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LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGÍA datos personales APELLIDO Y NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO: FECHA DE NACIMIENTO: EXAMINADOR: FECHA DE EVALUACIÓN: LEN G UA JE COMPRENSIÓN Consignas orales Adecuado Requiere aclaración o repetición Inadecuada Vocabulario Adecuados Pobre Inadecuado Sintaxis Adecuada Inadecuada Morfología Adecuada Inadecuada Articulación Adecuada Inadecuada Prosodia Adecuada Inadecuada Ritmo de habla Normal Lento ELOCUSIÓN *anexo 1 Rápido Disfluente OBSERVACIONES DE LA LENGUA ORAL DE BASE SOCIOCULTURAL: E S T R U C T U R AS FO NOARTICUL ATO RIAS LABIOS Competencia labial Ocluidos Abiertos Entreabiertos Aspecto Comisuras en postura habitual Adecuados Resecos Evertidos A la misma altura Más alta Movilidad Protuir en forma de pico Protuir en forma “O” Distender abiertos Distender ocluido Vibrar Lateralizar / Derecha Lateralizar /Izquierda Comisuras en movimiento A la misma altura Si Si Si Si Si Si Si D más alta Derecha Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad I más alta Algunas veces abiertos otras ocluidos Rajados Izquierda No No No No No No No Asimétricos FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGÍA MEJILLAS Asimétricas Movilidad Derecha Si Infla ambas mejillas Succiona Infla mejilla derecha Infla mejilla izquierda Si Si Si Si Lateraliza / derecha Lateraliza / izquierda Protrusión Abertura y cierre Restricta Si Si Si Si Izquierda No Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad No No No No ATM Control mandibular Movilidad Si No Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Con desvio Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Derecho Izquierdo No LENGUA Postura habitual Apropiada Base de la boca Aspecto Adecuado Con marcas en lateral Fisurada Derecha Izquierda Interdental Sobre el labio inferior Grande para la cavidad oral Describir Frenillo Adecuado Movilidad Protruye Deprime Lateraliza / Derecha Lateraliza / Izquierda Eleva Cloqueo Barrido Tercio medio “k”, “g” Tercio anterior “t”, “d” Vibrar Incoordina los movimientos Corto Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Tiembla en reposo Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad Con dificultad No No No No No No No No No No En los alveolos superiores LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGÍA FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD CON D I C I ON E S D E L A C AVIDAD O R AL DIENTES Ausencias dentarias Oclusión Uso de prótesis Uso de aparato ortodóntico No Adecuado Removible Hace cuanto: Si Discrepancia maxilomandibular Describir: Fijo Removible Hace cuanto: Mordida abierta anterior No No RUGAS PALATINAS Presencia Tamaño Si No Adecuado Hipertróficas PALADAR Aspecto Tamaño Adecuado Alto Adecuado Estrecho Ojival Fisura palatina Fisura Submucosa Cicatriz ESFINTER VELO FARÍNGEO Velo del paladar Úvula Normal Desviado derecha Tamaño normal Corto Movilidad en “a” adecuada Movilidad en “a” inadecuada Normal Desviado izquierda Largo Incompetencia o insuficiencia v/f Desviada Bífida Derecha F U N C I ON E S ESTO MATO G NÁTIC AS RESPIRACIÓN - Observar durante el examen Tipo Superior-clavicular Inferior-abdominal Medio-toráxica Costo-diafragmática Modo Nasal Bucal Mixta Silente Ruidosa Silente Silente Ruidosa Ruidosa Normal Atípica DEGLUCIÓN FONOARTICULACIÓN Coordinación deglución de saliva fonoarticulación FONACIÓN Coordinación fonorespiratoria Ritmo Adecuada Acumulo en las comisuras Adecuada Insuficiente Incoordinación Normal Lento Acelerado Acúmulo en el vestíbulo labial Disfluencias Izquierda LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGÍA E VALUAC I ÓN D E L A VO Z CARACTERÍSTICAS VOCALES Intensidad Altura Timbre Ataque Fuerte Grave Disfónico Normal Media Media Nasal Brusco Débil Aguda Claro Opaco OBSERVACIONES NIVEL POSTURAL Tensión Postura EVALUACIÓN LECTO ESCRITURA OTROS DATOS RELEVANTES CONCLUSIONES Interconsulta indicada: CONSIDERACIÓN FINAL Aprobado: Condicional debido a: Sugerencias: Firma alumno: Firma del Fonoaudiólogo Aclaración: DNI: FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD
