RESUMENMAYOJUNIO

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE MAYO / JUNIO 2013
Predicción de mortalidad e internación por insuficiencia cardíaca a partir de la
medición del Strain longitudinal del ventrículo izquierdo, en pacientes post
infarto con función ventricular preservada. JACC, Junio 11, 2013: 2365- 73
La fracción de eyección (FE) es un determinante pronóstico y fundamental para la
toma de decisiones en pacientes post infarto (IAM). Sin embargo debido a la
optimización del tratamiento médico, hoy en día aumentó el número de pacientes
post IAM que presentan función ventricular conservada. Sin embargo no todos
ellos presentan buen pronóstico. Más allá de los factores pronósticos clásicos post
IAM, hoy en día existen nuevos parámetros ecocardiográficos que podrían
identificar pacientes post infarto, con FE conservada, pero de alto riesgo. La
medición del Strain longitudinal (GLS), medido en forma semiautomática
mediante ecocardiograma bidimensional, es una de ellas. Ya se conoce que
alteraciones en el GLS (menores a -14%) se asocian a mayores tamaño de IAM,
peor pronóstico en insuficiencia cardíaca (ICC) crónica y en IAM. Sin embargo
todos estos trabajos son retrospectivos, con muestras pequeñas, y sin distinción
del grado de disfunción ventricular. Por ello se realizó dicho trabajo, prospectivo
para predecir eventos clínicos en pacientes post IAM con función ventricular
relativamente conservada, mediante la técnica de GLS.
Se incluyeron de manera prospectiva pacientes post IAM con Fey >40%, con
cinecoronariografía dentro de las 48 hs de admisión, y a todos se les realizó
medición de GLS con medición semiautomatizada. El valor de corte significativo
de GLS fue de > -14% (a mayor valor de strain, peor función ventricular). El
endpoint primario combinado fue mortalidad de todas las causas e internación
por ICC, que fue analizado mediante regresión Cox. Los endpoints secundarios
fueron: mortalidad de causa cardíaca y hospitalizaciones por ICC.
Se analizaron 849 pacientes (edad media 61.9 +/-12 años, 73% hombres),
alcanzando el 6.7% el endpoint primario. El seguimiento fue de 30 meses. La
presencia de GLS >-14% se asoció a aumento del endpoint primario más de 3 veces
(HR: 3.21; IC 95%: 1.82
5.67; p<0.001). Luego de ajuste a múltiples variables
clínicas (Clasificación Killip, insuficiencia renal, edad, Troponina, etc.), el GLS
continuó siendo un predictor independiente del endpoint primario (HR: 1.14; IC
95%: 1.04 1.26; p: 0.007). Respecto a los endpoints secundarios, la presencia de
GLS >-14 se asoció significativamente a mayor muerte cardiovascular (HR: 12.7; IC
95%: 3.0 54.6; p<0.001) y mayor hospitalización por ICC (HR: 5.31; IC 95%: 1.50
18.82; p<0.001).
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Es decir, la medición de Strain longitudinal mediante un algoritmo
semiautomatizado, aporta información pronóstica en pacientes post IAM, aún con
función ventricular conservada, y podría determinar pacientes de alto riesgo que
tal vez se beneficiarían con la inhibición del sistema renina
angiotensina
aldosterona, para evitar el remodelado ventricular.
Como limitaciones, por un lado, se analizó solo el strain longitudinal, sin tener en
cuenta el acortamiento circunferencial ni el espesamiento radial. Por otro lado, en
el endpoint primario se analizaron dos eventos totalmente dispares, en cuanto a
su peso: mortalidad, que es un evento duro, e internaciones por insuficiencia
cardiaca. Otra falencia es el análisis multivariado, donde se tomaron en cuenta un
gran número de variables (significativamente mayor al número de eventos), por lo
que hay que tomar con precaución su interpretación. Y por último en los endpoint
secundarios, como el número de eventos son pequeños, si bien los resultados son
significativos, los intervalos de confianza son muy amplios.
Resultados a un año de la revascularización temprana para limitar el tamaño
del infarto de Middlesbrough (MERLIN trial).
Heart 2004;91:1330 1337
El tratamiento fibrinolítico para el IAMCEST resulta en la restauración del flujo
anterógrado del vaso culpable, sólo en el 50% de los casos, por lo que el número
de pacientes con reperfusión fallida es alto. El mejor manejo de esta situación no
está claro. Opciones a ella incluyen angioplastia percutánea de rescate; nueva
administración de fibrinolíticos; agregar otro agente farmacológico adyuvante,
colocación de BIAO; y combinaciones de los mencionados o ninguno. Sin datos
claros para el manejo actual.
Sólo un estudio previo randomizado comparó la angioplastia de rescate con el
tratamiento conservador (tratamiento médico convencional) en pacientes con un
primer IAM anterior (1990, RESCUE). Reportaron una tendencia hacia la reducción
en la incidencia del end-point de muerte o IC severa (no preestablecidos) a los 30
días en el grupo de rescate. La baja incidencia de end-points adversos en ambos
grupos del estudio plantea la duda sobre la validez externa del estudio.
El objetivo del análisis es determinar el rol de la angioplastia de rescate (ATCr)
post fibrinólisis fallida en el IAMCEST y comparar la angioplastia de rescate con el
tratamiento conservador (tratamiento médico convencional)
Es un estudio prospectivo randomizado, realizado en único centro de derivación.
Tomo una población de 307 pacientes con reperfusión fallida post tratamiento
fibrinolítico en IAMCEST que no desarrollaron shock cardiogénico.
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Se randomizaron para
Angioplastia de rescate vs Tratamiento médico
convencional. Se definió como End point primario: Muerte de todas las causas a
los 30 días. End points secundarios: combinado de muerte, reinfarto, stroke,
revascularización no programada, o IC a los 30 días.
Los mismos end points
fueron
evaluados
al
año.
En el grupo ATCr, 61 pacientes tuvieron flujo TIMI 3 inicial en el vaso culpable y 88
pacientes flujo TIMI<3. A un total de 4 pacientes no se realizó angiografía por
razones clínicas o técnicas. ATCr se realizó en 82 de los 88 pacientes con flujo
TIMI<3 obteniéndose un resultado exitoso en 77 de estos pacientes. En 6 pacientes
con flujo TIMI<3 que no se realizó ATCr (por inestabilidad hemodinámica,
requerimiento de CRM, lesión menor no angioplastiabe). Todas las causas de
mortalidad al año fue similar en el grupo conservador y ATCr (13,0% vs 14,4%, p =
0,7). La incidencia del punto final secundario compuesto de muerte, reinfarto,
ictus, revascularización no planificada, o IC fue significativamente mayor en el
brazo conservador (57,8% v 43,1%, p = 0,01). Esto se debió casi exclusivamente por
una incidencia significativamente mayor de revascularización no planificada en el
grupo conservador (29,9% v 12,4%, p, 0,001). Reinfarto e insuficiencia cardíaca
clínica fueron numéricamente, pero no estadísticamente, más común en el brazo
conservador.
En el intento de alcanzar la permeabilidad del vaso culpable luego de un IAMCEST
la ATCr es una estrategia atractiva luego de un tratamiento fibrinolítico fallido.
Algunos estudios observacionales han sugerido buenos resultados con ATCr si se
obtiene rápidamente un flujo anterógrado normal en el vaso culpable y sin
complicaciones, particularmente si se obtiene resolución del ST. Sin embargo, en
el estudio MERLIN, los beneficios de la ATCr fueron pocos. Se demostró que la
ATCr tenía una alta tasa de éxito en la restitución del flujo anterógrado normal en
un vaso ocluido o parcialmente ocluido. Resultados exitosos también se
obtuvieron en pacientes con flujo TIMI 3 en la angiografía inicial pero con una
lesión crítica de la arteria. A pesar de esto, la ATCr no confería una ventaja en la
sobrevida a los 30 días. Además de la falta de ventaja en la sobrevida temprana, el
grupo de ATCr no tuvo ventajas en la sobrevida a un año comparado con el grupo
conservador. De hecho, más pacientes murieron entre los 30 días y el año de
seguimiento en el grupo ATCr, aunque el número total de eventos luego de los 30
días fue bajo. A los pacientes que se les ofreció ACTr en el estudio MERLIN
tuvieron una reducción significativa en la incidencia a los 30 días del end point
combinado de muerte, reinfarto, ACV, revascularización no programada o IC y
esto se mantuvo al año de seguimiento. Esta ventaja está dada casi
exclusivamente por una reducción significativamente alta en el requerimiento de
revascularización no programada.
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En concordancia con estudios previos, se observa que la ATCr fallida está asociada
con un muy mal pronóstico. Aunque el número de pacientes en quienes la ATCr
es técnicamente fallida es pequeño (6% fallida en aquellos con anatomía adecuada
en el MERLIN), la morbimortalidad en este grupo puede exceder la de los pacientes
con fibrinólisis fallida tratados en forma conservadora. Una política sistemática de
ATCr por lo tanto no es sustentable con estos datos siempre y cuando los
pacientes manejados en forma conservadora sean tratados agresivamente por
reinfarto o APIAM.
A pesar de los años pasados desde la realización de este estudio, el propósito de
revisarlo es por ser una publicación precursora en un tema que aun en la
actualidad sigue llevando a la discusión. Los investigadores concluyeron que los
beneficios encontrados con la estrategia de angioplastia de rescate eran pequeños
y se centran en una reducción de la tasa de revascularización repetida. Desde el
punto de vista estadístico, en base a la evidencia de aquel momento para
demostrar una reducción de la mortalidad en el rango presumible se hubiera
necesitado incluir a 3000 pacientes. El end point primario no es negativo como
afirman los autores; es más claro decir que el estudio no tiene poder estadístico
para un end point primario de mortalidad total. Probablemente un nuevo estudio
a la luz de los stents disponibles, la mayor experiencia operativa a la fecha y bajo
el adyuvante de la terapia antiagregante actual, proyectar mejores resultados.
Mecanismos de los SCA y sus implicancias terapéuticas
Peter Libby, NEJM 2013; 368:2004-2013
La enfermedad aterosclerótica se desarrolla durante décadas, y podría
considerarse como las de mayor incubación en el ser humano. A pesar de su
cronicidad, lo más temido que son los eventos agudos, suceden generalmente de
manera súbita y sin previo aviso, a la cual estamos acostumbrados.
Históricamente clasificábamos el IAM con SST como obstrucción progresiva que
culmina en estenosis crítica que se ocluye totalmente con un trombo e IAM sin ST
cuando esta obstrucción es parcial o intermitente, y sus tratamientos son la
revascularización.ç
En pacientes post trombolíticos aprendimos que una vez eliminado el trombo es
frecuente que el grado de obstrucción de la placa no cause isquemia. En pacientes
con seguimiento post ATC sólo un 50% de los próximos SCA fueron causados por
Las placas que causan SCA en angio TC suelen tener baja atenuación (poco calcio),
excéntricas.
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Por IVUS de SCA se demostró que frecuentemente el sector responsable del SCA
posicionar el stent). Esta disociación entre el grado de estenosis y la posibilidad de
SCA explica por qué generalmente los IAM con SST no tienen síntomas de
isquemia previo al evento. Por lo tanto hay una disociación carga de placa con el
grado de estenosis, la cual es evolutiva.
Ejemplos de que abrir las obstrucciones no es de por sí beneficioso se demostró en
diferentes ensayos (COURAGE y OAT entre otros).
La asociación entre evento trombótico y SCA es de larga data proveniente de
estudios de anatomía patológica. La mayoría de los SCA fatales son por ruptura de
placa y erosión de la superficie de la placa. La rotura de la íntima mediada por
calcio y las hemorragias intraplaca son menos frecuentes.
La capa fibrosa divide la sangre cargada de factores de la coagulación con el core
lipídico (necrótico) muy protrombótico. El factor anatomopatológico que más se
asocia a SCA es tener una capa fibrosa delgada (menor a 55 um). Otros factores
con gran core lipídico, abundantes células inflamatorias y pocas células
musculares. Un 30% de las placas con capa fibrosa fina tenían lesiones menores a
75% (en condiciones de autopsia, que exageran el grado de obstrucción por
ausencia de presión positiva en el lumen arterial).
La resistencia de la capa fibrosa depende de colágeno sintetizado por las células
musculares lisas. La inflamación promueve el degradamiento de la capa fibrosa,
por eso los mediadores inflamatorios predicen SCA. Se ha demostrado en modelos
experimentales que el interferón gamma (sintetizados por células T) inhibe la
síntesis y mantenimiento del colágeno por parte de células musculares lisas. Se
demostró que el SIRS posterior a un IAM induce inflamación de las placas
coronarias, reduciendo la capa fibrosa. Por eso los pacientes tienden a agrupar los
SCA y no siempre sobre la arteria responsable inicial. Por eso es posible que una
revascularización temprana podría evitar nuevos SCA.
El factor tisular activa la coagulación y la agregación plaquetaria, y es producido
en mayor cuantía por macrófagos activados y la activación del sistema
colagenolítico incrementa el factor tisular también.
La erosión superficial justifica el 25% de los SCA fatales y puede visualizarse
mediante OCT intracoronario. Si bien es poco frecuente, es una entidad sub
analizada y estudiada, y sucede más frecuentemente en mujeres y en
hipertrigliceridemias. No es típico que esté inflamada la placa al momento del
SCA y es típico alto contenido de proteoglicanos. En esta entidad tendría un papel
más protagónico la apoptosis endotelial.
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Las estatinas son quizá la herramienta terapéutica más importante para combatir
el desarrollo de SCA, a través de múltiples mecanismos: Reduce la inflamación,
reduce las colagenasas, incrementa los niveles de colágeno intersticial, reduce las
LDL oxidadas, induce la expresión de ON sintetasa, reduce la cantidad y actividad
del factor tisular, incrementa el poder fibrinolítico y reduce el inhibidor del
plasminógeno. La revascularización no logró reducir los eventos, y las estatinas sí
lo lograron. Interesantemente, logran reducir el riesgo disminuyendo muy
A pesar de dieta, ejercicio y tratamiento completo muchos pacientes siguen
desarrollando eventos coronarios. Los ensayos que elevaron el HDL (sin ejercicio)
no obtuvieron beneficios clínicos (inhibidores del CETP, niacina), ni trigliceridos de
manera aislada (incluso en diabéticos). Sin embargo la Colchicina redujo eventos
en un ensayo reciente, pero el análisis no era doble ciego, relativamente pequeño
(500 pts con 55 eventos) y no reportaron biomarcadores de inflamación que
podrían soportar el resultado primario.
Actualmente se están realizando dos ensayos grandes testeando darapladib
(inhibidor de la phosphorilasa de lipoproteínas), inhibidores de interleukinas e
incluso metrotexate en bajas dosis.
Comparación del acceso radial versus femoral en cuanto a eventos isquémicos y
sangrado en pacientes con SCA sin ST tratados mediante estrategia invasiva.
Am Heart J 2013;165:583-590
El sangrado es un evento adverso común que se asocia con incrementos en la
morbimortalidad en pacientes cursando un SCA que requiere angioplastia
coronaria (ATC). Las complicaciones hemorrágicas pueden localizarse a nivel del
acceso vascular o alejadas del sitio de punción. El uso del acceso radial se ha
asociado a una disminución del sangrado a nivel del sitio de punción y de
complicaciones vasculares. Algunos estudios observacionales demostraron que el
acceso radial se asocia además a menor riesgo de muerte o re-infarto al año, de
todas formas también se asociaría a mayor tasa de fallo del procedimiento. Aún
no está esclarecido si estas asociaciones se deben a la reducción del sangrado y
transfusiones o la selección de pacientes de bajo riesgo para el acceso radial.
Este es un análisis post-HOC del EARLY-ACS trial que fue un estudio prospectivo,
doble ciego, randomizado y multicéntrico que incluyó 9406 pacientes cursando
SCA sin ST de alto riesgo que requirieron tratamiento invasivo, la elección del
acceso vascular quedó a criterio del cardiólogo intervencionista.
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El endpoint primario del trabajo fue la aparición de cualquier tipo de sangrado
dentro de las 120 hs del cateterismo (según las definiciones de sangrado mayor
TIMI/ GUSTO moderado-severo) y transfusión de glóbulos rojos. Posteriormente
dividieron al sangrado en: 1) relacionado al sitio de acceso (hematoma local > 5cm,
hematoma retroperitoneal); 2) no relacionado al sitio de acceso (intracraneal,
gastrointestinal, genitourinario o del tracto respiratorio).
De manera secundaria se evaluó la tasa de eventos isquémicos (mortalidad de
todas las causas, infarto de miocardio, isquemia recurrente que requirió
revascularización urgente, eventos trombóticos desde el cateterismo hasta 96 hs
después, muerte e infarto hasta 30 días y mortalidad al año) y su relación con el
tipo de acceso.
De 9126 pacientes incluidos en el análisis, a 7896 (86.5%) se les practicó acceso
femoral y 1230 (13.5%). Los pacientes que fueron sometidos al acceso radial eran
más jóvenes, había más hombres que mujeres, menor prevalencia de diabetes,
HTA, DLP y CRM previa. Además presentaban TIMI scores y Killip más bajos al
ingreso pero presentaban con mayor frecuencia cambios en el ST. La frecuencia
tanto de arterias coronarias normales como de menor enfermedad a nivel de los
puentes fue mayor en el grupo al que se le realizó acceso radial.
Aproximadamente 60% de los pacientes en ambos grupos fueron sometidos a
ATC, 13% a CRM y 26% recibieron tratamiento médico. Las variables que tuvieron
mayor importancia a la hora de elegir el acceso fueron: CRM previa, año de
enrolamiento, sexo femenino y edad, todas éstas de manera inversa con el acceso
radial. Además antecedentes de HTA, DLP, peso en aumento y valores basales de
hemoglobina más elevados también se asociaron de manera inversa al acceso
radial. Hubo gran diferencia regional en cuanto al uso del acceso radial: fue
utilizado con más frecuencia en Noruega y menos frecuente en Turquía, y fue
mayor en el resto de los países vs Estados Unidos (17% vs 2.2%, p<0.001). No hubo
diferencias significativas en la tasas finales de sangrado TIMI mayor (femoral vs
radial, 2.2% vs 1.6%) o GUSTO severo (femoral vs radial, 0.8% vs 0.7%). Sangrado
GUSTO moderado o severo fue mayor en el grupo de acceso femoral (6.5% vs 3.9%)
pero luego del ajuste multivariable no hubo diferencia significativa. De todos los
sangrados TIMI mayor el 30% fue del sitio de acceso para el grupo femoral vs un
15% para el grupo de acceso radial (p=0.152). Para la clasificación de sangrado
GUSTO moderado/severo también fue mayor el sangrado a nivel femoral que
radial sin diferencia significativa (21.9% vs 14.9%, p=0.261). Se transfundió menos
al grupo de acceso radial vs femoral (5.6% vs 7.8% p=0.006), después del ajuste esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 0.89, 95% CI 0.64-1.23 p=0.261).
La incidencia de stroke fue del 0.2% independientemente del acceso.
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En cuanto a los eventos isquémicos no hubo diferencias en cuanto a muerte,
infarto, isquemia recurrente que requirió revascularización urgente, eventos
trombóticos a las 96hs, muerte o infarto a los 30 días, incluso después del ajuste
multivariable, en contraste luego del ajuste, la asociación entre el acceso radial y
la mortalidad al año fue significativamente menor en comparcación con el acceso
femoral.
A modo de discusión se plantearon 3 aristas: 1) hubo una gran variabilidad en
cuanto al uso del acceso radial por región y país, 2) el acceso radial se utiliza
preferentemente en pacientes de bajo riesgo de sangrado como lo son los
pacientes jóvenes y hombres, 3) luego de los ajustes para covariables asociadas
con sangrado y eventos isquémicos, no hubo diferencia significativa en cuanto a
sangrado/eventos isquémicos con el uso del acceso radial o femoral. Una gran
limitación podría ser que las clasificaciones GUSTO y TIMI no serían lo
suficientemente sensibles como para diferenciar sangrado entre estos dos tipos de
accesos.
Implante percutáneo de válvula aortica en estenosis severa de válvula aortica
bicúspide. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:284
La Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) está presente en el 0.5 a 2 % de la población
general y se puede observar en mas del 50 % de las válvulas aórticas extraídas de
cirugía de recambio de válvula aortica según algunas series.
La VAB es un criterio de exclusión en la mayoría de los trials de implante
percutáneo por el riesgo de expansión irregular y la subsecuente disfunción de la
endoprótesis.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad del implante
percutáneo de válvula aortica (IPVA) en pacientes con estenosis de VAB.
Se usó la base de datos de IPVA del Instituto Cardiovascular de París sur que
incluía pacientes de forma prospectiva de Octubre 2006 a Enero 2012. De los 470
pacientes incluidos, 229 fueron evaluados por ecocardiografía y tomografía
computada. De la serie de 229 pacientes se diagnosticó BAV en 21 pacientes ( 9.2%)
mediante tomografía y solo 9 fueron diagnosticados por ecocardiograma
transtorácico y transesofágico.
Los pacientes tenían 83.1±6.6 años y su Euroscore era de 20.0%±11.4%. El grupo
con BAV era similar al que no tenía BAV excepto por la diabetes (4.8% vs 24.0%;
P=0.05). El diámetro del anillo aórtico en pacientes con BAV no fue
significativamente mayor en los diagnosticados por tomografía (24.7±3.0 vs
23.7±1.9 mm; P=0.07). La CoreValve fue la válvula más usada (47.6% vs 16.3%;
P=0.002).
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No hubo diferencias significativas respecto a complicaciones como ruptura de
anillo aórtico (0% vs 1.4%; P=1.00), o insuficiencia valvular (0% vs 1.4%; P=1.00) en
los pacientes con BAV comparado con el grupo control. El gradiente medio post
(19.0% vs 14.9%; P=0.54) y la mortalidad a 30 días (4.8% vs 8.2%; P=1.00) fue similar
en ambos grupos.
Como conclusión podríamos decir que, en la experiencia de este grupo francés, el
IPVA en pacientes
con VAB seleccionados se asocia a bajo riesgo de
complicaciones y los resultados son similares a los de los pacientes con válvula
aortica tricúspide. El diagnóstico de VAB fue subestimado por ecocardiografía
(comparado con tomografía).
Como limitaciones del estudio podríamos señalar el pequeño tamaño muestral,
por lo que serán necesarios estudios con tamaños muestrales mayores para
extrapolar los resultados. No hubo criterios bien definidos sobre el método
diagnóstico de VAB y que solo fueron referidos para IPVA al centro investigador
pacientes con estenosis aortica degenerativa (VAB era criterio de exclusión).
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