Carcinoma de ovario (C56X) - Oncología Clínica / Hematología

Carcinoma de ovario (C56X)
Epidemiología en Colombia – Se estiman aproximadamente 1000 casos por año con unas 700 muertes por
cáncer de ovario cada año en Colombia. El 90% de las neoplasias malignas de ovario son carcinomas. El otro
10% se dividen entre tumores germinales y los estromales. Este documento establece los lineamientos para el
tratamiento de los tumores epiteliales.
Factores de riesgo – Muchas hipótesis pero son de importancia práctica limitada: baja paridad, infertilidad,
uso de inductores de ovulación, estrógenos, historia familiar BRCA1, BRCA2, HNPCC.
Tamizaje – No hay evidencia de que ninguna maniobra de tamizaje tenga impacto en cáncer de ovario
Sospecha diagnóstica – Usualmente se diagnostica en estadíos tardíos. Los síntomas tienden a ser
inespecíficos al principio: dolor abdominal difuso. Posteriormente pueden haber síntomas más específicos por
compresión vesical, rectal, masa pélvica o distensión abdominal.
Diagnóstico – Masa evaluada por examen físico o lesión compleja en anexos por ecografía. Se requiere de
CIRUGÍA (laparotomía exploradora) para confirmar el diagnóstico. Se recomienda medir el Ca 125 en toda
paciente (80% de pacientes con cáncer de ovario tienen este marcador elevado). En menores de 30 años se
recomienda la medición de Beta-hCG cuantitativa y AFP pues los tumores germinales son comunes en este
grupo de pacientes. El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis antes de la cirugía cuando el tumor es
aparentemente localizado no parece agregar mucho al estadiaje.
Patología – Adenocarcinoma (90%): Seroso, endometrioide, Brenner (urotelial), mucinoso y de células claras.
El patólogo también debe informar el grado de diferenciación: I para los bien diferenciados y III para los
pobremente diferenciados. La sobrevida mediana a los 5 años para Grados I, II y III es 88%, 58% y 27%,
respectivamente. Los carcinomas de histología mucinosa y de células claras parecen tener un pronóstico
desfavorable.
Patrones de diseminación – Ovario contralateral, pelvis, peritoneo, hígado, otros
Maniobras de estadificación y tratamiento quirúrgico inicial – Laparotomía exploradora con resección con
criterio oncológico: incisión vertical, múltiples lavados citológicos, resección de tumor intacto, exploración
abdominal total, resección de ovarios, trompas de falopio y útero, omentectomía, muestreo de ganglios linfáticos
retroperitoneales, biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma. En pacientes seleccionadas con
estadío IA y con fertilidad insatisfecha se puede considerar preservar el útero, ovario y trompa contralateral. La
calidad de la citorreducción es crítica para la sobrevida. Se considera citorreducción óptima cuando hay menos
de 1 cc de tumor residual luego de la cirugía.
Estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) Resumida – I:
Limitado a los ovarios: IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cápsula, no tumor en las superficies
externas. IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios. IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com
alguno: compromiso de la superficie, cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. II: Confinado a
los ovarios y la pelvis: IIA: Metástasis a los ovarios o a las trompas de falopio. IIB: Extensión a otros órganos
pélvicos. IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie, cápsula rota, ascitis
tumoral, lavados peritoneales positivos. III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso
superficial del hígado, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales, compromiso del omento o
intestino delgado en la pelvis verdadera. IIIA: Tumor macroscópicamente confinado a la pelvis, con ganglios
retroperitoneales negativos y con compromiso MICROSCÓPICO del peritoneo. IIIB: Igual que el IIIA pero con
implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de diámetro (ganglios retroperitoneales negativos). IIIC: Implantes
peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales. IV: Con metástasis a
otros sitios: Metástasis no superficiales al hígado, derrame pleural citológicamente confirmado, metástasis a
otros órganos.
Estadío Temprano de bajo riesgo: Estadío IA o IB con histología que no incluya células claras, grado
histológico I o II. Estadío Temprano de alto riesgo: Estadío II, estadío IC o cualquier estadío I con histología de
células claras o grado III. Avanzado: Estadío III y IV. Metastásico: Estadío IV.
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico – Estadío IA o IB grado I o II: 90%, I de alto riesgo (IC o grado III)
y estadío II: 80%, Estadío III: 30-50% si hay citorreducción óptima. Se disminuye a 10% si no hay citorreducción
óptima. Como agregado el Estadío III tiene supervivencia de 15-20%, Estadío IV: 1-5%
Estadío a la presentación – Estadío I: 26%, Estadío II: 15%, Estadío III: 42%, Estadío IV: 17%
Intención del tratamiento - Estadíos I-IIIC: Curativo, Estadío IV: Paliativo (salvo situaciones especiales)
Tratamiento - En diferentes centros del mundo se utilizan maniobras de tratamiento que no están disponibles
en forma rutinaria en Colombia. Dichas maniobras pueden ser marginalmente superiores en ciertos estudios
clínicos e incluyen: Fósforo 32 radiactivo, quimioterapia intraperitoneal. Otras maniobras que si están disponibles
en Colombia como la irradiación abdominal total no se utilizan en el manejo de pacientes con cáncer de ovario.
En este documento no se discuten las modalidades terapéuticas no disponibles.
Estadío Temprano de bajo riesgo - Las pacientes con carcinomas de ovario estadío IA o IB con tumores
grado I o II no se benefician de terapia adyuvante (tratamiento quirúrgico exclusivo es la recomendación).
Estadío Temprano de alto riesgo - La quimioterapia adyuvante basada en platino ha demostrado aumentar la
sobrevida en pacientes con carcinoma de ovario estadío temprano con factores de alto riesgo e incrementa la
sobrevida a 5 años en 8% (76-82%). (Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International Collaborative Ovarian
Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst 2003;95:105). El autor usa Carboplatino AUC 7.5 cada 21 días x6 ciclos.
Estadíos Avanzado - CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA OBTENIDA: El pilar del tratamiento eficaz en carcinoma
de ovario estadío III es la cirugía citorreductiva óptima (aquella que no deje más de 1 cc de tumor residual). En
algunas pacientes con estadío IV se puede intentar citorreducción óptima: metástasis hepáticas resecables,
derrame pleural maligno. La citorreducción máxima incrementa la sobrevida mediana de 17 a 39 meses. Terapia
sistémica adyuvante: La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino aumenta la sobrevida. El
carboplatino es menos tóxico e igualmente eficaz que el cisplatino. La combinación con otros agentes es superior
que la monoterapia. La combinación de platino con paclitaxel aumenta la supervivencia en pacientes con tumores
avanzados o con citorreducción subóptima al compararlos con cisplatino + ciclofosfamida con una supervivencia
mediana 38 meses vs 24 meses, respectivamente. (McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. N Engl J Med
1996;334:1). El esquema que usa el autor es Paclitaxel 175 mg/m2 en infusión de 3 horas seguido por
carboplatino AUC 6 (5-8) cada 21 días por 6 ciclos. La cirugía de segunda mirada (laparotomía exploradora
después de quimioterapia eficaz en paciente sin evidencia clínica, química o radiológica de enfermedad) no se
recomienda pues no hay evidencia de que aumenta la sobrevida. CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIDA:
En pacientes que no obtienen citorreducción óptima durante la cirugía inicial se puede utilizar quimioterapia
neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel x3 ciclos seguida por cirugía denominada citorreducción de
intervalo o secundaria. La citorreducción de intervalo incrementa la sobrevida mediana en aproximadamente en
6 meses pero no es tan eficaz, sin embargo como la citorreducción inicial (van der Burg ME, van Lent M, Buyse
M, et al. N Engl J Med 1995;332:629.). CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIBLE: Se recomienda
quimioterapia con carboplatino + paclitaxel con intención paliativa.
Enfermedad Recurrente – Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses después de la
última dosis de platino se consideran sensibles a platino. Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a
la re-exposición a platino del 30-60%. El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la
supervivencia al compararlo con platino monoagente (Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel
plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinumbased chemotherapy in women with relapsed
ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099.2106). Las pacientes con intervalos de 612 meses son potencialmente sensibles al platino y tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al
platino. Las pacientes con menos de 6 meses de intervalo son resistentes a platino y tienen una probabilidad de
respuesta al platino < 10%. Una vez se documenta la resistencia a platino la sobrevida se ve afectada con un
75% de mortalidad al año. En esta situación se pueden utilizar otras medicamentos como (% de respuesta):
doxorrubicina liposomal (12.3%), topotecan (12.4%), gemcitabina (14.8%), vinorelbina (15.2%), Etopósido oral
(26.8%), Docetaxel (22.4%), entre otros. Los estudios fase III no demuestran superioridad de ninguna del
paclitaxel sobre el topotecán, paclitaxel sobre la doxorrubicina liposomal. La Doxorrubicina liposomal peguilada
(Caelyx) en pacientes sensibles al platino es superior en supervivencia e intervalo libre de progresión al
compararla con topotecan (Gordon A, Tonda M, Sun S, et al. Gynecol Oncol 2004;95:1-8). La dosis de etopósido
oral es 50-60 mg/m2/día por 21 días cada 28 días, la dosis de doxorrubicina liposomal peguilada es 40-50 mg/m2
cada 28 días (40 mg/m2 disminuye la incidencia del sindrome de manos-piés y estomatitis, sin disminuir la
eficacia - Rose, PG. Oncologist 2005 10: 205-214). La dosis de Topotecán es 1.5 mg/m2/cada día (infusión de
30 minutos), días 1-5, cada 21 días.
Seguimiento post tratamiento: Evaluación cada 12 semanas con Ca 125. Imágenes (ecografía o TAC
abdomino pélvico) cada 26 semanas por 2 años. Posteriormente se duplican los intervalos respectivos hasta los 5
años.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD