ramcy - Hospital Dr. Gustavo Fricke

Servicio de Salud Viña Quillota
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Servicio
UNIDAD DE HEMODINAMIA
Protocolo de prevención y tratamiento
de reacciones adversas a medios
de contraste yodados
2010 – 2013
ELABORADO
REVISADO
AUTORIZADO
DR HUMBERTO TORRES
JEFE DE UNIDAD
DR BENEDICTO
GUERRERO
DR. DANIEL VASQUEZ
ULLOA
TM ALEX MORA
SUBDIRECCIÓN MÉDICA
DIRECTOR
FECHA
FECHA
FECHA
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PROTOCOLO DE PREVENCION Y
TRATAMIENTO DE REACCIONES
ADVERSAS A LOS MEDIOS DE
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1. INTRODUCCIÓN
Los medios de contraste son indispensables en la realización de los procedimientos
angiográficos, tanto diagnósticos como terapéuticos. Dentro de las complicaciones
derivadas de los procedimientos, se encuentran las reacciones adversas a los medios
de contraste yodados, por lo que se hace necesario establecer las conductas a seguir
para prevenir y tratar estas reacciones adversas.
2. OBJETIVO GENERAL
Prevenir y tratar adecuadamente las reacciones adversas a medios de contraste
yodados en los pacientes sometidos a exámenes angiográficos.
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar los factores de riesgo de reacciones adversas al medio de contraste.
 Definir regímenes profilácticos y terapéuticos con el fin de prevenir y tratar los
efectos adversos de los contrastes yodados.
4. ALCANCE
Este protocolo será aplicado a todos los pacientes que van a ser sometidos a un
procedimiento angiográfico, diagnóstico o terapéutico, con medio de contraste, en la
Unidad de Hemodinamia del Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar.
5. RESPONSABLES
Medico Jefe es el responsable que se realice el cumplimiento del protocolo
6. FUNDAMENTO
Los medios de contraste pueden provocar reacciones adversas leves hasta severa,
derivando en situaciones que pueden afectar en forma importante la calidad de vida
del paciente, o incluso poner en riesgo su vida. Estas reacciones adversas pueden
hacer necesario acciones preventivas o terapéuticas en los pacientes susceptibles.
7. DEFINICIONES
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Medio de contraste yodado Los medios de contraste se utilizan para contrastar a
los rayos X los diferentes elementos del cuerpo, lo que permite la visualización de
órganos y estructuras vasculares, para el estudio de su anatomía normal así como de
sus estados patológicos.
Reacciones adversas a medios de contraste Son efectos sistémicos
colaterales provocados por los medios de contraste, determinados por las características
físico-químicas de ellos (hiperosmolaridad, hidrosolubilidad.) y también por condiciones
propias de los pacientes. Se clasifican en idiosincráticas o anafilactoides, no
idiosincráticas o fisiológicas dentro de las cuales, la más importante es la nefropatía
inducida por contraste.
Reacciones idiosincráticas o anafilactoides: Ocurren típicamente dentro de
los primeros 20 minutos después de administrado el medio de contraste, independiente
de la dosis. Puede ocurrir una reacción idiosincrática severa luego de inyectar menos de
un ml de medio de contraste.
Aunque estas reacciones tienen manifestaciones similares a las reacciones anafilácticas,
no son reacciones de hipersensibilidad verdaderas, ya que no está involucrada la IgE.
Por esta razón se les ha llamado también reacciones anafilactoides. Los síntomas
pueden ser clasificados como leves, moderados y severos.
Leves: Signos y síntomas autolimitados, sin evidencia de progresión
 Urticaria
 Obstrucción nasal
Moderadas: Los signos y síntomas son más pronunciados que los leves.
Los focos clínicamente evidentes o signos o síntomas sistémicos de grado
moderado incluyen:
 Broncoespasmo
 Edema facial y/o laríngeo
Severas: Signos y síntomas que a menudo ponen en riesgo la vida del
paciente
 Edema laríngeo (De progresión rápida o severa)
 Hipotensión severa
 Shock anafiláctico
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Reacciones no idiosincráticas: son aquellas asociadas a los efectos
fisicoquímicos
concentración.








directos del medio de contraste y son dependientes de la dosis,
Reacción vasovagal
Arritmias cardiacas
Crisis hipertensiva
Convulsiones
Edema pulmonar
Angina
Reacciones tardías
Nefropatía inducida por contraste Elevación de creatinina sérica sobre
0,5 mg/dl o 25% del valor basal. Ocurre 24 a 48 hrs después de la
exposición a contraste, con un peak de creatinina 5 a 7 días después y
normalización dentro de 7 a 10 días en la mayoría de los caso
Insuficiencia renal Clearance de creatinina menor de 50 ml/min, según fórmula de
Cockcroft-Gault.
Fórmula de Cockroft-Gault
(140-edad) x Peso ((Kg)
*En mujeres, multiplicar por 0,8
Creatinina sérica (mg/dl) x 72
Factores de riesgo Considerando el riesgo para las reacciones asociadas al uso de
medios de contraste yodados, los pacientes pueden ser asignados a 3 categorías:
Factores de riesgo asociados a reacciones adversas idiosincráticas:
 Reacción previa a medios de contraste yodado
 Asma
 Alergia a medicamentos o alimentos (Atopía)
Factores de riesgo asociados a nefropatía:
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Insuficiencia renal preexistente, especialmente de causa diabética.
Falla cardiaca congestiva clase IV de American Heart Association
Déficit de volumen extracelular
Hiperuricemia
Uso concomitante de drogras nefrotóxicas, tales como antibióticos
aminoglucósidos y agentes anti-inflamatorios no esteroidales
Edad avanzada (> 70 años)
Dosis elevadas de medios de contraste en un estudio único, o múltiples
estudios con elevada cantidad de medio de contraste inyectado
Cirrosis hepática
Sindrome nefrótico
Mieloma múltiple
Factores de riesgo asociados a reacciones adversas no idiosincráticas
 Arritmias
 Angina
 Feocromocitoma
 Inmunoterapia con interleukina-2 para el cáncer, hasta dos años antes del
procedimiento
 Metformina
 Betabloqueadores
 Embarazo
8. MATERIAL Y EQUIPOS




Carro de paro
Insumos para fleboclisis
Insumos para aspiración de secreciones
Insumos para oxigenoterapia y/o nebulizaciones
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Arsenal terapéutico: antihistamínicos, corticoides, adrenalina, β2 agonistas
para nebulización.
9. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD Está dividido en tres fases:
 Identificación de factores de riesgo para RAM a medios de contraste
 Evaluación del médico, del riesgo de atopía y/o alergia del paciente y
decisión de necesidad de profilaxis, considerando anamnesis y datos
registrados por la secretaria al realizar la citación.
 Enfermera registra en la hoja de enfermería los factores de riesgo del
paciente y categorización de tipo de riesgo por el procedimiento.
 El Tecnólogo Médico debe completar la sección “Detección de factores de
riesgo” del registro de reacciones adversas a medios de contraste.
 El Médico debe completar las secciones “Profilaxis” y “Acciones
terapéuticas” del registro de reacciones adversas a medios de contraste.
 Medidas profilácticas ante pacientes que presenten:
Factores de riesgo asociados a reacciones adversas idiosincráticas
 Prednisona 50 mg VO, 13 hrs, 7 hrs y 1 hr. antes, más difenhidramina 50 mg
IV, IM o VO una hr antes de la inyección de medio de contraste o
clorprofenpridamina 10 mg IV.
 En pacientes que no pueden usar la via oral, utilizar hidrocortisona 200 mg IV
con el mismo horario que prednisona oral
 En caso de procedimiento de urgencia, Hidrocortisona endovenoso 200 mg o
dexametasona endovenoso 7,5 mg, cada 4 hrs tantas veces como se pueda,
hasta que se realice el procedimiento.
Factores de riesgo asociados a nefropatía
 Uso de medio de contraste isoosmolar (Iodixanol – Visipaque)
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 Protocolo de hidratación periprocedimiento. Considerar 2 factores: función
renal y función ventricular izquierda
 Función renal normal y función ventricular conservada: Solución salina 0,9%, 1
cc/Kg/Hr 12 hrs previo y 12 horas posterior al procedimiento.
 Insuficiencia renal o disfunción ventricular izquierda (FE <50%), solución
salina 0,45%, 50 cc/hr, 12 hrs antes del procedimiento.
 Insuficiencia renal y función cardiaca normal: Solución salina 0,9%,
1
cc/Kg/hr, 12 hrs previo y 12 horas posterior al procedimiento.
 Insuficiencia renal y disfunción ventricular izquierda: Solución salina 0,45%
cc/cc con débito urinario por 12 horas previo y posterior al procedimiento
(Objetivo: mantener euvolemia)
 Hidratación de urgencia: Solución salina 0,9% o bicarbonato 8,4%,
3
cc/Kg una hr antes del procedimiento y 1,5 cc/Kg durante el procedimiento,
hasta 4 hrs después.
 N-acetilcisteina: 1200 mg cada 12 hrs el día antes y el día del procerdimiento
 Evitar dosis mayores a 300 cc de contraste por procedimiento
 Incrementar en lo posible hasta 5 días la separación entre exámenes que usan
medios de contraste
 Disminuir al máximo el uso de medio de contraste por procedimiento
 Indicaciones sugeridas para medición de creatinina antes de la administración
de medios de contraste yodado:
 Historia de enfermedad renal en adulto, incluyendo tumor y trasplante.
 Historia familiar de falla renal
 Diabetes tratada con insulina u otros por indicación médica
 Síndromes o enfermedad de paraproteinemia (por ejemplo mieloma
múltiple)
 Enfermedad vascular del colágeno
 Cirugía renal previa
 Ciertas medicaciones, tales como metformina, uso crónico o de altas dosis
de drogas antiinflamatorias no esteroidales
 Uso regular de medicaciones nefrotóxicas, tales como aminoglicósidos
 Todos los pacientes hospitalizados
Factores de riesgo asociados a reacciones adversas no idiosincráticas
distintas de nefropatía
 Uso de medio de contraste isoosmolar
 Restricción la cantidad de medio de contraste al mínimo posible
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Acciones terapéuticas: La mayoría de las reacciones adversas ocurren dentro de los
primeros 20 minutos después de la inyección de contraste, por lo que el tiempo mínimo
de observación debe ser 30 minutos
Acciones frente a reacciones adversas idiosincráticas
 Asintomática: No requiere tratamiento
 Sintomática
 leve: difenhidramina 50 mg oral
 Moderada

Epinefrina subcutánea 0,1 a 0,3 mg si no hay contraindicaciones
cardiacas. Se puede repetir cada 5 min hasta un total de 1 cc.

Oxígeno: 10 a 12 litros

β2 agonista inhalador
 Severa

Oxígeno: 10 a 12 litros/min

Epinefrina: 0,1 mg endovenoso lento, hasta un máximo de 1 mg

Volumen: Solución salina 0,9 % en carga

Elevación de extremidades inferiores
Acciones frente a reacciones adversas no idiosincráticas
 Reacción vasovagal
 Volumen: Solución salina 0,9%. Si persiste, atropina 0,6 a 1 mg cada 3 a 5
min según respuesta. Dosis máxima 3 mg.
 Arritmias cardiacas
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 Fibrilación ventricular, tratamiento de fibrilación. Diagnóstico por monitoreo
electrocardiográfico contínuo
 Crisis hipertensiva (PA >200/120 mm Hg)
 1º Captopril 25 mg sublingual
 2º Nitroglicerina IV 50 mg/250 cc solución salina, se titula dosis según PA.
Máximo 300 μg/min
 3º Labetalol IV 20 mg IV en bolo. Si se mantiene alta, 2 a 4 mg/min
 Convulsiones
 Diazepam IV, 0,1 mg/Kg de peso
 O2 por mascarilla
 Edema Pulmonar
 O2 por mascarilla
 Morfina: 3-5 mg. IV
 Furosemida: 20 mg. IV
 Nitroglicerina IV infusión
 Angina
 Nitroglicerina IV o SL
 O2 por mascarilla
Acciones frente a nefropatía inducida por contraste
 Observación
 Hidratación con solución salina
 Eliminación de nefrotóxicos
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 Diálisis según retención nitrogenada
10. BIBLIOGRAFÍA
-Contrast medium reactions, recognition and treatment. Nasir H Siddiqi. Radiology,
- Manual on contrast media v7 de American College of Radiology
- VARELA U., CRISTIAN. Riesgos del uso de contraste intravenoso en estudios por
imágenes en pediatría. Rev. chil. pediatr. [online]. 2002, vol.73, n.6 [citado 2010-06-14],
pp. 605-607
- Chronic kidney disease, and contrast nephropaty. Roxana Mehran, MD, Associate
professor of medicine. Columbia University Medical Center, Cardiovascular Research
Foundation, New York City.
10. INDICADORES PARA EL MONITOREO
Definición Indicador
% de cumplimiento del protocolo de prevención de reacciones
adversas a medios de contraste
Tipo de Indicador
Proceso
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Dimensión
Seguridad del Paciente
Formula
Pacientes encuestados con RRA
x 100
Total de procedimientos realizados
Estándar
100 %
Definición de termino
RRA = Registro de reacciones adversas a medios de contraste
Justificación
Detección oportuna de factores de riesgo
Fuente de información
Pauta para reacciones adversas a medios de contraste
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Tecnólogo Médico
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PAUTA DE SUPERVISIÓN
EVALUACION DE ACTIVIDAD
Cumple
No
cumple
Detección de factores de riesgo
Registro de profilaxis
Registro de ACCIONES
TERAPÉUTICAS
Fichas revisadas:
Porcentaje de cumplimiento:
13
Obs.
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TOME CONOCIMIENTO
FECHA
NOMBRE
ESTAMENTO
FIRMA
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