Insuficiencia Cardiaca: Visión desde Atención Primaria

26/08/2012
Insuficiencia Cardiaca:
visión desde Atención Primaria
Dr. Ignacio Morón Merchante
Centro de Salud Goya. SERMAS
Universidad Autónoma de Madrid
Dr. I Morón. IC desde AP
15’ =
50 / 5’
Dr. I Morón. IC desde AP
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1. Definición de insuficiencia cardiaca
La IC es un síndrome complejo en el cual los pacientes
deben mostrar:
Síntomas característicos de IC:
- Disnea en reposo o durante el esfuerzo, fatiga, cansancio, edema maleolar
Signos característicos de IC:
- Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación PVY,
edema periférico, hepatomegalia
Datos objetivos de alteración estructural o funcional del corazón
en reposo:
- Cardiomegalia, tercer ruido, soplos, alteraciones ecocardiográficas, elevación
péptidos natriuréticos
La respuesta clínica tras iniciar tratamiento específico es
útil, pero no suficiente.
ESC
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IC-FE Preservada vs. IC-FE Reducida
Enfermedades o
FR coexistentes
IC con FE Preservada
IC con FE Reducida
HTA
+++
++
Diabetes Mellitus
+++
++
+
+++
Infarto Miocardio
Obesidad
+++
+
Enf .Pulmonar Crónica
++
0
Apnea del sueño
++
++
Diálisis crónica
++
0
+ (generalmente
paroxística)
+ (generalmente persistente)
Fibrilación Auricular
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2. Algoritmo diagnóstico ICC
ESC 2012
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Cuándo remitir al especialista
Para el diagnóstico inicial de I.C.: Ecocardiograma
En
menos de 2 semanas en caso de: Sospecha de IC con
Infarto de Miocardio previo
•
BNP >400 pg/ml ó NT-proBNP >2000 pg/ml
En menos de 6 semanas en caso de:
•BNP
100-400 pg/ml ó NT-proBNP 400-2000
Para
el tratamiento de IC severa (NYHA clase IV), que no
responde al tratamiento, o que no puede ser manejada en
el domicilio
En caso de IC por enfermedad valvular
NICE 2010
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NUEVO PROTOCOLO IC-6
(H.U. Puerta de Hierro – Atención Primaria)
Paciente en MAP
•Examen Físico
•ECG
•Rx tórax
BNP<300 pg/dl
• Sospecha de ICC de novo **
y
•50% Criterios de Framingham**
NT proBNP
Excluir otras causas
1
BNP>300 pg/dl
ECOCARDIOGRAMA
2
3
* CRITERIOS DE EXCLUSION: Diagnóstico ecocardiográfico previo de IC
**Criterios de Framingham criteria: 2 mayores o 1 mayor y 2 menores
**Nuestros criterios: al menos 1 mayor o 2 menores
Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica, 2012. Dr. I Morón. IC desde AP
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3. Pronóstico IC
www.seattleheartfailuremodel.org
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4. Tratamiento IC: Objetivos
Situación
Recomendación
Nivel
Evidencia
Tabaco
Abstinencia absoluta
B
Alcohol
< 2 UBE (V), <1 UBE (M)
B
Abstinencia si miocardiopatía alcohólica
B
Vacunación antigripal
Anual
B
Vacuna antineumocócica
1 vez en la vida
B
Ejercicio físico
Aeróbico 20-30 min/3-5 días a la semana
B
Obesidad
Mantener IMC <30
C
Ingesta de Sodio
<2-3 g/día
C
Ingesta de líquidos
< 2 L/día si hiponatremia (Na <130 mEq/L)
C
Medicación Herbolario
Investigar cualquier medicación
C
Apnea Obstructiva Sueño
Utilizar CPAP
B
Oxígeno
Sólo si indicación por enfermedad pulmonar
B
Disfunción sexual
Inhibidores 5-PPD en IC crónica estable
C
Guía ICC. HFAS 2010
Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica, 2012. Dr. I Morón. IC desde AP
4. Tratamiento Farmacológico IC
ESC 2012
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Tratamiento Farmacológico IC: Dosis
Dosis usadas en ECA de IC
(o C. Isquémica)
Dosis de diuréticos en IC
(aguda o crónica, FEP o FER)
ESC 2012
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Fármacos No Recomendados en IC
Beneficio No Demostrado
• Estatinas
• Inhibidores de Renina
• Anticoagulantes orales
(excepto en FA)
Probablemente Perjudiciales
• Glitazonas (TZD): empeoran IC y
aumentan riesgo de hospitalización
• Antagonistas del calcio
(excepto amlodipino y felodipino):
efecto inotrópico negativo
• AINE e inhibidores COX-2:
retención de sodio y agua,
empeoran función renal
• No añadir ARA II (o IDR) a
IECA y Antag. Aldosterona:
riesgo de IR e hiperkalemia
ESC 2012
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Control de ritmo en FA
ESC 2012
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5. Causas y Precipitantes de IC Aguda
Deterioro lento habitualmente
Deterioro rápido habitualmente
Infecciones (incluye endocarditis infecciosa)
Taquiarritmia ,bradicardia severa , trastorno conducción
Exacerbación de EPOC o Asma
Síndrome coronario agudo (SCA)
Anemia
Complicación mecánica de SCA (ruptura de septo IV,
ruptura cuerda mitral, IAM derecho)
Insuficiencia renal
Falta de adherencia al tratamiento (dieta y fármacos)
Causas yatrogénicas (AINEs, Esteroides, interacciones)
Embolia pulmonar aguda
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Arritmia, bradicardia, y alteraciones de la conducción
no asociadas a cambios de ritmo brusco
Disección aórtica
HTA descontrolada
Cirugía y complicaciones perioperatorias
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Miocardiopatía periparto
Abuso de alcohol o drogas
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I.C. en AP: Conclusiones
1.
La Insuficiencia Cardiaca (I.C.) es frecuente, y tiene un
pronóstico peor que la mayoría de las neoplasias. Todos los
Médicos de Familia debemos conocer sus fundamentos y
manejo clínico
2.
BNP y NT-proBNP, tienen utilidad para el diagnóstico y
evaluación de los pacientes con sospecha de I.C. Valores
normales “descartan” el diagnóstico.
3.
Deben establecerse protocolos de derivación ágiles y
accesibles a A.P. que faciliten el diagnóstico ecocardiográfico
4.
El control de los Factores de RCV es la mejor estrategia para la
prevención y tratamiento de la IC con F.E.Preservada
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I.C. en AP: Conclusiones
5.
En I.C. con FE Reducida, siempre hay que intentar llegar a
dosis completas de los fármacos (IECA y β-bloqueantes), y
reintroducirlos las veces que sea necesario
6.
Los IECA no están contraindicados en la mayoría de pacientes
con insuficiencia renal: No iniciar tratamiento si K+ > 5 mmol/L.
Monitorizar Función Renal y K+ :1-2 semanas al comenzar, y
con cada cambio dosis
7.
Cuando el paciente permanezca sintomático, debe ser
remitido al especialista, para la indicación de terapias de
segunda línea.
8.
La muerte por IC no es un fracaso del médico. Debemos
aprender a manejar la fase terminal
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