Embarazo - Estado de hiperinsulinemia, resistencia a la insulina Primer trimestre – TA y Glucosa serica en niveles disminuidos. Gh, lactogeno placentario (se origina en placenta - sincitiotrofoblasto, causa lipolisis, ), progesterona, estrogenos, cortisol - efecto antiinsulinico A las 24-28 SDG el lactogeno placentario tiene su pico de secrecion, fenomeno denominado oleadas trofoblasticas – crea en la madre resistencia a la insulina, aumentando los niveles sericos de glucosa en la madre, para cubrir las necesidades nutrimentales feto-placentarias. Gluconeogenesis y lipolisis – principal metabolismo hiperinsulinismo fetal hiperglucemias – IVU recurrentes. EGO puede ser normal encontrar glucosuria por los cambios en la TFG – aumentada – aumento de flujo sanguineo materno Insulina y el feto Perfil biofisico fetal consta de usg obstetrico Perfil de bienestar fetal (pcs) Flujometria doppler Pacientes embarazadas con descontrol glucemia – por que llegan las pacientes? - Efectos sobre el feto Aborto espontáneo. ⮚ El aborto espontáneo temprano se asocia con un control glucémico deficiente. ⮚ Hasta 25% de las diabéticas grávidas sufren una pérdida precoz del embarazo. ⮚ HbA1c >12%, o glucosa preprandial persistentemente >120 mg/dL - Riesgo elevado. ⮚ Mutación causante del gen de la glucosa quinasa (GCK) - más probabilidades de sufrir un aborto espontáneo - hiperglucémica difícil de controlar. Parto prematuro. ⮚ Diabetes manifiesta - factor de riesgo indiscutible para el parto prematuro. ⮚ 26 % parió de forma prematura, en comparación con 6.8% en la población obstétrica general. ⮚ Nacimiento prematuro - debido a complicaciones obstétricas o médicas. Malformaciones. ⮚ La incidencia de malformaciones en mujeres con diabetes tipo 1 se duplica y se aproxima a 11% ⮚ Representa casi la mitad de las muertes perinatales en embarazos diabéticos. ⮚ Malformaciones cardiovasculares representaron más de la mitad de lamalformaciones musculoesqueleticas, urinarias, SNC, gastrointestinales ). ⮚ Secuencia de regresión caudal - malformación rara que se asocia a menudo con diabetes materna. ⮚ Diabetes mal controlada (preconcepcional o al inicio del embarazo), subyace en este riesgo elevado de malformaciones ⮚ Para explicar esto, al menos tres reacciones de cadena molecular interrelacionadas se han vinculado con la hiperglucemia materna. Estas incluyen alteraciones en el metabolismo de los lípidos celulares, producción excesiva de radicales superóxidos tóxicos y activación de la muerte celular programada. Crecimiento fetal alterado. ⮚ Crecimiento disminuido - resultado de malformaciones congénitas o privación de sustratos, debido a una enfermedad vascular materna avanzada. ⮚ Sobrecrecimiento fetal - típico de diabetes pregestacional. ⮚ Hiperglucemia materna provoca hiperinsulinemia fetal, y esto a su vez estimula un crecimiento somático excesivo. ⮚ A excepción del cerebro, la mayoría de los órganos fetales se ven afectados por la macrosomía que caracteriza al feto de una mujer diabética. ⮚ Antropométricamente diferente - depósito excesivo de grasa en los hombros y el tronco - predispone a la distocia de hombros o al parto por cesárea. ⮚ Incidencia de macrosomía aumenta cuando las concentraciones de glucosa en sangre materna superan los 130 mg/dl ⮚ Crecimiento fetal acelerado en mujeres con un control glucémico deficiente. ⮚ Depositos adiposos en feto - insulina Fallecimiento fetal inexplicable. ⮚ En todo el mundo, el riesgo de muerte fetal es tres o cuatro veces mayor en mujeres con diabetes pregestacional. ⮚ La muerte fetal, sin una causa identificable, es un fenómeno relativamente limitado a los embarazos complicados por la diabetes manifiesta. ⮚ Son “inexplicables”, porque no se identifican factores comunes, como insuficiencia placentaria obvia, desprendimiento de la placenta, crecimiento intrauterino retardado u oligohidramnios. ⮚ Mueren antes del parto, y por lo general, al final del tercer trimestre. ⮚ Asociadas con un control glucémico deficiente. ⮚ A menudo tienen niveles elevados de ácido láctico. ⮚ pH medio de la sangre venosa umbilical fue menor en los embarazos diabéticos y se relacionó de manera significativa con los niveles de insulina fetal, aberraciones crónicas mediadas por la hiperglucemia en el transporte de oxígeno y metabolitos fetales pueden subyacer a estas muertes fetales inexplicables ⮚ Cetoacidosis materna puede ⮚ Insuficiencia placentaria asociada con preeclampsia severa. ⮚ Mujeres con diabetes avanzada y complicaciones vasculares. Hidramnios. ⮚ Los embarazos diabéticos se complican con frecuencia por el exceso de líquido amniótico. ⮚ Índice de líquido amniótico (AFI) >24 cm en el tercer trimestre. ⮚ Valores elevados de HbA1c en tercer trimestre ⮚ Una explicación posible, aunque no probada, es que la hiperglucemia fetal causa poliuria. Efectos neonatales. ⮚ La mayoría son partos que se indican debido a diabetes avanzada con preeclampsia sobreañadida. ⮚ La inmadurez, sigue siendo una consecuencia grave la morbilidad neonatal debida al parto prematuro ⮚ RN de mujeres diabéticas tratadas con insulina antes del embarazo tenían mayor riesgo de enterocolitis necrotizante y sepsis tardía, que los recién nacidos de madre. Síndrome de dificultad respiratoria. ⮚ La edad gestacional, es el factor más importante asociado con el síndrome de dificultad respiratoria. ⮚ Otro factor es hiperinsulinismo fetal. Hipoglucemia. ⮚ Los recién nacidos de madres diabéticas experimentan una rápida caída en la concentración de glucosa en plasma después del parto. ⮚ Hiperplasia de las células B de los islotes pancreáticos fetales inducida por la hiperglucemia materna crónica. ⮚ Concentracion bajas de glucosa - <45 mg/dL - comunes en RN de mujeres con concentraciones inestables de glucosa durante el parto. ⮚ Las mediciones frecuentes de glucosa en sangre en el recién nacido, y las prácticas de alimentación temprana, pueden mitigar estas complicaciones. Hipocalcemia. ⮚ Concentración sérica total de calcio <8 mg/dL en recién nacidos a término ⮚ Posibles trastornos metabólicos en los recién nacidos de madres diabéticas. ⮚ Las teorías incluyen aberraciones en la economía de magnesio y calcio, asfixia y parto premauro. Hiperbilirrubinemia y policitemia. ⮚ Hiperbilirrubinemia en neonatos de madres diabéticas es incierta. ⮚ Un importante factor contribuyente es la policitemia del recién nacido, que eleva la carga de bilirrubina. ⮚ Se cree que la policitemia es una respuesta fetal a la hipoxia relativa. ⮚ Las fuentes de hipoxia fetal son elevaciones mediadas por la hiperglucemia en la afinidad materna por el oxígeno y el consumo de oxígeno fetal. ⮚ Hipoxia conduce a niveles elevados de eritropoyetina fetal y producción de glóbulos rojos. ⮚ Trombosis de la vena renal fetal es consecuencia de la policitemia. Miocardiopatía. ⮚ RN embarazos diabéticos pueden tener una miocardiopatía hipertrófica que afecta principalmente el tabique interventricular que se debe al exceso de insulina. ⮚ En casos graves, esta miocardiopatía puede conducir a insuficiencia cardiaca obstructiva. ⮚ La mayoría de los afectados son asintomáticos después del nacimiento, y la hipertrofia por lo general se resuelve en los meses posteriores al parto. Desarrollo cognitivo a largo plazo. ⮚ Las condiciones metabólicas intrauterinas se han relacionado durante mucho tiempo con el desarrollo neurológico de la descendencia. ⮚ En un estudio de 700 000 hombres nacidos en Suecia, el cociente de inteligencia de aquellos cuyas madres tuvieron diabetes durante el embarazo promedió 1 a 2 puntos menos (2014). ⮚ Rendimiento deficiente de la memoria en bebés de madres diabéticas a la edad de un año. ⮚ Los resultados del estudio Riesgos Genéticos y Ambientales del Autismo en la Infancia (CHARGE) indicaron que los trastornos del espectro autista o el retraso en el desarrollo también fueron más frecuentes en los niños de mujeres diabéticas. ⮚ Confirmaron una relación consistente entre la diabetes materna y el desarrollo cognitivo y el lenguaje disminuido en niños pequeños. Diabetes hereditaria. El riesgo de desarrollar DM1, si cualquiera de los padres estuviese afectado, es de 3-5%. Es provocada por desencadenantes ambientales como infección, dieta o toxinas, y por autoanticuerpos de células del islote en individuos genéticamente vulnerables DM2 - componente genético mucho más fuerte. Si ambos padres tienen DM2, el riesgo de padecerla se acerca a 40%. Ambos tipos se desarrollan después de una interacción compleja entre la predisposición genética y los factores ambientales. Efectos sobre la madre La diabetes y el embarazo interactúan de manera significativa El bienestar materno puede verse seriamente comprometido. Sin embargo, con la posible excepción de la retinopatía diabética, el curso a largo plazo de la diabetes no se ve afectado por el embarazo. Madres con DM1 - mayor riesgo de hipertensión y complicaciones respiratorias. Madres con DM2 - riesgo elevado de depresión, hipertensión, infección y complicaciones cardiacas o respiratorias Muerte materna es poco común, pero las tasas en mujeres con diabetes siguen siendo más altas que en las grávidas que no la padecen. Las muertes se debieron a cetoacidosis diabética, hipoglucemia, hipertensión e infección. Preeclampsia. Hipertensión asociada con el embarazo - complicación que obliga al parto prematuro en mujeres diabéticas. Las pacientes diabéticas con hipertensión crónica coexistente tienen una probabilidad casi 12 veces mayor de desarrollar preeclampsia. Las mujeres con diabetes tipo 1 en las clases más avanzadas de la clasificación de White para diabetes manifiesta usualmente presentan complicaciones vasculares y tienen nefropatía preexistente, tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia. Nefropatía diabética. La diabetes es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal. La nefropatía detectable desde el punto de vista clínico comienza con microalbuminuria: 30 a 300 mg/24 horas. Esto puede manifestarse de forma tan temprana como a los 5 años posteriores al inicio de la diabetes. La macroalbuminuria, más de 300 mg/24 horas, se desarrolla en pacientes destinados a tener enfermedad renal en etapa terminal. La hipertensión se desarrolla casi sin variar durante este periodo, y la insuficiencia renal se produce normalmente en los próximos 5 a 10 años. En general, el embarazo no parece empeorar la nefropatía diabética. Por el contrario, las mujeres embarazadas con insuficiencia renal de moderada a grave pueden sufrir una progresión acelerada de su enfermedad. Al igual que en las mujeres con glomerulopatías, la hipertensión o proteinuria sustancial antes o durante el embarazo es un factor predictivo importante para la progresión final a insuficiencia renal en mujeres con nefropatía diabética. Retinopatía diabética. La vasculopatía retiniana es una complicación muy específica de las diabetes tipo 1 y tipo 2. Es la causa más importante de discapacidad visual en adultos en edad de trabajar. Las lesiones visibles primeras y más comunes son microaneurismas pequeños seguidos de hemorragias de transferencia que se forman cuando los eritrocitos escapan de los aneurismas. Estas áreas filtran fluido seroso que crea exudados duros. Dichas características se denominan retinopatía de fondo o no proliferativa. Con el aumento de la gravedad de la retinopatía, los vasos anómalos de la enfermedad ocular de fondo se ocluyen, lo que lleva a una isquemia retiniana e infartos que aparecen como exudados algodonosos. Estos son considerados retinopatía preproliferativa. En respuesta a la isquemia, la neovascularización comienza en la superficie de la retina y sale a la cavidad vítrea. La visión se oscurece cuando estos vasos sangran. La fotocoagulación con láser antes de la hemorragia reduce a la mitad la tasa de progresión de pérdida visual y ceguera. El procedimiento se puede realizar durante el embarazo, cuando se haya indicado. Vestgaard y colegas (2010) informaron que casi dos tercios de las 102 mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 examinadas durante 8 semanas de gestación tuvieron cambios en el fondo de la retina, retinopatía proliferativa o edema macular. Una cuarta parte de estas mujeres desarrolló progresión de la retinopatía en, al menos, un ojo durante el embarazo. El mismo grupo de investigadores evaluó 80 mujeres diabéticas tipo 2 e identificó retinopatía, en su mayoría leve, en 14% durante el embarazo temprano. La progresión se identificó sólo en 14% (Rasmussen, 2010). Se cree que esta complicación es un ejemplo raro de un efecto adverso a largo plazo del embarazo. Otros factores de riesgo que se han asociado con la progresión de la retinopatía incluyen hipertensión, niveles más altos de factor de crecimiento insulínico tipo 1, factor de crecimiento placentario y edema macular identificado en el embarazo temprano. La Academia Americana de Oftalmología (2016) recomienda que a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente se les ofrezca, de forma rutinaria, una evaluación de la retina, después de la primera visita prenatal. Los exámenes oculares posteriores dependen de la gravedad de la retinopatía y del nivel de control de la diabetes. Hoy en día, existe un acuerdo común en que la fotocoagulación con láser y el buen control glucémico durante el embarazo minimizan la posibilidad de efectos perjudiciales de este. Aunque resulta irónico, el control metabólico riguroso “agudo” durante el embarazo se ha relacionado con un empeoramiento severo de la retinopatía. En un estudio de 201 mujeres con retinopatía, casi 30% sufrió una progresión de la enfermedad ocular durante el embarazo, a pesar del control intensivo de la glucosa. Dicho esto, Wang y colaboradores (1993) observaron que, aunque la retinopatía empeoró durante los meses críticos de un control riguroso de la glucosa, la progresión a largo plazo de la enfermedad ocular en realidad disminuyó. Arun y Taylor (2008) encontraron que sólo cuatro mujeres requirieron fotocoagulación con láser durante el embarazo, y ninguna necesitó láser en los 5 años siguientes. Neuropatía diabética. La neuropatía diabética sensorimotora simétrica periférica es poco frecuente en mujeres embarazadas. Pero una forma particular, conocida como gastropatía diabética, puede ser problemática durante el embarazo. Causa náuseas y vómitos, problemas nutricionales y dificultades con el control de la glucosa. A las mujeres con gastroparesia se les advierte que esta complicación está asociada con un alto riesgo de morbilidad y un mal resultado perinatal (Kitzmiller, 2008). El tratamiento con metoclopramida y antagonistas del receptor D2 a veces es favorable. Los neuroestimuladores gástricos también se han utilizado con éxito durante el embarazo. El tratamiento de la hiperemesis gravídica puede ser un desafío, y es usual que se suministre insulina mediante infusión continua a las mujeres que ingresan con esta afección. Cetoacidosis diabética. Esta grave complicación se desarrolla en alrededor de 1% de los embarazos diabéticos y es más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1 (Hawthorne, 2011). Cada vez se informa más en mujeres con diabetes tipo 2 o, incluso, en aquellas con diabetes gestacional (Bryant, 2017; Sibai, 2014). La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) puede desarrollarse por hiperemesis gravídica, infección, abandono del régimen de insulina, fármacos -miméticos administrados para la tocólisis, y corticosteroides suministrados para inducir la maduración pulmonar fetal. La DKA es el resultado de una deficiencia de insulina combinada con un exceso de hormonas contrarreguladoras, como el glucagón. Esto conduce a la gluconeogénesis y a la formación de cuerpos cetónicos. El cuerpo cetónico -hidroxibutirato se sintetiza a una velocidad mucho mayor que la del acetoacetato, que se detecta preferentemente mediante los métodos de detección de la cetosis más utilizados. Por tanto, los análisis en suero o plasma para el --hidroxibutirato reflejan de manera más precisa los verdaderos niveles de cetona. De las mujeres grávidas con DKA, menos de 1% muere, pero las tasas de mortalidad perinatales por un solo episodio de DKA pueden alcanzar 35% (Guntupalli, 2015). La falta de compliancia es un factor prominente, y esto, junto con la cetoacidosis, se consideró a lo largo del tiempo un mal síntoma en el embarazo (Pedersen, 1974). Es importante destacar que las mujeres embarazadas suelen desarrollar cetoacidosis en umbrales de glucosa en sangre más bajos que cuando no están embarazadas. En un estudio del Parkland Hospital, el nivel promedio de glucosa en mujeres embarazadas con DKA fue de 380 mg/dL, y el valor medio de HbA1C fue de 10% (Bryant, 2017). La cetoacidosis euglucémica durante el embarazo es posible, pero rara (Sibai, 2014). En el cuadro 57-7 se muestra un protocolo de manejo para la cetoacidosis diabética. Una piedra angular significativa de este es la rehidratación vigorosa con soluciones cristaloides de solución salina normal o lactato de Ringer. Infecciones. Las tasas de muchas infecciones son más elevadas en embarazadas diabéticas. Las más frecuentes incluyen vulvovaginitis por candidiasis, infecciones urinarias y respiratorias, y sepsis pélvica puerperal. Sin embargo, en un estudio de más de 1 250 pacientes grávidas diabéticas evaluadas antes de las 16 semanas de gestación, las tasas de vaginosis bacteriana o colonización vaginal con especies de Candida o Trichomonas no aumentaron (Marschalek, 2016). Pero en su estudio poblacional de casi 200 000 embarazos, Sheiner y colaboradores (2009) encontraron un riesgo dos veces mayor de bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes. De manera similar, Álvarez y asociados (2010) informaron resultados positivos de cultivo de orina en 25% de las mujeres diabéticas. En un análisis de pielonefritis que duró 2 años en el Hospital Parkland, 5% de las mujeres con diabetes desarrolló pielonefritis en comparación con 1.3% de la población no diabética (Hill, 2005). Afortunadamente, estas últimas infecciones se pueden minimizar mediante la detección y erradicación de la bacteriuria asintomática (capítulo 53, p. 1027). Por último, Johnston y colegas (2017) reportaron que 16.5% de las mujeres con diabetes pregestacional tuvo complicaciones posoperatorias de la herida, después de parto por cesárea. Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado preconcepcional Estrecha relación complicaciones del embarazo-control glucémico materno - esfuerzos para alcanzar los objetivos en cuanto a los niveles de glucosa suelen ser más agresivos durante el embarazo. El manejo debe comenzar preferentemente antes del embarazo e incluir objetivos específicos durante cada trimestre. *Atención médica y una educación óptimas antes de la concepción. 1. Control glucémico óptimo. HbA1c <6.5% en mujeres con diabetes pregestacional. ADA - control óptimo de la glucosa previo a la concepción empleando insulina. Los valores reflexivos son niveles de glucosa preprandial autoevaluados de 70- 100 mg/dL, valores de 2 horas posprandiales máximos de 100-120 mg/dL, y concentraciones medias diarias de glucosa <110 mg/dL. 2. Evaluación y tratamiento de las complicaciones diabéticas, como la retinopatía o la nefropatía, también deben instituirse antes del embarazo. 3. Finalmente, el folato, 400 mcg/d por vía oral, se administra en el periodo periconcepcional y durante el embarazo temprano para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural. Primer trimestre El monitoreo cuidadoso del control de la glucosa es esencial. Iniciar un programa de control de glucosa individualizado y brindar educación. Esto también ofrece una oportunidad para evaluar el alcance de las complicaciones vasculares diabéticas y establecer con precisión la edad gestacional. Tratamiento con insulina La embarazada diabética manifiesta se trata mejor con insulina. Si bien los agentes hipoglucemiantes orales se han utilizado con éxito para la diabetes gestacional, en la actualidad estos agentes no se recomiendan para la diabetes manifiesta, aunque este es un punto controvertido (American College of Obstetricians and Gynecologists). Por lo general, el control glucémico materno se puede lograr con varias inyecciones diarias de insulina y con un ajuste de la dieta. La infusión subcutánea de insulina mediante una bomba calibrada no produce mejores resultados para el embarazo, en comparación con las inyecciones diarias múltiples. Pero una bomba de infusión es una alternativa segura en pacientes seleccionados adecuadamente. Con la llegada de las bombas de insulina aumentada por sensor y los sistemas de administración de insulina de ciclo cerrado, es posible ahora un mejor control glucémico con ajustes de insulina manuales o generados por computadora basados en el monitoreo continuo de la glucosa. Si se elige una bomba de insulina de infusión continua, es mejor comenzar antes del embarazo, para evitar el riesgo de hipoglucemia y cetoacidosis asociada con la curva de aprendizaje Monitoreo. Se induce el autocontrol de los niveles de glucosa capilar mediante un glucómetro, porque esto involucra a la mujer en su propio cuidado. La ADA aconseja el monitoreo de glucosa en ayunas y posprandial. Dieta. ⮚ La planificación nutricional incluye una ganancia adecuada de peso con aporte de carbohidratos y modificaciones calóricas basadas en la altura, el peso y el grado de intolerancia a la glucosa. ⮚ La mezcla de carbohidratos, proteínas y grasas se ajusta para cumplir los objetivos metabólicos y las preferencias individuales de cada paciente. Idealmente se proporciona un mínimo de 175 g/d de carbohidratos. ⮚ Los carbohidratos asignados se distribuyen a lo largo del día en tres comidas de pequeñas a moderadas, y de dos a cuatro refrigerios. ⮚ No se recomienda perder peso, pero una modesta restricción calórica puede ser apropiada para mujeres con sobrepeso u obesas. ⮚ Una composición dietética ideal es 55% de carbohidratos, 20% de proteínas y 25% de grasas, de las cuales <10% son grasas saturadas. Hipoglucemia. ⮚ La diabetes tiende a ser inestable en la primera mitad del embarazo, y se produce incidencia de picos de hipoglucemia durante el primer trimestre. ⮚ Las mujeres no podían tratar sus propios síntomas y requerían la asistencia de otra persona. ⮚ Se recomienda precaución al intentar la euglucemia en mujeres con episodios recurrentes de hipoglucemia. El control glucémico flexible, definido como valores de glucosa en ayunas >120 mg/dL, se asoció con mayores riesgos de preeclampsia, de parto por cesárea y de peso al nacer por encima del percentil 90, al compararse con mujeres sujetas a un control estricto o moderado. Por valores de ayuno <90 mg/dL, y hubo más casos de hipoglucemia. Por consiguiente, las mujeres con diabetes manifiesta, que tienen valores de glucosa que algunos estiman como “considerablemente por encima” de este umbral de 90 mg/dL, pueden esperar buenos resultados en el embarazo. Segundo trimestre La determinación de la alfafetoproteína del suero materno a las 16-20 semanas de gestación se utiliza, en asociación con el examen ecográfico específico, para detectar defectos del tubo neural y otras anomalías. Estos niveles pueden ser más bajos en los embarazos diabéticos, y la interpretación se modifica en consecuencia. Debido a que la incidencia de anomalías cardiacas congénitas es cinco veces mayor en las madres con diabetes, la ecocardiografía fetal es una parte importante de la evaluación ecográfica del segundo trimestre (Fouda, 2013). Sin embargo, a pesar de los avances en la tecnología de ultrasonido, Dashe y asociados (2009) advirtieron que la detección de anomalías fetales en mujeres diabéticas obesas es más difícil que en mujeres obesas sin diabetes. En cuanto al control de la glucosa en el segundo trimestre, el objetivo en el manejo sigue siendo la euglucemia mediante el autocontrol. Después de la inestabilidad del primer trimestre, se produce un periodo estable. A esto le sigue un mayor requerimiento de insulina, debido a la elevada resistencia periférica a la insulina descrita en el capítulo 4 (p. 56). Tercer trimestre y parto Durante las últimas décadas, la amenaza de muerte fetal tardía en el embarazo de mujeres con diabetes ha provocado recomendaciones para varios programas de vigilancia fetal, a partir del tercer trimestre. Dichos protocolos incluyen el recuento de movimientos fetales, la monitorización periódica de la frecuencia cardiaca fetal, la evaluación del perfil biofísico intermitente y las pruebas de estrés por contracción (capítulo 17, p. 331). Ninguna de estas técnicas ha sido sometida a ensayos clínicos con diseño aleatorio prospectivos, y su valor primario parece estar relacionado con sus bajas tasas de falsos negativos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) sugiere iniciar tales pruebas a las 32-34 semanas de gestación. En el Hospital Parkland, las mujeres con diabetes son atendidas en una clínica obstétrica especializada cada 2 semanas. Durante estas visitas se evalúan los registros de control glucémico y se ajusta la insulina. A las mujeres se les indica de forma rutinaria que realicen recuentos de patadas fetales, a principios del tercer trimestre. A las 34 semanas, se ofrece admisión a todas las mujeres tratadas con insulina. Mientras están en el hospital, continúan con el recuento diario de movimientos fetales y se someten a un monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal tres veces por semana. El parto se planifica para las 38 semanas. Se puede intentar la inducción del parto cuando el feto no es excesivamente grande y el cuello uterino se considera favorable. Little y colegas (2015) analizaron los nacimientos únicos a término de 2005 a 2011 y mostraron que un mayor porcentaje de mujeres diabéticas paría cada año antes de las 39 semanas, en comparación con toda la cohorte: 37 versus 29%. El parto por cesárea a término o próximo a este se ha usado con frecuencia para evitar el nacimiento traumático de un feto grande en una mujer con diabetes. En mujeres con diabetes más avanzada, especialmente en aquellas con enfermedad vascular, la menor probabilidad de éxito en la inducción del parto fuera de término también ha contribuido a un aumento de la tasa de parto por cesárea. En un análisis de los resultados del embarazo de mujeres diabéticas de la Universidad de Alabama, en Birmingham, según la clasificación de White, la tasa de cesárea y la preeclampsia se intensificó con la clase White (Bennett, 2015). En otro estudio, un nivel de HbA1c >6.4% en el momento del parto se asoció de forma independiente con el parto urgente por cesárea. Esto sugiere que un control glucémico más estricto durante el tercer trimestre podría reducir el compromiso fetal tardío y el parto por cesárea para las indicaciones fetales (Miailhe, 2013). En el Hospital Parkland, la tasa de partos por cesárea en las mujeres con diabetes manifiesta se ha mantenido en alrededor de 80% durante los últimos 40 años. Se recomienda reducir o suspender la dosis de insulina de acción prolongada el día del parto. Se debe usar la insulina regular, para satisfacer la mayoría o todas las necesidades de insulina de la madre durante ese tiempo, ya que los requisitos de insulina, en general, disminuyen de modo notable después del parto. Se ha encontrado que la infusión continua de insulina por bomba intravenosa calibrada es más satisfactoria (cuadro 57-10). Durante el trabajo de parto y después del parto, la mujer debe estar adecuadamente hidratada por vía intravenosa y debe recibir glucosa en cantidades suficientes para mantener la glucemia en niveles normales. Los niveles de glucosa capilar o plasmática se verifican con frecuencia, en particular durante el trabajo de parto activo, y la insulina regular se administrará en consecuencia. Puerperio A menudo, las mujeres pueden no necesitar prácticamente ninguna insulina durante alrededor de las primeras 24 horas después del parto. Más tarde, los requisitos de insulina pueden fluctuar de manera considerable durante los próximos días. Cualquier infección debe ser detectada y tratada de inmediato. Cuando sea apropiado, se pueden reiniciar los agentes orales. El asesoramiento en el puerperio debe incluir un análisis sobre el control de la natalidad. La anticoncepción eficaz es muy importante en las mujeres con diabetes manifiesta, para permitir un control óptimo de la glucosa antes de la concepción posterior. DIABETES GESTACIONAL La palabra gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo, aparentemente debido a cambios fisiológicos exagerados en el metabolismo de la glucosa. La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos, de gravedad variable, con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists). Esta definición se aplica independientemente de si la insulina se usa o no para el tratamiento y, sin duda, incluye a algunas mujeres con diabetes manifiesta no reconocida con anterioridad. Se ha alentado el uso del término diabetes gestacional para comunicar la necesidad de una mejor vigilancia y para estimular a las mujeres a buscar pruebas adicionales después del parto. El correlato perinatal más importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede resultar en traumatismos maternos y fetales. La probabilidad de muerte fetal con diabetes gestacional tratada de manera adecuada no es diferente a la de la población general. Es importante destacar que más de la mitad de las mujeres con diabetes gestacional finalmente desarrolla una diabetes manifiesta en los siguientes 20 años. Y, como se analizó en la página 1097, cada vez es mayor la evidencia de complicaciones a largo plazo para su descendencia, que incluyen obesidad y diabetes. _ Detección y diagnóstico A pesar de casi 50 años de investigación, todavía no hay acuerdo con respecto a la detección óptima de la diabetes gestacional. La dificultad para lograr el consenso se acentúa por la controversia que sigue a la publicación del enfoque de un solo paso propuesto por el Panel de Consenso de los Grupos de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (2010), y que se muestra en el cuadro 57-11. Esta estrategia estuvo muy influida por el estudio Resultados de Hipoglucemia y Embarazo (HAPO, Hypoglycemia and Pregnancy Outcomes), que se describe más adelante. Aunque la ADA (2017a) apoya este nuevo esquema, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) continúa recomendando un enfoque de dos pasos para detectar y diagnosticar la diabetes gestacional. De manera similar, la Conferencia de Desarrollo del Consenso de los NIH arribó en 2013 a la conclusión de que la evidencia es insuficiente para adoptar un enfoque de un solo paso. El enfoque de dos pasos recomendado comienza con una detección tanto universal como selectiva basada en el riesgo, que utiliza una prueba de tolerancia a la glucosa con 50 g en una hora. Los participantes en el Quinto Taller Internacional de Conferencias sobre Diabetes Gestacional respaldaron el uso de los criterios de detección selectiva que se muestran en el cuadro 57-12. Por el contrario, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) recomienda la detección universal de mujeres embarazadas mediante una prueba de glucosa en sangre realizada en laboratorio. Se sugiere que los intentos de identificar 10% de las mujeres que no deberían ser detectadas agregarían una complejidad in Efectos sobre la madre y sobre el feto Las consecuencias adversas de la diabetes gestacional difieren de las de la diabetes pregestacional. A diferencia de las mujeres con diabetes manifiesta, aquellas con diabetes gestacional no parecen tener fetos con tasas de anomalías sustancialmente más altas que la población obstétrica general (Sheffield, 2002). En un estudio de más de un millón de mujeres del Registro Médico de Nacimientos de Suecia, las tasas de malformaciones graves se elevaron de manera leve en los fetos de diabéticas gestacionales en comparación con las no diabéticas del grupo de control: 2.3 versus 1.8% (Fadl, 2010). La tasa de muerte fetal no fue mayor en este estudio. De manera similar, la tasa de muerte fetal no aumentó en un análisis de Jovanovic y asociados (2015) de más de 800 000 embarazos de 2005 a 2011. En contraste, y no de forma inesperada, las mujeres con niveles elevados de glucosa en ayunas tienen tasas elevadas de muerte fetal inexplicable, similares a las de las mujeres con diabetes manifiesta. Este riesgo creciente con hiperglucemia materna progresiva enfatiza la importancia de identificar a las mujeres con evidencia de diabetes preexistente al inicio del embarazo (véase cuadro 57-4). Al igual que las mujeres con diabetes manifiesta, los efectos maternos adversos asociados con la diabetes gestacional incluyen una mayor frecuencia de hipertensión y parto por cesárea. Macrosomía fetal El efecto primario atribuido a la diabetes gestacional es el tamaño fetal excesivo, o macrosomía, que se define de forma variable y se analiza en el capítulo 44 (p. 857). El objetivo perinatal es evitar el parto difícil debido a macrosomía y el traumatismo concomitante al nacer asociado con la distocia de hombros. En un análisis retrospectivo de más de 80 000 partos vaginales en mujeres chinas, Cheng y colaboradores (2013) calcularon un riesgo 76 veces mayor de distocia de hombros en recién nacidos con un peso _4 200 g, en comparación con el riesgo de aquellos con peso <3 500 g. Es importante destacar, sin embargo, que el índice de probabilidades para la distocia de hombros en mujeres con diabetes fue <2. Si bien la diabetes gestacional es ciertamente un factor de riesgo, representa sólo una pequeña cantidad de embarazos complicados por distocia de hombros. El exceso de grasa en hombros y tronco que, por lo común, caracteriza al recién nacido macrosómico de una madre diabética, en teoría, predispone a esos neonatos a la distocia de hombros o al parto por cesárea (Durnwald, 2004; McFarland, 2000). Landon y asociados (2011) identificaron distocia de hombros en alrededor de 4% de las mujeres con diabetes gestacional leve, en comparación con <1% de las mujeres con un resultado <120 mg/dL en la prueba de detección de glucosa de 50 g. Sin embargo, en un estudio prospectivo sobre las mediciones del tejido adiposo fetal, Buhling y colaboradores (2012) no demostraron diferencias entre las mediciones en 630 descendientes de mujeres con diabetes gestacional y 142 de mujeres sin diabetes. Los autores atribuyeron este hallazgo negativo al tratamiento exitoso de la diabetes gestacional. La amplia evidencia apoya que los factores de crecimiento similares a la insulina también desempeñan un papel en la regulación del crecimiento fetal (capítulo 44, p. 845). Estos polipéptidos de tipo proinsulina son producidos por casi todos los órganos fetales y son potentes estimuladores de la diferenciación y la división celular. Luo y colaboradores (2012) informaron que el factor de crecimiento tipo 1 similar a la insulina se correlaciona fuertemente con el peso al nacer. Los investigadores del estudio HAPO también reportaron aumentos dramáticos en los niveles de péptido C en suero del cordón umbilical, con incremento de los niveles de glucosa materna después de una OGTT de 75 g. Se encontraron niveles de péptido C por encima del percentil 90 en cerca de un tercio de los recién nacidos en las categorías de glucosa más altas. Otros factores implicados en la macrosomía incluyen el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, la leptina y la adiponectina Hipoglucemia neonatal La hiperinsulinemia puede provocar hipoglucemia severa a los pocos minutos de nacer, pero sólo tres cuartos de estos episodios ocurren en las primeras 6 horas (Harris, 2012). La definición de hipoglucemia neonatal es controvertida, con umbrales clínicos recomendados que oscilan entre 35 y 45 mg/dL. Una conferencia taller de los NIH sobre hipoglucemia neonatal apoyó el uso de un valor umbral de 35 mg/dL en recién nacidos a término, pero advirtió que esta práctica no se basa estrictamente en la evidencia (Hay, 2009). Los recién nacidos descritos por el estudio HAPO (2008) tuvieron una incidencia de hipoglucemia neonatal clínica que se incrementó con el aumento de los valores de resultados de OGTT maternos definidos en la figura 57-6. La frecuencia varió de 1 a 2%, pero fue tan alta como 4.6% en mujeres con niveles de glucosa en ayunas _100 mg/dL. De manera similar, Cho y colegas (2016) analizaron más de 3 000 mujeres coreanas que se sometieron a una OGTT de 50 g, y encontraron que los neonatos nacidos de mujeres con un resultado de detección _200 mg/dL eran 84 veces más propensos a tener hipoglucemia que los nacidos de mujeres con un resultado <140 mg/dL. El riesgo de hipoglucemia neonatal se correlaciona con los niveles de péptido C del cordón umbilical. Pero, lo que es más importante, el riesgo también aumenta con el peso al nacer, independientemente del diagnóstico de diabetes materna (Mitanchez, 2014). Obesidad materna. En mujeres con diabetes gestacional, el índice de masa corporal materna (BMI, body mass index) es un factor de riesgo independiente y más importante para la macrosomía fetal que la intolerancia a la glucosa (Ehrenberg, 2004; Mission, 2013). Stuebe y asociados (2012) completaron un análisis secundario de mujeres con diabetes gestacional leve no tratada o con resultados normales en las pruebas de tolerancia a la glucosa. Encontraron que los niveles más altos de BMI se asociaron con el aumento de peso al nacer, independientemente de los niveles de glucosa. En un análisis de más de 600 000 mujeres embarazadas, la diabetes gestacional, en comparación con la obesidad o el aumento de peso gestacional, tuvo una contribución mínima a la fracción atribuible a la población de los recién nacidos LGA (Kim, 2014). La fracción más alta de neonatos LGA se adjudicó a la obesidad materna más el aumento excesivo de peso gestacional. De manera similar, Egan y colegas (2014) encontraron que el incremento exorbitante de peso gestacional es común en mujeres con diabetes gestacional y confiere un riesgo adicional de macrosomía fetal. La distribución del peso también parece desempeñar un papel importante, porque el riesgo de diabetes gestacional es mayor con la obesidad troncal materna. Suresh y colegas (2012) verificaron que el aumento del grosor de la grasa subcutánea abdominal materna, medido a través de una ecografía a las 18-22 semanas de gestación, se correlacionaba con el BMI y era un mejor predictor de la diabetes gestacional. _ Manejo Las mujeres con diabetes gestacional pueden dividirse en dos clases funcionales utilizando niveles de glucosa en ayunas. Por lo general, los métodos farmacológicos se recomiendan si la modificación de la dieta no mantiene de forma constante los niveles en ayunas de glucosa en plasma <95 mg/dL o la glucosa en plasma posprandial de 2 horas <120 mg/dL (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). No está claro si se debe utilizar un tratamiento farmacológico en mujeres con un menor grado de hiperglucemia en ayunas. No se han realizado estudios controlados para identificar objetivos de glucosa ideales para la prevención del riesgo fetal. Por otro lado, el estudio HAPO (2008) demostró un aumento del riesgo fetal en niveles de glucosa por debajo del umbral utilizado para el diagnóstico de la diabetes. La Quinta Conferencia Taller Internacional recomendó que los niveles de glucosa capilar en ayunas se mantengan ·95 mg/dL (Metzger, 2007). En una revisión sistemática, Hartling y colegas (2013) concluyeron que el tratamiento de la diabetes gestacional daba como resultado una incidencia significativamente menor de preeclampsia, distocia de hombros y macrosomía. Por ejemplo, la relación de riesgo calculada fue de 0.50 para un recién nacido >4 000 g después del tratamiento. Estos investigadores advierten que el riesgo atribuido a estos resultados es bajo, en especial cuando los valores de glucosa están sólo elevados de manera moderada. Es importante destacar que no pudieron demostrar un efecto sobre la hipoglucemia neonatal o sobre los resultados metabólicos futuros en la descendencia. Dieta diabética Es usual que las instrucciones nutricionales incluyan una dieta de carbohidratos controlada, suficiente para mantener la glucemia en valores normales y evitar la cetosis. Como promedio, esto incluye una ingesta calórica diaria de 30-35 kcal/kg. Moreno-Castilla y asociados (2013) asignaron al azar a 152 mujeres con diabetes gestacional a una dieta diaria con 40 y 55% de carbohidratos, y no encontraron diferencias en los niveles de insulina ni en los resultados del embarazo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) sugiere que la ingestión de carbohidratos se limite a 40% de las calorías totales. Las calorías restantes se asignan para dar 20% como proteína y 40% como grasa. No se ha establecido el enfoque dietético más apropiado para las mujeres con diabetes gestacional. Un metaanálisis de ensayos con dietas de bajo índice glucémico encontró que las dietas altas en carbohidratos complejos y fibra dietética redujeron el riesgo de macrosomía y la probabilidad de uso de insulina en mujeres con diabetes gestacional (Wei, 2016). Dicho esto, hay claras limitaciones en cuanto a lo que se puede lograr con varios enfoques dietéticos solos. Most y Langer (2012) encontraron que la insulina fue efectiva para reducir el riesgo de peso excesivo al nacer en hijos de mujeres obesas con diabetes gestacional. Casey y colegas (2015b) también hallaron que el tratamiento dietético solo para mujeres con obesidad mórbida con diabetes gestacional leve no redujo la masa de grasa neonatal ni el peso al nacer LGA. Ejercicios Pocos estudios han evaluado ejercicios específicamente para mujeres con diabetes gestacional. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a, b) recomienda la actividad física regular que incorpore ejercicios aeróbicos y de acondicionamiento de la fuerza durante el embarazo, y extiende dicha recomendación a las mujeres con diabetes gestacional. Dos metaanálisis recientes demuestran que los programas de ejercicios estructurados para embarazadas disminuyen el aumento de peso durante el embarazo e, incluso, reducen el riesgo de desarrollar diabetes gestacional. El ejercicio durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional también reduce los niveles de glucosa. Monitoreo de la glucosa Hawkins y colegas (2008) compararon los resultados en 315 mujeres con diabetes gestacional tratadas con dieta, que emplearon monitores personales de glucosa, con los de 615 diabéticas gestacionales que también fueron tratadas con dieta, pero que se sometieron a una evaluación intermitente de la glucosa en ayunas durante las visitas obstétricas semanales. Las mujeres que utilizaron el autocontrol diario de glucosa en sangre tuvieron, de manera significativa, menos recién nacidos macrosómicos. También ganaron menos peso después del diagnóstico, que las mujeres evaluadas sólo durante las visitas clínicas. Estos hallazgos apoyan la práctica común de los monitores automáticos de glucosa en sangre para mujeres con diabetes gestacional tratadas con dieta. Se ha demostrado que la vigilancia posprandial de la diabetes gestacional es superior a la vigilancia preprandial (DeVeciana, 1995). En el Hospital Parkland se hizo una revisión del impacto del cambio a la monitorización posprandial en mujeres con diabetes gestacional tratadas con dieta, y se demostró una reducción significativa en el aumento de peso materno por semana —de 0.63 lb/semana a 0.45 lb/semana— en mujeres tratadas con un esquema de seguimiento posprandial. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) y la ADA (2017b) recomiendan la evaluación de la glucosa cuatro veces al día. La primera revisión se realiza en ayunas, y el resto se realiza 1 o 2 horas después de cada comida. Tratamiento con insulina Desde siempre, la insulina se ha considerado una terapia estándar para mujeres con diabetes gestacional, cuando los niveles de glucosa no se pueden alcanzar de manera constante a través de la nutrición y del ejercicio. La insulina no atraviesa la placenta y, en general, se puede lograr un estricto control glucémico. La terapia con insulina, por lo común, se agrega si los niveles de ayuno superan, de manera persistente, los 95 mg/dL en mujeres con diabetes gestacional. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) también recomienda que se considere la insulina para mujeres con niveles posprandiales de una hora que superan permanentemente los 140 mg/dL, o para aquellas con niveles de 2 horas >120 mg/dL. Es importante señalar que todos estos valores umbrales se extrapolan de las recomendaciones para el manejo de mujeres con diabetes manifiesta. Si se aplica el tratamiento con insulina, la dosis inicial suele ser de 0.7-1.0 unidades/kg/día, administrada en dosis divididas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Se puede usar una combinación de insulina de acción intermedia y de insulina de acción corta, y los ajustes de dosis se basan en los niveles de glucosa en momentos específicos del día. En el Hospital Parkland, la dosis diaria inicial se divide de manera que dos tercios se administran por la mañana antes del desayuno, y un tercio por la noche antes de la cena. En la dosis de la mañana, un tercio es insulina regular y dos tercios son NPH (protamina neutra Hagedorn). Para la dosis vespertina, la mitad es insulina regular y la otra mitad es NPH. La instrucción sobre la insulina para estas mujeres se realiza en una clínica ambulatoria especializada o durante una corta estadía en el hospital. Como se muestra en el cuadro 57-8, los análogos de la insulina, como la insulina aspart y la insulina lispro, tienen un inicio de acción más rápido que la insulina regular y, en teoría, podrían ser útiles en el manejo de la glucosa posprandial. La experiencia con estos análogos para la diabetes gestacional es limitada; Singh y colaboradores (2009) no pudieron demostrar un beneficio en comparación con las insulinas convencionales. Agentes hipoglucemiantes orales La insulina es el agente de primera línea preferido para la hiperglucemia persistente en mujeres con diabetes gestacional. Sin embargo, tanto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) como la ADA (2017b) reconocen que varios estudios respaldan la seguridad y eficacia de la gliburida (Micronasa) o la metformina (Glucófago) (Langer, 2000; Nicholson, 2009; Rowan, 2008). Balsells y colegas (2015) realizaron metaanálisis de estudios que comparan ambos agentes con la insulina o entre sí. En los siete estudios que compararon la gliburida con la insulina, la gliburida se asoció con un mayor peso al nacer, más macrosomía y una hipoglucemia neonatal más frecuente. En los seis estudios que compararon la metformina con la insulina, la metformina se asoció con un menor aumento de peso materno, más partos prematuros e hipoglucemia neonatal menos grave. Como promedio de todos los estudios, las fallas en el tratamiento ocurrieron en 6% de las mujeres tratadas con gliburida y en 34% de las tratadas con metformina. En los dos estudios que compararon los agentes hipoglucemiantes orales entre sí, el tratamiento con metformina se asoció con un menor aumento de peso materno, menor peso al nacer y menos macrosomía. En contraste con los estudios de cada agente en comparación con la insulina, las tasas de fracaso del tratamiento de ambos agentes en estos dos estudios fueron equivalentes. Es importante destacar que, en un estudio con diseño aleatorio del tratamiento con gliburida como complemento de la terapia dietética en 395 mujeres con diabetes gestacional leve, Casey y colegas (2015a) no identificaron mejoras significativas en los resultados del embarazo en mujeres tratadas con dicho fármaco. Han surgido inquietudes con respecto a los posibles resultados adversos entre las mujeres tratadas con gliburida. Primero, al igual que la metformina, la gliburida atraviesa la placenta y alcanza concentraciones en el feto por encima de dos tercios de los niveles maternos (Caritis, 2013). Además, un estudio de más de 9 000 mujeres con diabetes gestacional tratadas con insulina o con gliburida mostró un aumento significativo en las tasas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, dificultad respiratoria e hipoglucemia neonatal asociada al uso de gliburida La metformina alcanza concentraciones séricas fetales similares a los niveles maternos. Sin embargo, en un estudio de 751 mujeres con diabetes gestacional que fueron asignadas al azar al tratamiento con metformina o insulina, los eventos adversos peinatales a corto plazo no difirieron entre ambos grupos. Los resultados incluyeron hipoglucemia neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, fototerapia, traumatismo al nacer, puntuación de Apgar de 5 minutos _7 y parto prematuro. El crecimiento general de la descendencia al cabo de los 2 años tampoco difirió (Rowan, 2011). Sin embargo, la distribución de grasa en niños expuestos a metformina mostró una tendencia hacia un patrón más favorable. De un estudio con diseño aleatorio de metformina más pequeño, al cabo de los 18 meses, los bebés expuestos a la metformina fueron ligeramente más pesados, pero los marcadores del desarrollo motor o del lenguaje temprano no difirieron en comparación con los de los niños expuestos a la insulina. La Administración de Alimentos y Medicamentos no ha aprobado el uso de gliburida y metformina para el tratamiento de la diabetes gestacional. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) reconoce que ambas son opciones razonables para el control glucémico de segunda línea en mujeres con diabetes gestacional. Debido a que los resultados a largo plazo no se han estudiado en su totalidad, el comité recomienda el asesoramiento adecuado, que incluye la divulgación de las limitaciones en los datos de seguridad actuales. _ Manejo obstétrico En general, en el caso de las mujeres con diabetes gestacional que no necesitan insulina, rara vez se requieren partos prematuros u otras intervenciones. No hay consenso sobre el valor o el momento de las pruebas fetales antes del parto. Por lo común, se reserva para las mujeres con diabetes pregestacional, debido al mayor riesgo de muerte fetal. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) respalda la vigilancia fetal en mujeres con diabetes gestacional y control glucémico deficiente. En el Hospital Parkland, a las mujeres con diabetes gestacional se les instruye de manera rutinaria para realizar conteos diarios de patadas fetales en el tercer trimestre (capítulo 17, p. 332). A las mujeres tratadas con insulina se les ofrece admisión hospitalaria después de las 34 semanas de gestación, y el monitoreo antes del parto se realiza tres veces por semana. Las mujeres con diabetes gestacional y control glucémico adecuado se manejan de forma expectante. La inducción electiva del parto para prevenir la distocia de hombros, en lugar del parto espontáneo, sigue siendo controvertida. Alberico y colegas (2017) describieron recientemente su estudio de diseño aleatorio truncado, con 425 mujeres con diabetes gestacional, en el que compararon la inducción del parto entre 38-39 semanas y el manejo expectante hasta las 41 semanas de gestación. Aunque con poca potencia, este estudio de GINEXMAL no demostró diferencias significativas, desde el punto de vista clínico, en la tasa de parto por cesárea entre los grupos de inducción y de administración expectante: 12.6 versus 11.8%. Sin embargo, con la inducción del parto temprano, las tasas de hiperbilirrubinemia neonatal fueron, en esencia, más altas e, irónicamente, hubo una tasa de distocia de hombros no representativa tres veces mayor. En un estudio de cohorte retrospectivo de 8 392 mujeres canadienses con diabetes gestacional, Melamed y colegas (2016) encontraron que el parto de rutina a las 38-39 semanas se asoció con una tasa más baja de cesárea, pero con una tasa elevada de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) recomienda que la inducción rutinaria del parto en mujeres con diabetes gestacional tratadas con dieta no debe ocurrir antes de las 39 semanas de gestación. En el Hospital Parkland, las mujeres con diabetes gestacional tratadas con dieta no son inducidas electivamente para esta indicación. Sin embargo, las tratadas con insulina son inducidas a las 38 semanas de gestación. El parto por cesárea electiva para evitar lesiones del plexo braquial en fetos con sobrecrecimiento es otro tema importante. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) concluyó que los datos son insuficientes para determinar si el parto por cesárea en mujeres con diabetes gestacional, cuyos fetos tienen un peso estimado ecográficamente _4 500 g, debe realizarse para evitar el riesgo de traumatismo al nacer. A partir de su revisión sistemática, Garabedian y colaboradores (2010) estimaron que serían necesarios 588 partos por cesárea en mujeres con diabetes gestacional y un peso fetal estimado de _4 500 g, para evitar un caso de parálisis permanente del plexo braquial. Scifres y sus colegas (2015), en su análisis retrospectivo de 903 mujeres con diabetes gestacional que se sometieron a una evaluación ecográfica al cabo de un mes del parto, demostraron que las estimaciones ecográficas de peso fetal usualmente diagnosticaban en exceso fetos como LGA. En realidad, sólo 22% de las mujeres estimadas para tener un feto LGA parió un recién nacido con sobrecrecimiento. Aun así, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) reconoce que la cesárea profiláctica puede considerarse para mujeres diabéticas con un peso fetal estimado _4 500 g. _ Evaluación posparto Las recomendaciones para la evaluación posparto se basan en una probabilidad de 50% de que las mujeres con diabetes gestacional desarrollen diabetes manifiesta dentro de los 20 años siguientes (O’Sullivan, 1982). La Quinta Conferencia Taller Internacional sobre Diabetes Gestacional recomendó que las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional se sometieran a una evaluación posparto con una OGTT de 75 g (Metzger, 2007). Estas recomendaciones se muestran en el cuadro 57-14, junto con el esquema de clasificación de ADA (2017b). Eggleston y colegas (2016) revisaron los datos de reclamaciones de seguros de 2000 a 2013, y encontraron que sólo 24% de las mujeres con un embarazo complicado por diabetes gestacional se sometió a un examen posparto dentro del año siguiente, y menos de la mitad de ellas se sometió a una OGTT de 75 g. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) recomienda tanto una medición de glucosa en ayunas, como la OGTT de 75 g, tras 2 horas entre las 4-12 semanas después del parto, para el diagnóstico de diabetes manifiesta. La ADA (2017a) recomienda realizar pruebas, al menos, cada 3 años, en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, pero también prueba de detección de glucosa normal después del parto. Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional también están en riesgo de complicaciones cardiovasculares asociadas con dislipemia, hipertensión y obesidad abdominal, síndrome metabólico. En un estudio de 47 909 mujeres, Kessous y colegas (2013) evaluaron las hospitalizaciones posteriores debidas a la morbilidad cardiovascular. Encontraron que casi 5 000 mujeres con diabetes gestacional tenían 2.6 veces más probabilidades de ser hospitalizadas por morbilidad cardiovascular. Otro estudio evaluó a 483 mujeres entre 5 y 10 años después de haber sido diagnosticadas con diabetes gestacional leve (Varner, 2017). Los investigadores no encontraron mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico asociado con embarazos adicionales. Sin embargo, el riesgo de diabetes subsiguiente aumentó casi cuatro veces, si la diabetes gestacional complicó, al menos, un embarazo posterior. _ Diabetes gestacional recurrente En un metaanálisis de informes publicados desde 1973 hasta 2014, la tasa combinada de recurrencia de la diabetes gestacional fue de 48% (Schwartz, 2015). Las tasas en primíparas fueron más bajas (40%) que en multíparas (73%). El mismo grupo de investigadores identificó el BMI materno, el uso de insulina, la macrosomía fetal y el aumento de peso entre embarazos como factores de riesgo adicionales para la recurrencia de la diabetes gestacional (Schwartz, 2016). Por tanto, los cambios de comportamiento en el estilo de vida, que incluyen el control del peso y el ejercicio entre embarazos, parecen prevenir la recurrencia de la diabetes gestacional. Guelfi y colegas (2016) no pudieron demostrar una tasa de recurrencia más baja en mujeres asignadas al azar a un programa de ejercicios que comenzó antes de las 14 semanas de gestación en un embarazo posterior. A la inversa, Ehrlich y sus colegas (2011) encontraron que la pérdida de, al menos, dos unidades de BMI antes del embarazo se asoció con un menor riesgo posterior de diabetes gestacional, en mujeres con sobrepeso u obesidad en el primer embarazo. TAMIZ DE GLUCOSA – DIABETES GESTACIONAL prueba de o´sullivan – estrategia de 2 pasos si sale negativa en el primer paso, hay que repetir la prueba a las 24 hrs. La toma puede ser en cualquier momento En el paso 2, se realizan tres tomas basales y en ayuno.
