INMANENCIA V mail

Volumen 3 N° 1 Enero –Julio 2014
INMANENCIA
Revista del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Eva Perón
María Laura Valentini
“Comunión”
Técnica mixta
ISSN: 2250-5423
INMANENCIA
Revista del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Eva Perón
Volumen 3º N° 2 / Enero - Julio 2014
Ilustración
María Laura Valentini
Artista plástica argentina
“Noemí”
“Pienso que no se”
La artista y diseñadora gráfica Maria Laura Valentini utiliza, además de la pintura, el
collage, con elementos diversos, soga, papel, cartón, radiografías, recortes de revista y diarios.
Sus imágenes muestran ese equilibrio entre lo Apolíneo y lo Dionisíaco, tanto en el lenguaje íntimo que la individualiza, como en el ritmo y el clima. Sugiere e invita a participar tanto
desde lo sensorial como desde lo conceptual y permite al espectador involucrarse en la obra y
la historia.
En esa interrelación con el entorno de actual desarrollo a través de las teorías estéticas en
el arte, la artista trasmite la angustia existencial, el cuerpo en el tiempo y la muerte simultánea
del “YO”.
MIRTA CAMEÁN
INMANENCIA
Índice
2
Editorial
7
La violencia en el arte: lo presentable, lo impresentable. Elena Oliveras
11
La conjura de la violencia en la modernidad. Gina Paola Rodríguez
21
Seguridad y violencia en el actual escenario latinoamericano: de la teoría a la praxis. Carolina Sampó, Mariano Bartolmé
32
Violencia, sociedad y medios. “Inseguridad”, estigmatización y represión en la cultura masiva contemporánea. Javier Palma
41
Colonización del saber: una violencia invisible. Zulma Palermo
45
La violencia como problema social. Lic. Juana A. Martínez
48
La violencia en la Provincia de Buenos Aires. Franco Caviglia
51
Declaración del Estado de Emergencia. Colegio de Médicos de la Prov de Bs as - Distrito IV
52
Los profesionales de la salud mental ante situaciones de violencia familiar. Diana Falcón
57
Violencia y salud: Experiencia de la Oficina de Derechos Humanos. Juana A. Martínez
59
El genocidio de nuestros jóvenes. Pablo Yurman
61
El alcohol en la mira de la regulación. Tomo y obligo. Mariana Contreras
64
Nuestra guardia de cada día: Esa delgada línea roja. Gustavo A.H. Fernández Russo
67
Evento Adverso y Violencia en el Ámbito Médico Sanitario. Juan C. Bernardi, Rubén D. Algieri, Hugo Furlong, Jacobo Netel y
Emilio Tugender
74
Exclusión, Delito y Miopía Ideológica. Pablo Yurman
76
Garantías vs. seguridad, ¿una falsa dicotomía?. Sebastián Cejas
79
Cara y Ceca de la Injusticia: Visión Judía de los Linchamientos. Fishel Szlajen
82
Comprensible hastío social con el “Garantismo” penal. Pablo Yurman
84
En procura de transparencia en la investigación biomédica. Jorge Luis Manrique
88
Sobre las éticas y lo ético en medicina. Luis Allegro
90
Felices los que trabajan por la paz. Conferencia Episcopal Argentina
92
La lección de las sabinas . Ricardo Rabinovich - Berkman
95
Vivir un milagro. Mauricio Bubis
98
Aborto no punible: ¡Todo está como era entonces…! Jorge Luis Manrique
103
Aportes del Judaísmo frente a la Problemática Bioética del Aborto. Fishel Szlajen
106
Cuando el tango llega a los recetarios. Dr. Luis Alposta
108
Xenotrasplante de islotes pancreáticos en el tratamiento de la diabetes insulino dependiente. Pablo F. Argibay
113
Cribado Nutricional de Niños de 0 a 5 años del Barrio La Cárcova. María Clara Bloise, María Paola Romano, Carlos Wechsler ,
Adriana Rossetti, María del Carmen Zappone
118
Implantes cocleares: Nuestra experiencia. Estefanía Di Maggio, Daniel Pérez Gramajo, Jorge Azocar
122
Los pacientes: una mayoría irredenta. Florencio Escardó
126
Ética del cuidado en medicina. Maria Luisa Pfeiffer
131
Cuento sin moraleja. Julio Cortázar
132
Cartas de lectores
135
Memento
136
Esto, es violento. Jorge Luis Manrique
140
Violencia laboral en el sector de la salud: La responsabilidad institucional. Carlos Wechsler
145
Consejo general de colegios oficiales de médicos. Manifiesto
149
Tolerancia cero a la violencia contra los profesionales. Ruben Tucci
151
El colegio médico y la capacitación de postgrado. Ruben Tucci
153
Jornadas Científicas 2014. Colegio de Médicos de la Prov. de Bs As - Distrito IV
155
Reglamento Premio Anual 2014
157
Cursos Superiores y de Actualización
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INMANENCIA
ISSN: 2250-5423
Revista del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Eva Perón
Inmanencia
Volumen 3º N° 1 / Enero - Julio 2014
DIRECTORES
Dr. Jorge Luis Manrique
Dra. Marcela Benhaim
Dra. Mirta Cameán
COMITÉ EDITORIAL
Dra. Marcela Benhaim
Dra. Mirta Cameán
Dr. Florencio Guerrero
Dr. Jorge Luis Manrique
Dr. Ricardo Migliore
Dr. Eduardo Sadier
Dr. Victor Alfredo Sinisi
Dr. Ruben Tucci
SECRETARIA DE REDACCIÓN
María Inés Leze
HIGA Eva Perón
DIRECTORES
Dr. Ricardo Algranati
Dr. Raúl Sayour
Dr. Ricardo Smith
Dra. Adriana Villarosa
Dr. Rubén Tucci
COMITÉS
Bioética: Dra. Susana Torres
Docencia: Dr. Luciano Della Rosa
Enlace: Dr. Eduardo Sadier
REVISORES
Dr. Eduardo Arribalzaga
Dr. Eduardo Capparelli
Dra. Liliana Doglia
Dr. Alberto Dos Santos
Dr. Jorge Filisetti
Dr. Alberto Giniger
Dr. Ricardo Grispan
Dr. Osvaldo Mormandi
Dra. Annita Scarlatti
Dr. Leonardo Martín Solvey
Dr. Héctor Cutuli
Dr. Carlos Kukso
EDITORES RESPONSABLES
Dr. Jorge Luis Manrique
Dra. Marcela Benhaim
Dra. Mirta Cameán
Dr. Emanuel Argüello Pesich
TRADUCCIÓN DE RESÚMENES
Portugués:Mg. Ana Lia Torre Obeid.
Prof. Tit. Idioma portugués. FCE. UNLP.
Inglés: Dra. María Soledad Manrique,
Ciencias de la Educación. UBA.
DIAGRAMACIÓN EDITORIAL
Dra. Mirta Cameán
ASESOR DE DISEÑO
Dr. Emanuel Argüello Pesich
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
http://ppct.caicyt.gov.ar/index.php/inmanencia/
about/submissions#authorGuidelines
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Editorial
“Lo que por sabido se calla, por callado se olvida”.
(Proverbio español)
Violencia contra el personal de la salud
Jorge Luis Manrique
jmanrique@intramed.net
El número anterior de INMANENCIA invitó a reflexionar sobre la violencia.
Se giró el convite a Colegios de Médicos, COMRA,
AMRA, Asociación de Médicos Municipales (AMM),
Asociaciones Profesionales bonaerenses, CICOP, Universidades y Sociedades Científicas. Se dio cabida al
material recibido hasta el 30 de junio.
Si la verdad es la correspondencia entre la realidad
y el relato que la describe, la concurrencia entre los
hechos y lo que se dice sobre ellos, la escasa respuesta ofrecida por el colectivo galénico a la solicitud efectuada obliga a replantear si la violencia es
sólo una sensación molesta. El hecho puede atribuirse al bajo impacto de INMANENCIA, a la existencia
de vías de comunicación de mayor magnitud, peso
y jerarquía, a la ausencia de violencia contra los médicos o a algún otro factor que se nos escapa. Los
relatos y experiencias colectadas en el trato diario
con los pares, ¿reúnen “percepciones” engañosas,
paranoicas o imaginarias? ¿No se registran hechos
de violencia en contra de profesionales de la salud?
¿Desconocemos la cuestión, “no es nuestro problema “ o creemos que la cuestión no nos afecta?
¿Deben desdecirse sesudos estudios que abonan
la opinión de la escalada violenta, condenarlos por
tendenciosos y denunciarlos por promover temores
infundados y alertas innecesarias?.
Sin pretensión de agotar los dichos, recogimos algunos comentarios publicados en el último lustro.
2 de diciembre de 2009 - Actos de violencia sufridos
durante el ejercicio de la profesión .30.100 profesionales de diversos países, predominantemente de
América Latina respondieron una encuesta referida
al tema. El 54,6% reportó alguna agresión, 52,4%
sólo verbal, más de parte de familiares (29.4%) que
de pacientes (23%). El grupo más comprometido fue
el de quienes atienden Emergencias. Argentina exhibe un riesgo de agresión 20% mayor que el resto
de Latinoamérica. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=63110
20 de diciembre de 2009 - Dos pacientes agredieron a los profesionales de la salud que los atendían.
Fue un “día de furia” contra médicos en Rosario. Los
agresores fueron detenidos en comisarías. http://
www.rosario3.com/noticias/policiales/noticias.
aspx?idNot=628582
26 de junio de 2010 - Zona de riesgo: Cómo es una
noche en la guardia del Piñero. … La cercanía con
zonas marginales como la Villa 1.11.14 Soldati, Villa
Fátima o el Barrio Rivadavia hace que lleguen casos
extremos, heridos de bala y chicos con sobredosis.
…Es muy duro para los médicos: “Acá te viven c…. a
trompadas, llegan muchos pasados de falopa” dice
un residente. http://www.perfil.com/sociedad/Como-es-una-noche-en-la-guardia-del-Piero-el-hospital-porteo-mas-peligroso-20100626-0032.html
8 de julio de 2010 -… Las agresiones al personal
sanitario son corrientes. …A nadie se le ocurriría
agredir a un señora que trabaja en un banco, a un
juez o a la cajera del supermercado. En hospitales y
centros de Atención Primaria, pasa con frecuencia. …
La agresión al personal sanitario es intolerable. Favorecer la indignidad de cualquier paciente también lo
es. ¡Respeto, respeto y respeto!, que uno es primero
persona y luego paciente. Esto sí es lo que hay.
http://www.elmundo.es/blogs/salud/profesionsanitaria/2010/07/28/senor-doctor-yo-te-pego-leche.
html
20 de abril de 2011 – El comité Ejecutivo de la AMM
publica en Clarín y en Tiempo Argentino la siguiente
SOLICITADA: A LA POBLACIÓN: NUESTRA VIDA ESTÁ
EN JUEGO Y LA SUYA TAMBIÉN - Atento a los acontecimientos de dominio público referidos a la situación de la seguridad en los hospitales, los Centros de
Salud y las ambulancias del SAME, y a la necesidad
de que exista un escenario seguro para brindar una
atención a la población que preserve a los pacientes
y a los miembros del equipo de salud, la Asociación
de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires exige soluciones rápidas y viables que permitan
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encauzar la situación planteada y asegurar la continuidad del servicio de salud en el sector público de la
Ciudad. La falta de custodia policial agravó la inseguridad poniendo en riesgo la vida de quienes cuidan
la salud de la población. La AMM no emite juicios
de valor sobre competencias y facultades de los gobiernos …. pero no puede ser prescindente cuando
se trata del peligro de la vida y la integridad física de
sus representados, ni cuando el trabajo médico se
desenvuelve en condiciones que atentan contra los
miembros del equipo de salud y de los pacientes… Si
no contamos con los medios que garanticen escenarios seguros profundizaremos las medidas gremiales. NOS SENTIMOS REHENES - NO QUEREMOS SER
CÓMPLICES
2 de junio de 2011 - Pedido de mayor seguridad
para la práctica médica. El presidente de la AMM
recuerda movimientos de fuerza emprendidos ante
hechos violentos en contra de colegas, inseguridad y
orden judicial de ingresar con ambulancias a las villas de emergencia (agosto de 2007, mayo de 2009,
abril, octubre y diciembre de 2010 y abril de 2011).
La violencia continúa. http://www.revistamedicos.
com.ar/numero64/columna_gilardi.htm
19 de abril de 2012 - Intentan violar a una médica.
Tres delincuentes armados irrumpieron en un hospital de Florencio Varela con el objetivo de conseguir
drogas. Encerraron y amenazaron con abusar de la
pediatra. Resultó herido un enfermero que intentó
defenderla. Los agresores huyeron. “No tenemos
ningún tipo de seguridad” afirmaron los profesionales. http://www.infobae.com/2012/04/19/643081intentaron-violar-una-medica-un-hospital-florenciovarela
20 de abril de 2012. Aumenta la violencia contra
los médicos en los hospitales de la ciudad. …brutal agresión a una profesional del Hospital Gutiérrez.
Dos mujeres, que minutos antes habían recibido la
noticia de la muerte de un familiar, la golpearon sin
razón. …“Es menos frecuente en el ámbito privado
que en los hospitales, pero también agreden cuando
no hay camas o personal suficiente. …en sólo cuatro
meses de este año superamos el total de 2010”, afirmó el secretario general de la AMM.
http://www.clarin.com/sociedad/Crece-preocupaola-violencia-medicos_0_534546579.html
8 de agosto de 2012, Daniel Flichtentrei publicó “El
hospital como campo de batalla”(Intramed. “La verdad y otras mentiras”)- Ejercer la medicina en escenarios de riesgo…”Un hospital es un escenario que –
como tantos otros- reproduce en su microsociología
lo que sucede más allá de sus puertas. … Cuidar de
la salud de otros en condiciones de riesgo personal
para la integridad física y psicológica es una tarea
imposible. … No debería ser necesario reclamar que
se cuide a quienes nos cuidan.…Una nueva clase de
pacientes llega a los consultorios porque una nueva
clase de individuos forma nuestras sociedades. …La
agresión es consecuencia de la desaparición del lenguaje. Cuando mueren las palabras hablan los manotazos, las trompadas y los tiros. La anomia y las conductas primitivas no son enfermedades que pueda
tratar un médico. Son el producto de la desigualdad
y de la falta de educación. Hospitales rigurosamente vigilados, visitas custodiadas, botones antipánico,
cámaras, policías y gendarmes. …Lo necesitamos
pero no lo queremos. Es una estrategia de supervivencia, no el escenario en el que soñamos trabajar.
…es necesario aclarar que los valores que rigen a la
sociedad no los hemos impuesto nosotros y que resulta excesivo asignarnos la tarea de modificarlos o
responsabilizarnos por el fracaso en el control de sus
dramáticas consecuencias. En especial cuando ello
pone en riesgo a nuestras propias vidas. http://www.
intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77031
19 de enero de 2012 - Violentos incidentes en el
Hospital Santojanni, los médicos piden seguridad.
Un grupo de barrabravas del club Nueva Chicago
ingresó en el hospital en busca de un hombre al
que señalaban como asesino de uno de sus compañeros. …rompieron vidrios, cortinas, y parte del
equipamiento, agredieron a los médicos, causaron
desmanes y atemorizaron al público. El hospital no
cuenta con personal de seguridad policial desde
abril de 2011, cuando la Policía Federal redujo la
presencia de efectivos. …Un mes después, un joven
de 22 años que esperaba ser atendido en la sala
de urgencias fue apuñalado en la sala de espera.
http://www.youtube.com/watch?feature=player_
embedded&v=nzXxO9eHutg. La seguridad del Hospital Santojanni depende de una empresa de seguridad privada, que no actuó frente al ingreso de los
barrabravas. “Es un hecho recurrente que afecta a la
salud de la población”, dijo el presidente de la Asociación Médica del hospital. Afirmó que “…Si el que
atiende la salud está inseguro, no hay atención de la
salud. Esta gente no hubiera entrado si hubiera habido frente a ellos personal de seguridad con capacidad o autoridad para intervenir”, añadió. http://
www.lanacion.com.ar/1441726-violencia-en-loshospitales
2 de Mayo de 2012 - Agresiones a médicos - …una
médica recibió una paliza al atender una emergencia
en Villa Fiorito. Solicitó compañía de la policía (que
no acudió al llamado) porque la vivienda estaba ubicada en una zona muy peligrosa. …Quedó en medio
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de un enfrentamiento entre bandas narco que emboscaron la ambulancia, la bajaron para que reviviera a un muerto, y luego de decirle las peores cosas,
la molieron a golpes de puño. … Como consecuencia
sufrió la ruptura de una prótesis mamaria.
http://www.lanacion.com.ar/1475394-el-calvariode-una-medica-victima-de-una-guerra-de-pandillas
9 de agosto de 2012 – Se publica en medios de todo
el país SOLICITADA del Congreso Confederal de Colegios, Federaciones y Asociaciones Médicasa: “PODEMOS ENFRENTAR A LA ENFERMEDAD, NO A LA VIOLENCIA”. Ante los hechos de violencia y vandalismo
sufridos por los trabajadores de la salud del Hospital
Santojanni, los médicos argentinos hacen público su
repudio por tan aberrante hecho. Nos solidarizamos
y expresamos nuestro dolor y tristeza por el significado de estas acciones, la generalización de esta enfermedad social que busca soluciones a través de la
violencia cuya utilización con fines políticos genera
enfrentamientos entre sectores del pueblo y provoca
daños irreparables. Convocamos a las Instituciones
Médicas del país a participar en la realización de una
Jornada de concientización y protesta. Reafirmamos
nuestra vocación de vivir en una comunidad civilizada, donde todos seamos responsables de nuestras
conductas y condenemos firmemente todo lo que
amenace la seguridad de la población. Confederación Médica de la República Argentina (COMRA).
17 de agosto de 2012- Preocupante situación - Agresiones en los hospitales… Un relevamiento nacional
emprendido por la Sociedad Argentina de Pediatría
…muestra que el 47% de los 15.461 pediatras del
país se sienten inseguros en su lugar de trabajo… En
el medio urbano, las formas de agresión se han multiplicado; sorprenden las que se han concentrado en
el ataque al personal de los hospitales. …que también preocupa en el interior…http://www.lanacion.
com.ar/1500108-agresiones-en-los-hospitales
26 de noviembre de 2012 - Otra vez violencia contra
médicos. Confuso episodio en el Hospital Fiorito de
Avellaneda. Los médicos denunciaron golpes, insultos y amenazas de muerte por parte de familiares de
fallecidos en accidentes de tránsito en horas de la
madrugada. …se atrincheraron en la guardia hasta la
mañana siguiente “por temor”. “No se puede trabajar. Estamos pidiendo seguridad desde las 6. Quieren
llevarse el cuerpo como sea”, señaló la Jefa de Guardia. … Concurrió el Ministro de Salud, restableció el
orden y reforzó la seguridad del hospital.
http://www.lanacion.com.ar/1530219-medicos-delhospital-fiorito-permanecen-atrincherados-bajoamenazas-de-una-patota
21 de enero de 2013 - Grave ataque a golpes a un
médico en un Sanatorio platense… Intentó calmar
al familiar de una paciente que agredía a la médica
que le había informado de la muerte del deudo. El
médico recibió golpes de puño que le provocaron
cortes en el pómulo y fractura de huesos propios
de la nariz. Intervino el personal de seguridad del
hospital. http://www.eldia.com.ar/edis/20130121/
Grave-ataque-golpes-medico-sanatorio-platensepoliciales0.htm
29 de enero de 2013 - Aumento de violencia. Cada
48 horas un médico, técnico o auxiliar de los hospitales porteños sufre una agresión física o verbal o
un robo. …ocho de cada diez profesionales fueron
víctimas de actos de violencia. …El aumento de estos hechos es consecuencia del retiro de la Policía
Federal en 2011, dijo un profesional. Los hospitales
Santojanni, Piñero y los ocho Centros de Salud son
los lugares con el mayor registro de agresiones.... Los
Centros de Salud Comunitaria (CESAC) 24 y 31 del
barrio de Flores… acortaron el horario de atención
en dos horas a causa de la inseguridad. …La AMM
habilitó una línea gratuita donde recibe y tramita denuncias ante la Justicia y las Aseguradoras de Riesgos
de Trabajo durante las 24 horas. El problema excede
a la ciudad. http://www.lanacion.com.ar/1549881cada-48-horas-es-agredido-personal-medico-enlos-hospitales-portenos
3 de enero de 2013 - Denuncian más ataques contra
médicos en el Hospital Posadas- El Jefe de Psiquiatría del Hospital Posadas reconoció que una enfermera y dos médicos fueron amenazados con navajas
y armas de fuego. Explicó que “hay más violencia en
la sociedad” .
http://www.minutouno.com/notas/273372-denuncian-mas-ataques-contra-medicos-el-hospital-posadas
29 de enero de 2013 - Guardia insegura en Rosario.
La muerte de una nena desató la furia. Familiares
enardecidos, rompieron ventanales y durante “10 ó
15 minutos”, transformaron la guardia en un campo
de batalla. Personal del hospital y algunos padres debieron poner a salvo a otros chicos internados.
http://www.lacapital.com.ar/la-ciudad/Guardia-insegura-restringen-la-circulacion-en-el-Hospital-deNios-Victor-Vilela-20130129-0015.html
12 de Marzo de 2013 – Inseguridad – Violencia: No
ceden los casos en la provincia de Buenos Aires. La
violencia…“es una constante”, afirmó la presidenta
de la Asociación Sindical de Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires (ex Cicop). …
una decena de hechos de violencia en los Hospitales
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Santamarina, de Monte Grande, Posadas, de Morón,
Mariano y Luciano de la Vega, de Moreno y Fiorito.
…es insuficiente la respuesta oficial a las agresiones
sufridas por el personal. Hasta ahora, en 2013 hubo
dos hechos. En el Hospital Posadas una enfermera
fue agredida por un hombre a quien sorprendió robando elementos del office…. El otro aconteció en
el hospital Santamarina, de Monte Grande, donde
unas cincuenta personas, parientes y amigos de un
joven muerto veinte días antes dominaron a tres
custodios y atacaron al personal de la guardia, que
debió atrincherarse.
http://www.lanacion.com.ar/1549883-no-cedenlos-casos-en-territorio-provincial
El 25 de marzo de 2013 - Violenta agresión de un paciente a un médico en Chaco - El profesional suturó
a un joven que minutos después solicitó un sedante.
Entonces, el galeno atendía a otro herido. Molesto
por el retraso en la prescripción, el paciente golpeó
al médico hasta que fue inmovilizado por personal
de la Guardia del Hospital Isaac Waisman.
h t t p : / / w w w. i n t r a m e d . n e t / c o n t e n i d o v e r.
asp?contenidoID=79668
28 de marzo de 2014, esta nota circuló en Facebook
(RYP TORNU). Fue comentada por varios medios: Dos
médicas del hospital Fernández fueron condenadas
a 3 años de prisión en suspenso, inhabilitación por
dos años y trabajo comunitario, acusadas de abandono de persona. …las médicas hicieron lo SAME les
indicó. En abril de 2011 se pide un auxilio desde la
Villa 31. Concurre una ambulancia que avanza sólo
hasta un punto de encuentro donde debía ser trasladado el paciente. Se plantea un conflicto de intereses entre el chofer, la policía y el SAME. Se consulta
al SAME cómo proceder… y ordena que se retiren.
… Ante reiteración del pedido concurre otra ambulancia. …la policía no ofrece el apoyo oportuno. …
El SAME reitera la orden de no entrar. …El paciente
fallece. …las ÚNICAS imputadas fueron dos médicas
del hospital Fernández. …El sistema falla y los médicos venimos hace tiempo haciendo que funcione a
costa de nuestro propio pellejo. El ministerio público
nos expone a terribles condiciones laborales y como
resarcimiento moral de su propia culpabilidad nos
juzga y nos culpabiliza por aquello que él mismo no
puede responder. La pregunta es: ¿Vamos a seguir
permitiéndolo? Otros medios comentaron el hecho.
21 de marzo - Dos médicas del Sistema de Atención
Medica de Emergencias (SAME) fueron condenadas a tres años de prisión en suspenso, dos años de
inhabilitación y otros dos de trabajos en un comedor comunitario, por negarse a entrar a la villa 31 a
tratar a un paciente que finalmente murió…http://
telefenoticias.com.ar/es/news/sociedad/20140321/
condenan-tres-anos-suspenso-medicas-que-negaron-ingresar-una-villa/26005.shtml
22 de marzo de 2014 - Fallo para que el SAME no discrimine. Condenaron a dos médicas que no quisieron
atender a un paciente de la Villa 31 y que luego murió. El fallo de la jueza atribuyó la muerte…a la falta
de atención médica. …Consideró que “las imputadas
faltaron a su deber por sus prejuicios discriminatorios” y que existió abandono de persona .…La medida fue apelada por la defensa. http://www.pagina12.
com.ar/DIARIO/SOCIEDAD/3-242402-2014-03-22.
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31 de marzo de 2014 - Tres delincuentes amenazaron con fusiles a los médicos de la Guardia del Hospital Bocalandro. Exigieron la atención inmediata de
un cómplice herido, en grave estado, que quedó internado. Los cómplices huyeron en una camioneta
que apareció en Villa Pineral, Caseros.
http://www.lanoticia1.com/noticia/amenazaroncon-fusiles-medicos-del-hospital-bocalandro-paraque-atiendan-un-delincuente-49638.html
5 de abril de 2014 - El gobernador de la Provincia de
Buenos Aires declaró la “emergencia en seguridad
pública” …ante el aumento de la delincuencia.
http://www.infobae.com/2014/04/05/1555143-sciolidecreto-la-emergencia-seguridad-publica-el-terminoun-ano-la-provincia
Hace más de un año, el Colegio de Médicos de la
Provincia de Buenos Aires Distrito IX publicó en
su página una nota que contiene recomendaciones
ante situaciones violentas http://www.colmed9.org.
ar/index.php?option=com_content&view=article&i
d=289&Itemid=82
Ofrece, además una planilla de denuncia que se puede hallar en http://www.colmed9.org.ar/Varios/Planilla%20Violencia%20Ministerio.pdf
Invita a denunciar todos los hechos de violencia con
el objeto de prevenirlos, evitar mayores daños y lograr un ámbito laboral más seguro.
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RECOMENDACIONES ANTE POTENCIALES
SITUACIONES DE VIOLENCIA
• No examinar a solas o a puerta cerrada a paciente conflictivo o con familiar conflictivo.
• Extremar recaudos en relación a presencia
de testigos del acto médico (de ser posible enfermera o Colega).
• No ingresar solo a viviendas. Mantener la
calma. Buscar terceros y resguardo.
• Evitar transformar la agresión en riña. Registrar el hecho en libro de guardia. Notificar a inmediato superior y Autoridad Sanatorial
ANTE HECHO DE VIOLENCIA
• Avisar en forma urgente al servicio de vigilancia, consigna policial en hospital y al jefe inmediato superior y Director del hospital.
• Escribir conciso relato en libro de guardia o
historia clínica de ser internado.
• Notificar al Colegio de Médicos Distrito 9.
ANTE AGRESIÓN FÍSICA
• Además de lo antedicho, realizar denuncia
Policial.
• Comunicar a Colegio de médicos por página
web, o telefónicamente.
• Es conveniente que el personal agredido sea
reemplazado y se retire a domicilio.
• Denunciar a la ART.
La decisión de no hacer denuncia policial no invalida la posibilidad de informar al Colegio.
La información será tratada de manera absolutamente confidencial.
Conclusiones
La violencia laboral existe y nos afecta.
Carecemos de condiciones básicas de seguridad para
desarrollar nuestra tarea.
Los artículos 14 y 14 bis de nuestra Constitución nos
habilitan para asociarnos con fines útiles, publicar
ideas y peticionar a las autoridades para asegurar
condiciones dignas y equitativas de labor. Expresémonos donde y como sea.
Insistamos antes de tener consecuencias mayores
para lamentar.
¡Entonces, será tarde!
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Artículo Especial
Esta conferencia formó parte del CURSO sobre ARTE Y VIOLENCIA, organizado por la Facultad de Filosofía(Área de Estética y Teoría de las Artes) de la Universidad de Salamanca, dictado entre el 14 y el 17 de marzo de 2006. Agradecemos
el permiso de publicación.
La violencia en el arte:
lo presentable, lo impresentable
Elena Oliveras
Doctora en Estética, Universidad de París. Catedrática de Estética, Universidad del Salvador. Académica de Número de la
Academia Nacional de Bellas Artes. Miembro de la Asociación Argentina de Críticos de Arte y de la Asociación Internacional de Críticos de Arte. Asesora Editorial de la revista ArtNexus, Bogotá. Diploma al Mérito de los Premios Konex, Área de
Estética, Teoría e Historia del arte (2006).Autora de Estéticas de lo extremo, Arte cinético y neocinetismo, La metáfora en el
arte, Cuestiones de arte contemporáneo y Estética., Premio al Libro del Año de la Asociación Argentina de Críticos de Arte
por La cuestión del arte
Ante la pregunta: “¿qué es representable y qué impresentable en cuanto a la violencia en el arte se
refiere?, puede surgir otra más general. ¿Qué representa la pintura? Formulada en singular -¿qué representa esta pintura?-, da pie a respuestas banales, sobre todo cuando el que contesta es el “ojo común”1.
Sin embargo es una seria pregunta que ha sido tema
de reflexión filosófica de todos los tiempos, desde
Platón a Wittgenstein, Heidegger, Derrida, Rorty. Precisamente, es mérito de Platón haber descubierto, a
través de ese interrogante, lo que hoy conocemos
como campo del arte.
La obra del pintor, en la ontología platónica, es objeto
doxástico; en tanto téchne mimetiké es ilusión, sombra, simulacro, imagen en el espejo. Hoy podríamos
agregar, “realidad virtual” y -sin temerle al término“creación”. En su reinterpretación del fenómeno de
la mera imagen platónica, dice Cacciari: “Hablando
propiamente sólo el espejo crea”I.
No sólo la obra es creación porque presenta algo que
hasta entonces no estaba en el mundo -algo nuevo
que sale a la luz-, sino porque con la nueva cosa ingresa un nuevo objeto. Lo que presenta el video que
analizaremos en esta ocasión, Granada de Graciela
Taquini, no es simplemente un retrato de mujer sino
una mujer retratada (vista e interpretada desde el
arte). El objeto no preexiste a la obra sino que empieza a existir con la obra, y gracias a ella. Podríamos
afirmar entonces que aquello que la obra representa
no es sólo una realidad extrínseca sino, tautológicamente, algo intrínseco; más exactamente, una definición de sí misma. Habla de sus poderes y de sus
límites, del juego con lo representable y lo irrepresentable, de ese conflicto que Heidegger veía entre
“mundo” (Welt) - lo que se expone, la obra como visibilidad- y “tierra” (Erde), lo que se retrae, lo que se
reserva.
La representación de la violencia en el arte pone en
relieve lo impresentable en el discurso. Lo observamos sobre todo en casos de violencia extrema,
cuando lo humano es arrastrado hacia lo inhumano
no sólo porque se vulnera la intimidad o la vida de
una persona sino porque la capacidad de recordar y
de contar de ésta se encuentra paralizada. Se extingue así la perceptividad / reflexividad, la capacidad
sintética más elemental de construcción de la realidad por parte de la víctima. ¿Podríamos decir que el
espejo de Platón ya no refleja? No, algo deja ver: la
imposibilidad de re-conocimiento. Se trata, en consecuencia, de una representación negativa.
El término “violencia”
Todos estamos amenazados por la violencia; por eso
los presupuestos de los países desarrollados, en el
área de la seguridad, son enormes. En los Juegos
Olímpicos de Invierno de Salt Lake City se debieron
destinar 300 millones de dólares y 10.000 efectivos
armados para cuidar a los atletas y al público. Y a
pesar de los descomunales gastos, los organizadores
advertían que la seguridad no estaba totalmente garantizada.
El significado del término violencia ha quedado en
español unido a su raíz “violar”. En el diccionario de
la Real Academia Española leemos:
1. Cualidad de violento; acción y efecto de violentar o violentarse
2. Acción violenta o contra el natural modo de
proceder
3. Acción de violar a una mujer
Creemos de interés recordar la especificación
connotadores del diccionario Webster’s del Nuevo
Mundo. Allí se dice que violencia es:
1. Fuerza física, usada para lastimar, dañar o
destruir; acción extremadamente ruda
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2. Fuerza o energía poderosa intensa, generalmente devastadora o explosiva
Son definiciones que hacen referencia a las secuelas
de la violencia, al daño que produce. Y son precisamente las secuelas de la violencia, más que el acto
puntual violento, el leit motiv de Granada.
A la hora de esclarecer el significado de la palabra
“violencia” es importante separarla del término
“agresividad” con el que a veces se la confunde. La
agresividad es una tendencia natural (el ser humano y el animal son agresivos por naturaleza) y sirve
a la supervivencia, a la autodefensa. La violencia, en
cambio, es un indeseable “patrimonio de la humanidad”. Las fuerzas de la naturaleza “no pueden ser
violentas simplemente porque no son humanas”,
aclaran Corsi y Peyrú2. Y cuando decimos que una
tormenta es violenta, estamos en realidad haciendo
una personificación metafórica.
Esencialmente humana, la violencia arrastra lo humano hacia lo inhumano. Depende de condicionamientos sociales y culturales. De allí que mientras la
agresividad es inevitable, la violencia podría evitarse.
Ligada al ejercicio del poder adopta las más absurdas
justificaciones (disciplinar, educar, proteger) que intentan hacer aparecer al hecho violento como natural. Pero nada justifica a la violencia y como tal debe
ser condenada.
Lo que Granada muestra es uno de los motivos por
el que debe ser condenada: el efecto devastador en
la conciencia, la pérdida de la memoria y, por ello,
de la identidad. Así el video de Taquini evidencia lo
inhumano como destrucción ante todo psíquica; lo
muestra a través de la lucha entre lo presentable y
lo impresentable, entre la palabra y el silencio como
“blanco” y, entre ambos, el balbuceo, una especie de
borrón en un cuaderno de escrituras.
Omnipresencia del tema de la violencia en el arte
Sumergidos como estamos en la violencia, es predecible que se convierta en tema recurrente del arte
contemporáneo. La representaron de modo ejemplar artistas argentinos como Antonio Berni, Oscar
Bony, Juan Carlos Distéfano, Norberto Gómez o Enio
Iommi.
Sin descartar la metáfora, Berni buscará el testimonio directo del material, rescatando de las “villas miseria” los restos que prueban la marginación social.
Por su parte, Distéfano en plena etapa de la dictadura
militar argentina presentó su Figura acostada (1972)
en la muestra 12 escultores en Argentina (1977), de
la que fui curadoraII. En el contexto que se estaba experimentando en ese momento, la figura acostada
no podía ser vista sino como un cuerpo en una cama
de tortura. En la misma muestra, Norberto Gómez
(uno de los artistas más comprometidos con el arte
de denuncia) presentaba sus tripas o intestinos.
Más recientemente, Enio Iommi expuso un conjunto
de tablas de picar carne, con el título La cocina humana (2005). Eran metafóricas radiografías de lo humano que, dentro de una instalación, daban cuenta
de la antropofagia generada desde el poder económico y político. Pero no sólo se mostraba el comer al
otro sino el comerse a sí mismo, es decir que se hacía
referencia no sólo a la antropofagia sino también a la
autoantropofagia. Un espejo remataba el recorrido
de la instalación.
La violencia explícita hacia el propio cuerpo se concreta en la obra de un gran número de artistas argentinos. Así, el caso de Oscar Bony –con tiros que
perforan el vidrio que protege su autorretrato –y, de
modo más contundente, el de Alfredo Portillos quien
programa, para después de su muerte, su despellejamiento. La idea es vender, con fines benéficos, su
propia piel tatuada con imágenes de obras de arte.
Lo impresentable
En el caso de Dolores Zorreguieta al tema de la violencia, en este caso doméstica, se asocia el de su difícil representación. En su Fotonovela (2002), el costado impresentable se revela de tres formas diferentes:
por el tamaño –pequeñísimo- de los 66 relicarios que
integran la instalación, por las tapas que los cierran y
por la iluminación de las fotografías contenidas en su
interior con un lado oscuro y otro que recibe luz. Las
fotografías mostraban a un hombre y a una mujer en
escenas muy románticas que terminan finalmente en
un asesinato.
Pero no me detendré en ejemplos de violencia doméstica sino en la violencia política en la Argentina
de los años 70 y 80. Estamos próximos a los 30 años
de los fatídicos hechos que comenzaron un 24 de
marzo de 1976 con la dictadura militar y que, como
lo muestra Granada, están lejos de ser simbolizados.
Granada es un video de seis minutos realizado en
2005 y basado en un testimonio videográfico de
1999, el archivo Witness, proyecto dirigido por Peter
Gabriel. La obra muestra el caso de una mujer –Andrea Fasani- que en 1978, siendo militante de la Juventud Peronista (JP), fue secuestrada durante cuarenta y cinco días y torturada. Del archivo Witness,
Taquini extrae fragmentos y somete a Fasani a una
nueva prueba; le pide que vuelva a contar lo que había vivido. Pero ella ya no recuerda lo que años atrás
había contado.
De este modo, Granada nos sitúa en el doble drama
del ‘testigo’ (del griego martyros = mártir) cuando
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suma, al dolor de la tortura física, el no poder trasmitirlo a los demás. Es la imposibilidad de presentar lo
vivido cuando se excede toda medida humana. “Era
el infierno del Dante”, dice Fasani.
Lo que Granada muestra es el descalabro de la memoria y la autoalienación. El pasado se quiebra en
fragmentos inarticulados, las percepciones se mezclan, todo se confunde así como se confunden los
significados de la palabra “Granada”, que es el nombre de un proyectil y de una canción, y también remite a Agustín Lara y a García Lorca. Hacia el final, la
protagonista recuerda el término “Granada” por ser
el nombre de una canción que se cantaba en las especies de kermesses que se realizaban en el campo
de detención. Allí hasta se llegaban a teatralizar las
torturas.
Lo que quizás más sorprenda en el relato de Fasani es
su confesión: “por momentos me entretenía” o “no
podía creer cómo me estaba acostumbrando”.III
El como si
A la siniestra re-presentación de la tortura en el campo de detención se suma otra, de fuerte impacto: la
protagonista intenta ser ella misma, hablar en primera persona, pero lo hace sostenida por otro, un
apuntador -que en este caso es la misma autora del
video- cuya voz en off escuchamos. Así vemos a una
persona convertida casi en una marioneta, una cabeza parlante autómata que repite mecánicamente
lo que se le dicta. Como un actor que representa un
papel siendo él mismo su propio personaje, lo que
pone en evidencia el origen de la palabra “persona”:
máscara de teatro.
Teátrica del ultrajado que crea un espacio (el de la
representación) para aplacar el dolor. Es el espacio
del como si, de juego con las capacidades miméticas. Juego que, por otra parte, todos practicamos en
distintos momentos de la vida; por ejemplo, cuando
debemos movernos en el ámbito –violento- de la
ciudad moderna. El hombre de la ciudad que circula
entre ríos de transeúntes (tal como lo describe Poe
en El hombre de la multitud), el que debe soportar
el ruido de la calle que ruge (según la expresión de
Baudelaire en Las flores del mal) está obligado a representar un cierto papel, entre gentil y neutral. Es el
gesto defensivo del peatón cuando, para no sufrir los
efectos del shock, mantiene el keep smiling, la sonrisa que aparece automáticamente en el rostro como
si todo estuviera bien. Así, con la máscara del keep
smiling, puede seguir tranquilamente su camino.IV
La figura del testigo
La historiografía contemporánea ha dado particular
importancia a la memoria viva, a la historia oral, y
ha encumbrado a la figura del testigo, del aquél que
estuvo allí.
Si pensamos en la importancia del testigo, resulta
imposible no referir al famoso aforismo de Paul Celan: “Nadie / testimonia para el/testigo” (“Niemand /
zeugt für dem /zeugen”). Nadie puede decir/traducir
su experiencia privada. Ninguna traducción reemplaza a la visión directa del hecho. Pero ¿qué pasa cuando la conciencia –en el límite de la inconsciencia- funciona como un escudo que protege de la influencia
“destructiva de las energías demasiado grandes que
trabajan en el exterior”?, como dice Freud en Más
allá del principio del placer.
Separándose del pasado doloroso y de un interminable trabajo de duelo, el testigo bloquea defensivamente su memoria y desarticula los fragmentos de
recuerdos. Una similar actitud defensiva se encuentra en el victimario. Si se le pregunta si quiso causar
un daño seguramente dirá que no.
¿Estética o anestésica?
El olvido y el balbuceo de la víctima/testigo de Granada nos enfrentan a una situación “anestésica”. Se
ha pasado, retomando distinciones de Buck-Morss,
de la estética (sensación o de sensibilidad) a la anestésica (de pérdida de la sensibilidad). En su ensayo
“Estética y anestésica: una reconsideración del ensayo sobre la obra de arte”, ella juega con la etimología
de ambos términos: “Estética”, entendida como estudio del arte, y “anestésica” como técnica para que
un cuerpo se vuelva inerme al dolor y otros puedan
trabajar sobre él.
Buck-Morss estudia la crisis de la percepción contemporánea como fenómeno anestésico y la relaciona con la idea benjaminiana de shock. La causa más
frecuentes de esa anestésica es el exceso de trabajo
y de estímulos (hoy diríamos el stress) y el efecto es
una “crisis en la percepción”. Dice Buck-Morss:
“En esta situación de “crisis en la percepción”, ya no
se trata de educar al oído no refinado para que escuche música, sino de devolverle la capacidad de oír. Ya
no se trata de entrenar al ojo para la contemplación
de la belleza, sino de restaurar la “perceptibilidad”.3
En Granada la “perceptibilidad”, anulada por la cercanía y el exceso, es recobrada gracias a la poiesis del
espectador capaz de detectar en la obra el esquema
de un shock.
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Las facultades en sus límites
La representación de la violencia extrema empuja
a las facultades humanas a sus propios límites. Podríamos decir que la representación de la violencia
es violenta para la imaginación que debe dar forma
a un “objeto informe”, deslimitado. ¿Cómo representar lo que está más allá de toda medida? ¿Se puede
recordar al Holocausto a través de un monumento?
Últimamente el tema fue objeto de larguísimos debates, a propósito de la construcción del Memorial
del Holocausto en Berlín.
La literatura da cuenta de la desmesura impresentable convertida en problema para el autor. Dice Borges en El Aleph: ”Arribo, ahora, al inefable centro de
mi relato; empieza, aquí, mi desesperación de escritor...cómo transmitir a los otros el infinito Aleph, que
mi temerosa memoria apenas abarca?...” El Aleph,
ese punto que contiene todo el universo, es como lo
sublime kantiano, “absolutamente grande”, “grande
por sobre toda comparación.”
Como apariencia de lo que no aparece, Granada
señala la existencia de algo que resulta demasiado
grande para ser expresado. Estamos en el terreno de
lo sublime.
Observaba Kant que, diferente de la tranquila contemplación de lo bello, el ánimo se conmueve ante la
presencia –sublime- de las magnitudes y de las fuerzas poderosas de la naturaleza (el mar bravecido, los
volcanes, los huracanes). Frente a ellos nos sentimos
de una pequeñez insignificante.
Diferente de lo bello que, medible, está sujeto al
número, lo sublime excede toda medida. Esto provoca un displacer sublime, alejado del placer de lo
bello. Pero no obstante el sentimiento de displacer,
también hay atracción. “Más su vista se hace tanto
más atrayente cuanto más temible es”, decía Kant a
propósito de lo sublime. Y agrega: “Con tal que nos
hallemos en lugar seguro”. Ese lugar seguro es el de
la distancia del observador y de la historia que encontrará su más auténtica expresión en la escritura
del arte.
En Granada, la perceptibilidad y la reflexividad anuladas por la cercanía y el exceso, son recobradas gracias a la poiesis del espectador capaz de descubrir
en la obra el esquema de un shock, como ya lo señalamos. Sólo la distancia permite ver (como había
observado Sartre a propósito del teatro). Y, podemos
concluir, esa distancia de la mirada resulta más que
importante hoy, cuando el estado de las cosas –violentas- requiere de una lucidez implacable.
NOTAS
I. Dice M. Cacciari que “El espejo no ofrece más que puras imágenes, es
decir creaciones El espejo de Platón”. En El dios que baila. Buenos Aires;
Paidós, 2000. p 63.
II. Jorge Glusberg fue co-curador de la muestra 12 escultores en Argentina, que ocupó el hall central del Teatro Municipal General San Marín,
siendo su director Kive Staif.
III. Podríamos recordar a M. Blanchot: “El sentido se escapa siempre en
otro sentido, el equívoco sirve al entendimiento, expresa la verdad de la
comprensión que consiste en no comprender nunca definitivamente” En:
El espacio literario. Buenos Aires; Paidós, 1969. p. 251.
IV. Observa Benjamín: “Uniformidad en el vestir y en el comportase y no
en último término uniformidades en la expresión del rostro. La sonrisa
da que pensar. Probablemente se trata de la que hoy es corriente en el
“keep smiling”. En: Benjamín W. Poesía y capitalismo. Iluminaciones II.
Madrid; Taurus, 1980. p. 148.
BIBLIOGRAFÍA
1.Guido B. Occhio critico: Il nuovo sistema per vedere. Milano; Longanesi, 1996.
2.Corsi J, Peyrú G. Violencias sociales, Barcelona; Ariel, 2003. p. 21
3.Buck-Morss S. Estética y anestésica. En: Walter Benjamim, escritor
revolucionario. Buenos Aires; Interzona, 2005. p. 190.
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Artículo Especial
La violencia es asunto cotidiano. El análisis muestra facetas, modalidades y escenarios que según distintas apreciaciones
la sancionan, justifican, naturalizan, condenan o aplauden. La “domesticación de la violencia” aparece como un esfuerzo
utópico de nuestra cultura.
La conjura de la violencia en la modernidad
Gina Paola Rodríguez
Licenciada en Ciencias Políticas, Magíster en Filosofía, Universidad Nacional de Colombia
© PhD en Ciencias Sociales y Docente-investigadora de la Universidad de Buenos Aires
paolarodriguez1789@yahoo.com
Resumen: Estado, mercado y disciplinamiento configuran el triple dispositivo a través del cual el occidente ha
buscado conjurar la violencia con la esperanza de encuadrarla y eliminarla. A pesar o tal vez merced a los controles que se le quisieron imponer, la violencia está lejos de ser domesticada y en la modernidad ha adoptado
formas más refinadas y novedosas. El monopolio estatal de la violencia ha tenido como contraparte la guerra
civil y como forma paroxística el totalitarismo. La explotación ha sido la contracara de la “humanitaria” división capitalista del trabajo. El sujeto criminal y el terrorista fueron producto de una subjetivación que aspira
a ubicar en la periferia social una violencia que en realidad le es inherente. Un sino trágico atraviesa al triple
afán de control: a cada violencia que se pretende exorcizar sobreviene otra que no es más que el retorno de
aquella forcluida. Así, la eliminación definitiva de la violencia deviene una posibilidad imposible que, no obstante su consabido fracaso, continúa como horizonte utópico de nuestras sociedades.
Palabras clave: Violencia, Política, Modernidad, Mercado, Disciplinamiento
A conjura da violência na modernidade.
Resumo : Estado, mercado e disciplinamento configuram o tríplice dispositivo através do qual Ocidente tem procurado
conjurar a violência com a esperança de enquadrá-la e eliminá-la. A pesar, ou talvez por causa dos controles que quiseram impor-lhe, a violência está longe de ser domesticada e, na modernidade, tem adotado formas mais refinadas e
novas. O monopólio estatal da violência teve como contraparte a guerra civil e, como forma paroxística, o totalitarismo.
A exploração tem sido a contra cara da “humanitária” divisão capitalista do trabalho. O sujeito criminal e o terrorista foram produto de una subjetivação que aspira a pôr na periferia social uma violência que na verdade é inerente a ela. Uma
sina trágica atravessa a tríplice vontade de controle: a cada violência que se pretende exorcizar sobrevém outra, que não
é outra coisa senão o retorno daquela forcluída. Assim, a eliminação definitiva da violência se torna una possibilidade
impossível que, no entanto seu conhecido fracasso, continua como horizonte utópico de nossas sociedades.
Palavras chave: Violência, Política, Modernidade, Mercado, Disciplinamento
Conjuring violence in modernity
Summary : State, market, and disciplining configure a triple device through which the West has sought to avert violence
hoping to frame it and eliminate it. Despite or perhaps thanks to the controls that were wanted to impose, violence is far
from being domesticated and modernity has adopted more refined and innovative ways to express it. State monopoly on
violence has had the civil war as counterpart and totalitarianism as a paroxysmal form. Exploitation has been the other
side of the “humanitarian” capitalist division of labour. Criminal and terrorist subjects are product of a subjectivation
that aspires to be located on the periphery of social violence but it is actually inherent. A tragic fate transpasses the
triple control effort: every violence intended to be exorcised ensues its return. Thus, the ultimate violence elimination
becomes an impossibility that, despite its well-known failure, it continues as an utopian horizon of our societies.
Key words: Violence, Politics, Modernity, Market, Disciplining
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Introducción
La violencia es un hecho relativo, cuya definición atañe al conjunto de valores y representaciones de cada
sociedad en un momento histórico específico y a la
experiencia subjetiva de víctimas y victimarios.
Es imperativo entender cómo se configuran las relaciones entre los miembros de una sociedad o de
parte de ella, para avanzar en la discusión acerca de
la especificidad significante que la violencia adquiere
en la actualidad. Es fundamental conocer los mecanismos por los cuales se producen sujetos violentos
o dóciles y las retóricas que habilitan la emergencia
de otros, resistentes o sumisos para observar el hecho violento. La violencia no implica lo mismo para
todos ni en cualquier circunstancia. Es importante
observar los cambios en la manera de percibir, ejercer y conjurar la violencia ocurridos en el tránsito de
las sociedades tradicionales a las modernas. La violencia constituye un factor inherente a toda existencia colectiva y se plantea a toda sociedad de manera
constante pero su percepción como amenaza mortal
y como problema social es un evento reciente.
El propósito de esta presentación es rastrear algunas transformaciones a partir de las cuales se constituye la percepción moderna de la violencia como
campo de fuerzas que exige domesticación a través
del emplazamiento de un orden. Los medios empleados para tal fin fueron tres: la política, a través de
la ficción del contrato social y el monopolio estatal
de la violencia; la economía, por medio de la división
social del trabajo y la regulación mercantil de los intercambios; y el disciplinamiento, o gobierno de las
conductas encaminado a la formación de sujetos dóciles, vale decir, no violentos.
Estado, mercado y disciplinamiento configuran el
triple dispositivo la modernidad ha destinado para
conjurar la violencia con la falsa esperanza de encuadrarla y eliminarla. El acto de conjurar implica tanto
el deseo de impedir, evitar o alejar como el de invocar o llamar. Los dispositivos de conjura propuestos
adquieren carácter paradójico: creados para impedir, evitar o alejar la violencia, demandan, ejercen
y usan de ella. La superación de la guerra de todos
contra todos se logra cuando cada uno transfiere la
violencia al Estado, con lo cual establece una violencia mayor, capaz de imponerse a la comunidad
en conjunto. La violencia asociada a la escasez se
ha pretendido resolver por medio de la división del
trabajo que fragmenta al cuerpo social verticalmente
entre explotadores y explotados. El disciplinamiento, producción de cuerpos útiles y dóciles inherente
al proceso de individualización (Foucault, 1989b) ha
devenido en la creación de sujetos ensimismados y
angustiados, incapaces de relacionarse con otros de
maneras que no sean la competencia o la enemistad.
A estos sujetos escindidos de sus medios de socialización, privados de lazos afectivos o comunitarios
solo les queda ejercer la violencia contra sí mismos o
contra otros, pues su condición solipsista los arroja al
desconocimiento y desmentida de la alteridad.
Lejos de ser domesticada, la violencia ha adoptado en
la modernidad formas cada vez más refinadas pese
o merced a los controles que se le han impuesto. El
monopolio estatal de la violencia ha tenido como
contraparte la guerra civil y como forma paroxística
el totalitarismo. La explotación ha sido la contracara
de la “humanitaria” división capitalista del trabajo.
El sujeto criminal y el terrorista son producto de una
subjetivación que aspira a poner en la periferia social la violencia que en realidad le es inherente. Así,
se revela el sino trágico del triple afán de control: a
cada violencia que pretende exorcizar sobreviene
otra que no es más que el retorno de aquella forcluída. La eliminación definitiva de la violencia deviene
en imposibilidad aunque a pesar de su reiterado fracaso, continúa como horizonte utópico de nuestras
sociedades.
De la violencia constitutiva a la violencia constituyente
¿Es factible pensar que en el tránsito de sociedades
sin Estado a otras con Estado, la violencia pasa de ser
un elemento constitutivo para adquirir un carácter
constituyente? Hablamos de violencia constitutiva
para indicar que no es accidente o contingencia de
las comunidades primitivas, sino un elemento que
hace a su ontología y posibilita su existencia a partir
de la diferenciación radical respecto de otras comunidades. Pierre Clastres, antropólogo estudioso de
las sociedades sin Estado, documentó cómo la violencia primitiva actúa como fuerza centrífuga que a
través de la guerra exterior garantiza la dispersión de
las comunidades entre sí, su autonomía y condición
igualitaria, mientras la venganza en defensa del honor opera como mecanismo de cohesión interna. La
guerra primitiva no persigue la sujeción de otros. No
es instrumental a fines de dominación: es afirmativa y no impositiva. La venganza y el sacrificio aspiran sólo a restablecer el equilibrio perdido.1 La comunidad busca conservar su autonomía impidiendo
que otra comunidad o individuo se superpongan y
la dominen. La violencia no es una variable más en
la ecuación del poder político en las sociedades sin
Estado. El poder primitivo no es un poder violento,
sino un poder del lenguaje y de la paz, que pertenece
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a la comunidad y es detentado colectivamente y no
a título personal:
El poder normal, civil, basado en el consensus ómnium y no en la coerción, es de naturaleza profundamente pacífica; su función es igualmente “pacificante”: el jefe tiene a su cargo mantener la paz
y armonía en el grupo. Por eso, debe apaciguar las
peleas y resolver los diferendos, sin hacer uso de la
fuerza que desde luego no posee ni será admitida,
fiándose únicamente en las virtudes de su prestigio,
de su equidad y de su palabra. Más que un juez que
sanciona, es un árbitro que busca reconciliar (Clastres, 2008: 27).
La mirada puede parecer ingenua pero no lo es. No
se trata del buen salvaje rousseauniano que habita
un mundo sin conflictos. El autor no emite juicio axiológico favorable que exculpe a los primitivos de sus
violencias. No ensalza virtudes. Reivindica su lógica
social al tiempo que describe prácticas más horrorosas. Desligada del poder político, la violencia salvaje
no es un mal a eliminar, sino una parte constitutiva
de lo social que cumple funciones catárticas o rituales - como el sacrificio del chivo expiatorio descrito
por Girard (1984) - que hace a la condición ontológica de la comunidad. Una muerte violenta detiene la
espiral incesante de venganzas y devuelve la paz a la
comunidad. Antes de ser conjurada, esta espiral sirve
a la unión comunitaria. El derramamiento de sangre
es una exigencia en defensa del honor colectivo, tal
como lo estudiara Lipovetsky (2002). La violencia
se subordina al cuidado de unir y conservar la cosa
común. “Los individuos se desenfrenan, pero éste
desenfreno, que los mezcla y los funde infinitamente
con sus semejantes, contribuye a encadenarlos en
las obras del tiempo profano” (Bataille, 2009: 76).
El viraje que experimenta la violencia en las sociedades con Estado es concomitante con el cambio de
concepción del poder político. La violencia deviene
problema cuando ingresa como variable dependiente en la ecuación del poder y se la emplea para la dominación de unos hombres sobre otros. En tiempos
en que la generosidad, el don de la palabra y el arbitraje definían las cualidades del liderazgo, la violencia no era percibida como medio para el prestigio y
el ascenso social. Planteada la noción de poder identificada con relaciones jerarquizadas y autoritarias de
mando y obediencia, la violencia resulta instrumental. La violencia, escindida de lo sagrado, resulta un
medio específico del poder que consagra la división
social entre dominantes y dominados:
Cuando en la sociedad primitiva lo económico se deja
señalar como campo autónomo y definido, cuando la
actividad de producción se vuelve trabajo alienado,
contabilizado e impuesto por quienes van a gozar de
su producto, esta sociedad ya no es primitiva, se ha
vuelto una sociedad dividida en dominantes y dominados, en amos y esclavos, ha dejado de exorcizar lo
que está destinado a matarla: el poder y el respeto
al poder. La mayor división social, la que funda todas
las demás, incluida sin duda la división del trabajo, es
la nueva disposición vertical entre la base y la cúspide, es la gran ruptura política entre poseedores de la
fuerza, sea bélica o religiosa, y sometidos a esa fuerza (Clastres, 2008: 168-169).
La observación de la sociedad moderna a partir del
punto de vista de la sociedad primitiva –sin pretender continuidad entre ambas en una especie de línea
evolutiva- muestra que nuestras mejores cualidades
no son más que la contrapartida a nuestra sumisión
al poder del Estado y todo lo que lo sustenta, como
clases dominantes, trabajo alienado o razón instrumental. Clastres permite ver - incluso considerado su
trabajo como reflexión filosófica y no como producto
juicioso de años de trabajo etnológico - la necesidad
de interpelar la idea fosilizada del Uno, la del poder
como exterioridad, como trascendencia, vale decir,
el imperativo de poner entre paréntesis la idea del
poder como coacción, relación mando- obediencia
de la cual somos participes en occidente.
Esto remite a la segunda parte de nuestra pregunta
cuando afirmamos que en las sociedades con Estado, la violencia deviene constituyente. Convertida en
variable dependiente del poder, funda la práctica política y la juridicidad estatal moderna. La violencia es
creadora del orden, fundadora y conservadora del
derecho y última ratio del poder. De Maquiavelo a
Weber e incluso en Marx y Engels, la violencia adquiere una función organizadora del ámbito social, y
con excepción de Arendt, será la cifra que conserve
en tiempos modernos.
No obstante su centralidad fáctica, la violencia ha
sido expulsada fuera de los límites teóricos de la modernidad occidental. La disgregación de socialidad y
violencia es una característica común al grueso de las
teorías ilustradas que ven en la guerra y los conflictos
una especie de retorno a la premodernidad, estado
de naturaleza e incivilización que debe ser superado
por la razón. La socialidad sin violencia enraíza en el
mito del progreso a partir del cual la modernidad se
asume como periodo fundamentalmente pacífico y
civilista. La violencia pierde asidero como forma de
tratamiento de contradicciones del sistema social.
En las sociedades modernas y más allá de este ocultamiento, la violencia resulta la potencia expansiva
que funda y conserva la juridicidad estatal2 . Conserva el orden en cuanto define sus márgenes y limita
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entre un adentro y un afuera de lo social. La instalación de orden y diferenciación político- social son
producto de la violencia y no es, como sostiene el
pensamiento ilustrado una condición de exterioridad
o extrañamiento con respecto a ella. Grüner afirma
“es porque hay un acto de violencia en el origen, que
la Ley es posible. La violencia es la condición fundacional de la Ley y persiste más allá de esta fundación,
al punto de incorporarse a la Ley misma haciendo
del Estado el único ámbito de su aplicación legítima”
(1997: 31-32). Así, la violencia se halla en la base de
cada uno de los conceptos constituyentes de la arquitectura del imaginario político moderno.
La noción de orden, tanto en sentido metafísico,
como en efectos fenoménicos, nos lanza al terreno
de la confrontación. Decidir qué lugar corresponde a
cada cosa, quién lo determina, quiénes se favorecen
o no del ordenamiento y qué transgresiones son permitidas, implica fabricar un relato fundacional que
legitime la violencia de lo constituido. Al fundar, el
orden oculta todo más allá de sí mismo y se instala
arbitrariamente como locus de verdad y de poder.
No hay, orden sin violencia, ni violencia cuyo primer
efecto no sea emplazar un orden (o desorden) determinado. En tal sentido afirmamos que la violencia
adquiere una función constituyente.
En el paso a lo constituido, la violencia se identifica
con la transgresión de la Ley establecida. La violencia
del orden adopta el eufemismo de “coerción legítima” en la jerga del poder y nombra a las competidoras como las “verdaderas” violencias. La violencia
transgresora se empieza a identificar con el desenfreno, la convulsión y el caos. Establece una falsa
separación de aguas: la violencia legítima deviene
predecible, conceptualizable, ordenadora y disciplinadora y la violencia transgresora resulta impredecible, caótica, enemiga de lo social, encarnación de lo
social sin regla o engendro del desorden. La violencia
transgresora interpela y des-cubre las maniobras de
la violencia fundadora/ conservadora, opera corrimientos de fronteras en el orden existente y habilita
la inclusión/exclusión de nuevos actores, prácticas y
problemáticas. Se ubica en los márgenes de lo simbólico e irrumpe, quiebra, vulnera la grilla interpretativa del orden y los fundamentos de la economía
libidinal que produce y obliga al reacomodamiento
del todo social. Vista así, la violencia puede ser entendida como un límite de sentido, acontecimiento
paradojal que atenta contra la sociedad como orden
simbólico y la amenaza como totalidad de sentido,
aunque a la vez funda y señala fronteras y traza, cada
tanto, un nuevo adentro- afuera de lo social.
La tradición realista que va de Maquiavelo a Weber,
hizo del vínculo entre violencia y poder un hecho
irrefutable de la constitución del Estado y lo político.
La relación de poder resulta de una situación inicial
de violencia o de amenaza de su uso. La violencia
aparece como forma de relación social por la cual
uno de los términos realiza su poder acumulado. Desde esta perspectiva, la existencia de todo poder requiere destruir las relaciones sociales que mantenían
el orden previo e instalar nuevos lazos de heteronomía y obediencia por medio de la violencia directa
-el empleo de la fuerza física-, o indirecta -potencial,
simbólica y estructural (Izaguirre, 1998: s/p subrayado nuestro).
Conjura de la violencia en la modernidad
Aunque hoy parezca un dato natural, el nexo entre
violencia y poder es producto de una serie de transformaciones históricas, sociales y subjetivas que
convergieron en la fundación de un discurso sobre
la autoridad al margen de consideraciones cosmogónicas o míticas. El poder adquiere un carácter trascendente sustentado en relaciones jerárquicas de
mando - obediencia, diferentes del liderazgo primitivo, que en lo esencial, era un poder sin autoridad.
Del poder primitivo no puede deducirse el poder estatal como derivación o versión evolucionada. Entre
ambos, vemos más bien, una discontinuidad radical.
Hay una ruptura entre las comunidades primitivas
y las sociedades con Estado. Su signo principal es la
relación de exclusión que sitúa el poder político por
fuera -más allá y por encima- de la sociedad. El poder se hace trascendente y una vez autonomizado, se
ejerce sobre la comunidad a la que domina utilizando la violencia como principal instrumento.
¿Qué ideas o procesos confluyen en la emergencia
del poder trascendente? El primer elemento a rastrear, es la separación del individuo respecto de la
comunidad, la emancipación de las constricciones
impuestas por el colectivo para constituirse como
una entidad plena y autónoma. El proceso de individuación tiene los primeros destellos en el pensamiento griego clásico. Se relanza doblemente en el
cristianismo de los Padres de la Iglesia y en los teóricos protestantes y encuentra nueva formulación
en el pensamiento de Descartes. No se trata de una
idea que evoluciona de manera sostenida y diacrónica desde un estado primitivo hacia uno terminal.
Subrayamos los remotos comienzos del proceso de
subjetivación.
A partir del siglo VIII, la ruptura del lazo papal con
Bizancio permite el ingreso definitivo de la Iglesia en
la cuestión mundana. Se arroga poder temporal supremo en occidente y hasta bien avanzado el siglo
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XV pretende reinar directa o indirectamente sobre el
mundo. La actividad, sume definitivamente al individuo en la vida terrenal. Aunque suena paradójico,
una religión que subordinaba al hombre de manera estricta a valores trascendentes, produce la más
efectiva humanización del mundo.
En el discurso de la modernidad, los procesos de secularización y racionalización de la vida desligaron de
valor divino o supremo la vida en el mundo. Ciencias y
teorías del Estado se erigieron como respuestas ante
el derrumbamiento del orden teocrático y la transformación de las concepciones del tiempo, del espacio y del hombre como efecto de su re- inscripción
en un orden inmanente. Del tiempo “verdadero”,
primordial y finito provisto por la eternidad de Dios,
se pasó al tiempo terrenal, secular e infinito, desde
entonces horizonte ilimitado de toda generación. El
universo dejó de ser un cosmos concéntrico creado
por Dios para convertirse en una extensión espacial
ilimitada. La naturaleza no fue vista como animada y
se la empezó a comprender como una máquina cuyo
funcionamiento regular podía ser conocido por la razón. La destrucción del cosmos y la geometrización
del espacio operaron cambios fundamentales en la
conexión reflexiva entre el ser y el mundo. El horizonte ilimitado brinda al hombre una nueva perspectiva donde el discurso sobre el poder adquiere nuevo
sentido. Ante un escenario que aparecía anárquico y
desconocido y aceptado el ocaso de la divinidad, el
hombre asume la misión de controlar a la naturaleza
y también a sus semejantes.
La secularización transformó los lazos sociales. En
tiempos medievales, las relaciones eran personales,
directas e inmediatas. La acción social se inspiraba en
el sentimiento subjetivo (afectivo o tradicional) de los
partícipes que constituían un todo. La explotación y
la sujeción inherentes a toda sociedad jerárquica no
estaban excluidas. En tránsito al capitalismo, el ethos
comunitario de las sociedades feudales se erosionó y
dió paso a las relaciones “libres” de capital- trabajo.
La noción de sociedad emerge como un locus abstracto donde las relaciones sociales “se inspiran en
una compensación de intereses racionales” (Weber,
2002:33). La Ilustración y las Revoluciones burguesas desatadas un siglo después, harán eco de la tendencia e instalan al nuevo protagonista de la historia:
un sujeto autónomo, emancipado de lazos feudales y
libre de cargas tradicionales.
El programa filosófico y la doctrina económica del
liberalismo definieron una subjetividad anclada en
la búsqueda del interés privado donde aspiraciones
como la propiedad, la acumulación, la intimidad, el
bienestar y la seguridad desplazaron los antiguos
códigos de honor y de sangre. Rechazaron cualquier
tipo de autoridad (ancestral, divina o monárquica)
que pudiera recaer sobre el individuo e inhibir la voluntad personal, ahora erigida como única ley fundamental. El tránsito de la comunidad a la sociedad,
tan mentado por sociólogos como Weber y Tönnies,
representa la disyuntiva del sujeto entre mantenerse
atado a lazos de sujeción pero conservar su sentido
en relación con un orden que lo trasciende, o liberarse y vivir sólo para sí mismo. Autores como Lipovetsky (2002), hallan la clave de la pacificación de
los comportamientos en esta inversión de relaciones
entre el hombre y la comunidad. Afirma: “cuando la
prioridad del conjunto social se diluye en provecho
de los intereses y las voluntades de las partes individuales, los códigos sociales que ligaban al hombre
a las solidaridades de grupo ya no pueden subsistir:
cada vez más independiente en relación a las sujeciones colectivas, el individuo ya no reconoce como
deber sagrado la venganza de sangre, que durante
milenios ha permitido unir el hombre a su linaje. No
sólo por la ley y el orden público consiguió el Estado
eliminar el código de la venganza, sino que de una
manera igualmente radical fue el proceso individualista el que, poco a poco, socavó la solidaridad vengativa” (Lipovetsky: 2002, 193). Veamos esto de manera más detenida.
La conjura política: la emergencia del Estado
Derruido el poder teológico, la legitimidad sociopolítica debió asentar en las ficciones de la voluntad
individual. Por oposición a la tradición, el Estado racional-burocrático apoyó en acciones reguladas por
dimensiones culturales y simbólicas particulares que
ciñeron la dimensión política e institucional. La modernidad implicó un cambio ontológico en el modo
de regular la reproducción social. Trastrocó el sentido temporal de la legitimidad, en cuanto cambió
como criterio orientador de la acción humana el pasado por el porvenir.
Desligado de fundamentos ulteriores, el poder del
hombre moderno seguirá dos coordenadas: el dominio de la naturaleza, a través de la ciencia y el dominio del propio ser humano, a través de la política y
el derecho. El poder no deja de significar principalmente dominar algo que escapa y se vuelve incierto
permanentemente. No es casual que el discurso de
la física conciba la naturaleza como un inmenso campo de fuerzas cuyos movimientos trata de conocer
y regular mediante leyes. Tampoco es azar que en
esta nueva visión, el hombre aparezca como un campo atravesado por el choque violento de dos fuerzas
primordiales: la razón y las pasiones. Como resulta-
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do de la caída del paradigma divino y la legitimidad
trascendente, hombre y naturaleza empiezan a ser
comprendidos como campos de fuerzas antagónicas.
La naturaleza, al presentarse bajo ciertas regularidades, tiene posibilidades de ser dominada por las matemáticas y la física. El campo humano, carente total
de leyes previas, brilla por su plena incertidumbre y
debe inventar y construir su propia legalidad. A falta
de un Dios que prescriba reglas o designios, la política define las relaciones humanas a través del nuevo
amo seudo - trascendente: El Estado. Así lo describe
Engels:
… el Estado no es de ningún modo un poder impuesto desde fuera a la sociedad; tampoco es “la realidad
de la idea moral”, “ni la imagen y la realidad de la
razón (…). Es más bien un producto de la sociedad
cuando llega a un grado de desarrollo determinado;
es la confesión de que esa sociedad se ha enredado
en una irremediable contradicción consigo misma y
está dividida por antagonismos irreconciliables, que
es impotente para conjurar. Pero a fin de que estos
antagonismos, estas clases con intereses económicos
en pugna, no se devoren a sí mismos y no consuman
a la sociedad en una lucha estéril, se hace necesario
un poder situado aparentemente por encima de la
sociedad y llamado a amortiguar el choque, a mantenerlo en los límites del “orden”. Y ese poder, nacido
de la sociedad, pero que se pone por encima de ella y
se divorcia de ella más y más, es el Estado (1986:290
subrayado nuestro)
El estado de guerra permanente propició un pacto
social. A partir del siglo XVI, un mismo organismo
comienza a concentrar las funciones económicofiscales, político- militares y de seguridad interior
destinadas a superar la fragmentación de la guerra
civil y se imponen sobre el cuerpo social. El discurso contractualista dio lugar al nacimiento del Estado,
presentado como un ente abstracto, independiente
de gobernantes y gobernados, diferenciado de la
sociedad civil y que da lugar a separaciones ulteriores como público- privado, individuo- colectivo, etc.
Creado para diluir la guerra de todos contra todos,
el Estado continuó la actividad bélica, monopolizada
y disociada del valor de la venganza. La acción del
Estado es una violencia instrumental conquistadora.3
Adquiere sentido por los servicios que reporta a la
obtención y mantenimiento del poder, aun cuando
se la presente en forma aséptica denominándola legítima. Se trata, además, de una violencia exclusiva:
privilegio de la organización militar donde son cada
vez menos los entendidos en tácticas guerreras, deja
de ser ejercida por todos los hombres.
La violencia no desaparece con el Estado. Se con-
centra, monopoliza y sofistica. La violencia interindividual queda como exceso inabsorbible y sigue su
propio curso. El honor y la venganza no se disipan
entre los integrantes de una población, pero dejan
de estar ligados o circunscritos al intercambio entre
vivos y muertos. La crueldad no está amparada por
el ritual ni por lo sagrado: se es cruel por gusto o por
interés sin mediaciones simbólicas. De Maquiavelo a
Hobbes y de éstos a Weber, la política moderna crea
y re-crea repertorios de legitimación de la violencia
estatal. Guerras, control de masas, pena de muerte
y apropiación en manos privadas serán defendidas
como parte del proceso de integración social. Los
disturbios, la rebelión, el asesinato, el robo y el fraude se asocian con el caos y el desorden. El Estado,
tanto como la sociedad civil, generan muerte y destrucción; solo la violencia ejercida por el primero se
considera legítima.
Hombre y naturaleza no fueron los únicos re- inscriptos en un orden inmanente. El mal adquirió carnadura y existencia mundanas. Los tiempos en los que
era un mero defecto o una desviación dentro del horizonte de lo permitido por el Creador dieron lugar
a la versión de un mal original, constitutivo y a una
violencia inherente y consubstancial a los individuos.
Egoísmo y violencia irrumpen como fuerzas destructoras e incontrolables combinadas con otras pasiones humanas.
Por fin, la única fuente del “derecho a la violencia”
es el Estado: “aquella comunidad humana que en el
ámbito de determinado territorio reclama, con éxito, como propio, el monopolio de la violencia física
legítima” (Weber, 1989: 9). Esta condición, otorga al
Estado su particularidad frente a otras instituciones.
Para cumplir con sus fines y mantener la coacción física en estado potencial, sólo actualizado en caso de
resistencia o transgresión del orden, le permite acceder a otros medios (administrativos, económicos,
informativos). Desde aquí, se establece el significado
de la política como “la aspiración a participar en el
poder o a influir en el reparto del poder entre los diversos estados, o en el interior de un mismo Estado,
entre los diversos grupos de individuos que lo constituyen” (ibíd.), o lo que es lo mismo, en la lucha por el
monopolio de la violencia física legítima.
Surgen dos preguntas: ¿qué pasa con la violencia
ejercida por asociaciones y /o actores diferentes al
Estado? y, ¿qué hace ilegítima la violencia de éstos
respecto a la de aquél? Weber finca la diferencia en
el control permanente del territorio y en el proceso
de legitimación de acciones y ordenaciones de las
asociaciones en el sistema político, que dan carácter
de validez entre los individuos que habitan tal terri-
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torio. Así, “un grupo armado puede apoderarse del
poder político, pero su permanencia y constitución
como Estado depende de que apoye su poder en un
orden legítimo” (Serrano, 1994:44). La legitimación
supone un largo proceso de centralización y diferenciación del poder político, conducente al monopolio
de la violencia legítima.
El análisis de Weber sobre la aparición y el significado
del Estado Moderno en Europa, ilustra su tesis sobre
la progresiva legitimación del poder. El reclamo estatal del monopolio de la violencia legítima remite al
proceso histórico ocurrido en algunas ciudades- estado italianas y durante el Renacimiento. Para asegurar la prestación de servicios del naciente estado- nacional instituyeron un cuerpo legal obligatorio para
los ciudadanos dentro de sus fronteras territoriales,
un ejército único encargado de proteger la seguridad de la ciudadanía mediante el uso o la amenaza
de fuerza física y un cuerpo burocrático estable. El
proceso de centralización se inició con la expropiación de depositarios independientes y privados del
poder administrativo y finalizó con el control de todos los medios de organización política del estado
concentrados en la cabeza de un solo gobernante. La
organización del Estado Moderno, fenómeno constitutivo del proceso de racionalización occidental, se
caracterizó por la institucionalización de un aparato
racional apoyado sobre un sistema de control centralizado y estable que dispone de poder permanente y
centralizado, monopoliza la creación del derecho y
el empleo legítimo de la fuerza; organiza la administración en forma de una dominación de funcionarios
especializados (burocráticamente). El Estado no es el
único medio de conjura de la violencia. Un segundo
dispositivo le acompaña en la tarea.
La conjura económica: intercambiando con el hostis
En el tránsito de sociedades agrarias a las capitalistas aparece el segundo dispositivo de conjura de
la violencia: el mercado. La economía natural regía
las primeras, que producían artículos para consumo
propio dentro de grupos económicos cerrados y no
para el cambio. En la economía mercantil, los productos del trabajo se destinan a la venta en el mercado. En la economía natural, la sociedad se componía de unidades económicas diversas y con escasa
división del trabajo. Cuatro procesos favorecieron
el paso de economías naturales a las mercantiles:
i. el desarrollo de fuerzas productivas; ii. el proceso
de concentración de medios de producción y frutos
del trabajo en manos privadas; iii. el crecimiento de
relaciones monetario-mercantiles y, iv. el desarrollo
de la división social del trabajo. En el capitalismo se
hace dominante la economía mercantil, presente en
los modos de producción esclavista y feudal pero con
extensión limitada. Casi todo lo que se producía se
destinaba a satisfacer necesidades de los productores y de las clases explotadoras sin asumir la forma
de mercancía.
El advenimiento del Estado moderno tiene como
correlato económico el capitalismo. La autoridad estatal sufre un giro fundamental al requerir un grado
elevado de organización monopolista. Los individuos
aislados pierden la libre disposición sobre medios
militares, que se reservan al poder central. Mediante
la tributación, éste se apodera de parte de las propiedades e ingresos de las personas. Los medios financieros que afluyen sostienen el monopolio de la
violencia y éste, a su vez, subvenciona y mantiene el
monopolio fiscal. Ambos son simultáneos, dos caras
de la misma organización. Cuando desaparece uno,
desparece automáticamente el otro, aunque a veces,
uno de los miembros de la dupla puede ser más débil
que el otro”.
Con el capitalismo, la producción de artículos se destina al cambio en el mercado a través de compra y
venta de mercancías. La división social del trabajo,
el trabajo asalariado y la existencia de productores
dueños de medios de producción son requisitos sine
qua non que se generalizan en cuanto artículos de
consumo, los medios de producción y la propia fuerza de trabajo devienen en mercancías. Más adelante
veremos que la contradicción entre el carácter social
de la producción y la forma capitalista privada de
apropiación de los frutos del trabajo, o lo que es lo
mismo, la lucha entre capital y trabajo son inherentea a la producción mercantil basada en la propiedad privada sobre los medios de producción (Marx,
1971). De ahí la importancia de volver la vista sobre
la violencia producida en el mercado, ámbito presentado ficcionalmente como neutral.
Las tierras se compran y venden, los bienes raíces se
convierten en realidad social extendida, se desarrollan intercambios mercantiles, crece la industrialización, los desplazamientos poblacionales y el salariado. Las relaciones del hombre con la comunidad
mutan hacia lo que puede resumirse como individualismo, que corre paralela con una aspiración sin
precedentes por dinero, intimidad, bienestar, propiedad, y seguridad, diferentes a las propias de la organización social tradicional. Ante el Estado centralizado y el mercado, surge el individuo moderno, que
rechaza reglas ancestrales exteriores a su voluntad
íntima y que sólo reconoce como ley fundamental su
supervivencia e interés personal, plenamente absor-
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bido por la dimensión privada,
Para Rosanvallon (2006), la “sociedad de mercado”
remite a la perspectiva de una sociedad civil autorregulada. Supone que la confrontación de intereses genera una armonía que ni la política ni la moral sabían
concretar. Se opone a las teorías del contrato social,
que implican una organización voluntarista del lazo
social. Surge la noción de capitalismo utópico, tentación e ilusión de “Sustituir el cara a cara de los individuos y el debate de los ciudadanos por el reino de los
procedimientos anónimos e impersonales”.
La economía fue concebida por liberales como Adam
Smith en la realización de la política y la filosofía y
eclipsó los planteos contractualistas. Entendió que la
sociedad «puede subsistir entre los hombres, como
subsiste entre los mercaderes, por medio del sentimiento de utilidad, sin ningún lazo de afecto, aunque entonces ningún hombre esté ligado a otro por
los deberes o por los lazos de gratitud, la sociedad
puede aún sostenerse con la ayuda del intercambio
interesado en los servicios mutuos, a los que ha asignado un valor convenido» (citado por Rosanvallon,
2006:46)
Con esta idea, el mercado se instaló como lugar para
el intercambio de mercancías y y también como terreno para la realización práctica de la armonía social.
La institución y regulación de lo social aparecen resolubles desde la ideología del intercambio. La guerra y
la paz entre las naciones, así como el fundamento de
la obligación del pacto social empiezan a explicarse
desde lógicas económicas: «el mercado constituye
una ley reguladora del orden social sin legislador. La
ley del valor regula las relaciones de intercambio entre las mercancías, y las relaciones entre las personas
que están comprendidas como relaciones entre mercancías, sin ninguna intervención exterior» (Íbid,:52).
La utopía capitalista pronto mostraría sus alcances.
El mercado, segundo dispositivo de conjura de la violencia, revelaría su impronta violenta, delatando su
naturaleza paradójica y contradictoria. Añejo el espíritu ilustrado y declarada la guerra entre capital y
trabajo, Marx identificaría en la sociedad capitalista
cuatro momentos o manifestaciones de la violencia inscritos en la dialéctica opresión- liberación. La
violencia opresora tendría como expresión inicial el
proceso de alienación económica que supone separación, por la fuerza, entre trabajadores y medios de
producción. Esta a su vez requeriría una segunda violencia, la del aparato jurídico-político (Estado), cuyas
funciones fundamentales son el control coactivo de
posibles desbordes de clases subordinadas o la represión violenta si se hacen efectivos. La violencia
liberadora o revolucionaria opera como medio me-
diante el cual las clases subordinadas, pueden revertir la situación de despojo económico y dominación
ideológica desplazando del control del Estado a la
clase dominante y conquistado el poder, iniciar la recuperación de las condiciones de producción. Toda
violencia llegaría a su fin cuando las formas de dominación económica del orden burgués fueran sean
erradicadas totalmente, es decir cuando se instaure
la sociedad comunista.
Marx caracteriza la relación social capitalista como
relación de explotación no compuesta únicamente
por la violencia y por lo tanto, no idéntica a ella. El
concepto central es el de explotación y no el de violencia. Este último fenómeno adquiere sentido sólo
en torno a procesos que tienen significación económica, como en la acumulación originaria del capital.
Sin embargo, Marx destaca con lucidez que la relación social capitalista supone el desarrollo de clases
sociales cuyo conflicto se expresa también fuera de
la esfera económica de la sociedad, en el campo de la
dominación política. Para Marx el conflicto político
puede asumir formas violentas, pero la lucha de clases no descansa en la lucha violenta como tal, sino en
el dominio del Estado por las clases sociales. Como
acontece con la consolidación de la relación social en
el campo de la producción, el conflicto político y la
lucha por y desde el Estado, no se pueden concebir
exclusivamente como fundados en la violencia. Esta
aparece fundamentalmente en los momentos de
transición de formas de dominación, en períodos revolucionarios o cuando se encuentran cuestionados
en aspectos centrales de ordenamiento. La violencia
es una opción de acción política concentrada sobre
el poder del Estado que depende de la situación del
poder o de dominio y no exclusivamente del ejercicio
de la violencia.
Más allá del hecho socio- histórico de la división del
trabajo, interesa ahondar en el discurso filosófico
que subyace a la representación de la sociedad civil
como mercado, discurso que - como bien nota Rosanvallon (2006)-, no es de talante económico exclusivo.
Intenta responder a los problemas no resueltos del
contrato social y adquiere carácter político y moral.
En el relato liberal, el mercado ocupa un lugar que
excede los intercambios pacíficos y se adentra en la
regulación de la sociedad. Marx y Engels mostraron
el carácter paradójico del dispositivo mercantil y revelaron el signo encubierto de la economía capitalista: ámbito morigerador de la violencia por vía de la
competencia, generador a su vez de violencia entre
explotadores y explotados. Así, la competencia mercantil no sólo no es alternativa al enfrentamiento bélico, como afirman los liberales, sino que instala una
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forma de relación social que potencia hostilidades. El
afán de lucro hace que el conflicto no se limite a la
guerra entre estados sino que se extienda dentro de
la comunidad nacional protagonizado por las clases
sociales. Así se explica que gran parte de los hechos
de violencia registrados en sociedades capitalistas
estén más vinculados con delitos sobre bienes y propiedades y no con comisión de crímenes de sangre.
La conjura ética: Disciplinamiento y gobierno de si
Estado y mercado han discurrido históricamente
como evidencias indomables de violencia. A cada intento de control y administración, sobreviene como
reacción una violencia genera una larga espiral que
en apariencia no cesa. Controlar a los individuos requirió un dispositivo más sutil y productivo. Propuso
reemplazar la imposición heterónoma de fuerza por
el autogobierno de la conducta: el disciplinamiento.
Michel Foucault empleó en sus trabajos dos usos de
la palabra disciplina: uno referido al orden del saber
y otro al del poder. Entiende este último como «conjunto de técnicas en virtud de las cuales, los sistemas
de poder tienen por objetivo y por resultado la singularización de los individuos» (Foucault, 1994: 516).
Es una forma de ejercicio del poder que tiene por
objeto los cuerpos y por objetivo su normalización.
La disciplina como técnica política empezó a gestarse cuando el ejercicio monárquico del poder se hizo
costoso e ineficaz, aunque su historia se extiende
hasta la antigüedad. Supone una anatomía política
del cuerpo cuya finalidad es «producir cuerpos útiles
y dóciles o, más específicamente, útiles en la medida
de su docilidad». La disciplina aumenta la fuerza económica del cuerpo al tiempo que reduce su fuerza
política. No es azar que la mayor explosión de las disciplinas coincida con la emergencia del Estado moderno y el capitalismo.
Paralela a la producción de cuerpos dóciles, se produjo en Occidente la reducción del gusto por la sangre y la crueldad y la suavización de las costumbres.
Como bien ha marcado Norbert Elías (1988), desde el siglo XVIII se produce el rechazo paulatino de
conductas violentas, al menos en sus manifestaciones más salvajes (infanticidio, homicidios, penas de
muerte y duelos). Cada vez más, el individuo tiende
a sancionar negativamente la violencia y la percibe
como problema a erradicar. Cuando la mayoría de la
población considera que existe inseguridad y violencia, lo que manifiesta es el desarrollo de intolerancia
ante las expresiones de violencia más inmediatas y
salvajes. Elías retorna al siglo XVI para desentrañar procesos históricos y el conjunto de pautas de
comportamiento por medio de los cuales Occidente
devino “civilizado”. Extiende el análisis hasta el siglo XIX. Observa las restricciones de conducta que
estimularon el abandono de prácticas violentas en el
estamento de caballeros y después en la aristocracia,
en el afán de diferenciarse de grupos inferiores de
sociedad campesina y responder a nuevas funciones
en los estados centralizados. Las buenas costumbres de la clase burocrática propugnaban modos de
comportamiento suaves y refinados: conductas en la
mesa, en el modo de sonarse la nariz y de escupir,
en dormitorio, en el trato entre hombres y mujeres y
en el manejo mismo de la agresividad. Se enseñaron
en manuales de cortesía, la literatura y los libros de
consejo.
A este conjunto de transformaciones en el carácter las denominará Elías “cambios psicogenéticos”,
y se verán acompañados de una contraparte “sociogenética”: el proceso de formación estatal. Esta
coincidencia es fundamental para notar cómo para
el sociólogo alemán el surgimiento del Estado Moderno no es meramente un acontecimiento político,
sino que es un fenómeno de altísima influencia en la
organización social en la medida que incrementa las
relaciones de interdependencia entre sus miembros.
Centralización estatal y previsión y la racionalización
de las conductas acontecen paralelamente: una vez
que el Estado imponen coacciones externas sobre
los individuos y feudos, se estimula la formación de
auto-coacciones y controles autónomos e interiores,
que garantizan la estabilidad del sistema social en su
totalidad. «Solamente con la constitución de tales
institutos monopólicos estables se crea un aparato
formativo que sirve para inculcar al individuo desde
pequeño, la costumbre permanente de dominarse;
sólo gracias a dicho instituto se constituye en el individuo un aparato de autocontrol más estable que, en
gran medida, funciona de modo automático» (1988:
453-454).
De esta suerte, el Estado propicia la formación de un
“super-yo” que hace autónomo el dominio sobre el
individuo. La civilización, en resumen, es el proceso
en que la ausencia relativa de controles camina hacia modos de control externos, que se generalizaron
con la centralización del poder estatal, y que en las
sociedades contemporáneas han implicado formas
de autocontrol entre las personas. Ello supone procesos históricos de largo plazo, mediante los cuales
las compulsiones externas son substituidas por las
propias; la auto-constricción es la base del proceso
civilizador. Acá, las transformaciones psicogenéticas
que implican un cambio cualitativo en la estructura
de comportamiento de los individuos se articulan
con las transformaciones sociogenéticas, es decir las
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que se suceden en las macroestructura de la organización social.
Una de las transformaciones más importantes del
proceso civilizatorio, compromete la agresividad de
los hombres occidentales. Confluyen nuevamente lógicas psicogenéticas y sociogenéticas, cambios en la
estructura psíquica de los individuos y en las estructuras de organización política de la sociedad, como
la centralización y monopolio de la violencia por parte del estado. Ello no significa que la agresividad y
la capacidad de los hombres para la violencia y las
explosiones emotivas haya desaparecido, sino que
éstas, además de que se han restringido, acabando
por convertirse en una serie de reglas y coacciones,
se han refinado, se han transformado y “civilizado”
como todas las demás formas de placer y de emotividad y únicamente manifiestan algo de su fuerza
inmediata e irreprimible en sueños, en explosiones
aisladas, en espacios de la vida privada, y habría que
agregar que también en las simulaciones y experiencias simbólicas de violencia como las de los medios
y espectáculos extremos, entre otras experiencias de
la sociedad actual.
No cabe duda de que el fenómeno de la suavización
de las costumbres es inseparable de la centralización
estatal; pero no por ello se puede considerar este
fenómeno como el efecto directo y mecánico de la
pacificación política. No es aceptable decir que los
hombres «reprimen» sus pulsiones agresivas por el
hecho de que la paz civil está asegurada y las redes
de interdependencia no cesan de amplificarse, como
si la violencia no fuese más que un instrumento útil
para la conservación de la vida, un medio vacío de
sentido, como si los hombres renunciasen «racionalmente» al uso de la violencia desde el momento en
que es instaurada su seguridad. Eso sería olvidar que
la violencia ha sido desde siempre un imperativo producido por la organización holista de la sociedad, un
comportamiento de honor y desafío, no de utilidad.
Mientras las normas comunitarias tengan prioridad
sobre las voluntades particulares, mientras el honor
y la venganza sigan prevaleciendo, el desarrollo del
aparato policial, el perfeccionamiento de las técnicas
de vigilancia y la intensificación de la justicia, aunque
sensibles, sólo tendrán un efecto limitado sobre las
violencias privadas.
El desarrollo represivo del aparato de Estado sólo
pudo desempeñar su papel de pacificación social en
la medida en que, paralelamente, se instauraba una
nueva economía de la relación interindividual y en
consecuencia un nuevo significado de la violencia. El
proceso de civilización no puede entenderse ni como
un rechazo, ni como una adaptación mecánica de las
pulsiones al estado de paz civil: esa visión objetivista,
funcional y utilitarista, debe sustituirse por una problemática que reconoce, en el declive de las violencias privadas, el advenimiento de una nueva lógica
social, de encaramiento cargado de un sentido radicalmente inédito en la historia.
NOTAS
1. Según Bataille, “[e]l sacrificio restituye al mundo sagrado lo que el uso
servil degradó y profanó. El uso servil hizo una cosa (un objeto) de aquello
que, profundamente, es de la misma naturaleza que el sujeto, que se encuentra con el sujeto en una relación de íntima participación (…) El rito
tiene la virtud de reencontrar la participación íntima del sacrificante con
la víctima, a la cual le había dado una finalidad, un uso servil (2009:73,
subrayado del autor):
2. El deslinde entre violencia mítica y violencia pura permite a Walter
Benjamin mostrar el nexo que aparece como solución de continuidad
entre violencia y derecho. En Para una crítica de la violencia, instala la
distinción entre violencia fundadora y la violencia conservadora de derecho, mostrando a su vez, tres ejemplos en que la violencia aparece como
un excedente del derecho: el gran “delincuente”, la “pena de muerte” y la
“huelga general”. Con estos quiere ilustrar la violencia presente en el derecho mismo, pero como tal, operando fuera de éste: el derecho –como
el lenguaje- requiere su propio “afuera” para confirmarse. Y señala: “(...)
todos los fines naturales de personas singulares chocan necesariamente
con los fines jurídicos no bien son perseguidos con mayor o menor violencia (...).” (Benjamin, 1967: 112). Para el derecho, los “fines naturales”
constituyen –como en Hobbes- una violencia exterior al derecho, y por
ende una amenaza fundamental. Por ello, éste ha de monopolizar la violencia no para salvaguardar sus “fines jurídicos” (la Justicia), sino sobre
todo para salvaguardar el “derecho mismo”. Así, la violencia, cuando no
se halla “(...) en posesión del derecho a la sazón existente, represente para
éste una amenaza, no a causa de los fines que la violencia persigue, sino
por su simple existencia fuera del derecho” Así, la violencia “fuera” del
derecho constituye en sí misma, una amenaza para éste, pero sin embargo,
su más elevada confirmación (ibíd., 112 subrayado nuestro).
3. La consolidación de los Estado europeos coincide con la era de la expansión colonial. La guerra hace tanto a la definición de sus fronteras
como la adquisición de recursos en las metrópolis. A esto nos referimos
cuando hablamos de violencia conquistadora.
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Artículo Especial
La violencia y la seguridad, reconocidos como problemas sustantivos a nivel universal, han merecido abundantes estudios. Dos investigadores de CONICET analizan la cuestión a nivel latinoamericano. Agradecemos el permiso para duplicar la presentación , publicada en Relaciones
Internacionales 2013;45:1-22. Agregamos resumen en portugués
Seguridad y violencia
en el actual escenario latinoamericano:
de la teoría a la praxis
Carolina Sampó*, Mariano Bartolmé**
*Becaria posdoctoral del CONICET, Doctora en Ciencias Sociales (UBA), Magister en Estudios Internacionales (UTDT) y
Licenciada en Ciencia Política (UBA), Docente de la UBA. carosampo@gmail.com
**Doctor y Licenciado en Relaciones Internacionales (USAL). Magister en Sociología (ULZ/IVVVVE- Academia de Ciencias
República Checa). Docente de la UNL, UNLP y USAL. marianobartolome@yahoo.com.ar
Resumen:
De acuerdo con el informe global de homicidios de Naciones Unidas (2011), América Latina es actualmente el
continente más violento del mundo. Esa violencia, no es homogénea y su incremento obedece en gran medida a los cambios que sufrió el escenario de seguridad internacional en general y latinoamericana en particular. Es por eso que se hace necesario diferenciar los tipos de violencia existentes en distin- tas sociedades, así
como el impacto que su presencia tiene sobre la ciudadanía. Como resultado, llama la atención que aquellos
países con los indicadores más altos en términos de violencia objetiva, presentan tasas de violencia subjetiva
sugerente- mente bajas. Sin duda este fenómeno se debe a las características culturales de cada país pero
también a la naturaleza de la violencia y a su vínculo con la criminalidad organizada.
Resumo
De acordo com o relatório global de homicídios de Nações Unidas (2011), a América Latina é atualmente o continente
mais violento do mundo. Essa violência não é homogênea e seu acréscimo obedece em boa medida às mudanças que
sofreu o panorama de segurança internacional, em geral, e da América Latina, em particular. É por isso que se torna
necessário diferenciar os tipos de violência existentes em diferentes sociedades, bem como o impacto que sua presença
tem sobre a cidadania. Como resultado, chama a atenção que aqueles países com os indicadores mais altos, relativos à
violência objetiva, apresentem taxas de violência subjetiva sugestivamente baixas. Sem dúvida, este fenômeno se deve
às características culturais de cada país, mas também à natureza da violência e a seu vínculo com o crime organizado.
Abstract:
According to the United Nation´s Global Study on Homicides (2011), Latin America is currently the world´s most violent
continent. Such violence is not homogeneous and its increase is related to the changes suffered by the international
security scenario in general and particularly in Latin America. Thus, is necessary to differentiate the vio- lence that exists
in different societies as well as the impact their presence has in the citizenship. As a result, it is noteworthy that those
countries with the highest indicators in terms of objective violence suggestively presents low rates related to subjective
vio- lence. There is no doubt that this phenomenon is due to each country´s cultural char- acteristics but also to the
nature of violence and its links with criminal organizations
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Introducción:
Una aproximación a la Seguridad Internacional
Luego de más de cuatro décadas de ampliación y
complejización de la agenda internacional, y como
corolario de los atentados terroristas que tuvieron
lugar el 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos, los temas de seguridad se reposicionaron y alcanzaron el tope de dicha agenda. En este contexto,
tanto la inestabilidad y volatilidad del tablero global,
un “mundo desbocado” al decir del teórico británico
Ralf Dahrendorf (2005), como la incertidumbre que
deriva de este estado de cosas, apuntalan la jerarquización de este campo de conocimiento, la Seguridad
Internacional.
América Latina no ha sido ajena a estas modificaciones y ha centrado su atención en amenazas no convencionales, a partir de la desactivación de las típicas
hipótesis de conflicto interestatales. A los conflictos
intraestatales vinculados a la creciente influencia de
las amenazas transnacionales, es necesario sumar
los problemas de gobernabilidad y debilidad institucional que complejizan la esfera sociopolítica y dificultan el ejercicio efectivo de la soberanía por parte
del Estado. En este sentido, el presente trabajo pretende, por un lado, explorar los alcances de los conceptos Seguridad y Violencia desde una perspectiva
teórica; y, por otro, desde un análisis más vinculado
a la realidad cotidiana de nuestra región, abordar la
actual situación de Seguridad. Con este objetivo, el
trabajo se dividirá en cuatro secciones. La primera
buscará definir acabadamente los límites y contenidos del concepto Seguridad, ya que existen diversas
interpretaciones sobre sus alcances. Sin embargo,
cabe aclarar que el relevamiento no pretende ser
exhaustivo. En segundo lugar, se analizará la idea de
Violencia –principalmente vinculada a la criminalidad–, en tanto fenómeno cada vez más presente en
la región, a punto tal que en algunos Estados ha pasado a ser la norma a la hora de resolver controversias debido en gran parte a la debilidad institucional
imperante. Terce- ro, se efectuará un relevamiento
de la situación de América Latina en térmi- nos de
Seguridad, enfatizando en el alcance del fenómeno
de la violencia vinculada a la criminalidad, pero sin
perder de vista sus aristas tradicionales entendidas
en clave interestatal. Finalmente, en las conclusiones
se intentará establecer cómo ha cambiado la realidad latinoamericana en los últimos años.
Una aproximación al concepto de Seguridad
En el ámbito de las Relaciones Internacionales, los límites y alcances del concepto Seguridad son objeto
de controversia, desde el momento en que existen
dos perspectivas antagónicas que priorizan diferentes aspectos de la arena global contemporánea. Una
primera lectura utiliza el prisma westfalia no y entiende la Seguridad Internacional en clave exclusivamente estatal, asignándole al “poder duro” un papel
central. Es lo que Walt (1991) resalta como“estudio
de la amenaza, uso y control de la fuerza militar”.
En consecuencia, la Seguridad se equipara implícitamente a la Defensa y se la acota al empleo de las
Fuerzas Armadas como instrumento pensado con el
objetivo de prevalecer en un conflicto armado, frente a oponentes de características similares pero pertenecientes a otro actor estatal.
Esa primera visión descuida el carácter multidimensional de la seguridad en beneficio del poder militar.
De allí la importancia de la segunda perspectiva, que
tilda de reduccionista la concepción anterior y propone una agenda temática dinámica, multifacética y
cambiante. Se destaca de esta óptica que las heterogéneas cuestiones que componen su agenda no sólo
se influencian entre sí, sino que incluso en algunos
casos se potencian. De allí la necesidad de recurrir a
un abordaje que considere las mencionadas interacciones y sus efectos (Moller, 2000), reemplazando al
clásico binomio Estado-poder militar por un amplio
rango de temas de interés y actores, admitiendo el
fin del monopolio del protagonismo estatal, incorporando de esta manera nuevas dimensiones de análisis (Buzan, 1997). La flexibilización de la matriz westfaliana y de su lógica interestatal intrínseca permitió
y promovió la incorporación de actores no estatales y
dinámicas transnacionales a los análisis de Seguridad
Internacional. En consecuencia, este último enfoque
resulta más útil que el anterior en términos analíticos puesto que pone de manifiesto la complejidad
del mundo actual y de las relaciones entre diferentes
actores del sistema internacional. De allí que permite una aproximación más acabada a los fenómenos
que intervienen en la Seguridad Internacional, en
especial del crimen organizado y la violencia que se
relaciona con él.
Por otro lado, en este proceso de flexibilización de
los planteos limitados a la lógica westfaliana tuvieron un enorme efecto los enfoques llamados “reflectivistas”, los cuales intentan pensar en términos
diferentes los realistas y liberales en torno a dos ejes
básicos: los temas que integran la agenda de las Relaciones Internacionales, y sus criterios espaciales.
Ambas cuestiones dan lugar a las principales corrientes reflectivistas, que suelen presentarse de manera
combinada: postmodernismo y constructivismo.
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El constructivismo acusa a los enfoques teóricos tradicionales de materialistas, al enfatizar en la distribución de poder, siendo que lo distintivo de las Relaciones Internacionales no es material sino social, que
no es objetivo ni externo al individuo. En la visión
constructivista, el sistema internacional no es algo
“allí afuera” que existe por sí mismo; por el contrario,
existe a partir de ideas, normas y creencias compartidas por una determinada cantidad de gente en cierto
momento. Y como apunta acertadamente Alexander
Wendt, uno de los referentes de esta corriente: si las
ideas, normas y creencias cambian, también cambia
la situación internacional.
Aplicando estos enfoques a la cuestión de la Seguridad, el constructivismo pretende contestar los siguientes interrogantes básicos: ¿cómo se desarrollan
las percepciones vigentes en esta materia, cómo
ingresan en el debate público y cómo se institucionalizan en organizaciones, roles y prácticas? La respuesta a estas preguntas adopta un doble formato: por un lado, la deconstrucción y resignificación
de conceptos centrales para esta área de conocimiento y, por el otro, la importancia de la idea de
“securitización”entendida como un proceso discursivo y político mediante el cual una comunidad decide
tratar algo como amenaza a un objeto de referencia
valuado, habilitando de esa forma la adopción de
medidas urgentes y excepcionales para contrarrestar
tal amenaza. Como indicó Ole Wæver (1999), uno
de los más importantes referentes de la corriente, la
“realidad objetiva” de una amenaza a la seguridad es
menos importante que su percepción por parte de
los gobiernos y sociedades.
Más allá de las divergencias planteadas, tanto la perspectiva westfaliana como la multidimensional aceptan cinco aseveraciones que ayudan a establecer sus
características comunes. Primero, que la seguridad
es una necesidad insoslayable, tal cual lo señala el
psicólogo Abraham Maslow al destacar que la seguridad constituye la principal necesidad del ser humano
una vez satisfechos sus requerimientos fisiológicos1.
Actualmente, el Estado es el encargado de satisfacer
esa necesidad primaria de seguridad en todos los
planos, desde el nivel local hasta el internacional, y
cualquier insuficiencia o ineficacia en este sentido
no mella en modo alguno la búsqueda por parte de
los ciudadanos de una satisfacción a su demanda, en
forma individual o colectiva. En todo caso, ante la
incapacidad del Estado, la sociedad civil reorienta la
satisfacción de sus demandas hacia proveedores alternativos, como pueden ser empresas de seguridad,
consultoras, compañías militares privadas e inclusive
grupos criminales, poniendo de esta forma en jaque
a la seguridad como bien público y resignificándola
como mercancía o “commodity” (Krahmann, 2008).
En segundo y tercer término, la seguridad tiene una
doble dimensión: una estática, definida como estado de cosas; y otra dinámica que la concibe como
una acción tendiente a lograr esa situación. Esta
diferencia es más nítida en idioma inglés, donde se
discrimina entre los conceptos safety y security. En
su dimensión estática, parafraseando lo postulado
por Wolfers (1952) hace ya medio siglo2, la seguridad podría ser entendida como una situación que, en
forma simplificada, se caracteriza por la “ausencia de
amenazas”, entendiendo una amenaza como “probabilidad de daño”. Por otro lado, en su dimensión dinámica, la seguridad refiere a las medidas o acciones
conducentes a este último objetivo.
La seguridad, concebida como medida o acción instrumental, puede ser descompuesta en conceptos y
políticas. En este sentido, los conceptos refieren a las
diferentes bases en que confían para su seguridad los
actores, incluyendo y combinando múltiples elementos, mientras las políticas de seguridad traducen los
conceptos en medidas instrumentales concretas. En
este plano se inserta el diseño e implementación de
políticas públicas, entendiéndolas como un conjunto
organizado y estructurado de acciones que bus- can
generar situaciones, bienes y servicios públicos para
satisfacer las demandas de los ciudadanos y transformar condiciones de vida (Gómez Rojas, 2008)3.
En cuarto lugar, el asunto de la Seguridad revela un
importante aspecto subjetivo, donde las percepciones ocupan el centro de la escena. Aunque la violencia produce inseguridad, conviene agregar aquí
que la “sensación” de inseguridad está fuertemente
influida por la representación que exista sobre la violencia que la genera. En el mundo contemporáneo, el
aspecto subjetivo de la seguridad es particularmente
permeable al efecto de los medios de comunicación.
La mayor o menor atención dedicada a estas cuestiones por parte de la opinión pública, así como sus valoraciones y tomas de posición, obedecen en buena
medida a la acción mediática. Asimismo, las tasas de
victimización (videinfra) y el nivel de miedo que tiene lugar en las sociedades azotadas por la violencia
aparecen como indicadores relevantes a la hora de
analizar la situación de Seguridad.
Finalmente, a partir de la idea de amenaza, la Seguridad se vincula íntimamente con la cuestión de la
violencia, un concepto que veremos en detalle en la
próxima sección. Sin embargo, a modo de adelanto,
podemos destacar que la violencia puede ser entendida como la intervención voluntaria de un individuo
o grupo contra otro individuo o grupo, que tiene
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como objeto destruir o dañar, y que se ejerce contra
la voluntad de quien la sufre (Bobbio, Matteucci &
Pasquino, 1983). La violencia reconoce como notas
distintivas la heterogeneidad y complejidad, pudiendo asumir diferentes formas y siendo clasificable de
acuerdo a distintas variables.
Violencia: un concepto con múltiples aristas
Los alcances de la violencia se han vuelto centrales
para entender la realidad que azota a América Latina.
En este sentido, es necesario destacar que existen
diversas aproximaciones a un fenómeno que se ha
vuelto cotidiano en nuestra región, como veremos.
Sin embargo, cabe aclarar que nuestra presentación
no pretende ser ni exhaustiva ni excluyente. En primer lugar, autores como Cornblit (2001) consideran
que los individuos son violentos por natu- raleza,
aunque existen determinadas situaciones que favorecen el desarrollo de esa condición humana, siempre latente. En este sentido, queremos subrayar que
la sensación de impotencia en torno a la debilidad
o ineficacia de las instituciones, así como la falta de
protección por parte del Estado a favor de los ciudadanos, conllevan la búsqueda de métodos alternativos de resolución de controversias que muchas veces
involucran el uso de la violencia.
En esta misma línea de pensamiento podemos destacar la definición acuñada por Concha Eastman: “La
violencia es la expresión de una relación en la que
el conflicto que la precede no se resolvió y el o los
actores optan por la agresión” (Concha Eastman,
2002: 504). Aunque existen distintas formas de
aproximarse a este fenómeno, un importante número de autores coinciden en que es una expresión de
insatisfacción que se establece como un mecanismo
de resolución de conflictos, especialmente allí donde las instituciones son débiles. Sodré aporta a esta
primera noción la idea de violencia visible o anómica, como ella la denomina, que es aquella entendida
como “la ruptura, por la fuerza desordenada y explosiva, del orden jurídico-social, y que puede eventualmente dar lugar a la delincuencia, a la margina- lidad
o a otras muchas ilegalidades cohibibles por el poder
del Estado” (Sodré, 2001:18). Sin duda, la noción de
violencia social descripta por Concha Eastman (2002)
da cuenta de los fenómenos mencionados por Sodré,
ya que hace referencia a la violencia que rompe con
la convivencia, con la tolerancia por la diferencia y
con el derecho a disfrutar de los espacios públicos.
Violencia íntimamente relacionada con el avance del
crimen organizado en nuestras sociedades.
Esa violencia social puede adoptar más de una forma, de allí la distinción que destacan Morrison, Buvi-
nic y Shifter (2005:126) entre violencia instrumental
y violencia emocional. Estos autores entienden por
violencia instrumental “aquella que se usa como medio para obtener un propósito”, mientras que la violencia emocional da cuenta de una respuesta agresiva que surge como un fin en sí mismo, que no puede
ser explicada a partir de un cálculo racional, ya que
quienes la practican no se detienen a estimar costos
y beneficios antes de incurrir en su ejercicio. En este
mismo sentido, Crettiez destaca que la violencia puede ser una pulsión que tiene como fin último destruir
o ensuciar al otro, sea para satisfacer la ira, el odio o
cualquier otro sentimiento negativo. En este último
caso, podríamos hablar de violencia pasional, ya que
“sirve para expresar un furor colectivo o individual,
una frustración y una cólera pasajeras” (Crettiez,
2009:17).
En resumen, existen dos tipos de violencia: una que
busca alcanzar un objetivo determinado mientras la
otra es sencillamente el resultado de una emoción
que no puede ser contenida, por lo que no contempla un análisis de la acción a realizar. Esta última es
un comportamiento impulsivo que sólo puede ser
explicado desde la psiquis y la realidad socioeconómica que transita quien la ejerce. De allí que es la
violencia más difícil de prevenir porque es difícil de
imaginar.
Adicionalmente, es necesario destacar que la violencia puede también ser directa o indirecta. La primera hace referencia al uso inmediato de la fuerza
física, mientras que la violencia indirecta o latente
incorpora diversos modos de presión o coerción que
pueden ser económicos, políticos o psicológicos y se
constituyen en fuentes de la amenaza (Sodré, 2001).
En este sentido, el poder que detenta quien ejerce la
violencia indirecta sobre aquellos a quienes la aplica,
es central para entender el alcance de sus amenazas.
Retro-alimentando este pernicioso fenómeno, la credibilidad que le confieren los afectados contribuye a
la construcción de un poder cada vez mayor.
La violencia más temida es la más irracional, repentina y extrema que, a su vez, es la más visible. Esa visibilidad hace referencia a dos cuestiones: por un lado,
a cómo la sociedad se enfrenta a un escenario de
omnipresencia de la violencia donde el miedo es un
sentimiento permanente; y, por otra parte, a cómo
los sujetos que llevan adelante los actos violentos se
convierten en individuos visibles para la sociedad.
Este último punto hace referencia a la marginalidad
y la exclusión social, dos cuestiones que subyacen a
la inseguridad y la violencia que se encuentran muy
presentes en América Latina.
A partir de este marco conceptual, podemos resumir
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que la violencia que nos interesa analizar es aquella
que rompe con las reglas de convivencia y proviene
de actos irracionales, que se enmarca en variables
culturales y psicosociales particulares, distintas a las
que imparte la sociedad. Esta socialización alternativa a la que se hace referencia, lleva a los sujetos en
cuestión a poner en jaque su propia subsistencia a
la hora de exponerse cotidianamente a la violencia.
Nos centramos entonces en la violencia relacionada
al crimen organizado, no sólo por las características
de su accionar sino también porque el beneficio económico se posiciona por encima de cualquier otro
valor, incluidas la vida y la muerte.
En este sentido, vale destacar que las normas y los
valores que permiten dirimir lo bueno de lo malo,
lo correcto de lo incorrecto, que predeterminan el
tipo de comportamiento e incluso la forma de vida
que desarrollará un individuo, se establecen a partir
del tipo de socialización a la que se estuvo expuesto. Aunque todas las sociedades cuentan con un patrón de socialización común –que se imparte desde
la escuela y las instituciones públicas, por ejemplo–,
quienes se encuentran marginados o excluidos encuentran un patrón alternativo que muchas veces se
genera en la calle. De allí que la violencia pasional
cuente con mecanismos de justificación cultural, más
allá de la frustración que se haya generado a partir
del vínculo social establecido, como destaca Crettiez
(2009). Adi- cionalmente, es necesario entender que
la violencia tiene una dimensión identitaria, donde
ya no es una expresión de ira, sino que se convierte en un medio para afirmar una identidad colectiva
de aquellos que la practican (Crettiez, 2009). La violencia parece funcionar como delineadora de identidades colectivas y reivindicatorias de una visibilidad
pública (Sodré, 2001). El uso de la violencia, en este
contexto, tiene como objetivo incrementar la cohesión y homogeneización grupal, así como reforzar los
lazos de solidaridad entre los miembros, muchas veces basados en la complicidad y el miedo.
La seguridad y La violencia en clave latinoamericana
Los cambios registrados en el plano global de la Seguridad Internacional han hecho surgir una nueva
lectura de la situación que transita América Latina.
A partir de ella se advierte la persistencia de temas
tradicionales que coexisten con problemáticas de
aparición más reciente, o que se han revalorizado en
los últimos tiempos, en el marco de una agenda sumamente dinámica.
Fruto del encauzamiento de los conflictos interestatales a través del diálogo, del avance de la democracia y de la paulatina consolidación de ámbitos multilaterales para el tratamiento de las cuestiones de
seguridad, América Latina en su conjunto se constituyó en lo que usualmente se conoce como Zona de
Paz. La característica distintiva de un área geográfica
de ese tipo, similar a la categoría de paz positiva que
propone Kacowics, es que refleja valores compartidos (incluida la democracia, entre otros) y la decisión
de sus miembros de no competir entre sí en términos de realpolitik (Khalilzad, 1995).
A pesar de este promisorio cuadro de situación, durante la primera década del presente siglo se asistió
a un aumento del gasto militar latinoamericano, que
estuvo a tono con las tendencias vigentes en todo
el orbe aunque se mantuvo por debajo del promedio internacional. El inventario de motivaciones que
parecen subyacer a esas compras es por demás extenso, aunque en un listado no exhaustivo podrían
incluirse una o más de las siguientes nueve causas: i)
el reemplazo de material obsoleto o que está llegando al fin de su vida útil (Chile, Perú, Brasil, Venezuela, Colombia); ii) la sustitución de proveedores, por
razones políticas o económicas (Brasil, Venezuela);
iii) el combate contra organizaciones insurgentes o
criminales (Colombia, Perú, México); iv) la preservación de recursos naturales escasos, percibidos
como vulnerables a apetencias exógenas (Brasil); v)
la ocupación de espacios geográficos vacíos o carentes de presencia estatal efectiva (Brasil, Bolivia); vi)
la participación en operaciones multinacionales (Argentina, Uruguay); vii) la percepción de EEUU como
un oponente hostil, en base a considerandos ideológicos (Venezuela); viii) la búsqueda de prestigio y la
optimización del status internacional del país (Brasil);
y ix) las donacio nes y oportunidades de venta especiales (Bolivia, Ecuador) (Bartolomé, 2010).
El positivo escenario que exhibe América Latina desde una perspectiva clásica de la seguridad, planteada en estrictos términos westfalianos, coexiste con
una situación mucho más complicada en materia de
amenazas no convencionales, protagonizadas por
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actores no estatales y desplegadas espacialmente en
forma transnacional; en este plano, la región pierde
sus ventajas relativas para integrarse a un tablero
global inestable y volátil, con altos niveles de incertidumbre.
Dentro del inventario de amenazas transnacionales
presentes en este espacio geográfico se destacan,
tanto por sus dimensiones como por su complejidad,
el terrorismo y la criminalidad organizada bajo diferentes manifestaciones. Es usual que ambas problemáticas se vinculen de manera directa con la cuestión de la gobernabilidad, cuyo deterioro más allá
de ciertos niveles puede dar lugar a una erosión de
la capacidad estatal para ejercer autoridad y control
sobre todo su territorio y monopolizar la violencia de
manera efectiva. En ese proceso de “fragilización”
del Estado (Woodward, 2006), la pérdida de control
sobre espacios geográficos cada vez más amplios los
torna atractivos para el asentamiento de organizaciones vinculadas con la criminalidad y el terrorismo.
Como consecuencia, aparecen las denominadas
áreas grises, generalmente localizadas en zonas de
frontera, donde la presencia de organizaciones vinculadas a amenazas transnacionales resalta las limitaciones y falencias en términos de control, de los
sistemas estatales (Sampó, 2003).
Por su relevancia, entre las consideradas áreas grises latinoamericanas, se destaca la Triple Frontera,
donde confluyen los límites de Argentina, Brasil y
Paraguay. Allí las actividades criminales son diversas, aunque se concentran mayoritariamente en el
contrabando y la falsificación, configurando la estructura económica ilícita más grande del hemisferio, incluyendo en su evaluación el lavado de dinero,
de acuerdo a un reporte financiero estadounidense
(Brown, 2009). Accesoriamente, las investigaciones
llevadas a cabo en torno al papel desempeñado por
la Triple Frontera en los atentados perpetrados en
Buenos Aires en 1992 y 1994 demuestran que estos
espacios pueden ser funcionales a la actividad de organizaciones terroristas (Bartolomé, 2002).
Un listado no exhaustivo de las más notorias áreas
grises en el hemisferio, que ayuda a comprender su
situación en materia de amenazas transnacionales,
incluye las selvas del Darién panameño, linderas con
Colombia; la zona que coincide con los vértices de
Colombia, Brasil y Perú, donde se ubica el complejo urbano Leticia-Tabatinga; el espacio cercano a la
confluencia fronteriza de Ecuador, Perú y Colombia,
con epicentro en Lago Agrio; la porción occidental
de la península de la Guajira, destacándose la ciudad
colombiana Maicao; las zonas orientales del departamento paraguayo de Amambay cercanas a Brasil,
donde se asientan las localidades Pedro Juan Caballero y Capitán Bado; los confines del departamento
boliviano de Pando, linderos con Perú, y los espacios
septentrionales de Guatemala, en la frontera con
México.
Cabe destacar que en la actualidad no se registra en
el espacio latinoamericano actividad permanente de
organizaciones terroristas “puras”, en el sentido de
entidades que, además de apelar en forma premeditada a la amenaza o el empleo del terror contra
blancos civiles o no combatientes, con el objeto de
influenciar a una audiencia, responden a motivaciones políticas4. Diferentes son los casos de las Fuerzas
Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC) en el
país homónimo, y Sendero Luminoso (SL) en Perú,
que son grupos que reflejan un proceso de transformación en cuyo marco abandonaron en forma total
o parcial sus objetivos políticos fundacionales para
perseguir metas más asociadas con la obtención de
lucro5.
En lo referente a la criminalidad organizada, Latinoamérica se encuentra plenamente inserta en los
esquemas globales de esta amenaza transnacional
cuyas dimensiones son enormes. En este contexto,
existen autores que hablan de las “cinco guerras de
la globalización” en referencia a las expresiones predominantes del crimen organizado contemporáneo,
a saber: el tráfico ilegal de drogas, armas, personas,
propiedad intelectual y dinero (Lutes, 2008). Todas
ellas están presentes en América Latina, aunque no
con igual intensidad. Nítidamente se destaca por su
gravedad la producción y tráfico ilícitos de drogas. En
este panorama, América del Sur juega un rol clave:
sin tomar en cuenta volúmenes marginales de heroína y cannabis, el subcontinente es responsable por la
totalidad de la cocaína que se produce a nivel mundial.
La Comisión Latinoamericana sobre Drogas y Democracia identifica cuatro características distintivas del
crimen organizado en América Latina: i) su aumento
cuantitativo, tanto por el tráfico internacional como
por el control de los mercados domésticos por parte
de los grupos en pugna; ii) el crecimiento de la violencia, que alcanza a todos los sectores de la sociedad;
iii) la proliferación de vínculos con la esfera política y
la infiltración en las instituciones democráticas; finalmente, iv) la corrupción de los funcionarios públicos,
con especial énfasis en miembros de los organismos
de seguridad y policiales (Comisión Latinoamericana
sobre Drogas y Democracia, 2009).
En este marco,la violencia vinculada a la criminalidad
tiene en América Latina carácter “pandémico”6 y le
costaría a sus ciudadanos más de US$ 16 mil millones
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anuales. Además, cabe destacar que la región tiene
apenas el 8 % de la población mundial, pero acapara
más del 30 % de los homicidios y casi el 70 % de los
secuestros extorsivos que se cometen en el planeta
cada año7. De acuerdo a los datos de una ONG especializada, 19 de las 20 ciudades más violentas del
mundo son latinoamericanas, con la única excepción
de la estadounidense New Orleans, que ocupa el lugar número 17. Las posiciones predominantes de la
lista están ocupadas por localidades centroamericanas y mexicanas, destacándose la hondureña San Pedro Sula y la azteca Acapulco, con la excepción de la
venezolana Caracas (Consejo Ciudadano para la Seguridad Pública y la Justicia Penal, 2013). Este índice
no hace más que reflejar las estimaciones tanto de la
Organización de los Estados Americanos (OEA) como
de Interamerican Dialogue, que afirman que la criminalidad organizada es, en gran medida, responsable
directa de la situación de seguridad que enfrenta Latinoamérica (Costa, 2012).
La violencia puede medirse de distintas maneras:
en primer lugar, con estricta objetividad a través del
análisis de estadísticas relativas a homicidios dolosos, secuestros e incluso robos con utilización de
violencia directa; o, segundo, de forma subjetiva, es
decir, a partir de índices de victimización8 que se derivan de la “sensación” o percepción de inseguridad
que se hace presente en una sociedad, como se puede ver más abajo en la Tabla I. En este contexto, cabe
destacar que en el último año las tasas de victimización ascendieron a 31 casos cada cien mil habitantes
en América Latina (Lagos & Dammert, 2012).
En este sentido, en aquellos países donde el Índice
de Desarrollo Humano que elabora el Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) es
menor, crece el número de homicidios, pero el índice de victimización8 no encuentra correlación directa
con esa tasa. En cambio, en aquellos países donde
el referido índice es más alto, la cantidad de homicidios dolosos es menor pero los índices de victimización son más importantes9. Es decir que cuanto más
desarrollado es un país, en términos del índice de
desarrollo humano, más altas tienden a ser las tasas
de victimización, aun cuando las mismas no tengan
correlación directa con la cantidad de homicidios
dolosos, que es comparativamente más baja que en
países con menor desarrollo humano.
Como ejemplos concretos de la distorsión que se
genera desde la perspectiva subjetiva del análisis de
la violencia, podemos citar dos casos antagónicos.
Por un lado, un informe producido por un catedrático de la Universidad de Toronto pone de manifiesto
cómo las percepciones muchas veces son erradas y
se distancian de lo que pasa en la realidad, al destacar que en Washington DC se producen casi el doble
de homicidios que el promedio de México, cuando a
primera vista la idea generalizada es la contraria. De
hecho, hace tres años el “Barómetro de Conflictos”
que elabora la Universidad de Heidelberg incluyó a
México en el grupo de los seis Estados más peligrosos del planeta, con niveles de violencia similares a
los de Somalia, Sudán, Irak, Afganistán y Pakistán.
En una escala que va de 1 a 5, México fue calificado
con el máximo puntaje, que equivale a “guerra” (Heidelberg Institutefor International Conflict Research,
2010). Sin embargo, Washington detenta 19 homicidios cada cien mil habitantes, mientras que México
alcanza sólo 1011. Claro está que la violencia no sólo
se mide a partir de asesinatos, pero sí es cierto que
éste debería ser el indicador más importante en una
sociedad que atraviesa un estado de guerra.
El caso contrario se da en Argentina, donde los índices de victimizaciónse incrementaron de manera
incesante a lo largo de los últimos años. A pesar de
ello, no sufre un número significativo de hechos de
violencia vinculados a la criminalidad en comparación con otros países de la región. Tomando en cuenta las cifras de la Oficina de las Naciones Unidas sobre Drogas y Crimen del año 2011, se constata que
Argentina contabiliza 5,5 homicidios por cada cien
mil habitantes, mientras que en Honduras se registran 82,1 decesos cada cien mil habitantes (UNODC,
2011). A pesar de ello, la sensación de inseguridad
que trasmite la ciudadanía de ambas sociedades no
es muy disímil.
Como se puede ver en las Tablas II y III, los países con
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mayores tasas de homicidios muestran índices de
victimización poco significativos; inversamente, allí
donde esos índices trepan llamativamente, los homicidios son mucho menores. Un caso paradigmático
es el de Honduras, que pese a su altísima tasa de homicidios, ya establecida en más de 80 casos cada cien
mil habitantes, detenta una tasa de victimización de
apenas 36%. En Argentina, en cambio, esa tasa trepa
al 39% pese a que sólo se contabilizan 5,5 homicidios
cada cien mil habitantes.
En palabras de Costa (2012), no parece haber correlación entre el número de homicidios y la percepción
de inseguridad, mientras que esta última sí se vincula con la tasa de victimización, determinada por la
vulnerabilidad que sienten los individuos frente al
crimen, en especial en contextos de debilidad institucional como los que emergen en toda América
Latina. La percepción de temor es independiente de
la victimización y no se presenta como homogénea
(Lagos &Dammert, 2012).
De allí la importancia de destacar que la idea de
Seguridad es una construcción social vinculada estrechamente a las vivencias de los individuos que
componen la sociedad. Como destaca un reporte de
Interamerican Dialogue, la tasa de victimización en
Argentina es de las más altas de la región, mientras
que en países como El Salvador supera apenas el 25%
(Costa, 2012). Puede suponerse que en el caso argentino el incremento de los crímenes violentos genera
un temor mayor en la sociedad, en tanto en el caso
salvadoreño se asiste a cierto grado de coexistencia
con la violencia, que provoca un acostumbramien-
to que reduce la sensación de inseguridad. En este
sentido, el contexto histórico en el cual se desarrolla
la violencia debe ser tenido en cuenta a la hora de
analizar la inseguridad y su correlación con el miedo.
Sin duda, allí donde la sociedad ha vivido una historia cruenta, marcada por altos niveles de violencia, la
tolerancia a este fenómeno es mucho más alta y, en
consecuencia, el miedo no se apodera fácilmente de
una población que convive con la muerte.
Vale destacar que los países que registran mayores
tasas de homicidios son aquellos donde el narcotráfico tiene una fuerte presencia, sea porque es un
foco de producción de droga o un lugar de tránsito
hacia los mercados de consumo (Lagos y Dammert,
2012). Por el contrario, en los Estados que registran
altas tasas de victimización hay una mayor presencia
de hurtos, robos y lesiones, ilícitos de difícil medición
pues muchas veces no son denunciados a causa de la
burocracia establecida a la hora de llevar a cabo esos
trámites. “Se trata de una configuración más compleja que muestra la delincuencia común, que si bien
también se da preferentemente en lugares y horarios
determinados, afecta a toda la población y no sólo a
grupos involucrados en la delincuencia organizada”
(Lagos &Dammert, 2012: 25). Finalmente, la Tabla IV
muestra cómo más de la mitad de la población latinoamericana (59%) cree que puede ser víctima de un
delito violento, todo o casi todo el tiempo. En este
gráfico se plasma la preocupación real de la sociedad en países como Venezuela, México o Guatemala,
e incluso El Salvador y Honduras. Queda claro que,
aunque los índices de victimización sean bajos, si los
ciudadanos están preocupados en forma casi permanente por la posibilidad de ser víctimas de un delito
con violencia, el temor es más omnipresente de lo
que suponíamos en un principio.
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En el contexto descripto cabe aclarar varias cuestiones: primero, que la percepción de inseguridad no
está vinculada solamente al miedo a sufrir una muerte violenta, sino que en ella se incorporan otros delitos, siendo el miedo al secuestro y al robo los que
aparecen como más relevantes en nuestra región. En
segundo lugar, es importante destacar que el miedo
o la percepción de inseguridad no son resultado de
cálculos racionales sino que dependen en gran medida de la reacción de cada individuo a distintos hechos en un contexto predeterminado. Como quedó
claro en párrafos anteriores, Honduras y Argentina
pueden tener índices de victimización similares aun
cuando los homicidios (y otros delitos) sean mucho
mayores en el primer país, es decir, que el contexto histórico y sociopolítico condicionan las percepciones de los ciudadanos. Tercero, es cierto que las
estadísticas en torno a secuestros y robos suelen ser
mentirosas y no reflejan lo que en realidad acontece. En este sentido, los números de victimización
de ciertos países serían más fáciles de entender si
se contara con índices confiables en torno a robos y
secuestros. Sin embargo, la mayoría de las victimas
desiste de realizar la denuncia necesaria después de
sufrir este tipo de delitos debido a la lentitud de la
burocracia local, pero también por miedo a pasar
por un episodio similar si da a conocer lo que le tocó
vivir. Vale decir que muchas veces es la misma policía la que intenta persuadir al individuo para que no
haga la denuncia correspondiente de forma tal que
los indicadores de su jurisdicción no se vean afectados. Finalmente, es importante destacar el rol de
los medios de comunicación en la construcción de la
noción de inseguridad. Sin duda, lo que se trasmite
en torno a determinados delitos o a algunas zonas
en particular contribuye a la creación del “mapa de
inseguridad” que cada individuo crea y que se refleja
en el índice de victimización como un colectivo.
Conclusiones
En los últimos años, las preocupaciones centrales
de Seguridad en América Latina han dejado de estar
vinculadas con la concepción clásica de esa cuestión
en el marco de las Relaciones Internacionales, que
supone la interacción y el potencial enfrentamiento
entre dos o más Estados. Por el contrario, las transiciones a la democracia que llevaron adelante la mayor parte de los países de la región entre los años
ochenta y noventa contribuyeron a la desactivación
de las hipótesis de conflicto armado interestatales,
al tiempo que pusieron de manifiesto las debilidades
institucionales con que se debía enfrentar la nueva
era democrática. En este sentido, la fragilidad de los
Esta dos, especialmente en lo referente a la capacidad de controlar tanto los flujos fronterizos como la
totalidad de los movimientos que tienen lugar dentro de su territorio, ha funcionado como un incentivo
para el asentamiento de organizaciones criminales.
Esas “facilidades” generadas por los Estados, en conjunto con los crecientes niveles de producción y tráfico de drogas –destacándose el hecho de que Sudamérica monopoliza la producción mundial de cocaína
y Estados Unidos es su principal consumidor–, han
llevado a la proliferación de organizaciones criminales dedicadas a las distintas aristas de este negocio.
Pese a que en los últimos tiempos los carteles mexi-
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canos han dejado de estar presentes únicamente en
su territorio y se han adentrado no sólo en Centroamérica sino también en el Cono Sur, existen distintas
organizaciones criminales que se encargan de la producción, el traslado y la comercialización de la hoja
de coca ya procesada. Como consecuencia de la proliferación de estos grupos criminales e incluso como
resultado de sus disputas por el control territorial y
de los mercados, la violencia ha recrudecido en toda
América Latina. Es decir que el “mundo desbocado”
crea las condiciones necesarias para la proliferación
de organizaciones criminales, cuyo accionar conlleva
el incremento y la expansión de la violencia en las
sociedades en las que se inserta. Sin embargo, esta
violencia no es homogénea y no puede (ni debe) ser
entendida en igual clave en Honduras o El Salvador,
que en Argentina.
La violencia a la que nos referimos altera la cotidianeidad de las personas, forzándolas a modificar algunas de sus conductas. Por cierto, la forma en la que
los individuos cambian sus hábitos depende directamente del tipo de violencia a la que están expuestos.
Es decir, frente a hechos de violencia instrumental
predecible, e incluso a cuestiones vinculadas con su
modalidad directa (aunque pueden estar antecedidas por amenazas que correspondeían a hechos de
violencia indirectos), es sencillo pensar que los individuos se sienten más protegidos modificando sus
clásicos patrones de conducta: cambiando los horarios en los que salen a la calle, moviéndose sólo
en lugares donde hay más gente, quedándose en su
casa de noche y hasta evitando lugares que solían
frecuentar. En este caso, nos referimos claramente a
sociedades donde la violencia está tan internalizada
que el miedo a la muerte es omnipresente. Es decir,
aquellas identificadas en pasajes anteriores de este
trabajo (vide supra) como las que tienen más altos
índices de homicidios y se encuentran íntimamente
vinculadas al accionar del crimen organizado; entre
ellas se destacan Honduras, El Salvador y Venezuela.
Vale decir que son sociedades atravesadas de forma
transversal por la criminalidad organizada.
En cambio, si la referencia es a la violencia emocional
que se presenta la mayor parte de las veces en forma
directa, es necesario pensar en la imposibilidad de
vaticinar su estallido, considerando que la pasión es
su desencadenante sin que medie un cálculo racional. Este tipo de violencia, aunque estadísticamente es más habitual en sociedades donde los delitos
son de menor envergadura como robos o hurtos,
también aparece allí donde el crimen organizado ha
penetrado la estructura social. En el caso de países
como Argentina, donde los homicidios son relativa-
mente escasos pero las tasas de victimización son altas, nos encontramos frecuentemente con este tipo
de violencia, perpetrada en general por jóvenes bajo
el efecto de las drogas que financian su adicción a
través de diversos delitos. Sin embargo, no puede
desestimarse el rol que juega la violencia emocional
dentro de las estructuras delictivas, sean pandillas u
organizaciones de narcotraficantes, pues usualmente el solo hecho de tener un arma a mano y no poder
resolver una disputa por medios pacíficos lleva a laacción directa en un momento donde la ira estalla,
sin que se haya premeditado un ataque.
En este contexto,cabe destacar que existen sociedades –como las centroamericanas– que tienen una
tolerancia mayor al fenómeno de la violencia como
consecuencia de su historia particular y de los fenómenos socioeconómicos que están acostumbrados a
enfrentar, siempre en el contexto de Estados prácticamente inexistentes en términos institucionales. En
el otro extremo del espectro se sitúan las sociedades
a las que este tipo de violencia les resulta nuevo. La
situación de Argentina parece ser paradigmática en
este sentido. En este caso, el miedo se vincula con
la posibilidad de sufrir en carne propia algún delito
violento, que puede fluctuar desde un asalto hasta
un secuestro extorsivo, donde el horizonte más temido es una muerte dolorosa. Sin duda, el incesante
incremento de este tipo de delitos y la carencia de
referencias históricas en este sentido, multiplican sus
efectos en términos de miedo.
Así como la Seguridad es una construcción social,
el miedo también lo es. De allí que las vivencias de
las distintas sociedades no siempre sean extrapolables. Por eso es necesario comprender el marco de
situación de cada país de nuestra región, de acuerdo
a sus propias características sociales e históricas. De
allí que resulta riesgoso comparar las políticas desarrolladas por los gobiernos a fin de combatir la violencia, o adoptar homogéneos criterios de “lecciones
aprendidas”, como síntoma de la presencia de organizaciones criminales organizadas en Latinoamérica.
Es claro entonces que tanto para reducir los niveles
de victimización, como también para forzar la caída
de los homicidios dolosos, es necesario que los Estados de la región establezcan no sólo políticas represivas o punitivas sino que también hagan fuerte hincapié en la implementación de políticas preventivas
que permitan cambiar el escenario social al que se
enfrentan sus ciudadanos cotidianamente.
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NOTAS
1. El trabajo de Abraham Maslow (1901-1970) –en el cual plantea su famosa “Pirámide de las Necesidades”– fue publicado en 1943 por la prestigiosa publicación Psychological Review.
2. Este autor indicaba que “seguridad en un sentido objetivo indica la
ausencia de amenazas a valores adquiridos, y en un sentido subjetivo la
ausencia de temor a que esos valores sean ata- cados”.
3. Aquí estamos efectuando una simplificación de lo postulado por la autora.
4. En tal sentido, el terrorismo puro se inserta fenomenológicamente dentro del campo de la vio- lencia política, entendida como aquella violencia
que proviene de agentes organizados que bus- can modificar, sustituir o
desestabilizar la institucionalidad estatal vigente (Carrión, 2002).
5.Vale aclarar que ninguna de las dos organizaciones, pero especialmente las FARC, han deja- do de lado su idea de influir e incluso participar
del poder político. Sin embargo, este texto hace específica referencia a la
modificación de los objetivos fundacionales que tenían como fin último
la toma del poder a través de la revolución. Negociar con un gobierno
implica romper con la idea de cambiar el modelo y se acerca más a la idea
de reformarlo como ya pasó en la vida política colombiana con el Movimiento 19 de Abril (M 19) de Navarro Wolf.
6. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende que existe
una epidemia de vio- lencia cuando, en algún lugar, los asesinatos superan
anualmente la decena por cada 100 mil habitantes.
7. Cifras emitidas por el Secretario General de la Organización de Estados
Americanos (OEA), José Miguel Insulza en julio de 2009, en su intervención en la Conferencia Interamericana de Seguridad Pública celebrada en
Montevideo (Bartolomé, 2009).
8. Los índices de victimización se construyen a partir de encuestas donde
se pregunta si los
encuestados o algún conocido, amigo o pariente sufrió algún delito violento en los últimos 12 meses. Asimismo, se agregan datos sobre información de segunda mano, esto es, proveniente de los contactos del encuestado con la policía o con funcionarios públicos.
9. Para la relación inversamente proporcional entre homicidios e Índice de
Desarrollo Humano ver UNITED NATIONS OFFICE ON DRUG AND
CRIME. Global Study on Homicides. Trends, Con- text, Data. Viena,
2011. Pp. 30-32
10. Promedio. Fuente original: Latinobarómetro 2008.
11. OPPENHEIMER, Andrés, “Washington, más peligroso que México”.
Diario La Nación, 29 de enero de 2013.
BIBLIOGRAFÍA
BARTOLOMÉ, Mariano (2010), “Equilibrios estratégicos, carreras armamen- tistas y dilemas de la seguridad en América del Sur: ¿qué hay de
cierto?”, Revista Naval N° 64, Montevideo, pp.79-89
BARTOLOMÉ, Mariano (2002), “La Triple Frontera: principal foco de
insegu- ridad en el Cono Sur americano”MilitaryReview (en español)
LXXXII, Kansas, Julio-Agosto, pp. 61-74
BARTOLOMÉ, Mariano (2009), “Situación del Crimen Organizado en
Améri- ca Latina”, Ágora Internacional Nº 10, pp. 16-20.
BOBBIO, Norberto, Nicola Matteucci& Gianfranco Pasquino (1983), Diccio- nario de Política, II Tomo (“l-z”), Siglo Veintiuno Editores, México
DF.
BROWN, Rachel (2009), “The Tri-Border Area: a profile of the largest illicit economy in the Western Hemisphere”, Financial Integrity & Economic
Devel- opment Task Force, June 15. Disponible en: http://www.financialtask- force.org/2009/06/15/the-tri-border-area-a-profile-of-the-largestillicit- economy-in-the-western-hemisphere/
BUZAN, Barry (1997), “Rethinking Security after the Cold War”, Cooperation and Conflict
CARRION, Fernando (2002), “De la violencia urbana a la convivencia
ciuda- dana”En: CARRIÓN, Fernando (Ed) Seguridad Ciudadana, ¿Espejismo o realidad? Quito, FLACSO Ecuador, OPS/OMS. Pp.13-58.
COMISIÓN LATINOAMERICANA SOBRE DROGAS Y DEMOCRACIA (2009)
Drogas y Democracia: hacia un cambio de paradigma, Comisión Latinoame- ricana sobre Drogas y Democracia, Río de Janeiro, Brasil.
CONCHA EASTMAN, Alberto (2002), “Salud, Violencia e inseguridad”
En: CARRIÓN, Fernando (Ed), Seguridad Ciudadana, ¿Espejismo o realidad? Quito, FLACSO Ecuador, OPS/OMS. Pp. 504-520.
CONSEJO CIUDADANO PARA LA SEGURIDAD PÚBLICA Y LA JUS-
TICIA
PENAL (2013), Metodología del ranking de las 50 ciudades más violentas
del mundo, México DF, Enero 2013.
CORNBLIT, Oscar (2001), Violencia social, genocidio y terrorismo. Fondo de Cultura Económica, Bs. As.
COSTA, Gino (2012), “The Security Situation in Latin America” Inter
American Dialogue, February 17, 2012. Work Document.
ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS (2012), Seguridad Ciudadana en las Américas, Washington DC.
CRETTIEZ, Xavier (2009), Las formas de la violencia. Waldhunter Editores, Buenos Aires.
DAHRENDORF, Ralf (2005) En busca de un Nuevo Orden. Una política
de la libertad para el Siglo XXI, Paidós, Barcelona.
GÓMEZ ROJAS Claudia (2008), “Elementos para la construcción de políticas públicas de seguridad ciudadana”, en RIVERA VELEZ, Fredy (ed.)
Seguridad Multidimensional en América Latina, Quito,FLACSO Ecuador,
pp. 369-393
HEIDELBERG INSTITUTE FOR INTERNATIONAL CONFLICT RESEARCH
(2010), Conflict Barometer 2010, Heidelberg, November.Disponible en
http://www.hiik.de/en/konfliktbarometer/pdf/ConflictBarometer_2010.
pdf entrado el 10/3/2013.
KHALILZAD, Zalmay (1995), “Losing the Moment? The United States
and the World after the Cold War” en ROBERTS, Brad (ed.), Order and
Disorder after the Cold War, Cambridge & London,The MIT Press, pp.
57-77
KRAHMANN, Elke (2008), “Security: Collective Good or Commodity?”,
Euro- pean Journal of International Relations 14:3, pp. 379-404.
LAGOS, Marta &Dammert, Lucía (2012), La Seguridad Ciudadana. El
princi- pal problema de América Latina, Lima, Corporación Latinobarómetro.
LUTES, Charles;BUNN, Elaine Bunn & FLANAGAN, Stephen (2008)
“The Emerging Global Security Environment”. En FLANAGAN, Stephen
& SCHEAR, James (Eds), Strategic Challenges. America´s Global Security
Agenda, Washington DC, National Defense University Press & Potomac
Books, pp. 1-19.
MOLLER, Bjorn (2000), “The Concept of Security: The Pros and Cons
of Expansion and Contraction”, Mimeo, Copenhagen,Copenhagen Peace
Research Institute (COPRI).
MORRISON, Mayra; BUVINIC, Andrew & SHIFTER, Michael (2005),
“Amé- rica Violenta: Factores de riesgo, consecuencias e implicaciones
para las políticas sobre la violencia social y doméstica”, en FRUHLING,
Hugo; TUL- CHIN, Joseph &GOLDING, Heather (Eds), Crimen y Violencia en América Latina. Colombia, Fondo de Cultura Económica.
OPPENHEIMER, Andrés, “Washington, más peligroso que México” Diario La Nación, 29 de enero de 2013.
SAMPÓ, Carolina (2003), “Las zonas grises y su vinculación con la amena- za terrorista”, Mimeo, Trabajo presentado en el 6to Congreso Nacional de Ciencia Política organizado por la Sociedad Argentina de Análisis
Político. 5 al 8 de Noviembre de 2003, Rosario. Disponible en http://www
.saap.org.ar/esp/docs-congresos/congresos - saap/VI/areas/03/sampo.pdf
SODRÉ, Muniz (2001), Sociedad, cultura y violencia. Bs. As, Grupo Editorial Norma.
UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (2011), Informe
Globa de Homicidios. Viena, UNODC.
UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (2011), Global
Studyon Homicides. Trends, Context, Data.Vienna,UNODC.
UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (2012), World
Drug Report 2012, Vienna, UNODC.
WALT, Stephen (1991), “The Renaissance of Security Studies”, Mershon
International Studies Review 41, pp. 211-239.
WAEVER, Ole (1999), “Securitization and Desecuritization” en Lipschutz,
Ronnie (ed.), On Security, Columbia University Press, New York 1999,
chap- ter 3.
WOLFERS Arnold (1952), “National Security as an Ambiguous Symbol”
En Arnold Wolfers (1952), Discord and Collaboration. Essays on International Politics, Baltimore, John Hopkins University Press, pp. 147-165.
WOODWARD, Susan (2006), “FragileStates: Exploringthe Concept”, Funda- ción para las Relaciones Internacionales y el Diálogo Exterior (FRIDE), December 16.
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Artículo Especial
Nadie ha vivido en el pasado, nadie vivirá en el futuro, el presente es la forma de toda vida.
Arthur Schopenhauer (1788-1860) - El mundo como voluntad y representación
La violencia asienta, se registra y ejercita en múltiples campos y cabe también en la esfera de la comunicación. El relato
que contiene toda información suele pretender imparcialidad. Las orientaciones y las preferencias del autor condimentan las expresiones y les conceden inevitable subjetividad. La intención del emisor suele ser imposible de medir. Puede
alentar reflexiones y toma de decisiones más o menos racionales o agitar cuestiones diversas que transfiguran posturas
dogmáticas, mágicas o ideológicas. Calificar cualquier argumento exige justipreciar su apoyo racional. Pesa el análisis lógico. Las reiteraciones que apoyan en ciertos ejes permiten presumir las metas perseguidas por el dicente. La evaluación
de las expresiones orales y escritas por parte del receptor dependen tanto de la disposición para escuchar como de la
capacidad y competencia para analizar lo recibido. Ambas condiciones se relacionan de manera directa con la educación
y preparación para el diálogo con que cuente el individuo.
La propaganda es una forma de comunicación que emite mensajes que pretenden influir y alterar el juicio del receptor a
quien busca someter y dominar. Promueve, oculta, disfraza o destaca facetas en las que priman interpretaciones más o
menos sesgadas de parte de quien emite el mensaje. Sustenta conclusiones basadas en selección y omisión deliberada
de hechos y promueve respuestas más emocionales que racionales. Así, se convierte en instrumento de poder para
librar batallas en esferas ideológicas, políticas, religiosas. Se denomina como publicidad a la propaganda destinada a
promover el consumo y las ventas de bienes o servicios.
La siguiente ponencia publicada en Memorias de las X Jornadas Nacionales de Investigadores en Comunicación Nro. 10,
Año: 2006, corresponde a la presentación efectuada en la Universidad Nacional de San Juan, durante la Jornada Nacional
de Investigadores en Comunicación, titulada “Una década de encuentros para (re) pensar los intercambios y consolidar
la red”. Se la reproduce con permiso de sus autores.
Valga la observación sobre violencia, sociedad y medios para plantear el lugar que cabe a cada uno cuando se discute el
lugar que se asigna a la víctima y al victimario, cuestión que hoy se encuentra en el candelero.
Violencia, sociedad y medios.
“Inseguridad”, estigmatización y represión
en la cultura masiva contemporánea.
Javier Palma
IIGG- Facultad de Ciencias Sociales- UBA
subjep@yahoo.com
“Después de lo que le pasó a mi padre, eschuché su
voz, la voz de un ángel. La Argentina es una catástrofe moral. Al delincuente se lo puede seguir usando
sus mismas armas. Decidí no renunciar a la vida, decidí intervenir, yo mato a gente indecente”.
Del protagonista de la serie de televisión “Criminal”
Ellos son siempre demasiados. “Ellos” son los tipos
que debería haber menos, mejor aún, absolutamente ninguno. Y nosotros nunca somos suficientes.
“Nosotros” somos la gente que tendria que abundar
mas.
Son los tipos mejor aún, nunca somos que tendría
desperdiciadas.
Introducción: La violencia en el origen de lo social
Ellos siempre son demasiados. “Ellos” de los que
debería haber menos o, absolutamente ninguno. Y
nosotros suficientes. “Nosotros” somos la gente que
abundar más.
Zigmunt Bauman en Vidas desperdiciadas.
La violencia está en el origen de lo político y en el
de su organización institucional. Como sostiene
Grüner: “La violencia es constitutiva de la práctica política porque es fundadora de la juridicidad
estatal” (1997:31). Autores de diversas disciplinas
destacan el papel fundador que desempeña la violencia en la constitución de todo orden político y
social. Por ejemplo para Hobbes, uno de los fundadores de la teoría del estado moderno, la violencia
es a la vez fundamento del “estado de naturaleza”,
y los límites que a ella le impone el nuevo contrato social también dependen de ella ya que lejos de
basarse exclusivamente en el consenso: es la capacidad que tiene el soberano de constituirse en la “espada pública” su verdadera condición de posibilidad.
En el mismo sentido, Max Weber, otro gran teórico
del estado moderno, también destaca a la violencia
como elemento fundamental para la constitución de
lo político ya que para él “una organización política
se convierte en Estado cuando llega ejercer efectiva-
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mente un monopolio legítimo sobre el uso organizado de la fuerza dentro de un territorio determinado”
(Giddens, 1994: 259). Nótese que el “uso organizado
de la fuerza” señalado por Weber no es más que una
forma particular de violencia en este caso legitima.
Por su parte, autores desde otros paradigmas y con
otras intenciones teóricas han señalado a la violencia como fundamento del orden social. Tal es caso
de Freud que insiste en la importancia de la violencia
cuando sostiene que la “civilización está construida
sobre un homicidio en común” (….) y que “cualquier
práctica ritual, cualquier significación mítica, tiene su
origen en un homicidio real” (207)
Asimismo Marx también destaca el papel de la violencia y su puesta en escena en la relación conflictiva
entre las clases sociales que le da forma al Estado ya
que como él senala: A esta propiedad privada moderna le corresponde el Estado moderno, el cual,
adquirido gradualmente por los dueños de la propiedad por medio de las contribuciones, ha caído enteramente bajo su dominio (…) y su existencia ha llega
a ser totalmente dependiente del crédito comercial
que le ofrecen los dueños de la propiedad, los burgueses (Giddens, 1994: 71).
Engels, por su parte, en el Anti-Düring va más allá al
señalar no ya la importancia de la violencia en el
ordenamiento de lo social sino su absoluta necesariedad. Esta necesariedad se expresa tanto para el
mantenimiento del orden social que se apoya en ella,
como para la modificación del mismo que se realizará también mediante un tipo de violencia en este
caso “revolucionaria”. Allí sostiene que “la violencia
desempeña también otro papel en la historia, un papel revolucionario (…) según la palabra de Marx es la
partera de toda vieja sociedad que anda grávida de
otra nueva”.
En ese sentido podemos ver que el pensamiento sobre lo social siempre ha ubicado a la violencia como
el factor fundamental del orden social. De allí que
la aceptación del orden social se funde en el miedo.
Miedo a dos tipos de violencia: la primera, el castigo por transgredir las normas que ese orden impone
y, sobre todo, miedo a posibilidad de la violencia sin
freno1.
Ahora bien, este trabajo trata sobre medios y trata
de ver en algunos discursos mediáticos cuál es el
papel de que los medios le adjudican a la violencia.
Coincidentemente con los autores citados podemos
sostener que la violencia desempeña un papel fundamental en todo ordenamiento social2. Sin embargo, analizando los discursos de los medios vemos
que este papel constitutivo y constituyente de la violencia respecto del orden social jamás es aceptado
en las narrativas mediáticas. En ellas, como veremos,
la violencia nunca es parte de la sociedad sino, por el
contrario, es justamente un elemento externo a ésta
que la ataca, y esta es su función, desde fuera.
En estos discursos, entonces, la violencia no es nunca
más que un puro acto. Se transforma así en una acción que en términos de la lógica de lo masivo posee
mucho valor ya que por su naturaleza espectacular
se vuelve (hiper)mostrable. Al concebir a la violencia
desde esta perspectiva, al limitar sus particularidades y restringirlas específicamente a la acción, los
medios hacen sus apuestas y expresan una particular
visión del mundo ya que reducir la “la violencia [y
entenderla] como puro acto implica connotar negativamente (…) las acciones que contrarían la legitimidad, burguesa o no, del grupo dirigente” (Sodré,
2001:21). Veamos de qué modo aparece la violencia
en la superficie mediática contemporánea.
La “inseguridad” como marco de(in)comprensión de
la violencia.
La violencia ha sido desde siempre un tema y un tópico recurrente para la industria cultural3. Lo que caracteriza a la representación mediática de la violencia en la Argentina contemporánea es su vinculación
directa con la llamada “inseguridad”. Tal es así que
esta particular temática, la “inseguridad”, tiene una
presencia muy marcada en los medios masivos. Sin
embargo, a pesar de su importancia y lo exagerado
de su presencia poco se sabe de esta particular construcción simbólica. Por ejemplo, uno de esos desconocimientos, de los más fundamentales, es sobre
sus orígenes. Así, en el sentido más lato del término
origen, es decir, aquel relacionado con la aparición
en términos temporales de un fenómeno, podemos
señalar que la inseguridad data de mediados de los
años noventa. Del mismo modo también podemos
ver que los orígenes de la inseguridad, entendidos
en un sentido más amplio- es decir, si la pregunta
gira en torno a las condiciones de posibilidad para su
aparición- se vinculan directamente con los vientos
de la “tolerancia cero” (nombre comercial con el que
se conoció al conjuntos de políticas de “mano dura”
contra el delito común impulsadas por el entonces
alcalde de New York, Rudolph Giulani, y rápidamente
exportadas al resto del mundo) que llegaron a la Argentina, como dijimos, a mitad de la década del noventa. Entonces tenemos un origen temporal situado
a mitad de los noventa cuando las políticas neoliberales alcanzaban la mayoría de edad en la Argentina,
sumado al otro origen, la importación de las políticas
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de represión del delito común que son el fin de un
largo proceso de transformación estructural del viejo
Estado de Bienestar en el nuevo “Estado Penal4” (cfr.
Wacquant, 2000: 88 y sig.).
A partir de entonces políticos y medios masivos
constituyeron a la “inseguridad” en un tema candente y de permanente actualidad. La clase política en
tiempo de elecciones señaló a esta temática como
uno de lo problemas más urgentes colocándolo en
primer plano de la agenda5. Para los medios, por su
parte, el altísimo nivel de espectacularidad que indiscutiblemente tienen los delitos comunes -asesinatos,
robos, tomas de rehenes, etc. - verdaderas unidades
de medida de la “inseguridad”, le aseguraron y aseguran a este particular y heterogéneo conjunto una
presencia regular y que cada tanto se amplía.
Resulta interesante señalar que la “inseguridad” ha
sido fiel a su contexto. Esto no quiere decir que la (hiper)representación de los delitos comunes, sumado
al permanente llamado a la represión de los mismos
que los medios masivos, figuras publicas y ciertos
sectores sociales han hecho y hacen expresen cierta fidelidad con la problemática. Todo lo contrario.
Valgan algunos datos como ejemplo: en la Argentina,
por promedio, mueren a causa de los delitos comunes alrededor de 3453 personas por año, mientras
que en el mismo lapso mueren en accidentes de
tránsito 3830 personas. Lo que estas cifras señalan
es que la tan mentada “inseguridad” estadísticamente no tiene la importancia que su hiper- representación sugiere. Es más, esta representación exagerada
ha generado cierta sensación que no obedece a lo
que realmente pasa. Al respecto sostiene Míguez:
sorprende saber que la sensación de inseguridad
en nuestro país es superior a la de Brasil o México,
países donde la violencia criminal es mucho más
fuerte que en el nuestro (…) en los últimos años la
tasa anual de homicidios en Brasil osciló entre 18 y
26 personas cada 100 mil habitantes; en México la
variación se produjo entre 12 y 18 individuos, mientas que en Argentina ese nivel anduvo entre 7,2 y 9
(2004:21).
Tenemos entonces una innegable sensación de inseguridad que está más relacionada con la proliferación de discursos que de forma reiterada destacan la
crueldad y hacen hincapié en la necesidad de terminar con los delitos que con la cantidad de los mismos.
Esto produce lo que puede leerse como el resultado
del permanente conflicto entre la representación y
lo representado.
Sin embargo antes sosteníamos que la “inseguridad”
ha sido fiel a su contexto. Esta paradoja aparente se
explica del siguiente modo: la “inseguridad” ha sido
fiel a su contexto porque este último ha sido y aún
es un escenario social absoluta e indiscutiblemente
inseguro6. Si algo caracteriza a las sociedades en esta
particular etapa del capitalismo neoliberal es la carencia de vínculos fuertes con casi todo lo conocido
hasta ahora, es decir, la ausencia total de seguridad.
Así, y sólo por mencionar un ejemplo, el mundo del
trabajo viró de ser un escenario para el desarrollo
de la vida de los trabajadores marcado fundamentalmente por la previsibilidad y la certidumbre que
englobaba la idea de carrera, de particular sentido
anacrónico en los tiempos que corren, a ser un escenario marcado por lo imprevisible y la incerteza
que produce la llamada flexibilización del trabajo7.
Esto mismo se produjo en todos los ámbitos de la
vida social.
Es este escenario inseguro, el actual, el contexto de
la inseguridad. Y en él es que producen sentido los
discursos –el texto- de la “inseguridad”. Esta relación
entre texto y contexto es lo que permite que los discursos sobre la “inseguridad” tengan la importancia
que tienen. Son los lineamientos que le imponen esta
particular versión del capitalismo reinante que genera vidas inseguras, en las cuales nada parece permitir la posibilidad de planear a futuro, donde ninguna actividad ofrece certidumbre y previsibilidad, es
decir seguridad, los que sientan el terreno para la
producción simbólica de los tiempos que corren. Así,
las interpelaciones mediáticas hechas en nombre de
la “inseguridad” producen el reconocimiento de una
sociedad que innegablemente vive su vida lejos de
todo sentimiento de seguridad. Por ello es que un
discurso como el de la “inseguridad” puede tener la
pregnancia y la importancia que tiene ya que cumple con las características que debe tener cualquier
“acto socialmente simbólico” ya que “adquiere sentido en un contexto social, y (…) desempeña un papel en la construcción de ese contexto social como
espacio de significación en el que están involucrados
los actores sociales” (Mumby, 1997: 16). Y es por ello
que sostenemos la fidelidad con el contexto.
Claro que esta fidelidad no deja de responder a la
lógica de producción de esos discursos. Esa lógica es
en primer lugar sistémica. Dicen Adorno y Horheimer: “La civilización actual concede a todo un aire de
semejanza. Film, radio y semanarios constituyen un
sistema. Cada sector está armonizado en sí y todos
entre ellos” (1980: 146) Es decir, todos los productos culturales guardan una relación de armonía en
dos niveles. El primero, los productos que comparten particularidades tales como el soporte tienen
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una relación armoniosa entre sí. De allí deriva la posibilidad de clasificación de los productos culturales
según el soporte o el medio; así se distingue en la
escena massmediática contemporánea la radio de la
televisión y ambas del cine o de la prensa gráfica. El
segundo nivel de armonía entre los productos de la
industria cultural es el que la constituye a ella como
un sistema. Ahora bien, lo que puede permitir la sistematicidad de la industria cultural, lo que en definitiva permite la relación armoniosa de sus diferentes
ramas hacia dentro y hacia fuera de ellas es que
el principio fundamental de esta lógica es una racionalidad común con el sistema social y económico.
“Racionalidad con arreglo a fines” dirá Weber que
dicta los pasos a seguir de una matriz racionalista
que, en el mismo momento que declara su vocación
de “progreso” y abandona la posibilidad de reflexionar sobre sus actos se convierte en pura regresión
(cfr. Adorno y Horkheimer, 1947).
Entonces una lógica compartida por la industria cultural y por todas las esferas de lo social es la que
establece los lineamientos que siguen todas las instituciones, incluidos los medios masivos de comunicación. Ahora bien, en la actualidad y sobre el tema
que nos ocupa no sólo la industria cultural guarda
una relación sistémica con el orden social porque
comparte la misma lógica o el mismo principio ordenador, la racionalidad instrumental, entre los medios
y el orden social hay además una relación de complementariedad. Es el poder el que establece los pasos
a seguir, las imágenes que mostrar, los discursos a
enunciar. De este modo es el orden de lo social el
que se interesa por la proliferación de discursos sobre la “inseguridad”. El sistema social en la actualidad precisa la construcción de una simbólica particular anclada en el miedo como fuerza general. Los
tiempos que corren necesitan imperiosamente que
se los reconozca a partir de las sensaciones, como
las que genera la denominada inseguridad, de vulnerabilidad y de incertidumbre dado que sin ellas “no
habría temor, y sin temor no habría poder” (Bauman,
2005: 68). De allí que las temáticas sobre la inseguridad interna sean las más repetidas en las agendas
políticas y mediáticas: porque es frente al delito común donde puede demostrarse fuerza. De esta manera, la posibilidad de controlarlo se erige como casi
la única acción posible para las actuales instituciones
estatales. Allí radica la complementariedad que los
discursos de los medios tienen con la implantación
de la penalidad como, casi, único tema a resolver por
el Estado. Y esto no es casual: el poder siempre necesitó del temor. Es más la “producción de temor oficial
es la clave de la efectividad del poder” y esa efectividad es el resultado de una acción planificada, producto de aquella racionalidad llevada a su extremo
en la elaboración de mediadores y mediaciones que
le aseguren su capacidad de mando. Como sostiene
Bauman: “los poderes terrenales, de un modo muy
similar a las novedades de los mercados de consumo, han de crear su propia demanda. En aras de su
capacidad de controlar, sus objetos deben hacerse y
mantenerse vulnerables e inseguros” (2005: 69).
Delitos, clasificaciones y jerarquizaciones
La violencia representada en los medios se emparenta directamente con el caos. De allí que los medios
frente a los actos violentos se posicionen primero
defendiendo el orden. Este posicionamiento expresa
el lugar que le corresponde a la violencia en la sociedad. Para los medios la violencia está siempre afuera
de la sociedad. Así un sinnúmero de actos y hechos
son representados en la industria cultural como anti-sociales o, en el mejor de los casos, a-sociales. Es
así que aparece en la superficie mediática la primera operación sobre la violencia: representarla como
un elemento externo a lo social, cuando en realidad,
como hemos visto, puede sostenerse que no hay
nada más social que la violencia.
Embanderados, así, en una particular cruzada moralizante8, los medios, a partir de sus relatos, sitúan a la
violencia como un elemento externo y pleno de total
ajenidad. De esta manera los medios asumen un papel muy particular: el papel de “vigilantes del entorno simbólico” (Mc Quail, 1998: 370 y sig.) celebrando
y sancionando prácticas y actos que según su propia
perspectiva merecen ser premiados o castigados.
Esta distinción entre una sociedad que, según los
medios, no tiene vínculos con la violencia, con elementos externos a ésta que si los tienen genera una
serie discursiva dicotómica y maniquea. En ella se
conforman y establecen claramente dos bandos: el
primero, el de la sociedad toda, el segundo, el de los
que por sus actos están, afortunadamente dirían los
medios, fuera de ella. Es decir, lo que las narrativas
mediáticas, en definitiva, realizan es la postulación
de una alteridad pero de una alteridad muy particular. Para ver mejor esta alteridad primero conviene
dejar algo claro: hablar del otro es siempre una demostración de poder. En primera instancia porque la
facultad de nombrar, la posibilidad de tomar la palabra, no es una posibilidad universal. Es, más bien, un
privilegio. Privilegio que como tal expresa una situación de poder. Pero además al dar cuenta del otro, al
construirlo como tal, se está postulando una relación
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de asimetría ya que no se pueden establecer límites
entre un nosotros y un otro sin que esta distinción
implique, necesariamente, una jerarquización.
Son estos principios lo que establecen el papel de
los medios. Para hablar del otro los medios recurren
siempre a estereotipos fácilmente reconocibles que
no son más que eufemismos tendenciosos. Si bien
la creación y utilización de eufemismos tendenciosos
a la hora de nombrar las diferencias sociales no es
una operación inventada por los medios y tampoco
es un fenómeno novedoso9, cuando la nominación la
hacen los medios y cuando dicha nominación viene
de la mano de un llamado a la represión, como ocurre casi siempre cuando de “inseguridad” se trata esa
simbólica tiene consecuencias materiales10.
Entonces las prácticas y actos aparecen en la superficie discursiva de los medios mediante ciertas figuras tales como el “delincuente”, el “malviviente”, el
“criminal” y otras más. Todas ellas dan cuenta de
una particular tipología a-social. En ese sentido es
que aparece reproducida una ideología particular:
la “ideología de la defensa social” (Daroqui, 2004:
1). Dicha ideología estipula sólo dos roles posibles a
cumplir: el del individuo-parte de la sociedad y el de
aquel que por sus actos no pertenece a ella. Detrás
de esta particular clasificación hay una clara demostración de las jerarquías sociales. Veamos más en detalle esas clasificaciones.
“Criminal”, “delincuente”, “malviviente” son algunas
de las figuras que con más frecuencia aparecen en
los discursos de la inseguridad para nombrar a los actores de esta temática. Obviamente, este rol les pertenece a aquellos que son generadores de violencia
o de actos delictivos. Todos los delitos comunes son
realizados por personas que para los medios merecen esos rótulos u otros similares. Ahora bien, decíamos que detrás de estas nominaciones hay una clara
demostración de las jerarquías sociales. Esto queda
claro cuando se lee el origen social de los que realizan
los delitos. Para los medios cuando de “criminales”,
“malvivientes”, “delicuentes” se trata el origen social
está pegado a esas clasificaciones. Así estos personajes son habitantes de zonas pobres, generalmente villas o barrios del conurbano, sus descripciones físicas
muestran también su origen social así como también
es otra demostración de ello su pasado vinculado al
delito o a sus cercanías. De este modo la economía
del discurso mediático que, como parte del sistema
de la industria cultural, estipula el ahorro de tiempo
y espacio en cualquiera de sus soportes, rige la puesta en discurso de formas simples y reiteradas. Esta
economía es la que termina quitándole toda arista
de diferencia a los sujetos que cometen delitos como
a sus distintas prácticas. De este modo, una pequeña parte, según los medios, puede dar cuenta del
todo. Y esto no sólo porque el habitante de la villa o
el barrio pobre no es necesariamente un delincuente con lo que se estaría negando las particularidades
de otros sujetos que no encajan con la descripción
de los medios, cosa que sucede, sino que, además,
no todos los que delinquen merecen ese rótulo. Es
común ver que los medios son bastantes más benevolentes con otros actos y prácticas reñidas con el
orden o si se quiere que son directamente delitos.
Veamos esto en un ejemplo de la información sobre
el delito y su clasificación en el diario de mayor tirada
del país. Para Clarín, la información sobre el delito
no depende del delito en sí. Esto podría justificarse
con argumentos que vinculan la creación y producción de las noticias con ciertos “valores de noticia”
o “criterios de noticiabilidad” que siguen los medios
para la elaboración de la información y que serían
los elementos que determinan en definitiva la información y su clasificación. Sin embargo, no existe
ningún elemento que aparezca en los hechos que
permita justificar porque para este diario los delitos
de clase “alta” -además del tratamiento diferencial
en la forma de cubrir y narrar los hechos- vayan a la
sección “Política”, a “Economía” o, en menor medida, a “Sociedad”. Siguiendo con la misma postura el
diario distingue los delitos cometidos por o sufridos
por la clase “media” ubicándolos generalmente en
la sección “Sociedad”. Por último, los delitos cometidos por aquellos que no son sujetos de clase “alta”
o “media” van a parar a la sección “Policiales”. Esta
actitud da cuenta del trato diferenciado que realizan los medios con los diferentes sectores sociales.
Primero, destacando que cuando de delitos se trata
las clases “altas” serán actores de las secciones de
mayor importancia y sus actos merecerán un tratamiento distinto. Segundo, las clases “medias” que
generen o sufran delitos también tendrán un tratamiento diferenciado con aquellos sectores sociales,
los “bajos, que aparecen en la sección que se dedica
sólo a los actos más “comunes”, a los delitos más espectaculares pero también más difíciles de entender
para la lógica masiva. De esta manera, las jerarquías
sociales tienen una presencia diferente en el contrato mediático y esto no es un dato menor dado que
las clasificaciones de la información, la distinción en
secciones es el “marco de lectura” de las noticias.
Esto produce que ciertos sectores sociales aparezcan en las representaciones mediáticas vinculados
de manera directa con prácticas que dicen más sobre
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las representaciones que de ellas se hacen que con la
prácticas mismas11.
Los nuevos Edipos
Los medios narran la violencia siguiendo un modelo
mítico. En él los delincuentes/criminales son culpables de toda culpabilidad. Al igual que el Edipo del
mito que atraía hacia sí todas las calamidades porque cometió las peores aberraciones, el parricidio y
el incesto, los delincuentes comunes, aquellos que
protagonizan las historias y los relatos de la “inseguridad”, “se nos presenta[n] como una excepción
mounstruosa; no se parece[n] a nadie y nadie se le[s]
parece” (Girard, 1995: 80).
El mito de Edipo se construye sobre la culpa como
cuestión fundamental. Ahora bien, ¿de qué es culpable Edipo? Es culpable del pecado de hybris. Esto
tiene que ver con que la transgresión de Edipo es haber cometido una “arrogancia de palabra o de pensamiento” (Dodds, 42). Girard sostiene que el mito
Edipo cumple una función específica la de resolver
“de manera brutal y violenta” el problema de la diferencia (Girard, 1995). Podemos afirmar que las narrativas mediáticas también resuelven el problema
de la diferencia del mismo modo. En ellas aquellos
que por sus prácticas y acciones están por fuera de la
sociedad, como hemos visto, aparecen como los portadores de todos los males. En ese sentido se cumple
en los medios lo mismo que en el mito: “el desplazamiento de la indiferenciación violenta [y constitutiva
de toda sociedad] para concentrarse por completo
en la persona de Edipo” (Girard, 1995). De allí que en
los relatos sobre la violencia aparece una operación
que construye a los protagonistas en transgresores
formidables pero individuales y únicos. Desconociendo de este modo que la violencia siempre es la
condición de posibilidad de todo orden social. En ese
sentido, toda esta indiferenciación que supone un
orden erigido con la violencia como base se transforma, en la superficie discursiva de los medios, en
el señalamiento de la diferencia absoluta: en la construcción de una alteridad radical que carga con todas
las calamidades sociales.
Detengámonos en esto último, para Simmel el “extranjero” es uno de los tipos sociales más particulares.
En él se produce una operación fundamental: la síntesis entre la proximidad y la lejanía ya que, justamente, “representa, en cierto modo, la unión de ambas
determinaciones” (Simmel, 2002: 211). En la actualidad, los “criminales”, “delincuentes”,“malvivientes”,
“pibes chorros”, etc., son las personas que sintetizan la lejanía con la cercanía. La lejanía infranqueable, innnegable de su condición social o para los me-
dios a- social y la cercanía peligrosa y generadora de
profundas sensaciones de sus actos. De allí que: en
la opinión pública y en los medios de comunicación
de masa, los delitos son caracterizados por una regular repartición de papeles de la víctima y del agresor,
respectivamente: en los grupos sociales garantizados y “respetables” y en aquellos marginales y “peligrosos”, extranjeros, jóvenes, toxicodependientes,
pobres, sin familia, sin trabajo o sin una calificación
personal (Baratta: 1997)
Estas caracterizaciones son la base simbólica que sirve para, entre cosas, generar consenso: unanimidad.
Este consenso no es más que la verdad del propio
mito. Sostiene Girard: “la conclusión del mito no es
más que la victoria camuflada de una parte sobre la
otra, el triunfo de una lectura polémica sobre su rival, la adopción por la comunidad de una versión de
los acontecimientos (…) a continuación pertenece a
todos y a nadie, habiéndose convertido en la verdad
del propio mito” (1985: 81[subrayado mío]). Entonces los “enemigos internos” de hoy, los portadores
de las calamidades son aquellos que generan la “inseguridad”: los nuevos Edipos.
Es por ello que aquellos que generan y producen los
hechos violentos ocupen el rol fundamental para la
constitución de la comunidad. No existe, ni existió
nunca una comunidad sin la exclusión de otro. Es decir, no es posible construir un “nosotros” sin la postulación de un “otro” que desde fuera nos iguala. Hoy
esa alteridad radical son los que inundan las páginas
policiales, los que con sus hechos llenos de “crueldad”, generan un colectivo difuso y muy poco sustentable pero que a fuerza de la repetición parece poder
englobar a aquellos que se sitúan frente a ella. De
este modo, los “criminales”, los “delincuentes” son
convertidos en y asumen el papel de “víctimas propiciatorias” y por ello pueden ser sacrificables.
A modo de cier r e: Malos para vivir y buenos par
a morir. La “victima propiciatoria” como decíamos
cumple la función de reforzar, cuando no crear, a la
comunidad. Así, es “la victima propiciatoria” la que
mantiene a la violencia fuera de la sociedad. Esta
operación sólo es posible realizarla mediante más
violencia. Por lo que se entra necesariamente en
un círculo perpetuo pero que, sin embargo, distingue claramente dos tipos. Es decir, al ritualizarse, al
elegir quién es el merecedor del castigo, lo que se
está haciendo es distinguir entre una forma de violencia como “buena”, necesaria para la unidad de la
comunidad, frente a otra violencia que sigue siendo
“mala” (Girard, 1995: 123).
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De este modo, en la actualidad es la producción de
esa simbólica que tiene a la “inseguridad” como temática la que establece la distinción entre la violencia legítima y la otra. De allí que en los discursos sobre la “inseguridad” se haga hincapié en la absoluta
necesariedad de la violencia legítima y para mencionarla se utilicen eufemismos, esta vez, tendientes a
marcar su supuesta ausencia. Así se mantienen las
coordenadas de los discursos del orden en lo cuales
“es una práctica lingüística general, por parte de instituciones dirigentes, cambiar la palabra “violencia”
por “fuerza”, cuando se designan actos de coerción
socialmente legitimados” (Sodré, 2001:21).
La “fuerza” de esta manera se ejerce sobre algunos individuos especiales: aquellos que cargan con
los males que “atacan” a la comunidad, es decir, los
“violentos”. Estas victimas elegidas cumplen con una
función fundamental: favorecer la cohesión. Esta se
logra gracias a la sustitución que esa víctima realiza
y que mantiene el inevitable círculo de la violencia.
Como sostiene Girard:
La relación entre la víctima potencial y la víctima
actual no debe ser definida en términos de culpabilidad y de inocencia. No hay nada que “expiar”. La
sociedad intenta desviar hacia una víctima “sacrificable”, una violencia que amenaza con herir a sus
propios miembros, los que ella pretende proteger
a cualquier precio. (…) Todas las características que
hacen terrorífica la violencia, su ciega brutalidad, la
absurdidad de sus desenfrenos, no carecen de contrapartida: coinciden con su extraña propensión a
arrojarse sobre una víctima de recambio, permiten
engañar a esta enemiga y arrojarle, en el momento
propicio, la ridícula presa que la satisfará.
(…) Solo es posible engañar la violencia en le medida de que no se le prive de cualquier salida, o se le
ofrezca algo que llevarse a la boca (1985: 12).
Ahora bien, ¿a quién sustituye la víctima propiciatoria? ¿En lugar de quién están los nuevos Edipos?
Dice Girard: “La víctima nunca sustituye a un individuo sino a toda la comunidad” (1985: 16). Allí es que
la víctima cumple su función. Ella asume el papel de
pivote entre dos violencias: la legítima y aquella que
amenaza el orden con la posibilidad del desenfreno.
Esto es así porque la violencia tiene un carácter mimético y lo único que le pone freno es la posibilidad
de redireccionarla, de dirigirla hacia un individuo, o
una serie de individuos.
Teniendo esto en cuenta la simbólica de la “inseguridad” adquiere otro sentido ya no es la justificación
simple que tienen las políticas de “mano dura” y de
represión, es, más bien, la condición de posibilidad
de las mismas y la posibilidad de construcción de un
nosotros, de una comunidad, de una sociedad.
En el conflicto entre violencias, el momento de mayor crisis se soluciona mediante esta operación. Ya
que “en el momento supremo de la crisis, cuando la
violencia recíproca, llegada a su paroxismo, se transforma de repente en unanimidad pacificadora, las
dos caras de la violencia parecen yuxtapuestas: los
dos extremos se tocan. Esta metamorfosis tiene a la
víctima propiciatoria por pivote (…) (Girard, 1985:
94). Así, al destruir a la victima, al castigar a los Edipos lo que se está haciendo es crear una ilusión de
freno a la violencia, de límite al mal. “Al destruir a
la víctima los hombres imaginarán librarse de su mal
y se librarán en efecto, de él, pues ya no volverá a
haber entre ellos una violencia fascinante” (Girard,
1985: 90). Entonces, al castigar con la muerte se está
cumpliendo de forma material con los dictados de
un proceso simbólico que establece que los otros, los
malos para vivir son buenos para morir.
De acordo com o relatório global de homicídios de
Nações Unidas (2011), a América Latina é atualmente o continente mais violento do mundo. Essa violência não é homogênea e seu acréscimo obedece
em boa medida às mudanças que sofreu o panorama
de segurança internacional, em geral, e da América
Latina, em particular. É por isso que se torna necessário diferenciar os tipos de violência existentes em
diferentes sociedades, bem como o impacto que
sua presença tem sobre a cidadania. Como resultado, chama a atenção que aqueles países com os
indicadores mais altos, relativos à violência objetiva,
apresentem taxas de violência subjetiva sugestivamente baixas. Sem dúvida, este fenômeno se deve
às características culturais de cada país, mas também
à natureza da violência e a seu vínculo com o crime
organizado.
NOTAS
1. Sostiene Pegoraro que es el miedo a la posibilidad de
una violencia sin control “lo que llevó a aceptar resignadamente la imposición de un orden con violencia (llamado
civilización) y por lo tanto a la existencia de dominantes y
dominados, de poderosos y de débiles, de soberanos y sometidos, de victoriosos y derrotados sociales” (Pegoraro,
2004: 1). Para un desarrollo de la violencia y su aceptación
social puede verse Girard (1995).
2. Cosa que puede verse en la organización del Estado argentino. En ella el papel constituyente de la violencia es
indiscutible. Ya en el proyecto “jacobino” de Moreno, expresado en el Plan de Operaciones, aparece la violencia
vinculada directamente con la revolución y en él se desta-
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ca la absoluta necesariedad de la misma para la construcción de la república, dice Moreno: “Los cimentos de una
nueva república nunca se han cimentado sino con el rigor
y el castigo mezclado con la sangre derramada de todos
aquellos miembros que pudieran impedir sus progresos”.
Por supuesto que no es sólo el proyecto de Moreno el que
se vincula con la violencia. Las cruentas y repetidas luchas
de todo el siglo XIX en la Argentina también demuestran
el papel fundamental de la violencia y su carácter constituyente de lo político. Para una descripción de la violencia
en la organización política Argentina puede consultarse
Feinman (1988).
3. Adorno sostiene, aunque con reparos, que es en 1947
y en el célebre ensayo Dialéctica del Iluminismo, en coautoria con Horkheimer, que aparece un sintagma cuya
autoría les pertenece, de particular pregnancia y riqueza
conceptual para el estudio de la comunicación: Industria
Cultural (1967: 9) Dicho concepto sitúa las producciones
culturales en el proceso industrial cultural. Retomando el
análisis de la mercancía realizado por Marx en El Capital y
trasladándolo a la cultura la perspectiva inaugurada conceptualmente por Adorno y Horkheimer se propone reconstruir el modo de producción cultural.
4. Daroqui señala algunos datos que muestran el desplazamiento estatal hacia la penalización. Así, sostiene que
“en el ámbito penitenciario federal se están construyendo
cuatro nuevas cárceles, dos para varones adultos, una para
jóvenes adultos y otra para mujeres, todas de máxima seguridad. En el ámbito de la provincia de Buenos Aires están en proyecto seis nuevas cárceles. En el Gran Buenos
Aires, el Consejo Deliberante de Quilmes aprobó la construcción de una Alcaldía para alojar a quinientos presos,
en su estructura se contará con un módulo para alojar a
cincuenta menores de edad. (…) El Consejo Deliberante de
Berazategui donó terrenos fiscales para la construcción de
un Instituto de Menores de Máxima Seguridad (cárceles
de menores) que contará con ciento veinte plazas para
el departamento Judicial de Quilmes y Lomas de Zamora
(actualmente para la toda la Provincia de Buenos Aires se
cuenta con ciento diez plazas)”. (Daroqui 2004: 1) Todos
estos datos pertenecen solamente a los proyectos y realizaciones en el ámbito penal de la segunda mitad del 2004.
5. Para las elecciones a Jefe de Gobierno porteño de 1997,
el candidato Gustavo Beliz contó con el asesoramiento de
William Bratton, ex jefe de policía de New York y brazo derecho de Rudolph Giuliani en la implementación de la “tolerancia cero” en materia de seguridad; cuestión que fue
ampliamente promocionada y se convirtió en el tema de
la campaña electoral. Otro dato relacionado: en las elecciones de 1999 fue elegido Gobernador de la Provincia de
Buenos Aires Carlos Ruckauf, al vencer a Graciela Fernández Meijide. Todos los analistas políticos coincidieron en
destacar que el motivo de este triunfo amplio se debió básicamente a la “cuestión de la inseguridad” y a la supuesta incapacidad de la candidata de la Alianza –el hecho de
ser mujer es señalado como el elemento fundamental a la
hora de justificar esta supuesta incapacidad- para resolver
esa cuestión.
6. Al respecto sostiene Bourdieu: “no se puede jugar con
la ley de la conservación de la violencia: toda violencia se
paga y, por ejemplo, la violencia estructural ejercida por
los mercados financieros, en forma de despidos, pérdida
de seguridad, etc., se ve equiparada más tarde o más temprano en forma de suicidios, crimen y delincuencia, adicción a las drogas, alcoholismo, un sinnúmero de pequeños
y grandes actos de violencia cotidiana” (Wacquant, 2001:
11). Son estos “pequeños y grandes actos de violencia cotidiana” los que abundan en la superficie discursiva de los
medios y los que impiden entender a la violencia.
7. Una buena descripción de la inseguridad del denominado “capitalismo flexible” en el ámbito laboral puede verse
en Sennett (2000)
8. Los “relatos” que narran los medios (en las noticias
además de la ficción) abarcan un gran número de fábulas
morales de orden social en las que las buenas cualidades y
obras son recompensadas, mientras que lo indeseable o lo
perverso recibe un castigo simbólico. (…) El castigo simbólico se logra (…) con una tendencia a caratular o estigmatizar ciertas actividades o atributos como antisociales, desviados o indeseables, una veces de manera explícita, otras
veces a través de presupuestos tácitos y del encuadre que
se da a la noticia” (Mc Quail, 1998: 370-371).
9. Ya en la época de la Grecia clásica esto ocurría. Finley,
por ejemplo, da una larga lista de los términos más usados
por los escritores griegos como “sustitutos”, es decir, de
los términos elegidos a la hora de marcar la diferenciación
y la jerarquización sociales. Así en la literatura griega en
lugar de “los ricos” los “escritores griegos usaban palabras
que significaban literalmente `los útiles´ (o dignos) (chrestoi), `los mejores´ (beltistoi), `los poderosos´ (dynatoi), `los
notables´ (gnorimoi), `los bien nacidos´ (gennaioi); para el
otro polo de social, es decir, los pobres elegían `los muchos´ (hoipolloi), `los inferiores´ (cheirones), `los bribones´
(poneroi), o simplemente `la turba´ (ochlos) (Finley, 1986:
12).
10. Para ejemplificar esto quiero detenerme en dos frases.
La primera es muy común en la cultura argentina, es más,
podríamos sostener que se trata de un clásico: “a estos
negros hay que matarlos a todos”. Enunciado que no sorprende por su habitualidad pero que puesto en situación
sirve para ver cuánto de retrógada y fascista puede tener
una cultura. La situaciónde enunciación en la que quiero
detenerme es la siguiente: el 26 de junio de 2002, en la
Estación Avellaneda. El tristemente célebre comisario
de la policía bonaerense, Francciotti, en el momento en
que se aprestaba a matar a Dario Santillán y Maximiliano
Kosteki repitió ese enunciado. Para ver como lo simbólico termina con represiones materiales también podemos
remitirnos a la madre de Fernando “Peto” Blanco, de 17
años, asesinado por la policía a la salida de la cancha de
Huracán. Ante las cámaras manifestó: “la policía se equivocó, mi hijo no era un violento”. En dicha frase aparece
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claramente esa dicotomía maniquea que distingue entre
la sociedad y los violentos. Es tan evidente y a la vez tan
difícil de desmontar ese dispositivo que una madre que
acaba de perder su hijo señala que los guardianes del orden sólo cometieron un error con su hijo. Dicho “error”
incluyó una enorme cantidad de golpes que terminaron
con la vida de Fernando y también que lo arrojaran de un
vehículo policial en movimiento argumentando que él se
había tirado del mismo. Cabe destacar que esos vehículos
sólo se abren desde afuera.
11. En ese sentido, es la lógica de la cultura masiva la que
determina los productos de la misma, sus formas y contenidos. Como dice Barbero (1983) la cultura masiva tiene por función negar su carácter de cultura clase y esto
lo hace mediante ciertos procedimientos que tienden a
la despolitización y el borramiento del conflicto que, por
ejemplo, en referencia a la violencia: esconden el lugar y
la función de ésta, la sitúan fuera de lo social y la ubican
como una fuerza que ataca a la sociedad.
BIBLIOGRAFÍA
Adorno, T. - Horkheimer, M. Dialéctica del Iluminismo. Buenos
Aires. Editorial Sudamericana.
Baratta, A. (1997) Criminología crítica y crítica del derecho penal. Buenos Aires. Siglo XXI.
Bauman, Z. (2005) Vidas desperdiciadas. Buenos Aires. Paidós.
Daroqui, A. (2004) Una lectura crítica sobre la “clase media militante de
la seguridad” En: Revista Argumentos. Nº 4. Septiembre. www.argumentos.fsoc.uba.ar
Engels, F. Anti-Düring. México. Cártago.
Feinman, J. P. (1998) La sangre derramada. Buenos Aires. Planeta. Finley,
M. (1986) El nacimiento de la Política. Barcelona. Crítica. Foucault, M.
(1980) La verdad y las formas jurídicas. Barcelona. Gedisa.
Gidenns, A. (1994) El capitalismo y la moderna teoría social. Barcelona.
Editorial Labor. Girard, R. (1995 [1983]). La violencia y lo sagrado. Barcelona. Anagrama.
Goux. J. J. (1998) Edipo Filósofo. Buenos Aires. Biblos.
Grüner, E. (1997) Las formas de la espada. Buenos Aires. Editorial Colihue. Colección Puñaladas.
Míguez, D. (2004) Los pibes chorros. Estigma y marginación. Buenos
Aires. Capital Intelectual.
Mumby, D. (1997) Narrativa y control social. Buenos Aires. Amorrortu.
Mc Quail, D. (1992) La acción de los medios. Buenos Aires. Amorrortu.
Pegoraro, J. Una reflexión sobre la inseguridad. En: Revista Argumentos. Nº 4. Septiembre. www. argumentos.fsoc.uba.ar
Sennett, R. (2000) La corrosión del carácter. Barcelona. Anagrama
Simmel, G. (2002) Sobre la individualidad y las formas sociales. Buenos
Aires. UNQ. Sodré, M. (2001) Sociedad, cultura y violencia. Buenos Aires. Norma.
Wacquant, L. (2000) Las cárceles de la miseria. Buenos Aires. Manantial.
-------------
(2001) Parias urbanos. Buenos Aires. Manantial.
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Artículo Especial
La violencia reconoce diferentes espacios de ejercicio de los cuales ni siquiera el saber escapa.
Un aporte para la reflexión.
Colonización del saber:
una violencia invisible1
Zulma Palermo
Profesora Emérita, Universidad Nacional de Salta, Miembro del colectivo Modernidad/Colonialidad/Decolonialidad. Autora de: Desde la otra orilla. Pensamiento crítico y políticas culturales en América Latina; Cuerpo(s)
de Mujer; Representación simbólica y crítica cultural; Las culturas cuentan, los objetos dicen; Colonialidad del
poder: discursos y representaciones. Coordinadora de los volúmenes: Arte y estética en la encrucijada descolonial
y Pensamiento argentino y opción descolonial, Colección El Desprendimiento, Ediciones del Signo. Compiladora
junto a Sara Mata de Travesía discursiva: representaciones identitarias en Salta (siglos XVIII-XXI).
Yo hablo de millones de hombres
a quienes sabiamente se les ha inculcado el miedo,
el complejo de inferioridad, el temblor, la genuflexión,
la desesperación, el servilismo.
(A. Césaire, Discurso sobre el colonialismo)
La naturalización del ejercicio de la violencia social
en nuestro tiempo -impulsada a través de múltiples prácticas discursivas, propagada a través de la
imagen y de diversas formas virtuales y lúdicas y la
impotencia del Estado para contener y revertir tal
forma de desarticulación de lo colectivo- lleva a las
sociedades a generar hábitos autodefensivos que, a
su vez, incrementan esa misma situación violenta, lo
que impele a pensar que nos encontramos atrapados
dentro de un círculo vicioso, sin salida, sin futuro, sin
esperanza2 .
Es desde otro lugar de enunciación -que implica una
opción por la vida en contra de la política de muerte
(de los cuerpos y de las mentes) propia del proyecto de la economía global- desde la asunción de un
imaginario crítico con genealogía latinoamericana,
que propongo acá estas reflexiones tendidas a la reconstitución de otro horizonte de futuro, distinto del
que se persiguió desde la ilusión revolucionaria de la
teoría de la dependencia, aunque apoyado en ella3 .
De allí que el enunciado de Aimée Césaire que orienta estas reflexiones, se propone como una emergencia de ese posicionamiento y como punto de partida
para tratar de bucear en los largos soportes de una
violencia que se define para nosotros por y en la diferencia colonial (Mignolo, 2003).
Tal diferencia se sostiene en la clasificación del planeta dentro del imaginario moderno/colonial por la
acción de la colonialidad del poder (Quijano, 1999)
cuya fuerza transforma las diferencias en valores (si
no se es blanco, europeo, se es “bárbaro”, “incivilizado”, “imposibilitado para producir conocimiento”).
Lo que acá se propone es pensar críticamente la diferencia colonial para generar condiciones adecuadas
que propugnen la emergencia de relaciones dialógicas en las que la intervención del sujeto colonizado
se encuentre en paridad y simetría con el discurso
y las acciones hegemonizantes, en síntesis, de romper la relación de dependencia, de los hombres [y
mujeres] a quienes sabiamente se les ha inculcado el
miedo, el complejo de inferioridad, el temblor, la genuflexión, la desesperación, el servilismo. Por lo tanto, en el terreno intelectual, se trata de violentar la
violencia epistémica de la diferencia colonial, de una
particular (“provinciana”) localización geopolítica del
saber validada como universal. Proponer ante esta
lógica monotópica, una perspectiva pluritópica como
el universalismo del futuro, como el camino para un
nuevo humanismo.
Diferencia colonial y violencia
epistémico-científica
En el campo intelectual y en las ciencias y sus correlatos tecnológicos hay tareas urgentes que reclaman
nuestra atención, orientadas a producir una “descolonización” del conocimiento y de las prácticas
extractivas y apropiativas con miras a alcanzar un
diálogo productivo tendiente a mejorar las condiciones de vida de las sociedades controladas por el
poder colonial. Para ello se hace necesario efectuar
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una arqueología de la construcción institucional de
la colonialidad que, en sí misma, sea ya una crítica
para pensar desde ahí modelos alternativos de cuya
genealogía también necesitamos hacernos cargo
(Palermo, 2005).
Los estudios coloniales sobre las estrategias operadas durante la conquista y durante el dominio político luso-hispánico han dado visibilidad a las formas
por las que los principios sustentadores de la dominación -sostenida fundamentalmente en la diferencia racial, religiosa y lingüística- operó, para concretar el sometimiento de los cuerpos y las mentes de
los grupos originarios del subcontinente. Las estrategias operadas a través de las armas, la cruz y el lenguaje en forma mancomunada y como un ejercicio
exitoso de control, son ya sobradamente conocidas
por la comunidad académica, aunque no tan extendidamente como sería deseable, por algunos proyectos gubernamentales latinoamericanos y -lo que sí es
fundamental- por ingentes grupos sociales que a lo
largo y a lo ancho de América Latina y el Caribe van
generando distintas estrategias de resistencia.
Se trata, por lo tanto, de una lógica que opera simultáneamente en distintos niveles de igual magnitud
abarcando tanto el poder político y económico, como
a las subjetividades en la que se incluye desde lo étnico hasta lo genérico y sexual. Todo ello, por otra
parte, hecho posible por la colonialidad del saber, del
conocimiento y la validación “universal” de una sola
forma posible de habitar el mundo, una forma atentatoria contra la vida humana y el planeta mismo, tal
como se constata particularmente durante todo el
siglo XX, la centuria del “progreso” por antonomasia. De allí nuestro interés en centrar esta reflexión
en lo que llamamos violencia epistémica y científica,
una forma silenciosa de genocidio intelectual y de los
cuerpos operada por el “pensamiento único4
¿Cuáles son las formas por las que opera esta forma
de violencia? Aquellas según las cuales se formulan
valoraciones que establecen diferencias insuperables entre las capacidades inherentes y propias de la
cultura europea para producir conocimiento racional
y, consecuentemente, científico-tecnológico, con invalidación total de los propios de otras culturas, generando conceptualizaciones binarias hasta ahora no
superadas (barbarie y civilización, tradición y modernidad, comunidad y sociedad, mito y ciencia, infancia
y madurez, pobreza y desarrollo, etc.), todas ellas a
su vez articuladas en la noción de “crecimiento”, de
“salida del estado de naturaleza al de cultura”.
En nuestros días -y como consecuencia de la avanzada tecnológico-científica- pareciera que tal poder
fue cooptado por lo que Castro-Gómez (2000) carac-
teriza como “poder libidinal” que, bajo la apariencia
de desmontar la hegemonía del pensamiento de la
modernidad, invisibiliza el poder del sistema-mundo
por obra de otro poder, el de la discursividad académica y el de los avances científicos -conscientemente
o no puestos al servicio del proyecto global- que aleja cada vez más al pensamiento de la vida, a la especulación del sufrimiento, a la devastación del planeta
y a la creación de vida artificial que genera nuevas y
más profundas exclusiones. Por lo tanto, en el actual
proyecto global, el del nuevo “universalismo”, el conocimiento no está sólo presente como dispositivo
de legitimación hegemónica, es decir desde una única localización geopolítica, sino que incide directa e
inmediatamente en nuevas formas de coacción, dominio y explotación de las personas concretas, incluido el tráfico de órganos para transplantes, la experimentación con químicos, la generalización de la trata
de personas como instrumento del mercado.
El momento actual de crisis ecológica exige develar
algunas de las cuestiones generadas en torno a esas
representaciones, puesto que se trata de un problema de índole general que moviliza los imaginarios
modelando los comportamientos sociales. La representación del “cuerpo de la naturaleza” o del “cuerpo
de la tierra” como objeto de permanente construcción colectiva de las culturas colonizadas se modificó
en el correr del tiempo y, sobre todo, según el proyecto geocultural que le es propio. Uno de los dispositivos puestos práctica por los países industrializados
y por las grandes corporaciones transnacionales es
el régimen de estandarización de protección de la
propiedad intelectual no sólo de acuerdo a su propia
cosmovisión, sino también de acuerdo a sus intereses
comerciales y políticos inmediatos, y se constituye en
un mecanismos menos visibles en las tendencias a
la concentración del poder y el aumento de las desigualdades. (Lander, 2002:74).
Las formas de violencia así instaladas cobran forma
en las prácticas investigativas y su regulación puesto que la representación en nuestro imaginario tal
como fue construido por la modernidad eurocéntrica, estuvo siempre vinculado en forma directa a la
alta cultura, es decir de la cultura “letrada” y, por eso
mismo, a la propiedad de las “ideas” volcadas en textos especializados y celosamente guardados por los
“derechos de autor” como estímulo a la creatividad
y/o a la innovación. En la actualidad esta concepción
se ha desplazado hacia el territorio de los valores
económicos -como en casi todos los espacios de la
actividad productiva- dando valor a la rentabilidad
del capital por sobre cualquier otro criterio, en particular, por sobre el resguardo de la vida de las perso-
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nas y del planeta mismo. Uno de los sectores en los
que este dispositivo cobra cada vez más incidencia
es el de la biotecnología -y se trata de una discusión
ya instalada a escala mundial- es el de la propiedad
sobre las formas de vida y aún de generación de vida
humana.
Esta clara expresión de los intereses que prevalecen
en esas políticas gubernamentales y académicas informan sobre lo que estamos llamando crisis de un
sistema que tiene su correlato en las formas por las
que estos desplazamientos circulan en el orden del
lenguaje: así el sentido de la palabra “derecho” en el
campo legal e inscripto en el texto constitucional, se
orienta a la búsqueda de la equidad democrática: derecho a la educación, a la salud, a la vivienda digna, al
salario justo, etc., etc.; en el campo de la defensa de
los desprotegidos (niños, mujeres golpeadas, perseguidos y desaparecidos por regímenes dictatoriales,
sectores marginales de todo tipo) se constituyen, ya
arquetípicamente y a causa de los múltiples genocidios concretados durante el s. xx en nombre del progreso y la democracia, en “derechos humanos”.
Desde ese horizonte de sentido se ha derivado al
campo semántico de los derechos de enriquecimiento y expoliación del planeta; se ha pasado, por lo tanto y sin solución de continuidad, de una concepción
social en búsqueda de la equidad y de la justicia, a la
del individualismo liberal y economicista, sin respeto por la vida humana. La apropiación de nuestras
tierras y nuestros recursos, junto a la agresiva promoción del consumismo e individualismo de la cultura occidental, siguen destruyendo estilos de vida
tradicionales y culturas. El resultado de este proceso
es no solo la degradación ambiental, sino también
enfermedad, alienación y alto niveles de estrés, que
se manifiestan en altas tasas de alcoholismo y de suicidio.
Estamos, por lo tanto, en un punto crítico, es decir
en una situación de quiebre que conlleva alto riesgo
expresada ya sin retaceos por la industria biotecnológica. Así se han dado declaraciones públicas como
la de Monsanto, una de las más fuertes empresas
transnacionales de biotecnología, que sentencia:
“Monsanto no tendría por qué asegurar la seguridad
de sus comidas biotecnológicas. Nuestro interés está
en vender tanto como sea posible. La supervisión de
la seguridad es trabajo de la FDA (Federal Drug Administration), [Cit. por Lander, 2000: 81] 5.
Una de las estrategias históricas -hoy perfeccionadaconsiste en apropiarse de los conocimientos de los
pueblos “originarios” de todo el mundo, ejerciendo
una verdadera acción de nueva piratería, es decir,
ejerciendo una estrategia colonizadora que acelera
las tendencias a la concentración global de poder
y, en consecuencia, de la subordinación. Así, todos
conocemos la persistencia en el uso de plantas y
productos propios del “cuerpo de la naturaleza” no
industrializados que circulan en nuestros espacios
rurales y aún urbanos. Sabemos de la eficacia de
esos productos y de su puesta solidaria al servicio
de todos los integrantes de las comunidades. Sabemos también, por otro lado, de la penetración de los
“científicos” al servicio de las empresas que se apropian de esos saberes, les dan plusvalía económica a
través de sus procesos de sintetización de los componentes químicos, cuyos resultados se “patentan”
6
, y se devuelven así procesados a las sociedades
productoras de origen, muchas veces en carácter de
“donaciones humanitarias”7 .
Abriendo horizontes: las utopías posibles
Ante este estado de situación se impone generar un
“movimiento social académico” que acompañe a los
de las comunidades, en dirección a proteger los derechos de quienes sostuvieron y sostienen con sus
prácticas, un conocimiento, un saber que no sólo
no es validado sino que es expoliado. Este llamado
de atención se ha expandido tanto en la comunidad
científica como en los grupos que resisten ante la degradación ambiental y las mismas comunidades rurales8 ; no obstante ello, las disposiciones internacionales como las establecidas por la OMC, las nacionales
y sus diversas regulaciones específicas, la educación
formal y la circulación mediática operan en sentido
contrario y van generando en las personas una representación favorable de estos “avances tecnológicos”
los que, sin bien producen innúmeros efectos positivos simultáneamente ejercen particular violencia
sobre muchos aspectos y grandes sectores de la vida
en el planeta.
Ante la comprobada existencia de un “conocimiento
sometido” que se niega y es “subalternizado” por el
saber único, lo que se impone es la necesidad de generar formas alternativas que construyan las propias
genealogías y en las que el conocimiento impuesto
se entrecruce y superponga con las memorias de los
saberes locales de modo tal que éstas formen parte de lo validado haciendo posible la emergencia de
nuevas formas de saber-hacer más cercanas a las
particularidades específicas de cada lugar en la múltiple heterogeneidad de América Latina.
La violencia social que padece hoy el mundo sin distinción de localizaciones, puede ser, entonces, respondida ejerciendo violencia sobre las concepciones
impuestas-naturalizadas por la episteme moderna/
colonial que hizo posible la primera, actualizando
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patrimonios simbólicos sostenidos en la solidaridad
y en la equidad para dar emergencia a la dignidad
como valor supremo de lo humano: “Ahora se trata [...] del ‘duro trabajo de la subjetividad’ contra las
formas negativas de la eticidad en una sociedad organizada estructuralmente sobre la injusticia social
[...] de la vigencia constante de formas de un pensar utópico como fuente de regulación de la propia
emergencia” (Roig, 2002:92).
NOTAS
1. La primera versión de este artículo fue publicada
en la Revista Palabra y Persona, 2ª. época. Año II, Nº 2:
67-74 (2007). En Cuadernos FH-UNJu, Nº. 38: 79-88, 2010
se incluyó una segunda versión on-line no revisada y con
imperfecciones. Aquí, aparece con modificaciones introducidas por la autora.
2. Se trata del destino propugnado por el pensamiento dominante de la negatividad al que refiere J. Isaacson
al analizar críticamente la situación argentina de nuestro
tiempo: “Las altas cátedras de poder han hecho todo lo
posible para fomentar el descreimiento y el escepticismo
Más de medio siglo de frustraciones no pueden conducir
a la formación de generaciones de crédulos. Afirmación
que soslaya sostenidamente todo análisis de causas profundas. Es así, parecen decirnos, como si se tratara de un
fatum irreversible que no vale la pena explicar” (2005:85)
3. La Teoría de la Dependencia en la filosofía latinoamericana significó una provocación epistemológica y un
proyecto que buscaba poner fin a la larga tradición imitativa y de dependencia de América Latina con el patrimonio
europeo como excluyente [Cfr. entre otros Salazar Bondy
(1966), A. Roig (1994), E. Dussel (1994)]
4. Es interesante traer acá una aseveración de W. Mignolo: “La mayor consecuencia de [la violencia epistémica] es reconocer que el conocimiento funciona como la
economía. Se dice hoy que no hay ya centro y periferia.
No obstante, la economía de Argentina o de Ecuador no
son las economías que guían la economía mundial. Si el
mercado bursátil de Quito o de Buenos Aires se desploma,
no tiene muchas consecuencias en otras partes. Con el
conocimiento ocurre algo semejante, con la diferencia de
que en la producción intelectual tenemos mejores posibilidades de producir cambios que los que puedan tener los
gobiernos del ex Tercer Mundo en el terreno económico
(2002:20).
5. El destacado es mío. El patentamiento es así el equivalente en el campo tecnológico a la propiedad intelectual
en otros espacios.
6. Entre las proposiciones emergentes de su reciente
defensa de tesis doctoral, Mecanismos de resistencia de
Solanum al pulgón persicae”, Adriana Alvarez de la Fac.
de Cs. Naturales (UNSa), alerta acerca de que “El patentamiento de genes puede ser visto como ‘biopiratería’ y
como una nueva forma de colonialismo porque los cultivos que se siembran hoy han sido desarrollados por los
campesinos indígenas durante siglos de innovación”.
7. Lander (Op. Cit.: 87) señala: “Como consecuencia
de los derechos monotópicos otorgados por TRIPS (2000),
las compañías farmacéuticas pueden eliminar la competencia y cobrar precios más allá de la posibilidad de pago
de millones de personas. A partir de diversos estudios
se ha calculado que ocurrirán no sólo aumentos significativos de precios como consecuencia de la introducción
de patentes, sino igualmente una notoria reducción del
consumo: amplios sectores de la población quedarían excluidos del acceso a medicamentos comerciales (Correa,
2000: 35,37)”
8. La resistencia a la planta de pasta celulosa Botnia
en el litoral, la que confronta con l penetración de Monsanto y de Chebron tanto como otras muy menores como
la operada por múltiples comunidades pequeñas como la
del Municipio de Cachi en la Pvcia. de Salta, son verdaderos “movimientos sociales” que actúan en esa dirección.
BIBLIOGRAFÍA
Castro-Gómez, Santiago, 2000, “Ciencias sociales, violencia epistémica y
el problema de la ‘invención’ del otro”, en Lander, E. (comp.) La colonialidad del saber: eurocestrismo y ciencias sociales. Perspectivas latinoamericanas, Bs. Aires: CLACSO: 145-161.
Dussel, Enrique, 1994, Historia de la filosofía y filosofía de la liberación,
Bogotá: Ed. Nueva América.
Isaacson, José, 2005, “La lógica del sometimiento”, en El neoliberalismo
como fundamentalismo económico. Ensayos argentinos, Bs. Aires: Corregidor: 85-90.
Lander, Edgardo, 2002, “Los derechos de la propiedad intelectual en la
geopolítica del saber de la sociedad global” en Walsh, Shiwy y Castro-Gómez Indisciplinar las Ciencias Sociales. Geopolíticas del conocimiento y
colonialidad del poder. Perspectivas desde lo andino, Quito: Univ. Andina
Simón Bolívar: 73-102.
Mignolo, Walter, 2002, “Entrevista a W. Mignolo: “Las geopolíticas del
conocimiento en relación a América Latina” Catherine Walsh en Walsh,
Shiwy y Castro-Gómez, Indisciplinar las Ciencias Sociales, Quito: Univ.
Andina Simón Bolívar y Ed- Abya Yala: 17-44.
------------------ , 2003, Historias locales / diseños globales.Colonialidad,
conocimiento subnalterno y pensamiento fronterizo, Madrid: Ed. Akal
Palermo, Zulma, 2005, Desde la otra orilla. Pensamiento crítico y políticas culturales en América Latina. Córdoba: Alción Ed.
Quijano, Aníbal, 1999, “Colonialidad del poder, cultura y conocimiento en América Latina”, en Castro-Gómez, Guardiola Rivera y Millán de
Benavidez (Ed.), Pensar (en) los intersticios. Teoría y práctica de la crítica
poscolonial. Bogotá: Centro Ed. Javeriano, p. 99-110.
Roig, Arturo, 2002, Ética del poder y moralidad de la protesta. La moral
latinoamericana de la emergencia, Quito: Univ. Andina Simón Bolívar.
Salazar Bondy, A., 1996, La cultura de la dependencia, Lima: Instituto de
Estudios Peruanos.
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Notas de Opinión
Entre las “novedades” de los últimos tiempos, se encuentra el establecimiento de Departamentos de Derechos Humanos dentro de los establecimientos sanitarios.
Aporte y experiencia de uno de sus agentes en el HIGA Eva Perón.
La violencia como problema social
Lic. Juana A. Martínez
Responsable del Área de Violencia. Oficina de Derechos Humanos, HIGA Eva Perón
jangelicamartinez@yahoo.com.ar
En el momento de escribir el presente artículo, está
en pleno desarrollo el fenómeno de los llamados linchamientos. Los episodios se encuadran dentro de la
problemática de la violencia y en particular dentro
de la violencia social en cuanto conductas colectivas
que replantean la construcción de la subjetividad, los
valores sociales y culturales y el rol de la justicia. A
estas inquietudes se suma la duda referida al rol que
juegan los medios masivos de comunicación en tales
sucesos.
El origen de la agresividad - El debate sobre el tema
ha sido cuestión relevante en el campo filosófico.
Thomas Hobbes (1588-1679) y Jean Jacques Rousseau (1712-1778), autoridades clásicas del pensamiento, parten de una conceptualización similar
en cuando al estado de naturaleza en el momento
inicial de la humanidad. Para Hobbes, el hombre es
una criatura carente de normas morales y de respeto hacia los demás. Sólo conoce el autorrespeto y
atiende exclusivamente a sus propias necesidades y
requerimientos. El otro, es sólo un extraño, del que
se puede servir y al que pondrá al servicio exclusivo
de sus necesidades. El mundo natural está integrado
por seres que no conocen la sociabilidad ni la solidaridad. El hombre de esta etapa es básicamente malo
y agresivo. La pauta de conducta que sintetiza la postura responde a la expresión ”Homo hominis lupus”
(el hombre es el lobo del hombre). La postura debe
ser doblegada y controlada por el Leviatán, el Estado, que introduce la Ley social, basada en principios
morales. Rousseau, acepta un estado de naturaleza
donde el hombre natural, es un sujeto naturalmente
bueno, un buen salvaje que no conoce las conductas violentas contra el otro. De todos modos coincide
también en la necesidad de establecer un Contrato
Social. El contrato proviene precisamente de la aparición del lenguaje entre los humanos y este lenguaje
es concebido como una técnica que irá introduciendo la necesidad de construir normativas para su utilización. Así se sientan las bases para de un contrato
social que será fundamento del llamado Estado de
Sociedad.
A propósito de la arraigada belicosidad de la naturaleza humana la etología y la sociobiología han intentado dar cuenta, “explicaciones”, de la agresión. Los
impulsos agresivos (instintivos) fueron reducidos al
imperativo territorial, la supervivencia del más apto y
la lucha reproductiva. Las posturas biologicistas que
dan cuenta de la agresividad suman posturas que
hacen al entorno de los sujetos, siendo su máximo
representante el determinismo recíproco de A. Bandura.
Es necesario establecer una distinción terminológica
entre agresividad, agresión y violencia, pues no son
términos sinonímicos.
Para Fernando Lolas Stepke, profesor de psiquiatría,
todo comportamiento es fruto de una integración
“neuro-cultural”. La Agresividad es un término teórico que permite al observador dotar de sentido
e integrar datos “textuales” que dan cuenta de los
comportamientos. Al hablar de agresión se refiere a conductas agonísticas caracterizadas de modo
definitorio por a) transitividad: conducta que tiene
origen en un agresor y termina en un agredido. b) direccionalidad: hacia dónde se dirige el acto agresivo
(hacia el yo, hacia otros, hacia objetos o seres vivos,
etc.). c) intencionalidad (goal-directedness): sea del
agresor para causar daño o bien del agredido para
evitar el mismo. Entiende por violencia a la manifestación o el ejercicio inadecuado de la fuerza o del poder. Manifestación o ejercicio inadecuado significan
extemporáneos o desmesurados. Aunque la agresión
y la violencia hayan constituido siempre un elemento
de la vida social, sus formas de presentación y sus
consecuencias han variado en el curso de la historia.
Los términos agresión y violencia han merecido sesudas observaciones de Freud. A partir de la Teoría
de las pulsiones, toma el tema de la agresividad y la
violencia desde más de un punto de vista e intenta
dar cuenta de cómo incide y cómo construye la sub-
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jetividad. Opone las pulsiones de autoconservación
con las pulsiones sexuales y plantea que no existe el
yo en el nacimiento del niño sino que se trata de una
instancia psíquica posterior. A partir de un ello anónimo, sin conciencia y no diferenciado de su madre,
en tanto prótesis de la misma, el niño pasa por un
estadio de formación o de constitución del yo. La introducción definitiva de la agresividad y la violencia
tienen lugar en la última conceptualización sobre las
pulsiones y genera la pulsión de muerte como instancia suprema de destructividad en el dominio de
lo humano.
A posteriori, otros autores retoman y profundizan
los conceptos del padre del psicoanálisis y permiten
comprender el proceso de construcción de la subjetividad. Lacan comparte con sus contemporáneos la
preocupación sobre la importancia del yo. Define la
formación constituyente del yo como un “estadio del
espejo”, en el cual propone como esencial diferenciar en el interior del yo dos instancias distintas: el
moi y el je. La mirada de la madre sobre la imago del
niño proyectada en el espejo es lo que permite que
el bebé reconozca por esa mirada que ese de allá es
él, con lo que se le muestra por primera vez una imagen de sí mismo como unidad.
Uno de los grandes atractivos de las propuestas de
Lévi-Strauss es que están influidas por el psicoanálisis freudiano. En “Las estructuras elementales del
parentesco”, el centro de la cuestión es el tabú del incesto que también representa la ley. Para el antropólogo, el núcleo del parentesco es la relación que existe entre dos hombres que intercambian mujeres en
el don matrimonial. En Tótem y tabú, Freud plantea
que después del asesinato del padre, los hermanos
invadidos por la culpa, se prohíben el acceso sexual a
sus hermanas y se ven obligados a crear un sistema
de intercambio de mujeres entre los varones; para
considerarse pares entre otras hordas vecinas. De
esta manera, la relación se produce entre varones
que intercambian a la mujer como bien y elemento
esencial para perpetuar los grupos. Lo relevante de
su lectura es que sacó el supuesto freudiano de su
dimensión de anécdota histórica, para transformarla en operación simbólica estructural. Así, no era un
hecho ocurrido en el pasado de la humanidad, sino
un ejercicio esencial y determinante de la estructura
simbólica, condición para toda posibilidad de pensar
los cimientos de lo humano en su relación naturaleza-cultura. El Sujeto es, entonces, un concepto
estructural en tanto se encuentra sujetado al orden
simbólico. Siendo el padre portador de la ley es
quien introduce al niño en la cultura. A partir de ese
momento la palabra tendrá más peso que la misma
realidad. Por ello, todas las herramientas vinculadas
a la palabra, serán las que construyan las subjetividades, tanto las singulares como las colectivas. Esta
labor es la que desarrollan las instituciones sociales,
como la familia, la escuela, el trabajo o los grupos
de pertenencia, entre otros. En nuestro tiempo se
modelan predominantemente a través del discurso
de los medios masivos de comunicación. Todas estas
instancias son las que se denominan Aparatos Ideológicos de Estado.
La naturaleza polifacética de la violencia queda representada en un Modelo Ecológico que adoptó la
OMS y con el cual pretende dar cuenta de las raíces
del fenómeno. Comenzó a utilizarse a fines dela década del ´70 y su detalle es pertinente al efectuar un
análisis descriptivo sobre la violencia.
En la determinación de la violencia influyen factores
biológicos, sociales, culturales, económicos y políticos. El fenómeno específico resulta de la combinación de la totalidad o de varios de dichos factores. No
existe factor único que explique la violencia a nivel
social ni a nivel individual. La fragmentación del campo social dificulta el diseño de estrategias de salud
pública
orientadas
a
prevenirlo.
El modelo analiza los factores concurrentes y los clasifica en cuatro niveles:
1º Identifica los factores biológicos y de historia personal que influyen el comportamiento de los individuos. Así, se rastrean características demográficas,
trastornos psíquicos, de personalidad toxicomanías,
conductas agresivas, padecimientos de maltrato, etc.
2º Aborda las relaciones más cercanas (familia, amigos, parejas, compañero) y estudia cómo influyen en
el riesgo de sufrir o producir actos violentos,
3º Explora contextos comunitarios (escuela, trabajo,
vecindario) identificando características del ámbito
que aumenten los riesgos de actos violentos. Ej. Movilidad de residencia, densidad de población, desempleo, tráfico de drogas, etc. en la zona considerada.
4º Considera factores de carácter general relativo a
la estructura de la sociedad, que puedan alentar o
inhibir la violencia (posibilidad de conseguir armas,
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aceptación o rechazo de normas sociales y culturales, por ejemplo contemplar el suicidio como opción
personal más que como acto de violencia prevenible;
dominación masculina de las mujeres y los niños). En
este nivel otros factores más generales son las políticas sanitarias, económicas, educativas y sociales que
contribuyen a mantener las desigualdades económicas o sociales entre los grupos de la sociedad.
El Modelo Ecológico ayuda a esclarecer las causas de
la violencia y sus complejas interacciones y pone de
manifiesto que, para prevenirla, es necesario actuar
de manera simultánea en varios niveles. En el ámbito
de la salud pública, es perfectamente adaptable a las
intervenciones preventivas, tradicionalmente estructuradas en tres niveles.
a) Prevención primaria: acciones dirigidas a prevenir
la violencia antes que ocurra;
b) Prevención secundaria: medidas centradas en las
respuestas más inmediatas a la violencia, como la
atención pre hospitalaria, servicios de urgencia tratamiento de ETS después de una violación;
c) Prevención terciaria: intervenciones centradas en
la atención prolongada después de actos violentos
como la rehabilitación y la reintegración y los intentos por aminorar traumas o discapacidades de larga
duración asociadas con la violencia.
En conclusión:
El análisis descriptivo de la violencia sugiere la importancia de conceder mayor prioridad a la prevención primaria, a concentrar esfuerzos en impedir que
la violencia llegue a producirse.
En las actividades de prevención deberían participar
muchos sectores y organismos diferentes.
Todos los programas deberían contar con un proceso
de evaluación.
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Notas Ocasionales
La Honorable Cámara de Diputados de la Provincia de Buenos Aires, creó una Comisión Especial de Violentología.
Fue presidida por Franco Caviglia y contó con la colaboración de los diputados Viviana Nocito, Liliana Denot, Ramiro
Gutiérrez, Abel Buil y Marcelo Feliú. Sesionó entre 2011 y 2013. Bajo la coordinación académica de la politóloga Paola
Rodríguez , presentaron el informe adjunto donde contemplan diversas facetas de la violencia.
La violencia en la Provincia de Buenos Aires
Informe de la Comisión Especial de Violentología de la HCD
http://www.parlamentario.com/noticia-68167.html
Franco Caviglia
Ex-Diputado Provincial. Presidente de la Comisión Especial de Violentología (2011-2013) y Miembro de la
Sociedad Iberoamericana de Violentología
Según el Informe sobre violencia y salud de la Organización Mundial de la Salud (2003), cada año más
de 1,6 millones de personas en el mundo pierden la
vida violentamente. La violencia es una de las principales causas de muerte entre la población entre 15
y 44 años y es responsable del fallecimiento del 14%
de los varones y del 7% de mujeres. Además de las
personas que pierden la vida, muchas otras sufren
heridas físicas y psicológicas y padecen la pérdida de
sus bienes materiales.
En la Provincia de Buenos Aires, la proliferación de
formas violentas de relación se extiende más allá de
los episodios de inseguridad. Según datos del Ministerio de Justicia y Seguridad de la Provincia, extraídos
de la Estadística Criminal 2011, el 50% de los homicidios del año se produjo con motivo de conflictos entre personas previamente conocidas, por problemas
familiares o vecinales, por conflictos laborales o por
hechos de violencia de género. En los homicidios cometidos contra las mujeres, el 60% respondió a situaciones de violencia intrafamiliar o de género y en la
mayoría de los casos, las víctimas fallecieron a manos
de su pareja, ex pareja o similar. Entre los varones, la
proporción de hechos vinculados a cuestiones familiares y pasionales fue menor (12%), predominando
en cambio las muertes ocurridas en contextos de peleas, conflictos barriales u otros conflictos interpersonales, así como también en ajustes de cuentas y
supuestos de legítima defensa (58%).
Estas cifras sugieren que la violencia ha devenido un
problema tan acuciante para los bonaerenses como
la inseguridad y que por ello es imperativo avanzar en
legislaciones y en políticas que impidan que cientos
de hombres, mujeres y niños de la Provincia sufran
daños o incluso pierdan la vida año tras año, en su
entorno inmediato: la familia, el colegio o el barrio.
Esta violencia objetiva, se acompaña con la reproducción de imágenes televisivas, radiales e informáticas, en las que se afirma y extiende la idea de que
la violencia “nutre la vida diaria en nuestras calles”.
La violencia forma parte de nuestra historia. Ocupa
un lugar central para comprender la experiencia presente, con su naturaleza extrema, su dimensión imprevista y fragmentaria, en un tiempo marcado por
la falta de significantes.
La violencia en sus múltiples formas está incorporada al campo de lo social, que se filtra por las brechas
de una modernidad en crisis. Pero, ¿qué es la violencia?, ¿cuánto sabemos de ella?, ¿cómo la percibe la
sociedad?, ¿cómo pensamos que la sociedad percibe
la violencia?, ¿por qué la violencia se ubica más allá
de las razas, los lugares, los tiempos y los grupos sociales?, ¿cuáles son las causas de su permanencia?,
¿qué explicación podemos ensayar? Interrogantes
como éstos nos conducen a una multiplicidad de
conjeturas que compiten por comprender un fenómeno sin paradigma, sin centro, con fronteras difusas y oscuras. Un campo que pondera la ramificación
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vivencial de la existencia y nos conduce al quebrantamiento, alejándonos de la ansiada unidad de su
comprensión.
La violencia amerita la atención no solo de los ciudadanos en sus experiencias y conversaciones cotidianas sino, fundamentalmente, de los académicos
en sus agendas de investigación y de los gobiernos
en la formulación de políticas públicas. Los cientistas
sociales de Argentina y del mundo se han orientado
a la investigación, descripción y comprensión de la
violencia en sus distintas manifestaciones y magnitudes en la gran variedad de contextos sociales (micro
y macro) proveyendo una inmensa producción bibliográfica al respecto, pero una reflexión omnicomprensiva del fenómeno de la violencia se halla aún en
mora de realizarse.
Con el fin de abordar el complejo problema de la
violencia, la Honorable Cámara de Diputados de la
Provincia de Buenos Aires, creó la “Comisión Especial
para el Análisis, Estudio y Desarrollo de la Violentología como Campo Multidisciplinario Integral de la Problemática de la Violencia”. Dicha Comisión se integró
por seis diputados provinciales con sus respectivos
equipos de trabajoI, y contó con la participación de
académicos, especialistas, funcionarios, representantes de ONG´s y líderes de organizaciones sociales
en un Foro Consultivo. Durante dos años, la Comisión
Especial de Violentología adelantó un trabajo arduo
y sostenido de investigación y discusión. Como conclusión de su trabajo la Comisión presentó a finales
de 2013 un Informe de 355 páginas que compendia
el esfuerzo colectivo de los diputados que integraron la Comisión, sus equipos asesores y el Consejo
Consultivo. En dicho documento, la Comisión señala
que el panorama estadístico provincial en materia de
violencia está marcado por una profunda dispersión
y discontinuidad, de manera que la vinculación de
los datos obtenidos de fuentes dispares que actúan
independientemente unas de otras, fue el principal
obstáculo que encontró la Comisión para trazar una
cartografía de la violencia en la Provincia. Así por
ejemplo, los datos entregados por el Ministerio de
Salud de la Nación no pudieron ser cotejados con los
entregados por la Dirección de Política Criminal del
Ministerio de Seguridad y Justicia y viceversa.
En el Ministerio de Justicia, Seguridad y DDHH de la
Nación no se publican datos de estadísticas criminales desde 2009 y, de manera preocupante, los datos
aportados hasta entonces no consignan los homicidios en la Provincia de Buenos Aires. En el reporte
2009 se advierte que “de todos modos, el cálculo de
tasas se realiza sin computar la población de esa provincia”. Por otra parte, en el informe del Ministerio
de Salud de la Nación se analizó lo ocurrido en 2009
y se determinó que en ese año “la ciudad de Buenos Aires fue la jurisdicción con mayor proporción de
muertes de intención indeterminada (30% del total
de muertes por causa externa) seguida de la provincia de Buenos Aires (22,5%), Santiago del Estero
(21%) y Santa Fe (19%)”.
El problema de las estadísticas de violencia y criminalidad ha sido también señalado por académicos y
ONG´s. Investigadoras del CELS han remarcado que,
pese a la sanción en el año 2000 de la Ley 25.266
(Ley Ciaffardini) que implicó la centralización de las
estadísticas de criminalidad en la Dirección de Política criminal del Ministerio de Justicia por fuera de
la órbita de las Fuerzas de Seguridad, “las resistencias a esta iniciativa hoy se expresan en términos de
competencias”II. En el mismo documento se plantea
que “es necesario que se reconozca la necesidad de
producir estadísticas fiables de criminalidad y violencia como insumo para la formulación de un diagnóstico certero de la problemática”2
Según las autoras, “si se toman en cuenta los lineamientos planteados por el Departamento de Estudios
Económicos y Sociales de la ONU, que publicó en el
año 2004 el Manual para la Elaboración de un Sistema de Estadísticas Sobre Justicia Penal, se evidencia
que la posición oficial en los últimos años ha presentado algunas deficiencias en varias de las etapas del
proceso de elaboración de las estadísticas en esta
área: desatendiendo los programas de capacitación
a los operadores provinciales, no ha tenido una política de utilización de las estadísticas producidas para
la elaboración de políticas diferenciadas para las percepciones de inseguridad y para la disminución del
delito, y ha hecho retrocesos importantísimos en la
difusión y publicación de las mismas”1 .
No sólo en lo referido a violencia delictual (homicidios y delitos) sino también a otros tipo de violencia
(escolar, familiar, de género, institucional, laboral), la
percepción generalizada de la Comisión de Violentología fue de insuficiencia en materia de medición
(cifra negra) y de poca confiabilidad en los datos
existentes. Con dos consecuencias problemáticas: 1)
la imposibilidad de hallar un banco de estadísticas
centralizado que le permita a los legisladores trabajar con datos ciertos y actualizados de la situación
provincial y 2) la arbitrariedad que implica escoger
entre las mediciones existentes que se disputan la
veracidad del dato tomado como se vio en la polémica entre las carteras de Justicia y Salud.
En el marco descripto, caben también algunas consideraciones respecto a la escasa o nula inclusión de
una perspectiva de género en la elaboración de las
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metodologías estadísticas y en consecuencia sobre la
ausencia de registros diferenciales sobre el ejercicio
de violencia, delitos violentos, consultas en salud,
etc. En consecuencia la “cifra negra” mencionada
parte no solo de la falta de registro, sino de la falta
de utilización de criterios estadísticos que no sean
apriorísticos sino verdaderamente indagatorios.
Coincidiendo con esta percepción, la Dirección de
Coordinación de Políticas de Género del Ministerio
de Justicia y Seguridad publicó en octubre del 2012
el documento Sistemas de Registro e información
sobre Violencia familiar contra mujeres, niños, niñas
y adolescentes. Aportes desde la perspectiva de género, con el objetivo de “sensibilizar sobre la importancia de los sistemas de información y de registro
con enfoque de género en la implementación de las
políticas públicas orientadas a la prevención y atención de la violencia familiar en la Provincia de Buenos Aires”. Se trata de un documento de formación
dirigido a “los y las distintos/as actores/as institucionales para que puedan encontrar en ella elementos
conceptuales y metodológicos que sirvan de soporte
para la producción de nuevas alternativas”. La Dirección enfatiza la significación e importancia del registro de los casos de violencia como una práctica que
ofrece diversas posibilidades: propiciar estrategias
de trabajo con quienes sufren situaciones de violencia, repensar los abordajes institucionales, el trabajo
en red, y producir estadísticas que permitan conocer
la problemática y redefinir las políticas públicas. Confiamos en que su implementación en la recolección
de información y en la elaboración de estadísticas
esté ya rindiendo sus frutos.
La adopción de políticas públicas para afrontar la
problemática de las violencias requiere un diagnóstico claro, preciso y actualizado, que además permita
el monitoreo permanente y la definición de acciones
coherentes, articuladas y sin sesgos de género, pertenencia social, etnia o edad, es decir, incluyendo los
factores de vulnerabilidad para cada una de estas u
otras categorías que se identifiquen, en pos de aportar los insumos necesarios tanto para la elaboración
de legislación como para la ejecución de acciones,
elaboración de protocolos de actuación específicos
por área y definición de mecanismos preventivos,
tanto de la victimización como de la revictimización
institucional. Esto requiere consensuar enfoques, actualizar y adecuar otros y corregir criterios cuando
éstos no incluyen factores de vulnerabilidad diferenciales.
En el rastreo mencionado con anterioridad se observa que todas las formas de “medir” la violencia se
han generado desde una lógica institucional, como
una forma de cuantificar las acciones y algunas tipologías, en lugar de responder a cualificar y construir
las posibles rutas críticas de víctimas y perpetradores y sin hacer foco en las respuestas y sus efectos y
mucho menos en sus actores y el derecho a una vida
libre de violencia, que el Estado debe promover.
En consecuencia, sabemos y parcialmente, cuántas
muertes violentas registra una dependencia ministerial, que curiosamente no coincide con los datos
de otra que registra aparentemente el mismo dato,
pero poco sabemos de registros previos, no delictuales, pero anticipatorios, que son fundamentales a la
hora de la prevención, de la indagación de los mecanismos de producción para el diseño de dispositivos
posibles.
Se conocen varias metodologías posibles para avanzar en este sentido, generalmente diseñadas por los
“observatorios” y que se aplican en forma paralela
permitiendo evaluar condiciones de victimización
por un lado y cualificar la violencia, su impacto en la
salud, cómo y dónde se ventilan sus efectos. Por otra
parte, con la intención de diseñar políticas preventivas resulta imprescindible indagar sobre los factores de riesgo para su ocurrencia, los condicionantes
culturales y su impacto en los comportamientos de
la población y la valoración que los sujetos realizan
sobre la violencia (masculinidad, modelos de crianza,
ideales de constitución familiar, entre otros)
Como forma introductoria al conocimiento de estas
cuestiones se puede proponer la aplicación de una
encuesta de victimización, tomando como modelos
para su elaboración las desarrolladas en la CABA y
la provincia de Santa Fe. Para el desarrollo de esta
estrategia, que aspira a obtener una mirada amplia,
bastaría con definir una serie de criterios que permitan conocer: por género, edad, nivel socioeconómico y etnia, con criterio estadístico de administración: hechos violentos, su tipificación, su ámbito de
ocurrencia, sus actores, su visibilización. Pero como
sabemos, un esfuerzo de tal magnitud requiere, además de un serio diseño metodológico, una férrea voluntad política de parte de los operadores estatales.
Tal es la invitación que deseamos hacer desde el ámbito legislativo.
NOTAS
1. Bazzano M, Pol L. Las condiciones de producción de las estadísticas criminales en Argentina. Documento de Trabajo. Centro de Estudios Legales y Sociales/CELS. En: http://www.asd.org.ar/wp-content/
uploads/2011/03/CondicionesProduccionEstadisticas.pdf
[Consulta: Marzo 2014]
Notas Ocasionales
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El 20 de marzo de 2013, el Consejo Superior del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires declaró el Estado
de Emergencia del sistema público de salud, a causa del estado edilicio,
la inseguridad y la violencia que comprometían a los actos médicos.
Desde entonces, ¡nada ha cambiado!
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Artículo Original
La violencia doméstica no es exclusiva de nuestra época, pero sí lo es su reconocimiento y prevención.
Aporte de datos y discusión de obligaciones y derechos de los pacientes y de los profesionales a cargo.
¡Signo de los tiempos!
Los profesionales de la salud mental
ante situaciones de violencia familiar
Diana Falcón
Residente de 4to año de Psiquiatría de la Provincia de Buenos Aires.
Alumna de Posgrado, Carrera de Especialista en Psiquiatría, UBA.
Servicio de Salud Mental, H.I.G.A. Eva Perón de San Martin
dianafalcon@gmail.com
Resumen:
La violencia familiar (VF) o doméstica tiene fuerte impacto en la salud mental de las víctimas. La prevalencia real es muy
difícil de medir. Los registros suelen subestimar su magnitud. El principal obstáculo para la visualización del problema
que representa la VF es la falta de claridad en el funcionamiento de redes de trabajo entre los ámbitos pertenecientes
a la salud, el poder judicial y desarrollo social, lo cual genera un abordaje incompleto de la problemática. Grupos especialmente vulnerables son los niños, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente
difíciles. Como adultos mayores, hombres y mujeres con enfermedad física o mental incapacitante, en desventaja física,
económica o cultural, los cuales comparten factores de riesgo que propician la perpetuación de las situaciones de VF. La
prevención es presentada como el abordaje más eficaz para esta problemática. Esta perspectiva propone una nueva dinámica de trabajo, de observación, de comprensión y de intervención para que los trastornos no se presenten, avancen
y repitan. Para una elaboración acertada de estrategias de trabajo y de intervenciones posibles del profesional, resulta
indispensable conocer el marco legal ya que es de vital importancia intervenir y es responsabilidad de todos los profesionales de la salud formarnos en detección y atención a las víctimas. También es fundamental informarnos a cerca de las
responsabilidades que nos atañen y de las herramientas con la que contamos en materia legal, para acercar a nuestros
pacientes a sus derechos.
Palabras clave: Violencia Doméstica, Salud Mental, Psiquiatría, Empleos en Salud, Enfermos Mentales
Papel dos profissionais de saúde mental nas situações de violência familiar.
Resumo: A violência tem forte impacto sobre a saúde mental das vítimas. A verdadeira prevalência é difícil de medir, pois os dados disponíveis tendem
a subestimar a sua magnitude. O principal obstáculo para a visualização do problema do VF é a falta de clareza na operação de rede entre as áreas
relativas à saúde, judiciário e de desenvolvimento social, o que gera uma abordagem incompleta do problema. Os grupos particularmente vulneráveis
incluem crianças, adolescentes, mulheres grávidas ou pessoas em circunstâncias particularmente difíceis. Como idosos, homens e mulheres com a
desativação doença física ou mental, desvantagem física, econômica ou cultural, que compartilham fatores de risco que favorecem a perpetuação de
situações de VF. Prevenção é apresentado como a abordagem mais eficaz para este problema. Esta abordagem oferece uma nova forma de trabalhar,
observando-se, compreensão e intervenção para os transtornos não estão presentes, mover e repetir. Para um bom desenvolvimento de estratégias
e intervenções possíveis de trabalho profissional, é essencial conhecer o enquadramento legal, pois é vital para intervir e é da responsabilidade de
todos os profissionais de saúde a se formar na detecção e tratamento das vítimas. Também é essencial para nos informar sobre as responsabilidades
que nos afetam e as ferramentas com que nós em matéria jurídica, para trazer os nossos pacientes para os seus direitos.
Palavras-chave: Violência Doméstica, Saúde Mental, Psiquiatria, Ocupações em Saúde, Pessoas Mentalmente Doentes.
Role of mental health professionals in domestic violence situations
Abstract: Violence has strong impact on the mental health of the victims. The true prevalence is difficult to measure because the available data tend
to underestimate its magnitude. The main obstacle for the visualization of the problem of the VF is the lack of clarity in the operation of networking
among the areas pertaining to health, judiciary and social development, which generates an incomplete approach to the problem. Particularly vulnerable groups include children, adolescents, pregnant women or people in particularly difficult circumstances. As seniors, men and women with
disabling physical or mental illness, physical, economic or cultural disadvantage, which share risk factors that promote the perpetuation of situations
VF. Prevention is presented as the most effective approach to this problem. This approach offers a new way of working; observing, understanding and
intervention for the disorders are not present, move and repeat. For a successful development of strategies and possible interventions working professional, it is essential to know the legal framework as it is vital to intervene and is the responsibility of all health professionals to form in detection
and care of victims. It is also essential to inform us about the responsibilities that affect us and the tools with which we in legal matters, to bring our
patients to their rights.
Key words: Domestic Violence, Mental Health, Psychiatry, Health Occupations, Mentally Ill Persons
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La Violencia Familiar o doméstica (VF) ha sido declarada por las Naciones Unidas como el “crimen encubierto más frecuente del mundo”. Genera consecuencias físicas y psicológicas graves en los miembros de la
familia que la padecen. Es considerada un problema
sanitario grave cuya prevención debe ser prioridad de
la salud pública 1.
Es difícil medir su prevalencia real. La escasa notificación subvalora la magnitud. Se calcula que se registran
entre el 5-15% de los casos. 2,3 Se estima que el 25% de
las mujeres argentinas está sometida a VF y el 50% pasará por alguna situación violenta en algún momento
de su vida. 4 Diversos estudios demuestran VF en 1 de
cada 5 parejas argentinas 5 y abuso sexual cometido
por familiar de confianza en 1 de cada 5 niñas/os menores de 18 años. 6
Esta presentación pretende definir la VF, analizar el
comportamiento de víctimas adultas y revisar la prevención y tratamiento que con visión holística debieran ofrecer quienes los asisten en concordancia con la
legislación que se ocupa del tema.
I. La Violencia en la Familia
El escenario propio de la VF es la familia. Ésta, al igual
que toda institución social, tiende a adaptarse al contexto de la sociedad donde se desarrolla. Los cambios
socio-histórico-culturales de las últimas décadas ajustaron el concepto y habilitaron diversas formas de
familia y acuerdos de vida doméstica. La Declaración
Universal de los Derechos Humanos considera a la familia “el elemento natural, universal y fundamental
de la sociedad que tiene derecho a la protección de
la sociedad y del Estado”. El grupo familiar comparte
valores y desempeña funciones que buscan satisfacer necesidades sociales básicas como compañía,
atención, socialización, solidaridad transgeneracional,
transmisión y preservación de costumbres y cultura 32.
Se entiende como VF “…todo acto, omisión o abuso que constituya una expresión asimétrica de uso
de poder en el seno de las relaciones familiares, generando situaciones que afectan la integridad física,
psíquica, moral, y sexual de los sujetos, acotando su
libertad y lesionando sus derechos”. 5 Es un fenómeno
pluricausal. Es elaborada, aprendida y legitimada por
quienes se sienten más poderosos y con más derechos
que otros a los que pretenden controlar e intimidar
y que se encuentran o son colocados en posiciones
desfavorables. Su ejercicio apoya sobre relaciones de
poder abusivas. El sentimiento de poder se construye
y enmarca en sistemas de valores, normas jurídicas,
símbolos y representaciones dentro de una estructura
social que se expresa en desigualdades en niveles individual, grupal, nacional y mundial.7
La Organización Mundial de la Salud establece que la
violencia puede ser ejercida mediante acciones físicas,
sexuales, psicológicas, por medio de privaciones o por
abandono (negligencia).8
Browne y Herbert clasifican los malos tratos en diversas categorías: violencia activa, abuso o maltrato y
violencia pasiva o negligencia, voluntaria e involuntaria 9.
- Violencia activa, abuso o maltrato: comisión voluntaria por parte del victimario de alguna acción en
perjuicio de la víctima. Asume distintas formas.
- Física: resulta de amenazar o producir daño no
accidental por medio de fuerza física o de algún tipo
de objeto capaz de provocar lesiones. Entre ellos figuran: golpes, empujones, bofetadas, tirones de miembros o de cabello, puntapiés, golpes con objetos, quemaduras, mordiscos, coerción forzada o limitación de
movimientos físicos.
- Sexual: incluye cualquier acto que dañe o degrade el cuerpo y/o la sexualidad del receptor y que
atente contra su libertad, dignidad e integridad física.
Comprende contacto sexual sin consentimiento, coercitivo o con fines de explotación, exposición a imágenes, actividades sexuales o amenazas.
- Psicológica: implica todo acto u omisión capaz
de provocar daño psicológico. Cabe entre ellos controlar y limitar el acceso a amigos, escuela o trabajo,
aislamiento forzado, intimidación, uso del miedo o
del daño físico, amenazas, chantaje, celotipia y marginación. Incluye reiteración de críticas, humillaciones,
devaluaciones, insultos o comparaciones destructivas,
rechazos, amenazas de suicidio o silencio de infidelidades. Abarca indiferencia, negligencia, abandono y
descuido repetidos así como hacerlo testigo involuntario de situaciones violentas como destrucción de
propiedades y mascotas.
- Económica, abarca toda acción u omisión que
genera escasez económica o afecta la supervivencia.
Incluye obligar a la dependencia dineraria, limitar y
controlar los ingresos, obligar a trabajar o apropiarse
de beneficios sociales que por su condición corresponden a otro.
- Patrimonial, comprende cualquier acto u omisión
que afecte la supervivencia o los derechos patrimoniales, recursos económicos, utilizando la transformación, sustracción, destrucción, retención de objetos,
documentos personales, bienes y/o valores.
- Violencia pasiva o negligencia: omisión voluntaria de alguna acción por parte del victimario y que
provoca perjuicio a la víctima. Muestra algunas variedades.
- Abandono: desamparo de personas con los que
se tienen obligaciones de cuidado y protección. Incluye descuido en la alimentación, higiene, control
o cuidados cotidianos, la desatención emocional y la
ausencia o retraso en la atención de necesidades médicas y psicológicas.
- Negligencia voluntaria: acciones que causan
stress físico o emocional, como el abandono deliberado, la ausencia de afecto y de protección, la falta o
escasez alimentos o de dinero.
- Negligencia involuntaria: modalidad de abandono que carece de intención de causar stress físico
o emocional y constituida por el incumplimiento de
obligaciones de cuidado, debidas a ansiedad, conocimiento inadecuado, pereza o enfermedad. 10
II. El paciente adulto en la consulta con el profesional de salud mental
La presentación más frecuente de VF suele consistir
en consultas por síntomas físicos o psicológicos poco
específicos y trastornos por somatización. Las víctimas
ocultan el origen de las lesiones por inseguridad, vergüenza o temor a denunciar.
La sensibilidad y el estado de alerta de los encargados
de atenderlos son sustantivos para detectar situaciones de violencia. Las personas que atraviesan situaciones difíciles resultan más vulnerables a la VF que la
media: portadores de enfermedades físicas o mentales incapacitantes, de cualquier edad y sexo y todos
los que se encuentran en desventaja física, económica
o cultural respecto del agresor. Niños, adolescentes,
mujeres embarazadas y adultos mayores son especialmente sensibles.
Los pacientes con patología mental comparten factores de riesgo que facilitan la perpetuación de VF.
Entre ellos, destacan la disminución de autoestima y
reconocimiento personal, estigmas asociados a patologías de salud mental, dependencia de asistencia
de terceros, disminución de credibilidad otorgada al
relato brindado al profesional generada por discriminaciones relacionadas con la patología o el estado de
la misma y dificultad de acceso a la información y servicios propios de la atención de su enfermedad.
Numerosos estudios muestran asociación entre experiencias de maltrato y problemas tales como depresión, ansiedad, síndrome de estrés postraumático,
insomnio y diversas quejas somáticas. Las situaciones
estresantes durante la infancia y experiencias negativas frente a crisis vitales, se asocian con mayor frecuencia de trastornos psicológicos. Los estudios sobre
psicopatología previa y posterior a la convivencia en
parejas con VF no alcanzaron resultados concluyentes.
11, 12, 13, 14, 15.
Oram, Trevillion, Feder y col. 18 efectuaron una revisión
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sistemática que muestra que las personas con VF utilizan servicios psiquiátricos con mayor prevalencia que
la población general. (18)
Goodman 19 estudió a 782 pacientes con diagnóstico
de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar y depresión mayor, considerados trastornos
mentales graves (TMG). Resultaron factores de riesgo:
historias de abuso infantil, severidad de la patología
psiquiátrica y abuso de sustancias. Durante el año previo a la observación, 25.6% de las mujeres con TMG
informaron haber sufrido abuso físico y 20,30% sufrieron abuso sexual, situaciones detectadas, respectivamente, en 1,9% y 0,3% de la población femenina
general. Las mujeres con TMG informaron episodios
combinados de abuso físico y sexual 16 veces más
frecuentes que las mujeres de la población general
(33,4% vs. 2,1%). El 34.1% de los hombres con TMG
declara haber sufrido abuso físico y 7.6 % abuso sexual
versus 3,4% y 0.1% de lo registrado para población
masculina general. El 36,7% del grupo masculino de
TMG mostró abuso físico y sexual, 10 veces más frecuente que la población general (3,5%). 19
Diversos factores influyen en la aparición y severidad
de trastornos de salud mental en las víctimas de maltrato. La disposición de soportes sociales y de experiencias positivas ante crisis vitales actúan como factores de protección y se asocian a niveles menores de
síndrome de estrés postraumático. 16, 17
III. Intervenciones posibles del profesional de la
salud mental
Las acciones debieran comenzar por la prevención.
Entendemos como Prevención Primaria a todo esfuerzo destinado a evitar el hecho violento cuando
aún no ha ocurrido. Se debe educar a todos, incluso
niños y jóvenes en busca de deslegitimar y desnaturalizar creencias que sostienen la discriminación de género y el estigma que acompaña a las enfermedades
mentales y hace más vulnerables a sus portadores. El
acercamiento a la realidad permite reconocer el ciclo
de VF y promover respuestas alternativas. Se define
como ciclo de violencia familiar al constituido por acumulación de tensión, reacción como agresión física o
verbal, racionalización o justificación de lo ocurrido y
posterior simulación de normalidad. Con el fin de evitar su inicio, se debe reducir el aislamiento social de
las familias de los pacientes, incluirlas en redes comunitarias e incorporarlas a los tratamientos.
La Prevención Secundaria se corresponde con la detección de síntomas y factores de riesgo para atender
de manera precoz y limitar extensión y consecuencias
para la víctima. Requiere profesionales capaces de
aplicar métodos adecuados (escalas, cuestionarios,
entrevistas) para detectar VF. Hecho el diagnóstico,
han de proponer estrategias que mejoren situaciones
familiares, aprovechar los recursos existentes en el
área de la salud, de acción social y los soportes legales.
Deben encargarse de transmitir información y conocimientos a la comunidad y brindar terapéutica adecuada para padecimientos de la salud mental preexistentes o reactivos.
La Prevención Terciaria es aquella destinada a brindar
atención y apoyo alejados a quienes han padecido violencia. Se ha de promover la erradicación de situaciones generadoras de violencia, desarrollar competencias sociales, así como promocionar y reconocer los
derechos de las personas en situación de dependencia. Es importante crear grupos de ayuda compuestos
por pacientes y cuidadores. Para reducir los riesgos de
reaparición de VF se exige atención diferenciada de
víctimas y de agresores.
La víctima debe ser atendida en ausencia del compañero o cuidador, en un ambiente cómodo y reservado
donde se pueda plantear el tema de manera simple,
directa, desprejuiciada, confidencial. El terapeuta
debe brindar confianza, escuchar sin hacer juicios de
valor y otorgar credibilidad al testimonio recibido. La
Historia Clínica debe inscribir dichos literales, documentar síntomas, describir lesiones observables y registrar análisis, estudios y resultados de los estudios
efectuados. Se ha de evaluar el peligro y considerar
indicadores de letalidad tales como: aumento de gravedad o frecuencia de ataques, control de actividades,
celos exacerbados, sexo forzado, daño o amenaza de
daño a los hijos, ideas e intentos de suicidio, acceso
a armas, intentos de estrangulamiento, adicciones del
compañero, agresiones durante el embarazo y violencia del compañero fuera del domicilio. El paciente merece apoyo. El intento de abandonar la relación
abusiva suele aumentar el peligro de re-victimización.
El Protocolo y Guía de prevención y atención de víctimas de violencia familiar y sexual del primer nivel de
atención, establece que la historia clínica es un instrumento legal. Adquiere carácter de declaración jurada
confesional, cuando es firmada por la víctima de violencia. Además, deben estar firmadas por todas las
personas que hayan intervenido. La responsabilidad
difiere según se trate del médico en cuanto agente público, funcionario público, jefe del servicio o director
del establecimiento. 5
Si es necesario, cabe derivar el paciente para que reciba protección y asistencia integral especializadas.
IV .Marco legal
La elaboración de intervenciones y estrategias acertadas exige conocer el marco legal vigente.
La Ley Nacional 24.417/94, de Protección Contra la
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Violencia Familiar, reglamentada en 1996, considera
violencia familiar a la que “sufre cualquier persona
por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar, en forma verbal o escrita”. Acepta como grupo
familiar al originado en el matrimonio o en las uniones
de hecho. La Ley 12.569/01 de la Provincia de Buenos Aires, reglamentada en 2005, se ocupa del mismo
tema. Califica como VF “a toda acción, omisión, abuso
que afecte la integridad física, psíquica, moral, sexual
y/o la libertad de una persona en el ámbito del grupo
familiar aunque no constituya delito.” Considera grupo familiar “no sólo al matrimonio, sino también a las
uniones de hecho e incluye a ascendientes, descendientes, colaterales, consanguíneos, convivientes o
descendientes de alguno de ellos. También la persona
que tenga o haya tenido relación de noviazgo o pareja”. 5
Según el Art. 2 de la Ley 24.417 y establecida la VF:
“Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán
ser denunciados por sus representantes legales y/o el
ministerio público. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o
educativos, públicos o privados, los profesionales de
la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en
conocimiento de los hechos al ministerio público.” La
Ley 12.569 establece condiciones especiales para víctimas ancianas o discapacitadas que si “…se encuentran imposibilitados de accionar por sí mismos, estarán obligados a hacerlo sus representantes legales,
los obligados por alimentos y/o el Ministerio Público,
como así también quienes se desempeñan en organismos asistenciales, educativos, de salud y de justicia, y
en general, quienes desde el ámbito público o privado
tomen conocimiento de situaciones de violencia familiar o tengan sospechas serias de que puedan existir.”
Es necesario guardar un equilibrio entre la confidencialidad, los procedimientos por enfrentar y el deber de informar cuando hay peligro para la salud y la
vida. Por ello, el profesional debe asentar la denuncia verbal o escrita dentro de las 72 horas de tomar
conocimiento en Comisarías, Tribunales de Familia,
Jueces de Menores, Comisarías de la Mujer, Juzgados
de Primera Instancia Civil y Comercial y en Juzgados
de Paz correspondientes al domicilio de la víctima. La
denuncia deberá ser inmediata cuando se considere
de alto riesgo o cuando estuvieran interviniendo otros
organismos de la Red Provincial para la Prevención y
Atención contra la Violencia Familiar. En este último
caso, el plazo podrá extenderse a otras 72 hs. hábiles
en la provincia de Buenos Aires”. 5 Si hubiese duda el
plazo contará a partir de la fecha de la primera inter-
vención que conste en la historia clínica u otros registros. Cuando el damnificado es un adulto la denuncia
queda bajo su exclusiva responsabilidad. En el caso
de mujeres embarazadas, el profesional o funcionario
público debe velar por el neonato, que es persona de
acuerdo con nuestro Código Civil.
El paciente debe tener información escrita y guía de
recursos para solicitar auxilio y contar con asesoramiento y protección legal. 5
CONCLUSIONES
La ley tutela a toda víctima de VF, tanto a la mayoría
que no puede o no sabe solicitarla como a la minoría
capaz de pedir ayuda.
La responsabilidad humana y el deber profesional
obligan a intervenir en defensa de los derechos de
los pacientes, fundar y aplicar enfoques adecuados al
riesgo y gravedad de la VF. Se destaca la necesidad y el
valor de elaborar dispositivos que articulen la práctica
asistencial con redes de asistencia familiar comunitaria y legal, recursos primordiales para brindar abordajes preventivos y terapéuticos ante diferentes formas
de VF.
BIBLIOGRAFÍA
1. Naciones Unidas. Declaración sobre la eliminación de la violencia contra
la mujer. Asamblea General de la Naciones. 23 de febrero de 1993. Disponible en: http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/1286.pdf.
2. Arroyo A. Mujer maltratada: intervención médico-forense y nueva legislación. Aten Primaria 2000; 26(4): 255-60.
3. Abbott J, Johnson R, Koziol-mclain J, Lowenstein SR. Domes. Domestic
Violence against Women: Incidence and Prevalence in an emergency department population. JAMA 1995; 273(22): 1763-7
4. Mejia R, Aleman M. Violencia doméstica. Rol del médico clínico. Medicina (B Aires). 1999; 59(5 Pt 1): 487-90.
5. Protocolo y guía de prevencion y atencion de victimas de violencia familiar y sexual delprimer nivel de atencion. [En línea] Areas Políticas de
Género. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Phttp://www.
ms.gba.gov.ar/sitios/violencia/files/2012/11/protocolo-victimas-violenciafliar-sexual.pdf.
6. Berlinerblau V. Abuso sexual infantil. En: Violencia familiar y abuso sexual. Compilación de Viar y Lamberti. Buenos Aires : Eudeba, 1998.
7. Programa Chile Acoge, Unidad de Violencia familiar. Orientaciones técnicas 2012 modelos de intervención centros de la mujer. [En línea] 2012.
http://www.sernam.cl/descargas/002/doc/Orientaciones_Tecnicas_Centros_Mujer_2012.pdf.
8. Organización Panamericana de la Salud para la Organización Mundial
de la Salud . Informe mundial sobre la violencia y la salud [en línea] Washington, 2002.
9. Browne K, Herbert M. Preventing family violence. Chichester: Wiley,
1997. Citado en: Alonso Varea JM, Castellanos Delgado JL. Por un enfoque
integral de la violencia familiar. Intervención Psicosocial [online]. 2006; 15,
n.3, pp. 253-274. ISSN 1132-0559. Alonso Varea JM, Castellanos Delgado
JL. Por un enfoque integral de la violencia familiar. Intervención Psicosocial
2006; 15(3): 253-274.
10. Alonso Varea JM, Castellanos Delgado JL. Por un enfoque integral de la
violencia familiar [en línea]. Intervención Psicosocial 2006; 15(3) 253-274.
<http://scielo.isciii.es/pdf/inter/v15n3/v15n3a02.pdf>
11. Gomel M.K. Domestic Violence-An Issue for Primary Health Care Professionals. Preventing Mental Ilness: Mental Health Promotion in Primary
Care. Ed. R. Jenkins 1998; 440-455.
12. Mullen PE, Romans-Clarkson SE, Walton VA, Herbison GP. Impact of
sexual and physical abuse on women’s mental health. Lancet 1988; 1(8590):
841-5.
Página | 56
13. Ratner PA. The incidence of wife abuse and mental health status in abused wives in Edmonton, Alberta. Can J Public Health 1993; 84(4): 246-9.
14. Koss MP. The women’s mental health research agenda. Violence against
women. Am Psychol. 1990; 45(3): 374-80.
15. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet. 2002; 359(9314): 1331-6.
16. Astin MC, Lawrence KJ, Foy DW. Posttraumatic stress disorder among
battered women: risk and resiliency factors. Violence Vict 1993; 8(1): 17-28.
17. Echeburúa E de Corral P, Amor PJ, Sarasua B y Zubizarreta I. Repercusiones psicopatológicas de la violencia doméstica en la mujer: un estudio
descriptivo [en línea]. Rev Psicopatol Psicol Clín 1997; 2(1): 7-19. <http://espacio.uned.es/revistasuned/index.php/RPPC/article/view/3830>
18. Oram S, Trevillion K, Feder G, Howard LM. Prevalence of experiences of domestic violence among psychiatric patients: systematic review. Br J
Psychiatry. 2013; 202: 94-9.
19. Goodman LA(1), Salyers MP, Mueser KT, Rosenberg SD, Swartz M, Essock SM, Osher FC, Butterfield MI, Swanson J; 5 Site Health and Risk Study
Research Committee. Recent victimization in women and men with severe
mental illness: prevalence and correlates J Trauma Stress. 2001; 14(4): 61532. Citado en: González Aguado et al. Violencia familiar y de pareja hacia
las mujeres con trastorno mental grave. Norte de salud mental 2013; XI(45)
: 23-32
20. Planilla de Registro de Consultas por Violencia Familiar y Sexual. Programa para la prevención de la violencia familiar y sexual y la asistencia a
las víctimas., Ministerio de Desarrollo Social. Prov. de Buenos Aires, Argentina. En: ttp://www.ms.gba.gov.ar/sitios/violencia/files/2012/11/informeregistro-2011-2012.pdf.
21. Programa Provincial de Salud para la Prevención de la Violencia Familiar y Sexual y la Asistencia a las victimas. Planilla de Registro de Consultas
por Violencia Familiar y Sexual. En: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/violencia/files/2012/11/Planilla-Registro-Consultas.pdf.
22. Caplan, G. Principios de psiquiatría preventiva. Barcelona; Paidós,
1966.
23. Drogadicción y Prevencion familiar: una politica para Europa”. col.,
Cole y. 3, 1999, Adicciones, Vol. 11, págs. 193-200. En Mendez (1993) .
24. Quiroga S, Cryan G, Prevención de la violencia familiar, escolar y urbana en una comunidad de alto riesgo psicosocial [online]. Anu Investig 2006;
13: 221-230 En: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1851-16862006000100022 .
25. Patitó J, Lossetti O, Trezza FC. Tratado de Medicina Legal y Elementos
de Patología Forense. Buenos Aires: Quórum, 2003.
26. González Echeverría A. Teorías del parentesco. Nuevas aproximaciones. Madrid : Eudema, 1994. págs. 97-100.
27. Bestard J. Parentesco y modernidad. Barcelona: Paidos, 1998.
28. OMS. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia
doméstica contra la mujer. Organización Mundial de la Salud. Departamento Género Mujer y Salud. 2005.
29. Romero AA y col. Protocolo de detección y abordaje para la violencia
domestica del sistema sanitario de La Rioja. [En línea] http://www.larioja.
org/upload/documents/474214_protocolo_de_abordaje.pdf .
30. Ortiz Fernández MD, Muñoz Cobos F, Martín CarreteroML, Río Ruiz
J. Detección de violencia doméstica en atención primaria: ¿Qué sabemos de
las víctimas? [en línea] Med Fam 2004; 5(2): 70-77. http://www.samfyc.es/
Revista/PDF/v5n2/04.pdf
31. Suárez Rodríguez T, Mullor Abad A. Violencia psicológica: la parte sumergida del iceberg. Medifam 1998; 8: 34-42.
32. San Jorge Rodríguez L, González Pérez R. Influencia de la enfermedad
mental en la violencia doméstica en Pinar del Río [en línea]. Rev. Hosp.
Psiquiátrico de la Habana 2004; 1(2-3). En: http://www.psiquiatricohph.sld.
cu/hph0204/hph02304.htm.
33. Plichta SB. Intimate partner violence and physical health consequences.
J Interpers Violence 2004; 19(11): 1296-1323.
34. Montero I, Ruiz-Perez I, Martín-Baena D, Talavera M, Escribà-Agüir
V, Vives-Cases C. Violence against women from different relationship contexts and health care utilization in Spain. Womens Health Issues 2011; 21(5):
400-6.
35. González Echevarría Teorías del parentesco. Nuevas aproximaciones..
Madrid : Eudema, 1994.
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Artículo Original
La violencia de género siempre existió. Siempre se ocultó, pues “de eso no se habla”.
Es un buen ejemplo de violencia desatendida, desmerecida y negada por la sociedad.
En los últimos lustros fue incluida entre los temas de interés común.
Una visión local actualiza el tema a nivel local. ¡Quien quiera oír, que oiga!
Violencia y salud:
Experiencia de la Oficina de Derechos Humanos
Juana A. Martínez
Oficina de Derechos Humanos, HIGA Eva Perón
jangelicamartinez@yahoo.com.ar
Según el informe Mundial de la OMS sobre Violencia y
la Salud, realizado en Ginebra en 2004, cada año más
de 1,6 millones de personas en todo el mundo pierden
la vida violentamente. En los años ´90 toma particular
relevancia y ocupa la atención la violencia contra la
mujer así como su manifestación en el ámbito familiar.
Organismos internacionales de variadas características
toman en sus agendas la temática, proponen los países
integrantes la elaboración de programas y la formulación de políticas en materia de salud con el fin de promover la igualdad y equidad de género.
En tanto que personas y particularmente centrada en
su condición de mujeres, la violencia en su contra, en
sus diferentes expresiones, constituye una grave violación a derechos humanos fundamentales. Entre un 16
% y un 52 % de las mujeres experimenta violencia física
de parte de sus parejas y por lo menos una de cada cinco es objeto de violación en el transcurso de sus vidas.
La violación y la tortura sexual se han convertido en verdaderas armas de guerra tanto para el género femenino
como masculino, independientemente de sus edades.
El impacto de la violencia física tanto como la emocional hacia la mujer deben considerarse una prioridad en
las políticas de salud pública. La violencia basada en el
género demanda su atención desde un enfoque multidisciplinario y multisectorial. Para su erradicación habrá que promover un cambio cultural, efectuar cambios
fundamentalmente en las conductas y actitudes a nivel
social que la legitiman, naturalizan e invisibilizan. Un
paso fundamental para romper con esta dinámica de
silencio es visibilizar ante la opinión pública las distintas
formas de violencia y el impacto sobre la salud integral
de la mujer agredida.
Aparte de las consecuencias físicas de la violencia
existen consecuencias psicológicas profundas, tanto a
corto como a largo plazo. Las secuelas que dejan este
tipo de experiencias quedan contempladas en la definición del “síndrome de estrés postraumático (SEP)”.
El SEP consiste en una serie de trastornos emocionales que no necesariamente aparecen con la situación
que los originó. Algunos de ellos son: incapacidad en
tomar decisiones personales, expresar opiniones, difi-
cultad de atención y concentración, dificultad en brindar protección, depresión, sentimientos de culpa, miedos diversos. En cuanto a lo orgánico, cefaleas, dolores
de espalda, trastornos gastrointestinales, disfunciones
respiratorias entre otras. En este último punto muchas
veces por falencias de un interrogatorio que no incluye
la temática de la violencia puede llegar a ser ubicado en
el difuso campo de lo psicosomático. Se hace necesario
recordar que la cuestión no responde a una alteración
psicopatológica sino a un problema de carácter social.
En Argentina, contamos con la Ley Nacional 24417 de
Protección contra la violencia familiar y la Ley Provincial
12569 de Violencia familiar.
ALGUNOS DATOS
En el año 2007, el Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires a través de la Subsecretaría de Coordinación y Atención de la Salud aprobó el Programa
Provincial de Salud para la Prevención de la Violencia
Familiar y Sexual. La Asistencia a las Víctimas, que los
Protocolos de Detección y Asistencia a las Víctimas de
Maltrato, de Aborto no Punible y de Acción ante Víctimas de Violación. Desde entonces el HIGA Eva Perón
ha aplicado tales normas a través de la Oficina de Derechos Humanos. Cuenta con un grupo de trabajo constituido por psicólogos, trabajadores sociales y abogados,
que ofrece orientación y asesoramiento legal, detección de casos, evaluación de riesgo y sostén psicológico
a los afectados por la violencia de género.
Las actividades de prevención de la violencia familiar
así como la asistencia a las víctimas se realizan de modo
coordinado con instituciones judiciales, municipales,
ONGs y distintas fuerzas vivas de la comunidad. Estas
actividades favorecen la creación de redes y recursos
y se reflejan en la participación del hospital en la Mesa
Local de Erradicación de la Violencia contra la Mujer
cuyas organizaciones trabajan en articulación con la Dirección de Políticas de Género del Municipio de General San Martín.
La población femenina de la Provincia de Buenos Aires comprende 8.020.503 personas, según el “Censo
Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010”. Las
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Comisarías de la Mujer y la Familia de la Provincia de
Buenos Aires han recibido 88.521 denuncias por violencia familiar durante 2011, según informa en junio
de 2012el Ministerio de Justicia y Seguridad bonaerense.
En 2011, el Observatorio Social Legislativo de las Mujeres (M.I.D.D.E.N.) registró 2333 denuncias por violencia familiar en las Comisarías de la Mujer y la Familia
del distrito de San Martín.
Síntesis de la Experiencia
Entre diciembre de 2012 y diciembre de 2013, se atendieron 107 casos.
Origen de los consultantes- predominan los de nacionalidad argentina. Entre los provenientes de países vecinos, la mayor proporción es paraguaya y una menor
cantidad es peruana.
Edad de la población asistida – El rango etario se extiende desde los 23 a los 82 años. Agrupados por quinquenios muestran predominancia del grupo comprendido entre 23 y 32 años, seguido por el de 33 a 42 años
y finalmente el de los 13 a 22 años.
Tipo de violencia ejercida por el agresor hacia la mujer.
Se han presentado características similares entre violencia psíquica y emocional exclusivamente (43 casos)
con la violencia de carácter físico, sumando también
el aspecto psico-emocional (29 casos). Se ha concedido un carácter especialmente significativo a la variable
agresión física en la medida que responde al modo en
que la persona que padece la violencia (17casos) le adjudica al factor desencadenante de la misma (droga,
alcohol, etc.), una razón que excede al que ejerce di-
cha violencia sin visualizar la afectación tanto psíquica
como emocional de la conducta. En cuanto a la variable sexual (18 casos) se refieren a los actos de violación
consumados en la vía pública.
Centros de derivación- Permite visualizar la importancia de la creación de organismos públicos como las Comisarías de la Mujer, constituidas en ámbitos de contención e inicio de resolución del problema por parte
de la afectada. En cuanto a las derivaciones internas, es
decir intrahospitalaria permite visualizar la importancia que va adquiriendo la temática violencia dentro de
nuestras intituciones de salud. Denotan un cambio de
actitud por parte del profesional en lo que se refiere a
la construcción de la anamnesis. Si bien es un cambio
que requerirá tiempo, es una muestra del comienzo de
su implementación.
El HIGA Eva Perón cuenta con un área de atención de la
violencia familiar que depende de la Oficina de Derechos Humanos. Funciona de lunes a viernes en horario
hospitalario.
En el municipio de San Martín, funciona un Centro de
atención permanente las 24 horas del día los 365 días
del año. Su linea permanente es el 0800-888-5678.
CONCLUSIONES y OFERTA
Los datos aportados muestran la trascendencia de la
cuestión.
Esperamos recibir denuncias y consultas.
Página | 59
Notas de Opinión
La narcodependencia crece. Esta desgraciada realidad es innegable, aunque apene y disguste.
La situación es violenta, produce daño a quien consume y a quienes lo rodean.
La negación de cualquier realidad es inconducente.
La primera condición para emprender algún tratamiento es reconocer su necesidad.
Al igual que otros abusos genera enfermedades agudas y crónicas que exigen atención.
La solidaridad obliga a reconocer el hecho, promover la prevención y proveer la rehabilitación.
Desde Rosario llega esta opinión.
El genocidio de nuestros jóvenes
Pablo Yurman
Abogado, Profesor Adjunto de la Cátedra de Historia Constitucional Argentina y Profesor Adjunto de la Cátedra de Ética
Social y Profesional UNR y UCA. Columnista del diario El Ciudadano & la Gente de la ciudad de Rosario.
pyurman632@gmail.com
http://www.fotosearch.es/CSP460/k4606832/
Sin intención de caer en alarmismos inconducentes,
existen datos de la realidad que sugieren la gravedad de un fenómeno que puede calificarse como un
auténtico genocidio social con eje especialmente en
los jóvenes de nuestra comunidad. Es paradójico que
ello acontezca en concomitancia con multiplicidad de
discursos en pos de la “ampliación” de derechos (que
en muchos casos esconde demagógicamente lo que
no es más que la consagración de caprichos egoístas)
y la hiperinflación de declaraciones internacionales y
documentos de similar tenor.
En los últimos meses la ciudad de Rosario ha estado en el foco de la atención mediática a raíz de numerosos casos vinculados con el narcotráfico y los
delitos violentos que son su natural derivación. Las
autoridades municipales piden, por otra parte, no
estigmatizar a la ciudad y reconocer que el problema
señalado es común a otros lugares de nuestro país.
Hay un poco de razón en ambos lados. El problema
de la violencia vinculada con el consumo y venta de
drogas existe; no es una mera percepción subjetiva
y también es cierto que Rosario ha cobrado notoriedad por la escalada de violencia de los últimos tiem-
pos, pero el problema es de una sociedad que se ha
quedado de brazos cruzados durante mucho tiempo
y que ahora paga las consecuencias de tal conducta
omisiva.
Acaso ya no resulte aventurado afirmar que se está
produciendo ante nuestros ojos un verdadero genocidio, aunque silenciado como tal, que tiene a los jóvenes, e incluso a los niños, por tristes protagonistas.
Hasta no hace mucho, ante un titular periodístico
que diera cuenta de un tiroteo como modalidad del
famoso “ajuste de cuentas”, con el previsible resultado de algún joven muerto, muchos pretendían contentarse falsamente pensando “bueno, en definitiva,
¡que se maten entre ellos!”. Ese escapismo social (y
también funcional a los políticos ineptos) pronto demostraría su ineficacia. Así, el 23 de enero de 2014
podía leerse que “Melani Navarro, de 5 años, murió
ayer a la madrugada en el Hospital de Niños Víctor
Vilela de un disparo en el cráneo, que recibió mientras jugaba con una prima en la vereda de su casa,
en Flamarión al 4900, en la zona sur de Rosario, tras
ser alcanzada por disparos de grupos de delincuentes
que se tiroteaban entre sí.”1
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En torno a este tema se ha expresado que “El consumo explotó, estamos asistiendo a una especie de
tsunami que superó todas nuestras previsiones. Se
consume marihuana, cocaína, pasta base y aparece
casi siempre el alcohol. En las clases medias esto comienza en la pubertad y tiene más bien que ver con
el desborde, con una distorsión de la diversión. En
las clases más bajas donde el desamparo es mayor,
comienza desde los 8 o 9 años como una forma de
acallar el dolor y la tristeza”, según explicó Horacio
Tabares, psicólogo y representante de la ONG Vínculos, que desde hace 25 años trabaja en barrios de
Rosario2.
Lo anterior es de suma importancia: el consumo de
drogas no reconoce barreras socio-económicas, salvo en la calidad de la sustancia, pero que a la larga
termina produciendo víctimas en todas las capas de
nuestra población.
Por si quedaran dudas acerca de la magnitud del drama representado por el consumo de estupefacientes, particularmente significativo resulta lo aseverado por el presidente del Colegio de Farmacéuticos
de la ciudad de Rosario, Dr. Norberto Herbas en el
sentido de “Hay un tema más profundo, y es que los
delincuentes muchas veces se llevan psicofármacos y,
en algunos casos, solo buscan las pastillas. No llevan
dinero.” 3
Hubo épocas en que los jóvenes entregaban voluntariamente su vida en pos de ideales y de principios.
Ahora nuestros jóvenes mueren, de un lado, por un
par de zapatillas o un celular, por el otro, por una dosis de paco. Algo patológico sucede en una comunidad que no es capaz de generar en miles de jóvenes
otra expectativa que la de ser “soldadito” de un puesto de venta de drogas. Las cifras del fenómeno meten miedo en el ciudadano común, pero no parecen
hacer mella en la glacial expresión facial de nuestra
mal llamada “clase dirigente”. Además de ser utilizados como carne de cañón por los narcos barriales, los
reales dueños territoriales, para actividades reñidas
con la moral y con la ley, los “soldaditos” son los peones que, como en un ajedrez macabro, se sacrifican a
diario en las disputas armadas por el territorio. Caen
como moscas para merecer sólo un recuadro en la
sección de policiales de los diarios y un casillero en
las planillas de estadísticas oficiales.
Dejemos al margen de estas reflexiones y, eventualmente, para otra oportunidad, el evaluar si lo hasta
aquí descrito se soluciona con la legalización del con-
sumo de algunas o de todas las drogas existentes en
el mercado.
¿Qué hacemos, en pleno siglo XXI, con nuestros jóvenes más allá de firmar tratados internacionales y
sancionar leyes tras leyes que proclaman redundantemente infinidad de derechos para ellos? La posteridad nos juzgará no por los papeles escritos que produzcamos (convenciones, tratados, etc.), sino por la
realidad que transformemos o, en cambio, con la que
en ocasiones actuemos como cómplices. Y la realidad nos habla de que en muchas esquinas de nuestras grandes ciudades los niños y adolescentes son
explotados por bandas criminales que los utilizan degradantemente como “cuida-coches” (sic) y “limpiavidrios” (sic) por dar sólo algunas tareas poco edificantes y peligrosas que, sin llegar al narcotráfico, los
tienen por protagonistas sin que ninguna autoridad
ni político haga nada al respecto. Es más, en el colmo
del hundimiento ético, algunos políticos no tienen
mejor idea que “reglamentar” esas explotaciones
humillantes, creyéndose el numen del progresismo
en versión criolla. Es hasta cierto punto lógico ya que
cambiar una triste realidad puede ser tarea difícil, en
cambio “reglamentarla” es mucho más fácil y llevadero, entre otras cosas porque se esquiva el enfrentar a los poderes siniestros que se benefician con la
explotación de esos menores, a plena luz del día y a
la vista de todos.
Hace años el entonces cardenal arzobispo de Buenos
Aires, Jorge Mario Bergoglio comprendió en su cabal
dimensión la gravedad del tema y se propuso transformar, al menos en lo que a la Iglesia correspondía,
la realidad de las barriadas más pobres que sufrían
en carne propia la esclavitud del narcotráfico. Predicaba con el ejemplo, secundado por pastores “con
olor a oveja” (como el Padre Pepe, por dar sólo el
ejemplo más conocido). Está en nosotros el que ese
testimonio sea seguido por una comunidad dispuesta a sacrificarlo todo por sus hijos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Diario La Nación, Buenos Aires, edición digital del 23 de enero de
2014, consulta online de fecha 19/3/2014 en http://www.lanacion.
com.ar/1657679-murio-una-nina-baleada-en-un-tiroteo-entre-bandas-en-rosario.
2. Suplemento Rosario/12, Diario Página/12, Buenos Aires, edición digital del 2 de febrero de 2014, consulta online de fecha
19/3/2014 en http://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/rosario/9-42539-2014-02-02.html.
3. Declaraciones al sitio PolíticaPlus, consulta online de fecha 19/3/2014
en http://www.politicaplus.com/?q=read&id=3812.
Página | 61
Notas de Opinión
El 7 de febrero de 2014 el semanario uruguayo BRECHA (http://brecha.com.uy/)
publicó este artículo.
La similitud social existente entre Argentina y Uruguay concede especial interés a su contenido.
Analiza el riesgo y la importancia que asigna a la regulación del consumo de alcohol.
Acepta la íntima relación entre éste y la violencia en general.
Agradecemos el permiso para reproducirla
El alcohol en la mira de la regulación.
Tomo y obligo
Mariana Contreras
http://www.juvasa.com/contenidos/categorias/4-1.jpg
La adicción al alcohol tiene mayor morbimortalidad que todas las drogas ilegales juntas. Un estudio
de la Junta Nacional de Drogas muestra que –al menos en ocho barrios de la capital– la mitad de los detenidos que estaban bajo el efecto de alguna, lo que
había consumido era alcohol. Sin embargo, no resulta sencillo que se comprenda la necesidad de regular
este consumo y establecer la dirección que debería
seguir una política educativa sobre la materia.
El alcohol es la droga de mayor consumo en el
país, la de inicio más temprano, la de consumo más
problemático, la de venta más desregulada. Y es,
también, la más legitimada y la de consumo más naturalizado entre los uruguayos. Quizá por esto último es la que más demoró en caer bajo el foco de
la regulación. Pero apenas el Parlamento apruebe el
proyecto de ley que regula su consumo, distribución
y expendio, la tríada que comenzó en 2005 con el tabaco y que en 2013 siguió con la marihuana, tendrá
su complemento. Por ahora, el proyecto es analizado
por la Comisión de Drogas y Adicciones de la cámara
de Diputados.
12,8 AÑOS - Esta es la edad de inicio del consumo de alcohol en Uruguay. No significa que un niño
pruebe y continúe tomando, sino que a esa edad se
consume por primera vez. De todas formas, la mitad
de las personas de entre 15 y 65 años consumen alcohol habitualmente.1 En esas edades, el promedio
de consumo anual es de 6,38 litros (se mide en alcohol puro), un poco por arriba del promedio mundial,
de 6,13 litros. Consumir alcohol no necesariamente
implica hacerlo en exceso ni tener una adicción. Esto,
que es una buena cosa, es también un obstáculo a
la hora de pensar regulaciones, lo que sumado a la
naturalización del consumo termina generando muchas veces una irritación que dificulta el debate.
MÁS DATOS - Se entiende por consumo problemático aquel en el cual una sustancia afecta negativamente alguna de estas áreas: la salud física o psicológica, las relaciones sociales primarias (pareja, familia,
amigos), las relaciones secundarias (trabajo, estudio)
o las relaciones con la ley, explicó a Brecha el sociólogo Agustín Lapetina. Sobre este último punto es
interesante pensar el lugar que ocupa el alcohol en
el mentado discurso de la inseguridad. Vean: la Junta
Nacional de Drogas hizo un estudio ventana sobre el
consumo en ocho barrios de Montevideo a través de
datos provenientes de las comisarías de esas zonas.
Tomando los resultados de las detenciones de una
semana, se estableció que en 28,6 por ciento de los
casos las personas estaban bajo efectos de drogas.
En la mitad de ellos la droga era el alcohol. Los delitos eran fundamentalmente violencia doméstica e
infracciones de tránsito, dos problemas que podrían
calificarse de epidémicos en el Uruguay actual, aunque suele dárseles la espalda. En situación de consumo problemático se encuentran 260 mil personas.
De ellas, 71 mil tienen una adicción –lo reconozcan o
no–, que se configura cuando la persona “pierde el
control sobre cuándo o cuánto va a beber”, situación
a la que se llega luego de muchos años de consumo
constante. O sea que los adictos al alcohol son, incluso por una necesidad de tiempo biológico, jóvenes y
adultos, pero no adolescentes. Claro que las estadís-
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ticas indican algo que parece una obviedad, cuanto
más temprano se inicie en el consumo, más probabilidades tendrá la persona de convertirse en adicta.
Así pasa hoy: “los usuarios problemáticos de alcohol
que se iniciaron a los 13 años o menos duplican porcentualmente a aquellos que iniciaron su consumo
luego de los 18 años”, señala un informe de la JND.2
LA PREVIA. Ojalá los lectores disculpen la andanada de números. Los datos duros ayudan a dimensionar claramente el tema, pero también hablan de
una ausencia: en Uruguay el espacio de los estudios
está ocupado casi exclusivamente por los aspectos
cuantitativos del consumo, y aunque se han comenzado a estudiar los cualitativos, todavía hay más
preguntas que respuestas. Uno de los aspectos que
sí se conocen es el cambio de patrón de consumo.
Uruguay supo tener un consumo que los expertos
llaman “mediterráneo”. Si bien la cultura del boliche
siempre estuvo presente, la ingesta de alcohol daba
prioridad al sabor de la bebida, a su gusto y disfrute, y se vinculaba a las comidas, al encuentro familiar y del mundo adulto. Pero, “como todo producto
comercializable y parte de una gran industria, ésta
comienza a ejercer su marketing y empezó a cambiar su lugar en la sociedad. El alcohol pasa a usarse
como un lubricante social, en las fiestas, para todo
vínculo de encuentro, un cumpleaños, la primera
cita...”, describió Héctor Suárez, sociólogo y coordinador del Observatorio Uruguayo de Drogas. Hoy el
modelo mediterráneo trocó por uno de estilo más
“nórdico”, donde lo que “importa es la intoxicación.
A veces es más importante intoxicarse que la bebida
en sí. Hoy hay una fórmula que antes no estaba tan
clara que dice: para divertirme me tengo que emborrachar”. El que habla ahora es el psiquiatra de niños y adolescentes Gabriel Rossi, quien escribió con
Miguel Carbajal y Allen Bottrill “La previa. Consumo
de alcohol entre adolescentes”. En este contexto los
jóvenes encontraron su propio modelo de consumo,
despegándose de los adultos. La “previa” es esa modalidad de encuentro adolescente que consiste en
juntarse a tomar antes de iniciar la actividad (ir a bailar, por ejemplo). Muchas veces se consume en los
hogares porque es más barato que en los boliches.
Y, si es más barato, se puede consumir más. Lo que
dice Rossi también se apoya en números. En una encuesta, consultados los adolescentes sobre el porqué de su consumo, 40 por ciento contestó “porque
sí” y otro 30 por ciento admitió “la búsqueda de un
efecto, pero con un disfrute”, por ejemplo, divertirse
(hubo otro 2 por ciento que admitió que el disfrute
era “fisurarse”). Sólo 15 por ciento habló del sabor
de la bebida. En palabras de Lapetina, el alcohol parece haberse convertido en un “facilitador para vivir
el presente, las emociones, los sentimientos, las relaciones interpersonales de una manera más potente,
más desinhibida, menos estresante”. Más allá de que
los adolescentes expliquen y las encuestas recojan la
necesidad de consumo para lograr “un efecto”, todavía no está claro por qué ese efecto se ha vuelto
tan necesario para poder vincularse socialmente. Tal
vez ahí haya una clave para trabajar con los adolescentes.
LA BIOLOGÍA, TAMBIÉN- Tengamos en cuenta –dice la exposición de motivos del proyecto de
ley– “que la adicción al alcohol genera más morbimortalidad que todas las drogas ilegales juntas, y
las causas varían desde una cirrosis hepática a, por
ejemplo, la hipertensión arterial. Se podría resumir
que este consumo incide fundamentalmente en el
sistema nervioso, en el sistema cardiovascular y en el
sistema gastrointestinal”. Sin embargo, el porcentaje
de consultas vinculadas a la problemática del alcohol es mínimo. Según datos sobre consumo de drogas de la última Encuesta Nacional de Hogares, sólo
10 por ciento de quienes lo necesitan demandaron
tratamiento, la mayoría en Alcohólicos Anónimos.
Una cifra similar surgió del Primer Censo Nacional y
Segundo en Montevideo de Centros de Tratamiento
y Usuarios de Drogas. La mayoría refería a centros
privados. En lo bajo de la cifra influye enormemente
la falta de conciencia sobre la propia situación, que
muchas veces recién es visualizada cuando los efectos físicos, psicológicos y emocionales comienzan a
ser devastadores. Rossi dice que a nivel internacional
hay preocupación por la edad de inicio de consumo,
porque eso aumenta las chances de transformarse
en alcoholista. Sin embargo, él plantea otro foco: “Lo
que hoy me preocupa tiene que ver con problemas
sociales y con temas neurobiológicos. Hay elementos que tienen que ver con el desarrollo del cerebro
adolescente, más allá de las posiciones en el tema
alcohol. Esto es extremadamente nocivo desde el
punto de vista médico. No es lo mismo un chiquilín de 18 años que uno de 13”. Lo dice y aclara que,
aunque no es su intención medicalizar el asunto, es
importante conocer dos aspectos vinculados a esto.
Primero, que los niños tienen “desde el punto de vista de las conexiones”, un cerebro más grande que los
adolescentes. Se sirve de esta imagen para explicar:
“en la infancia el cerebro está surcado por millones
de caminos de tierra. En la adolescencia algunos de
ellos se pierden y otros se transforman en carretera,
son como más potentes. El cerebro se achica en base
a las inquietudes y a lo que ha ido organizándose el
adolescente. Con estos consumos de dos días que
me mato y después descanso cinco días, la persona
pierde esta capacidad de plasticidad cerebral. Como
que se ralentiza, se vuelve más lento el fenómeno de
la poda neuronal. El alcohol puede llegar a afectar el
desarrollo, el crecimiento, es la poda del crecimiento
adolescente”. Además el médico explicó otro cambio
en los patrones culturales que afecta la biología: hoy
las mujeres consumen prácticamente al mismo nivel
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que los hombres, pero biológicamente están menos
preparadas, porque tienen mayor proporción de
tejido adiposo que el varón. “Eso significa que a la
misma cantidad de alcohol consumida habrá más alcohol en la sangre de la mujer que en la del hombre.”
POR LA LEY - Según el coordinador del Observatorio de Drogas, el proyecto enviado al Parlamento
no tiene como objetivo principal hacer descender las
tasas de consumo “de forma dramática” sino “acomodar” el consumo haciéndolo más responsable.
Para ello “aumentar la percepción del riesgo, bajar la
tolerancia de algunas formas de consumo y segmentos y posibilitar mejor asistencia” son claves. Entre
los aspectos vinculados al consumo que quedarán legislados se cuenta la prohibición de los happy hour y
canillas libres, sean estas últimas gratis o pagando un
precio fijo. También quedarán prohibidos los concursos que impliquen beber, y sólo se permitirá una consumición gratis con las entradas. No se permitirán las
promociones que impliquen relacionar bebidas alcohólicas con otros productos (por ejemplo en packs en
los que con un producto sin alcohol te llevas otro que
sí lo contiene). Además, está previsto legislar sobre
la publicidad, que deberá ser acompañada con una
leyenda sobre la prohibición a menores, y otra sobre
los perjuicios del consumo excesivo. Según Suárez, el
proyecto “lo que hizo fue tomar el Código de Ética de
la Cámara de Anunciantes” y –con algunos retoques–
“hacerlo obligatorio” de manera que los “deslices”
éticos no pasen sin más. La prohibición de venta a
menores de 18 años se mantendrá y se ampliará el
horario en que no podrá comercializarse, pasando
del actual (de 0 a 6) al horario de 22 a 8.
Todo hace pensar que los mayores debates se centrarán en torno a la intención de crear la Unidad Reguladora de Bebidas Alcohólicas (URBA), órgano desconcentrado y con autonomía técnica que tendrá por
finalidad “promover y proponer acciones tendientes
a gestionar los riesgos y reducir los daños asociados
al consumo problemático de bebidas alcohólicas, y
regular las actividades tendientes a distribuir, comercializar, expender, ofrecer a título gratuito, consumir,
promocionar, patrocinar y publicitar bebidas alcohólicas”. La URBA será la encargada de entregar las
licencias que habilitarán a distribuir, comercializar,
expender alcohol, algo que hoy, en particular en la
comercialización y el expendio está bastante desregulado. Uruguay tiene un puesto de venta de alcohol
cada 94 habitantes, cuando en países como Chile, por
ejemplo, hay uno cada mil, señaló Suárez a Brecha.
Además, la ley prevé la creación de una tasa preventiva sanitaria que servirá para financiar la estructura.
Esa tasa está dirigida a los fabricantes, importadores
y proveedores de alcohol. La tasa, según Suárez, no
debería implicar una suba considerable del precio de
la bebida, si es que –como es fácil prever– el costo recayera finalmente sobre el consumidor. Sin embargo,
en las actas de la comisión ya pueden leerse reparos
más o menos velados por parte de los empresarios.
Por último, si el principal objetivo pasa no por prohibir sino por lograr un consumo responsable y elevar el nivel de inicio, parece pertinente culminar esta
nota con unas palabras de Lapetina a Brecha: “Si uno
parte de la base de que el 80 por ciento de los alumnos de cuarto o quinto de liceo experimentan con el
alcohol recreativamente los fines de semana, la primera pregunta que se debería hacer es cuáles son los
sentidos que esos adolescentes ponen en el consumo. La salud es multidimensional. Está bien que nos
centremos en que desde el punto de vista físico tiene
riesgos importantes, pero no podemos hacer la vista
gorda a que el alcohol tiene muchos más potenciales beneficios relacionales, identitarios, psicológicos;
un conjunto de beneficios en términos de cómo perciben los adolescentes su consumo de alcohol, que
son tan o más importantes que los riesgos reales de
salud pública. Es un dato que hay que tener muy en
cuenta para llegar con un discurso creíble. Es el eje
para cualquier campaña educativa. Si no entiendo
claramente el sentido de la conducta de la persona y voy a decirle a un chiquilín ‘el alcohol es malo
para vos porque te podés intoxicar’, y no parto de la
base de que el tipo hace cuatro años que está consumiendo en la previa, y no le pasó nunca o le pasó
una vez, lo manejó y lo sigue haciendo, obviamente
mi estrategia educativa para promover un cambio de
conducta va a ser ineficaz”.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dato de la Junta Nacional de Drogas.
2. Documento base para la discusión de políticas públicas en el tema
del alcohol en Uruguay, JND.
3. Sobre ruidos y nueces. Consumo de drogas legales e ilegales en la
adolescencia. 2011, JND.Las redes, otra vez Apagón en vivo: Un aspecto que preocupa al psiquiatra Rossi, porque lo ve con frecuencia
en su consulta, son los episodios de black-out o apagones de memoria: los adolescentes consumen hasta que pierden la memoria de
los acontecimientos pero se mantienen vigiles, hacen cosas, y son
filmados por sus amigos y luego difundidos por WhatsApp o Facebook. “Son como los héroes, porque hacen cosas, locuras de las que
no se acuerdan. Estos apagones eran frecuentes hace treinta años,
pero en alcoholistas.”
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Notas de Opinión
Los gestos violentos se reiteran, aumentan en frecuencia y ferocidad,
pueblan lo cotidiano y naturalizan lo indeseable.
El autor comparte su opinión sobre la violencia relacionada con el quehacer médico.
Ofrece la reflexión que incluyó en Facebook a fines del año 2010.
Presenta un abanico de viñetas y recuerda hechos acontecidos.
Efectúa observaciones que resultan totalmente actuales.
Nuestra guardia de cada día: Esa delgada línea roja
Gustavo A.H. Fernández Russo
Jefe de División Cirugía, Hospital General de Agudos “D. Vélez Sarsfield”, CABA
drfernandezrusso@yahoo.com.ar
Originariamente la delgada línea roja se refería a
una batalla ocurrida en 1845 durante la Guerra de
Crimea en donde un frente de infantería del Imperio
Británico se opuso a una mortal carga de la caballería rusa. En nuestros tiempos, en 1962 James Jones
escribió una novela que narraba las peripecias de los
soldados estadounidenses en la batalla por Guadalcanal, allá por 1942 y durante la II Guerra Mundial.
En 1988, Terrence Malick la llevó al cine (Thin Red
Line) poniendo en pantalla a Sean Penn y a Nick Nolte. Un grupo de la infantería norteamericana combatía contra el ejército japonés por la conquista de una
estratégica colina. Allí, los hombres sufrían grandes
cambios, padecían y, en última instancia, descubrían
aspectos fundamentales de sí mismos. A medida que
avanza el relato, se perciben las siluetas de las diversas personalidades y cómo reaccionan en el contexto.
El viernes 17 de setiembre de 2010, junto con el psiquiatra, y la trabajadora social tratábamos de ver
cómo solucionar el drama de una persona sin familia
a la que habían robado las pertenencias y el dinero
de la jubilación en el hotel donde se alojaba. Aunque mostraba una profunda alteración cognitiva, no
evidenciaba sintomatología firme de enfermedad
mental que permitiera solicitar el ingreso a un Hospital psiquiátrico. Podíamos estar condenando a la
insania, a alguien que sufría, conmocionado por sus
infortunios. También podíamos estar encubriendo
algún acto delictivo, si no tomábamos alguna medida
para amparar a esta persona...
Una verdadera delgada línea roja…
El Hospital es un reflejo de cómo la violencia ha
invadido el sistema sanitario.
Así titulaba un artículo la revista Mundo Hospitalario,
año XIX, Nº 163, de Agosto de 2010. 1 Relata un incidente ocurrido en el Hospital de Pediatría Pedro de
Elizalde. Dice: “durante la epidemia gripal de 2009,
atendimos a un paciente que entró con un perro ovejero alemán y gritó: “…si no me atienden ya, suelto al
perro…” (yo creo que el perro se hubiera dado cuenta de lo indigno e indebido de la orden de atacar en
una sala de espera llena de madres y niños…).
Recordé varias situaciones vividas, que ejemplifican
bien la cuestión.
Un joven dormía su borrachera en una camilla de
la Guardia del Hospital General de Agudos “Vélez
Sarsfield”. Luego de 12 horas de descanso reparador,
se le pidió que abandonara la camilla donde estaba
acostado, pues era necesaria para atender a otro paciente. Se incorporó y con la guía de suero colgando
del brazo se me acercó. Nariz contra nariz comenzó
a vociferar e insultar en todos los idiomas. El personal de enfermería, los pacientes y los acompañantes
presentes en la Guardia presenciaron las acciones.
Algún colega se acercó para defenderme de eventual
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agresión física. No fue necesario. El enfurecido joven,
luego de estremecer y molestar a la concurrencia, se
arrancó el suero y huyó.
¡Cuántas veces, con la guardia repleta, con los consultorios llenos de gente nebulizándose ó con vías
parenterales en las camillas, se escuchan puñetazos
o aún puntapiés en las puertas, con el fin de llamar la
atención! Más de una vez, mientras suturaba a algún
herido asistido por la enfermera, abrí la puerta para
mostrar al “indignado” que tenía los guantes sucios
de sangre porque estaba atendiendo a algún otro,
tan persona como él, pero tal vez, más necesitado de
ayuda en ese momento.
Una mañana, observé en el hall de la guardia un revuelo. Un “impaciente” había agredido a golpes de
puño al empleado encargado de atender la ventanilla de admisión a la Guardia. Se registró el hecho en
el Libro de Accidentes de Trabajo y luego de efectuar
la correspondiente denuncia policial se dio satisfacción a las instancias de la aseguradora de riesgo de
trabajo.
Durante una guardia, fui llamado a la cabina telefónica del Hospital para atender un llamado. En el hall,
se encontraba un grupo de personas, visiblemente
molestas por la demora en la atención… Me encaró
un hombre corpulento y de no más de 30 años. Me
reprochó la espera a la que estaba sometido desde
hacía más de 2 horas. Lo invité a ingresar a la Guardia. El cuadro de situación mostraba consultorios
colmados, camillas y sillas ocupadas por pacientes
con medicación endovenosa, un anciano con infarto
en curso, niños llorando en el gabinete de Pediatría
y todo el plantel médico trabajando. El “impaciente”
insistió en su reclamo: destacó que mientras esperaba había observado ingresar pacientes en camilla
y sillas de ruedas, que “habían llegado después que
él”. Un colega explicó se trataba de personas que ingresaban traídos por ambulancia del SAME a raíz de
auxilios efectuados a domicilio. Intenté suavizar la
discusión y pregunté por el motivo de consulta. La
respuesta fue asombrosa: “ tengo picazón en la cabeza y no sé de que se trata. Tengo Obra Social….,
pero el consultorio está en Villa … y queda lejos de
casa…..” En algún momento de la conversación, el
visitante sacó su teléfono celular y amenazó con “llamar a los medios…” Invité gentilmente al disconforme a salir a la sala de espera, tomar asiento y esperar
su turno mientras efectuaba el llamado de denuncia.
Ignoro cómo se resolvió finalmente la cuestión.
El panorama delineado por estas anécdotas demuestra las intolerancias, frustraciones personales, problemas laborales, familiares y sociales que se descargan a través de comportamientos violentos en
el personal sanitario encargado de ayudar, aliviar y
contener. Todos los hospitales de la ciudad de Buenos Aires y del conurbano registran hechos similares
a diario y los medios de comunicación lo ponen en
conocimiento del público general. 2
Acompaño algunos comentarios publicados.
Desde 2008 y en varias ocasiones, los médicos de la
Ciudad de Buenos Aires denunciaron y solicitaron
protección ante la violencia. El número 160 de la
Revista Mundo Hospitalario se había ocupado de la
cuestión en “Paro y Asambleas: Violencia contra los
médicos”. 2
En Octubre de 2010, La Nación publicó una nota que
tituló: Fue a atender una emergencia y casi lo matan
con un fierro. Un médico del SAME había concurrido para brindar atención domiciliaria en el radio de
cobertura del Hospital Durand. Al llegar a destino,
el médico constató que el paciente, un hombre de
91 años, había fallecido hacía más de una hora. El
galeno explicó la situación al familiar, un hombre de
unos 50 años. Éste, al principio pareció resignado,
pero cuando el colega se retiraba, blandió una barra de metal y lanzó un golpe dirigido al cráneo del
médico, mientras decía: “Ahora te toca a vos…”. Un
movimiento reflejo minimizó el resultado de la agresión: el impacto asentó en el cuello y provocó una
fractura cervical. El chofer de la ambulancia acudió
en auxilio del médico y recibió un fuerte golpe en el
antebrazo. Intervino personal de la Comisaría 27º,
que secuestró el elemento contundente y detuvo
al agresor.3 El hecho mereció el repudio de la Asociación de Médicos Municipales que llevó a cabo un
paro de actividades, informado en la Revista Mundo
Hospitalario Nº 165 del mes de Octubre bajo el título
“Acatamiento total al paro de la AMM. Los médicos
se movilizaron contra la violencia”. 4 Pasado el tiempo, las preguntas persisten: ¿estará preso el agresor,
ó alguien habrá interpuesto en su defensa, la condición mental de emoción violenta ó inimputabilidad
por psicosis…?
El Nº 67 del Boletín Científico de la Asociación de Médicos Municipales, de julio de 2010 manifiesta: “Vulnerabilidad de los médicos de guardia en los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires”.5
Entre sus conclusiones, solicita ”… la urgente intervención de los responsables políticos y sanitarios
sobre las variables institucionales (infraestructura,
horas de trabajo, personal adecuado) que generan
ansiedad al médico. Promover respuestas de prevención primaria a nivel hospitalario tratando de actuar
sobre los tres niveles de violencia según el modelo
ecológico, sobre la víctima, el agresor y el medio ambiente. … Los profesionales de guardia constituyen
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un grupo de trabajo especialmente vulnerable, por
los riesgos inherentes a su labor. Existiendo una carencia crónica y específica de las medidas de prevención y protección laboral, en el ámbito de la guardia”.
El 16 de Noviembre de 2010, Hector Garín, Secretario General de la Asociación de Médicos de la Actividad Privada escribió en Clarín: “Médicos, con más
riesgos”. 6 Afirma: “la violencia y agresión hacia los
médicos están en franco aumento, convirtiéndose en
un factor más de riesgo sanitario, a los que ya por las
características de nuestro trabajo estamos expuestos: estrés, agotamiento (por guardias de tantas horas que superan la capacidad de trabajo de cualquier
ser humano), infecciones, patologías cardíacas, accidentes laborales, contaminación”.
Comentario – En El espíritu de las obligaciones y
otros ensayos: una antología, William Hazlitt (17781830), autor inglés célebre por sus escritos humanísticos y críticas literarias, analiza los principios de los
actos humanos y asegura que “…el más insignificante
dolor en uno de nuestros dedos, nos preocupa más
que la destrucción de millones de nuestros semejantes en el mundo entero…”. Así, a veces imagino
que procede de manera inadecuada la persona que
golpea o patea puertas, levanta la voz, amenaza o
insulta a la persona a la que se supone acude a pedir socorro. Arroja sus deshechos al cenit. Tarde o
temprano, por efecto de la gravedad, será salpicado
por sus propias deyecciones; es posible que entonces, carezca de ayuda para limpiarlo. La inmensa
mayoría de los casos, no tienen justificativo para su
proceder, no son portadores de problemas de salud
moderados ni graves. Quienes acuden o son traídos a
la guardia porque están con verdadero compromiso
de su salud, no se comportan de manera agresiva y
son quienes nos impulsan a entregar lo mejor que
tenemos, en nuestra guardia de cada día.
No ha habido respuesta a los pedidos de mayor cuidado de los médicos.
La violencia sigue creciendo.
NOTAS
1. Asociación de Médicos Municipales. El Hospital es un reflejo de cómo la
violencia ha invadido el sistema sanitario [en línea]. Mundo Hospitalario
2009; XVI(155) <http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_co
ntent&view=article&id=621:gremiales-prueba&catid=82:mundo-hospitalario-ano-xviii-no155-agosto-2009> [Consulta: marzo 2014]
2, Asociación de Médicos Municipales. Gremiales: violencia contra los
médicos [en línea]. Mundo Hospitalario 2010; XIX(160) <http://www.
medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=492:
gremiales-prueba&catid=79:mundo-hospitalario-ano-xviii-no155-agosto-2009>. [Consulta: marzo 2014]
3. Fue a atender una emergencia y casi lo matan con un fierro. La Nación,
Buenos Aires, 13 de octubre de 2010. En: Información General. > http://
www.lanacion.com.ar/1314353-fue-a-atender-una-emergencia-y-casi-lomatan-con-un-fierro> [Consulta: marzo 2014]
4. Gremiales: Acatamiento total al paro de la AMM [en línea]. Mundo Hospitalario 2010; XIX(165)<http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=702:gremialesprueba&catid=89:mundo-hospitalario-ano-xviii-no155-agosto-2009>
[Consulta: marzo 2014]
5. Bendersky M, Fernández G, Neira P, Nieva A, Malvano Y, Pasos A. Vulnerabilidad de los médicos de guardia en los hospitales del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires. Boletín Científico 2010; 15 (67) http://www.
medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=558:
boletin-resp-prof-ano-3-no-15-ago-2009&catid=81:mundo-hospitalarioano-xviii-no155-agosto-2009 [Consulta: marzo 2014]
6. Garín H. Médicos, con más riesgos. Clarín, Buenos Aires, 16 de noviembre de 2010. En Opinión <http://www.clarin.com/opinion/Medicosriesgos_0_373162839.html> [Consulta: marzo 2014]
Nota de la Redacción
William Hazlitt, también aseguró:“El público no
tiene ni vergüenza ni gratitud”.
La opinión, por demás escéptica, parece ajustarse a la realidad.
Artículo Original
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Evento Adverso y Violencia en el Ámbito
Médico Sanitario
Juan C. Bernardi*, Rubén D. Algieri*, Hugo Furlong*, Jacobo Netel* y Emilio Tugender*
* Comisión de Salud Pública, Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito III. Ntra. Sra. del Buen Viaje 554
Morón.
info@colmed3.com.ar Contacto: Rubén Daniel Algieri. rdalgieri08@hotmail.com
Resumen: Se define como violencia en el lugar del trabajo a todo incidente en que el personal es abusado, amenazado
o atacado en circunstancias relacionadas con su trabajo. La situación implica un desafío explícito o implícito de la seguridad, el bienestar o la salud. Incluye violencia física y psicológica y es un problema cotidiano. Objetivos: expresar la
probabilidad de ocurrencia de eventos adversos a través de la problemática laboral derivada de la violencia en el ámbito
médico y sanitario. Material y Método: Se analizaron 362 encuestas confidenciales y anónimas respondidas por profesionales médicos que se desempeñan en el ámbito sanitario de la Ciudad de Buenos Aires y de la Provincia de Buenos
Aires. Resultados: 333 (91.99%) recibieron agresiones durante su trabajo; 171 (51.35%) fueron verbales, 119 (35.74%)
psicológicas, 43 (12.91%) físicas y 134 (40.24%) combinaron ataques verbales y psicológicas. Registraron inconvenientes
laborales por su condición sexual 103 (28.45%). 319 de los encuestados (88.12%) siente a su trabajo como zona de riesgo para su integridad física y/o psicológica y 344 (95.03%) reconoce compañeros de tareas que han recibido maltrato
en su trabajo. Conclusiones: Se observa elevada incidencia de violencia en el ámbito laboral. La situación exige trabajo
continuo para desarrollar y establecer una cultura organizacional basada en la seguridad, identificar de manera temprana de riesgos de agresión y /o violencia con el fin de establecer barreras que impidan su ocurrencia y prevenir efectos
indeseados en los pacientes como consecuencia de actitudes médicas defensivas.
Palabras clave: eventos adversos; violencia laboral; acoso laboral; violencia en el trabajo; agresión laboral.
Evento Adverso e Violência no Âmbito Médico Sanitário
Resumo: Define-se como violência no lugar do trabalho todo incidente no qual o pessoal é excedido, ameaçado ou atacado em
circunstâncias relacionadas com seu trabalho. A situação implica um desafio explícito ou implícito à segurança, o bem-estar ou a
saúde. Inclui violência física e psicológica e é um problema cotidiano. Objetivos: expressar a probabilidade de ocorrência de eventos
adversos através da problemática laboral derivada da violência no âmbito médico e sanitário. Material e Método: Analisaram-se
362 enquetes confidenciais e anônimas respondidas por profissionais médicos que se desempenham no âmbito sanitário da Cidade
de Buenos Aires e da Província de Buenos Aires. Resultados: 333 (91.99%) receberam agressões durante seu trabalho; 171 (51.35%)
foram verbais, 119 (35.74%) psicológicas, 43 (12.91%) físicas y 134 (40.24%) combinaram ataques verbais e psicológicos. Registraram
inconvenientes laborais por sua condição sexual 103 (28.45%). 319 dos consultados (88.12%) sente seu trabalho como zona de risco
para sua integridade física e/ou psicológica e 344 (95.03%) reconhece colegas de tarefas que têm recebido mau trato em seu trabalho. Conclusões: Observa-se a elevada incidência de violência no âmbito laboral. A situação exige trabalho contínuo para desenvolver
e estabelecer uma cultura organizacional baseada na segurança, identificar com antecedência os casos de riscos de agressão e /ou
violência visando estabelecer barreiras que impeçam sua ocorrência e prevenir efeitos indesejados nos pacientes como consequência
de atitudes médicas defensivas.
Palavras chave: eventos adversos; violência laboral; acosso laboral; violência no trabalho; agressão laboral.
Violence and adverse events in healthcare media
Abstract A current problem is workplace violence, defined as an incident where staff members are abused, threatened or assaulted
in circumstances related to their work, involving an express or implied challenge of their safety, welfare or health; including physical
and psychological violence. Objectives: Express the probability of occurrence of an adverse event through labor problems which
give rise to violence in the medical and health fields.Material and Methods: 362 confidential and anonymous surveys to healthcare
professionals from the Government of Buenos Aires City and the Province of Buenos Aires were analyzed. Results: 333 (91.99%) were
assaulted during their work. 171 (51.35%) reported verbal assault. 119 (35.74%) reported psychological assault, 43 (12.91%) reported
physical assault. 134 (40.24%) reported both verbal and psychological assault. 103 (28.45%) had labor problems for their sexuality.
319 (88.12%) consider their work as an area that put their physical and/or psychological integrity at risk. 344 (95.03%) know coworkers who have been mistreated at work.Conclusions: We should work continuously on the development and establishment of an
organizational culture based on safety as well as the development of an early identification of risks of aggression and/or violence at
workplace so as to put barriers in the system to weed out these incidents and to prevent unwanted consequential effects in patients
for their safety.
Keywords: adverse events; workplace violence; harassment; workplace violence; workplace aggression.
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Introducción
Un evento adverso en salud es considerado todo incidente y/o accidente no relacionado con la enfermedad de base sino con la asistencia sanitaria y capaz
de causar lesión, discapacidad, prolongación de la
internación y/o fallecimiento. Muchos factores inciden en su aparición. Para prevenir la presentación
de errores y evitar su ocurrencia, es necesario explorar dónde y cómo se originan. El concepto de multicausalidad resulta necesario al respecto. Cuando el
evento adverso es atribuible a un error asistencial o
a fallas en el sistema de salud, se considera prevenible. El error médico ocurre como resultado de falla/s
humana/s (factor humano) o de yerros en el Sistema
de Salud, siendo producto de una serie de eventos
que ocurren sin que exista un único responsable.1
Reason2 propuso la teoría “del Queso Suizo”. En ella,
los sistemas organizados poseen defensas o barreras
de seguridad que desempeñan papeles clave en la
protección del paciente. Los “agujeros del Queso Suizo” significan debilidades sistémicas. Estas, en general, se encuentran desalineadas; cuando se alinean
dan lugar al evento adverso. La alineación ocurre
por errores o fallas activas de las personas que están
en contacto con el paciente o con el sistema, y por
errores o condiciones latentes constituidas por fallas
inevitables del sistema que exceden el control individual y que permanecen escondidas hasta que aparece la falla activa. Combinación y alineación de yerros
actúan como agentes patógenos que vulneran las
defensas del sistema y generan eventos adversos .3
La “cultura” de un grupo es el proceso de formación
derivado de experiencias y aprendizajes compartidos. Define la condición de identidad (esquemas de
pensamientos comunes, creencias, sentimientos,
valores) propia del grupo. Se entiende a la cultura
organizacional como el conjunto de normas, hábitos
y valores que practican los miembros de una organización. Generan formas determinadas de comportamiento, sirven de referencia y ofrecen pautas de
conducta a sus componentes. Una característica de
la cultura organizacional es el control de los miembros a partir del uso de reglamentos, procesos y supervisión directa para evaluar la conducta. Según la
European Society for Quality in Healthcare (ESQH)4,
la cultura de seguridad se entiende como un modelo
integrado de comportamiento individual y organizativo orientado a minimizar los daños relacionados
con la atención sanitaria. La Agency for Healthcare
Research and Quality-AHQR5,6 ,la definió como resultado de los valores individuales y de grupo, actitudes, percepciones, competencias y patrones de
comportamiento que determinan el compromiso, el
estilo y la competencia de una organización sanitaria
y el manejo de la seguridad. En el informe publicado
el 2003 por el National Quality Forum de los Estados
Unidos7 se señaló como la primera de las recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente, el
lograr una adecuada cultura sobre la seguridad del
paciente.
La violencia en el lugar del trabajo se define como
todo incidente en el que el personal es abusado,
amenazado o atacado en circunstancias relacionadas con su trabajo. Incluye desplazamientos hacia y
desde el trabajo. La situación implica un desafío explicito o implícito de la seguridad, bienestar o salud.
Abarca la violencia física y psicológica, el abuso verbal, el acoso, la intimidación o el acoso y la amenaza
8
, Deriva de una combinación de causas, relativas a
las personas, el medio ambiente y las condiciones de
trabajo, así como a las formas de interacción entre
los propios trabajadores, entre clientes y los trabajadores, y entre éstos y los empleadores 9. Causa
perturbaciones inmediatas y a veces de largo plazo,
altera las relaciones entre las personas, de la organización y de todo el entorno laboral10 . Hoy, constituye una preocupación universal en la medida en que
atraviesa fronteras, contextos de trabajo y grupos
profesionales.
A partir de 1985 aumentó la incidencia del “maltrato
laboral” hacia los trabajadores de salud11 .Este, puede definirse como “cualquier incidente en el cual un
profesional de salud es abusado, amenazado o atacado por el paciente, los familiares u otro profesional”12 . En la actualidad, se constata notable incremento en las agresiones físicas y verbales a médicos
y personal sanitario. La OMS denuncia que casi un
25% de los incidentes de violencia laboral ocurren
en el sector sanitario13 . La Organización Internacional del Trabajo (OIT) reconoce la violencia en el entorno laboral, describe sus manifestaciones físicas y
psicológicas y reconoce la importancia de actos tales
como el amedrentamiento, la intimidación o el hostigamiento psicológico14. Así, el médico debe asumir
sus obligaciones laborales en un ambiente adverso
y además soportar las agresiones de pacientes o familiares. En tales circunstancias puede sentirse desmotivado para ejercer una profesión tan vocacional
como la medicina. Las agresiones provocan desgaste
en la salud de los médicos, depresión y bajas laborales. La carga y/o la presión generan situaciones de
ansiedad, estrés emocional y Síndrome Burnout cuya
ocurrencia puede desencadenar eventos indeseados
capaces de comprometer la seguridad del paciente15
El objetivo de este trabajo es estudiar la ocurrencia
de eventos violentos en el ámbito médico y sanitario.
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Material y Método
Se analizaron 362 encuestas confidenciales y anónimas realizadas a profesionales médicos, que se desempeñaban en el ámbito sanitario del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires y de la Provincia de Buenos Aires durante el periodo 01 de marzo de 2013
al 31 de enero de 2014. Los formularios contenían
21 preguntas cerradas y 1 abierta. El contenido del
formulario utilizado comprende los siguientes ítems:
1. Sexo. 2. Edad. 3. Ámbito de trabajo. 4. Trabajo en
medio privado. 5. Horario promedio semanal. 6. Cantidad de guardias de 24 horas/mes. 7. Recibió agresión durante su trabajo (Física, Verbal, Psicológica u
Otra). 8. Recibió agresión física de parte de: Personal
de Salud, Pacientes, Familiares de pacientes, Colegas, Superiores, Nunca he sido agredido.9. Recibió
agresión verbal * 10. Recibió agresión psicológica *.
11. La agresión que recibió fue única o reiterada.12.
En caso de haber padecido de alguna enfermedad,
en su trabajo se sintió: Contenido, Cuestionado,
Agredido, Ignorado. 13. Recibió acoso laboral * .14.
Tuvo inconvenientes laborales por su condición sexual (femenina o masculina). 15. En caso afirmativo
en el punto anterior, aclare *. 16. Siente a su trabajo
como una zona de riesgo para su integridad física y/o
psicológica. 17. En caso afirmativo en el punto anterior, responda: En que aspecto lo afecta?: En el trato
con el paciente, Psicológicamente, Seguridad física,
Relación familiar. 18. Conoce compañeros laborales
que hayan recibido maltrato en su trabajo. 19. Posee en su lugar de trabajo, vigilancia: privada, provincial, federal, otro. 20. La vigilancia para la protección
de bienes y personas, en su trabajo, es: Adecuada,
Parcialmente adecuada, Insuficiente. 21. En caso de
agresiones físicas y/o psicofísicas, la vigilancia fue:
Eficaz, Parcialmente eficaz, Insuficiente, No hubo. 22.
Comentarios y propuestas. (* por parte de: personal
de salud, pacientes, familiares de pacientes, colegas,
superiores, Nunca he sido agredido).
Resultados
El universo en estudio está compuesto por 362 médicos: 189 hombres (52,21%) y 173 mujeres (47,79%),
que respondieron el cuestionario. La distribución
etaria se describe en la Tabla 1.
Tabla 1 – Distribución etaria
Edad
Número
%
22
6.1
30-39
81
22.4
40-49
126
34.8
50-59
102
28.2
60 ó más
31
8.6
total
362
100
(años)
20-29
El ámbito laboral declarado correspondió en 137
(37.84%) a establecimientos municipales, 118
(32.60%) provinciales, 9 (2.49%) nacionales y 98
(27.07%) a “otros”. En el medio privado, 89 (18.86%)
trabajaban en sanatorios, 97 (20.55%) en clínicas, 59
(12.50%) en policonsultorios, 98 (20.76%) en consultorios particulares, 84(17.80%) en obras sociales, 27
(5.72%) en “empresas” y 18 (3.81%) en “otros”.
El horario promedio semanal de trabajo se describe
en la Tabla 2.
Tabla 2 – Promedio semanal de horas trabajadas
Horas/semana
Número
%
12-23
21
5.8
24-35
52
14.4
36-47
161
44.5
48 ó más
128
35.4
Total
362
100
La Tabla 3 muestra el número de Guardias de 24 horas realizadas por mes.
Tabla 3 – Número de guardias mensuales (24 horas)
Guardias
mensuales Número de
profesionales
%
0
82
22.6
1
2
0.6
2
5
1.4
3
5
1.4
4
169
46.7
5
11
3
6
5
1.4
7
9
2.5
8 ó más
74
20.4
total
362
100
Declararon haber sido agredidos durante su trabajo 333 (91.99%). Sólo 29 (8.01%) negaron violencias
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como se muestra en el Gráfico 1.
Gráfico 1. Recibió agresiones durante su trabajo
La Tabla 5 muestra cómo se sintió el agente si alguna
vez enfermó.
Tabla 5 – Cómo se sintió el agente si tuvo alguna
enfermedad
Sensación (en relación
Número
%
Cuestionado
144
39.8
Contenido
101
27.9
Ignorado
94
26
Agredido
23
6.3
Total
362
100
con los pares)
Las modalidades de agresión se detallan en el Gráfico 2.
Gráfico 2. Tipo de agresión
En 134 (40.24%) casos, refirieron formas combinadas
de agresión verbal/psicológico y estas fueron reiteradas (259:22.22%) o únicas (74:77.78%).
La Tabla 4 detalla quienes fueron los agresores y las
modalidades de agravio utilizadas
Tabla 4 – Agresores y mecanismos de agravio
La inmensa mayoría (344: 95.03%) conoce compañeros laborales que han recibido maltrato en su trabajo. Del total de encuestados, 179 (49.5%) refirió acosos generados por superiores, colegas o algún otro
personal de salud, como detalla el gráfico 3
Gráfico 3. Originantes del acoso laboral
La condición sexual del opinante le generó inconvenientes laborales, siendo los responsables de la
agresión superiores, colegas, algún otro personal de
salud y raramente el paciente o la familia, tal como
describe el gráfico 4.
Agresor
agresión
física
%
agresión
verbal
%
agresión
psicológica
%
total
%
Familiares
30
69.8
86
50.3
2
1.68
118
35.4
Pacientes
9
20.9
64
37.4
1
0.84
74
22.2
Personal sanitario
2
4.6
10
5.8
19
15.97
31
9.3
Colegas
2
4.6
9
5.3
19
15.97
30
9
Superiores
-
- 2
1.2
78
65.54
80
24
Total 333/362
43
12.9
171
51.3
119
35.7
333/362
91.99%
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Gráfico 4. Inconvenientes laborales generados por
la condición sexual
Tabla 6- Vigilancia para la protección de bienes y
personas.
N
%
Adecuada
22
6.1
Parcialmente adecuada
139
38.4
Insuficiente
201
55.5
Total
362
100.00
La Tabla 7 exhibe la acreditación concedida a la vigilancia ante agresiones físicas o psicofísicas.
Tabla 7- Calificación de la vigilancia ante agresiones
físicas o psicofísicas.
Muchos profesionales (319: 88.12%) encuestados sienten su trabajo como zona de riesgo para su
integridad física y/o psicológica. La mayoría (298:
93.42%) estima que los afectó en el trato con el paciente, en la esfera psicológica (301: 94.36%), en la
seguridad física (219: 68.65%), o en su relación familiar (203: 63.64%). Los daños se asocian de manera compleja, destacando que de una manera u otra,
afectan el trato con el paciente.
Gráfico 5. Aspecto en que se siente afectado el encuestado en su trabajo
La vigilancia de los lugares de trabajo es brindada por
diversos colectivos: grupos privados (205:56.63%),
policía provincial (97:26.80%), federal (41: 11.32%) u
otros no especificados (19:5.25%). La Tabla 6 describe la calificación concedida a la protección de bienes
y personas ofrecida.
N
%
Insuficiente
126
37.8
Ausente
99
29.7
Parcialmente eficaz
81
24.3
Eficaz
27
8.1
NS/NC
29
8.
362
100.00
Discusión
Algunos autores diferencian los conceptos de agresión y de violencia. Dado que ambos tienen intención
de dañar se los considera sinónimos en cuanto a los
resultados. Según la OSHA (Occupational Safety and
Health Administration) la violencia en el trabajo es
la violencia o amenaza de violencia ejercida en contra de los trabajadores. Puede ocurrir dentro o fuera
del lugar de trabajo e iniciar con amenazas y asaltos
verbales para culminar con agresiones físicas que
pueden coronarse aún en homicidio. El incremento
en todas sus formas, preocupa a empleadores y empleados de todo el mundo16. La violencia puede surgir en cualquier sitio. Los más expuestos son quienes
trabajan en ambientes comunitarios o residenciales
con gran contacto con el público (incluye a asistentes sociales o de salud). Estudios recientes destacan
que la violencia laboral es un problema universal en
el sector sanitario. Varían las características locales
pero afecta tanto a hombres como a mujeres y compromete, en conjunto, a más de la mitad de los trabajadores de la salud para quienes se constituyen en
un riesgo emergente.
Martínez Pereda, Magistrado del Tribunal Supremo
de España, expresa que “en no mucho tiempo, se ha
pasado de recibir de los diferentes medios de comunicación noticias de reconocimientos y homenajes a
los médicos, a reiteradas agresiones físicas y verbales
a facultativos y demás sanitarios en el ejercicio de su
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profesión. No son hechos aislados, sino casos que se
repiten con demasiada frecuencia en Urgencias y en
Centros de Atención Primaria”17 . Según Villar y col.,
el sector de la salud representa casi la cuarta parte
del total de la violencia en lugar en el trabajo18. Más
del 50% del personal sanitario ha experimentado incidentes violentos en su trabajo, más en la variedad
psicológica que en la física. Entre el 40 y el 70% de
las víctimas informan que tienen graves síntomas de
estrés; y el estrés y la violencia responden de un 30%
de los costos totales por mala salud. Sobre la base
de estas cifras, se ha sugerido que el estrés/violencia
puede costar aproximadamente entre el 0,5 y el 3,5%
del PIB cada año19 .
En nuestro país, de 22300 médicos argentinos, 55,8%
sufrió algún tipo de agresión durante su trabajo en
hospitales20. La Ley de Gestión de Emergencias y Urgencias Médicas 1883/0521 de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires remarca el respeto y los derechos
para el personal del sistema de atención médica .22
Al resultar víctimas de agresiones reiteradas y permanentes los profesionales ven afectado su estado
de salud y esto va en detrimento de la calidad médica asistencial. Se constituye de esta forma en riesgo
ocupacional, biológico y emocional y se corresponde con un ambiente laboral insalubre que define la
Ley 20.74423. La Ley 19.587 junto a las resoluciones
del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
No 434/2002, 860/2002 y 212/200324 establecen la
responsabilidad y obligaciones respecto al mantenimiento de las condiciones de higiene y seguridad en
el trabajo en todo el país, así como la competencia
exclusiva de la Administración Laboral Provincial del
domicilio del establecimiento laboral para la declaración de insalubridad. Según lo expone la misma ley
en el artículo 4 inciso a), la higiene y seguridad en el
trabajo comprende las normas que tengan por objeto la protección de la vida, preservación y manutención de la integridad psicofísica de los trabajadores.
El Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito III publicó en Diciembre 2010 un llamado a la atención sobre el aumento de las agresiones
en el ámbito sanitario y propuso la protocolización
de contramedidas, expresadas a través del servicio
de asistencia jurídica para perseguir la agresión, así
como el Programa de Atención en Salud Mental para
el Médico Enfermo (PASMME). Este programa multidisciplinario reconocería 24% de los casos por agresión y maltrato por familiares o pacientes o superiores, buscando interdigitar los niveles de prevención
primaria, recuperación de la salud y rehabilitación
sociolaboral.
Una encuesta realizada en 2005 a 322 médicos resi-
dentes por R. Mejía y col25 describe que 89% de los
residentes refieren haber recibido algún tipo de maltrato durante su formación.
La violencia en el lugar de trabajo no es una cuestión
individual, sino un problema estructural y estratégico que enraíza en factores sociales, económicos, organizacionales y culturales. Por ello, hay que conseguir y promover un enfoque que se dirija a la raíz del
asunto, que comprometa y atienda a todas las partes
interesadas y que tome en consideración la especial dimensión cultural y de género del problema. Es
esencial que cualquier intervención que se adopte,
se desarrolle en forma sistemática, para hacer el uso
más eficaz de los recursos, que en este sector se encuentran limitados con frecuencia. El planteamiento
debe ser integrado, participativo, sensible al género
y a la cultura, no discriminatorio y sistemático.
La práctica médica no es ajena a las aceleradas modificaciones que experimenta la sociedad. El estereotipo social del médico se disuelve en un universo de
situaciones inestables. Los cambios culturales conforman nuevos escenarios. Varían las condiciones de
ejercicio y las patologías por enfrentar. A diario, el
médico enfrenta situaciones para las que no ha sido
preparado. Las relaciones entre personas, la base
misma del acto profesional, se han modificado. Las
administraciones de los servicios colocan al paciente
en el centro del sistema sanitario y el paciente reclama su derecho a ser atendido con presteza y celeridad. La enfermedad no se detiene si no se trata
y todos tienen derecho a ser curados. El médico se
convierte en la persona más directa que recibe quejas y agresiones ante situaciones estimadas como
injustas.
La masificación de las salas de espera repletas de familias alteradas, la escasez de personal, la necesidad
de los pacientes y sus familiares de atención rápida y
eficaz, la ausencia de medidas de seguridad, la confluencia de pacientes con complicaciones mentales,
marginalidad y drogadicción, la oferta por parte del
médico un diagnóstico no esperado o de una información imprevista, la negativa de conceder una baja
laboral, un resultado repentino como la muerte inesperada de un ser querido; la negativa a prescribir un
medicamento; el desacuerdo con el médico de urgencias por considerar que el problema de un enfermo es menos prioritario que otro, se cuentan entre
la multitud de causas que aumentan la conflictividad
contra el médico. De una manera u otra, pacientes
y médicos ocupan el lugar de víctimas dentro de un
sistema sobre el que no ejercen el control. Las estrategias que el médico debe aplicar para afrontarlas
requiere también modificaciones.
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Es esencial para todo sistema de gestión de la salud
y seguridad en el trabajo el reconocimiento temprano del riesgo de violencia para intervenir antes de
que ocurra. Aunque predecir la violencia es difícil,
los primeros pasos se dirigen a identificar, evaluar y
diagnosticar las situaciones de riesgo para plantear
planes y medidas eficaces que deben incluir: la vigilancia, en forma continua, y la publicación periódica
de los resultados de las medidas aplicadas; la participación de los trabajadores en la preparación de
los criterios para la evaluación y para recibir de ellos
periódicamente observaciones y comentarios para
comprobar los resultados y hacer las modificaciones
necesarias; organizar reuniones periódicas conjuntas
de la dirección y los trabajadores para hablar de las
medidas aplicadas; revisar periódicamente el plan de
gestión y evaluar la aplicación de la política general;
reevaluar de nuevo la cultura del lugar de trabajo, la
organización del trabajo y la calidad del entorno para
responder eficazmente a la violencia laboral y activar un ciclo de gestión de los riesgos para hacer de
la lucha contra la violencia en el trabajo un proceso
constante en la organización.
Conclusión
La agresión hacia los médicos, en todas sus variables es un hecho cotidiano. Habitualmente pasa
desapercibido. Provoca desgaste en la salud de los
profesionales. Puede generar eventos adversos que
comprometan seriamente la seguridad del paciente
y aparejar en forma paralela aumento de costos en
salud. Se debe promover el establecimiento y desarrollo de una cultura organizacional basada en la seguridad. Uno de los aspectos sustantivos es desarrollar la identificación temprana de riesgos de agresión
y /o violencia y actuar dentro del sistema para instalar barreras para impedir que sucedan, previniendo
la aparición de eventos no deseados para nadie.
BIBLIOGRAFÍA
1. Algieri RD. Seguridad del Paciente “Seguridad del Paciente Quirúrgico”. Capítulo 20. Libro Emergencias Clínico-Quirúrgicas. Municipio de Morón.
2. Reason J: Human error: models and management. BMJ 2000; 320:
768-770.
3. Castagneto G. Seguridad del Paciente en Cirugía. Programa de Actualización en Cirugía. Asociación Argentina de Cirugía. Ed. Panamericana. 2009. 13º Ciclo. Módulo4. Págs. 139-163
4. European Society for Quality in Healthcare (ESQH) [sede Web] [acceso 24 de mayo de 2011]. Disponible en: http://www.esqh.at/
5. Agency for Health Care research and Quality (AHRQ). Introduction:
User’s Guide: Hospital Survey on Patient Safety Culture. September
2004. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
Disponible en:http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patientsafety/patientsafetyculture/hospital/userguide/hospcult1.html.
6. Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture. Rockville, MD: Agency for Health Care research and Quality. 2004 [citado
1 agosto 2011]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/qual/ hospculture/hospcult.pdf.
7. The National Quality Forum: Safe Practices for Better Healthcare. A
Consensus report. Washington: NQF; 2003.
8. Chappell, D.; Di Martino, V. La violencia en el trabajo, segunda edición, Ginebra: Organización Internacional del Trabajo.2000.
9. Di Martino V. Workplace violence in the health sector - country
case studies (Brazil, Bulgaria, Lebanon, Portugal, South Africa, Thailand, and an additional Australian study): synthesis report. Ginebra
(SWZ): OIT/OMS/CIE/ISP.2002.
10. Organización Internacional del Trabajo (OIT) Consejo internacional
de enfermeras (CIE) Organización Mundial de la Salud (OMS) Internacional de Servicios Públicos (ISP).Programa conjunto sobre la
violencia laboral en el sector de la salud. Ginebra. 2002.
11. Arroyuelo Suarez, La Violencia psicológica en el Lugar de Trabajo
en el Marco de la Unión Europea, Lan Harremanak/7 (2002-II) 279296.
12. Escalante JN, El “mobbing” y las evaluaciones de riesgos laborales,
Mapfre Seguridad, No 95, 2004(3).
13. Villar M, Aranaz JM. Violencia en el medio hospitalario por pacientes con enfermedad mental. Arch Prev Riesgos Labor 2005;9(1):20-7.
14. Organización Internacional del Trabajo (1998). La violencia en el
trabajo: un problema mundial. Disponible en: http://www.ilo.org/
public/spanish/bureau/inf/pr/1998/30.htm).
15. Martínez León Mercedes El riesgo emergente que constituyen las
agresiones y violencia que sufren los médicos en el ejercicio de su
profesión: el caso de España. Revista Bioética 2010; 18 (2): 263 –
274).
16. United Sates Department of Labor. Guidelines for Preventing Workplace Violence for Health Care & Social Service Workes. Occupational Safety and Health Administration.OSHA3148-01R. 2004. Disponible en:www.osha.gov.
17. Martínez Pereda JM. Los profesionales sanitarios ante el problema
de las agresiones. 12º Congreso Nacional de Derecho Sanitario; 2021 Octubre 2005; Madrid. Madrid: Asociación Española de Derecho
Sanitario; 2005.
18. Nordin H. Falta om vaold och hot I arbett, Solna. Sistema de Información sobre lesiones en el trabajo. Consejo Sueco de Salud y Seguridad en el Trabajo.1995.
19. Hole H, Sparks K, Cooper C (2000) The cost of violence and stress at
work and the benefits of a violence and stress-free working environment. Science and Technology Institute, Manchester University. disponible en:http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/
whpwb/econo/costs.pdf
20. IntraMed JOURNAL http://www.intramed.net.
21. Ley 1883/05 CABA Gestión de Emergencias y Urgencias Médicas.
22. Bernardi JC, Algieri RD, Furlong H, Di Mónica F, Netel J, Tugender
E, El Halem E, Bentolila S. Agresión y Maltrato como Problemática
Laboral del Ámbito Médico Sanitario. Hosp Aeronáut Cent 2013;
8(1): 11-18
23. Ley 20744 – Ley de Régimen de Contratos de Trabajo.
24. Ley 19.587 y resoluciones 434/2002, 860/2002 y 212/2003 del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social y Decreto Nacional
4257/98.
25. Mejía R y col, Percepción de Maltrato durante la capacitación de
médicos residentes, Medicina (Buenos Aires) 2005; 65: 295-301.
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Notas de Opinión
Otro aporte desde Rosario,
http://www.elciudadanoweb.com/exclusion-delito-y-miopia-ideologica-de-algun-sector/ .
Agradecemos al autor.
Exclusión, Delito y Miopía Ideológica
Pablo Yurman
Abogado, Profesor Adjunto de la Cátedra de Historia Constitucional Argentina, Facultad de Derecho, UNR
y de la Cátedra de Ética Social y Profesional de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales del Rosario, UCA
pyurman632@gmail.com
Los hechos de delincuencia callejera, y su lamentable, pero a la vez previsible consecuencia de linchamientos callejeros, siguen dando que hablar. Hasta
el Papa Francisco ha emitido juicio al respecto. En un
trabajo anterior hacíamos referencia a, por un lado,
lo condenable de los casos de justicia por “mano propia” pero, por otra parte, lo imperioso de ver en ellos
la consecuencia de un erróneo abordaje al fenómeno
del delito y la aplicación de la ley penal.
En términos más generales, los argentinos deberíamos efectuar un análisis tanto retrospectivo (pues
conocer nuestra historia ayuda mucho a discernir
el presente) como introspectivo. ¿Qué ha pasado
en la sociedad que fue capaz de las mayores transformaciones sociales del siglo XX en forma pacífica
para volver, décadas después a peldaños inferiores
en la evolución humana? El radicalismo yrigoyenista
primero, y el peronismo después, fueron artífices de
auténticas revoluciones sociales cuyo signo distintivo
fue, a diferencia de la francesa de 1789 y la rusa de
1917, no costar al pueblo una sola gota de sangre
ni un cristal roto. A ello, que no es poca cosa, cabe
agregar el llevar adelante, obviamente, procesos de
inclusión social a gran escala.
Como para reforzar la idea de que el fenómeno es
complejo, baste decir que en lo que concretamente
refiere a las grandes ciudades, al menos en Rosario,
hasta hace pocas décadas se podía caminar por una
“villa miseria” sin ser molestado por nadie. Barriadas
populares donde alternaban los obreros industriales
y los changarines cuentapropistas, compartían denominadores comunes como por ejemplo la idea de
que “el trabajo dignifica” a la persona. Ser “soldadito” de una banda narco que define a los tiros sus diferencias era un escenario, por entonces, inimaginable. Hoy, no pueden ingresar en esas zonas urbanas
ni repartidores, ni carteros ni ambulancias.
Equívoco presidencial sobre las causa de la violencia.
Particular relevancia adquiere lo expresado por la
Presidente de la Nación al referirse a los tristes acontecimientos protagonizados por ciudadanos que linchaban a presuntos delincuentes. Sus palabras fueron “No hay mejor antídoto contra la violencia que
lograr que mucha gente se sienta incluida”. Abundó,
vía twitter, en alusiones a la inclusión y la concordia.
Es sugestivo que en tales referencias la Presidente no
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utilizara ni una sola vez la palabra que siempre invoca el pueblo cuando uno de sus hijos muere víctima
de la violencia: “justicia”; el mismo vocablo que Perón eligió para destacar la realización del valor más
alto al que apuntara el Movimiento por él fundado.
Y convengamos que al General en eso de la inclusión
y en interpretar los anhelos de los humildes es difícil
superarlo.
Acaso exista un error de base en atribuir la existencia de los delitos violentos que la gente más teme
(robos, secuestros, lesiones, homicidios, etc.) al único expediente de la exclusión social. Aclaremos, por
las dudas, que está muy bien que quienes gobiernan
apunten a lograr una sociedad inclusiva a todo nivel.
Pero al trasladar tal concepto al campo del delito pareciera que hay datos de la realidad que desmienten
a la Jefa del Estado. Uno de tipo histórico.
Un siglo atrás la Argentina era, en muchos aspectos,
una sociedad excluyente de las grandes mayorías.
Nuestros abuelos y bisabuelos inmigrantes solían vivir con lo mínimo, muy limitadamente. Si esa sociedad fundada por la Generación del ’80 hubiera sido
inclusiva, sencillamente no hubiera existido el radicalismo primero y el peronismo después. Pero sucede
que en medio de las privaciones materiales nuestros
abuelos no robaban, ni secuestraban, ni estafaban, ni
violaban a indefensos por la calle.
Otros datos que, sin ser históricos, vendrían a desmentir que la delincuencia se explique sólo por el índice de distribución de la riqueza o el crecimiento del
PBI. El fenómeno del delito violento no cubre el país
en un todo uniforme. Los arrebatos, homicidios, secuestros virtuales y reales, que son materia corriente
en Rosario, Córdoba o el conurbano bonaerense, no
existen prácticamente en las localidades más pequeñas de nuestro país. Y nadie puede negar que los planes de ajuste económicos, las dictaduras militares,
etc. han sido los mismos tanto para la Villa de Merlo
en San Luis como para Rosario en Santa Fe.
Un tercer elemento que parece omitir el diagnóstico
presidencial sobre el tema que se analiza: la inclinación a delinquir obedece a muchas causas, entre las
cuales desde ya que figura el grado de pobreza de
una persona o de injusticia social que la rodea. Pero
la persona no es autómata; posee libre albedrío, o en
otros términos, libertad para obrar el bien o el mal.
De lo contrario habría que concluir que todos los pobres son potenciales delincuentes, cuando ello no es
así. La inmensa mayoría de los habitantes de las villas
de emergencia es honesta, procura trabajar dignamente y sufre, en primera persona, el delito. Tiene,
por otra parte, muy en claro las causas y las soluciones para ese problema que flagela la comunidad, sin
necesidad de que el panel rentado del programa 678
les “explique” la realidad ni que Carta Abierta les interprete sociológicamente nada.
“Recuperar el territorio”
Por estos días se comenta y analiza el inusitado operativo antidroga realizado en Rosario con fuerzas de
seguridad nacionales, dirigido por el Secretario de
Seguridad de la Nación, Dr. Sergio Berni, quien expresó, entre otras cosas, en clave de sentido común
y apego a la realidad social, que su importancia radica, más que en el secuestro de droga y detención
de “soldaditos” (el escalón más bajo de la cadena de
tráfico) en “recuperar el territorio cedido a los narcos”. Es lo más sensato que haya expresado funcionario público en los últimos días. Afortunadamente
se parece mucho a lo que elogiábamos al redactar la
nota “El interés de los pueblos por sobre los rótulos
ideológicos” (El Ciudadano, 31/12/13). Igual que lo
que hizo Lula da Silva al entrar con el ejército brasileño a pacificar las favelas de Río de Janeiro elevando
aún más su ya alta popularidad sobre todo entre los
más pobres. Que el estado recupere la presencia y el
control de las barriadas para que el pueblo honesto y
trabajador pueda vivir en paz es el primer paso, pero
no el único ni el último.
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Notas de Opinión
¿Castigar más o menos?
Rico análisis de hechos recientes a cargo de un joven abogado.
Argumentos para repensar una discusión en boga (y no sólo de “bogas”).
Garantías vs. seguridad, ¿una falsa dicotomía?
Sebastián Cejas
Abogado (UBA) y Técnico Superior en Periodismo Deportivo
(Escuela del Círculo de Periodistas Deportivos de Buenos Aires)
scejas77@hotmail.com
http://salmocorpblog.files.wordpress.com/2011/03/justicia1.jpg
En la tarde del pasado dos de abril, un grupo de personas intentó linchar a un ladrón en pleno barrio porteño de Palermo, ante el intento de robo perpetrado
por una persona que actuaba en conjunto con otro
“motochorro”. Tras la agresión sufrida por la víctimauna turista extranjera a la que le arrebataron su reloj
tras tirarla violentamente al suelo-, el ladrón contó
con la inesperada ayuda del actor Gerardo Romano.
Evitó el linchamiento por parte de una turba enardecida y lo condujo ante el policía que finalmente lo
arrestó.
El incidente, masivamente reflejado en los medios
de comunicación en el contexto de otras reacciones
“populares” similares a lo largo de todo el país, se
amplificó cuando siete horas después de estar detenido, el “motochorro” fue dejado en libertad ante
una rápida orden telefónica impartida por el juez de
instrucción de turno.
El hecho generó agudas preguntas sobre la capacidad de la Justicia, y en definitiva del Estado, para
lidiar con la violencia en la sociedad a través de mecanismos que la ciudadanía acepte y perciba como
civilizados y eficaces para evitar la mal denominada
“justicia por mano propia”. Y sobre todo, volvió a
instalar la dicotomía entre garantías del imputado y
mayor seguridad.
La violencia es un fenómeno social de enorme complejidad. Depende de múltiples factores y tiene relación con los mecanismos de consenso, tolerancia
y contención social. En tal contexto, la actuación del
sistema penal debe ser vista como una herramienta
eficaz para dirimir los conflictos más graves que suceden en la sociedad, que de otra manera corre el
riesgo de perder autoridad ante la ciudadanía y abrir
paso a la venganza, como sucediera en sociedades
menos evolucionadas que la actual.
Parece recurrente que en épocas con alta criminalidad y preocupación social por la inseguridad-en general enfocada en el temor a sufrir delitos violentos
contra la propiedad, homicidios o delitos contra la integridad sexual- se cuestione el llamado “garantismo
penal” interpretado como una doctrina demasiado
laxa contra los autores de delitos graves en interpretación de ámbitos políticos y mediáticos. La discusión
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no es nueva: nuestros legisladores y tribunales penales atravesaron períodos más “duros” y más “blandos” en la aplicación de la ley penal siguiendo contextos históricos y sociales muy profundos.
Para citar un ejemplo, una de las primeras medidas
tomadas por el último gobierno de facto consistió
en modificar el Código Penal: reimplantó la pena
de muerte, agravó sustancialmente las penas y disminuyó la denominada “edad de imputabilidad” de
los menores acusados de delitos. La tendencia no se
mantendría indefinidamente.
En 1983, tras el retorno de la democracia y del régimen constitucional, una de las primeras medidas del
Congreso Nacional fue derogar la pena capital y el
resto de las normas represivas, configurar la vuelta a
un régimen penal más liberal instalado en 1973.
Esta tendencia más “garantista” se revirtió drásticamente a partir de 1989, con oscilaciones que se mantienen en medio de las llamadas “campañas de ley
y orden”. Las consignas facilistas acentúan discusiones sobre la vinculación entre mayor “garantismo” y
aumento del delito violento urbano, como si mayores penas y menores garantías procesales y penales
fueran sinónimo de mayor seguridad y menor índice
delictivo.
Cabe destacar el rol de la Justicia como mediador de
conflictos sociales, asumiendo la difícil tarea de velar
por los derechos individuales al mismo tiempo que
aplica la coerción estatal a los autores de los delitos
más graves.
Por ejemplo, entre 1984 y 1989 la Corte Suprema
de Justicia de la Nación siguió la tendencia “garantista” hoy puesta en crisis. Dictó una serie de fallos
que implicaron límites al Estado en la investigación
del delito y ampliaron los derechos de los ciudadanos. Ese “activismo judicial” se reflejó en sentencias
que no sólo involucraron a los derechos particulares
frente al poder del Estado, sino que también generaron cambios en la legislación penal, civil y también
laboral. Baste recordar la declaración de inconstitucionalidad de la tenencia de tóxicos prohibidos para
consumo personal (fallo Bazterrica de 1986), la ley
de matrimonio que impedía el divorcio (fallo Sejean
de 1986) y la emergencia previsional dispuesta por
decreto presidencial.
La discusión sobre la eficacia de la justicia penal para
lidiar con el delito y la violencia social haciendo valer las garantías individuales no se generó solamente
en nuestra Argentina. La discusión antagónica entre
“garantías” e “impunidad delictiva” se debatió fuertemente en los Estados Unidos de Norteamérica,
cuya Constitución fue el modelo adoptado por nuestros constituyentes de 1853, a partir del activismo ju-
dicial generado en la década del sesenta. Entre 1954
y 1968, la Suprema Corte de Justicia de aquél país,
encabezada por el juez Earl Warren, adoptó una serie
de decisiones de avanzada en materia de derechos y
garantías constitucionales que provocaron ardorosas
polémicas.
Son muestra acabada de medidas tomadas que guiaron al resto del estamento judicial y en definitiva a
la sociedad, con una línea garantista sin desmedro
de la eficacia del estado para investigar y reprimir
delitos las limitaciones al uso de interrogatorios policiales sin debidas salvaguardas y los alcances de la
garantía contra la autoincriminación (caso Miranda
vs. Arizona de 1966), la consagración del derecho a
la intimidad frente a la obligación estatal del uso de
métodos anticonceptivos (caso Griswold vs. Connecticut de 1965), la limitación a las interceptaciones
telefónicas sin orden judicial (caso Katz vs. United
States de 1967), la configuración de sospecha razonable para detener personas en la vía pública (caso
Terry vs. Ohio de 1968), además del mandato judicial
de terminar con la segregación racial en todas las escuelas (caso Brown vs. Board of Education de 1954).
Hubo también marcados retrocesos en esa línea garantista, que aún perduran en aquel país. Un ejemplo: la llamada “regla de exclusión probatoria” en
materia penal, según la cual se prohíbe hacer valer
en contra del acusado pruebas directas o indirectas
obtenidas en violación a sus garantías constitucionales, doctrina aplicada generosamente en la década
del sesenta, viene sufriendo un marcado retroceso
con el paso de los años. Lo mismo sucede en la Argentina.
La misma antinomia planteada con relación a las garantías procesales y la seguridad se repite al discutir
las posibles reformas al Código Penal. El debate generado por el anteproyecto de Código Penal redactado por una comisión liderada por el máximo exponente del “garantismo penal” en la Argentina, el juez
de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, Eugenio
Raúl Zaffaroni, tiende a simplificar las profundas problemáticas de la cuestión penal, dejando de lado las
graves deficiencias de procedimiento penal que atraviesan los sistemas locales, con su déficit de recursos
materiales y humanos.
Lo sucedido en torno al “motochorro” detenido en
Palermo resulta buen ejemplo del déficit jurisdiccional, que expone la crisis en la eficiencia de aplicación
de la ley penal para no dejar impunes los delitos y
al mismo tiempo evitar su reiteración mediante la
reinserción social de los condenados. En un inusual
comunicado emitido por el juez de instrucción que
gatilló una nueva polémica social, se aclaró que “en
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el caso no se presentan ninguno de los riesgos procesales previstos en la ley que hubieran permitido el
dictado de la prisión preventiva, dado que el justiciable no posee antecedente condenatorio alguno, se
constató que vive donde indicó y no registra ningún
pedido de captura dispuesto por otro Tribunal”. La
aclaración del magistrado sirve para explicar algo
que puede parecer chocante al sentido común, pero
no para la recta aplicación de las garantías constitucionales que tiene cualquier acusado de un delito: la
presunción de inocencia. Resulta un equívoco identificar “excarcelación” o “libertad durante el proceso
penal” con “absolución”. En este caso, la investigación recién se inicia, aunque al ser sorprendido en
flagrancia la producción de las pruebas no debería
razonablemente llevar mucho tiempo hasta el dictado de la sentencia. De esta manera, la decisión del
juez sólo aseguró la manda legal de privar de libertad y aplicar una condena sólo a partir de la sentencia condenatoria firme. Salvo que exista peligro de
fuga o de entorpecimiento de la investigación-algo
sólo factible en caso de delito organizado por bandas o personas con poder para amenazar testigos o
destruir pruebas-, es obligatoria para el magistrado
preservar la libertad del imputado, sujeta a ciertas
condiciones procesales. Por ello, el juez destacó que
“adoptar una decisión distinta hubiera significado
violentar las normas que para estos hechos estipulan
la Constitución Nacional, los Tratados Internacionales suscriptos por nuestro país y el mencionado Código Procesal”. Si bien las características objetivas del
hecho y su gravedad autorizarían al juez a ordenar la
detención preventiva, el magistrado agregó que “las
características del hecho y su encuadre legal -robo
en grado de tentativa, artículos 42 y 164 del Código
Penal-, tampoco autorizan la prisión preventiva”.
Sin embargo, la inobjetable-aunque polémica para
muchos- decisión liberatoria del juez dejó en la penumbra de la discusión pública la verdadera raíz de
la situación. El detalle que el mismo imputado había
sido detenido previamente en dos ocasiones por cometer otros robos con la misma modalidad, reveló la
ineficacia judicial para investigar y aplicar una pena
por esos hechos precedentes que probablemente
hubiera evitado la comisión del segundo y el tercer
hecho. Ante una condena previa del mismo imputado por el primer hecho, resulta menos probable
que hubiera cometido el segundo robo. Y en caso
de haber sido condenado en suspenso por el primer
hecho, el juez del segundo delito hubiera tenido elementos suficientes para ordenar su prisión preventiva por tener un antecedente condenatorio, con lo
cual se hubiera podido evitar el tercer hecho cometido en Palermo contra la turista extranjera.
Ese sería un ejemplo de la incapacidad actual de ciertos sectores de la Justicia para procesar un conflicto
violento y evitar su reiteración, lo que abre el camino a que propuestas y actitudes irracionales ganen
terreno. Y de paso, impidiendo la aplicación de mecanismos más racionales y civilizados para canalizar
situaciones graves de violencia en una sociedad determinada.
En definitiva y como conclusión,
Se debe subrayar que no necesariamente mayores
garantías constitucionales para los imputados es
sinónimo de mayor impunidad delictiva, ni mayor
dureza penal y procesal contra ellos tendría que significar necesariamente mayor eficacia a la hora de
investigar y reprimir legalmente los delitos. Dotar al
Poder Judicial con mayores recursos para canalizar
los conflictos violentos de una sociedad y al mismo
tiempo respetar los derechos y garantías pueden ser
los mejores antídotos para evitar que la venganza y la
irracionalidad se propaguen en el siglo XXI.
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Notas de Opinión
El autor repasa los hechos violentos registrados durante las últimas semanas.
Aporta la visión judía respecto de la justicia “por propia mano”.
Cara y Ceca de la Injusticia:
Visión Judía de los Linchamientos
Fishel Szlajen
Rabino y Doctor en Filosofía. Asesor, Investigador y Profesor de post-grado en Filosofía Judía Aplicada
www.filosofiajudia.com.ar
Resumen - El análisis desde la óptica judía del fenómeno de los linchamientos actuales en el marco de una profunda impunidad e inseguridad social, indica que el motivo de dicha problemática es el abandono de los conceptos fundacionales
de justicia, concausa de la pérdida de estructura y sentido social y estatal.
Palabras clave: injusticia, filosofía judía, justicia por mano propia
Duas faces da Injustiça: Visão Judia dos Linchamentos
Resumo - A análise, desde a óptica judia do fenômeno dos linchamentos atuais no marco de uma profunda impunidade
e insegurança social, assinala que o motivo dessa problemática é o abandono dos conceitos fundacionais de justiça, com
causa da perda de estrutura e do sentido social bem como do Estado.
Palavras-chave: injustiça, filosofia judaica, justiça pelas próprias mãos
Heads and tails of injustice: Jewish Vision of lynchings
Abstract - Current lynchings phenomenon seen from the jewish point of view in the context of a deep impunity and
social insecurity, indicates that the reason for this problem is the abandonment of the foundational concepts of Justice,
concausa’s loss of structure and State and social sense.
Key words: injustice, Jewish philosophy, justice by own hand
En el Éxodo 21:23-25, Levítico 24:18-20 y Deuteronomio 19:21 se preceptúa como Ley Escrita lo conocido en el occidente como Lex Talionis (del latín “ley
del mismo modo”) e implementada en el código de
Hammurabi (s. XVIII a.e.c.), cuando sentencia vida
por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por
mano, pie por pie, quemadura por quemadura, herida por herida y contusión por contusión, provocando
e infligiendo el mismo daño a quien lo hace. En síntesis, si un hombre provoca un daño en su prójimo,
tal como hizo así se le impondrá, […] así como habrá
infligido un daño en su prójimo así se le impondrá a
él. Su literalidad, a modo de principio de reciprocidad
exacta, funda la justicia retributiva que castiga al victimario con el mismo crimen cometido. El judaísmo
ha entendido esta Ley Escrita tal como especifica la
Ley Oral en el Talmud Babilónico1, luego codificado
por Maimónides (1135-1204)2 y finalmente por el
Rab Iosef Karo (1488-1575)3, en tanto justicia compensatoria. En este sentido, cinco son los perjuicios
indemnizados: daños y pesares ocasionados, costos médicos e incluso un estipendio adicional, lucro
cesante y vergüenza por el estado de la víctima. El
principio de correspondencia económica entre daño
ocasionado e indemnización debida, aunque reside
en la lingüística por cuanto los versículos al decir “así
se le impondrá” refieren en otros y múltiples casos al
pago de una asignación indemnizatoria equivalente
a la pérdida por el daño sufrido, también y por sobre
todo radica en las mismas implicancias legales de la
literalidad. Y esto se debe a que si al reo de culpa
por dañar un órgano de otro individuo que no murió,
se le dañe el mismo órgano como pena consecuente
pero éste muriese a causa de ello, se lo estaría penalizando capitalmente, tomando la vida a quien ha tomado un órgano. Y esta punición está prohibida hasta por la propia literalidad como reciprocidad exacta
que demanda órgano por órgano o vida por vida y no
vida por órgano. Empero, si bien respecto de los testigos falsos el citado Deuteronomio 19:19-21, en sus
dos versículos anteriores, dictamina la pena acorde a
la que hubiese recaído sobre el acusado debido a la
conspiración de ellos y cuya fórmula taliónica refiere
nuevamente al pago del valor que hubiese debido
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retribuir el acusado, la misma Ley Oral también entiende que si el falso testimonio hubiese resultado
en pena de azotes o capital para el acusado, recibirán
aquellos testigos falsos igual castigo4. Reiterando allí
y como tantas veces en la Torá o Ley Escrita, el así
eliminarás el mal de tu interior prosiguiendo con Y
los que queden escucharán y temerán, y ya no volverán a actuar conforme a esta práctica malévola en
tu interior.
Maimónides, en su obra filosófica5, analiza clasificadamente los preceptos bajo la Ley Oral que regla la
conducta del judío, pero cuando aborda los correspondientes a las penas criminales lo hace sorpresivamente desde su literalidad dando los motivos del
texto bíblico más que de la explicación Oral, aunque
aclara en el prólogo de sus Comentarios a la Mishná
que la ley taliónica se ha entendido desde los tiempos de Moisés en términos económicos indemnizatorios. En dicho sentido este gran legista y filósofo
manifiesta que la penalidad a imponer sobre un criminal es hacerle tal como él hizo tanto por lesiones
físicas como por perjuicios pecuniarios. Su criterio es
que a mayor crimen mayor pena y al ser el homicidio
el superior, éste debe pagarse con la vida. Es posible entender aquí que Maimónides6 está explicando
que aun cuando la Ley Oral determina el castigo en
términos indemnizatorios, no elimina la literalidad
de la reciprocidad como justicia medida por medida,
siendo esto habiente de una connotación axiológicoeducativa por la cual bajo la justicia absoluta, debería aplicarse aquella Ley literalmente, y así explica el
motivo por el cual fue enunciada de dicha forma en
la Torá. No obstante, hay variables y argumentos por
los cuales la Ley Oral instruye su entendimiento de
forma distinta, compensatoria y en pos de rehabilitar
a la víctima. Por ello, el paralelismo entre Ley Escrita
y Ley Oral refiere según Maimónides a la clara y evidente utilidad de las puniciones por diversos delitos,
debido a que la ausencia del castigo no disminuye el
crimen por no disuadir a quien intenta delinquir, y
es ridículamente más cruel para la gente toda abstención penal por compasión provocando la ruptura
del orden del Estado. La misericordia, por lo contrario, es cumplir con el precepto de Jueces y oficiales
nombrarás para ti en todas tus ciudades7. En este
sentido, Maimónides reitera que precisamente la no
abstención ni evasión punitiva demanda jueces en
todos los asentamientos más un soberano que sea
temido y respetado, que disuada el accionar delictivo, fortalezca a los jueces y se apoye a su vez en
ellos. Aquí es posible observar que la punición tiene
dos aspectos, uno dependiente del otro: la amenaza potencial del castigo dictaminada en la ley ante
quien considerase delinquir, y la necesaria actuación
de aquella penalizando efectivamente al criminal
para que la intimidación potencial sea tal y cumpla
su fin disuasorio. Por lo contrario, la falta del efectivo
castigo al culpable hace que la amenaza nominal de
la sanción legal devenga en quimérica, inútil, pues el
bien a lograr delinquiendo no sólo es más inmediato sino ahora también es mucho mayor el beneficio
que el casi inexistente riesgo a tomar en cuenta al
delinquir y así, promueve de hecho la actividad criminal. Esta concepción de la función social disuasoria del efectivo castigo al culpable para desalentar la
delincuencia, evitando provocar la destrucción de la
sociedad como tal, ya fue esbozada por Saadia Gaón
(892-942)8, enunciando que el dolor y pesar infligido apartan al hombre de la transgresión y que sin
ellos no se infunde el temor y menos se teme el castigo. Asimismo, el Rab Abraham Kook (1865-1935) 9
expone la perjudicial influencia de estos factores y
agentes en la sociedad, entre otros. Y, si bien Maimónides10 y el Rab Iosef Karo11 codifican que sólo la
corte de justicia y no la gente está facultada para juzgar o dirimir disputas legales sobre otros, la Mishná
y así queda codificado12, también dictamina la autorización únicamente para el zelote y sólo para matar
a quien se advierta in flagranti robando del Templo,
aunque si aquél preguntare a la corte de justicia por
dicha autorización, ésta no se lo otorga, y le prohíbe entonces dicho acto. Así, resulta clara la tensión
entre el límite de la transgresión de impartir justicia
infligiendo por mano propia al victimario lo dictaminado incluso por la misma Ley y la cierta necesaria
disuasión por parte de la gente para que los transgresores corrijan su conducta, como lo expone el legista
Rab Iair Bajraj (1639-1702)13. De hecho estos mismos
conceptos fueron incluso planteados por relevantes
personalidades tan distantes en el tiempo como en
pensamiento y en sus sociedades, tales como Platón
en su Protágoras y en Gorgias, David Hume en su De
la Moral e incluso Immanuel Kant en su Metafísica de
las Costumbres. Este último, sin acordar con la punición instrumental sobre uno para lograr un bien en
otro ni en sí mismo, por transgredir la prohibición de
hacer del individuo un medio, afirma de todas formas la necesaria punición impartiendo justicia como
correlato entre crimen y represalia por disposición
judicial.
Con esto en mente, es posible observar no sólo la
actual promoción del delito ante la ausencia casi total de castigo al culpable incluso frente a su captura
in flagranti, sino que dicha monstruosa impunidad
genera el linchamiento. En este sentido, la fruición
del criminal que logra su cometido beneficiándose al
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accionar contra la restricción legal común a todos, se
emparienta con el placer de los linchadores al lograr
su objetivo que lejos de ser justicia por mano propia
o un arresto ciudadano, es la polaridad bestial demandante de la vida o sufrimiento del delincuente
más allá de toda graduación e independientemente
del delito cometido, suprimiendo todo proceso judicial legal. Ambos actuando por conveniencia ante
aquella ausencia.
Por todo esto, el linchamiento es el dorso consecuente de la masiva impunidad criminal supliendo primitiva aunque necesariamente la inoperante estructura
judicial y a la cual anula, de hecho. Esto explica la
sensibilidad de los círculos judiciales ante estos hechos que manifiestan admonitoriamente la más plena ineficacia y corrupción de jueces y legisladores a
quienes quita el poder, ahora en manos de una turba, restituyendo al sujeto el hobbesiano derecho natural individual entregado otrora al Estado por pacto
para que administre seguridad y justicia monopolizando la violencia, función que éste ya no cumple.
Esta impunidad, tiene también anclaje en ideologías
que pervirtieron el estudio y entendimiento del fenómeno delictivo para combatirlo más eficientemente, deviniendo en la justificación psicológica o social
del criminal al que comprenden y aceptan al tiempo
que demandan a la víctima la obligación de padecer
y tolerar infinitamente al delincuente. Luego, cargar
sobre el linchamiento en una generalizada y violenta
impunidad es tan trastornado como imputar al cazar
del búho, el anochecer, residiendo la única solución
posible en la implementación de justicia, justicia procurarás a fin de que vivas (Deut.16:20), donde sin
perjuicio de las políticas de rehabilitación para el delincuente, se aplique la ley que lo castigue efectivamente y disuada a otros, compensando a la víctima y
resguardando al ciudadano inocente de ser otra potencial. Pero todo ello, sólo mediante un poder judicial probo y eficiente cuyos actuales representantes
bien serían destacados abogados defensores pero no
jueces ni fiscales.
BIBLIOGRAFIA
TB, Babá Kamá 83b-87b; Sanhedrín 79a.
Maimónides, Mishné Torá, “Leyes de Agresiones y Lesiones” I-VIII.
Iosef Karo, Shulján Aruj, “Joshen Mishpat” 420.
TB, Makot 2a. Maimónides, Mishné Torá, “Leyes sobre Testimonios”
XVIII:1.
5. Maimónides, Moré Nevujim III:41. Conocido en las traducciones
españolas como Guía de los Perplejos.
6. Ibid, III:33.
7. Deuteronomio 16:18.
8. Saadia Gaon, Sefer Emunot VeDeot IV:2. Conocido en las traducciones españolas como Libro de las Creencias y las Doctrinas.
9. Abraham Kook, Iguerot I: 89.
10. Maimónides, Mishné Torá, “Leyes de Sanhedrín” XXI:5
11. Iosef Karo, Shulján Aruj, “Joshen Mishpat” XVII:3
12. Mishná, Sanhedrín 9:6. TB, Sanhedrín 82a. Maimónides, Mishné
Torá, “Leyes de Relaciones Prohibidas” XII:5. Iosef Karo, Shulján
Aruj, “Joshen Mishpat” 425:4
1.
2.
3.
4.
13. Iair Jaim Bajraj, Javot Iair 141.
Página | 82
Notas de Opinión
Desde Rosario, envío este aporte.Deseo que las ideas sean difundidas, sea que se compartan o que generen
disensos,que guíen reflexiones que permitan actuar e impidan que permanezcamos indiferentes,
con los brazos cruzados ante la realidad.Son notas publicadas en http://www.elciudadanoweb.com en el mes
de abril e íntimamente emparentadas”.Las opiniones contemplan el “garantismo penal”, la justicia por mano
propia, la exclusión y el reciente caso de “crucifixión” de un acusado de robo.(http://www.perfil.com/policia/Crucifican-a-joven-acusado-de-ser-un-presunto-ladron-20140523-0011.htmlperfil). Así, rezaba el correo
electrónico recibido por INMANENCIA.Las opiniones apoyan en argumentos sólidos, sintetizan el sentir de
una importante franja de la ciudadanía. Se concedió espacio para ambas notas.
Comprensible hastío social
con el “Garantismo” penal
Pablo Yurman
Abogado, Profesor Adjunto de la Cátedra de Historia Constitucional Argentina, Facultad de Derecho, UNR y de la
Cátedra de Ética Social y Profesional de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales del Rosario, UCA
pyurman632@gmail.com
https://www.google.com.ar/search?q=diosa+temis+imagenes
Un colega puso blanco sobre negro el clima social
que se vive, con esta frase: “¿No irás a publicar lo
que pensás sobre los linchamientos y la justicia por
mano propia, no?”. Me temo que muchos no están
dispuestos a ir contracorriente en estos temas, sobre todo en ámbitos académicos, judiciales, ni hablar de los medios de comunicación. Pero a pesar
de esa atmósfera mediática que pareciera admitir
argumentación sólo en una línea, hay que contribuir
al debate con otras perspectivas, básicamente por
dos motivos. El primero, porque en una democracia
ningún ciudadano puede verse impedido ni temer
represalias por expresar respetuosa y fundadamente
su opinión sobre cualquier tema. El segundo, porque
el tema lo amerita, sobre todo cuando se percibe un
fenomenal divorcio entre, por un lado, la opinión publicada de quienes hasta ayer jamás notaron que acá
había muertos y demás víctimas de la delincuencia y
ahora se rasgan las vestiduras por los linchamientos,
y por el otro entre lo que el ciudadano de a pie expresa, esta vez, de modo airado y estridente.
Como hijo de Rosario, padre de familia y abogado
formado en la Universidad pública no puedo sino
expresar tristeza y pena por lo que ahora se da en
llamar “casos de justicia por mano propia” o directamente “linchamientos” protagonizados por vecinos
hartos de ser víctimas de los delincuentes. Constituyen un fracaso colectivo, pero en el que no todas las
culpas tienen el mismo peso porque hay una dirigencia política que tiene mayor responsabilidad que un
vecino cualquiera en cambiar la realidad que le toca
administrar. Pero también hay que destacar que no
es menos indignante el espectáculo al que asistimos
en los últimos días en que personas e instituciones
alzan, en algunos casos por vez primera, su voz por el
horrible asesinato de David Moreyra a manos de una
turba, pero guardan silencio por otros homicidios
igualmente crueles y arteros, que vendrían a ser par-
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te de la escenografía o paisaje social. Unas semanas
atrás le tocó morir a Leonel González, meses atrás
Adrián Peppice a quien le destrozaron la cabeza arrojando un adoquín sobre Av. de Circunvalación. En el
medio, decenas de muertes e incontables heridos.
¿Es que acaso hay muertos que ameritan editoriales,
columnas y notas institucionales y otros que sólo son
atribuibles a “sensación” de inseguridad “fogoneada” por los medios hegemónicos?
El sacerdote Edgardo Montaldo al tiempo que condenó la metodología expresó que “esto pasa porque
la gente está cansada de que la roben”. Un pastor
con olor a oveja, que camina los barrios pobres y al
que nadie podría ubicar como pieza en un engranaje montado por la derecha reaccionaria o los medios
hegemónicos tendiente a desestabilizar. A ello se
suma otro dato significativo: hace unos días los empleados de una firma dedicada a la elaboración de
café cuya planta se ubica sobre Av. de Circunvalación
reclamaban seguridad porque no pueden caminar a
salvo unas pocas cuadras desde la parada del colectivo a la entrada de la planta. Según relataron, cuando
ven venir las motitos sin patente cuyos ocupantes
trasuntan actitudes sospechosas deben guarecerse
en algún comercio de la cuadra, hasta que pase el
peligro. Es como sucedía con esos caminos inseguros
de la Edad Media, ¡pero en pleno siglo XXI! Por eso
ahora la CGT reclama, junto a los aumentos salariales, seguridad in itinere para los trabajadores. Provoca vergüenza, o debería, en una sociedad en la que
hasta hace algunas décadas no era necesario echar
llave a la puerta de calle. ¿Qué nos pasó? ¿Acaso
todo es atribuible a los vaivenes del PBI como algunos sugieren, o hay causas más profundas?
Los casos de “justicia por mano propia” no son novedosos. A juzgar por las películas del Lejano Oeste,
ya existían en pleno siglo XIX en Estados Unidos precisamente en aquellos parajes en los que la ley era
letra muerta. Lo necesario ante ellos es evitar caer en
lugares comunes o frases hechas y tratar de identificar sus causas, las razones por las que vecinos comunes someten a una golpiza a un presunto malhechor
y, en algunos casos, lo matan convirtiéndose ellos
mismos en aquello que repudian. Paradójicamente,
a esto conduce un mal llamado “garantismo” penal
entendido como la desnaturalización, exagerada y
prejuiciosa, de los derechos y garantías en el ámbito
del derecho penal.
Imposible en estas apretadas líneas ir más allá de un
simple esbozo de crítica a dicha doctrina del derecho
penal, que en general reconoce en el juez de la Corte
Suprema Eugenio Zaffaroni a su adalid comunicacional. Lo que es quizá un rasgo distintivo de los epígonos locales del garantismo es su pedantería y soberbia no sólo académica sino social. Suelen pontificar
a los cuatro vientos, convencidos de que la realidad
social debe adaptarse al cartabón de sus elucubra-
ciones, y no al revés. Si la realidad no se adapta al
manual del Dr. Zaffaroni, la culpa sería, según ellos,
de la realidad y no al revés. Pero atención al dato:
ese “tonti-garantismo” que en nuestro país campea
a sus anchas y ha llevado a que los delincuentes se
rían de la justicia y de la sociedad, en aquellos países
en donde se originó hace algunas décadas, como ser,
por ejemplo, Holanda y los países nórdicos, no pasa
de ser una moda reservada a ámbitos académicos,
pero que los políticos difícilmente aplican a sus regímenes jurídicos.
Dos simples ejemplos. Para los oficiosos voceros de
esa corriente, la sociedad no puede ni siquiera debatir sobre bajar en dos años la edad de imputabilidad
de los menores porque el sólo hecho de plantearlo
huele a fascismo. No explican por qué hay países europeos y de otras latitudes en que los menores son,
en general, sometidos a proceso penal y sin que por
ello Human Rights Watch deje de conciliar el sueño.
Tampoco explican por qué razón los menores pueden elegir presidente y vice o hacerse practicar un
aborto no punible en un hospital público, pero no
deberían declarar ante un juez por un hecho delictivo. Otro tópico. Días atrás alguien insinuó que dado
que las estadísticas indican que, al menos en Rosario,
muchos homicidios son perpetrados por sujetos que
deambulan de a dos a bordo de motocicletas, podría
revisarse ello y, siguiendo ejemplos de ciudades colombianas que obtuvieron buenos resultados, limitar de alguna forma la cantidad de ocupantes o que
los mismos vistan pecheras identificatorias, etcétera.
Pero no, ya salió un calificado vocero con pergaminos
zaffaronianos a advertir que “eso nos retrotraería a
las épocas oscuras” y listo, acá no se discute nada.
Ni siquiera se concede en evaluar cómo funcionó el
sistema en Colombia.
Es una cerrazón argumentativa completa, que acaso
denote una previa cerrazón mental, la que caracteriza a ese mal llamado garantismo penal que ahora se
muestra diligente en condenar aquello que su propia
prédica ha ido generando en nuestra sociedad, como
en una olla a presión.
h t t p : / / w w w. p o l i t i c a p l u s . c o m / i n d e x .
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Artículo de Opinión
La investigación biomédica aportó novedades sustantivas a la ciencia médica y optimizó resultados terapéuticos. El avance de los conocimientos no fue gratuito y se cometieron errores groseros. Intereses personales o
grupales, científicos o económicos, egoísmo, codicia, desórdenes, descontroles, y en general, cierto desprecio
por los seres humanos, provocaron abusos y daños. La violencia en contra de la especie humana, devenida
en sujeto de investigación, generó víctimas cuyas lesiones e incluso muertes resultan difíciles de justificar.
Algunos ejemplos inolvidables fueron producto de acciones efectuadas durante los primeros setenta años del
siglo XX.. Tuskegee (http://www.med.navy.mil/bumed/Documents/Healthcare%20Ethics/Racism-AndResearch.pdf), Willowbrook (http://colfa.utsa.edu/colfa/docs/conference/2014/Conference-Work-Ely.
pdf), los experimentos MK Ultra (http://experimentacionenhumanos.blogspot.com.ar/2006/10/el-proyectomk-ultra_14.html), o los experimentos psicológicos de la Universidad de Stanford (http://psychology.about.
com/od/classicpsychologystudies/a/stanford-prison-experiment.htm) titularon historias vergonzosas, impropias de nadie que pueda pretender calidad de semejante. En 1974 los Estados Unidos de Norteamérica
crearon la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos ante la Investigación Biomédica y
del Comportamiento. En 1978 el Informe Belmont, pilar sustativo de la nueva bioética, respondió al reconocimiento de los errores cometidos. All Trials lanza un mensaje que merece ser conocido. Responde a la solicitud
de conocedores del tema y aporta un avance en el cuidado de los semejantes. Los enlaces y las citas incluidas
permitirán a quien desee profundizar en la cuestión. ¡Asómese y opine!
En procura de transparencia
en la investigación biomédica.
Una historia apasionante con final abierto
Jorge Luis Manrique
jmanrique@intramed.net
Se denomina ensayo clínico a todo estudio dirigido
a determinar la capacidad de un tratamiento, medicamento o dispositivo para prevenir, detectar o tratar una enfermedad, así como conocer el grado de
riesgo y las complicaciones eventuales que su uso
implica y demostrar si sus resultados superan a los
ofrecidos por tratamientos conocidos.
Los mejores ensayos clínicos son prospectivos, aleatorios, cruzados y doble ciego. Asumen diferentes
modalidades según busquen estudiar
- tratamientos medicamentosos o intervenciones
quirúrgicas;
- capacidad para prevenir enfermedades de medicamentos, vitaminas, vacunas o cambios en el estilo de vida;
- eficacia y eficiencia de métodos de diagnóstico;
- el bienestar que proporcionan diversas propuestas a los portadores de algún problema de salud.
(http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_
Esp/FAQ/clinical_trials_span.cfm)
El análisis de numerosas investigaciones emprendi-
do por científicos independientes y libres de conflictos de interés, demostró la falta de correlato entre
los resultados postulados y los datos ofrecidos por
autores y empresas auspiciantes. Los hallazgos sembraron fundado escepticismo en grupos informados
y bienpensantes. Las dudas nacidas de motivos científicos y sanitarios sugirieron la necesidad de solicitar
a todos los ensayos clínicos
- registro los antecedentes científicos fundantes
de la propuesta,
- informe de la metodología propuesta y los resultados logrados,
- acceso público a los estudios (a profesionales y
a pacientes), aún en caso de obtener resultados diferentes a los planteados en las hipótesis.
Entre los promotores de la propuesta destacan:
Ben Goldacre, médico, periodista científico, Editor
(www.badscience.net) y autor de libros críticos sobre la investigación (Mala Ciencia - Ed. Paidos , 2011
y Bad Pharma: How Medicine is Broken, And How
We Can Fix It, Fourth State, London, 2013);Tracey
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Brown, Directora de Sense About Science (www.
senseaboutscience.org); Carl Heneghan, Director
del Centre for Evidence-based Medicine (www.phc.
ox.ac.uk/team/researchers/carl-heneghan); Fiona
Godlee, Editor Jefe del British Medical Journal (BMJ)
(www.bmj.com); Ian Chalmers, médico, cofundador
de Cochrane Collaboration (www.cochrane.org/),
James Lind Initiative (JLI) creada por el Consejo de
Investigación Médica y miembro del Departamento
de Salud inglés (www.library.nhs.uk/duets/); James
Lind Alliance (JLA) organismo que estudia la relación
entre pacientes y médicos ingleses e identifica prioridades en la investigación (www.lindalliance.org);
PLOS (Public Library of Science), (http://www.plosmedicine.org/).
La confluencia de opiniones dio nacimiento a la Asociación +AllTrials.
El 9 de enero de 2013 lanzaron una campaña donde
solicitaban apoyo público para exigir a las autoridades pertinentes la institución de normas adecuadas
para “hacer más transparente” la investigación biomédica. La gacetilla original se publicó en el British
Medical Journal y se replicó en www.alltrials.net y
en múltiples medios (www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/clinicaltrials.html). Decía:
“Es hora de que se informen todos los resultados de
los ensayos clínicos.
Todos los ensayos registrados - Todos los resultados
reportados
Alrededor de la mitad de los ensayos clínicos efectuados no se han publicado.
Algunos, incluso no se han registrado. Si no se actúa
con urgencia, la información sobre lo hecho y lo demostrado podría perderse para siempre.
El hecho puede generar malas decisiones terapéuticas, pérdida de oportunidades respecto de la oferta
de buena medicina y eventualmente, provocar repetición innecesaria de ensayos.
Hace años que los gobiernos, los reguladores y los
organismos de investigación se han comprometido
a transparentar los resultados de los ensayos clínicos. Hasta hoy, no se han tomado acciones decisivas. Pacientes, público y profesionales de la salud,
preocupados por la falta de progreso de la cuestión
se reunieron para lograr respuesta para la cuestión.
Se solicita a los organismos responsables que se
garantice el registro e informe completo de los métodos utilizados y los resultados obtenidos por estudios pasados y presentes.
Si desea adherir a la propuesta añada su nombre en
la petición que figura en http://www.alltrials.net/
petition/”
En un año reunieron 75.000 firmas individuales y
lograron la adhesión de escuelas médicas, sociedades científicas y grupos de pacientes ingleses, estadounidenses y europeos, Royal Colleges (www.
aomrc.org.uk/general-news/health-and-life-sciences-group-agrees-new-clinical-trials-transparencyprinciples.html), European Public Health Association
(www.eupha.org), Medical Research Council (www.
mrc-centre.cam.ac.uk), NICE (www.nice.org.uk),
Wellcome Trust (www.wellcome.ac.uk), National
Physician´s Alliance(www.npalliance.org), The National Rheumatoid Arthritis Society (www.nras.org.uk).
Se sumaron cerca de 500 agrupaciones científicas,
profesionales y ciudadanas que anteponen la salud y
seguridad del paciente a cualquier interés comercial:
AGE Platform Europe (www.age-platform.org/) confederación de organizaciones de mayores de 50 años
que representan la opinión de 150 millones de ciudadanos europeos añosos; The Association Internationale de la Mutualité (AIM) (http://www.aim-mutual.
org/), federación de instituciones de 29 países que
ofrecen seguros de salud con criterios solidarios y sin
fines de lucro;The European AIDS Treatment Group
(EATG) (http://www.eatg.org/), red europea de voluntarios que representan a comunidades afectadas
por HIV/SIDA de más 40 países; European Social Insurance Platform (ESIP) (http://www.esip.org/), alianza
de organizaciones de seguridad social de 15 países de
la unión europea; Health Action International (HAI)
(http://haieurope.org/), red de consumidores y organizaciones de salud que buscan aumentar el acceso
a cuidados médicos esenciales y promueven el uso
racional de medicamentos; The International Society
of Drug Bulletins (ISDB) (http://www.isdbweb.org/
en/publications/view/transparency-in-the-publicinterest-how-the-ema-policy-on-publication-and-access-to-clinical-trial-d), red internacional que reúne a
más de 80 boletines y revistas de 41 países dedicadas
al estudio de medicamentos y terapéuticas independientes de la industria farmacéutica; The Medicines
in Europe Forum (MiEF) (http://english.prescrire.
org/) reunión de 70 organizaciones de pacientes,
familias, consumidores, sistemas de seguro social y
profesionales de la salud de 12 países europeos;The
Transatlantic Consumer Dialogue (TACD) (www.tacd.
org/), foro de organizaciones de consumidores europeos y estadounidenses que desarrollan y exigen
políticas de protección de los intereses de los consumidores; Wemos (www.wemos.nl), organización
internacional que aboga por el derecho a la salud
de toda la población mundial y especialmente de
los más vulnerables; laboratorios farmacéuticos de
la magnitud de Glaxo-Smith-Kline (www.gsk.com/) y
compañías de productos biomédicos como MedTro-
Página | 86
nic (www.medtronic.com/).
El parlamento europeo atendió el pedido de los antecitados y el 2 de abril contempló el reclamo. Decidió
por mayoría absoluta (547 votos a favor contra 17 en
contra) crear una ley europea que exigiera el registro
de todos los ensayos clínicos y el informe público de
un resumen de los resultados redactado en lenguaje
comprensible para personas comunes a publicarse
dentro del año de completado el estudio.
+AllTrials aceptó que esto constituía un avance.
Sin embargo, calificó como impropia la publicación
del mero resumen de resultados en vista de la pobreza científica de lo ofrecido que no satisface los
postulados de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (http://www.wma.net/
es/30publications/10policies/b3/): los autores de
una investigación efectuada sobre seres humanos
deben exponer los resultados de manera tal que permita evaluar la exactitud de las conclusiones. La información incompleta sobre eficacia y seguridad de
medicamentos, procedimientos y dispositivos daña
seriamente a millones de personas, frena el progreso científico y niega el acceso a datos necesarios para
que el profesional de la salud decida con fundamento qué medicina debe prescribir. Una legislación adecuada bien aplicada permitiría que los investigadores
conocieran lo que se está estudiando y los resultados logrados en cuanto fuera posible.
Desde entonces, los representantes de instituciones
y laboratorios que se oponían al acceso de los datos
de los ensayos clínicos no participaron en debates
públicos y solicitaron el cambio de postura de la European Medicines Agency (EMA) (www.ema.europa.
eu/) respecto de la solicitud de All Trials. El BMJ, una
de las cinco revistas más importantes en el mundo
médico monitoreó la cuestión. Advirtió que podría
existir intención de “suavizar” las expresiones legales
para resguardar intereses de las industrias, (http://
www.nogracias.eu/2014/06/01/marcha-atras-en-latransparencia/).
En mayo de 2014, Navjoyt Ladher, uno de los editores del BMJ, criticó en nota editorial la confidencialidad brindada a intereses comerciales en perjuicio
de la seguridad de los pacientes usuarios y de los
médicos prescriptores de drogas (“Secrets in healthcare”, BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/
bmj.g3439). En la misma publicación, Ingrid Torjesen
estima que se trata de un contrataque de la industria al pedido de All Trials (“European drug agency
backtracks on plan to give researchers access to clinical trial reports” BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.
org/10.1136/bmj.g3432). Refiere que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) consultó a 169 em-
presas y organizaciones, 33 de las cuales eran compañías o asociaciones de la industria farmacéutica
y que a partir de los resultados logrados, solicitaría
legislación que ofreciera acceso restringido a los informes de los ensayos clínicos pues “el develamiento
de información puede socavar la posición económica o competitiva del propietario de la información”.
Abundan opiniones.
NoGracias, organización civil europea independiente que apoya la transparencia, la integridad y la
equidad en las políticas de salud, la asistencia sanitaria y la investigación biomédica (www.nogracias.
eu/2014/06/01/marcha-atras-en-la-transparencia/),
coincide con el BMJ. Afirma que los resultados de
los estudios sólo serán accesibles a usuarios registrados, que podrán verlos “sólo en la pantalla” y “no
podrán bajar, editar, fotografiar, imprimir, distribuir
o transferir la información”. El grupo considera que
estas decisiones se oponen a la transparencia de los
estudios, vulnera la integridad de los investigadores
e irrita a los pacientes. La Dra. Emily O’Reilly, Defensora del Pueblo Europeo, manifestó “que estaba satisfecha ante el anuncio de la EMA respecto de una
política de transparencia proactiva, que ofrecía el acceso más amplio posible a los datos de los ensayos
clínicos”. Ante el eventual cambio de posición, adelantó el desacuerdo a la EMA y elevó el disenso a los
miembros del Parlamento y a la Comisión Europea
encargada de laudar en la cuestión.
Ben Goldacre afirma que industria y académicos
deben compartir toda información provista por los
ensayos.(http://www.discourseinprogress.com/badpharma/). Sin esta información se engaña a los médicos y se perjudica a los pacientes. Firmar la petición
de + AllTrials demuestra cuánto importa esto y por
qué los gobiernos, los investigadores y los organismos encargados de regular los estudios deben actuar
ahora para lograr un cambio real y efectivo que be-
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neficiará a los pacientes, a la medicina y a la industria
farmacéutica.
A fines de junio de 2014 el parlamento europeo se
comprometió a presentar la redacción final de la norma que habrá de regir los ensayos clínicos en todo el
territorio europeo. Aún esto no se ha hecho realidad.
¡Final abierto! ¡Queda mucho por hacer! Y por casa,
¿cómo andamos?
Conclusión y convite
En la Naturaleza, el animal más fuerte o poderoso se
aprovecha del más débil y “el pez grande se come al
chico”. Esta “ley de vida” es mandato propio de bestias. No existe argumento racional que obligue a los
seres humanos a aceptar estos comportamientos.
Los datos no declarados u ocultados por la investigación biomédica y reclamados por +All Trials producen
o pueden provocar daño a personas o colectividades.
En el campo del saber, negar, silenciar o no compartir
información científica conocida de manera deliberada es indigno y se constituye en una acción potencialmente violenta.
Si acuerda con la propuesta rellene el formulario
ofrecido en http://www.alltrials.net/petition/.
Si compone un cuerpo profesional, un grupo de pacientes o de una universidad, invite a sus pares a adherir. Infórmese, analice y argumente.
Si tiene dudas, contacte con www.alltrials.net.
REFERENCIAS
Brown T. It’s time for AllTrials registered and reported [editorial]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Apr 30;4:ED000057. x.doi.
org/10.1002/14651858.ED000057
Song F, Parekh S, Hooper L, Loke YK, Ryder J, Sutton AJ, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technology Assessment 2010;14(8):1- 220. www.hta.
ac.uk/1627
Ross JS, Mulvey GR, Hines EM, Nissen SE, Krumholz HM. Trial publication after registration in ClinicalTrials.G ov: a cross-sectional analysis.
PLoS Medicine
2009:6:e1000144. dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000144
Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence
based practice.
BMJ2002;324:1350.dx.doi.org/10.1136/bmj.324.7350.1350.
Lemmens T and Telfer C. Access to Information and the Right to Health:
The Human Rights Case for Clinical Trials Transparency (September 22,
2011). American Journal of Law and Medicine 2012; 38 : 63--‐112.
Gøtzsche PC, Jørgensen AW. Opening up data at the European Medicines
Agency. BMJ 2011; 342:d2686 doi:10.1136/bmj.d2686.
Wieseler B et al. (Institute for Quality and Efficiency in Health Care). Access to regulatory data from the European Medicines Agency: the times
they are a--‐changing. Systematic Reviews 2012, 1:50 ;doi:10.1186/2046-‐4053--‐1--‐50
(http://www.systematicreviewsjournal.com/content/1/1/50)
Kmietowicz Z. Trial participants call for drug regulator to ensure study
results are published. BMJ 2013;346:f382.
Vedula S, Li T and Dickersin K. Differences in reporting analyses in internal company documents versus published trial reports: comparisons in
industry--‐sponsored trials in off--‐label uses of Gabapentin. PLOSMed
2013 ; 10 (1): 13 pages.
Prescrire Editorial Staff. How to avoid future Vioxx ‹--‐type scandals.
Prescrire Int 2005; 14 (77): 115--‐117.
Several initiatives call for more transparency, for example Ottawa Statement on trial registration (http://ottawagroup.ohri.ca/disclosure.html) or
the campaign and petition “All Trials Registered --‐ All Results Reported”
(www.alltrials.net).
Doshi P, Jefferson T. Clinical study reports of randomized controlled
trials: an explanatory review of previously confidential industry reports.
BMJ Open 2013; 3: e002496. Doi: 10.1136/bmjopen--‐2012--‐002496.
Goodle, F. The BMJ’s own patient journey. BMJ 2014; 348 doi: http://
dx.doi.org/10.1136/bmj.g3726
Libros (www.medicossinmarca.cl/archivo/libros/)
Drugs, doctors and dinners: How drug companies influenced health in the
developing world. (2007).
http://www.consumersinternational.org/
media/311707/drugs,%20doctors%20and%20dinners.pdf
Healy, David. Pharmageddon (https://www.rxisk.org/Default.aspx).
Evans, Imogen et al. Testing treatments: better research for better healthcare. Pinter & Martin, 2011. http://es.testingtreatments.org/tt-main-text/
Angell, Marcia - La verdad sobre la industria farmacéutica: Cómo nos engaña y qué hacer al respecto. Grupo Editorial Norma, 2006.
Zilberberg, Marya. Between the lines: finding the truth in medical literature. EviMed Research Press, 2012. ISBN 978-0-9854562-0-7
Elliott, Carl. White Coat Black Hat: Adventures on the Dark Side of Medicine. Beacon Press, 2010. ISBN -13: 978-0-8070-6142-8.
Kassirer, Jerome P. On the Take: How Medicine’s Complicity with Big
Business Can Endanger Your Health. New York, Oxford University Press,
2004. ISBN: 0-19-517684-7
Krimsky, Sheldon. Science in the Private Interest: Has the Lure of Profits Corrupted Biomedical Research? Rowman & Littlefield, 2004. ISBN:
0-7425-1479-X.
Goldacre, Ben. Bad Science: Quacks, Hacks and Big Pharma Flacks. McClelland & Stewart, 2010. ISBN: 0771035764, 9780771035760.
Goldacre, Ben. Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and
harm patients. Fourth State Ltd, 2013. ISBN: 9780007498086
VIDEO AllTrials: Make clinical trials count. http://www.amara.org/en/
videos/0zLAwmP54ADa/url/1078798/
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Artículo de Opinión
El quehacer profesional exige al bien ser aplicar normas para lograr el bien hacer tanto en tareas asistencialescomo en labores de investigación. Estas apostillas llaman a la reflexión.
Sobre las éticas y lo ético en medicina
La ética como disciplina del comportamiento humano.
La ética en medicina como disciplina del comportamiento médico.
Luis Allegro
Presidente de Honor de la Sociedad de Ética en Medicina (Asociación Médica Argentina)
La palabra ética viene del griego ethos que significa
costumbre. La palabra moral, viene del latín mores
y también significa costumbre. Ambos términos se
refieren a las costumbres, a la forma de vivir y de actuar. Hoy preferimos especificar que el término ética
se refiere al comportamiento humano evaluado por
los resultados de dicho comportamiento. Esto puede
referirse a la forma de vivir, al ejercicio de la profesión o a cualquier otro quehacer de la conducta humana. Dicho en forma sencilla, interesa estudiar lo
bueno y diferenciarlo de lo malo. En forma sintética
se puede definir a la ética como la disciplina que estudia la bondad o la maldad de los actos humanos.
La ética en medicina se refiere al comportamiento
médico en el ejercicio de la profesión. Un sintético
recorrido de la historia del pensamiento humano,
muestra el planteo y desarrollo de éticas diversas diferenciadas por el criterio central utilizado para pensar.
Para Platón y Aristóteles lo ético consistía en el desarrollo de las virtudes. La actividad intelectual era la
meta que proporcionaba la mayor felicidad. Para poder dedicarse a la intelectualidad se imponía la ética
del amo y el esclavo. Quien decidiera dedicarse, por
ejemplo a la filosofía de manera intensiva no disponía de tiempo para ocuparse de las tareas necesarias
para el mantenimiento personal y por tanto requería
del esclavo para que efectuar tales tareas.
Para John Stuart Mill lo importante era desarrollar
una ética utilitarista: solamente una actividad in-
telectual perfecta lograba la felicidad. Lo ético era
desarrollar toda actividad que lograra la mayor felicidad.
Max Scheler desarrolla una ética de los valores: tienen el carácter de ser absolutos e intencionales. La
intención juega un rol importante en la calificación
de los valores y en la evaluación de los comportamientos basados en ellos. El comportamiento y
la vida se enriquecen en la medida que la persona
descubre nuevos valores y los desarrolla. El compromiso, la responsa-bilidad, la amistad, la lealtad, son
ejemplos de estos valores.
Immanuel Kant propone la ética del deber: “Obra
sólo según aquella máxima que puedas querer que
se convierta en ley universal”. Éste pensamiento se
conoce con el nombre de imperativo categórico. La
ética se maneja por normas que provienen de la propia conciencia y no del exterior. Están gobernadas
por la razón y no por los caprichos personales.
Epicuro desarrolla la ética hedonista o del placer. El
bien se desarrollaba en todo aquello que produjese
placer, especialmente el placer corporal. Epicuro decía: “el principio de todo bien es el placer del vientre... no sé qué idea me forjaría acerca del bien... si
suprimiese los placeres del deber y del comer, del
oído y de la vista y los de Venus”. Para Epicuro el placer como objetivo importante de vida era la clave de
la felicidad; para esto es fundamental desarrollar la
capacidad para experimentar el placer en forma total e indefinida. El desarrollo de esta disposición está
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calificado cuando se logra la mayor maximización del
placer.
Hume, Ayer y Stevenson promueven el emotivismo. Es un enfoque individualista que se centra en
el “interés por sí mismo”. La “relación con el otro” y
la convivencia son aceptadas o rechazadas según la
relación provoque satisfacción o disgusto. Las condiciones de la vida social plantean limitaciones que requieren ser toleradas. Si esto no ocurre la relación es
rechazada. Las éticas postmodernas se ubican dentro del emotivismo. Por lo tanto la ética esta regida
por los afectos y la voluntad; nunca por el intelecto ni
por la razón. La fórmula puede ser sintetizada en: “yo
acepto esto”, o “yo rechazo aquello”.
Marx y Engels aportan un enfoque social de la ética
y postulan que “lo bueno” es todo lo que promueve
una sociedad sin clases diferentes, especialmente de
carácter socioeconómico.
Hare propone el decisionismo o preferencialismo
haciendo que los principios éticos surjan de decisiones libres que hacen que una cosa se valore más que
otra. Las decisiones y preferencias propias de cada
persona dan el marco ético de cada individuo siempre
que las mismas no sean completamente irracionales
y que puedan lograr un cierto marco de consenso
social para ser aplicadas. Esto de alguna manera significa que cada uno va promoviendo las normas del
grupo social al que pertenece. Las decisiones generalmente aprovechan los principios éticos conocidos
para adaptarlos a las propias necesidades. Respetan
los principios éticos del pasado porque son producto
de la experiencia acumulada en siglos, pero surge la
necesidad de cambiarlos y adaptarlos a las circunstancias de la actualidad.
La ética en medicina
Para mi gusto, la ética que mejor puede ser aplicada
al comportamiento médico surge de las ideas de Jaime Balmes.
Jaime Balmes, fue un jesuita filósofo y teólogo original que no perteneció a ninguna escuela o corriente
en particular. Escribió sobre una ética basada en el
desarrollo de lo bueno. Distingue dos conceptos: 1)
el de desarrollo, y 2) el de lo bueno.
1) El desarrollo es un concepto evolutivo y se lo
ha comprendido mejor en biología. Es el proceso que
se da en un organismo que evoluciona desde su origen hasta alcanzar el mayor grado de madurez. A su
vez madurez es el punto de desarrollo en el que se ha
logrado el más alto grado de eficacia en el comportamiento. Puede ser el comportamiento en general, o
uno específico como podría ser la virtuosidad lograda en una práctica; por ejemplo la quirúrgica.
2) El concepto de lo bueno surge de la evaluación
de lo que produce el comportamiento, de los resultados y de las consecuencias que surgen de dicho
comportamiento.
La aplicación de estos conceptos simples al comportamiento de todo profesional del campo de la medicina -incluido el equipo de salud en su totalidadsignifica el ejercicio de un aprendizaje permanente y
una aplicación de lo mejor en la praxis médica. Esta
ética produce consecuencias cuyo resultado se puede leer en la evolución del paciente y más allá, en el
abanico de consecuencias posteriores.
Notas Ocasionales
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Vivimos en un medio cada vez más violento. Mientras algunos alimentan la violencia, otros, sugieren reconocer inconvenientes, necesidades y urgencias y proponen actuar de manera racional y humana. La Conferencia
Episcopal Argentina, nuclea en un organismo permanente a todos los obispos católicos con cargo en nuestro
país y opina sobre asuntos que interesan a quienes viven en nuestro país como representante del clero. El 9 de
mayo de 2014, publicó la declaración adjunta
Felices los que trabajan por la paz
1. Como pastores del pueblo de Dios -del que
provenimos y al que queremos servir- nos dirigimos
a todos los miembros de la Iglesia y a los hombres y
mujeres de buena voluntad, para compartir nuestra
mirada sobre un aspecto inquietante de la realidad
nacional. Constatamos con dolor y preocupación que
la Argentina está enferma de violencia. Algunos de
los síntomas son evidentes, otros más sutiles, pero
de una forma o de otra todos nos sentimos afectados. Queremos detenernos a reflexionar sobre este
drama porque creemos que el amor vence al odio y
que nuestro pueblo anhela la paz.
2. Son numerosas las formas de violencia que
la sociedad padece a diario. Muchos viven con miedo
al entrar o salir de casa, o temen dejarla sola, o están
intranquilos esperando el regreso de los hijos de estudiar o trabajar. Los hechos delictivos no solamente
han aumentado en cantidad sino también en agresividad. Una violencia cada vez más feroz y despiadada
provoca lesiones graves y llega en muchos casos al
homicidio. Es evidente la incidencia de la droga en
algunas conductas violentas y en el descontrol de los
que delinquen, en quienes se percibe escasa y casi
nula valoración de la vida propia y ajena. La reiteración de estas situaciones alimenta en la población el
enojo y la indignación, que de ninguna manera justifican respuestas de venganza o de la mal llamada
“justicia por mano propia”. La creciente ola de delitos
ha ganado espacio en los diversos medios de comunicación, que no siempre informan con objetividad y
respeto a la privacidad y al dolor. Con frecuencia en
nuestro país se promueve una dialéctica que alienta
las divisiones y la agresividad.
3.
No se puede responsabilizar y estigmatizar
a los pobres por ser tales. Ellos sufren de manera
particular la violencia y son víctimas de robos y asesinatos, aunque no aparezcan de modo destacado
en las noticias. Conviene ampliar la mirada y reco-
nocer que también son violencia las situaciones de
exclusión social, de privación de oportunidades, de
hambre y de marginación, de precariedad laboral,
de empobrecimiento estructural de muchos, que
contrasta con la insultante ostentación de riqueza
de parte de otros. A estos escenarios violentos corremos el riesgo de habituarnos sin que nos duela
el sufrimiento de los hermanos. Todo lo que atenta
contra la dignidad de la vida humana es violación al
proyecto de amor de Dios: la desnutrición infantil,
gente durmiendo en la calle, hacinamiento y abuso,
violencia doméstica, abandono del sistema educativo, peleas entre “barrabravas” a veces ligadas a dirigentes políticos y sociales, niños limpiando parabrisas de los autos, migrantes no acogidos e, incluso,
la destrucción de la naturaleza. Hemos endurecido
el corazón incorporando estas desgracias como parte
de la normalidad de la vida social, acostumbrándonos a la injusticia y relativizando el bien y el mal. Es
creciente la tendencia al individualismo y egoísmo,
de los cuales despertamos sobresaltados cuando el
delito nos afecta o toca cerca. El Papa Francisco señala que “se ha desarrollado una globalización de la
indiferencia...” (Evangelii Gaudium 54).
4. Pero no nos ayuda culpar a los demás. Para
lograr una sociedad en paz cada uno está llamado a
sanar sus propias violencias. Es necesario reconocer
las diversas crisis por las que atraviesa la familia, que
es la primera escuela de paz. En ella aprendemos la
buena noticia del amor humano y la alegría de convivir. Muchos niños y adolescentes crecen solos y en
la calle provocando el debilitamiento de los vínculos
sociales. Esto también repercute en la escuela. Episodios de violencia escolar se desarrollan ante la mirada pasiva de algunos hasta que es demasiado tarde.
Muchos jóvenes ni estudian ni trabajan, quedando
expuestos a diversas formas de violencia.
5. La corrupción, tanto pública como privada,
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es un verdadero “cáncer social” (EG 60), causante
de injusticia y muerte. Desviar dineros que deberían
destinarse al bien del pueblo provoca ineficiencia
en servicios elementales de salud, educación, transporte. Estos delitos habitualmente prescriben o su
persecución penal es abandonada, garantizando y
afianzando la impunidad. Son estafas económicas y
morales que corroen la confianza del pueblo en las
instituciones de la República, y sientan las bases de
un estilo de vida caracterizado por la falta de respeto
a la ley. A ello se agregan mafias del crimen organizado sin freno dedicadas a la trata de personas para
la esclavitud laboral o sexual, el tráfico de drogas y
armas, los desarmaderos de autos robados, etc.
6.
Para construir una sociedad saludable es imprescindible un compromiso de todos en el respeto
de la ley. Desde las reglas más importantes establecidas en la Constitución Nacional, hasta las leyes de
tránsito y las normas que rigen los aspectos más cotidianos de la vida. Sólo si las leyes justas son respetadas, y quienes las violan son sancionados, podremos
reconstruir los lazos sociales dañados por el delito,
la impunidad y la falta de ejemplaridad de quienes
tenemos alguna autoridad. La obediencia a la ley es
algo virtuoso y deseable, que ennoblece y dignifica
a la persona. Esto vale también para los reclamos
por nuestros derechos, que deben ser firmes pero
pacíficos, sin amenazas ni restricciones injustas a los
derechos de los demás. Frente al delito, deseamos
ver jueces y fiscales que actúen con diligencia, que
tengan los medios para cumplir su función, y que gocen de la independencia, la estabilidad y la tranquilidad necesarias. La lentitud de la Justicia deteriora la
confianza de los ciudadanos en su eficacia. Algunos
profesionales suelen utilizar de modo inescrupuloso
artilugios legales para burlar o esquivar la justicia:
también esto es inmoral.
7.
La cárcel genera en la sociedad la falsa ilusión
de encerrar el mal, pero ofrece pocos resultados. El
sistema carcelario debe cumplir su función sin violar
los derechos fundamentales de todos los presos, cuidando su salud, promoviendo su reeducación y recuperación. Nos duele y preocupa que casi la mitad
de los presos no tenga sentencia. La mayoría de ellos
son jóvenes pobres y sin posibilidades para contratar
abogados que defiendan sus causas. Ningún delito
justifica el maltrato o la falta de respeto a la dignidad
de los detenidos. Gracias a Dios algunos cumplen la
palabra de Jesús: “Estuve preso y me visitaron” (Mt
25,36).
8.
Nos estamos acostumbrando a la violencia
verbal, a las calumnias y a la mentira, que “socava la
confianza entre los hombres y rompe el tejido de las
relaciones sociales” (Catecismo de la Iglesia Católica,
2486). Urge en la Argentina recuperar el compromiso con la verdad, en todas sus dimensiones. Sin ese
paso estamos condenados al desencuentro y a una
falsa apariencia de diálogo.
9. Estos síntomas son graves. Sin embargo, en
el cuerpo de nuestra sociedad se encuentran también los recursos para afrontar el paciente camino de
la recuperación. Todos estamos involucrados en primera persona. Destacamos, ante todo, el profundo
anhelo de paz que sigue animando el compromiso de
tantos ciudadanos. No hay aquí distinción entre creyentes y quienes no lo son. Todos estamos llamados
a la tarea de educarnos para la paz.
10. Nosotros creemos que Dios es “fuente de
toda razón y justicia” y que los peores males brotan
del propio corazón humano. El vínculo de amor con
Jesús vivo cura nuestra violencia más profunda y es
el camino para avanzar en la amistad social y en la
cultura del encuentro. A esto se refiere el Papa Francisco cuando nos invita a “cuidarnos unos a otros”.
Jesús nos enseñó que “Dios hace salir el sol sobre
buenos y malos y hace llover sobre justos e injustos”
(Mt 5, 45). No hay persona que esté fuera de su corazón. En su proyecto de amor la humanidad entera
está llamada a la plenitud. No hay una vida que valga
más y otras menos: la del niño y el adulto, varón o
mujer, trabajador o empresario, rico o pobre. Toda
vida debe ser cuidada y ayudada en su desarrollo
desde la concepción hasta la muerte natural, en todas sus etapas y dimensiones. Jesús es nuestra Paz,
en él encontramos Vida y Vida abundante. A Él volvemos nuestra mirada y en Él ponemos nuestra esperanza para renovar nuestro compromiso en favor de
la vida, la paz y la salud integral de nuestra querida
Patria. Jesús nos dice: “Felices los que trabajan por
la paz…” (Mt 5,9). Muchos ya lo están haciendo. Hay
destacables iniciativas en escuelas, parroquias, clubes, talleres artísticos y otras organizaciones de la sociedad. Los alentamos a seguir siendo instrumentos
de paz. Exhortamos particularmente a la dirigencia a
desarrollar un diálogo que genere consensos y políticas de estado para superar la situación actual.
11. La Virgen de Luján, presente en el corazón
creyente de tantos argentinos y argentinas, nos anima y acompaña en nuestro empeño “…porque cada
vez que miramos a María volvemos a creer en lo revolucionario de la ternura y del cariño. En ella vemos
que la humildad y la ternura no son virtudes de los
débiles sino de los fuertes, que no necesitan maltratar a otros para sentirse importantes…” (EG 288)
Los obispos argentinos Pilar - 107 Asamblea plenaria - 8 de
mayo de 2014, Solemnidad de Nuestra Señora de Luján
Artículo Original
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En 1977, la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas instituyó el 8 de marzo como Día
Internacional por los Derechos de la Mujer y la Paz Internacional. Conmemora el aniversario de la marcha
efectuada en 1857 por un grupo de obreras textiles neoyorquinas en protesta por sus condiciones laborales..
En tal fecha, el Dr. Ricardo Rabinovich – Berkman remitió esta nota. Destaca respeto y simpatía por valores
inmutables en pro de la no violencia y de la paz que asocia con el pensamiento y la acción femeninos.Agradecemos el permiso para reproducirla.
La lección de las sabinas
(en el Día de la Mujer)
Ricardo Rabinovich - Berkman
Doctor de la UBA (área: Filosofía del Derecho), Profesor Titular
en las Universidades de Buenos Aires, Nacional de Lomas de Zamora, Belgrano y del Salvador,
Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Director de la Modalidad Intensiva de Cursos para el Doctorado
de la Facultad de Derecho (UBA).
Director de la Revista Persona (revista-persona@googlegroups.com)
rrabinovich@gmail.com
En Florencia luce la estatua del Giambologna “: El rapto de las sabinas”.
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5d/Giambologna_raptodasabina.jpg/348px-Giambologna_raptodasabina.jpg
El episodio que evoca este maestro de la escultura,
que dominara como nadie el arte de la “serpentina”,
generando torsiones extraordinarias en el mármo y
escenas de una vitalidad difícil de igualar, siempre
me ha apasionado.
Porque el “rapto de las sabinas”, considerado histórico, al parecer, en tiempos de Augusto, y para nuestra época bastante más legendario que real, aunque
pueda haber un sustrato fáctico muy remoto, posee
tres momentos sucesivos interesantes.
En un primer segmento, la justificación de la violencia sexual.
Rómulo y sus seguidores son rechazados,
vistos como una banda de parias sin futuro.
Ninguna familia quiere emparentar con ellos.
No hay mujer decente que desee desposarlos.
Los padres tiemblan ante la idea de entregarles,
como la tradición itálica impone, a sus hijas en matrimonio.
Entonces, el caudillo de la flamante Roma, airado,
planea esa venganza colectiva,
que será a la vez reivindicación de su grupo
y único medio de proporcionarle compañeras.
El hecho se pergeñará premeditadamente,
con paciencia de cálculo, cuidando cada detalle.
Se trata de una violación colosal a las normas,
por todas las etnias de entonces aceptadas,
que hacían sagrada la hospitalidad,
y volvían intocable al huésped,
sobre todo en eventos religiosos.
Las mujeres, esposas, hermanas, hijas,
que acompañan a los sabinos visitantes,
invitados por Rómulo a los festejos locales,
que por su carácter religioso,
impiden asistir con armas,
son brutalmente secuestradas.
Lejos del desprecio, del horror,
de la vergüenza por semejante bajeza,
el rapto de las sabinas será glorificado,
recordado como un hito heroico que,
en definitiva,
salvó a la ciudad tiberina de la muerte.
En este primer sentido, pues,
este episodio deviene una muestra,
un símbolo, del discurso ambivalente,
hipócrita y contradictorio, del “occidente”,
ante la violencia sexual,
que a un tiempo condena duramente,
y al otro la elogia y trata de justificarla.
Pero ahí sobreviene un segundo aspecto.
Porque Rómulo, según Livio, visita a las cautivas,
una por una, y les habla con dulzura y con respeto,
explicándoles que se han visto “obligados”,
frente a la negativa general,
a tomarlas de ese modo por la fuerza.
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Esas promesas del primer rey romano,
vertidas a cada una de las mujeres raptadas,
se transformaría en la base ideológica del matrimonio,
con sus muy particulares características jurídicas.
Aquí, pues,
la violencia contra la mujer aparece como base,
en la creencia compartida,
de instituciones del derecho,
que lógicamente, como era de esperarse,
conservarán y multiplicarán esa violencia.
Pero entonces,
los padres, los hermanos, los maridos,
se arman y se lanzan sobre Roma, enardecidos,
con la intención de masacrar a sus habitantes,
rescatar a las mujeres violentadas,
y restañar el honor ultrajado.
Superan a la ciudad de las siete colinas
en el número, las fuerzas y la experiencia.
Los romanos ven venir a los sabinos y se preparan,
ya que no para vencer, apenas para una buena muerte.
Pero las mujeres,
raptadas, humilladas, violentadas,
aparecen y se arrojan al campo de batalla.
Brazos en alto contra las espadas desnudas,
gritos femeninos frente al hierro de las lanzas,
imploran de rodillas la paz a ambos ejércitos.
Al verlas, se emocionan los sabinos.
Las dos etnias se observan en silencio.
Deponen las armas y se juran fraternidad.
Las mujeres han vencido.
La paz triunfa.
Ha nacido Roma para ser centro del mundo.
La tercera moraleja,
entonces, es la de que las mujeres,
a pesar de todo lo que sufren y han sufrido,
tienden a creer en la paz y a preservarla.
Hoy, 8 de marzo,
Día Internacional de la Mujer,
las heroicas sabinas, interpretadas,
en el mármol impecable, por el Giambologna,
nos traen un mensaje que surca los siglos,
inalterable:
Es un ruego por el respeto,
por la terminación, definitiva,
universal, profunda y verdadera,
de toda violencia contra la mujer,
de toda humillación y cosificación.
Es una súplica por no reconocer,
en las instituciones jurídicas, jamás,
construcciones nacidas de esa violencia,
o que la fomenten, o la reproduzcan.
El jurista no puede ser cómplice,
nunca, de semejantes infamias.
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Es el canto,
eterno y emocionante,
de la mujer como sacerdotisa de la paz,
cuidadora valiente de los seres y del universo,
dadora heroica de sosiego en la sandez masculina,
que ha generado guerras y atrocidades sin número.
Hoy, 8 de marzo,
en el recuerdo mítico de las arcaicas sabinas,
saludo con gran admiración a todas las mujeres,
y me avergüenzo, como hombre y como humano,
por tantas violencias, privaciones y afrentas,
que por ser mujeres sufren y han sufrido.
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Artículo de Opinión
Para los mamíferos en general, la vida inicia después de una revolución violenta que conduce desde la paz
interior del seno materno hacia el mundo externo. El parto, es la primera violencia que enfrentan. Prologa incontables amenazas del medio en que cada organismo desarrolle su existencia y que debe enfrentar y vencer
para mantener la homeostasis necesaria que le permita mantener la existencia. Aparecen agresiones que otros
“pares” aplicarán con el fin de someterlo, obligarlo o incluso sólo para dañarlo. Si el desequilibrio vence, se
recorta el ciclo vital, celular u orgánico y se adelanta la apoptosis sellada en el ADN. La violencia es una realidad. Afecta a todas las expresiones del milagro de la vida. Reproducimos un interesante artículo firmado por
un ingeniero e incluido en Calidad de Vida, Revista de la Universidad de Flores. Año V, Número 10, pp. 37-41
ISSN 1850-6216 (http://www.calidaddevidauflo.com.ar)
Vivir un milagro
Mauricio Bubis
https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRLzTb4GYn2szJGploB19DemEvQmZZDxNihQKELg48F4NHu19HYHAd76Bvz
Un milagro podría definirse como un fenómeno extraordinario desde el punto de vista de su causa,
significación y propósito, que maravilla y produce
asombro pero también temor por lo inusitado. Aquél
que lo experimenta no puede menos que pensar que
es el resultado de la intervención de un factor sobrehumano, ya que aparece como negación del orden
natural establecido.
En todas las religiones se hace referencia a milagros:
es así como en el Antiguo Testamento, en el Nuevo
Testamento, en los relatos sobre Mahoma y sobre
Buda, se da cuenta de episodios milagrosos que no
tendrían explicación siguiendo las leyes de la naturaleza que diariamente experimentamos. Es por eso
que los científicos y los racionalistas en general no
pueden admitir lisa y llanamente las narraciones sobre milagros, que han llegado a nosotros Estas personas que conforman la mayoría de la gente, se dividen
en dos grupos: a) los que niegan los milagros pero
que pese a su posición en la materia, los admitirían si
los hubieran experimentado personalmente, y b) los
que rechazan sin apelación la posibilidad del milagro.
No nos dirigiremos a este último grupo de personas
que está firme en sus creencias racionalistas, no queriendo
admitir bajo ningún concepto lo que estiman como
increíble.
En cambio, para las personas de la categoría a), desarrollamos más abajo una disquisición sobre ¡o que
puede ser sólo una especulación para algunos, pero
que otros pueden aceptar como un verdadero milagro, que todos vivimos y experimentamos diariamente.
Para nuestro propósito y entrando ya en materia,
traigamos a colación algunos hechos conocidos que
nos servirán de ejemplo, con los que nos enfrentamos seguido y que conforman una realidad que corno tal, no podemos desestimar.
• Sí tenemos dos pilas de polvo color blanco una y
de color negro la otra, al juntarlas mezclándolas bien
se formará una sola pila de color gris, y la experiencia
nos dice que por más que sigamos mezclando el polvo resultante nunca podríamos obtener nuevamente
dos pilas, una blanca y otra negra exclusivamente.
• Si empezamos a barajar un mazo nuevo de
cartas tal como viene de fábrica aunque sigamos repitiendo esta operación muchísimas veces, es muy
improbable por no decir imposible que el mazo aparezca nuevamente ordenado como en origen.
• Una fuerte explosión sobre un muro lo convier-
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te en un montón informe de piedras pero recíprocamente con un estallido similar sobre el montón de
esas piedras no se reconstruirá la pared de por sí.
¿Qué es lo que ha ocurrido en los hechos relatados? Hemos introducido el factor azar donde había
un orden determinado y ese orden u organización,
en un proceso dinámico, se degrada constantemente y tiende a desaparecer con el correr del tiempo.
Es así como en un sistema aislado (sin intervención
exterior), entre varios estados posibles, es posterior
aquél en el cual el factor azar es mayor. Veamos ahora cómo los casos ejemplificados más arriba están
implícitos en una formulación científica aceptada
Para ello recurramos a las leyes de la Termodinámica
y a sus implicancias. La Primera ley que se conoce
como la de la Conservación de la Energía, nos dice
que en un sistema aislado las energías presentes
(potencial, mecánica, calórica, eléctrica, química,
etc.) pueden transformarse una en otra, procesos en
los que se cumple la condición de que el total de la
energía permanece constante. La Segunda ley por su
parte, imita relativamente el alcance de la primera
al establecer que si bien cierto tipo de energía, la mecánica por ejemplo, se puede transformar totalmente en calor, la recíproca no se cumple porque no todo
el calor disponible es libre y capaz de convertirse en
energía mecánica.
Cabe preguntar, a qué se debe este hecho? A ello contestamos que no basta considerar para el caso sólo
el monto de la energía sino que es esencial también
tomar en cuenta su grado de organización: ¡a energía
mecánica que se transforma en calor es totalmente
organizada no así la calórica que sólo en parte es libre y capaz de reconvertirse en energía mecánica.
La magnitud física que contempla la organización de
la energía se conoce como “entropía “. Puede decirse
que ésta mide el factor azar en las sucesivas etapas
de los procesos de transformación lo que también
equivale decir que nos da el “quantum” de la energía
vinculada (no libre) en un proceso termodinámico.
Matemáticamente se expresa por una fórmula en la
que aparece como inversamente proporcional a la
temperatura absoluta (T), que dentro de un sistema
aislado, va degradándose con el avance de los procesos de transformación, es decir que va disminuyendo
por lo que su inversa, la entropía, va siempre en aumento, alcanzando su máximo si la (T) se anulase, estado teórico de absoluta inmovilidad Una derivación
de lo expuesto más arriba es el posible empleo del
conocimiento del nivel de la entropía de un sistema
para saber el orden en el curso del tiempo de las etapas de un cierto proceso. Esto se entiende dado que
contrariamente a las leyes que gobiernan procesos
reversibles (el movimiento de un péndulo, por ejemplo, que oscila sin cesar), nos hallamos aquí frente a
un proceso irreversible, por lo que es propio afirmar
que en el análisis de varias etapas será posterior la
caracterizada por el mayor factor azar. Es esto lo que
A. Eddington llama la “flecha del tiempo “, afirmando
que ésta apunta hacia el futuro cuando su dirección
lleva hacia zonas en las que el
elemento azar va en alimento. Para este sabio destacado, el Segundo Principio de la Termodinámica
ocupa una posición suprema entre las leyes de la
Naturaleza. Sostiene que pensar que en un sistema
cerrado el elemento azar pueda disminuir en lugar
de aumentar es prácticamente imposible.
Estamos ahora en condiciones de volver al objeto del
presente análisis y ver dónde y cómo encuadra un
milagro en lo expuesto más arriba. Para ello concentrémonos en el proceso vital.
Si bien con escalas diferentes (en un caso sólo días
y en otro millones de años), tanto la Biblia como los
estudiosos de la evolución del universo, hablan de la
aparición de la vida en nuestro planeta en una edad
geológica posterior a la conformación y consolidación primera del mismo. La flecha del tiempo que
había partido de un cierto origen se dirige hacia la
época en que empieza a desarrollarse el proceso de
la vida,
que surge seguramente de la interacción de materiales inorgánicos. Pero la probabilidad de que esa combinación de materiales al azar culmine en un ser vivo
es más que remota como señala D. Hawkins, ya que
en ese proceso hallamos una complejidad extraordinaria.
Citemos sólo algunos aspectos que a nuestro criterio
son por demás demostrativos del grado de perfección que es dable de hallar en el ser vivo:
• La información codificada en el seno de la célula del ser vivo, que es la guía para su reproducción
y lo que es más asombroso todavía, la reproducción
de esa información,
• La presencia de ¡as hormonas que gobiernan
las distintas funciones, procurando el necesario equilibrio del organismo,
• E! prodigioso proceso de la gestación y de Ir,
diferenciación de los órganos, que cuando culmina
y no antes, la madre sufre una transformación y es
provista del alimento para su cría (en los mamíferos),
• La conformación adecuada del cuerpo, como
por ejemplo (a masa encefálica contenida en una bóveda (el cráneo), más resistente a los golpes que una
superficie plana, etc.
La lista anterior puede ser ampliada considerablemente pero entendemos que lo expuesto es suficien-
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te para nuestro propósito.
Personas observadoras y de mente analítica que han
prestado atención a nuestro micromundo, aquél en
cuyo centro se ha(la el hombre (y podríamos considerar junto a él a los otros seres vivos), han admirado
la sabia constitución de su anatomía como así mismo
la precisión en las funciones de su organismo como
hemos visto en los ejemplos citados más arriba Para
contestar a la pregunta de cómo se llegó a semejante
estado tan perfeccionado de cosas se intentaron varias explicaciones científicas o seudocientíficas, pero
ellas no son convincentes totalmente.
En cambio lo que sí podemos afirmar con certeza es
que el proceso vital es un evidente caso de creciente
organización a partir de componentes aislados con la
consiguiente disminución del elemento azar. Siendo
esto contrario a la Segunda ley de la Termodinámica,
que como hemos dicho establece que la entropía en
un sistema aislado no disminuirá de por sí (esto es lo
que precisamente el origen y el posterior desarrollo
de la vida supone), nos vemos inclinados a calificar a
la vida como un milagro que vivimos diariamente, ya
que parece haber sido posible sólo por intervención
de un factor sobrehumano, que algunos calificarán
como la Divinidad y otros, como la “Causa Primera“,
sin especificar su carácter.
BIBLIOGRAFÍA
- Eddington A. S.: La Naturaleza del Mundo Físico.
- Hawkins D.: The Language of Nature.
- The Encyclopaedia Hebraica (títulos: Termodinámica, Entropía).
NOTA del AUTOR: A raíz de algunas observaciones a este trabajo estimo necesario hacer una clarificación parcial del contenido aunque la entiendo
implícita en el texto. Como lo expresé, me estoy refiriendo al proceso primigenio de aparición de la vida
sobre nuestro planeta, luego de lo cual y por acción
de ciertos factores externos comienza un proceso de
evolución que culmina en las distintas especies de
seres conocidos. Hasta el presente los investigadores
en el tema no han sabido explicar fehacientemente
el origen de este proceso aunque existe la tendencia de considerarlo resultado de la interacción de
materiales inorgánicos en un medio adecuado. Ese
es mi punto de partida desde el cual y por presencia
de factores externos, como surge de la aplicación de
leyes de la Termodinámica (leyes que no se pueden
desconocer), se produce una evolución que lleva de
lo simple a lo más complejo, culminando en la aparición de las distintas especies conocidas de cuyas
congruencias y diferenciaciones se ocuparon Darwin
y otros investigadores. Dentro de lo mucho que queda por dilucidar en el tema y como resulta de su tratamiento enfrentamos con la dificultad de comprender la naturaleza de los factores externos a los que
hicimos referencia. Pienso, tal como lo expresé que
“para algunos se trata de la Divinidad y para otros
de la “Causa Primera” sin especificar su naturaleza”.
Artículo Original
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Aborto no punible:
¡Todo está como era entonces…!
Jorge Luis Manrique
jmanrique@intramed.net
https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQcjpz-BRiQLclutOIVBdlfkRxdFD0SFdtzlJTAAMi_MbaXOXC_6Q
El número anterior de INMANENCIA recolectó opiniones y mostró la falta de acuerdo respecto del
aborto no punible (ANP).
Un semestre más tarde se carece de normas legales
específicas, se discuten las que existen y se la aplica
en forma irregular.
La indefinición aporta incertidumbre, abona el desconcierto e instala la cuestión en una “tierra de nadie” donde todos pierden. Las víctimas están desprotegidas las víctimas tanto como los encargados de
cuidarlas. Médicos y otros agentes de salud asumen
la indeseada misión que busca resolver daños colaterales de un ilícito que repugna a cualquier ser humano bien nacido cumpliendo con sus incumbencias y
así resultan victimarios de la madre o del niño, según
quien lo considere. Una fracción importante de la comunidad califica la ejecución del aborto como acto
criminal. Otros, tildan a la negativa a realizarlo como
inhumana, abandónica o falta de criterio profesional.
La sociedad civil debe asumir una postura fundada
y despejar toda duda estableciendo normas legales
adecuadas y consensuadas referidas al ANP,
El desorden que muchos niegan se pone de manifiesto al revisar un puñado de artículos publicados desde
el 29 de abril hasta el cierre de este número de INMANENCIA. Veamos:
29 de abril - Organizaciones sociales reclaman que
se realice el aborto no punible a la menor violada
en Moreno
Telam informa…”La madre de la niña de 13 años sostiene que desde el 30 de marzo la denuncia de viola-
ción está asentada y no se recurrió al aborto no punible, … y acusa al Estado de poner en riesgo la vida de
su hija…. La agrupaciones femeninas Las Rojas y del
Nuevo Mas, aseguraron “…en el centro de salud …no
se ha implementado el protocolo de aborto no punible porque no existe reglamentación para que esto
esté firme en todos los hospitales”. “…la madre fue
muy clara. Solicitó el aborto no punible desde que
entró a la guardia porque estaba al tanto de la ley. En
el hospital lo único que se hizo fue arrancar la hoja
de la declaración jurada en donde la madre dejaba
constancia del pedido”. ”... el Ministro de Salud tiene
que hacerse cargo de la situación”, opinaron. Vilma
Ripoll miembro de Juntas y a la izquierda dijo que “se
llega a un embarazo tan avanzado por la lentitud y la
burocracia de las comisarías de la mujer, de las fiscalías y del aparato que tiene que tomar la denuncia e
investigar la violación”... (http://www.telam.com.ar/
notas/201404/61220-organizaciones-sociales-reclamo-aborto-menor-violada-moreno.html)
6 de mayo - La chica de 13 años a la que le negaron
abortar en un hospital público bonaerense, lo hizo
en uno de la Ciudad de Buenos Aires.
La Nación comenta ” …Organizaciones femeninas no
dan el nombre del hospital para que no se estigmatice a los médicos. La niña evolucionó bien. … La Defensora de los Derechos de la Mujer dijo que es inaceptable la negativa de un hospital público de practicar
un aborto no punible… “Dicen que pone en riesgo la
salud. No es cierto. Es el modo que históricamente
usaron para negarse a practicar un aborto”, cuestio-
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nó. Tipifican la demora en la intervención como “incumplimiento de los deberes de funcionario”.… Las
organizaciones integrantes de la Campaña Nacional
por el Derecho al Aborto Legal, Seguro y gratuito,
asociadas con Mujeres al Pie del Cañón, Mujeres Conurbanas, Confluencia Política 29 de Mayo, Las Rojas, Campaña contra las Violencias regional Oeste, y
FOL-La Brecha, anunciaron que “acompañarán a la
familia en las acciones legales correspondientes para
llevar adelante el juicio penal y la sanción que quepa
a las autoridades que han vulnerado los derechos”.
Añaden “…eran falsos los dichos de las autoridades
del hospital de Moreno, así como los de la Coordinadora del Programa de Prevención y Atención a Víctimas de Violencia Familiar y de Género del Ministerio
de Salud”… El ministro de Salud bonaerense defendió la decisión del hospital de Moreno. (http://www.
lanacion.com.ar/1687836-la-chica-de-13-anos-a-laque-le-negaron-abortar-en-un-hospital-publico-lohizo-en-una-clinica-privada)
6 de mayo – Efectuaron en el ámbito privado el aborto no punible negado en un hospital provincial
Página 12 publica …Miembros de la diversas ONG defensores del aborto no punible, demandarán al hospital Mariano y Luciano de la Vega... Denunciaron “
maltrato y coerciones” así como “falta de atención
adecuada…”.(http://www.pagina12.com.ar/diario/
sociedad/3-245563-2014-05-06.html)
6 de mayo - Sólo ocho provincias tienen un protocolo para estos casos (de ANP)
Clarín relata … en marzo de 2012, la Corte Suprema
de Justicia sentenció que el aborto no es punible en
los casos de violación …. Hoy sólo ocho provincias
tienen protocolos médicos para tratar estos casos:
Chubut, Santa Fe, Santa Cruz, Tierra del Fuego, Chaco, Jujuy, Misiones y La Rioja. La provincia de Buenos
Aires aún no se adecuó al fallo de la Corte. Tiene un
protocolo más restrictivo que el ordenado por el tribunal. “…hay desconocimiento del derecho al aborto no punible en los médicos”, opina Mabel Bianco,
médica y directora de la Fundación para Estudio e
Investigación de la Mujer (FEIM). La situación del
aborto no punible sigue siendo poco clara. En el país
no existen estadísticas sobre la cantidad de casos.
(http://www.clarin.com/sociedad/Solo-provinciasprotocolo-casos_0_1133286712.html)
10 de Mayo de 2014 - Aborto no punible, un derecho que es deuda para las argentinas
Comenta Infonews… En Argentina, toda mujer que
fue violada tiene derecho a abortar, si así lo decide.
No siempre se cumple. Cecilia Toledo informa sobre
la presión católica … la ausencia en varias provincias
de los protocolos que regulan las intervenciones y la
resistencia de la corporación médica… M. …tiene 13
años y fue violada por su padrastro… Decidió abortar.
Los médicos …dicen que lleva 23 semanas de gesta,
que el embarazo está muy avanzado, que no se puede y que no se debe hacer el aborto pues la vida de
M. corre riesgo. Ayudada por organizaciones que trabajan por el derecho al aborto lograron que se realizara el procedimiento. ... Trabas, peros y dilaciones
obligaron a M. a pasar por una segunda situación
traumática…. Aunque lo determinó la Corte, aunque
existe un fallo que lo autoriza, aunque hay guías y
protocolos para su realización, el Estado no respetó
su derecho…,“Hay resistencia cultural e ideológica de
quienes no acuerdan con estas prácticas: funcionarios y profesionales que consideran que pueden incumplir la ley” remarcaron miembros de la Campaña
Nacional por el Derecho al Aborto Legal, Seguro y
Gratuito. …Mónica Tarducci, miembro del Colectivo
de Antropólogas Feministas de la UBA, aseguró que
vencer esas resistencias no será sencillo, pues “…estas negativas a realizar abortos no punibles, esconden la ideología de estos sectores que en lugar de
pensar en la salud pública se centran en defender
posturas religiosas”. … Silvia Juliá, abogada y presidenta de Católicas por el Derecho a Decidir, organización de católicas que trabaja en la defensa de los
derechos sexuales y reproductivos de las mujeres,
contra la violencia y la discriminación y dijo …“Deberían comenzarse procesos legales contra instituciones y médicos que incumplen, porque están obligados a atender a las mujeres. No debemos seguir
tolerando que se incumpla la ley”. ..Mabel Bellucci,
autora del libro “Historia de una desobediencia”, dijo
que la “corporación médica” es uno de los grandes
responsables del incumplimiento del fallo de la Corte, pues “quiere impedir que se siente jurisprudencia y tiene además una falta de solidaridad humana
total. No les importa que una niña violada no quiera
tener el hijo que engendró con violencia”. “Muchos
médicos no aceptan realizar abortos en los hospitales y después los practican en sus clínicas. La maternidad forzosa es un negocio que genera millones de
pesos, aunque hay excepciones como los llamados
“grupos de médicos amigables con las mujeres, con
sus derechos y con la ley”, aseguró. (http://www.infonews.com/2014/05/10/sociedad-143327-abortono-punible-un-derecho-que-es-deuda-para-las-argentinas-aborto-no-punible-especial-domingo.php)
14 de mayo - Un jurado rechazó la acusación contra
el juez que impidió un aborto no punible en Salta
Telam informa que el Jurado de Enjuiciamiento de
Magistrados de Salta rechazó la acusación contra el
juez de Personas y Familia de Segunda Nominación,
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… que a fines del año pasado impidió el aborto no
punible de una nena de 13 años violada y golpeada
por su padrastro…. El pedido de destitución fue impulsado por la Multisectorial de Mujeres de Salta y
promovido por la Fundación entre Mujeres y el Instituto Laico de Estudios Contemporáneos Argentinos
ILEC y pidieron la misma medida contra la Asesora de
Incapaces,…. La acusación… apuntaba a que el juez
había fallado en contra del criterio de la Corte Suprema de Justicia y de lo solicitado por la madre de la
niña al ordenar “la prohibición de ejecutar cualquier
práctica médica o de cualquier índole que pudiera
interrumpir o evitar la gestación natural del niño por
nacer”. El juez, además, declaró la inconstitucionalidad de la Guía provincial de Procedimiento para la
Asistencia Integral de toda Víctima Sexual y la Concreta Atención de los Abortos No Punibles…. El jurado entendió que corresponderá a la Corte de Justicia
de Salta evaluar el comportamiento del magistrado…
(http://www.telam.com.ar/notas/201405/63156un-jurado-rechazo-la-acusacion-contra-el-juez-queimpidio-un-aborto-no-punible.html)
28 de mayo - Aborto: denuncian que existe una
“violencia institucional”
Clarín publica la nota de Mariana Iglesias donde recoge declaraciones de organizaciones locales. Aseguran que “…desde 1921 en Argentina el aborto es
legal si la mujer fue violada o si corren peligro su
vida o su salud. Hace dos años, un fallo de la Corte
ratificó este derecho pero sólo un tercio de las provincias garantizan su acceso. Varias ONG catalogan
la situación como “violencia institucional”. Amnistía
Internacional Argentina, el Centro de Estudios de
Estado y Sociedad (CEDES), el Equipo Latinoamericano de Justicia y Género (ELA) y la Fundación para
Estudio e Investigación de la Mujer (FEIM) presentaron un video “para concientizar e informar sobre
la cuestión”. Dice: “ Si fuiste violada por alguien de
tu familia, una persona conocida o desconocida, y
quedaste embarazada, tenés derecho a recibir atención médica, psicológica y asesoramiento legal y a
pedir un aborto legal.... no pueden pedirte autorización judicial ni denuncia policial. Alcanza con que
firmes una declaración en el hospital, incluso si sos
adolescente…. El aborto por violación es legal. Es tu
derecho, podés exigirlo”. Mariela Belski, directora de
Amnistía dijo “…no tendríamos que estar haciendo
esto, pero la sociedad civil ocupa los espacios de lo
que los Estados no hacen”. Silvina Ramos, socióloga e
investigadora del CEDES opinó que “los abortos que
se hacen ocurren en una red informal. …nadie quiere
dar la cara. Eso no es política pública”. Mabel Bianco,
presidenta de FEIM, aseguró que se revictimiza a las
mujeres y niñas violadas al no respetar los derechos:
“La violencia institucional se reitera cuando funcionarios del Estado incumplen con sus deberes, retardan o impiden que se ejerzan los derechos”. Mariana
Romero, médica e investigadora del CEDES, recordó
que la OMS tiene codificado el “aborto legal” y una
Guía de Aborto Seguro en la que no fija edad gestacional límite para el aborto…. (http://www.clarin.
com/sociedad/Aborto-denuncian-existe-violenciainstitucional_0_1146485432.html)
4 de agosto - Aborto no punible: crean equipo móvil
para casos controversiales
La Secretaría de Comunicación Pública de la Provincia de Buenos Aires anunció, durante la primera capacitación efectuada en la Universidad Nacional de
La Matanza al iniciar una ronda dirigida a obstétricas
y ginecólogos que recorrerá seis universidades nacionales que “… el Ministerio de Salud acaba de crear un
equipo móvil para emergencias que actuará en casos
controversiales de aborto no punible y un consultorio para asistir con medicación a las víctimas de hasta
12 semanas de gestación.”…Las iniciativas responden
a la preocupación de garantizar el derecho al aborto
no punible y reducir las muertes de mujeres como
consecuencias de interrupciones de embarazos inseguras, realizadas en la clandestinidad, expresó el
ministro de Salud.… “Observamos que, si bien teníamos un protocolo de atención al aborto no punible
adaptado a la última resolución de la Corte Suprema,
se presentaban controversias, dilaciones y dudas entre los profesionales sobre cuándo y cómo hacer las
prácticas”,…“se ponían trabas en el acceso a los servicios de salud, un derecho elemental para nuestra
gestión,…”. Aseguró. (http://www.prensa.gba.gov.
ar/nota.php?idnoticia=32021).
4 de agosto - El móvil de la muerte
El Boletín 936 de NOTIVIDA dice ”El Ministro de Salud
de la Provincia de Buenos Aires…anunció la creación
de un equipo móvil para abortos de “emergencia… y
en el marco de las reuniones que el Ministerio mantiene mensualmente con la “Campaña por el Derecho al Aborto” para monitorear el efectivo cumplimiento del “Protocolo de Atención Integral de los
Abortos No Punibles. …esto equivale, en la práctica,
al aborto irrestricto pues además de los casos de violación, contempla a aquellos en los que existe peligro
para la vida o para la salud de la gestante. (http://
www.notivida.com.ar)
5 de agosto - Un móvil para garantizar un derecho
Comenta Mariana Carabajal en Página 12: “El ministro de Salud bonaerense anunció que un equipo de
salud móvil atenderá con urgencia los pedidos de
aborto no punible que encuentren algún obstáculo
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arbitrario...La decisión fue bien recibida por ONG
que defienden los derechos de las mujeres, integrantes de la Campaña Nacional por el Derecho al Aborto
Legal, Seguro y Gratuito y referentes de entidades
gremiales y políticas… que. se reúnen una vez al
mes para escuchar, debatir y proponer acciones que
mejoren el abordaje de los abortos no punibles. En
distintos distritos,…médicos de hospitales públicos
se manifestaron objetores de conciencia para evitar
la realización de interrupciones legales de embarazo. … para impedir la atención se invocaron excusas
carentes de fundamento médico-científico”. Estela
Díaz, secretaria de Género de la CTA refirió que “la
idea, …fue tener un equipo central interdisciplinario
que asista, asesore y si es necesario haga el aborto.
… hay en debate un proyecto de ley que incluye un
equipo de atención central o de emergencia como
el que presentó el ministro”. Marisa Matia, Coordinadora del Programa de Salud Sexual y Procreación
Responsable explicó “…se evita revictimizar a la mujer y resolver el problema en el hospital al que acudió… en “tal como lo establece el Código Penal–, más
allá del tiempo de gestación y de que algún médico pueda presentar objeciones por consideraciones
morales o religiosas”. Entre otros dilemas planteados
en la capacitación figuran: ¿Qué es más importante,
priorizar la objeción de conciencia de los médicos o
el derecho a la atención de la salud de la mujer violada? “Para nosotros este dilema debe cerrarse definitivamente y que todos los derechos sean respetados.
Apelamos a la conformación de un equipo de emergencias móvil que resuelva los casos controversiales”, sostuvo el ministro. (http://www.pagina12.com.
ar/diario/sociedad/3-252249-2014-08-05.html)
8 de agosto - El Consorcio de Médicos Católicos de
Buenos Aires sobre el móvil de la muerte
Informa el Boletín 937 de NOTIVIDA. La organización
galénica ” … expresa su estupor por la “unidad móvil
de la muerte”… anunciada por el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. …Exhorta al Gobernador y al
Ministro de Salud a recapacitar y anular esta misión
móvil al tiempo que felicita a honrados médicos que
“cumplen su misión profesional y su juramento hipocrático y se niegan -por objeción de conciencia- a
comprometerse en el asesinato de indefensas personas aún no nacidas”. (http://www.notivida.com.ar/
indice_boletines2014.html)
11 de agosto – La Academia Del Plata de Buenos Aires sobre el “móvil de la muerte”
El Boletín 938 de NOTIVIDA difunde una declaración
de la organización que recuerda que el “Protocolo de
Atención Integral de los Abortos No Punibles” de la
provincia de Buenos Aires, implementado por mera
resolución ministerial, vulnera normas provinciales,
federales, “las tácitamente derogadas excusas absolutorias previstas en el artículo 86 del Código Penal”
y la Constitución Nacional. La inspiración homicida
de la Resolución, añade, “aparece agravada al extremo ante el anuncio formulado por el mismo Ministro
de Salud en el sentido de que se había resuelto crear
una unidad móvil para la realización de abortos en
toda la provincia cuando los médicos de cualquier
establecimiento se opongan al aborto …fundados
en el derecho a la objeción de conciencia”. Exhortan
al Gobernador y al Ministro a dejar sin efecto esas
medidas. (http://www.notivida.com.ar/indice_boletines2014.html)
12 de agosto - Marcha atrás: la Provincia “desarmó” el equipo móvil para abortos no punibles
0223 Diario Digital de Mar del Plata y la región comenta “…El ministro de Salud bonaerense,… anunció
la creación de un equipo móvil que iba a actuar en
casos controversiales de aborto no punible. La medida, … ya es historia. Hoy, el gobernador negó la
existencia de hospitales móviles que realicen prácticas abortivas en territorio bonaerense. Un comunicado oficial destaca que “el Estado de la provincia
de Buenos Aires promueve y defiende toda clase de
iniciativas favorables a la vida, el desarrollo de la familia, los derechos integrales de los ciudadanos y la
educación”. El ministro de Salud aseguró “…La fertilización asistida, la ley de adopción, la promoción
del deporte y los hábitos saludables, el combate a las
drogas y la atención de las adicciones son parte de
un sinnúmero de medidas a favor de la vida impulsadas por el gobernador…”. (http://www.0223.com.
ar/nota/2014-8-12-marcha-atras-scioli-desarmo-elequipo-movil-para-abortos-no-punibles)
13 de agosto – El ministro Collia se reunió con organizaciones provida
Dice el Boletín 939 de NOTIVIDA “…el ministro, acompañado por el Director Provincial de Culto, afirmó
que está en contra del aborto y desmintió la creación
de hospitales móviles para abortar”. Los referentes
del movimiento provida plantearon que el problema
no radica en los móviles, … sino en el “Protocolo de
Atención Integral de los Abortos No Punibles”, implementado por la Resolución Ministerial 3146/2012.
Opinaron que son inconstitucionales tanto el Protocolo bonaerense como el pronunciamiento de la Corte (que no obliga al Gobierno provincial). Puntualizaron que la norma excede el fallo en el que se intenta
fundar, … y en la práctica equivale a la legalización
irrestricta del aborto. Solicitan la derogación de la
Resolución. (http://www.notivida.com.ar/indice_boletines2014.html)
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13 de agosto - Aborto no punible: polémica por
equipos móviles de emergencia
Notas, periodismo popular, comenta que “El proyecto presentado por el ministro de Salud …generó polémica con el sector más conservador de la iglesia. El
gobernador bonaerense...consideró que se generaron “confusiones”… y negó “la existencia o creación
de un hospital móvil que realice prácticas abortivas”.
“Marisa Matia, Coordinadora del Programa de Salud
Sexual y Procreación Responsable, explicó que “no
se trata de “hospitales móviles” sino de equipos de
profesionales preparados para intervenir en casos
controversiales….” y que el proyecto se dio “en el
marco de una mesa de diálogo con diferentes organizaciones”. “Seguiremos trabajando, como una política de estado para garantizar un derecho”, aseguró. …
La Agencia Informativa Católica Argentina (AICA), difundió un comunicado de obispos de la arquidiócesis
de La Plata, donde advierten sobre el “equipo móvil
de abortos, en la provincia de Buenos Aires” y expresan que “también son responsables los médicos
y el personal sanitario cuando ponen al servicio de
la muerte la competencia adquirida para promover
la vida”. (http://notas.org.ar/2014/08/13/aborto-nopunible-equipos-moviles-de-emergencia/)
13 de agosto - Niegan que haya hospitales móviles
para abortos
El gobernador bonaerense negó que existan o vayan a crearse hospitales móviles para efectuar abortos. “La fertilización asistida, la ley de adopción, la
promoción del deporte y los hábitos saludables, el
combate a las drogas y la atención a las adicciones
son parte de un sinnúmero de medidas a favor de
la vida que son impulsadas por el gobernador”, añadió el ministro de Salud. (http://www.lanacion.com.
ar/1718114-sintesis)
El ANP es una cuestión no resuelta. La mejor cura
para el desconcierto brotará de consensos fundamentados.
Escuche opiniones, aporte las suyas y exija medidas
objetivas.
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Artículo Original
El número anterior de INMANENCIA se ocupó del aborto no punible.
El Rabino Fishel Szlajen se comunicó con esta revista y comentó que hace años estudia este problema.
Se lo invitó a opinar y respondió con la ponencia adjunta.
Aportes del Judaísmo frente
a la Problemática Bioética del Aborto
Fishel Szlajen
Rabino y Doctor en Filosofía. Asesor, Investigador y Profesor de post-grado en Filosofía Judía Aplicada
www.filosofiajudia.com.ar
Resumen- El judaísmo, desde sus cánones y a través del análisis del conceptus, contribuye no sólo
a lidiar con la forma en que hoy se intenta dirimir la problemática bioética del aborto, sino también a desarrollar un campo de acción y pensamiento. Aporta consideraciones, juicios y nociones
diferentes que permiten mejorar la calidad de la discusión y a su vez a construir una sociedad más
justa y por ende más libre.
Contribuições do Judaísmo em face da Problemática Bioética do Aborto
Resumo – O judaísmo, desde seus cânones e através da análise do conceito, contribui não apenas a lidar com a forma
em que hoje se tenta resolver a problemática bioética do aborto, mas também a desenvolver um campo de ação e
pensamento. Aporta considerações, juízos e noções diferentes que permitem melhorar a qualidade da discussão e, por
sua vez, construir uma sociedade mais justa e, portanto, mais livre
Contributions of Judaism over abortion´s bioethical problems
Abstract- From its cannons and through the analysis of the conceptus, Judaism contributes not only to deal with the
way in which bioethics intends to solve abortion´s question, but also develops a field of action and thought. It provides different considerations, judgements and notions that allow to improve the quality of discussion and in turn to
build a fairer and therefore freer society.
Costumbres o culturas
Cuatro son los tópicos en los que se pretende dirimir
el problema del aborto:
1. Retórica. Las expresiones “aborto libre”,
“eutanasia prenatal” o “interrupción del embarazo” son eufemismos o sofisticaciones psicológicas
que operan de manera falaz en la opinión pública.
Con el adjetivo “libre”, condicionando y sugiriendo
que lo abortivo es lo correcto, confrontando con
su negativa como algo opresivo. Con el sustantivo
“eutanasia”1,indicando lo bueno del morir del conceptus (cigoto, embrión o feto), para él mismo o la
madre y con el término “interrupción” mintiendo
por la irreversibilidad y discontinuidad de la muerte
del conceptus que imposibilita reanudar su vida. Esto
último es tan manipulador como decir que la decapitación no es la muerte del sujeto sino la interrupción
del flujo sanguíneo hacia su cabeza. Por ello, la expresión objetiva para la petición del derecho a abortar
por interés o deseo de la embarazada y/o terceros es
la utilizada por los angloparlantes “abortion on demand” o “aborto a demanda”, siendo así importante
atender al poder manipulador de los dichos y lemas
que conquistan lugares en las explicaciones populares y devienen en ideologías que culminan formando
parte de programas políticos.
2. Si el conceptus es o no persona. Dado que
el estatus de persona es jurídico y no científico, la
Ley Judía, también posee tal categoría, tipificada
en hebreo como “néfesh” y aplicada a todo sujeto
de deber preceptual que la adquiere sólo al nacer
en término y/o poseer viabilidad2, pero que la falta
de dicho estatus por parte del conceptus no otorga
potestad sobre éste. En variados ámbitos de la Ley:
cultual, económico y sucesorio, se acciona u omite y
permite u obliga transgredir ciertos preceptos para
no obstaculizar su normal desarrollo y en favor de su
vida y bienestar. Incluso ante la muerte culposa del
feto considerado un daño económico, rigen ciertos
preceptos en lo mortuorio tal como para la persona3.
Esto obedece a que las diversas definiciones de vida
y su comienzo4, ya sea por la concepción, gastrulación, actividad cerebral, organogénesis o antropomorfismo, etc., sólo se distinguen en grado pero no
en naturaleza, siendo fenotípicas y en función de las
etapas madurativas del conceptus, pero el judaísmo,
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sin necesidad de definir la vida humana la reconoce con la expresión hebrea mishaát pekidá “desde el
momento de la concepción”5. Y este reconocimiento
se da más allá que para ciertas leyes sacerdotales o
de impureza, hasta el cuadragésimo día post-concepción el conceptus es considerado bajo la expresión
aramea como maiá bealmá “meramente agua”, y un
día después es simiente o descendencia, denotando
su entonces visión gestacional y posible gravidez de
la mujer, pero de ninguna manera afirmando que no
sea un ser humano vivo6. De manera similar, la estipulación del embarazo a partir del tercer mes de
gestación, es en función de su discernibilidad7 y para
reglar ciertas leyes relativas a la mujer en dicho estado y no debido a que no lo estuviera durante aquellos meses. Así, en el judaísmo, desde la concepción
y hasta la ancianidad y muerte hay un proceso continuo de vida humana no existiendo un punto de
inflexión objetivo y racional en lo ontológico de ser
humano, debido al propio genotipo del conceptus
más allá de su evolución fenotípica. De hecho, esta
última continúa en la infancia, adolescencia, adultez
y ancianidad, sin que a nadie se le ocurra matar a
este ser humano por ser perjudicial a los intereses
de otro en función de alguna de dichas etapas madurativas. Siendo el cigoto humano sin duda un organismo vivo, aun cuando no tenga la imagen de lo reconocido como humano, la tendrá “necesariamente”
en algunas semanas sin poder devenir en otra cosa
que en ello, a menos que sea destruido desde fuera,
siendo tal necesidad la que hace del cigoto un ser
humano vivo no potencial sino actual, denominado
en hebreo como un adam “humano”. Este reconocimiento genotípico del ser humano da lugar en el
judaísmo a la absoluta prohibición de abortar arbitrariamente considerándose un asesinato a un adam
en su fase más prístina. En dicho sentido, el Génesis 9:6 preceptúa que el que derramare la sangre de
un (adam) en un (adam), su sangre será derramada,
refiriendo precisamente a un ser humano dentro de
otro8. De esta manera, aplica en términos generales
la reiterada prohibición del “no asesinarás” en Éxodo
20:13 y Deuteronomio 5:17. Luego, matar arbitrariamente a un ser humano que no amenaza la vida de
otro basándose en criterios fenoménicos o en alguna
semana post-concepción, resulta antojadizo y carece
de fundamento racional, científico y moral, dado que
ontológicamente como ser humano vivo, nada cambia.
3. El derecho o no sobre el propio cuerpo. La
Ley Judía posee ambas categorías denominadas en
hebreo como ubar ierej imó “el conceptus es un
muslo (parte) de su madre” y su contraria ubar lav
ierej imó “el conceptus no es un muslo (parte) de su
madre”. Dichas categorías aplican una u otra según
el caso y ninguna de forma definitiva e incluso ambas
expresiones resultan irrelevantes para resolver otras
cuestiones que involucran al conceptus, como lo demuestra la numerosa casuística en lo penal, herencias, linaje sacerdotal, prosélitos y otras figuras legales judías. Esto se debe a que aquellas categorías no
son premisas rectoras sino generalizaciones conceptuales que colectivizan un conjunto de casos bíblicos
y talmúdicos cuyas resoluciones radican primordialmente en lo preceptual. Así, la pregunta por la facultad decisoria sobre el propio cuerpo de la mujer en
relación al conceptus no es siquiera apropiada sino
una manipulación intencional y ocultamiento de la
realidad por no tratarse de un solo cuerpo o cuerpos
distintos, sino primordialmente de vidas humanas
distintas. Resulta entonces falaz presentar el aborto
a demanda como una cuestión corpórea del sujeto
para consigo mismo cuando realmente concierne a
dos vidas humanas diferentes, donde natural y transitoriamente una se encuentra dentro de otra.
4. El valor de o el derecho a la vida. Predicar
el “valor de la vida” es un solecismo aplicando erróneamente el concepto de valor, dado que éste es el
fundamento de los actos de preferir y preterir que
realiza el hombre durante su vida, como manifestación de lo que privilegia por mayor importancia9.
Por ello, la vida es el escenario para dicha manifestación y no aquello sobre lo que se predica el valor,
pues el hombre no existe en su opuesto, la muerte,
y carece entonces de sentido predicar la elección entre la vida y la muerte10. Luego, el “no asesinarás”
no indica que la vida posea valor en sí misma ni sea
una institución divina, sino la prohibición de tomar
la vida ajena. De manera similar, el “no robarás”, no
indica que la cosa posea un valor en sí misma o que
la propiedad privada sea una institución divina, sino
la prohibición de apropiarse de lo ajeno. Ahora bien,
siendo el cigoto humano igual a un mosquito en tanto organismo vivo, sólo del primero se predican deberes y prohibiciones preceptuales o morales, probando que el valor no reside en que sean organismos
vivos, sino en que uno es humano y el otro no. Por
ello el “no asesinarás” aplica desde la concepción, en
tanto organismo vivo humano. Por otro lado, el judaísmo, como sistema Preceptual y no de Derecho,
entiende que el “derecho” posee significado, sentido
y vigencia sólo en un entorno jurídico institucional
en función de intereses humanos y como conclusión
de la realidad, limitando su alcance y vigencia de forma racional y variable. Pero la existencia del humano
al igual que otros seres naturales, no es un produc-
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to institucional ni está basado racionalmente, sino
dado naturalmente con precedencia a su voluntad
y por ende indiferente desde lo axiológico11. Luego,
predicar el derecho a la vida carece de significado y
validez cometiendo lo denominado como “error categorial”, por aplicar un concepto de un dominio a
otro en el cual no existe. Más aún, predicar ese derecho otorgaría también la posibilidad de derogarlo
por su dependencia del juego legal, contextual, relativo y por ende cambiante, aconteciendo hoy lo ya
advertido por el padre del moderno contrato social,
J.J. Rousseau. Este afirmó que “cuando la violencia
de la pasión prevalezca sobre el horror del crimen,
en el deseo del mal también se encontrará un derecho”12. El “no asesinarás” entonces, es lo que prohíbe
matar por utilidad o beneficio, y al igual que la vida,
este postulado no es racionalizable, aplicando a toda
etapa fenoménica de ésta, y por ende desde la concepción.
Conclusión. La Ley Judía sólo en un caso exige
abortar: cuando la vida del conceptus amenace la de
su madre debiendo elegir entre una u otra, resolviendo que mientras no haya nacido se prioriza la vida de
la madre por ser primera13. Dicho caso se tipifica bajo
la denominada en hebreo ley de rodef “persecutor”,
posibilitando matar a quien persiga la vida otro, aun
sin que el persecutor sea conciente de ello14. En casos de anencefalia, irreversibles patologías degenerativas o terminales u otras donde el conceptus morirá indefectiblemente, tipificadas en hebreo como
tzórej gadol “gran necesidad”, la mayoría de las autoridades jurídicas judías permiten abortar con severas
restricciones en tiempo y forma, similarmente a los
casos de violaciones donde la madre se encuentre en
serio riesgo psicofísico y se efectúe inmediatamente
al hecho15. No obstante, estos casos son cuantitativamente insignificantes respecto de los más de 46
millones de abortos anuales en el mundo16 cuya mayoría son simplemente embarazos no deseados por
ser conflictivos respecto de los intereses personales,
familiares o sociales y hasta por control de natalidad,
real motivo de la actual petición por la despenalización del aborto a demanda.
Por ello, el aborto no es un problema médico, sanitario, social, jurídico o económico, sino humano, es
el síntoma más crudo del actual homo incurvatus in
se, de la ética de la mismidad donde el individuo y
sus intereses son el bien supremo, falseando hasta
la propia realidad descriptiva con el fin de no coartar
su antojo y arbitrariedad, legalizándolos17. Así, el “no
asesinarás”, hoy solapado por superestructuras positivistas, sigue siendo la base de nuestra civilización
occidental, el límite para el antojo, la pulsión y la ma-
nipulación del derecho. Por ello, la elección es simple, se acepta el postulado vigente ya en el cigoto,
o a sabiendas de la falta de fundamento científico y
moral se decide arbitrariamente desde cuándo a ese
organismo vivo se le dice humano, anterior a lo cual
se legaliza el asesinato contradiciendo la finalidad de
la misma constitución social y estatal como defensa
y garantía de las vidas humanas bajo su espectro de
poder; y donde el argumento por las mujeres fallecidas en abortos clandestinos es tan absurdo como
eliminar la problemática familiar de la desnutrición
prenatal o infantil legalizando la matanza de los desnutridos. Si se acepta el postulado, deberá cada individuo ejercer la objeción de conciencia o religiosa en
sus respectivas áreas de acción y ante toda disposición que la contraría. Desde lo institucional se debe
penalizar eficientemente a los violadores, gestionar
políticas de asistencia a las mujeres en conflicto con
su embarazo, y otras en las esferas educativas y sociales con fines preventivos, generando responsabilidad y asumiendo el compromiso con el “no asesinarás” como única garantía para asegurar la vida de los
más indefensos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ver Fishel Fernando Szlajen, Suicidio y Eutanasia: en la filosofía occidental y en lo normativo y filosófico judío. Buenos Aires, 2012. pp.
57-101.
2. Mishná, Oholot VII:6. TB, Shabat 136a; Nidá 44a. Iosef Karo, Shulján
Aruj, “Ioré Deá” 374:8.
3. Ver Fernando Szlajen, Filosofía Judía y Aborto. Buenos Aires: ACE,
2008.
4. Scott Gilbert, Developmental Biology. Massachussets: Sinauer Assoc.,
2003.
5. TB, Sanhedrín 91b; Nidá 16b; Sotá 2b.
6. Mishná, Nidá III:7. TB, Ievamot 67-69; Pesajim 9a. Maimónides, Mishné Torá, “Leyes de Ofrendas” VIII:2-4.
7. Génesis 38:24.TB, Sanhedrín 69a.
8. TB, Sanehdrín 57b. Maimónides, Mishné Torá, “Leyes de Reyes” IX:4.
9. Ver Archie J. Bahm, Axiology: The science of Values. New Mexico:
World Books, 1984. Irving Singer, Meaning in Life: The Creation of
Value. Baltimore: Johns Hopkings Univ. Press, 1992, vol. I. Joseph
Margolis, Values and Conduct. Oxford: Oxford Univ. Press, 1971.
Karl Aschenbrenner, The Concept of Value: Foundations of Value
Theory. Dordrecht: Reidel, 1971. Stephen C. Pepper, The Sources of
Value. Berkeley: California Press, 1970. Steven Connor, Theory and
Cultural Value. Oxford: Basil Blackwell, 1992.
10.Deuteronomio 30:19; 32:47, y comentarios exegéticos de Rashi, Abraham Ibn Ezra y Ovadia Sforno a las citas.
11.Mishná, Pirke Avot IV:22.
12.Jean Jaques Rousseau, Collection Complette des Œuvres de J. J. Rousseau. Londres: 1774. Vol. II. “Julie, ou la Nouvelle Héloïse: lettres de
deux amans”, “Lettre II: Résponse”, p. 12. La traducción es propia.
13.Mishná, Oholot VII:6.
14.TB, Sanhedrín 72b. Iosef Karo, Shulján Aruj, “Joshen Mishpat” 425:1-2.
15.Eliezer Waldenberg, Tzitz Eliezer IX:51.
16.(OMS) Unsafe Abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000 (Ginebra,
2004). Centro para Derechos Reproductivos (CRR), Reflexiones sobre el Aborto, Briefing Paper (New York, 2003). Allan Guttmacher
Institute (AGI), Readings on Induced Abortion (New York, 2000).
17.Moisés Feinstein, Iguerot Moshé, “Joshén Mishpat” II: 69.
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Notas Ocasionales
Luis Alposta (1937) es un médico argentino, geriatra y homeópata. Además, escribe poesía, ensayos y prólogos, libros y comunicaciones académicas sobre el lunfardo, historia de la ciudad y el tango y también escribió
letras de tangos. Grabaron sus temas Edmundo Rivero (Poema Cero, El jubilado, Tres puntos, El piro/El escape, Cuartetos para un ahorcado, Soneto a un malevo que no leyó a Borges y A lo Megata) y Rosita Quiroga
(Campaneando mi pasado).En 2006 fue vicepresidente de la Academia Porteña del Lunfardo. Desde este
número nos acompaña como columnista. ¡Bienvenido, colega!
Cuando el tango llega a los recetarios
Dr. Luis Alposta
Los efectos terapéuticos de la danza se remontan a
los tiempos prehistóricos, cuando el hechicero de
Cro-Magnon invocaba mágicos encantamientos y
ejecutaba danzas rituales para ahuyentar a los espíritus del mal que se escondían en el cuerpo del enfermo.
Miles de años después, antropólogos y fisiólogos desarrollaron más de una teoría en torno a sus orígenes. Teorías que atribuyen al sonido rítmico la puesta en marcha de un reflejo neuromuscular originado
en el hipotálamo; o las que argumentan que la danza
refleja el ritmo de los procesos biológicos, los latidos
del corazón y la respiración.
Sean cuales fueren los procesos fisiológicos, entre la
mayoría de las sociedades primitivas la danza sirvió
para expresar la unidad y fuerza de la tribu, así como
para constituir un elemento poderoso en los rituales de magia, propiciación e invocación. Las danzas
primitivas celebraban acontecimientos importantes,
tales como el nacimiento, la pubertad, el cortejo,
el casamiento, la enfermedad y la muerte. Tanto se
ejecutaban danzas para sanar a los enfermos como
para lograr la comunión con espíritus demoníacos o
antepasados.
Entre los griegos, Pitágoras -llamado “padre de la terapia musical”- fue quien dedujo que la misma música que calmaba los ánimos de un solitario pastorcillo
en una lejana isla, llegaba a los límites más extremos
de las esferas celestiales. Platón fue quien recomendó que se buscara la salud del cuerpo y de la mente
en la música y la gimnasia. Pero ha sido Aristóteles
quien atribuyó el efecto benéfico de la música a una
“catarsis emocional”, sentando así las bases para la
investigación moderna de los efectos que produce la
música sobre los instintos y las emociones.
Dado que el denominador común de toda vida es el
movimiento -aun cuando descansamos el corazón
sigue latiendo y los pulmones trabajando- la danza,
lejos de estar contraindicada, bien puede llegar a actuar como coadyuvante en el tratamiento de determinadas patologías. La respuesta al sonido rítmico a
través del movimiento del cuerpo es una característica básica que se encuentra en todos los hombres.
La música y la danza, si bien no constituyen per se
medicamentos capaces de curar, cuando se combinan con la psicoterapia y otros métodos terapéuticos
pueden llegar a representar valiosos agentes capaces
de apoyar y acelerar el proceso de curación.
A través de serios estudios llevados a cabo en distintas partes del mundo, se ha podido determinar que
la música estimula todas las funciones relacionadas
con el metabolismo y con las glándulas de secreción
interna, estableciéndose con ello una base fisiológica
para el empleo de la música y la danza en el tratamiento de ciertas enfermedades.
Ambas, en general, pueden llegar a liberar al paciente de tensiones emocionales o mentales motivadas
por preocupaciones o disgustos, teniendo en cuenta que, el mayor valor de la danza, en determinados
casos, reside en su ilimitado potencial como agente
“resocializador”.
Es un ejercicio que contribuye a mejorar la capacidad
funcional aeróbica y la fuerza muscular, así como la
flexibilidad de las articulaciones, teniendo, además,
efectos positivos en el plano psicológico, estimulando la autoestima.
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En el diario “La Razón” del 13 de noviembre de 1913
se hace referencia a un curioso informe de la Academia de Medicina de Francia, que dice: “Desde el
punto de vista de la educación física esta danza (el
tango) tiene sobre todas las otras creadas desde
veinte años a esta parte, la ventaja de hacer trabajar
más el cuerpo y los brazos, forzando las flexiones y
las extensiones alternativas de la musculatura de la
región lateral del torso, las extensiones de los músculos de la región anterior del pecho con fuerte proyección de los hombros hacia atrás, las extensiones
de los grupos lumbares y abdominales laterales...”,
etc. El comentario concluía así: “De modo, pues, que
en adelante, los médicos franceses prescribirán a los
niños débiles para alternar con los baños de mar,
tangos a toda hora.”
Muy lejos están estas observaciones (y conclusiones)
de las que publicara en un periódico parisino el escritor y periodista francés Maurice Dekobra (1885 –
1973), autor del libro “Mon coeur au ralenti”, quien
combatió al baile del tango diciendo que: “... arruga el cutis y envejece... la preocupación de dar un
paso contrae las facciones; una arruga se forma en
la frente, entre los ojos, y la ‘pata de gallo’ se diseña en cada movimiento. El despecho, cuando no se
ha avanzado el pie al compás, marca un pliegue de
amargura en los costados de la boca, que no se borra
muy fácilmente.” El cuello, según Dekobra, tampoco
se libra de los “desastres” del tango: “... al dar vuelta
la cabeza demasiado a menudo, el collar de Venus
vuélvese un horrible surco.” (“La Razón”, Buenos Aires, febrero de 1914).
Creo conveniente recordar ahora que antes de captar pacientes, entre nosotros, el tango y su expresión
bailable estrecharon vínculos con médicos y practicantes de medicina. Hablar de ello nos remitiría al
tiempo de “Los bailes del Internado”, a los que habré
de referirme más tarde.
Aquella fue una época en la que siempre se encontraban motivos para componer música, y la ciudad
entera era canto. Una época que nos muestra lo frecuente que era entonces, entre los músicos, dedicar
tangos a los médicos como testimonio de gratitud
y amistad. Y no sólo a los doctores, sino también a
todo lo relacionado con la profesión médica. ¡Si hasta El termómetro tuvo su tango!
Por otra parte, el baile del tango ha demostrado,
además, ser un buen aliado en la prevención de ciertas afecciones cardiovasculares.
El corazón, que antes pertenecía al dominio exclusivo
de los enamorados y poetas, ha pasado a ser preocupación de la mayor importancia científica en el campo de la medicina; el alfa y el omega de la vida, que
comienza a latir cuando el embrión tiene sólo tres
semanas y no cesa de pulsar hasta su muerte.
¡El corazón! El más cantado de los órganos del cuerpo humano.
¡El corazón! Cuyos vínculos con el espíritu persisten
no sólo en la literatura universal, sino también en las
letras de muchos tangos. En las obras de Shakespeare existen infinidad de alusiones a este órgano; la palabra corazón figura en los títulos de 523 tangos (según me informa Omar Granelli)... y baste ahora con
recordar solo tres: “Corazoncito”. “Corazón de papel”
y “Corazón... no le hagas caso”.
El tango - danza, como terapia, que ha demostrado
actuar mejorando la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, ha llegado a los recetarios.
Los que aun no se han enterado y lo siguen bailando
con apasionamiento en los clubes de barrio y en las
academias, nos recuerdan a un personaje de Moliere: están haciendo terapia, y en algunos casos rehabilitación, sin saberlo.
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Artículo Original
La diabetes es una alteración metabólica de elevada incidencia: Su frecuencia aumenta en asociación con
la edad. Desatendida genera notable morbilidad. El envejecimiento poblacional otorga interés cardinal al
tratamiento de esta patología y una de las propuestas terapéuticas es el trasplante. El homotrasplante brinda
resultados promisorios. La parvedad de donantes y la complejidad del procedimiento disminuyen su factibilidad. Se han propuesto diversos xenotrasplantes. Sucinta revisión del estado actual del asunto, en opinión
de un experto.
Xenotrasplante de islotes pancreáticos
en el tratamiento
de la diabetes insulino dependiente
(Minirevisión)
Pablo F. Argibay
Fellowship en Trasplantología, University of Iowa, USA. Formación en Trasplantología: University of Chicago/University of Pittsburgh (USA). Ex Director del Programa de Trasplante de Páncreas e Islotes del Hospital Italiano de Buenos
Aires. Servicio de Cirugía General. Director del Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental y Profesor
Titular de Medicina Molecular del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires
pablo.argibay@hospitalitaliano.org.ar
Pocas enfermedades han tenido una solución terapéutica tan espectacular como la diabetes insulinodependiente (DBT 1). El descubrimiento de la insulina por Banting, Best y MacLeod en 1921 abrió la
puerta de una de las terapias más exitosas del siglo
pasado. A finales del siglo XX, el objetivo era lograr la
normoglucemia con tratamientos intensivos de insulinoterapia 1. El tratamiento de la DBT1 persiste como
tema de difícil solución si se consideran la cronicidad del tratamiento, la intensidad de los controles,
las complicaciones ocasionadas por la hipoglucemia
y las alteraciones vasculares generadas a pesar del
adecuado control metabólico 2.
Al menos en sus inicios, la enfermedad demuestra
sólo la falla de una parte de un órgano (función endócrina del páncreas), por lo cual parece obvio que
se plantee la solución a través del intento de reemplazo del órgano en cuestión (páncreas) o de la zona
afectada (islotes de Langerhans). Los procedimientos
trasplantológicos son los únicos capaces de satisfacer estas propuestas.
El trasplante de páncreas vascularizado es un procedimiento quirúrgico con más de veinte años de
vigencia, completamente estandarizado y con excelentes resultados 3. La problemática que conlleva es
su carácter de cirugía riesgosa y de alta complejidad
que no carece de complicaciones, la implementación
en general tardía y a menudo asociada al trasplante
de riñón y la franca discordancia entre cantidad de
pacientes por trasplantar y la cantidad de donantes.
El trasplante de páncreas aislado y en estadios tempranos de la enfermedad es un procedimiento cada
vez más en boga. La escasez de donantes, sin embargo, es una limitante que no parece tener solución.
El trasplante de islotes pancreáticos, fuente de las
células β afectadas en la DBT1, se ha presentado
como una interesante opción terapéutica prácticamente antes que la del trasplante de páncreas entero. Sin embargo, durante gran parte del siglo XX no
se obtuvieron resultados aceptables en términos de
normoglucemia. El cambio se logró a través de la implementación del denominado protocolo de Edmonton que logró resultados promisorios: utiliza más de
un donante, se inhibe el daño inflamatorio y por radicales libres y asocia un protocolo específico de inmunosupresión 4. El protocolo de Edmonton muestra
dos problemas principales: requiere varios donantes
y no se ha demostrado resultados equivalentes con
el mismo protocolo en otros lugares del mundo.
En relación al alotrasplante de islotes (entre seres
humanos), parecería que existen varias razones por
las cuales al decir de un colega trasplantólogo “es el
futuro y siempre lo será”. En primer lugar el número
de islotes es bajo aún en las mejores condiciones de
aislamiento. Los mejores sistemas de aislamiento no
impiden daños mecánicos que disminuyen la eficien-
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cia del islote en cuanto a secreción de insulina. La
exposición de antígenos no expuestos en el páncreas
vascularizado conlleva otros tipos de reacciones de
rechazo. Las zonas de implante podrían no ser las
más adecuadas ya que carecen del nicho biológico fisiológico del propio páncreas. La utilización de
varios donantes hace el procedimiento mucho más
impráctico en términos donantes/enfermos, que el
trasplante vascularizado. Sin embargo, hay resultados que ameritan una oportunidad más para esta
terapia. En este sentido el registro internacional de
trasplante de islotes, menciona entre 4 y 5 años de
insulinoindependencia para trasplante de islotes luego de un trasplante renal y para trasplante de islotes
simultáneo a trasplante renal respectivamente 5.
Las dificultades tanto en el trasplante de páncreas
vascularizado como en trasplante de islotes han llevado a la idea de utilizar otro tipo de estrategias de
reemplazo biológico de la función pancreática.
Células madre 6
Células madre embrionarias: indudablemente pluripotenciales, pero limitadas en términos de contiendas éticas (provienen de embriones desechados) y
aún de posibilidad de teratogenicidad 7.
Células madre de cordón umbilical: intermedias en
maduración entre las del adulto y las embrionarias.
No han demostrado pluripotencialidad, su número
es escaso y no han demostrado eficacia terapéutica
(normoglucemia prolongada) en el tratamiento de
DBT1. Existen algunos protocolos en marcha con resultados variables 8.
Células madre del adulto: en general provenientes
de la médula ósea. No se ha probado su pluripotencialidad y no han demostrado eficacia terapéutica
(normoglucemia prolongada), en el tratamiento de
DBT1. Existen al menos dos reportes de éxito terapéutico a corto y mediano plazo, asociados a régimen de inmunosupresores 9.
Células pluripotenciales inducidas: provienen de la
diferenciación de fibroblastos adultos en células embrionarias. La diferenciación puede lograrse a través
de agentes químicos o de vectores virales. Parecerían
ser fuente interesante de células productoras de insulina. Sin embargo, tienen algunos problemas genéticos y aún no se han utilizado en protocolos clínicos
10
. Diferenciación directa de células del adulto a células productoras de insulina 11.
Xenotrasplante
Una de las terapias más atractivas para el reemplazo
de la función de órganos y tejidos es la posibilidad de
utilizar animales como donantes de órganos, células
y tejidos para seres humanos. El xenotrasplante ha
dado lugar a las fantasías terapéuticas más desmedi-
das así como a las fantasías empresariales más alocadas 12. Desde finales del siglo XX, diversas compañías han intentado comercializar y tener los derechos
terapéuticos de los más diversos productos “xeno”:
animales modificados genéticamente, procedimientos de regulación negativa de la inmunogenicidad,
encapsulación de células y organoides, creación de
órganos bioartificiales…, solo para mencionar algunos. Sin embargo, desde sus inicios, el xenotrasplante ha encontrado al menos tres barreras de diferente
importancia.
Barrera inmunológica: los tejidos xenogeneicos de
los animales no primates presentan antígenos que
son una novedad para nuestro sistema inmune, además de algunos más similares. Se supone que de ser
factible en forma masiva el xenotrasplante, la fuente
de órganos y tejidos no serán los primates más parecidos a los seres humanos, por su escasez en algunos
casos y por el peligro de infecciones severas en otras.
La primera barrera detectada fue la presencia de azúcares altamente antigénicos para el ser humano en
el endotelio porcino (el animal preferido) que monta
una respuesta innata denominada rechazo hiperagudo mediado por anticuerpos naturales y complemento. Por otra parte la respuesta celular montada
hacia el endotelio xenogeneico es cualitativamente y
cuantitativamente diferente a la montada en el alotrasplante. La posibilidad de generar animales modificados genéticamente ha hecho pensar en que estas
barreras podrían ser derribadas con facilidad. Esta no
es la situación actual, sobre todo en el trasplante de
órganos vascularizados 13-14-15.
Barrera infectológica: las infecciones del animal al
humano (zoonosis) serían evitables con condiciones
especiales de crianza y nacimiento (animales SPF o
gnotobióticos). Sin embargo, se ha reportado en
cerdos la presencia de retrovirus endógenos (PERV:
porcine endogenous retrovirus), capaces de infectar
tejidos humanos en cultivo que serían sensibles al
complemento. El riesgo latente de la incorporación
de partículas retrovirales al genoma humano es la
posibilidad de alteraciones génicas y tumores 16-18.
Barrera funcional: no está claro si los órganos porcinos en ambiente humano serían capaces de cumplir
efectivamente las funciones requeridas. Parecería
que esto no es problema en casos como el del trasplante de islotes pues la insulina porcina ha sido un
recurso terapéutico durante años. Es dudoso, sin
embargo, que órganos como el hígado puedan funcionar adecuadamente en un ambiente xenogeneico
humano 19.
Barreras proteccionistas: Existen movimientos proteccionistas de los derechos del animal que se opo-
Página | 110
nen a estas terapias en diversas partes del mundo. El
tema es escasamente relevante si se tiene en cuenta
el sacrificio de millones de animales cada año con fines alimenticios 20.
El xenotrasplante de islotes porcinos
Varios estudios preclínicos en modelos de trasplante
de islotes porcinos a primates no humanos han demostrado la factibilidad del procedimiento así como
la eficacia en términos de insulino independencia
lograda por los animales tratados. Existe consenso
respecto de la posibilidad de utilizar islotes porcinos
como terapia en DBT1 siguiendo ciertas normativas
internacionales, con independencia de que los modelos utilizados puedan o no ser cuestionados en
términos de equivalencia con la DBT1 humana 21.
Una condición necesaria es el adecuado desarrollo
de estudios preclínicos que no solo muestren el comportamiento de los islotes porcinos en términos de
secreción de insulina, sino también potenciales efectos adversos.
¿Por qué xenotrasplante de islotes?: La primera respuesta es básicamente “porque podrían realmente
ser una fuente cuantitativamente adecuada de islotes para cubrir las necesidades en término de cantidad de pacientes con DBT1”.
Es necesario considerar la calidad del tejido por
trasplantar. En las mejores condiciones de ablación
de páncreas humano para aislamiento de islotes se
trata de donantes cadavéricos en muerte encefálica
con varias horas de reanimación y varias horas de isquemia posterior. Cuando se utilizan islotes porcinos,
se los obtiene de animales perfectamente sanos, en
condiciones hemodinámicas impecables y con un
período de isquemia fría correspondiente al tiempo
de aislamiento, usualmente un par de horas. Se ha
sugerido que dado que el ataque al islote en la DBT1
es a través de un mecanismo autoinmune genéticamente condicionado, en islote porcino sería de alguna manera inmune a esta insulitis 22. Sin embargo, a
pesar de la inmunosupresión, actualmente es difícil
que un xenoinjerto no genere respuesta, aunque sea
inflamatoria, hasta una respuesta francamente de
rechazo agudo e incluso crónica mediada por anticuerpos. Estudios recientes muestran que el epitope
α 1-3 Galactosa, generador del rechazo hiperagudo en xenotrasplante de órganos vascularizados, es
igualmente importante como mecanismo de rechazo
en xenotrasplante de islotes 23. Existen estrategias de
ingeniería genética para superar este obstáculo, pero
es justo decir que los costos de estas manipulaciones
harían de un trasplante extremadamente costoso de
por sí algo tan oneroso como poco factible de aplicación en países en desarrollo. El encapsulamiento
de islotes y los páncreas bioartificiales son opciones
para aislar a los islotes del sistema inmune (ver más
adelante).
Los temores iniciales de infecciones por PERV, han
dado origen al estudio de otros factores capaces de
causar zoonosis del xenotrasplante. Los islotes porcinos podrían estar infectados con los siguientes virus
24
:Virus de la encefalomiocarditis (EMCV), Virus de la
hepatitis E (HEV), Citomegalovirus porcino (PCMV),
Herpes virus linfotrópico porcino (PLHV). Es obvio
que los animales donantes tienen que estar adecuadamente estudiados en relación a estas virosis, por
lo que se condiciona también el lugar de procedencia
de los donantes. Parecería que la opción más factible
sería la crianza en granjas especiales bajo condiciones especiales.
Cuestiones técnicas: El islote equivalente (IEQ), es
una normalización volumétrica del tamaño de los
islotes. No corresponde al número total de islotes
trasplantados. Se estima que se necesitarían término
medio 50.000 islotes equivalentes por Kg de peso del
receptor para que fuera efectivo el tratamiento con
islotes porcinos de acuerdo con la cantidad extrapolada de la prueba experimental que lograra normalizar la glucemia de primates no humanos diabéticos
25
.
En relación al tipo de islotes por trasplantar, estos
pueden provenir de animales adultos o de fetos porcinos (clusters islote símiles [ICCs]). La ablación del
páncreas debería seguir las normas habituales en
trasplantes de órganos humanos. Se ha mencionado
la importancia del control de los animales potenciales donantes. Otro tópico es la vía de implante. Por
el momento las opciones son la tradicional vía portal
o la más segura del implante peritoneal (por punción
o laparoscopía), ambas utilizadas en alotrasplante
de islotes 26-27. Otra posibilidad es utilizar el implante
en tejido celular subcutáneo. Parecería que para la
protección inmunológica de los islotes xenogeneicos
los regímenes de inmunosupresión existentes en la
actualidad son inapropiados en algunos casos y excesivos en otros. Al respecto, el encapsulamiento de los
islotes parecería ser la opción más razonable, aunque no carente de problemas 28-30.
Encapsulación de islotes xenogeneicos para el
tratamiento de la diabetes
El concepto del encapsulamiento de los islotes (páncreas bioartificial o islotes bioartificiales), consiste
en recubrir a los islotes con una membrana semipermeable. Esta, debe cumplir tres funciones: proteger
contra el sistema immune, mensurar la glucemia
ambiental, secretar y volcar la insulina necesaria de
acuerdo con los niveles sensados 31-33.
Página | 111
El implante en tejido subcutáneo de islotes bioartificiales compuestos islotes porcinos macroencapsulados asociados con células de Sertoli como inmunomoduladoras, ha logrado la insulinoindependencia
de algunos pacientes y la reducción de la dosis de la
insulina en otros 34. Dicho estudio ha generado controversias 35.
Una aproximación diferente a la macroencapsulación es colocar pocos islotes en la cápsula protectora
(microencapsulación). Los estudios experimentales
muestran diversos resultados, inclinados hacia el optimismo 36.
Desde el punto de vista clínico, se ha reportado que
el xenotrasplante intraperitoneal (por vía laparoscópica), de islotes porcinos encapsulados en cápsulas
de alginato (1.305.000 islotes equivalentes), ha logrado disminuir significativamente la dosis de insulina (sin alcanzar la insulinoindependencia), durante
49 semanas en un hombre de 41 años diabético insulinodependiente en los 18 años previos. A los nueve
años (9,5 años), del trasplante se encontraron nódulos intraperitoneales compatibles con contenido
insular 37. Recientemente se han reportado mejoras
funcionales (Péptido C, disminución de insulina) en
cuatro pacientes trasplantados con islotes humanos
microencapsulados 38.
Conclusión: en 1993 visité a Anthony Sun en el
Departamento de Fisiología de la Universidad de
Toronto, Canadá. Entonces, un halo de misterio envolvía al laboratorio de encapsulamiento de islotes
dirigido por el propio Sun. Se hablaba de patentes,
de revolución clínica, de nuevos equipos que generaban microcápsulas totalmente biocompatibles…,
en fin, se estaba preparando lo que a mi entender
sería el primer estudio preclínico controlado de xenotrasplante de islotes microencapsulados en primates no humanos. En 1996 el grupo de Sun publicó los
resultados del trasplante intraperitoneal de islotes
de cerdo microencapsulados en 9 macacos espontáneamente diabéticos. Siete de ellos lograron la
insulinoindependencia por más de 4 meses y hasta
804 días 39. A partir de esa publicación se generó un
optimismo desmesurado en los grupos xenotrasplantológicos y de islotes. Se pensó, que la cura de la diabetes a través del xenotrasplante estaba “a la vuelta
de la esquina”.
Es verdad que se han reportado resultados más que
anecdóticos del éxito del trasplante de islotes xenogeneicos en humanos durante más de dos décadas.
Sin embargo, parecería que el xenotrasplante de islotes no ha logrado encontrar un lugar entre las prácticas corrientes para tratar pacientes diabéticos desde
las terapias intensificadas con insulina, hasta el tras-
plante de páncreas vascularizado. Desde el optimismo, la investigación continúa y diversos grupos trabajan a nivel experimental y clínico en esta promesa
terapéutica 40. No menor es el desarrollo comercial
que las tecnologías implicadas en el encapsulamiento de islotes han desarrollado 41. La esperanza no se
agota.
BIBLIOGRAFÍA
1. Edelman SV. Importance of glucose control. Med Clin North Am. 1998
Jul;82(4):665-87.
2. Frier BM.Morbidity of hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Res
Clin Pract. 2004 Sep;65 Suppl 1:S47-52.
3. Gruessner AC.2011 update on pancreas transplantation: comprehensive
trend analysis of 25,000 cases followed up over the course of twenty-four
years at the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). Rev Diabet Stud. 2011 Spring;8(1):6-16.
4. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL,
et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus
using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med.
2000;343: 230–8.
5. Fuente: International Islet Transplantation Registry (http://www.med.
uni-giessen.de/itr).
6. Li L, Gu W, Zhu D. Novel therapy for type 1 diabetes: autologous hematopoietic stem cell transplantation. J Diabetes. 2012 Dec;4(4):332-7.
7. Bose B, Shenoy SP, Konda S, Wangikar P. Human embryonic stem cell
differentiation into insulin secreting β-cells for diabetes. Cell Biol Int.
2012 Nov 1;36(11):1013-20.
8. Ende N, Chen R, Reddi AS. Transplantation of human umbilical cord
blood cells improves glycemia and glomerular hypertrophy in type 2 diabetic mice. Biochem Biophys Res Commun. 2004 Aug 13;321(1):168-71.
9. Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB et. al C-peptide levels and insulin independence following autologous nonmyeloablative hematopoietic
stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus.
JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1573-9.
10. Soejitno A, Prayudi PK. The prospect of induced pluripotent stem
cells for diabetes mellitus treatment. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011
Oct;2(5):197-210.
11. Pereyra-Bonnet, F.; Gimeno, Ielpi, M. Cardozo A., Loresi, M. Gimenez, C.; Litwak, L.; Argibay, P.M. Argibay, P. et al. Early Events of Transdifferentiation of Skin Fibroblasts From Type 1 Diabetes Patients Into
Pancreatic-Lineage Specific Markers Expressing-Cells Induced Only With
Drug-Based Treatment. Diabetes (enviado 2012).
12. Cooper DK, Gollackner B, Knosalla C, Teranishi K. Xenotransplantation-, how far have we come? Transpl Immunol. 2002;9:251–6.
13. Galili U.Discovery of the natural anti-Gal antibody and its past and
future relevance to medicine Xenotransplantation. 2013 Apr 12. (Epub).
14. Galili U.The alpha-gal epitope and the anti-Gal antibody in xenotransplantation and in cancer immunotherapy. Immunol Cell Biol. 2005
Dec;83(6):674-86.
15. Gollackner B, Knosalla C et al. Pig kidney transplantation in baboons
treated intravenously with a bovine serum albumin-Galalpha1-3Gal conjugate. Xenotransplantation. 2003 Nov;10(6):606-14.
16. Bittmann I, Mihica D, Plesker R, Denner J. Expression of porcine endogenous retroviruses (PERV) in different organs of a pig. Virology. 2012
Nov 25;433(2):329-36.
17. Denner J, Tönjes RR. Infection barriers to successful xenotransplantation focusing on porcine endogenous retroviruses. Clin Microbiol Rev.
2012 Apr;25(2):318-43.
18. Denner J, Schuurman HJ. Patience C.The International Xenotransplantation Association consensus statement on conditions for undertaking clinical trials of porcine islet products in type 1 diabetes--chapter
5: Strategies to prevent transmission of porcine endogenous retroviruses.
Xenotransplantation. 2009 Jul-Aug;16(4):239-48.
19. Mercer D, Tang M, Marino IR et al. Changes in biliary (high-molecular-mass) and liver isoforms of alkaline phosphatase after baboon-tohuman liver transplantation. Clin Chem. 1994 Jul;40(7 Pt 1):1335-9.
20. Jorqui-Azofra M, Romeo-Casabona CM. Some ethical aspects of
xenotransplantation in light of the proposed European directive on the
Página | 112
protection of animals used for scientific purposes. Transplant Proc. 2010
Jul-Aug;42(6):2122-5.
21. Hering BJ, Cooper DKC et al. The International Xenotransplantation
Association consensus statement on conditions for undertaking clinical
trials of porcine islet products in type 1 diabetes— Executive summary.
Xenotransplantation. 2009; 16:196–202.
22. Koulmanda M, Qipo A et al. Pig islet xenografts are resistant to autoimmune destruction by non-obese diabetic recipients after anti-CD4
treatment. Xenotransplantation. 2003;10(2):178–84.
23. Thompson P, Badella IR et al. Islet Xenotransplantation Using Gal-Deficient Neonatal Donors Improves Engraftment and Function. American
Journal of Transplantation 2011; 11: 2593–2602.
24. Abrahante JE, Martins K, et al. Microbiological safety of porcine islets:
comparison with source pig. Xenotransplantation 2011: 18: 88–93.
25. van der Windt DJ, Bottino R et al. Long-term controlled normoglycemia in diabetic non-human primates after transplantation with hCD46
transgenic porcine islets.. Am J Transplant. 2009;12:2716–26.
26. Hyon SH, Ceballos MC, Barbich M, Groppa R, Grosembacher L, Vieiro MM, Barcan L, Algranati S, Litwak L, Argibay PF.Effect of the embolization of completely unpurified islets on portal vein pressure and hepatic
biochemistry in clinical practice. Cell Transplant. 2004;13(1):61-5.
27. Laparoscopic cholecystectomy and islet cell transplantation in a type
I diabetic patient. Hyon SH, Pekolj J, Barbich M, Giudice C, Litwak L,
Groppa R, Mattera J, Argibay P. Transplant Proc. 1997 Jun;29(4):2089-90.
28. Weir GC. Islet encapsulation: advances and obstacles. Diabetologia.
2013 Jul;56(7):1458-61.
29. Souza YE, Chaib E et al. Islet transplantation in rodents. Do encapsulated islets really work? Arq Gastroenterol. 2011 Apr-Jun;48(2):146-52.
30. Duvivier-Kali VF, Omer A, Parent RJ et al. Complete protection of
islets against allorejection and autoimmunity by a simple barium-alginate
membrane. Diabetes. 2001 Aug;50(8):1698-705.
31. de Vos P, Hamel AF, Tatarkiewicz K. Considerations for successful
transplantation of encapsulated pancreatic islets. Diabetologia. 2002
Feb;45(2):159-73.
32. Kizilel S, Garfinkel M, Opara E.The bioartificial pancreas: progress and
challenges. Diabetes Technol Ther. 2005 Dec;7(6):968-85.
33. Fort A, Fort N et al.Biohybrid devices and encapsulation technologies
for engineering a bioartificial pancreas. Cell Transplant. 2008;17(9):9971003.
34. Valdés-González RA, Dorantes LM et al.Xenotransplantation of porcine neonatal islets of Langerhans and Sertoli cells: a 4-year study. Eur J
Endocrinol. 2005 Sep;153(3):419-27.
35. Sykes M, Cozzi E. Xenotransplantation of pig islets into Mexican children: were the fundamental ethical requirements to proceed with such a
study really met? Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):921-2; author reply
923
36. Omer A, Duvivier-Kali VF et al. Survival and maturation of microencapsulated porcine neonatal pancreatic cell clusters transplanted into immunocompetent diabetic mice. Diabetes. 2003 Jan;52(1):69-75.
37. Elliott RB, Escobar L et al. Live encapsulated porcine islets from a type
1 diabetic patient 9.5 yr after xenotransplantation. Xenotransplantation.
2007 Mar;14(2):157-61.
38. Basta G, Montanucci P et al.Long-term metabolic and immunological
follow-up of nonimmunosuppressed patients with type 1 diabetes treated
with microencapsulated islet allografts: four cases. Diabetes Care. 2011
Nov;34(11):2406-9. doi: 10.2337/dc11-0731. Epub 2011 Sep 16
39. Sun Y, Ma X, Zhou D, et al.Normalization of diabetes in spontaneously diabetic cynomologus monkeys by xenografts of microencapsulated porcine islets without immunosuppression. J Clin Invest. 1996 Sep
15;98(6):1417-22
40. Dufrane D, Gianello P.Macro- or microencapsulation of pig islets to
cure type 1 diabetes. World J Gastroenterol. 2012 Dec 21;18(47):6885-93.
41. Al menos existen dos compañías que desarrollan tecnologías relacionadas al encapsulamiento de islotes con fines comerciales:
Empresa: Living Cell Technologies (LTC). Producto: DIABECELL®
Etapa de desarrollo: estudios clínicos en Rusia, Nueva Zelanda y Argentina.
Empresa: Islet Sciences. Producto: Microencapsulación.
Página | 113
Artículo Original
Cribado Nutricional de Niños
de 0 a 5 años del Barrio La Cárcova (#)
María Clara Bloise (*), María Paola Romano (*), Carlos Wechsler (#), Adriana Rossetti (+),
María del Carmen Zappone (+).
(*) Residentes del Servicio de Nutrición, (+) Licenciadas en Nutrición, (#)Jefe
Servicio de Nutrición, H.I.G.A. “Eva Perón”
Contacto: María Clara Bloise
(#) Presentado en Jornadas Municipales de Salud 2012.
Municipalidad de General San Martín. 22 y 23 de noviembre 2012
residencianutricionep@gmail.com
Resumen. La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud destaca alta prevalencia de obesidad y baja talla en niñas y niños
de 6 a 60 meses de edad. El Barrio La Cárcova es una zona de desarrollo urbano precario donde se desconocía la situación nutricional de la población infantil. Con el objeto de conocer esta realidad, se planteó este estudio. Objetivos:
Obtener información acerca del estado nutricional de los niños de 0 a 5 años del barrio. Materiales y Métodos: Estudio
descriptivo transversal retrospectivo que incluyó a todos los niños de 0 a 5 años que asistieron al Centro de Atención
Primaria de Salud “Moisés Modad”. Los datos se tomaron de las historias clínicas de quienes asistieron durante el año
2011 (n=210). Se construyeron y analizaron los indicadores de Peso, Longitud Corporal, Talla e Indice de Masa Corporal
en relación con la Edad cumplida (P/E, LC/E, T/E e IMC/E) con el sistema Anthro® (patrones de crecimiento OMS 2006).
Resultados: baja talla/longitud corporal para la edad en ambos sexos (18.1%). 6.5% de 0-5 meses presentaron bajo peso.
Alto valor de IMC/E en todos los rangos etarios (9.4%). Para ningún rango de edad se encontraron datos de niños con
bajo IMC/E. Conclusión: Los problemas prevalentes en la población estudiada fueron baja talla y alto peso en todos los
rangos etarios, destacándose emaciación con prevalencias marginales desde una perspectiva poblacional. Se destaca
que las poblaciones vulnerables padecen aún más dichas complicaciones.
Palabras Clave: Cribado, desnutrición, obesidad, estatura, lactante, preescolar.
Crivado Nutricional de crianças de 0 a 5 anos do Bairro La Cárcova
Resumo: A Enquete Nacional de Nutrição e Saúde destaca alta incidência de obesidade e baixa estatura em meninas e meninos de 6 a
60 meses de idade. O Bairro La Cárcova é uma zona de desenvolvimento urbano precário onde se desconhecia a situação nutricional
da população infantil. Com o objeto de conhecer essa realidade, se propôs este estudo. Objetivos: Obter informação a respeito do
estado nutricional das crianças de 0 a 5 anos do bairro. Materiais e Métodos: Estudo descritivo transversal retrospectivo que incluiu
todas as crianças de 0 a 5 anos que assistiram ao Posto de Pronto Atendimento “Moisés Modad”. Os dados se colheram das histórias
clínicas daqueles que assistiram durante o ano de 2011 (n=210). Criaram-se e analisaram-se os indicadores de Peso, Longitude Corporal, Estatura Índice de Massa Corporal relativos à Idade (P/E, LC/E, T/E e IMC/E) com o sistema Anthro® (padrões de crescimento
OMS 2006). Resultados: baixa altura/longitude corporal para a idade em ambos os sexos (18.1%). 6.5% de 0-5 meses apresentaram
baixo peso. Alto valor de IMC/E em todas as faixas etárias (9.4%). Em nenhuma faixa de idade se acharam dados de crianças com
baixo IMC/E Conclusão: Os problemas prevalentes na população estudada foram baixa altura e alto peso em todas as faixas etárias,
destacando-se emaciação com prevalências marginais desde uma perspectiva populacional. Salienta-se que as populações vulneráveis padecem ainda mais tais complicações.
Palavras Chave: Crivado, desnutrição, obesidade, estatura, lactante, pré-escolar
Nutritional screening of children 0 to 5 years of Barrio La Carcova
Summary. National Nutrition and Health Survey highlights high prevalence of obesity and low stature in children from 6 to 60 months
of age. La Carcova neighborhood is a precarious urban development area where nutritional status of child population was unknown.
This study was raised In order to study this reality. Objectives: Information on the nutritional status of children aged 0 to 5 years in the
neighborhood. Materials and methods: retrospective cross-sectional descriptive study that includes all children aged 0 to 5 attending
the primary health care center “Moisés Modad”. Data were taken from the records of those attending during the year 2011 (n = 210).
Indicators of weight, body length, size and body mass in relation to the accomplished age (w / LC/E, t/e and IMC/E) were constructed
and analyzed with Anthro ® (with 2006 growth patterns system index). Results: low body size/length for age in both sexes (18.1%).
6.5% from 0-5 months had low weight. High value of IMC/E in all age ranges (9.4%). For any age range data of children were found
with a low BMI/E. Conclusion: prevalent problems prevalent in studied population studied were low height and high weight in all age
ranges, highlighting wasting with marginal prevalences from a population perspective. Vulnerable populations are more inclinados to
suffer such complications.
Key words: Screening, obesity, malnutrition, infant, preschool, stature.
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Introducción
Los primeros años de la vida constituyen la fase más
dinámica en el proceso de crecimiento y éste resulta
extremadamente vulnerable a las condiciones sociales, económicas y ambientales.
El barrio de La Cárcova se encuentra en el Área Reconquista del partido de General San Martín, Provincia de Buenos Aires. Se ubica en la ribera del Río
Reconquista, zona de desarrollo urbano precario caracterizada por asentamientos. Aloja a aproximadamente 50.000 familias1. En esta región se radica el
mayor relleno sanitario de la CEAMSE. Parte de su
población se dedica al cartoneo y recicla materiales
obtenidos de esta manera. Las viviendas no cuentan
con agua potable y su infraestructura es precaria. Se
registra una alta deserción escolar.2
La situación nutricional de la población infantil local
es desconocida. Se carece de datos oficiales al respecto. La Fundación Barceló, en colaboración con la
Asociación Civil Pequeños Pasos ha llevado a cabo,
un sondeo de la situación de dicha población, pero
desafortunadamente, este trabajo no se encuentra
publicado.
La identificación de individuos o poblaciones en riesgo, reflejo de situaciones pasadas o presentes, permitirá establecer una línea de base para desarrollar
actividades adecuadas con y para la población y evaluar el impacto a partir de la definición del punto de
partida.
La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS)
realizada entre 2004 y 2005 estableció que en el
conjunto de niñas y niños de entre 6 y 60 meses de
edad, la prevalencia de obesidad alcanzaba el 10.4%,
el retraso de talla al 8%, el bajo peso al 2.1% y el bajo
peso para la talla al 1.3%2.
El Servicio de Fuerzas Preventivas de Estados Unidos,
define tamizaje como “aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado
es usado, para identificar a los pacientes que requieren una intervención especial”3. Se propuso y realizó
el cribaje de la población de 0 a 5 años.
Objetivos
• Obtener información acerca del estado nutricional
de los niños de 0 a 5 años del barrio Cárcova del distrito de San Martín a través de un tamizaje.
• Identificación rápida y a un bajo costo de niños de
0 a 5 años con bajo o alto peso, baja talla y/o alto
índice de masa corporal para la edad que asistieron
al Centro de Atención Primaria de Salud (CAPS) “Moisés Modad”.
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo transversal retrospectivo. Incluyó
a todos los niños de 0 a 5 años asistidos en el CAPS
“Moisés Modad”. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de la última consulta que cada paciente haya tenido en el período primero de enero a 31
de diciembre de 2011 y fueron tomadas por el pediatra o la enfermera. La población fue de 633 niños.
Se excluyeron 423 que carecían de control de peso,
talla/longitud corporal en el período mencionado.
La población en estudio quedó constituida por 210
niños. El personal de salud que evaluó a cada niño
asentó la información en la historia clínica utilizó la
técnica de medición correcta.
Aunque la muestra no es estadísticamente representativa del universo de niños de 0 a 5 años del barrio, resultó útil para la finalidad del estudio. El CAPS
“Moisés Modad” es el único ubicado dentro del barrio. La Asignación Universal por Hijo y el Programa
Materno-Infantil, exigen el seguimiento clínico de los
niños y la mayor parte de ellos se atienden allí. Se
estimó que su mayoría iban a tener por lo menos un
control anual en ese lugar. Se infiere que los resultados del presente trabajo, podrían ser útiles para
estimar la situación de los niños que habitan en el
barrio.
Se elaboró una planilla para recolectar los datos que
registró las siguientes variables: Peso (P) - Suma de
tejido magro, adiposo, óseo y otros componentes
menores. Determina masa corporal. Se utilizó balanza de uso clínico con sensibilidad de 0 a 150 kg
con un error de +/- 100 g. El niño de 2 a 5 años,
se pesa en ropa interior, habiendo evacuado recto y
vejiga. El niño debió estar de pie, inmóvil en el centro de la plataforma. El niño de 0 a 2 años se coloca
en decúbito supino, sin pañales, sobre una balanza
que pesa hasta 16 kg con un error de +/-10 gramos.
Longitud Corporal (LC)- En niños de 0 a 2 determina la longitud de los huesos. Se utilizó un tallímetro
móvil. Niño en decúbito supino, cabeza en plano de
Frankfurt. La cabeza en contacto con el eje fijo y los
pies mantenidos en ángulo recto, deslizando la superficie móvil hasta que se encontrara firmemente en
contacto con los talones del niño. Talla (T)- En niños
de 2 a 5 determina la longitud de los huesos.Se utilizó un estadiómetro de pared. El niño de pie, descalzo, de manera tal que la cabeza en plano de Frankfurt
esté en contacto con la superficie vertical. La medición se realizó cuando el niño inspiró profundamente.
Edad Cumplida (E) -Años y meses completos que tiene una persona en una fecha concreta4.
Para el procesamiento y análisis de los datos recolectados se construyeron los siguientes indicadores
utilizando población de referencia OMS2006: P/E,
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LC/E, T/E, IMC/E mediante la utilización del programa Anthro®5. El Índice de masa corporal (IMC) se calcula como el peso dividido la talla elevado al cuadrado. Las gráficas de estos también se realizaron con el
Anthro®. En todos los casos se calculó la media, con
un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideró
la normalidad dentro del rango +2 desvíos estándar
(DE) pues éste es el consenso internacional que permite dicotomizar las variables para el cálculo de prevalencia6.
Tabla Nº1: Indicadores, población de referencia,
puntos de corte y clasificación
E(m)
0-11
12-60
Indicador individual
Población de Punto de
Refecorte
rencia
P/E/S
LC/E/S
IMC/E/S
T/E/S
Clasificación
<-2DE= bajo
O M S
2006
Gráfico Nº2: P/E en niños de ambos sexos de
0-11 meses.
+ 2 desvíos
-2≤DE≤2=normal
estándar
>2DE=alto
Resultados
LC-T/E: El 18.1% de los niños (varones 21.5%, niñas
14.8%) presentaron baja talla/longitud corporal para
la edad. Aunque todos los grupos mostraron elevada
frecuencia de baja talla, los rangos etarios con valores más elevados correspondieron a los niños de
48-60 meses (26.7%) y de 12-23 meses (27%), como
se muestra en el Gráfico Nº1.
Grafico Nº1: LC-T/E en niños de ambos sexos de
0-60 meses.
IMC/E: Todos los rangos etarios mostraron un alto
valor de IMC/E. El porcentaje de este hallado fue de
9.44% para ambos sexos, 14.99% para los varones y
4.5% para las niñas. El grupo mayor de alto peso correspondió al grupo de 24-35 meses. No se registraron niños con bajo IMC/E (Tabla Nº2, Gráfico Nº3).
Tabla Nº2: IMC/E en niños de ambos sexos de
12-60 meses.
Fuente: elaboración propia
EC(m)
n
IMC/E(%)
%<3DE
%<2DE
%>+1DE
%>+2DE
%>+3DE
Media
DE
(12-23)
48
0
0
45,8
10,4
0
0,83
0,96
(24-35)
21
0
0
47,6
9,5
4,8
1,03
1,1
(36-47)
28
0
0
25
7,1
0
0,36
1,1
(48-60)
30
0
0
16,7
6,7
0
0,35
0,91
Gráfico Nº3: IMC/E en niños de ambos sexos de
12-60
meses.
P/E: 6.5% de los niños de 0-5 meses presentaban
bajo peso. La población que asistió al CAPS en el período establecido, presentaba mayor peso para la
edad que la observada en la Población de Referencia
OMS (Gráfico Nº2).
Discusión
En América Latina, las formas agudas de desnutrición
infantil han ido disminuyendo en las últimas décadas8. A nivel mundial, la población pediátrica mues-
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tra aumento de prevalencia de sobrepeso/obesidad.
La transición epidemiológica nutricional de América
Latina que se comprueba también en Argentina, se
caracteriza por una prevalencia de retraso crónico
del crecimiento por sobre la desnutrición aguda, que
coexiste con sobrepeso y obesidad9.
Los resultados del presente trabajo identificaron la
baja talla y el alto peso en todos los rangos etarios
como problemas prevalentes. La emaciación presentó prevalencias marginales desde una perspectiva poblacional. En las ENNyS se observa el mismo
escenario descripto, encontrándose en los niños de 6
a 60 meses de todo el país un 8% y un 10.4% de baja
talla y obesidad respectivamente10.
El 9.44% de la población estudiada presentó alto
peso. Valores similares fueron hallados en diferentes
estudios realizados en una población vulnerable del
norte argentino, en una de clase media de Rosario y
en Ecuador y Cuba, donde las cifras oscilaron entre 5
y 8.5%.11,12,13,14En todos los casos se observan curvas
de IMC/E con desplazamiento hacia la derecha. Estos datos indican que el sobrepeso y la obesidad son
los problemas mayores tanto en la población estudiada como en otras y en el mundo. El valor hallado
supera casi cuatro veces el esperado para el patrón
de referencia de la OMS15. Cabe destacar que los varones en todas las edades presentaron peso más alto
que las niñas.
Haciendo referencia al peso de los niños de 0 a 12
meses, se destaca que la distribución de P/E está
achatada y desviada hacia los extremos. El rango de
0 a 5 meses es el único que presenta pequeña prevalencia de bajo peso. Estos resultados coinciden con
los informados por varios autores para otras poblaciones de América Latina, en las que el sobrepeso
reemplazó paulatinamente a la emaciación. El proceso ocurre con mayor frecuencia en países que se
encuentran en transición nutricional16.
Las distribuciones de T/E estuvieron desviadas hacia
los valores bajos en ambos sexos para todas las edades. Como en el caso del sobrepeso/obesidad, la realidad descripta en el presente trabajo, coincide con la
hallada por diferentes autores, tanto en poblaciones
vulnerables como en otras que no lo eran. Muestras
tomadas en el noroeste y en el noreste argentinos
detectaron baja talla de entre 8.5% y 17%, resultado
similar al encontrado en este estudio (18.1%). En ambos, los niños de 12 a 24 y de 48 a 60 meses fueron
los más afectados.11En muestras donde la población
contaba con acceso a la compra y las condiciones de
vida no eran desfavorables los valores fueron menores a estos, pero mayores a los que debían esperarse
según el patrón de referencia. 12,14 Es llamativa la di-
ferencia encontrada entre la muestra del Gran Buenos Aires de las ENNyS y la de La Cárcova. Mientras
la primera presentó una prevalencia de 6.2% de baja
T/E, la segunda casi la triplicó (18%). Es evidente que
poblaciones con educación formal insuficiente, malas condiciones higiénicas, saneamiento deficiente
y bajo acceso a la compra, entre otros, presentaron
prevalencias de baja talla superiores a las que no17.
En todos los casos la baja talla es uno de los dos problemas más importantes. Por último, se destaca que
en la población estudiada los más afectados fueron
los varones.
El objetivo del presente estudio no es indagar sobre
las causas. Se infiere que podrían estar involucradas
ciertas situaciones.
El retraso crónico del crecimiento no es un hecho aislado. Emerge de un fenómeno más complejo en el
que el niño pierde paulatinamente la capacidad de
alcanzar todo su potencial de crecimiento y desarrollo. Por otro lado, el riesgo de sobrepeso surge en el
contexto nutricional como una forma de malnutrición. Su origen responde a la posibilidad de estos niños para acceder a alimentos más económicos pero
cuantitativa y cualitativamente inadecuados.
Para comprender el contexto en el que se sitúa la
población estudiada, es preciso partir del concepto
de seguridad alimentaria. Esta, se entiende como el
“derecho de tener una alimentación culturalmente y
nutricionalmente adecuada y suficiente” y debe satisfacer cinco condiciones: suficiencia, estabilidad,
autonomía, sustentabilidad y equidad. Argentina
cumple con cuatro de ellas. La equidad no está garantizada: la población y sobre todo los más pobres
carecen de acceso a alimentación adecuada y suficiente.9, 11
Según Aguirre, “las dificultades para acceder a una
alimentación adecuada determinan dos fenómenos
simultáneos: los pobres están desnutridos porque
no tienen suficientes recursos para alimentarse y
son obesos porque se alimentan inadecuadamente,
con un considerable desequilibrio energético. Los
alimentos que tienen a su alcance son artículos industrializados, de producción masiva, indiferenciada
y barata”. 17
A esto se le suman dos hechos fundamentales: por
un lado, los programas no siempre se ajustan a las
necesidades de la población destinataria y por el
otro los alimentos que proveen los comedores son
de baja calidad nutricional.
Estimamos que los resultados obtenidos no son generalizables al universo de los niños de 0 a 5 años de
edad que residen en el barrio. No pueden considerarse como datos de prevalencia de malnutrición ba-
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rrial. A partir de la magnitud poblacional estudiada
y por ser el CAPS “Moisés Modad” el único dentro
del barrio, sin poder certificar el aserto, se puede estimar que el panorama nutricional de los niños del
barrio debe ser similar al observado en el estudio.
Conclusiones
Los problemas prevalentes en la población estudiada
fueron la baja talla y el alto peso registradas en todos
los rangos etarios. La emaciación presentó prevalencias marginales desde la perspectiva poblacional. Las
poblaciones vulnerables padecen aún más dichas
complicaciones.
El peso alto se comprobó en 9.44% de la población
en estudio. Los varones de todas las edades presentaron mayor peso que las niñas. Sobrepeso y obesidad fueron los hallazgos más frecuentes y determinaron desplazamiento hacia la derecha de las curvas
de IMC/E. Esta situación coincide con lo demostrado
en otras comunidades de Argentina y de América Latina.
En el grupo de 0 a 12 meses resalta el achatamiento
de la distribución de P/E, desviada hacia los extremos. El único grupo donde se observa pequeña prevalencia de bajo peso corresponde al rango de 0 a 5
meses.
El porcentaje de baja T-LC/E fue 18.1%, siendo los
grupos 12 a 24 meses y 48 a 60 meses los más comprometidos. Los niños presentaron peores valores.
Para futuros estudios se propone profundizar el estudio de los determinantes de salud específicos para
la población estudiada, realizar una evaluación nutricional completa a los niños que resultaron en riesgo
para brindarle la asistencia necesaria y trabajar con
la “población sana”. Visto el contexto y los hallazgos
discutidos se define a este grupo como población
vulnerable.
Labor desempeñada y responsabilidad. Concepción, diseño, análisis, interpretación de datos y redacción: Lic. María
Clara Bloise y Lic. María Paola Romano. Revisión crítica del
contenido intelectual y revisión final de la versión presentada: Dr. Carlos Wechsler, Lic. Adriana Rossetti y Lic. María
del Carmen Zappone.
Agradecimientos. Al Dr. Alejandro Armenti por proponer el tema de investigación y guiar el trabajo de campo;
a los Dres. Mariana Márquez y Horacio Esplugas, a las promotoras de salud del CAPS “Moisés Modad” y a la población del barrio La Cárcova por la colaboración y el apoyo
brindados
BIBLIOGRAFÍA
1. Tejerina V; Proyecto del Equipo Interdisciplinario de Atención de
Problemáticas Infantojuveniles en el Centro de Salud Moises Modad (comunicación personal, Barrio la Cárcova, 2011).
2. Abeyá Gilardón E, Calvo EB, Durán P, Longo E, Mazza C; Evaluación del Estado Nutricional de Niñas, Niños y Embarazadas mediante Antropometría; 1ra ed; Buenos Aires, Ministerio de Salud
de la Nación 2009.
3. Galván Barahona JL. Pruebas de Tamizaje. Red de Comunicación
e Integración Biomédica [en línea] 2009. http://www.uacj.mx/ICB/
RedCIB/MaterialesDidacticos/Monografas/Pruebas%20de%20Tamiz.pdf. Acceso el 23 de julio 2013.
4. Witriw, A. Antropometría. Técnicas de Medición. 1ra Ed.; Buenos
Aires, Centro de Estudiantes de Nutrición UBA.
5. Programa Anthro ®. http://www.sap.org.ar. Acceso el 20 de noviembre 2012.
6. World Health Organization; Physical status: the use and interpretation of anthropometry-Report of a WHO Expert Committee-;
WHO Technical Report Series 854; Geneva, 1995.
7. Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, Organización Mundial de la Salud. Patrones de Crecimiento Infantil de la
OMS. Longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para
la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para la
edad. Métodos y Desarrollo. Ginebra 2006.
8. Ruel MT. Urbanization in Latin America: Constraints and opportunities for child feeding and care. Food & Nut Bull [en línea] 2000.
Mar 21(1):12-24. http://www.ifpri.org/sites/default/files/publications/ruel00_02.pdf. Acceso 23 de junio 2013.
9. Gullerian AR, Guezikaraian NI, Olivo MS, y col. Situación nutricional de niños en contextos de pobreza de Puerto Iguazú, Misiones,
Argentina. Arch Argent Pediatr [en línea] 2006. Oct; 104(5):416422.
http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2006/arch06_5/
v104n5a07.pdf. Acceso 10 de octubre 2012.
10.Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional de Nutrición y
Salud. Argentina; 2007.
11.Bolzán A, Mercer R, Bolzán A, y col. Evaluación nutricional antropométrica de la niñez pobre del norte argentino: Proyecto encuNa
Parte II: El estado nutricional y el contexto familiar y social. Arch.
Argent.Pediatr[en línea]2005.103(6):545-555. http://www.sap.org.
ar/docs/publicaciones/archivosarg/2005/556.pdf. Acceso 10 de octubre 2012.
12.Esquivel Lauzurique M, González Fernández C. Desarrollo físico y nutrición de preescolares habaneros según nuevos patrones
de crecimiento de la OMS. Rev Cubana Salud Pública [en línea] 2009. Mar; 35(1). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0864-34662009000100015&lng=es. Acceso 20 de
Septiembre 2012.
13.León Valencia A, Terry Berro B, Quintana Jardines I. Estado nutricional en niños menores de 5 años en un consultorio de Babahoyo (República del Ecuador). Rev Cubana Hig Epidemiol [en
línea] 2009. Abr ; 47(1). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1561-30032009000100003&lng=es. Acceso 20 de
Septiembre 2012.
14.Sguassero Y, Moyano C, Aronna A, y col. Validación clínica de los
nuevos estándares de crecimiento de la OMS: análisis de los resultados antropométricos en niños de 0 a 5 años de la ciudad de Rosario, Argentina. Arch Argent Pediatr [en línea] 2008; 106(3):198204.http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2008/
v106n3a03.pdf. Acceso 15 de octubre 2012.
15.Dever AGE; Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
1ra Ed; Washington, D.C, Ed PALTEX OPS/OMS 1991.
16.Oyhenart EE, Torres MF, Quintero FA, y col. Estado nutricional y
composición corporal de niños pobres residentes en barrios periféricos de La Plata, Argentina. Rev Panam Salud Publica [publicación
en línea] 2007. Sep; 22(3): 194-201. http://www.scielosp.org/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892007000800006&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892007000800006. Acceso 22
de septiembre 2012.
17.Organización Panamericana de la Salud; La obesidad en la pobreza:
un nuevo reto para la salud pública; Washington, D.C, OPS 2000.
Publicación Científica No. 576: 13-26.
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Artículo Original
Implantes cocleares: Nuestra experiencia
Estefanía Di Maggio (*),Daniel Pérez Gramajo (+), Jorge Azocar (&)
(*) Jefe de Residentes (+) Médico de Planta (&) Jefe de Servicio
Servicio de Otorrinolaringología - HIGA Eva Perón
Resumen: El implante coclear es un dispositivo electrónico que ayuda a escuchar a las personas con hipoacusias profundas que no se benefician con el uso de audífonos. El éxito de la implantación depende de
varios factores, principalmente de la correcta selección de candidatos y la edad temprana de realización de
la cirugía.Objetivo: Reportar nuestra experiencia en el manejo de pacientes con hipoacusia e indicación de
implante coclear. Material y Métodos: Estudio descriptivo de 24 casos, atendidos e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de ORL del HIGA Eva Perón, desde Octubre de 2011 hasta Marzo de 2014. Resultados:
Se realizaron 31 Implantes cocleares en 24 pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral (7 bilaterales). 6 fueron de sexo masculino y 18 femeninos, con edades comprendidas entre los 1 y 46 años. En la
gran mayoría se detectó la hipoacusia previo a los 3 años, y contaban con equipamiento audioprotésico desde
edades tempranas. Se realizó la colocación del implante coclear en edades previas a los 6 años en el 83% de
los pacientes. La etiología de la hipoacusia fue variable, de tipo prenatal, peri o posnatal, incluso de causa
desconocida. El beneficio audiológico post implantación fue notable, promediando los 20-30 decibeles en la
audiometría tonal post implante. Conclusiones: La atención de pacientes con indicación de Implante coclear
es un largo proceso que requiere de la dedicación de un equipo multidisciplinario.
Palabras clave: Implante coclear, hipoacusia, screening auditivo.
Implantes cocleares: Nossa experiência
Resumo. O implante coclear é um dispositivo eletrônico que ajuda para que possam escutar as pessoa com hipoacusia
profunda que não se beneficiam com o uso aparelhos auditivos. O êxito depende de vários fatores, principalmente da
correta seleção de candidatos e da idade precoce de realização da cirurgia. Objetivo: Fazer o relatório de nossa experiência no tratamento de pacientes com hipoacusia e indicação de implante coclear.
Materiais e Métodos: Estudo descritivo de 24 casos, atendidos e tratados cirurgicamente no Serviço de ORL do HIGA Eva
Perón, desde Outubro de 2011 até Março de 2014.
Resultados: Realizaram-se 31 Implantes cocleares em 24 pacientes com hipoacusia neurossensorial profunda bilateral (7
bilaterais). 6 foram de sexo masculino e 18 femininos, com idades compreendidas entre 1 e 46 anos. Na grande maioria
de casos, detectou-se a hipoacusia prévia aos 3 anos, e possuíam equipamento áudio protético desde curta idade. Realizou-se a colocação do implante coclear em idades prévias aos 6 anos em 83% dos pacientes. A etiologia da hipoacusia
foi variável, de tipo pré-natal, péri ou pós-natal, inclusive de causa desconhecida. O benefício auditivo pós-implantação
foi notável, de uma média de 20-30 decibéis na audiometria tonal pós-implante. Conclusões: A atenção do pacientes
com indicação de Implante coclear é um longo processo que requer da dedicação de uma equipe multidisciplinar.
Palavras chave: Implante coclear, hipoacusia, screening auditivo.
Cochlear implants: our experience
Abstract .Cochlear implants are small electronic devices developed to help audition in persons suffering serious hearing
loss and that do not receive benefit from common audition devices. Results depend on several factors, principally the
correct candidate selection and early age to offer implantation. Objective: to show our experience in severe hearing loss
patients in whom cochlear implant is indicated. Material and methods: Descriptive study of 24 cases, assisted and surgically treated in HIGA Eva Perón´s ORL Service from October 2011 to march 2014. Results: We have made 31 cochlear
implants in 24 patients with profound neurosensory hearing loss (7 bilateral). 6 were males and 18 females, with ages
between 1 and 46 years old. In most of them, hipoacusia was detected 3 years previously and were using prosthetic audio equipment. Cochlear implant was possible in patients of less than 6 years old in 83% of this group. Lessional etiology
was diverse: prenatal or postnatal and even unknown. The benefit obtained from the implant was evident: showing 20
-30 decibels in postoperative tonal audiometry. Conclusions: Care of patients that may benefit from cochlear implants is
a long process that requires a multidisciplinary team dedication.
Key Words: Cochlear implant, hearing loss, auditive screening.
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Introducción
El implante coclear es un pequeño dispositivo electrónico que ayuda a las personas a escuchar y puede
ser utilizado por personas con hipoacusias profundas
que no obtienen beneficios con el uso de audífonos.
Tanto niños como adultos pueden cumplir con los
requisitos para un implante coclear. Pueden haber
nacido sordos o haber perdido la audición después
de aprender a hablar.
El éxito o fracaso de la implantación depende de
varios factores, entre ellos, la correcta selección de
candidatos y la edad temprana de realización de la
cirugía. Se debe tener en cuenta: el momento de
aparición de la hipoacusia, el tiempo de evolución, la
utilización previa de audífonos, las patologías asociadas, la motivación del paciente y la familia, el desarrollo psicointelectual y el entorno escolar.
En Julio de 2011 se sancionó la Ley N° 25415 de Detección temprana y atención de la hipoacusia. Desde
entonces ingresan en el screening auditivo neonatal
las otoemisiones acústicas, realizadas en el área de
Fonoaudiología del HIGA Eva Perón. En octubre de
2011 se realizó el primer Implante Coclear.
El objetivo de esta presentación es comentar la experiencia de nuestro equipo en el manejo de pacientes
con hipoacusia e indicación de implante coclear. Los
pacientes fueron estudiados a través del “Programa
de Detección temprana y tratamiento de la Hipoacusia” del Ministerio de Salud de la Nación, “Incluir Salud” (ex “PROFE”) del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y del Ministerio de Desarrollo
Social de la Nación.
Resultados
Del total de 24 pacientes, 6 pacientes fueron de sexo
masculino y 18 femenino.
La edad de detección de la hipoacusia se detalla en
el Gráfico 1.
El Gráfico 2 señala el momento en que los pacientes
recibieron equipamiento audioprotésico.
Material y Métodos
Estudio descriptivo de 24 pacientes a los que se le
realizaron 31 implantes cocleares (en 7 se llevó a
cabo doble implante coclear simultáneo), en el periodo comprendido entre octubre de 2011 y marzo
de 2014. Fueron intervenidos en el “HIGA Eva Perón”
de San Martín y en el Hospital de Alta Complejidad
en Red “El Cruce, Dr. Néstor C. Kirchner” de Florencio Varela. Se recolectó información de las historias
clínicas y se registraron las siguientes variables: sexo,
edad de detección de la hipoacusia, edad al equipamiento protésico, edad a la colocación del implante
coclear, tipo de hipoacusia, etiología, patologías asociadas y antecedentes relacionados, exploraciones
complementarias tanto audiológicas como de Imágenes, oído implantado, audiometría postoperatoria
y lugar de procedencia.
La edad del paciente en el momento de colocación
del implante coclear se exhibe en el Gráfico 3.
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Todos presentaban hipoacusia neurosensorial, profunda y bilateral, cuya etiología se especifica en el
Grafico 4.
En los 4 pacientes portadores de hipoacusia hereditaria aislada se encontró asociación, en uno con mutaciones del gen de la conexina 26, en otro con malformación del oído interno y en dos con Síndrome
de Waardenburg. En los 3 pacientes de hipoacusia
congénita, se la relacionó con infección por Citomegalovirus y Toxoplasmosis. Los 3 pacientes de causa
perinatal se asociaron a hiperbilirrubinemia, hipoxia,
bajo peso o sepsis neonatal. En 5 casos la hipoacusia
fue adquirida, todos ellos por Meningitis (por Neumococo en tres pacientes, Meningococo en un paciente y Klebsiella en un paciente). En 7 casos y pese
a todos los estudios realizados, no se logró detectar
la etiología de la hipoacusia.
La mayoría de los pacientes vivían en partidos limítrofes con la zona de los centros (San Martín y Florencio Varela). Algunos, fueron derivados de zonas
más alejadas, como Zárate o Ezeiza.
El estudio de los pacientes detectó comorbilidades
asociadas: en un caso coriorretinitis y retraso psicomotor por Citomegalovirus en otro, retraso psicomotor, ventriculomegalia y calcificaciones talámicas.
En los estudios complementarios efectuados como
parte de la batería de evaluaciones audiológicas,
destaca la falta de respuesta bilateral en potenciales
evocados auditivos de tronco en todos los casos (24).
Los estudios por imágenes no presentaron particularidades, excepto en un paciente en el que se detectó
una malformación del oído interno (acueducto vestibular dilatado).
Como estudio complementario, luego del implante
se realizó audiometría tonal (AT). De los 24 pacientes, 11 presentaron AT con umbrales en 20 decibeles
(dB), 3 pacientes en 25dB, 8 pacientes en 30dB, 1 paciente en 40dB y en 1 paciente se halla pendiente la
realización del estudio.
Gráfico 5 - Audiometría post - implante
Discusión
Argentina registra unos 700.000 nacimientos por
año; entre 1 y 3 de cada mil sufren hipoacusia. La
discapacidad auditiva constituye el 18% de las discapacidades en el país (86,6% dificultad auditiva y 13,
4% sordera). A partir de 2011, el Estado garantiza la
detección temprana y el tratamiento adecuado de la
hipoacusia infantil, con el fin de promover el desarrollo del lenguaje y la integración social, a través de
la reglamentación de la Ley 25.415 (de hipoacusia).
Se implementó un registro de los casos detectados
en cada provincia que deben ser informados periódicamente al equipo del Programa Nacional, que se
encarga desde lo institucional y desde lo humano,
de acompañar guiar e informar a las familias de los
niños que sufren sordera, de las posibilidades existentes para evitar severas secuelas funcionales y
coordina el abordaje y tratamiento adecuados.(Ver
algoritmo al final)
La decisión de colocar el implante coclear se ajusta
a indicaciones específicas que la siguiente Tabla describe.
Indicaciones de implante coclear
Pacientes Pre o Poslinguales con:
Pacientes poslinguales con:
Hipoacusia neurosensorial profunda bilateral (>90dB) Hipoacusia neurosensorial severa bilateral (≥70dB)
Menos de 40% de respuestas en el reconocimiento Menos de 40% de respuestas en el reconocimiento
de frases o palabras en contexto abierto, sin apoyo de frases o palabras en contexto abierto, sin apoyo
visual y con adecuado equipamiento protésico
visual y con adecuado equipamiento protésico
Intensidad de estimulación en campo libre de 65dB
Intensidad de estimulación en campo libre de 65dB
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La edad del paciente en el momento del implante es
un dato fundamental respecto de las posibilidades
de éxito del procedimiento. Responde a la noción de
“plasticidad neural”, es decir, a la capacidad del sistema nervioso central para variar el patrón de desarrollo según las condiciones ambientales y que es mayor
en los primeros años de vida. El análisis de la bibliografía concluye que la percepción del lenguaje oral se
alcanza cuando la estimulación con un implante coclear se realiza dentro de los primeros 6 años de vida.
La etiología de la hipoacusia permite puede categorizar a los pacientes de acuerdo con el periodo de instauración en: prenatal, perinatal o posnatal.
Las hipoacusias prenatales, pueden ser hereditarias
(70% como único síntoma y 30% como componente
de un síndrome) o congénitas (por infecciones intraútero como: sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y otras).
Las hipoacusias perinatales se relacionan con prematurez y bajo peso al nacer, hipoxia, hiperbilirrubinemia, sepsis neonatal y ototoxicidad, entre otras.
Las hipoacusias posnatales, pueden presentarse desde la lactancia hasta la vejez y responden a múltiples
causas. La principal es la meningitis y entre otras mucho menos frecuentes, se encuentran la presbiacusia, la otopatía crónica, la hipoacusia súbita y la autoinmunitaria.
Es importante mencionar la tendencia actual a colocar implantes cocleares bilaterales (simultáneos o
en dos tiempos). Esta conducta ayuda a conseguir
audición en 360°, semejante a las personas normooyentes. La capacidad de escuchar por ambos oídos
(binauralidad) permite: oír en estéreo, seleccionar el
habla suave o distante, separar una voz concreta del
ruido de fondo y determinar de qué dirección procede el sonido.
A pesar de las ventajas distintivas del implante, la
implementación está limitada por el significativo aumento en coste que supone.
Conclusiones
La atención de los pacientes con indicación de implante coclear requiere de un manejo multidisciplinario que exige mancomunar esfuerzos entre médicos
otorrinolaringólogos, fonoaudiólogos, psicólogos,
psicopedagogos, rehabilitadores, maestras y familias de los pacientes. El proceso puede llevar años.
Requiere empeño, ahínco y paciencia. La cirugía del
implante coclear es sólo un paso, dentro del complejo y largo camino de rehabilitación del paciente con
hipoacusia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Manrique Rodríguez, M; Huarte Irujo, A. Implantes cocleares, 2002,
Barcelona, España, Editorial Masson.
2. Niparko, J. Cochlear Implants Principles & Practices, Second Edition,
2009, Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins.
3. Waltzman, S; Roland, J.T. Cochlear Implants, 2014, New York, USA,
Thieme Medical Publishers.
4. Dauman, R; Carbonière, B et al. Encyclopédie Médico-Chirurgicale,
2000, Paris, Francia, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.
5. www.msal.gov.ar
6.. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007203.htm
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Artículo Original
Florencio Escardó (1904 -1992) fue médico pediatra, sanitarista, docente, poeta, escritor, y columnista de medios gráficos
y de televisión. Jefe de Sala del Hospital Ricardo Gutiérrez, Profesor Titular de Pediatría, Decano de la Facultad de Medicina y Vicerrector de la Universidad de Buenos Aires, desde 1921 publicó libros de poesía. Aportó a revistas especializadas opiniones fundadas sobre la alimentación y la psicología del niño, el valor de la familia, la misión y la función de
la profesión médica y la relación con los pacientes. Redactó columnas de humor y crítica de costumbres bajo los seudónimos de Juan de Garay y Piolín de Macramé que publicaron los diarios Crítica, La Razón, La Nación y en El Mundo,
bajo títulos como Palabras sin objeto, ¡Oh!, Cosas de argentinos y Cosas de porteños. Escribió la letra de dos tangos (La
ciudad que conocí y En que esquina te encuentro Buenos Aires), el guión de la película “La cuna vacía”(1949) y varios
libros (Cosas de Argentino, Un pueblo desierto, Geografía de Buenos Aires, Nueva geografía de Buenos Aires, Ariel o el
discípulo, Pinocho y Peter Pan, Sydenham y Don Quijote, La casa nueva). Fue Miembro Titular de la Academia Porteña
del Lunfardo y Presidente de la Sociedad Argentina de Escritores entre 1989 y 1992. Aseguró que “se puede saber mucho, alcanzar una suprema técnica y una caudalosa erudición y no ser un verdadero médico; tal veracidad la determina
un hecho de orden espiritual que es la compenetración anímica con la situación vital del enfermo, el unimismamiento
con su inmediato padecer”. Estaba convencido de que la relación entre pacientes y médicos responde a cuestiones basadas en sentimientos. En 1972, escribió el prólogo para su CARTA ABIERTA A LOS PACIENTES (EMECÉ EDITORES,
Buenos Aires), que reproducimos. No es viejo todo lo antiguo. El tiempo presta pátinas que resaltan claroscuros y destacan relieves. Cuando los dichos de los maestros están dotados del don poético del buen decir y se asocian con adecuada
capacidad de comunicación, se benefician con el añejamiento y pueden constituir piezas exquisitas donde el contenido
(médico, sanitario, humano y pedagógico) asombra e ilumina. ¡Válida observación para reflexionar sobre el rol (¿invariable?) del médico y la necesidad, necesariamente epocal, de entendimiento con el paciente!
Los pacientes: una mayoría irredenta*
*(Irredenta: “que permanece sin redimir”)
Florencio Escardó
Hay dos términos que, en la práctica, casi no tienen
sinónimos en el castellano actual: médico y enfermo.
Las cosas se presentan en la lengua cual si ésta procediera como haciendo sentir que se trata de personajes definidos suficientemente por su sola enunciación, entidades concretas sin demasiadas variantes
ni periferias. Como si al decir médico o enfermo cada
cual supiese perfectamente qué es lo que quiere presentar.
Al médico se le denominaba antes físico, en el sentido de conocedor de la Naturaleza. No deja de tener significado profundo que el término, es decir su
intención, haya caído en desuso. También se le dice
facultativo, que en cuanto sólo quiere decir proveniente escolar de una Facultad, apenas logra expresar un aspecto oficial y administrativo de su condición. En cuanto a decirle galeno, la cosa se queda
en una referencia histórico-literaria; en verdad los
médicos verdaderamente modernos no sólo no tie-
nen mucho que ver con el pensamiento galénico
sino que han debido apartarse decididamente de lo
que tal pensamiento tiene de dogmático. Como vemos, en cuanto a palabras, el médico se queda lisa
y llanamente en médico, que etimológicamente no
quiere decir en rigor el que cura, sino el que cuida o
asiste. Atenidos a la estricta significación decir médico es decir poco porque, a primera vista, el paciente quiere antes que nada que lo curen, es decir que
le saquen su enfermedad. Resulta, pues, lógico que
la palabra doctor, que nomina un grado académico
que obtienen muchos facultativos no médicos, sea,
en el uso corriente, aplicada con directa predilección
a estos últimos. Cuando alguien dice: se llamó a un
doctor, nadie supone, sin específica aclaración, que
se reclamó a un abogado o a un químico, que también suelen ser doctores. La gente no se limita, en el
recóndito significado del idioma, a llamar a alguien
que lo cuide sino que pretende, que ese alguno sea
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muy docto, es decir que sepa mucho. Sucede que en
su remoto origen doctor significaba maestro o preceptor, es decir el que enseña. Si no dejamos llevar
por las primeras inducciones del hablar corriente, los
pacientes pretenden en el requerimiento a quien, sabiendo mucho, lo cuide y le enseñe. Que lo cuide en
su enfermedad o sea en su estar enfermo y que le
enseñe a salir de su mal. Pareciera que en el fondo
del idioma el paciente conociera que hay algo que
tiene que aprender a cumplir por sí mismo, lo que
entraña aceptar una tarea común a la que se dispone
en paciente y en discípulo. Veremos que este contenido docente, inexcusable en el hecho médico1 está,
como regla que tanto en el médico como en el paciente rigen el proceso de enseñar y aprender.
La palabra enfermo significa crudamente el que no
anda derecho; el que no se tiene firme o sea el que
experimenta algo que le impide estarlo. Pero estar
enfermo no entraña inevitablemente ser enfermo o
sentirse enfermo y aparece aquí una importante disociación expresiva que se hace preciso aclarar.
¿Por qué ha llamado a este libro Carta abierta
a los pacientes y no Carta abierta a los enfermos?
Paciente no es, así como así, sinónimo de enfermo.
La palabra paciente significa el que padece, el que
sufre y una inferencia generalizada determina que el
padecimiento suele provenir de la enfermedad, que
paciente es el que se siente enfermo sin que tal sentirse entrañe de necesidad la existencia de enfermedad orgánica en el sentido corriente de la palabra,
ya que en la expresión usual enfermo y enfermedad
aparecen o pueden aparecer disociados. Y surge
frente al planteo clásico un sujeto que es el enfermo
sin enfermedad.
El objeto de esta carta abierta obliga a acercarse con
sumo cuidado a este modo de ver que corresponde
a una etapa superada por el pensamiento médico,
pero que persiste tal cual en la cabeza de muchos,
galenos y pacientes. Es éste el lugar de señalar lo que
he de repetir varias veces: que la Medicina sepa una
cosa no quiere decir en manera alguna que todos los
médicos también lo sepan. Dicho de otro modo, el
saber médico se distribuye muy irregularmente en la
instrucción de sus agentes, no sólo porque la vastedad del conocimiento lo hace inabarcable para una
sola persona, sino porque el progreso de las técnicas
es velocísimo. Es, pues, de elemental necesidad que
cada paciente procure, hasta donde le sea posible,
conocer no tanto los saberes del médico que elige
cuanto las limitaciones de esos saberes. La evaluación técnica de un médico debe hacerse sobre la rigurosa evaluación de lo que no sabe, no por ignoran-
cia, sino por resultancia cultural.
Volviendo al tema de paciente y enfermo, numeraciones muy serias y controladas en centros de cardiología revelan que más de la mitad de quienes a
ellos acuden, no tienen lesión alguna en la víscera
cardíaca, pero ello no significa que no estén enfermos del corazón en el sentido traslaticio del término.
La medicina moderna sabe que están enfermos de la
imagen que tienen de su propio corazón.
Un famoso maestro de la nueva medicina ha definido
así al enfermo: “Es un hombre que siente la necesidad
y reclama o busca un médico”. Lo importante de esta
precisión está en que lo característico es la necesidad
que determina la relación médico-paciente y no la
existencia de tal o cual enfermedad concreta. No hay
pues enfermos imaginarios sino pura y simplemente
enfermos, porque los enfermos imaginarios no sólo
son enfermos sino primordialmente pacientes. Todo
el que padece en su persona sea en su área física,
emocional o social es un paciente. Y ello explica que
haya dirigido esta carta a quienes padecen, no para
compadecerlos, sino para tratar de que comprendan
lo importantes que son y sobre todo para mostrarles la suma de situaciones y complicidades culturales
que no sólo prolongan inútilmente su padecer sino
que crean nuevos padeceres y los multiplican.
Gran parte de tales cosas suceden y se repiten porque los pacientes no saben ser pacientes o, dicho
de otro modo, ignoran los derechos que les caben
por ser pacientes. Actúan en la realidad comunitaria como esos coleccionistas aficionados, que desconociendo la legitimidad de los objetos que coleccionan adquieren a menudo lo falso considerándolo
verdadero y auténtico. Dicho de modo que sólo en
apariencia es pintoresco: la mayoría de la gente no
conoce su oficio de paciente y como pacientes son
unos chapuceros. Llamados pacientes, dolientes o
enfermos lo que con respecto a ellos se plantea es
un problema de salud, aunque no siempre ellos estén en condiciones de plantearlo. Antes de seguir
adelante se hace urgente precisar que no se trata
de algo individual. La salud tal como me propongo
aquí considerarla es asunto que trasciende del ser
singular para jugarse como un hecho interpersonal,
es decir, social. Problema según el diccionario es una
proposición por medio de la cual se buscan ciertas
cantidades desconocidas por medio de otras conocidas: o sea que es algo a resolver.
Si es el médico quien debe buscar lo desconocido,
es en buena parte el paciente quien ha de proporcionarle los términos desconocidos que para él resultan más significativos, para lo cual el mismo ha de
conocerlos de alguna manera también significativa.
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No se trata, como a primera vista resultaría cómodo
pensar, que el paciente se limite a enviar mensajes
que el médico tiene que traducir, de parecido modo
a como el bebé envía mediante el llanto mensajes
que la madre ha de traducir; sino que sus datos están
ya cargados con un principio de interpretación y sentido y seleccionados de acuerdo con lo que se puede
llamar conciencia de enfermedad, pero que al mismo
tiempo se limitan a lo que el paciente cree que el médico tiene que saber y a lo que, de un modo más o
menos consciente, a él le interesa o conviene que el
tratante conozca.
Dejaré de lado aquí el mayor o menor coeficiente de
lealtad y deslealtad que el paciente lleva a la consulta, para atenerme estrictamente a los aspectos sociales y culturales. Sólo quiero señalar que el hecho
médico supone en el paciente una actitud mutua y
correlacional que determine la corresponsabilidad
de la enfermedad y la curación.
Tampoco está suficientemente esclarecida la noción
de enfermedad. En lo técnico carecemos de una definición suficiente y en lo cotidiano la palabra se parece más a la traducción de un sentimiento que de
un concepto. Se ha buscado definirla por lo negativo
como falta o ausencia de salud, pero ello sólo conduce a la necesidad de definir la salud. Bien entendido
esta definición se requiere para hablar y entendernos, porque en lo individual-personal no es imprescindible. Todos sentimos cuando no estamos sanos,
si bien no es raro que sean los demás prójimos quienes adviertan nuestra enfermedad antes que nosotros. Es habitual por ejemplo que la madre perciba
la enfermedad de su hijo antes de que el mal revele
síntomas ostensibles para todos. Otro tanto sucede
entre cónyuges.
Salud y enfermedad son situaciones vinculadas a eso
que llamamos genéricamente vida y que se manifiesta como una fuerza o energía positiva traducida
en el objetivo vital que, en última instancia, quiere
decir lleno de vida. La enfermedad viene a ser, pues,
una no vida o una menos vida y en consecuencia una
aproximación a la muerte que es la no vida total.
Hay que cuidarse de considerar a la salud y a la enfermedad como fenómenos independientes y antagónicos; lo útil es entender que se trata de expresiones
distintas del mismo fenómeno vital. Esta prevención
es tanto más imprescindible cuanto que en lo que sigue de esta carta hemos de ver como suprimir un
síntoma es por regla suprimir una expresión vital que
requiere ser encauzada pero no anulada.
Cuando aquí hablo de los derechos de los pacientes
hablo de los derechos de los seres humanos a defender su vida como una plenitud indeclinable. Vida
y salud son conceptos íntimamente ligados y como
el uso de la propia vida se reconoce en la libertad,
vida, salud y libertad son términos unimismados en
el ejercicio vital. Toda enfermedad entraña por sí
misma una disminución de la vida y una limitación de
la libertad. Me propongo señalar en esta carta que
si muchos pacientes no saben ejercer sus derechos
de tales es porque han abandonado a los médicos
el manejo de su vida y el uso de su libertad. Salud
y vida no son en su presencia inmediata fenómenos
absolutos ni especies simples. Para comprenderlo tal
vez lo más sencillo sea profundizar una vieja comparación: la salud es como el ciclo del día: a la mañana
ya es día y también lo es en el meridiano y a la caída
del sol; cada uno de esos momentos es totalmente
diurno aunque no se parezca a todos y a cada uno
de los demás. Salud es, pues, la plenitud vital relativa de cada momento: la plena salud de un viejo no
es fenomenológicamente hablando comparable a la
plena salud de un lactante, pero ambas son salud en
cuanto a situaciones de vida en equilibrio del sujeto
singular. Nada, pues, más práctico que considerar la
enfermedad como un desequilibrio de la vida pero
no como su disminución. La enfermedad es, en su
esencia, una expresión de la vida.
Salud y enfermedad son situaciones que hacen inexcusablemente a la persona aunque se expresen predominantemente en una u otra de las áreas de su
conducta. La más alta autoridad en la materia, la
Organización Mundial de la Salud, se ha obligado a
definir la salud removiendo resueltamente el viejo
concepto de lo orgánico como principal y determinante y señala que no consiste tan sólo en una situación de equilibrio en lo corporal, sino también
en lo mental (psíquico y emocional) y en lo social (o
sea convivencial y económico). En consecuencia está
tan enfermo aquel que tiene un abceso en un riñón,
como quien vive sin agua potable y en hacinamiento o como quien mantiene de continuo relaciones
difíciles o contenciosas con su suegra o su patrón.
Es bueno repetirlo: quien padece una artritis es un
enfermo, también lo es quien abandona al hijo que
ha engendrado o quien no dura en ningún empleo.
Todos ellos cabrán en esta carta bajo el comprensivo
dictado de pacientes. Me propongo mostrar la importancia que tienen y el papel que deben asumir en
el progreso de la Medicina y por ende en el bienestar
de la humanidad.
En el movimiento histórico de las comunidades suelen quedar grandes núcleos humanos, casi siempre
sin noción de núcleo, retardados en su propio progreso, instrumentados o usados por los grupos usufructuados y dominantes. Así ha sucedido con los
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esclavos primero, con los siervos después, con los
proletarios más tarde y aún sucede con buena parte
de las mujeres y los niños2 . No se trata de partes de
la humanidad que han quedado sin progresar, sino
sin redimir, por lo que deben ser denominados sujetos irredentos. La redención se alcanza por un doble
mecanismo: la conciencia del grupo que reclama sus
derechos y la conciencia del grupo opresor que ha de
concederlos de grado o por fuerza. Sostengo que los
pacientes, como grupo humano genérico, son irredentos que no tienen conciencia de sus posibilidades
de redención, en cuanto el grupo (o mejor dicho el
sistema) opresor no tiene el menor interés en que
adquieran tal conciencia. Por eso les dirijo esta carta
abierta, que es carta en cuanto supone un destinatario concreto y abierta en cuanto sus intenciones
buscan ser conocidas por otros curiosos pertinentes.
Cuanto en ella he de decirles está apoyado y sostenido en las comprobaciones, afirmaciones y concepciones de múltiples autores…
Es de simple lógica que el ser humano enfermo
requiere el afecto y la compañía de los suyos…
…La doctrina proviene siempre de los pensadores; la
puesta en acción tiene que surgir de las masas. Una
idea cualquiera puede tener valor intrínseco, no está
viva mientras no se haga capaz de producir actos útiles, lo que quiere decir hasta que no pueda mover a
las gentes a producir actos útiles según ella.
Vengo buscando a la gran masa de pacientes, masa
tan grande que abarca la totalidad absoluta de la comunidad ya que en algún momento todos somos pacientes. Traigo a esa búsqueda cuanto han dicho y escrito los autores purificado en el fuego de un ejercicio
profesional de casi medio siglo de contacto íntimo,
apasionado y amoroso con pacientes de toda laya y
condición; ejercicio que me ha impuesto el concepto
de que el hecho médico es en sí mismo una relación
de persona a persona, es decir una vinculación entre
iguales, igualdad que en los hechos concretos no se
realiza casi nunca gracias a un régimen de solapada
arbitrariedad.
Los médicos cuentan en las bibliotecas con muchas
obras que pueden esclarecerles la conciencia de la
situación. Los pacientes, en cambio, carecen en absoluto de publicaciones que los ilustren e inciten a un
cambio de conducta que les procure la liberación de
su infracolocación social y comunitaria.
No ignoro el género de críticas a que me expongo.
En 1954, al cumplir 25 años de médico escribí: “Para
no pocos espíritus gregarios la ética es complicidad o
casi. No. La ética es decencia y ello obliga a no pactar
con el inmoral. Si para explotarlo, un médico engaña
a sabiendas a un enfermo, lo ético es desengañar al
enfermo, no cubrir al médico. El médico nos obliga
en cuanto a médico en tanto guarde una categoría
moral. Los médicos constituimos una clase, no una
banda”.
En el prólogo del libro que contiene esta cita había
quedado anotada esta advertencia: “Será bueno decir desde ya que no todos los médicos somos colegas”. No deseo que nadie crea, suponga o sospeche
que no tengo en muy alto concepto la profesión que
ejerzo. Todo lo contrario. Pero también tengo en concepto igualmente alto a los pacientes, íntimamente
insertados en la razón misma de ser de la profesión.
Procurar para ellos la situación más exigente y libre
es en última instancia un modo de mejorar la profesión médica.
Para ello se hace necesario revisar lo que ha de entenderse por Medicina frente a lo que por Medicina
se suele entender, qué ha de entenderse por médico
frente a lo que por médico se suele entender y por
fin qué debe entenderse por paciente frente a lo que
por paciente se suele entender. Todo ello en pro de la
única salida posible y constituido por una comprensión suficiente y eficaz entre dos grupos humanos
que hasta el presente no parecen haber disfrutado
del contacto necesario que haga posible la redención
de la gran masa irredenta de los pacientes.
NOTAS
1. Se entiende convencionalmente por hecho médico el acto relacional
característico que se produce entre tratante y paciente; tiene una dinámica, un fin y un objetivo que cabe analizar cada vez.
2. El caso de los niños es especialísimo en cuanto ellos, imposibilitados en absoluto de alcanzar conciencia de grupo y por ende de hacer
huelgas o de votar, han de esperarlo todo de la responsabilidad de los
adultos; entre tanto, son uno de los materiales más concretos de la
autodeterminación futura de la humanidad y los objetos directos del
masoquismo de la sociedad como conjunto.
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Artículo Original
Cuestiones culturales complejas dictan conductas relacionadas con el lugar que corresponde al médico en su
labor terapéutica primaria. ¿Desde dónde y cómo ocuparse del paciente? Mucha agua ha corrido bajo el puente. Cabe analizar lo habitual y explorar senderos menos transitados que permitan satisfacer la esencia del ser
profesional que exige servir mejor al otro.
Ética del cuidado en medicina
Maria Luisa Pfeiffer
Doctora en Filosofía, Universidad Sorbonne, Investigadora del CONICET,
Programa de Bioética del Hospital de Clínicas, UBA
maria3729@hotmail.com
Resumen : Curar y cuidar son la misma palabra que significa ocuparse con esmero, con preocupación, con celo del enfermo. Usamos curar cuando es posible restaurar la salud perdida, si sólo
podemos acompañar en el dolor, el sufrimiento y la muerte usaremos cuidar. El lugar auténtico
desde donde el médico ejercerá este cuidado es su encuentro con el enfermo. Este es un espacio
nuevo que debe ser constituido con el aporte genuino de ambos. Sólo el tacto y la escucha atenta
posibilitan ese cuidado.
Palabras clave: cuidar, curar, ética del cuidado.
Ética do cuidado em medicina
Resumo: Curar e cuidar são a mesma palavra que significa se ocupar com esmero, com preocupação, com
fita-cola do doente. Usamos curar quando é possível restaurar a saúde perdida, se só podemos acompanhar
na dor, o sofrimento e a morte usaremos cuida. O lugar autêntico onde o médico irá exercer este cuidado é
seu encontro com os doentes. Este é um novo espaço que deve ser constituído com a genuína contribuição
de ambos. Só o tacto e a escuta atenta possibilitam esse cuidado.
Palavras-chave: cuidar, curar, ética do cuidado.
Ethics of Care in Medicine
Abstract : Cure and care are the same word meaning to deal with carefully, with concern, with the zeal of
the sick. We use to cure when it is possible to restore lost health. If we can only accompany in pain, suffering and death will use care. There is an authentic place where the doctor will exercise this care: his encounter with the sick. This is a new space which must be constituted with a genuine contribution of both. Only
touch and attentive listening enable this care.
Keywords: care, cure, ethics of care.
Curar y cuidar
A lo largo de la historia de la medicina el médico ha
desempeñado principalmente funciones de asistencia y consuelo. La base moral de estas funciones era
principalmente promover el bien para el enfermo y
evitar el mal. Hasta el siglo XV el médico debe saber
filosofía y teología aunque reconozca que la medicina es otro tipo de sapientia humana cuyo objeto concreto es el cuerpo en tanto está enfermo. Entre los
siglos XV y XVII cambia la concepción de la medicina
en cuanto acompaña a la transformación del conocimiento. Comienza a tener pretensiones de científicos
la nueva idea de ciencia y de la capacidad de promover cambios en la naturaleza. Es interesante detenerse un momento en este giro de la medicina. La
medicina medieval conserva el sentido de la griega,
“Como el asclepiada hipocrático fue “servidor de la
naturaleza” el médico escolástico será “servidor de
la potentia Dei ordinata”1. Ninguna de ellas es una
medicina reparadora sino que “asisten” al enfermo
y sirven al orden “natural”. El papel del médico era
acompañar el transcurso de la enfermedad paliando
a lo sumo alguno de sus efectos como podía ser el
dolor y no curar, por lo menos en el sentido que lo
comprendemos hoy: enmendar, arreglar, volver al
estado anterior, reparar, poner remedio (un remedio?), librar de un riesgo. Por eso el mejor médico era
el que sabía el derrotero de la enfermedad y sobre
todo qué circunstancias podía convertirla de leve en
grave o mortal. “Debe el médico ser estudioso en el
conocimiento, cauto y ordenado en la prescripción,
circunspecto y prudente en la respuesta, ambiguo
en el pronóstico, justo en la promesa; y no prometer
(por sí mismo) la salud, porque entonces usurpará
el oficio divino y hará ofensa a Dios, antes prometa
fidelidad y diligencia”2. El médico, en el objeto que
le competía, no era diferente del filósofo. Ambos
debían definir la esencia de las cosas, en este caso
la enfermedad y la salud y les ocupaba el lugar que
ocupaban las cosas y el hombre en el cosmos. Cuando leemos en el juramento hipocrático que el médico
jura apartar del enfermo todo daño y maleficio, no
se está haciendo referencia a la enfermedad en sí,
sino a todo lo que pudiera causar al enfermo males
que modificaran su estado. Imbuidos de una mentalidad moderna entendemos hoy apartar “todo daño y
maleficio” a alejar la enfermedad3-figura prototípica
del mal para el hombre moderno-, actuar en sentido reparador. Sin embargo, y esto es muy curioso, el
juramento profesional que usan hoy nuestros jóvenes, la de la Convención de Ginebra, tampoco compromete a curar, a sanar, es decir volver al enfermo
al estado anterior a la enfermedad. La fórmula dice
“Velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi
paciente”. Estamos cayendo en la cuenta que ningún
médico parece haberse comprometido ni obligado
explícitamente a curar la enfermedad sino más bien
a cuidar la salud.
La bioética propone acercarnos al médico o más bien
al equipo médico y hallar conductas éticas en que
se manifieste, tal como pedía Potter, su fundador, el
hombre en su plenitud, íntegro, con capacidad de vivir su historia y proyectarse al porvenir. Esto muchas
veces implica curar, pero sobre todo obliga al médico
a cumplir con su vocación más antigua: cuidar4.
El médico, entonces, ¿no debe curar? Plantearlo de
esta manera es enfrentar una falsa opción ya que curar también y sobre todo, debe entenderse como cuidar. Si nos atenemos a los usos de la palabra curar se
nos aparece como cuidar y conservar, fortalecer, por
ejemplo las pieles, las maderas, las carnes, las telas,
las tinajas para los vinos. También se llama curador
al que cuida de los bienes o negocios de un menor
o un incapacitado. Pero también hallamos esto desarrollado en la filosofía, para Heidegger, el filósofo
alemán contemporáneo, el modo propio de ser-enel-mundo es la cura (Sorge) que no es otra cosa que
ocuparse con esmero, con preocupación, con celo,
del mundo, tomar el mundo a su cuidado. La “cura”
se relaciona, según este filósofo, con dos referentes
semánticos: esfuerzo angustioso y solicitud, lo que
significa que, el ejercicio de cuidar conlleva, por un
lado, esfuerzo, inquietud, dedicación, trabajo apre-
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miante y, por otro lado, se puede definir como un
trabajo de entrega, de solicitud, de respuesta a necesidades ajenas. Practicar la “cura” es, en el fondo,
esforzarse solícitamente por algo o por alguien. La
acción de cuidar, pues, desde sus orígenes etimológicos, es una acción que requiere dedicación, esfuerzo
continuado, sufrimiento por el otro.
¿Cómo se lo pone en práctica?
El ser humano se ve obligado a elegir entre dos posibilidades fundamentales: optar por un futuro que lo
convoca o disimular esa responsabilidad o vocación
abandonándose al mundo en que está. Lo manifiesta en seguir los mandatos del “se”, lo que se hace,
se piensa, se quiere. La fuerza de este “se” es muy
grande y arrastra al ser humano a optar por lo que de
alguna manera ya está elegido, ya está dado, en ese
caso no podrá hacerse responsable de lo que elige, y
no podrá anticipar lo que sucederá, por consiguiente
no podrá cuidarse de ello. Tener cuidado, ser cuidadoso con lo que vendrá, con lo que hará con su vida
y con la vida de otros es a lo que Heidegger llama la
cura, el cuidado. El ser humano debe tener presente
que todo acto que realice se proyecta hacia el futuro
y tiene consecuencias para él mismo y para los otros.
Al hacer su vida, al llevar adelante su vida, el hombre no puede olvidar que es tiempo encarnado y que
además es con otros.
Veamos como opera esto en el mundo del ejercicio
de la medicina: el médico está aquí, conforma su
propio ser pero al mismo tiempo forma parte del
mundo del paciente, el médico es responsable por
su futuro pero también por el futuro del paciente.
Debe entonces cuidar al paciente en el sentido de
protegerlo y confortarlo pero también en el sentido
de tener cuidado con él, de ser cuidadoso del futuro
del paciente. También el enfermo debe ocuparse de
su existencia en función de un proyecto, de un futuro
y está claro que en cuanto acude al médico realizará
ese proyecto lo de la mano de éste. Tanto el médico
como el enfermo deberán contar con el futuro, con
un sentido de la vida que está más allá del presente.
No importa si el proyecto de vida es largo o corto
pero da sentido al hoy. En el futuro del médico, de
los que lo acompañan y del paciente hay un proyecto común que da sentido al acto galénico. El médico
responde a un llamado que proviene del enfermo en
su momento de mayor desvalimiento y debe ser por
consiguiente el que ponga lo que a éste le falta para
proyectar un futuro. Entonces, antes que nada, debe
ser cuidadoso, solícito, atento, diligente a la voz del
enfermo, pero también cuidar del futuro que le permite avizorar al enfermo, un futuro que abre paso a
la esperanza. Debe hacerlo sin renegar de lo que da
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sentido al presente, al pasado y al futuro del enfermo
que tiene que ver con su forma de vivir y que, en el
mejor de los casos, conformará su forma de morir.
El mundo al que el médico es arrojado está poblado
por la enfermedad, el dolor, la angustia, la soledad,
pero de otro, no propia, y además por respuestas
dadas desde la práctica médica existente o desde la
habitualidad de no hacerse cargo de los problemas
ajenos. Este mundo también está lleno de familiaridades como un saber médico científico es decir con
un alto grado de verdad absoluta; o la concepción de
los cuerpos como máquinas compuestas por piezas
llamadas órganos; o la comprensión de la enfermedad como disfunción de esa máquina provocada en
general por un factor externo a ella, solucionable por
una reparación o cambio del órgano afectado; o por
una hipervaloración de la respuesta tecnológica a la
consulta diagnóstica; o por la necesidad científica
de convertir al enfermo en objeto de observación,
diagnóstico, terapia, o investigación. Deberá hacer
un gran esfuerzo para ejercer la cura, el cuidado, haciéndose cargo de su propia existencia y deshaciéndose del peso de todo lo que se hace y se piensa que
marca su presente y puede dar sentido a su futuro.
Si ser hombre es tener cuidado con la vida en general y con el futuro de la misma, esta tarea parece
concordar con la vocación médica, por consiguiente
el cuidado del y por el otro se convierte en un deber
moral. El lugar auténtico desde donde el médico ejercerá este cuidado es su encuentro con el enfermo,
este es un espacio nuevo que debe ser constituido
con un aporte genuino de ambos.
¿Cómo describir el espacio auténtico donde se
encuentran médico y enfermo?
En ese lugar, las relaciones se desarrollarán en el
marco de un interés y una finalidad común: la salud
del doliente. Imperará la veracidad por ambas partes, la disposición a escuchar y dialogar, la compasión
que mueve al afecto e inclina hacia el otro, la simpatía que abre los ojos y el corazón. Ambos deberán
ejercitar el saber: saber médico del uno, saber de su
circunstancia el otro. ¿Significa esto que no habrá
ejercicio del poder? Si, en cuanto poder sea aptitud,
no, en cuanto sea dominio. El ejercicio de ser humano debe realizarse con otros, el ejercicio de ser médico debe hacerse con el enfermo. No hay médico sin
enfermo, no hay acto médico sin enfermo. Proyectar
un mundo con el enfermo compartiendo un espacio
con él, el cuidado de ese espacio común, de ese proyecto común, es la medida no sólo del ejercicio de la
humanidad del médico, sino de su ética.
La Ética del cuidado
Las relaciones con los otros son las que nos hacen
buenas o malas personas, es decir lo que nos hace
personas morales. Cuando se habla de ética en relación con la medicina se hace referencia a dos ejes
sobre los que debe girar: la benevolencia y la buena
intención. Estos son los dos ejes de las éticas más influyentes en occidente, la aristotélica y la kantiana.
Cuidar es la manera más acabada de hacer el bien
para el médico y la buena intención es precisamente la intención cuidadosa en la búsqueda del bien
del otro, la que subordina los propios intereses a los
del otro. Hoy podemos hablar sin equívocos de una
ética del cuidado al servicio de la medicina. Cuando
se menciona la ética del cuidado no se puede evitar
pensar en Carol Gillingan quien desarrolló investigaciones para mostrar que el sentido moral de la mujer
era de cuidado mientras que el del hombre era de
cumplimiento abstracto de deberes y ejercicio de derechos. Una ética del cuidado pondría como conductas preponderantes las que vinculan con los demás,
no-violentas, que eviten la destrucción y sobre todo
que atiendan al contexto y no a los principios. No se
trata para Gilligan de elegir entre derechos y responsabilidades sino de tomarlos como complementarios, de manera que el desarrollo moral consistiría
en sustituir el antagonismo por el respeto mutuo. De
ninguna manera puede aceptarse una ética de principios o de normas morales abstractas a costa del
cuidado y de la atención a los particulares. Ejercer el
cuidado significa asumir plenamente la responsabilidad por los demás de manera que evitemos el mirar
para otro lado cuando alguien necesita de nosotros,
no omitir las acciones que el otro está esperando de
nosotros como individuos y también como sociedad.
El mundo es una red de relaciones en las que estamos insertos como parte constitutiva y lo que le pase
al otro nos está pasando de alguna manera.
Hablar de una ética del cuidado en medicina significa
básicamente estar atento al paciente como otro que
necesita de nosotros, que acude al médico a pedir
ayuda. Negársela, omitir acciones, o realizar acciones
en beneficio de terceros, sería claramente optar por
una conducta no ética, inmoral. Medicalizar la vida,
parecería ser lo contrario de una ética del cuidado, ya
que el mundo resultante será preponderantemente
médico y en él el enfermo tendrá poco o ningún lugar como tal. Mainetti es quien dice que la vida está
medicalizada en cuanto a que el orden médico autoritariamente paternalista y epistemológicamente
cientificista se ha extendido a todas las dimensiones
de la existencia humana. “Las nuestras son socieda-
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des terapéuticas que giran alrededor de los criterios
normativos de “salud” y “enfermedad” establecidos
por la medicina”5.
Encontramos rastros de medicalización en conductas habituales de dependencia “enfermiza” que los
miembros de ciertos estamentos sociales tienen respecto de la medicina como ser: exceso de consultas
hipocondríacas, dietas alimenticias, traducción de
temores en dolencias, consideración del embarazo
como una enfermedad, necesidad de drogas farmacológicas para comer, dormir, despertar, trabajar,
etc. Esto que tiene que ver con la posibilidad del
mercadeo de la medicina apropiada que se extiende
a todos los sectores de la sociedad donde los más
pobres empiezan a adolecer de no poder “comprar”
todos los remedios que necesitan. Lo que le da sustento es un concepto de salud construido desde la
enfermedad en virtud del mecanismo que llevó a la
medicina a pensar el cuerpo a partir del cadáver. Lo
que prepondera no es el ser sino la negación del ser,
cuando sabemos que es posible pensar la salud desde otro lado que desde la enfermedad, como hace
J. Prick, por ejemplo, quien afirma que la salud está
íntimamente ligada con el desarrollo del buen gusto,
es decir el desarrollo de las facultades gustativas y olfativas como sucede por ejemplo en la degustación
de un buen vino. La salud tiene que ver con los goces
que nos proporcionan los sentidos, “está íntimamente ligada con esta actitud señorial que está a la base
de una verdadera higiene mental”6.
El exceso de medicalización no sólo alcanza a la vida
sino a la muerte, también significada desde los patrones de la medicina como la negación absoluta del
ser, que se identifica con la vida biológicamente concebida. Si bien es cierto que no podemos negar que
la muerte es el mayor de los escándalos7, es al menos
falaz identificarla con el no ser absoluto tal cual hace
la medicina. La vida del hombre no parece entonces
depender de que ejerza o no su capacidad de cuidar
del mundo o proyectarse hacia él sino de que cumpla
con ciertas condiciones que la medicina viene estableciendo para determinar que alguien está vivo y la
obligación a cualquier costo de seguir estándolo.
Vemos entonces cómo todos damos sentido a la vida
y a la muerte y las valoramos tomando en cuenta
pautas puramente médicas, la muerte adquiere la
condición de mal supremo y la vida, -las funciones
vitales-, debe ser sostenida simplemente por ser tal.
Esto último es lo que justifica lo que llamamos el encarnizamiento terapéutico que olvida que “toda asistencia mecánica apuntala las funciones vitales de un
individuo (no su vida) hasta tanto éste pueda valerse
nuevamente por sí mismo”8, es decir vivir.
Quizá el desarrollo de los nuevos conocimientos quirúrgicos, fisiológicos, químicos y la expansión de la
aparatología, sostén de las funciones vitales y técnicas de implantes, haya exacerbado esta apropiación
de la vida por parte de la medicina. Si hubiese una
verdadera actitud de cura para el enfermo, un verdadero cuidado, habría prácticas que no se llevarían
a cabo. La valoración de la vida y de la muerte debe
provenir de otro lado que de la estrecha mirada biologizante de la medicina, por ello, la bioética acude
entre otros al filósofo para que su mirada complemente la del médico.
Es precisamente la muerte, enigma y problema siempre presente, el mayor de los desafíos y de los enemigos para el médico, la que lo acerca a la filosofía.
Desde allí el por qué y el para qué exigen definiciones éticas que obligan al médico a abandonar su gesto cosificante. Las consecuencias serán movimientos
de acercamiento al paciente, de simpatía, que lo ponen en riesgo e incluso se pueden volver peligrosos
para el médico ya que lo colocan en igual plano con
el enfermo y al identificarse con él puede sufrir “en
carne propia” la muerte del otro o al menos su dolor.
Con la irrupción del enfermo con peso propio se da
una “inversión que sienta las bases de un paradigma
novedoso, en el cual la consideración de la enfermedad cede paso ante la consideración del enfermo”9.
Reflexionar frente al enfermo muriente y sobre todo
al enfermo sufriente, se convierte en el mayor desafío para el médico. Sabemos que psicológicamente
no es fácil para el paciente que sufre, que teme y rechaza la muerte y tampoco para el médico que encuentra allí sus propios temores y rechazos. Es más
sencillo y también menos humano y ético seguir en
lo que se hace, repetir lo que se dice, como decía
Heidegger, vivir en el se. Aceptar el diálogo con la
filosofía, con la ética, reconocer que el cuidado es el
camino que lo acercará al enfermo, será reconocer
que sólo por ese camino podrá cumplir con aquello
que le reclama su vocación de médico. H.G. Gadamer, otro filósofo, afirma que la acción de curar tiene que ver directamente con el restablecimiento del
equilibrio natural (Gleichgewicht) del organismo en
relación consigo mismo y con la naturaleza10. Según
esto el médico podrá curar en el sentido de cuidar,
podrá generar confianza, se sentirá obligado a la honestidad, será el estímulo que el enfermo necesita
para curarse, es decir para cuidarse a sí mismo y la
compañía y el apoyo cuando ya no pueda hacerlo.
A modo de conclusión
¿Qué necesita un médico para cuidar a su enfermo? Compasión, idoneidad, confidencia, confianza,
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solidaridad y “amor al arte”11, son virtudes básicas
e ineludibles. Es muy claro que no son principios, ni
puntos de partida, sino hábitos personales y profesionales que se exigen en la tarea de cuidar. Todos
son necesarios pero ninguno es suficiente a título
aislado, se requieren mutuamente. Para un buen cuidador, además, hacen falta algunas actitudes ineludibles: el tacto y la escucha atenta.
El enfermo se siente cuidado cuando quien le atiende
está cerca, cerca en el sentido físico del término. Tacto significa aproximarse a la persona enferma desde
el respeto y desde la atención, tocarlo, contactar con
él, acariciar su frente o poner la mano encima de su
mano; este tipo de acciones revelan tacto y en el
universo simbólico humano significan, por lo general,
atención, respeto, proximidad, preocupación. El ejercicio del tacto es fundamental desde un punto de vista simbólico. No sólo porque patentiza la proximidad
sino porque manifiesta vulnerabilidad y respeto por
subjetividad del otro. Pero tener tacto significa también tener la capacidad de saber estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin
incomodar, sin resultar una molestia para la persona
que ocupa dicho espacio y dicho tiempo. De esto hablamos cuando decimos que alguien actúa con tacto.
Tener tacto es, pues, saber estar, saber decir, saber
callar, saber actuar o dejar de hacerlo a tiempo; en
definitiva, lo que se tiene que hacer y lo que no se
tiene que hacer en un momento determinado: saber
hacer uso de la palabra de un modo conveniente, saber distribuir adecuadamente los silencios y las palabras, tener la habilidad de cuidar en cada instante la
vida del otro vulnerado12.
Llamamos escucha atenta a la capacidad de atender
la palabra ajena, por insignificante que sea su contenido. Las palabras que pronuncia el enfermo en
situaciones comprometidas no son banales ni circunstanciales, sino que expresan, dejan aparecer
su mundo de sentimientos, sensaciones, ideas y el
hecho de decirlas, pronunciarlas, de entregarlas,
exponerlas, es un ejercicio, de por sí, terapéutico, liberador, curativo13. Escuchar es la tarea más difícil.
Sólo es posible lograrlo acallando las propias voces
interesadas, olvidando los problemas de orden personal. Escuchar con atención es una tarea ética, pues
revela la importancia, manifiesta la trascendencia y
la valoración del otro, sea quien fuere, prójimo o lejano como ser humano: es el modo más sensible de
reconocer la dignidad del otro. Estas actitudes son
éticas de por sí, debemos esperarlas de todos los que
comparten nuestra historia, pero especialmente del
equipo médico.
BIBLIOGRAFÍA
1.Gracia Guillén, D. y Peset, J.L., “La medicina en la baja Edad Media”,
T.III de Laín Entralgo, Pedro, Historia Universal de la Medicina,
Salvat, Barcelona.
2.Ibid.
3.Cf. los distintos trabajos de Mainetti, José Alberto Etica Médica.
Introduccion histórica, Quirón, La plata, 1989, La crisis de la Razón Médica, Introducción a la Filosofía de la Medicina, Editorial
Quirón, La Plata, 1988, Estudios bioéticos, Ed Quirón, La Plata,
1993, Bioética fundamental. La crisis bio-ética, Ed. Quirón, La Plata, 1989.
4.En su libro Curar o cuidar Sergio Cecchetto hace un análisis de esta
vocación prioritaria del médico.
5.El paradigma depresivo” en Rovaletti, ML (ed.), Psicología y Psiquiatría Fenomenológicas, Fac. de psicología de la UBA, Bs. As.,
1994. Ver también sobre este tema: Pfeiffer, ML, “La medicina y la
enfermedad: dos paradigmas”, Revista de Filosofía, México, Nº 91,
enero-abril 1998.
6.“Aspects de l’anthropologie de l’olfaction gustative, L’evolution psychiatrique, Fasc. III/2, TOME XLII, 1977, p.870.
7.Cf. Pfeiffer, ML, “La muerte, ese escándalo”, Cuadernos de Etica,
Buenos Aires Nº 21-22, año 1996 (apareció en julio 1997) y “La
muerte como destino”, Nuevo Itinerario, Universidad Nacional del
Nordeste, Facultad de Humanidades, Instituto de Filosofía, Año IV,
Nº 3, diciembre 1999.
8.Cecchetto, S, Curar o cuidar, Ad. Hoc, Bs. As. p 67
9.Id. p. .25
10.H:G: Gadamer, Die Verborgenheit der Gesundheit,Frankfurt, 1995,
p. 58.
11.Brycyczynska, G., “Caring. Some philosophical and spiritual reflections”, en Moya, J. Bryczynska, G., (eds.) Nursing Care, Edwuard Arnolf, London, 1992, p. 4 . Hipócrates pide philía iatrikê, philía techné
12.Brycyczynska, G., 1992 , p. 239
13.Id. p. 241
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Notas Ocasionales
Mentira, falsedad, ocultamiento y violencia se amalgaman en este cuento que Julio Cortázar (1914-1984)
incluyó en su libro Material Plástico, uno de sus libros. El rol asumido o asignado a cada cual puede variar
y exigir comportamientos diversos, de peor o mejor valor…La violencia muestra consecuencias indeseables
aún en esta ficción.
Julio Cortázar por Sara Facio en 1967.
Cuento sin moraleja
Un hombre vendía gritos y palabras, y le iba bien,
aunque encontraba mucha gente que discutía los precios
y solicitaba descuentos. El hombre accedía casi siempre,
y así pudo vender muchos gritos de vendedores callejeros, algunos suspiros que le compraban señoras rentistas,
y palabras para consignas, eslóganes, membretes y falsas
ocurrencias.
Por fin el hombre supo que había llegado la hora y pidió audiencia al tiranuelo del país, que se parecía a todos
sus colegas y lo recibió rodeado de generales, secretarios
y tazas de café.
-Vengo a venderle sus últimas palabras -dijo el hombre-. Son muy importantes porque a usted nunca le van a
salir bien en el momento, y en cambio le conviene decirlas
en el duro trance para configurar fácilmente un destino
histórico retrospectivo.
-Traducí lo que dice- mando el tiranuelo a su interprete.
-Habla en argentino, Excelencia.
-¿En argentino? ¿Y por qué no entiendo nada?
-Usted ha entendido muy bien -dijo el hombre-. Repito
que vengo a venderle sus últimas palabras.
El tiranuelo se puso en pie como es de práctica en estas circunstancias, y reprimiendo un temblor, mandó que
arrestaran al hombre y lo metieran en los calabozos especiales que siempre existen en esos ambientes gubernativos.
-Es lástima- dijo el hombre mientras se lo llevaban-.En
realidad usted querrá decir sus últimas palabras cuando
llegue el momento, y necesitará decirlas para configurar
fácilmente un destino histórico retrospectivo. Lo que yo
iba a venderle es lo que usted querrá decir, de modo que
no hay engaño. Pero como no acepta el negocio, como no
va a aprender por adelantado esas palabras, cuando llegue el momento en que quieran brotas por primera vez y
naturalmente, usted no podrá decirlas.
-¿Por qué no podré decirlas, si son las que he de querer decir? - pregunto el tiranuelo ya frente a otra taza de
café.
-Porque el miedo no lo dejará -dijo tristemente el hom-
bre-.
Como estará con una soga al cuello, en camisa y temblando de frío, los dientes se le entrechocaran y no podrá articular palabra. El verdugo y los asistentes, entre
los cuales habrá alguno de estos señores, esperarán por
decoro un par de minutos, pero cuando de su boca brote
solamente un gemido entrecortado por hipos y súplicas
de perdón (porque eso si lo articulará sin esfuerzo) se impacientarán y lo ahorcarán.
Muy indignados, los asistentes y en especial los generales, rodearon al tiranuelo para pedirle que hiciera fusilar
inmediatamente al hombre. Pero el tiranuelo, que estabapálido-como-la-muerte, los echó a empellones y se encerró con el hombre, para comprar sus últimas palabras.
Entretanto, los generales y secretarios, humilladísimos
por el trato recibido, prepararon un levantamiento y a la
mañana siguiente prendieron al tiranuelo mientras comía
uvas en su glorieta preferida.
Para que no pudiera decir sus últimas palabras lo mataron en el acto pegándole un tiro. Después se pusieron a
buscar al hombre, que había desaparecido de la casa de
gobierno, y no tardaron en encontrarlo, pues se paseaba
por el mercado vendiendo pregones a los saltimbanquis.
Metiéndolo en un coche celular, lo llevaron a la fortaleza,
y lo torturaron para que revelase cuales hubieran podido
ser las últimas palabras del tiranuelo. Como no pudieron
arrancarle la confesión, lo mataron a puntapiés.
Los vendedores callejeros que le habían comprado gritos siguieron gritándolos en las esquinas, y uno de esos
gritos sirvió más adelante como santo y seña de la contrarrevolución que acabó con los generales y los secretarios. Algunos, antes de morir, pensaron confusamente que
todo aquello había sido una torpe cadena de confusiones
y que las palabras y los gritos eran cosa que en rigor pueden venderse pero no comprarse, aunque parezca absurdo.
Y se fueron pudriendo todos, el tiranuelo, el hombre
y los generales y secretarios, pero los gritos resonaban de
cuando en cuando en las esquinas.
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Carta de Lectores
Cartas de lectores
Se agradecen las cartas remitidas. Asombran algunas de origen distante. El “mundo digital” ofrece “cercanía” mediada por un click. Señor lector: le invitamos a opinar.
Material de lectura: Comencé el año leyendo la
publicación. La agradezco y entiendo que significó un
gran esfuerzo. La reenvío a todo el plantel del Servicio de Ginecología. Estamos trabajando la cuestión
en reuniones semanales. Aunque hablar sobre el
tema no lo resuelve, es un alivio sentir que las opiniones que uno detenta son expresadas y compartidas por otros. Dra. Ruth Weinberg. (doctora@ruthweinberg.com.ar)
Felicita: Mis felicitaciones por el esfuerzo en hacer la Revista INMANENCIA así como por el nombre
elegido. Deseo recibir un apartado del artículo del
Dr. Rubén Tucci sobre la revisión de la Declaración de
Helsinki. Prof.Emèrito (UBA) Dr. Fernando Silberman.
(fernandosil@fibertel.com.ar)
Elogia: Saludo la aparición de una buena publicación. Considero muy correcta la decisión editorial de
divulgar posiciones diferentes sobre el mismo tema.
Juan Manuel Castelli. Director de Capacitación de
Profesionales de la Salud. Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires. (juanmacastelli@gmail.com)
Aplaude: INMANENCIA ofrece espacio para el
debate y la confrontación pacifica de ideas, aporta
experiencias y opiniones y expresa la cultura de cada
opinante. Lo aplaudo. Difundo a psicólogos, psicoanalistas y médicos que trabajan activamente con jóvenes y adultos en talleres, hogares y escuelas. Dra.
Valeria Borgarucci. (valeriaborgarucci@hotmail.com)
Agradecen: Agradecemos el envío. Es un orgullo
el Hospital, tanto por su historia como por su presente. Gracias por compartirlo. Un abrazo cordial de
Juan Coll y Susana Alonso (alonsosusanabeatriz@gmail.
com)
El aborto como algo demasiado serio - He leído la revista dedicada a tratar casi exclusivamente
la problemática del aborto. Trata de una cuestión
cuya solución no puede satisfacer todas las posturas.
En España, por ejemplo, se han retrotraído algunas
conductas al respecto. Todas las posturas publicadas apoyan en argumentos fuertes y buscan el menor daño. Es cierto que quienes están a favor aún
no se sienten totalmente seguros, ya que la letra de
las leyes muchas veces dista de su implementación
y dejan “resquicios” que permiten alterar el fondo.
Así como la guerra es demasiado seria como para dejarla, como alguien dijera, en manos exclusivas de los
políticos (o los militares), este tema merece profunda discusión de todos los estamentos de la Sociedad,
evitando dogmatismos y tentaciones de ubicarse en
la cima de supuestos conocimientos superiores. Felicito por el esfuerzo y el resultado. Dr. Guillermo Semeniuk. (gsemeniuk@intramed.net)
Diversidad de opiniones: La revista me parece
muy interesante y ofrece un espacio muy importante de expresión. Estoy muy interesada en el ANP y
la variedad de opiniones publicadas. El tema es muy
amplio y da para largas disquisiciones. Tengo la mía y
agradezco el aporte para repensar y replantear. Enf.
Carmen Celia Álvarez. (carmenceliaalva@hotmail.com)
Apreciación de un periodista: Miré la revista y
me pareció que está muy muy bien. ¡Felicitaciones
por el esfuerzo! La manera de titular, las bajadas, los
temas seleccionados y el orden de la información
resultan interesantes. Los temas son jugados y abren
debates ya que aportan diferentes miradas. Sugiero
incluir más ilustraciones pues amenizan, relajan el
ojo frente a tanto texto, llaman la atención visual y
tientan a la lectura. Paula Napolitano. (paulanapolitano@hotmail.com)
Solicitud de la Defensoría General de la Nación
- La Secretaría General de Capacitación y Jurisprudencia de la Defensoría General de la Nación solicita
el envío del artículo de la Dra. Stella Maris Martínez
publicado en INMANENCIA #4. De no ser un artículo
referido a nuestra área, lo enviaremos al sector de
la institución al cual deba llegar. Pablo A. Zalazar. Secretaría General de Capacitación y Jurisprudencia.
Defensoría General de la Nación. (capacitacion@mpd.
gov.ar)
Evaluación filosófica: Me pareció muy bueno el
número 4. Trae material abundante. Agradezco la
publicación de mis notas. Encuentro comentarios in-
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teresantes y estimulantes para seguir pensando un
tema tan complejo. Dra. en Filosofía (UBA) María
Luisa Pfeiffer. (maria3729@hotmail.com)
Desde la Biblioteca del Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires : Conocemos INMANENCIA a través del portal del CAICYT. Hemos recomendado algunos artículos a nuestros usuarios y difundimos la publicación a todo nuestro mailing. Hemos
enviado entero el último número para invitar a todos
los que lo deseen a participar con aportes. Nos interesa establecer lazos de cooperación informacional
con los hospitales y en especial con las áreas de Salud Mental. Sonia y Celeste, Equipo de Biblioteca “Dr.
Ricardo Gutiérrez”, Subsecretaría de Salud Mental y
Atención a las Adicciones, Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires. (biblioteca@sada.gba.gov.ar)
Desde el Comité de Ética del Hospital Rivadavia,
opina un Rabino - Agradezco el envío. Aprovecho la
oportunidad para comentarle de mi libro “Filosofía
Judía y Aborto” (Acervo Cultural Editores, 2008), trabajo de investigación sobre el estatus legal y filosófico del feto en el judaísmo más sus implicancias y
contribuciones al problema bioético del aborto. Fue
distinguido en la Sociedad Científica Argentina por
la DVH y presentado en el Senado de la Nación así
como en el Congreso Bioético Internacional en USA
e Israel, distinguido como la más completa investigación del tópico en idioma español. Invito a visitar
www.filosofiajudia.com.ar, donde se puede acceder
a artículos de divulgación, conferencias y entrevistas
sobre los temas que he investigado en los campos de
la bioética y la ética desde la perspectiva judía. Soy
profesor de postgrado en la UBA, asesor rabínico en
materia de bioética y miembro asesor del Comité de
Ética del hospital B. Rivadavia. Rab. Dr. Szlajen, Rabino. Doctor en Filosofía. Asesor, Investigador y Profesor en Filosofía Judía Aplicada. (fszlajen@gmail.com)
Desde Rosario: Agradezco el envío. Me he prometido leer en profundidad muchas cosas que supongo, según el título, que me interesarán. En unas
semanas escribiré sobre la violencia y lo enviaré. Pablo Yurman. (pyurman@yahoo.com)
Desde Neuquén: He recibido INMANENCIA y
agradeceré incluirme en próximos envíos. Soy médico especialista en Medicina Sanitaria. Vivo en Neuquén. Fui médico rural, ministro de salud de mi provincia, consultor de OPS en el área de Desarrollo de
Servicios de Salud y Senador Nacional por Neuquén,
cargo que acabo de finalizar. Horacio Lores. (hlores@
hotmail.com)
Desde España: Agradezco el envío de este número, casi monográfico, sobre un tema que en España está sobre el tapete. Leeré todos los artículos que
seguramente no tendrán “desperdicio”. José María
Escudero Rodríguez.(pepeescudero42@hotmail.com)
Desde Roma: Felicito por la revista. Recomiendo
leer la sustanciosa entrevista efectuada al Dr. Jorge Scala, constitucionalista argentino y experto en
bioética (http://www.zenit.org/es/articles/el-fallode-la-corte-suprema-en-argentina-sobre-el-abortoes-una-figura-ilicita). Asegura que la Constitución
Nacional Argentina protege la vida humana “desde
el momento de la concepción”. Estima que el fallo
carece de todo valor jurídico en la Argentina. Lo califica de absurdo pues tiene un objeto triplemente
ilícito:1. modifica la Constitución Política y el Código
Penal, cosa que solo pueden hacer los legisladores;2.
gobierna al indicar a las provincias lo que deberían
hacer, acto reservado al Poder Ejecutivo; 3. legaliza
el aborto, prohibido por la Constitución. Así, la corte
suprema viola la división de poderes pues legisla y
gobierna, y comete la peor de las injusticias al matar
inocentes. Los fallos de la Corte Suprema solo son
obligatorios en cada juicio. Los tribunales inferiores
pueden decidir diferente aportando nuevos argumentos. Así ocurrió, por ejemplo en Córdoba donde
un juez declaró inaplicable el protocolo provincial de
abortos: lo declaró inconstitucional atento al texto
de la reforma constitucional de 1994, que tutela la
vida humana “desde el momento de su concepción”
y considera que todo aborto es delito en la República Argentina. La sentencia asegura que la simple
firma del formulario es insuficiente y antes de hacer
el aborto se debe probar que el embarazo ha sido
producto de una violación. Solo 10 jurisdicciones
han aprobado los protocolos de aborto no punible:
las provincias de Santa Fe, Chubut, Santa Cruz, Chaco, Salta, Entre Ríos, La Pampa, Córdoba, Ciudad y
Provincia de Buenos Aires. Por tanto, 16 jurisdicciones no tienen protocolos. En Córdoba no se ha aplicado nunca. Sólo en las cuatro primeras provincias
no pondrían “restricciones” al aborto. En Santa Fe
se han realizado 17 abortos y uno en La Pampa. Se
carece de información en el resto de las provincias.
Muchos médicos se están asesorando para resistir
esa orden inicua o al menos para ejercer la objeción
de conciencia ante los protocolos propuestos. Guillermo Suarez. (guillermosuarez@arnet.com.ar)
Advertencia: El siguiente relato cabe como trasmisión de experiencia y advertencia. El 5 de marzo,
aproximadamente a las 18 horas salí de la Facultad
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de Medicina de la UBA. Recogí el auto de un estacionamiento cercano y me dirigí a casa. Me detuvo el
semáforo de la esquina de Córdoba y Uriburu. Dos
muchachos de alrededor de 20 años se abalanzaron sobre mi parabrisas, con pretensión de limpiarlo. Aunque me negué, llevaron a cabo su “trabajo”.
Inmediatamente y en forma amenazante exigieron
dinero a cambio de la tarea cumplida. Con el fin de
evitar cualquier altercado, decidí dejarles alguna moneda. Con tal intención, bajé el vidrio de la puerta
del conductor. Me sorprendió uno de los “limpiavidrios”, que metió ambos manos por la ventanilla,
me tomó del cuello y me gritó que le diera todo lo
que llevaba encima. En ese momento el semáforo
habilitó el paso de los autos que estaban delante de
mí. Avancé. El delincuente insistía, no me soltaba y
casi logra sacarme por la ventanilla. El agresor, pudo
arrancarme parcialmente la cadena de oro que suelo
usar en el cuello y me liberó cuando logré adquirir
una velocidad respetable. Entonces, se dejó caer y
desapareció entre los autos que circulaban por la
avenida Córdoba. El golpe y las tracciones a las que
fuera sometida mi columna dorsal, provocaron la
fractura de la 12ma. Vértebra. Allí sufrí en 2012 una
severa espóndilodiscitis. Transcurrido más de un mes
de los hechos y a pesar del tratamiento efectuado,
persisten dolores que limitan mi desempeño laboral
y social. Alerto a quienes transitan por el barrio de
la Facultad de Medicina con el fin de que tomen los
recaudos correspondientes. ¡Prevenir es mejor que
curar! Deseo profundamente que estas situaciones
no se repitan a partir de vivir en una sociedad que
mejore día a día, donde dé gusto vivir y donde desaparezca el temor que hoy sentimos. Dr. Roberto Luis
Gallino Fernández - (rlgallino@yahoo.com.ar)
Felicitación a la revista Eä: La revista argentina
digital Eä Journal, Revista de Humanidades Médicas & Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología
(ISSN 1852-4680), publicación académica, periódica
con referato, formato electrónico y de acceso abierto
(www.ea-journal.com), recibió el Premio Internacional a las Humanidades Digitales (Digital Humanities
Award) concedido el año 2013 a la mejor publicación
en idioma no inglés. El comité editorial de este organismo recoge la nominación y supervisa la votación que el público efectúa sobre el interés y peso
de los aportes hechos al campo disciplinar (http://
dhawards.org/). La revista es producida por investigadores de la Cátedra de Historia de la Medicina del
Departamento de Humanidades Médicas y Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina de la
UBA y del Instituto de Estudios sobre la Ciencia y la
Tecnología de la Universidad Nacional de Quilmes y
del Instituto de Estudios en Salud, Sociedad, Ciencia
y Tecnología (ISO-CYTE). La auspician la Asociación
Médica Argentina (AMA) y la Sociedad Argentina de
Historia de la Medicina (SAHIME). Creada en 2009,
publicó 9 números con casi 100 artículos que fueron
visitados desde más de 100 países. Felicitamos por
el premio logrado a la Dra. Gabriela Bortz, directora
editorial de Eä (gbortz@ea-journal.com). Sugerimos
la visita a quienes interesen cuestiones relacionadas
con humanidades médicas y con estudios sociales,
así como a quienes deseen publicar sobre estos temas.
Felicitación a la compañía teatral “El Bicho”: Se
trata de un grupo de teatro independiente cuyo objetivo es promover la salud a través del arte y de la
educación. Congrega a un grupo de ex alumnos del
Teatro Municipal Gral. San Martín y de la localidad de
San Martín, inquietos por cuestiones sanitarias. Están liderados por el Dr. Miguel Tilli, médico del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HIGA Eva Perón.
La mayoría de los actores son profesionales de áreas
no vinculadas al área salud. Dirigidos por Betina Di
Pietro y durante 2013, representaron El bicho en la
pensión en la Villa La Cárcova de José León Suarez,
San Martín. Provincia de Buenos Aires, en el HIGA Eva
Perón y en el Hospital de Pediatría Garrahan. La obra
teatral pretende concientizar a la comunidad sobre
la prevención VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual. El guión original fue elaborado por el
programa brasilero de Control de VIH/SIDA del Municipio de Petrópolis (Río de Janeiro, Brasil). Durante
el corriente año, la compañía planea presentarse en
hospitales y barrios carenciados. La SADI (Sociedad
Argentina de Infectología) los invitó para presentarse
en mayo, en el Congreso Argentino de Infectología
por realizarse en Rosario. Puede tomarse contacto
con el grupo a través de Facebook // El bicho en la
pensión o por correo electrónico a infomutarg@gmail.
com ó antotilli@gmail.com
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Memento
MEMENTO
El hombre es la única criatura capaz de reconocer la evidencia categórica y universal de la muerte. Esto le concede singular posición frente a la vida. Acepta esta certeza absoluta desde la concepción y existe acompañado y determinado por
la inevitable, inapelable y necesaria contingencia del final. A pesar de la habitualidad y previsibilidad, el epílogo de la
vida no es menos brutal, triste, solitario ni definitivo. A quienes parten y a quienes quedan, la pervivencia en el recuerdo
y la confianza metafísica de la existencia en otro universo ofrecen esperanza y consuelo.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:JohnDonne.jpg
John Donne (1572- 1631) lo expuso de manera ejemplar en su Soneto Sacro X:
(Una de las versiones circulantes)
(Glosa en español a cargo de INMANENCIA)
Death be not proud,
though some have called thee
Mighty and dreadful, for, thou art not so,
For, those, whom thou think’st,
thou dost overthrow,
Die not, poor death,
nor yet canst thou kill me.
From rest and sleep,
which but thy pictures be,
Much pleasure, then from thee,
much more must flow,
And soonest our best men with thee doe go,
Rest of their bones, and souls´ delivery.
Thou art slave to Fate, Chance, kings,
and desperate men,
And dost with poison, war, and sickness dwell,
And poppy, or charms
can make us sleep as well,
And better then thy stroke;
why swell’st thou then;
One short sleep past, we wake eternally,
And death shall be no more;
death, thou shalt die.
¡Hasta uno de estos días, compañeros!
Dra. Nora Demetracopulos
Lic. Carlos Caetano Carravetta
Muerte, no te enorgullezcas, pues
no murieron quienes crees haber vencido.
Pobre muerte,
si eres incapaz de eliminarme,
¡no eres tan poderosa ni temible!
Te representan el reposo y el sueño
y tu oferta debe ser muy grata
cuando nuestros mejores hombres
te eligen para liberar a sus almas
y dar descanso a sus huesos.
Eres esclava del destino, del azar,
de los reyes y de los hombres desesperados,
convives con el veneno, la guerra
y las enfermedades.
¿De qué te enorgulleces,
si la amapola y los encantamientos
nos duermen tan bien como tu golpe?
Superado un corto sueño,
despertaremos para siempre.
Entonces, no habrá más muerte;
muerte, ¡tú morirás!.
FUENTES http://elespejogotico.blogspot.com.ar/2013/12/muerte-note-enorgullezcas-john-donne.htmlhttp://lycettescott.blogspot.com.
ar/2006/02/soneto-x-de-john-donne.html
http://www.revistatog.com/num12/pdfs/gary1.pdf
http://cronopoemas.blogspot.com.ar/2013/01/soneto-x-john-donne.html
http://ladobrillantedelavida.blogspot.com.ar/2012/02/muerte-note-enorgullezcas-aunque.html
http://www.lasvigiliasdepolifemo.com/2013/02/sonetos-sacrosde-donne-muerte-no-seas.html
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Notas de Opinión
“…no sabemos lo que nos pasa
y eso es precisamente lo que nos pasa”
José Ortega y Gasset (1883-1955)
Esto, es violento
Jorge Luis Manrique
jmanrique@intramed.net
Se acepta como violento a cualquier comportamiento humano deliberado que por acción u omisión
produce o amenaza con provocar daño a personas o
colectividades. Resulta del abuso de un poder cuyo
objetivo es someter y limitar potencialidades presentes o futuras. Individuos y grupos humanos emprenden con frecuencia y ferocidad actividades donde
asumen roles de victimarios sobre otros que resultan
víctimas. Puede manifestarse como agresión física,
acoso sexual o violencia psicológica. Viola derechos
humanos y laborales al tiempo que afecta la salud y
el bienestar de las personas. En la actualidad y a nivel
universal, la violencia carece de aprobación pública y
se le reprocha incorrección política. Un sucinto análisis sugiere que esta es una de las tantas declamaciones vacías y de mentida urbanidad, tan frecuentes
en nuestra cultura. Este juicio está teñido de violento
escepticismo.
Carl Von Clausewitz aseguró “la guerra es un acto de
violencia que intenta obligar a un enemigo a someterse a la voluntad del agresor”. Los últimos cinco mil
años de historia registran sólo novecientos de paz.
Desde 1700 hasta nuestros días, las guerras cobraron más de cien millones de vidas. El noventa por
ciento ocurrieron en el siglo XX. Una quinta parte
de los diez a treinta millones fallecidos en la 1ª Guerra y una tercera parte de los cincuenta a sesenta y
cinco millones desaparecidos durante la 2ª Guerra
Mundial y la guerra sino japonesa pertenecían a la
población civil. Los ciento cuarenta enfrentamientos
bélicos de diversa magnitud sucedidos desde 1945
ocasionaron más de trece millones de muertes. La
proporción de no combatientes muertos creció progresivamente: setenta y tres por ciento en la década
de los ´70, ochenta y cinco durante los ´80 y desde
entonces, más del noventa por ciento. Los expertos citan entre los “daños colaterales” bombardeos
(intencionales) de objetivos civiles, ataques contra
personal de salud que actúa en campos de combate,
deportaciones, reclusión en campos de concentración, hambre, pestes y discriminación. Las guerras
responden a orígenes y motivos diversos y como
categoría nosológica de la violencia, constituyeron
la plaga más temible de todos los tiempos, la peor
del siglo XX. Las “grandes potencias” reconocieron el
desarrollo de estados de hostilidad y establecieron
tratados “serios y formales” donde, para disminuir y
encausar excesos, registraron derechos e instituyeron leyes que los tutelaran. Exhiben agendas plenas
de mea culpa por consecuencias indeseadas de acciones voluntariamente emprendidas, mientras “alimentan por debajo de la mesa” a los monstruos de
la violencia. Así, acunaron, aceptaron, promovieron y
financiaron agresiones bélicas y desatendieron la pobreza, la desigualdad, el destrato y la inequidad. Por
promoción o negación de su existencia se acepta que
“esto, es lo que hay” y así, se naturaliza la violencia.
El análisis del medio de información que se elija en
toda latitud ofrece ejemplos de atropellos verbales,
físicos, institucionales y legales acontecidos a diario.
Fernando Savater asegura que los derechos humanos
no han logrado aplicación efectiva y que no superan
un catálogo de buenos propósitos. Esto es violento.
Los individuos desempeñan sus tareas en ambientes donde las agresiones son cada vez más frecuentes. Por su lugar de ocurrencia, algunas se catalogan
como violencia laboral (VL). Casi una cuarta parte
de los episodios denunciados en el mundo acontecen en escenarios sanitarios. En 1996, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) calificó a la VL de
cuestión trascendente y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) le otorgó categoría de epidemia. Reunidas ambas con la Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo (EU-OSHA) coincidieron en
la improcedencia de la violencia. En un documento
de redacción conjunta, proponen acciones centradas en la dignidad, la igualdad de oportunidades y
la no discriminación y promueven la instalación de
medidas de profilaxis destinadas a disminuir riesgos.
A principios del siglo XXI, la Agencia Europea publicó
una guía de procedimientos “remediales” para VL en
el ámbito de la atención de la salud.
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El “medio interno” de numerosas instituciones donde se ejerce la medicina congrega factores institucionales adversos, actitudes personales inadecuadas y
hostilidad creciente. Entre los factores insatisfactorios de los escenarios figuran la insuficiencia de personal, demoras en la atención, retrasos en turnos
para estudios o intervenciones, salas de espera atestadas con diseño ambiental inconveniente, confort
e higiene impropias, falta de camas de internación,
traslados inopinados, seguridad inadecuada y trato
improcedente del personal administrativo o profesional. Las relaciones entre pares, entre médicos y
pacientes y entre pacientes y médicos, están plagadas de inquietudes y de situaciones propicias para
producir, recibir y asestar agresiones, ultrajes individuales o colectivos reiterados. El aumento de presión
asistencial a pesar de insuficiencias conocidas y reconocidas, la imposición de normas de cumplimiento
imposible, la manutención de condiciones laborales
negativas, las remuneraciones exiguas, carentes de
relación de dependencia y privadas de cobertura
social son algunos de los abusos cometidos por los
empleadores (públicos o privados) contra el personal
de salud y cuya calificación cabría en acosos y discriminaciones de diversas categorías. Los pacientes
están enfermos y se quejan porque perciben faltas
en la atención, insatisfacción de sus necesidades y
catalogan como injusto el trato proporcionado por la
administración sanitaria y por los médicos. Los profesionales de la salud, muchas veces están inquietos,
exasperados y asumen procederes profesionales
que no son tales. Enfrentan a pacientes impacientes
que los agreden, a superiores o compañeros que los
vejan y a administradores o administrativos que los
ofenden o injurian. Las agresiones se reiteran. Brotan
de las partes acciones defensivas, que desmerecen la
calidad de las relaciones interpersonales y de la atención de salud, aumentan los costos, restan eficacia
y eficiencia y disminuyen la productividad. Ante experiencias indeseadas e indeseables constituidas por
realidades imposibles de resolver a título personal
(falta de insumos, de personal, de camas….), muchos
profesionales limitan en lo posible el contacto y despersonalizan a pacientes y familias. Ante la frustración cotidiana del “hoy no se puede, pero mañana
tampoco”, muchos se protegen y “encapsulan” para
sobrevivir: se encuentran en situación óptimo para
desarrollar el síndrome de burn-out. Esto es violento.
El drama humano de la enfermedad potencia pena y
letalidad cuando se asocia con la miseria. El mundo
en que vivimos exhibe una desigualdad compleja: no
todos somos ‘igualmente desiguales’, afirma CEPAL.
El continente más inequitativo es América Latina
donde según el economista Bernardo Kliksberg “un
10 por ciento de la población concentra el 45 por
ciento de los ingresos”. Argentina ocupa el noveno
lugar entre los países que producen el 60% de las riquezas naturales del planeta, pero la pobreza afecta
a uno de cada tres o cuatro de sus hogares y uno de
cada cuatro de éstos está en situación de indigencia.
Una de cada diez viviendas carece de agua corriente
y tres de cada diez no cuenta con servicio de cloacas,
con la consecuente insalubridad. El Estado otorga
planes permanentes alimenticios, de salud, educación, vivienda y trabajo a diez millones de personas.
A pesar de todo, en uno de cada diez hogares urbanos (más de tres millones de personas) se registra
franca malnutrición. El treinta y siete por ciento de
los jóvenes no completa la educación secundaria, el
veinte por ciento no estudia ni trabaja y una octava
parte (12%) de los niños de entre 5 y 17 años realiza
alguna actividad laboral para cubrir necesidades económicas del hogar. La mitad de las nuevas generaciones de adultos argentinos está excluida del sistema
de la seguridad social. Movilidad social descendente,
desocupación, subocupación y precarización laboral,
baja remuneración de trabajadores activos y pasivos,
falta de vivienda, inestabilidad económica, inseguridad ciudadana, pobreza, hambre, abuso de drogas
y equilibrios ecológicos desatendidos prohíjan una
nueva pobreza. La incontinencia de los sistemas instituidos niega espacio a sujetos o grupos marginados que quedan excluidos del conjunto como entes
invisibles para la sociedad. Ilegalidad, inseguridad y
violencia son manifestaciones de esta marginalidad.
Las desigualdades estructurales conforman una matriz social fragmentada, conflictiva y débil en reglas
de convivencia democrática. En nuestro país y según sondeos recientes de opinión pública los temas
que más preocupan a la población son la corrupción
(37%), la inseguridad (24%) y la inflación (22%) y los
que figuran con niveles más bajos son la pobreza
(7%), el desempleo (6%), la salud pública (3%) y por
último, la educación (1%). Esto es violento.
Umberto Eco estima que transitamos hacia una nueva Edad Media. Propone enfrentarla haciendo una
quaestio disputata de todo saber y de todo quehacer. Sugiere explorar diferentes senderos, conducidos por hipótesis que admitan la lógica de la conflictividad y exploten el desorden. Nuestro legítimo
deber es honrar el contrato social suscripto por la
comunidad: procurar el mayor bienestar para todos,
satisfacer los intereses personales en lo privado y el
bien común en lo público. Somos más o menos ignorantes, inseguros y faltos de confianza o de medios
para oponernos al status quo que ofrece problemas
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acuciantes. Los profesionales deben hacer lo que deban hacer como corresponde y respetar la dignidad
humana guiados por la buena voluntad. Deben ganar
a diario la confianza que les concede su comunidad
y construir su futuro sobre la comprensión de cuestiones comunitarias del momento. Los principios de
comportamiento profesional exigen a los médicos fidelidad con el contrato social de la medicina y éste
excede el compromiso con el bienestar de los pacientes para exigir esfuerzos personales y colectivos
que permitan ofrecer una mejor atención de la salud.
Causas y consecuencias de la VL en la esfera sanitaria
comprometen acciones médicas correctivas. No hacerlo, es violento.
En “Discurso sobre la servidumbre voluntaria”, Étienne de La Boétie (1530-1563) aseguró que “el poder se
impone sólo con consentimiento de aquellos sobre
los cuales se ejerce; la explicación de la servidumbre
no se debe rastrear en los gobernantes sino en los
gobernados.” La ignorancia y la incomunicación acunan todos los males. Es necesario un idioma común
para exponer argumentos válidos y establecer diálogos adecuados. La medida más fuerte para aplacar
la violencia es fortalecer la adquisición de actitudes,
principios y valores que definan el “estar” y el “ser”
de los individuos dentro de cada grupo humano. La
educación es la herramienta social necesaria para lograr equidad, sustentar el desarrollo e incluso crear,
mantener o desarrollar un orden democrático. La falta de educación alimenta la persistencia y acrecentamiento de agresiones de toda laya. Esto, es violento
El filósofo ingles Francis Bacon (1581 – 1626) aseguró “El que no quiere pensar es un fanático; el que
no puede pensar, es un idiota; el que no osa pensar es un cobarde”. Sobra violencia. Evitemos cobardías, idioteces y fanatismos. Pesemos y aceptemos
nuestra responsabilidad. El mundo en que vivimos
y el país que constituimos dependen de nuestras
opiniones y de nuestras acciones. Mejorar la salud
física, mental e institucional de los ciudadanos, de
los profesionales y de todas nuestras organizaciones
exige disminuir el nivel de hostilidades interpersonales e institucionales. Quienes estén convencidos de
la perversión de las agresiones deben evitar la propia, reclamar y lograr lo mismo de los demás. El establecimiento de relaciones dialógicas entre las partes
parece ser el único camino para alcanzar esta meta.
El razonamiento suele oponerse a la violencia. Es imposible imaginar diálogos sin insistir en la necesidad
de aumentar el nivel educativo de los participantes.
Invitamos a aportar opiniones y experiencias relacionadas con la educación para integrar el próximo
número de INMANENCIA.
¡Hasta entonces!
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Espacio del Colegio de Médicos
de la Provincia de Buenos Aires
Distrito IV
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Artículo de Opinión
Violencia laboral en el sector de la salud:
La responsabilidad institucional
Carlos Wechsler
Jefe de Servicio de Nutrición, HIGA Eva Perón - Secretario General del Sindicato Médico AMRA - Seccional Conurbano Norte - Secretario de Prensa y Difusión de AMRA Nacional.
carlosjosewechsler@yahoo.com
Introducción
En este tema complejo y de múltiples aristas voy
a dar mi opinión personal, que no deja de reflejar
en cierto aspecto, la ideología y postura política de
nuestra organización sindical frente a esta problemática.
En los aspectos técnicos me ceñiré a los criterios producidos por la Organización Internacional de Trabajo
(OIT), la Internacional de Servicios Públicos (ISP) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Aportan
suficiente material teórico como para ubicarse en la
realidad que toca vivir a los trabajadores que realizan labores atendiendo a las personas, mayormente
enfermas. Vivimos en una sociedad global violenta
y este fenómeno no se limita solo a la realidad de
nuestro país. Cada lugar de trabajo tiene características conflictivas propias que se producen por el desarrollo de nuestra actividad profesional. Por esto cada
párrafo podría iniciar un debate diferente y enriquecedor. Espero que así sea.
Desde el encuadre teórico se estima que la violencia laboral (VL) es la que se constituye como los incidentes sufridos por el personal, mediante abusos,
amenazas o ataques en circunstancias relacionadas
con el trabajo. Existe violencia física y psicológica,
reconociéndose a esta última cada vez con mayor
frecuencia e intensidad. La primera emplea la fuerza física, generando daños físicos, sexuales o psicológicos. La segunda es la implementada por el uso
deliberado del poder o la amenaza del recurso de la
fuerza física contra la persona y que pueden dañar
el desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social
del trabajador. La VL afecta la dignidad de las personas. Si está instituida es una fuente creadora de
desigualdad, discriminación y generadora a su vez de
conflictos. Del conjunto de los sectores laborales, el
de la salud ocupa la cuarta parte de la VL y dentro del
sector afecta por una u otra causa al cincuenta por
ciento de los trabajadores.
Si hablamos de violencia, hablemos de todas sus formas en el ámbito laboral; descendente, ascendente,
horizontal, interna y externa. En el “hecho violento”
(HV) hay una o múltiples causas que subyacen y anteceden a este seguramente. El HV puede ser aislado, recurrente, individual o colectivo y definido a
una situación en particular o el instalado como una
manera de demanda. Su presentación puede ser el
producto detonante de condicionantes previos, es
decir lo subyacente, como expresión negativa al reclamo. Por ejemplo el reclamo que en muchas ocasiones existió y el responsable en una institución o
establecimiento no le dio el curso ni la solución. Por
otra parte, y no es para desestimar, existe también la
respuesta patológica de determinadas personalidades, que produce el acoso laboral. Asimismo la institución, organización o la comunidad pueden ejercer
respuestas enfermizas sobre los trabajadores. Muchas veces, existe en estas estructuras una “doble
moral”, ejercida y hasta aceptada socialmente por
conveniencia de sus integrantes.
EL LUGAR DE TRABAJO Y EL CONTEXTO.
Vivimos en un mundo violento. La sociedad argentina no está exenta de esta situación. Aquí, el marco
normativo desapareció progresivamente en los últimos sesenta años; estamos viviendo esta realidad
con agravantes. Se fue perdiendo la dinámica de la
valoración, en lo referido a la convivencia. En los lugares de trabajo se sustituyó el debate de ideas, por
una construcción de la realidad desde lo individual.
La falta de políticas de Estado en el área de la salud
pública ha permitido, que el desarrollo de un modelo fragmentado de atención de la enfermedad. Este
hecho, a través de los años nos fue acostumbrando
a una forma de vida basada en la subsistencia, para
mantener nuestra fuente laboral. Los usuarios aceptaron la situación por conveniencias de grupo y reforzaron el modelo. Nos alejamos de lo que debería
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funcionar como un sistema de salud. Poco a poco
nos fuimos domesticando, no pudimos o no supimos
resguardar las condiciones de trabajo. Perdimos la
capacidad de disfrutar la vida, si tomáramos al trabajo como un propósito que dignifica a la persona que
trabaja. Se nos fue la tranquilidad, el lugar de trabajo
se hizo inseguro y la previsión de nuestro futuro incierta. Aprendimos a cuidarnos permanentemente,
pero como un hecho negativo. Así, desgastamos gran
cantidad de energía que serviría para desarrollar actividades constructivas, personales, laborales y sociales. La salud es un derecho desde lo declamatorio
en nuestra realidad actual, pero recién se produce
como un hecho cuando en forma transversal nos
abarca a todos en el acceso a la misma y con iguales
condiciones. En las últimas décadas se amplió la brecha para el acceso y consecuentemente la diferencia
en la aplicación del derecho es generadora de violencia. Utilizamos herramientas útiles para el aprendizaje para intentar resolver cuestiones humanas de
derechos y creo que logramos un mayor aislamiento.
Va a costar mucho reconstruir un espacio válido para
la discusión política que fomente un sistema de salud
basado en el derecho y una lógica de funcionamiento.
Sin entrar en detalles y anécdotas creo que los hechos descritos han sido fundamentales para que se
creara un estado de violencia en el sector de la salud.
Siento que somos los trabajadores en nuestro lugar
de actividad, la cara visible para efectuar el reclamo.
Funcionamos en la actualidad como un mostrador de
quejas, ante la frustración o la ira de las personas que
demandan lo que les corresponde.
Constituimos un grupo de trabajadores, que por
nuestra vocación tratamos de ayudar a las personas
a restituir su estado de salud o conservarla, pero se
nos hace difícil porque la que está enferma es la institución. También por supuesto todos los establecimientos que de esta se desprenden en mayor o menor grado.
Por lo antedicho, desde el plano ético y moral deberíamos ser los trabajadores desde el interior de una
organización, como bien puede ser un Ministerio de
Salud o un establecimiento hospitalario los que lucháramos contra esta desigualdad. Por supuesto los
trabajadores podemos analizar nuestro comportamiento e interacción en las prácticas sociales, pero
sin la participación y el consenso de la comunidad no
se podrá llevar a la práctica. Invito al lector que analice el vector metalingüístico para el caso y demostrar
las conexiones entre el pensar, el decir y el hacer que
las organizaciones antes mencionadas utilizaron en
los últimos cincuenta años. Claro está que pudieron
haber existido excepciones. Cuando hay una desviación intencional entre lo pensado, lo dicho y lo ejecutado a nivel consciente, podemos afirmar que hay
una voluntad de perversa. En el plano organizacional
si esto ocurre y sobre todo en forma habitual o recurrente podemos decir que nos encontramos ante
una doble moral de la organización. Para ejemplificar
en el plano individual, cuando no se dice, se oculta, o se deforma una idea hablamos de hipocresía. Si
es con intención de engañar el concepto usado es la
mentira y cuando una organización utiliza maneras
contradictorias de expresar lo que piensa hablamos
de un doble discurso. Si esto se realiza de manera intencional en ideologías o promesas incumplidas, resulta un agravante serio cuando quien lo produce es
el empleador Estado. Es claro que debemos abrir un
debate democrático consensuado, entre los trabajadores y el empleador, que permita una salida a esta
crisis. Cuando nos sentamos en mesas de negociaciones y soy testigo de ello, hablamos de remuneraciones, condiciones del trabajo y desde hace un tiempo
no dejan de estar presentes la VL y la enfermedad
profesional del trabajador médico. Hasta la fecha
solo obtuvimos promesas incumplidas y en todos los
subsectores, ya que nuestro Sindicato Médico tiene
una personería para ello. Negar estos hechos visibles
sería un sin sentido, no deberíamos ser simples espectadores o sólo expresar lo que deberíamos hacer.
Ser protagonistas dignos sería, a mi entender, transformar las ideas en acciones colectivas y que nuestros lugares de trabajo estuvieran protegidos por el
respeto de las partes. Este marco de tolerancia por
ende no puede fundarse con mentiras o promesas
falsas. Reconstruir una relación sana deberá ser el
tema a instalar, de lo contrario no haremos más que
reciclar el estado actual de la situación.
Volviendo al vector metalingüistico las desviaciones entre decir y hacer o las incongruencias entre
decir y pensar, independientemente del sentido lineal en el vector de comunicación organizacional,
podemos estar frente a un hecho perverso. Entonces cuando los actores deciden y ejecutan comunicándolo socialmente, siendo estos parte de un
círculo vicioso, nos encontramos frente a un hecho
perverso. Para reconciliar a las partes considero
importante este planteo lógico para entender con
una mirada retrospectiva el funcionamiento organizacional, en el cual el trabajador realiza su tarea.
En muchas oportunidades, frente a determinadas
situaciones de la realidad, emanadas de normativas
u órdenes expresamos, “... pero no piensan o no saben... “ y en realidad deberíamos significar, si esta
no es una forma recurrente de actuar, en la cual “
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piensan, dicen y hacen diferente “. En estos casos
deberíamos diferenciar por supuesto nuestra forma
de reclamo, con una denuncia que ponga en de manifiesto la intencionalidad de engaño por parte del
empleador. Claro está que el reclamo o la denuncia
pública debe ser dirigida a quién corresponda sea
este el empleador Estado, privado o de la seguridad
social.
Los trabajadores médicos tenemos todo el derecho
de defendernos ante este tipo de situaciones. Sobre
todo cuando la dinámica del funcionamiento en un
establecimiento esta alterada y no se cumple con sus
objetivos y se convierte en disfuncional. Por otra parte lo perverso no es sinónimo de enfermedad de la
organizaciones muchas veces estas, están enfrentando una adaptación a agresiones externas verticales
descendentes o ascendentes. En ocasiones podemos
confundir la disfuncionalidad por analogía con perversidad, porque la organización puede perder su razón de ser, apartándose de sus funciones productivas
o desplazamiento de sus fines. Esto afecta al trabajador profesional por frustración, ante la falta de poder
aplicar su saber y disposición vocacional de ayudar a
la persona enferma. Es una forma de desperdicio de
todo su esfuerzo anterior, realizado durante muchísimos años en el aprendizaje la capacitación y actitud
frente a la vida. Como contra cara puede aparecer
una formalización excesiva, haciendo énfasis solo en
las rutinas, procedimientos y jerarquías que son enfermantes, llevando a la pérdida de la motivación y la
alienación del trabajador en el área de la salud.
Lo alterado en esta realidad es que el trabajador médico está atrapado con formas contractuales ofrecidas por los empleadores que le generan una gran
inestabilidad. Los trabajadores se encuentran permanentemente con la amenaza de la pérdida de su
fuente laboral y la desocupación. También una gran
mayoría de los médicos trabajan en negro o formas
fantasía que el empleador utiliza para no registrar
actividades, que en realidad le competen según lo
establece nuestra legislación laboral. Este trabajo
fraudulento , que se encausó con una velocidad inusitada en la década neoliberal de los noventa, a mi
entender deberá ser peleada para reconquistar los
derechos perdidos. Aquí creo que tenemos un punto de clivaje para trabajar y cambiar esta especie de
sometimiento aceptado. Hay que ceñirse a reclamar
lo que la legislación laboral establece. No es ni más
ni menos que el trabajo registrado. No va a ser fácil,
sobre todo cuando el empleador es el mismo Estado
y hay detrás el consenso de una sociedad que apoyó
esas decisiones que tanto daño hicieron.
¿Podríamos afirmar entonces que el hospital se volvió iatrogénico?
Sí, de acuerdo a lo que expongo y entiendo. Yo quisiera con esta pregunta que el lector genere una opinión propia, pero también trataré de defender mi
afirmación. Es indudable que el trabajador médico
con el tipo de tarea y el tiempo de exposición a la
misma va produciendo en numerosas ocasiones, mecanismos de defensa destructivos, ante la angustia
que genera la interacción social. Cuando uno analiza
una realidad tan activa, es necesario hacerlo dentro
del marco conceptual, que en este caso quiero definir como un modelo fragmentado de atención de
la salud. Por lo tanto es necesario aclarar cómo van
a ser nuestras pautas de interacción trabajando en
una realidad de pluriempleo de un subsector al otro,
sin que genere contradicciones y/o antagonismos.
En este contexto complejo no debemos por lo tanto analizar solo un fragmento de las actitudes, comportamientos y las conductas resultantes. Cuando
hablo de iatrogénico me refiero al establecimiento y
no al accionar de los trabajadores. No defiendo a la
tecnocracia ni a los modelos cientificistas que solo
se desarrollan para generar mayores ingresos a sus
industrias. Pero si defiendo al progreso que este al
servicio de las personas que necesitan restablecer su
salud. El derecho para acceder a un correcto tratamiento hoy no esta garantizado de una misma forma
para las personas enfermas. Este hecho no solo no es
injusto, sino que no respeta derechos primarios, derechos humanos. Los trabajadores del sector somos
testigos a diario y somos los que debemos soportar
la carga que tal injusticia provoca. Esto que relato y
ocurre actualmente no es un secreto, cada persona
de nuestra sociedad sabe las dificultades que debe
experimentar para lograr una debida atención. Pero
es la misma sociedad la que realiza una validación
consensual de esta situación. Si todos somos testigos y lo admitimos, pero no exigimos que cambie
esta realidad, la situación nos nivela negativamente
como sociedad. Nos nivela a que todos tengamos los
mismos problemas sin resolver, porque el impacto lo
recibimos todos en algún momento. Si nos sinceramos, sería más solidario que todos tuvieran las mismas posibilidades de acceso y resolución. El autor E.
Fromm decía que si la mayor parte de la sociedad no
alcanza las metas que le corresponden a todo ser humano y que quienes las viven no las registran como
una desviación, se trata de un defecto socialmente
modelado. Creo que aquí debemos ubicarnos. Los
trabajadores médicos sufrimos este tipo de adaptación negativa, comparte este desorden y no llega a
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entenderlo. Es probable que esta alteración la tome
como parte del desarrollo de la profesión y lo admita
así, ya que alienado viene realizándolo históricamente en su desempeño, desde la graduación. Sus colegas que lo anteceden muestran el camino a seguir en
el saber y porque no en las relaciones laborales, siendo esta una forma de admitirlo. Ejemplificando, es
normal para los colegas emitir un recibo aunque no
le corresponde como en el caso del monotributo. Tal
vez esto se produce por esa deformación histórica,
de seguir pensando que el médico es un profesional
liberal. Pero lo único que reafirmamos con esta situación es beneficiar al empleador evitándole admitir la relación de dependencia siendo que este pone
las condiciones laborales, paga y los pacientes son de
su empresa u organización. Los médicos de reciente
graduación tienen la ávida necesidad por lo formativo incorporándose a las residencias, concurrencias,
pasantías y visitancias, formas de trabajo admitidas
en la práctica desde hace años. Salvo la residencia
que es una beca con retribución monetaria las demás maneras de aprendizaje son formas gratuitas de
formación y trabajo. En cualquier otra actividad esto
se denominaría sometimiento o esclavitud. A los profesionales médicos se los estigmatizó y convenció de
que se trata de un sacerdocio. Las guardias médicas
no encajan en ningún tipo de forma de trabajo, conforme a lo que establecen las organizaciones laborales a nivel internacional, a las cuales adhiere nuestro
país con rango constitucional. La jornada laboral en
el mundo civilizado es tomada desde hace muchísimos años con un máximo de ocho horas. Mayor a
este tiempo y sin consentimiento por parte del trabajador es tomado como esclavitud por la OIT. Otros
países ya han adoptado formas de atención de las
emergencias en jornadas de ocho o seis horas de labor. Cabe recordar que con horarios de mayor duración, no solo exponemos al trabajador médico a un
deterioro de su salud, sino también a quién demanda
atención desde la comunidad. Es claro que a mayor
tiempo de exposición en una actividad, en la cual
el estrés gobierna las circunstancias, pueda llevas a
errores involuntarios que se desprendan de la atención del paciente. Hay muchos trabajos a nivel internacional y sobre todo uno realizado en el hospital
Eva Perón de San Martín, que muestra el deterioro
del trabajador de guardia de veinticuatro horas. En el
mismo se pueden apreciar las alteraciones del comportamiento, desordenes bioquímicos metabólicos
y hormonales medidos al ingreso, a las doce y veinticuatro horas a su la salida. Los cambios marcados
como alteraciones fueron un claro producto provocado por el estrés que genera dicha actividad. Lo que
mas me impactó fueron las pericias caligráficas con
claros signos de despersonalización, que los colegas
trasladaban seguramente a su actividad posterior.
Por otra parte, si estos errores ocurrieran los profesionales médicos, serían los primeros en responder
en responder. Una buena pregunta hay que plantear
entonces. ¿Ante quienes?. Ante abogados que no
buscan justicia, sino mercancía para negociar. Si buscaran justicia accionarían contra el marco legal que
permite estas condiciones de trabajo, ya que estos
conocen los mecanismos a implementar. La llamada
industria del juicio sigue vigente y tiene el aval social,
sino hubiera desaparecido a mi entender. Este condicionamiento que se desprende de nuestra actividad,
es violento, nos pone en actitud defensiva, nos limita
profesional y laboralmente. La relación del trabajador médico con la comunidad debe ser cordial, no se
puede ejercer un acto médico con el presupuesto de
que el trabajo se realice con imprudencia, impericia
o negligencia. En los países donde la judicialización
es admitida como parte de un mercado y las compañías de seguros son parte propiciadora del negocio,
la respuesta fue una medicina retraída y regresiva.
Esto defectos fueron socialmente aceptados y la autoridad institucional no desconoce esta realidad porque ya son parte de una cultura social. Estas mismas
situaciones en otra cultura provocarían en los actores
seguramente, repudio condena o aislamiento. Claro
que la salud es una condición humana que hay que
tratar de preservar y es un rol indelegable que el Estado debe asegurar. Como crítica de lo que nos sucede, pero a manera de un mensaje reforzador positivo
creo que nunca deberíamos haber dejado Políticas
de Estado (PE). Volviendo a crear una PE en salud se
normatizaría la actividad a nivel nacional, se descentralizarían las acciones y disminuiría el conflicto. Las
normativas centralizadas protegían a todos por igual
y de manera solidaria. Haber permitido como sociedad que el modelo en salud se fragmentara, no hizo
más que disociar la práctica de nuestra profesión y
por ende que el acto médico se realice de diferente
forma según el lugar que se hiciere. Nos basamos en
que cada persona que atendemos tiene el mismo derecho a curarse. Pero, ¿le podemos ofrecer a todos
por igual nuestro conocimiento ? A mi entender no
y se produce un conflicto difícil de aceptar y resolver.
Son actos contradictorios, el trabajador debe aplicar
un mismo conocimiento con recursos distintos, los
disponibles en estructuras diferentes en un mismo
momento. No quiero hacer una crítica destructiva,
sino plantear una actitud crítica que permita esclarecer una realidad que existe y corregirla. Aquí nos enfrentamos nuevamente a una situación violenta. La
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adaptación que requiere la toma de decisiones en la
realidad descrita, produce un desgaste innecesario
que realimenta en forma negativa la construcción de
la futura actividad a desarrollar. No debemos olvidarnos que las decisiones que tomamos, si no son
las adecuadas o correctas ponen en riesgo la salud
o cura de un tercero, que en este caso es un ser humano. Por otra parte alguien que no conoce intrínsecamente el tema podría expresar, ...y es lo que eligieron! . No nosotros como profesionales, elegimos
una vocación, un trabajo digno, con remuneraciones
que nos permitan desarrollarnos, con una formación
y capacitación continua y condiciones de trabajo que
aseguren nuestra salud.
La política en salud, debe surgir de un debate de la
sociedad debiendo integrar a todos estos estos subsectores que boyan a la deriva anárquicamente reciclando este desorden. Este debate debe realizarse
en el marco de una PE, para que tenga continuidad y
trascienda las políticas de gobierno. Llevamos sesenta años de desorden y es sabido que el caos trae el
orden autoritario y se pierde la libertad. La libertad y
la salud son condiciones que se valoran cuando uno
las pierde. Sería bueno mostrar como sociedad, que
con normas centrales claras emanadas de la Nación,
podríamos fomentar, educar y sostener a la salud
como una condición, un derecho que se transformare en un hecho de igualdad para el pueblo argentino.
Sería una inversión para un pueblo y no para una sumatoria de individuos. Evitaríamos la violencia.
Durante muchos años se creó la idea, de que financiar la salud pública desde el Estado es sinónimo de
hacerse cargo de la misma. Financiarla es solo un
aspecto, no menor por supuesto. Por otra parte, los
trabajadores mediante sus obras sociales se financian y una gran cantidad de personas deben recurrir
a su propio bolsillo para acceder a la atención de
su enfermedad. Me pregunto, por qué no tener un
verdadero sistema normativo, universal y solidario y
que los servicios de la salud sean un verdadero derecho de las personas. Que la actividad del sector, en
lo referido a la atención y los valores de las mismas,
surjan de una decisión consensuada entre empleadores, trabajadores y organismos de aplicación y fiscalización del cumplimiento de la Ley. El sistema normativo debe ser nacional, preacordado por todas las
provincias, para dar cumplimiento a nuestro estado
federal y atendiendo la debida regionalización. Establecido este marco legal, se deben descentralizar las
acciones operativas a los estados provinciales y municipales, con los roles que a cada uno correspondan.
Si estos aspectos no se corrigen, los trabajadores seguiremos expuestos a un sinnúmero de intermediarios, que se quedan con el dinero del pueblo. Esto
también es violencia. Por otra parte seguirán produciéndose las desigualdades con las personas enfermas que demandan atención de su padecimiento
y su derecho. Los trabajadores seguiremos siendo
manipulados y quedaremos expuestos a que, por un
mismo trabajo percibamos remuneraciones siempre
escasas. Las mismas se configuran con relaciones
contractuales fraudulentas, con denominaciones de
fantasía variables según el subsector donde trabaje
el colega. Inmersos en las situaciones descritas, sin
un sistema de salud que unifique derechos de los
pacientes y de los trabajadores médicos del sector,
somos rehenes y cautivos de esta situación. De esta
situación soy testigo durante los últimos treinta años
y quiero expresar la verdad. Es una situación violenta
a la cual estamos expuestos y que se recicla automáticamente.
Nuestro gremio trabajará con todos sus recursos
para cambiar estas condiciones de trabajo que no
resisten ningún análisis lógico. Creemos que la unión
que la sindicalización produce, es el camino necesario para vencer todos los obstáculos mencionados...y
dejo abierto el debate.
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Notas de Opinión
En marzo de 2014, el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito IV recibió el Manifiesto de la
Organización Médica Colegial de España relacionado con las agresiones en el ámbito sanitario. Acompaña con
un anexo donde aconseja cómo proceder ante situaciones difíciles. ¡La propuesta vale para todas las latitudes!
Consejo general de colegios oficiales
de médicos
DÍA NAClONAL CONTRA LAS AGRESIONES EN EL ÁMBITO SANITARIO
Manifiesto
El ejercicio de las profesiones sanitarias tiene un
fuerte componente de servicio, deseado por el conjunto de la sociedad, en el que la confianza se constituye como un elemento fundamental. Por ello, la
violencia en el escenario sanitario, en cualquiera de
sus manifestaciones, además de repercutir gravemente en la salud, la seguridad y la calidad de vida
del profesional agredido, atenta contra ese principio
fundamental y afecta de forma sustancial a la actividad sanitaria, uno de los pitares básicos de nuestra
sociedad.1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la
violencia en el trabajo como “aquellos incidentes en
los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con
su actividad laboral, incluyendo el trayecto entre el
domicilio y su lugar de trabajo, con la implicación de
que se amenace explicita é implícitamente su seguridad, bienestar o salud “.
Detrás de la violencia contra el personal sanitario encontramos un entramado causal de
gran complejidad. El sufrimiento, la incertidumbre y
el dolor favorecen situaciones de conflicto en la comunicación médico-paciente. El estrés profesional,
la falta de recursos, la rutina en la práctica diaria y la
sobrecarga asistencial, factores ahora más comunes,
merman la capacidad del profesional para afrontar
este tipo de situaciones.
La violencia en el lugar de trabajo amenaza la prestación de servicios eficaces de atención al paciente y,
por tanto, la seguridad de los mismos. Para poder
dispensar unos cuidados de calidad, los profesionales deben tener garantizado un entorno de trabajo
seguro y un trato respetuoso, siendo contundentes
en nuestra denuncia y rechazo hacia cualquier acto
o manifestación de violencia, mediante una ade-
cuada legislación, reglamentos de personal, sanciones judiciales, etc. No debe minimizarse la importancia del abuso verbal, cuyos efectos son similares a los
de la violencia física, incluidas sus repercusiones en
la prestación de los cuidados.
Las agresiones al personal sanitario en el ejercicio de
su profesión se han convertido en los últimos años
en un fenómeno de difícil abordaje. Aun cuando ya
disponemos de estadísticas a nivel nacional que reflejan su dimensión real, somos conscientes que sólo
representan la punta de iceberg de su verdadero alcance. La OIT y la OMS denuncian que el 25%» de
los incidentes de violencia en el ámbito laboral se
producen en el entorno sanitario. Los datos del Observatorio de Agresiones de la Organización Médica
Colegial (OMC) tras cuatro años de iniciado el Registro Nacional de agresiones, revelan una prevalencia
continuada de las mismas, a pesar de que los datos
de los dos últimos años hayan disminuido en números absolutos y en porcentaje.
Todo ello hace necesario un tratamiento multidimensional del problema que debe partir de un posicionamiento firme (como ante cualquier tipo de
violencia):“Ante /os agresiones at personal sanitario,
tolerancia cero”. Debemos promover su conocimiento y abordaje integral mediante el establecimiento
de unos adecuados sistemas de registro y un mapa
de riesgos qué nos permita conocer con precisión el
alcance del problema, pero, sobre todo, se deben tomar las medidas necesarias para proteger a los profesionales y, con ellos, al conjunto del sistema sanitario.
Desde la Organización Médica Colegial estamos trabajando para que las agresiones a sanitarios sean
consideradas como violencia social, contemplando la
consideración de delito contra la autoridad, siendo
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penadas con los mismos criterios en todas las Comunidades Autónomas, con la misma consideración tanto si el ámbito donde se ejerce sea público o privado
y poniendo a disposición de la justicia el Registro de
Sentencias Judiciales por agresiones a médicos como
herramienta para lograrlo. La puesta en marcha del
Curso sobre Prevención y Abordaje de las Agresiones a Médicos es una clara iniciativa proactiva por la
prevención y la formación en las competencias profesionales suficientes en situaciones difíciles.
Queremos destacar y poner en valor, la actitud que
desde eJ Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
igualdad, Ministerio de Justicia, Consejo General del
Poder Judicial, Fiscalía
General del Estado, Oficina del Defensor del Pueblo
y las Conserjerías de Sanidad de las CCAA, se viene
demostrando en ese ámbito. El MSSSI ya ha expresado públicamente que una de las prioridades dentro de su Política de Recursos Humanos del SNS es
la lucha contra las agresiones en el ámbito sanitario,
to que promovió en 2013 a la constitución de un grupo de trabajo en el que esté presente de forma
participada y activa el Observatorio contra las
Agresiones de la OMC. Resulta imprescindible seguir
trabajando juntos en una mayor concienciación de la
sociedad ante esta lacra, con el fin de promover una
conciencia social positiva de los servicios sanitarios
como bien público, que debe proporcionarse en las
condiciones más adecuadas posibles al individuo
, que lo necesita y utilizarse de forma responsable,
respetando los derechos y asumiendo los deberes
que ello conlleva. Un escenario de desconfianza,
exigencia desmedida y agresividad sólo tiene consecuencias perjudiciales para todos, profesionales y
ciudadanos.
Madrid, 20 de Marzo de 2014
ANEXO
Abordaje de situaciones dificiles - Entrevista
Clínica
Un sistema sanitario cada vez mas complejo y up paciente cada vez más informa- do, mas autónomo y
más exigente han hecho que la relación médico paciente, en permanente evolución, haya experimentado un cambio en los últimos años al que ni uno ni
otro han sabido adaptarse.
Las pequeñas frustraciones de la vida diaria se acumulan y los mecanismos de adaptación a las situaciones originadas fallan. La hostilidad de los usuarios
hacia un sistema sanitario que no cumple sus expectativas es dirigida hacia la figura del médico at que
perciben como el culpable del sistema socio-sanita-
rio que no siempre es justo.
El médico que estableciendo unas prioridades intenta poner un poco de orden en todo ese desbarajuste
e incomprensión.
La agresividad en pacientes no psiquiátricos c si
siempre denota ansiedad, por ello un gran porcentaje de las denuncias formadas contra los médicos se
evitarían si la relación médico-paciente se hiciera con
un correcto manejo de la comunicación difícil entre
ambos. A pesar de ello, es muy difícil evitar la aparición de situaciones de violencia en la consulta, hay
que aprender a prevenir la agresión, saber percibirla
incluso cuando aun sólo se manifiesta de manera encubierta. Para ello, el grado de experiencia del propio
médico es decisivo.
Algunas consideraciones en torno a la entrevista
Una entrevista clínica tiene dos objetivos:
•en primer lugar obtener una información’ suficiente que permita at medico formular una hipótesis
y plantear una solución para el problema que trae al
paciente.
•en segundo lugar es que la propia interpersonal que es, conlleve dinámica de la entrevista, como
proceso terapéuticos para el paciente, generados
por la capacidad para establecer un vínculo de confianza con el médico.
Uno de los posibles errores de esta fase es sobrestimar nuestra capacidad de entender la situación;
por ejemplo, creándonos una rápida impresión sobre el paciente y dirigiendo la entrevista hacia la confirmación del prediagnóstico realiza- do o lo que es
peor, ofreciendo una respuesta precipitada.
El paciente nos expone quejas, es decir la elaboración individual de sus sufrimientos.
La demanda del paciente y lo que espera de nosotros se irán definiendo mediante la utilización de
preguntas abiertas,que permitan una gama amplia
de matices y posibilite al paciente poner palabras a
los afectos y emociones relacionadqs con sus síntomas.
Definir un problema resoluble es fundamental, por
con con el paciente. No debemos convertir en síntoma lo enfermedad lo que sólo es una ello es importante la negociación que sólo es un problema ni en
estadística que denominamos riesgo. La negociación
de la definición de problema puede ser determinante para la evolución del mismo.
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Encuentros difíciles y desencuentros que crispan
Indicadores de riesgo de ‘conducta violenta
Pacientes con expectativas diferentes desean
obtener algo de forma ilícita sobre la atención que
reciben ó aquellos enfermos.psiquiátricos con alteraciones del comportamiento o con tendencia a la
agresividad pueden reaccionar con violencia. Pero
también aquellos que consideran que presionando y
agrediendo a los médicos pueden obtener algúnbeneficio. En general el agresor espera más de lo que
realmente se Ie está ofertando y cree que puede
obtenerlo de esa manera, agrediendo.
Un paciente violento que también suele serlo con
la familia, en el trabajo, en la vida cotidiana. puede
considerar la consulta como el lugar más apropiado
para manifestar buena parte de sus insatisfacciones,
aunque alguna de ellas no tenga relación con el Sistema Sanitario, para lo cual puede valer cualquier
justificación.
Los profesionales bien entrenados en habilidades de
comunicación, y con experiencia en su aplicación son
más efectivos, evitan pro lemas y disminuyen significativa- mente la violencia en(las consultas at permitir un mejor detección y gestión de las situaciones
difíciles. En cualquier caso, la actitud de ponernos
por debajo del paciente (de one-down), educar y renegociar con eI paciente esas expectativas abrirá vías
para una relación más terapéutica. Es aconsejable no
invadir el espacio del paciente manteniendo la distancia acostumbrada sin levantarse, escuchar. atentamente y reconocer los signos que indican amenaza
inminente de violencia.
Si las situaciones de conflicto y de riesgo de agresión
no se reconocen no es posible reconducirlas y actuar
anticipadamente.
Violencia en la relación médico-paciente
EI paciente que presenta agresividad puede provocar
en el médico inexperto una respuesta simétrica. Es
norma ineludible no responder a la agresividad con
agresividad. Hay que considerar que el paciente pueda tener razón, aunque solo sea como táctica, ello
ayuda a diferir la situación y a buscar la estrategia
más adecuada. Surge la violencia en consulta en determinadas situaciones:
•Cuando se obtienen respuestas negativas del médico a las pretensiones expectativas del paciente.o
•Cuando se personalizan en el médico las frustraciones del paciente.
•En el marco de una reclamación de responsabilidades o solicitud de explicaciones.
•Por manejo inadecuado de la relación médico-paciente.
El médico debe saber observar la comunicación no
verbal del individuo, como son los cambios del tono
de voz, la actitud contenida, la situación de sus manos, la mirada fija sin parpadeo, con fijación de la
cabeza, palidez, sudoración, inquietud motora, repetición de frases... En esas condiciones, la agresión
física puede surgir en cualquier momento, por lo que
se han de tomar siempre las medidas preventivas
necesarias para que no suceda. Lo que debe incluir
el tener prevista una salida de escape físico de la situación
Manejo del paciente o familiar agresivo
Cuando un paciente no tiene razón, no debe dársela
o al menos no puede salir de la consulta con la sensación de que se Ie ha dado. Siempre que sea posible,
se Ie debe de transmitir el, mensaje de que, en todo
caso, consideramos su petición pero que nuestra
conducta no se modificará por su agresividad, ha de
comprender con toda claridad que ese tipo de conductas son estériles. El médico debe, en todo caso,
evitar el choque con el paciente, estar en actitud
de escuchar, no mostrar temor en ningún momento,
mantenerse relajado pero al mismo tiempo razonando y acotando las reacciones del paciente. Pueden
emplearse en ese sentido, dos técnicas:
•La empatía, que es la capacidad para comprender
emociones o sentimientos de otra persona. Es una
prevención eficaz de situaciones enojosas y es posible emplearla incluso cuando éstas sé producen. No
significa en absoluto aceptar la agresividad del paciente.
•El señalamiento, que consiste en hacer evidente at
consultante su actitud o conducta incorrectas.
Del empleo simultáneo de estas técnicas. junto con
el autocontrol del propio médico, dependerá su habilidad para no responder con agresividad a la agresividad que recibe.El médico debe saber dirigirse at
paciente con serenidad, más como protector que en
plan autoritario, sin provocar y sabiendo escuchar,
porque el paciente suele responder a un contacto interpersonal no provocativo
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Qué hacer ante un paciente agresivo
Qué no hacer ante un paciente agresivo
•Mantener el equilibrio emocional y no responder a
las provocaciones.
• Infravalorar la agresividad presente, por juzgarla
comprensible dentro de la biografía del paciente.
•Conversar con corrección, en tono afable y profesional.
• No aplicar las medidas necesarias para su control
por pensar, erróneamente que el que avisa no tiene
realmente intención de llevar a cabo sus amenazas,
tanto cuando es en forma heteroagresiva (homicidios anunciados), como autoagresiva (ideas suicidas
verbalizadas).
•En el caso de que la tensión del paciente aumente
de forma incontrolable, seré necesario reorientar la
conversación.
•Liberar la tensión emocional del paciente.
•Avisar a un compañero para que se integre a la entrevista con el fin de que contribuya a solucionar el
motivo de la tension.
• Reconocer las posibles deficiencias del sistema y
las nuestras.
•Manifestar los propios sentimientos al paciente.
•Y si, a pesar de todo to anterior, ha sido imposible
reconducir la situación y evitar la escalada de violencia y persiste la situacion potencialmente peligrosa,
se recomienda:
-Dar por finalizada la visita.
-Preparar la salida de la sala en el caso de que el
agresor to quiera impedir.
-Reclamar la intervención de los cuerpos de seguridad, si los hay, o de otros, y denuncian la agresión
en el juzgado de guardia o en la Comisaría de Policía
más próxima
• No se justifica, en ningún caso, el nihilismo terapéutico basado en que el que es así seguirá siendo
así, ni desentenderse del caso.
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Notas de Opinión
Tolerancia cero a la violencia contra
los profesionales
Ruben Tucci
Presidente - Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires- Distrito IV
No se debe tolerar. No hay que permitir que siga
avanzando este flagelo que no solo afecta al médico que la padece, sino que constituye un verdadero
atentado contra el funcionamiento del sistema de salud afectando a la sociedad toda.
El Consejo Superior del Colegio de Médicos de la
Pcia. De Buenos Aires, de conformidad con las facultades conferidas por el Decreto ley 5413/58, dictó
la Resolución Nº 813/2013 a través de la cual, entre
otras cosas determina que: “producida una agresión
a los médicos, los directores de la institución donde
la misma se produjo deberán concurrir para arbitrar
las medidas necesarias para salvaguardar la seguridad personal de los profesionales médicos víctimas
de los hechos aludidos, y no prestarán asistencia
médica hasta tanto las autoridades de la institución
garanticen la integridad física y mental del personal
médico y auxiliares”…..
Esta medida adoptada por nuestra institución se debió a los múltiples hechos de violencia que se estaban suscitando en nuestra provincia.
Las agresión hacia el personal de salud se ha transformado en una noticia muy frecuente en los medios de
comunicación. Si tenemos en cuenta que sólo publican los casos más resonantes o espectaculares, esto
constituye la punta de un iceberg. Todos los días los
médicos y trabajadores de la salud son víctimas de
una violencia insidiosa y continua caracterizada por
comportamientos amenazantes y/o agresiones verbales no denunciados por ser considerados de menor importancia, pero que cuando se reiteran perjudican la salud de los profesionales y su desempeño
laboral y afectan tanto la calidad asistencial como la
atención de la comunidad.
Este tipo de agresiones no se producen de parte de
los pacientes solamente. Muchas veces son los familiares, amigos o allegados quienes la originan. No
acontecen de manera exclusiva en el sector público.
Los trabajadores que se desempeñan en la seguridad social y en el sector privado también sufren este
flagelo que crece día a día y golpea fuertemente el
ejercicio profesional.
La violencia en el lugar de trabajo se ha convertido
en un fenómeno global. Las publicaciones de otras
partes del mundo afirman que dentro el área de
atención dela salud constituye un problema sustantivo en relación con hechos de violencia y que cada día
ésta golpea más fuerte y se ha convertido en seria
amenaza contra el éxito y la eficiencia en el ejercicio
de la profesión. La situación provoca perturbaciones inmediatas y a largo plazo en la conducta de los
trabajadores de la salud, deteriora el desarrollo de
la adecuada y necesaria relación médico-paciente e
impacta en forma negativa sobre el sistema de salud
en general.
Es que las consecuencias que estos incidentes producen sobre la salud de los profesionales son muy serias. Muchos sufren secuelas psicológicas tales como
depresión, insomnio o síndrome de burnout. Esto,
produce cambios en la conducta de los médicos que
responden con aumento en la solicitud de estudios
o de prescripciones médicas, derivaciones innecesarias, y como por ahora sucede en pocos casos, con el
abandono del ejercicio profesional.
Como vemos, la violencia agrede al individuo, afecta
la prestación sanitaria individual y al sistema de salud en general.
Respecto de la magnitud del problema, diversas publicaciones coinciden en afirmar que más del 55%
de los médicos han sufrido algún tipo de violencia
en muestro país. Las cifras esconden un importante
subregistro pues no tienen en cuenta la violencia en
el interior del sistema, pena cotidiana que padecen
los profesionales y que deriva de condiciones laborales inadecuadas, déficit de infraestructura, de insumos y tecnología suficientes y falta de valoración
de la tarea realizada con remuneración no acorde.
Las antecitadas, entre otras condiciones adversas,
hacen que los colegas pierdan motivación y trabajen
en situación de stress. Otra causa que contribuye al
subregistro es que muchos comienzan a considerar
estas situaciones como parte del trabajo y que denunciar no conduce a nada porque todo seguirá de
la misma manera.
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Así como existe una diversidad de tipos de violencia
(agresiones físicas, amenazas verbales, telefónicas,
por e-mail, acoso laboral, insultos, ambiente hostil,
desvaloración de pares, amenaza implícita o explícita de iniciar acciones legales si las cosas no suceden
como el paciente o el familiar quieren, etc, etc.); las
causas que las originan sin lugar a dudas son multifactoriales pues en su desarrollo intervienen factores
sociales, económicos, organizacionales y culturales.
Estamos observando que la violencia doméstica y la
callejera, se trasladan con mayor frecuencia a las instituciones de salud. La fácil accesibilidad a las armas,
la pobreza, la marginación, el uso y abuso de sustancias como el alcohol, los estupefacientes, la creciente drogadicción y la sensación de discriminación
experimentada por algunos sectores, son algunos de
los factores que contribuyen a instalar escenarios de
violencia.
Hasta tanto se logren las soluciones de fondo, es necesario minimizar el impacto de las agresiones descriptas con medidas y recomendaciones para que los
médicos y demás trabajadores de la salud aprendan
a reconocer situaciones peligrosas y sepan como actuar ante pacientes agresivos.
Por todo esto decimos:
1) El Colegio de Médicos reclama TOLERANCIA
CERO en relación a las agresiones contra sus matriculados y no tolerará comportamientos violentos o que
intencionalmente engendren violencia.
2) Personal sanitario en cantidad y calidad adecuados para una atención acorde a las necesidades
de la población usuaria evitando la sobrecarga laboral.
3) Protocolos de conducta donde se expliciten
las obligaciones y derechos de pacientes, familiares
y amigos pero también de los profesionales y auxiliares.
4) Mejoras en las condiciones laborales
5) Mejorar la estructura sanitaria, sistema de
acceso al público restringido, seguridad con personal
suficiente que actúe en forma disuasiva, sistema de
alarma y alerta ante posibles agresiones, etc.
6) Capacitación del personal sobre como actuar
ante una agresión.
7) Sistema de notificación y registro conocido
por todo el personal8) Crear un Observatorio de Agresiones a Profesionales que examine periódicamente los incidentes e indique acciones para evitarlos.
9) Apoyo a las victimas de la violencia desde lo
institucional para que cuando regrese al trabajo se lo
reciba en un entorno seguro.
10) Crear el Consejo de Participación Comunitario integrado por líderes barriales, representantes
de las organizaciones intermedias de la comunidad
( sociedades de fomento, clubes, cooperativas, etc)
y demás actores sociales como educación, justicia y
seguridad; donde se promueva un ámbito de participación multisectorial que analice la situación social
y los posibles factores generadores de violencia; y
a través de un representante coordine con las autoridades institucionales las acciones a implementar
para prevenir y/o morigerar los actos de violencia
contra el personal sanitario.
El abordaje de la violencia contra los profesionales es
multisectorial y responde a una multicausalidad. Las
instituciones deben tomar conciencia de la magnitud
de la problemática y establecer medidas necesarias
para enfrentar las demandas que no puedan ser resueltas por el médico, propiciar que los profesionales
tengan el tiempo y los recursos necesarios para dar
respuesta a las necesidades del paciente y generar
las acciones necesarias para proteger al profesional
antes, durante y después que de plantee en la práctica profesional esta indeseable situación.
Por ello es necesario continuar trabajando en las instituciones para fomentar:
- La creación de comités mixtos contra la violencia
- Comisiones de derechos humanos
- Capacitación permanente del recurso humano
- Botón antipánico
- Reprogramación de la modalidad y carga horaria de los Servicios de Emergencia
- Cámaras de seguridad, etc. etc.
Por último colaborar desde nuestra institución con
la autoridad sanitaria para combatir esta lacra y que
asuman la responsabilidad que tienen a la hora de
generar las seguridades necesarias para el correcto
ejercicio profesional.
Cuidar a los que cuidan es una premisa fundamental
dentro de nuestra política institucional.
La agresión a un profesional de la salud es una agresión a la sociedad toda;
Por ello decimos
“TOLERANCIA CERO CON LA AGRESIÓN A LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD”.
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Notas Ocasionales
El colegio médico y la capacitación de postgrado
Ruben Tucci
Presidente - Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires- Distrito IV
El buen funcionamiento del sistema de salud se basa
fundamentalmente en la calidad del recurso humano
profesional, sobre todo los médicos, que constituyen
uno de los pilares fundamentales. Sin médicos no hay
medicina, pero con malos médicos tampoco.
La capacitación de grado tiene una duración mínima
de siete años y al finalizar si bien se obtiene el título
habilitante de médico, dicho profesional está muy lejos de poder ejercer la medicina con la idoneidad y el
rigor científico que dicha práctica exige, para brindar
a los ciudadanos; que son los que con sus aportes y
contribuciones posibilitaron que el mismo se gradúe;
la asistencia sanitaria con la calidad y seguridad que
los problemas de salud exigen.
Por lo tanto luego de la graduación comienza otra
tapa donde algunos se presentan para el examen que
les permita acceder a las residencias, cuyos cupos y
especialidades son limitados, como así también los
centros sanitarios con capacidad docente formativa
de calidad. Otros optan por concurrencias a centros
de dudosa capacidad docente asistencial; y los menos,
sin escrúpulos, comienzan a trabajar en empresas privadas y cuyo desempeño y habilitación rozan el límite
ético que el ejercicio profesional exige.
De hecho los médicos se transforman en profesionales con capacidad para el ejercicio de la profesión en
forma autónoma, luego de finalizar una residencia y/o
una concurrencia a un centro sanitario acreditado durante cinco años.
Por lo tanto la capacitación que el ejercicio profesional
médico comprende el período de grado y el postgrado
descripto, lo cual implica un mínimo de 11 o 12 años.
Esto nos diferencia de otras profesiones del sistema
de salud donde este último período de postgrado no
es imprescindible e ingresan al sistema en cuanto se
reciben ( enfermeros, farmacéuticos, bioquímicos,
etc.).
Por todo lo expuesto lo aconsejable sería que existiere
una relación directa entre el cupo de plazas docentes
para médicos y el número de estudiantes pues de lo
contrario quedaría un número de profesionales con
posibilidades de formación dudosa y ejercicio peligroso. De ahí que determinar el número de plazas es una
tarea que debiera realizar la autoridad sanitaria junto
a las instituciones profesionales que regulan el uso de
la matrícula.
Otra limitante al número de estudiantes es el cupo de
profesores con formación adecuada en todas las facultades y la capacidad docente del sistema hospitalario
público y privado.
En consonancia con la problemática descripta, El Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito IV ha desarrollado como eje de su política institucional al servicio de los profesionales y de la comunidad
la ESEM ( Escuela superior de Enseñanza Médica)
donde se dictan con accesibilidad económica y rigor
científico un importante número de cursos superiores
y de actualización que posibilitan a los jóvenes profesionales acceder a la capacitación teórico práctica
válida para la obtención del título de especialista; y a
los profesionales ya formados continuar con la actualización de los conocimientos de una forma acorde a
los avances de la ciencia y la técnica; y a través de los
procesos de certificación y recertificación ofrecer a la
comunidad profesionales idóneos, con capacidad de
ejercer y brindar una medicina de calidad. En esta misma dirección se celebraron los convenios de cooperación científica con la Facultad de Medicina de la UBA;
con al UNLP, con la Facultad de Medicina de Rosario;
con la Universidad de Tres de Febrero, y próximamente con la Facultad de Medicina de Morón. Un último
convenio firmado entre el Ministerio de Salud de Nación y Provincia de Buenos Aires con la participación
del Colegio de Médicos donde se establece el reconocimiento recíproco del título de especialista, como
así también el otorgamiento del título de especialista
a los médicos que finalicen y aprueben la residencia;
residencias que a partir del convenio será evaluada y
acreditada periódicamente por el Colegio de Médicos.
Todas estas acciones y muchas otras, constituyen el
compromiso de nuestra institución en trabajar seriamente e intensamente en subsanar la problemática
descripta al comienzo de este artículo.
El Colegio de Médicos y la Educación Médica
Continua
La educación del recurso humano en salud está estrechamente relacionada con la calidad y el compromiso social de una institución, con la forma en que
se prestan servicios y se ofrecen bienes a nuestra
población.
El vertiginoso progreso técnico y científico, rápidamente desactualiza y, en muchos casos, torna inadecuados, los conocimientos adquiridos en el pre-grado. Se
hace necesario, por lo tanto, que el Recurso Humano
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Profesional actualice en forma permanente sus conceptos teóricos y adquiera las destrezas y habilidades
necesarias que le permitan el uso racional, tanto de la
tecnología, con innovadoras modalidades terapéuticas, y de las nuevas presentaciones medicamentosas;
privilegiando el uso de los métodos más idóneos, y no
los últimos y más caros.
El Colegio de Médicos de la Pcia. de Buenos Aires, Distrito IV ha desarrollado en los últimos años un notable
proceso de transformación, producto de la ideología
que nos orienta, basada en conceptos solidarios, al
servicio de los médicos; hoy constituimos una verdadera Institución Académicas a favor de la Educación
Médica Permanente y hemos dejado definitivamente
atrás al viejo modelo de Colegio, relegado casi exclusivamente a funciones meramente administrativas.
Cabe mencionar la intensa labor desarrollada por el
Colegio de Médicos a través de la Escuela Superior
de Educación Médica (E.S.E.M.), que en la actualidad
cuenta una numerosa matrícula de educandos que supera el 10% de los profesionales colegiados.
El objetivo es ofrecer a la población un recurso humano profesional cada vez más calificado.
Es de destacar que, en algunos cursos, los educandos
no son exclusivamente médicos sino que, también se
integran otras profesiones del equipo de salud y agentes comunitarios.
Otro hecho importante, es que se ha facilitado el
acceso a la capacitación, con disminuciones de los
aranceles de los cursos, sin menoscabo de su calidad;
además, los cursos de interés comunitario no son
arancelados ( Educación Para La Salud, destinado a
docentes; Promotores de Salud; Promotores Juveniles
para estudiantes secundarios).
Se eligió el camino más difícil, pero con mayor afinidad
ideológica, al prescindir de subsidios de la Industria
Farmacéutica, con la convicción que, de otra manera,
podría estar condicionada la función docente.
La oferta educativa en estos momentos está compuesta por Cursos de Actualización y Cursos Superiores
(que corresponden a la mayoría de las especialidades
médicas), Jornadas y Talleres científicos y otros relacionados con temas de salud de interés general.
Como síntesis de acciones docentes comunes a todos
los distritos, recordamos que desde hace mucho tiempo realizamos con rigor académico, la Certificación y
Recertificación de los Títulos de Especialista y, con el
objeto de jerarquizar estas acciones, se firmaron sendos convenios con las Facultades de Medicina de La
Plata y Buenos Aires. Es por ello que a partir de los
mismos, el examen para acceder al título de especialista se realiza en forma conjunta entre docentes de
dichas altas casas de estudios y docentes del Colegio
de Médicos. El certificado que se expide lleva el sello y
firma de ambas instituciones, revistiendo los títulos el
carácter de Universitario.
Por otra parte, el Ministerio de Salud de la Nación ha
reconocido, que en el marco de las políticas del Ministerio, en el que se desarrolla el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, la
Certificación y Recertificación Profesional, (tarea que
cumple el Colegio de Médicos), es armonizable con los
lineamientos propuestos por el Ministerio de Salud de
la Nación para estas actividades y, por lo tanto, a través de la Resolución Nº 946/02 ha resuelto considerar
adecuado al Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica el proceso y los mecanismos de Certificación y Recertificación de profesionales médicos desarrollados por el Colegio de Médicos
de la Provincia de Buenos Aires.
Asimismo, defendemos la jerarquización de las residencias médicas e impulsamos el incremento de los
cupos que, desde ya, resultan escasos en todos los
ámbitos. Continuamos trabajando también en la Comisión Mixta de Residencias Médicas, merced al convenio firmado entre el Colegio de Médicos y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires con el
fin de acreditar conjuntamente las residencias médicas, consensuar la aprobación de los programas, acordar los mecanismos de evaluación conjunta y discutir
regionalmente las necesidades y los cupos para cada
especialidad.
Un último convenio firmado entre el Ministerio de Salud de Nación y Provincia de Buenos Aires con la participación del Colegio de Médicos donde se establece
el reconocimiento recíproco del título de especialista,
como así también el otorgamiento del título de especialista a los médicos que finalicen y aprueben la
residencia; residencias que a partir del convenio será
evaluada y acreditada periódicamente por el Colegio
de Médicos.
Es necesario mencionar que se obtuvo la descentralización de la Carrera Docente en la Provincia de Buenos Aires. Así, el Consejo Directivo de la Facultad de
Medicina de la UBA resolvió crear Unidades Académicas para el dictado del Curso de Formación Docente
Pedagógico en Ciencias de la Salud; y el reconocimiento por parte de la Facultad de Medicina de la UBA, a
nuestra entidad como ¨Institución Afiliada a la Facultad de Medicina¨.
También, y en el mismo sentido que hemos expuesto
en esta nota, se está trabajando en un proyecto orientado al cumplimiento de los requisitos afines a lograr
la acreditación de la CONEAU para que la E.S.E.M sea
reconocida como Instituto Superior Universitario.
En consonancia con esto es que decimos ¨ seguimos
apostando a la educación como la mejor inversión y
creemos firmemente que el servicio a nuestros matriculados es nuestra política de acción ¨.
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COLEGIO DE MÉDICOS
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DISTRITO IV
JORNADA CIENTÍFICA 2014
21 de octubre de 2014
Programa
09,30 - 11,45 hs. Lecturas de trabajos:
11,45 - 12,00 hs: Café
12,00 – 12,30 hs: Introducción a la muestra artística “Violencia de Género- El Género de la Violencia”. Artista Stella Maris Leone
12,30 hs: Mesa redonda: Violencia.
Cierre de la Jornada.
20 al 31 de octubre 12,00 – 12,30 hs: muestra artística “Violencia de Género- El Género de la Violencia”.
PRESENTACIÓN DE LOS TRABAJOS
Hasta el 17-10-2014
Trabajos válidos para la certificación y recertificación de los Títulos de Especialista.
1.Reglamento
•Los trabajos podrán presentarse de acuerdo con las siguientes categorías:
- Temas Libres.
- Pósters (e-Posters, pósters en formato digital).
•Deberá presentarse un resumen de los trabajos y/o de los pósters hasta el 17-10-2014.
•Todos los autores deberán estar inscriptos en la Jornada.
•Deberá indicarse el autor o coautor responsable de la presentación del trabajo o póster.
•La participación implica la total aceptación de este Reglamento.
2.Presentación de los resúmenes
•La presentación de los resúmenes de los trabajos podrá ser hecha personalmente en el
Colegio o enviándolos a colegio@colmed4.com.ar, en formato WORD, fuente Times New Román,
caracteres 10 puntos, hasta 2.000 caracteres incluyendo espacios, título y autores. Únicamente se
aceptarán los resúmenes recibidos por este medio. Se deberán consignar los datos requeridos en
la Ficha de Inscripción
•Deberán constar los apellidos y nombres completos de los autores, además de la institución,
ciudad y país al que pertenecen. No se debe colocar títulos ni cargos.
•Solo se aceptarán las abreviaturas de uso y de conocimiento médico universal y serán colocadas entre paréntesis la primera vez que se empleen en el texto. Los fármacos deberán mencionarse
por su nombre genérico.
•No se aceptarán aquellos resúmenes meramente enunciativos de lo que se piensa presentar.
3.Formas de presentación en la Jornada
a.Lecturas de los Temas Libres: se dispondrá de un proyector multimedia para presentaciones en
Power Point. El presentador deberá entregar su trabajo en la oficina receptora de material audiovisual con una suficiente antelación a la presentación (no menor a las dos horas).
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b. Posters: los autores dispondrán de un espacio para su montaje. Las sesiones de posters se desarrollarán mediante el sistema de recorrido. Los autores deberán encontrarse próximos al poster
durante el tiempo destinado a su exposición.
Los Moderadores de las Sesiones harán observar el estricto cumplimiento de los tiempos y horarios.
Inscripción en la Jornada: gratuita, personalmente en el Colegio o por mail consignando los datos
requeridos en Jornadas Científicas 2014, en www.colmed4.com.ar
Deben presentar:
-Título de Trabajo
-Nombre y Apellido del/los autor/es
-Matrícula Provincia de cada uno
Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito IV
Av. Pte. Perón Nº 3938 • (1650) Gral. San Martín • Buenos Aires • República Argentina Tel/Fax: (54-11) 4755-1970 • Horario de atención: lunes a viernes de 8:30 a 16 hs.
COLEGIO DE MÉDICOS
DE LA PCIA DE BUENOS AIRES, DISTRITO IV
JORNADA CIENTÍFICA 2014
21 de octubre de 2014
FICHA INSCRIPCIÓN
Apellido y nombre
MN
Domicilio
TEL
Mail
Lugar de trabajo
MP
Trabajos libre presentados y entrega de resúmenes (Título, autores e indicación el autor o coautor
responsable de la presentación del trabajo o póster)
1.
2.
3.
No hay límite
Póster presentado y entrega de resúmenes (Título, autores e indicación el autor o coautor responsable de la presentación del trabajo o póster)
1.
2.
3.
No hay límite
INVITACIONES
Hospitales (Dirección y Servicios)
Círculos y Asociaciones Médicas
Médicos de Tres de Febrero
Secretarias de Salud
Cursos Col Med 4
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REGLAMENTO DEL PREMIO ANUAL 2014
COLEGIO DE MÉDICOS DE LA PROVINCIA DE BS. AS.
DISTRITO IV
1)
Los trabajos deberán ser inéditos, originales y también podrán participar los ya presentados en jornadas Hospitalarias del Distrito IV.
2)
Los autores serán un máximo de seis (6) por trabajo. Al menos uno de los autores deberá
ser colegiado del Distrito IV, debiendo estar al día con tesorería.
3)
La presentación será en castellano, en Word, fuente arial 12, a doble espacio,
papel tamaño A4, en un solo lado de la hoja, con 4cm de margen izquierdo,
1,5 cm de margen derecho, 3cm de superior y 2,5cm de inferior, acompañado
cd o dvd o pen drive en word for windows.
4)
Se presentará un original y una copia para el jurado, cada uno anillado, con páginas numeradas en el ángulo inferior derecho, no debiendo contener escrituras, referencias o enmiendas al
dorso.
5)
Los trabajos presentados no serán devueltos, quedando en la biblioteca de este Colegio de
Médicos Dist. IV.
6)
En la primer página constará el título del trabajo y los autores (nombre y apellido, numero
matricula provincial), detallando teléfonos de contacto.
7)
El Colegio de Médicos se reserva el derecho de publicarlos total o parcialmente en su boletín, pagina web y/u otro medio de publicación científica.
8)
Se instituirán premios en las siguientes especialidades (incluyen dependientes y calificaciones agregadas):
a)Clínica Médica b)Cirugía c)Pediatría
d)Tocoginecología
e)Medicina Social f) Diagnóstico y Tratamiento g)Bioética
9)
Período de inscripción: del 1ro. de Abril 2014 al 21 de Noviembre 2014 en el horario de
8.30 a 16hs, de lunes a viernes, en la sede del Colegio de Médicos Dist. IV, Pte. Perón 3938-San
Martín.
10) Los Trabajos premiados serán anunciados y entregados en ocasión de la celebración del
Día del Médico, en fecha a designar.
11)
Al momento de la inscripción el autor deberá indicar la especialidad en la cual inscribe el
trabajo.
CIERRE DE INSCRIPCIÓN: 21 NOVIEMBRE 2014
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NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1-
El plazo de presentación es el 21/11/2014
2-
Solo se aceptarán trabajos escritos en idioma castellano.
3-
Fuentes arial 12 (Word), formato del papel A4, a doble espacio, de un solo lado de la hoja,
margen izquierdo 4cm, derecho 1,5cm, superior 3cm, inferior 2,5cm, deberá acompañar cd o dvd o
pen drive en word for windows.
4-
Iniciar cada sección o componente del manuscrito en página aparte.
5-
Seguir esta secuencia: página del título, resúmen, palabra clave, texto, agradecimientos,
referencias, cuadros (cada uno en una página por separado).
A)
PRIMERA PÁGINA:
a)
Carátula: título del trabajo y nombre de los autores.
b)
Título abreviado al pie de la página inicial de no más de 40 caracteres, contando letras y
espacios.
B)
SEGUNDA PÁGINA:
a)
Resumen de no más de doscientas palabras.
b)
Indicar los propósitos de la investigación, material, métodos y las conclusiones principales.
c)
Al final del resumen deberán agregarse e identificarse como tal, de tres a diez palabras claves o frases cortas que ayuden a clasificar el artículo, las cuales se publicarán junto con el resumen.
C)
TEXTO:
a)
Forma de presentación: Introducción, Objetivos, Material y Métodos, Resultado y Conclusión.
b)
Bibliografía completa.
c)
Apéndice: se presentará a manera de anexo del trabajo. Las tablas y figuras en hojas separadas, debiendo tener numeración romana y título pertinente. A continuación dichas tablas o
figuras. Posteriormente la fuente de datos, y por último el análisis e interpretación de cada una de
ellas.
CIERRE DE INSCRIPCIÓN: 21 NOVIEMBRE 2014
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Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires – Distrito IV
CURSOS SUPERIORES Y DE ACTUALIZACIÓN
Informes e Inscripción
Pte. Perón 3938 - SAN MARTÍN - Tel/Fax 4755-1970
colegio@colmed4.com.ar / www.colmed4.com.ar
CURSOS SUPERIORES 2015 - Comienzo: Marzo 2015
Administración Sanitaria
Directores: DR. MARCELO CORTÉS. DR. PABLO MORICI
Coordinador: DR. ENRIQUE GIROLA
Auditoría Médica
Directores: DRA. CRISTINA CABALEIRO. DRA. INES BONVICINI
Cardiología
Director: Prof. DR. MARIO FORTUNATO
Tel.: 4790-3521
Cardiología para residentes - Hospital Eva Perón
Director: DR. VÍCTOR SINISI. DR. FRANCISCO GADALETA
Coordinadores: DRA. SUSANA LLOIS
Tel.: 4724-3036
Cirugía General
Directores: DR. DARIO CHIKIAR. DR. MARTIN DUHALDE
Coordinador: DR. DIEGO MARZAROLI
Clínica Médica
Directores: PROF. DR. EDUARDO CAPPARELLI
DRA. MARÍA OFELIA FERNÁNDEZ LENI DE CAPPARELLI
Cuidados Paliativos
Director: DR. MARCELO GRECCO
Coordinadores: DR. JUAN FRANCISCO MARYIOS
Diagnóstico por Imágenes en Pediatría
Director: DR. OSVALDO PEREZ
Coordinador: DR. MARCELO REGNER
Dermatología
Director: DR. RAÚL MAGARIÑOS
Coordinadores: DRA. M. GABRIELA LUNA. DR. GABRIEL MAGARIÑOS
Emergentología
Director: Dr. Valerio Cardú
Coordinadores: Dr. Duilio Gregoruti
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Gastroenterología Infantil
Directora: DRA. ROSANA SOLIS NEFFA
Coordinadores: DR. FERNANDO BATISTON. DRA. MABEL MORA
Ginecología
Director: PROF. DR. JUAN MORMANDI
Coordinadoras: DRA. MA DE LOS ÁNGELES CARMONA. DRA. MARÍA LUISA SOTO
Infectología
Directora: DRA. FABIANA GARCÍA
Coordinadora: DRA. ELENA OBIETA. DRA. EMILIA COHEN
Medicina General y/o Familiar
Directora: DRA. IRENE GUARDIA
Coordinadoras: DRA. ASTRID K. OESTREICHER. DRA. ANGELES TESSIO
Medicina Legal
Director: DR. CARLOS CASTRILLÓN
Neumonología Adultos
Directores: PROF. DR. EDUARDO GIUGNO. DRA. LILIANA CASTILLO
Coordinadora: DRA. GABRIELA TABAJ
Neumonología e Inmunoalergia Infantil
Director: DR. ADOLFO BODAS
Coordinador: DR. PABLO BODAS. DRA. GABRIELA MARIN
Obstetricia
Director: DR. OSCAR CASALE. DR. DANIEL FERNÁNDEZ
Coordinador: DR. GUILLERMO LÓPEZ
Oncología
Directores: DR. DANIEL CUTULI
DR. ADRIÁN HANNOIS
Ortopedia y Traumatología
Directores: DR. JOSÉ DELLE DONNE. DR. CARLOS QUINN
Psiquiatría y Psicología Médica Infanto Juvenil
Directora: DRA. MÓNICA TURTELA
Psiquiatría y Psicología Médica
Directora: DR. IGNACIO BRUSCO
Coordinadores: DR. GUILLERMO JEMAR. DR. GUSTAVO FERREIRA DÍAZ. DR. MARTÍN MAZZOGLO Y NABAR
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Terapia Intensiva
Directora: DRA. MARIA CANDELA LLERENA
Coordinadores: DR. PABLO BOSCHINI. DR. HERNAN PIZÁ
Urología
Director: DR. CARLOS KOROLUK
Coordinador: DR. ROGELIO ARABIA
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN 2015 - Comienzo: Marzo 2015
Desarrollo Infantil
Directora: DRA. LILIANA GONZALEZ
Coordinadora: DRA. MARTA ALDAZABAL
Introducción a la Neurología del Comportamiento y las Demencias
Director: DR. DANIEL POLITIS
Coordinador: DR. RAÚL MELANO
Investigadores Clínicos
Director: DR. VICENTE CASTIGLIA
Coordinadores: DRA. AMELIA FRANCHI
Medicina Sexual
Directores: DR. MIGUEL RIVERO
LIC. DIANA PIETRUSZKA DE LEBEL
Práctica Procesal
Director: DR. RAÚL MAGARIÑOS
Violencia Familiar y Abuso Sexual
Directora: DRA. DORA PAGLIUCA
Coordinador: DR. CARLOS BURGER