Cardiopatía isquémica crónica: Epidemiología, Diagnóstico, Guías y Tratamiento
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1. Cardiopatía isquémica crónica: epidemiología, diagnóstico, guías y tratamiento Dr. Juan José Gómez-Doblas (Servicio Cardiología Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga) Angina de pecho 1. Definición 2. Epidemiología 3. Evolución y pronóstico 4. Fisiopatología 5. Tratamiento 1. Angina de pecho Definición Definición “Síntomas que se provocan con el esfuerzo o las comidas que se alivian con el reposo, que se sienten como un dolor o sensación desagradable en el pecho, que provoca sensación de muerte inminente si el dolor continúa” SEC: “Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria” European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381 Clasificación clínica del dolor torácico Características 1. Localización y duración característicos 2. Causado por ejercicio o estrés emocional 3. Cede con reposo y/o nitroglicerina Angina típica (confirmada): cumple tres características Angina atípica (probable): cumple dos características Dolor torácico no cardíaco: cumple una o ninguna característica European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381 Clasificación funcional Sociedad Canadiense CV (CCS) NY Heart Association (NYHA) 1964 Committee of the NYHA I I Angina para esfuerzos físicos violentos o rápidos o prolongados o deportivos Ausencia de angina para una actividad física habitual II Angina para caminata rápida o en pendiente o después de una comida o al frío/viento estrés emotivo o al despertar II Angina para una actividad física habitual III Angina a la marcha en terreno plano o subida de escalera de 1 piso a paso normal IV Angina para el mínimo esfuerzo físico o en reposo IV Angina de mínimo esfuerzo o en reposo III Angina para una actividad física inferior a la habitual Diagnóstico diferencial del dolor torácico sugestivo de Angina Estable • Otras causas cardiovasculares – Angina inestable: en reposo, mayor duración, no responde a NTG – IAM: más extenso y mayor duración – Disección aórtica: “puñalada”, interescapular, estados predisponentes, soplo de IAo, asimetría de pulsos – HT pulmonar severa: síntomas asociados, HVD en ECG… – TEP: pleurítico, disnea, frote pleural. Factores predisponentes TVP. – Pericarditis aguda: más localizado, súbito, persistente, decúbito, respiración, jóvenes, roce pericárdico, ECG. Diagnóstico diferencial del dolor torácico sugestivo de Angina Estable • Otras causas de dolor torácico – Alteraciones esofágicas: mejora con NTG (leche, antiácidos, comida…), disfagia. – Cólico biliar: constante, no relación con ejercicio, hipocondrio derecho, epigastrio, escápula… – Sdme de Tietze: dolor + inflamación + hipersensibilidad en articulaciones costales. Costocondritis: palpación. – Alteraciones músculo esqueléticas • Radiculitis cervical: constante, déficit sensorial, movimientos • Compresión plexo braquial, tendinitis, bursitis… 2. Angina de pecho Epidemiología Antecedentes/Justificación • Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la primera causa de muerte en la población española. Además son una de las principales causas de morbilidad extra e intrahospitalaria. TABLA 1. Carga de enfermedad en España en el año 2000 Mortalidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. AVAD Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Cáncer de pulmón Demencia EPOC Cáncer de colon-recto 10,6% 9,4% 5,2% 4,0% 3,9% 3,2% Demencia Depresión Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Abuso de alcohol Accidentes de circulación 6,6% 6,2% 4,9% 4,3% 4,2% 3,9% AVAD: años de vida perdidos por muerte prematura + años de vida vividos con discapacidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:4C-9C Prevalencia Cardiopatía Isquémica Varones Cardiopatía Isquémica • La cardiopatía isquémica ocasiona el mayor número de muertes cardiovasculares (31% del total, un 39% en varones y un 25% en las mujeres). • Estos datos suponen que la cardiopatía isquémica es la causa de muerte en el 12% de los varones y el 10% de las mujeres españolas y su tasa de morbilidad hospitalaria fue de 352 por 100.000 habitantes (493 en varones y 215 en mujeres). Enfermedad cerebrovascular, 27% Enfermedad isquémica del corazón, 39% Insuficiencia cardiaca, 11% Resto de enfermedades, 23% Mujeres Enfermedad isquémica del corazón, 25% Resto de enfermedades cardiovasculares, 25% Enfermedad cerebrovascular, 31% Insuficiencia cardiaca, 19% Fig. 1. Mortalidad proporcional por enfermedades cardiovasculares en varones y mujeres en España. La angina estable sigue siendo la manifestación inicial más frecuente de cardiopatía isquémica Angina estable Angina inestable IAM onda Q IAM no Q IAM con elevación segmento ST ECG - ST SCA sin elevación segmento ST ECG - ST CK-MB Troponina Hemingway H, McCallum A, Shipley M, et al. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men. JAMA 2006; 295: 1404–11 Pirámide de referencia y estudio en pacientes con angina Revascularización Coronariografía Test estrés VISIBLE Cardiólogo Consulta con AP NO VISIBLE Angina ocasional Población sana Prevalencia Angina Estable en España Cardiopatía Isquémica La prevalencia de angina en la población española de 45 a 74 años fue del 7,5% (IC del 95%: 7,0-8,0) Prevalencia de la Angina en España. Comparación con otros países Hombres 45-54 55-64 65-74 España (PANES)* 5,3% 7,8% 7,9% Inglaterra 1985** 7,1% 14,5% LRC USA*** 3% 6,5% * Eur J Epidemiol 1999;15:323-30. ** Int J Epidemiol 1989;18:607. 10% *** AM J Epidemiol 1987;125:400. Prevalencia de la angina: influencia de la edad y sexo Prevalencia (%) Mujeres Hombres 45-54 65-74 Edad (años) Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006;27:1341-81. Comorbilidades en pacientes con angina crónica Daly C, Clemens F, Sendon J, et al. The impact of guideline compliant medical therapy on clinical outcome in patients with stable angina: findings from the Euro Heart Survey of stable angina. Eur Heart J 2006;113:490-8. 3. Angina de pecho Evolución y pronóstico Pronóstico de la angina estable Mortalidad por todas las causas RACPC PEACE ACTION TNT 3,1 1,7 1,5 1,1 IM fatal y no fatal RACPC 2,3 PEACE ACTION TNT 1,9 1,8 1,7 Riesgo anual (%) Heart 2007;93;786-791 Pronóstico de la angina estable • Framingham Heart Study. Incidencia a 2 años de IAM y muerte coronaria de 14,3% y 5,5% en hombres y 6,2% y 3,8% en mujeres respectivamente • En ensayos clínicos más recientes el pronóstico es mejor con incidencia anual de IAM no fatal del 0,5% (INVEST) y 2,6% (TIBET) • En COURAGE la mortalidad anual fue del 1,7 % y en el BARI-2D del 2,4%. • Es importante reconocer que dentro de la población de angina estable, el pronóstico individual puede variar considerablemente dependiendo de factores clínicos, funcionales, anatómicos y de la evaluación de estratificación de riesgo. Estratificación del riesgo de la angina estable Tiempo de ejercicio 9 minutos Depresión ST 1,5 mm No angina 9 - (5 x 1,5)= 2,5 Riesgo intermedio Califf R et al. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am CollCardiol 1996, 27: 1007–1019 Pruebas de detección de Isquemia • Objetivos: – Determinar probabilidad de cardiopatía isquémica – Establecer un pronóstico – Valorar la capacidad funcional – Evaluar los efectos del tratamiento • Su valor es mayor cuando la probabilidad pretest de la prueba es intermedia. • Sensibilidad mayor cuanto más grave la enfermedad coronaria. • Principales pruebas: – Ergometría – Ecocardiograma de esfuerzo o estrés farmacológico – Gammagrafía de esfuerzo o de estrés farmacológico. Características test de estratificación de riesgo en angina estable Diagnóstico de Cardiopatía Isquémica Sensibilidad % Especificidad % 68 77 Eco de ejercicio 80-85 84-86 Gammagrafia de ejercicio 85-90 70-75 Eco estrés Dobutamina 40-100 62-100 Eco estrés Dipiridamol 56-92 87-100 Gammagrafía con VSD 83-94 64-90 Ergometría Indicaciones de coronariografía para la estratificación del riesgo Pacientes clasificados de alto riesgo por pruebas no invasivas I Angina estable severa (clase III CCS) I Angina estable en pacientes programados para cirugía mayor no cardíaca, con riesgo intermedio/alto por pruebas no invasivas I Diagnóstico no concluyente o resultados conflictivos en estudios no invasivos IIa CSA Guidelines. EHJ 2006;27:1341. Algoritmo de evaluación de la Angina Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81 4. Angina de pecho Fisiopatología Aterotrombosis: un proceso generalizado y progresivo Normal Estrías grasas Placa fibrosa Placa aterosclerótica Placa ruptura/ fisura& trombosis Angina inestable IAM SCA ACV Isquémico /TIA Isquemia crítica de EEII Clínica silente Angina Estable Claudicación Intermitente Incremento de la edad Muerte Cardiovascular Fisiopatología Resistencia Vascular Flujo coronario Capacidad transporte O2 Frecuencia cardiaca Contractilidad Tensión de pared sistólica APORTE DEMANDA Fisiopatología celular de la Angina Isquemia INatardía Sobrecarga de Na+ Intercambiador Na+-Ca2+ (NCX) Sobrecarga de Ca++ Disfunción eléctrica Arritmias Disfunción mecánica Tensión diastólica Contractilidad Hasenfuss G, Maier LS. Clin Res Cardiol 2008;97:222-26 Maier LS. CardiolClin 2008;26:603-14. Aporte y demanda de O2 Consumo de ATP Síntesis de ATP NCX: bomba de intercambio sodio-calcio 5. Angina de pecho Tratamiento Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento en angina estable: • • • Reducir los síntomas y la isquemia. Prevención de muerte cardiovascular precoz. Prevención de la progresión de la enfermedad coronaria que condicione IAM, disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27:1341-81. Angina estable. Múltiples tratamientos Modificación estilos de vida Reducir síntomas Tratar la Enfermedad subyacente ACTP Tto. Médico BYPASS Opciones terapéuticas en Angina estable TTO ANTIISQUÉMICO CON EFECTO HEMODINÁMICO • Betabloqueantes • Calcioantagonistas • Nitratos ACTP/BYPASS • • • • NUEVOS TTOS CON DIFERENTES MECANISMOS DE ACCIÓN • Ranolazina • Ivabradina • Nicorandil TTO VASCULOPROTECTOR • Antiagregantes • Estatinas • Inhibidores ECA OTROS TTOS Contrapulsación externa Láser transmiocárdico Estimulación espinal Terapia celular Tratamiento inicial 1. Identificación y tratamiento de alteraciones asociadas que puedan precipitar o empeorar la angina: – Anemia severa, hipotiroidismo subclínico, aumento peso, fiebre, infecciones, fármacos, cocaína 2. Control de los factores de riesgo cardiovascular: – Abandono hábito tabáquico – Control de la dislipemia (LDL < 100, TG < 150) – Control estricto de la HTA (TA < 140/90) – Control del peso 3. Cambios en los estilos de vida: – Ejercicio regular (no isométrico): TA, DL, tolerancia glucosa, peso – Modificación de la dieta: DL, DM, HTA – Evitar situaciones precipitantes Tratamiento inicial 4. Tratamiento médico – Antiagregantes : • AAS: si no contraindicaciones. Dosis: 75-325 mg • Alternativas: Clopidogrel y otros (triflusal, ticlopidina) – Tratamiento antianginoso: • Nitratos • Beta bloqueantes • Calcio antagonistas • Ranolazina • Ivabradina – Otros: • IECAs • Estatinas Tratamiento médico de la isquemia Vasoespasmo NTG, Antagonista del calcio Trombo AAS Postcarga O2 aporte O2 demanda Ateroesclerosis Antagonista del calcio Frecuencia cardíaca Betabloqueante Contractilidad Betabloqueante Precarga (vascular) Estatina NTG Isquemia LVEDP Flujo diastólico ( flujo sanguíneo miocárdico) ( tensión diastólica) rigidez de la pared VI ( precarga VI) LVEDP: Presión telediastólica del ventrículo izquierdo Adaptado de Braunwald’s Heart Disease 7.ª edición, 2006; Brunton et al. Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, 11.ª edición, 2006. Estrategias antiisquémicas en la enfermedad arterial coronaria estable Tratamiento inicial Tratamiento farmacológico PCI CABG Isquemia persistente/ recurrente Tratamiento farmacológico antianginoso (titular dosis/añadir fármacos adicionales) Repetir revascularización (si es posible) Efectos fisiopatológicos de los antianginosos actuales Aporte O2 Demanda O2 Flujo Coronario Frecuencia cardiaca Presión Arterial Retorno Venoso β-bloqueantes — — ACAs DHP * — ACAs No-DHP — Nitratos acción prolongada /— — Ivabradina — —/ — — RANOLAZINA — — — — — Fármaco Contractilidad Miocárdica *Excepto amlodipino Boden WE et al. ClinCardiol. 2001;24:73-9.Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. Betabloqueantes – Iniciar BB indefinidamente en todos los pacientes con cardiopatía isquémica especialmente Post-IAM, SCA o disfunción del ventrículo izquierdo (salvo contraindicación). – Usar además como antianginoso, control de HTA o de frecuencia cardíaca. – Se ha demostrado mejora de la mortalidad y reducción de IAM no fatal tras un IAM. Mejoría sintomática de la angina. β-Blocker Heart Attack Trial Research Group A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction: I, mortality results. JAMA 1982;247(12):1707-171 β-Blocker Heart Attack Trial Research Group A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction: II, morbidity results. JAMA 1983;250(20):2814-2819 Nitratos – Iniciar nitratos sublinguales como antianginoso para alivio sintomático de episodios agudos o profilaxis pre-ejercicio. – El uso de nitratos de larga duración no ha demostrado efecto sobre la mortalidad, pero sí en el control de la angina. Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in stable angina. Lancet 1991;338(8774):1036-1039 Antagonistas del calcio – Fármaco de elección para el vasoespasmo coronario. – Asociar para el alivio sintomático de la angina especialmente en asociación con betabloqueantes. – El nifedipino puede prolongar la supervivencia en pacientes con Angina estable y HTA. Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in stable angina. Lancet 1991;338(8774):1036-1039 Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:849–857 5 Reducción del 24% de la frecuencia de ataques de angina 4 3,3 * P<0,006 3 2,5* 2 1 5 Media de dosis de nitroglicerina/ Semana en 12 semanas Media de ataques de angina/semana a las 12 semanas Ranolazina. Estudio CARISA 32% Reducción del uso de NTG *P<0,016 4 3.1 3 2 2.1 * 1 0 Doble ciego Media de ataques de angina semana en el momento basal Placebo + tto previo RAN 750 mg bid + tratamiento previo 4,6 4,3 0 Doble ciego Placebo + tratamiento previo 750 mg bid de ranolazina + tratamiento previo Chaitman BR, et al. JAMA 2004;291:309-16. ROLE: Seguridad y tolerabilidad a largo plazo en angina estable n = 746 con ranolazina en pacientes que completaron los estudios MARISA o CARISA 2,8 años de seguimiento medio Efectos adversos: – Más frecuentes: mareos (11,8%) y estreñimiento (10,9%) – Causa de abandono: mareos (0,9%), estreñimiento (0,6%) – Un total de 72 pacientes (9,7%) abandonaron el estudio por efectos adversos Hallazgos ECG: – Prolongación media del QTc de 2,4 ms (P < 0.001 vs basal) – QTc >500 ms en 10 pacientes (1,2%) – Ningún caso de Torsades de Pointes Ranolazine Open-Label Experience Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1027-34. Tratamiento de la angina estable. Problemas • Un porcentaje de pacientes tiene intolerancia relativa a dosis máximas de antianginosos clásicos (BB, ACA, nitratos), especialmente ancianos. • Muchos pacientes continúan con síntomas pese al tratamiento estándar. • BB y antagonistas del calcio pueden tener efectos hemodinámicos similares o aditivos sobre la TA o la FC. Angina estable: ¿qué estrategia elegir? • Tratamiento médico • Tratamiento revascularizador con ACTP • Tratamiento revascularizador con cirugía coronaria Angina estable: Tratamiento médico vs invasivo Ventajas Desventajas • El tratamiento médico tiene un probado mecanismo antiisquémico y un efecto beneficioso en algunos casos en el pronóstico. • Menos coste a corto plazo. • Menos riesgo. • La revascularización coronaria puede ser practicada si el tratamiento médico falla. • El control de factores de riesgo de forma agresiva es eficaz. • En ocasiones, mala adherencia al tratamiento. • El % de efectos adversos se relaciona con el número de fármacos prescritos. • Los costes a largo plazo no son diferentes. • Menos angina, inicialmente, con tratamiento revascularizador. Estrategias de tratamiento • Efecto de las diferentes estrategias de tratamiento en pacientes con Angina o Isquemia en diferentes ensayos. Lancet 2010; 375: 763–72 Percepciones de los pacientes • El 75% de pacientes creen que la ACTP previene un futuro IAM y un 71% que prolongará su supervivencia. • Curiosamente solo el 46% pudo recordar al menos una posible complicación. Holmboe ES, Fiellin DA, Cusanelli E, et al. Perceptions of benefit and risk of patients undergoing firsttime elective percutaneous coronary revascularization. J Gen Intern Med. 2000; 15: 632–637 Razones de elección del tratamiento médico TABLA 4. Razones para escoger sólo el tratamiento médico Razón (no exclusiva) Condición general del paciente no adecuada para PCI Condición general del paciente no adecuada para CABG Historia natural de bajo riesgo Procedimiento de muy alto riesgo Contraindicación cardiaca Vasos no adecuados para PCI o CABG Paciente rechazó la PCI Paciente rechazó la CABG Porcentaje de pacientes 13 13 45 16 6 49 4 9 PCI : Intervención coronaria percutánea, CABG : By-pass aorto-coronario J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1001-9 Metanálisis ACTP vs Tto médico 2000 Variable Angina* Razón de riesgo (IC 95%) 0,70 (0,50 a 0,98) Infarto miocardio 1,42 (0,90 a 2,25) fatal y no fatal Muerte 1,32 (0,65 a 2,70) ACTP* 1,29 (0,71 a 3,36) CABG 1,59 (1,09 a 2,32) *Test de heterogeneidad P<0,001 HC Bucher et al.BMJ 2000;321;73-77 Favorable a ACTP Favorable a tratamiento médico Metanálisis ACTP vs Tto médico 2005 Muerte Muerte cardiaca o infarto de miocardio Infarto de miocardio no fatal Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in non acute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111: 2906-12. Estudio COURAGE Y tras el COURAGE… todo sigue igual Tabla 1. Actualización de metanálisis de PCI en comparación con tratamiento médico para la enfermedad arterial coronaria estable Resultado PCI Tratamiento médico nº Resumen razón riesgo (IC 95%) Valor p Estadística Q Muerte por cualquier causa 195 219 0,90 (0,75-1,08) 0,25 5,93 Infarto de miocardio o muerte de causa cardiovascular 321 313 1,01 (0,88-1,17) 0,87 10,35 Infarto de miocardio no fatal 242 221 1,07 (0,90-1,28) 0,43 8,75 PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007 Jul 26;357(4):414-5 Probabilidad de supervivencia libre de eventos Seguimiento 10 años Estudio MASS-II • Menos IAM, menos muerte cardíaca pero igual mortalidad total a 10 años de seguimiento en las tres estrategias. Supervivencia libre de mortalidad total Años después de la inclusión en el estudio Circulation 2010;122;949-957 Años después de la inclusión en el estudio Estudio INSPIRE SAFE-LIFE: reducción de angina tras 1 año con modificación de estilo de vida Porcentaje Puntuación angina P = 0,015 Frecuencia angina P = 0,01 Michalsen A et al. Am Heart J. 2006;151:870-7.
