Cirugía ortopédica

Instituto Superior de Ciencias Médicas
Facultad Medicina No 1
Santiago de Cuba
Ketamina Y Diazepam en infusión continua como técnica anestésica en la cirugía ortopédica
2004
Resumen
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal sobre el uso de la Ketamina asociada al
diazepam en infusión continua por vía endovenosa, como técnica de mantenimiento en pacientes sometidos a
cirugía por afecciones ortopédicas, de forma electiva o de urgencia, en el Hospital Provincial Docente Clínico
Quirúrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero del año 2001 hasta enero del año 2002. La
muestra estuvo constituida por 100 pacientes sometidos a esta cirugía. La inducción de la anestesia se realizó
con Ketamina por vía endovenosa en bolo a razón de 2 mg/kg de peso corporal, pasados 10 minutos se
comenzó a administrar una solución de 250 ml de Dextrosa 5% la cual contenía 250 mg de Ketamina y 5 mg
de diazepam en perfusión continua a razón de 35 mcg/kg/mto de ketamina y 0.7 mcg/kg./min de diazepam Se
utilizaron los porcientos como medidas de resumen para variables cualitativas y la media aritmética para
variables cuantitativas. La cirugía de urgencia prevaleció en el 59% de los casos. Se obtuvo un curso
hemodinámico estable, no se hallaron alteraciones clínicas importantes de la tensión arterial, la frecuencia
cardíaca y la frecuencia respiratoria. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes resultaron: la
excitación, las alucinaciones, y el vómito. En el 92 % de los casos la técnica fue evaluada de conveniente.
Concluimos que la Ketamina con diazepam en infusión continua a las dosis empleadas proporciona una
anestesia óptima y segura para la cirugía ortopédica.
Introducción
En las últimas décadas como consecuencia de la mejoría en la calidad de los fármacos anestésicos
endovenosos y de la tecnología ha aparecido un interés creciente en técnicas intravenosas. Desde los inicios
del siglo XX se han introducido numerosos anestésicos intravenosos, pero siempre se encontraban problemas
en los planos anestésicos debido a la falta de equilibrio en las concentraciones necesarias en el plasma. Esta
ausencia de equilibrio era debida a que las dosis fraccionadas dan como resultado aumentos y disminuciones
agudas en la concentración plasmática, trayendo como consecuencia cambios importantes en la profundidad
anestésica1.
El estrecho límite entre las concentraciones plasmáticas y cerebrales que proporciona la administración
continua produce una estabilidad hemodinámica mayor, con una disminución en los efectos colaterales.
El anestesiólogo tiene ante sí múltiples opciones, desde la anestesia general, las técnicas loco−regionales,
hasta las combinaciones regional/general. De igual manera según la envergadura de la intervención quirúrgica
puede aplicar técnicas como la hemodilución, la anestesia hipotensiva y todos los sistemas de
monitorización2.
Aunque algunos procederes son cortos, otros cursan con tiempos quirúrgicos prolongados, donde se requiere
mantener la normotermia, vigilar los cambios fisiológicos que ocurren con la posición de los pacientes, el
balance hídrico y preservar el flujo sanguíneo periférico2,3.
1
Varios son los fármacos que han sido empleados con resultados satisfactorios para este fin: narcóticos como el
alfentanil, fentanil o sufentanil; hipnóticos como el tiopental, la ketamina, el midazolán y el propofol.
Actualmente, la ketamina es uno de los fármacos más usados en nuestro medio como anestésico general,
principalmente en la cirugía ortopédica, la cual es una de las más frecuentes en nuestro centro. Entre los
métodos más eficaces se describe la perfusión continua con o sin benzodiacepina, para mantener
concentraciones plasmáticas del fármaco dentro del margen terapéutico, además de disminuir las dosis de
ketamina.
La ketamina es un derivado de la fenciclidina que produce amnesia, analgesia y anestesia disociativa (estado
cataléptico)4−9.Se trata del hidrocloruro de dl−2−(o−clorofenil)−2−metilamino−ciclohexanona. La misma
puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular, rectal, u oralmente. La dosis normal de inducción es
de 0.5−2.0 mg/kg IV ó 4−10 mg/kg/IM. Para el mantenimiento de la anestesia se utiliza a dosis de 30−90
mcg/kg/min, y a dosis de 10−20 mcg/kg/min para producir sedación consciente. Las dosis deben ser reducidas
en pacientes ancianos.
Su uso puede producir reacciones indeseables a nivel de diferentes sistemas entre ellos los más afectados son
el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema cardiovascular. A nivel del SNC produce reacciones
psicológicas indeseables las más comunes son sueños visuales, ilusiones, excitación, confusión y temor. En el
Sistema Cardiovascular las más frecuentes son la hipertensión arterial y la taquicardia5.
Para reducir la incidencia y gravedad de las reacciones postoperatorias de la ketamina, las benzodiacepinas
parecen ser el grupo farmacológico más eficaz, y entre ellas el diazepam. Por lo que consideramos; que la
ketamina asociada al diazepam en infusión continua intravenosa, nos ofrece una técnica anestésica segura para
la cirugía ortopédica, no solo por que evita la instrumentación de las vias aéreas y la aparición de reacciones
indeseables, sino también por los mínimos cambios hemodinámicos que produce; además de atenuar las
reacciones al despertar cuando se usa la Ketamina sin coadyuvante.
Objetivos
1. Caracterizar la población objeto de estudio según variables seleccionadas.
2. Evaluar las bondades de la técnica anestésica de interés según variable
Material y método
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal sobre el uso de la ketamina asociada al
diazepam en infusión continua por vía endovenosa, como técnica de mantenimiento en pacientes sometidos a
intervención quirúrgica por afecciones ortopédicas, de forma electiva o de urgencia, en el Hospital Provincial
Docente Clínico Quirúrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero del
año 2001 hasta enero del año 2002.
El universo de trabajo estuvo conformado por todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por
afecciones ortopédicas. La muestra consistió en un grupo de 100 pacientes tomados al azar los cuales además
de que dieran su libre consentimiento para la realización de la técnica anestésica fue preciso que estuvieran
evaluados en los estados físicos 1 y 2 según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists.
Para evaluar los resultados de la medicación preanestésica, nos auxiliamos de la Escala de Sedación de
Ramsay.
2
La inducción de la anestesia se realizó con Ketamina vía endovenosa en bolo a razón de 2 mg/kg de peso
corporal, pasados 10 minutos se comenzó a administrar por vía intravenosa en perfusión continua una
solución de 250 ml de Dextrosa 5% la cual contenía 250 mg de ketamina y 5 mg de diazepam, se aplicó a
razón de 35 mcg/kg/mto la ketamina, quedando el diazepam a una velocidad de 0.7 mcg/kg./min. La
hidratación transoperatoria se realizó con Solución de Cloruro de Sodio 0.9% a 4 ml/kg/h.
Al terminar la intervención quirúrgica se retiró la infusión del anestésico y se trasladó al paciente hacia la Sala
de Postoperatorio donde permaneció por un tiempo de tres horas como mínimo (no llegando a las seis horas)
según normas de nuestro Servicio, se mantuvo la vigilancia hemodinámica y clínica, así como se anotaron las
alteraciones presentadas.
Desarrollo
Al analizar la muestra de pacientes según edad y sexo (Tabla # 1), se pudo apreciar que predominaron los
pacientes del sexo masculino (ver anexos).
En cuanto a los grupos de edades se evidenció que los de 20−29 años y los de 30−39 años aportaron la mayor
cantidad de pacientes con 24 y 30 pacientes respectivamente.
Estos resultados están relacionados con la gran actividad física que realizan los pacientes del sexo masculino
que los hace más propensos a sufrir accidentes del tránsito u otros traumatismos. Es de señalar la mayor
frecuencia de pacientes de ambos sexos entre los grupos de edades de 20−29 años y los de 30−39 años,
resultado que pudiera estar en relación con que es en estas edades donde el ser humano se encuentra en mayor
capacidad laboral y física y se expone a los riesgos de accidentes ya sean laborales o de otro tipo en la vida
diaria.
El mayor número de enfermos fue sometido a cirugía de urgencia constituyendo el 59% del total de casos
atendidos (Gráfico # 1). Esto está en relación con el hecho de que el mayor número de estos pacientes
presentaron lesiones ortopédicas graves tributarias de tratamiento quirúrgico inmediato para corregir la lesión
y minimizar las posibles complicaciones.
Del total de pacientes atendidos (Gráfico # 2); 69 presentaron antecedentes patológicos personales y/o factores
de riesgo o ambos. De las patologías la más frecuente fue el Asma bronquial con 13 pacientes (18,8%). Es de
señalar que 19 pacientes (19,5%) presentaron anemia lo cual consideramos se deba a un estado agudo
secundario a las pérdidas sanguíneas por la patología quirúrgica.
Al evaluar el estado de sedación alcanzado con la premedicación aplicada, pudimos observar que en nuestra
investigación todos los pacientes tuvieron una sedación moderada según la Escala de Ramsay 10.
Durante el perioperatorio se producen cambios hemodinámicos importantes sobre todo en las cifras de tensión
arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria por lo que es necesaria su monitorización durante todo
ese periodo.
Respecto a la tensión arterial diastólica hubo igual dinámica durante el estudio.
Se sabe que en el sistema cardiovascular la ketamina produce efectos similares a la estimulación simpática
masiva5.
Al evaluar el diagnóstico preoperatorio (Gráfico # 3); se evidenció que predominaron las fracturas de
miembros inferiores, al estar presentes en el 37 % de la casuística, le siguieron las fracturas de miembros
3
superiores en el 28 %, y la fractura de cadera en el 12 %. Otras causas como sutura de heridas, metalosis y la
osteomielitis representaron el 13 % del total. Estos resultados se corresponden con la frecuencia de
intervenciones traumatológicas descrita para nuestra ciudad por diversos autores.11,12 Los traumas de
miembros inferiores tienen una alta incidencia, asociados al elevado número de accidentes de la vida
contemporánea; algunos tipos de fracturas como las de la extremidad proximal y la diáfisis del fémur son más
frecuentes a partir de los 50 años de edad para ambos sexos, aunque se ha reportado una mayor incidencia
para el sexo femenino debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas, en que un trauma mínimo
condiciona la fractura mientras que en sujetos jóvenes es preciso un trauma intenso para ello.13,14 (ver
anexos).
Con respecto a la frecuencia cardíaca y respiratoria, la Tabla #2 muestra los valores promedios obtenidos en
nuestra casuística en los distintos momentos señalados (ver anexos).
Se puede observar que para ambos parámetros hubo en el transcurso del acto anestésico una disminución
ligera, que se profundizó en aquellos pacientes cuyo tiempo anestésico sobrepasó los 30 minutos de
exposición a los fármacos administrados en goteo. Hubo una disminución de la frecuencia respiratoria
constatada clínicamente al culminar la inducción, que se mantuvo a todo lo largo del acto anestésico con muy
pequeña desviación estándar, más esta disminución respecto a los valores iniciales fue siempre menor del 20
%, por consiguiente los valores que obtuvimos oscilaron dentro de límites fisiológicos, como también ocurrió
con la frecuencia cardíaca.
En más de la mitad de la muestra (53 pacientes) (Tabla #3), el tiempo quirúrgico no sobrepasó la primera hora
manteniéndose en un tiempo medio de 43.5 minutos, mientras que en 38 pacientes llegó a la segunda hora con
una media de 96.5 minutos y sólo 9 de ellos tuvieron tiempos quirúrgicos prolongados con un valor promedio
de 161.6 minutos, estos fueron casos con fracturas complejas técnicamente difíciles para el traumatólogo (ver
anexos).
Si valoramos los tiempos quirúrgicos podemos señalar que la dosis administrada resultó baja. Considerando
que para una dosis de inducción de ketamina por vía endovenosa que usualmente es de 1−2 mg/kg el inicio de
acción está dentro de los 30 segundos, alcanzando su efecto pico al minuto de inyectada, y como la duración
de la acción se estipula que está entre 5 y 15 minutos según variaciones individuales del paciente, debería
periódicamente administrarse dosis de mantenimiento de 0.5 a 1 mg/kg, esto sería la mitad de la dosis
inicial.5−9,15,16.
La literatura consultada coincide en plantear que con el método de infusión continua se emplean menores
cantidades del fármaco y se ahorran medicamentos, además de un mejor curso hemodinámico y menores
complicaciones.17,18.
Todo paciente sometido a un acto quirúrgico es propenso a presentar algún tipo de complicación dependiente
de la medicación anestésica o de otras causas. Se han descrito varias complicaciones para la anestesia con
ketamina, derivadas de sus efectos secundarios. En nuestra casuística sólo se reportaron en el transoperatorio
dos casos que presentaron elevaciones de la presión arterial por encima del 20 % de las cifras iniciales y
remitieron espontáneamente sin necesidad de tomar conducta terapeútica alguna.
El análisis de este aspecto (Gráfico # 4), demostró que en el período postoperatorio sólo aparecieron 7
complicaciones, siendo las alucinaciones, excitación y vómitos las más frecuentes, representando el 28,6%
cada una de ellas.
Al evaluar el resultado final de la anestesia con ketamina y diazepam en infusión continua para cirugía
ortopédica mayor (Gráfico #5), observamos que en el 92 % de los pacientes sometidos a la técnica anestésica
pudo valorarse esta de conveniente, y sólo en un 8 % se pudo evaluar de inconveniente. Estos últimos fueron
los pacientes en los cuales apareció algún tipo de efecto deletéreo de la ketamina en el perioperatorio, dos de
4
ellos presentaron episodios de hipertensión arterial en el transoperatorio como fue descrito, más los siete
pacientes en los cuales se detectaron las complicaciones postoperatorias. Debemos señalar que resultó
coincidente en uno de los pacientes complicados la hipertensión transitoria durante el acto anestésico con un
cuadro de excitación postoperatorio.
Conclusiones
• Las dosis empleadas de clorhidrato de ketamina en infusión continua acompañada de diazepam como
fármaco coadyuvante nos propició un acto anestésico con un curso hemodinámico estable y fueron
suficientes para mantener un óptimo estado anestésico durante toda la intervención quirúrgica, aún para
aquellas que por su complejidad superaron las dos horas de intervención.
• La técnica anestésica con ketamina y diazepam en infusión continua resultó ser conveniente en la cirugía
ortopédica.
Recomendaciones
Por lo conveniente de esta técnica anestesia, recomendamos sea valorada la posibilidad de su empleo en otros
tipos de intervenciones quirúrgicas.
Referencias Bibliográficas
• Carrasco MS, Neira F., Ortega L et al. Administración de anestésicos por vía parenteral mediante
dispositivos de alta tecnología. Rev. O.F.I.L, 2003; 3(2)-: 137−146.
• Sharrock NE, Savarese JJ. Anesthesia for Orthopedic Surgery. In: Miller RD . Anesthesia. 5 ed.
Philadelphia, 2000; Vol2: 2118−2139.
• Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 4 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001; 112−114.
• Atkinson RS, Ruschman GB, Davies NJH. Lee's Synopsis of Anaesthesia. 11 ed. Oxford:
Butterworth−Heinemann, 1996; 179−182.
• Reves JG, Glass PS, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller RD. Anesthesia. 5ed.
Philadelphia, 2000; Vol. 1: 228−272
• Dundee JW y Wyant GM. Anestesia intravenosa. Barcelona, Salvat Editores S.A., 1979; 235−259.
• Navarrete Suazo V. Anestesia intravenosa. . En: Dávila E y cols. Anestesiología Clínica. Rodas: Ediciones
Damují, 2001; 119−150.
• Stoelting, RK. Pharmacology and phisiology in anesthetic practice. Philadelphia: Lippincott−Raven
Publishers, 2001; 110−114.
• Escobar, Francisco J. Ketamina[seriada en línea]. Anestesia Web,
2004;[3pantallas].<http://anestesiaweb.ens.usbe.mx>.[consulta:mayo/2001].
• Legrá G. Preanestesia con petidina o ketamina para herniorrafia inguinal en cirugía ambulatoria. [trabajo
para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación]. 2002. Hospital
Provincial Docente Clínico Quirúrgico Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
• González F. Morbilidad en el Servicio de Ortopedia y Traumatología. Estadísticas período 1998−1999.
[trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología]. 1999.
Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
• Murgada Rodríguez R y Rojas Salmón JL. Morbilidad por fracturas de cadera. Santiago de Cuba, 2003.
• Hernández Abreu S, Rodríguez Abreu E, Entenza Surí J y cols. Fractura de cadera. Resultados quirúrgicos
5
en 32 meses[seriada en línea]. Medicentro 2002; 6(2):[3 pantallas]. < www.infomed.sld.cu>. [consulta:
mayo/2002].
• Bustamante Camacho V y Huaroto Rosa−Pérez J. Traumatismos de la cadera y muslo [seriada en línea].
Anestesiología Mexicana en Internet 2002: [6 pantallas]. <http://www.anestesia.com.mx/cvma/cv.html>.
[consulta: mayo/2002].
• Villoria Muriel C y otros. Manual de anestesiología. Avon, 2000; 31−38.
• Omoigui S. The anesthesia drug handbook. St. Louis, Mosby Year Book, 2003, 98−99.
• Fernández S, García D, María Fernanda, Altamirano A, Luque G, Pisano,M. Midazolán−Ketamina en
cirugía general: técnica de administración por microgoteo. Revista Argentina Anestesiología, 2002.
50(2):73−7.
• Canseco, I. A; Eiras, M. A; Callebaut Cardu, P. A. Ketamina en perfusión continua E.V.versus ketamina en
bolo E.V. en quemados graves. Revista Argentina Anestesiología, 1984; 42(1):35−42.
Bibliografía
• Acoste Nodal C, Ares A, Barrientos G, Propedéutica y Clínica Psiquiátrica. Ed. Pueblo y
Educación.1983.p.215−227.
• Atkinson RS, Ruschman GB, Davies NJH. Lee's Synopsis of Anaesthesia. 11ed. Oxford:
Butterworth−Heinemann, 1996; 173−174.
• Barbosa, Petrucio Publio de Pereira; Oliveira, Maria das Graças Barros de. Associaçäo do
metileugenol a ketamina e diazepan para anestesia de curta duraçäo em animais de laboratório. Säo
Paulo: Ciênc. Cult, 2000;42(2):183−4.
• Bertini, A; Silva Junior, JT; Araujo Filho, V. J; Almeida, M. S. Anestesia com quetamina. Estudo
comparativo entre tiopental sodico e diazepam na prevencao de seus efeitos psicotomimeticos e
circulatorios. Revista Brasileña Anestesia, 1982; 32(6):395−400.
• Collins VJ. Anestesióloga. 3 ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1993;t2:1465.
• Dickson RE, Patey RE. Perioperative management of the elderly trauma patient. Hospimédica, 1999;
60:425−429.
• Dubey A, Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fracture epidemiology: a review. Amer J Orthopedics 1999;
28:497−506.
• Feeley TW, Macario A. The postanesthesic care unit. In: Miller RD. Anesthesia. 5 ed. Philadelphia,
2000; t2: 2302−2322.
• Fleisher LA. Risk of anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. 5 ed. Philadelphia, 2000;t1: 235,
795−823.
• González F. Morbilidad en el Servicio de Ortopedia y Traumatología. Estadísticas período
1998−1999. [trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Ortopedia y
Traumatología]. 1999. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Saturnino Lora, Santiago de
Cuba.
• Hernández Abreu S, Rodríguez Abreu E, Entenza Surí J y cols. Fractura de cadera. Resultados
quirúrgicos en 32 meses[seriada en línea]. Medicentro 2002; 6(2):[3 pantallas]. <
www.infomed.sld.cu>. [consulta:
mayo/2002].
• López F, Tomás V, Terrero E, Víctor Manuel; Soto Aguasvivas, Marco. Uso de midazolán y ketamina
en legrados uterinos. Revista Médica Dominicana, 1988;49(2):51−3.
• Nocite, José Roberto. Agentes de induçäo: novas opçöes. Revista Brasileña Anestesia,
1989;39(5):335−336.
• Oliver CD, White SA, Platt MW. Surgery for fractured neck of femur and elective ICU admission. Br
J Anaesth, 2000; 84:260−262.
6
• Parker MJ, Unwin SC, Handoll HHG, Griffiths R. Anestesia General Comparada con Anestesia
Espinal / Epidural para la Cirugía de Fracturas de Cadera en Adultos[seriada en línea]. La Cochrane
Library Plus 2002;2: [3 pantallas]. <www.update−software.com>. [consulta: mayo/2002].
• Roca R, Izquierdo Trejas E, Gomar Sancho C. Anestesia en patología ortopédica. En: Gomar Sancho
C, Villalonga Morales A et al. Casos clínicos. Anestesiologia. MASSON, 2000;tII: 385−391.
• Rubio R. Complicaciones neurológicas perioperatorias[seriada en línea].
AnestesiaWeb,2004;[3pantallas].<http://anestesiaweb.ens.usbe.mx>. [consulta: junio//2003].
• Stoelting, Robert K. Pharmacology and phisiology in anesthetic practice. Philadelphia:
Lippincott−Raven Publishers, 2001; 94−109.
• Whizar−Lugo VM; Santos−Moreno F. Valoración y Manejo Integral del Anciano con Fractura de
Cadera[seriada en línea]. Programa de Educación Continua en Anestesiología Libro 9 2003; [6
pantallas]. 2003. < http:// www.educafma.org>. [consulta: mayo/2002].
• Zylberberg, B; Silva, J. C. Associaçäo quentamina−diazepam na anestesia ambulatorial em
laparoscopia para planejamento familiar. Revista Brasileña Anestesia, 1983;33(6):425−6.
Anexos
Tabla #1. Distribución de pacientes según grupos de
edades y sexo.
Grupos de
Edades
Sexo
Masculino
No.
%
Femenino
No.
Total
%
No.
7