Tumores germinales de testículo

Tumores germinales de testículo - Terapia estándar
Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología, Buenos Aires.
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar
Las siguientes recomendaciones de terapia estándar se basan en una revisión que incluyó
bases de datos como el PDQ (Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU), revisiones
sistemáticas de la literatura publicadas en PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina de los
EEUU), recomendaciones de la Agencia de Cáncer de la Columbia Británica, Agencia
NICE de Gran Bretaña, NCCN de los EEUU, y Recomendaciones Clínicas Mínimas de la
Sociedad Europea (ESMO) así como el programa START de la ESO y del Instituto
Europeo de Oncología.
Este material es un adelanto de un libro de próxima aparición: "Manual de Terapéutica
Oncológica - Tumores sólidos del Adulto". Editado por el Equipo Interdisciplinario de
Oncología, Buenos Aires.
Seminoma y no-seminoma
Estadíos precoces
Cirugía
La orquiectomía inguinal (con o sin vaciamiento retroperitoneal, según el caso) es la terapia
inicial en la enfermedad localizada (1,2)
Estadíos precoces (I-II)
Quimioterapia
Estadio I
Opciones:
Observación con controles periódicos: clínicos, por imágenes, y marcadores
Quimioterapia adyuvante (EP) x 2 ciclos
Luego de dos ciclos de quimioterapia basada en cisplatino, sólo 1% falleció por tumor (2).
Raramente se halla marcadores elevados post-orquiectomía en estadío I clínico. Si se
elevan o hacen “meseta”, se considera que hay enfermedad metastásica presente (2), y se
recomienda quimioterapia inicial.
Estadío II con bajo volumen tumoral
Seminoma:
La radioterapia es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes (2).
Se contraindica la radioterapia mediastinal profiláctica: podría comprometer la eficacia
de quimioterapia curativa– si se presentase recaída.
La radioterapia se contraindica ante riñón en herradura, y ante enfermedad inflamatoria
intestinal. Suele preferirse observación en estadío clínico I, y quimioterapia en estadío II
clínico (2).
Si hay un segundo primario metacrónico, y si hubo vaciamiento retroperitoneal previo, se
recomienda observación si es estadío I, y qumioterapia ante compromiso ganglionar
retroperitoneal (2).
No-seminoma:
En presencia de adenopatía retroperitoneal clínica de 3 o más cm, dolor lumbar, se prefiere
quimioterapia.
Quimioterapia adyuvante
Ante menos de 6 ganglios positivos en el vaciamiento retoperitoneal – ninguno superior a 2
cm – se prefiere control con observación periódica (2). Se administra quimioterapia si hay
recaída.
Se opta por quimioterapia adyuvante: si hay 6 o más ganglios comprometidos, alguno > 2
cm, o extensión extraganglionar. Se emplean 2 ciclos de quimioterapia basada en
cisplatino.
Estadíos II y III (volumen tumoral importante)
Incluye todos los pacientes con enfermedad extensa o voluminosa, ganglionar
(retroperitoneal, supradiafragmática) o con metástasis viscerales.
La quimioterapia basada en cisplatino – correctamente administrada, ver detalles abajo –
seguida de resección quirúrgica de las masas residuales (que más frecuentemente, son
benignas) obtiene la curación en 70-80% de estos pacientes (2), y es por tanto un deber
profesional de los especialistas administrar estos tratamientos sin fallas.
Enfermedad metastásica
Teniendo en cuenta las sustanciales toxicidades y secuelas del tratamiento curativo, se
identificaron grupos de riesgo favorable y desfavorable, de modo de adecuar la intensidad y
rigor del tratamiento al riesgo estimado de fracaso y muerte por enfermedad.
Enfermedad metastásica – grupo de buen pronóstico (favorable)
Riesgo favorable o buen pronóstico: alta probabilidad de curación
Objetivos: minimizar la toxicidad, manteniendo la alta tasa de curación
EP x 4 ciclos, (con esquema de 5 días de etopósido, total 500 mg/m2/ciclo)
BEP x 3 ciclos.
Resultados esperables: tasa de respuestas completas de 90-97, con 85-90% de respuestas
completas durables.
Algunos "NO":
No indicar cuatro ciclos de BEP: excesiva toxicidad pulmonar
No utilizar EP en "esquema europeo" de 3 días (360 mg/m2/ciclo). Inferior tasa de
respuesta completa, menor curabilidad.
No utilizar carboplatino en reemplazo de cisplatino: es inferior en tasa de respuesta
completa, con menor curabilidad. (7,8).
Enfermedad metastásica – grupo de pronóstico intermedio o malo (desfavorable)
Con tratamiento convencional, se obtienen respuestas completas durables en 75% de los
pacientes de pronóstico intermedio, y 40% de los de mal pronóstico.
Usualmente se recomienda PEB x cuatro ciclos, a dosis estándar, cada 21 días
rigurosamente, o participación en ensayos clínicos.
Algunos "NO":
No incrementar la dosis de cisplatino más allá de lo estándar en el esquema PEB no fue
más efectivo: sólo incrementó la toxicidad (9).
No utilizar VIP (ifosfamida, etopósido, cisplatino) en vez de PEB, en primera línea: no
mejoró los resultados, e incrementó la toxicidad (10).
Altas dosis como primera línea para pacientes de pronóstico desfavorable?
No recomendable – no validada en esta situación.
La mayor parte de la literatura se basa en estudios no-controlados. Al menos un ensayo
aleatorizado de altas dosis versus terapia convencional en primera línea para enfermedad
metastásica no mostró beneficio, y hubo mayor mortalidad y menor tasa de sobrevida en la
rama de altas dosis (11, comentado en 2).
Enfermedad residual
Hay coincidencia entre diferentes fuentes expertas sobre la utilidad de resecar cualquier
enfermedad residual detectable post-quimioterapia (1,2).
Este enfoque requiere previa negativización (normalización) de los marcadores tumorales
en el suero (2). Caso contrario (marcadores elevados) se considera necesaria quimioterapia
de rescate o segunda línea, ya que además es altamente probable que haya enfermedad
irresecable en estas condiciones (2).
Si se realiza resección y....
- se obtiene material necrótico o fibrótico, no se recomienda quimioterapia (2).
- hubiese tumor germinal viable, se emplea quimioterapia (típicamente, dos ciclos
más)
Casos especiales:
1. Masa residual post-quimioterapia en un paciente con seminoma puro:.
La probabilidad de teratoma es baja (2).
La mayoría de estos pacientes (75%) no tienen enfermedad residual maligna. Se acepta
que las masas residuales de 3 cm o menos sean observadas.
2. Enfermedad residual mediastínica y pulmonar. resecar siempre. La probabilidad
de teratoma residual es mayor en el mediastino.
3. Si no se hubiese removido el tumor primario testicular antes de la quimioterapia
(sería inusual), realizar la orquiectomía luego de la quimioterapia.
Todos los sitios de enfermedad residual deben ser resecados, de ser posible.
Enfermedad recaída
Los regímenes de rescate que constan de ifosfamida, cisplatino y o etopósido (VIP) o
vinblastina (VeIP) pueden inducir respuestas completas en cerca de una cuarta parte de los
pacientes recaídos.
Recaída en enferemedad platino-sensible
Los pacientes que han tenido una respuesta inicial completa a la quimioterapia de primera
línea y los pacientes sin enfermedad extensa tienen el resultado más favorable (12,13).
El esquema VIP es el estándar de rescate inicial (1).
Recaída tardía
Un caso especial de recaída tardía puede ser el de pacientes que recaen más de dos años
después de lograr una remisión completa.. Los resultados con quimioterapia son pobres en
este subconjunto de pacientes, y el tratamiento quirúrgico parece ser superior, si es factible
técnicamente (1), ya que es frecuente hallar teratoma, por lo que la quimioterapia puede no
ser apropiada.
Recaída en enferemedad platino-resistente o -refractaria
Pacientes que no hay obtenido respuesta completa con platino.
a. Enfermedad progresiva a pesar de quimioterapia (refractarios)
En general, los pacientes con tumores progresivos durante el tratamiento de primera línea o
de rescate y aquéllos con tumores de células germinales refractarios mediastínicos no
parecen beneficiarse con quimioterapia de dosis altas con trasplante de médula ósea
autólogo (1). En algunos pacientes altamente seleccionados con enfermedad
quimiorrefractaria confinada a un solo sitio, la resección quirúrgica puede proveer
supervivencia libre de enfermedad a largo plazo (1).
b. Respuesta parcial (o completa de muy breve duración) con quimioterapia (resistentes)
Se pueden alcanzar remisiones completas durables en 10%-20% de los pacientes con
enfermedad resistente a los regímenes estándar a base de cisplatino que son tratados con
dosis altas de carboplatino y etopósido con trasplante autólogo de médula ósea (14,15).
Esquemas para enfermedad metastásica (2)
Sin tratamiento previo – grupos de bajo riesgo:
EP x 4 ciclos - cada 21 días
PEB x 3 ciclos– cada 21 días
Sin tratamiento previo – alto riesgo / desfavorable:
PEB x 4 ciclos– cada 21 días
Con tratamiento previo – rescate (2da línea)
VIP x 4 ciclos – cada 21 días
Alternativa: VeIP x 4 ciclos cada 21 días
Es importante mantener el intervalo de 21 días
Nota: es inaceptable la sustitución de cisplatino por carboplatino: los resultados son
inferiores.
Esquemas:
EP
DROGAS
Cis-Platino
Etopósido
DOSIS
20 mg/m²
100 mg/m²
VIA
IV
IV
DIAS
1a5
1, 2 y 3
FRECUENCIA
cada 21 días
cada 21 días*
Indicaciones:
Terapia adyuvante: usualmente, 2 ciclos
Enfermedad metastásica, sin tratamiento previo, grupo favorable: 4 ciclos
* : Importante! Esquemas con menor dosis de etopósido (por ej, en 3 días) se asociaron
con menor tasa de respuestas completas (3), comparado con PEB.
PEB
DROGAS
Cis-Platino
Bleomicina
DOSIS
20 mg/m²
30 U
VIA
IV
IV
DIAS
1a5
2, 9 y 16
FRECUENCIA
cada 21 días
cada 21 días
Indicación:
Enfermedad metastásica, sin tratamiento previo, grupo de riesgo favorable: 3 ciclos PEB
Idem, sin tratamiento previo, grupo desfvorable: 4 ciclos PEB.
VIP
DROGAS
Etopósido
Ifosfamida
Mesna
Cis-Platino
DOSIS
75 mg/m²
1.2 g/m²
400 mg/m2
20 mg/m²
VIA
DIAS
IV
1a5
IV
1a5
IV c/ 8h x 5 d
IV
1a5
FRECUENCIA
cada 21 días
cada 21
cada 21
cada 21
Indicación: segunda línea. Enfermedad recaída, o respuesta incompleta
VeIP
DROGAS
Vinblastina
Ifosfamida
Mesna
Cis-Platino
DOSIS
VIA
0.11 mg/kg
1.2 g/m²
400 mg/m2
20 mg/m²
IV
IV
IV
IV
DIAS
1y2
1a5
c/ 8h x 5 d
1a5
FRECUENCIA
cada 21 días
cada 21
cada 21
cada 21
Indicación: opción para segunda línea. Enfermedad recaída, o respuesta incompleta
** Total: 60% de dosis de Ifosfamida fraccionada en tres aplicaciones diarias, por 5 días.
Referencias bibliográficas
PDQ:
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/healthprofessional/
Accedido:
diciembre 9, 2002.
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