SOLICITUD DE AFILIACION A REDCICLA (2013) INSTRUCCIONES: 1) Este es un formulario digital . Por m e d i o d e l c urs or y el t ec l ad o fav or l le n ar l o s es p ac ios s o mb r e a dos y m ar c ar c o n el “m o us e ” e n l a c a s i l la s e l ec c io n ad a 2) G uar da r es t e arc h iv o e n W O RD c on el n om br e d e l a or g an i za c i ón y e nv i ar lo por e - ma i l a : i nf o @re dc ic la . or g 3) S e p r oc e der á a r ev is a r s u s o l ic i t ud p ar a v er if ic ar s i c orr es p o nd e a l p er f i l de Af i l i ad o d e R ED CI C L A 4) C ua n do la m is ma s ea apr o ba d a n os c om u n i c ar e m os p ara e l tr ám i te de pa g o , e nv í o d e l C e r ti f ic a d o d e A fi l i ac ió n y f ac t ur a c orr es p o nd i e nt e. Mu cha s g ra ci a s 1. Datos generales Fecha: Nombre completo de la organización: Teléfono: Fax: Cantón : Correo electrónico: Sitio en Internet: Dirección exacta: Industria Empresa Institución pública Pequeña industria/empresa (5-20 personas) Municipalidad Grupo comunitario Centro educativo ONG Microempresa (menos de 5 personas) 2. Datos del r epresentante Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Profesión u ocupación: Puesto que ocupa: Teléfono celular: Correo electrónico Explique cuáles son las actividades o proyectos que su organización desarrolla en relación al reciclaje y/o a la gestión integral de residuos sólidos: Indique cuál es el motivo para solicitar la afiliación a REDCICLA: ¿Está dispuesto a participar en las actividades de REDCICLA cuando sea factible? SI NO ¿Está de acuerdo en compartir la información relevante ¿Está anuente a pagar la anualidad de REDCICLA (según relacionada con el reciclaje con los demás afiliados y/o el la categoría) y además aceptar un incremento del 12% público en general? SI NO cada año? SI NO 3. Inversión requerida: Categorías: Monto de anualidad (hasta Dic- 2013) A. Industrias, empresas e instituciones públicas: B. Municipalidades, centros educativos, ONG’s y pequeñas empresas: C. Grupos comunitarios: 4. Forma de Pago: ¢56.000/año ¢44.000/año ¢22.000/año CUANDO SEA ACEPTADA ESTA SOLICITUD DE AFILIACIÓN SE ENVIARÁ UNA CONFIRMACIÓN PARA QUE SE REALICE EL PAGO RESPECTIVO DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA A nombre de: Fundación Centro de Productividad Nacional (Cédula Jurídica 3-006-109455) BANCO NACIONAL DE COSTA RICA (BNCR) Cuenta Electrónica (colones): Nº 200-01-036-035881-0 (SINPE: Cuenta Cliente Nº 15103620010358816)