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Formato de Aplicación
1 - DATOS GENERALES DEL EMPRESARIO
Favor lea detenidamente y llene las celdas en blanco.
Nombre del empresario:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
No. de Cédula:
Dirección domiciliar:
Dirección correo electrónico: (si aplica)
Dirección en Skype: (si aplica)
Dirección en Facebook: (si aplica)
Dirección en Twitter: (si aplica)
Dirección en YouTube: (si aplica)
Dirección en Linkedln: (si aplica)
Teléfono convencional:
Teléfono Celular:
Profesión u Oficio:
Años de experiencia como emprendedor:
(Aplica a cualquier negocio que haya tenido en el pasado)
2 – DATOS GENERALES DEL NEGOCIO
Favor lea detenidamente y llene todos los campos en esta sección.
Razón social del negocio:
(Nombre según está registrado)
Nombre comercial del negocio:
Año de inicio de operaciones:
Dirección del negocio actual:
(Agregar ciudad)
Sector o industria: (Determinar el sector o industria económica en que se desempeña el negocio)
Descripción del negocio:(Explique en qué consiste el negocio)
¿Cuál es la misión de su negocio?
Modelo de Negocio: (Describa toda la cadena productiva y de valor del negocio – proveedores, producto o servicio,
venta, distribución, clientes)
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Situación actual (presente):
(Elabore su respuesta y cuéntenos un poco sobre el desempeño de su negocio el ultimo ano, numero de clientes,
utilidad, etc.)
Ventas anuales (a dic. 2013) en U$:
Utilidad neta anual o ganacia (a dic. 2013) en U$:
Número de empleados:
Fijos:
Temporales:
Estrategia de Crecimiento (futuro):
(Describir la forma en la cual piensa hacer crecer su empresa, por ejemplo: nuevos mercados, nuevos productos,
nuevos puntos de venta, etc.)
Equipo Gerencial: (Nombres y experiencia de los miembros claves del equipo)
Mercado:(¿Cuál es el segmento al que están dirigidos sus productos o servicios?¿Describa el perfil de sus clientes:
ubicación, edades, nivel socioeconómico, etc.)
Competencia:(¿Quién es su competencia directa e indirecta?Favor mencione si es a nivel nacional o extranjera.
Ventaja Competitiva: (Mencione sus ventajas competitivas. ¿Qué hace a su empresa diferente de la competencia?)
Riegos o Amenazas:(¿Cuál son los principales riesgos internos y externos que enfrenta su empresa?)
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3 - RESUMEN DE LAS NECESIDADES DE FINANCIAMIENTO
Favor lea detenidamente y llene todos los campos en esta sección.
Equipos y Maquinaria: (Describa los equipos y maquinarias que actualmente utiliza en su negocio)
Equipos a Adquirir:(Describa los equipos y maquinaria a adquirir, cantidades y costos de los mismos - pais de
adquisición, proveedor, equipo nuevo o usado? costo unitario, cantidad)
Monto total de inversión: (En U$)
Justificación:(como la compra de este equipo mecionado va a mejorar el crecimiento de su negocio)
Impacto:(Cuál estima será el impacto del financiamiento a su negocio en los próximos dos años)
Ventas anuales (a dic. 2016) en U$:
Utilidad neta anual o ganacia (a dic. 2016) en U$:
Número de empleados a 2016:
Fijos:
Temporales:
Pago del financiamiento:
(Después de recibir el financiamiento, en cuánto tiempo puede empezar a pagarlo – marcar con una X)
Un mes después_____
Dos meses después_____
Tres meses después_____
Tiempo de Repago:
(En cuánto tiempo considera que puede repagar el préstamo: un año, dos años, otro – especifique)
Un año_____
Dos años_____
Otros (justifique)_____
Otras Obligaciones Financieras: (Tiene actualmente otras obligaciones financieras personales o del negocio con
alguna institución financiera u otros?, ( EXPLIQUE)
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4- ASESORIA Y CAPACITACIONES:
Red: ¿Anteriormente ha sido parte de una red de empresarios? Si sí, favor mencionar la red.
Beneficios Red: ¿Qué beneficios brindo la red a su negocio?
Talleres y capacitaciones:¿Ha recibido talleres o capacitaciones empresariales? Si sí, favor mencionar la
organización y los temas.
¿Qué temas o capacitaciones empresariales le gustaría recibir? (Por ejemplo, mercadeo digital, finanzas,
contabilidad, comunicación, etc.) De 10 capacitaciones, a cuántas podría atender?
5 – PLAN DE REPAGO:
Los préstamos otorgados por Thriive Capital no son pagados en efectivo. Los pagos se hacen “en especies”: productos o servicios que
necesita la comunidad; y/o entrenamiento técnico para la comunidad. Los préstamos se deberán repagar a más tardar en dos años. Los
pagos se podrán hacer de forma mensual, trimestral o semestral. El gran total de repago debe coinicidir con el monto de financiamiento
requerido
Impacto de Repago ¿De qué manera contribuye su repago a aliviar la pobreza en su comunidad? (Considerar
forma de repago y población elegida)
Detalles de Repago: Favor llenar tablas con su plan mensual de repago
Resumen de gastos
Articulos
Vasos de leche (ejemplo)
2014
entrenamiento textil (ejemplo)
Total de repago
Valor $
2015
sub total
Valor $
Gran total
Sub total
500
0.5
250
500
0.5
250
600
1
600
600
1
600
1100
1.5
850
1100
1.5
850
1700
Agenda de Repago Año 2015
(UNIDADES)
Meses del año
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Total 2015
Locales a donar
0
0
0
Totales en articulos
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Agenda de Repago Año 2016 (UNIDADES)
Meses del año
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Total 2016
Locales a donar
0
0
0
Totales en articulos
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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6 – ENCUESTA PUBLICITARIA
Alcance. Como te enteraste del programa Thriive Capital?
Facebook ___
Televisión ____
Medios escritos ___
Radio ___
Referencia Personal ___ especificar quién_____________________________
7 – DOCUMENTACIÓN ADJUNTA REQUERIDA
Documentación General:
Currículum Vitae
Cedula de identidad
Listado de clientes y proveedores de la empresa (Agregar números telefónicos)
Agregar 1 referencia
Fotocopia de cédula de cada uno de los empleados de la empresa
Documentación Legal:
Adjunte documentación legal del negocio
Ultima declaración anual ante la DGI
RUC
Documentación Financiera:
Últimos estados financieros anuales
Balanzas de comprobación
Detalle de activos fijos de la empresa
8. INFORMACIÓN DE CONTACTO
La aplicación y documentos requeridos, deben ser enviados a: vcastro@agorapartnerships.org o
mherdocia@agorapartnerships.org
Le estaremos contactando para informarle sobre el resultado de su aplicación.
Para cualquier consulta, duda o pregunta, favor contactarse con:
Vanessa Castro Fugón
Gerente de Desarrollo Empresarial
Correo electrónico: vcastro@agorapartnerships.org
Teléfono oficina: 2270-2700 ext. 167
Marcela Herdocia Macias
Asistente de Programa
Correo electrónico:mherdocia@agorapartnerships.org
Teléfono oficina: 2270-2700 ext. 103
8 – ACUERDO Y COMPROMISO
Al someter esta aplicación, confirmo que la información aquí presentada es verdadera y completa.
Reconozco que Agora Partnerships y Thriive Capital podrán indagar más detalladamente sobre mi negocio,
el cuál es de carácter meramente privado y no está afiliado a ninguna organización gubernamental o
política. Entiendo que el hecho de remitir esta aplicación no garantiza financiamiento. La información
remitida es de carácter confidencial y será revisada únicamente por las personas que toman las decisiones
sobre la selección.
Nombre: __________________________________________
Fecha:_____________________________________________
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