INTRODUCCIÓ N La Patología Pleural es un problema clínico frecuente en el curso del Fallo Respiratorio Agudo y a menudo aparece en la evolución de los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y Urgencias; en una reciente publicación efectuada por Mattison, el 62% de pacientes ingresados en una UCI médica tenían derrame pleural, de los cuales solo el 41% eran detectados al ingreso. El desarrollo en los últimos años de técnicas para el diagnóstico y tratamiento ha llevado a elevar considerablemente el numero de tipos o perfiles clínicos que nos encontramos en la practica diaria y aunque la mayoría de derrames pleurales sean debidos a fallo cardíaco, atelectasias o infecciones, otros pertenecen al terreno de la urgencia, y en los mismos una actuación inicial correcta o no, puede determinar el pronóstico de un enfermo. Otro gran bloque temático de las enfermedades pleurales pertenece en un porcentaje elevado a patrones clínicos de carácter subagudo.. Aunque en algunas circunstancias se podría plantear su estudio y análisis en el medio extrahospitalario, dadas sus especiales características, su lugar de estudio es sin duda el hospital. Existen por otro lado algunas entidades que por distintos motivos pueden ser subsidiarias de una primera acción en el medio extrahospitalario como la herida penetrante en tórax con Neumotórax a tensión y el Hemotórax con sangrado activo visible por herida abierta. En el manejo de un Neumotórax o Hemotórax grave en la Urgencia de un Hospital debe de considerarse en primer lugar el grado de Insuficiencia Respiratoria en el caso de que exista, el tamaño y desplazamiento del mismo en la radiografía de tórax, la repercusión clínica sobre la circulación sistémica y central incluyendo a las cavidades cardiacas, y el momento de aparición del mismo al que se llega por una anamnesis exhaustiva. El Neumotórax en el área de Urgencias debe de ser drenado en el momento de su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones. La velocidad de drenaje, produciendo un reequilibrio de presiones, debe de ser tenida en cuenta para no producir un edema ex-vacuo o nueva lesión pulmonar debido a la rápida succión. Existen algunos Neumotórax que pueden mantener fugas continuas por falta de sellado pleural a pesar de varios drenajes aspirativos. Con frecuencia una revisión exhaustiva del sistema de drenaje, permeabilidad, conexiones, presión de inspiración etc suele determinar sus causas. En caso de no control una revisión quirúrgica por toracotomía o toracoscopia puede ser necesaria. Neumotórax Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño, lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada), en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. CAUSAS Entre las causas del neumotórax podríamos encontrar dos tipos: las intratorácicas y las extratorácicas. Las intratorácicas tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis quística, etc. Las causas extratorácicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las costillas debido a un accidente, apuñalamiento e incluso por una presión inadecuada en un paciente intubado. Etiología Según la causa que desencadene el neumotórax, puede ser: Traumático: es un tipo de neumotórax que se produce por causas exteriores al propio organismo, ya sean accidentes de tráfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que estas condiciones provocan hacen que entre aire al espacio pleural y éste colapse el pulmón. Este tipo de neumotórax suele ir acompañado por hemotórax: una acumulación de sangre entre el pulmón y la pared torácica. Yatrógeno: es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al paciente. Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno serían la punción transparietal (una biopsia de la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del pulmón) o pacientes con respirador artificial. Espontáneo: es donde no se da ningún motivo aparente para que aparezca el neumotórax. Dentro de este tipo, habría dos categorías: el neumotórax espontáneo primario, que se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontáneo secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente. Cuadro clínico Suele presentar los siguientes síntomas y signos clínicos: Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax. Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea). Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos, generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en puntada de costado). Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor. Otros: cianosis, taquicardia. En el examen físico podemos verificar: Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado, y en raras veces abovedamiento del mismo. Palpación: disminución o abolición de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las bases pulmonares disminuidas. Percusión: hipersonoridad o timpanismo. Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces soplo anfórico. Presentación clínica Simple: causado por la ruptura de vesículas subpleurales. Se produce en varones de alrededor de 20 años. Las vesículas pueden ser de origen congénito o adquirido (por cicatrización de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia). Sintomático: secundario a alguna enfermedad adyacente. Aparece de forma súbita. Con dolor en punta de costado y disnea. PREVENCIÓN No se conoce ninguna manera de poder impedir la aparición del neumotórax; sin embargo, se puede evitar dejando de fumar en el caso de pacientes con esta adicción. A las personas con antecedentes de esta enfermedad se les recomienda no realizar actividades como el buceo. DIAGNÓSTICOS Para determinar si en el paciente existe o no neumotórax, habría que realizar un diagnóstico clínico; es decir, un diagnóstico en el que se incluyan exploraciones adicionales a las físicas. En primer lugar hay que contrastar si los síntomas que se presentan son los propios del neumotórax (dolor torácico, respiración dificultosa). Pero para tener la certeza lo conveniente es realizar una radiografía en espiración y en determinadas proyecciones. Sin embargo, el neumotórax puede confundirse con otras patologías, como un infarto agudo de miocardio, pericarditis,perforación gástrica o una crisis asmática. En las radiografías, si existe alguna otra enfermedad pulmonar, ésta se puede confundir con el neumotórax, por lo que sería conveniente elaborar un diagnóstico diferencial. TRATAMIENTOS Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas, se puede indicar reposo relativo y observación, sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días. En pacientes sintomáticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax, se debe tratar mediante cirugía, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días, también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar, hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia, con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y estético de los pacientes, en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria, mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. En el neumotórax espontáneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
