Informaci n de vacunas contra la rabia.

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Vacunas contra la rabia
GENERALIDADES
La rabia es una zoonosis viral que en ciertas partes del mundo es enzoótica
tanto en animales salvajes como en domésticos. Los huéspedes son los animales
carnívoros, como el perro, el zorro (Europa) y la mofeta (Norteamérica), así como
numerosas especies de quirópteros (murciélagos), pero la mayor parte de los mamíferos salvajes pueden estar infectados.
AGENTE
ETIOLÓGICO
El microorganismo responsable de la rabia es un virus RNA que pertenece a
la familia de los Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Se han descrito siete serotipos;
el virus clásico de la rabia es el serotipo 1. Los casos debidos a los serotipos 2-6 son
raros. En España se han descrito casos en perros, murciélagos y otros mamíferos
producidos por el serotipo 1.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia mundial. En África, América del Norte, Europa y ciertas regiones del Caribe el reservorio principal son los carnívoros salvajes. Se calcula que
más de 2.500 millones de personas habitan en zonas consideradas endémicas de
rabia. Alrededor de 50.000 mueren en el mundo por esta causa y más de 10 millones reciben vacunación después de la exposición. Los niños menores de 15 años son
los que con más frecuencia están expuestos: entre el 30-50% de los tratamientos
postexposición son administrados a los niños entre los 5 a 14 años de edad. El 99%
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de los fallecimientos por rabia se observan en Asia, África y América del Sur. En
Asia, donde la rabia se registra habitualmente en perros, suceden el 90% de todos
los casos de esta enfermedad. Solamente en India mueren anualmente más de
30.000 personas, lo cual supone una incidencia anual de 3 casos de muerte/100.000
habitantes; en América Latina la incidencia es de 0,01-0,2 muertes/100.000; y en
África de 0,001-13 muertes/100.000.
Varios países se consideran libres de rabia: Bélgica, España, Finlandia,
Francia, Grecia, Islandia, Japón, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza.
La rabia en murciélagos insectívoros ha sufrido un acusado incremento en
Europa a partir de la década de los 80, y se ha demostrado una elevada prevalencia
de anticuerpos antirrábicos en estos animales. En el Reino Unido, en noviembre de
2002, se ha diagnosticado un caso de rabia humana; se trata del primer caso desde
1902. El paciente era un naturalista de 56 años de edad que llevaba trabajando 15
años con murciélagos. El paciente falleció y se confirmó la infección por Lyssavirus
de murciélago europeo tipo 2 (EBLV-2).
Incidencia en España. Los últimos casos de rabia tuvieron lugar en los años
60 y su desaparición estuvo en relación con el control de todos los perros mediante
el censado y su vacunación obligatoria. A partir de 1975, España ha permanecido
libre de rabia en mamíferos terrestres; solamente se han encontrado casos muy localizados. En Melilla, en el año 2002, se han detectado cinco casos de rabia en perros
y un caso en caballo, y en Murcia un caso de rabia en un murciélago.
Actualmente los murciélagos insectívoros son los principales reservorios del
virus de la rabia. Desde 1987, en que se aisló el primer murciélago con síntomas de
rabia que había atacado a un niño mientras dormía en la localidad de El Saler
(Valencia), han sido detectados varios casos de virus rábico en murciélagos agresores y no agresores. Las especies de murciélagos portadores del virus de la rabia no
suelen frecuentar al hombre, atacan solamente si están enfermos con encefalitis o
refugiados en habitaciones donde duermen personas o si han sido cogidos y manipulados sin cautela.
Mecanismo de trasmisión. El virus está presente en la saliva de los animales infectados. La transmisión se realiza fundamentalmente por mordeduras que
atraviesan la dermis. La transmisión también es posible por contacto de la saliva
con mucosas o lesiones cutáneas recientes. Se han comunicado casos de contagio
por el aire en el laboratorio o en cuevas habitadas por murciélagos y por trasplantes de córnea, procedentes de pacientes que habían muerto de rabia. No se ha constatado la transmisión de persona a persona por mordedura.
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Periodo de incubación. El virus desde el lugar de inoculación se une a los
receptores de las células musculares. Debido a su carácter neurotropo, emigra de
forma retrógrada a lo largo de las terminaciones nerviosas hasta alcanzar el sistema
nervioso central, donde produce una encefalomielitis aguda. La duración del periodo de incubación depende del tamaño del inóculo, de la inervación de la zona afectada y de la distancia que separa la mordedura del sistema nervioso central. El promedio del periodo de incubación es de 4 a 6 semanas, pero varía entre 5 días a 1
año. Se han descrito periodos de incubación de hasta 6 años.
CUADRO
CLÍNICO
La infección humana es habitualmente producida por la mordedura de animales infectados. Los primeros síntomas están caracterizados por fiebre, malestar
general y estado de ansiedad. A los pocos días, entre 2 a 10 días, aparecen signos
neurológicos que van desde hiperactividad a parálisis, con agitación, hidrofobia,
hiperventilación, hipersalivación y convulsiones. Estos síntomas tienen carácter
episódico y entre ellos el paciente está orientado. Existen casos de paralíticos en los
que hay que establecer el diagnóstico diferencial con el síndrome de Guillain-Barré.
La enfermedad es de mal pronóstico en ausencia de cuidados intensivos, el
paciente cae en coma y fallece por parada cardiorrespiratoria.
VACUNAS CONTRA LA RABIA
Las principales medidas profilácticas de la rabia son la limpieza exhaustiva
de la herida, para dejarla libre de virus, y la inducción de una respuesta específica
mediante la vacunación, antes que el virus de la rabia llegue al sistema nervioso
central y se multiplique a este nivel.
COMPOSICIÓN
Y TIPOS
Las vacunas disponibles para su uso en el hombre pueden ser de tres tipos:
- Vacunas de tejido nervioso.
- Vacunas de embrión de ave.
- Vacunas de cultivos celulares.
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La vacuna disponible en España es la HDCV (Human Diploide Cell
Vaccine). Es una vacuna de cultivos celulares constituida por una suspensión concentrada, estabilizada y liofilizada, de virus de la rabia, cepa Wistar Pitman-Moore
L503-3M cultivados en células diploides humanas e inactivadas con beta-propiolactona. Contiene neomicina y agua destilada como disolvente.
Las ventajas de la vacuna HDCV es que está libre de proteínas heterólogas,
induce una elevada inmunidad y presenta una muy buena eficacia. El principal
inconveniente es su elevado precio.
Otras vacunas de cultivos celulares son:
- Vacuna RVA (Rabies Vaccine Adsorbed).
- Vacuna PHK (Primary Hamster Kidney).
- Vacuna PCEV (Purified Chick Embrio Vaccine).
- Vacuna PDEV (Purified Duck Embrio Vaccina).
- Vacuna PVRV (Purified Vero cell Rabies Vaccine).
Todas las vacunas de cultivos celulares tienen una eficacia parecida y están
libres de reacciones alérgicas importantes. Si es necesario, pueden intercambiarse
en el mismo paciente cuando se utilizan por vía intramuscular.
INDICACIONES
VACUNACIÓN
PREEXPOSICIÓN
En general, la vacunación preexposición está indicada en personas que están
expuestas al virus rábico en el laboratorio o que tienen contacto con mamíferos,
incluyendo murciélagos. (Tabla 1).
VACUNACIÓN
POSTEXPOSICIÓN
La profilaxis postexposición correcta implica:
- Limpieza cuidadosa de la herida.
- Administración de gammaglobulina cuando esté indicada.
- Vacunación.
La limpieza de la herida debe realizarse con agua abundante y a chorro
durante al menos 5 minutos; es la medida más importante del tratamiento local.
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Tabla 1. Indicaciones de la vacunación preexposición (edad mínima de vacunación:
1 año).
– Personas que trabajan con animales: cazadores, empleados en parques zoológicos, veterinarios, etc.
– Personal de laboratorio que manipula virus rábico.
– Viajeros a países de alta enzotia que van a estar tiempo prolongado y aquéllos que practican deportes de montaña, especialmente si hay elevada incidencia de rabia volpina.
– Personas que trabajan de laceros o en centros de protección de animales.
– Personal sanitario que trabaja en Unidades Sanitarias susceptibles de atender a pacientes
afectos de rabia (Ceuta y Melilla).
Desinfección con amonio cuaternario, alcohol de 70º o solución acuosa de povidona yodada al 10%. Debe asociarse vacunación antitetánica y antibioterapia (amoxicilina/clavulánico). Según los criterios de la OMS se procederá a la vacunación y a
la aplicación de inmunoglobulina específica (Tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento postexposición frente a la rabia (Comité de Expertos de la OMS sobre la rabia 1992).
Categoría
I.
NO
EXPOSICIÓN
II.
EXPOSICIÓN
MENOR
III.
EXPOSICIÓN
GRAVE
Tipo de contacto con animal
sospechoso de rabia,
con rabia confirmada o no
posible observación
Tratamiento
recomendado
- Tocar o alimentar animales
- Lameduras sobre piel intacta
Ninguno (si se tienen datos fiables sobre las
circunstancias de la exposición)
- Mordisco de piel descubierta
- Arañazos o erosiones leves sin sangrado
- Lameduras sobre piel no intacta
1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida
2. Vacunación inmediata
- Suspender si el animal sigue sano después de
10 días de observación veterinaria
- Suspender si las muestras analizadas del animal
son negativas, en diagnóstico directo en
Laboratorio de Referencia
- Mordeduras o arañazos transdérmicos
sencillos o múltiples
- Contaminación de membrana mucosa
con saliva (lamedura)
1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida
2. Vacunación inmediata (suspender igual que en
la categoría II)
3. Inmunoglobulina antirrábica
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INMUNOGENICIDAD
Y EFICACIA
Inmunogenicidad. La vacunación induce rápidamente una elevada respuesta humoral. Las vacunas deben contener proteína G o N. La proteína G es necesaria porque es la que actúa sobre el virus introducido ya en el sistema nervioso. La
inmunización se inicia a veces después de una mordedura y es posible que el virus
haya alcanzado al sistema nervioso. Se piensa que la protección se consigue por la
producción de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la proteína G, respuesta
que es mediada por los linfocitos CD4. La inmunidad celular ha sido reconocida
como parte importante de la defensa contra la rabia.
La OMS requiere que las vacunas de cultivos celulares que se utilizan en el
hombre tengan una actividad de 2,5 UI por dosis.
La vacuna existente en España (HDCV) tiene una elevada inmunogenicidad
y provoca la producción de anticuerpos, por encima del nivel considerado protector, después de la tercera dosis (serie primaria), en el 99% de los vacunados. A continuación de la vacunación completa, se detectan títulos de anticuerpos protectores,
por lo menos durante dos años, entre el 88-99% de los vacunados.
La OMS exige niveles superiores a 0,5 UI/ml para protección. La
Comisión de Laboratorios de Referencia y Expertos del Instituto Pasteur recomienda que el nivel de anticuerpos esté por encima de 1 UE/ml (UE/ml=UI/ml),
determinados por ELISA, a las 3 o 4 semanas después del inicio de la serie primaria.
Eficacia. Es difícil determinar la eficacia de la vacuna antirrábica, por la dificultad en realizar ensayos clínicos placebo/paciente y por desconocer el riesgo de
padecer la enfermedad después del contacto. Se valora en función de la profilaxis
postexposición. En este sentido, la eficacia de la vacuna sola o asociada a gammaglobulina específica es muy elevada, cercana al 100%.
En algunas circunstancias se han descrito fracasos, especialmente debidos a:
- Retrasos en la aplicación de la inmunoprofilaxis.
- Mala limpieza de las heridas.
- Pauta de vacunación insuficiente.
- No aplicar inmunoglobulina específica cuando estaba indicada.
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PAUTAS
Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VACUNACIÓN
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PREEXPOSICIÓN
(FIGURA 1)
Consiste en administrar por vía intramuscular tres dosis en región deltoidea
de 1 ml de vacuna HDCV los días 0, 7 y 21. Se recomienda una dosis de recuerdo
un año después. Las personas que tienen un riesgo permanente deben recibir una
dosis cada 5 años. Si se dispone de medios, se debe realizar un título de anticuerpos
antirrábicos y en función de los resultados se aplicará esta dosis. Niveles de anticuerpos mayores o iguales a 0,5 UI/ml (determinados por ELISA) ó 1/32 (test
RFFIT) se consideran protectores.
Figura 1. Vacunación
preexposición. Pauta
estándard i.m. (1,0 ml).
Vacuna HDCV
1ª visita
2ª visita
3ª visita
Protección inmune
1d
1d
día 0
día 7
VACUNACIÓN
1d
día 21
día 28
POSTEXPOSICIÓN
- Individuos no vacunados previamente
El esquema vacunal postexposición, cinco visitas-cinco dosis, consiste en
administrar por vía intramuscular cinco dosis de 1 ml de vacuna HDCV a
aplicar en los días 0, 3, 7, 14 y 28 (Figura 2).
El segundo esquema vacunal, tres visitas-cuatro dosis, se basa en la administración de dosis de 1 ml los días 0, 7 y 21. El día 0 se aplican dos dosis
y los días 7 y 21 una sola dosis cada día (Figura 3).
En ambas pautas vacunales la protección se alcanza después de la tercera
dosis, a partir del día 14 del inicio de la vacunación.
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Figura 2. Vacunación
prostexposición. Pauta
estándard i.m. (1,0 ml).
Vacuna HDCV
5 visitas, 5 dosis
1ª visita
2ª visita
3ª visita
4ª visita
5ª visita
Protección inmune
1d
1d
1d
1d
1d
día 0
día 3
día 7
día 14
día 28
Inmunoglobulina antirrábica
Figura 3. Vacunación
postexposición. Pauta
reducida i.m. (1,0 ml).
Vacuna HDCV
3 visitas, 4 dosis
1ª visita
2ª visita
3ª visita
Protección inmune
2d
1d
día 0
día 7
1d
día 14
día 21
Inmunoglobulina antirrábica
Cuando está indicada la aplicación de gammagobulina antirrábica humana
(IGRH), se administrará el día 0, a la dosis de 20 UI/kg de peso, infiltrada
alrededor de la zona lesionada. La IGRH debe aplicarse antes del octavo
día de iniciada la vacunación.
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NO INCLUIDAS EN CALENDARIO
- Individuos vacunados previamente
Se incluyen en este apartado los que tienen historia de:
- Vacunación correcta con vacuna HDCV.
- Vacunación correcta con vacuna distinta a HDCV, pero con títulos de
anticuerpos considerados como protectores.
- Vacunación con vacuna HDCV, con esquema diferente al definido como
estándar, y con títulos de anticuerpos considerados como protectores.
Los englobados en estos tres grupos requieren dosis de vacuna los días 0 y 3.
Los no incluidos deben considerarse como no inmunizados y aplicarles las pautas
de individuos no vacunados.
La inmunización con esquemas vacunales que utilizan la vía intradérmica no
están aconsejados por la Autoridades Sanitarias Españolas. El costo de las pautas
intramusculares es elevado, prohibitivo para países en desarrollo. La OMS ha recomendado, en estos países, la utilización de esquemas en los que se usa la vía intradérmica, por ser más económicos.
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
No existe ningún tipo de contraindicación para vacunar contra la rabia, ni durante el embarazo ni la lactancia. La elevada mortalidad de la enfermedad hace aconsejable proceder a la inmunización en todos los casos. En individuos inmunodeprimidos,
especialmente en pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 por debajo de
300/µl, pueden responder defectuosamente y ser necesario aplicar más dosis. En estos
casos es aconsejable la determinación del nivel de anticuerpos neutralizantes.
REACCIONES
ADVERSAS
Las reacciones secundarias a las vacunas de cultivos celulares son escasas. Se
han descrito reacciones locales moderadas como dolor, eritema e induración en el
lugar de la inyección, así como reacciones sistémicas del tipo de cefaleas y malestar general. En algún caso excepcional, se ha publicado la aparición del síndrome
de Guillain-Barré, pero su asociación con la vacuna no está confirmada.
Las manifestaciones adversas más significativas a la vacuna HDCV son
debidas a reacciones alérgicas tipo I o III, con la aparición de urticaria, artritis y
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angioedema, especialmente después de una dosis de recuerdo. La albúmina humana modificada químicamente por la beta-propiolactona parece la responsable de
estas reacciones. En el tratamiento deben evitarse los corticoides; si se utilizan es
aconsejable monitorizar los títulos de anticuerpos. La vacuna HDCV debe ser sustituida por otro tipo de vacuna.
CONSERVACIÓN,
TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO
Deben mantenerse entre 2 y 8 °C, sin congelar y protegidas de la luz.
PRESENTACIONES
COMERCIALES
En España la única vacuna existente es la Vacuna antirrábica Merieux® de
los laboratorios Aventis Pasteur. Esta vacuna está disponible en los Centros
Sanitarios de las Comunidades Autónomas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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