ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUIA DE ATENCIÓN DE PARTO PRETERMINO REVISADO POR DR. HERNAN DIAZ CHARRYS GINECO-OBSTETRA UNIDAD MATERNA ESE - CEO JUNIO 2005 1 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA DE ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO 1. DEFINICIÓN: Es la presencia de contracciones uterinas regulares y de intensidad alta, en una gestación entre 20 y 37 semanas, que puede o no producir modificaciones en el cuello como borramiento o dilatación. 2. CLASIFICACIÓN: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Actividad uterina regular sin modificaciones del cervix. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO: Actividad uterina regular con modificaciones del cervix. INICIAL: Dilatación cervical < 4cm AVANZADO: Dilatación cervical > 4cm. 3. CLASIFICACIÓN CIE 10. O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMNAS COMPLETAS DE GESTACIÓN. O60 PARTO PREMATURO 4. ETIOLOGÍA Existen factores predisponentes como son: MATERNOS Edad: Madre <16 años o >35. Raza mayor porcentaje en Raza negra. Peso si es <45 Kg. antes del embarazo Talla <1.45 metros. E. civil: mas frecuente en solteras con embarazo no deseado ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Primiparidad. Multiparidad: más de 4 partos previos Periodo intergenésico: < 2 años Antecedente de aborto habitual por incompetencia cervical. Antecedentes de partos pretérminos previos. 2 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO Infecciosas: Pielonefritis, leucorreas, TORCH, apendicitis. Diabetes. Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión arterial crónica Hemorragias del 3 trimestre Insuficiencia placentaria Cardiopatías. Hepatopatías Enfermedades pulmonares Anemia Hipertiroidismo RPM. Y corioamnionitis Anomalías y tumores uterinos: útero bicorne miomatosis uterina. FACTORES FETALES Embarazo múltiple Presentación pelvis Malformaciones fetales Inmunológicos. FACTORES AMBIENTALES Condiciones socioeconómicas bajas Atención prenatal deficiente o tardía. Trabajo con esfuerzo físico después de la 30 semana Tabaquismo y Drogadicción Usuarias con DIU: aumenta 4 veces la frecuencia Pacientes con Cáncer de cervix. 5. DIAGNOSTICO 5.1. DIAGNOSTICO CLINICO: Inicialmente resulta difícil diferenciar una amenaza de parto pretérmino verdadero de uno falso. El diagnostico se debe hacer precozmente para que el tratamiento logre los objetivos que beneficiaran al feto. Cuando una gestante presenta signos y síntomas de amenaza o de trabajo de parto pretérmino, debe ser evaluada y hospitalizada para atención inmediata. Se debe verificar la edad gestacional mediante FUR confiable o mediante ecografía del primer trimestre Se debe verificar las contracciones que refiere la paciente: mediante palpación del abdomen o mediante monitoria fetal. 3 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD A nivel del cervix, Se deben determinar los cambios cervicales: consistencia (reblandecimiento), Posición, acortamiento (borramiento), Dilatación, y Expulsión de tapón mucoso y el estado de membranas; para lo cual tenemos en cuenta el índice tocolítico. INDICE TOCOLÍTICO FACTOR 0 1 2 Flotante Insinuada Encajada Borramiento No Parcial Total Actividad Uterina No <1 en 10 >1 en 10 Dilatación (OCI) No <2 cm. >2 cm. Tapón mucoso No Si Si Estación Este índice nos ayuda para decidir si se actúa o se deja progresar el trabajo de parto. Cuando: Puntaje es superior a 9: se deja progresar en la forma más atraumática posible. Puntaje de 4 a 8: la decisión de detener trabajo de parto dependerá de la edad Gestacional y de la madurez pulmonar fetal. Puntaje menor a 4: inhibir el Trabajo de parto. 5.2. DIAGNOSTICO PARACLINICO: Solicita: Hemograma completo,Uroanalisis, Glicemia, Frotis de flujo vaginal. Debe realizarse siempre debido a que la primera causa de APP son las infecciones ascendentes del canal vaginal. 6. TRATAMIENTO: Una vez hecho el diagnostico de parto pretérmino, revisar, las siguientes condiciones antes de iniciar el tratamiento: o Que el feto este vivo o Si las membranas están íntegras o rotas y si existen o no signos de corioamnionitis. o Que no existan contraindicaciones obstétricas o médicas para la úteroinhibición o el uso de otros fármacos. o Tratar patología asociada(infección urinaria, incompetencia cervical, Vulvovaginitis) 4 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: no hay cambios a nivel cervical ATPP Hospitalizar Reposo Absoluto Dieta blanda – hidratación oral. Tocolisis oral: Nifedipina iniciar con 20 mg y continuar con 10 mg vo c/6h. o Terbutalina 2.5 mg VO c/6 a 8 horas Maduración pulmonar fetal (si el embarazo es menor a 34 semanas) con BETAMETASONA 12 mg IM, repetir igual dosis a las 24 horas. Exámenes paraclínicos: CH, VSG, PCR, P de O , FFV Tratar infección si la hay. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO REMITIR AL SEGUNDO NIVEL. Hospitalizar Reposo Absoluto NVO. Hidratación parenteral con soluciones isotónicas Tocolisis: Nifedipina iniciar con 20 mg y continuar con 10 mg vo c/6h. o Sulfato de magnesio 1 a 2 gramos hora. Aplicando previamente un bolo de 6 gr. (diluyendo 3 ampollas de sulfato de magnesio en 250 cc de lactato de ringer y pasar en 20 a 30 minutos. Y continuar con: sulfato de magnesio: diluir 6 ampollas en 500 cc de lactato de ringer y pasar a 94 cc hora (2 gr. /hora). Como tercera alternativa: (Betamimeticos): Terbutalina 5 ampollas en 500cc de DAD 5% a 10 gotas/min. (60cc/h). Inducción de maduración pulmonar con betametasona : igual esquema Exámenes paraclínicos: igual esquema. Cervicometria por ecografía transvaginal Tratamiento antibiótico si existe infección: en caso de vaginosis o vaginitis utilizar esquema de tratamiento sistémico y no local a menos que se trate de micosis. No detener el Parto prematuro en caso de: Dilatación > 5 cm. Placenta previa o abrupto Corioamnionitis RCIU Óbito fetal Anomalías incompatibles con la vida. preeclampsia 5 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE BETAMIMETICOS RPM con sospecha o evidencia de infección ovular Cardiopatía materna no compensada Trastornos del ritmo cardiaco Hipertiroidismo Abruptio de placenta Placenta previa con sangrado importante Feto muerto. 7. CRITERIOS DE REFERENCIA o o o o o Trabajo de Parto pretérmino. No es posible detener las contracciones Fetocardia alterada o disminuida Signos de corioamnionitis con o sin membranas rotas Contraindicaciones obstétricas para dar parto vaginal. 8. PLAN EDUCATIVO Cuando se halla dado de alta es necesario explicar: Continuar terapia tocolítica al menos por 1 semana y recordar dosis de maduración pulmonar. Recomendar reposo físico y sexual. Explicar signos de alarma. 6 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD FLUJOGRAMA PARTO PRETÉRMINO SÍNTOMAS Factores de Riesgo Examen Físico Actividad Uterina. Presión hipogástrica Disconfort Síntomas urinarios o leucorreas. Índice Tocolítico APP TPP Hospitalizar v Reposo Absoluto Dieta blanda – hidratación oral. Tocolisis: Nifedipina 20 mg inicialmente y continuar con 10 mg vo c/6h. Maduración pulmonar fetal (si el embarazo es menor a 34 semanas) con BETAMETASONA 12 mg IM, repetir igual dosis a las 24 horas. Exámenes paraclínicos: CH, VSG,PCR, PdeO, FFV. Tratar infección si la hay. REMITIR. Hospitalizar Reposo Absoluto NVO. Hidratación parenteral: con soluciones isotónicas Tocolisis: Nifedipina 20 mg inicialmente y continuar con 10 mg vo c/6h. o Sulfato de magnesio 1 a 2 gramos hora. Aplicando previamente un bolo de 6 gr. (diluyendo 3 ampollas de sulfato de magnesio en 250 cc de lactato de ringer y pasar en 20 a 30 minutos. Y continuar con: sulfato de magnesio: diluir 6 ampollas en 500 cc de lactato de ringer y pasar a 94 cc/ hora (2 gr. /hora) Como tercera alternativa: (Betamimeticos): Terbutalina 5 ampollas en 500cc de DAD 5% a 10 gotas/min. (60cc/h). Inducción Maduración Pulmonar RESPUESTA : AU 24 HORAS NO Exámenes paraclínicos. Tratamiento antibiótico si hay infección NO RESPUESTA 6H 7