Hoja de anamnesis Volkszahnklinik Basel Schulzahnklinik Basel Claragraben 95, Postfach 4005 Basel Tel. 061 686 52 52 Fax 061 686 52 89 E-Mail zkb-vzk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch St. Alban - Vorstadt 12, Postfach 4010 Basel Tel. 061 284 84 84 Fax 061 284 84 89 E-Mail zkb-szk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch Apóstrofe: □ Señora □ Señor Apellido: Dirección: Teléfono de casa: Fecha de nacimiento: E-Mail: Nacionalidad: Seguro de salud: Recibe usted el apoyo de prestaciones complementares (Ergänzungsleistungen) o de la asistencia social (Sozialhilfe)? Si sí, favor marcar la casilla apropiada Representante legal: Apóstrofe: □ Señora □ Señor Nombre: Código, Ciudad: Teléfono del trabajo: Teléfono móvil: Profesión: Seguro de accidentes: □ Ergänzungsleistungen (Prest. compl.) □ Sozialhilfe (Asistencia social) Apellido, Nombre: ...................................... Teléfono de casa: ...................................... Dirección: ................................................... Teléfono del trabajo: ................................. Código, Ciudad: ......................................... Teléfono móvil: .......................................... Cuenta bancaria o postal: Médico de cabecera / médico tratante: Pediatra: Nombre: ..................................................... Nombre: .................................................... Dirección: ................................................... Dirección: .................................................. Teléfono: .................................................... Teléfono: ................................................... Motivo de la visita: .......................................................................................................................................... Fue usted enviado por un médico o un dentista? Nombre: ...................................................... Dirección: .................................................. Muchas personas están enfermas. Esto puede también tener consecuencias en el tratamiento dental. Le pedimos por lo tanto de rellenar el cuestionario detrás. Sus datos serán tratados de manera estrictamente confidencial y están sujetos al secreto profesional. Voltear por favor Preguntas sobre el estado de salud Está o estuvo usted últimamente en tratamiento médico? □ sí □ no Si sí, por cual enfermedad? ......................................................................................... Ha tenido usted algunas cirugías? ................................................................................. □ sí □ no 02. Si sí, qué? ....................................................................................................................... Tiene o tuvo usted una hepatitis (ictericia, inflamación del hígado)? 03. □ sí □ no Es usted VIH-positivo o con SIDA? 04. □ sí □ no Está usted actualmente tomando medicamentos regularmente? 05. □ sí □ no Si sí, qué? ....................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Enfermedades 06. ● Presión sanguínea muy alta/muy baja? Valor: ........ □ sí □ no cardiovasculares ● Angina de pecho? ................................................... □ sí □ no ● Infarto cardíaco? ..................................................... □ sí □ no ● Error de la válvula cardíaca, válvula artificial? ........ □ sí □ no ● Inflamación del endocardio (endocarditis)? ............ □ sí □ no Enfermedades de la sangre 07. ● Toma usted medicamentos anticoagulantes? □ sí □ no Valor Quick: ..................... Valor INR: .................... ● Enfermedad hemofílica (hemofilia)? ....................... □ sí □ no ● Anemia? .................................................................. □ sí □ no Enfermedades del 08. ● Diabetes? ................................................................ □ sí □ no metabolismo ● Enfermedad de la tiroides? ..................................... □ sí □ no ● Otras, qué? ............................................................. Alergia 09. ● Es usted hipersensible a jeringas, medicamentos o alimentos? ................................... □ sí □ no ● Sufre usted de asma o fiebre del heno? ................. □ sí □ no 10. Tuvo usted alguna vez: ● Una sinusitis? .......................................................... □ sí □ no ● Reumatismo, hinchazón de las articulaciones? ...... □ sí □ no ● Trastornos digestivos? ............................................ □ sí □ no ● Trastornos hormonales? ......................................... □ sí □ no ● Tuberculosis? .......................................................... □ sí □ no ● Enfermedades renales? .......................................... □ sí □ no ● Radiación? .............................................................. □ sí □ no ● Quimioterapia? ........................................................ □ sí □ no ● Cualquier otra enfermedad grave? ......................... □ sí □ no Si sí, qué? ............................................................... Está usted actualmente en Embarazo? En qué semana? ......................................... 11. □ sí □ no Lleva usted prótesis de articulaciones, marcapasos u otros implantes? 12. □ sí □ no Qué? ............................................................................................................................... Insomnio 13. ● Usted ronca / tiene usted apneas? ......................... □ sí □ no ● Sufre usted de somnolencia durante el día? ........... □ sí □ no 14. Usted fumó en pasado? .................................................................................................. □ sí □ no Usted fuma actualmente? Cuántos paquetes diarios? ................................................. □ sí □ no Usted sufre de mal aliento? 15. □ sí □ no Tiene usted un protector bucal que usa con regularidad durante el deporte? ............. □ sí □ no 16. Tuvo usted un accidente dental? .................................................................................. □ sí □ no Estoy de acuerdo que los datos o resultados de mi historial médico, incluyendo radiografías y fotos, copias o impresiones, pueden ser intercambiados con mi médico, u otras personas sujetas al secreto profesional médico como seguros etc., para eventuales aclaraciones o informaciones, y que los datos necesarios para la facturación, la cobranza y la contabilidad pueden ser transferidos a las instituciones implicadas. 01. Fecha: Firma: Estoy de acuerdo – si es necesario – que se me aplique una anestesia local. Estoy informado que en casos muy raros esto puede causar irritaciones en la mandíbula inferior y en la lengua (entumecimiento persistente, hormigueo) que por lo general suelen desaparecer de nuevo. Soy conciente que, después de procedimientos quirúrgicos-dentales bajo anestesia local, hay por varias horas un mayor riesgo de accidentes de tráfico por conducción. Fecha: Firma: