acto medico y cultura ricardo teodoro ricci

El acto médico y la cultura
EL ACTO MÉDICO Y LA CULTURA
Ricardo Teodoro Ricci *
Es frecuente en el marco de la relación médico
– paciente (RMP) asistir a desencuentros, malas
interpretaciones e incomunicaciones. Esta situación es de sustancial importancia pues el ir y venir
comunicativo constituye, sin dudas, la esencia del
acto médico. El acto médico es, en realidad, un
ámbito comunicativo, no existe fuera de la comunicación. El referido desentendimiento provoca el
caldo de cultivo propicio para el fracaso terapéutico. En ese contexto acaecen frustraciones de expectativas y malentendidos que traen consecuencias indeseadas para el binomio médico – paciente. En muchos casos las razones que explican este
fenómeno son conocidas o por lo menos así lo parecen, en otros, por el contrario, permanecen ocultas y van minando el vínculo hasta producir su completo desgaste.
El propósito del presente trabajo es efectuar una
consideración de los motivos culturales e
interculturales que vician la interacción, así como
proponer cambios cognitivos y conductuales que
ayuden a sanearla. Esto significa proponer modos
alternativos de comprender la RMP, así como modos más saludables de llevar a la práctica el hacer
del médico. En este contexto cabe aclarar, que el
acto médico se efectúa de todos modos al encontrarse los constituyentes, se efectiviza siempre, esto
es inexorable.
Es frecuente que nuestros estudiantes de medicina se “enfrenten”, en sus actividades de las
pasantías peri urbana y rural, a la impotencia fáctica
de sortear la brecha intercultural, viéndose impedidos de establecer un vínculo terapéutico eficaz.
Nuestro medio – la región noroeste de la Argentina – presenta características culturales de
cierta homogeneidad, sin embargo, no son aislados los casos de incomunicación médico – paciente
relatadas con detalle por los estudiantes. La practica médica, por nosotros llamada científica, se ve
frecuentemente afectada a la hora de brindar atención médica a habitantes del peri urbano o de zonas rurales. Cabe destacar que las relaciones con
los habitantes del interior de la Provincia de Santiago del Estero, de los valles Calchaquíes o del
este salteño son particularmente difíciles. El lenguaje empleado por los médicos parece ser muy
* Profesor de Epistemología de la Fac. de Medicina (UNT).
Profesor adjunto interino de Antropología Médica, Fac. de
Medicina (UNT). E-mail: ictus@arnet.com.ar
12
distinto del que usan los llamados pacientes a pesar de compartir ambos el idioma español. Los
modismos lingüísticos de uso cotidiano son expresión de profundas diferencias culturales. Estas diferencias hacen de barrera operativa entre aquellos que reclaman ayuda y aquellos que están en
posibilidad de satisfacer ese reclamo.
Es por todos conocida la presencia en nuestro
medio de sanadores o curanderos que cumplen el
rol de satisfacer las demandas de salud de los que
a ellos recurren. La cantidad de personas que solicitan su atención es notable y lo es más aún la
satisfacción de los solicitantes por los logros conseguidos. Sin lugar a dudas debemos también destacar las conocidas catastróficas consecuencias
de sus intervenciones. Es que como veremos, medicina y curanderismo no son lo mismo con diferentes nombres. Ambas prácticas se desenvuelven
en ámbitos de entendimiento humano muy diferente. El ámbito occidental y científico la una, y al
ámbito mítico, folclórico, ritual la otra.
No obstante lo dicho, se da el caso de que curanderos han sido incorporados a equipo de salud
para ayudar a salvar la brecha cultural. El éxito de
esta actitud de parte del equipo médico de algunos
hospitales zonales, ha tenido repercusión en la población en aspectos tan importantes como la asistencia pediátrica, el control de la embarazada, la
asistencia de los partos y el cuidado de los ancianos.
La complejidad y profundidad de la situación
excede largamente la posibilidad de hacer aquí una
descripción exhaustiva, sirva lo dicho como una
introducción a la parte de este trabajo que pretende ser más sustanciosa.
LA RAMA DORADA
En la plenitud de la vigencia del Imperio Británico en el siglo XIX, y en el marco del auge del positivismo, James A. Frazer ciudadano inglés y
antropólogo de nota, efectuó un detallado estudio
de las diferentes culturas que en ese momento integraban ese vasto imperio. En su monumental obra
“La Rama Dorada”, este autor describe e intenta
dar una explicación a cada cultura con la que se
pone en contacto, adoptando el punto de vista de
moda en la época. Describe de ese modo, las características de estos pueblos “primitivos”, sus ritos, su lenguaje y costumbres, considerándolos elementales y necesitados de un adecuado desarrollo
cultural. Es decir, intenta explicar desde la pers-
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pectiva de un europeo civilizado los modos culturales de pueblos en camino de desarrollo cultural.
De acuerdo con las premisas del positivismo
que destacan las tres etapas del desarrollo especulativo del hombre: 1) Etapa teológica ficticia, 2)
Etapa metafísica o abstracta y 3) Etapa positiva o
real, Frazer intenta dar cuenta de las características culturales de los pueblos que estudia. Obviamente Frazer se sitúa en la tercera etapa, la del
desarrollo científico positivo, “el único plenamente
normal, es en el que consiste, en todos los géneros, el régimen definitivo de la razón humana”. 1
Desde esta perspectiva, el análisis de este autor resulta altamente crítico de los pueblos por él
estudiados, de hecho los mismos se hallan sumidos en la precariedad cultural, a años de un desarrollo cabal. Estos pueblos aún no han desarrollado la ciencia, en cambio se hallan aún presos del
pensamiento mágico, “el ‘salvaje’ es el antepasado
de los hombres de la cultura positiva, y los ‘errores’ que comete son la expresión de una mentalidad que no ha llegado a la madurez intelectual, a la
etapa positiva”. 2
Estas reflexiones acerca de La Rama Dorada,
tienen indirectamente relación con la actitud del
médico que concurre a la atención de pacientes
en el medio rural con un espíritu positivista. De ese
modo corre el riesgo de cometer profundos errores de interpretación cuando considera que sus
pacientes reúnen las características expuestas de
primitivismo cultural. Sin ir más lejos, en la actividad de consultorio pueden darse, y de hecho se
dan, situaciones de la misma índole. Actitudes como
las consignadas producen un vicio irreparable del
vínculo con el paciente. El médico imbuido de un
espíritu científico tiende a desestimar toda otra interpretación de los procesos morbosos y se muestra inflexible a la hora de excluir otros modelos de
enfermedad que no respondan al paradigma
biomolecular en el que se encuentra inmerso. Es
una característica de las culturas su tendencia a
ser inconmensurables, es decir a comportarse
excluyentemente con otras. Sin embargo, también
es cierto que entre las culturas se da un rasgo de
porosidad e interpenetración variable, máxime en
países con las características del nuestro. Las épocas en que fue necesario una bula papal para que
los aborígenes fueran considerados seres poseedores de almas y no meros animales ya han sido
superadas.
Por supuesto la postura frazeriana ha sido blanco de profundas críticas y es el filósofo vienés
Ludwig Wittgenstein (1889-1951), en sus ‘Observaciones a la rama dorada de Frazer’3 , quien más
nos puede ayudar a seguir adelante en nuestras
reflexiones.
Cada sociedad o comunidad humana elabora
sus propios contenidos significativos, sus símbolos y modos variados de comunicación. Cada comunidad o grupo de hombres otorga a sus modos
comunicativos la capacidad de patentizar el imaginario común, su perspectiva de significados. Toda
la vida de las comunidades está regida y regulada
por esta perspectiva de modo que consigue al fin
una especificidad y una originalidad incomparables. La cultura no es una superestructura abstracta, por el contrario constituye el entramado social en el que se expresan los particulares modos
de vida. La trama social expresada en la comunicación pone de manifiesto el modo particular de
vida de una sociedad y permite que sus integrantes participen de esa trama de modo inteligible. Es
necesario ser un integrante de ese grupo humano
para entender cabalmente sus códigos; toda traducción de los mismos corre el riesgo de significar
una traición. Toda interpretación del entramado
cultural efectuada ‘desde afuera’ puede resultar una
afrenta a los códigos, una imposición de criterios
foráneos, una violación, una ‘barbaridad’ en el sentido más genuino de este término. Los antropólogos
se han dedicado a recopilar imágenes, cuentos y
mitos procedentes de todo el planeta. Sin embargo, “difícilmente podría decirse que la ciencia que
se ocupa de interpretar tales materiales se haya
acercado un ápice a una psicología de la experiencia metafísica”. 4 La verdadera esencia cultural permanece vedada detrás de los modos y metáforas de cada grupo humano. Esa esencia es la
que demanda nuestro respeto.
En la pretensión de aproximarnos cuidadosamente al dialogo intercultural con nuestros pacientes adoptamos tres aspectos que Wittgenstein propone respecto de la tolerancia cultural:
1) No aceptar el reduccionismo explicativo
científico.
2) No aceptar que los rituales se justifican
en una creencia.
3) No aceptar la explicación de la evolución
cultural 5
No aceptar el reduccionismo explicativo científico:
Se da el nombre de reduccionismo a la actitud
metodológica de intentar conocer las cosas y los
fenómenos buscando un denominador mínimo común. Por ejemplo: el hombre es un ser anátomofisiológico, por lo tanto es reducible a la biología,
ésta a una particular disposición físico-química y
por lo tanto a conceptos físicos. Efectuada esta
reducción se puede decir que el hombre puede
ser explicado en términos de la física. Es una reducción de tipo fisicalista. Hay otros tipos de re-
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ducciones al respecto del hombre, la espiritualista
y la vitalista entre otras.
La explicación científica consiste en la aplicación del método científico para dar razón de los
diferentes objetos o fenómenos. Según esta explicación lo que no puede ser empíricamente demostrado no es válido, lo que no puede ser reproducido en un laboratorio carece de precisión y valor, lo
que no puede ser observado por varios investigadores no existe como fenómeno científico. Según
este proceder los casos únicos carecen de significación y los fenómenos particulares de entidad científica.
Wittgenstein propone que a la hora de efectuar
un acercamiento intercultural no debemos aceptar
el reduccionismo explicativo científico. Esta actitud parece actuar en salvaguarda del acontecimiento cultural en sí. ¿Cómo explicar científicamente
los sacrificios humanos entre los aztecas? Si se
hace el intento de explicarlos, sin dudas efectuaríamos implícitamente el juicio de primitivismo ritual. Sin embargo, los familiares de la jovencita que
no resultaba elegida para ser sacrificada al dios,
sufrían una profunda decepción pues no había sido
reconocida como una ofrenda válida.
La explicación científica no resulta adecuada
para dar cuenta de los fenómenos culturales pues
en su intento de describir trastoca la esencia del
acto cultural. La riqueza simbólica, el mensaje que
se transmite en el entramado cultural, la significación del hecho cultural son destruidos en el intento
de explicación. Lo propio de la cultura es el planteo
de un horizonte de significación para los hombres
que a ella pertenecen. Si eso resulta manoseado,
trastocado, el sentido se pierde. Cometen un verdadero error aquellos “que piensan que todo puede ser reducido a la explicación científica cuando
en realidad las reacciones humanas básicas son
irreductibles y escapan al modelo explicativo”6 .
Según Wittgenstein lo que cabe es describir,
no explicar. “Allí donde los mitos siguen siendo símbolos vivos, las mitologías pueblan el mundo onírico con este tipo de imágenes. Pero donde proliferan los teólogos sistemáticos y las personas de
mentalidad estricta han ganado la batalla, las imágenes han terminado anquilosándose en proposiciones”. 7 Los hechos vividos por los hombres, como
el nacimiento, la enfermedad, la muerte, no pueden ser explicados científicamente en tanto representan hitos culturales. Las sensaciones humanas
como la alegría o la expectativa ante el nacimiento,
el dolor y abandono de la enfermedad y el temblor
ante la muerte no son explicables, acaso sólo
describibles.
Lo mítico, las creencias, lo que los ancestros
nos han enseñado, no puede intentar ser desvir14
tuado en una consulta médica. A titulo de qué podría serlo. ¿De una superioridad cultural acaso?
¿Del saber científico con su reconocida
provisoriedad y falibilidad? Debemos tener un respeto reverencial por las creencias del otro, por su
forma de vida, por sus modos. La mujer talibán no
entiende de qué se está hablando cuando se hace
referencia a los derechos de la mujer, en el marco
de los derechos humanos. En el encuentro
intercultural cabe mostrar testimonialmente las virtudes de determinada forma de vida más que imponerla o hablar acerca de ella.
“Según Wittgenstein, si Frazer no hubiera sometido todo a teorías su obra sería grandiosa”8 .
No aceptar que los rituales se fundan en creencias:
Esta aseveración resulta un poco más difícil de
entender. Tendemos a justificar los ritos que practicamos mediante las creencias que tenemos. Parece contraintuitivo a primera vista hacer una afirmación en contra de esto. Lo cierto es que una creencia implica un conocimiento, una creencia significa apostar por la verdad o falsedad del significado
de las mismas. Asignar significado a algo implica
el hecho de darle un contenido concreto y válido
en el terreno de lo cognitivo. En la asignación de
significado debemos pensar, y todos nuestros ritos
no provienen de un pensamiento previo. En cuanto
definimos creencias, inmediatamente nos comprometemos por su verdad o falsedad. “Un símbolo
religioso no se basa en creencia alguna. Sólo donde hay creencia hay error”9 Es en ese contexto en
el que hallamos el acierto nuestro y el error ajeno.
En una tribu los familiares del fallecido se comen
su cerebro, esto a un europeo le parece escandaloso. Cuando los integrantes de esa tribu le preguntan qué hace él con el muerto, éste les contesta que lo queman totalmente. El ‘primitivo’ no puede menos que escandalizarse también. ¿Cuál de
los dos ritos es verdadero? Esta es una pregunta
sin sentido pues no tiene respuesta posible. El rito
esta más allá del conocimiento lógico. ¿Cómo decidimos científicamente cuál es el proceder verdadero y correcto ante la realidad de la muerte? No
es propio de la ciencia echar luz en este terreno.
Es menester que estudie los fenómenos asociados
a la muerte y la mortalidad humanas, no así la actitud y el proceder delos hombres ante ella. “Los
rituales tienen que ver con el sentido, no con el
significado”. 10 El ritual se fundamenta en el alivio
de las preguntas que no tienen una explicación científica, que están más allá de los criterios de verdad. No podemos hablar del error de los símbolos
religiosos. Como dice Wittgenstein “al error lo comete Frazer cuando cree que los salvajes tienen
creencias erróneas”11 . Las cuestiones más pro-
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fundas del espíritu humano tienen que ver con el
sentimiento, el sentido y sólo caben ser mostradas, no dichas ni declamadas en las tribunas. Cuánta razón tiene aquel viejo refrán que dice que las
palabras conmueven, pero son los ejemplos los que
arrastran.
Al error lo cometemos nosotros cuando desde
la perspectiva científica juzgamos erróneas las
creencias de nuestros pacientes. No entender lo
que el otro practica, no entender su forma de vida,
es efectuar una profunda negación de su realidad
amparándonos en la primacía de nuestra verdad.
El hombre es cultura, negar su realidad y su forma
de vida es negarlo.
Lo sostenido hasta ahora no pretende de ningún modo ser una apología del relativismo y del
“todo vale”. De ninguna manera. Estoy convencido
de que las formas de vida son igualmente valiosas
y útiles para quien las practica. Es en la práctica,
en el hacer concreto, en donde esas formas de
vida se muestran más o menos satisfactorias de
las realidades humanas. La figura de la tierra en la
que mana leche y miel, es decir un oasis es válida
como tierra prometida para un pueblo esclavizado
que vive en el desierto. No es en cambio una buena figura para presentarles a los indios guaraníes.
Estos se habían criado con la posibilidad de alimentarse con sólo extender el brazo, vivían en una
tierra pródiga. Ellos creían en una “tierra sin mal”
a la cual llegarían después de la muerte. Los
evangelizadores jesuitas se percataron rápidamente
de ello y en su prédica insistieron con la presentación del reino de Dios en el sentido guaraní de
tierra sin mal. Eso no es sincretismo ni relativismo,
es saber escuchar al otro y respetarlo por encima
de todo. Como dice Serrat en la canción: “Tu hablas en swahili, yo en catalán…, yo blanco y tu
como el betún...” Diferencia y semejanzas, en el
fondo todo hombre tiene las mismas necesidades
y temores. “Tenemos el mismo miedo a morir…”
Con nuestros rituales genuinos no sostenemos
creencias que nos separan, obtenemos satisfacciones existenciales comunes. Quizás la más genuina muestra de esto lo provean el respeto, admiración y comunión que poseen entre ellos los místicos de los diferente credos. “Creer en el ámbito
de lo religioso tiene que ver con el sentimiento,
porque la religión es un sentimiento que anhela lo
que no posee y que no puede ser explicado con la
formalidad de la inteligencia.”12
No aceptar la explicación por la evolución cultural:
Debemos recordar lo que sostenía Comte acerca de los tres estados sucesivos y evolutivos por
los que pasan las especulaciones de los hombres
y las sociedades. Cabe mencionar que los esta-
dos, teológico, metafísico y científico son propuestos como una sucesión inexorable, es decir, en un
planteo cuasidarwiniano, las sociedades evolucionan ‘seleccionando’ en si mismas sus características para acercarse al estado de explicación científica ideal. Esta es la postura positivista a la que
se tiende considerar como una reliquia histórica,
pero a la vez, permanece presente en el razonamiento y la conducta de la mayoría de los occidentales de hoy. Desde esta perspectiva, la de los desarrollados y globalizados, se pretende explicar
reductivamente los mas variados fenómenos culturales. Para Wittgenstein eso constituye una falacia
inaceptable. No cabe dirigirse a los ‘primitivos’ con
una intención ‘comprensiva’, no cabe tratarlos
condescendientemente mientras ‘aprenden’ y ‘evolucionan’. ¿A quien se le ocurriría sentir lástima
por los cultores de la Pachamama, por la actitud
del Mahatma Gandhi o por el esquimal que
gentilmente ofrece su esposa al visitante. Por el
contrario, las diferentes culturas han recorrido el
camino de resolución de los problemas de la existencia humana del mejor modo posible. Eso merece un profundo reconocimiento y una atención respetuosa de las partes pues es mucho lo que nos
queda por aprender a todos. La mentalidad
cientificista no es el máximo grado de la evolución
cultural. Ésta carece de una graduación como la
referida. La figura del médico omnipotente en su
cientificidad que acude en ayuda del ‘pobre’ y primitivo paciente resulta intolerable. La ciencia es un
modo genuino de desvelar la verdad de las cosas,
no el único. La ciencia no extiende su alcance a
las áreas más profundas del padecer humano, sus
soluciones son ineficaces a la hora de satisfacer
el ansia del hombre por trascender. Como dice
Wittgenstein, no se puede evaluar la magia desde
la ciencia y - agrego - al curanderismo o al
chamanismo desde la medicina, pues pertenecen
a ámbitos totalmente diferentes. Los distintos modelos de salud y enfermedad se proponen inconmensurables como las culturas que los han desarrollado; la relación intercultural surge del respeto,
la solicitud y el intercambio de experiencias. Una
vez más podríamos decir que la eficacia y el éxito
diagnóstico y terapéutico, deben mostrarse, su elección asume carácter puramente pragmático. Para
ello es necesario el diálogo intercultural, la tolerancia. Es necesario, antes de criticar el concepto de
‘culebrilla’, mostrar la eficacia del tratamiento del
Herpes Zoster con el aciclovyr.
“Cada cultura elabora y legitima sus propios juegos de lenguaje en la roca de la vida en sociedad;
ninguna se asienta en otro espacio, el espacio de
la exterioridad metafísica absoluta y perfecta más
allá de las formas de vida, por lo tanto atacar y
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avasallar una cultura es atacar y avasallar la vida
misma”13 .
Sin lugar a dudas los problemas surgidos en las
pasantías rurales y en la actividad de los médicos
en espacios culturales diferentes, tenga su fundamento en algún modo de avasallamiento de la vida
misma de esas comunidades.
De hecho no se puede lograr un espacio común para desarrollar el acto médico partiendo de
situaciones de ese tipo. Cualquier intento en este
sentido esta a priori, condenado al fracaso.
CONCLUYENDO
Siempre digo que no hay que confundir el aserrín con el pan rallado. El presente escrito corre
ese riesgo, pues se ha desarrollado en varios planos que a veces pueden resultar confusos. La combinación de filosofía, medicina y antropología en
un mismo trabajo puede atentar contra la cabal interpretación del mismo. Lo dicho es sin dudas cierto,
sin embargo e insistido en escribirlo pues en la
vida misma las cosas se dan de esa manera, mezcladas, embarulladas. El entramado cultural no conoce de disciplinas ni de compartimientos estancos. Creo que la vida, afortunadamente, no es como
la ciencia. Las culturas y sus interrelaciones son
en definitiva las interrelaciones de quienes las constituyen. Los hombres viven sus vidas buscando respuestas a sus preguntas de siempre, sin escatimar
ni desechar modos. La ciencia es uno de esos
modos, uno valioso sin dudas. Sin embargo la eterna
búsqueda del hombre consciente o inconsciente-
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mente no ahorra caminos hacia las respuestas, no
cesa abrir frentes de combate contra lo incierto.
Las culturas, los hombres mismos, han hecho portentosos esfuerzos para satisfacer el apetito por la
verdad, y los seguirán haciendo. Vivir en clave de
tolerancia es el único modo de rescatar de lo bueno lo mejor. Ejercer la propia profesión en clave de
tolerancia, es el camino más seguro para servir al
congénere haciéndonos bien a nosotros mismos.
REFERENCIAS
1. Augusto Comte, “Curso de Filosofía”, Primera parte:
“Superioridad mental del espíritu positivo”
2. Griselda Barale, “Tolerancia cultural: una mirada
wittgensteniana” en “Wittgenstein. Los hechizos del
lenguaje” coordinado por Roberto Rojo. Instituto de
Epistemología de la Fac. de Fil. y Letras de la UNT,
Tucumán, 2000.
3. L. Wittgenstein. “Observaciones a la rama dorada
de Frazer”, Madrid: Edit. Tecnos, 1992
4. Joseph Campbell. “El vuelo del ganso salvaje”. Edit.
Kairos. Barcelona. 1977.
5. Griselda Barale, en obra ya consignada.
6. Idem
7. J. Campbel. Obra citada
8. Idem.
9. Ludwig Wittgenstein. “Observaciones a la rama
dorada de Frazer.” México. FCE, 19995. Pág. 54
10. G. Barale. Obra citada.
11. Idem
12. Idem.
13. G. Barale. O. citada
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