CIRUGÍA DE URGENCIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) Dr. Ubaldo Alfredo Gualdrini Unidad de Coloproctología Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) pueden manifestarse clínicamente como un abdomen agudo obligando, en muchas circunstancias, a su resolución quirúrgica. El tratamiento médico de la CU no es curativo y si bien permite el alivio de los síntomas en la mayoría de los casos, entre el 10% y el 30% de los pacientes deberán ser intervenidos quirúrgicamente en algún momento de su vida, ya sea por indicación de urgencia o electiva. La severidad del brote de colitis, la extensión del compromiso colónico y el tiempo de evolución de la enfermedad son factores influyentes en la indicación quirúrgica. En la enfermedad de Crohn no existe tratamiento médico ni quirúrgico que permita curar la enfermedad y la recidiva es una circunstancia casi inevitable. Una intervención quirúrgica es necesaria en más del 70% de los casos de EC y las indicaciones más comunes son la enfermedad refractaria al tratamiento médico, la dependencia de los esteroides o los efectos adversos de la medicación, todas ellas indicaciones electivas. Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn pueden complicarse con una colitis fulminante o brote agudo, perforación, megacolon tóxico o hemorragia y en la EC se suma, además, la posibilidad de una obstrucción aguda o un absceso intraabdominal. La táctica en la cirugía de ambas enfermedades es claramente contrapuesta. En la colitis ulcerosa, que afecta en el tubo digestivo solo al intestino grueso, la cirugía es siempre la resección completa del colon aún con enfermedad poco extendida. En la EC, debido al potencial compromiso global del tubo digestivo y en especial del intestino delgado, se adopta, de ser posible, una estrategia conservadora. En los casos de colitis fulminante o megacolon tóxico por EC la táctica quirúrgica es similar a la utilizada en la CU, la colectomía subtotal o total es la indicación de elección. Los objetivos de la cirugía de urgencia en la CU son la resolución de la complicación que pone en riesgo la vida, preservando la posibilidad de reconstrucción del tránsito futuro, en general, mediante la confección de una anastomosis ileoanal con bolsa ileal. En la EC el tratamiento quirúrgico tiene por objetivo: resolver la complicación, restituir la salud, conservar intestino, evitar una ostomía definitiva y permitir que el paciente retorne a su tratamiento de sostén. El cirujano en la EC debe basar su estrategia en el logro de estos objetivos siendo conservador o más agresivo de acuerdo a la presentación clínica o complicación recordando que ninguna cirugía es curativa y que la recidiva será prácticamente ineludible. Aproximadamente un 10-15% de los pacientes con colitis ulcerosa desarrollarán un brote agudo que requerirá hospitalización en algún momento de la evolución de su enfermedad. Se presenta más frecuentemente en las formas extensas o totales (pancolitisis) que en las menos extendidas (formas izquierdas o proctitis). Las manifestaciones clínicas incluyen 6 o más deposiciones /día con moco y sangre, taquicardia, fiebre, dolor abdominal y en oportunidades ligera distensión. En el laboratorio se pueden hallar: leucocitosis con desvío a la izquierda, anemia, hipoalbuminemia y eritrosedimentación elevada. En pacientes tratados con esteroides el cuadro clínico puede ser menos evidente y el diagnóstico más dificultoso. La enfermedad de Crohn, la colitis infecciosa por Salmonela, Shigella, Campylobacter, Yersinia, la colitis isquémica, colitis seudomembranosa por clostridium difficile, colitis por citomegalovirus etc. deben incluirse dentro de los diagnósticos diferenciales. Por lo tanto, en los casos de colitis aguda como forma de debut, una sigmoideoscopía cuidadosa con biopsias y un coprocultivo deben ser parte de la evaluación inicial. La terapia médica estándar incluye reposo digestivo, hidratación parenteral con reposición hidroelectrolítica, corticoides intravenosos (hidrocortisona 400 mg/día) agregando en pacientes con muestras de toxicidad (fiebre, leucocitosis, reacción peritoneal) un esquema de antibioticoterapia con ceftriazona /metronidazol o ciprofloxacina /metronidazol. El tratamiento debe mantenerse por un plazo de 4 a 7 días y ante la falta de respuesta se indicará la intervención quirúrgica. Prolongar obcecadamente el tratamiento médico lleva muchas veces a un deterioro del estado general del paciente que genera una mayor morbimortalidad quirúrgica. El 75% de los pacientes responden a la terapia médica intensiva, pero recaen dentro del primer año. La tasa de respuesta al tratamiento médico es menor en ataques más severos. Por lo tanto, la intervención quirúrgica se evaluará precozmente individualizando cada caso. El procedimiento de elección en estos casos es la colectomía subtotal con ileostomía terminal y abocamiento colónico suprapúbico. La perforación libre en cavidad tiene una mortalidad elevada (40-50%) y es infrecuente tanto en la CU (2-3%) como en la EC (2%), se presenta más frecuentemente en brotes severos, en los primeros años de evolución o como complicación de un megacolon tóxico. En la EC una perforación puede asociarse a la apertura de un absceso en cavidad abdominal que en el 70- 80% de los casos ocurre en el intestino delgado (ileon distal). En el caso de perforación en la CU o en EC colónica extensa la cirugía de elección es la colectomía subtotal mientras que en la EC segmentaria una resección conservadora puede ser más apropiada. La incidencia de abscesos intraabdominales en pacientes con EC es del 12 al 28% y retroperitoneales en el 3-4%. Se presentan con dolor abdominal, defensa, fiebre, leucocitosis y masa abdominal palpable, especialmente en los intraabdominales. La opción preferida es el drenaje percutáneo de la colección para en segunda instancia proceder a la resección electiva. Si esto no es posible, debe indicarse la resección quirúrgica segmentaria del intestino comprometido casi siempre con abocamiento. La hemorragia masiva en la CU es una complicación que se presenta entre el 1 y el 3% de los casos y se asocia a colitis extensas fulminantes. A pesar que el recto se encuentre comprometido, no suele ser necesaria la proctectomía para controlar la hemorragia. En general el tratamiento tópico del recto con enemas o a través del cabo suprapúbico permite superar el cuadro sin anular la posibilidad de una reconstrucción futura. En la EC la hemorragia severa se produce entre el 1 y el 6% de los casos, habitualmente cuando afecta el colon y suele ceder espontáneamente aunque con recidivas frecuentes, por lo tanto se aconseja la resección quirúrgica. El megacolon tóxico (MT) es una grave complicación que asocia un severo cuadro tóxico sistémico con la dilatación del colon > 6 cm. medida en la radiología directa de abdomen a nivel del colon transverso. Ocurre en el 2-10% de los pacientes con CU y en aproximadamente 1-5% de los casos de EC. Se lo considera un verdadero estado preperforativo ya que la perforación en megacolon tóxico se produce entre un 15% y un 46%. La mortalidad global del MT es del 10% y aumenta de modo significativo cuando ocurre una perforación (40%). La mortalidad operatoria disminuyó del 28% (antes de la década del 70) hasta el 6-8% en la actualidad lo que reflejaba el reconocimiento de la importancia de la intervención quirúrgica precoz. Por este motivo requiere un control estricto clínico-quirúrgico ya que la cirugía suele decidirse en las primeras 24-48hs. La evaluación de la clínica del paciente y el estudio radiológico seriado (radiología directa de abdomen cada 12 horas) permitirá indicar la intervención quirúrgica por falta de respuesta o signos de agravamiento. El cuadro clínico presenta: dolor y distensión abdominal con defensa (a veces la disminución del número de deposiciones hace pensar en una mejoría clínica en el marco de un brote agudo), fiebre, taquicardia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión, leucocitosis, anemia e hipoalbuminemia. El megacolon tóxico puede ser desencadenado por la administración de opiaceos, anticolinérgicos, antidepresivos, debido a hipokalemia o por estudios complementarios como la radiología de colon por enema o la colonoscopía. El MT se presenta asociado a pancolitis, puede ser la forma de debut y en más de la mitad de los casos se desarrolla en los 3 primeros años de evolución de la enfermedad. La administración de corticoides puede enmascarar el cuadro y el tratamiento discontinuo o la prematura suspensión del mismo puede ser otro factor predisponente. La patogenia de esta complicación se explica por la liberación de toxinas y mediadores de la inflamación en el torrente circulatorio (responsable de la toxicidad sistémica) y la progresión transmural de la inflamación con liberación de acido nítrico en la capa muscular con la consiguiente parálisis y posterior dilatación del colon. Al igual que con el brote agudo el diagnóstico diferencial debe hacerse con la EC, los cuadros infecciosos bacterianos (shigela, salmonella, yersinia, campilobacter, seudomembranosa), parasitarias (amebiasis, cryptosporidiosis) y virales (citomegalovirus, autolimitadas). El tratamiento médico inicial es similar al brote agudo (mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, corticoides IV, antibióticos, etc. asociándose cambios de decúbito para lograr progresar el aire en el colon hacia el recto) aunque el control clínico y radiológico debe ser intensivo. La falta de respuesta clínica o la persistencia o agravamiento de la dilatación colónica en la radiología debe ser indicación quirúrgica. En la colitis ulcerosa todas las complicaciones con indicación quirúrgica llevan a la colectomía subtotal con ileostomía y abocamiento colónico distal suprapúbico como alternativa de elección. La proctectomía no resulta necesaria en la mayoría de los casos de urgencia, además incrementa la morbimortalidad y anula toda posibilidad de restablecimiento del tránsito intestinal. Es por ello que la coloproctectomía prácticamente está descartada como alternativa en la cirugía de urgencia de la EEI. En la técnica quirúrgica debe conservarse parte del colon sigmoideo para permitir que el colon distal llegue sin tensión a la piel. Otra alternativa es ubicarlo cerrado bajo la piel, en el celular subcutáneo, siendo esta opción más cosmética y menos incómoda para el paciente ya que el ostoma suprapúbico puede generar abundante moco y a veces sangrado lo que dificulta su manejo. El cierre intraabdominal únicamente lo indicamos en situaciones especiales, cuando resulta imposible conservar el colon distal, por ejemplo en perforación sigmoidea ya que la posibilidad de una dehiscencia puede complicar no solo el postoperatorio sino también una futura reconstrucción. Un detalle técnico importante es la sección del ileon para la confección de la ileostomía rasando el ciego, conservando la rama ileal de la arteria ileocólica. Esta medida permite preservar todo el ileon posible, con buena vascularización, indispensable para restaurar el tránsito mediante un reservorio ileal con anastomosis ileoanal. Turnbull en 1971 describió una técnica denominada descompresiva-derivativa, dirigida especialmente al tratamiento del megacolon perforado y bloqueado. Consiste en la ejecución de una ileostomía derivativa en asa y una colostomía transversa asociada o no a una sigmoidectomía (en caso de dilatación sigmoidea) con el objetivo de evitar la movilización del colon y la posibilidad de derrame de contenido séptico dentro del abdomen al desbloquear la perforación. Los resultados alentadores del autor no se repitieron en otros centros, fue perdiendo adeptos y hoy es raramente utilizada. En la EC es trascendente recordar algunos principios generales del tratamiento quirúrgico: Conocer el compromiso del tubo digestivo antes de la cirugía: es importante, si el cuadro clínico lo permite, conocer las áreas del tubo digestivo comprometidas ya que la afectación en distintos sectores puede modificar la táctica quirúrgica planteada. Evaluar el estado nutricional y patologías asociadas: muchos pacientes con enfermedad de Crohn presentan compromiso de su estado nutricional debido a la cronicidad de su padecimiento por lo cual, de ser posible, debe mejorarse el mismo antes de una cirugía (hipoalbuminemias inferiores a 2,5 g/dl tienen un riesgo elevado de dehiscencias). De no ser posible sería aconsejable no efectuar anastomosis primarias y diferirlas para un segundo tiempo cuando hayan mejorado las condiciones nutricionales. Si bien la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn son jóvenes, la presencia de patologías asociadas debe tenerse en cuenta para elegir la táctica a emplear. Utilizar incisiones medianas y ubicar correctamente las ostomías: los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una probabilidad muy alta de ser portadores de una ostomía, ya sea temporaria o definitiva. Es aconsejable dejar libre de cicatrices o retracciones las zonas paramedianas, sitio de localización de probables ostomías futuras. La ubicación incorrecta de una ostomía, vecinas a cicatrices, eminencias óseas o pliegues cutáneos, son factores que influencian negativamente el manejo de las mismas y la calidad de vida de los pacientes. La correcta ubicación de la ostomía evita agregar otro padecimiento al problema de su enfermedad de base. Preservar fundamentalmente el intestino delgado: debe intentarse resecar la menor cantidad posible de intestino delgado ya que la elevada probabilidad de recaídas de la enfermedad y resecciones reiteradas, puede llevar a compromiso nutricional por intestino corto. Cuando hay afectación colónica, puede ser aconsejable respetar parte del colon, especialmente en pacientes añosos o con resecciones de intestino delgado previas o simultaneas, para mejorar la capacidad absortiva de agua. Modificar la táctica de acuerdo a hallazgos operatorios: Durante la laparotomía, el hallazgo de colecciones supuradas o peritonitis o la presencia de flemones que comprometen estructuras vecinas vitales (grandes vasos, árbol urinario) pueden llevar a tácticas en 2 tiempos para evitar complicaciones severas. Márgenes de resección conservadores: contrariamente a lo que se pensaba anteriormente no es necesario utilizar márgenes amplios de resección ya que se demostró que aún la presencia de compromiso histológico en los márgenes no incrementa los índices de recidiva clínica. El fundamento del tratamiento de la EII debe ser mejorar la calidad de vida. El tratamiento médico en la EII es aceptable solamente si permite mantener una calidad de vida satisfactoria. Ni los pacientes ni los médicos deben tener la visión de la cirugía como un fracaso ya que puede ser el más rápido y eficaz camino a la rehabilitación física y psicosocial. Bibliografía recomendada 1. Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):70-3. 2. Stenson WF, Korzenik J: Inflammatory bowel disease. In Yamada T, Alpers DH, et al (Eds). Textbook of Gastroenterology, 4th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 3. 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