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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO
HOSPITAL DR. ANGEL LARRALDE, 2015
Autora: Dra. Joamelia Da Silva
Valencia Febrero 2016
2
MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO
HOSPITAL UNIVESRITARIO DR. ANGEL LARRALDE, 2015
Dra. Joamelia Da Silva, Residente de Anestesiología del Hospital Universitario Dr.
Ángel Larralde, Valencia Estado Carabobo Venezuela año 2015
RESUMEN
El dolor por cáncer en la población pediátrica es producido por la enfermedad, el
tratamiento, los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, por lo que su evaluación
y tratamiento son parte esencial de la práctica pediátrica. Esta investigación tuvo
como objetivo general describir el manejo del dolor oncológico pediátrico en la
unidad oncológica pediátrica del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”, en
Venezuela en el año 2015. Materiales y Métodos: Fue un estudio de carácter
descriptivo, transversal y de campo, con una población de 10 médicos residentes y
especialistas a quienes se les aplicó un instrumento de 14 ítems, con estructura mixta.
Resultados: Se estableció como causas de dolor: ubicación del tumor (26,3%);
procedimiento terapéutico (23,6%); tratamiento (18,4%) y procedimiento diagnóstico
(15,7%); la evaluación del dolor se realizó antes de la administración del analgésico,
utilizando Escala Visual Análoga (59%,), y Escala Verbal Numérica (49%). El 60%
de los encuestados no aplica la escala analgésica de OMS, el 40% restante utiliza
Aines en el primer escalón, Tramadol para el segundo y Morfina para el tercero. Se
encontró que no existe un protocolo institucional para el manejo del dolor, sin
embargo, el personal médico a cargo aplica en su quehacer cotidiano, los principales
elementos que lo definen Conclusión: El manejo del dolor oncológico pediátrico es
una labor compleja, por lo que la implementación de un protocolo que paute las
conductas a seguir, se constituye en una excelente herramienta terapéutica en la
búsqueda de la mejora en la calidad de vida de quien lo sufre.
Descriptores: Dolor Oncológico Pediátrico, Protocolo
3
MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO
HOSPITAL UNIVESRITARIO DR. ANGEL LARRALDE, 2015
Dra. Joamelia Da Silva, Residente de Anestesiología del Hospital Universitario Dr.
Ángel Larralde, Valencia Estado Carabobo Venezuela año 2015
ABSTRACT
Pain from cancer in the pediatric population is produced by disease; treatment,
diagnostic or therapeutic procedures evaluation and treatment are therefore an
essential part of the pediatric practice. This study was to describe the overall
objective of pediatric cancer pain management in pediatric oncology unit of the
Hospital Universitario "Dr. Angel Larralde "in Venezuela in 2015. Materials and
Methods: It was a descriptive study, cross-country and character, with a population of
10 resident physicians and specialists who were administered a 14-item instrument,
with mixed structure. Results: It was established as causes of pain: tumor location
(26.3%); therapeutic procedure (23.6%); treatment (18.4%) and diagnostic procedures
(15.7%); pain assessment was performed before the administration of analgesia using
Visual Analog Scale (59%) and Verbal Numerical Scale (49%). 60% of respondents
did not apply the WHO analgesic ladder, the remaining 40% used NSAIDs in the first
step, Tramadol and morphine for the second to the third. It was found that there is no
institutional protocol for pain management, however, applied by medical staff in their
daily work, the main elements that define Conclusion: The management of pediatric
cancer pain is complex, so the implementation of a protocol to follow paute
behaviors, constitutes an excellent therapeutic tool in the pursuit of improving the
quality of life of the sufferer.
Key words: Pediatric Cancer Pain, Protocol
4
INTRODUCCIÓN
El dolor es una experiencia individual no relacionada con la magnitud del daño
tisular, sino con la estimulación nociceptiva, además de factores modificadores del
sujeto que pueden disminuir o incrementarlo. El dolor es quizá el síntoma más temido
de la enfermedad y tradicionalmente ha recibido atención limitada en la práctica
médica. El dolor en niños ha tenido menor interés que el dolor en adultos, por lo
tanto, el impacto de la percepción del dolor está influido por el tipo de pensamiento
que presenta el niño según su edad. Por eso, es importante recordar que los aspectos
cognoscitivos tienen una relación básica con la percepción del dolor en el niño. (1)
Bajo este aspecto, el dolor en pacientes con cáncer terminal requiere un amplio
conocimiento del desarrollo normal del niño así como de la historia natural y
tratamiento de las enfermedades malignas de la infancia. Los esquemas de
tratamiento del dolor crónico en pacientes adultos, son absolutamente trasladables a
los pacientes pediátricos (2). La evaluación y el tratamiento del dolor es una parte
esencial de la práctica pediátrica, que ha sido pobremente apreciada debido a que el
niño pequeño es incapaz de comunicar claramente su experiencia dolorosa que en los
niños grande; es menos perceptible, es más tolerable, deja escaso o nulo registro en la
memoria; asimismo, que los niños: son más sensibles a los efectos adversos de los
analgésicos y que, tienen un riesgo especial de adquirir adicción a los narcóticos. (3)
La evaluación comienza por la información que proporcionan los padres, además
se incluye la observación del llanto, expresión facial, respuestas autonómicas y
actividad conductual o motora. La expresión facial es el indicador más válido de
dolor en neonatos y lactantes. Desde los 6 meses ocurre la conducta anticipatoria
manifestada por la postura y el movimiento protector de las extremidades. Los
preescolares de (3 a 7) años son capaces de describir algunos aspectos,
como
localización, intensidad y calidad del dolor. Cuando es factible, este es mejor
5
evaluado preguntando a los niños directamente acerca de estas características de su
dolor. Por lo tanto se debe considerar lo que expresa el paciente pediátrico en la
valoración del dolor. (3). A partir de los 8 años de edad, puede utilizarse la escala
analógica visual estándar de color. Este método de auto-registro ha probado ser
particularmente útil. En los adolescentes, los aspectos emocionales y psicológicos en
la experiencia del dolor son más probables de ser expresados. (3)
El dolor debe ser tratado de acuerdo al esquema de los escalones terapéuticos
propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): el primer escalón está
constituido por fármacos Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), el segundo
escalón está conformado por opiáceos débiles, en tanto que el tercer escalón está
establecido por opiáceos potentes. (4)
En el primer escalón terapéutico según (OMS); el arsenal terapéutico del primer
escalón está conformado por: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, ketoprofeno y
piroxicam. El paracetamol, el metamizol con acción analgésica y antipirética, pero,
con escasa o nula acción antiinflamatoria. El ketoprofeno y el piroxicam tienen una
importante acción analgésica y antiinflamatoria de moderada intensidad cuando se
trata de situaciones asociadas al avance tumoral. En un punto intermedio de este
espectro se encuentra el ibuprofeno, que comparte acciones analgésicas y
antiinflamatorias. En cuanto a la seguridad de estos fármacos, pueden considerarse las
precauciones en pacientes con alteraciones del funcionalismo hepático y/o renal,
insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y hemorragias gastrointestinales. (4-5)
En el grupo de fármacos opiáceos débiles, los dos más utilizados en pediatría han
sido la codeína y el tramadol. La eficacia de estos dos fármacos en la inhibición del
estímulo doloroso es parecida por su componente opiáceo, pero el tramadol tiene
además la ventaja de producir analgesia adicional por un mecanismo no opiáceo
consistente en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. De todos
los analgésicos son éstos los que presentan un intervalo de eficacia más amplio,
6
proporcionando el método más seguro para conseguir un alivio rápido del dolor de
intensidad moderada severa. Debe administrarse con extrema precaución en pacientes
con cuadro de lesiones intracraneales, por el aumento de la presión del líquido
cefalorraquídeo. (5)
El tercer escalón analgésico en la escala de la (OMS) esta constituido por
opiáceos fuertes: morfina, metadona, fentanilo y
oxicodona, representan
los
fármacos de elección en pacientes pediátricos con dolor moderado a severo que no se
controlan con fármacos del segundo nivel y en pacientes con dolor grave en cualquier
momento. Las dosis altas pueden producir tanto rigidez muscular mediada a nivel del
Sistema Nervioso Central, como alteraciones del humor: euforia o tranquilidad,
además estos fármacos actúan de forma directa sobre los centros respiratorios del
tallo encefálico, produciendo una depresión respiratoria. En el intestino disminuyen
las secreciones pancreáticas, biliares e intestinales y retrasan la digestión de los
alimentos en el intestino delgado y suprime la respuesta inmune. (5)
Cabe destacar que el dolor produce una experiencia sensorial y emocional,
displacentera, que se asocia a daños reales o potenciales del organismo. El dolor
agudo representa un sistema de alerta, sobre la existencia de una noxa, que es
necesario diagnosticar y tratar. Cuando el dolor se cronifica pierde el sentido
protector y deja de ser un síntoma para convertirse en una entidad nosológica
compleja. El dolor induce a buscar ayuda para conseguir su alivio y aclarar su causa.
(6) En la actualidad, la planificación analgésica está considerada como
imprescindible, con énfasis en pacientes oncológicos pediátricos, donde toda
situación álgica debe someterse a una estrategia analgésica planificada. (6)
El cáncer infantil, presenta una incidencia anual de unos 150 casos nuevos por
millón de niños, representa el 1-2% de todas las neoplasias y es la segunda causa de
mortalidad en el niño entre 1 y 14 años en los países desarrollados. (6) En referencia
al sexo, en general la razón hombre: mujer es mayor de 1 (intervalo de 1,1 a 1,6) para
7
el conjunto de todas las neoplasias, pero difiere según el tipo de neoplasia que se
estudie. Para los tumores renales (específicamente el tumor de Wilms) y algunos
tumores del Sistema Nervioso Central la relación es menor de 1. (7) La clasificación
internacional de cáncer infantil específica, se basa más en los patrones histológicos
que en la localización anatómica. (8)
En el niño predominan los tumores
hematopoyéticos como las leucemias 30,2%, siendo las más comunes en niños y
responsables de la tercera parte de los cánceres infantiles, los tumores del sistema
nervioso central 21,7% y los linfomas 10,9%, seguidos de rabdomiosarcomas,
neuroblastomas, y otros tumores de tejidos blandos y sarcomas de huesos.(9)
El cáncer pediátrico presenta peculiaridades etiológicas, evolutivas, pronósticas y
terapéuticas que lo diferencian del adulto. El cáncer infantil crece con extrema
rapidez y el 80% ha hecho metástasis en el momento del diagnóstico. (10). El
tratamiento contra el cáncer en los últimos 30 años ha aumentado su eficacia, en la
actualidad existen 3 herramientas terapéuticas fundamentales y complementarias: la
quimioterapia, radioterapia y la cirugía. (11)
Además, los regímenes de tratamiento en el niño son multimodales y mucho más
agresivos (cirugía, radioterapia y quimioterapia), en ocasiones; cuando la terapéutica
convencional ya no es efectiva, lo que conlleva a un aumento del dolor relacionado
con el tratamiento, el cual dependerá no solo del daño físico a consecuencia del
tumor, como aquellos que presentan dolor del etiología ósea, debido a la metástasis,
sino también a las interacciones complejas entre las vías nerviosas periféricas
conductoras y no conductoras y de la actividad inhibitoria de los sistemas centrales
descendentes, relacionado con la compresión de la médula espinal, afectación del
sistema nervioso central o periférico. (12)
En este orden de ideas, 50% de los pacientes pediátricos con cáncer presentan
dolor a lo largo de su enfermedad, independientemente del estadio y en la etapa
terminal el dolor está presente en 74% de los casos (13), el 80-95% de los cuadros
8
dolorosos se controlan con medicación por vía oral. Sólo un bajo porcentaje de los
casos no responden inicialmente, pero incluso esta cifra disminuye en manos de
expertos (14).
En Venezuela, en las últimas décadas han sido muy significativos los avances,
tanto en el manejo analgésico del paciente pediátrico con cáncer como en el
tratamiento de las diferentes neoplasias (15). La aplicación general de los principios
del manejo del dolor y los cuidados paliativos de los niños con cáncer incluyendo la
aplicación de la escalera analgésica, de la (OMS) constituye uno de los objetivos
prioritarios de la Unidad Oncológica. Se estima que entre el 80-90% de los pacientes
pediátricos oncológicos podrían tener una analgesia adecuada siguiendo la escalera de
la (OMS). (16)
Es importante destacar que los tumores del niño se diagnostican frecuentemente
de forma tardía, en estadios avanzados y cuando han metastatizado. El origen del
dolor puede ser el propio tumor, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos o por
ambas causas. (17). La masa tumoral puede causar dolor por infiltración, distensión o
compresión de tejidos (por ejemplo, dolor nociceptivo somático por infiltración del
periostio, o neuropático por infiltración o compresión de estructuras nerviosas), por
necrosis tumoral u obstrucción de vísceras huecas (dolor nociceptivo visceral).
También puede estar relacionado con el tratamiento radioterápico, quimioterápico o
quirúrgico que puede causar mucositis, infección, cefalea postpunción dural,
dermatitis por radiación, neuropatía periférica por vincristina. (18). El tratamiento
inadecuado del dolor y de otros síntomas del cáncer es un problema de salud pública
serio. (19)
En este aspecto el dolor debe ser considerado como un componente esencial del
tratamiento oncológico, y con el uso apropiado de la tecnología y recursos
disponibles, la mayoría de los niños con cáncer pueden recibir un adecuado manejo
9
del dolor y cuidado paliativo en cada lugar del mundo aunque la terapia específica no
esté disponible. (20)
El dolor en las unidades oncológicas pediátricas es un motivo frecuente de
evaluación médica; el mismo ha contribuido a que numerosos factores hagan
necesario establecer bases teóricas que contribuyan como punto de partida para crear
protocolo de manejo del dolor con la finalidad de perfeccionar el mismo en la unidad
de pediatría del HUAL por los médicos residentes y adjuntos, teniendo en cuenta
que el 78% de los pacientes pediátricos experimenta dolor antes del diagnóstico y
durante toda la evolución de la enfermedad oncológica (21), siendo este un indicador
para la administración de analgésicos según la escala de analgesia de la (OMS),
además saber anticipar, examinar y ser capaz de tratar los efectos adversos de cada
analgésico indicado incluso, reconocer que pueden amenazar la vida del niño. (22)
Por ello, en la investigación se planteó como objetivo general describir el Manejo
del Dolor Oncológico en la Unidad Oncológica Pediátrica del Hospital Universitario
Dr. Ángel Larralde con el fin de apoyar a los residentes y especialistas de pediatría
desde el punto de vista analgésica, para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de
este tipo de dolor en el paciente pediátrico, y de esa manera mejorar su calidad de
vida.
Objetivo General
Describir el Manejo del Dolor Oncológico en la Unidad Oncológica Pediátrica
del Hospital Universitario Dr. “Ángel Larralde”, año 2015
Objetivos Específicos
1. Identificar los métodos de evaluación del dolor en el paciente oncológico
pediátrico
utilizados en la Unidad Oncológica Pediátrica del Hospital
Universitario Dr. “Ángel Larralde” 2015
10
2. Señalar los tipos de analgésicos que utiliza el personal médico (residentes y
adjuntos de pediatría) en el paciente oncológico pediátrico de la Unidad
Oncológica Pediátrica del Hospital Universitario Dr. “Ángel Larralde” año 2015
3. Establecer la existencia de protocolos para el manejo del dolor en la Unidad
Oncológica Pediátrica del Hospital Universitario Dr. “Ángel Larralde” año 2015
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta investigación fue descriptiva, de corte transversal, y de campo. Una
investigación de campo “consiste en la recolección de datos directamente de los
sujetos investigados, o de la realidad donde ocurren los hechos (datos primarios), sin
manipular o controlar variable alguna”. Asimismo, es descriptiva ya que el propósito
del mismo es "describir situaciones y eventos". (23) El universo y muestra estuvo
constituido por los médicos que laboran en la Unidad Oncológica Pediátrica,
distribuidos en ocho (80%) residentes pediatras y dos (20%) especialistas.
La recolección de los datos se realizó a través de un instrumento, especialmente
diseñado, y valido a través del juicio de experto, conformado por dos partes: la
primera, constituida por (04) cuatro preguntas sobre datos sociodemográficos, edad,
sexo, tiempo en el área y nivel académico, y la segunda conformada por 14 ítems de
estructura mixtas; 10 con respuestas dicotómicas y 04 de selección múltiple. Los
resultados finales fueron expresados a través de medidas de frecuencias absolutas y
porcentajes.
RESULTADOS
La población estudiada realizó la evaluación del dolor del paciente oncológico
pediátrico correspondiente en su turno laboral en este particular el reconocimiento del
dolor, la presencia y la determinación de su gravedad por parte de los médicos
11
residentes, facilita la comprensión de las respuestas de los niños con dolor
oncológico.
En concordancia con la bibliografía revisada, se señala que la evaluación del
dolor facilita el diagnóstico, el seguimiento de la enfermedad y capacita al médico
para aliviar el sufrimiento innecesario. La localización, el carácter y la intensidad del
dolor, deben ser tomados en cuenta como signo clínico importante, ya que las
variaciones del dolor en el niño pueden causar cambios en el proceso patológico. Esta
evaluación debe ser continua dado que el proceso patológico y los factores que
influyen en el dolor cambian con el transcurso del tiempo. (26)
En los hallazgos encontrados se evidenció que el total de la población evaluó el
dolor antes de la administración del analgésico, bajo esta perspectiva se consideró
fundamental la anamnesis y exploración física para determinar dolor y poder realizar
un tratamiento. Por otra parte, todos los residentes y adjuntos utilizaron escala visual
análogo (EVA) para evaluar el dolor en el paciente pediátrico oncológico.
Por otra parte, todos los médicos concordaron que la Unidad
Oncológica
Pediátrica no cuenta con protocolo para el manejo del dolor en el paciente oncológico
pediátrico que indique las pautas a seguir y de esa manera aprovechar los beneficios
de los fármacos analgésicos involucrados, señalando igualmente que le gustaría
contar con ellos ya que estos ayudarían a clarificar la conducta frente al manejo dolor
en el niño con cáncer.
12
TABLA 1
Distribución según Causa del Dolor en el Paciente Oncológico Pediátrico
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Causas de Dolor
Procedimientos diagnósticos
Procedimientos terapéuticos
Tratamiento
Origen y ubicación del tumor
Otros (Enfermedad, Miembro fantasma)
Fuente: Propia de la Investigación.
SI
Fr
6
9
7
10
3
NO
%
60
90
70
100
30
Fr
4
1
3
0
7
%
40
10
30
0
70
Análisis e Interpretación
En los resultados se observó, que todos los elementos muestráles consideran
que la causa del dolor está relacionada con el origen y ubicación del tumor, seguido
de procedimientos terapéuticos con 90%, tratamiento con 70% y procedimientos
diagnósticos con 60%. En este particular las referencias bibliográficas consultadas,
destacan que en el niño predominan los tumores hematopoyéticos como las leucemias
(30,2%), los tumores del sistema nervioso central (21,7%) y los linfomas (10,9%),
seguidos de rabdomiosarcomas, neuroblastomas, y otros tumores de tejidos blandos y
sarcomas de huesos. (17). Por lo tanto se consideran una de las primeras causas del
dolor. La mayoría de los estudios reportan dolor ocasionado únicamente por el tumor
en un rango que va del 46 al 92% (24).
Asimismo como refieren diferentes investigadores, todos los niños con cáncer
padecerán dolor causado por la enfermedad, dolor durante y después de los
tratamientos y dolor resultante de su estrés psicológico. Por consiguiente una misma
lesión tisular puede causar dolor de distintas naturaleza o intensidad en el niño en
diferentes momentos. En un estudio multicéntrico se confirmaron los resultados de
anteriores estudios al demostrar que los niños oncológicos experimentaban dolor
asociado al tratamiento (el 57.8%) y dolor referido a la enfermedad (21.1%). (25)
13
TABLA 2
Distribución según Evaluación del Dolor en el Paciente Oncológico Pediátrico
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Evaluación Dolor
Fr
%
SI
9
90
NO
1
10
TOTAL
10
100
Fuente: Propia de la Investigación.
Análisis e Interpretación
Se observó que 90% de la muestra realizó la evaluación del dolor posterior a
procedimientos médicos y/o terapéuticos; en concordancia con la bibliografía
revisada, algunas pruebas usadas para diagnosticar el cáncer y ver cuán bien está
funcionando el tratamiento, son dolorosas, por lo tanto, evaluarlo será entonces la
base de una analgesia segura y eficaz de manera tal lograr recuperación rápida,
reducir las complicaciones y la estadía hospitalaria del niño en la Unidad. (18)
TABLA 2A
Distribución del Dolor en el Paciente Oncológico Pediátrico según
Procedimientos Médicos y/o Terapéuticos Hospital Universitario
Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Procedimiento
Fr
%
Quimioterapia
4
40
Diagnóstico
3
30
Rehabilitación
2
20
Otros (post operatorio, quirúrgico, radioterapia)
1
10
TOTAL
Fuente: Propia de la Investigación
10
100%
14
Análisis e Interpretación
El mayor porcentaje de presencia de dolor, se presentó posterior a la aplicación
de la quimioterapia 40% y en procedimientos diagnósticos 30%, siendo menos
frecuente en rehabilitación 20% y otros procedimientos 10%. Se destaca el hecho
que los regímenes de tratamiento en el niño son multimodales y muchos más
agresivos (cirugía, radioterapia y quimioterapia), en ocasiones; cuando la terapéutica
convencional ya no es efectiva, lo que conlleva a un aumento del dolor relacionado
con el tratamiento (6).
Algunos ejemplos de este tipo de dolor son: incisiones quirúrgicas, (secundarias
a irradiación, administración de quimioterapia fármacos y dolor de miembro
fantasma), infecciones, dermatitis o necrosis cutánea secundaria a irradiación o
extravasación de agentes quimioterapéuticos, cambios óseos inducidos por
corticosteroides, cefalea prolongada posterior a punciones lumbares y gastritis debida
a vómitos o daño de las mucosidades inducido por administración de medicación.
(18).
TABLA 3
Distribución del Dolor en el Paciente Oncológico Pediátrico según presencia de
Signos Clínicos. Hospital Universitario Doctor Ángel Larralde. Valencia, 2015
Signos Clínicos
SI
NO
Frecuencia cardiaca
Fr
10
%
100
Fr
0
%
0
Frecuencia respiratoria
10
100
0
0
Vasoconstricción periférica
6
60
4
40
Frialdad
7
70
3
30
Sudoración
6
60
4
40
Otros ( presión arterial, facie, llanto)
Fuente: Propia de la Investigación
10
100
0
0
15
Análisis e Interpretación
En esta tabla se evidenció que toda la población estudiada, consideró los signos
clínicos como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y otros (presión arterial,
facie,) al evaluar al paciente oncológico pediátrico; el 70% estableció signos como
frialdad, y sudoración 60%. El dolor se acompaña de una serie de manifestaciones
vegetativas, que traducen una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. En base
a ello, se ha intentado valorar el dolor mediante la determinación de índices que
reflejen la actividad autónoma vegetativa como son frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial, sudoración y palidez de la piel (28).
TABLA 4
Distribución del Dolor en el Paciente Oncológico Pediátrico según Escala de
Evaluación. Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Escala de Evaluación del Dolor
SI
NO
Fr
%
Escala Visual Análoga (EVA)
10
100
Escala Verbal Numérica (EVN)
7
70
Escala Conductual (EC)
0
0
Fr
0
%
0
3
30
0
0
Fuente: Propia de la Investigación
Análisis e Interpretación
El total de los médicos incluidos en esta investigación utilizó la Escala Visual
Análoga (EVA) y el 70%, la Escala Verbal Numérica (EVN). Ninguno utilizó la
Escala Conductual aunque su uso está bien fundamentado en niños menores según la
OMS. Cabe agregar que estas escalas buscan respuestas y cambios de conducta del
niño a través de la observación de algunos parámetros como son la expresión facial,
16
calidad e intensidad del llanto y postura que adopta el niño (21). Estas escalas
resultan útiles en la valoración del dolor agudo en neonatos y lactantes. Esta
metodología es útil sólo en el dolor agudo, ya que hay autores que han observado
como los cambios conductuales y fisiológicos se agotan cuando el dolor es mantenido
crónicamente. (21)
En relación a (EVA) es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo,
aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte
del paciente Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad
y es fácilmente reproducible (29) por otra parte, la (EVN) se emplean con mucha
frecuencia cuando no se dispone de una (EVA), en sustitución de aquella o cuando el
paciente no es capaz de entender o transmitir su dolor. Es importante destacar que
estas escalas establecen rangos de 0 a 10 utilizados muy frecuentemente en países
como España. (29)
TABLA 5
Elementos de prescripción de Analgésicos al Paciente Oncológico Pediátrico
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Elementos
NO
SI
Fr
%
Fr
%
Alergias o intolerancia conocidas
10
100
0
0
Motivo de Ingreso
4
40
6
60
Disfunciones orgánicas presentes (fracaso renal, hepático,
gastrointestinal, alteración del estado mental
8
80
2
20
Propiedades farmacológicas del analgésico
8
80
2
20
Interacciones con medicación concomitante
5
50
5
50
Vía de administración
8
80
2
20
Fuente: Propia de la Investigación
17
Análisis e Interpretación
En la tabla se observó que para la prescripción de analgésico la población tomó
en consideración elementos tales como: alergias o intolerancias conocidas (100%),
disfunción orgánica (80%), propiedades farmacológicas (80%), vía de administración
(80%) e interacciones con medicamentos 50%. La prescripción del analgésico debe
hacerse de forma individualizada para poder conseguir un buen efecto terapéutico y
disminuir los riesgos de que se presente efectos adversos del mismo. (4)
TABLA 6
Distribución del Dolor en Paciente Oncológico Pediátrico según utilización de
Escala Analgésica de la OMS.
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Utilización de Escala Analgésica de la
Fr
%
SI
4
40
NO
6
60
TOTAL
10
100
OMS
Fuente: Propia de la Investigación
Análisis e Interpretación
60% de los residentes y adjuntos de pediatría, no indicaron el analgésico según lo
establecido en la escala analgésica de la OMS. La OMS
propone un método
secuencial (escalones) farmacológico que utiliza un pequeño número de
medicamentos con eficacia ampliamente demostrada y seguridad probada. (15)
18
TABLA 7
Uso de Analgésicos según Escalera Analgésica de la OMS en el Paciente
Oncológico Pediátrico
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. Valencia, 2015
Uso del Analgésico según Escalera Analgésica OMS
Fr
%
Aines (Primer Escalón)
8
80%
Tramadol (Segundo escalón)
10
100%
Morfina (Tercer Escalón)
8
80%
Oxicodona (Tercer Escalón)
2
20%
Coadyuvantes ( Gabapentina)
2
20%
Asociación de fármacos del primer escalón
7
75%
No aplico el cuarto escalón
7
75%
Fuente: Propia de la Investigación
Análisis e Interpretación
En la tabla 7, se observó que el 80% de la población utilizó (AINES), como
fármacos del primer escalón según la OMS, un 20% utilizó coadyuvantes como
Gabapentina. Es importante destacar la utilización del (AINES) por vía parenteral, el
cual hay alta disponibilidad en el hospital donde se realiza el estudio, constituyéndose
una alternativa útil en el tratamiento del dolor agudo moderado a severo.
De acuerdo a las referencias bibliográficas, los antinflamatorios no esteroideos
son un grupo variado y químicamente heterogéneo de fármacos principalmente
antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, por lo que reducen los síntomas de la
inflamación, el dolor. Son efectivos para el tratamiento del dolor leve-moderado de
cualquier etiología y en algunos casos pueden controlar el dolor intenso de
componente inflamatorio, postquirúrgico. (5)
19
Para el segundo escalón se encontró que se utilizó el Tramadol (100%), y la
asociación de fármacos del primer escalón en un75%. Igualmente se reportó el uso
de coadyuvantes (Gabapentina) en un 20%. El tramadol es considerado un analgésico
opioideo, suele emplearse para aliviar el dolor moderado o intenso, generando
analgesia por mecanismos tipo efecto opioideo y refuerzo de las vías serotoninérgicas
y adrenérgicas. Tiene menos efecto de depresión respiratoria y capacidad adictiva,
por ello, es el analgésico de elección del segundo escalón utilizado según la OMS.
(27)
Por otra parte, el 80% de la población estudiada, utilizó morfina como primera
elección de los fármacos del tercer escalón un 20 % oxicodona en este mismo
renglon. Ninguno utilizó, fentanilo, metadona y buprenorfina, La morfina como
elección de tercer escalón representa el analgésico opioideo más eficaz frente al dolor
intenso, pero a menudo produce náuseas y vómitos. Además de aliviar el dolor, la
morfina también confiere un estado de euforia. Los analgésicos opiáceos potentes
deben ser utilizados para el alivio del dolor moderado a severo ya que son fáciles de
administrar y eficaces en el control del dolor; se pueden utilizar solos o en adición a
los analgésicos no opiáceos o coadyuvantes según cada perfil del dolor de manera
individual. (4-5)
El 75% de los médicos de la investigación, no aplicó el cuarto escalón según la
OMS. Para este nivel, los pacientes sufren de dolor refractario, es decir, que a pesar
de los analgésicos que se les aplique, estos no tienen efecto y el dolor persiste, o los
efectos secundarios de los analgésicos los afectan demasiado. Se utiliza, entonces, la
administración de fármacos por vía espinal, el bloqueo de nervios periféricos,
simpáticos o neurolíticos, o, por último, la estimulación eléctrica. En cuanto a su
eficacia, se considera que en pacientes de cáncer tratable, tiene un 90% de efectividad
y en pacientes con cáncer terminal, un 75%. (21)
20
CONCLUSIONES
El manejo de dolor por los médicos en los pacientes pediátricos en la Unidad
Oncológica, no es el más adecuado, debido a la ausencia de pautas o protocolo de
evaluación del dolor y manejo terapéutico farmacológico; por lo tanto, la atención
especializada del personal médico y el diseño de protocolos de actuación se hacen
necesarios para asegurar y mejorar la calidad asistencial, disminuir las
complicaciones secundarias y proporcionar mayor confort, algo que cada día
demanda más el niño oncológico y la sociedad en general.
Asimismo es conveniente, incrementar la oferta de programas de formación en
dolor entre los residentes de pediatría y el personal de enfermería. Sin embargo a
pesar de la deficiencia protocolar, el personal médico a cargo como residentes y
especialistas en pediatría aplica en su quehacer cotidiano, los principales elementos
que lo definen como:
-
Valoración y revalorización del dolor en forma regular y sistemática a través
de la utilización por turno de trabajo, de Escalas y signos clínicos presentes en
el paciente.
- Utilización de estrategias farmacológicas según la individualización de los
casos según tipo de dolor, intensidad del dolor, factores de riesgo
concomitantes que pudiesen generar toxicidad del analgésico y tipo de
procedimiento que se le aplicará.
- Monitorización de los efectos secundarios de los analgésicos
- Evaluación de la eficacia de los analgésicos administrados, en intervalos
regulares, indicando modificación de la dosis, la vía o el momento de la toma
cuando no se obtenga modificación del dolor.
21
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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dolor. Aspectos básicos y clínicos. Santiago: Mediterráneo; 1990. p. 87-101
23
MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN LA UNIDAD PEDIÁTRICA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR ÁNGEL LARRALDE
PRESENTACIÓN
Estimado Colega:
El siguiente instrumento tiene como propósito recabar la información sobre
elmanejo del dolor en el paciente pediátrico oncológico de la Unidad Pediátrica del
Hospital Universitario Doctor Ángel Larralde. El mismo será utilizado solo con fines
académicos, por lo tanto es confidencial y no requiere firma.
INSTRUCCIONES:
1. Lea cuidadosamente cada uno de los ítems del cuestionario.
2. El cuestionario está conformado por (14) ítems con preguntas cerradas SiNo, seleccione solo una de ellas.
3. No deje ninguna pregunta sin responder.
4. Se le agradecerá su mayor honestidad con respecto a las respuestas dadas.
5. Use lápiz de grafito para responder.
6. Sí tiene alguna duda, consulte al facilitador
Gracias
24
MANEJO DEL DOLOR ONCOLOGICO EN LA UNIDAD PEDIATRICA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR ANGEL LARRALDE
Parte I. Datos relacionados al Personal encargado del Manejo del dolor en el
paciente pediátrico oncológico
1.- Edad______
Sexo________
Tiempo como personal de plantaen la Unidad de Pediatría Oncológica____________
2. Nivel Académico:
Residente I
____
Residente II ____
Residente III ____
Adjunto
____
Parte II Cuestionario
1. Seleccionelas causas del dolor en el paciente pediátrico oncológico(puede ser
seleccionada más de una opción):
a) ProcedimientosdiagnósticosSI
NO
b) Procedimientos terapéuticos SI
NO
c) Tratamiento
NO
SI
d) Origen y ubicación del tumor SI
NO
e) Otras
Especifique __________________________________________
2. ¿Evalúael dolor en el paciente pediátrico oncológico en su turno laboral?
SI
NO
25
3. ¿Evalúa el dolor en el paciente pediátrico oncológico posteriormentea la
realización de procedimientos médicos y/o terapéuticos?
SI
NO
En caso afirmativo, indique cuáles (puede ser seleccionada más de una
opción):
a. Quimioterapia_________
b. Diagnósticos _________
c. Rehabilitación _________
d. Otros (especifique): ________________________
4. Al evaluar el dolordelpaciente pediátrico oncológico tomaen cuenta signos
como:
a. Frecuencia cardiaca
SI
NO
b. Frecuencia respiratoria
SI
NO
c. Vasoconstricción periférica
SI
NO
d. Frialdad
SI
NO
e.
SI
NO
Sudoración
f. Otro (especifique):
_________________________________________________
5. ¿Evalúa el dolor en el paciente pediátrico oncológicoantes de la
administración de analgésicos?
SISI
NO
6. Utiliza escalas para evaluar la presencia de dolor en el paciente pediátrico
oncológico?
SISI
NO
En caso afirmativoseñale cuáles:
a. Escala visual análoga(EVA)_________
b. Escala verbal numérica (EVN)_________
c. Escalas conductuales.(EC)__________
26
d. Otra (especifique): ___________________
7. Señale cuáles son los elementos que toma en consideración para la
prescripción de analgésicos en el paciente pediátrico oncológico:
a) Alergias o intolerancias conocidas
b)Motivo de ingreso
SI
SI
NO
NO
c) Disfunciones orgánicas presentes (fracaso renal, hepático, gastrointestinal,
alteración del estado mental)
d) Propiedades farmacológicas del analgésico
SI
SI
NO
NO
e) Interacciones con medicación concomitante
SI
NO
f) Vía de administración
SI
NO
8 ¿Indica Analgesia al paciente pediátrico oncológico según lo establecido en
la Escalera Analgésica de la OMS?
SISI
NO
En caso negativo describa el esquema analgésico que Ud. utiliza y pase
directamente a la pregunta
No.13.________________________________________
9-Seleccione cuáles
fármacos del primer escalón de la Escalera
Analgésica de la OMS utiliza con mayor frecuencia en el manejo del dolor
en el paciente pediátrico oncológico (puede seleccionar más de una
opción):
a. Aines
b. Paracetamol
c. Metamizol
d. Coadyuvantes (señale): __________________________________
27
10-Seleccione cuáles fármacos del segundo escalón de la Escalera Analgésica
de la OMS utiliza con mayor frecuencia en el manejo del dolor en el paciente
pediátrico oncológico (puede seleccionar más de una opción):
a. Codeína
b. Dihidrocodeína
c. Tramadol
e. Asociación de Fármacos del Primer Escalón
f. Coadyuvantes (señale): __________________________________
11-Seleccione cuáles
fármacos del tercer escalón de la Escalera
Analgésica de la OMS utiliza con mayor frecuencia en el manejo del dolor
en el paciente pediátrico oncológico (puede seleccionar mas de una
opción):
a. Morfina
b. Fentanilo
c. Oxicodona
g. Metadona
h. Buprenorfina
i. Asociación de Fármacos del Primer Escalón
j. Coadyuvantes (señale): __________________________________
12-Seleccione cuáles procedimientos del cuarto escalón de la Escalera
Analgésica de la OMS utiliza con mayor frecuencia en el manejo del dolor
en el paciente pediátrico oncológico (puede seleccionar más de una
opción):
d. Técnicas de neuromodulación
e. Métodos ablativos
f. Asociación de Fármacos del Tercer Escalón
g. Asociación de Fármacos del Primer Escalón
28
h. Coadyuvantes (señale): __________________________________
i. No aplico el cuarto escalón
13¿La Unidad de Pediatría Oncológica del Hospital Universitario Dr. Ángel
Larralde cuenta con un Protocolo para el Manejo del dolor en el paciente
pediátrico oncológico?
SI
NO
14-En caso negativo, estaría de acuerdo con el diseño de una Protocolo
para el Manejo del dolor en el paciente pediátrico oncológico en
la
Unidad Pediátrica Oncológicadel Hospital Oncológico de la ciudad de
Valencia?
SI
SI
NO
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN..!