hoja de Inscripcion

ESCUELA DE FUL SA SE
A DE SCRC
Fec
/
r
/
DAS ERSALES
Apellis
mres
Ceul e enti mer
Fec e cimient

Mes

Lugr e ncimient
Se
F
M
Direccin e Dmicili
E ctul
es
Esttur
rticip en tr escuel e frmcin? Si nCul?
AECEDEES MDCS
iene nspec Meic? Si 
Reliz en fec
Grup sngune R
Sufre e lergis? Si
n
m meicments? Si
n
ntervencines quirrgics? Si
Cul?
Cul?
Cul?
Sufre e sm?
Si

iene lesines e lgn tip?
Si
n
Cul?
Enfermees ctules?
Cul?
Si
n
n
DAS DEL ADRE/MADRE  ECARGAD DEL ALUM/UGADR
rentesc / Relcin re
Mre
Encrg
mres
Apellis
entificcin
Direccin y ciu
r e elefn
El suscrit ceptnte, ctun en cli e Alumn, pre, mre, y/ encrg mnifiest que cept  ESCUELA DE
FUL SA SE pr l recleccin y trtmient e sus ts persnles ls cules sern incrprs  un se e
ts e est ESCUELA y que ser utiliz sl  m e registr e sus integrntes, EL ALUM grntiz su verci,
ectitu, utentici y vigenci En t cs EL ALUM ser el nic respnsle e ls mnifestcines flss 
inects que relice pr l infrmcin que fcilite r tles efects firmnte grntiz l verci e ls
ts prprcins y se cmprmete  cmunicr culquier mificcin que puier cntecer en relcin cn tles ts
e infrmcin LA ESCUELA DE FUL SA SE y culquier tr persn vincul  prtcipe en l Escuel, que eimi e
culquier respnsili eriv e l flse  inectitu e l infrmcin y ts que  tl efect se n fcilit

Aclrcin e Firm
r e Ceul