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EXCMO. AYUNTAMIENTO
MONTORO
INTERVENCIÓN
ANEXO III :
MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE
DATOS
PERSONALES
DEL
INTERESADO
O
EL/LA
REPRESENTANTE
PRIMER
SEGUNDO NOMBRE
CARGO/REPRESENTANTE
APELLIDO
APELLIDO
D.N.I.
LOCALIDAD
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (CL.,
PZA, AVDA., Nº)
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL TELÉFONO
DATOS PERSONALES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
DENOMINACIÓN
CIF/NIF
DOMICILIO SOCIAL (CALLE, PLAZA, AVDA. Nº)
LOCALIDAD
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
DECLARA RESPONSABLEMENTE:
Que no se encuentra incurso en ninguno de los supuestos previstos en el art. 13 de la
Ley General de Subvenciones y en el artículo 7, párrafo segundo de la Ordenanza General de
Subvenciones, así como que está al corriente en el cumplimiento de las obligaciones
tributarias y frente a la Seguridad Social.
En ___________ a, _____ de ___________ de 2016.
El Interesado, El representante
Fdo: _____________________________
Plaza de España nº 1
14600 Montoro (Córdoba)
Nº.R.EE.LL. 0114043
www.montoro.es
Tel. 957 160 454
Fax 957 162 820