomerulonefritis; M/O: microscopia óptica; IF: inmunofluorescencia. Las lesiones agudas son reversibles, las crónicas, irreversibles. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 10.7. Gradación de la actividad-cronicidad de las lesiones anatomopatológicas renales Índices Índice de actividad (intervalo de 0-24 puntos) Índice de cronicidad (intervalo de 0-12 puntos) Lesiones glomerulares Proliferación celular Necrosis fibrinoide Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración leucocitaria Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas Lesiones túbulointersticiales Infiltración por mononucleares Atrofia tubular Fibrosis intersticial Los índices están compuestos por las puntuaciones de las lesiones individuales en cada categoría de actividad o cronicidad. Las lesiones individuales reciben una puntuación de 0 a 3 puntos (ausente, leve, moderada y grave). La necrosis fibrinoide y las semilunas celulares se valoran con 2 puntos. AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR Clínicamente las manifestaciones cardiovasculares se maniÀestan en forma de insuÀciencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, angina de pecho, enfermedad cerebrovascular y enfermedad isquémica periférica. Actualmente la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en estos pacientes, con una mortalidad del 40%. El LES es, por sí mismo, un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, siendo al igual que en la AR, el estado inÁamatorio crónico fundamental en la aparición de la arteriosclerosis. Es obligado, por tanto, el estricto control de los seis factores de riesgo cardiovascular (Jiménez, 2002). Las manifestaciones puramente cardíacas aparecen en el 40% de los pacientes. El ECG y el ecocardiograma son obligados para descartar lesiones valvulares. La cardiomegalia presente en un tercio de los casos puede deberse a: 170 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 10.8. Manifestaciones pleuropulmonares del lupus eritematoso sistémico Dolor pleural o pleuritis Frecuente con o sin roce o derrame pleural Derrame pleural Exudado, unilateral o bilateral Neumonía Rara. Cursa con fiebre, tos seca, hipoxia, infiltrados pulmonares, cultivos negativos y mortalidad alta Infarto y/o embolismo pulmonar Frecuentes en presencia de AAF + Hipertensión pulmonar Cursa con disnea de esfuerzo inicial de aparición solapada con astenia y edema pulmonar Neumopatía intersticial Cursa con disnea de esfuerzo inicial, tos seca y dolor pleural Hemorragia alveolar difusa Rara. Mal pronóstico. Cursa con AAF + Linfoadenopatías Cervicales o axilares, se correlacionan con la actividad clínica Pulmón «encogido» Origen incierto, ¿alteración diafragmática? Frecuente en el LES de larga evolución Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada Diagnóstico difícil, biopsia pulmonar pulmonar imperativa, responde a los corticoides Infección Por alteración del sistema inmunológico o por la medicación inmunosupresora Neoplasias Pulmonar; el linfoma es más frecuente en los pacientes con lupus AAF: anticuerpos antifosfolípido; LES: lupus eritematoso sistémico. Pericarditis. El derrame pericárdico (presente en el 80% de los casos sometidos a autopsias) se diagnostica poco en vida, pero se encuentra presente en 3 de cada 4 casos de derrame pleural. El roce pericárdico, la amplitud disminuida del latido cardíaco, una cardiomegalia radiológica y los hallazgos del ECG constituyen las bases del diagnóstico. En éste se observa la presencia de derrame pericárdico en el 60% de los pacientes. El líquido pericárdico suele ser un exudado en ocasiones hemorrágico y muy sensible a los corticoides, que se traduce histológicamente por una pericarditis Àbrinosa. La tamponada cardíaca es rara. Miocarditis de expresión clínica excepcional. Debe sospecharse ante una cardiomegalia inexplicable, ante un ECG con alteraciones de la conducción o ante una taquicardia desproporcionada en relación con la temperatura. Endocarditis, descrita por Libman14 y Sacks15. Habitualmente es un hallazgo de la autopsia. Se trata de pequeñas vegetaciones asépticas, ovaladas, verrugosas y friables de material amorfo, situadas, de ordinario, en las cuerdas tendinosas y en las superÀcies expuestas al Áujo sanguíneo de las válvulas mitral y tricúspide, con escasa traducción clínica y ausencia de repercusiones hemodinámicas. El hallazgo de un soplo sistólico en el LES no es excepcional, pero en general suele deberse a Àebre, anemia o taquicardia. El fenómeno de Raynaud está presente en alrededor del 20% de los casos. La obliteración arterial es un accidente evolutivo raro y grave. La trombosis y la tromboÁebitis suelen aparecer en el contexto de un síndrome antifosfolipídico. AFECTACIÓN OFTALMOLÓGICA Las manifestaciones oculares del LES pueden ser un indicador de actividad de la enfermedad. El dolor ocular por escleritis y la disminución de la agudeza visual por retinopatía son síntomas que obligan a la consulta urgente con el oftalmólogo. El examen del fondo de ojo pone de maniÀesto en uno de cada 4 casos la presencia de exudados algodonosos (cuerpos citoides desde el punto de vista anatomopatológico) que no son especíÀcos de LES. La conjuntivitis y la epiescleritis están presentes en alrededor del 15% de casos y aparecen comúnmente en los pacientes con extensa afectación cutánea (Sivaraj, 2007). La práctica de un test de Schirmer y una tinción con rosa de Bengala son obligadas dada la alta prevalencia de LES con síndrome de Sjögren. La positividad de los anticuerpos antifosfolípido puede ser causa de afectación vascular retiniana. La exploración oftalmológica anual es imperativa en todos los pacientes tratados con hidroxicloroquina. En la tabla 10.9 se resumen las causas de pérdida de visión en los pacientes con LES. AFECTACIÓN DIGESTIVA Entre las manifestaciones gastrointestinales del LES se incluyen úlceras bucales, disfagia, anorexia, náuseas, vómitos, hemorragia y dolor abdominal, la manifestación más frecuente. No es rara la presencia de úlceras en el intestino con posible perforación, sobre todo en períodos de actividad de la enfermedad (Sultan, 1999). La cirrosis hepática con encefalopatía hepática e hipertensión portal es rara en el LES, a menos que existan hígado graso o hepatitis vírica previas (Chowdhary, 2008). 14. Emanuel Libman (1872-1946). Médico norteamericano. 15. Benjamin Sacks (1896-1979). Médico norteamericano. Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico 171 Tabla 10.9. Causas de pérdida de visión en el lupus eritematoso sistémico Tabla 10.10. Presentación clínica del lupus eritematoso sistémico Cristalino Catarata secundaria habitualmente al tratamiento con corticoides Clínica Al inicio (%) Durante la enfermedad (%) Humor vítreo Hemorragia vítrea por retinopatía proliferativa Astenia 50 74-100 Fiebre 36 40-80 Retina Oclusión de la arteria central de la retina, exudados retinianos, oclusión venosa retiniana, maculopatía secundaria a antipalúdicos Pérdida de peso 21 44-60 Artralgias/artritis 62-67 83-95 Afectación cutánea 73 80-91 16-38 34-73 18 38-44 Afectación del sistema nervioso central 12-21 25-75 Afectación pulmonar 2-12 24-98 Afectación cardíaca 15 20-46 Linfoadenopatías 7-16 21-50 Hepatoesplenomegalia 2-5 7-25 Coroides Coroiditis lúpica Afectación renal Neurooftalmológicas Infartos corticales, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica Afectación gastrointestinal La prevalencia del virus de la hepatitis C en el LES alta. Los pacientes con LES portadores del virus C presentan menos manifestaciones cutáneas y mayor afectación hepática con mayor hipocomplementenia y crioglobulinemia (Ramos, 2000). OTRAS MANIFESTACIONES © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. En el LES el riesgo de desarrollar una neoplasia está aumentado en un 20%, especialmente hematológicas (linfomas). El incremento del riesgo de desarrollar un linfoma de Hodgkin es mayor que en la población general (Sultan, 2000; Bernatsky, 2007). La presencia de anosmia se correlaciona en los pacientes con LES con enfermedad activa y afectación del sistema nervioso central (SNC) (Shoenfeld, 2009). La presencia de adenopatías es del 7 al 16% y de hepatoesplenomegalia, del 2 al 5%. En la tabla 10.10 se resume la clínica de presentación del LES al inicio y a lo largo de la enfermedad. Un buen clínico sospecha un LES ante las siguientes manifestaciones clínicas en una mujer joven: 1. Presencia de Àebre, su aparición o su recrudecimiento tras una exposición solar. 2. Poliartritis no clasiÀcada con manifestaciones psiquiátricas. 3. Presencia de artralgias y erupción cutánea. 4. Cualquier signo/síntoma neurológico, incluidas las convulsiones. 5. Fenómeno de Reynaud con úlceras bucales indoloras. 6. Abortos de repetición. 7. Pleuritis no Àliada. 8. Fotosensibilidad. 9. Astenia o depresión, antes que la ¡Àbromialgia! 10. Leucopenia con/sin trombocitopenia. 11. Proteinuria inexplicable. SUBGRUPOS CLÍNICOS LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO INDUCIDO POR FÁRMACOS Se estima que entre un 5 y un 10% de casos de LES son inducidos por fármacos. La prevalencia estimada de LES farmacológico es de 0,5-2,5 por 100.000 habitantes, pero podría ser superior dado que muchos casos pasan desapercibidos. El LES farmacológico afecta por igual a ambos sexos. Generalmente se presenta en forma de artromialgias y serositis (pleuritis o pericarditis) que se acompañan de Àebre, erupción cutánea maculopapular y hepatoesplenomegalia. El eritema malar, las lesiones discoides, la fotosensibilidad y la alopecia son poco frecuentes. El fenómeno de Raynaud, la nefropatía y la afectación del SNC son excepcionales. Biológicamente la velocidad de sedimentación globular (VSG) se encuentra acelerada y se objetiva pancitopenia leve con prueba de Coobs positiva. Los AAN son positivos, pero los anticuerpos anti-ADN y anti-ENA (anti-Ro y antiLa) son negativos. El diagnóstico de LES farmacológico requiere: a) la administración continua de un fármaco durante un mes como mínimo; b) clínica compatible; c) AAN positivos; d) ausencia de sintomatología clínica y de AAN con anterioridad a la toma del fármaco, y e) la recuperación después de haberlo retirado en menos de un año. Los fármacos implicados son numerosos. Clásicamente se clasiÀcan en tres grupos. El primer grupo incluye a aque- 172 llos fármacos cuya relación causal se considera deÀnida, porque se ha demostrado la asociación en estudios controlados. El segundo grupo incluye a aquellos fármacos cuya asociación procede de estudios no controlados en los que se considera probable la asociación. El tercer grupo incluye a aquellos fármacos descritos en casos aislados, cuya relación causal es posible (tabla 10.11). El mecanismo por el cual algunos fármacos inducen LES no está claro. Para algunos fármacos se ha propuesto una acción directa relacionada con su propio mecanismo de acción y para otros un mecanismo indirecto a través de la producción de metabolitos reactivos. Se ha sugerido, además, la existencia de factores predisponentes de base genética que determinan el fenotipo acetilador del paciente, que sería más frecuente el LES inducido en los acetiladores lentos, en quienes la eliminación del fármaco es más lenta y se incrementa la probabilidad de formación de metabolitos reactivos. Otro mecanismo de acción implicaría la inhibición de la metilación del ADN, situación que produciría un ADN más inmunogénico (Bannwarth, 2007). LUPUS NEONATAL Es un subgrupo clínico que se caracteriza por la aparición transitoria de alteraciones hematológicas, visceromegalias y lesiones cutáneas similares a las del lupus eritematoso cutáneo subagudo en recién nacidos del sexo femenino. Aunque habitualmente es autolimitado puede verse afectado el tejido de conducción cardíaco y provocar diversos grados de bloqueo auriculoventricular. No suele existir enfermedad renal ni afectación del SNC. Las madres de estos niños presentan LES y son portadoras de anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB). Cabe destacar, no obstante, que la mayoría de pacientes con anticuerpos anti-Ro tienen hijos sin ningún tipo de alteración. Esta afección es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos contra antígenos celulares del tipo Ro (SSA) y/o La (SSB), y se ha demostrado la presencia de estos antígenos en el miocardio del feto. Las lesiones cutáneas desaparecen a los 6-8 meses de edad, coincidiendo con la eliminación de los anticuerpos maternos. No obstante, existe una mayor incidencia de LES en estos pacientes en la edad adulta. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO DE INICIO EN LA INFANCIA Un 8% de pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 14 años; de ello, el 9% son hombres. En este grupo la relación mujeres/hombres no es tan pronunciada como en los adultos (7:1 en la infancia por 10:1 en la edad adulta) y son más frecuentes, como formas de presentación al inicio, la nefropatía, la Àebre y la presencia de lindoadenopa- SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 10.11. Fármacos implicados en el lupus eritematosos sistémico farmacológico Relación causal definida Clorpromazina Hidralacina Isoniacida Metildopa Minociclina Procainamida Quinidina Relación causal probable Betabloqueantes Carbamacepina Estatinas Etanercept Etosuximida Fenitoína Fluorouracilo Diuréticos tiacídicos Infliximab Interferón Metamizol Penicilamina Primidona Propiltiouracilo Terbinafina Tiamazol Valproato Zonisamida Relación causal posible Estrógenos y contraceptivos orales Antifúngicos imidazólicos Antagonistas del calcio Amiodarona Clobazam Clozapina Deferiprona Fenilbutazona Griseofulvina IECA Litio Penicilina Rifampicina Sales de oro Sulfamidas Sulfasalacina IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. tías, junto con trombocitopenia y anemia hemolítica, mientras que las manifestaciones neurológicas como la corea y la erupción malar aparecen más tarde a lo largo de su evolución. Un aspecto que debe destacarse es el retraso diagnóstico, debido a la ausencia de manifestaciones iniciales más típicas de la enfermedad como el eritema malar o la artritis (Font, 1998). Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO DE INICIO TARDÍO El LES de inicio tardío (después de los 50-60 años de edad) engloba al 10-15% de los pacientes. No existe una preponderancia tan importante del sexo femenino (relación mujeres/ hombres de 5:1) y la incidencia de manifestaciones habituales como el eritema «en vespertilio», fotosensibilidad, artritis y nefropatía son menores. Por el contrario, el síndrome seco y la miositis son más frecuentes, lo que le asemeja más al síndrome de Sjögren o a la polimiagia reumática. Las anomalías serológicas no son tan evidentes como en los demás grupos y es menor la frecuencia de hipocomplementemia y la positividad de los AAN. La expresión clínica y serológica más atenuada en los pacientes mayores podría reÁejar una senectud del sistema inmunitario. Debido a que habitualmente no se piensa en la posibilidad de un LES en un anciano y a la diferente presentación clínica, el diagnóstico suele demorarse (Font, 1991). LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO MASCULINO El LES masculino engloba al 12% de los pacientes. En los hombres existe una mayor incidencia de lupus discoide y de serositis (pleuritis y pericarditis) como manifestaciones iniciales, mientras que durante la evolución de la enfermedad son menos frecuentes la artritis y la erupción malar. La incidencia de enfermedad renal, manifestaciones neurológicas, vasculitis y trombocitopenia es similar entre mujeres y hombres; por el contrario, no existen diferencias serológicas entre ambos sexos. Al igual que en el LES de inicio tardío, la demora diagnóstica es habitual (Font, 1992). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO SIN ANTICUERPOS ANTINUCLEARES El perÀl inmunológico también inÁuye en la expresión clínica del LES; aunque la presencia de AAN es una de las características de la enfermedad, en un 5% de los pacientes con LES no se detectan estos anticuerpos en ningún momento de su evolución. Estos pacientes presentan con mayor frecuencia LES cutáneo subagudo y LES cutáneo crónico. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CUTÁNEO SUBAGUDO El LES cutáneo subagudo es un síndrome de solapamiento, cuya manifestación principal son las lesiones cutáneas seguidas de manifestaciones sistémicas como artritis, pericarditis, síndrome de Sjögren, etc. Los recién nacidos de madres con este síndrome suelen presentar bloqueo auriculoventricular y más de la mitad presentan un LES deÀnido en la edad adulta. Su marcador serológico son los anticuerpos anti-Ro(SS-A), presentes en el 60-70% de los casos. 173 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO INDUCIDO POR ANTIFACTOR DE NECROSIS TUMORAL El LES inducido por antifactor de necrosis tumoral (antiTNF) es raro; a diferencia del LES inducido por fármacos cursa fundamentalmente con afectación del SNC, cutánea y renal (Williams, 2009). LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Véase el Capítulo 11. LABORATORIO O O O Reactantes de fase aguda. La VSG está acelerada en las fases de actividad de la enfermedad y constituye una guía útil para el seguimiento del proceso y la respuesta al tratamiento. La proteína C reactiva es normal, sólo aumentaría en los casos de infección sobreañadida. Alteraciones hematológicas. Anemia normocítica normocrómica habitual de los procesos inÁamatorios crónicos, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. La hipergammaglobulinemia policlonal no es rara. El alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina y la presencia de un test falsamente positivo para la síÀlis (en el 25% de los casos) deben hacer sospechar al clínico la existencia de anticuerpos antifosfolípido. Alteraciones inmunológicas. Los AAN se detectan en el 95% de los casos. Su negatividad obliga a dudar del diagnóstico. El ADN bicatenario o nativo se detecta en el 80% de casos y es un marcador de nefropatía y de actividad de la enfermedad. Los anticuerpos anti-Sm (en el 25% de los casos) son altamente especíÀcos de LES. La positividad de los anticuerpos anti-RNP se relaciona con un mejor pronóstico y la posibilidad de presentar una enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) suelen ser positivos en el LES con síndrome de Sjögren. Los autoanticuerpos están presentes habitualmente muchos años antes del diagnóstico de LES. Su aparición tiende a seguir un curso predecible, con una acumulación progresiva mientras los pacientes continúan todavía asintomáticos (Arbuckle, 2003). La disminución de los componentes del complemento C3, C4 y CH50 se correlaciona con la actividad de la enfermedad, en especial con la presencia de nefropatía. El factor reumatoide está presente en el 40% de casos, pero no los anticuerpos péptidos citrulinados cíclicos, especíÀcos de la artritis reumatoide (AR). Es habitual la presencia de inmunocomplejos circulantes. La determinación de las células LE, que algunos clínicos tienen prisa por «jubilar» sería útil en tres situacio- 174 O SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo nes: a) sospecha clínica de LES con AAN negativos; b) pacientes que cumplen tres criterios del ACR, y c) pacientes con pleuritis en la que su determinación en el líquido pleural sería decisiva para el diagnóstico (Font, 1998). Alteraciones del sedimento urinario. El estudio del sedimento de orina es decisivo para objetivar la presencia de nefropatía. La proteinuria, la hematuria y la presencia de cilindros celulares compuestos por hematíes o hemoglobina, de tipo granular, tubular o mixto, demuestran la afectación renal. DIAGNÓSTICO Para diagnosticar a un paciente de LES, debe presentar en cualquier momento de la evolución de la enfermedad cuatro o más de los criterios propuestos por el ACR en 1997. Su especiÀcidad y su sensibilidad son del 96% (tabla 10.12). EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El retraso diagnóstico y en el inicio del tratamiento, así como las complicaciones inherentes a éste son factores de mal pronóstico en esta enfermedad. Un aspecto que en el futuro permitirá aumentar la supervivencia de estos pacientes radica en mejorar las pautas de administración de los fármacos que empleamos, además de la introducción de nuevos fármacos más efectivos y menos tóxicos. Es necesario, además, prevenir la arteriosclerosis precoz y los fenómenos trombóticos (Cervera, 2003). La afectación neuropsiquiátrica y la nefropatía son las principales causas de muerte, junto con las infecciones (Chambers, 2009) y las complicaciones vasculares debidas a la arteriosclerosis precoz. La coexistencia de un síndrome antifosfolípido posee un impacto negativo en la supervivencia de los enfermos con lupus. Actualmente la supervivencia de los pacientes con LES a los 10 años de evolución de la enfermedad es del 90%. El reto para los próximos años es mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir su mortalidad, dado que hoy día es tres-cuatro veces superior a la esperable en una población de edad y sexo similares. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO Es aconsejable que las pacientes con LES no se queden embarazadas en períodos de actividad de la enfermedad, puesto que el embarazo aumenta la actividad lúpica: 2 de cada 3 pacientes presentan una reagudización leve o moderada, habitualmente articular o cutánea, durante el embarazo o en las 8 semanas posteriores al parto. La morbimortalidad fetal es alta (con un 40% de pérdidas fetales) en los casos que presentan nefropatía lúpica du- Tabla 10.12. Criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico Exantema malar Eritema fijo plano o elevado sobre las eminencias malares que respeta los surcos nasogenianos Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares con eventual presencia de cicatrices atróficas en lesiones antiguas Fotosensibilidad Erupción cutánea como reacción anómala a la luz solar, obtenida por anamnesis o exploración física Úlceras indoloras Orales o nasofaríngeas objetivadas por un médico Artritis No erosiva en dos o más articulaciones periféricas Serositis Pleuritis: presencia de dolor pleurítico, roce pleural o derrame pleural Pericarditis: presencia de roce pericárdico, derrame pericárdico y ECG compatible Afectación renal Proteinuria > 500 mg/24 h o superior a 3 cruces si no se cuantifica, o cilindros celulares compuestos por hematíes o hemoglobina, de tipo granular, tubular o mixto Afectación neurológica Convulsiones o psicosis que no pueden ser explicadas por otras causas Afectación hematológica Anemia hemolítica, leucopenia inferior a 4.000 en, al menos, dos determinaciones Linfopenia inferior a 1.500 en, al menos, dos determinaciones Trombopenia inferior a 100.000 en ausencia de fármacos Alteraciones inmunológicas Anti-ADN nativo a títulos positivos o anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolípido positivos: anticardiolipina, anticoagulante lúpico y/o serología luética falsamente positiva durante 6 meses, confirmada mediante la inmovilización de Treponema pallidum o la absorción del anticuerpo treponémico por inmunofluorescencia Anticuerpos antinucleares Positivos en cualquier momento de la enfermedad en ausencia de fármacos inductores de LES LES: lupus eritematoso sistémico. rante la gestación. La nefropatía lúpica previa no contraindica el embarazo. Discriminar un brote de nefritis lúpica de una preeclampsia es difícil, puesto que no existe prueba diagnóstica alguna. La presencia de cilindros en el sedimento urinario, títulos altos de anti-ADN, valores bajos de C3 y C4 y ausen- Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico cia de hipertensión orientan hacia el diagnóstico de nefritis lúpica. Los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo de brotes cuando la enfermedad se encuentra estabilizada (Petri, 2005). En la tabla 10.13 se exponen las medicaciones que pueden utilizarse y las que no pueden emplearse durante el embarazo. TRATAMIENTO RÉGIMEN DE VIDA De entrada, se informará al paciente de que es portador de una enfermedad crónica que evoluciona a brotes (un 40% de los casos de LES presentan una remisión espontánea), con una buena respuesta a la medicación. Con ello lograremos dos objetivos: ganarnos su conÀanza y anular su angustia. Se le avisará del peligro que presupone el abandono de la medicación, en especial parar de forma brusca la administración del tratamiento con corticoides. Se indicará reposo absoluto en cama en los brotes de la enfermedad; fuera de éstos, y según la situación clínica, se prolongará el descanso nocturno (alrededor de 10 horas) y se propondrá un pequeño descanso al mediodía, de una-2 horas. La dieta debe ser equilibrada, de acuerdo con el perÀl metabólico del paciente. Están indicadas las estatinas para mantener un colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. La hipertensión arterial se controla con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II). Debe suspenderse el hábito tabáquico y prestar especial atención a todas aquellas situaciones que pueden reactivar la enfermedad, como el embarazo, las intervenciones quirúrgicas o las infecciones, y deben mantenerse las vacunaciones habituales. 175 Durante las fases de actividad se evitará la exposición a los rayos ultravioleta, ya sea de forma directa o indirecta (agua, arena, nieve, aparatos de bronceado o tubos Áuorescentes). Hay que evitar la exposición solar entre las 12 y las 16 horas. De todos modos, si el paciente gusta de la vida al aire libre no se le privará de dicha situación, aconsejándole que use sombrero o gorra, camisas de manga larga y cremas de protección solar, con un factor de protección superior a 30. Las cremas se han de aplicar una hora antes de la exposición solar y después del baño o de una sudoración profusa. Es aconsejable el uso de gafas oscuras en los pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina. Deben evitarse en lo posible los anticonceptivos, el tratamiento hormonal sustitutivo y las medicaciones responsables de fotosensibilidad (tabla 10.14). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Afectación cutánea Debe realizarse la aplicación tópica dos veces al día de triamcinolona, excepto en la cara, donde se aplicarán preparados de cortisona con el Àn de evitar lesiones atróÀcas. Si a las 2 semanas no hay respuesta, se asociará hidroxicloroquina. En caso de mala respuesta a las pautas anteriores hay que añadir prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día. Una alternativa a las pautas anteriores es la talidomida a dosis de 25-50 mg/día, fármaco no comercializado en España, que obliga a adoptar las precauciones que se detallan en la tabla 10.15. En caso de vasculitis, debe administrarse prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Tabla 10.14. Fármacos que producen fotosensibilidad AINE: aspirina, piroxicam Cardiovasculares: nifedipino, metildopa, amiodarona © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Diuréticos: hidroclorotiacida, furosemida Tabla 10.13. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Medicación Antidiabéticos: sulfonilureas Antimicrobianos: doxiciclina, griseofulvina, ácido nalidíxico, quinolonas, trimetoprima/sulfametoxazol, sulfasalazina Medicación que SÍ puede utilizarse Medicación que NO puede utilizarse Preparados polivitamínicos Ciclofosfamida Dosis bajas de aspirina Micofenolato de mofetilo Hidroxicloroquina Metotrexato Ansiolíticos/antipsicóticos: benzodiacepinas, haloperidol, fenotiazinas Prednisona < 20 mg/día Leflunomida Oftalmológicos: pilocarpina, fluoresceína Azatioprina a Condrodisplasia punctata. Warfarina a Antineoplásicos: 5-fluorouracilo, metotrexato, vinblastina Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina Otros: sales de oro, psoralenos AINE: antiinflamatorios no esteroideos. 176 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 10.15. Tratamiento con talidomida Medicación de uso compasivo (uso hospitalario) Tabla 10.16. Medidas a seguir en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico Consentimiento informado Usar las menores dosis posibles de corticoides y a días alternos Prueba de embarazo previa al tratamiento Utilización de AINE, hidroxicloroquina, metotrexato y azatioprina que permiten el «ahorro» de corticoides Contracepción eficaz y real. El preservativo es imperativo, puesto que la talidomida se elimina por el semen Iniciar el tratamiento a dosis bajas Efectos secundarios mayores: teratogenicidad y polineuritis sensitivomotora, que obliga a practicar un EMG cada 6 meses y suspender el fármaco, en caso de polineuritis Efectos secundarios menores: estreñimiento, amenorrea, aumento de peso y sedación EMG: electromiograma. Afectación reumatológica La indometacina a dosis de 100-150 mg/día es, según nuestro criterio, el AINE de elección, para controlar la afectación articular y la Àebre, junto con la hidroxicloroquina. Si transcurridas 2 semanas no hay respuesta, asociamos 5 mg de prednisona o 4 mg de prednisolona. Si la afectación articular es persistente hay que añadir metotrexato a dosis de 7,5-15 mg semanales. La proÀlaxis de la osteoporosis con calcio (1 g/día) y vitamina D (400-800 U/24 h) es obligada en los pacientes con tratamiento esteroideo. En el caso de miositis, debe administrarse prednisona a dosis de 0,5 mg/día hasta conseguir mantener las enzimas musculares dentro de la normalidad. Uso sistemático de omeprazol cuando se utilizan AINE y de calcio, vitamina D y bisfofonatos cuando se prescriban corticoides Vigilancia activa ante la aparición de infecciones, especialmente tuberculosis e infecciones oportunistas Control estricto de la HTA con hipotensores y de la dislipemia con atorvastatina Cuanto menor es la actividad clínica, más bajo es el perfil lipídico Empleo de pautas reducidas de ciclofosfamida para el tratamiento de la nefropatía lúpica Utilización de agonistas sintéticos de la hormona liberadora de gonadotropina en las mujeres jóvenes que requieren ciclofosfamida Uso de gammaglobulinas intravenosas como alternativa a dosis altas de corticoides o citostáticos intravenosos en las situaciones de riesgo vital AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial. Afectación hematológica En caso de anemia hemolítica o trombocitopenia, debe administrarse 1 mg/kg/día de prednisona durante 3 semanas; si no hay respuesta, hay que iniciar bolos de prednisolona, danazol o rituximab, y plantearse una esplenectomía. Afectación neurológica En este caso debe administrarse prednisolona en forma de bolo (en 15 s como mínimo) y posteriormente asociar 1 mg/ kg/día de prednisona. En caso de necesitar dosis altas de corticoides hay que añadir bolos de ciclofosfamida. Afectación psiquiátrica Debe realizarse el tratamiento psiquiátrico especíÀco. Afectación pulmonar Hay que administrar AINE; si no hay respuesta, a las 72 horas debe añadirse prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, junto con salmeterol o formoterol. Pueden ser necesarios los bolos de prednisolona y ciclofosfamida. Afectación cardíaca En caso de miocarditis, debe administrarse prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Afectación renal El tratamiento de la nefropatía lúpica depende del patrón morfológico observado en la anatomía patológica. Se compone de una primera fase inducción de la remisión y de una segunda fase de mantenimiento de ésta. La nefropatía lúpica se encuentra en remisión cuando la proteinuria se reduce por debajo de 1 g/día y se normalizan la función renal, el sedimento de orina, el complemento y el anti-ADN. El tratamiento inmunodepresor incluye prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, micofenolato de mofetilo (2 g/día), bolos de ciclofosfamida (750 mg/m2), ciclosporina, azatioprina, rituximab e inmunoglobulinas intravenosas. Algunos autores consideran que el micofenolato de mofetilo es más eÀcaz que la ciclofosfamida intravenosa en la inducción de la remisión de la nefritis lúpica (Ginzler, 2005). En el caso de insuÀciencia renal crónica terminal, deben programarse hemodiálisis y trasplante renal. Recientemente, al igual que ocurre con la AR, se están introduciendo en el LES los tratamientos biológicos, en es- Capítulo | 10 Lupus eritematoso sistémico 177 Tabla 10.17. Resumen de los tratamientos en el lupus eritematosos sistémico Fármacos Indicación Toxicidad AINE Artritis, serositis Digestiva Hidroxicloroquina Artritis, afectación cutánea, prevención de brotes Retinopatía, náuseas, erupción cutánea Corticoides Tratamiento estándar. Afectación de órganos Osteoporosis, infecciones, etc. Talidomida Afectación cutánea que no responde a otros tratamientos Teratógena. Polineuritis sensitivomotora Dapsona Afectación cutánea Anemia, erupción cutánea, hepatopatía Ciclofosfamida Afectación de órganos Infertilidad, hemorragia vesical Azatioprina Afectación de órganos Infección, hepatopatía Metotrexato Artritis que no responde a AINE o corticoides Hepatotoxicidad Ciclosporina Afectación de órganos Nefrotoxicidad, HTA AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial. pecial el rituximab para la afectación del SNC (Espinosa, 2007), aunque se han descrito casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva grave tras su administración. Las medidas terapéuticas que el clínico debería tener presentes en el tratamiento del LES se exponen en las tablas 10.16 y 10.17. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CÓDIGOS CIE-10 M32/32.1 LES/LES con afectación sistémica u orgánica M32.0 LES inducido por fármacos I39 Endocarditis de Libman-Sacks I32.8 Pericarditis lúpica J99.1 Afectación pleuropulmonar en el LES N08 Afectación glomerular en el LESN16 Afectación túbulo-intersticial en el LES M32.8 Otras formas de LES BIBLIOGRAFÍA GENERAL American College of Rheumatology. Nomenclature and case deÀnitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42:599608. American College of Rheumatology. Response criteria for proliferative and membranous renal disease in systemic lupus erythematosus. Clinical Trials. Arthritis Rheum 2006;54:421-32. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67:195-205. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al. Systemic lupus erythematosus: Clinical and immunological patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 1993;72:113-24. Cervera R, Font J. Perspectivas terapéuticas en el lupus eritematoso sistémico. Med Clin (Barc) 2004;123:540-2. Duró JC. Lupus eritematoso sistémico. En: Rotés J (ed.). Reumatología Cliníca. Barcelona: Espaxs, 1983; 98-107. Espinosa G, Cervera R. Papel de los fármacos biológicos en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes. Med Clin (Barc) 2007;128: 456-7. Lupus. Special issue. Old treatment-New treatment. Lupus 2001;10:135248. Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929-39. Wallace DJ, Hahn BH. Dubois’s lupus erythematosus (7.a ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, ScoÀeld RH, Dennis GJ, James JA, Harley JB. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Eng J Med 2003;349:152633. Balow JE. Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis. Lupus 2005;14:25-30. Bannwarth B. Drug induced musculoskeletal disorders. Drug Saf 2007;30:27-46. Bernatsky S, Ramsey R, Isenberg DA, Rahman A, Dooley MA, Sibley J, et al. Hodgkin lymphoma in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2007;46:830-2. Birnbaum J, Petri M, Thompson R, Izbuda K, Kerr D. Distinct subtypes of mielitis in systemic lupus erythemtosus. Artrhritis Rheum 2009;60: 3378-87. Chambers SA, Allen E, Rahman A, Isenberg D. Damage and mortality in a group of British patients with systemic lupus erythematosus followed up for over 10 years. Rheumatology 2009;48:673-5. 178 Chowdhary V, CRowson CS, Poterucha JJ, Moder KG. Liver involvement in systemic lupus erythematosus: Case review of 40 patients. J Rheumatol 2008;35:2159-64. Duró JC. Lupus eritematoso sistémico. En: Rotés J (ed.). Reumatología Clínica (1.a ed.). Barcelona: Espaxs, 1983; 98-107. Font J, Pallarés L, Cervera R, et al. Systemic lupus erythamtosus in the elderly: Clinical and immunological characteristics. Ann Rheum Dis 1991;50:702-5. Font J, Cervera R, Navarro M, Pallarés L, López-Soto A, Vivancos J, et al. Systemis lupus erythematosus in men: clinical and immunological characteristics. Ann Rheum Dis 1992;51:1050-52. Font J, Cervera R, Espinosa G, Pallarés L, Ramos M, Jiménez S, et al. SLE in childhood: analysis of clinical and immunological Àndings in 34 patients and comparison with SLE characteristics in adults. Ann Rheum Dis 1998; 57: 456-59. Font J, Cervera R. Cincuenta años de células LE: ¿Es la hora de su jubilación? Med Clin (Barc) 1998;111:737-8. Garton MJ, Isenberg DA. Clinical features of lupus myositis versus idiophatic myositis: a review of 30 cases. Br J Rheumatol 1997;36:1067-74. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-28. Gumá M, Olivé A, Roca J, Forcada J, Duró JC, Holgado S, et al. Association of systemic lupus erythematosus and hypermobility. Ann Rhem Dis 2002;61:1024-6. Hanly JG, Urowitz MB, Sánchez-Guerrero J, Bae SC, Gordon C, Wallace DJ, et al. Neuropsychiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2007;56:265-73. Jennekens FGI, Kater L.The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part I. Clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 2002;41:605-18. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Jennekens FGI, Kater L.The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part II. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: A literature investigation. Rheumatology 2002;41:619-30. Jiménez S, Font J, Ingelmo M. Lupus eritematoso sistémico y enfermedad cardiovascular. Med Clin (Barc) 2002;119:699-706. Molloy ES, Calabrese LH. Progressive multifocal leukoencephalopathy. Arthritis Rheum 2009;60:3761-5. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, Grosman J, Hahn B, Sammaritano LR, et al.Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2550-8. Ramos M, Font J, García-Carrasco M, Cervera R, Jiménez S, Trejo O, et al. Hepatitis C virus infection mimicking systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2000;43:2801-6. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Olivares N, Martínez-Berriotxoa, Aguirre C. Vitamin D deÀciency in systemic lupus erythematosus: prevalence, predictors and clinical consequences. Rheumatology 2008;47: 920-3. Shoenfeld N, Agmon N, Flitman I, Paran D, Porat B, Kivity S, et al. The sense of smell in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2009;60:1484-7. Sivaraj RR, Durrani OM, Denniston AK, Murray PI, Gordon C. Ocular manifestations of systemic lupus erythemtosus. Rheumatology 2007; 46:1757-62. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology 1999;38:91732. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. Is there an association of malignancy with systemic lupus erythematosus? An analysis of 276 patients under long-term review. Rheumatology 2000;39:1147-52. Williams EL, Gadola S, Edwards CJ. Anti-TNF induced lupus. Rheumatology 2009;48:716-20. Capítulo 11 Síndrome antifosfolipídico Síndrome antifosfolipídico O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica – Manifestaciones vasculares – Manifestaciones obstétricas – Manifestaciones hematológicas – Manifestaciones neurológicas – Manifestaciones cutáneas – Manifestaciones digestivas – Manifestaciones cardíacas – Manifestaciones reumatológicas – Manifestaciones renales Laboratorio Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento DEFINICIÓN El síndrome antifosfolípidico (SAF) o síndrome de Hughes16, es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por un estado de hipercoagulabilidad con episodios de trombosis arteriales o venosas y pérdidas fetales recurrentes en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF). 16. Graham R.V. Hughes. Reumatólogo inglés contemporáneo. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia del SAF es de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, y su prevalencia de unos 40 casos por 100.000 habitantes. Es más frecuente en mujeres (80%), con una relación 5:1. Puede aparecer en cualquier edad, pero es más habitual entre los 20 y los 40 años. No obstante, muchos casos permanecen todavía sin diagnosticar. Se calcula que 1 de cada 2.500 españoles padece SAF. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. Se cree que los AAF producen los fenómenos trombóticos al interaccionar con los fosfolípidos unidos a las proteínas existentes en las membranas de las plaquetas y de las células endoteliales. El descubrimiento durante la pasada década de que los AAF requerían para esta unión la presencia de cofactores proteicos para desarrollar su acción, llevó al descubrimiento de varias proteínas que efectuaban dicha función. Entre ellas se encuentra la beta-2-glucoproteína, proteína que contiene fosfolípidos en su estructura y que posee una potente acción anticoagulante. Esta proteína es un inhibidor de la agregación plaquetaria y de la vía intrínseca de la coagulación sanguínea (Font, 2002). Recientemente se ha involucrado su posible origen infeccioso (Blank, 2004). CLASIFICACIÓN El SAF puede ser primario o secundario a otra enfermedad autoinmune sistémica, habitualmente el lupus eritematoso sistémico (LES), donde aparece hasta en un 25% de pacientes. En la tabla 11.1 se expone la clasiÀcación del SAF y en la tabla 11.2, los criterios de sospecha del SAF asociado a LES. 179 180 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 11.1. Clasificación del síndrome antifosfolípidico Primario Seropositivo: AAF positivos Seronegativo: AAF negativos (Hughes, 2003) Secundario Asociado al LES AAF: anticuerpos antifosfolípido; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípidico. CLÍNICA MANIFESTACIONES VASCULARES Los fenómenos trombóticos más frecuentes son las trombosis venosas profundas en las extremidades inferiores que a menudo se complican con tromboembolias pulmonares (¡síndrome de la clase turista: tromboembolismo pulmonar tras viajes transoceánicos!) e hipertensión pulmonar. Siguen en frecuencia las trombosis arteriales cerebrales que se maniÀestan en forma de accidentes vasculocerebral agudos o recidivantes. En realidad, pueden aparecer trombosis en cualquier territorio vascular. Histológicamente no hay evidencia de inÀltrado inÁamatorio, ya que la oclusión vascular no se debe a vasculitis. MANIFESTACIONES OBSTÉTRICAS El 55% de las pacientes con SAF presentan pérdidas fetales. A diferencia de las pérdidas fetales que se presentan en la población general, que suelen producirse durante el primer trimestre, en el SAF un 30% se producen en el segundo o en el tercer trimestres y un 40% a posteriori. Se atribuyen a trombosis de los vasos placentarios o fetales. Recibe el nombre de aborto la pérdida fetal antes de la semana 12 y llamamos muerte fetal a la pérdida fetal a partir de la semana 12. En la tabla 11.3 se detallan los términos obstétricos que el clínico debe conocer. Tabla 11.2. Criterios de sospecha de síndrome antifosfolípidico asociado con lupus eritematoso sistémico Criterios clínicos Artritis Eritema malar «en vespertilio» Lesiones cutáneas discoides Úlceras orales o faríngeas, excepto ulceración del septo nasal Pleuritis en ausencia de tromboembolismo pulmonar o insuficiencia cardíaca Pericarditis en ausencia de uremia o de infarto de miocardio Criterios biológicos Proteinuria persistente (> 0,5 g/día) debida a glomerulonefritis por inmunocomplejos confirmada por biopsia renal Linfopenia < 1.000/μl Anticuerpos antinucleares > 1/320 Anticuerpos anti-ADN Anticuerpos anti-ENA Fármacos inductores de LES LES: lupus eritematosos sistémico; ENA: antígenos nucleares extraíbles. Tabla 11.3. Términos obstétricos Período preembrionario: desde la concepción hasta la cuarta semana Período embrionario: de la quinta a la novena semanas (organogénesis) Período fetal: a partir de la décima semana (crecimiento fetal y diferenciación) Aborto: antes de la semana 12 (inclusive) Muerte fetal: a partir de la semana 12 Parto a término: a partir de la semana 37 (inclusive) Parto pretérmino: antes de la semana 37 Primer trimestre: hasta la semana 13 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Segundo trimestre: de la semana 14 a la 27 Las alteraciones hematológicas más frecuentes asociadas a los AAF son la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune. La prevalencia de la trombocitopenia en el SAF es superior al 20% y habitualmente no requiere tratamiento. En ocasiones puede ser la manifestación inicial del síndrome. Algunos pacientes con SAF presentan una anemia hemolítica microangiopática recidivante con presencia de esquistocitos en sangre periférica. Tercer trimestre: desde la semana 28 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS La cefalea, migrañosa o no migrañosa, es el síntoma más frecuente en los pacientes con SAF. La disfunción cogniti- Puerperio: 8 semanas posteriores al parto va varía entre la demencia multiinfarto y los déÀcits cognitivos aislados, en forma de pérdidas esporádicas de memoria. Ante todo individuo joven con deterioro cognitivo es obligado solicitar AAF, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) craneal. La epilepsia de probable origen isquémico y rebelde al tratamiento obliga al clínico a solicitar los AAF (un 15% de epilépticos presentan AAF). Capítulo | 11 Síndrome antifosfolipídico La isquemia cerebral es la manifestación trombótica arterial más frecuente en el SAF y la segunda manifestación clínica más frecuente en el SAF primario tras la trombosis venosa profunda. El territorio cerebral afectado habitualmente es el de la arteria cerebral media. La aparición de un AVC en una persona joven (un 20% de AVC en pacientes menores de 45 años tendrían esta etiología) obliga a descartar un SAF. Los émbolos cardíacos también pueden ser causa de isquemia cerebral; un tercio de los pacientes con SAF presentan un ecocardiograma anormal. La existencia de corea se ha descrito tanto en el SAF primario como en el secundario y los pacientes con LES y mielitis transversa presentan una mayor prevalencia de AAF. Los síntomas producidos por el SAF pueden ser similares a los de una esclerosis múltiple; por ello, la determinación de AAF debería ser obligada en todos los pacientes con posible esclerosis múltiple. La historia de trombosis y pérdidas fetales, la localización anómala de lesiones en la RM craneal y la respuesta al tratamiento anticoagulante son datos a favor de la existencia de un SAF. Hipertensión intracraneal idiopática, conocida como seudotumor cerebri, es la expresión utilizada para designar un aumento de la presión intracraneal no debida a lesiones ocupantes de espacio, obstrucciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) o anomalías estructurales. El término «idiopático» implica la exclusión de la trombosis del seno cavernoso. Se asocia con AAF y puede ser el primer síntoma de SAF. Diversos autores han descrito la neuritis óptica, la sordera neurosensorial y el síndrome de Guillain-Barré como manifestaciones neurológicas del SAF. En resumen, la presencia de síntomas neurológicos atípicos o rebeldes al tratamiento, asociados con enfermedades autoinmunes sistémicas obliga al clínico a sospechar un SAF, especialmente en individuos jóvenes (Sanna, 2003). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Las manifestaciones cutáneas suelen ser la primera manifestación clínica en el SAF. La livedo reticularis es la manifestación cutánea más frecuente; se caracteriza por la aparición de un veteado amoratado que dibuja una red de mallas más o menos amplias, en cuyo interior la piel tiene un color normal. Se presenta por lo general en la cara anterior de piernas y brazos. Se distinguen cuatro tipos: Àsiológica, primaria, idiopática y la inducida por amantadina, antivírico sintético empleado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La livedo reticularis ÀVLROyJLFD denominada cutis marmorata cuando es desencadenada por el frío, suele ser transitoria. La livedo reticularis primaria presenta un curso Áuctuante y está relacionada con la temperatura. La livedo 181 reticularis idiopática es persistente y suele tratarse, en la mayoría de los pacientes, del primer síntoma, que precede en años a la aparición de un SAF. Otras manifestaciones cutáneas son úlceras, lesiones seudovasculíticas y anetodermia (fragmentación y posterior desaparición de las Àbras elásticas, en la dermis). La livedo racemosa es una variedad de livedo reticularis, que adquiere el aspecto de círculos rotos e irregulares y es de localización más generalizada, en extremidades y tronco. Es un signo típico del síndrome de Sneddon (arteriopatía no inÁamatoria, hiperplasia de la íntima, de vasos cerebrales de mediano calibre en mujeres jóvenes), pero puede aparecer en el LES, en el SAF y en otras entidades. En la bibliografía médica ambos términos se usan indistintamente. En la tabla 11.4 se describen las causas más frecuentes de livedo reticularis. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS Las manifestaciones digestivas del SAF son infrecuentes. Se han descrito trombosis de la vena porta y trombosis de las venas suprahepáticas (actualmente el SAF se considera una de las causas más frecuentes del síndrome de Budd- Tabla 11.4. Causas más frecuentes de livedo reticularis Enfermedades autoinmunes sistémicas Vasculitis de vasos de mediano calibre: poliarteritis nudosa, vasculitis asociada con ANCA, crioglobulinemia SAF LES Hemopatías Anemia perniciosa Síndrome de Sneddon Mieloma múltiple Criofibrinogenemia Policitemia vera Trombocitopenia esencial Cardiopatías Mixoma auricular Embolia séptica Embolia por colesterol Neoplasias Hipernefroma Linfoma Micosis fungoide Endocrinopatías Síndrome carcinoide Hipotiroidismo Feocromocitoma ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; SAF: síndrome antifosfolipídico; LES: lupus eritematoso sistémico. 182 Chiari) e isquemia intestinal. También se han descrito infartos hepáticos e hiperplasia nodular regenerativa, y lesiones esplénicas, pancreáticas y suprarrenales; en la actualidad el SAF es una de las causas más frecuentes de enfermedad de Addison. MANIFESTACIONES CARDÍACAS Las manifestaciones cardíacas del SAF incluyen trombosis arteriales, infarto agudo de miocardio (IAM) (en entre un 5 y un 15% de pacientes jóvenes con IAM se detectan AAF), formación de trombos intracardíacos, lesiones valvulares en forma de engrosamiento de las valvas y vegetaciones (endocarditis trombótica no bacteriana de Libman-Sacks) que suelen provocar estenosis o insuÀciencia valvular, habitualmente mitral (prevalencia del 30%), disfunción ventricular e hipertensión pulmonar (en el 3% de casos). Habitualmente las lesiones valvulares no tienen repercusión hemodinámica. MANIFESTACIONES REUMATOLÓGICAS Las artralgias son la manifestación reumatológica más frecuente en el SAF, seguidas de la osteonecrosis, especialmente en pacientes no tratados con corticoides. La presencia de artritis es un dato clínico de sospecha de SAF asociado con LES. MANIFESTACIONES RENALES La afectación renal en el SAF es un hallazgo frecuente. Todas las estructuras vasculares renales pueden verse afectadas. Clínicamente esta afectación se maniÀesta en forma de proteinuria, hematuria, hipertensión arterial maligna, síndrome nefrótico e insuÀciencia renal. La nefropatía del SAF se caracteriza por trombosis de la arteria o de la vena renal, trombosis de los capilares glomerulares, microangiopatía trombótica e insuÀciencia renal terminal. Por desgracia, el riesgo de trombosis renal en enfermos sometidos a un trasplante es muy alto. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo 2. Enzimoinmunoanálisis (ELISA) empleando cardiolipina como antígeno. Este método es el más estandarizado para detectar AAF y permite la caracterización de los isotipos IgG e IgM, así como la cuantiÀcación de sus títulos. El isotipo IgG es el que se asocia con más frecuencia con la aparición de trombosis. 3. $QWLFRDJXODQWHO~SLFR que mide la capacidad funcional que tienen los AAF para prolongar in vitro los tiempos de coagulación. Se determina mediante pruebas coagulométricas. A partir de un plasma pobre en plaquetas se realizan las siguientes pruebas coagulométricas: tiempo de cefalina, tiempo de inhibición de la tromboplastina y tiempo del veneno de víbora de Russell. En caso de alargamiento de alguna de ellas, se intenta su corrección con plasma normal o añadiendo fosfolípidos. La determinación del anticoagulante lúpico debe realizarse antes del tratamiento anticoagulante, ya que éste interÀere en las pruebas coagulométricas. 4. $QWLFXHUSRV EHWDJOXFRSURWHtQD Se determinan por técnica de ELISA. La beta-2-glucoproteína está considerada un anticoagulante natural, ya que inhibe la activación de la vía intrínseca de la coagulación, la conversión de protrombina en trombina y la agregación plaquetaria. Debe solicitarse siempre en dos situaciones: a) En pacientes con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico positivos sin historia de trombosis, ya que la presencia de estos anticuerpos incrementa el riesgo trombótico. b) En pacientes con sospecha de SAF y con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos. Ante la sospecha clínica del SAF es imperativo determinar simultáneamente los anticuerpos anticardiolipina, el anticoagulante lúpico y los anticuerpos beta-2-glucoproteína. En la tabla 11.5 se exponen las diversas situaciones en las que el clínico debe sospechar un SAF y en la tabla 11.6, las enfermedades en las que se han detectado AAF. DIAGNÓSTICO LABORATORIO El diagnóstico se basa en el cumplimiento de una serie de criterios clínicos y biológicos (tabla 11.7). Los marcadores serológicos del SAF son los AAF. Éstos son inmunoglobulinas de la clase IgG, IgM o IgA dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos de la membrana celular. Se detectan mediante: EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO 1. 3UXHEDVUHDJtQLFDV por una serología luética falsamente positiva. La reacción de Wasserman y su derivado, la prueba VDRL, contienen una mezcla de colesterol, lecitina y cardiolipina como antígeno, por lo que algunos pacientes con AAF pueden presentar una serología luética falsamente positiva. Esta determinación hoy día no se utiliza por su escasa sensibilidad. El SAF tiene un alto riesgo de trombosis de repetición, episodios de isquemia cerebral transitoria, trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar que disminuyen con la anticoagulación prolongada. El aborto y los partos prematuros son las complicaciones obstétricas más frecuentes, aunque el tratamiento durante el embarazo con ácido acetilsalicílico asociado con heparina reduce el índice de pérdidas fetales. Las principales causas de muerte en estos pacientes son las infecciones bacterianas, el infarto de miocardio y los AVC (Cervera, 2009). Capítulo | 11 Síndrome antifosfolipídico 183 Tabla 11.5. Sospecha clínica de un síndrome antifosfolipídico Tabla 11.6. Enfermedades en las que se han detectado anticuerpos antifosfolípido Pacientes con fenómenos trombóticos arteriales o venosos indicativos de trombofilia Antecedentes familiares de fenómenos trombóticos Trombosis arterial o venosa en un paciente menor de 50 años Trombosis arterial en paciente mayor de 50 años sin factores de riesgo vascular Trombosis arterial o venosa recurrente y sin causa desencadenante clara Trombosis arterial y venosa combinadas Cualquier trombosis, excepto la venosa en extremidades inferiores Enfermedades autoinmunes LES LES inducido por fármacos Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Dermatomiositis Vasculits Síndrome de Sjögren Anemia hemolítica autoinmune Púrpura trombótica trombocitopénica Púrpura trombocitopénica idiopática Tiroiditis de Hashimoto Miastenia grave Pacientes con dos o más abortos o un aborto y un fenómeno trombótico o una muerte fetal Enfermedades infecciosas Tuberculosis Sífilis Lepra Mononucleosis infecciosa Enfermedad de Lyme Rickettsiosis Sida Pacientes con las siguientes complicaciones durante la gestación Retraso del crecimiento uterino Desprendimiento prematuro de placenta Cuadros de eclampsia o preeclampsia Hematoma retrocoriónico Pacientes con trombocitopenia (< 100.000 μl), excepto la secundaria a hiperesplenismo Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas Livedo reticularis Endocarditis trombótica no bacteriana (engrosamiento o vegetaciones de las válvulas cardíacas) Anemia hemolítica autoinmune Deterioro cognitivo HTA maligna Trastorno neurológico no filiado Úlceras cutáneas trombóticas Pacientes con LES Neoplasias Mieloma múltiple Enfermedad de Hodgkin Carcinomas (colon, cérvix, próstata) Miscelánea Diabetes mellitus Síndrome de Sneddon Enfermedad de Von Willebrand Síndrome de Guillain-Barré Embarazo y esterilidad Individuos aparentemente sanos LES: lupus eritematoso sistémico; sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. HTA: hipertensión arterial; LES: lupus eritematoso sistémico. Algunos pacientes desarrollan un cuadro trombótico multisistémico muy grave con afectación pulmonar, insuÀciencia cardíaca, insuÀciencia renal y afectación neurológica con una mortalidad superior al 50% que ha recibido el nombre de SAF catastróÀco o síndrome de Asherson17 (Cervera, 2009). El 1% de pacientes con SAF presentan un SAF catastróÀco. En la tabla 11.8 se exponen los criterios de clasiÀcación del SAF catastróÀco (Piette, 2003). TRATAMIENTO A todos los pacientes portadores asintomáticos de AAF se les deben controlar los seis factores de riesgo vascular (obesidad, hipertensión arterial [HTA], diabetes, dislipemia, ta- 17. Ronald A. Asherson (1934-2008). Reumatólogo sudafricano. baquismo y sedentarismo) y no tratarlos a no ser que tengan un LES. En estos casos la hidroxicloroquina sería el tratamiento de elección. Si los pacientes han presentado episodios de trombosis en los últimos 5 años, está indicada la anticoagulación oral con acenocumarol. Si la trombosis tuvo lugar más de 5 años antes, la decisión de descoagular se tomará de forma individualizada en función de la edad y de las características del paciente. En el caso de trombosis arteriales o venosas el INR (international normalized ratio) debe ser superior a tres. Dada la recurrencia y la mortalidad potencial de los AVC, se aconseja la administración de heparina en los episodios agudos y de dicumarínicos durante períodos prolongados. En todos los casos la descoagulación oral prolongada es el tratamiento de elección. El embarazo en una paciente portadora de AAF debe ser considerado de alto riesgo, por lo que se recomiendan 100 184 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 11.7. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolipídico Tabla 11.8. Criterios de clasificación del síndrome antifosfolipídico catastrófico Criterios clínicos 1. Manifestaciones trombóticas: Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o tejido, confirmada mediante estudios de imagen o histológicos, excepto la trombosis venosa superficial. Debe descartarse la presencia de vasculitis 2. Manifestaciones obstétricas: a. Una o más muertes idiopáticas de un feto morfológicamente normal confirmado por examen directo o ecografía a partir de las 10 semanas de gestación b. Uno o más nacimientos prematuros de un neonato normal, a partir de las 34 semanas de gestación, debidos a preeclamsia, eclampsia o insuficiencia placentaria c. Tres o más abortos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, excluidas anomalías anatómicas maternas y alteraciones hormonales o cromosómicas paternas o maternas 1. Evidencia clínica de trombosis en tres o más órganos, sistemas o tejidos, confirmada mediante técnicas de imagen Criterios biológicos 1. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA para anticuerpos anticardiolipina dependientes de la beta-2-glucoproteína 2. Anticoagulante lúpico presente en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, según normas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia a. Alargamiento de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos demostrada mediante pruebas de cribado (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, tiempo de caolín, tiempo de Rusell, etc.) b. No corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribado al añadirle plasma pobre en plaquetas c. Acortamiento de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de cribado al añadirle fosfolípidos d. Exclusión de otras coagulopatías 3. Anticuerpos antibeta-2-glucoproteína. IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA. La clasificación definitiva se establece en presencia de de un criterio clínico y otro biológico. Debe evitarse clasificar el síndrome antifosfolipídico si entre el episodio clínico y el biológico han transcurrido menos de 12 semanas o más de 5 años. mg/día de ácido acetilsalicílico antes de la concepción y durante el embarazo. Algunos autores recomiendan desde un inicio heparina de bajo peso molecular. En las mujeres con antecedentes de trombosis la pauta más recomendable es administrar ácido acetilsalicílico y heparina de bajo peso molecular. El acenocumarol y la heparina son compatibles con la lactancia. En el SAF catastróÀco, además de la anticoagulación, se administran corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis. 2. Desarrollo de las manifestaciones clínicas de forma simultánea o en menos de una semana 3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en, al menos, un órgano, por la presencia de trombosis 4. Presencia de AAF detectados en dos o más ocasiones, separados al menos 12 semanas La afección renal se define por un incremento del 50% de la creatinina, presión arterial > 180/100 mmHg y proteinuria superior a 500 mg/24 h. AAF: anticuerpos antifosfolípido. CÓDIGOS CIE-10 D68.8 Defectos de la coagulación presencia del «inhibidor del LES» O00.0 Abortos espontáneos BIBLIOGRAFÍA GENERAL Asherson RA, Cervera R, De Groot PG, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome registry project group. Catastrophic antiphospholipid syndrome: International consensus statement on classiÀcation criteria and treatment guidelines. Lupus 2003;12:530-4. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: Clinical and immunological manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002;46:1019-27. Cervera R, Font J, Gómez-Puerta JA, et al.Validation of the preliminary criteria for the classiÀcation of catastrophic antiphspholipid síndrome. Ann Rheum Dis 2005;1205-09. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Kiss E, et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 5 year period: A multicentre prospective study of 1000 patientes. Ann Rheum Dis 2009;68:1428-32. Cervera R, Bucciarelli S, Plasin MA, Gómez-Puerta JA, Plaza J, Pons G, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of a series of 280 patients from the «CAPS registry». J Autoimmun 2009;32: 240-5. Cervera R. Estrategias terapéuticas en el síndrome antifosfolipídico. Reumatol Clin 2010;6:37-42. Khamashta MA (ed.). Antiphospholipid (Hughes) syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2006;32:3. Lockshin MD, Sammaritano LR, Schwartzman S. Validation of the Sapporo criteria for antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2000;43: 440-3. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. Summary of the international consensus statement on an update of the preliminary classiÀcation criteria for antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295-306. Capítulo | 11 Síndrome antifosfolipídico Piette JC, Cervera R, Levy RA, Nasonov EL, Triplett D, Shoenfeld Y.The catastrophic antiphospholipid syndrome (Asherson syndrome). Ann Med Intern 2003;154:195-6. Ruiz-Irastorza G, Martínez-Berriotxoa A, Egurbide MV. Síndrome antifosfolípido en el siglo XXI. Med Clin (Barc) 2009;133:390-6. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Blank M, Asherson RA, Cervera R, Shoenfeld Y. Antiphospholipid syndrome infectious origin. J Clin Immunol 2004;24:12-23. 185 Font J, Espinosa G, Tassies D, Pino M, Khamashta MA, Gallart T, et al. Effects of beta 2 glycoprotein I and monoclonal antibodies in platelet interaction with subendotelium under Áow conditions. Arthritis Rheum 2002;46:3283-9. Hughes GRV, Khamashta MA.Seronegative antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2003;62:1127. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Khamashta MA, Hughes GRV. Central nervous system involvement in the antiphospholipid (Hughes) syndrome. Rheumatology 2003;42:200-13. Capítulo 12 Esclerodermia Esclerodermia O O O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clasificación Esclerodermia sistémica – Manifestaciones constitucionales – Manifestaciones vasculares – Manifestaciones cutáneas – Manifestaciones reumatológicas – Manifestaciones digestivas – Manifestaciones pulmonares – Manifestaciones renales – Manifestaciones cardíacas – Manifestaciones neurológicas – Otras manifestaciones Esclerodermias localizadas Síndromes esclerodermiformes – Inducidos por sustancias químicas – Escleredema – Escleromixedema Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento – Tratamiento de las manifestaciones cutáneas – Tratamiento de las manifestaciones reumatológicas – Tratamiento de las manifestaciones pulmonares – Tratamiento de las manifestaciones digestivas – Tratamiento de las manifestaciones renales – Tratamiento de las manifestaciones cardíacas DEFINICIÓN La esclerodermia es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por cambios atróÀcos y Àbróticos de la piel, arterias digitales, membrana sinovial y órganos internos (aparato gastrointestinal, pulmón, corazón y riñón). EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la esclerodermia se sitúa entre 50 y 300 casos por millón de habitantes, y su incidencia entre 4 y 12 casos nuevos por millón de habitantes/año. La raza negra es especialmente susceptible. El predominio femenino oscila entre 14:1 y 3:1. La edad media de comienzo es alrededor de los 40 años (ChifÁot, 2008). ETIOPATOGENIA La etiología de la enfermedad se desconoce. La interacción entre factores ambientales (infecciosos o no infecciosos) en un individuo genéticamente predispuesto (presencia de los antígenos HLA-DR1, 3 y 5) provoca una lesión generalizada del endotelio vascular, con proliferación de la íntima. Su existencia se demuestra por la presencia en el suero de valores altos de factor de Von Willebrand. La lesión vascular induce la formación de anticuerpos (inmunidad humoral) y la liberación de mediadores celulares, a través de la inmunidad celular que estimulan la proliferación de Àbroblastos, lo que conduce a la síntesis y al depósito de colágeno, con posterior lesiones titulares. En la tabla 12.1 se resume la etiopatogenia de la esclerodermia. 187 188 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 12.1. Etiopatogenia de la esclerodermia Tabla 12.2. Clasificación de la esclerodermia Factores ambientales (infecciosos o no infecciosos) Sistémica Preesclerodermia Esclerodermia sistémica con afectación cutánea difusa Esclerodermia sistémica con afectación cutánea limitada Síndrome CREST Esclerodermia sistémica sine esclerodermia Susceptibilidad genética (HLA-D1, 3 y 5) Lesión del endotelio vascular Inmunidad humoral (anticuerpos) Inmunidad celular (citocinas) Liberación de mediadores celulares Proliferación de fibroblastos Síntesis y depósito de colágeno Lesión tisular ANATOMÍA PATOLÓGICA En la piel existe una acumulación de glucosaminoglicanos, Àbronecina y de colágenos de los tipos I y III, y en el ámbito vascular, hiperplasia de la íntima con Àbrosis de la adventicia. En la membrana sinovial se objetiva un inÀltrado perivascular de linfocitos y células plasmáticas con depósitos de Àbrina en la superÀcie sinovial, responsables de la característica crepitación correosa. En el esófago distal hay una muscular atróÀca y en los pulmones existe una Àbrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial de predominio basal. La proliferación de la íntima de las arteriolas pulmonares con hipertroÀa de la media y Àbrosis perivascular son las responsables de la hipertensión pulmonar. La Àbrosis miocárdica está presente en el 80% de las autopsias. Un 30% de los casos presentan necrosis miocárdica, originada por un mecanismo de isquemia/perfusión, lo que indica la existencia de un mecanismo vasoespástico (fenómeno de Raynaud coronario). En el pericardio y en los tejidos de conducción pueden observarse también lesiones Àbróticas. La proliferación de la íntima en las arterias renales es causa de hipertensión arterial maligna. CLASIFICACIÓN La esclerodermia se clasiÀca en sistémica o limitada en función de la existencia o no de afectación orgánica. Es probable que ambas formas representen a dos extremos opuestos de un mismo proceso. Una variedad de la esclerodermia sistémica con afectación cutánea limitada es el síndrome CREST, acrónimo de C de calcinosis, R de Raynaud, E de afectación esofágica, S de esclerodactilia y T de telangiectasias. La esclerodermia sistémica sine esclerodermia cursa con afectación orgánica sin afectación cutánea. El diagnóstico de Localizada Morfea En placas Guttata Generalizada Esclerodermia lineal Fascitis eosinofílica Síndromes esclerodermiformes Inducidos por sustancias químicas: cloruro de polivinilo, pentazocina, bleomicina, tricloroetileno, aceite tóxico, triptófano, sílice, gadolinio, etc. Escleredema Escleromixedema preesclerodermia se reserva para los pacientes con fenómeno de Raynaud, patrón lento en la capilaroscopia y anticuerpos anticentrómero positivos. La clasiÀcación incluye, además, los síndromes esclerodermiformes (tabla 12.2). En la tabla 12.3 se exponen las diferencias entre los tres tipos de esclerodermias sistémicas. ESCLERODERMIA SISTÉMICA MANIFESTACIONES CONSTITUCIONALES La astenia es habitual y la pérdida de peso, frecuente. La presencia de Àebre obliga a descartar la presencia de una infección intercurrente. MANIFESTACIONES VASCULARES La afectación de las arterias digitales origina el fenómeno de Raynaud que consiste en ataques episódicos vasoespásticos con palidez/cianosis de los dedos de ambas manos y también de los pies, seguidos de hiperemia por reperfusión. Es habitual que se desencadenen por el frío o el estrés emocional. Se presenta en el 75% de esclerodermias difusas y en el 100% de esclerodermias limitadas. Pueden originar infartos de los pulpejos de los dedos con ulceraciones y gangrena, secundarios a isquemia digital. La ausencia de fenómeno de Raynaud obliga a dudar del diagnóstico de esclerodermia. Las alteraciones de la microcirculación son la causa de la presencia de telangiectasias que aparecen en la cara y en las palmas de las manos y dedos, especialmente en los pacientes con la forma limitada. Capítulo | 12 Esclerodermia 189 O Tabla 12.3. Tipos de esclerodermias sistémicas Esclerodermia sistémica con afectación cutánea difusa Fenómeno de Raynaud de menos de un año de evolución Afectación cutánea de tronco, brazos y abdomen, rápidamente progresiva Afectación visceral precoz y grave (pulmonar, renal, gastrointestinal, miocárdica) Artritis y crepitaciones tendinosas Anticuerpos anti-Scl-70 (en el 25% de los casos) Capilaroscopia: dilatación con desaparición de las asas capilares Supervivencia: alrededor del 50% Esclerodermia sistémica con afectación cutánea limitada Fenómeno de Raynaud de varios años de evolución Afectación cutánea en la cara y zonas acras estable o lentamente progresiva Afectación orgánica tardía (hipertensión pulmonar en el 10% de los pacientes) Anticuerpos anticentrómero (en el 70-80% de los casos) Capilaroscopia: dilatación sin desaparición de las asas capilares Supervivencia: alrededor del 70% Esclerodermia sistémica sine esclerodermia Esclerodermia sistémica sin afectación cutánea o mínima tumefacción en los dedos Afectación orgánica (frecuente enfermedad pulmonar intersticial) Fenómeno de Raynaud Anticuerpos antinucleares Las alteraciones vasculares pueden afectar a vasos de mediano calibre, como las arterias renales, pulmonares o coronarias. Ante la presencia de graves manifestaciones vasculares, es obligado el estudio neurorradiológico cerebral para descartar la afectación vascular cerebral (Terrier, 2009). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Aparece prácticamente en el 100% de los pacientes. El endurecimiento de la piel en las zonas proximales de las articulaciones metacarpofalángicas o acrosclerosis es deÀnitivo para el diagnóstico. En los pacientes con la forma limitada la afectación cutánea se inicia en los dedos de las manos y de los pies y evoluciona con los años a la cara, al cuello y a los antebrazos. En los pacientes con la forma difusa la afectación cutánea progresa rápidamente desde las manos y los pies al tronco, los muslos, las piernas y los antebrazos. Es característico que las lesiones cutáneas evolucionen en tres fases: O Fase edematosa. La piel está tensa, con edema difuso e indoloro de las manos. Cursa con artralgias y no es rara la presencia de un síndrome del túnel carpiano. O Fase indurativa. El edema inicial es sustituído por el engrosamiento de la dermis que hace que la piel quede adherida a estructuras profundas y desaparezcan los pliegues cutáneos, lo que diÀculta la apertura de la boca y la extensión de los dedos, que se aÀlan progresivamente. La piel se vuelve lisa y brillante por adelgazamiento de la epidermis, y se pierden el vello y la sudoración. Pueden aparecer vitíligo o hiperpigmentación o la combinación de ambas enfermedades, lo que conÀere a la piel un aspecto moteado. Fase atróÀca. El engrosamiento dérmico desaparece y la epidermis se vuelve atróÀca. Cuando las lesiones se encuentran en el tronco, los brazos y los antebrazos, la piel se torna brillante y anacarada, y resulta difícil pellizcarla. En la cara desaparecen los pliegues Àsiológicos, la nariz se vuelve pequeña y aÀlada y los párpados inferiores se atroÀan y endurecen, lo que diÀculta el cierre de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstomía) y aparecen los característicos pliegues radiales peribucales. La presencia de bridas endurecidas al realizar la extensión del cuello recibe el nombre de «signo del cuello». La calcinosis se debe al depósito de calcio subcutáneo sobre las prominencias óseas, especialmente en las falanges de los dedos de las manos. La piel acaba ulcerándose dando salida a un material blanco y espeso similar a la pasta dentífrica. La causa se desconoce. Los pacientes que presentan prurito presentan una mayor afectación cutánea, digestiva, pulmonar, fenómeno de Raynaud y úlceras cutáneas (Razykov, 2009). MANIFESTACIONES REUMATOLÓGICAS Alrededor del 40% de los pacientes presentan precozmente artralgias en grandes y pequeñas articulaciones. La artriti, es poco frecuente, pero cuando aparece suele ser simétrica y afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, codos y rodillas (Misra, 1995). Las radiografías de las manos pueden mostrar una desaparición de los penachos de las falanges terminales (osteólisis) y la calciÀcación de las partes blandas (calcinosis). A medida que la enfermedad progresa, la rigidez articular aumenta debido al engrosamiento y tirantez de la piel, pero también a la artritis, lo que provoca las características contracturas en Áexión (Avouac, 2006). Se ha descrito un tipo especial de crepitación correosa, que se advierte al palpar la rótula durante los movimientos de la rodilla. Esta crepitación se debe a la fricción entre las superÀcies coriáceas de la bolsa subcuadricipital. Clínicamente la afectación tendinosa se maniÀesta por ruidos y crepitaciones coriáceas similares a las que se presentan en las rodillas. Las localizaciones electivas de este fenómeno son las vainas tendinosas de los músculos Áexores y extensores por encima 190 de la muñeca y las vainas tendinosas, situadas por encima del tobillo, en especial la del tibial anterior. Es raro que existan síntomas clínicos de afectación muscular. La debilidad muscular se debe a la atroÀa por desuso secundaria a la afectación articular y cutánea. El síndrome del túnel carpiano aparece en el 60% de los pacientes con la forma difusa y en el 10% de los pacientes con la forma limitada. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS Están presentes entre el 75-90% de los pacientes, aunque sólo es sintomática en dos tercios de los casos. Pueden verse afectadas todas las localizaciones del tracto digestivo. En la boca, la microstomía y la retracción del frenillo de la lengua pueden diÀcultar la masticación. Un signo radiológico conocido es el ensanchamiento de la membrana periodontal, que se traduce por un aumento de la zona radiotransparente que hay alrededor de las raíces de los molares (signo de Blackburn). El esófago es el segmento del tracto digestivo más alterado; el 80% de enfermos presentan alteraciones esofágicas. Es la afectación clínica más frecuente en la esclerodermia. El síntoma más temprano es la disfagia a los sólidos. La esofagitis por reÁujo puede dar lugar a ardores epigástricos y pirosis y asociarse con úlcera péptica y hernia de hiato. La estenosis del tercio distal del esófago puede producir regurgitación de los alimentos. Es raro que una hematemesis, a partir de ulceraciones del tercio distal del esófago, sea lo bastante intensa como para precisar una endoscopia de urgencia. La afectación motora del tercio distal del esófago se debe a la atroÀa de la musculatura lisa del esófago. La manometría esofágica muestra un enlentecimiento del peristaltismo esofágico o su desaparición. La falta de ondas peristálticas produce una retención del bolo alimentario que ha de descender por el esófago, merced a la gravedad. Cuando la afectación esofágica es intensa puede ser imposible tragar en posición supina. Puede producirse una dilatación gástrica y la atonía duodenal da lugar a una rigidez del marco del duodeno junto con pérdida de los pliegues. Clínicamente se maniÀesta por anorexia, plenitud posprandial, náuseas y vómitos. La afectación del intestino grueso (en el 30% de los casos) y delgado (en el 40% de los casos) causa diversos cuadros clínicos. Además de la sensación de plenitud y distensión abdominal, con dolores cólicos abdominales intermitentes, los pacientes pueden presentar de forma alternante estreñimiento y diarrea. En algunos casos puede haber esteatorrea. Una complicación infrecuente, pero importante, es la pneumatosis intestinalis debida a la entrada de aire a la pared del intestino delgado secundaria a la atroÀa de la capa muscular y de la mucosa intestinal. Su rotura puede ocasionar un neumoperitoneo. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo La atroÀa de la musculatura de la pared intestinal produce malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano y posterior malnutrición. El examen radiológico del intestino delgado pone de maniÀesto una imagen llamativa de dilatación. Cuando la papilla de bario penetra en el asa intestinal, ésta puede distenderse alcanzando un tamaño dos o tres veces superior al normal. Estas imágenes se deben a la falta de peristaltismo y se aprecian muy bien en el duodeno y parte superior del yeyuno. En el colon pueden observarse tres alteraciones radiológicas: dilatación, rigidez y seudodivertículos de boca ancha, en especial en el colon transverso o descendente. Estos divertículos pueden retener la papilla de bario después que el paciente haya evacuado el intestino. Se distinguen de los divertículos de la diverticulosis intestinal por tamaño de las bocas, en la diverticulosis son de boca estrecha. Las telangiectasias pueden estar presentes en cualquier tramo del tracto digestivo y pueden producir pérdidas hemáticas suÀcientes para que el paciente presente una anemia signiÀcativa (Forbes, 2008). La cirrosis biliar primaria acontece en el 17% de casos y se han descrito casos de hiperplasia nodular hepática. La presencia de prurito está relacionada con las manifestaciones digestivas. MANIFESTACIONES PULMONARES Las manifestaciones pulmonares son frecuentes en la esclerodermia (en el 70% de los casos); ocupan el segundo lugar tras las manifestaciones digestivas. Actualmente son la principal causa de muerte. La disnea de esfuerzo es el síntoma más común. Los enfermos pueden presentar también tos con escasa expectoración, hemoptisis y dolor pleurítico. Lo más frecuente es auscultar estertores crepitantes en la mitad inferior de ambos campos pulmonares. El tejido intersticial pulmonar es el asiento del proceso Àbroso. La Àbrosis puede dar lugar a una limitación de la expansión torácica, a un aumento de la frecuencia respiratoria y más tarde a la aparición de una hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar puede ser discreta al inicio y pasar indvertida o ser lo bastante intensa como para dominar el cuadro clínico y causar la muerte del paciente. Su incidencia es de 0,61 casos por 100 pacientes/año (Hachulla, 2009). En el ECG se observan dilatación auricular derecha e hipertroÀa ventricular izquierda. El diagnóstico de hipertensión pulmonar es hemodinámico: presión en la arteria pulmonar en reposo mayor de 25 mmHg o mayor de 30 mmHg durante el ejercicio. En la tabla 12.4 se expone la clasiÀcación funcional de los pacientes con hipertensión pulmonar según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Capítulo | 12 Esclerodermia Tabla 12.4. Clasificación funcional de los pacientes con hipertensión pulmonar Clase I: sin limitación de la actividad física Clase II: limitación ligera de la actividad física 191 alta resolución de restos del timo en pacientes con esclerodermia (Oksel, 2009). Se pensará en la esclerodermia en todo paciente que presente fenómeno de Raynaud e hipertensión pulmonar y ante toda radiografía de tórax con patrón intersticial bibasal en una mujer joven. Clase III: limitación importante de la actividad física © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Clase IV: limitación absoluta de la actividad física o insuficiencia ventricular derecha La hipertensión pulmonar puede deberse al reemplazamiento del lecho vascular pulmonar por la Àbrosis, hecho poco frecuente, o puede estar causada por hipoxemia debida a la alteración de difusión del oxígeno o por lesión de las arterias pulmonares. Clínicamente cursa con disnea intensa y rápidamente progresiva en ausencia de afectación parenquimatosa; esta última posibilidad es más frecuente en las formas limitadas (el 13-15% de los casos). Una capacidad de difusión del CO (DLCO) menor del 50% se asocia con una supervivencia a los 2 años del 40%, mientras que una DLCO mayor del 50% se asocia con una superviviencia del 95%. La hipertensión pulmonar se detecta precozmente mediante ecocardiograma 2D Doppler, ya que el grado de insuÀciencia tricuspídea se correlaciona con la presión de la arteria pulmonar. Esta exploración debería ser obligada en todas las esclerodermias de larga evolución. Pueden objetivarse dos imágenes radiológicas. El hallazgo más precoz es un patrón reticular o micronodular en las bases pulmonares que respeta hilios y vértices. Es raro que sea unilateral, pero cuando sucede el pulmón derecho se ve afectado con más frecuencia que el izquierdo. La segunda imagen son sombras quísticas en áreas subpleural, basal y paravertebral. Estas imágenes dan lugar a la imagen de pulmón «en panal». Cuando estos quistes aumentan de tamaño pueden romperse dando lugar a un neumotórax espontáneo. Los bronquios distales pueden presentar cambios de tipo bronquiectásico, debidos a la distorsión de los bronquios por el proceso Àbrótico. En los casos en los que la radiografía de tórax es normal, la tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución es decisiva, puesto que en más del 40% de casos con radiografía de tórax normal se objetiva una afección intersticial. El funcionalismo pulmonar pone de maniÀesto un patrón funcional restrictivo y un descenso de la DLCO, la prueba más sensible de deterioro de la función pulmonar. En el lavado broncoalveolar se observa una acumulación de linfocitos y macrófagos que se correlaciona con la gravedad de la afectación pulmonar. Existe una correlación inversa entre la presencia de Àbrosis pulmonar y el hallazgo radiólogico mediante TC de MANIFESTACIONES RENALES Más de la mitad de pacientes presentan alteraciones del funcionalismo renal en forma de proteinuria intermitente con alteraciones del sedimento urinario o disminución del Àltrado glomerular. La nefropatía en forma de insuÀciencia renal rápidamente progresiva con hipertensión arterial grave, que puede manifestarse como edema agudo de pulmón, retinopatía y encefalopatía hipertensivas acontece en el 5-10% de los pacientes, en la forma difusa. No es raro que se acompañe de anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos, trombocitopenia y valores altos de renina plasmática. Es habitual que las crisis renales se presenten en los meses de invierno coincidiendo con el frío, lo que indica un fenómeno de Raynaud renal. Son factores que favorecen la aparición de crisis renales la afectación difusa de la piel, la raza negra, los diuréticos y los corticoides. La mortalidad de la afectación renal a los 5 años es del 30-40% (Denton, 2009). MANIFESTACIONES CARDÍACAS La afectación cardíaca en la esclerodermia es más frecuente (en el 15-35% de los casos) en la forma difusa (Kahan, 2009) y puede manifestarse en el pericardio, en el miocardio (Allanore, 2008) y en el sistema de conducción, aunque en la mayoría de pacientes la afectación es subclínica (Candell, 1996). La pericarditis es un hallazgo frecuente en las series autópsicas, pero clínicamente sólo es evidente en el 10-15% de los casos. La miocarditis es, con frecuencia, asintomática, pero puede ser la responsable de insuÀciencia cardíaca congestiva rebelde al tratamiento (en el 10% de los enfermos). El ecocardiograma-Doppler (Meune, 2008) y la gammagrafía de perfusión con talio son las pruebas más sensibles para su detección. La Àbrosis miocárdica, el vasoespasmo coronario y la afectación de los vasos coronarios serían la causa de la presencia de infartos. La afectación Àbrótica del tejido de conducción puede producir arritmias ventriculares, detectables en el 50% de los pacientes afectados de la forma difusa. El cor pulmonale crónico aparece tardíamente y es consecuencia de la afectación pulmonar, ya sea por Àbrosis intersticial o por hipertensión pulmonar. 192 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS La afectación del sistem nervioso central (SNC) es rara, en cambio la afectación del sistema nervioso periférico es más frecuente, en forma de síndrome del túnel carpiano, mononeuritis y polineuritis sensitivo-motora. O O OTRAS MANIFESTACIONES La astenia está presente en la mayoría de enfermos, independientemente de las manifestaciones clínicas (Thombs, 2009). Un 20% de pacientes presentan síndrome de Sjögren y se han descrito casos de hipotiroidismo por sustitución Àbrosa del tiroides. La incidencia de neoplasia en la esclerodermia no está aumentada respecto a la población control, excepto la hepática (Chatterje, 2005). Sin embargo, hay autores que demuestran una mayor incidencia de carcionoma lingual y de neoplasia de esófago y orofaríngea (Derk, 2005, 2006). La prevalencia de disfunción eréctil en los pacientes con esclerodermia es del 81% (Walker, 2009). En la tabla 12.5 se resumen las principales manifestaciones de la esclerodermia difusa y de la esclerodermia limitada. ESCLERODERMIAS LOCALIZADAS Bajo la denominación de esclerodermias localizadas (EL) englobamos la afectación de piel, tejido graso subcutáneo y músculo. Es un proceso poco frecuente que se presenta con mayor frecuencia en la infancia y predomina en el sexo femenino. Se distinguen cinco variedades: O Morfea en placas. Se caracteriza por la presencia de placas de piel induradas de color blanco porcelana limitadas por un halo violáceo, cuyo tamaño es un índice de actividad de la enfermedad. Tabla 12.5. Manifestaciones de la esclerodermia difusa y limitada (en porcentaje) Manifestaciones Esclerodermia limitada Esclerodermia difusa Fenómeno de Raynaud 95% 80% Reflujo gastroesofágico 75% 90% Fibrosis pulmonar 30% 30% Cardiopatía < 5% 10% Hipertensión pulmonar 15% 5% Nefropatía < 5% 20% Telangiectasias 90% 64% Calcinosis 42% 17% O O Morfea guttata. Se caracteriza por la presencia de máculas blanquecinas con tendencia a conÁuir formando placas de mayor tamaño, sin el halo violáceo característico de la morfea en placas. En ocasiones el diagnóstico diferencial con el liquen puede ser difícil. Morfea generalizada. Es la morfea en placas, pero diseminada al tronco y a las extremidades, respetando siempre la cara. Esclerodermia lineal. Se caracteriza por la presencia de lesiones induradas de morfología lineal y de trayecto metamérico en la cara y en las extremidades. La atroÀa cutánea puede producir lesiones desÀgurantes como la hemiatroÀa facial. Fascitis eosinofílica. Cursa con la presencia de placas induradas con aspecto de piel de naranja en los brazos y las piernas (en el 80% de los casos), de aparición brusca, en hombres jóvenes tras realizar ejercicio físico inhabitual. La lesión se localiza en el tejido adiposo subcutáneo y en la fascia profunda. Cursa con velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada, eosinoÀlia periférica (80-90%), no relacionada con la gravedad de la afectación cutánea e hipergammaglobulinemia. Las manifestaciones viscerales son mínimas. Se ha descrito asociada con anemia aplástica, leucemias, enfermedad de Hodgkin y linfoadenopatía angioinmunoblástica. El curso es benigno, excepto en los casos asociados a hemopatías. La biopsia cutánea es imperativa para el diagnóstico y ha de incluir el tejido celular subcutáneo y la fascia muscular. Las manifestaciones extracutáneas de las EL son poco frecuentes, pero cuando las lesiones son extensas en superÀcie y profundidad pueden acompañarse de manifestaciones viscerales. Las formas inÁamatorias y muy extensas se tratan con antiinÁamatorios no esteroideos (AINE), corticoides orales e hidroxicloroquina. Desde el hallazgo reciente de anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi en el suero de estos pacientes se recomienda el tratamiento precoz con 600.000-1.200.000 U/día de penicilina. SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES INDUCIDOS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS La exposición a diversas sustancias químicas (tabla 12.2) es responsable de la existencia de cuadros esclerodermiformes. Destacamos el síndrome por aceite tóxico que apareció en España en 1981 por el consumo de aceite de colza desnaturalizado, vendido ilegalmente para el consumo doméstico y que afectó a 20.000 personas y la ingesta de cápsulas de triptófano contaminadas que originó en 1989 en EE.UU. un cuadro clínico que en pocos meses evolucionó hacia una esclerodermia. Capítulo | 12 Esclerodermia ESCLEREDEMA Se distinguen dos formas: O O Forma aguda. Aparición aguda y progresiva de edema indurado en la cara, cuello, parte superior del tronco y extremidades superiores habitualmente tras un cuadro de infección respiratoria, que regresa en 12-18 meses sin dejar secuelas. Al contrario de la esclerodermia, respeta las manos. La administración de antibióticos puede ser efectiva en algunos casos. La biopsia cutánea pone de maniÀesto un excesivo depósito de colágeno con predominio de las Àbras largas, a diferencia de la esclerodermia en la que predominan las Àbras cortas. Forma crónica. Tiene las mismas características que la anterior, pero un curso crónico y asociada, de ordinario, con la diabetes mellitus con complicaciones. No suele responder a los antidiabéticos orales, a la D-penicilamina ni al metotrexato. ESCLEROMIXEDEMA También se denomina liquen mixedematoso o mucinosis papular. Se caracteriza por la presencia de pápulas liquenoides que conÁuyen formando placas, originando un engrosamiento de la piel con acentuación de los pliegues cutáneos, característica clínica diferencial con la esclerodermia. Afecta a la cara («facies leonina»), cuello, tronco y parte superior de las extremidades. Suele asociarse con una gammapatía monoclonal o con el mieloma múltiple, y las lesiones regresan tras tratamiento con melfalán. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. LABORATORIO La VSG suele ser acelerada. Algunos pacientes presentan anemia normocítica hipocroma. La anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos es más frecuente en los pacientes con nefropatía. La presencia de eosinoÀlia hará sospechar la existencia de fascitis eosinofílica. La mitad de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia de estirpe IgG. Alrededor de un 25% de casos presentan un factor reumatoide con títulos inferiores a los hallados en la artritis reumatoide (AR). En el suero de estos pacientes se detectan anticuerpos antinucleares (AAN) positivos entre el 40 y el 90% de los casos, de ordinario de patrón moteado, aunque el nucleolar es más especíÀco. Los anticuerpos anti-Scl 70 se detectan en el 20-25% de los pacientes con la forma difusa. Los anticuerpos anticentrómero se encuentran en el 70-80% de los pacientes afectados por las formas limitadas. IMAGEN Las radiografías de las manos pueden mostrar una desaparición de los penachos de las falanges distales y una calciÀca- 193 ción de las partes blandas. Los cambios iniciales se ven mejor solicitando una radiografía de perÀl «en abanico». La capilaroscopia periungueal objetiva en los pacientes con esclerodermia dos patrones de alteración capilar que permiten predecir con antelación el tipo (limitada o difusa) antes de que aparezca la clínica. Dichos patrones son los siguientes: O O Patrón lento, con dilatación de las asas capilares en sus tres porciones: arterial, capilar y venular sin desaparición de los capilares. Patrón rápido, con desaparición de las asas capilares de forma difusa o en áreas vecinas a las zonas de dilatación. Un paciente con fenómeno de Raynaud, patrón lento en la capilaroscopia y positividad de los anticuerpos anticentrómero tiene un elevado riesgo de presentar esclerodermia, es la llamada preesclerodermia (v. «ClasiÀcación»). DIAGNÓSTICO En 1980 el Amercan College of Rheumatology (ACR) publicó los criterios diagnósticos de la esclerodermia con una sensibilidad del 97% y una especiÀcidad del 98% (tabla 12.6). EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La evolución de la enfermedad es muy variable, por lo que es difícil emitir un pronóstico. Tras 15 años de evolución viven el 50% de los pacientes afectados por las formas difusas, mientras que en las formas limitadas el porcentaje de pacientes asciende al 70%. Son factores de mal pronóstico la hipertensión pulmonar (McLaughlin, 2009) y las afectaciones renal y cardíaca. La Àbrosis intersticial y la hipertensión pulmonar son, en la actualidad, las principales causas de muerte en la esclerodermia (Steen, 2007). La incidencia de neoplasias ginecológicas y cutáneas es superior a la de la población general (Muñoz-Ortego, 2010). En general, la esclerodermia no afecta al curso del embarazo, ni éste altera la evolución de la enfermedad. Tabla 12.6. Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la esclerodermia sistémica Criterio mayor: esclerosis cutánea proximal (acrosclerosis) Criterios menores Esclerodactilia Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos Fibrosis pulmonar bibasal Se requieren un criterio mayor o la combinación de dos menores. 194 TRATAMIENTO No hay tratamiento especíÀco. Como toda enfermedad crónica al paciente y a sus familiares más allegados se le informará debidamente sobre la enfermedad y lo que cabe esperar de los tratamientos adecuados. El apoyo psicológico es necesario debido a la ansiedad o depresión que a menudo presentan estos pacientes. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Una buena hidratación es básica. El empleo frecuente de jabones y el uso diario de cremas de alto contenido en lanolina, glicerina, urea y aloe vera es muy recomendable. La higiene cutánea y ungueal es fundamental. Debe tenerse mucha atención cuando se realizan la manicura y la pedicura por el riesgo de infección. El masaje diario de la piel es muy eÀcaz. Un gel de baño a base de avena es muy apropiado para el prurito que en ocasiones presentan los pacientes en fases iniciales de la enfermedad, junto con hidroxicina a dosis de 25 mg/8 h. En la fase inÁamatoria es muy útil la prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día o la prednisolona a dosis de 4 mg/kg/día. La colquicina a dosis de 1 mg/día y el diltiazem a dosis de 60 mg/8 h son eÀcaces para la calcinosis. El fenómeno de Raynaud obliga a evitar situaciones de estrés y a suspender el consumo de tabaco y de alcohol. Se evitará el frío (no salir al exterior sin protección, no sumergir las manos en agua fría y mantener siempre la vivienda uniformemente cálida). El uso de guantes y calcetines de lana es fundamental, al igual que el empleo de cuberterías con mango de madera en vez de metálicos. Los vasodilatadores de elección si no hay trastornos esofágicos son el nifedipino a dosis de 10 mg/8 h en preparados de liberación normal o a dosis de 20 mg/12 h o de 30 mg/24 h en preparados de liberación prolongada. Si existen alteraciones esofágicas el diltiazem a dosis de 60 mg/8 h y la doxazosina a dosis 4 mg/día son los fármacos de elección. Si no hay respuesta a los tratamientos previos, pueden administrarse el bosentan a dosis de 62,5 mg/12 h durante 4 semanas o el alprostadil, 40 g disueltos en 250 ml de suero glucosado a pasar en 2 horas cada 12 horas el primer día y seguir con 60 g hasta completar un total de 21 días o el iloprost a dosis de 0,5-2 ng/kg/min en perfusión continua de uno a 5 días. La simpactomía es el método quirúrgico de elección. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES REUMATOLÓGICAS El tratamiento recomendado es reposo articular, gimnasia de manos y la administración de indometacina a dosis de 25 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo mg/6 h. Si no hay mejoría, se administran 10 mg/día de prednisona u 8 mg/día de prednisolona. Si hay miopatía, se administra prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES PULMONARES Deben llevarse a cabo rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia domiciliaria y administrar 1 mg/kg/día de prednisona, reduciendo progresivamente la dosis y manteniéndola durante un año junto con ciclofosfamida a dosis de 750 mg/ m2 de superÀcie corporal/mensual durante 6 meses y posteriormente hasta un año. El tratamiento durante un año con ciclofosfamida por vía oral mejora la disnea, las manifestaciones cutáneas, la función pulmonar y la calidad de vida (Tashkin, 2006). En el caso de hipertensión pulmonar se restringirá al máximo el empleo de diuréticos (por el riesgo de desencadenar crisis renales). Deben administrarse anticoagulación y digoxina en el caso de que haya una insuÀciencia cardíaca. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES DIGESTIVAS La higiene bucal es esencial. La revisión odontológica periódica es obligada. Hay que elevar la cabecera de la cama y no acostarse hasta 2-3 horas después de haber cenado. La toma de medicación se hará siempre de pie y con agua. Se administrarán omeprazol a dosis de 20 mg/día; metoclopramida, una cucharada sopera cada 8 horas, 20 minutos antes de las comidas o cleborida, un comprimido cada 8 horas. La cisaprida está contraindicada; su combinación con el diltiazem favorece la aparición de arritmias. El sucralfato a dosis de 1g 20 minutos antes de las comidas es una alternativa útil. El estreñimiento debe tratarse con laxantes estimulantes. Para el sobrecrecimiento bacteriano es útil la administración de norÁoxacino a dosis de 400 mg/12 h durante 14 días. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES RENALES Se iniciará tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) II, pero los IECA son superiores; hasta la fecha no hay evidencia de que su uso proÀláctico sea efectivo (Penn, 2008). Si no hay respuesta se añadirá un antagonista del calcio. Debe tenerse mucha precaución si se emplean betabloqueantes en pacientes con fenómeno de Raynaud. Se restringirá el uso de diuréticos por el riesgo de desencadenar crisis renales. Si no hay mejoría, el paciente debe ser ingresado y tratado con nitroprusiato en perfusión. Capítulo | 12 Esclerodermia TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CARDÍACAS Debe realizarse el tratamiento convencional de la insuÀciencia cardíaca. Se restringirá al máximo el empleo de diuréticos. En el caso de afectación miocárdica o pericarditis, se administra prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. En ocasiones puede ser necesaria la pericardiocentesis. Mención especial merece la D-penicilamina, que interÀere la formación de colágeno y que parece efectiva, siempre que se emplee en fases iniciales de la enfermedad y durante largo tiempo (promedio 2 años). El trasplante de médula ósea está en fase experimental. CÓDIGOS CIE-10 M34 Esclerosis sistémica M34.1 Síndrome CREST M34.2 Esclerosis sistémica inducida por fármacos o productos químicos J99.1 Esclerosis sistémica con afectación pulmonar G73.7 Esclerosis sistémica con miopatía © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA GENERAL ChifÁot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and prevalence of systemic sclerosis: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2008;37:223-35. Denton CP. Systemic sclerosis: clinical features and management. Medicine 2006;34:480-8. Duró JC. Esclerosis sistémica progresiva. En: Rotés J (ed.). Reumatología clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; 108-13. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma. N Engl J Med 2009;360:1989-2003. Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009;68:620-8. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska R, Krieg T, Medsger TA, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classiÀcation subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA Jr., et al. Preliminary criteria for classiÀcation of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum1980;23: 581-90. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2005;35:35-42. Wigley FM (ed.). Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2008;34(1). 195 BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Allanore Y, Meune C, Kahan A. Systemic sclerosis and cardiac dysfunction: Envolving concepts and diagnostic methodologies. Curr Opin Rheumatol 2008;20:697-702. Avouac J, Guerini H, Wipff J, Assous N, Chevrot, Kahan A, et al. Radiological hand involvement in systemic sclerosis. Ann Reum Dis 2006;65:1088-92. Candell J, Armadans L, Simeón CP, et al.Comprehensive noninvasive assessment of cardiac involvement in limited systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1996;39:1138-45. Chatterjee S, Dombi GW, Severson RK, Mayes MD. Risk of malignancy in scleroderma. Arthritis Rheum 2005;52:2415-24. Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, Müller-Ladner U.Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology 2009;8:iii32-iii35. Derk CT, Rasheed M, Spiegel JR, Jiménez SA. Increased incidence of carcinoma of the tongue in patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2005;32:637-41. Derk CT, Rasheed M, Artlett CM, Jiménez SA. A cohort study of cancer incidence in systemic sclerosis. J Rheumatol 2006;33:1113-6. Forbes A, Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology 2008;48:iii36-iii39. Hachulla E, Groote P, Gressin V, Sibilia J, Diot E, Capentier P, et al. The three year incidence of pulmonary hypertension associated with systemic sclerosis in a multicenter nationwide longitudinal study in France. Arthritis Rheum 2009;60:1831-9. Kahan A, Coghlan McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology 2009;48:iii45-iii48. McLaughlin V, Humbert M, Coghlan G, Nash P, Steen V. Pulmonry arterial hypertension: the most devastating vascular complication of systemic sclerosis. Rheumatology 2009;48:iii25-iii31. Meune C, Avouac J, Wahbi, Cabanes L, Wipff J, Mouthon L, et al. Cardiac involvement in systemic sclerosis assessed by tissue-Doppler echocardiography during routine care. Arthritis Rheum 2008;58:1803-9. Misra R, Darton K, Jewkes RF, Black CM, Maini RN. Arthritis in scleroderma. Br J Rheumatol 1995;34:831-7. Muñoz-Ortego J, Piscanu S, Bittermann V, Pros A, Benito P. Incidencia de neoplasias en la esclerosis sistémica: Descripción de una cohorte del Hospital del Mar. XXXVI Congreso Nacional de la SER. Tarragona. Oksel F, Tarhan F, Bayraktaroglu, Savas R, Yargucu F, Keser G. Radiological incomplete thymus involution in systemic sclerosis. Rheumatology 2009;48:800-3. Penn H, Denton CP. Diagnosis, management and prevention of scleroderma renal disease. Curr Opin Rheumatol 2008;20:692-6. Razykov I, Thombs BD, Hudson M, Bassel M, Baron M, et al. Prevalence and clinical correlates of pruritus in patients with systemic sclerosis. Arthritis Care & Research 2009;61:1765-70. Steen VD, Medsger TA.Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940-4. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 2006;354:2655-66. Terrier B, Charbonneau F, Touzé E, Berezne A, Pagnoux C, Silvera S, et al. Cerebral vasculopathy is associated with severe vascular manifestations in systemic sclerosis. J Rheumatol 2009;36:1486-94. Thombs BD, Hudson M, Bassel M, Taillefer SS, Baron M, et al. Sociodemographic disease and symptom correlates of fatigue in systemic eclerosis: Evidence from a sample of 659 Canadian scleroderma research group registry patients. Arthritis Care & Research 2009;61:966-73. Walker UA, Tyndall A, Ruszat R. Erectile dysfunction in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2009;68:1083-5. Capítulo 13 Fenómeno de Raynaud Fenómeno de Raynaud O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica Laboratorio Imagen Diagnóstico Clasificación Evolución y pronóstico Tratamiento – Medidas generales – Tratamiento farmacológico – Tratamiento quirúrgico ETIOPATOGENIA Es probable que el FR se deba a un desequilibrio entre factores vasculares, neurógenos y humorales que regulan el ÁXMRVDQJXtQHRPHGLDQWHXQHTXLOLEULRDUPyQLFRHQWUHVLVtemas vasoconstrictores y vasodilatadores. O O DEFINICIÓN El fenómeno de Raynaud18 (FR) es un vasoespasmo paUR[tVWLFR GH ODV DUWHULDV GLJLWDOHV \ DUWHULRODV SUHFDSLODUHV GHVHQFDGHQDGRSRUHOIUtRRVLWXDFLRQHVGHHVWUpV EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del FR es de un 3% en hombres y de un 5% HQPXMHUHVFRQYDULDFLRQHVJHRJUiÀFDVGHELGDVDGLIHUHQcias climáticas, siendo más prevalente en invierno o en amELHQWHVIUtRV 5LHUD0DULFT En el litoral mediterráneo español la prevalencia es de XQHQPXMHUHV\GHXQHQKRPEUHV 5RPiQ 0DXULFH5D\QDXG 0pGLFRIUDQFpV © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. O Factores vasculares. En el FR primario la alteración vascular se debe a una alteración del endotelio. Las céOXODVHQGRWHOLDOHVQRVHUtDQFDSDFHVGHUHVSRQGHUDHVWtPXORVYDVRGLODWDGRUHVFRPRHOy[LGRQtWULFRRODSURVWDciclina. En el FR secundario la alteración estructural del vaso, la SUROLIHUDFLyQGHODtQWLPD\ODÀEURVLVGHODPHGLD\DGYHQWLFLDVHUtDQGHFLVLYDVFRPRIDFWRUHWLROyJLFR Factores neurógenos. La alteración de los sistemas simpático y parasimpático produce la disminución de péptidos vasodilatadores cuyo resultado es la vasoconstricción. Factores humorales. La hiperactividad plaquetaria, la KLSRÀEULQyOLVLVODKLSHUYLVFRVLGDGVDQJXtQHDODDFWLYDción leucocitaria, entre otros, son factores humorales que deben tenerse presentes. El aumento del factor de Von Willebrand y la liberación de vasoconstrictores FRPRHOWURPER[DQRVHUtDQIDFWRUHVIDYRUHFHGRUHV Se ha observado una mayor agregación familiar y una mayor concordancia entre gemelos homocigotos (38%) si se comparan con heterocigotos (18%). CLÍNICA El vasoespasmo se localiza de forma simétrica en los dedos de las manos y de los pies, aunque también puede afectar a RWUDV]RQDVDFUDVFRPRODQDUL]ODVRUHMDVODOHQJXDRORV 197 198 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo pezones. El FR es una afección de predominio femenino que suele observarse entre la pubertad y la menopausia. /DFULVLVSDUR[tVWLFDGHYDVRHVSDVPRSXHGHDSDUHFHU a) HVSRQWiQHDPHQWHb)SURYRFDGDSRUHOIUtRHQHVSHFLDOORV FDPELRVEUXVFRVGHWHPSHUDWXUD\HOFRQWDFWRFRQDJXDIUtD &DGDHQIHUPRWLHQHXQDWHPSHUDWXUDFUtWLFDWDQWRPiVHOHYDGDFXDQWRPD\RUHVODJUDYHGDGGHOFDVRSRUGHEDMRGHOD FXDOVHSUHVHQWDODFULVLV(OFRQWDFWRGHODJXDIUtDFRQXQD sola mano puede desencadenar la crisis en las dos, y c) por VLWXDFLRQHVGHHVWUpV/RVHVWtPXORVSVtTXLFRVSURYRFDQHO DFFHVRVyORFXDQGRODVPDQRVHVWiQ\DIUtDV La crisis habitual del FR evoluciona en tres fases que se van sucediendo, aunque alguna pueda faltar o ser inaparente. O O O Fase de palidez. Se inicia con una isquemia por vasoespasmo que recae sobre las arteriolas y capilares. Los GHGRVDIHFWDGRVHVWiQIUtRVHLQVHQVLEOHV\SUHVHQWDQXQ color blanco céreo. Suele aparecer en los cuatro últimos GHGRVGHRUGLQDULRHOSXOJDUHVUHVSHWDGR(VWRVHGHEH a que el tronco común de las colaterales del pulgar es la prolongación de la humeral y de la radial, por lo que la sangre tiende a ir en esta dirección. En cambio, en el pie, el dedo gordo es el peor irrigado, pues la sangre de la tibial posterior se continúa con la plantar externa. La SODQWDULQWHUQDHVPX\ÀQD\UHFLEHSRFDVDQJUH'HDKt que en los trastornos isquémicos del pie, el dedo gordo suele el primero en verse afectado. Esta fase puede durar desde unos minutos a media hora. Fase cianótica. $OFRORUEODQFRGHODSULPHUDIDVHVXFHde un color azulado, cianótico, a veces casi negro por desoxigenación local de la hemoglobina provocada por la lentitud circulatoria. En esta fase el enfermo nota sensación de acorchamiento en los dedos. Cuando predomina esta fase existe una alta probabilidad de estar frente a un FR secundario a una enfermedad autoinmune sistémica. Fase de hiperemia. Cuando cede el vasoespasmo apareFHQ HQURMHFLPLHQWR \ FDORU SRU UHSHUIXVLyQ YDVFXODU (VWDIDVHGXUDKDELWXDOPHQWHXQRVPLQXWRV Las crisis pueden durar varias horas y presentarse hasta YHFHVSRUGtD(OWDEDFRDXPHQWDODJUDYHGDGGHODV crisis. En las formas recientes se restablece entre las crisis un régimen circulatorio normal, pero en las formas recidivantes sólo se obtiene una circulación normal con temperaturas elevadas, lo que explica que los pacientes presenten molestias a la temperatura ambiental ordinaria, lo cual les obliga a protegerse con guantes incluso en tiempo caluroso. En las formas recidivantes no se observa una completa UHVROXFLyQHVWRVXFHGHFXDQGRHQHOLQWHUYDORQRVHSURSRUFLRQDFDORUVXÀFLHQWHSHUVLVWLHQGRXQHVWDGRGHFLDQRVLV\ HQURMHFLPLHQWRSRUHVWDVLVSHUPDQHQWH$SDUHFHQHQWRQFHV WUDVWRUQRVWUyÀFRVFRPRUHVXOWDGRGHODDQR[LDFUyQLFDeVtos ya suelen presentarse en toda isquemia que dure más de 6 horas. /RV WUDVWRUQRV WUyÀFRV VRQ PiV IUHFXHQWHV \ SUHFRFHV cuando las crisis vasoconstrictoras se acompañan de cianosis. En las crisis vasoconstrictoras que se acompañan de vasodilatación activa, ésta se opone en cierta medida a los trastornos nutritivos tisulares provocados por la vasoconstricción. La piel, por la repetición de las crisis, se pigmenta y se KDFHVHFDHVFDPRVDGXUDWHQVDOLVD\EULOODQWH$FDEDFRQ DVSHFWRHVFOHURGpUPLFR$YHFHVVHXOFHUD\DSDUHFHGRORU intenso. /RVWUDVWRUQRVXQJXHDOHVFRQVWLWX\HQODH[SUHVLyQPtQLPDGHORVWUDVWRUQRVWUyÀFRV3XHGHQREVHUYDUVHXxDVIUiJLles acanaladas longitudinal o transversalmente o con retardo GHOFUHFLPLHQWR3RUGHEDMRGHOUHERUGHXQJXHDOHVKDELWXDO HOHVSHVDPLHQWRFyUQHRGHOSXOSHMR KLSHUTXHUDWRVLVVXEXQJXHDO /RVGHGRVVHDWURÀDQ\DÀODQ En las formas recidivantes puede aparecer gangrena de localización digital que se localiza en la mitad distal de la tercera falange, aunque a veces se extiende a todo el dedo. La osteólisis se traduce por la reabsorción de la extremidad distal de la tercera falange. Cada vez más se considera al FR un trastorno vasoespástico generalizado, puesto que no es raro en estos pacienWHVODSUHVHQFLDGHPLJUDxDDQJLQDGH3ULQ]PHWDORLQIDUWRV cerebrales recidivantes. LABORATORIO /DVROLFLWXGGHORVDQWLFXHUSRVDQWLQXFOHDUHV $$1 HVREOLJDGDDQWHWRGR)5VRQSRVLWLYRVHQODPD\RUtDGHHQIHUPRV diagnosticados de enfermedades autoinmunes sistémicas, en especial en la esclerodermia y la enfermedasd mixta del WHMLGR FRQMXQWLYR HQWLGDGHV TXH FRQ PD\RU IUHFXHQFLD VH asocian con el FR. IMAGEN La capilaroscopia es una prueba decisiva para diferenciar un FR primario o secundario. Una capilaroscopia normal orienta a que el paciente tiene un FR primario. En cambio, XQDFDSLODURVFRSLDDQRUPDOLGHQWLÀFDDXQJUXSRGHSDFLHQtes con alta probabilidad de tener un FR secundario. /DFRPELQDFLyQGH$$1SRVLWLYRV HVSHFLDOPHQWHDQWLFXHUSRVDQWLFHQWUyPHURRDQWL6FO \XQDFDSLODURVFRSLD DQRUPDOLGHQWLÀFDDXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQDOWDSUREDELlidad de presentar una enfermedad autoinmune sistémica. 3RUFRQWUDODQHJDWLYLGDGGHORV$$1\XQDFDSLODURVFRSLD normal prácticamente descarta la enfermedad autoinmune sistémica. Capítulo | 13 Fenómeno de Raynaud DIAGNÓSTICO La distinción entre FR primario y secundario es fundaPHQWDOGDGRTXHHOSURQyVWLFR\HOWUDWDPLHQWRGLÀHUHQHQWUHDPERV8QGHSDFLHQWHVFRQ)5SULPDULRGHVDUUROODUiQXQDHQIHUPHGDGDXWRLQPXQLDWULDVLVWpPLFD3RUHOOR HVQHFHVDULRXQPtQLPRGHDxRVGHVHJXLPLHQWRDQWHVGHO GLDJQyVWLFRGHÀQLWLYR Los criterios para diagnosticar a un paciente con FR priPDULRVHGHWDOODQHQODWDEOD (OGLDJQyVWLFRGHO)5HVFOtQLFR\VyORUHTXLHUHODUHVSXHVWD DÀUPDWLYDDWUHVSUHJXQWDV a) ¢VXV GHGRV VRQ HVSHFLDOPHQWH VHQVLEOHV DO IUtR" b) ¢FDPELDQGHFRORUFXDQGRORVH[SRQHDOIUtR"\c) ¿se vuelYHQEODQFRVRD]XOHV" El FR debe distinguirse de la acrocianosis, cianosis y frialdad permanente e indolora de los miembros localizada de preferencia en las manos. Es frecuente en el sexo femenino, especialmente en la pubertad. Existe hiperhidrosis en las palmas y en las plantas, en tanto que el dorso permanece VHFR/DPDQRVXGRURVDGHODDFURFLDQRVLVHVWtSLFD\SURGXce la sensación, al estrecharla, de que se aprisiona un sapo. La eritromelalgia, de observación poco frecuente, se presenta en ambos sexos, de ordinario en pacientes de edad PHGLDQDRDYDQ]DGDVHPDQLÀHVWDSRUGRORUFRQHQURMHFLmiento e hipertermia, habitualmente en las extremidades inferiores. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO (O65VHFODVLÀFDHQSULPDULRFXDQGRQRVHLGHQWLÀFDQLQJXQDFDXVD HQHOGHORVFDVRV \VHFXQGDULR HQHO de los casos) cuando subyace una causa, habitualmente una enfermedad autoinmune sistémica, en especial la esclerodeULPD R OD HQIHUPHGDG PL[WD GHO WHMLGR FRQMXQWLYR WDEOD 13.1). Tabla 13.1. Clasificación del fenómeno de Raynaud Primario (80% de los casos): enfermedad de Raynaud © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 199 Secundario (20% de los casos) Enfermedades autoinmunes sistémicas: esclerodermia (90%), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (85%), síndrome de Sjögren (33%), LES (25%), polimiositis/dermatomiositis (29%), AR (12%) Hemopatías: policitemia vera, leucosis, linfomas, mieloma, macroglobulinemia Neoplasias: pulmón, ovario Endocrinopatías: feocromocitoma, hipotiroidismo, síndrome carcinoide Enfermedades vasculares: vasculitis, arteriosclerosis, crioglobulinemia (10%), tromboangeítis obliterante (50%), síndrome del desfiladero torácico Infecciones: hepatitis B y C, parvovirus B19, Helicobacter pylori, citomegalovirus Fármacos: bleomicina, cisplatino, vinblastina, ciclosporina, betabloqueantes, interferón, clonidina, anfetamina, cocaína, cloruro de polivinilo, nicotina, sulfasalacina, bromocriptina Traumatismos: martillo neumático, máquinas pulidoras Miscelánea: síndrome del túnel carpiano (60%), síndrome regional complejo LES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide. 8QGHSDFLHQWHVFRQ)5SULPDULRUHÀHUHQHOLQLFLRGHO )5DSDUWLUGHORVDxRV(QHVWRVFDVRVODVFULVLVVXHOHQ ser benignas y llegan a desaparecer en más de un tercio de FDVRV6LQHPEDUJRHOVHJXLPLHQWRFOtQLFRHVREOLJDGR8QD YH]DODxRGHEHQVROLFLWDUVHORV$$1\XQDFDSLODURVFRSLD en todos los pacientes con FR primario, puesto que más del GHSDFLHQWHVFRQ$$1SRVLWLYRV\FDSLODURVFRSLDDQRUmal presentarán una esclerodermia. El tratamiento del FR va encaminado a reducir el número, la intensidad y la duración de los episodios de vasoespasmo. Es fundamental antes de iniciar el tratamiento conocer si se trata de un FR primario o secundario. MEDIDAS GENERALES $QWHWRGRGHEHVXSULPLUVHHOWDEDFR6LHOSDFLHQWHHMHUFH una profesión en la que pueda haber excitación mecánica PiTXLQDV QHXPiWLFDV R FRQWDFWR FRQ DJXD IUtD GHEHUi abandonarla y cambiarla por otra. 6HHYLWDUiODDFFLyQGHOIUtRVREUHODVH[WUHPLGDGHVSDUDOR cual se procurará conservar el calor natural mediante el uso de Tabla 13.2. Criterios para diagnosticar a un paciente como afectado de fenómeno de Raynaud primario Episodios de vasoespasmo paroxístico desencadenados por cambios bruscos de temperatura, frío o estrés Afectación simétrica de ambas manos Ausencia de necrosis o gangrena digital Ausencia por historia clínica y exploración física de cualquier causa de FR secundario VSG normal AAN negativos Capilaroscopia normal FR: fenómeno de Raynaud; VSG: velocidad de sedimentación globular; AAN: anticuerpos antinucleares. 200 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo guantes y calcetines de lana. Una manta eléctrica puede ser muy útil. El aire acondicionado debe proscribirse. El paciente debe siempre lavarse con agua caliente. Tomará uno o dos baxRVFDOLHQWHVDOGtDGHPLQXWRVGHGXUDFLyQFRQDJXDD &3XGHVHUFRQYHQLHQWHHOFDPELRGHFOLPD\SDVDUXQDV YDFDFLRQHVRFRUWDVWHPSRUDGDVHQiUHDVRSDtVHVFiOLGRV (O HMHUFLFLR ItVLFR SXHGH VHU ~WLO SDUD PDQWHQHU OD SLHO caliente. Las cremas hidratantes y la aplicación de vasodilaWDGRUHVORFDOHVFRPRODQLWURJOLFHULQDWySLFDDOHQIRUPD de crema son, asimismo, útiles. Se evitarán las situaciones de estrés, especialmente la ansiedad. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento vasodilatador está indicado cuando aparecen VtQWRPDVTXHLQWHUÀHUHQODDFWLYLGDGFRWLGLDQDGHOSDFLHQWH En general, los vasodilatadores son más efectivos en pacientes con FR primario que secundario. Los empleados PiVKDELWXDOPHQWHVRQORVVLJXLHQWHV Antagonistas de los canales del calcio Son los fármacos de primera elección. El nifedipino a dosis GHPJGtDHODPORGLSLQRDGRVLVGHPJGtDRHO GLOWLD]HPDGRVLVGHPJKRUDVUHGXFHQHQXQODV crisis del FR primario, especialmente los dos primeros. Un 15% de pacientes presentan efectos secundarios en forma de taquicardia, edema, cefalea, vértigo, estreñimiento o hipotensión ortostática. Antagonistas alfaadrenérgicos La doxazosina es un buen sustituto de los antagonistas de los FDQDOHVGHOFDOFLRDXQDGRVLVPi[LPDGHPJGtD6XVHIHFtos secundarios más frecuentes son hipotensión postural, vértigo y palpitaciones, especialmente tras las primeras dosis. TXHFRQÀUPDQVXHÀFDFLDVRQHVFDVRV6XVHIHFWRVVHFXQGDULRVPiVIUHFXHQWHVVRQQiXVHDVFHIDOHDWDTXLFDUGLDVtQcope, angina, erupción cutánea e impotencia. /D SHQWR[LÀOLQD RWUR IiUPDFR YDVRDFWLYR D GRVLV GH PJKRUDVHVWDPELpQXQDWHUDSLDSRSXODUSHURQRKD\ HVWXGLRVFRQWUDVWDGRVTXHDYDOHQVXHÀFDFLD6XVHIHFWRVVHcundarios más frecuentes son náuseas y vómitos. Antagonistas del receptor de la endotelina La endotelina es uno de los péptidos vasoconstrictores más potentes que existen. El bosentan es un antagonista de los UHFHSWRUHV GH OD HQGRWHOLQD (V HÀFD] D GRVLV LQLFLDOHV GH PJKRUDVTXHSXHGHQDXPHQWDUVHDODVVHPDQDVD PJKRUDVVLQRDSDUHFHQHIHFWRVVHFXQGDULRV Inhibidores de la fosfodiesterasa /DDGPLQLVWUDFLyQGHVLOGHQDÀORDGRLVGHPJKRUDV DXPHQWD KDVWD FXDWUR YHFHV HO ÁXMR FDSLODU (O WDGDODÀOR 6FKLRSX \HOYDUGHQDÀORWLHQHQSUREDEOHPHQWHXQD HÀFDFLDVLPLODU Análogos de las prostaglandinas La prostaciclina y la prostaglandina son potentes vasodilatadores que, además de inhibir la agregación plaquetaria, poVHHQHIHFWRÀEULQROtWLFR6XVGRVDQiORJRVXWLOL]DGRVVRQa) alprostadilDPSROODV J HQPOGHVXHURJOXFRVDGR DSDVDUHQKRUDVFDGDKRUDVHOSULPHUGtD\VHJXLUFRQ JKRUDVKDVWDFRPSOHWDUXQWRWDOGHGtDV$GPLQLVWUDGRSUHIHUHQWHPHQWHSRUYtDFHQWUDO\b) iloprost; a dosis de DQJNJPLQHQSHUIXVLyQFRQWLQXDGHDGtDV En ambos casos es imperativo un estricto control de la IUHFXHQFLDFDUGtDFD\GHODSUHVLyQDUWHULDO6RQGHXVRH[clusivo hospitalario. Xilocaína y bupivacaína Inhibidores del sistema renina-angiotensina /DÁXR[HWLQDDGRVLVGHPJGtDKDGHPRVWUDGRVHU HÀFD]6XVHIHFWRVVHFXQGDULRVPiVIUHFXHQWHVVRQQiXVHDV vómitos, insomnio y taquicardia. La administración de cualquiera de estas dos sustancias en la base de los dedos afectados puede conseguir una simpaWHFWRPtDTXtPLFDPHMRUDQGRHOGRORU\FDXVDQGRXQDYDVRdilatación. En general, los fármacos utilizados en la actualidad permiten disminuir la frecuencia, la duración y la intensidad de las crisis, además de favorecer la cicatrización de las úlceUDVGLJLWDOHVDXQTXHODPD\RUtDQRHVWiQH[HQWRVGHHIHFWRV secundarios. En la tabla 13.3 se resumen los fármacos empleados más habitualmente en el tratamiento del FR. Vasodilatadores TRATAMIENTO QUIRÚRGICO /DQLWURJOLFHULQDWySLFDDODSOLFDGDHQIRUPDGHFUHPD XQDYH]DOGtDHVXQWUDWDPLHQWRPX\SRSXODUSHURORVGDWRV 'HEH UHVHUYDUVH SDUD ODV IRUPDV PiV LQFDSDFLWDQWHV UHEHOGHV DO WUDWDPLHQWR IDUPDFROyJLFR /D VLPSDWHFWRPtD Son una buena alternativa a los dos grupos anteriores. El ORVDUWDQDGRVLVGHPJGtDHVVXSHULRUDOSODFHER Sus efectos secundarios más frecuentes son cefalea, vértigo, astenia y diarrea. Inhibidores de la recaptación de serotonina Capítulo | 13 Fenómeno de Raynaud Tabla 13.3. Tratamiento farmacológico del fenómeno de Raynaud Antagonistas de los canales del calcio: nifedipino, amlodipino, diltiazem Antagonistas alfa adrenérgicos: doxazosina Inhibidores del sistema renina-angiotensina: losartan Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina Vasodilatadores: nitroglicerina tópica, pentoxifilina Antagonistas del receptor de la endotelina: bosentan Inhibidores de la fosfodiesterasa: sildenafilo Análogos de las prostaglandinas: alprostadil, iloprost Xilocaína/Bupivacaína © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. selectiva de las arterias digitales y la revascularización SUHFR] PHGLDQWH PLFURFLUXJtD UHYDVFXODUL]DGRUD GH OD mano son las técnicas de elección, especialmente esta úlWLPD$PEDVQRHVWiQH[HQWDVGHULHVJRVQLGHUHFXUUHQcias. En ocasiones debe recurrirse a la amputación quirúrgica. 201 CÓDIGOS CIE-10 , 6tQGURPHGH5D\QDXG BIBLIOGRAFÍA GENERAL %ORFN-$6HTXHLUR:5D\QDXG·VSKHQRPHQRQ/DQFHW )LHVVLQJHU-1+RXVVHW(/HSKpQRPqQHGH5D\QDXG/D5HYXHGX3UDFWLFLHQ 7RORVD & 6LPHyQ &3 *DEDUUy / (O IHQyPHQR GH 5D\QDXG 0HG &OLQ %DUF :LJOH\)05D\QDXG·VSKHQRPHQRQ1(QJO-0HG BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA %ULWR36LVy$5DPRV01XHYDVSHUVSHFWLYDVHQHOWUDWDPLHQWRGHOIHQyPHQRGH5D\QDXG0HG&OLQ %DUF 0DULFT+5&DUSHQWLHU3+:HLQULFK0&.HLO-(3DOHVK<%LUR&HWDO *HRJUDSKLFYDULDWLRQLQWKHSUHYDOHQFHRI5D\QDXG·VSKHQRPHQRQD UHJLRQFRPSDULVRQ-5KHXPDWRO 5LHUD *9LODUGHOO 09DTXp 0 )RQROORVD9 %HUPHMR % 3UHYDOHQFH RI 5D\QDXG·VSKHQRPHQRQLQDKHDOWK\6SDQLVKSRSXODWLRQ-5KHXPDWRO 5RPiQ-*RQ]iOYH]-/)HUQiQGH]&*UDxD-7RUUHV0-3UHYDOHQFHRI 5D\QDXG·VSKHQRPHQRQLQJHQHUDOSUDFWLFHLQWKHHDVWRI6SDLQ&OLQ 5KHXP 6FKLRSX(+VX9,PSHQV$-5RWKPDQ-$0F&ORVNH\'$:LOVRQ-: HW DO 5DQGRPL]HG SODFHER FRQWUROOHG FURVVRYHU WULDO RI WDGDODÀO LQ 5D\QDXG·VSKHQRPHQRQVHFRQGDU\WRV\VWHPLFVFOHURVLV-5KHXPDWRO Capítulo 14 Síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica – Manifestaciones glandulares – Manifestaciones extraglandulares – Otras manifestaciones Laboratorio Imagen Diagnóstico Clasificación Evolución y pronóstico Tratamiento – Tratamiento de las manifestaciones glandulares – Tratamiento de las manifestaciones extraglandulares DEFINICIÓN El síndrome de Sjögren19 (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por manifestaciones glandulares, en las glándulas lagrimales y salivales, y manifestaciones extraglandulares con riesgo de presentar linfoma. EPIDEMIOLOGÍA El SS afecta predominantemente al sexo femenino en una proporción de 10:1, de ordinario entre los 40 y los 60 años. La prevalencia oscila entre el 0,1 y el 1% de la población general. Su prevalencia en la artritis reumatoide (AR) es del 7%, en la esclerodermia y en el lupus eritematosos sistémico (LES) del 20-30% y en los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo es superior al 40%. El SS es posiblemente la enfermedad autoinmune sistémica crónica más atípica y más frecuente en nuestro medio, pero su heterogeneidad tanto en las manifestaciones clínicas iniciales como en su evolución llevan a su infradiagnóstico. Por otra parte, su variada sintomatología glandular y extraglandular conlleva, en ocasiones, diÀcultades diagnósticas para el clínico. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del SS se desconoce. Existe una predisposición genética a presentar la enfermedad que viene dada por una mayor prevalencia de los antígenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DRw52. El proceso se inicia en el tejido glandular (lagrimal y salival), probablemente desencadenado por virus, que de forma directa o indirecta a través de reacciones cruzadas con moléculas propias (mimetismo molecular), originan una inÀltración glandular de linfocitos T CD4 (45-55%) y linfocitos T CD8 (10-20%) con producción local de citocinas, que perpetuarían la respuesta inÁamatoria en las glándulas afectadas. Los linfocitos T activados dan lugar a una hiperestimulación de linfocitos B con posterior formación de anticuerpos (Ramos, 2005). 19. Henrik Sjögren (1899-1986). Oftalmólogo sueco. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. 203 204 ANATOMÍA PATOLÓGICA En las glándulas afectadas existe una inÀltración linfocitaria focal. Cuando ésta aumenta la inÀltración es linfomonocitaria y de células plasmáticas. En fases más avanzadas aparecen hiperplasia y atroÀa acinar. En localizaciones extraglandulares, la inÀltración linfocitaria suele ser intersticial difusa. CLÍNICA MANIFESTACIONES GLANDULARES El SS suele iniciarse con sequedad ocular y bucal, presente en más del 90% de los pacientes. Diariamente el organismo produce alrededor de 600 ml de saliva; en el SS la secreción salival es escasa, seca y adherente y se encuentra extremadamente disminuida por la atroÀa glandular. La sequedad bucal (xerostomía) se maniÀesta por disfagia que obliga al paciente a tomar frecuentes sorbos de agua para ayudar a la deglución. Existen también diÀcultades para la masticación, sobre todo por la mañana. La lengua está seca, roja, depapilada y los labios secos y con presencia de Àsuras (ragades). La caries es frecuente, pero el sentido del gusto no se ve alterado. Se ha señalado la caída prematura de los dientes como consecuencia de la falta de secreción salival. La hipertroÀa parotídea, presente en el 15% de los pacientes, motiva, en ocasiones, el diagnóstico erróneo de parotiditis. La parotiditis bacteriana y la litiasis salival son excepcionales. En la tabla 14.1 se exponen las principales causas de hipofunción salival. La sequedad ocular (xeroftalmía) se maniÀesta de ordinario con sensación de cuerpo extraño ocular o sensación de «arenilla», ardor conjuntival y fotofobia. La conjuntiva aparece congestiva y la mirada pierde su brillo. Entre otras manifestaciones se incluyen la sequedad de la piel, que pierde su untuosidad normal, y la sequedad vaginal, causa de dispareunia. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES Síndrome constitucional Un 70% de casos presentan astenia (Ng, 2010) y la Àebre, habitualmente en forma de febrícula, está presente en el 4% de los casos. Manifestaciones musculoesqueléticas La afectación articular en forma de artralgias, oligoartritis o poliartritis de las pequeñas articulaciones de las manos se observa en el 45% de los casos (Faus, 1991 y Fauchais, 2010). La afectación articular es especialmente relevante en los pacientes con anticuerpos anticitrulina positivos (Mohammed, SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 14.1. Causas de hipofunción salival Intermitente Fármacos (p. ej., antihistamínicos) Infecciones víricas (p. ej., parotiditis) Deshidratación (p. ej., diabetes) Psicógenas (p. ej., ansiedad) Permanente Secundaria a fármacos Antidepresivos (p. ej., amitriptilina) Neurolépticos (p. ej., litio, fenotiazinas) Parasimpaticolíticos (p. ej., antiparkinsonianos) Hipotensores (p. ej., clonidina, betabloqueantes, diuréticos) Secundaria a enfermedades Síndrome de Sjögren Sarcoidosis Infección por el virus de la hepatitis C o de la inmunodeficiencia humana Amiloidosis primaria o secundaria Radioterapia de la cabeza o del cuello Depresión crónica Enfermedad del injerto contra el huésped Enfermedades del sistema nervioso central 2009). La afectación muscular está presente en el 4% de los casos, con pobre correlación clínico-patológica. Manifestaciones hematológicas La anemia está presente en un 20% de los enfermos, seguida de la leucopenia en un 16% de los casos y de la trombocitopenia en un 13%. Un 15% de pacientes presentan una gammapatía monoclonal y un 14%, esplenomegalia. Manifestaciones cutáneas Un 16% de pacientes presentan vasculitis; la vasculitis leucocitoclástica es la más frecuente; habitualmente se presenta en forma de púrpura palpable, asociada con crioglobulinemia y con lesiones cutáneas anulares, relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro. Los pacientes que presentan vasculis desarrollan con mayor frecuencia linfoma de células B. El fenómeno de Raynaud está presente en cerca del 20% de los casos de SS primario y en más de la mitad de los pacientes constituye la primera manifestación clínica. Los pacientes con fenómeno de Raynaud tendrían más manifestaciones extraglandulares y mayor positividad de anticuerpos (García-Carrasco, 2002). Manifestaciones digestivas Las manifestaciones digestivas son poco frecuentes; entre ellas destacan la disfagia a los sólidos y la gastritis crónica. Algunos pacientes presentan episodios recurrentes de pancreatitis. Capítulo | 14 Síndrome de Sjögren La alteración hepática más frecuente en nuestro medio es la ocasionada por la coexistencia con la infección crónica por el virus de la hepatitis C, con una prevalencia del 13% (Ramos, 2001, 2006). En la tabla 14.2 se exponen los criterios que deben alertar al clínico acerca de la posibilidad de la existencia de una infección crónica por el virus C en los pacientes con SS primario (Ramos, 2008). 205 En la tabla 14.4 se exponen las manifestaciones clínicas de sequedad de mucosas que deben hacer sospechar al clínico que se encuentra ante un paciente con SS. LABORATORIO La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada en la mayoría de los pacientes. Más de un 30% de casos Manifestaciones pleuropulmonares Las manifestaciones pulmonares están presentes en el 16% de los pacientes y se detallan en la tabla 14.3. Manifestaciones renales La afectación renal más frecuente es la lesión de los túbulos renales (acidosis tubular renal distal) y la glomerulonefritis. Manifestaciones neurológicas El espectro de las manifestaciones neurológicas del SS es muy amplio, desde formas asintomáticas, con hallazgo exclusivo de lesiones desmielinizantes en la sustancia blanca, hasta formas con afectación focal o difusa del cerebro o de la médula espinal o epilepsia (Ramírez, 2009). Su prevalencia oscila entre un 5 y un 10%. Uno de cada 5 pacientes con SS primario presenta afectación neurológica. La neuropatía periférica con EMG normal es la afectación más frecuente del sistema nervioso perférico. La afectación de pares craneales (neuralgia del trigémino) y la isquemia de pequeño vaso son poco frecuentes. Tabla 14.3. Manifestaciones pulmonares del síndrome de Sjögren Vías aéreas altas Sequedad de la mucosa nasal Sinusitis de repetición Epistaxis Vías aéreas bajas Sequedad de la mucosa traqueo-bronquial EPOC Bronquiolitis obliterante Bronquiectasias Parénquima pulmonar Neumonía intersticial linfocítica Fibrosis pulmonar Amiloidosis Alveolitis Linfoma Hipertensión pulmonar Pleura Pleuritis con/sin derrame EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. OTRAS MANIFESTACIONES Pueden producirse hipotiroidismo clínico o subclínico, sordera neurosensorial, etc. No es rara la coexistencia de SS con tiroiditis autoinmune o cirrosis biliar primaria. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 14.2. Criterios de sospecha de infección crónica por virus C en el síndrome de Sjögren primario Criterios epidemiológicos Sexo masculino Síndrome de Sjögren de inicio tardío Criterios clínicos Vasculitis cutánea Neuropatía periférica Afectación hepática (clínica o biológica) Linfoma o carcinoma hepatocelular Criterios inmunológicos Factor reumatoide Crioglobulinemia Hipocomplementemia Ro/La negativos Tabla 14.4. Manifestaciones clínicas de sequedad de mucosas indicativas de síndrome de Sjögren Afectación ocular Sensación de sequedad ocular, de cuerpo extraño, quemazón o «arenilla», visión borrosa, fotofobia, intolerancia a los lentes de contacto Afectación oral Sensación de sequedad bucal, necesidad de beber líquidos con frecuencia, disfagia, disfonía, fisuras labiales, caries dental, parotidomegalia Afectación pulmonar Sensación de sequedad nasal, tos seca irritativa, epistaxis Afectación digestiva Irritación faríngea, disfagia Afectación cutánea Sensación de piel seca, cabello frágil sin brillo, alopecia Afectación ginecológica Sequedad y/o prurito vaginal, dispareunia 206 presentan una anemia normocítica, normocrómica. La leucopenia está presente en un 20% y la trombocitopenia en un 10% de los pacientes. La neutropenia es un hallazgo relevante, dada su asociación con los anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos, con otras citopenias y con un mayor riesgo de infeccciones graves (Brito, 2009). La prevalencia de la hipergammaglobulinemia alcanza el 70% de casos. El hallazgo de una gammapatía monoclonal obliga a descartar la crioglobulinemia y a realizar un seguimiento clínico exhaustivo (Ramos, 2002). Los anticuerpos antinucleares (AAN) son positivos en más del 80% de los casos, especialmente los anti-Ro y antiLa. En pacientes con AAN elevados y anti-Ro y anti-La negativos se produce una mayor afectación pulmonar y fenómeno de Raynaud (García-Carrasco, 2002). El factor reumatoide (FR) es positivo en alrededor del 50% de los casos. Su positividad se correlaciona con mayor afectación articular, vasculitis cutánea y positividad de los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se detectan entre el 30 y el 70% de casos. Su positividad se asocia con más manifestaciones extraglandulares, especialmente cutáneas, con más alteraciones analíticas y con el desarrollo de bloqueo cardíaco congénito en hijos de mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro. La prevalencia de crioglobulinemia en el SS es del 16%. Su positividad se correlaciona con la presencia de vasculitis leucocitoclástica, hipocomplementemia, virus de la hepatitis C y el riesgo de desarrollar linfoma (Ramos, 1998). La hipocomplementemia se detecta en un 12% de los casos. Se observa un descenso del CH50 a expensas del C4, siendo raro el descenso del C3. La presencia de crioglobulinemia comporta mayor riesgo de linfoma y peor pronóstico (Ramos, 2005). Los pacientes con SS tienen una mayor prevalencia de diabetes, dislipemia e hiperuricemia (Ramos, 2007). IMAGEN Con la prueba de Schirmer20 y la tinción con rosa de Bengala puede ponerse en evidencia la disminución de la secreción lagrimal (xeroftalmía). Prueba de Schirmer. Se aplica en el ángulo interno del ojo, cerca de la carúncula lagrimal, una tira de papel de Àltro de 5 mm de ancho por 35 mm de largo. En el individuo normal se humedecen, en 1-3 minutos, unos 20 mm de longitud. En el paciente con SS la secreción es nula o, por lo menos, no sobrepasa los 5 mm. La tinción con rosa de Bengala consiste en aplicar en la córnea una gota del colorante rosa de Bengala al 1%, tras lo SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo cual se observa, mediante lámpara de hendidura, su captación por las células conjuntivales. Para el diagnóstico de la xerostomía se practica la gammagrafía parotídea con 99Tc que valora su captación y eliminación. En función de ambas características se clasiÀca en cuatro grados, y se consideran patológicos los grados 3 y 4. La pauta de exploraciones complementarias que debe practicarse sería, por este orden: a) prueba de Schirmer; b) tinción con rosa de Bengala; c) gammagrafía parotídea, y d) biopsia labial que debe valorarse de forma individual, dadas las molestias que ocasiona al paciente. DIAGNÓSTICO Los criterios utilizados para el diagnóstico se detallan en la tabla 14.5. Se requiere la presencia de cuatro de los seis criterios, con la inclusión obligada del criterio inmunológico y del histológico. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la amiloidosis, la sarcoidosis y los procesos linfoproliferativos. Los pacientes con infecciones crónicas por el virus de las Tabla 14.5. Criterios para el diagnóstico de síndrome de Sjögren Síntomas orales (una respuesta positiva) Sensación de boca seca durante un período superior a 3 meses Necesidad constante de beber líquidos Parotidomegalia recurrente Signos orales (una prueba positiva) Gammagrafía parotídea de grados 3-4 Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos Sialografía patológica Síntomas oculares (una respuesta positiva) Sensación de ojos secos durante un período superior a 3 meses Utilizar lágrimas artificiales más de tres veces al día Sensación de «arenilla» ocular recurrente Signos oculares (una prueba positiva) Prueba de Schirmer inferior a 5 mm a los 5 minutos Puntuación de cuatro o más en la tinción con rosa de Bengala Laboratorio (una prueba positiva) Anticuerpos antinucleares > 1/80 Factor reumatoide Anti-Ro y anti-La Anatomía patológica Biopsia labial de grados 3-4 Para el diagnóstico de síndrome de Sjögren se requieren cuatro de los seis criterios, que incluyan necesariamente los criterios 5 o 6. Si se cumplen tres criterios es un síndrome de Sjögren probable. 20. Rudolf Schirmer (1831-1896). Oftalmólogo alemán. Capítulo | 14 Síndrome de Sjögren hepatitis B o C pueden presentar un cuadro clínico similar al del SS. CLASIFICACIÓN El SS se clasiÀca en primario cuando no se asocia con ninguna enfermedad autoinmune sistémica o secundario cuando se asocia con una enfermedad autoinmune sistémica, especialmente la AR y el LES. El SS secundario al LES aparece con más frecuencia en mujeres mayores de raza blanca con más fotosensibilidad, úlceras orales, fenómeno de Raynaud y mayor positividad de los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Por el contrario presentan menos afectación renal y menor positividad de los anticuerpos anti-DNA y antiRNP (Baer, 2010). EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La evolución es impredecible, si bien la mayoría de enfermos sigue un curso estable. A los 15 años de evolución, la supervivencia es de más del 80%. Los factores pronósticos relacionados con una peor evolución son la presencia en el momento del diagnóstico de hipertroÀa parotídea, vasculitis, hipocomplementemia y crioglobulinemia (Brito, 2007, 2008). El SS asociado con hepatitis C que desarrolla linfoma presenta, desde el punto de vista clínico, una mayor prevalencia de hipertroÀa parotídea y de vasculitis, y desde el punto de vista biológico, hay una mayor presencia de FR positivo y crioglobulinemia mixta tipo II (Ramos, 2007). Las principales causas de mortalidad son el linfoma de células B, con un riesgo entre 10 y 44 veces superior al de la población general, las cardiovasculares y las neoplasias no hematológicas. Los pacientes que desarrollan linfoma presentan más vasculitis, afectación pulmonar, plaquetopenia e hipocomplementemia. 207 ojo, un mínimo de cuatro veces al día. Durante el descanso nocturno deben utilizarse compresas húmedas y aplicar ungüentos con gafas de natación herméticas si procede, para evitar la evaporación lagrimal nocturna. Deben emplearse cremas protectoras labiales dos veces al día. Es aconsejable el uso de gafas de sol de gran tamaño con protectores laterales. Las cremas de protección solar deben ser, como mínimo, del factor 15. Con la Ànalidad de mantener las vías nasales permeables se aconseja la realización de lavados de las fosas nasales con suero Àsiológico con aplicación posterior de pomada hidratante, dos veces al día. El empleo de cremas hidratantes después de la ducha matutina y al acostarse es muy útil. Se aconsejan los jabones de avena. En las mujeres con sequedad vaginal son útiles los lubriÀcantes sin antiséptico. La consulta ginecológica anual es obligada. Uno de los problemas asociados con la sequedad es la aparición de candidiasis. En la tabla 14.6 se exponen las pautas de tratamiento. El clorhidrato de pilocarpina a dosis de 2,5 mg cada 8 horas las primeras 2 semanas, aumentando 2,5 mg cada 2 semanas en función de la tolerancia hasta alcanzar una dosis de 15 mg/día, produce una mejoría del 77% de la xerostomía y de un 62% de la xeroftalmía (Brito, 2006). Está contraindicado en pacientes con iritis o glaucoma. En caso de efectos secundarios debe utilizarse atropina intravenosa. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES Manifestaciones musculoesqueléticas Deben pautarse reposo, paracetamol a dosis de 1 g/6-8 horas e indometacina a dosis de 25 mg/6 horas, durante un TRATAMIENTO © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES GLANDULARES Los síntomas de sequedad suelen seguir una evolución crónica y Áuctuante. Se aconseja abandonar el hábito tabáquico, ingerir líquidos abundantes, mínimo 3 litros diarios, fríos y moderadamente ácidos, como zumos de frutas, especialmente cítricos. Deben ingerirse caramelos ácidos de limón o de menta sin azúcar. Hay que limpiar de forma enérgica de los dientes después de cada comida con productos Áuorados; es aconsejable realizar un control odontológico cada 6 meses. Deben evitarse los locales cerrados con humo o con temperaturas elevadas, y el ambiente debe humidiÀcarse. Hay que emplear lágrimas artiÀciales, 2 gotas en cada Tabla 14.6. Pautas de tratamiento de la candidiasis en pacientes con síndrome de Sjögren Fármaco y presentación Dosis y recomendaciones Nistatina tabletas (100.000 U/tableta) 2-4 tabletas/día. Disolverlas lentamente (15 minutos) en la boca con sorbitos de agua. Contiene lactosa Clotrimazol tabletas (100 mg/tableta) 1/2 tableta dos veces al día. Idénticas recomendaciones que para la nistatina. Usar en caso de falta de respuesta de ésta Nistatina crema (100.000 U/g) Aplicar localmente La duración del tratamiento es de 4 semanas. 208 máximo de 7-10 días. En caso de falta de respuesta hay que añadir prednisona (5 mg/día) o prednisolona (4 mg/ dia). Si el paciente no mejora puede añadirse hidroxicloroquina a las mismas dosis empleadas en el tratamiento del LES (v. tabla 9.39) y si persiste la falta de mejoría añadir metotexato a dosis de 7,5-15 mg/semana con ácido folínico. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo CÓDIGOS CIE-10 M35.0 Síndrome de Sjögren H19.3 Queratoconjuntivitis y queratitis BIBLIOGRAFÍA GENERAL Manifestaciones pulmonares En caso de sequedad de las vías respiratorias altas, debe administrarse acetilcisteína a dosis de 600 mg/8 horas. Si se ha producido una afectación parenquimatosa, debe administrarse prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Valorar la administración de ciclofosfamida. Manifestaciones hepáticas En el caso de hepatitis crónica activa por virus C, iniciar tratamiento con interferón y ribavirina. Manifestaciones endocrinológicas El hipotiroidismo es la manifestación endocrinológica más frecuente. Debe realizarse tratamiento sustitutivo con tiroxina a dosis de 50 mg/día hasta normalizar la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Manifestaciones dermatológicas El tratamiento de la vasculitis es el reposo. En casos graves, hay que administrar prednisona a dosis de 1 mg/kg/ día. Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud, véase el Capítulo 13. Manifestaciones neurológicas En casos de mononeuritis o polineuritis, debe administrarse prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/día en función de los hallazgos electromiográÀcos. En función de la gravedad, hay que administrar ciclofosfamida (750 mg/m2) al mes durante 6 meses y valorar si se continúa el tratamiento según la evolución; deben administrarse inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 400 mg/kg/día o recambio plasmático en pacientes con crioglobulinemia. El tratamiento sintomático con carbamacepina a dosis de 200-400 mg/día o gabapentina a dosis de 300 mg/día suele ser eÀcaz. Los fármacos antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF) no deben ser una opción terapéutica habitual para los pacientes con SS. Un fármaco prometedor es el rituximab, pero posee importantes efectos secundarios (Ramos, 2004, 2007). Brito P, Ramos M, Bové A, Sentís J, Font J. Predicting adverse outcomes in primary Sjögren’s syndrome: identiÀcation of prognostic factors. Rheumatology 2007;46:1359-62. Brito P, Ramos M. Evolución y pronóstico del paciente con síndrome de Sjögren primario. Med Clin (Barc) 2008;130:109-15. García-Carrasco M, Ramos M, Rosas J, et al. Primary Sjögren syndrome: clinical and immunologic disease patterns in a cohort of 400 patients. Medicine (Baltimore) 2002;81:270-80. Ramos M, Cervera R, García-Carrasco M, Miret C, Muñoz FJ, Espinosa G, et al. Síndrome de Sjögren primario: Estudio clínico e inmunológico de 80 pacientes. Med Clin (Barc) 1997;108:652-7. Ramos M, Brito P, Nardi N, Aguiló S, Font J. Síndrome de Sjögren. Diagnóstico y tratamiento. Sem Fund Esp Reumatol 2004;5:205-16. Ramos M, Tzioufas Font J. Síndrome de Sjögren. Nuevas perspectivas terapéutias. Med Clin (Barc) 2005;124:111-5. Ramos M, Tzioufas AG, Font J. Primary Sjögren’s syndrome: new clinical and therapeutic concepts. Ann Rheum Dis 2005;64:347-54. Ramos M, Brito P. Emerging biological therapies in primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2007;46:1389-96. Ramos M, Solans R, Rosas J, Camps MT, Gil A, del Pino J, et al. Primary Sjögren syndrome in Spain. Clinical and immunological expression in 1010 patients. Medicine 2008;87:210-9. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsoupoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. ClassiÀcation criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European consensus group. Ann Rhem Dis 2002; 61:554-8. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Baer AN, Maynard JW, Shaikh F, Magder LS, Petri M. Secondary Sjögren syndrome in systemic lupus erythematosus deÀnes a distinct disease subset. J Rheumatol 2010;37:1143-9. Brito P, Ramos M, Nardi N, Font J. Resultados del tratamiento con pilocarpina oral en 100 pacientes con síndrome de Sjögren. Med Clin (Barc) 2006;126:637. Brito P, Soria N, Muñoz S, Bové A, Akasbi M, Belenguer R, et al. Prevalence and clinical relevance of autoinmune neutropenia in patients with primary Sjögren’s syndrome. Semin Arthritis Rheum 2009;38: 389-95. Fauchais AL, Ouattara B, Gondran G, Lalloue F, Petit D, Ly K, et al. Articular manifestations in primary Sjögren’s syndrome: Clinical signiÀcance and prognosis of 188 patients. Rheumatology 2010;49:116472. Faus S, Benito P, Blanch J, Gutiérrez J, Martínez Pardo S, Duró JC, et al. Hands radiological in primary Sjogren’s syndrome, Sjögren syndrome secondary to rheumatoid arthritis and rheumatoid arthritis without Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1991;9:323-4. García-Carrasco M, Sisó A, Ramos M, Rosas J, De la Red G, Gil V, et al. Raynaud’s phenomenon in primary Sjögren’s syndrome. Prevalence and clinical characteristics in a serie of 320 patients. J Rheumatol 2002;29:726-30. Mohammed K, Pope J, Le Riche N, Brintell W, Cairns E, Coles R, et al. Association of severe inÁammatory polyarthritis in primary Sjögren Capítulo | 14 Síndrome de Sjögren © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. syndrome: Clinical, serologic and HLA analysis. J Rheumatol 2009;36: 1937-42. Ng WF, Bowman SJ. Primary Sjögren’s syndrome: too dry and too tired. Rheumatology 2010;49:844-53. Ramírez M, Ramos M, Graus F. Afección del sistema nervioso central en el síndrome de Sjögren primario. Med Clin (Barc) 2009;133:349-59. Ramos M, Cervera R, Yagüe J, García-Carrasco M, Trejo O, Jiménez S, et al. Cryoglobulinemia in primary Sjögren’s syndrome: Prevalence and clinical characteristics in a serie of 115 patients. Semin Artritis Rheum 1998;28:200-5. Ramos M, García-Carrasco M, Cervera R, Rosas J, Trejo O, De la Red G et al. Hepatitis C virus infecton mimicking primary Sjögren syndrome. Medicine (Baltimore) 2001;80:1-8. Ramos M, García-Carrasco M, Cervera R, Font J, Ingelmo M. SigniÀcado clínico de las alteraciones analíticas en el síndrome de Sjögren. Rev Esp Reumatol 2002;29:343-55. Ramos M, López-Guillermo A, Brito P, Cervera R, Font J for the SS-HCV study group. Treatment of B cell lymphoma with rituximab in 2 patients with Sjögren’s syndrome associated with hepatitis C virus infection. Lupus 2004;13:969-71. 209 Ramos M, Font J. Primary Sjögren’s syndrome: Current and emergent aetiopathogenic concepts. Rheumatology 2005;44:1354-67. Ramos M, Brito P, Yagüe J, Akasbi M, Bautista R, Ruano M, et al. Hypocomplementaemia as an immunological marker of morbidity and mortality in patients with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2005;44:89-94. Ramos M, Sánchez-Tapias JM, Parés A, Forns X, Brito P, Nardi N, et al. Characterization and differentiation of autoimmune versus viral liver involvement in patients with Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2006;33:1593-9. Ramos M, Civita L, Vita S, Solans R, Luppi M, Medina F, et al. Characterization of B cell lymphoma in patients with Sjögren syndrome and hepatitis C virus infection. Arthritis Care Research 2007;57:161-70. Ramos M, Brito P, Sisó A, Vargas A, Ros E, Bové A, et al. High prevalence of serum metabolic alterations in primary Sjögren’s syndrome: InÁuence on clinical and immunological expression. J Rheumatol 2007; 34:754-61. Ramos M, Muñoz S, Brito P. Virus de la hepatitis C y síndrome de Sjögren. ¿Desencadenante o imitador? Rheum Dis Clin North Am 2008;34:86984. Capítulo 15 Miopatías inflamatorias idiopáticas Miopatías inflamatorias idiopáticas O O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica – Manifestaciones musculoesqueléticas – Manifestaciones cutáneas – Manifestaciones digestivas – Manifestaciones pulmonares – Manifestaciones cardíacas – Manifestaciones constitucionales Laboratorio Imagen Estudio electromiográfico Diagnóstico Miopatías inflamatorias idiopáticas y cáncer Evolución y pronóstico Tratamiento DEFINICIÓN Las miopatías inÁamatorias idiopáticas (MII) son un grupo de enfermedades autoinmunes sistémicas crónicas que se caracterizan por: a) debilidad simétrica y progresiva de la musculatura proximal, que respeta la musculatura facial; b) elevación de enzimas musculares, en particular la creatinfosfoquinasa (CK); c) patrón miopático en el electromiograma (EMG), y d) presencia de inÀltrado inÁamatorio con necrosis en la biopsia muscular. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de las MII es de 5 casos por millón de habitantes y su prevalencia de 60 casos por millón. En España, la tasa de incidencia total del conjunto de dermatomiositis y polimiositis es de 8,9 nuevos casos por millón de habitantes y año, la de polimiositis es de 3,9 y la de dermatomiositis de 4,9. La incidencia de ambas enfermedades es signiÀcativamente superior en mujeres (Vargas, 2007). Existe una distribución bimodal, en cuanto a la edad de aparición, con un pico entre los 10 y los 14 años y otro entre los 45 y los 65 años. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de las MII se desconoce. Se inicia el proceso en el endotelio capilar. Determinados anticuerpos frente a las células endoteliales activan la cascada del complemento, ya sea por la vía clásica o por la vía alternativa, especialmente la fracción C3, que tras activaciones repetidas forma el complejo C5b-9 (complejo de ataque de membrana). Los depósitos de complemento necrosan las células endoteliales, lo que implica inÁamación perivascular, isquemia tisular y destrucción de las células musculares. Las citocinas que se liberan tras la activación del complemento permiten la posterior presencia de macrófagos y de linfocitos T. ANATOMÍA PATOLÓGICA La biopsia muscular es decisiva para el diagnóstico. Con la Ànalidad de conseguir una mayor rentabilidad diagnóstica, la resonancia magnética (RM) es muy útil para seleccionar la 211 212 musculatura afectada, de ordinario los grupos musculares proximales o los músculos de las cinturas escapular o pelviana. Dado que la lesión histológica es segmentaria, deben practicarse biopsias de dos grupos musculares, realizando cortes seriados transversales y longitudinales. Deben evitarse los músculos utilizados para la práctica de EMG o de inyecciones intramusculares, para evitar los falsos positivos. Es imprescindible procesar la biopsia en congelación para poder llevar a cabo estudios histoquímicos e inmunohistoquímicos. A pesar de todo en un 10% de los casos la biopsia es normal. La lesión histológica se caracteriza por necrosis segmentaria de las Àbras musculares, inÀltrado inÁamatorio del endomisio (tejido conjuntivo laxo que se encuentra entre las Àbras de los haces musculares, rico en Àbras de reticulina), compuesto por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, localizado en áreas perivasculares rodeando los fascículos musculares. Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia de las células endoteliales con obstrucción capilar. Las Àbras musculares se necrosan a consecuencia de los microinfartos en el seno del músculo. En fases más avanzadas se objetiva degeneración vacuolar de las Àbras musculares con basoÀlia y fagocitosis. Realizar una nueva biopsia del músculo estaría indicado en tres situaciones: 1. CK persistentemente elevadas, a pesar del tratamiento correcto ¡tratar al paciente no a los valores de la CK! 2. Persistencia o empeoramiento de la clínica muscular con o sin cambios en los valores de CK. 3. Clínica indicativa de miositis por cuerpos de inclusión (MCI). Las alteraciones histológicas de la biopsia cutánea dependen del estado evolutivo de la enfermedad. En las lesiones agudas los cambios recuerdan a los del lupus eritematoso sistémico (LES): degeneración de la membrana basal con inÀltrado inÁamatorio de predominio linfocitario. En las lesiones crónicas los cambios son parecidos a los de la esclerodermia: atroÀa de la epidermis con esclerosis de la dermis y engrosamiento de las paredes vasculares. CLÍNICA El comienzo de la enfermedad es muy variable. Algunos pacientes presentan manifestaciones musculares sin lesiones cutáneas (polimiositis). En otros casos sólo están presentes las manifestaciones cutáneas (dermatomiositis amiopáticas). Este término debe entenderse como una manifestación precoz de la enfermedad y no como una entidad distinta, puesto que en más de la mitad de los casos las lesiones cutáneas preceden a la miopatía. El diagnóstico de polimiositis se considera hoy día un diagnóstico de exclusión, ya que deben descartarse otros SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo diagnósticos alternativos (tabla 15.1) y especialmente las miopatías tóxicas (Walsh, 2005) (tabla 15.2). MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS La debilidad muscular progresiva y simétrica de instauración lenta es la forma más común de comienzo. Habitualmente los grupos musculares proximales de las extremidades inferiores (en especial los abductores) son los primeros en resultar afectados. El enfermo tiene diÀcultad para incorporarse y la marcha se hace difícil, sido imposible en ocasiones subir escaleras. Los músculos no son dolorosos a la Tabla 15.1. Diagnóstico diferencial de las miopatías inflamatorias idiopáticas Endocrinológicas: hipotiroidismo, enfermedad de Cushing Tóxicas: véase tabla 15.2 Metabólicas: enfermedad de McArdle, enfermedad de Pompe, deficiencias enzimáticas Neurológicas: miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica, atrofia muscular espinal, enfermedad de Parkinson Distrofias musculares Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hiponatremia, hipernatremia Infecciones: virus (Coxsackie, Epstein-Barr, VIH), bacterias (Lyme), fúngicas, parasitarias (triquinosis, toxoplasmosis) Miscelánea: meningioma, amiloidosis, síndrome de Munchausen VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Tabla 15.2. Miopatías tóxicas Necrosantes: alcohol, hipolipemiantes (estatinas, fibratos), ciclosporina, labetolol, cocaína, heroína, anfetaminas, meperidina, pentazocina Anfifílicas: amiodarona, hidroxicloroquina Antimicrotubulares: colquicina, vincristina Mitocondriales: zidovudina Inflamatorias: triptófano, penicilamina, cimetidina, L-dopa, fenitoína, interferón, hidroxiurea Hipopotasémicas: diuréticos, laxantes, amfotericina, corticoides, alcohol Desconocidas: sepsis, omeprazol, finasterida, emetina (jarabe de ipecacuana) Capítulo | 15 Miopatías inflamatorias idiopáticas presión. Los reÁejos osteotendinosos están disminuídos y la sensibilidad se conserva. La afectación asimétrica y temprana del cuádriceps y de los músculos Áexores de las manos obliga al clínico a sospechar una MCI, rara en el cuenca mediterránera y más frecuente en los países anglosajones. En la tabla 15.3 se detallan los criterios para su diagnóstico. Cuando la debilidad muscular afecta a las extremidades superiores los grupos musculares Áexores suelen ser los primeros en resultar afectados. El paciente no puede elevar los brazos o levantar la cabeza de la almohada por debilidad de los músculos Áexores del cuello. En fases tardías puede existir afectación de los músculos respiratorios y faríngeos, que se traduce en disfagia y voz nasal. En la mitad de los casos la debilidad muscular se asocia con mialgias, pero no es un síntoma predominante de la enfermedad. A este respecto el clínico debe tener claros cuatro conceptos (tabla 15.4). En fases avanzadas de la enfermedad aparecen contracturas musculares con calcinosis de los músculos atroÀados. Tabla 15.3. Criterios diagnósticos de la miositis por cuerpos de inclusión Clínicos Inicio después de los 30 años Más de 6 meses de duración Debilidad muscular proximal y distal, con afectación de los músculos flexores de los dedos, muñecas y cuádriceps Biológicos Valores de CK elevados, aunque pueden ser normales MG: patrón miopático o mixto Biopsia muscular: fibras musculares vacuoladas, depósito de amiloide, invasión mononuclear de fibras no necróticas y túbulo-filamentos en la M/E © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CK: creatinfosfoquinasa; M/E: microscopia electrónica. Definida: clínica más histología característica con todos los hallazgos. Probable: criterios clínicos y biológicos indicativos más histología característica, pero incompleta. Posible: clínica indicativa más histología característica, pero incompleta. Tabla 15.4. Los cuatro conceptos básicos en patología muscular Mialgia: dolor muscular sin elevación de la CK Miopatía: cualquier afección muscular Miositis: síntomas musculares con CK elevada Rabdomiólisis: síntomas musculares con CK elevada, diez veces superiores a las cifras normales con creatinina y mioglobinuria elevadas CK: creatinfosfoquinasa. 213 Esto último es un rasgo característico de las fases tardías de la enfermedad y suele objetivarse en los tejidos subcutáneos que rodean a los músculos proximales. Aparece, por regla general, a los 3-5 años de evolución y se deposita en forma de grandes láminas (calcinosis universalis) a diferencia de la esclerodermia en la que los depósitos son pequeños y periféricos (calcinosis circumscripta). Los niños son muy susceptibles a presentar esta complicación (el 50% de los casos) que, sorprendentemente, comporta un buen pronóstico en lo que respecta a la supervivencia. Entre un tercio y la mitad de los casos presentan manifestaciones articulares que en algunos casos pueden preceder a la aparición de la enfermedad. Tienen predilección por las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y rodillas, simulando en ocasiones una artritis reumatoide (AR). Suelen ser transitorias y en ocasiones pasar inadvertidas, debido a la afectación muscular. Se ha descrito erosiones. La artritis responde muy bien a los corticoides. Los pacientes con artritis presentan frecuentemente una afectación pulmonar asociada. Las artralgias están presentes en el 30% de los pacientes. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS El eritema «en heliotropo»21 es un signo patognomónico, de coloración rojo-violáceo, cuya intensidad puede variar en horas, se localiza en los párpados y zona periorbicular y ocasionalmente se extiende a regiones frontales o malares. Está presente en el 60% de los casos. Cuando está localizado sólo en los párpados puede escapar al clínico más sagaz. Las pápulas de Gottron22 son la manifestación más especíÀca de la dermatomiositis, y se observan en el 70% de los pacientes. Se trata de pápulas violáceas localizadas sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, en las rodillas y en los codos. Con el tiempo se vuelven brillantes y descamativas. La presencia de eritema difuso en áreas expuestas al sol, cara, cuello, plano posterior del tórax (eritema «en chal» o «en capelina») y raíz de las extremidades, presente en el 30% de pacientes, es otra manifestación frecuente, pero menos especíÀca. En ocasiones es tan inaparente que puede pasar desapercibido. Puede desarrolarse en otras localizaciones como la cara anterior del tórax (dibujando una «V»), codos, rodillas o áreas maleolares. Otros signos característicos son los infartos hemorrágicos periungueales, que suelen ser dolorosos, y las dilataciones irregulares de los capilares del lecho ungueal, visibles por capilaroscopia y frecuentes en paciente con artritis, fenómeno de Raynaud y afectación pulmonar. 21. Llamado así porque ha sido comparado con la tonalidad de la flor de la valeriana. 22. Heinrich Gottron (1890-1974). Dermatólogo alemán. 214 Otra manifestación clínica muy característica son las denominadas «manos de mecánico»: presencia de hiperqueratosis de las caras laterales y palmares de los dedos, con Àsuras y rugosidades de aspecto sucio. Obviamente, se impone descartar el componente laboral o traumático antes del diagnóstico. Un 10% de los pacientes presentan fenómeno de Raynaud. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS Los problemas digestivos más frecuentes son la comentada disfagia, debida a la debilidad de los músculos elevador y constrictor superior de la faringe y a la hipotonía esofágica, al igual que en la esclerodermia. Está presente en el 50% de los casos y es un síntoma de mal pronóstico. Las formas juveniles cursan con vasculitis intestinal y eventual perforación de víscera hueca, excepcional en adultos. MANIFESTACIONES PULMONARES Es la afectación visceral más frecuente (en el 20% de los casos). Habitualmente se trata de neumopatías intersticiales, pero también se han descrito casos de alveolitis difusa de mal pronóstico (Selva, 2005). La incidencia de neumopatía intersticial en pacientes portadores del anticuerpo anti Jo-1 es del 90% (Richards, 2009). El «síndrome antisintetasa» se caracteriza por la presencia de neumopatía intersticial, artritis, miositis, fenómeno de Raynaud y «manos de mecánico». Es frecuente en mujeres de edad media y a menudo la clínica articular y pulmonar en forma de tos seca y disnea preceden a la afectación muscular. En el 50% de los casos se detectan en el suero anticuerpos antisintetasa, entre los cuales el más frecuente es el anti Jo-1. MANIFESTACIONES CARDÍACAS Las manifestaciones cardíacas son poco frecuentes, pero cuando se presentan, habitualmente en forma de miocarditis, son de mal pronóstico, ya que pueden evolucionar hacia miocardiopatía dilatada e insuÀciencia cardíaca. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo len ser normales, a excepción de las alteraciones biológicas en los pacientes con neoplasias. La mitad de los casos presentan hipergammaglobulinemia policlonal. La determinación de la CK es la prueba más útil por su especiÀcidad, ya que es la que reÁeja con mayor precisión la actividad de la enfermedad. Aunque en general los valores de CK se correlacionan con la actividad clínica, en un 20% de los casos pueden ser normales. La determinación de aldolasa sérica, de la láctico-deshidrogenasa (LDH) e incluso de las transaminasas también puede ser útil. En la tabla 15.5 se exponen las causas más frecuentes de elevación de la CK no atribuibles a afecciones musculares. Los anticuerpos antinucleares (AAN) son positivos en el 50% de los casos y el factor reumatoide está presente en el 8% de los enfermos. Los anticuerpos anti-ADN son siempre negativos. Los anticuerpos que poseen una mayor utilidad diagnóstica son los anti-Jo-1, anticuerpos antisintetasa que deÀnen a un subgrupo de pacientes con poliartritis, miositis, neumopatía intersticial, fenómeno de Raynaud y «manos de mecánico» (síndrome antisintetasa). Los anticuerpos anti-Jo-1 se detectan en el 75% de los casos de MII con afectación pulmonar y sólo en el 3% de los pacientes con miositis sin afectación pulmonar. IMAGEN La RM es una técnica muy útil para seleccionar la musculatura afectada y para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes escogidos. ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO El EMG detecta alteraciones cuando los músculos estudiados se encuentran afectados por el proceso. Se observa el Tabla 15.5. Causas más frecuentes de elevación de enzimas musculares no atribuibles a afecciones musculares Error de laboratorio Inyecciones intramusculares recientes MANIFESTACIONES CONSTITUCIONALES Compresiones prolongadas Las manifestaciones constitucionales como Àebre, astenia y anorexia son poco frecuentes. Ante toda pérdida de peso inexplicable el clínico sospechará una miopatía. Cirugía reciente LABORATORIO La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar elevada, a pesar de que pueden encontrarse cifras normales, incluso en fases activas. El resto de la datos biológicos sue- Estados de hipertonía muscular mantenida Convulsiones Hipertermia/hipotermia Necrosis tisular: cerebral (AVC), hepática (hepatitis), prostática (infecciones o tumores) AVC: accidente vascular cerebral. Capítulo | 15 Miopatías inflamatorias idiopáticas habitual patrón miopático: a) ausencia de actividad en reposo; b) trazado muy rico durante una contracción muscular, aunque ésta sea de intensidad débil; c) potenciales de breve duración, en una proporción superior al 30%; d) potenciales de baja amplitud, inferior a 400 μV, y e) potenciales polifásicos abundantes. La presencia de un patrón neuropático en las fases iniciales de la enfermedad obliga al clínico a sospechar una dermatomiositis asociada con neoplasia. DIAGNÓSTICO La clasiÀcación clásica (Bohan, 1975) sigue siendo de utilidad en la práctica clínica por su simplicidad (tabla 15.6), pero tiene el inconveniente de no incluir la MCI desconocida entonces. Ésta es la menos inÁamatoria de las miopatías inÁamatorias, por su falta de respuesta al tratamiento inmunosupresor y porque hay una forma familiar y hereditaria de probable origen degenerativo, indistinguible morfológicamente de la forma esporádica. Por ello actualmente disponemos de nuevas propuestas de clasiÀcación que la incluyen (tabla 15.7). Los criterios diagnósticos clásicos son los que se han venido empleando hasta ahora (tabla 15.8), pero en la actualidad los más utilizados son los de Dalakas (Dakalas, 2003) (tabla 15.9). Los únicos parámetros de valor incontestable son las lesiones cutáneas patognomónicas y los hallazgos de la biopsia muscular. Ni la elevación de las CK ni la positividad del EMG son imprescindibles para el diagnóstico. Para el diagnóstico histológico de polimiositis se debe exigir la presencia de necrosis e inÁamación y, para el diagnóstico histológico de la MCI, la presencia de Àbras anguladas agrupadas, cuerpos intracitoplasmáticos y vacuolas ribeteadas por un halo basóÀlo, cuyo contenido se tiñe con el rojo Congo, denotando su naturaleza Àbrilar amiloide. 215 MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS Y CÁNCER Diversos estudios epidemiológicos establecen una estrecha relación entre dermatomiositis y cáncer (Sigurgeirsson, 1992; Zantos, 1994; Maoz, 1998; Hill, 2001). Alrededor de un 30% de casos de dermatomiositis se asocian con Tabla 15.7. Clasificación de las miopatías inflamatorias idiopáticas según Mastaglia Dermatomiositis De inicio juvenil De inicio en la edad adulta Polimiositis Eosinofílica Granulomatosa Mediada por linfocitos T Síndromes de solapamiento Con polimiositis Con dermatomiositis Con miositis por cuerpos de inclusión Polimiositis/Dermatomiositis asociada con neoplasia Miositis por cuerpos de inclusión Otras Focal: miositis orbitaria, miositis nodular, etc. Difusa: miofascitis macrofágica, miopatía necrosante, etc. Tabla 15.8. Criterios clasificatorios de las miopatías inflamatorias idiopáticas según Bohan y Peter 1. Clínicos: pérdida de fuerza proximal y simétrica Tabla 15.6. Clasificación de las miopatías inflamatorias idiopáticas según Bohan y Peter 2. Histológicos: necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular e infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular 3. Enzimáticos: CK elevada © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Grupo I M primaria idiopática Grupo II M primaria idiopática 4. Electromiográficos a) Unidades motoras polifásicas cortas y pequeñas b) Fibrilaciones, ondas positivas e irritabilidad c) Descargas repetitivas de alta frecuencia Grupo III M o DM asociada con neoplasia 5. Cutáneos: eritema «en heliotropo», pápulas de Gottron y lesiones eritematosas en cuello, escote, codos y rodillas Grupo IV M o DM infantil con vasculitis Polimiositis Definitiva: los cuatro primeros criterios Probable: tres criterios del 1 al 4 Posible: dos criterios del 1 al 4 Grupo V M o DM asociada con enfermedades autoinmunes sistémicas: AR, LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo PM: polimiositis; DM: dermatomiositis; AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico. Dermatomiositis Definitiva: criterio 5 + tres criterios del 1 al 4 Probable: criterio 5 + dos criterios del 1 al 4 Posible: criterio 5 + un criterio del 1 al 4 216 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 15.9. Criterios diagnósticos de las miopatías inflamatorias idiopáticas según Dalakas Criterios PM definitiva PM probable DM definitiva DM probable DM amiopática definitiva Debilidad muscular Sí Sí Sí Sí No EMG Miopatía Miopatía Miopatía Miopatía Miopatía o no específica CK Elevadas Elevadas Elevadas o normales Elevadas Elevadas o normales Biopsia muscular Inflamación con complejos CD8 y CMH-1 sin vacuolas Inflamación con complejos CMH-1, sin complejos CD8 ni vacuolas * * Miopatía subclínica Erupción y calcinosis Ausentes Ausentes Presentes No detectados Presentes * Infiltrados perifasciculares, perimisiales, o perivasculares con atrofia perifascicular. cáncer, de ordinario adenocarcinomas que suelen diagnosticarse un año antes de la presentación de la miopatía; esto ocurre especialmente en las llamadas dermatomiositis amiopáticas y en las asociadas con enfermedad pulmonar intersticial. Las neoplasias más frecuentes son las de mama, ovario, útero y colon en mujeres y pulmón, próstata y colon en hombres. En la práctica diaria una historia clínica minuciosa, una exploración física exhaustiva, un perÀl biológico básico que incluya marcadores tumorales de ovario, mama y próstata y estudios de imagen que incluyan mamografía y tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal son suÀcientes para descartar la posible neoplasia. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La morbimortalidad de las MII es considerable. Las complicaciones infecciosas son frecuentes en las fases agudas de la enfermedad, especialmente la neumonía por aspiración y la sepsis de origen urinario (Grau, 1999). La supervivencia global es del 86% el primer año, del 80% el segundo año, del 71% en el quinto año y del 57% en el décimo año. Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, las recaídas clínicas, la presencia de neoplasia, la VSG elevada y los efectos secundarios de los fármacos utilizados, presentes hasta en el 40% de los casos (Miró, 1999). Los pacientes con neumopatía intersticial con anticuerpos anti-Jo-1 tienen mejor pronóstico que los que presentan neumopatía intersticial sin anticuerpos anti-Jo-1. Estos últimos desarrollan una lesión alveolar difusa de peor pronóstico. Obviamente, los pacientes con dermatomiositis asociada con neoplasia tienen un peor pronóstico. La mortalidad global se sitúa alrededor del 10% (Bronner, 2006). TRATAMIENTO El tratamiento pretende recuperar la función muscular y mejorar las manifestaciones extramusculares. El reposo en cama se aconsejará sólo en la fase aguda para rápidamente iniciar ejercicios musculares y rehabilitación. Se aconseja una dieta baja en sal e hidratos de carbono, e hiperproteica para evitar los efectos deletéreos de la inmovilidad y de los corticoides sobre el músculo. Para contrarrestar el efecto mineralocorticoide se aconseja la toma de suplementos de potasio, calcio y vitamina D. Se aconsejará la fotoprotección en todos los casos y si persisten las lesiones cutáneas se utilizará hidroxicloroquina a las mismas dosis que las empleadas en el tratamiento de la AR. Para el tratamiento de la calcinosis son útiles el risendronato, la colquicina y el diltiazem. Aunque la clínica y los valores de la CK suelen ir paralelos el clínico no debe obsesionarse en normalizar las CK; lo que marca la pauta, como siempre, es la clínica. Los distintos tratamientos propuestos están constituidos por corticoides, la primera opción terapéutica, inmunodepresores e inmunomoduladores. O O Paso 1. La pauta escalonada de corticoides se inicia con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día en dosis única matinal durante 4 semanas. En caso de mejoría o efectos colaterales hay que disminuir la dosis paulatinamente. Los bolos de 1 g/día durante 3-5 días deben reservarse en casos de afectación pulmonar o miocárdica. Paso 2. En caso de falta de respuesta debe valorarse la asociación de prednisona con azatioprina a dosis de 100-150 mg/día, repartidas en dos dosis diarias o de prednisona con metotrexato a dosis de 25-30 mg/semana. La elección entre azatioprina y metotrexato depende de la experiencia del clínico. Capítulo | 15 Miopatías inflamatorias idiopáticas O O O Paso 3. En caso de falta de respuesta, transcurridos 3 meses, hay que administrar inmunoglobulinas intravenosas: 1-2 g/kg/mes, un mínimo de 3 meses. En los casos asociados con neoplasia, es una excelente alternativa junto con la quimioterapia. (Dalakas, 1993). Paso 4. En caso de falta de respuesta a los tratamientos anteriores: Ciclosporina: 3 mg/kg/día (dosis máxima: 5 mg/kg/día) hasta conseguir una ciclosporinemia de 100-250 ng/ml. Tacrólimus: 0,075-0,01 mg/kg/día en dos dosis orales diarias, hasta alcanzar niveles plasmáticos de 5-20 ng/ ml. Micofenolato de mofetilo: 1-3 g/día, repartidos en dos dosis diarias. Ciclofosfamida: 0,5-1 g/m2/mes, seis bolos mensules, uno cada 5 días, especialmente en caso de afectación pulmonar. Paso 5. En casos rebeldes a los tratamientos anteriores, puede planterase el tratamiento con antagonistas del TNF (etanercept, inÁiximab o adalimumab) a las mismas dosis utilizadas en el tratamiento de la AR. CÓDIGOS CIE-10 M33.1 Dermatomiositis M33.2 Polimiositis M36.0 Dermatopolimiositis secundaria a neoplasia M33.9 Dermatopolimiositis M60.8 Otras miositis © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Bohan WMH, Sturrock RD. Idiopathic inÁamatory myopathies. Topical Reviews 2004;2:1-8. Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis (Àrst of two parts). N Engl J Med 1975;292:344-7. Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975;292:403-7. Bohan A, Peter JB, Bowman RL, Pearson CM. Computer-assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 1977;56:255-86. 217 Bronner IM, Van der Meulen MFG, De Visser M, Kalmijn S, Van Venrooij WJ, Voskuyi AE. Long-term outcome in polymiositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006;65:1456-61. Choy EHS, Isenberg DA.Treatment of dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology 2002;41:7-13. Dalakas MV. Polymiositis, dermatomyitis and inclusion body myositis. N Engl J Med 1991;325:1487-98. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymiositis and dermatomyositis. Lancet 2003;362:971-82. Duró JC. Polimiositis. Dermatomiositis. En: Rotés J (ed.). Reumatología clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; 114-9. Grau JM, Laguno M, Miró O, Casademont J, Urbano A. Mortality rates, complications and relapses in idiopathic inÁammatory myopathies. Neuromuscular Disorders 1999;9:477-8. Mastaglia FL, Phillips BA. Idiopathic inÁammatory myopathies: epidemiology, classiÀcation and diagnostic criteria. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:723-41. Miller FW (ed.). Idiopathic inÁamatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 2002;28(4). Vargas H, Selva A, Campins M, Hermosilla E, Grau JM, Martínez-Gómez X, et al. Polimiositis y dermatomiositis: incidencia en España (19972004). Med Clin (Barc) 2007;129:721-4. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A controlled trial of high dose intravenous immune globuline infusions as a treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329:19932000. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio A, et al. Frequency of speciÀc cancer es in dermatomyositis and polymyositis: A population based study. Lancet 2001;357:96-100. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh M, Bank I, et al. Hihg incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and polymyositis: An 11 year analysis. Semin Arthritis Rheum 1998;27: 319-24. Miró O, Laguno M, Alonso JR, Casademont J, Herrero C, Selva A, et al. Evolución de las MII: complicaciones, supervivencia y factores pronósticos. Med Clin (Barc) 1999;112:521-6. Richards TJ, Eggebeen A, Gibson K, Yousem S, Fuhrman C, Gochuico BR, et al. Characterization and peripheral blood biomarker assessment of anti Jo-1 antibody positive intersticial lung disease. Arthritis Rheum 2009;60:2183-92. Selva A, Labrador M, Muñoz X, Majó J, Solans R. Polymyositis/Dermatomyositis associated lung disease: Analysis of a series of 81 patients. Lupus 2005;14:534-42. Sigurgeirsson B, Lindelöf B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population based study. N Engl J Med 1992;326:363-7. Walsh RJ, Amato AA. Toxic myopathies. Neurol Clin 2005;23:397-428. Zantos D, Zhang Y, Felson D.The overall and temporal association of cancer with polymiositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1994;21:185561. Capítulo 16 Síndromes indiferenciados y síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo Síndromes indiferenciados y síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo O O O Definición Síndromes indiferenciados del tejido conjuntivo – Síndrome similar al lupus Síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo – Lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide – Enfermedad mixta del tejido conjuntivo DEFINICIÓN El concepto de síndrome indiferenciado del tejido conjuntivo (SITC) se utiliza en clínica para describir a aquellos pacientes que no reúnen los criterios suÀcientes para el diagnóstico de una enfermedad autoinmune sistémica concreta. De todos modos, el 25% de casos a los 5 años de evolución acaban con un diagnóstico deÀnido. El concepto síndrome de solapamiento del tejido conjuntivo (SSTC) se emplea en clínica para describir a aquellos pacientes en quienes se solapan criterios de dos o más enfermedades autoinmunes sistémicas. Alrededor de un 25% de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas presentan SITC o SSTC. SÍNDROMES INDIFERENCIADOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO El concepto SITC se introdujo en clínica para clasiÀcar a aquellos pacientes con una enfermedad oligosintomática del tejido conjuntivo, caracterizada por la presencia de ar© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. tromialgias, artritis, edema difuso de manos, fenómeno de Raynaud y en ocasiones acrosclerosis. Un 20% de los pacientes evolucionan hacia los 2-3 años a una enfermedad autoinmune sistémica. Dada su inespeciÀcidad clínica, el diagnóstico diferencial es imprescindible para el correcto diagnóstico. SÍNDROME SIMILAR AL LUPUS El concepto síndrome similar al lupus (lupus-like syndrome) fue introducido por Hughes para clasiÀcar a aquellos pacientes que presentan manifestaciones del lupus eritematoso sistémico (LES) como fotosensibilidad, artritis, eritema malar, linfopenia, anticuerpos antinucleares (AAN), etc., pero que no reúnen los criterios suÀcientes propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) para el diagnóstico. Más de la mitad de los casos desarrollan a lo largo de su evolución otras manifestaciones que permiten el diagnóstico deÀnitivo. Se trataría, en deÀnitiva, de un «probable» LES. SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Este grupo incluiría a aquellos pacientes que presentan de forma simultánea o consecutiva manifestaciones clínicas o serológicas de dos o más enfermedades autoinmunes sistémicas. Los procesos más frecuentes son la asociación de síndrome de Sjögren con otra enfermedad autoinmune sistémica, el síndrome antifosfolipídico (SAF) secundario a LES (capítulo 11), dermatomiositis y LES, artritis reumatoide (AR) y esclerosis sistémica o polimiositis y esclerosis sisté219 220 mica. Destacamos aparte la AR y el LES, así como la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ARTRITIS REUMATOIDE Alrededor de un 15% de pacientes con AR seguidos durante 25 años presentan cuatro o más criterios de LES; se trata del denominado síndrome «rhupus». La presencia de criterios de LES en la AR se correlaciona con una mayor mortalidad, especialmente si dos de los cuatro criterios son la plaquetopenia y la proteinuria (Icen, 2009). El clínico dispone de tres marcadores serológicos presentes en el síndrome «rhupus», pero no en el LES: a) anticuerpos anticitrulina; b) epítoto compartido, y c) proteína C reactiva que se correlaciona con la actividad de la AR (Amezcua, 2009). ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO Sharp23, en 1972, describió a un grupo de pacientes con un síndrome de solapamiento entre el LES, la esclerodermia y la polimiositis, caracterizado por edema de las manos, fenómeno de Raynaud precoz y persistente, artritis simétrica erosiva (en el 80% de los casos), miositis (en el 50% de los casos) y acrosclerosis junto con la presencia de anticuerpos antirribonucleoproteína (anti-RNP). En realidad estos pacientes pueden tener otras manifestaciones clínicas como pleuritis, hipertensión pulmonar, miocarditis, pericarditis, insuÀciencia cardíaca congestiva, glomerulonefritis (en el 50% de los casos) y manifestaciones neuropsiquiátricas (en el 55% de los casos). El 80% son mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está casi siempre elevada y un 75% de pacientes presentan anemia normocítica normocrómica e hipergammaglobulinemia. Se objetivan AAN y factor reumatoide (FR) positivos en el 25% de casos. El marcador biológico característico son los anticuerpos anti-RNP. Un tercio de pacientes presentan un curso benigno y entran en remisión, otro tercio tendría un curso agresivo, debido a la hipertensión pulmonar y Ànalmente el tercio restante presentaría una respuesta parcial al tratamiento. Es curioso que estos pacientes presentan a lo largo de su evolución una disminución gradual de la hipergammaglobulinemia y de los anticuerpos anti-RNP. Algunos evolucionan con los años hacia una esclerosis sistémica progresiva o más raramente hacia un LES. 23. Gordon Sharp. Reumatólogo norteamericano contemporáneo. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 16.1. Criterios diagnósticos de enfermedad mixta del tejido conjuntivo Clínicos Edema difuso de las manos Fenómeno de Raynaud Artritis Miositis Acrosclerosis Biológicos Título positivo de anticuerpos anti-RNP > 1.600 Diagnóstico: cumplir el criterio biológico más tres criterios clínicos. El edema difuso de manos, el fenómeno de Raynaud y la acrosclerosis requieren, además, uno de los otros dos. RPN: antirribonucleoproteína. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo es el síndrome de solapamiento por antonomasia. En la tabla 16.1 se recogen los criterios propuestos por Alarcón. CÓDIGOS CIE-10 M35.1 Otros síndromes de solapamiento M35.8 Otras afecciones sistémicas especíÀcas del tejido conjuntivo M35.9 Otras afecciones sistémicas inespecíÀcas del tejido conjuntivo BIBLIOGRAFÍA Alarcón D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Study of 593 patients. J Rheumatol 1989;16:328-34. Amezcua LM. Overlap between systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis: Is it real or just an illusion? J Rheumatol 2009;36:4-6. Duró JC. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo. En: Rotés J (ed.). Reumatología Clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; 119-21. Grosman JM, Furst DE (eds.). Mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2005;31(3). Icen M, Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Crowson CS, Therneau TM, Matteson EL, et al. Systemic lupus erythematosus features in rheumatoid arthritis and their effect on overall mortality. J Rheumatol 2009;36:50-7. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD). Autoimmun Rev 2006;6:1-4. Sharp GC, Irwin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed connective tissue disease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a speciÀc antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med 1972;52:148-59. Capítulo 17 Vasculitis Vasculitis O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Arteritis de Takayasu – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Arteritis de células gigantes – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Diagnóstico – Evolución y pronóstico – Tratamiento Polimialgia reumática – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Diagnóstico – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Vasculitis primaria del sistema nervioso central – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Poliarteritis nudosa – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. O O O O O O – Clínica – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Poliarteritis microscópica Enfermedad de Kawasaki – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Diagnóstico – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Granulomatosis de Wegener – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Exploraciones complementarias – Evolución y pronóstico – Tratamiento Síndrome de Churg-Strauss – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Exploraciones complementarias – Evolución y pronóstico – Tratamiento Síndrome de Schönlein-Henoch – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Exploraciones complementarias – Evolución y pronóstico – Tratamiento Crioglobulinemia mixta esencial – Definición – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Exploraciones complementarias – Evolución y pronóstico – Tratamiento O O O O O O Vasculitis por hipersensibilidad – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Exploraciones complementarias – Diagnóstico – Evolución y pronóstico – Tratamiento Síndrome de Behçet – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Diagnóstico – Evolución y pronóstico – Tratamiento Tromboangeítis obliterante – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Imagen – Evolución y pronóstico – Tratamiento Síndrome de Cogan – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Exploraciones complementarias – Evolución y pronóstico – Tratamiento Policondritis recidivante – Definición – Epidemiología – Etiopatogenia – Anatomía patológica – Clínica – Laboratorio – Exploraciones complementarias – Diagnóstico – Evolución y pronóstico – Tratamiento Síndromes seudovasculíticos 221 222 DEFINICIÓN Las vasculitis engloban a un grupo de enfermedades cuyo denominador común es un proceso inÁamatorio y con frecuencia necrótico de los vasos sanguíneos. Vasos de diversos tipos (arterias, venas, capilares), tamaños (grandes, medianos y pequeños) y localizaciones pueden verse afectados. La consecuencia clínica más relevante es la isquemia de los tejidos. EPIDEMIOLOGÍA Las vasculitis son enfermedades poco frecuentes que se producen a todas las edades, desde la enfermedad de Kawasaki y la púrpura de Schönlein-Henoch en la infancia hasta la arteritis de células gigantes en individuos de más de 65 años. En España, la incidencia anual de vasculitis primaria se estima de 115 casos por millón de habitantes y la de las vasculitis secundarias en 26 casos por millón de habitantes. En el norte de España la incidencia de vasculitis primarias sistémicas aumenta con la edad, y es más frecuente la poliangeítis microscópica que la granulomatosis de Wegener (González-Gay, 2003). ETIOPATOGENIA Cinco son los factores involucrados: 1. Predisposición genética. Los individuos portadores del HLA-DRB1*04 poseen un riesgo relativo incrementado de presentar arteritis de la arteria temporal y los portadores del HLA-B51, de desarrollar síndrome de Behçet. 2. Hormonas sexuales. La enfermedad de Takayasu afecta preferentemente a mujeres en edad fértil y se ha demostrado que en las células endoteliales existen receptores estrogénicos (Kim-Schulze, 1996) y que, además, los estrógenos promueven la neovascularización, situación que favorece el desarrollo de inÀltrados inÁamatorios (Morales, 1995). 3. Agentes desencadenantes. a) Infecciosos. Se han descrito vasculitis en enfermedades bacterianas (tuberculosis, síÀlis, etc.), víricas (el virus de la hepatitis B se detecta en un 30% de vasculitis y el virus de la hepatitis C en más del 90% de crioglobulinemias mixtas; también se han descrito vasculitis en pacientes portadores del virus de la inmunodeÀciencia humana [VIH], parvovirus, virus varicela zóster y citomegalovirus), micóticas (aspergilosis, candidiasis, etc.). b) Fármacos. En un porcentaje no despreciable de vasculitis se recoge el antecedente de ingestión de fármacos. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo 4. Mecanismos que producen lesión vascular. a) Complejos inmunitarios. La presencia de complejos inmunitarios activaría la cascada del complemento, atrayendo a los leucocitos neutróÀlos que destruirían la pared vascular a través de sus enzimas lisosómicas. b) Anticuerpos anticitoplasma del neutróÀlo (ANCA). Los ANCA son anticuerpos IgG dirigidos contra antígenos situados en los gránulos de los neutróÀlos. Su determinación mediante inmunoÁuorescencia indirecta sobre neutróÀlos Àjados en etanol permite observar dos patrones: O Patrón citoplasmático (ANCAc), que consiste en una Áuorescencia Àna y brillante en el citoplasma celular. Los ANCAc se asocian en un 90% de casos con la granulomatosis de Wegener. En esta vasculitis su positividad se correlaciona con la actividad clínica. Su aumento puede preceder a un brote clínico en un período de tiempo de unos 60 días, lo que permite instaurar un tratamiento inmunosupresor en pacientes asintomáticos. O Patrón perinuclear (ANCAp), que se caracteriza por una tinción alrededor del núcleo. Los ANCAp se asocian con las glomerulonefritis necrosantes idiopáticas rápidamente progresivas (en el 45-70% de los casos) y con la poliangeítis microscópica. Cuando se produce un fenómeno inÁamatorio, los leucocitos polimorfonucleares estimulados por productos bacterianos o diferentes citocinas se activan. Como resultado de esta activación se produce una liberación extracelular de enzimas lisosómicas, entre las que destacan la proteinasa-3 y la mieloperoxidasa que rápidamente se desplazan a la membrana celular donde son reconocidas y Àjadas por los ANCA. El 90% de sueros que contienen ANCAc reconocen a la proteinasa-3 y el 70% de los sueros que contienen ANCAp reconocen a la mieloperoxidasa. Cuando un individuo produce ANCA, la unión de éstos a la proteinasa-3 y a la mieloperoxidasa estimula la producción de radicales superóxido, la degradación de los neutróÀlos, la producción de óxido nítrico, la actividad quimiotáctica y la adhesión de los neutróÀlos al endotelio vascular. c) Anticuerpos anticélula endotelial. Se han detectado anticuerpos anticélula endotelial en el suero de pacientes con vasculitis. La mayoría de estos anticuerpos son capaces de Àjar el complemento y de lesionar la célula endotelial. Su concentración se correlaciona con la actividad clínica. d) Respuesta de los linfocitos T. En algunas vasculitis se ha demostrado la presencia de macrófagos y linfocitos T en el inÀltrado inÁamatorio, lo que indica que desempeñarían un papel importante en el desarrollo de la lesión vascular. Capítulo | 17 Vasculitis 223 5. Respuesta de la célula endotelial. Cuando los leucocitos activados inÀltran la pared vascular, el vaso reacciona ampliÀcando el proceso inÁamatorio y ocluyendo su luz con la consiguiente isquemia. La presencia de inÀltrados inÁamatorios en la pared del vaso es consecuencia de las interrelaciones entre los leucocitos, el endotelio vascular y la matriz extracelular, a través de los receptores situados en las membranas de los leucocitos y de las células endoteliales. En las vasculitis de vasos de gran calibre, los vasos neoformados constituyen nuevos focos a través de los cuales los leucocitos pueden inÀltrar la pared vascular. Las células endoteliales tienen gran capacidad para producir citocinas, especialmente la IL-1 y IL-6, factores estimuladores de colonias y citocinas quimiotácticas (IL-8) que contribuyen a perpetuar el proceso inÁamatorio. La oclusión vascular se debe a la proliferación de las células de la íntima y al depósito de proteínas de la matriz extracelular. CLASIFICACIÓN Una de las mayores diÀcultades con las que a lo largo de los años ha tropezado el clínico para la comprensión de las vasculitis han sido las clasiÀcaciones complejas, siempre cambiantes y a menudo contradictorias. En el presente capítulo seguiremos la clasiÀcación según el tamaño de los vasos, por ser, a nuestro criterio, la más didáctica y la menos compleja (tabla 17.1). Las vasculitis de los vasos de gran tamaño afectan a vasos de un calibre superior a las 150 μ y nunca presentan manifestaciones cutáneas. Las vasculitis de los vasos de mediano tamaño afectan a vasos de un calibre comprendido entre 50 y 150 μ, y se caracterizan por la presencia de cuatro lesiones cutáneas: livedo reticularis, nódulos cutáneos, úlceras cutáneas e isquemia digital. Las vasculitis de los vasos de pequeño tamaño afectan a vasos de un calibre inferior a 50 μ y se caracterizan por la presencia de púrpura palpable, púrpura no palpable, lesiones purpúricas con lesión ulcerosa central, pústulas, vesículas, eritema multiforme y eritema migrans. Cuando la lesión es un nódulo debe biopsiarse su centro; cuando la lesión es una úlcera debe biopsiarse la periferia y cuando la lesión es livedo reticularis, deben tomarse cuatro muestras como mínimo. En el futuro, la resonancia magnética (RM) y especialmente la tomografía por emisión de positrones (PET), pueden ser dos técnicas de imagen de gran ayuda para precisar no sólo las alteraciones parietales y luminales en las vasculitis de los vasos de mediano y gran calibre sino también para monitorizar los cambios anteriores y posteriores al tratamiento y conseguir una clasiÀcación más precisa (Luna, 2009). ARTERITIS DE TAKAYASU DEFINICIÓN La arteritis de Takayasu24 (AT) es una vasculitis de vasos de gran calibre, habitualmente de la aorta y de sus ramas principales. 24. Mikito Takayasu (1860-1938). Médico japonés. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 17.1. Clasificación de las vasculitis Vasculitis Primarias Secundarias Vasos de gran calibre Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes Vasculitis aislada del SNC Infecciones (sífilis, tuberculosis, etc.) Vasos de mediano calibre Poliarteritis nudosa Enfermedad de Kawasaki Infecciones (hepatitis B) Vasos de mediano y de pequeño calibre Granulomatosis de Wegenera Síndrome de Churg-Straussa Poliangeitis microscópicaa AR, LES, síndrome de Sjögren, fármacos e infecciones (VIH) Vasos de pequeño calibre Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis por hipersensibilidad Fármacos e infecciones (hepatitis B y C) a Vasculitis asociadas a los ANCA. SNC: sistema nervioso central; AR: artritis reumatoide; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LES: lupus eritematoso sistémico; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Vasos de gran calibre: arteria aorta y sus ramas principales, incluyendo los vasos de la cabeza, del cuello y de las cuatro extremidades. Vasos de mediano calibre: arterias viscerales: hepáticas, renales, coronarias, mesentéricas, etc. Vasos de pequeño calibre: arteriolas, vénulas y capilares. 224 EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad infrecuente en Occidente. Predomina en mujeres asiáticas (en el 85% de los casos), habitualmente durante la segunda y la tercera décadas de la vida. La prevalencia en mujeres japonesas es de un caso por cada 3.000 estudios autópsicos. Su incidencia anual en la raza blanca es de 0,3 por millón de habitantesy su prevalencia de 4,7 casos por millón de habitantes (Watts, 2009). ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la AT se desconoce. Se ha asociado con infecciones, pero nunca se ha identiÀcado ningún germen. La presencia de anticuerpos anticélula endotelial indica la presencia de un mecanismo autoinmune, pero sin ninguna evidencia. Se ha relacionado con la presencia de los antígenos de histocompatibilidad HLA-B52 y HLADR4, pero los datos de los que se dispone no son concluyentes. ANATOMÍA PATOLÓGICA La AT es una vasculitis granulomatosa que afecta a grandes vasos. Se objetiva un engrosamiento de la adventicia con inÀltración linfomonocitaria y granulomas, Àbrosis de la media e hiperplasia de la íntima. CLÍNICA La clínica suele manifestarse de forma insidiosa, siendo habitual el retraso diagnóstico con una media de 15 meses. La mayoría de pacientes presentan una sintomatología inespecíÀca, excepto la ausencia o asimetría de pulsos periféricos que debe hacer sospechar al clínico el comienzo de la enfermedad. La aparición de un accidente vascular cerebral (AVC) con velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) elevadas en una mujer joven es otro dato clínico de sospecha. La claudicación intermitente de extremidades y las alteraciones visuales en forma de escotomas, diplopía o visión borrosa, entre otras, son, asimismo, frecuentes. Las estenosis (en el 93% de los casos) y las oclusiones vasculares (en el 57% de los casos), junto con las dilataciones vasculares (en el 16% de los casos) y los aneurismas arteriales (en el 7% de los casos), son las manifestaciones vasculares más frecuentes (Vanoli, 2005). Un 30% de los pacientes presentan hipertensión arterial y en un 50% de los casos se objetivan manifestaciones sistémicas en forma de febrícula, artromialgias, astenia y pérdida de peso. En la tabla 17.2 se exponen los criterios del American College of Rheumatology (ACR) para su diagnóstico. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.2. Arteritis de Takayasu. Criterios del American College of Rheumtalogy 1. Edad < 40 años 2. Claudicación de una o más extremidades, especialmente las superiores 3. Disminución del pulso en una o dos arterias humerales 4. Diferencia superior a 10mmHg en la presión arterial sistólica entre ambos brazos 5. Soplos sobre una o ambas arterias subclavias o en la aorta abdominal 6. Anomalías segmentarias en la arteriografía no debidas a displasia fibromuscular, arteriosclerosis o ambas La presencia de tres o más criterios tiene una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 97,8%. LABORATORIO Un 60% de los pacientes presentan anemia con VSG y PCR elevadas. El perÀl inmunológico (factor reumatoide [FR], anticuerpos antinucleares [AAN], antígenos nucleares extraíbles [ENA], anti-ADN, anticuerpos anticardiolipina, etc.) es negativo. IMAGEN Clásicamente, el diagnóstico se establece por arteriografía convencional que demuestra las alteraciones vasculares; sin embargo, la angiorresonancia magnética, el eco-Doppler y la PET la están desplazando porque son técnicas menos agresivas y porque permiten valorar la pared de los vasos afectados (Andrews, 2007). EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Más del 70% de los pacientes entran en remisión con el uso de corticoides, pero en algunos deben añadirse inmunosupresores para mantenerla. El 90% de los casos presentan recidivas y la mortalidad se sitúa alrededor del 3%. TRATAMIENTO El tratamiento inicial es 1 mg/kg/día de prednisona (dosis máxima de 80 mg/día). La Ànalidad terapéutica es mantener el paciente en remisión a los 6 meses de iniciado el tratamiento con una dosis de 10 mg/día. Se aconseja el empleo simultáneo de metotrexato o azatioprina, según la experiencia del clínico. El estricto control de la presión arterial es básico para minimizar las complicaciones vasculares. Las recidivas se tratan aumentando las dosis de corticoides y optimizando el uso de inmunosupresores. Capítulo | 17 Vasculitis En casos rebeldes al tratamiento, el empleo de inÁiximab o de micofenolato de mofetilo puede ser una buena alternativa. Las estenosis vasculares deben ser tratadas quirúrgicamente. El riesgo de restenosis se sitúa alrededor del 25%. La AT no contraindica el embarazo, siempre que la paciente esté clínicamente estable y la presión arterial debidamente controlada (Gasch, 2009). En todos los casos se llevará a cabo tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES DEFINICIÓN La arteritis de células gigantes (ACG) o enfermedad de Horton25 es una vasculitis granulomatosa que afecta a vasos de mediano y gran calibre, fundamentalmente los troncos supraaórticos y de éstos las arterias temporales, vertebrales y oftálmicas en individuos de más de 50 años. EPIDEMIOLOGÍA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La ACG es la vasculitis más frecuente en los países occidentales. Se presenta habitualmente en individuos de raza blanca mayores de 60 años. Su máxima incidencia ocurre en la octava década de la vida y es dos veces más frecuente en mujeres. La incidencia anual de la ACG en los países anglosajones es de 17-24 casos nuevos por 100.000 habitantes/año, con una prevalencia del 1% en pacientes mayores de 80 años. En España, la incidencia es de 6 casos por 100.000 habitantes/año. En Lugo, durante el período 1981-1998, la tasa de incidencia media anual fue de 10,2 casos por 100.000 habitantes en una población superior a los 50 años. En los últimos años se ha observado un aumento de su incidencia en distintos países en forma de picos y de forma cíclica, lo que indica un posible mecanismo infeccioso como causa desencadenante (González-Gay, 2009). ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. Su predominio en la raza blanca y la tendencia a presentarse en individuos de la misma familia indican una predisposición genética (se ha señalado una mayor prevalencia del HLADRB1*04). Los datos de los que se dispone hasta el momento indican que los inÀltrados inÁamatorios se producen a consecuencia de una respuesta antigénica especíÀca, pero se desconoce el antígeno responsable. Es posible que, en 25. Bayard T. Horton (1895-1980). Médico norteamericano. 225 poblaciones geneticamente predispuestas, factores ambientales presuntamente infecciosos pongan en marcha el proceso. ANATOMÍA PATOLÓGICA La biopsia de la arteria temporal es imperativa para el diagnóstico. Desde el punto de vista histológico, se objetivan la rotura de la lámina elástica interna y la presencia de un inÀltrado inÁamatorio crónico formado por macrófagos, linfocitos CD4 y, en más de la mitad de los casos, por células gigantes multinucleadas. La presencia del inÀltrado inÁamatorio condiciona un engrosamiento de la íntima con posterior oclusión de la luz vascular, lo que favorece la aparición de las manifestaciones clínicas. CLÍNICA La cefalea bitemporal de instauración reciente o de características distintas a las habituales es el síntoma más común. Está presente en más del 80% de casos. Con frecuencia se acompaña de algias faciales y en el cuero cabelludo. Es frecuente la claudicación mandibular. En la exploración las arterias temporales se encuentran engrosadas, con un pulso disminuído o ausente y son dolorosas a la palpación. La ceguera, presente entre un 5-15% de los casos, se debe a una neuritis óptica isquémica anterior, por afectación de las arterias ciliares posteriores y, en menor medida, por la oclusión de la arteria central de la retina. Puede ser de aparición brusca, unilateral o bilateral, precedida en alrededor de la mitad de los casos de amaurosis fugaz. Es más raro encontrar diplopía por afectación de la musculatura ocular extrínseca. Un 15% de los pacientes presentan defectos visuales permanentes (González-Gay, 2000). Un 10% de los casos tienen manifestaciones vasculares cerebrales por afectación vertebral o carotídea. La frecuencia de AVC en el territorio vertebrobasilar en pacientes con ACG es mayor que la encontrada en la población de su misma edad sin esta enfermedad y su frecuencia es similar a la observada en el territorio carotídeo. El dolor a la palpación carotídea se asocia con un mayor riesgo de manifestaciones isquémicas. Más raramente se han descrito cardiopatía isquémica por lesión coronaria, claudicación intermitente de las extremidades por afectación de las arterias periféricas de los miembros o necrosis de la lengua por oclusión de la arteria lingual. Un 20% de los pacientes desarrollan aneurismas de la aorta torácica (García-Martínez, 2008). Tambien pueden producirse pérdida de la audición y disfunción vestibular. La mayoría de enfermos presentan un síndrome constitucional en forma de astenia, anorexia y adelgazamiento. Un 9% de los pacientes con síndrome constitucional y VSG superior a 80 mm tienen una ACG silente. La depresión y la 226 Àebre en forma de febrícula o síndrome febril prolongado están presentes en más de la mitad de los casos. La presencia de Àebre implica una mayor respuesta inÁamatoria y menos manifestaciones isquémicas (González-Gay, 2004). La ACG es un diagnóstico que debe considerarse ante todo anciano con Àebre de origen desconocido. Un 50% de los pacientes presentan una polimialgia reumática, como veremos en el siguiente apartado. LABORATORIO La VSG y la PCR están elevadas en más del 95% de casos. La presencia de una VSG comprendida entre 70 y 100 mm/ hora se asocia con un mayor riesgo de complicaciones oculares (López-Díaz, 2008). Sin embargo, existen formas atípicas de ACG con VSG inferior a 50 mm, lo que no descarta el diagnóstico de ACG. Es común la presencia de anemia por bloqueo medular y trombocitosis. Un 10% de los pacientes presentan colostasis hepática, con fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa (gamma-GT) elevadas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico deÀnitivo se establece con la biopsia de la arteria temporal que debe cumplir los siguientes requisitos: a) debe realizarse lo más precozmente posible y antes de la corticoterapia, puesto que los corticoides modiÀcan los hallazgos histológicos; b) se practicará en el lado con más síntomas, y c) la longitud arterial mínima que debe someterse a biopsia es de 2,5 cm, puesto que tras Àjarla en formol se encoge 1 cm. Si la sospecha de ACG es fundada y la biopsia de la arteria temporal es negativa, debe considerarse la biopsia de la arteria temporal contralateral. La negatividad de una segunda biopsia no excluye el diagnóstico, pero las posibilidades diagnósticas aumentan en un 10%. La ausencia de alteraciones histológicas no descarta el diagnóstico puesto que las lesiones son segmentarias. Las ACG con biopsia positiva son más graves y con más casos de ceguera y de complicaciones isquémicas. En la tabla 17.3 se exponen los criterios del ACR para su diagnóstico. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO En la ACG las recidivas son frecuentes. La clínica y la monitorización de la VSG y de la PCR son las medidas más útiles para el seguimiento del proceso. Las recidivas se controlan modiÀcando las dosis de prednisona. Aproximadamente el 50% de los pacientes pueden abandonar el tratatamiento a los 2-3 años, pero el resto requieren dosis mínimas de corticoides de forma indeÀnida. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.3. Arteritis de células gigantes. Criterios del American College of Rheumatology 1. Edad > 50 años 2. Cefalea de aparición reciente o de características distintas a las habituales 3. Dolor a la palpación o disminución de los pulsos de las arterias temporales VSG > 50 mm/hora 4. Biopsia de la arteria temporal: infiltrado de células mononucleares o inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas La presencia de tres o más criterios tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 86%. VSG: velocidad de sedimentación globular. La presencia de episodios previos de amaurosis es el factor más importante para el desarrollo de ceguera. El pronóstico y la mortalidad a largo plazo es baja, pero un pequeño porcentaje de pacientes presentan complicaciones vasculares: AVC, infarto agudo de miocardio (IAM) o rotura de aneurisma de la aorta torácica. TRATAMIENTO El tratamiento de la ACG sin afectación ocular es la administración de prednisona a dosis de 1 mg/kg/día en una única dosis matutina. Esta dosis se reduce a las 4 semanas según la clínica, la VSG y la PCR a razón de 10 mg semanales, hasta conseguir mantener la enfermedad en remisión a las mínimas dosis posibles. Se recomienda asociar 100 mg/día de ácido acetilsalicílico para prevenir las complicaciones isquémicas cerebrales (Nesher, 2004). El tratamiento de la ACG con afectación ocular implica el tratamiento inmediato, antes de las 24-48 horas, con metilprednisolona en perfusión intravenosa rápida a la dosis de 1 g diario en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 4-6 horas durante 3-5 días. Posteriormente debe proseguirse con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Cuando el tratamiento con corticoides suponga un problema para el paciente, se debe considerar el uso de inmunosupresores. En todos los casos se realizará tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. POLIMIALGIA REUMÁTICA DEFINICIÓN Se trata de un síndrome clínico caracterizado por dolor y rigidez matutina en los músculos proximales del cuello y de las cinturas escapular y pelviana. Capítulo | 17 Vasculitis EPIDEMIOLOGÍA La etiopatogenia de la PMR se desconoce. Su asociación con el HLA-DRB1 explica su mayor incidencia en individuos de raza blanca, especialmente de los países escandinavos. La rigidez muscular dolorosa matutina es lo que incapacita al paciente para asearse, peinarse, vestirse, etc. Este cuadro doloroso e invalidante se acompaña de un síndrome constitucional en forma de astenia, anorexia, adelgazamiento y Àebre que oscila entre 37 y 38,5 °C, e incluso depresión. Lo primero que sorprende al clínico en el momento de la exploración es la parquedad de los hallazgos. Los hombros son dolorosos y presentan una limitación de la movilidad comparable a lo que sucede en la capsulitis retráctil. Las caderas pueden mostrar una discreta limitación de la movilidad, pero lo habitual es que la exploración provoque dolor a la movilización, sin que exista una verdadera limitación. Cuando se ve afectada la región cervical, la limitación es llamativa. Un 50% de pacientes con PMR presentan ACG y un 30% tienen una oligoartrtis que afecta sobre todo a las muñecas, a las rodillas y a las articulaciones metacarpofalángicas (MCF). ANATOMÍA PATOLÓGICA DIAGNÓSTICO Los datos de la anatomía patológica son inespecíÀcos. Los sustratos morfológicos de la PMR son una sinovitis y una bursitis que afectan a las articulaciones proximales (Falsetti, 2002; Salvarani, 2008). En la biopsia sinovial se observa un inÀltrado celular con predominio de macrófagos y linfocitos CD4. El diagnóstico es clínico. El diagnóstico diferencial es de gran importancia dado que el diagnóstico deÀnitivo de PMR no puede realizarse si no se excluyen otras entidadades (tabla 17.4). El dolor y la rigidez de la PMR persisten, por lo menos, un mes, a diferencia de lo que sucede con los procesos víricos. La gran elevación de la VSG plantea la posibilidad de que se trate de una infeción, de una neoplasia o de un mieloma. Un tratamiento de prueba con esteroides durante una semana puede evitar a estos pacientes la búsqueda cara y desagradable de estos procesos. En las tablas 17.5 (criterios de Bird), 17.6 (criterios de Jones), 17.7 (criterios de Chuang) y 17.8 (criteriosde Healey) se exponen los distintos criterios utilizados para su diagnóstico. La polimialgia reumática (PMR) afecta generalmente a individuos de más de 50 años (edad media 70 años), sobre todo mujeres. Su incidencia es de 50-77 casos por 100.000 habitantes/año y su prevalencia del 1-3,5% en individuos mayores de 65 años. La PMR es mucho más común que la ACG. Alrededor de un 17% de los pacientes con PMR presentan ACG y alrededor de un 33% de los pacientes con ACG presentan PMR. ETIOPATOGENIA CLÍNICA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 227 El comienzo suele ser más agudo que gradual, pero puede ser tan agudo que el paciente acuda al médico el mismo día de la presentación de los síntomas. Puede advertir malestar general, febrícula, sudoración nocturna, anorexia y pérdida de peso, pero los síntomas destacados son casi siempre dolor y rigidez en el cuello, los hombros y los muslos. El médico de cabecera se encuentra en una situación privilegiada para advertir que algo anda mal. Al conocer bien a su paciente puede anticipar, mucho antes que su colega hospitalario, que el paciente está enfermo y que no es simplemente una persona quejumbrosa. El dolor en los hombros y en los muslos en una persona que gozaba de buena salud y que no solía «molestar» a su médico, la pérdida inesperada de apetito y de peso y la hipertermia moderada pueden ser los primeros síntomas que despierten la sospecha. El dolor y la rigidez muscular son los datos clínicos capitales. Se localizan en la cintura escapular y afectan a ambos hombros a la vez o a uno después del otro. Más tarde se ve afectada la cintura pélvica, aunque suele hacerlo de forma menos intensa. El dolor de los hombros es de ritmo inÁamatorio, aumenta a la movilización y mejora parcialmente a lo largo del día. Tabla 17.4. Polimialgia reumática. Diagnóstico diferencial Enfermedades reumáticas: AR de comienzo tardío, capsulitis retráctil, LES, DM, FM Enfermedades infecciosas: virasis, endocarditis bacteriana Neoplasias: Hematológicas: mieloma múltiple Tumores sólidos: estómago, próstata, colon, útero, ovario, riñón Miscelánea: amiloidosis, enfermedad de Parkinson, hipertiroidismo, hipotiroidismo, osteomalacia, hiperparatiroidismo AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; DM: dermatomiositis; FM: fibromialgia. 228 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.5. Polimialgia reumática. Criterios de Bird (1979) Tabla 17.7. Polimialgia reumática. Criterios de Chuang (1982) 1. Edad superior a los 65 años 1. Edad superior a los 50 años 2. Dolor y/o rigidez simétrica en ambos hombros 2. Dolor al menos durante un mes en dos de las siguientes áreas: Región cervical Cintura escapular: hombros y zonas proximales de los brazos Cintura pelviana: cadera y zonas proximales de los muslos 3. Rigidez matutina de más de una hora de duración 4. Depresión o pérdida de peso 5. Configuración completa del cuadro clínico en menos de 2 semanas 6. VSG > 40 mm/hora La presencia de tres o más criterios tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 80%. VSG: velocidad de sedimentación globular. 3. VSG > 40 mm/hora 4. Respuesta favorable en 7 días o menos a dosis inferiores a 20 mg de prednisona 5. Exclusión de procesos infecciosos, tumorales o metabólicos, excepto la ACG Para el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios. VSG: velocidad de sedimentación globular; ACG: arteritis de células gigantes. Tabla 17.6. Polimialgia reumática. Criterios de Jones (1981) 1. Dolor en cinturas escapular o pelviana 2. Presencia de rigidez matutina 3. Configuración completa del cuadro clínico en menos de 2 meses 4. VSG > 30 mm/hora o PCR > 6 mg/l 5. Respuesta espectacular a los corticoides Para el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios. VSG: velocidad de sedimentación globular: PCR: proteína C reactiva. Tabla 17.8. Polimialgia reumática. Criterios de Healey (1984) 1. Edad superior a los 50 años 2. Dolor al menos durante un mes en dos de las siguientes áreas: Región cervical Cintura escapular Cintura pelviana 3. Rigidez matutina superior a una hora 4. VSG > 40 mm/hora LABORATORIO Las alteraciones analíticas son similares a las observadas en la ACG. La VSG y la PCR están elevadas. Suele existir una anemia normocítica, normocrómica por bloqueo del hierro medular. 5. Rápida respuesta a dosis inferiores a 20 mg/día de prednisona 6. Ausencia de otras enfermedades de sintomatología parecida Para el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios. VSG: velocidad de sedimentación globular. IMAGEN El examen radiológico conÀrma la ausencia de alteraciones reveladoras de afectación articular. Se observan las alteraciones degenerativas propias de este grupo de enfermos. La PET puede ser útil para localizar la sinovitis en pacientes con ACG o con PMR. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Las recaídas son frecuentes, especialmente si se administran dosis inferiores a 4 mg/día de prednisolona o si la disminución de la dosis de corticoides se realiza de forma rápida. La supervivencia de los pacientes con PMR es similar a la esperada entre personas de su misma edad. TRATAMIENTO La respuesta al tratamiento con prednisolona es espectacular y rápida, generalmente en menos de 72 horas. Esta respuesta es tan invariable que si no aparece en el curso de la primera semana el diagnóstico debe ponerse en duda. En la práctica tratamos a los casos de PMR sin ningún signo de arteritis con dosis de 8-12 mg/día de prednisolona, con descenso de la dosis a partir del momento de la normalización de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). La retirada debe ser lentísima, de un cuarto de comprimido (1 mg) cada mes, restableciendo la dosis anterior si se presenta una recaída. Esto nos ha llevado a remisiones persistentes Capítulo | 17 Vasculitis en 2-3 años. En otros casos no hemos podido retirar el último miligramo a pesar del paso de los años. Son una minoría los pacientes en quienes pueden retirarse los corticoides a los 2 años. A pesar del riesgo de la administración de los corticoides en pacientes de edad avanzada, las cantidades indicadas son bien toleradas y raramente producen efectos secundarios. En todos los casos se realiza tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El clínico sospechará la existencia de una vasculitis primaria del SNC ante los siguientes hechos: 1. Historia reciente o recidivante de déÀcit neurológico inexplicable por otras causas. 2. Angiografía cerebral patológica. 3. Demostración histológica de vasculitis cerebral por biopsia. El diagnóstico de vasculitis primaria del SNC comporta un amplio diagnóstico diferencial con el resto de vasculitis, enfermedades autoinmunes sistémicas, infecciones, arteriosclerosis, neoplasias, tóxicos o sarcoidosis. DEFINICIÓN LABORATORIO La vasculitis primaria del sistema nervioso central (SNC) es una vasculitis limitada a los vasos del SNC y de la médula espinal. Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) raramente están elevados y el perÀl inmnológico suele ser negativo. El 88% de pacientes presentan un líquido cefalorraquídeo (LCR) patológico, con pleocitosis y proteínas elevadas. EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad rara, más frecuente en mujeres (3:2), con una incidencia anual de 2,4 casos por millón de habitantes, cuyo pico de máxima incidencia se sitúa alrededor de los 47 años. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión fundamental es una vasculitis granulomatosa segmentaria transmural con o sin necrosis Àbrinoide de los vasos de las leptomeninges. CLÍNICA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 229 La clínica, habitualmente de aparición subaguda, se maniÀesta en forma de cefaleas (en el 63% de los casos), alteraciones cognitivas (en el 50% de los casos), episodios de isquemia cerebral transitoria (en el 28% de los casos) o de AVC (en el 40% de los casos). Las alteraciones visuales (en el 40% de los casos) se presentan en forma de diplopía (en el 16% de los casos), alteraciones del campo visual (en el 21% de los casos), disminución de la agudeza visual (en el 11% de los casos) y edema de papila (en el 5% de los casos). La afectación de la médula espinal suele iniciarse en forma de mielopatía sensitivo-motora. Los síntomas constitucionales son excepcionales, excepto la Àebre que está presente en el 9% de los casos. Un 25% de pacientes presentan náuseas y vómitos. IMAGEN La angiografía es la exploración más especíÀca y útil; en ella se observan alteraciones en ambos hemisferios cerebrales en el 90% de los casos, en forma de dilataciones o estenosis segmentarias. La afectación de los vasos de pequeño calibre es más frecuente que la de los vasos de gran calibre. La afectación aislada de vasos de gran calibre es excepcional. La RM es patológica en el 97% de los casos. La mitad de los pacientes presentan infartos cerebrales, a menudo bilaterales en el córtex. Las hemorragias intracraneales son poco frecuentes, se producen en menos del 10% de los casos. La angio-RM pone de maniÀesto alteraciones de los vasos de gran y pequeño calibre. El EEG es inespecíÀco; en él se observan cambios epileptógenos con presencia de ondas delta. La biopsia cerebral es deÀnitiva para el diagnóstico y es positiva en dos tercios de los casos. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La vasculitis primaria del SNC se asocia con un incremento de la mortalidad comparada con la población general. Son datos de mal pronóstico la presencia de déÀcits neurológicos, la afectación de vasos de gran calibre y la presencia de infartos cerebrales. El infarto cerebral es la causa más frecuente de muerte en estos pacientes. TRATAMIENTO Los corticoides, con dosis de 1 mg/kg/día de prednisona (dosis máxima 80 mg/día), son el tratamiento de elección. 230 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo En casos graves debe plantarse el tratamiento con 1 g/día de metilprednisolona, en inyección intravenosa rápida durante 3 días o con ciclofosfamida oral o intravenosa. En todos los casos se realizará tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. Manifestaciones musculoesqueléticas POLIARTERITIS NUDOSA La afectación del sistema nervioso periférico, en forma de mononeuritis múltiple o polineuritis sensitivo-motora de aparición aguda, es una forma cómún de presentación del cuadro (en el 83% de los casos). La afectación del SNC es menos frecuente (en el 25% de los casos). Los síntomas más habituales son cefalea, crisis comiciales, cuadros confusionales y trastornos psiquiátricos. Los AVC en forma de infarto, hemorragia o isquemia son también frecuentes. La afectación de los pares craneales se observa en menos del 5% de los casos. La afectación de la arteria central de la retina puede dar lugar a hemorragias o exudados en el fondo de ojo que, en el caso de afectación macular, producen pérdida de visión. DEFINICIÓN La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis segmentaria necrosante de las zonas de bifurcación de las arterias de mediano y pequeño calibre, sin glomerulonefritis. EPIDEMIOLOGÍA La PAN es una enfermedad rara, con una incidencia de 8-30 casos por millón de habitantes. Actualmente la PAN asociada con el virus de la hepatitis B supone menos del 10% de los casos, debido al aumento de las vacunaciones y al cribado para detectar a los portadores del virus de la hepatitis B. Predomina en hombres de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años en una proporción de 2:1. No existe predominio racial. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la PAN se desconoce. Se considera una enfermedad mediada por inmunocomplejos. En áreas endémicas, la PAN se asocia al virus de la hepatitis B en el 95% de los casos y es habitual que aparezca alrededor de un año después de la infección vírica. ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión fundamental es una vasculitis segmentaria necrosante de las zonas de bifurcación de las arterias de mediano y pequeño calibre. La inÁamación se caracteriza por una necrosis Àbrinoide y un inÀltrado celular con predominio de macrófagos y linfocitos. Un hallazgo histológico característico es la presencia simultánea de lesiones en diferentes estadios evolutivos. CLÍNICA Síndrome constitucional La astenia, la anorexia y la rápida pérdida de peso, en ocasiones superior a los 20 kg en 4-6 semanas, son habituales en la mayoría de enfermos. La Àebre está presente en el 70% de los casos. Ante toda Àebre de origen desconocido la sospecha de PAN es obligada. Las artromialgias son frecuentes y la poliartritis no erosiva, cuando aparece, suele afectar a grandes articulaciones de las extremidades inferiores (en el 40% de los casos). Manifestaciones neurológicas Manifestaciones cutáneas Las manifestaciones cutáneas presentes en más del 40% de los pacientes consisten fundamentalmente en livedo reticularis o en púrpura palpable (tabla 17.9). Los pacientes también pueden presentar nódulos cutáneos dolorosos o ulceras cutáneas de predominio en las extremidades inferiores. Manifestaciones gastrointestinales Un 40% de los pacientes presentan manifestaciones gastrointestinales en forma de dolor abdominal debido a la isquemia mesentérica por vasculitis. Otras manifestaciones son náuseas, vómitos, estreñimiento, hematemesis o melenas, colecistitis alitiásica o pancreatitis aguda. La afectación hepática es más frecuente en los casos de PAN asociada con los virus de las hepatitis B o C. Tabla 17.9. Causas de púrpura Palpable Vasculitis Infecciones (endocarditis bacteriana subaguda, meningococemia, infección gonocócica diseminada) No palpable: Cutáneas: traumatismo, púrpura solar, púrpura esteroidea Coagulopatías: coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, alteraciones de los factores de la coagulación. Fragilidad vascular: síndromes de Ehlers-Danlos, amiloidosis, escobuto Embolia grasa Capítulo | 17 Vasculitis Manifestaciones renales La principal causa de afección renal en la PAN es la vasculitis de las arterias renales. Un 70% de los enfermos presentan manifestaciones renales, habitualmente en forma de proteinuria, hematuria o cilindros. Ante un dolor lumbar de aparición aguda en una PAN, el clínico pensará antes en un infarto renal o en una rotura de aneurisma más que en un problema raquídeo. Manifestaciones cardiovasculares La hipertensión arterial (HTA) consecuencia de la afectación vascular está presente en más del 30% de los pacientes. La afectación coronaria se traduce en forma de cardiopatía isquémica y arritmias con o sin insuÀciencia cardíaca. Manifestaciones del aparato reproductor masculino La orquitis, la orquioepididimitis y la prostatitis son frecuentes, especialmente la primera, que aparece en un 30% de los casos. La PAN, junto con el hipernefroma, son los grandes «simuladores» en medicina interna. En la tabla 17.10 se exponen los criterios diagnósticos del ACR. 231 neutróÀla sin eosinoÀlia y la hipergammaglobulinemia son habituales. La presencia de alteraciones hepáticas sugiere la infección por el virus de las hepatitis B o C. IMAGEN Las angiografías del tronco celíaco y de las arterias renales son decisivas para el diagnóstico, ya que muestran la estenosis vascular y la presencia de microaneurismas hasta en el 70% de los casos. Las biopsias superÀciales (piel, músculo, etc.) y las profundas (riñón, hígado, etc.) se practicarán sólo en el caso de que sean estrictamente necesarias. Una biopsia negativa no descarta la existencia de una vasculitis. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Gracias a los corticoides y a la ciclofosfamida la supervivencia actual de los pacientes con PAN a los 5 años del diagnóstico es del 80%. Son factores de mal pronóstico la edad superior a los 65 años y la presencia de manifestaciones viscerales, cardíacas, renales, del SNC y digestivas, especialmente estas últimas. Las infecciones intercurrentes y los accidentes vasculares suelen ser las causas de muerte. Las recidivas después del tratamiento son raras. LABORATORIO La VSG y la PCR suelen estar elevadas. Se objetiva una anemia crónica normocítica, normocrómica. La leucitosis Tabla 17.10. Poliarteritis nudosa. Criterios del American College of Rheumatology 1. Pérdida de peso > 4 kg desde el comienzo de la enfermedad 2. Livedo reticularis 3. Dolor o inflamación testicular © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 4. Debilidad muscular, mialgias o inflamación muscular 5. Mono o polineuritis 6. Presión arterial diastólica > 90 mmHg 7. Elevación del nitrógeno ureico (> 40 mg/dl) o de la creatinina (> 1,5 mg/dl) 8. Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpos frente al virus de la hepatitis B 9. Arteriografía patológica (trombosis o microaneurismas) 10. Presencia de neutrófilos en la biopsia de los vasos de mediano o pequeño calibre La presencia de tres o más criterios tiene una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6%. TRATAMIENTO El tratamiento diÀere si la PAN se asocia o no con los virus de las hepatitis B o C y si existen o no marcadores de replicación viral. En el caso de PAN asociada con el virus C es fundamental evidenciar la presencia o la ausencia de cirrosis hepática. El empleo de agentes antivirales en la PAN asociada con virus hepatotropos, combinados con corticoides, muestra mejores resultados terapéuticos que el tratamiento aislado con corticoides. La prednisona administrada a dosis de 1 mg/kg/día por vía oral (dosis única matutina) es la pauta habitual. Una vez conseguida la respuesta terapéutica, puede pasarse a días alternos disminuyendo paulatinamente la dosis. En casos de afectación visceral se asocia ciclofosfamida, en inyección intravenosa rápida mensual de 750 mg/m2. Administrada por vía oral tiene mayores efectos secundarios, debido a una mayor dosis acumulada. Tambien puede administrarse 1 g/24 horas de prednisolona en inyección intravenosa rápida durante 3 días. En todos los casos se realizará tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. POLIARTERITIS MICROSCÓPICA La poliarteritis microscópica, llamada actualmente poliangeítis microscópica, se caracteriza por vasculitis de vasos de 232 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo pequeño calibre, glomerulonefritis necrosante, afectación pulmonar (capilaritis pulmonar) y anticuerpos anticitoplasma del neutróÀlo (ANCA) positivos. Su diferencia con la PAN clásica vendría dada por la presencia o por la ausencia de afectación de vasos de pequeño calibre (Jayne, 2008). O ENFERMEDAD DE KAWASAKI DEFINICIÓN La enfermedad de Kawasaki26 (EK) es una vasculitis difusa necrosante de las arterias de mediano y pequeño calibre. EPIDEMIOLOGÍA La EK tiene una distribución mundial, pero es más prevalente en Japón y en el Extremo Oriente. La incidencia anual en Japón es de 150 casos por 100.000 niños menores de 4 años. En el 50% de los casos la enfermedad se inicia antes de los 2 años de edad. El comienzo a partir de los 10 años y en lactantes menores de 3 meses es excepcional. En el Reino Unido la incidencia en la población de origen asiático es de 14,6 casos por 100.000 habitantes y en la población autóctona, de 4,6 casos por 100.000 habitantes. La EK es más frecuente en niños que en niñas, con predominio en los meses de primavera e invierno. En España no hay datos, pero muy posiblemente sea una enfermedad infradiagnosticada. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. Se sospecha una etiología infeccciosa, pero nunca se ha encontrado el germen. Las similitudes con la escarlatina y el síndrome del shock tóxico indican que la EK sería causada por una toxina bacteriana, un superantígeno que estimularía la respuesta inmunitaria, pero no existen evidencias. ANATOMÍA PATOLÓGICA La vasculitis afecta preferentemente a los vasos coronarios con edema e inÀltración linfomonocitaria del endotelio y de la capa media. Posteriormente, las arterias se dilatan con formación de trombos que ocluyen la luz del vaso. Se observan aneurismas coronarios en las primeras 4 semanas y estenosis a partir de las 6 semanas. CLÍNICA O Primera etapa. Duración aproximada, 2 semanas. Se caracteriza por la presencia de Àebre intermitente de hasta 26. Tomisaku Kawasaki. Pediatra japonés contemporáneo. O 40 °C con dos o tres picos diarios con gran afectación del estado general que no responde al paracetamol ni a los antiinÁamatorios no esteroideos (AINE). Segunda etapa. Duración aproximada, 4 semanas. Se caracteriza por la desaparición de la Àebre y aparición de: 1. Exantema polimorfo, trocular y en la superÀcie de extensión de los miembros, con dos formas habituales de presentación: urticariforme o máculo-papular, más acentuado en el área perineal. 2. Conjuntivitis bilateral no exudativa. 3. Alteraciones de la mucosa bucal: a) enrojecimiento labial, con labios secos, agrietados y sangrantes; b) lengua aframbuesada, y c) enantema. 4. Alteraciones de las manos y de los pies: eritema palmo-plantar con edema de manos y pies que se acompaña de descamación subungueal que llega habitualmente hasta la segunda falange, más evidente en la tercera etapa. 5. Adenopatía cervical única no supurada que aparece y desaparece, y que presentan el 50% de los pacientes. 6. Otras: artralgias (en el 50% de los casos) y artritis (en el 30% de los casos) en forma de oligoartritis inicial de grandes articulaciones, con líquido articular inÁamatorio y poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones en fases más tardías. La insuÀciencia mitral es frecuente y la valvulopatía cardíaca aparece en el 1% de los casos. Un 13% de los pacientes presentan pericarditis. En esta fase aparece la afectación de las arterias coronarias. Es característico que los niños permanezcan somnolientos, pero se irritan fácilmente cuando se les molesta (¿meningitis aséptica?) y vuelven a su estado somnoliento una vez se les deja. Tercera etapa. Duración aproximada, 6 semanas. Se caracteriza por la normalidad clínica y biológica con lesiones coronarias presentes en el 25% de los enfermos no tratados y en el 4% de los tratados. El clínico debe sospechar una EK ante los siguientes escenarios: a) cualquier exantema polimorfo febril atípico que curse con leucocitosis y neutroÀlia; b) escarlatina con conjuntivitis, y c) sarampión sin tos. DIAGNÓSTICO Los criterios diagnósticos se detallan en la tabla 17.11. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con: a) sarampión; b) escarlatina; c) exantema medicamentoso; d) síndrome del shock tóxico; e) síndrome de la Capítulo | 17 Vasculitis 233 FIEBRE durante 5 días como mínimo, más cuatro de los siguientes criterios: edad pediátrica pueden presentar episodios de angina o de IAM en la edad adulta por estenosis residual de las arterias coronarias. La EK es actualmente la primera causa de cardiopatía adquirida en los países desarrollados (Sève, 2005). 1. Exantema polimorfo en el tronco y en las superficies de extensión de los miembros. TRATAMIENTO Tabla 17.11. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki 2. Conjuntivitis bilateral no exudativa O 3. Alteraciones bucales: Enantema faríngeo, lengua «aframbuesada» y labios rojos, secos y agrietados. 4. Alteraciones en las manos y pies: En la fase aguda: eritema o edema indurado palmo-plantar En la fase de convalecencia: descamación subungueal 5. Adenopatía cervical no supurada (> 1,5 cm) Se aceptan menos de cautro criterios si hay lesiones coronarias. piel escaldada estaÀlocócica; f) necrólisis epidérmica tóxica; g) síndrome de Stevens-Johnson; h) urticaria, e i) artritis idiopática juvenil. GRANULOMATOSIS DE WEGENER LABORATORIO DEFINICIÓN La VSG y la PCR están elevadas. En las etapas 1 y 2 hay leucocitosis con desviación a la izquierda y una discreta anemia normocítica y normocrómica. Las transaminasas están elevadas en el 40% de los casos. Es habitual que las plaquetas aumenten a partir del quinto día de la enfermedad y alcancen su máximo entre los días 10 y 20 de iniciado el proceso. La granulomatosis de Wegener27 (GW) es una vasculitis necrosante granulomatosa que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre, fundamentalmente pulmonares y renales. IMAGEN © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O Fase aguda. Reposo en cama. Hidratación. Ácido acetilsalicílico a dosis de 50-60 mg/kg/día. Gammaglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg administrada en 12 horas; su empleo precoz reduce la aparición de aneurismas. Fase de convalecencia. Ácido acetilsalicílico a dosis de 3-5 mg/kg/día durante 2 meses, hasta que la cifra de plaquetas y la ecografía son normales. Los pacientes con lesiones coronarias permanentes deben seguir proÀlaxis de forma indeÀnida. Sólo se recomienda el empleo de corticoides si no hay respuesta después de una segunda dosis de gammaglobulina. En el ECG se observa un patrón de pequeño voltaje con PR largo y un QT prolongado. El ecocardiograma muestra aneurismas de las arterias coronarias en un 15% de los casos. La angiografía debe reservarse para aquellos pacientes con importante afectación vascular, puesto que los casos con aneurismas gigantes tienen un elevado riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica. EPIDEMIOLOGÍA En Europa la incidencia es de 10 casos por millón de habitantes/año y la prevalencia de 190 casos por millón de habitantes. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 65 y 74 años, con un ligero predominio en hombres de raza blanca y en verano (Mahr, 2006). ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la GW se desconoce. Se sospecha que un factor desencadenante ambiental (¿infeccioso?) interactúa con un individuo genéticamente predispuesto. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El pronóstico en general es bueno; las recidivas se presentan sólo en el 3% de los casos. La mortalidad es muy baja, del 0,2%, debida fundamentalmente a IAM. El 50% de los aneurismas regresan a los 2 años. Es necesario realizar un ecocardiograma de control cada 6-8 semanas para documentar la regresión de los aneurismas. Un dato clínico que debe tenerse en cuenta es que aquellos pacientes que han presentado la enfermedad en la ANATOMÍA PATOLÓGICA En la biopsia de los órganos afectos se observa una vasculitis más necrosante que granulomatosa de los vasos de mediano y pequeño calibre con la característica lesión necrosante, segmentaria y focal en el riñón. 27. Friederic Wegener (1907-1988). Anatomopatólogo alemán. 234 CLÍNICA Síndrome constitucional La astenia, la anorexia, la pérdida de peso y la febrícula son habituales al inicio de la enfermedad. Manifestaciones otorrinolaringológicas La presentación nasal de la GW, que afecta a más del 90% de los pacientes, cursa con rinorrea, obstrucción nasal y formación de costras en las fosas nasales que producen dolor, úlceras (tabla 17.12) e hipoosmia, y cuya localización más frecuente es el área de Kiesselbach28, donde pueden llegar a producir necrosis del cartílago septal. Esta presentación clínica es similar a la que se observa en pacientes adictos a la cocaína. No es raro que las lesiones sean infectadas por Staphylococcus aureus. Un 25% de pacientes presentan estenosis subglótica. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.12. Diagnóstico diferencial de las úlceras nasales Infecciosas Tuberculosis Lepra Sífilis terciaria Histoplasmosis Leishmaniasis Coccidiomicosis Neoplasias Linfoma Carcinoma escamoso Otras Granulomatosis de Wegener Policondritis recidivante Sarcoidosis Abuso de cocaína Manifestaciones pulmonares Las manifestaciones clínicas más frecuentes son tos, disnea y hemoptisis. Se observan inÀltrados pulmonares en el 65% de los pacientes. En más de la mitad de los casos aparecen nódulos pulmonares múltiples, bilaterales y de predominio en los campos pulmonares inferiores. Manifestaciones renales La proteinuria con hematuria y eventual presencia de cilindros hemáticos son los hallazgos habituales en el sedimento de orina, presentes en el 80% de pacientes durante los primeros 2 años de evolución. Manifestaciones reumatológicas Las artralgias están presentes en el 70% de los pacientes y la poliartritis simétrica, cuando aparece, predomina en las extremidades inferiores. Manifestaciones neurológicas Un 15% de pacientes presentan mononeuritis o polineuritis. Un 8% presentan afectación del SNC que incluye fundamentalmente lesión de los pares craneales. Los criterios diagnósticos del ACR se detallan en la tabla 17.13. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La VSG y la PCR se encuentran elevadas. Se objetiva anemia normocítica, normocrómica con leucocitosis neutrofílica sin eosinoÀlia y trombocitosis. La hipergammaglobulinemia y las alteraciones de la función renal, cuando existe neuropatía, son habituales. Los ANCA de patrón citoplasmático son el marcador con mayor sensibilidad y especiÀcidad diagnóstica (en el 90% de los casos). La biopsia abierta de pulmón es la técnica diagnóstica más rentable (con un 90% de positividades). Manifestaciones oculares Las manifestaciones oculares, presentes en el 60% de los casos, incluyen iritis, escleritis, retinitis y dacriocistitis. La presencia de proptosis es indicativa de la presencia de una masa retroorbitaria. Manifestaciones cutáneas Un 50% de pacientes presentan lesiones cutáneas, siendo la púrpura palpable en las extremidades inferiores la manifestación cutánea más frecuente. 28. Walter Kiesselbach (1839-1902). Otorrinolaringólogo alemán. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Sin tratamiento la mortalidad de los pacientes con GW al año es del 80% y a los 2 años, del 90%. Con tratamiento, la mortalidad a los 5 años es del 18%. Son factores de mal pronóstico la edad superior a los 65 años y la presencia de nefropatía o hemorragia pulmonar. Un 50% de pacientes presentan recidivas a los 5 años. TRATAMIENTO El tratamiento de elección son los corticoides y la ciclofosfamida. La prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y la ciclo- Capítulo | 17 Vasculitis Tabla 17.13. Granulomatosis de Wegener. Criterios del American College of Rheumatology 1. Criterio clínico: úlceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secreción nasal purulenta o hemática 2. Criterio biológico: microhematuria (> 5 hematíes por campo) o presencia de cilindros hemáticos 3. Criterio radiológico: infiltrados, nódulos o cavidades pulmonares no migratorios ni fugaces 4. Criterio histológico: inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria, perivascular o extravascular de una arteria o arteriola © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La presencia de dos o más criterios proporciona una sensibilidad del 88,2% y una especificidad del 92%. fosfamida en inyección intravenosa rápida a dosis de 1 g/m2/ mes o por vía oral a dosis de 2 mg/kg/día. La ciclofosfamida en inyección intravenosa rápida es igual de efectiva que la vía oral, pero con menos efectos secundarios, aunque las recidivas son más frecuentes. En caso de afectación limitada, es decir, sin afectación grave de ningún órgano, a la prednisona se le añade metotrexato a dosis de 20-25 mg/semana. En caso de afectación vital, se utilizan la prednisona en inyección intravenosa rápida a dosis de 1g durante 3-5 días y la ciclofosfamida en inyección intravenosa rápida a dosis de 1 g/m2/mes. El mantenimiento de la remisión se consigue con prednisona, inyección intravenosa rápida mensual de ciclofosfamida, ciclofosfamida por vía oral o metotrexato. El 77% de las remisiones ocurren los primeros 3 meses y el 16% entre los 3 y los 6 meses. Actualmente existe la tendencia a sustituir la ciclofosfamida por la azatioprina para mantener la remisión completa, puesto que el riesgo acumulado de presentar neoplasias es muy alto en los pacientes tratados con ciclofosfamida (Faurschou, 2008). Si no hay respuesta a los tratamientos indicados puede ensayarse el rituximab a dosis de 375 mg/m2/semanales durante 4 semanas. El etanercept no es efectivo para mantener en remisión en estos pacientes (GW Etanercept Trial Research Group, 2005). Para prevenir la infección por Pneumocystis jiroveci todos los pacientes deben recibir cotrimoxazol a dosis de 960 mg/día (Charlier, 2009). La estenosis subglótica responde a la dilatación endoscópica previa inyección local de un corticoide de depósito. Recientemente se ha ensayado el doxi-pergualin (0,5 mg/kg/día), un inmunosupresor autorizado en Japón para evitar el rechazo tras el trasplante renal, pero no comercializado todavía en Europa. Estaría indicado en aquellos ca- 235 sos rebeldes al tratamiento y permitiría reducir las dosis de prednisona. En todos los casos se hará tratamiento proÀláctico de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS DEFINICIÓN El síndrome de Churg29-Strauss30 (CS) es una vasculitis necrosante sistémica que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre en individuos con asma y eosinoÀlia. EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia en Europa es de 2,7 casos por millón de habitantes/año con un predominio en hombres de raza blanca. En Lugo, entre 1988 y 2001 fue de 1,3 casos por millón de habitantes. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 65-74 años. ETIOPATOGENIA Su etiopatogenia se desconoce. Parece existir cierta predisposición genética, en relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-DRB4. La mayoría de pacientes tiene historia de alergia. Los eosinóÀlos y los productos de degradación de los neutróÀlos son los responsables de las lesiones tisulares. El síndrome de CS ha sido relacionado con el uso de inhibidores de los leucotrienos, a través de dos posibles mecanismos: a) por ser responsables directos de la presencia de vasculitis, o b) porque su empleo en pacientes asmáticos implica la retirada de los corticoides y la aparición de la clínica. ANATOMÍA PATOLÓGICA La vasculitis necrosante granulomatosa o no granulomatosa afecta a los vasos de mediano y pequeño calibre. Los granulomas vasculares o extravasculares están constituidos por eosinóÀlos rodeados de células epiteliales y células gigantes multinucleadas. CLÍNICA Síndrome constitucional La Àebre y la pérdida de peso están presentes en la mayoría de enfermos. 29. Jacob Churg (1910-1992). Anatomopatólogo estadounidense. 30. Lotte Strauss (1913-1996). Anatomopatólogo estadounidense. 236 Manifestaciones pulmonares La afección de vías respiratorias superiores está presente en el 60% de los casos. El asma es prácticamente universal. Existe una correlación directa entre la gravedad del asma y la eosinoÀlia periférica. El 70% de pacientes presentan inÀltrados pulmonares segmentarios, fugaces o persistentes y un 20%, derrame pleural con eosinóÀlos. El clínico sospechará un síndrome de CS ante todo paciente con asma rebelde al tratamiento que necesite la administración de corticoides orales. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.14. Síndrome de Churg-Strauss. Criterios del American College of Rheumatology 1. Asma 2. Eosinofilia > 10% 3. Mononeuritis o polineuritis debida a vasculitis sistémica 4. Infiltrados pulmonares fugaces atribuibles a vasculitis sistémica 5. Dolor agudo o crónico en los senos paranasales con opacificación radiológica Manifestaciones cardíacas 6. Eosinófilos extravasculares en una biopsia de una arteria, arteriola o vénula Están presentes sólo en el 20% de los casos, pero son las responsables del fallecimiento de la mayoría de estos pacientes. La insuÀciencia cardíaca congestiva rebelde al tratamiento, secundaria a una miocardiopatía restrictiva, es la manifestación más habitual, seguida del IAM por vasculitis coronaria. La presencia de cuatro o más criterios proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Manifestaciones cutáneas Las lesiones cutáneas están presentes en más de la mitad de los casos. Son característicos los nódulos en el cuero cabelludo y en los codos debidos a granulomas extravasculares. La púrpura palpable en extremidades inferiores es, asimismo, frecuente. Manifestaciones neurológicas Están presentes en el 76% de los casos, y la mononeuritis múltiple y la polineuritis sensitivo-motora son las más habituales. Existe un aumento de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Es habitual encontrar una anemia normocítica y normocrómica, pero lo más característico es la importante eosinoÀlia durante la fase aguda de la enfermedad con aumento de la IgE. Los ANCA son positivos en el 60% de los pacientes. Su positividad es más común en los pacientes con nefropatía y su negatividad en los pacientes con cardiopatía. No existe correlación entre la actividad de la enfermedad y los títulos de ANCA. La biopsia cutánea, pulmonar o de cualquier otro órgano se recomienda para conÀrmar el diagnóstico. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Manifestaciones renales La glomerulonefritis está presente en el 50% de casos y es, cuando se presenta, de menor gravedad que en otras vasculitis. Manifestaciones digestivas El dolor abdominal, la diarrea, las enterorragias y la obstrucción intestinal por la formación de granulomas intraluminales están presentes en el 20-60% de los pacientes. La vasculitis mesentérica es la responsable de la perforación intestinal. Manifestaciones reumatológicas Las artralgias son habituales. Un 40% de los pacientes presentan una artritis no erosiva. En la tabla 17.14 se detallan los criterios diagnósticos del síndrome de CS. Gracias a los corticoides la superviviencia de los pacientes con esta enfermedad al año del diagnóstico es del 83% y a los 5 años del 90%. La rápida progresión de asma a vasculitis, la afectación cardíaca y la digestiva son de mal pronóstico. Un 25% de pacientes presentan recidivas. TRATAMIENTO La rinitis alérgica se tratará con corticoides tópicos intranasales. La prednisona a dosis de 1 mg/kg/día en dosis única matutina es el tratamiento tradicional. En situaciones agudas la inyección intravenosa rápida de 1g de prednisona durante 3 días es una alternativa útil. En casos rebeldes al tratamiento la ciclofosfamida en inyección intravenosa rápida o por vía oral es otra alternativa. El uso de azatioprina (2 mg/kg/día) o de micofenolato de mofetilo (2 g/día) son otras pautas a tener en cuenta para casos que no responden al tratamiento inicial, al igual que el rituximab (375 mg/m2 durante 4 semanas). Capítulo | 17 Vasculitis En todos los casos, se realizará proÀlaxis de la osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonatos. SÍNDROME DE SCHÖNLEIN-HENOCH DEFINICIÓN El síndrome de Schönlein31-Henoch32 (SH) es una vasculitis de vasos de pequeño calibre que afecta exclusivamente a niños y adolescentes. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual es de 135-180 casos por millón de habitantes en niños de edades comprendidas entre 0 y 14 años. Es rara en adultos (> 16 años), con una incidencia de 13 casos por millón de habitantes. El pico de máxima incidencia se encuentra en los 5-7 años. Es más frecuente en niños europeos y orientales que en niños afroamericanos. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. Se ha implicado a agentes infecciosos, pero sin ninguna evidencia. La incidencia estacional es otro factor que debe tenerse en cuenta, pero no existen datos concluyentes. Se considera una vasculitis de vasos de pequeño calibre debida a inmunocomplejos circulantes que contienen IgA. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se observan depósitos de IgA en los glomérulos renales y en la pared de los vasos de pequeño calibre. En la biopsia cutánea hay vasculitis de los capilares y de las vénulas poscapilares con depósitos de IgA. En los riñones, la lesión inicial es una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa, indistinguible de la nefropatía por IgA. 237 Manifestaciones digestivas Dolor abdominal en relación con las comidas indicativo de isquemia mesentérica, que en ocasiones simula un abdomen agudo quirúrgico, náuseas, vómitos y melenas. Manifestaciones reumatológicas Las poliartralgias, presentes en más del 80% de casos, se acompañan en ocasiones de una oligoartritis de predominio en las extremidades inferiores. Manifestaciones renales Estudiados los casos desde el inicio de la enfermedad, la prevalencia de la afectación renal es del 75%. La proteinuria (en el 70% de los casos), la hematuria macroscópica o microscópica (en el 60% de los casos), el síndrome nefrótico (en el 40% de los casos) y la insuÀciencia renal progresiva (en el 25% de los casos), a menudo con HTA, son las manifestaciones renales más habituales. Los criterios diagnósticos del ACR se detallan en la tabla 17.15. LABORATORIO La mayoria de niños no precisa de muchas pruebas analíticas, exceptuando una analítica general básica básica y una función renal completa. La anemia sólo aparece en los casos de hemorragia digestiva. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la biopsia renal se observan lesiones mesangiales o glomerulonefritis proliferativa focal o segmentaria, que en casos más graves es difusa. En una minoría de casos se observa proliferación extracapilar. Está indicada en aquellos casos con proteinuria y hematuria de más de un año de evolución. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CLÍNICA No es raro que el cuadro clínico se vea precedido por una infección respiratoria de vías altas. Tabla 17.15. Síndrome de Schönlein-Henoch. Criterios del American College of Rheumatology 1. Edad de inicio < 20 años Manifestaciones cutáneas Púrpura petequial no trombocitopénica frecuente en la parte posterior de muslos y piernas. 2. Púrpura palpable no trombocitopénica en más de una zona cutánea 3. Dolor abdominal posprandial con enterorragias o melenas 4. Presencia de granulocitos en las paredes de las arteriolas poscapilares o vénulas 31. Johann Schönlein (1793-1864). Médico alemán. 32. Edouard Henoch (1820-1910). Pediatra alemán. La presencia de dos o más criterios proporciona una sensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%. 238 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO ANATOMÍA PATOLÓGICA La mayoría de pacientes tienen un buen pronóstico, puesto que la enfermedad suele autolimitarse en 2-3 semanas, pero un 40% de los casos presentan recidivas. El pronóstico viene determinado por la afectación renal. En estos casos es imperativo el control de la presión arterial. La insuÀciencia renal crónica aparece en menos del 5% de los casos y suele manifestarse en forma de síndrome nefrótico e hipertensión arterial. La lesión histológica más característica es la glomerulonefritis membrano-proliferativa difusa con trombos intracapilares que contienen precipitados de crioglobulinas. TRATAMIENTO Muchos pacientes no requieren tratamiento especíÀco. El papel de los corticoides es controvertido. La corticoterapia precoz no altera la historia natural de la enfermedad. En principio debe reservarse para los pacientes con artralgias que no ceden con AINE y para los pacientes con dolor abdominal recidivante. El tratamiento agresivo con corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina) sólo está justiÀcado en los casos de intensa proliferación extracapilar. CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia se deben a la oclusión vascular por los crioprecipitados y a la vasculitis por inmunocomplejos, formados por crioglobulinas. Manifestaciones constitucionales La astenia, la pérdida de peso y la Àebre están presentes en el 90-100% de los casos. Manifestaciones cutáneas La púrpura palpable, junto con el fenómeno de Raynaud, las úlceras cutáneas y la acrocianosis, son las manifestaciones cutáneas más frecuentes. CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL Manifestaciones neurológicas DEFINICIÓN Entre un 40 y un 70% de los casos presentan una neuropatía periférica simétrica o asimétrica, motora o sensitivo-motora, de ordinario de aparición subaguda. La crioglobulinemia mixta esencial (CME) es una vasculitis de vasos de mediano y pequeño calibre, asociada con la presencia de crioglobulinas en el suero. ETIOPATOGENIA La CME se asocia en el 90% de casos con el virus de la hepatitis C, principal agente etiológico de la crioglobulinemia mixta, pero todavía existen alrededor de un 10% de pacientes con crioglobulinemia mixta en los que no se encuentra una causa conocida, por lo que aún es lícito emplear el término «esencial» en estos pacientes. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan de manera reversible a temperaturas inferiores a 37 °C y cuya presencia en sangre, crioglobulinemia, no siempre se asocia con la existencia de clínica. Clásicamente, y en función del tipo de inmunoglobulina del crioprecipitado, se clasiÀcan en crioglobulinemia única o tipo I y crioglobulinemia mixta que engloba a los tipos II y III. El mecanismo de formación de los crioprecipitados se desconoce. El componente IgM de las crioglobulinemias mixtas tiene dos orígenes, monoclonal en el tipo II y policlonal en el tipo III. Es la crioglobulinemia tipo II la responsable de la vasculitis que implica a vasos de mediano y pequeño calibre de la piel, riñón y sistema nervioso. Manifestaciones renales En un 40-80% de los casos existe una glomerulonefritis membrano-proliferativa difusa. Manifestaciones reumatológicas Las artralgias y las artritis son frecuentes, al igual que la debilidad muscular. La tríada de Meltzer33 (púrpura palpable, artralgias y debilidad muscular) está presente en más del 40% de los casos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La VSG y la PCR suelen estar elevadas. La leucocitosis es común. Las fracciones C3 y C4 del complemento suelen estar disminuidas en el 90% de los casos, dato biológico de interés para distinguir a las vasculitis asociadas a ANCA, en las que el complemento es normal. En un 70% de casos se detecta un FR positivo. 33. Samuel Meltzer (1851-1920). Médico norteamericano. Capítulo | 17 Vasculitis 239 La remisión de la enfermedad exige utilizar durante largos períodos de tiempo el tratamiento antiviral; a pesar de ello no son raras las recidivas. Las causas secundarias más frecuentes son farmacológicas, infecciosas, paraneoplásicas y enfermedades autoinmunes sistémicas. La etiología farmacológica es la más frecuente y la primera que el clínico debe tener presente. Clásicamente las VH secundarias a fármacos aparecen entre los 7 y 21 días que siguen al inicio del tratamiento. Los fármacos más comúnmente implicados son penicilina, sulfamidas, tiacidas, alopurinol, fenitoína y quinolonas, entre otros. TRATAMIENTO ANATOMÍA PATOLÓGICA El tratamiento de la CME debe individualizarse en cada paciente y depende de la etiología y del tipo de manifestación clínica y de su gravedad. Los pilares del tratamiento son los corticoides, los inmunosupresores, el recambio plasmático y el tratamiento antiviral (interferón, ribavirina) en los casos asociados con el virus de la hepatitis C para su erradicación. Las manifestaciones reumatológicas se tratan con reposo, paracetamol a dosis de 1 g/4-6 horas, AINE, prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y metotrexato. Las manifestaciones cutáneas se tratan con medidas posturales y corticoides a las dosis indicadas. Las manifestaciones renales y neurológicas responden a los corticoides, micofenolato de mofetil y rituximab. La carbamacepina es un fármaco excelente para conseguir la analgesia. En los casos de afectación vasculítica grave, los corticoides en inyección intravenosa rápida, la ciclofosfamida y el recambio plasmático son básicos para situaciones de riesgo vital. Se objetiva un inÀltrado inÁamatorio formado por neutróÀlos en las vénulas poscapilares. El endotelio vascular está edematoso, con necrosis de la pared y extravasación de hematíes, responsables de la púrpura palpable. Es característica la presencia de fragmentos nucleares («polvo nuclear») en los granulocitos, de ahí el nombre de vasculitis leucocitoclástica, como también se conoce a estas vasculitis. La biosia es decisiva para conÀrmar el diagnóstico; en ella se observa la presencia de crioglobulinas, especialmente en la biopsia renal. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD CLÍNICA La púrpura simétrica y palpable en zonas declives o sometidas a presión (extremidades inferiores en pacientes ambulatorios y nalgas en pacientes encamados) es el dato clínico más característico. Se presenta en forma de brotes únicos o recurrentes. Otras manifestaciones son la livedo reticularis, las vesículas hemorrágicas, las úlceras y las lesiones urticariformes, en ocasiones acompañadas de edema. La púrpura suele durar entre 2 y 4 semanas, dejando una zona hiperpigmentada. En la mitad de los casos hay un síndrome constitucional, en forma de astenia, inapetencia, artromialgias y febrícula. DEFINICIÓN © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El concepto vasculitis por hipersensibilidad (VH) se aplica a las vasculitis que afectan a vasos de pequeño calibre (arteriolas, capilares y vénulas poscapilares) con clínica predominantemente cutánea. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La biopsia cutánea es decisiva para el diagnóstico, pero si se practica pasadas las 48 horas de la aparición de las lesiones es posible que no se objetive la leucocitoclasia, característica histológica fundamental. EPIDEMIOLOGÍA Las VH son la forma más común de vasculitis, afectan a individuos de cualquier edad y predominan en el sexo femenino. ETIOPATOGENIA El depósito de inmunocomplejos en los vasos afectados activa la cascada del complemento, cuyo producto Ànal estimula la liberación de las enzimas proteolíticas de los neutróÀlos con posterior lesión de la pared de los vasos. Las causas pueden ser primarias (en el 60% de los casos) o secundarias (en el 40% de los casos). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las VH consta de tres etapas: a) estudio histológico (biopsia cutánea); b) estudio etiológico, y c) estudio clínico completo no agresivo, para descartar otras vasculitis o enfermedades autoinmunes sistémicas. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La mayoría de pacientes presentan remisiones espontáneas y sólo requieren tratamiento sintomático. Las recidivas pueden durar meses o años. 240 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son eliminar el agente causal y tratar, si existe, la enfermedad de base. SÍNDROME DE BEHÇET DEFINICIÓN El síndrome de Behçet34 (SB) es una vasculitis que afecta a arterias y venas de cualquier tamaño, con aftosis bucogenital y manifestaciones sistémicas. EPIDEMIOLOGÍA La máxima prevalencia del SB se observa en la Turquía asiática (23 casos/10.000 habitantes). En las áreas rurales turcas su frecuencia llega a ser de un caso por cada 250 habitantes; curiosamente, en la Turquía europea su prevalencia es más baja. Su prevalencia en Japón es también alta, de 10 casos/ 10.000 habitantes; en cambio en la población japonesa emigrada a Hawaii la prevalencia es mucho menor. En Asia y en el norte de África la prevalencia es de 2,1420 casos/100.000 habitantes y en Europa occidental de 0,3-7,5 casos/100.000 habitantes. La incidencia en EE.UU. es de 0,38 casos/100.000 habitantes y la prevalencia de 5,2 casos/100.000 habitantes (Calamia, 2009). En los inmigrantes de origen africano o asiático, residentes en las capitales europeas, existe una mayor prevalencia del SB comparados con la población autóctona. En los suburbios de París es de 7,1 casos por 100.000 habitantes (Mahr, 2008). Es también común en todo el litoral mediterráneo y en los países de la antigua ruta de la seda (Àg. 17.1) y es raro en negros africanos. En Lugo, su incidencia es mayor de la esperada, 0,66 casos/100.000 habitantes (González-Gay. 2000) y en La Coruña su prevalencia es de 5,6 casos/100.000 habitantes, con una incidencia anual de 0,53 casos/100.000 habitantes para el sexo masculino y de 0,32 casos/100.000 habitantes para el sexo femenino (Eiroa, 1991). Predomina en el sexo masculino (4:1) y afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (20-30 años), pero la enfermedad es más grave en los hombres. Su inicio antes de la pubertad y después de los 60 años (cuando las concentraciones de andrógenos son más bajas) es excepcional. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. La hipótesis más verosímil es la implicación de un agente externo, probablemente infeccioso, que actúa de estímulo provocan34. Hulusi Behçet (1889-1948). Dermatólogo turco. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo do una respuesta inÁamatoria anómala en pacientes genéticamente predispuestos. A favor de esta hipótesis, cabe mencionar que el HLAB51 es de tres a cuatro veces más frecuente que en la población general. En los turcos residentes en Berlín llega a ser 50 veces más frecuente que en la población autóctona alemana (Yazici, 2008). Inmunológicamente, existe una respuesta aberrante de los linfocitos T con aumento de los linfocitos T helper y de las citocinas proinÁamatorias, IL-8 e interferón gamma. ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión histológica característica es en forma de vasculitis inespecíÀca con un inÀltrado perivascular compuesto por linfocitos y células mononucleares. Las úlceras muestran un inÀltrado linfomonocitico de la dermis con erosiones en la epidermis. CLÍNICA La expresividad clínica de la enfermedad varía según su distribución geográÀca. En las fases iniciales los síntomas son inespecíÀcos y es necesario un alto índice de sospecha para el diagnóstico precoz. Úlceras o aftas35 orales Constituyen, de ordinario, la primera manifestación de la enfermedad y la más característica y frecuente (en el 100% de los casos). Se trata de úlceras recurrentes, dolorosas, únicas o múltiples, de bordes bien deÀnidos, rodeadas de un halo eritematoso y con un fondo amarillento. Habitualmente regresan en 2 semanas sin dejar cicatriz. La ulceración aftosa recurrente es una condición sine qua non del SB y puede preceder al inicio de las manifestaciones sistémicas en años. Las localizaciones más comunes son la lengua, los labios, las encías y la mucosa bucal. Pueden diÀcultar la masticación, el habla y ser causa de disfagia, odinofagia, halitosis y otalgia referida. Úlceras o aftas genitales Se observan en el 80% de los casos. Su aspecto es similar al de las úlceras bucales, pero suelen dejar cicatriz. En el hombre su localización más frecuente es en el escroto y en la mujer en la vulva y en la vagina. En esta última localización pueden pasar desapercibidas y ser causa de dispareunia. Las 35. Afta (del griego «quemadura»): úlcera pequeña rodeada de un halo eritematoso con exudado grisáceo. La úlcera es una lesión dermatológica elemental que cursa con pérdida de sustancia. Puede ser primaria o secundaria a la rotura de una ampolla o vesícula. Capítulo | 17 Vasculitis 241 Constantinopla (Estambul) Astracán Tashkent Bishek Kucha Hami Bujara Ansi Karashar Erzurum Jiayuquan Alepo Samarcanda Merv Dunhuang Deir Teherán Atenas Konya Wuwei Kabul Gilgit Khotan es Zor Qarqán Palmira Meched Peshawar Lanzhou Damasco Herat Islamabad Isfahán Acre Bagdad Chang’am Amritsar Alejandría Kerman El Cairo Shiraz Bam Agra Benarés Berenice Calcuta Tiflis Un enclave estratégico entre oriente y occidente Situada en medio del desierto de Dasht-e Lut, la ciudad de Bam fue un oasis cercano a las rutas de la seda (en el gráfico) y de las caravanas de camellos que unían Oriente y Occidente en viajes que duraban hasta tres años. El comercio, que le dio esplendor, provocó su ocaso las mercancías cambiaron de rutas y de medios de transporte. Figura 17.1. Ruta de la seda. Tabla 17.16. Diagnóstico diferencial de las úlceras (aftas) bucales recurrentes Tabla 17.17. Clasificación de las úlceras (aftas) según su morfología Primarias Estomatitis aftosa recurrente Síndrome FAPA (Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) Menores (80%) De uno a cinco elementos Tamaño inferior a 1 cm Curación SIN cicatriz Secundarias Infecciones: virus del herpes, VIH Enfermedades reumáticas: síndrome de Behçet, artritis reactivas (síndrome de Reiter), síndrome de Sweet Enfermedades cutáneas: eritema multiforme Enfermedades hematológicas: leucemias, neutropenia cíclica Enfermedades gastrointestinales: enteropatía por gluten, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Fármacos: AINE, betabloqueantes, alendronato, nicorandil Mayores (10%) De uno a cinco elementos Tamaño superior a 1 cm Curación CON cicatriz residual Herpetiformes (10%) De 10 a 100 elementos Tamaño entre 1 y 3 mm Curación CON cicatriz residual © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. recurrencias son menos frecuentes que cuando se localizan en la boca. En la tabla 17.16 se expone el diagnóstico diferencial de las úlceras orales recidivantes y en la tabla 17.17 su clasiÀcación según su morfología. Manifestaciones mucocutáneas La afectación cutánea es frecuente (en el 75% de los casos). La seudofoliculitis y las pústulas son características y más frecuentes en los hombres, mientras que el eritema nudoso predomina en mujeres y aparece en un 30-40% de pacientes. Sin embargo, la manifestación cutánea más característica es el fenómeno de la patergia, debido a la hiperreactividad cutánea. Se pone de maniÀesto efectuando una punción intradérmica de 0,1-0,2 ml de suero Àsiológico con una aguja estéril 21G de una pulgada (0,8 mm × 25 mm) en la cara anterior del antebrazo. El resultado es positivo si a las 48 horas aparece una pápula de 2 mm de diámetro que luego se convierte en pústula. Si bien es especíÀca del SB, no es patognomónica, puesto que puede también puede evidenciarse en el síndrome de Sweet, en el pioderma gangrenosum y en los pacientes afectados de leucemia mieloide crónica tratados con interferón alfa. Este fenómeno se debe a un incremento de la actividad quimiotáctica de los leucocitos polimorfonucleares acumulados en las capas superÀciales de la epidermis. 242 Su especiÀcidad es del 90%, por lo que se incluye en los criterios diagnósticos del SB. La prevalencia de este fenómeno se correlaciona con la prevalencia de la enfermedad (Pimienta, 2009). Manifestaciones oculares Estas manifestaciones aparecen en el 50% de los pacientes durante su evolución y constituyen la primera manifestación de la enfermedad en el 10% de los casos. La afectación del segmento anterior del ojo (uveítis anterior) o del segmento posterior (uveítis posterior) o ambas es la manifestación ocular más característica, especialmente la uveítis posterior aislada. La vasculitis retiniana con oclusión vascular y la neuritis óptica son causa de ceguera, que aparece en el 25% de los pacientes. Otras manifestaciones oculares son el hipopion (presencia de una secreción purulenta en la cámara anterior del ojo), la conjuntivitis, la escleritis o epiescleritis, la hemorragia vítrea y el edema de papila. Manifestaciones reumatológicas SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo sustancia blanca periventricular y ganglios basales. La vasculitis cerebral es causa de AVC en forma de aneurismas, trombosis o hemorragia subaracnoidea. La EB es la vasculitis en la que los fenómenos trombóticos son más frecuentes. La afectación no parenquimatosa incluye la trombosis de los senos de la duramadre y la meningitis aséptica. La afectación parenquimatosa suele ser recidivante y es más grave que la no parenquimatosa. El LCR suele ser normal, pero puede existir una hiperproteinorraquia con IgG alta y pleocitosis a expensas de linfocitos y polimorfonucleares. La RM, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y los potenciales provocados36 son las exploraciones más útiles para detectar lesiones subclínicas en pacientes oligosintomáticos o asintomáticos. Tanto las manifestaciones vasculares como las neurológicas pueden aparecer de forma tardía, hasta 10 años después del comienzo de la enfermedad. Manifestaciones digestivas Están presentes en más de la mitad de los casos y, de ordinario, en forma de oligoartritis asimétrica seronegativa no erosiva y recidivante, de predominio en las extremidades inferiores, aunque pueden también verse afectados los codos y las muñecas. Las artralgias son también frecuentes. La monoartritis es rara. Las manifestaciones digestivas (en el 20% de los casos) son semejantes a las observadas en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn: enterorragias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, entre otras, y son más frecuentes en mujeres (Ricart, 2006). La presencia de úlceras en la región ileocecal puede provocar hemorragias y/o perforación intestinal. Manifestaciones vasculares Manifestaciones renales Un 30% de los casos presentan manifestaciones vasculares, habitualmente venosas en forma de tromboÁebitis superÀciales y, en menor frecuencia, trombosis del sistema venoso profundo y/o de los grandes troncos venosos: venas cavas o suprahepáticas, provocando un síndrome de Budd-Chiari (Marsal, 1997). La afectación arterial es poco frecuente (en el 15% de los casos); cuando aparece es en forma de aneurismas (1-5%), de ordinario pulmonares. El clínico sospechará el aneurisma pulmonar en presencia de hemoptisis, disnea y dolor torácico. La amiloidosis (tipo AA) es la complicación más frecuente en el SB, aunque también se han descrito glomerulonefritis y enfermedad vascular renal (Akpolat, 2008). La asociación de EB y policondritis recidivante se conoce con el acrónimo MAGIC (Mouth And Genital ulcers with InÁamed Cartilage). Manifestaciones neurológicas Están presentes en el 10-20% de los pacientes, en su mayoría hombres, y pueden afectar a cualquier estructura del SNC. Las manifestaciones clínicas habituales son un síndrome piramidal bilateral, hemiparesias, hipertensión endocraneal y deterioro cognitivo con alteraciones de la personalidad y de la conducta. La afectación parenquimatosa es la más frecuente (en el 80% de los casos) con compromiso del tronco cerebral, LABORATORIO Los hallazgos de laboratorio son inespecíÀcos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de SB se basa en unos criterios consensuados por el grupo internacional de la EB (tabla 17.18). 36. Los potenciales eléctricos que se originan en el cerebro como respuesta al estímulo de un órgano sensorial o sus nervios aferentes no son «potenciales evocados» sino potenciales provocados, por oposición a los potenciales espontáneos. En inglés «evoke» es provocar. En español evocar es traer a la memoria. Capítulo | 17 Vasculitis 243 Tabla 17.18. Criterios diagnósticos del síndrome de Behçet Úlceras orales recidivantes objetivadas por el médico o el paciente un mínimo de tres ocasiones los últimos 12 meses + Dos de los siguientes criterios: 1. Úlceras genitales recidivantes objetivadas por el médico o el paciente diÀculte la alimentación pueden administrarse 0,25-0,50 mg a dosis decrecientes. En el caso de falta de respuesta a los tratamientos anteriores pueden emplearse la talidomida a dosis de 50 mg/día durante un mes, luego disminuir la dosis a 50 mg/día tres veces por semana, dapsona a dosis de 100 mg/día o azatioprina a dosis de 2 mg/kg/día. Las úlceras rectales o colónicas responden a los enemas de corticoides y a la prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/día. 2. Lesiones oculares objetivadas por el oftalmólogo 3. Lesiones cutáneas objetivadas por el médico: eritema nudoso, lesiones pápulo-pustulosas o seudofoliculitis o nódulos acneiformes en adolescentes no tratados con corticoides 4. Fénomeno de la patergia positivo, leído a las 48 h por el médico, en ausencia de otra explicación clínica EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El SB se caracteriza por remisiones y recidivas. En los pacientes de la cuenca mediterránea la mortalidad a los 20 años es del 14% y se debe, fundamentalmente, a la afectación vascular y del SNC. La afectación parenquimatosa del SNC y la presencia de hiperproteinorraquia y pleocitosis en el LCR son factores de mal pronóstico. El 20% de los pacientes con afectación neurológica fallecen antes de los 7 años de evolución (Sakane, 1999). El SB es más grave en el sexo masculino y la mortalidad tiende a disminuir con el paso del tiempo. El embarazo no presupone ningún riesgo añadido (Marsal, 1997). TRATAMIENTO © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El tratamiento del SB depende del tipo de manifestación clínica y de su gravedad. La mayoría de pacientes sólo necesitan tratamiento sintomático. Tratamiento de las aftas bucogenitales La higiene bucal es fundamental. Son útiles la solución acuosa de lidocaína, el cimiento de llantén al que se puede añadir lidocaína, los corticoides tópicos en forma de cremas o los colutorios orales que contengan hidrocortisona y nistatina. Los enjuagues orales con sucralfato en suspensión durante 2 minutos después de cada cepillado dental son, asimismo, muy útiles, al igual que los aerosoles de ácido hialurónico. La colquicina a dosis de 0,5 mg o la pentoxiÀlina a dosis de 400 mg cada 8-12 horas son útiles como tratamiento proÀláctico de los brotes y en el caso de que la aftosis bucal Tratamiento de las manifestaciones cutáneas Las manifestaciones cutáneas responden a la colquicina, a la dapsona y a la prednisona a dosis de 0,25-0,50 mg/día. Tratamiento de las manifestaciones oculares En la uveítis anterior los esteroides tópicos junto con los ciclopléjicos y los midriáticos son el tratamiento de elección. En el caso de falta de respuesta, se utilizan los esteroides depot en inyección intravítrea, los corticoides sistémicos, el metotrexato a dosis de 7,5 mg/semana o la sulfasalazina hasta un máximo de 3 mg/día. En la uveítis posterior la prednisona a dosis de 1 mg/kg/ día o la ciclosporina a dosis de 3-5 mg/kg/día son el tratamiento de elección. En caso de efectos secundarios, se administran tacrolimus a dosis de 0,05-0,20 mg/kg/día, azatioprina a dosis de 2,5 mg/kg/día, metotrexato a las dosis habituales o micofenolato mofetil a dosis de 1 g dos veces al día. Si a pesar de todo no es posible controlar los brotes de uveítis, pueden añadirse los siguientes fármacos: inÁiximab a dosis de 5-10 mg/kg/día las semanas 0, 2, 6 y 10 manteniendo el metotrexato o ciclofosfamida a dosis de 1-3 mg/ kg/día, clorambucilo a dosis de 2 mg/día o interferón alfa-2. El adalimumab es una opción eÀcaz y segura en pacientes con uveítis y SB (Díaz-Lagares, 2010). Tratamiento de las manifestaciones reumatológicas Pueden administrarse indometacina a dosis de 25 mg/6 horas o colquicina a dosis de 0,5 mg/día. En casos de artritis grave puede añadirse prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día, metotrexato, azatioprina o talidomida. El inÁiximab y el interferón son dos alternativas útiles. Tratamiento de las manifestaciones neurológicas El tratamiento es con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día o 1 g de prednisolona diario durante 5 días para proseguir luego con prednisona a las dosis propuestas. Si no hay mejoría en 72 horas, el clorambucilo, la ciclofosfamida o el inÁiximab son alternativas válidas. 244 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tratamiento de las manifestaciones vasculares O En las tromboÁebitis superÀciales pueden administrarse AINE (diclofenaco, naproxeno o ibuprofeno), colquicina y pentoxiÀlina. En las trombosis venosas profundas, el tratamiento se llevará a cabo con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con acenocumarol, siempre con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. En casos graves puede añadirse ciclofosfamida en perfusión intravenosa. Las trombosis arteriales se tratan con corticoides sistémicos o ciclofosfamida en perfusión intravenosa mensual. La cirugía está indicada para el tratamiento de los aneurismas arteriales. O tes que ocluyen la luz del vaso. Estos hallazgos son de elevada especiÀcidad. Fase subaguda. Organización del trombo a cargo de Àbroblastos, sin inÀltrado inÁamatorio de la pared vascular. Fase crónica. Fibrosis de la pared del vaso con recanalización del trombo. Estos hallazgos son de baja especiÀcidad. La ausencia de necrosis Àbrinoide y la falta de afectación de la pared del vaso es lo que distingue a la TO de la arteriosclerosis. CLÍNICA La tromboangeítis obliterante (TO) o enfermedad de Buerger37 es una vasculitis de vasos de mediano y pequeño calibre, que afecta a zonas distales de los miembros, asociada con tromboÁebitis migratoria. La manifestación vascular más frecuente es la isquemia distal de las extremidades inferiores, evidenciada por dolor en reposo, claudicación intermitente, úlceras isquémicas digitales (en el 40-75% de los casos) o gangrena, con ausencia o disminución de pulsos. Un 50% de los pacientes presentan fenómeno de Raynad y un 40%, tromboÁebitis migratoria superÀcial. La isquemia distal de las extremidades inferiores o una tromboÁebitis migratoria superÀcial en un hombre joven y fumador debe alertar al clínico acerca del diagnóstico de TO. EPIDEMIOLOGÍA LABORATORIO Su prevalencia es de 7-50 casos por 100.000 habitantes. En Europa y EE.UU. es la responsable del 5% de las enfermedades arteriales. En Japón llega a ser del 16%. La enfermedad es casi exclusiva del sexo masculino en una proporción de 10:1. La edad de inicio suele ser antes de los 40 años. No existe ninguna prueba especíÀca de laboratorio. TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. Se invoca un posible componente genético, dada su alta prevalencia en judíos Ashkenazíes, pero no se ha demostrado ninguna asociación con el HLA. El tabaquismo es un factor decisivo; el 95% de pacientes son fumadores. IMAGEN La arteriografía pone de maniÀesto la oclusión precoz, distal y bilateral, de ambas extremidades inferiores. La afectación proximal (ilíaca, femoral) o de extremidades superiores es muy rara y cuando aparece (en el 10% de los casos), el proceso está muy avanzado. La oclusión de las principales arterias condiciona el desarrollo de la circulación colateral, dato de valor pronóstico. La angiografía por sustracción digital con administración intravenosa del contraste es de gran utilidad. ANATOMÍA PATOLÓGICA La TO es una trombosis inÁamatoria segmentaria oclusiva no ateromatosa. O Fase aguda. Proliferación de la íntima con formación de trombos constituidos por linfocitos CD4, escasos neutróÀlos, con fenómenos de cariorrexis38 y células gigan- EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El curso de la enfermedad es recidivante con largos períodos de remisión. La expectativa de vida a los 25 años del diagnóstico es del 85%. El pronóstico viene determinado por el cese del hábito tabáquico. La no suspensión del tabaquismo aumenta hasta tres veces el riesgo de amputación. TRATAMIENTO 37. León Buerger (1879-1943). Médico norteamericano. 38. Cariorrexis: rotura del núcleo celular con desintegración de la cromatina en gránulos amorfos que se expulsan de la célula. La suspensión del hábito tabáquico es imperativa. El control de los seis factores de riesgo vascular y el ejercicio re- Capítulo | 17 Vasculitis gular son fundamentales. Se evitarán la exposición al frío y el uso de vasoconstrictores y de calzado inadecuado. Los AINE para el dolor y los vasodilatadores como el nifedipino o el diltiazem pueden ser útiles en casos seleccionados. El ácido acetilsalicílico o, en caso de intolerancia gástrica, la ticlodipina, son útiles como antiagregantes. La perfusión intravenosa de ileoprost durante 28 días reduce la sintomatología clínica en un 85% de los casos. El ácido acetilsalicílico más placebo, utilizados durante el mismo tiempo, mejoraban la clínica sólo en un 17% de los casos. A los 6 meses de evolución el porcentaje de amputaciones en el grupo tratado con ileoprost fue del 6%, mientras que en el grupo tratado con ácido acetilsalicílico y placebo fue del 8% (Fiessinger, 1990). La simpatectomía se reserva para casos graves y rebeldes al tratamiento médico. SÍNDROME DE COGAN CLÍNICA El clínico sospechará la presencia de un SC ante todo adulto joven con manifestaciones inÁamatorias oculares y disfunción vestibular. Manifestaciones oculares La forma de presentación más frecuente es la ocular (en el 50% de los casos). La queratitis intersticial se maniÀesta en forma de fotofobia, inyección conjuntival y dolor ocular. La sensación de cuerpo extraño intraocular, la visión borrosa y la diplopía con defectos del campo visual son, asimismo, frecuentes. Otras manifestaciones son: conjuntivitis (en el 35% de los casos), iridociclitis (en el 30% de los casos) y escleritis y/o epiescleritis (en el 30% de los casos). Manifestaciones auditivas El síndrome de Cogan39 (SC) es una enfermedad inÁamatoria, de base autoinmune que se caracteriza por la afectación ocular y auditiva. En ocasiones se asocia con vasculitis de vasos de gran o mediano calibre. Las manifestaciones auditivas suelen ser la primera manifestación de la enfermedad en el 30% de los casos. El vértigo periférico de instauración aguda con tinnitus, hipoacusia, náuseas y vómitos puede simular un vértigo de Menière. La afectación vestibular condiciona una hipoacusia neurosensorial en un 95% de los casos y nistagmo en un 30% de los casos. EPIDEMIOLOGÍA Manifestaciones vasculares Se presenta habitualmente en adultos jóvenes alrededor de los 20 años. La incidencia y la prevalencia se desconocen y no existe predominio de sexos. Los síntomas de vasculitis dependerán del territorio y del tamaño de los vasos afectados. Cualquier vaso puede verse afectado. La aortitis con insuÀciencia aórtica está presente en el 10% de los casos. DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce, aunque se ha descrito en un 40% de los casos una infección de vías respiratorias altas por Chlamydia spp. Se sospecha que un factor ambiental desencadenaría el proceso en un individuo genéticamente predispuesto. ANATOMÍA PATOLÓGICA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 245 En la biopsia corneal se observa un inÀltrado linfoplasmocitario en las capas profundas de la córnea con fenómenos de neovascularización. En los vasos sanguíneos, las lesiones son similares a las que se observan en la ACG, es decir, rotura de la lámina elástica interna con presencia de un inÀltrado inÁamatorio compuesto por macrófagos, linfocitos CD4 y células gigantes multinucleadas. 39. David Cogan (1908-1993). Oftalmólogo norteamericano. Manifestaciones neurológicas Aunque raras, la encefalitis, la meningitis y las convulsiones no son excepcionales. Manifestaciones constitucionales Entre las manifestaciones constitucionales se encuentran Àebre, malestar general y pérdida de peso. Manifestaciones digestivas El SC puede asociarse con la colitis ulcerosa y con la enfermedad de Crohn. LABORATORIO Los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) suelen estar elevados. No es rara la presencia de leucocitosis con linfopenia relativa. Es obligado solicitar la serología luética que debe ser negativa por deÀnición. 246 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ETIOPATOGENIA El examen con lámpara de hendidura es obligado para examinar la córnea y la cámara anterior ocular y así poder demostrar los clásicos inÀltrados corneales granulomatosos con neovascularización secundaria. La angiografía con Áuoresceína puede ser útil para objetivar una vasculitis retiniana o una coriorretinitis. La audiometría, la electronistagmografía y las pruebas vestibulares ponen de maniÀesto una sordera neurosensorial, presente en el 95% de los pacientes, y la disfunción vestibular. El ecocardiograma muestra en un 10% de los casos una insuÀciencia aórtica subclínica. La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. La susceptibilidad de presentar una PR se asocia con la presencia del HLA-DR4. En un 40% de los pacientes se detectan en suero anticuerpos contra el colágeno tipo II, lo que indica una base inmunológica. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Después de la fase inicial de semanas o meses de duración, la enfermedad progresa lenta e ineroxablemente. La ceguera aparece en un 5% de los casos y la sordera en más de la mitad de los pacientes. La afectación de vasos de gran calibre es de mal pronóstico. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la prednisona a dosis de 1 mg/ kg/día, manteniéndola durante 4 semanas. En general, se recomienda detener el tratamiento con corticoides a los 3 meses. En caso de presentación aguda, puede administrarse 1g/ día de prednisolona en perfusión intravenosavenosa rápida, asociada con ciclofosfamida. En la fase crónica con pérdida visual y/o auditiva permanente no es necesario el tratamiento con corticoides o inmunosupresores. Es conveniente valorar la colocación de un implante coclear. Habitualmente es necesario el tratamiento tópico ocular con atropina y corticoides. POLICONDRITIS RECIDIVANTE DEFINICIÓN La policondritis recidivante (PR) es una enfermedad sistémica de probable base autoinmune que se caracteriza por episodios recurrentes de inÁamación del tejido cartilaginoso articular y extraarticular. EPIDEMIOLOGÍA Afecta a ambos sexos por igual y no presenta predisposición familiar. Su incidencia de 3,5 casos/1.000.000 habitantes, con un pico de máxima incidencia alrededor de los 50 años. No se ha descrito ningún predominio racial. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cartílago se encuentra invadido por un inÀltrado celular compuesto inicialmente por neutróÀlos y posteriormente por células mononucleadas. Como consecuencia, aquél pierde su basoÀlia y metacromasia, presenta una degeneración y es sustituido por tejido Àbroso que raramente se calciÀca. CLÍNICA Manifestaciones otorrinolaringológicas La condritis auricular bilateral suele ser la forma de presentación más frecuente de la enfermedad (en el 85% de los casos). Afecta al hélix, antehélix y trago. La condritis nasal se maniÀesta por dolor e inÁamación, con rinorrea y epistaxis. La afectación coclear se maniÀesta en forma de hipoacusia neurosensorial y la afectación vestibular, por tinnitus o síndrome vertiginoso periférico. En ambos casos se debe a la vasculitis de la arteria auditiva interna. Manifestaciones reumatológicas Las manifestaciones reumatológicas son la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad (en el 65% de los casos), y pueden preceder en años a otras manifestaciones de la PR. Todas las articulaciones diartrodiales y anÀdiartrodiales (v. Capítulo 3), pueden verse afectadas. La oligoartritis episódica (días/semanas de duración) y asimétrica es la manifestación más frecuente y suele afectar a rodillas, articulaciones MCF e interfalángica proximal (IFP). Otras articulaciones afectadas son codos, tobillos y metatarsofalángica (MTF). Manifestaciones neumológicas Las manifestaciones respiratorias aparecen en más de la mitad de los pacientes y se asocian con un mal pronóstico. Clínicamente se maniÀestan por tos seca con estridor, indicativa de estenosis traqueal, ronquera, disfonía y disnea. La estenosis subglótica y la estenosis traqueobronquial pueden ser, en ocasiones, indicación para la realización de una traqueostomía. La afectación parenquimatosa es rara y la neumonía, la complicación más frecuente. Capítulo | 17 Vasculitis Manifestaciones cardiológicas Las manifestaciones cardiológicas son poco frecuentes pero, por el contrario, son causa de una elevada morbimortalidad. La insuÀciencia aórtica aparece en el 7% de casos por dilatación del anillo valvular y la insuÀciencia mitral en el 3% de casos. Un 10% de los pacientes presentan aneurismas de la aorta ascendente. La aortitis puede ser clínicamente silente y debe ser siempre investigada. Manifestaciones oftalmológicas Se presentan en más de la mitad de los pacientes, habitualmente en forma de escleritis, epiescleritis, uveítis, coroiditis, queratitis o neuritis óptica, entre otras. La consecuencia más grave es la amaurosis. Manifestaciones neurológicas Suelen aparecer durante la evolución de la enfermedad. La afectación de los pares craneales segundo, sexto, séptimo y octavo suelen ser la manifestación neurológica más frecuente, además de la aparición de polineuritis, mielitis transversa, encefalitis, etc. Manifestaciones nefrológicas Se han descrito casos de glomerulonefritis necrosante secundaria a vasculitis renal, en general en pacientes de edad avanzada y con gran afectación articular. Manifestaciones dermatológicas Un 20% de los pacientes presentan manifestaciones dermatológicas inespecíÀcas que a menudo preceden a las manifestaciones cartilaginosas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Síndrome constitucional Se maniÀesta en forma de astenia, anorexia, pérdida de peso y Àebre de origen desconocido. La PR se asocia en un 30% de los casos con otras enfermedades (tabla 17.19). LABORATORIO Los datos de laboratorio son inespecíÀcos. La VSG y la PCR suelen aumentar durante los brotes. Un 60% de los pacientes presentan una anemia crónica con leucocitosis y trombocitosis. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las pruebas funcionales respiratorias son imperativas en todos los casos, y muestran un patrón obstructivo irreversible. 247 La radiografía de tórax, la TC torácica de alta resolución, la RM y el ecocardiograma para detectar una afectación valvular o aneurismas son exploraciones complementarias obligadas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico. En la tabla 17.20 se exponen los criterios para su diagnóstico y en la tabla 17.21 el diagnóstico diferencial entre los procesos inÁamatorios que afectan a los ojos, a las orejas y a la nariz. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La PR es una enfermedad progresiva recidivante. Muchos pacienes desarrollan sordera o ceguera. A los 8 años de evolución, la mortalidad es del 6%. Las principales causas de muerte son las infecciones pulmonares, las vasculitis, los aneurismas y las lesiones valvulares. Tabla 17.19. Policondritis recidivante. Enfermedades asociadas Enfermedades autoinmunes sistémicas AR, LES, esclerodemia, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, vasculitis, etc. Espondiloartropatías EA, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, etc. Enfermedades hematológicas Síndromes mielodisplásicos, enfermedad de Hodgkin, mieloma, etc. Enfermedades endocrinológicas Hipotiroidismo (en el 15% de los casos), diabetes, etc. AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; EA: espondiloartritis anquilosante. Tabla 17.20. Policondritis recidivante. Criterios diagnósticos 1. Criterios mayores Condritis auricular Condritis nasal Condritis laringotraqueal 2. Criterios menores Inflamación ocular (conjuntivitis, escleritis, uveítis, etc.) Hipoacusia Disfunción vestibular Artritis seronegativa La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores proporciona el diagnóstico. 248 SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Tabla 17.21. Procesos inflamatorios que afectan a los ojos, las orejas y la nariz Tabla 17.22. Síndromes seudovasculíticos que afectan a vasos de gran calibre Ojos Policondritis recidivante Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Infecciones LES Síndrome de Behçet Espondiloartritis Infecciones Agudas: endocarditis bacteriana subaguda, aneurismas micóticos asociados con sepsis Crónicas: tuberculosis, lepra, sífilis, VIH Orejas Policondritis recidivante Infecciones Traumatismos Picaduras de insectos Quemaduras solares Congelación Enfermedades hereditarias Síndrome de Marfan, neurofibromatosis, síndromes de Ehlers-Danlos (tipos IV y VI), síndrome de Loeys-Dietz, seudoxantoma elástico Nariz Policondritis recidivante Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Sífilis Lepra LES: lupus eritematoso sistémico. La deformidad nasal, la artritis, la vasculitis y la presencia de anemia son indicadores de mal pronóstico. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la intensidad de la inÁamación y del órgano afectado. La prednisona a las dosis de 0,5 mg/kg/ día asociada con colquicina a dosis de 1 mg/12 horas es el tratamiento de elección en caso de condritis nasal o auricular. En caso de falta de respuesta puede aumentarse la dosis de prednisona a 1 mg/kg/día y añadir inmunosupresores. El metotrexato y la ciclosporina son los de elección. En pacientes tributarios de intervención quirúrgica, la presión positiva sobre la vía aérea (CPAP) es muy efectiva. Los pacientes sometidos a la colocación de prótesis valvulares deben ser tratados con corticoides e inmunosupresores para evitar la dehiscencia de sutura secundaria a la inÁamación del anillo valvular o de los puntos de inserción de los injertos. Recientemente se han ensayado con resultados prometedores el inÁiximab (Richez, 2004), anti-TNF (Carter, 2005) y anakinra (Vounotrypidis, 2006). SÍNDROMES SEUDOVASCULÍTICOS Los síndromes seudovasculíticos engloban a un grupo heterogéneo de entidades que por sus características clínicas, biológicas y anatomopatológicas pueden ser confundidas con una vasculitis. Arteriosclerosis Enfermedades congénitas Coartación de aorta, disección aórtica Miscelánea Displasia fibromuscular, después de la radioterapia, aneurisma aórtico VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Tabla 17.23. Síndromes seudovasculíticos asociados con vasos de mediano calibre Infecciones Víricas: virus del herpes, VIH, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C No víricas: Neisseria meningitidis, Rickettsiae, endocarditis bacteriana subaguda, aneurismas micóticos Arteriosclerosis Neoplasias Leucemias, linfoma, carcinomas metastásicos Enfermedades hereditarias Neurofibromatosis, síndrome de Grange, síndrome de Ehlers-Danlos Displasia fibromuscular Estados de hipercoagulabilidad Síndrome antifosfolipídico, púrpura trombótica trombocitopénica, calcifilaxis VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. El diagnóstico es fundamental para evitar tratamientos con corticoides e inmunosupresores, habituales en las vasculitis e inefectivos en la mayoría de estos síndromes. En la tabla 17.22 se exponen los principales síndromes seudovasculíticos que afectan a vasos de gran calibre y en la tabla 17.23 los que afectan a vasos de mediano calibre. CÓDIGOS CIE-10 M31.4 Arteritis de Takayasu Capítulo | 17 Vasculitis M31.5 Arteritis de células gigantes con polimialgia reumática M31.6 Otras arteritis de células gigantes M35.5 Polimialgia reumática M30.0 Poliarteritis nudosa M30.3 Enfermedad de Kawasaki M31.3 Granulomatosis de Wegener M30.1 Vasculitis de Churg-Strauss M31.7 Poliarteritis microscópica D69.0 Púrpura alérgica de Schönlein-Henoch D89.1 Crioglobulinemia 173.1 Tromboangeítis obliterante M94.1 Policondritis recidivante © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Cid MC. Mecanismos patogénicos de las vasculitis sistémicas. Nuevos conceptos. Med Clin (Barc) 1998;110:587-9. Cid MC, Font C, Coll B, Grau JM. Large vessel vasculitides. Curr Opin Rheumatol 1998;10:18-22. Duró JC. Vasculitis. En: Rotés J (ed.). Reumatología clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; 122-31. González-Gay MA, García-Porrúa C, Guerrero J, Rodríguez-Lledó P, Llorca J. The epidemiology of the primary systemic vasculitides in northwest Spain: Implications of the Chapell Hill consensus conference deÀnitions. Arthritis Care & Research 2003;49:388-93. Gross WL, Trabandt A, Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis. Rheumatology 2000;39:245-52. Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Ghurg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92. Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:151223. Jennette JC, Falk RJ. Nosology of primary vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:10-6. Kim-Schulze S, McGowan KA, Hubchak SC, Cid MC, Martin MB, Kleinman HK, et al. Expression of an estrogen receptor by human coronary artery and umbilical vein endothelial cells. Circulation 1996;94:1402-7. Lapraik C, Watts R, Bacon P, Carruthers D, Chakrayarty K, D’Cruz D, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology 2007;46:1615-6. Luna A, Rodríguez-Jiménez I, Ramón E. Técnicas de imagen en la evaluación de las manifestaciones sistemáticas de las vasculitis. Reumatol Clin 2009;5:178-82. Morales D, McGowan KA, Grant DS, Maheshwari S, Barthiya D, Cid MC, et al. Estrogen promotes angiogenic activity in human umbilical vein endothelial cells in vitro and in a murine model. Circulation 1995;91: 755-63. 249 Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, De Groot K, Gross W, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:310-7. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, De Groot K, Gross W, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318-23. Scott DGI, Watts RA. ClassiÀcation and epidemiology of systemic vasculitis. Br J Rheumatol 1994;33:897-900. Seo P, Stone JH. Large vessel vasculitis. Arthritis Care & Research 2004;51:128-39. Seo P, Luqman RA, Flossman O, Hellmich B, Herlyn K, Hoffman GS, et al.The future of damage assessment in vasculitis. J Rheumatol 2007; 34:1357-71. Stone JH (ed.). Vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2007;33(4). Villa-Forte A. EULAR/European vasculitis study group recommendations for the management of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:49-53. Watts RA, Scott DGI. Epidemiology of the vasculitides. Curr Opin Rheumatol 2003;15:11-6. Watts RA, Scott DGI. Primary systemic vasculitis.Topical Reviews 2003; 2:1-8. Weyand CM, Goronzy JJ. Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:160-9. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Arteritis de Takakasu Andrews J, Mason JC. Takayasu’s arteritis. Recent advances in imaging offer promise. Rheumatology 2007;46:6-15. Arend WA, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Dworth SM, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classiÀcation of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1129-34. Gasch O, Vidaller A, Pujol R. Takayasu arteritis and pregnancy from the point of view of the internist. J Rheumatol 2009;36:1554-5. Vanoli M, Daina E, Salvarani C, Sabbadini MG, Rossi C, Bacchiani G, et al. Takayasu’s arteritis: A study of 104 italian patients. Arthritis Care & Research 2005;53:100-7. Watts R, Al-Taiar A, Mooney J, Scott D, MacGregor A.The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK. Rheumatology 2009;48:1008-11. Arteritis de células gigantes Cid MC, García-Martínez A, Lozano E, Espígol G, Hernández-Rodríguez J. Managing giant cell arteritis. Five clnical conundrums. Rheum Clin Dis North Am 2007;33:819-34. García-Martínez A, Hernández-Rodríguez J, Arguis P, Paredes P, Segarra M Lozano E, et al. Development of aortic aneurysm/dilatation during the follow-up of patients with giant cell arteritis: A cross-sectional screening of Àfty-four prospectively followed patients. Arthritis Care & Research 2008;59:422-30. González-Gay MA, García-Porrúa C, Llorca J, Hajeer AH, Brañas F, Dababneh A, et al. Visual manifestations of giant cell arteritis: Trends and clinical spectrum in 161 patients. Medicine (Baltimore) 2000;79:283-92. González-Gay MA, García-Porrúa C, Rivas MJ, Rodríguez-Ledo P, Llorca J. Epidemiology of biopsy proven giant cell arteritis in northwestern Spain: trend over an 18 year period. Ann Rheum Dis 2001;60:367-71. González-Gay MA, García-Porrúa C, Amor JC, Llorca J. Fever in biopsy proven giant cell arteritis: Clinical implications in a deÀned population. Arthritis Care & Research 2004;51:652-5. González-Gay MA. The diagnosis and management of patients with giant cell arteritis. J Rheumatol 2005; 32:1186-8. González-Gay MA, Barros S, López-Díaz MJ, García-Porrúa C, SánchezAndrade A, Llorca J. Giant cell arteritis. Disease patterns of clinical 250 presentation in a series of 240 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84: 269-76. González-Gay MA, López-Díaz MJ, Barros S, García-Porrúa C, SánchezAndrade A, Paz J et al. Giant cell arteritis. Laboratory tests at the time of diagnosis in a series of 240 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84: 277-90. González-Gay MA, Vázquez-Rodríguez TR, López-Díaz MJ, Miranda JA, González-Juanatey C, Martín J, et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia reumatica. Arthritis Care & Research 2009;61: 1454-61. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classiÀcation of giant cell arteritis.Arthritis Rheum 1990;33:1122-8. Kermani TA, Schäfer VS, Crowson CS, Hunder GG, Ytterberg SR, Matteson EL, et al. Cancer preceding giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2010;62:1763-9. López-Díaz MJ, Llorca J, González-Juanatey C, Peña JL, Martín J, González-Gay C. The erythrocyte sedimentation rate is associated with development of visual complications in biopsy-proven giant cell arteritis. Semin Arthritis Rheum 2008;38:116-23. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004;50:1332-7. Polimialgia reumática Bird HA, Esselinckx W, Dixon AS, Mowat AG, Wood PHN. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979;38:434-9. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica: A 10 year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med 1982;97:672-80. Falsetti P, Frediani B, Storri L, Bisogno S, Baldi F, Campanella V, et al. Evidence for synovitis in active polymialgia rheumatica: Sonographic study in a large series of patients. J Rheumatol 2002;29:123-30. Healey LA. Long term follow-up of polymyalgia rheumatic: Evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984;13:322-8. Jones JG, Hazlemn BL. Pronosis and management of polymyalgia rheumatic. Ann Rheum Dis 1981;40:1-5. Leeb BF, Bird HA, Nesher G, Andel L, Hueber W, Logar D et al. EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica: Results of an initiative of the European collaborating polymyalgia group. Ann Rhem Dis 2003;62:11-94. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatic and giant cell arteritis. N Engl J Med 2002;347:261-71. Salvarani C, Barozzi L, Cantini F, Niccoli L, Boiardi L, Valentino M, et al. Cervical interspinous bursitis in active polymialgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2008; 67:758-61. Vasculitis primaria del sistema nervioso central Néel A, Pagnoux C. Primary angitis of the central nervous system. Clin Exp Rheumatol 2009;27(Suppl. 52):S95-S107. Poliarteritis nudosa Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux C, Leray E, et al. Hepatitis B virus associated plyarteritis nodosa: Clinial characteristics, outcome and impact of tratment of 115 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:313-22. Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, ZvaiÁer NJ, McShane DJ, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria, for SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo the classiÀcation of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33: 1088-93. Segelmark M, Selga D.The challenge of managing patients with polyarteritis nodosa. Curr Opin Rheumatol 2007;19:33-8. Poliarteritis microscópica Jayne D. Challenges in the management of microscopic polyangiitis: Past, present and future. Curr Opin Rheumatol 2008;20:3-9. Enfermedad de Kawasaki Burns JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004;364:5-44. Castillo F. Enfermedad de Kawasaki. Semin Fund Esp Reumatol 2006;7:7083. Diagnostic Guidelines for Kawasaki disease. Circulation 2001;103: 335-6. Diagnostic Guidelines for Kawasaki disease. Circulation 2001;103:335-6. Rauch AM, Hurwitz ES. Centers for disease control (CDC) case deÀnition for Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis 1985;4:702-3. Sève P, Stankovic K, Smail A, Durand DV, Marchand G, Broussolle C. Adult Kawasaki disease: Report of two cases and literature review. Semin Arthritis Rheum 2005;34:785-92. Simonini G, Rosé CD, Vierucci A, Falcini F, Athreya BH. Diagnosis in Kawasaki syndrome: The need for a new clinical tool. Rheumatology 2005;44:959-61. Granulomatosis de Wegener Charlier C, Henegar C, Launay O, Pagnoux C, Berezné A, Bienvenue B, et al. Risk factors for major infections in Wegener granulomatosis: Analysis of 113 patients. Ann Rheum Dis 2009;68:658-63. Erickson VR, Hwang PH. Wegener’s granulomatosis: Current trends in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:170-6. Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L, Loft AGR, Thomsen BS, Tvede N, et al. Malignancies in Wegener’s granulomatosis: Incidence and relation to cyclosphsphamide therapy in a cohort of 293 patients. J Rheumatol 2008;35:100-5. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, et al. Wegener granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann J Med 1992;116:488-98. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classiÀcation of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;33:1101-7. Mahr A, Artigues N, Coste J, Aouba A, Pagnoux C, Guillevin L, et al. Seasonal variations in onset of Wegener’s granulomatosis: Increased in summer? J Rheumatol 2006;33:1615-22. Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, et al. An interdisciplinary apoach to the care of patients with Wegener’s granulomatosis: Long-term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 2000;43:1021-32. Seo P. Wegener’s granulomatosis: Managing more than inÁammation. Curr Opin Rheumatol 2008;20:10-6. Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener’s granulomatosis. N Engl J Med 2005;352:351-61. Síndrome de Churg-Strauss Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990, criteria for the classiÀcation of Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum 1990;33:1094-1100. Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome. Curr Opin Rheumatol 2007;19:25-32. Capítulo | 17 Vasculitis Síndrome de Schönlein-Henoch Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP, et al. The ACR 1990 criteria for the classiÀcation of of Henoch-Schönlein purpura.Arthritis Rheum 1990;33:1114-21. Saulsbury FT. Henoch-Schönlein purpura in children: Report of 100 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1999;8:395-409. Crioglobulinemia mixta esencial Trejo O, Ramos M, García-Carrasco M, Yagüe J, Jiménez S, De la Red G, et al. Cryoglobulinemia: Study of etiologic factors and clinical and immunologic features in 443 patients from single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:252-62. Vasculitis por hipersensibilidad Xu LY, Esparza EM, Anadkat MJ, Crone KG, Brasington RD. Cutaneous manifestations of vasculits. Semin Artrhritis Rheum 2009;38:348-60. Wiik A. Drug induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2008;20:35-9. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Síndrome de Behçet Akpolat T, Dilek M, Aksu K, Keser G, Toprak Ö, Cirit M, et al. Renal Behçet’s disease: An update. Semin Arthritis Rheum 2008;38:241-8. Al-Araji A, Kidd DP. Neuro-Behçet’s disease: Epidemiology, clinical characteristics and management. Lancet Neurol 2009;8:192-204. Barnes CG, Yazici H. Behçet’s syndrome. Rheumatology 1999;38:117176. Barnes CG. Treatment of Behçet’s syndrome. Rheumatology 2006;45: 245-7. Calamia K, Wilson FC, Icen M, Crowson CS, Gabriel SE, Kremers HM. Epidemiology and clinical characteristics of Behçet’s disease in the US: A population based study. Arthritis Care & Research 2009;61: 600-4. Dejaco C, Duftner C, Calamia K, Scirmer M. 13th international conference on Behçet’s disease. J Rheumatol 2009;36:1312-7. Díaz-Lagares C, Belenguer R, Ramos M. Revisión sistemática del uso del adalimumab en enfermedades autoinmunes. EÀcacia y seguridad en 54 pacientes. Reumatol Clin 2010;6:121-7. Eiroa P, Sánchez J, Rosales M. Estudio epidemiológico de la enfermedad de Behçet en el área sanitaria de La Coruña. Rev Esp Reumatol 1991;18:285-7. González-Gay MA, García-Porrúa C, Brañas F, López-Lázaro L, Olivieri I. Epidemiologic and clinical aspects of Behçet’s disease in a deÀned area or northwestern Spain 1988-1997. J Rheumatol 2000;27:703-7. Graña J, Sánchez-Meizoso MO, Freire M, Galdo F. Enfermedad de Behçet. Sem Fun Esp Reumatol 2000;1:83-102. Graña J. Aspectos clínicos novedosos en la enfermedad de Behçet. Reumatol Clin 2008;4(Supl):S50-5. Mahr A, Belarbi L, Wechsler B, Jeanneret D, Dhote R, Fain O, et al. Population based prevalence study on Behçet’s disease. Arthritis Rheum 2008;58:3951-9. Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, et al. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2008;67:1656-62. Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, et al. Management of Behcet disease: A systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence based recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2009;68:1528-34. International Study Group for Behçet’s disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet 1990;335:1078-80. 251 Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behçet’s disease. Semin Arthritis Rheum 1998;27:197-215. Kural-Sehayi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The longn-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: A 2 decade outcome Surrey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82:60-76. Marsal S, Falgá C, Simeon P, Vilardell M, Bosch JA. Behçet’s disease and pregnancy relationship study. Br J Rheumatol 1997;36:234-8. Mat C, Yurdakuk S, Uysal S, Gogus F, Ozyazgan Y, Uysal O, et al. A double-blind trial of depot corticosteroids in Behçet’s syndrome. Rheumatology 2007;45:348-52. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, Ozyazgan Y, Gogus F, Yurdakul S, et al. Short term trial of etanercept in Behçet’s disease: A double blind placebo controlled study. J Rheumatol 2005;32:98-105. Pimienta M, Olivé A. El fenómeno de la patergia. Sem Fun Esp Reumatol 2009;10:87-90. Pipitone N, Olivieri I, Cantini F, Triolo G, Salvarani C. New approaches in the treatment of Adamantiades-Behçet’s disease. Curr Opin Rheumatol 2006;18:3-9. Reynols N. Vasculitis in Behçet’s syndrome: Evidence based review. Curr Opin Rheumatol 2008;20:347-53. Ricart JM, Todolí J, Vilata JJ, Calvo J, Román J, Santaolaria M, et al. Enfermedad de Behçet: estudio de 74 pacientes. Med Clin (Barc) 2006;127:496-9. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet’s disease. N Engl J Med 1999;341:1284-91. SÀkakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E, Assaad-Khalil S, Bodaghi B, Gul A, et al. Anti-TNF therapy in the management of Behçet’s disease-review and basis for recommendations. Rheumatology 2007;46:73641. Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V. Behçet disease. Curr Opin Rheumatol 2001;13:18-22. Yazici H, Seyahi E, Yurdakul S. Behçet’s syndrome is not so rare: Why do we need top know? Arthritis Rheum 2008;58:3640-3. Enfermedad de Buerger Fiessinger JN, Schaffer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of thromboangiitis obliterans: The TAO study. Lancet 1990;335:555-7. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). N Engl J Med 2000;343:864-9. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Curr Opin Rheumatol 2006;18:18-24. Puéchal X, Fiessinger JN. Thromboangiitis obliteran sor Buerger’s disease: Challenges for the rheumatologist. Rheumatology 2007;46: 192-9. Síndrome de Cogan Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, Blétry O, Papo T, Vinceneux P, et al. Typical and atypical Cogan’s syndrome: 32 cases and review of the literature. Rheumatology 2004;43:1007-15. Mazlumzadeh M, Matteson EL. Cogan’s syndrome: An audiovestibular, ocular and systemic autimmune disease. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:855-74. Policondritis recidivante Cabezas JA, Benito S, López-Martín JA, Elena A. Policondritis recidivante. Sem Fund Esp Reumatol 2001;2:201-14. Carter JD. Treatment of polychondritis with a TNF antagonist. J Rheumatol 2005;32:1413. 252 Kent PD, Michet Jr CJ, Lutthra HS. Relapsing polychondritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:56-61. Letko E, ZaÀrakis P, Baltatzis S, Voudouri A, Livir-Rallatos C, Foster CS. Relapsing polychondritis: A clinical review. Semin Arthritis Rheum 2002;31:384-95. McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: Prospective study of 23 patients and review o the literature. Medicine (Baltimore) 1976;55:193-215. Michet Jr CJ, McKeena CH, Luthra HS, O’Fallon WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 1986;104:74-8. Pérez-Gudiño AC, Lugo GE, Vargas AS, Irazoque F, Andrade L, Medrano G, et al. Policondritis recidivante: Análisis de 11 pacientes. Reumatol Clin 2007;3:166-70. Richez C, Dumoulin C, Coutuly X, Schaverbeke T. Succesful treatment of relapsing polychondritis with inÁiximab. Clin Exp Rheumatol 2004;22:629-31. SECCIÓN | III Enfermedades adquiridas del tejido conjuntivo Vounotrypidis P, Sakellariou GT, Zisopoulos D, Berberidis C. Refractory relapsing polychondritis: Rapid and sustained response in the treatment with an IL-1 receptor antagonist (anakinra). Rheumatology 2006;45: 491-2. Zeuner M, Straub RH, Rauh G, Albert ED, Schölmerich J, Lang B. Relapsing polychondritis: Clinical and immunogenetic analysis of 62 patients. J Rheumatol 1997;24:96-101. Seudovasculitis Molloy ES, Langford CA.Vasculitis mimics.Curr Opin Rheumatol 2008; 20:29-34. Olivé A. Síndromes pseudovasculíticos. Med Clin (Barc) 2003;120: 272-7. Capítulo 18 Osteogénesis imperfecta Osteogénesis imperfecta O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica Clasificación Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento DEFINICIÓN La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfermedad congénita del tejido conjuntivo caracterizada por una fragilidad ósea secundaria a una disminución de la masa ósea. EPIDEMIOLOGÍA La OI es la enfermedad congénita más frecuente del tejido conjuntivo. Su prevalencia en la población general es de 1-5 casos por 100.000 habitantes. Afecta a todas las razas. Su incidencia en Europa y EE.UU. se estima en un caso por cada 20.000 nacimientos. En España no se han recogido datos al respecto. ETIOPATOGENIA El defecto molecular se asocia con una mutación genética en uno de los dos genes (COL1A1 o COL1A2) del colágeno © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. tipo I (principal componente de la matriz extracelular del tejido conjuntivo), responsables de codiÀcar las cadenas alfa. Ello implica un menor número de cadenas pro-alfa o la presencia de cadenas pro-alfa anómalas. El resultado es un hueso insuÀcientemente mineralizado, con el consiguiente riesgo de fractura. En más de la mitad de los casos puede demostrarse el defecto genético incubando Àbroblastos cutáneos con aminoácidos radiactivos y analizando las cadenas pro-alfa, según el peso molecular, mediante electroforesis en gel de poliacrilamida. De todos modos, las técnicas genéticas para el diagnóstico de OI continúan siendo caras, laboriosas y no se dispone de ellas con facilidad. Se transmite de forma autosómica dominante, aunque en un 20% de los pacientes no se detectan antecedentes familiares (mutaciones de novo). ANATOMÍA PATOLÓGICA El microscopio electrónico ha revelado la presencia de osteocitos grandes, débilmente mineralizados y morfológicamente anormales con presencia de «lagunas» en su citoplasma, rodeadas de Àbras de colágeno y rellenas de estructuras Àlamentosas con apariencia de proteoglicanos (Sarathchandra, 1996). CLÍNICA El espectro clínico oscila desde las formas leves con pocas fracturas y una movilidad normal, hasta la forma letal con múltiples fracturas intrauterinas y muerte en el período perinatal. La historia familiar de fracturas espontáneas o tras traumatismos mínimos y la tasa de fracturas (número de fractu255 256 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo ras/año) son datos decisivos para la sospecha clínica de OI, lo cual, por desgracia, se pasa por alto con demasiada frecuencia. Se distinguen siete tipos de OI: O O O Tipo I. El tipo I es la forma más leve y más común. Su incidencia es de un caso por cada 20.000 nacimientos. Se divide en dos subtipos: Ia y Ib, dependiendo de si existe o no dentinogénesis imperfecta. En la dentinogénesis imperfecta los dientes presentan una coloración amarillenta debido al escaso depósito de dentina. Las cavidades pulpares y los conductos radiculares están obliterados. Por dicho motivo, el paciente no siente dolor cuando acude al odontólogo. El esmalte se fractura debido al soporte defectuoso de la dentina. Las caries son poco frecuentes y los dientes son blandos y se desgastan hasta el borde gingival. Las anomalías de la dentición están presentes en uno de cada 3 casos. Las fracturas suelen aparecer cuando el niño comienza a caminar y suelen disminuir tras la pubertad. La piel es Àna y transparente y es habitual que los pacientes presenten hematomas frecuentes y escleróticas azules por visualización de la coroides subyacente, debido al adelgazamiento de las Àbras colágenas. Con frecuencia la parte de la esclerótica que linda con la córnea es de color más blanco, lo que constituye el denominado «anillo de Saturno». Puede existir sordera, que aparece habitualmente en la segunda década de la vida y que afecta al 50% de los pacientes. El oído medio está mal desarrollado, con persistencia de cartílago en áreas que deberían estar osiÀcadas. La sordera habitualmente es de conducción por otosclerosis y anquilosis del estribo. La membrana del tímpano puede ser también azul, como expresión de su delgadez extrema. Debe sospecharse la OI ante todo individuo con sordera y fragilidad ósea, especialmente si hay varios miembros afectados en la misma familia. Los retrasos de crecimiento, las deformidades óseas y la dentinogénesis imperfecta son poco frecuentes. Tipo II. El tipo II es la forma más grave. La muerte ocurre en el útero durante el parto, habitualmente prematuro, o semanas después de éste. Su incidencia es de un caso por cada 60.000 nacimientos. Es habitual que los niños nazcan con las caderas en abducción y las rodillas Áexionadas. En la radiografía ósea se observan fracturas intrauterinas. El cráneo se encuentra desmineralizado, con todas las fontanelas abiertas. Los pocos enfermos que sobreviven al parto fallecen a los pocos meses a causa de insuÀciencia respiratoria o de neumonías. Tipo III. El tipo III es una forma intermedia que empeora con la edad. Su incidencia es de un caso por cada 20.000 nacimientos. Los huesos son extremadamente frágiles y es habitual que el paciente tenga múltiples fracturas a lo largo de su vida. El retraso de crecimiento O y la escoliosis son prácticamente constantes. Esta forma es compatible con la vida, pero de ordinario estos pacientes presentan insuÀciencia respiratoria y cor pulmonale y fallecen por causas respiratorias. Tipo IV. El tipo IV es una forma más bien moderada de OI. Su incidencia es de un caso por cada 20.000 nacimientos. El diagnóstico suele hacerse al empezar a caminar o al inicio de la edad escolar. Las escleróticas son azules durante la lactancia y blancas en la edad adulta. Estos niños tienen numerosas fracturas que disminuyen después de la pubertad. La mayoría son de talla pequeña y responden al tratamiento con hormona de crecimiento. Suelen presentar platibasia1 y escoliosis. Esta forma de OI es compatible con una vida prácticamente normal. Recientemente se han descrito los tipos V (Glorieux, 2000), VI (Glorieux, 2002) y VII (Ward, 2002), que no presentan alteraciones del colágeno tipo I. En todos los tipos la fragilidad ósea puede ser tan importante que limite la actividad diaria o tan leve que el paciente no sea consciente de sufrir incapacidad alguna. Las fracturas se producen habitualmente por microtraumatismos mínimos. El aspecto externo del paciente con OI puede ser sugeridor; los adultos suelen ser bajos a causa del acortamiento de las extremidades inferiores originado por las múltiples microfracturas de los extremos epiÀsarios. La cara del paciente es triangular por las desproporcionadas medidas craneales, la frente es amplia y las regiones temporales, prominentes, con una relativa macrocefalia. Todos tiene la laxitud articular y un tórax «en tonel» con pectus excavatum. La rareza de la enfermedad, junto con signos sutiles de una OI leve, puede provocar que algunos casos se pasen por alto y sean diagnosticados erróneamente de osteoporosis posmenopáusica. Sin embargo, la OI es una causa poco frecuente de fracturas en la práctica clínica diaria. La mayoría de niños con OI presentan una inteligencia por encima de la media. CLASIFICACIÓN La OI se clasiÀca en cuatro tipos (I, II, III y IV), a los que recientemente se han añadido tres más, los tipos V, VI y VII, localizado este último en el cromosoma 3p22-24.1, de transmisión autosómica recesiva. Los tres últimos tipos no presentan alteraciones del colágeno tipo I. En la tabla 18.1se exponen los tipos de OI asociados con mutaciones del colágeno y en la tabla 18.2, los tipos de OI no asociados con mutaciones del colágeno. 1. Platibasia , también dominada impresión basilar. Anomalía del desarrollo óseo en la que la porción inferior del occipital parece empujada hacia arriba por la columna vertebral. Cursa con un aumento de la anchura de la base del cráneo. Capítulo | 18 Osteogénesis imperfecta 257 Tabla 18.1. Tipos de osteogénesis imperfecta asociados con mutaciones del colágeno Tipos Herencia Fragilidad ósea Escleróticas azules Dentinogénesis imperfecta Sordera Ia AD Leve Sí No Sí (50%) Ib AD Leve Sí Sí Sí (50%) II Extrema No Sí Sí III AD/AR Grave Sí, pero se aclaran con la edad Sí Sí IV AD Variable No Sí Sí AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva. Tabla 18.2. Tipos de osteogénesis imperfecta no asociados con mutaciones del colágeno Tipos Herencia Características V ¿ Fenotípicamente idéntico al tipo IV. Histología característica. Callos óseos hipertróficos, osificación de la membrana interósea del antebrazo y bandas metafisarias muy densas VI ¿ Fenotípicamente idéntico al tipo IV. Histología característica. Elevación de la fosfatasa alcalina VII AR Fenotípicamente idéntico al tipo IV. Ligado al cromosoma 3p22-24.1. Rizomielia. Descrito en una comunidad al norte de Quebec (Canadá) AR: autosómica recesiva. LABORATORIO La bioquímica ósea es normal, excepto por un incremento en la excreción urinaria de calcio en la mitad de los casos. Parece que la hipercalciuria reÁeja la magnitud de la gravedad de la enfermedad. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. IMAGEN Los pacientes con OI leve presentan, de ordinario, una radiografía ósea normal. En el tipo I los hallazgos radiológicos varían desde la normalidad hasta la osteopenia radiológica, pasando por alteraciones como vértebras bicóncavas o presencia de callos en las zonas de fractura. Radiológicamente, el cráneo tiene forma de hongo en la proyección lateral, con la bóveda craneal poco osiÀcada y aspecto moteado, debido a los numerosos huesos wormianos2. Los huesos afectados tienen la cor2. Olaus Worm (1583-1654). Anatomista danés. Pequeños huesos irregulares situados entre las suturas craneales. tical delgada con ensanchamiento epiÀsario y los fémures presentan el aspecto característico «en cayado de pastor». En el tipo II los lactantes afectados presentan múltiples fracturas en los huesos largos que dan lugar a un aspecto de acordeón. También se observan costillas delgadas y «arrosariadas», con fracturas múltiples y fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales. En el tipo III algunos pacientes presentan cambios quísticos metaÀsarios y epiÀsarios, descritos como «palomitas de maíz». La densitometría es una técnica muy útil y la mayoría de pacientes presentan unos valores densitométricos bajos. DIAGNÓSTICO La evaluación clínica exhaustiva por un médico experto es el procedimiento adecuado para el diagnóstico de OI. El diagnóstico también puede establecerse mediante ecografía, que permite detectar a fetos afectados alrededor de la semana 16 de gestación y mediante la demostración de la síntesis de cadenas pro-alfa anormales o de la secuencia del ADN en las vellosidades coriónicas obtenidas por biopsia entre las semanas 8 y la 12 de gestación. Cuando el diagnóstico clínico es dudoso, las pruebas genéticas, las investigaciones bioquímicas del colágeno y la densitometría ósea ayudarán a llegar al diagnóstico. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La OI tipo II es letal; el resto de tipos son compatibles con una vida normal, excepto el tipo III, con deformidades óseas progresivas y problemas respiratorios. La expectativa de vida en las formas más discretas de OI parece ser normal. TRATAMIENTO A los padres de los niños con OI, se les recomienda «mantenerlos entre algodones». Esta recomendación es errónea, pues mientras que la actividad puede causar fracturas, la inmovilización provoca una mayor pérdida de masa ósea, 258 hecho que, unido al problema de base, incrementa la tendencia a sufrir posteriores fracturas. La natación es el deporte idóneo en todos los casos, puesto que el peligro de sufrir alguna fractura en el agua es mínimo. La rehabililatación y la terapéutica física son fundamentales con el Àn de potenciar la fuerza muscular y secundariamente evitar la aparición de fracturas. Las fracturas deben ser tratadas precozmente y de forma convencional por ortopedas que conozcan la OI. Es fundamental corregir las deformidades para conseguir que el paciente camine correctamente. Sin embargo, aun con el tratamiento más cuidadoso pueden producirse deformidades. Se han utilizado varias formas de Àjación intramedular, mediante el uso de varillas no extensibles (varillas de Rush) o varillas extensibles (varillas de Fassier-Duval o varillas de Bailey-Duval). Estas últimas tienen la ventaja de que «crecen» conforme lo hace el niño, pero la desventaja de ser delicadas y de que su implantación requiere una intervención más profunda. Además, pueden infectarse y hay un número apreciable de niños en quienes las varillas fallan al extenderse. Las varillas extensibles están contraindicadas en niños que no estén en crecimiento. Las varillas cerradas intramedulares son útiles para la prevención de fracturas en niños pequeños. La sordera responde bien a la estapedectomía. El calcio y la vitamina D son útiles en todos los casos. La mitad de los pacientes afectados de OI tipo IV responden a la hormona del crecimiento. Los bisfosfonatos se reservan para aquellos pacientes con OI clínicamente moderada o grave. Se han utilizado el alendronato y el pamidronato intravenoso a dosis de 1,5-3 mg cada 4 horas durante 3 días consecutivos, cada 4 meses (Glorieux, 1998; Rauch, 2007). Los bisfonatos intravenosos pautados de forma cíclica producen un aumento de la mineralización ósea con presencia de líneas metaÀsarias horizontales correspondientes a cada tratamiento realizado, son las denominadas «líneas de cebra» (Al Muderis, 2007). Mediante técnicas de selección genética y el trasplante de células mesenquimales3 en la semana 32 de gestación se han conseguido que los recién nacidos tengan la cantidad suÀciente de colágeno que evite que presenten fracturas. 3. Mesénquima: tejido conjuntivo embrionario. SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo CÓDIGOS CIE-10 Q78.0 Osteogénesis imperfecta BIBLIOGRAFÍA GENERAL Duró JC. Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Olivé A, Tornero J (eds.). Manual SER de las enfermedades reumáticas (4.a ed.). Madrid: Médica Panamericana, 2004;80:439-44. Duró JC. Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo. En: Rozman C (ed.). Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman (16.a ed.). Madrid; Elsevier, 2008;123:1055-7. Tsipouras P. Osteogenesis imperfecta. En: Beighton P (ed.). McKusick’s Heritable disorders of connective tissue (5.a ed.). St. Louis: Mosby, 1993;8:281-307. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Al Muderis M, Azzopardi T, Cundy Z. Zebra lines of pamidronato therapy in chidren. J Bone Joint Surg 2007;89A:1511-6. Glorieux FH, Bishop NJ, Plotkin H, Chabot G, Lanoue G, Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 1998;339:947-52. Glorieux FH, Rauch F, Plotkin H, Ward LM, Travers R, Roughley PJ, et al. Type V Osteogenesis imperfecta: A new form of brittle bone disease. J Bone Miner Res 2000;15:1650-8. Glorieux FH, Ward LM, Rauch F, Lalic L, Roughley PJ, Travers R. Osteogenesis imperfecta type VI: A form of brittle bone disease with mineralizaion defect. J Bone Miner Res 2002;17:30-8. Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004;363:137785. Rauch F, Cornibert S, Cheung M, Glorieux FH. Long bone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesis imperfecta. Bone 2007;40:821-7. Sarathchandra P, Pope FM, Ali SY. An ultrastructural and immunogold localization study of proteoglycans associated with the osteocytes of fetal bone in osteogenesis imperfecta. Calcif Tissue Int 1996;58:43542. Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1979;16:101-16. Ward LM, Rauch F, Travers R, Chabot G, Azouz EM, Lalic L, et al. Osteogenesis imperfecta type VII: An autosomal recessive form of brittle bone disease. Bone 2002;31:12-8. Capítulo 19 Síndrome de Marfan Síndrome de Marfan O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Anatomía patológica Clínica – Manifestaciones reumatológicas – Manifestaciones neurológicas – Manifestaciones cardiovasculares – Manifestaciones oftalmológicas – Otras manifestaciones Laboratorio Imagen Diagnóstico Evolución y pronóstico Tratamiento EPIDEMIOLOGÍA La incidencia del SM es de un caso por cada 20.000 habitantes y su prevalencia estimada es de un caso por 5.000 habitantes. Afecta a todas las razas y a ambos sexos por igual. El SM fue la primera enfermedad congénita del tejido conjuntivo descrita. ETIOPATOGENIA El SM se debe a una mutación del gen que codiÀca la Àbrilina-1. Esta mutación, adquirida después del nacimiento, aumentaría la actividad del TGF-beta (transforming growth factor). En las válvulas cardíacas de pacientes afectados de SM se ha encontrado un aumento de la actividad de dicho factor. Se transmite de forma autosómica dominante, aunque el 25% de los casos obedecen a nuevas mutaciones. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEFINICIÓN El síndrome de Marfan4 (SM) es una enfermedad congénita del tejido conjuntivo, debida a una mutación de un gen del brazo largo del cromosoma 15 que codiÀca una glucoproteína de 350 kDa, la Àbrilina-1, compuesta por 2.871 aminoácidos y principal componente de las microÀbrillas extracelulares, presentes en los vasos de gran calibre, periostio, piel y ligamento suspensorio del cristalino. 4. Antoine B. Marfan (1858-1942). Pediatra francés. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. La afectación aórtica se produce por alteración de la túnica media, debida a la degeneración de las Àbras elásticas. El esfuerzo hemodinámico aórtico condiciona la aparición temprana de lesiones necróticas quísticas. CLÍNICA MANIFESTACIONES REUMATOLÓGICAS Los pacientes son muy altos, con una importante atroÀa muscular y del tejido graso subcutáneo. Presentan aracnodactilia5, 5. Aracnodactilia: dedos «en araña». 259 260 longitud exagerada de los dedos de las manos y de los pies, y dolicostenomelia, longitud excesiva de los miembros. La relación entre el segmento superior (de la cabeza a la sínÀsis púbica) y el segmento inferior (de la sínÀsis púbica a los pies) del cuerpo es dos veces superior a la normalidad, al igual que la braza, que suele ser superior a la talla. Es característico que el pulgar aplicado a través de la palma sobrepase el borde cubital de la mano (signo de Steinberg) y cuando se abraza una muñeca con la otra mano, el pulgar y el meñique se superponen (signo de Walker-Murdoch). La escoliosis dorsal, habitualmente de convexidad derecha, superior de ordinario a los 20°, suele aparecer alrededor de los 7 años, es progresiva y cursa con desaparición de la cifosis dorsal y dorso plano. Es de peor pronóstico que la escoliosis idiopática. La espondilolistesis lumbar es más frecuente que en la población general (en el 6% de los casos). La protrusión acetabular está presente en el 40% de los casos, pero raramente es causa de coxartrosis. El pectus carinatum o excavatum, la dolicocefalia, la micrognatia, el enoftalmos y la hipoplasia malar conÀeren al paciente afectado de SM un aspecto característico. El examen de la cavidad bucal muestra paladar ojival y superposición de las piezas dentarias. La laxitud articular es habitual y responsable de artralgias, entorsis frecuentes de tobillos, pie plano valgo e inestabilidad articular del hombro y de la rodilla. La osteopenia es más frecuente en los hombres que en las mujeres. El clínico debe sospechar un SM ante todo paciente extremadamente alto con luxación del cristalino y aneurisma aórtico. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS La radiografía simple de columna lumbar pone de maniÀesto en el 40% de los casos la ectasia dural lumbosacra, pero si se utiliza la resonancia magnética (RM) se objetiva en más del 90% de los casos. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES La debilidad de la capa media aórtica origina dilatación de la aorta ascendente y es causa de insuÀciencia aórtica, disección y rotura. Un 25% de los pacientes presentan insuÀciencia de la válvula mitral secundaria a prolapso valvular que debe ser superior a 2 mm con ecocardiograma en modo M. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS La luxación del cristalino se objetiva con lámpara de hendidura, previa dilatación pupilar, en el 60% de los pacientes. Puede ser unilateral o bilateral, superior o inferior, pero de SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo ordinario es bilateral y ascendente. La iridocinesis y la presencia de córnea plana se relacionan con la luxación del cristalino. El globo ocular está alargado en sentido longitudinal (la longitud normal del globo ocular de un adulto es inferior a 23,5 mm) y es causa de miopía y de desprendimiento de retina. No es rara la presencia de cataratas y de glaucoma de ángulo abierto. OTRAS MANIFESTACIONES La fácil fatigabilidad de los pacientes con SM puede explicarse por el déÀcit de Àbrilina-1. La escoliosis puede ser motivo de insuÀciencia respiratoria con patrón espirométrico restrictivo. No es rara la presencia de bronquiectasias, neumotórax y bullas apicales. LABORATORIO La analítica sistemática suele ser normal. IMAGEN En las radiografías óseas se observa habitualmente una osteopenia y la densitometría ósea pone de maniÀesto valores densitométricos de osteoporosis. La práctica de electrocardiogramas (ECG) y ecocardiogramas es necesaria para el control y el seguimiento de las manifestaciones cardíacas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del SM se basa en los criterios de Gante. En relación con los criterios reumatológicos se exigen dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. En el ámbito oftalmológico se exigen un mínimo de dos criterios menores. En relación con los criterios cardiovasculares se exigen el criterio mayor o cualquiera de los menores. En los ámbitos neumológico y dermatológico se exige cualquier criterio menor. Neurológica y genéticamente debe estar presente el criterio mayor (tabla 19.1). EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El seguimiento oftalmológico y cardiológico anual es necesario en todos los casos. El control ortopédico de la escoliosis se realizará cada 6 meses. La afectación cardíaca condiciona el pronóstico. La esperanza de vida está reducida entre un 30 y un 40% a causa de las manifestaciones cardíacas, pero la práctica sistemática de ECG y de ecocardiogramas anuales ha reducido notablemente la mortalidad, que se sitúa en la actualidad alrededor de los 60 años. El embarazo presupone un riesgo añadido en el caso de afectación aórtica. Capítulo | 19 Síndrome de Marfan Tabla 19.1. Síndrome de Marfan. Criterios de Gante 1. Criterios reumatológicos Criterios mayores Pectus carinatum Pectus excavatum tributario de cirugía Relación entre el segmento superior y el inferior del cuerpo o de la braza sobre la talla superior a 1,05 Signos de Steinberg y de Walker-Murdoch Escoliosis > 20° o espondilolistesis Hiperextensión de los codos > 170° Pies planos Protrusión acetabular Criterios menores Pectus excavatum no tributario de cirugía Laxitud articular Paladar ojival con superposición de las piezas dentarias Facies característica (dolicocefalia, micrognatia, hipoplasia malar, enoftalmos) 2. Criterios oftalmológicos Criterio mayor Luxación del cristalino Criterios menores Córnea plana Globo ocular alargado en sentido longitudinal (por ecografía) Iris hipoplásico o hipoplasia del músculo ciliar 3. Criterios cardiovasculares Criterios mayores Dilatación de la aorta ascendente con o sin insuficiencia aórtica que afecte a los senos de Valsalva Disección de la aorta ascendente Criterios menores Prolapso de la válvula mitral con o sin insuficiencia mitral Dilatación de la arteria pulmonar sin estenosis valvular antes de los 40 años Calcificación del anillo mitral antes de los 40 años Dilatación o disección de la aorta abdominal antes de los 50 años 4. Criterios neumológicos Criterios mayores Ninguno Criterios menores Neumotórax espontáneo o bullas apicales (por radiografía de tórax) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 5. Criterios dermatológicos Criterios mayores Ninguno Criterios menores Estrías cutáneas (excluyendo las del embarazo y las secundarias a curas de adelgazamiento) o hernias inguinales recidivantes 6. Criterios neurológicos Criterio mayor Ectasia dural lumbosacra (por TC o RM) Criterios menores Ninguno 7. Criterios genéticos Criterios mayores Un familiar directo afectado por el síndrome Presencia de una mutación genética responsable del síndrome Presencia de un marcador genético familiar hereditario asociado al síndrome Criterios menores Ninguno TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética. 261 TRATAMIENTO No existe tratamiento. Se informará al paciente de las características del proceso, poniendo especial énfasis en las manifestaciones cardíacas y oculares, especialmente del riesgo de desprendimiento de retina. Se evitarán los deportes de contacto. La natación es el deporte ideal. El principal objetivo terapéutico es tratar el aneurisma de aorta. El uso de betabloqueantes y losartán (Brooke, 2008) pueden prevenir la dilatación aórtica. La presión arterial debe mantenerse siempre dentro de los límites bajos de la normalidad. Las prótesis valvulares mitral o aórtica han dado resultados satisfactorios. La cirugía cardíaca es obligada cuando el diámetro del anillo aórtico es superior a los 5 cm. La escoliosis debe ser intervenida si supera los 45°. Actualmente se está ensayando el uso de antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF). CÓDIGOS CIE-10 Q87.4 Síndrome de Marfan BIBLIOGRAFÍA GENERAL Duró JC. Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Olivé A, Tornero J (eds.). Manual SER de las enfermedades reumáticas (4.a ed.). Madrid: Médica Panamericana, 2004;80:439-44. Duró JC. Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo. En: Rozman C (ed.). Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman (16.a ed.). Madrid: Elsevier, 2008;123:1055-7. Godfrey M. The Marfan syndome. En: Beighton P (ed.). McKusick’s. Heritable disorders of connective tissue (15.a ed.). St. Louis: Mosby, 1993;3:51-122. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Brooke BS, Habashi JP, Juge DP, Patel N, Loeys B, Dietz III HC. Angiotensin II blockade and aortic root dilatation in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 2008;358:2787-95. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RCM, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Gen 1996;62:417-26. Moura B, Le Parc JM. Syndrome de Marfan. En: Khan MF, Bardin T, Meyer O, Orcel P, Lioté F (eds.). L’Actualité rhumatologique. Paris: Elsevier, 2006;197-211. Capítulo 20 Síndromes de Ehlers-Danlos Síndromes de Ehlers-Danlos O O O O O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica Síndrome de Ehlers-Danlos tipo clásico – Etiopatogenia – Herencia – Criterios mayores – Criterios menores Síndrome de Ehlers-Danlos tipo laxitud Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular – Etiopatogenia – Herencia – Criterios mayores – Criterios menores Síndrome de Ehlers-Danlos tipo cifoescoliótico – Etiopatogenia – Herencia – Criterios mayores – Criterios menores Síndrome de Ehlers-Danlos tipo artrocalasia – Etiopatogenia – Herencia – Criterios mayores – Criterios menores Síndrome de Ehlers-Danlos tipo dermatosparaxis – Etiopatogenia – Herencia – Criterios mayores – Criterios menores Laboratorio Diagnóstico Pronóstico Tratamiento © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. DEFINICIÓN Los síndromes de Ehlers6-Danlos7 (SED) son un grupo heterogéneo de enfermedades congénitas del tejido conjuntivo, debidas a defectos de los colágenos tipo I, III y V, y caracterizadas por la presencia de laxitud articular y alteraciones cutáneas. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de los SED es de un caso por cada 5.000 nacimientos y su incidencia de un caso por cada 20.000 nacimientos. La incidencia de la forma más grave, el tipo vascular, es de un caso por cada 100.000 nacimientos. ETIOPATOGENIA En relación con la etiopatogenia de estos síndromes, véanse los distintos tipos de SED. Cada hijo de un paciente con SED tiene un 50% de posibilidades de heredar la mutación y otro 50% tienen una mutación de novo. CLASIFICACIÓN Con la Ànalidad de establecer la historia natural, el consejo genético, los criterios diagnósticos y los posibles tratamientos de los SED, en 1997 se reunieron en Villefranche-surMer (Francia), un comité de expertos que propusieron clasiÀcar los SED en seis tipos. La clasiÀcación está basada en 6. Edvard Ehlers (1863-1937). Dermatólogo danés. 7. Henri Danlos (1844-1912). Dermatólogo francés. 263 264 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo Tabla 20.1. Síndromes de Ehlers-Danlos. Clasificación Tipos Herencia SED tipo clásico (antes tipos I y II) Autosómica dominante SED tipo laxitud (antes tipo III) Autosómica dominante SED tipo vascular (antes tipo IV) Autosómica dominante SED tipo cifoescoliosis (antes tipo VI) Autosómica recesiva SED tipo artrocalasia (antes tipo VIIA y tipo VII B) Autosómica dominante SED tipo dermatosparaxis (antes tipo VIIC) Autosómica recesiva SED: síndromes de Ehlers-Danlos. la clínica y en las observaciones bioquímicas y moleculares de las que se dispone (tabla 20.1). Para cada tipo se deÀnen criterios mayores y menores. Un criterio mayor tiene una especiÀcidad diagnóstica elevada. Es necesaria la presencia de uno o más criterios diagnósticos mayores para el diagnóstico. Uno o más criterios diagnósticos menores contribuyen al diagnóstico y su presencia, sin que haya criterios mayores, indica la existencia de cualquiera de los SED. CLÍNICA La laxitud articular se valora utilizando los criterios de Beighton que tienen la ventaja de ser sencillos y de que pueden aplicarse con rapidez y facilidad (v. Capítulo 21). La hiperextensibilidad de la piel se examina estirando ésta hasta que se note resistencia. Debe examinarse en una zona neutral, es decir, en un área en la que no existan cicatrices y en la que la piel no esté sometida a tracciones mecánicas. La cara anterior del antebrazo es la localización idónea. Los hematomas espontáneos son frecuentes y su recurrencia debe hacer sospechar al clínico la existencia del síndrome. Las pruebas de coagulación son normales. La piel posee un aspecto y un tacto característicos, que varían desde una delgadez extrema hasta el aspecto de una gamuza mojada. La cicatrización de las heridas es lenta y tórpida. La fragilidad de los tejidos se maniÀesta en forma de cicatrices atróÀcas en áreas de roce o de presión (codos o rodillas, entre otras). SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO CLÁSICO taciones son las responsables de las anomalías estructurales de las Àbras colágenas, observadas en el microscopio electrónico. HERENCIA La herencia en este tipo de SED es autosómica dominante. CRITERIOS MAYORES Los criterios mayores son laxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y cicatrices atróÀcas. CRITERIOS MENORES Los criterios menores son historia familiar positiva, piel suave y aterciopelada, equimosis espontáneas, seudotumores moluscoides8, complicaciones de la laxitud articular (pie plano, esguinces, luxaciones, subluxaciones, etc.), manifestaciones de fragilidad de los tejidos (hernia de hiato, prolapso rectal, entre otras), complicaciones posquirúrgicas (eventraciones, dehiscencia de suturas, etc.), hipotonía muscular con retraso del desarrollo motor y presencia en un tercio de casos de nódulos de grasa subcutáneos del tamaño de un grano de arroz, no adheridos a planos profundos, que aparecen sobre las prominencias óseas de los brazos y de las piernas y que eventualmente pueden calciÀcarse. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO LAXITUD Véase el Capítulo 21. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO VASCULAR ETIOPATOGENIA El SED tipo III se debe a una alteración de la estructura de la cadena pro-alfa del colágeno tipo III. HERENCIA La herencia de este tipo de SED es autosómica dominante. CRITERIOS MAYORES Los criterios mayores son aspecto facial característico, piel Àna y transparente en la cara y en las extremidades por disminución del tejido adiposo subcutáneo, equimosis exten- ETIOPATOGENIA Un 30% de los pacientes con SED tipo I tienen una mutación identiÀcable en el gen del colágeno tipo V. Estas mu- 8. Seudotumores moluscoides: lesiones proliferativas carnosas en las cicatrices cutáneas. Capítulo | 20 Síndromes de Ehlers-Danlos sas y roturas intestinales, uterinas y arteriales, habitualmente en la tercera o en la cuarta décadas de la vida y causa de muerte súbita. CRITERIOS MENORES Los criterios menores son historia familiar positiva, acrogeria9, laxitud articular en las articulaciones interfalángicas de los dedos, roturas musculares o tendinosas, pie zambo equinovaro, atroÀa gingival, neumotórax, aparición precoz de varices y fístulas arteriovenosas. La presencia de dos o más criterios mayores es indicativa del diagnóstico. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO CIFOESCOLIÓTICO ETIOPATOGENIA El SED tipo IV se debe a un déÀcit de la enzima lisil-hidroxilasa, responsable de las diversas modiÀcaciones del colágeno. HERENCIA y pro-alfa 2 del colágeno tipo I. Esta mutación es debida a un salto del exón 610. El resultado es la formación de Àbras colágenas estructuralmente anómalas. HERENCIA La herencia de este tipo de SED es autosómica dominante. CRITERIOS MAYORES Los criterios mayores son laxitud articular con presencia de luxaciones recidivantes y constante luxación congénita bilateral de cadera. CRITERIOS MENORES Los criterios menores son hiperextensibilidad de la piel, fragilidad de los tejidos con presencia de cicatrices atróÀcas, hematomas frecuentes, hipotonía muscular, cifoescoliosis y osteopenia radiológica. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO DERMATOSPARAXIS La herencia de este tipo de SED es autosómica recesiva. ETIOPATOGENIA CRITERIOS MAYORES El SED tipo VI se debe a un déÀcit del procolágeno tipo I N-terminal peptidasa causado por una mutación de los alelos11 correspondientes. La denominación de dermatosparaxis obedece a que se ha encontrado el mismo defecto bioquímico en ovejas, cabras, etc. Los criterios mayores son laxitud articular, hipotonía congénita responsable de retraso motor con diÀcultades para caminar durante la segunda o la tercera décadas de la vida, cifoescoliosis progresiva y fragilidad de la esclerótica con eventual rotura del globo ocular tras un mínimo traumatismo. CRITERIOS MENORES © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 265 Los criterios menores son historia familiar positiva, hábito marfanoide, fragilidad cutánea con cicatrices atróÀcas, equimosis frecuentes, roturas arteriales, microcórnea y osteopenia radiológica. La presencia de tres criterios mayores es indicativa del diagnóstico. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO ARTROCALASIA ETIOPATOGENIA El SED tipo V es causado por una mutación en el proceso de formación del péptido N-terminal de las cadenas pro-alfa 1 9. Acrogeria: senilidad prematura de la piel de las manos y de los pies. HERENCIA La herencia de este tipo de SED es autosómica recesiva. CRITERIOS MAYORES El criterio mayor es una gran fragilidad cutánea con piel excesiva. CRITERIOS MENORES Los criterios menores de este tipo de SED textura cutánea suave, hematomas frecuentes, rotura prematura de las membranas fetales y hernias inguinales o umbilicales. 10. Exón: secuencia codificadora de un gen. 11. Alelo: cualquier forma de un gen que ocupa un locus cromosómico concreto. El ser humano posee dos alelos procedentes de cada uno de los cromosomas del par homólogo. 266 LABORATORIO Las pruebas de laboratorio en el SED tipo III se basan en demostrar la estructura anormal del colágeno tipo III, producido por los Àbroblastos. Las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico del SED tipo IV son la determinación de la lisil-piridinolina y de la hidroxilisil-piridinolina en orina por su alta sensibilidad y especiÀcidad, así como la determinación de la hidroxilisina cutánea. El defecto bioquímico del SED tipo V se determina mediante electroforesis de las cadenas pro-alfa 1 y pro-alfa 2, obtenidas del colágeno de la dermis o mediante cultivo de Àbroblastos cutáneos. La conÀrmación bioquímica del SED tipo VI se basa en la demostración, mediante electroforesis, de las cadenas pro-alfa 1 y pro-alfa 2 del colágeno tipo I obtenidas de Àbroblastos o extraídas de la dermis en presencia de inhibidores de la proteasa. La determinación de la actividad de la N-proteinasa se emplea únicamente con Ànes de investigación. SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo Las heridas cutáneas deben ser tratadas con mucho cuidado, sin tensión y con puntos profundos. Éstos deben dejarse en la piel el doble de tiempo que en las personas sin SED, con Àjación adicional con tiras adhesivas. Las luxaciones recurrentes son tributarias de cirugía ortopédica. Los anestesistas deberían tener siempre presente la eventual luxación mandibular en estos pacientes. La cirugía vascular es difícil por la extrema friabilidad de los vasos. Los pacientes con SED poseen una relativa resistencia a los anestésicos locales. Deben evitarse los deportes de contacto. El empleo de coderas y rodilleras es muy útil. La natación, en piscinas de agua caliente en invierno y de agua templada en verano, es el deporte de elección. El embarazo es un riesgo añadido tanto para la madre como para el recién nacido. La rotura prematura de membranas si el feto está afectado y la prematuridad son frecuentes. Debido a la hipotonía, la presentación de nalgas es más frecuente y si el bebé está afectado puede presentar luxación congénita de cadera. Después del parto las mujeres afectadas pueden presentar extensión de la episiotomía y rotura del periné si se ha utilizado fórceps. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se establece a partir de los antecedentes familiares, la exploración física y las pruebas de laboratorio pertinentes. CÓDIGOS CIE-10 Síndromes de Ehlers-Danlos Q79.6 PRONÓSTICO El pronóstico depende del tipo. En general los SED se asocian con una expectativa de vida normal, excepto el tipo SED III (tipo vascular), el de peor pronóstico a causa de las roturas arteriales, intestinales o uterinas. TRATAMIENTO No existe tratamiento especíÀco. El paciente debe ser advertido de que es portador de una enfermedad congénita del tejido conjuntivo. La intervención médica está limitada al asesoramiento, a las medidas proÀlácticas y al tratamiento sintomático. Es conveniente no utilizar alfombras y evitar los suelos resbaladizos. El reposo, la Àsioterapia y las inÀltraciones locales son útiles para paliar numerosos síntomas. Los corticoides inhiben la síntesis de Àbroblastos cutáneos, por tanto, la prudencia es la regla en cuanto a la práctica de inÀltraciones (tres al año como máximo). Los analgésicos locales y los antiinÁamatorios no esteroideos (AINE) pautados durante cortos períodos de tiempo son, asimismo, útiles. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Beigton P. The Ehlers-Danlos syndromes. En: Beighton P (ed.). McKusick’s Heritable disorders of connective tissue (5.a ed.). St. Louis: Mosby, 1993;6:189-238. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. EhlersDanlos syndromes: Revised nosology. Villefranche 1997. Am J Med Gen 1998;77: 31-7. Duró JC. Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Olivé A, Tornero J (eds.). Manual SER de las enfermedades reumáticas (4.a ed.). Madrid: Médica Panamericana, 2004;80:439-44. Duró JC. Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo. En: Rozman C (ed.). Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman (16.a ed.). Madrid: Elsevier, 2008;123:1055-7. Pyeritz RE. Ehlers-Danlos syndrome. N Engl J Med 2000;342:730-2. Pyeritz RE. Ehlers-Danlos syndromes. En: Goldman L, Bennet JC (ed.). Cecil textbook of medicine (21.a ed.). Philadelphia: W.B. Saunders, 2000;1:1119-20. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, et al. The spectrum, management and clinical outcome of Ehlers-Danlos syndrome type IV: A 30 year experience. J Vasc Surg 2005;42:98-106. Capítulo 21 Síndrome de laxitud articular Síndrome de laxitud articular O O O O O O O O O O O O Historia Definición Epidemiología Etiopatogenia Clínica – Manifestaciones articulares – Manifestaciones extraarticulares – Manifestaciones psiquiátricas – Otras manifestaciones Laxitud en niños Laxitud cultivada Laxitud y deporte Exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico Tratamiento HISTORIA (Q5RWpV\$UJDQ\SUHVHQWDURQHQODV3ULPHUDV-RUQDGDV5HXPDWROyJLFDV(VSDxRODVFHOHEUDGDVHQ0iODJDXQD FRPXQLFDFLyQ HQ OD TXH VH HVWXGLDED SRU SULPHUD YH] OD OD[LWXG DUWLFXODU /$ JHQHUDOL]DGD DLVODGD FRPR SRVLEOH IDFWRUGHDOWHUDFLRQHVGHODSDUDWRORFRPRWRU/RVUHVXOWDGRV GHODFRPXQLFDFLyQLQGLFDEDQTXHOD/$SRGtDVHUXQIDFWRU HWLROyJLFRHQHOSLHSODQRHQHOJHQXYDOJRHQODVPHQLV FRSDWtDV GH URGLOOD HQ ODV OX[DFLRQHV R VXEOX[DFLRQHV GH ODUyWXODKRPEUR\FDGHUDHQORVWUDVWRUQRVHVWiWLFRVGHOD FROXPQDYHUWHEUDO HVFROLRVLVRKLSHUORUGRVLV HQODVSROLDUWUDOJLDV \ D ODUJR SOD]R HQ OD SROLDUWURVLV /RV UHVXOWDGRV © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. ÀQDOHVGHOHVWXGLRIXHURQSXEOLFDGRVXQDxRGHVSXpV 5RWpV SHURWDQWRODFRPXQLFDFLyQFRPRHODUWtFXORSDVDURQWRWDOPHQWHGHVDSHUFLELGRV 'LH] DxRV PiV WDUGH DXWRUHV EULWiQLFRV .LUN ©UHGHVFXEUtDQªHOVtQGURPH\GHVGHHQWRQFHVOD/$SDVyD VHUREMHWRGHODDWHQFLyQJHQHUDO 'HWRGDVODVHQIHUPHGDGHVFRQJpQLWDVGHOWHMLGRFRQMXQWLYROD/$HVODPHQRVHVSHFWDFXODUSHURODPiVLPSRUWDQWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRSRUHOJUDQQ~PHURGH DOWHUDFLRQHV D TXH SXHGH GDU OXJDU 'XUy DEFINICIÓN /D/$HVXQDKLSHUPRYLOLGDGFRQJpQLWDGHODVDUWLFXODFLRQHVJHQHUDORUHJLRQDOGHELGDDXQDPD\RUGLVWHQVLELOLGDG GHORVOLJDPHQWRVSURGXFLGDSRUXQWUDVWRUQRHQODFRPSRVLFLyQELRTXtPLFDGHODVÀEUDVFROiJHQDV /RVWpUPLQRVOD[LWXGHKLSHUPRYLOLGDGDUWLFXODUKDQVLGR HPSOHDGRV SDUD GHVFULELU HO PLVPR WUDVWRUQR DUWLFXODU 1R REVWDQWHQRVRQWRWDOPHQWHVXSHUSRQLEOHV3HQVDPRVTXHOD KLSHUPRYLOLGDG HV FRQVHFXHQFLD GH OD OD[LWXG (O WpUPL QRKLSHUPRYLOLGDGKDELWXDOHQODOLWHUDWXUDEULWiQLFDHVHQ QXHVWUD RSLQLyQ LQFRUUHFWR 3UHIHULPRV HO GH /$ SXHVWR TXHODKLSHUPRYLOLGDGVHREVHUYDWDPELpQHQDOJXQRVSURFHVRVTXHFXUVDQFRQGHVWUXFFLyQHSLÀVDULDGHODVDUWLFXODFLRQHVFRPRODVDUWURSDWtDVQHXURSiWLFDV WDEHVGLDEHWHVHQWUH RWUDV HQ DOJXQDV IRUPDV PXWLODQWHV GH DUWURSDWtDV FUyQLFDVHLQFOXVRHQGLVSODVLDVyVHDV 'XUy (QUHVXPHQODGHÀQLFLyQVHUtDODVLJXLHQWH /D[LWXGDUWLFXODU0DQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV 6tQGURPHGHOD[LWXGDUWLFXODU 267 268 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo EPIDEMIOLOGÍA /D/$HVXQDHQWLGDGGHVFRQRFLGDSDUDHOLQWHUQLVWDJHQHUDO \SDUDHOPpGLFRGHIDPLOLD\SRUWDQWRLQIUDGLDJQRVWLFDGD DSHVDUGHTXHVXSUHYDOHQFLDHQDVLVWHQFLDSULPDULDHVGHO \HQODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHUHXPDWRORJtDKRVSLWDODULDVGHO *XPi (QODSREODFLyQUXUDOXQ GHODVSHUVRQDVGHHGDGHVFRPSUHQGLGDVHQWUH\DxRV XQ GH PXMHUHV \ XQ GH KRPEUHV SUHVHQWDQ /$ *DJR 6X SUHYDOHQFLD HQ HO PXQGR ODERUDO HV GHO /LHQFH (QXQDSREODFLyQHVFRODUGH3DOPDGH 0DOORUFDHOGHORVQLxRV\HOGHODVQLxDVHUDQ OD[RV 9HUG (VPiVIUHFXHQWHHQPXMHUHV \HQ ODUD]DQHJUD\FXULRVDPHQWHSUHGRPLQDHQHOODGRFRUSRUDO QRGRPLQDQWH /DUVVRQ /D /$ HV KDELWXDO HQ OD LQIDQFLD \ GLVPLQX\H FRQ OD HGDGVXKDOOD]JRHQODYHMH]QRHVH[FHSFLRQDO(QORVKRPEUHVOD/$FRPLHQ]DDGHFOLQDUHQODGpFDGDGHORVDxRV \HQODVPXMHUHVHQODGpFDGDGHORVDxRVVLHQGRHOJUXSR GHHGDGFRPSUHQGLGRHQWUHORV\ORVDxRVHQHOTXHOD FOtQLFDHVPiVPDQLÀHVWD(QWUHORVLQGLYLGXRVGHXQDPLVPDIDPLOLDODVPXMHUHVVHHQFXHQWUDQDIHFWDGDVFRQPD\RU IUHFXHQFLD\PiVLQWHQVDPHQWHTXHORVKRPEUHV 6LORVFOtQLFRVEXVFDUDQORVFULWHULRVGH/$FXDQGRH[SORUDQDVXVSDFLHQWHVVHUtDGLDJQRVWLFDGDPiVIUHFXHQWHPHQWH ETIOPATOGENIA 6HSDUWHGHODEDVHGHTXHODKLSHUPRYLOLGDGHVFRQVHFXHQFLDGHXQDPD\RUOD[LWXG/RVFRQRFLPLHQWRVDFWXDOHVSHUPLWHQUHODFLRQDUODGLVWHQVLELOLGDGGHORVOLJDPHQWRVFRQODV ÀEUDVTXHORVIRUPDQ(VWDVÀEUDVVRQGHGRVWLSRVFROiJHQDV\HOiVWLFDV/DVÀEUDVUHWLFXODUHVPHQRVDEXQGDQWHV\ QRSDUHFHQGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODHWLRSDWRJHQLD /DVÀEUDVHOiVWLFDVVRQPX\GLVWHQVLEOHVXQDÀEUDHOiVWLFDVRPHWLGDDWHQVLyQDOFDQ]DHOGHVXORQJLWXG HQUHSRVR8QDYH]FHVDODGLVWHQVLyQODÀEUDHOiVWLFDYXHOYH UiSLGDPHQWH D VX ORQJLWXG SULPLWLYD 6H FRPSRUWDQ DO LJXDO TXH ODV JRPDV HOiVWLFDV TXH XWLOL]iEDPRV GH QLxRV SDUDKDFHUXQWLUDFKLQDV /DV ÀEUDV FROiJHQDV VH FDUDFWHUL]DQ SRU SUHVHQWDU XQD JUDQUHVLVWHQFLDDODWUDFFLyQ8QKD]GHÀEUDVFROiJHQDVGH FPGHJURVRUSXHGHUHVLVWLUXQDWUDFFLyQGHNJVLQ GLVWHQGHUVH6RPHWLGDVDWUDFFLRQHVPi[LPDVKDVWDHOOtPLWH GHVXURWXUDVyORVHFRQVLJXHTXHDXPHQWHQVXORQJLWXGHQ XQ /DVÀEUDVFROiJHQDVHVWiQGLVSXHVWDVHQORVOLJDPHQWRV HQKDFHVPiVRPHQRVRQGXODGRV(VWDGLVSRVLFLyQODSLHUGHQEDMRODWUDFFLyQ\WRPDQXQDGLVSRVLFLyQORQJLWXGLQDO /DGLVWHQVLELOLGDGGHXQOLJDPHQWRYHQGUtDGDGDSRUHOSDVR GHXQDGLVSRVLFLyQRQGXODGDDXQDGLVSRVLFLyQORQJLWXGL QDOGHODVÀEUDVFROiJHQDV $FWXDOPHQWHVHDFHSWDTXHODGLVWHQVLELOLGDGGHXQOLJDPHQWR QR GHSHQGH GH OD FDQWLGDG GH ÀEUDV FROiJHQDV TXH FRQWLHQHVLQRGHVXVFDUDFWHUtVWLFDVELRTXtPLFDV(VUD]RQDEOHSHQVDUTXHOD/$SXHGHGHEHUVHDODGLVPLQXFLyQGHORV GREOHV HQODFHV HQWUH ODV PROpFXODV GH FROiJHQR R D DOJ~Q WUDVWRUQRHQ]LPiWLFRTXHDOWHUHODIRUPDFLyQGHDOJXQRGH ORVDPLQRiFLGRVGHVXPROpFXOD (OPLFURVFRSLRHOHFWUyQLFRKDSXHVWRGHPDQLÀHVWRXQD GLVPLQXFLyQGHODVÀEUDVFROiJHQDVJUXHVDV\XQDXPHQWR GHHODVWLQD\GHÀEUDVFROiJHQDVÀQDV &KLOG 5HFLHQWHPHQWHVHKDLGHQWLÀFDGRXQDGXSOLFDFLyQHQHO FURPRVRPDGHQRPLQDGD'83TXHVHDVRFLDGHIRUPDVLJQLÀFDWLYDFRQOD[LWXGDUWLFXODUIDPLOLDUIRELDVRFLDO SiQLFR\DJRUDIRELD *UDWDFyV 6HWUDQVPLWHGHIRUPDDXWRVyPLFDGRPLQDQWH %HLJKWRQ CLÍNICA 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRFUHHPRVTXHOD/$HVXQD IRUPD ©IUXVWUHª GH XQD HQIHUPHGDG FRQJpQLWD GHO WHMLGR FRQMXQWLYR \ VHJ~Q QXHVWUR FULWHULR FRQVLGHUDUtDPRV D OD /$FXDQGRHVPX\DFHQWXDGDFRPRXQVtQGURPHGH(KOHUV 'DQORV WLSR OD[LWXG (Q HVWH FDVR OD FOtQLFD VH VXSHUSRQH KDELWXDOPHQWHFRQODGHVXV©IDPLOLDUHVªPiVGLUHFWRVRVWHRJpQHVLVLPSHUIHFWDVtQGURPHGH0DUIDQ\VtQGURPHVGH (KOHUV'DQORV6LQHPEDUJRH[LVWHQIRUPDVPiVGLVFUHWDV TXHRFXUUHQHQLQGLYLGXRVFX\DVDUWLFXODFLRQHVWLHQHQXQD DPSOLWXG GH PRYLPLHQWRV PD\RU TXH HO UHVWR SHUR FRQ XQDVLQWRPDWRORJtDFOtQLFDPHQRV©ÁRULGDª 8QGDWRTXHGHEHWHQHUVHHQFXHQWDHVTXHOD/$QRWLHQH SRUTXpDIHFWDUDWRGDVODVDUWLFXODFLRQHV6LOD/$DIHFWDD XQDVRODDUWLFXODFLyQ\KD\GRORUHLQHVWDELOLGDGDUWLFXODUHO GLDJQyVWLFRVLJXHVLHQGRGH/$ (QQXHVWUDH[SHULHQFLDOD/$FRQIUHFXHQFLDVHHQFXHQWUDORFDOL]DGD\H[LVWHQWRGRVORVJUDGRVLQWHUPHGLRVHQWUH ORV FDVRV FRQ XQD DUWLFXODFLyQ OD[D \ OD /$ JHQHUDOL]DGD 3DUD OD PD\RUtD GH ORV DGXOWRV FRQ /$ ORV VtQWRPDV FRPLHQ]DQHQODLQIDQFLDRHQODDGROHVFHQFLDSHURORVPpGLFRVQRORVVDEHQUHFRQRFHU([LVWHQSRFDVHQWLGDGHVUHXPiWLFDVFRQXQHVSHFWURFOtQLFRWDQDPSOLR /DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHOD/$VHDJUXSDQHQDUWLFXODUHV\H[WUDDUWLFXODUHV MANIFESTACIONES ARTICULARES Pies planos (OSLHSODQRHVGHFXDWURDFLQFRYHFHVPiVIUHFXHQWHHQORV OD[RVTXHHQORVQROD[RV$QWHXQRVSLHVSODQRVGHEHQLQYHVWLJDUVHVLHPSUHORVFULWHULRVGH/$(QORVSLHVHVIUHFXHQWHTXHODDSDULFLyQGHXQDDUWURVLVPHWDWDUVRIDOiQJLFD GHOSULPHUGHGRQRVSULYHGHODFRPSUREDFLyQGHOiQJXOR PHWDWDUVRIDOiQJLFR(QHVWRVFDVRVODSURQRVXSLQDFLyQGHO Capítulo | 21 Síndrome de laxitud articular DQWHSLpVXMHWDQGRHOWDOyQSXHGHWRGDYtDGHPRVWUDUODH[LVWHQFLDGHOD[LWXGDUWLFXODU 7HQHPRVODLPSUHVLyQGHTXHORVSLHVSODQRVOD[RVHQ ORVQLxRVVHEHQHÀFLDQPHQRVGHODVSODQWLOODV\PiVGHXQD EXHQDJLPQDVLDGHORVSLHVDOFRQWUDULRGHORTXHRFXUUHHQ HODGXOWRHQTXLHQHOXVRGHXQDVSODQWLOODVVHPLUUtJLGDVUHVXOWDGHFLVLYRSDUDPHMRUDUORVVtQWRPDV Genu valgo (OJHQXrecurvatum\HOJHQXYDOJRRSLHUQDV©HQ;ªHVPiV IUHFXHQWHHQORVOD[RVDPHQXGRDFRPSDxDGRGHSLHSODQR OD[R (Q ORV DGXOWRV TXH SUHVHQWDQ HVWRV WUDVWRUQRV GHEH EXVFDUVHVLVWHPiWLFDPHQWHOD/$(QFDPELRHOJHQXYDUR RSLHUQDV©HQ2ªHVPHQRVIUHFXHQWH Escoliosis (VKDELWXDOTXHOD/$QRVHWHQJDHQFXHQWDFRPRFDXVDGH HVFROLRVLV (Q ORV QLxRV \ HQ ORV MyYHQHV FRQ HVFROLRVLV DWHQGLGRVSRUHOUHXPDWyORJRKHPRVSRGLGRREVHUYDUXQD JUDQ IUHFXHQFLD GH /$ ,QFOXVR GHVSXpV GH ORV DxRV HGDGHQODTXHODHVSRQGLORDUWURVLVVXHOHDxDGLUVHDODHVFROLRVLV GLVPLQX\HQGR OD PRYLOLGDG GH OD FROXPQD VH HQFXHQWUDQ HQ QXPHURVRV HVFROLyWLFRV XQD KLSHUPRYLOLGDG YHUWHEUDO\VREUHWRGRXQDLPSUHVLRQDQWH/$SHULIpULFD(Q QXHVWUDH[SHULHQFLDODVHVFROLRVLVSRU/$VRQIUHFXHQWHV\ JHQHUDOPHQWH EHQLJQDV ('XUy (Q HVWRV FDVRV ORV FRQVHMRVSRVWXUDOHV\ODJLPQDVLDGHHQGXUHFLPLHQWRPXVFXODUVRQGHFLVLYRV/DKLSHUORUGRVLVHQODVPXMHUHVOD[DV HV PX\ IUHFXHQWH \ FDXVD GH OXPEDOJLD £QRFWXUQD(loose back syndromeHQODWHUPLQRORJtDDQJORVDMRQD (QODSREODFLyQ OD[D OD HVSRQGLOROLVWHVLV VH FRUUHODFLRQD FRQ ORV SLHVSODQRV %LUG © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Entoris de tobillos (VWHDQWHFHGHQWHHVWiSUHVHQWHHQODPLWDGGHORVSDFLHQWHV FRQOD[LWXGDUWLFXODUPLHQWUDVTXHVHUHFRJHVRODPHQWHHQ XQ GH VXMHWRV QRUPDOHV$QWH XQD HQWRUVLV GH WRELOOR KD\TXHSHQVDUHQWUHVSRVLELOLGDGHV a)URWXUDSDUFLDORWRWDO GH ORV OLJDPHQWRV ODWHUDOHV GHO WRELOOR b) HVJXLQFH R c) E~VTXHGDVLVWHPiWLFDGHORVFULWHULRVGH/$TXHUHYHODQOD SUHGLVSRVLFLyQ FRQJpQLWD D ODV HQWRUVLV (Q HVWRV FDVRV HO XVRGH]DSDWRVFRQWDFyQDQFKRORPiVEDMRSRVLEOH\OD JLPQDVLDGHSLHV\WRELOORVVRQODVROXFLyQ Luxaciones o subluxaciones recidivantes $XQTXHSRUVXHUWHVRQSRFRIUHFXHQWHVFRQVWLWX\HQXQDGH ODVPDQLIHVWDFLRQHVPiVHVSHFWDFXODUHVGHOD/$/DOX[D (VJXLQFHWUDXPDWLVPRDUWLFXODUFHUUDGRLQGLUHFWR 269 FLyQUHFLGLYDQWHGHOKRPEURSRU/$HVSRFRRQDGDGRORURVD\HOHQIHUPRQRFRQVXOWDSRUHOOR (QFDPELRVtTXHHVGRORURVD\SXHGHFUHDUSUREOHPDV ODOX[DFLyQUHFLGLYDQWHGHUyWXODFRQEORTXHRGHODURGLOOD 1RHVUDURTXHVLJDQDHVWHHSLVRGLREURWHVGHKLGUDUWURVLV\ ORVHQIHUPRVVHDQVRPHWLGRVDPHQLVFHFWRPtDVLQDSURSLDGDV (Q HVWRV FDVRV XQ IXHUWH YHQGDMH GH FRQWHQFLyQ \ OD JLPQDVLDGHFXiGULFHSVVRQEiVLFRV(QHOFDVRGHUHTXHULU XQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDKDEUiTXHHVWXGLDUODFRQVWLWXFLyQ GHO GHVÀODGHUR IpPRURURWXOLDQR SDUD YHU KDVWD TXp SXQWR OD OX[DFLyQ UHFLGLYDQWH URWXOLDQD VH GHEH D OD /$ R ELHQDXQGHIHFWRPRUIROyJLFRGHOGHVÀODGHUR/DVUDGLRJUDItDVGHDPEDVURGLOODVDQWHURSRVWHULRUSHUÀOHQFDUJD\GHO GHVÀODGHURURWXOLDQRHVWiQGDUD\VRQLPSHUDWLYDV 7DPELpQVRQIUHFXHQWHVHQORVJUDQGHVOD[RVODVOX[DFLRQHVGHODDFURPLRFODYLFXODU\GHOFRGR$OJXQRVDXWRUHV UHODFLRQDQOD/$FRQODOX[DFLyQFRQJpQLWDGHFDGHUD .LUN Tortícolis espontáneos 8QGHOD[RVVXIUHQWRUWtFROLVHVSRQWiQHRVEDVWDQWHFDUDFWHUtVWLFRV/RKDELWXDOHVTXHDSDUH]FDQGHPDQHUDEUXVFDSRUODPDxDQDDOGHVSHUWDU6HFDUDFWHUL]DQSRUXQGRORU PX\LQWHQVRTXHSXHGHSUHGRPLQDUVREUHXQRGHORVODGRV GHO FXHOOR FRQ LQFOLQDFLyQ GH OD FDEH]D \ FXHOOR KDFLD DO ODGRRSXHVWR(VWDDFWLWXGDQWLiOJLFDGHODFDEH]DHVÀMD\ QRSXHGHFRUUHJLUVHFRQODH[SORUDFLyQPDQXDO/DFOtQLFD SXHGHVHUHVSHFWDFXODUHQHVSHFLDOFXDQGRVHSURGXFHHQ ORVQLxRV(OGLDJQyVWLFRHVPX\IiFLOFXDQGRVHFRQRFHHO FXDGUR /DVWUDFFLRQHVFHUYLFDOHVPiVRPHQRVFRQWLQXDVSURGXFHQXQDUHPLVLyQHVSHFWDFXODUGHOFXDGUR(OHPSOHRGHDOPRKDGDVGHODQDRGHPLUDJXDQRFRQXQKXHFRHQHOFHQWUR GHPDQHUDTXHODFDEH]D\HOFXHOORHVWpQHQSRVLFLyQFRUUHFWD\HVWDEOHGXUDQWHODQRFKHDVtFRPRXQDVLPSOHJLPQDVLD SDUDHOGHVDUUROORGHODPXVFXODWXUDFHUYLFDOFRQVWLWX\HQOD PHMRUSURÀOD[LVSDUDSUHYHQLUQXHYRVDWDTXHV Meniscopatías /DVOHVLRQHVGHPHQLVFR\RGHOLJDPHQWRVVRQRFKRYHFHV PiV IUHFXHQWHV HQWUH ORV MXJDGRUHV GH I~WERO DPHULFDQR OD[RVTXHHQWUHORVQROD[RV(QQXHVWURPHGLRODVOHVLRQHV GHPHQLVFRVRQWUHVYHFHVPiVIUHFXHQWHVHQORVOD[RV %DOLXV Poliartralgias 6RQTXL]iODPDQLIHVWDFLyQFOtQLFDGHPD\RULQWHUpVSDUDHO UHXPDWyORJR/DVSROLDUWUDOJLDVGHORVOD[RVSUHVHQWDQDOJXQRVUDVJRVSHFXOLDUHVTXHSHUPLWHQUHFRQRFHUODV$SDUHFHQ GXUDQWH OD LQIDQFLD \ OD DGROHVFHQFLD \ SHUVLVWHQ GXUDQWH 270 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo ODUJRVDxRV(QVXHYROXFLyQQRVHSUHVHQWDQEURWHVDJXGRV VLQRVyORH[DFHUEDFLRQHVTXHFRLQFLGHQFRQODIDWLJD(OGRORUSUHGRPLQDHQODVDUWLFXODFLRQHVGHORVPLHPEURVLQIHULRUHV DXQTXH WDPELpQ SXHGHQ REVHUYDUVH HQ ODV GH ORV PLHPEURVVXSHULRUHV6XDSDULFLyQHVWiUHODFLRQDGDFRQHO VREUHXVRGHODDUWLFXODFLyQVLHQGRPiVPDQLÀHVWRGHVSXpV GHOHMHUFLFLRTXHGXUDQWHpVWH/DKXPHGDGHVDPHQXGRHV DOXGLGD SRU HVWRV HQIHUPRV FRPR IDFWRU GHWHUPLQDQWH 1R REOLJDQDOLQGLYLGXRDJXDUGDUFDPD\QRFXUVDQFRQÀHEUH YHORFLGDGGHVHGLPHQWDFLyQJOREXODU 96* QLSURWHtQD& UHDFWLYD HOHYDGDV (VWRV ~OWLPRV GDWRV SXHGHQ VHU ~WLOHV SXHVWRTXHPXFKRVGHHVWRVSDFLHQWHVDFXGHQDOUHXPDWyORJRFRQHOGLDJQyVWLFRJURWHVFRGH©UHXPDªKDQVLGRFDWDORJDGRVFRPR©UHXPiWLFRVFUyQLFRVªRORTXHHVSHRUHWLTXHWDGRV FRPR DIHFWDGRV GH ÀEURPLDOJLD SRU LJQRUDQFLD GHO FOtQLFRVREUHODH[LVWHQFLDGHOVtQGURPHGH/$(VVDELGR TXHORVSDFLHQWHVDIHFWDGRVGH/$SUHVHQWDQXQDPD\RUSUHYDOHQFLDGHDIHFFLRQHVUHXPDWROyJLFDVGHSDUWHVEODQGDV\ ODSOXULSDWRORJtDGHHVWRVSDFLHQWHV WHQGLQLWLVGHOVXSUDHVSLQRVRHSLFRQGLOLWLVWURFDQWHULWLVVtQGURPHGHOW~QHOFDUSLDQRWHQGLQLWLVGHODSDWDGHJDQVRHWF OOHYDDOIiFLOGLDJQyVWLFRGHÀEURPLDOJLD (OFXDGURSXHGHQRVyOROLPLWDUVHDODVDUWUDOJLDVVLQR TXHWDPELpQSXHGHQREVHUYDUVHGHUUDPHVDUWLFXODUHVHQODV URGLOODV\HQORVWRELOORV(OGHUUDPHDUWLFXODUHQODVURGLOODV HVPX\PROHVWR\DSDUHFHFRQHOXVRQRUPDOGHODURGLOODVLQ HVIXHU]RVH[WUDRUGLQDULRV(OOtTXLGRDUWLFXODUHVGHFDUDFWHUtVWLFDVPHFiQLFDV 2WURFRPSRQHQWHGHODVDUWUDOJLDVGHOOD[RVRQORVGRORUHVYHUWHEUDOHVORFDOL]DGRVGHRUGLQDULRHQODFROXPQDFHUYLFDO\OXPEDU(VWH~OWLPRDSDUHFHKDELWXDOPHQWHHQPXMHUHVMyYHQHVKLSHUORUGyWLFDV 0XFKRVSDFLHQWHVOD[RVVRQ©GLDJQRVWLFDGRVªGHGRORU FUyQLFRFXDQGRHQUHDOLGDGODGHPRVWUDFLyQGHTXHWLHQHQ XQD /$ HYLWDUtD PXFKDV DFWXDFLRQHV PpGLFDV LQMXVWLÀFDGDV Síndrome sacroilíaco en el tercer trimestre del embarazo 'XUDQWHHOHPEDUD]RH[LVWHXQSHTXHxRDXQTXHVLJQLÀFDWLYRLQFUHPHQWRGH/$ %HLJKWRQ 1RHVUDURTXHHQ ORV~OWLPRVPHVHVGHOHPEDUD]R\HQHOPRPHQWRHQHOTXH OD SHOYLV HV VRPHWLGD D FLHUWD GLVWHQVLyQ PRYLPLHQWRV GH QXWDFLyQ\FRQWUDQXWDFLyQ ÀJ DSDUH]FDXQVtQGURPH GRORURVRGHQHWDORFDOL]DFLyQVDFURLOtDFDFRQGRORUUHIHULGR D OD FDUD SRVWHULRU GHO PXVOR \ D YHFHV FODXGLFDFLyQ GHO PLHPEURLQIHULRU+DELWXDOPHQWHSXHGHFRQIXQGLUVHHQXQ H[DPHQVXSHUÀFLDOFRQXQDUDGLFXOLWLVFLiWLFD/DH[SORUDFLyQ DGHFXDGD SHUPLWH GHPRVWUDU HO RULJHQ VDFURLOtDFR GH ORV GRORUHV DVt FRPR OD DXVHQFLD GH VtQWRPDV UDGLFXODUHV REMHWLYRV(VSRVLEOHTXHODFDSDFLGDGGHGLVWHQVLyQGHORV OLJDPHQWRVVDFURLOtDFRVDXPHQWHHQORV~OWLPRVPHVHVGHO HPEDUD]RHQUHODFLyQFRQORVFDPELRVKRUPRQDOHVDXQTXH b a b a Figura 21.1. D 0RYLPLHQWRVGHQXWDFLyQ\E PRYLPLHQWRVGHFRQWUDQXWDFLyQ QRVHKDSRGLGRHVWDEOHFHUFRQVHJXULGDGVLVRQSURGXFL GRVSRUODFRQFHQWUDFLyQDEVROXWDGHSURJHVWHURQDRHVWUyJHQRVSRUODVHFUHFLyQGHUHOD[LQDRLQFOXVRSRUDOWHUDFLRQHV HQHOPHWDEROLVPRPDWHUQRGHOFRUWLVRO\FRQLQGHSHQGHQFLD GHXQD/$SUHYLD (OUHSRVRHQFDPDXQDRUWHVLVOXPEDU\SDUDFHWDPROD GRVLVFRQYHQFLRQDOHVVRQVXÀFLHQWHVSDUDPLWLJDUHOSUREOHPD/RVGRORUHVGHVDSDUHFHQWUDVHOSDUWR Disfunción témporo-maxilar /DGLVIXQFLyQWpPSRURPD[LODUVHGHEHDOGHVSOD]DPLHQWR GHOPHQLVFRLQWUDDUWLFXODU\HVFDXVDGHGRORUGHFUXMLGRV DUWLFXODUHV\GHGLÀFXOWDGHVSDUDODPDVWLFDFLyQ %HDPRQWH Afecciones reumatológicas de partes blandas /DVDIHFFLRQHVUHXPDWROyJLFDVGHSDUWHVEODQGDVFRPREXUVLWLVWHQGLQLWLVFDSVXOLWDVRW~QHOFDUSLDQRHQWUHRWUDVSUHVHQWDQXQDPD\RUSUHYDOHQFLDHQORVOD[RV\VRQXQPRWLYR IUHFXHQWHGHFRQVXOWD %XOEHQD'XUy Artrosis precoz /D/$HVXQIDFWRUIDYRUHFHGRUGHODFRQGURPDODFLDURWXOLDQD $O5DZL \FDXVDSUHPDWXUDGHDUWURVLV\GHGHSyVLWRVGHSLURIRVIDWRFiOFLFR %LUG Capítulo | 21 Síndrome de laxitud articular MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Equimosis subcutáneas /DVHTXLPRVLVVXEFXWiQHDVHVSRQWiQHDVRWUDVWUDXPDWLVPRV PtQLPRVODVKDOODPRVHQFHUFDGHODPLWDGGHQXHVWURVSDFLHQWHVOD[RV Hernias /DVKHUQLDVLQJXLQDOXPELOLFDOGHKLDWRRGHFXDOTXLHURWUD ORFDOL]DFLyQVRQPiVIUHFXHQWHVHQORVOD[RVTXHHQODSREODFLyQFRQWURO $O5DZL Prolapso genital (QQXHVWURPHGLRODSUHYDOHQFLDGHSURODSVRJHQLWDOHVVXSHULRUHQOD[RVTXHHQHOJUXSRFRQWURO 'XUy 271 OTRAS MANIFESTACIONES 2WUDVPDQLIHVWDFLRQHVQRDUWLFXODUHVGHOD/$GHVFULWDVVRQ ODSUHVHQFLDGHSLHOÀQD\IUiJLOPLRStD\XQDIDFLHVFDUDFWHUtVWLFDFRQSOLHJXHVGHORVSiUSDGRVHQJURVDGRV\RFDtGRV \VXUFRVQDVRJHQLDQRVSURQXQFLDGRV &KLOG $OWHUDFLRQHV GHO VLVWHPD QHUYLRVR DXWyQRPR FRPR OD KLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDFRQRVLQFXDGURVVLQFRSDOHV\VtQGURPHGHWDTXLFDUGLDSRVWXUDORUWRVWiWLFDKDQVLGRWDPELpQ GHVFULWRVHQORVVXMHWRVOD[RV *D]LW /DVSHUVRQDVFRQHOVtQGURPHGH/$SUHVHQWDQXQDWHQGHQFLD VXSHULRU D SUHVHQWDU XQD KiELWR FRUSRUDO DVWpQLFR %XOEHQD /D/$VHKDGHVFULWRWDPELpQHQFDVRVGH HQIHUPHGDGHVDGTXLULGDVGHOWHMLGRFRQMXQWLYR *XPi \HQPXMHUHVDOFRKyOLFDVHVSHFLDOPHQWHHQODVSHTXHxDVDUWLFXODFLRQHVGHODVPDQRV &DUOVVRQ (QODWDEODVHUHVXPHQODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV GHOD/$ LAXITUD EN NIÑOS Prolapso mitral (OSURODSVRPLWUDOHVHOGHVSOD]DPLHQWRGHXQDRGRVYDOYDVGHODYiOYXODPLWUDOHQHOLQWHULRUGHODDXUtFXODL]TXLHUGDGXUDQWHODVtVWROH(VODFDXVDPiVIUHFXHQWHGHLQVXÀFLHQFLDPLWUDOHQHOPXQGRRFFLGHQWDO\VXSUHYDOHQFLDVH VLW~DDOUHGHGRUGHO 9HUPD /RVVXMHWRVOD[RVWLHQHQXQDPD\RULQFLGHQFLDGHSURODSVRGHODYiOYXODPLWUDO 2QGUDVLN GDWRTXHKHPRVSRGLGRFRQÀUPDUHQQXHVWUDVHULH 'XUy %XOEH QD 'XUy HQODTXHHOGHVXMHWRVOD[RV SUHVHQWDEDQSURODSVRPLWUDOIUHQWHDQLQJ~QFRQWURO$OJXQRVDXWRUHVRSLQDQTXHODSUHYDOHQFLDGHSURODSVRPLWUDOHQ OD/$QRHVPD\RUTXHHQORVHVWXGLRVJHQHUDOHVGHVDOXG HQODSREODFLyQ 0LVUD © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS 5RWpVKDEtDREVHUYDGR\VHxDODGRUHSHWLGDPHQWHHOQRWDEOH JUDGR GH WHQVLyQ QHUYLRVD TXH SUHVHQWDEDQ ORV SDFLHQWHV OD[RVTXHDFXGtDQDVXFRQVXOWD 5RWpV /RVGLDJQyVWLFRVGHWUDVWRUQRSRUDQJXVWLDDJRUDIRELD \ IRELD VLPSOH VH SURGXFHQ GH IRUPD VLJQLÀFDWLYDPHQWH PD\RUHQORVOD[RVTXHHQORVFRQWUROHV8QGHORV VXMHWRV OD[RV WLHQHQ DOJ~Q WUDVWRUQR GH DQVLHGDG SRU HO GH ORV FRQWUROHV /RV SDFLHQWHV OD[RV SRVHHQ XQD SUREDELOLGDGDMXVWDGDSRUHGDG\VH[RXQDVYHFHVPD\RU GH SUHVHQWDU WUDVWRUQRV GH DQVLHGDG FLQFR YHFHV PD\RUGHWHQHUDJRUDIRELD\VLHWHYHFHVPD\RUGHSUHVHQWDUWUDVWRUQRVGHSiQLFR$ODLQYHUVDHOGHORVFDVRV GH DQVLHGDG VRQ VXMHWRV OD[RV %XOEHQD 'XUy %XOEHQD0DUWtQ6DQWRV (VFXULRVDOD SXOVLyQSRUHOGXOFHGHORVVXMHWRVOD[RVFRQWUDVWRUQRVGH DQVLHGDG (OUHWUDVRGLDJQyVWLFRGH/$HQQLxRVLPSOLFDXQPDOFRQWUROGHOGRORU\XQDDOWHUDFLyQGHODYLGDIDPLOLDU\HVFRODU LQFOXVR HYLWDQ ODV FODVHV GH JLPQDVLD \ WLHQHQ SUREOHPDV SDUDFRJHUXQOiSL]RXQEROtJUDIRPX\ÀQRV/D/$HQORV QLxRVDQWHVGHODSXEHUWDGVHGLVWULEX\HSRULJXDOHQWUHDPERVVH[RV 'XUy 'HVSXpVGHORVDxRVVHKDFHPiV IUHFXHQWHHQQLxDV/DVPDQLIHVWDFLRQHVPiVIUHFXHQWHVVRQ ODVDUWUDOJLDV HQHOGHORVFDVRV \ODVDUWLFXODFLRQHV PiV KDELWXDOPHQWH DIHFWDGDV VRQ URGLOODV FRGRV Tabla 21.1. Manifestaciones clínicas de la laxitud articular Articulares Pies plano Genu valgo Escoliosis Entorsis de tobillos Luxaciones o subluxaciones recidivantes Tortícolis espontáneos Meniscopatías Poliartralgias Síndrome sacroilíaco en el tercer trimestre del embarazo Disfunción temporo-maxilar Afecciones reumatológicas de partes blandas Artrosis precoz Extraarticulares Equimosis espontáneas Hernias Prolapso genital Prolapso mitral Psiquiátricas Otras 272 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo PXxHFDV PHWDFDUSRIDOiQJLFDV 0&) \WRELOORV /DHGDGPHGLDHQODTXHHPSLH]DQDFDPLQDUORVQLxRV OD[RVVHVLW~DDOUHGHGRUGHORVPHVHV\XQGHORV FDVRVWLHQHQXQDPDUFKDDQyPDOD(OGRORUOXPEDUHVWiSUHVHQWHHQHOGHORVFDVRV/RVHVJXLQFHV HQHOGHORV FDVRV \ ODV OX[DFLRQHV \ VXEOX[DFLRQHV DUWLFXODUHV HQ HO GHORVFDVRV VRQDVLPLVPRIUHFXHQWHV\XQSUHVHQWDQKHPDWRPDVGHUHSHWLFLyQ0iVGHODPLWDGGHORVSDFLHQWHVWLHQHQXQDIUDQFDOLPLWDFLyQSDUDODVDFWLYLGDGHVItVLFDV\XQWLHQHSUREOHPDVGHVHJXLPLHQWRGHOFXUVR HVFRODUDFDXVDGHORVVtQWRPDV $GLE 1RHVUDURTXHOD/$HQQLxRVVLPXOHDXQDDUWULWLVFUyQLFDMXYHQLO 'XUy LAXITUD CULTIVADA (QODVSHUVRQDVTXHSUDFWLFDQJLPQDVLDREDOOHWVHHQFXHQWUD FRQPiVIUHFXHQFLD/$VLHQGRODVSROLDUWUDOJLDV\ORVSUREOHPDVWHQGLQRVRVORVPiVKDELWXDOHV %ULJVV $XQTXHHVHYLGHQWHTXHORVHMHUFLFLRVDGHFXDGRVSXHGHQDXPHQWDUODPRYLOLGDGGHXQDDUWLFXODFLyQQRHVVHJXURTXHHVWR H[SOLTXHSRUVtVRORODKLSHUPRYLOLGDGGHDOJXQRVGHHVWRV VXMHWRVSXHVWRHQORVTXHSUDFWLFDQHOEDOOHW\IXHU]DQGHWHUPLQDGDV DUWLFXODFLRQHV HV IUHFXHQWH KDOODU WDPELpQ KLSHUPRYLOLGDGHQODVDUWLFXODFLRQHVTXHQRKDQVLGRVRPHWLGDVD HQWUHQDPLHQWR (V PX\ SUREDEOH TXH H[LVWD XQD VHOHFFLyQ SRUDSWLWXG\TXHORVOD[RVVHGHGLTXHQFRQSUHIHUHQFLDD FLHUWDVSURIHVLRQHV(OORHVPX\HYLGHQWHHQORVFRQWRUVLRQLVWDV FLUFHQVHV 1R SXHGH VHU FRQWRUVLRQLVWD XQD SHUVRQD TXHQRVHDOD[D3RVWHULRUPHQWHHOHQWUHQDPLHQWRDXPHQWDUiODPRYLOLGDG .OHPS LAXITUD Y DEPORTE /DSUHYDOHQFLDGH/$HQORVGHSRUWLVWDVVHVLW~DHQDOUHGHGRUGHO/RVGHSRUWLVWDVFRQ/$SUHVHQWDQPiVDOWHUDFLRQHVGHODSDUDWRORFRPRWRU/DVREUHFDUJDGHSRUWLYDUHSHUFXWHVREUHODVHVWUXFWXUDVDUWLFXODUHVHVSRUGLFKRPRWLYR TXHORVMyYHQHVFRQ/$GHEHQHYLWDUODSUiFWLFDGHGHSRUWHV HQ ORV TXH LQWHUYHQJDQ ODV DUWLFXODFLRQHV DIHFWDGDV /RV OD[RVTXHSUDFWLFDQHOVDOWRGHDOWXUDRODVFDUUHUDVGHYDOODV SUHVHQWDQDUWUDOJLDVKDELWXDOPHQWHHQODVURGLOODV\PiVHVSHFLDOPHQWHHQODFRUUHVSRQGLHQWHDOSLHGHEDVWLGD&RPR QRUPDV GH SUHYHQFLyQ DFRQVHMDUtDPRV a) HVWLPXODU ORV HMHUFLFLRVHQFDPLQDGRVDSURSRUFLRQDUDODVDUWLFXODFLRQHV XQVyOLGRVRVWHQLPLHQWRPXVFXODUSHURFRQODVSUHFDXFLRQHVGHELGDVSXHVWRTXHDODXPHQWDUODSRWHQFLDVHGLVPLQX\HODYHORFLGDG\XQDPXVFXODFLyQPDOUHJXODGDSXHGHVHU FDXVDGHHQWHVRSDWtDVb)HIHFWXDUGHIRUPDVLVWHPiWLFDHMHUFLFLRVGHHVWDELOL]DFLyQYHUWHEUDOc)FRQWURODUHOSLHSODQR PHGLDQWHHMHUFLFLRVJLPQiVWLFRVGHVWLQDGRVDOPDQWHQLPLHQWRGHODEyYHGDSODQWDUHOHPSOHRGHSODQWLOODVFXDQGRVHDQ QHFHVDULDV\HOXVRGHOFDO]DGRDGHFXDGRd)HYLWDUORVHMHU- FLFLRVFRQSHVDVRGHSRUWHVTXHREOLJXHQDODUHDOL]DFLyQGH HMHUFLFLRVFRQFDUJD\e)HYLWDUORVHMHUFLFLRVTXHFRPSRUWHQODUHDOL]DFLyQGHPRYLPLHQWRVGHPi[LPDH[FXUVLyQDUWLFXODUHQHVSHFLDOVLVHUHDOL]DQFRQFDUJD*HQHUDOPHQWH ORVGHSRUWLVWDVDEXVDQGHORVHMHUFLFLRVGHÁH[LyQPi[LPD GHODVURGLOODVGXUDQWHORVHQWUHQDPLHQWRVGHSRWHQFLD\HVWH H[FHVRHVFDXVDGHVXIULPLHQWRDUWLFXODULQFOXVRHQORVVXMHWRVQROD[RV EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS /DVSUXHEDVGHODERUDWRULRVRQQRUPDOHV/RVHVWXGLRVGH LPDJHQQRDSRUWDQGDWRVVLJQLÀFDWLYRV+DELWXDOPHQWHORV SDFLHQWHVVRQVRPHWLGRVDXQDVHULHGHH[SORUDFLRQHVFRPSOHPHQWDULDVLQQHFHVDULDV WRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD>7&@ UHVRQDQFLD PDJQpWLFD >50@ JDPPDJUDItDV HFRJUDItDV HWF (O HFRFDUGLRJUDPD HV REOLJDGR FXDQGR VH VRVSHFKD HO SURODSVRGHODYiOYXODPLWUDO DIAGNÓSTICO /D/$HVXQVtQGURPHFX\RGLDJQyVWLFRHVFOtQLFR\VHUHDOL]DPHGLDQWHXQRVFULWHULRVFOtQLFRVGHÀQLGRV/RVGLVWLQWRV FULWHULRVHPSOHDGRVVRQEDVWDQWHVLPSOHV\UHTXLHUHQSRFRV PLQXWRVSDUDVHUFRPSUREDGRV 'XUy /RVFULWHULRVGH%HLJKWRQ WDEOD VRQORVPiVSRSXODUHVSHURQRIXHURQGLVHxDGRVSDUDHOGLDJQyVWLFRGH/$ VLQR SDUD HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV %HLJKWRQ 3UHVHQWDQGRVLQFRQYHQLHQWHVa)PLGHQXQDPXHVWUDGHDUWLFXODFLRQHVFRQFUHWDV\QRWLHQHQHQFXHQWDOD/$HQRWUDVDUWLFXODFLRQHV\b)QRYDORUDQODVPDQLIHVWDFLRQHVH[WUDDUWLFXODUHV ÀJ /RV FULWHULRV GH 5RWpV WDEOD VRQ ORV ~QLFRV TXH HVWDEOHFHQXQRVFULWHULRVGHPHGLGDGLVWLQWRVSDUDPHQRUHV \PD\RUHVGHDxRV 3RUQXHVWUDSDUWHHVWXGLDPRVODÀDELOLGDG\ODYDOLGH] GHORVGLVWLQWRVFULWHULRVGH/$HQXQDPXHVWUDGHSDFLHQWHV Tabla 21.2. Laxitud articular. Criterios de Beighton 1. Dorsiflexión pasiva del quinto dedo que sobrepasa los 90° 2. Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo 3. Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10° 4. Hiperextensión de rodillas que sobrepase los 10° 5. Flexión del tronco hacia delante con las rodillas en extensión, de modo que las palmas de las manos se apoyen en el suelo Los cuatro primeros criterios puntúan un punto por cada lado. El criterio 5 puntúa un punto. Máxima puntuación: 9 puntos. Diagnóstico de laxitud articular: cuatro o más puntos. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo | 21 Síndrome de laxitud articular 273 Figura 21.2. &ULWHULRVGHOD[LWXGDUWLFXODUVHJ~Q%HLJKWRQ UHXPDWROyJLFRV DWHQGLGRV DPEXODWRULDPHQWH 'XUy %XOEHQD &RPR UHVXOWDGR GH HVWH HVWXGLR SURSXVLPRVXQDDPSOLDFLyQGHORVFULWHULRVGH%HLJKWRQTXHUHVXOWDURQDGHFXDGRVSDUWLFXODUPHQWHSDUDODGHWHFFLyQGHOD/$ HQKRPEUHV WDEOD /RV ~OWLPRV FULWHULRV SURSXHVWRV VRQ ORV GH %ULJKWRQ *UDKDPH FRQODLQWHQFLyQGHGHÀQLUPHMRUHOVtQGURPH\SRGHULQFOXLUODVGLIHUHQFLDVGH/$HQWUHKRPEUHV \PXMHUHVHQSHUVRQDVMyYHQHVRPD\RUHVHWFTXHLQFOX- \HQ WDPELpQ PDQLIHVWDFLRQHV H[WUDDUWLFXODUHV \ TXH HVWiQ SHQGLHQWHVGHVHUYDOLGDGRV WDEOD $H[FHSFLyQGHORVFULWHULRVGH5RWpVORV GHPiVFULWHULRVVyORVRQDSOLFDEOHVDODSREODFLyQDGXOWD DxRV PRONÓSTICO /DVSHUVRQDVDIHFWDGDVGH/$WLHQHQXQDHVSHUDQ]DGHYLGD LJXDODODGHODSREODFLyQJHQHUDO 274 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo Tabla 21.3. Laxitud articular. Criterios de Rotés Criterios Antes de los 15 años Después de los 15 años Ángulo metacarpofalángico > 100° > 90° Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo contacta paralelo Hiperextensión del codo > 10° > 5° Rotación externa del hombro > 90° > 85° C. cervical (rotaciones) > 90° > 85° C. cervical (inflexiones) > 50° > 45° Ángulo metatarsofalángico > 100° > 90° Hiperextensión de las rodillas > 5° > 5° Abducción simultánea de caderas > 95° > 90° Tocar el suelo estando de pie sin flexionar las rodillas Con la palma de la mano Con el puño cerrado Hipermovilidad lumbar valorada subjetivamente Presente por inspección Presente por inspección Diagnóstico de laxitud articular: presencia de seis o más criterios. Tabla 21.4. Laxitud articular. Criterios del Hospital del Mar Equimosis espontáneas o al más mínimo traumatismo Extremidades superiores 1. Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo 2. Ángulo metacarpofalángico > 90° 3. Hiperextensión de los codos que sobrepase los 10° 4. Rotación externa del hombro > 85° Extremidades inferiores: 1. Abducción simultánea de caderas > 85° 2. Hipermovilidad de la rótula 3. Hiperextensión de las rodillas que sobrepasen los 10° 4. Hipermovilidad de los tobillos 5. Ángulo metatarsofalángico > 90° Puntuación: un punto para cada ítem valorado en el lado no dominante. Máxima puntuación: 10 puntos. Diagnóstico de laxitud articular: Hombres: cuatro o más puntos, mujeres: cinco o más puntos. /RVSDFLHQWHVFRQ/$GHVWDFDQHQORVGHSRUWHV\HQODV DUWHV/RVQLxRV\QLxDVOD[RVGHEHQVHURULHQWDGRVKDFLDOD SUiFWLFDGHJLPQDVLDUtWPLFDEDOOHWRDFUREDFLD/RVSLDQLVWDVYLROLQLVWDV\ÁDXWLVWDVFRQ/$HQVXVGHGRV\PXxHFDV SUHVHQWDQPHQRVGRORUTXHVXVFROHJDVQROD[RV /DUVVRQ /D/$GLVPLQX\HFRQODHGDG(QODFOtQLFDGLVWLQJXLPRV WUHVSHUtRGRVKDVWDODSXEHUWDGGHODSXEHUWDGKDVWDORV DxRV\GHVSXpVGHORVDxRV+DVWDODSXEHUWDGODPRYLOLGDGDUWLFXODUHVPi[LPD'HVSXpVGHDSUR[LPDGDPHQWHORV DxRVODPRYLOLGDGDUWLFXODUGLVPLQX\HDOJR8QDQXHYD Tabla 21.5. Laxitud articular. Criterios de Brighton Criterios mayores 1. Puntuación de Beighton superior a 4 puntos 2. Artralgias de más de 3 meses de duración en más de 4 articulaciones Criterios menores 1. Puntuación de Beighton entre 1 y 3 puntos 2. Artralgias de más de 3 meses de duración entre una y tres articulaciones o lumbalgia superior a 3 meses o espondilolisis o espondilolistesis 3. Luxaciones articulares en más de una articulación o en una articulación en más de una ocasión 4. Más de tres afecciones reumatológicas de partes blandas (tendinitis, epicondilitis, bursitis, etc.) 5. Hábito marfanoide (aracnodactilia, dolicostenoelia, signo de Steinberg, signo de Walter-Murdoch) 6. Alteraciones cutáneas (cicatrices finas, hiperextensibilidad cutánea, etc.) 7. Alteraciones oculares (miopía, párpados caídos, etc.) 8. Prolapso rectal/uterino. Varices Diagnóstico de laxitud articular: Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores o cuatro criterios menores o dos criterios menores y un familiar de primer grado afectado de laxitud articular. GLVPLQXFLyQVHUHJLVWUDDSDUWLUGHORVDxRVDXQTXHSXHGHQ HQFRQWUDUVH VXMHWRV FRQ OD[LWXG LQWHQVD KDVWD HGDGHV PX\DYDQ]DGDV /D/$VXSRQHXQDYHQWDMDHQODVSHUVRQDVPD\RUHV\D TXHOHVSHUPLWHGLVIUXWDUGHXQDWHUFHUDHGDGPiVDFWLYD\ SURYHFKRVD Capítulo | 21 Síndrome de laxitud articular TRATAMIENTO CÓDIGOS CIE-10 (OWUDWDPLHQWRSDVDSRUWUHVSXQWRVEiVLFRV 0 6tQGURPHGHOD[LWXGDUWLFXODU 1. Establecer el diagnóstico correcto.(VIXQGDPHQWDOHVWDEOHFHUHOGLDJQyVWLFRFRUUHFWRH[SOLFiQGROHDOSDFLHQWHFRQXQOHQJXDMHVHQFLOORHOFRQFHSWRGH/$3DUDPXFKRVSDFLHQWHVHVWDDVHYHUDFLyQOHVDOLYLD\DFHSWDQGH PHMRUJUDGRVXVPROHVWLDV(VWRHYLWDODSUiFWLFDH[SORUDFLRQHVLQQHFHVDULDV\WUDWDPLHQWRVLQDSURSLDGRV 2. Informar al paciente.6HLQIRUPDUiDOSDFLHQWHGHTXHQR HV SRUWDGRU GH QLQJXQD HQIHUPHGDG UHXPiWLFD FUyQLFD LQÁDPDWRULD LQYDOLGDQWH &DGD SDFLHQWH QHFHVLWDUi XQ WUDWDPLHQWR HVSHFtÀFR DMXVWDGR D ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH VXVSUREOHPDV+D\TXHFUHHUODVTXHMDVGRORURVDVGHO SDFLHQWH FRQ OD[LWXG /D IDOWD GH VLJQRV REMHWLYRV H[FHSWRODSUHVHQFLDGHORVFULWHULRVOOHYDDYHFHVDOGLDJQyVWLFRHUUyQHRGHÀEURPLDOJLD(VFRQYHQLHQWHDFRQVHMDUDORVSDFLHQWHVDTXHUHDOLFHQHVWXGLRVVXSHULRUHVR WUDEDMRVVHGHQWDULRV 3. Tratar lo tratable./RVSDFLHQWHVOD[RVVRQVXVFHSWLEOHV GHSUHVHQWDUDIHFFLRQHVUHXPDWROyJLFDVGHSDUWHVEODQGDV\IUDFWXUDVSRUVREUHFDUJDFRQPD\RUIUHFXHQFLDTXH ODSREODFLyQJHQHUDO © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 275 /DÀVLRWHUDSLDHVODSLHGUDDQJXODUGHOWUDWDPLHQWR8QD EXHQDSRVWXUDHVSHFLDOPHQWHHQHOWUDEDMRHVIXQGDPHQWDO \ ORV HMHUFLFLRV DHUyELFRV \ GH UHVLVWHQFLD PXVFXODU VRQ VLHPSUHQHFHVDULRV/RVHVWLUDPLHQWRVD\XGDQDPDQWHQHUOD DPSOLWXGGHORVPRYLPLHQWRVDOLJXDOTXHORVHMHUFLFLRVGH FRRUGLQDFLyQ TXH WDPELpQ D\XGDQ D VLQFURQL]DU ORV PRYLPLHQWRVGHODVH[WUHPLGDGHVHQUHODFLyQFRQHOWURQFRUHGXFLHQGRHOULHVJRGHOX[DFLRQHV\GHVXEOX[DFLRQHV (V QHFHVDULR GLVWULEXLU HO HVIXHU]R XQLIRUPHPHQWH GXUDQWHHOGtD\QRHVWDUPiVGHPLQXWRVKDFLHQGRODPLVPD DFWLYLGDG /RVOD[RVGHEHQHYLWDUODREHVLGDG\DTXHHOFROiJHQR HOiVWLFRHVPiVGpELO\VRSRUWDPHQRVHOSHVR /RV DQDOJpVLFRV \ ORV DQWLLQÁDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV $,1( VRQ~WLOHVDFRUWRSOD]RSHURSRFRHIHFWLYRVDODUJR SOD]R (QQXHVWUDH[SHULHQFLDODFLUXJtDHVGHFHSFLRQDQWHHPSHRUDODVFRVDVHVSHFLDOPHQWHFRPRRFXUUHDPHQXGRVLHO RUWRSHGDQRHVFRQVFLHQWHGHOSUREOHPDGHEDVH/DFLUXJtD VHHYLWDUiHQORSRVLEOH\VyORGHEHUtDHPSOHDUVHGHVSXpVGH FRQVLGHUDUFXLGDGRVDPHQWHORVULHVJRV\EHQHÀFLRVHQFDVR FRQWUDULRQRVHOOHYDUiDFDERFRQp[LWR /RVSDFLHQWHVFRQ/$QRUHVSRQGHQGHIRUPDDGHFXDGD D ODV LQ\HFFLRQHV DQHVWpVLFDV GH OLGRFDtQD DGPLQLVWUDGDV SRUHMHPSORHQODVLQÀOWUDFLRQHV £VHHYLWDUiQORVSUHSDUDGRV depot HQ ODV H[WUDFFLRQHV GHQWDOHV HQ OD DQHVWHVLD SHULGXUDOHLQFOXVRHQIRUPDGHSDUFKHVLQWUDGpUPLFRV\VX SURSLRFHSFLyQVXSHUFHSFLyQGHODSRVLFLyQ\GHOHTXLOLEULR GHORVP~VFXORVVHHQFXHQWUDHVWiDOWHUDGD BIBLIOGRAFÍA GENERAL %HLJKWRQ3*UDKDPH5%LUG+$ HGV +\SHUPRELOLW\RIMRLQWV DHG /RQGRQ6SULQJHU9HUODJ 'XUy -& /D[LWXG DUWLFXODU $VSHFWRV FOtQLFRV \ SVLFRSDWROyJLFRV 7HVLV GRFWRUDO%DUFHORQD8QLYHUVLGDGGH%DUFHORQD 'XUy-&(QIHUPHGDGHVFRQJpQLWDVGHOWHMLGRFRQMXQWLYR(Q%ODQFR)- &DUUHLUD30DUWtQ(0XOHUR-2OLYp$7RUQHUR- HGV 0DQXDO6(5 GHODVHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDV DHG 0DGULG0pGLFD3DQDPHULFDQD 'XUy-&(QIHUPHGDGHVKHUHGLWDULDVGHOWHMLGRFRQMXQWLYR(Q5R]PDQ& HG 7UDWDGR GH 0HGLFLQD ,QWHUQD )DUUHUDV5R]PDQ D HG 0DGULG(OVHYLHU 5RWpV -$UJDQ\$ /D OD[LWXG DUWLFXODU FRPR IDFWRU GH DOWHUDFLRQHV GHO DSDUDWRORFRPRWRU5HY(VS5HXPDW(QI2VWHR$UWLFXODUHV 5RWpV-*UDQDGRV-5LEDV50LWMj-0XxR]*yPH]-(OVtQGURPHGH OD[LWXGDUWLFXODU0HG&OLQ %DUF BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA $GLE1'DYLHV.*UDKDPH5:RR30XUUD\.--RLQWK\SHUPRELOLW\ V\QGURPHLQFKLOGKRRG$QRWVREHQLJQPXOWLV\VWHPGLVRUGHU"5KHXPDWRORJ\ $O5DZL=61HVVDQ+-RLQWK\SHUPRELOLW\LQSDWLHQWVZLWKFKRQGURPDODFLDSDWHOODH%U-5KHXPDWRO $O5DZL=6$O'XEDLNHO.<$O6LNDÀ+-RLQWPRELOLW\LQSHRSOHZLWK KLDWXVKHUQLD5KHXPDWRORJ\ %DOLXV 5 /D[LWXG DUWLFXODU \ VHOHFFLyQ GHSRUWLYD 0DUDWKRQ %HDPRQWH03'XUy-&3UHYDOHQFLDGHOD[LWXGDUWLFXODUHQPXMHUHVFRQ GLVIXQFLyQWpPSRURPD[LODU5HY(VS5HXPDWRO %HLJKWRQ 3 6RORPRQ / 6RVNROQH &/$UWLFXODU PRELOLW\ LQ DQ$IULFDQ SRSXODWLRQ$QQ5KHXP'LV %LUG+$7ULEH&5%DFRQ3$-RLQWK\SHUPRELOLW\OHDGLQJWRRVWHRDUWKURVLVDQGFKRQGURFDOFLQRVLV$QQ5KHXP'LV %LUG+$(DVWPRQG&-+XGVRQ$:ULJKW9,VJHQHUDOL]HGMRLQWOD[LW\D IDFWRULQVSRQG\OROLVWKHVLV"6FDQG-5KHXPDWRO %ULJJV-0F&RUPDFN0+DNLP$-*UDKDPH5,QMXU\DQGMRLQWK\SHUPRELOLW\V\QGURPHLQEDOOHWGDQFHUV$\HDUIROORZXS5KHXPDWRORJ\ %XOEHQD$ 'XUy -& 0DWHR$ 3RUWD 0 9DOOHMR - -RLQW K\SHUPRELOLW\ V\QGURPHDQGDQ[LHW\GLVRUGHUV/DQFHW %XOEHQD$'XUy-&0DWHR$9DOOHMR-$JRUDIRELD\OD[LWXGDUWLFXODU 'RVVLHUVGH3VLTXLDWUtD %ROHWtQGHOD6RFLHGDG&DWDODQDGH3VLTXLDWUtD %XOEHQD$'XUy-&3RUWD0)DXV69DOOHVFDU50DUWtQ6DQWRV5&OLQLFDODVVHVVPHQWRIK\SHUPRELOLW\RIMRLQWV$VHPEOLQJFULWHULD-5KHPDWRO %XOEHQD$'XUy-&+\SHUPRELOLW\V\QGURPH7KHPLVVLQJEHWZHHQPLWUDO YDOYH SURODSVHG DQG DQ[LHW\ GLVRUGHUV &OLQ 1HXURSKDUPDFRO %XOEHQD$'XUy-&3RUWD00DUWtQ6DQWRV50DWHR$0ROLQD/HWDO $Q[LHW\ GLVRUGHUV LQ WKH MRLQW K\SHUPRELOLW\ V\QGURPH 3V\FKLDWULF 5HVHDUFK %XOEHQD$'XUy-&3RUWD00DUWtQ6DQWRV5*DJR-+LSHUOD[LWXGDUWLFXODUJHQHUDOL]DGD\OHVLRQHVP~VFXOROLJDPHQWRVDV5HY(VS5HXPDWRO 276 SECCIÓN | IV Enfermedades congénitas del tejido conjuntivo %XOEHQD$0DUWtQ6DQWRV53RUWD0'XUy-&*DJR-6DQJRUULQ-HWDO 6RPDWRW\SHLQSDQLFSDWLHQWV$Q[LHW\ &DUOVVRQ&5XQGJUHQ$+\SHUPRELOLW\RIWKHMRLQWVLQZRPHQDOFRKROLFV -6WXGLHV$OFRKRO &KLOG$+ -RLQW K\SHUPRELOLW\ V\QGURPH ,QKHULWHG GLVRUGHU RI FROODJHQ V\QWKHVLV-5KHXPDWRO 'XUy-&%XOEHQD$/D[LWXGDUWLFXODU1XHYDVSHUVSHFWLYDV5HY(VS5HXPDWRO 'XUy-&&DQGHOO-0ROLQD/3RQV63UHYDOHQFLDGHSURODSVRGHODYiOYXOD PLWUDO HQ XQD SREODFLyQ DIHFWDGD GH OD[LWXG DUWLFXODU 5HY (VS 5HXPDWRO 'XUy-&/D[LWXGDUWLFXODUVLPXODQGRXQDDUWULWLVFUyQLFDMXYHQLO$Q(VS 3HG 'XUy -& 0DQLIHVWDFLRQHV UHXPDWROyJLFDV HQ FDVRV FRQVHFXWLYRV GH OD[LWXGDUWLFXODU5HY(VS5HXPDWRO>DEVWUDFW@ 'XUy-&%RQHW00RQWIRUW-6tQGURPHWULFRUULQRIDOiQJLFRWLSR,\OD[LWXGDUWLFXODU5HY(VS5HXPDWRO 'XUy-&9HJD(3UHYDOHQFHRIDUWLFXODUK\SHUPRELOLW\LQVFKRROFKLOGUHQ $RQHGLVWULFWVWXG\LQ%DUFHORQD5KHXPDWRORJ\ 'XUy-&&ROO0(VFDODGD)3UHYDOHQFLDGHOD[LWXGDUWLFXODUHQXQDPXHVWUDLQIDQWLOGHSDFLHQWHVHVFROLyWLFRV$QiOLVLVGHFDVRVFRQVHFXWLYRV5HY(VS5HXPDWRO 'XUy -& &ULWHULRV SDUD HO GLDJQyVWLFR GH OD[LWXG DUWLFXODU &ULWHULR SDUD HPSOHDUORVFULWHULRV6HP)XQ(VS5HXPDWRO 'XUy -& )LJXHUDV '- 'HO 9DO -/ &RUUHODFLyQ HQWUH OD[LWXG DUWLFXODU \ SURODSVRJHQLWDO5HXPDWRO&OLQ *DJR-(VWXGLRGHSUHYDOHQFLDV\GHODDVRFLDFLyQHQWUHOD[LWXGDUWLFXODU\ WUDVWRUQRV SRU DQVLHGDG HQ SREODFLyQ JHQHUDO UXUDO 7HVLV GRFWRUDO %DUFHORQD8QLYHUVLGDG$XWyQRPD *D]LW<1DKLU$0-DFRE**UDKDPH5'\VDXWRQRPLDLQWKHK\SHUPRELOLW\V\QGURPH$P-0HG *UDKDPH5%LUG+$&KLOG$'RODQ$/(GZDUGV)RZOHU$)HUUHOO: HWDO7KHUHYLVHG %ULJKWRQ FULWHULDIRUWKHGLDJQRVLVRIEHQLJQ MRLQWK\SHUPRELOLW\V\QGURPH-5KHXPDWRO *UDWDFyV01DGDO00DUWtQ6DQWRV53XMDQD0$*DJR-3HUDO%HWDO $SRO\PRUSKLFJHQRPLFGXSOLFDWLRQRQKXPDQFKURPRVRPHLVD VXVFHSWLELOW\ IDFWRU IRU SDQLF DQG SKRELF GLVRUGHUV &HOO *XPi02OLYp$+ROJDGR6&DVDGR(5RFD-)RUFDGD-HWDO8QDHVWLPDFLyQGHODOD[LWXGDUWLFXODUHQODFRQVXOWDH[WHUQD5HY(VS5HXPDWRO *XPi02OLYp$)RUFDGD-'XUy-&5RFD-+ROJDGR6HWDO+\SHUPRELOLW\LQV\VWHPLFOXSXVHU\WKHPDWRVXV$QQ5KHXP'LV .LUN -$ $QVHOO % %\ZDWHUV (*/ 7KH K\SHUPRELOLW\ V\QGURPH $QQ 5KHXP'LV .OHPS3&KDOWRQ'$UWLFXODUPRELOLW\LQEDOOHWGDQFHUV$P-6SRUWV0HG /DUVVRQ/*%DXP-0XGKRONDU*6+\SHUPRELOLW\)HDWXUHVDQGGLIIHUHQWLDOLQFLGHQFHEHWZHHQWKHVH[HV$UWKULWLV5KHXP /DUVVRQ/*%DXP-0XGKRONDU*6.ROOLD*'%HQHÀWVDQGGLVDGYDQWDJHV RI MRLQW K\SHUPRELOLW\ DPRQJ PXVLFLDQV 1 (QJO - 0HG /LHQFH(3DOHW-/DOD[LWXGDUWLFXODUHQODSREODFLyQJHQHUDO,9-RUQDGDV (VSDxRODVGH5HXPDWRORJtD9DOHQFLD6FLHQWLD 0DUWtQ6DQWRV5%XOEHQD$3RUWD0*DJR-0ROLQD/'XUy-&$VVRFLDWLRQEHWZHHQWKHMRLQWK\SHUPRELOLW\V\QGURPHDQGSDQLFGLVRUGHUV $P-3V\FKLDWU\ 0LVUD0%5\DQ3$WNLQVRQ3HWDO([WUDDUWLFXODUIHDWXUHVRIEHQLJQMRLQWK\SHUPRELOLW\V\QGURPH%U-5KHXPDWRO 2QGUDVLN05\EDU,5XV9%RVDN9-RLQWK\SHUPRELOLW\LQSULPDU\PLWUDOYDOYHSURODSVHGSDWLHQWV&OLQ5KHXPDWRO 9HUG60DV-$UEROHGD/+LSHUPRYLOLGDGDUWLFXODUHQHVFRODUHVGH3DOPD$Q(VS3HGLDWU 9HUPD 6 0HVDQD7* 0LWUDO YDOYH UHSDLU IRU PLWUDO SURODSVH 1 (QJO - 0HG Capítulo 22 Espondiloartritis anquilosante Espondiloartritis anquilosante O O O O O O O O O O O O O O Definición Epidemiología Etiopatogenia – Factores genéticos – Factores ambientales Anatomía patológica Clínica – Manifestaciones articulares – Manifestaciones extraarticulares Espondiloartritis anquilosante femenina Espondiloartritis anquilosante familiar Espondiloartritis asociadas Laboratorio Imagen – Pelvis – Columna vertebral – Articulaciones periféricas Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolución y pronóstico Tratamiento – Supresión de la inflamación – Mantenimiento de la movilidad culaciones sacroilíacas es su manifestación más constante y característica. EPIDEMIOLOGÍA La EA es una enfermedad reumática de claro predominio masculino en una proporción de 3:1. Su prevalencia varía según la frecuencia del HLA-B27 en la población estudiada. La prevalencia de espondiloartritis entre la población portadora del HLA-B27 oscila entre el 3 y el 7%, y su prevalencia estimada es de 6 casos por cada 1.000 habitantes. La EA suele iniciarse entre los 20 y los 30 años. La media de edad de comienzo de la enfermedad es de 26 años. Es rara antes de los 9 años o después de los 50. Los pacientes que inician la enfermedad a partir de esta edad presentan mayor afectación axial y periférica, más afectación de la columna cervical, menor frecuencia de iritis y mayor afectación cardíaca. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la EA se desconoce. Existen una predisposición genética y unos factores ambientales capaces de iniciar su puesta en marcha. DEFINICIÓN La espondiloartritis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inÁamatoria crónica, autolimitada a medio o a largo plazo y caracterizada por sinovitis, entesitis y tendencia a la deformidad y/o anquilosis. Se localiza en el esqueleto axial (pelvis, columna y tórax); la afección de las arti© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. FACTORES GENÉTICOS La presentación de la EA es consecuencia de una predisposición genética, determinada por la presencia del antígeno HLA-B27 y su relación con la enfermedad que viene condicionada por los siguientes puntos: 279 280 1. En la raza blanca más del 95% de pacientes con EA son HLA-B27 positivos. En las demás razas la asociación EA/HLA-B27 no es tan estrecha. 2. No existe correlación con otros antígenos HLA. 3. Un individuo HLA-B27 positivo presenta un riesgo 100 veces superior que uno HLA-B27 negativo de desarrollar la enfermedad. Este riesgo es aún mayor si hay un familiar afectado. 4. El HLA-B27 es el principal gen de susceptibilidad de la enfermedad; sin embargo, otros genes podrían intervenir en el desarrollo de los casos HLA-B27 negativos. 5. El antígeno HLA-B27 es heterogéneo y se han descrito diferentes subtipos. La predisposición a presentar la enfermedad puede depender de determinado subtipo. 6. La presentación familiar de la EA sólo se produce en presencia del antígeno HLA-B27. En la raza blanca más del 95% de los pacientes con EA son HLA-B27 positivos y la frecuencia de este antígeno en la población general es del 7%. Sin embargo, menos del 5% de los sujetos HLA-B27 positivos desarrolla la enfermedad y aumenta hasta el 20% si existe un familiar afectado. Se han propuesto cuatro teorías para explicar cuál es la razón por la que el HLA-B27 causa espondiloartritis: 1. El HLA-B27 se uniría a determinados péptidos del linfocito T con la puesta en marcha de la respuesta inmunológica. 2. Una disposición anómala de la molécula del HLA-B27 y su posterior acumulación en el retículo endoplasmático celular iniciaría una respuesta proinÁamatoria. 3. Los sujetos portadores del HLA-B27 tendrían un déÀcit selectivo para la eliminación intracelular de microorganismos potencialmente artritogénicos. 4. El HLA-B27 posee cierto mimetismo molecular con una secuencia de aminoácidos de proteínas bacterianas (como en el caso de Klebsiella pneumoniae); la infección por éste u otros gérmenes produciría una reacción cruzada con el HLA-B27. FACTORES AMBIENTALES Varios hechos subrayan la existencia de factores exógenos o ambientales. 1. Ser portador del antígeno HLA-B27 no basta para desarrollar la enfermedad, ya que la mayoría de individuos HLA-B27 positivos no la presentan. 2. En gemelos univitelinos portadores del HLA-B27 sólo algo más de la mitad desarrollan la enfermedad. 3. La relación entre diversas infecciones genitourinarias, como el síndrome de Reiter, estrechamente asociado con el HLA-B27 y con potencial evolución a EA. SECCIÓN | V Espondiloartritis 4. El curso clínico con evolución a brotes, con exacerbaciones y remisiones, indica un estímulo antigénico intermitente. Estos factores exógenos o ambientales podrían estar representados por microorganismos del género Enterobacteriaceae, entre ellos Klebsiella pneumoniae como posible agente etiológico de la enfermedad. Así, los pacientes con EA en fase de actividad presentan una alta frecuencia de coprocultivos positivos a Klebsiella y anticuerpos IgA antiKlebsiella. No obstante, no existen datos concluyentes al respecto. ANATOMÍA PATOLOLÓGICA Las articulaciones del esqueleto axial son el blanco del proceso inÁamatorio en la EA. Pueden verse afectadas todas las articulaciones, excepto las sinartrosis. En la EA se considera a la entesitis1 como la lesión más característica. En una primera fase se produciría una inÁamación con inÀltración de células mononucleares en la zona de inserción entre el ligamento y el hueso; éste se erosionaría y se produciría una proliferación Àbroblástica con formación de cicatrices Àbrosas. Posteriormente, se repararía la lesión por un proceso de metaplasia2 cartilaginosa con posterior osiÀcación que, además, de rellenar la erosión, invadiría la cápsula o ligamento produciendo la anquilosis. En el disco intervertebral, la osiÀcación de las Àbras más externas del anillo Àbroso sería la responsable de la formación del sindesmoÀto característico (Àg. 22.1). Las articulaciones sacroilíacas son la localización más precoz y característica de la EA. En fases tempranas se produce un proceso inÁamatorio con formación de un tejido de granulación que se localiza en el área subcondral con osteítis subyacente y ausencia de pannus. La inÁamación puede localizarse de forma primaria en el Àbrocartílago, produciéndose una verdadera condritis con osteítis subyacente del hueso subcondral, que conduce Ànalmente a la osiÀcación y sinostosis (fusión ósea). La sinovitis es la lesión fundamental en las articulaciones periféricas. Es una sinovitis crónica similar a la observada en la artritis reumatoide. Algunos autores consideran que la sinovitis de la EA es secundaria a la entesisitis. La periostitis no es rara y la evolución a la anquilosis es mucho más frecuente. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de las extremidades inferiores (rodillas, tobi- 1. Entesitis: lesión focal, primaria, inflamatoria, destructiva y no específica de la unión de los ligamentos con los huesos. El término entesis es original de Niepel; en 1966 lo describió para designar la zona de inserción de un ligamento o tendón al hueso. 2. Metaplasia: producción por las células de una especie determinada, de tejido distinto del que producen normalmente. Capítulo | 22 Espondiloartritis anquilosante Figura 22.1. quilosante. 281 Formación de un sindesmofito en la espondiloartritis an- llos y metatarsofalángicas) y sobre todo las rizomiélicas (hombros y caderas). CLÍNICA O MANIFESTACIONES ARTICULARES Fase de inicio © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O O Síndrome vertebral. La afectación de la columna vertebral en el primer mes de la enfermedad es casi tan frecuente como el síndrome sacroilíaco. En el curso de la evolución dentro de los primeros 5 años la aparición de sintomatología vertebral es casi la regla. Puede localizarse en cualquier segmento de la columna vertebral, pero generalmente es la región lumbar la primera que se ve afectada. El enfermo padece de forma insidiosa dolor lumbar, que aparece después de largos períodos de reposo y sobre todo de madrugada, obligándole a abandonar la cama. No es rara la exacerbación del dolor con la tos o los estornudos. Es característica la rigidez vertebral matutina que desaparece a lo largo del día. El dolor lumbar no guarda relación con los esfuerzos. Puede ser continuo, diario y alternante con períodos de remisión o exacerbación. Un 10% de los enfermos presentan lumbalgia mecánica. Excepcionalmente puede aparecer dolor dorsal como síntoma de inicio. Su sintomatología clínica es superponible a la del dolor lumbar. El dolor puede valorarse mejor que la rigidez, dado que la exploración de la movilidad en esta zona es difícil de objetivar. Es excepcional que el dolor cervical sea la primera manifestación aislada de la enfermedad y raro que haya afectación el primer año de comienzo. Síndrome sacroilíaco. Es una de las formas clásicas de presentación de la EA y se maniÀesta en la mitad de los pacientes. Aparece dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, referido a la cara posterior del muslo hasta la rodilla («falsa ciática»). Con frecuencia el dolor es bilateral y es característico que salte de una a otra sacroilíaca (sacroileítis «a báscula») y que se exacerbe de madrugada. Puede aumentar con la tos y los estornudos y provocar cojera. O Es raro que el enfermo lo note en la cara interna o externa del muslo. En alguna ocasión llega al hueco poplíteo, pero jamás afecta al tobillo o al pie y nunca se acompaña de parestesias. El dolor es profundo y sordo, y de intensidad variable, entre moderado y lancinante. Es característico el recrudecimiento matutino hacia las 4 a 5 de la madrugada, lo que suele despertar al enfermo y obligarle a levantarse, con lo que cede algo su intensidad. Tanto el dolor como la cojera pueden ser intermitentes, pudiendo aparecer crisis de una o dos semanas de duración o bien presentar molestias continuas con empeoramientos ocasionales. El síndrome sacroilíaco está presente en el 70% de casos los primeros 5 años de evolución. Síndrome torácico. Se consideran como manifestaciones torácicas de la EA los dolores que se presentan en la parrilla costal, una vez descartados los dolores irradiados de la columna dorsal. Se deben a la afectación de las articulaciones condroesternales, condrocostales o de la articulación manubrio-esternal. El paciente aqueja, en general, dolorimiento difuso en la cara anterior del tórax. El dolor se incrementa con la respiración profunda y, sobre todo, con la tos y los estornudos. Esta peculiaridad del dolor torácico es altamente indicativa de EA en sujetos jóvenes sin antecedentes traumáticos. Es habitual confundirlo con dolores de otras etiologías. La medida de la expansión torácica es muy útil para valorar las articulaciones afectadas y se realiza por un método muy simple: se aplica una cinta métrica alrededor del tórax en un plano horizontal que pase por encima de los pezones y se anota la diferencia en centímetros entre la inspiración y la espiración máximas. A esta cifra se la denomina amplitud respiratoria. Se considera que la amplitud respiratoria está disminuida cuando es inferior a 6 cm. No obstante, deben tenerse en cuenta cinco datos: 1. La variación de la amplitud respiratoria es muy grande. 2. La amplitud respiratoria es mayor en el hombre que en la mujer (2 cm). 3. En ambos sexos los promedios son más elevados en la segunda, tercera y cuarta décadas y luego descienden hasta alcanzar el mínimo en la octava década. 4. En la Àbromialgia la amplitud respiratoria está siempre por debajo del promedio. 5. Es prácticamente imposible establecer una amplitud respiratoria mínima normal, tan sólo podemos consignar que para el hombre cifras inferiores a 4 cm y para las mujeres cifras inferiores a 3 cm son excepcionales en las personas consideradas como normales. Síndrome periférico. Este apartado es de máximo interés puesto que el médico de familia y el internista general no piensan en el diagnóstico de EA cuando se encuentran ante un paciente que presenta artritis periférica. La 282 SECCIÓN | V Espondiloartritis importancia de su conocimiento viene subrayada por su alta frecuencia. El 20% de los casos presentan artritis periférica dentro del primer mes de enfermedad y el 50% en el transcurso de los primeros 5 años. Un tercio de los pacientes o más de la mitad si se incluyen las articulaciones rizomiélicas (hombros y caderas) presentan artritis periférica. Se presenta habitualmente en los primeros años de la enfermedad y puede anteceder al dolor vertebral en un período de tiempo extraordinariamente variable (de uno a 20 años). La afección periférica, habitualmente en forma de brotes, es oligoarticular, asimétrica y de predominio en las extremidades inferiores, con rara afectación de las articulaciones interfalángicas distales. Las articulaciones más afectadas son, por este orden, rodillas, caderas, tobillos, pies, muñecas y hombros (Lambert, 2004). La talalgia por tendinitis aquiliana o fascitis plantar es característica. En un 25% de casos la artritis periférica es persistente. esta fase para desplazarse hacia delante, el paciente necesita aumentar su campo visual, por lo que inclina el tronco hacia atrás, mediante una ligera Áexión de las rodillas, separando las piernas como si quisiera ensanchar su base de sustentación. En términos fotográÀcos diríamos que aumenta «el gran angular» (Àgs. 22.3a y b). En este período pueden presentarse brotes articulares periféricos o verse secuelas de artritis periféricas de la fase de comienzo, especialmente en la cadera, que tiende a ser bilateral y la presentan un 38% de pacientes. La afectación de la cadera puede dejar secuelas en Áexión o anquilosis si ha sido tratada erróneamente con inmovilización. La detección precoz de esta secuela es decisiva para la futura capacidad funcional del enfermo a Àn de preservar la movilidad y prevenir las actitudes viciosas. A pesar de estas manifestaciones clínicas articulares, el retraso diagnóstico en nuestro medio es de más de 7 años. Fase de estado En la fase de estado, la limitación de la columna lumbar es neta y permanente. La medición de la distancia dedos-suelo es útil para seguir la progresión de la limitación lumbar. En esta fase, la musculatura paravertebral se atroÀa y desaparece la lordosis lumbar. Con el paso del tiempo, el dolor de ritmo inÁamatorio va cediendo para dar paso, en ocasiones, a un dolor de tipo mecánico como consecuencia del desarrollo de una afección discal (espondilodiscitis de la EA). A lo largo de los años, el proceso presenta una tendencia topográÀca ascendente, invade la región dorsal y el tórax, se establece una cifosis dorsal armónica a gran arco y punto de partida bajo, con proyección de la cabeza y del tronco hacia delante. El enfermo, colocado de espaldas a una pared con las rodillas en extensión, queda con el occipucio a distancia de ésta («Áecha de Forestier») (Àg. 22.2). Su medición permite la valoración de la cifosis (Áechas pequeñas hasta 10 cm, medianas hasta 20 cm y grandes más de 20 cm) y seguir su progresión. La afectación de las articulaciones costovertebrales disminuye la amplitud de movimientos de la caja torácica, por lo que el paciente efectúa una respiración de tipo abdominal. El tórax se deforma aplanándose de delante a atrás (tórax «en tabla de planchar»). La progresión de la enfermedad a la región cervical provoca largos períodos de dolor, pérdida progresiva de la movilidad y aparición de una deformación del cuello y la cabeza hacia delante, con ligera inclinación hacia un lado y una pequeña rotación de la cabeza hacia el lado contrario. En Figura 22.2. Signo de la flecha de Forestier. Capítulo | 22 Espondiloartritis anquilosante 283 a b Figura 22.3. Actitud de un paciente con espondiloartritis anquilosante. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Afectación ocular Un 25% de pacientes desarrolla uno o más episodios de iritis aguda (uveítis anterior aguda no granulomatosa) en el curso de la enfermedad, que suelen ser unilaterales y que se curan en días o en semanas. Clásicamente cursa con dolor, enrojecimiento ocular, fotofobia y visión borrosa. La recurrencia no es rara. Una pequeña proporción de pacientes desarrolla sinequias entre el iris y el cristalino con glaucoma secundario y pérdida de la visión. La iritis aparece independientemente del cuadro articular o incluso puede precederlo. Es más frecuente en los casos con artritis periférica y afectación axial grave. Casi todos los pacientes con EA e iritis son HLA-B27 positivos. Un alto porcentaje de pacientes con el HLA-B27 positivo presentan episodios recurrentes de iritis sin manifestaciones clínicas de EA, pero con entesopatías comparables a las que se observan en los pacientes con EA (Muñoz-Fernández, 2009). En ocasiones puede ser la única manifestación de la enfermedad en pacientes portadores de dicho antígeno. En el 41% de los casos es la manifestación inicial de las espondiloartritis (Fernández-Melón, 2004). Afectación cardíaca A lo largo de la evolución de la EA puede producirse la inÁamación de la raíz aórtica que ocasionará diferentes grados de insuÀciencia valvular, con distinta repercusión hemodinámica. Aunque en estudios autópsicos la aortitis está presente en un 20% de los casos, en la clínica se maniÀesta en pocos casos. Suele presentarse en pacientes con enfermedad evolucionada: en un 3,5% de los casos a los 15 años de evolución y en un 10% de los casos a los 30 años de evolución, y es más frecuente en pacientes con artropatía periférica. Afectación pulmonar La fusión de las articulaciones costovertebrales puede conducir a la reducción de los movimientos de la caja torácica y a alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo con disminución de la capacidad pulmonar. Por tanto, debe instruirse al paciente en la práctica de gimnasia respiratoria y en que evite el tabaquismo. En fases evolucionadas de la enfermedad puede producirse una Àbrosis pulmonar en ambos lóbulos superiores con formación de cavidades que habitualmente se confunden con tuberculosis. La invasión por Aspergillus fumigatus no es rara. Afectación neurológica Pueden observarse síndromes mielocompresivos secundarios a fracturas cervicales postraumáticas, por ser estos enfermos portadores de una columna cervical rígida. En fases avanzadas puede presentarse un síndrome de la cola de caballo, de aparición insidiosa, con algias en las extremidades inferiores, trastornos de la sensibilidad, abolición de reÁejos e incontinencia urinaria o fecal (Faus, 1991). Un canal medular más ancho de lo normal traduce habitualmente un trastorno neurológico subyacente (Tyrrell, 1994). En la tomografía computarizada (TC) se detectan erosiones en la cara intrarraquídea del arco vertebral pos- 284 terior y en la resonancia magnética (RM), divertículos aracnoideos. Afectación renal No parece existir una afección renal especíÀca de la EA, pero si se busca está presente en el 37% de los pacientes (Vilar, 1997). Los pacientes pueden presentar una nefropatía como consecuencia de la nefrotoxicidad por antiinÁamatorios no esteroideos (AINE) o amiloidosis renal. Amiloidosis La EA puede complicarse con amiloidosis. Su prevalencia oscila entre el 2 y el 8% de los pacientes. Habitualmente asintomática, suele ser un hallazgo casual al practicar biopsias renales o de grasa subcutánea. No obstante, puede llevar a la insuÀciencia renal. Suele presentarse en pacientes de larga evolución con artropatía periférica y de curso progresivo (Gratacós, 1997; Singh, 2007). Osteoporosis Los pacientes con EA tienen un mayor riesgo de presentar fracturas vertebrales. El riesgo se incrementa con el tiempo de evolución de la enfermedad y con la presencia de enfermedad inÁamatoria intestinal. Las fracturas acontecen sin traumatismo o tras un traumatismo mínimo, con frecuentes complicaciones neurológicas (Gratacós, 1999; Ghozlani, 2009; Vosse, 2009). ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE FEMENINA La EA en la mujer adopta formas más atípicas que en el hombre. La evolución suele ser menos agresiva y con mínima tendencia a la anquilosis. La afectación cervical y periférica es más frecuente que en el hombre y la progresión de las lesiones en la columna es más lenta (Lee, 2007; 2008). La enfermedad no suele exacerbarse durante el embarazo o en el posparto. La iritis se produce con la mitad de frecuencia que en los hombres. En la tabla 22.1 se exponen las diferencias entre la EA masculina y femenina. ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE FAMILIAR Los pacientes con EA familiar presentan manifestaciones clínicas a una edad más temprana con predominio del sexo femenino. La enfermedad es más activa con más uveítis, mayor presencia del HLA-B27 y peor respuesta a los AINE (Almodóvar, 2010). SECCIÓN | V Espondiloartritis Tabla 22.1. Diferencias entre la espondiloartritis anquilosante masculina y femenina Espondiloartritis Masculina Femenina Retraso diagnóstico 3 años 10 años Progresión +++ + Gravedad +++ + Artritis periférica en la fase de inicio + ++ Artritis periférica en la fase de estado + +++ Manifestaciones en la columna cervical + ++ Osteítis pubis + +++ Anquilosis vertebral ++ + HLA-B27 90% 90% ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS Un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla una EA en el contexto una artritis psoriásica, una enfermedad inÁamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) o una artritis reactiva. En la artritis psoriásica, la frecuencia de sacroileítis es del 20% y habitualmente es asintomática. Sólo un 5% de los pacientes evoluciona hacia una EA. Es posible que existan dos patrones de EA psoriásica: uno indiferenciable de la EA primaria y otro que se caracteriza por su inicio tardío, con artritis periférica y afectación cervical, respetando el resto de la columna y lesiones radiológicas asimétricas con sindesmoÀtosis no marginal. Este hecho también ocurre en las EA asociadas con las artritis reactivas. En las enfermedades inÁamatorias intestinales la frecuencia de sacroileítis es del 15%. Sólo un 4% de los pacientes evoluciona hacia una EA. No existe correlación entre la actividad de la enfermedad intestinal y la EA; ésta puede precederla en un tercio de los casos. En las artritis reactivas, hasta un 25% de los pacientes tienen una sacroileítis radiológica al inicio del proceso; no obstante, sólo un 15% desarrollará una EA, preferentemente los portadores del HLA-B27. LABORATORIO La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) se encuentran elevadas en el 75% de los pacientes, independientemente de la fase evolutiva de la enfermedad. La hipergammaglobulinemia, a expensas sobre todo de la IgA, no es rara. Las fosfatasas alcalinas de origen hepático pueden estar discretamente Capítulo | 22 Espondiloartritis anquilosante elevadas. En nuestro medio, el 96% de las EA son HLAB27 positivas. IMAGEN En la EA las alteraciones radiológicas se localizan en la pelvis, en la columna vertebral y en las articulaciones periféricas. PELVIS La lesión radiológica más precoz y característica es la sacroileítis bilateral y simétrica, aunque inicialmente puede ser unilateral en el 10% de los casos. Puede tardar en aparecer hasta 3 años. Se distinguen tres fases: O O © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. O Fase 1. Las erosiones subcondrales producen un ensanchamiento arrosariado de la interlínea articular con esclerosis reactiva de predominio en el borde ilíaco. Una alteración precoz característica es la desaparición de la línea densa del hueso subcondral también en el borde ilíaco. Fase 2. El hueso reactivo invade la interlínea que aparece más estrecha, desapareciendo al mismo tiempo la esclerosis reactiva. Fase 3. La anquilosis sacroilíaca hace desaparecer la interlínea articular, para ello se necesitan un mínimo de 5 años de evolución. La diÀcultad de lectura de las articulaciones sacroilíacas justiÀca el uso de la TC (Geijer, 2007) y de la RM (Maksymowych, 2009) para detectar lesiones dudosas o todavía no visibles en la radiografía simple y para valorar la entesopatía, el edema óseo y la respuesta al tratamiento. En la pelvis puede observarse también una sinÀsitis del pubis y en las ramas inferiores del isquion y del pubis, proliferaciones periósticas (barbelé en la terminología francesa o whiskering en la terminología anglosajona). La lectura de las alteraciones radiológicas de las articulaciones sacroilíacas se realiza valorando el grado de borrosidad de los márgenes articulares y la presencia de pinzamiento, erosiones y esclerosis. Se valoran cuatro grados: 0, normal; 1, dudoso; 2, sacroileítis mínima; 3, sacroileítis moderada, y 4, anquilosis ósea. COLUMNA VERTEBRAL En la columna vertebral se objetivan lesiones en el contorno de los cuerpos vertebrales, articulaciones interapoÀsarias posteriores y costovertebrales. La lesión característica es la erosión de los extremos anteriores de las plataformas vertebrales, por entesitis en la inserción del anillo Àbroso discal en el cuerpo vertebral, con esclerosis reactiva secundaria. La cara anterior del cuerpo vertebral queda borrada por las erosiones, adquiriendo la 285 vértebra un aspecto cuadrado (squaring en la terminología anglosajona). Cuando la lesión avanza, el borde anterior de la vértebra presenta un aspecto abombado (vértebra «en tonel»). Ambas lesiones son muy características de la EA y útiles como muestra del progreso de la enfermedad. Con el tiempo, la osiÀcación invade las Àbras más extensas del anillo Àbroso, formándose un puente entre dos vértebras: es el denominado sindesmoÀto, inicialmente de aspecto algo nudoso y posteriormente de aspecto laminar. Al inicio, los sindesmoÀtos aparecen en la zona de transición dorsolumbar y posteriormente a lo largo de toda la columna, adaptando un contorno ondulado (columna «en caña de bambú»). En algunos casos, la erosión de las inserciones del anillo discal se extiende a las plataformas vertebrales, dando lugar a una imagen de discitis con altura del disco conservada o incluso aumentada. Tiene dos orígenes: inÁamatorio o postraumático; este último se acompaña de una línea de fractura en las articulaciones interapoÀsarias posteriores de la vértebra superior y predomina en la región dorsal baja y lumbar (Gumá, 2003). No debe confundirse con la espondilodiscitis infecciosa. La discitis de la EA está rodeada de esclerosis y la infecciosa de osteoporosis. La artritis interapoÀsaria posterior es una lesión característica, pero inútil para el diagnóstico precoz. En la región cervical, la fusión de las articulaciones interapoÀsarias posteriores es habitualmente la primera lesión visible en la EA. En fases avanzadas la fusión de las interapoÀsarias posteriores se extiende a lo largo de la columna y se asocia con la osiÀcación del ligamento interespinoso, dando lugar a la imagen habitual en tres raíles. A excepción de la sacroileítis, prácticamente constante, las alteraciones de la columna dependen del tiempo de evolución de la enfermedad. La osteopenia es habitual y la EA es una causa de osteoporosis secundaria. ARTICULACIONES PERIFÉRICAS La articulación más afectada es la cadera. En la imagen radiológica se observan emigración axial del cuello femoral, pinzamiento concéntrico de la articulación y osteoÀtos. La anquilosis es rara si el paciente no ha estado inmovilizado. Incluso después de la cirugía la anquilosis es frecuente. En las extremidades inferiores las imágenes radiológicas diÀeren de la artritis reumatoide en su asimetría, poca porosis, mayor periostitis y tendencia a la anquilosis, especialmente en el tarso, con escasas subluxaciones y deformidades residuales. Las erosiones pueden aparecer en cualquier articulación, sobre todo en las metatarsofalángicas. La calcaneítis es frecuente. Actualmente la RM es decisiva para la visualización de las lesiones estructurales de la EA (Report Canada-Denmark, 2009). 286 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la EA es clínico y radiológico. Una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva son básicas para establecer el diagnóstico de sospecha, que deberá ser conÀrmado mediante técnicas de imagen. La sacroileítis bilateral es el dato clave para el diagnóstico y está presente en la práctica totalidad de los enfermos. El HLA-B27 no tiene valor diagnóstico, pero es especialmente útil en fases iniciales de la enfermedad cuando la historia clínica es atípica o la sacroileítis no es evidente. Los criterios diagnósticos utilizados son los de Nueva York, modiÀcados en 1984, muy poco sensibles para el diagnóstico precoz y para los numerosos casos benignos (tabla 22.2). Los criterios de Amor han alcanzado gran éxito, pero no sirven para averiguar de qué espondiloartropatía se trata (tabla 22.3). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El 80% de la población experimenta dolor lumbar en algún momento de su vida, pero sólo un pequeño número de lumbalgias se debe a una EA, aunque esta proporción se incrementa notablemente si se analizan sólo hombres en la tercera década de la vida. Las características de la lumbalgia de la EA se detallan en la tabla 22.4. El conocimiento del síndrome sacroilíaco es fundamental. Muchos enfermos han sido diagnosticados erróneamente de ciática por presentar un síndrome sacroilíaco con dolor referido a la cara posterior del muslo. Una «ciática bilateral» en especial «a báscula» en un hombre joven debe hacer sospechar la existencia de una EA. Un síndrome sacroilíaco de instauración aguda y unilateral obliga a descartar una sacroileíti

Reumatología Clínica - JUAN CARLOS DURO PUJOL

Documentos relacionados

Productos

Apoyo

Reumatología Clínica - JUAN CARLOS DURO PUJOL

Documentos relacionados

Añadir este documento a la recogida (s)

Añadir a este documento guardado

Sugiéranos cómo mejorar StudyLib