CARCINOMA BRONCOGENICO

CANCER PULMONAR
En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa
mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)
TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales
(90 – 95%)
II.- Neuroendocrinos
(5%)
III.- Mesenquimales
(2 – 5%)
- Ca. Broncogénico
- Tumorlets
- Carcinoides
-
Fibroma – Fibrosarcoma
Leiomioma – Leiomiosarcoma
Lipoma
Hemangioma
Hemangiopericitoma
Condroma
Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
Granulomatosis Linfomatoide
Hamartoma
1
IV.- Metástasis a pulmón
- Por contigüidad
– Carcinomas Esofágicos
– Linfomas mediastínicos
- Diseminación Hemática o linfática
– Testículo
– Riñón
– Mama
CARCINOMA BRONCOGENICO
El término “broncógeno” indica que el origen de estos tumores es el
epitelio bronquial (y a veces bronquiolar).
En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones,
produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en
varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.
 La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas
décadas
 En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes
 Es más frecuente en varones, edad promedio 60 años
 La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha
relación con el hábito de fumar (ha superado al cáncer de mama)
2
Etiología y Patogenia:
1.- Tabaco:
 Cantidad de consumo / diario
 Tendencia a inhalar el humo
 Duración del hábito de fumar
 Los estudios epidemiológicos
Humo:
El humo del cigarrillo contiene más de 1.200 substancias tóxicas como:
 Agentes Iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de
Benzopireno)
 Agentes Promotores (derivados del Fenol)
 Elementos radioactivas (Polonio 210, Carbono-14, Potasio- 40)
 Otros contaminantes (Arsénico, Níquel, mohos y aditivos)
Atipia e hiperplasia
Epitelio bronquial
10% en fumadores
02% fumadores de cigarrillos con filtro
15% de los que mueren por Ca. pulmón
Células atípicas:
En 96% de fumadores
< 1% de no fumadores
 Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes
 El epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio
destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a
la acción de los carcinógenos
3
2.- Riesgos industriales:
 Radiación: Toda clase de radiación puede ser carcinógena
Hiroshima y Nagasaki
Uranio
 Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más
frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcinógeno
especialmente cuando se asocia con el tabaco.
 Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener
cáncer
 Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que
persona normal que no fuma
 Latencia: 10 - 30 años
3.- Influencia de la contaminación atmosférica:
carcinógenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso,
trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petróleo, ozono,
polvo de asbesto, trozos de níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido
de nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados como minas, en
viviendas con mucho radón en el suelo.
Sin embargo estos factores representan una proporción infinitesimal
de causas cuando se comparan con el cigarrillo.
4
4.- Influencia de las cicatrices:
A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad de una cicatriz
pulmonar y se denomina “Cáncer Cicatrizal”, histológicamente estos
tumores suelen ser adenocarcinomas.
Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraños de metal,
heridas e infecciones granulomatosas como TBC
5.- Factores Genéticos: Es rara la influencia del factor genético en la
predisposición a cáncer de pulmón
5
(diagrama de flujo que muestra un esquema simplificado de la carcinogenesis)
Factores ambientales adquiridos:
productos químicos, radiación,
virus
Activación de
oncogenes-promotores
del crecimiento
Mutaciones en el genoma
de las células somáticas
Mutaciones heredadas
(factores genéticos)
Alteración de los genes
que regulan la apoptosis
Inactivación de genes
supresores de cáncer
Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de
productos genéticos reguladores
Expansión clonal
Mutaciones adicionales
(progresión)
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
6
ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES
ASOCIADOS A ELLOS
CLASE
TUMOR HUMANO
ASOCIADO
PROTO-ONCOGEN
MECANISMO
sis
Expresión excesiva
Astrocitoma
Osteosarcoma
hst - 1
hst - 2
Expresión excesiva
Cáncer de estómago
Cáncer de vejiga
Cáncer de mama
Melanoma
erb - B1
Expresión excesiva
Carcinoma epidermoide
pulmonar
erb - B2
Amplificación
erb - B3
fms
Expresión excesiva
Mutación puntual
Cáncer de mama, ovario,
pulmón y estómago
Cánceres de mama
Leucemia
Unión de GTP
ras
Mutaciones puntuales
Tirosina-quinasa no receptora
abl
Translocación
Leucemia mieloide crónica
Leucemia aguda linfoblástica
Proteínas reguladoras
nucleares
Activadores de la transcripción
myc
Translocación
Linfoma de Burkitt
N-myc
Amplificación
Neuroblastoma
Carcinoma Células
Pequeñas pulmonar
L-myc
Amplificación
Carcinoma microcítico
pulmonar
Factores de crecimiento
Cadena * - PDGF
Factores de crecimiento
fibroblástico
Receptores de factores de
crecimiento
Familia del receptor de EGF
Receptores de CSF-1
Proteínas implicadas en la
transducción de señales
Diversos cánceres humanos,
incluyendo cánceres de
pulmón, colon, páncreas;
muchas Leucemias
EGF = Factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor).
*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).
7
Genes recesivos que desaparecen:
 P 53
 Gen del retinoblastoma
 Gen del brazo corto del cromosoma 3
LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa
bronquial:
 Hiperplasia de células basales y de células caliciformes
 Metaplasia epidermoide
 Displasia
 Carcinoma In Situ
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se
encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos,
displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El
tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase
displasia moderada – carcinoma invasor es de 3,2 años.
8
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA
BRONCOGENICO (O.M.S.)
I
Carcinoma Epidermoide
25 - 40%
a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado
II
Adenocarcinoma
Procedencia
25 - 40%
- Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)
- Bronquioloalveolar
III Ca. de Células Pequeñas
20 - 25%
- En avena (semejante a linfocito)
- Célula intermedia (poligonales)
- Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)
IV Ca. de Células Grandes
10 - 15%
- Indiferenciado de célula grande
- De células gigantes
- De células claras
V
Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma
9
Morfología:
 Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células
Pequeñas)
 Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar
 El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In Situ
engrosamiento y elevación de la mucosa
masa fungosa
masa intraluminal
infiltración de pared y tejido peribronquial
penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar
infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y
mediastino
diseminación a distancia por vía linfática y
hematógena
suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro
(20%) y hueso (20%)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Más frecuente en varones, en fumadores.
Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da
metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor
que en otros Ca.
Histología: Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea (perlas
corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares,
o ambas.
El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o
mal diferenciado.
10
ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o
las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual:





Más frecuente en mujeres
Más frecuente en personas que no fuman
Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia
Crecimiento más lento que los Epidermoide
Masa de menor tamaño
Histología: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos
glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores
de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
2) Ca. Bronquioloalveolar
 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares
 Frecuencia igual en ambos sexos
 Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumonía
intersticial difusa.)
 Diseminación y metástasis tardía
11
Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que aveces confluyen
y dan aspecto similar a neumonía
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricascuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.
Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células
clara, neumocitos tipo II
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
 99% en fumadores
 Más frecuente en varones
 Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo, (al
momento del diagnóstico generalmente con metástasis)
 Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiación
 Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica (ACTH y
ADH)
 Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín y
argirófila)
- Gránulos neurosecretores
- Marcadores neuroendocrinos
- Enolasa Neuronal Esp.
- Péptido afín parathormona
- Productos con actividad hormonal
12
Histología: Células uniformemente pequeñas (10 – 15 um), de escaso
citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y
en grumos regulares, sin diferenciación glandular o cornea. Crecen en
racimos
- Célula en avena (parecida a linfocito)
- Célula intermedia (poligonales)
- Célula fusiforme
- Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores altamente necrotizantes
CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES
Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 um o más),
el doble de Ca de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma
 Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células
múltinucleadas)
 Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro)
 Ca. de Células Fusiformes
13
Evolución clínica:
El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, que
habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan
varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son:
 Tos
 Perdida de peso
 Dolor torácico
 Dísnea
 Obstrucción bronquial
 Aumento de la expectoración
 Hemoptisis
DIAGNOSTICO
1. Manifestaciones clínicas
2. Citología de esputo
3. Lavado y cepillado bronquial
4. Radiología
5. Citología y biopsia
14
EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN TUMORAL EN EL PULMÓN
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Neumonía / absceso / colapso lobar
Neumonía lipoidea
Derrame pleural
Ronquera
Disfagia
Parálisis diafragmática
Destrucción costal
Síndrome de la vena cava superior (VCS)
Síndrome de Horner*
Pericarditis / taponamiento
BASE ANATOMO PATOLÓGICA
Obstrucción tumoral de las vías
respiratorias
Obstrucción tumoral acumulación de los
lípidos celulares en macrófagos espumosos
Propagación del tumor a la pleura
Invasión del nervio laríngeo recurrente
Invasión del esófago
Invasión del nervio frénico
Invasión de la pared torácica
Compresión de la VCS por el tumor
Invasión de los ganglios simpáticos
Afectación del pericardio
* Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS:
1) Endocrinopatías
 S. De Cushing (ACTH)
 Hiponatremia (ADH)
más frecuente Ca. de células
pequeñas
 Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca. Epidermoide
 S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide
 Hipocalcemia (calcitonina)
15
2) S. Neuromusculares:
 Miastenia (inmunológico / tóxico)
 Neuropatía periférica
Ca. Broncogénico
3) Dermatológicas
 A. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)
 Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)
Ca. Broncogénico
4) Oseas y articulares
 Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias (desconoc.) Ca. Broncogénico
5) Vasculares
 Trombosis venosa (productos tumorales) Ca. broncogénico
Tumor de Pancoast:
1) T. Vértice pulmonar
2) Invasión plexo simpático cervical con dolor trayecto cubital
3) S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)
16
DETERMINACIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR
NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA ESTADIFICACIÓN DEL
CÁNCER DE PULMÓN
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
M0
M1
Tumor  3 cm sin afectación pleural ni del bronquio principal
Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal  2 cm de la carina, a vísceras, a la
pleura, o que produce atelectasia lobar
Tumor con afectación de la pared torácica (incluido los tumores de la cisura superior),
del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio principal a  2 cm de la carina,
o que produce atelectasia completa de un pulmón
Tumor con invasión del mediastino, corazón grandes vasos, tráquea, cuerpos
vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con células malignas
Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial
Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales, mediastínicos o subcarinales
Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o subcarinales, en el
escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra claviculares
Sin metástasis a distancia conocidas
Con metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS
Estadío I
T1
N0
M0
Estadío II
T1-2
N1
M0
Estadío IIIa
T1-3
T3
N2
N0-2
M0
M0
Estadío IIIb
Cualquier T
T4
N3
Cualquier N
M0
M0
Estadío IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Modificado con autorización de Mountain , C.: Lung cáncer staging classification, Clin. Chest
Med. 14:43, 1993
17
Pronóstico:
Tumor en estadio I + cirugía (sobrevida a 5 años)
 35% Ca Epidermoide
 30% Adenocarcinoma / Ca Células Grandes
Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I) + radio + quimio
 15 – 25% sobrevida a 5 años (los que no se tratan sobreviven de 6 – 17
meses)
 tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 años (en general para
Ca broncogénico)
Tratamiento
Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y de no pequeñas.
 Ca de Células Pequeñas
Quimioterapia
 Ca de Células No Pequeñas
- adenocarcinoma Quirúrgico
- Espinocelular
(etapa 1, 2 y algunos 3)
- Células grandes
- (se hace refuerzo con Radioterapia o Quimioterapia)
- Los 3 dependen de la clasificación TNM.
18
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Tumorlets: Tumorcillos benignos, de células hiperplásicas pequeñas, en
zonas de cicatrización o inflamación crónica, que no tienen importancia
clínica
Carcinoide Bronquial
 En menores de 40 años
 Igual en ambos sexos
 Diferenciación neuroendocrinas de las células de Kulchitsky de la
mucosa bronquial. Gránulos neurosecretores que secretan polipéptidos
con actividad hormonal (S. Carcinoide)
 En ocasiones forman parte de NEM
 Comportamiento benigno la mayoría
 Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis, atípia, metástasis
(carcinoide atípico)
Macro: masas polipoides en luz bronquial, cubierta por mucosa normal
(ppal%. en bronquios principales)
Histo: Formada por nidos, cordones y masas de células separadas por
delicado estroma fibroso
 Células parecidas entre sí, núcleos redondos, sin mitosis
Sobrevida: 50 – 95% (5 – 10 años)
19
OTROS TUMORES
Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es un nódulo, de 3 a 4 cm de
diámetro
Histo: Formado por cartílago maduro, a veces con hendiduras tapizada
por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos
sanguíneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros
MEASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOS
 Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)
 Por vía linfática a ganglios mediastínicos
 Diseminación extratorácica normalmente por vía hemática a
suprarrenales (50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso (20%)
 Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas
20