07-HERIDAS

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07-Heridas – Curso de Cirugía – Universidad del Aconcagua –
MANEJO Y TRATAMIENTO DE HERIDAS SIMPLES RECIENTES EN LA URGENCIA Curso
de Cirugía UDA
Carlos Perinetti
Las heridas de piel y tegumentos son causa muy frecuente de consulta en servicios de urgencia. La
dividimos en tipos según el grado de complejidad que presenten. Las de menor complejidad pueden ser
reparadas por un medico de emergencias capacitado para tal fin sin necesidad de estar formado como
cirujano. Las heridas complejas deben ser evaluadas y tratadas por un cirujano y en una sala de
operaciones.
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ITIPOS DE HERIDAS
Heridas Simples : Las que sólo implican exclusivamente una falta de continuidad de la piel sin lesión
de órgano profundo, suturable con un equipo mínimo (caja de sutura tipo esteril, anestesia local y no
necesita quirófano) y un operador sin una necesaria formación de Cirujano.
Heridas Complejas : Heridas penetrantes o que pueden comprometer la vida, función u órgano y/o
que necesitan de un quirófano y un médico con formación de cirujano. P.ej.: Heridas Penetrantes en
Tórax o Abdomen, o con Sección de un tendón, o con Lesión de un tronco vascular, o Periorificial
profunda (peribucal, perianal), u Ocular, o Con requerimiento obligado de resultado estético*, etc.
* El paciente requiere un cirujano plástico
Un médico de Guardia, urbano o rural, cualquiera sea su especialidad tiene que estar en condiciones de
-a- Diferenciar una Herida Simple de una Compleja.
-b Estar capacitado para suturar correctamente una herida simple.
-c Derivar correctamente una herida compleja (Hemostasia básica por compresión, antisepsia,
cobertura e informe escrito).
MANEJO Y SUTURA DE HERIDAS SIMPLES de piel y TCS
II- Material de sutura :
a- AGUJAS DE SUTURA :
Forma : Recta - Curva : ½ círculo o 3/8 de círculo
Punta: Triangular – Redonda - Roma
Tamaño: Longitud entre ojo y punta (15, 20, 25, 35, etc. Milímetros)
Enhebrado: con ojo p/enhebrabrar – a resorte – atraumáticas
Usos: Punta triangular: Piel, TCS, músculo. Punta Redonda: vísceras, vasos, etc.
b- Hilos de sutura : Tipos y Usos preferenciales
Hilos de sutura reabsorbible = material de sutura que después de cumplida su función se reabsorbe(en3 a
6 semanas) y desaparece
Hilos reabsorbibles :
- CATGUT : Catgut Simple: Constituido por proteínas heterólogas tratadas. Se reabsorbe en los tejidos
entre los 20 y 40 días- Catgut crómico:Es un C Simple recubierto con una capa de sales de cromo que
retarda la reabsorción 20 días más que el C. simple. El catgut se reabsorbe a través de un micro absceso
aséptico por acción de enzimas proteolíticas hísticas y originadas en los neutrófilos. El microabseso
tiene un diámetro de hasta 10 veces el grosor del hilo en toda su extensión
- Suturas POLIGLICOLICAS : Constituidas por un tipo de polisacarido altamente polimerizado que con
la forma de una hebra de un hilo muy resistente (casi como un nylon) se reabsorbe en 60 a70 días
transformándose en CO2 y agua, por lo que no se produce microabseso alrededor de la hebra, y por lo
tanto con mucha menos probabilidad de reacción fibroblástica o sea menos cicatriz. Por esta razón se la
prefiere al catgut, especialmente en tejidos traumatizados o edematosos. Actualmente su costo (precio)
es similar al del catgut.
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Hilos irreabsorbibles : se utilizan en suturas de piel (porque se sacan los puntos) o en zonas donde la
acción mecánica de la sutura se necesita durante mucho tiempo. P.ej.: suturas vasculares, de tendones,
de aponeurosis entre si, etc.
HILOS
REABSOBIBLES
COSTO
Catgut Simple
+
Catgut Crómico
+
Poliglicólicas
++
IRREABSORBIBLES
Lino
Seda
Prolene
Nylon Monofilamento
+
++
+++
+
REABSORCION
Tiempo
Modalidad
OBSERVACIONES
Y
APLICACIÓN
Clásicas
20 x microabsceso
Tej. con cicatrización fácil y rápida:
días
aséptico
TCS, músculo, peritoneo, etc.
Lenta x microabsceso
Necesidad de persistencia de mas
45 días aséptico
días de la sutura: Pared abdominal
60 a 90 Polisacarido que Alta resistencia –
días
se hidroliza en Cicatrización con menos fibrosis
HOH y CO2 sin
microabsceso
Piel y Aponeurosis
Piel y Aponeurosis
Aponeurosis, piel, vascular, tendón
Duro, poco maleable. Uso en piel.
GROSOR o CALIBRADO DE LOS HILOS DE SUTURA:
Todas los hilos de sutura se calibran según su grosor asignándoles un numero. El nº 1 corresponde a un
grosor algo menor a 1 mm. Los mas gruesos se calibran como nº2, nº3, etc. Los calibres menores de 1 se
calibran con ceros (2-0, 3-0,4-0), cuando más ceros más delgado.
nº 6-0 =
nº 4-0=
nº 3-0:
nº 2-0=
nº 0=
nº 1=
nº 2=
- nº 3=
Únicamente el lino se calibra con numeración diferente: lino 20 (el más grueso  nº 1), lino 30(nº 0),
lino 60( 2-0) y lino 90 (el mas delgado,  3-0).
Los hilos de sutura se presentan estériles, para enhebrar o bien cada hebra adosada a una aguja atraumática
SUTURAS ATRAUMÁTICAS
La hebra de hilo viene inserta en el extremo posterior de la aguja. Es una sutura mucho menos traumática
para los tejidos que atraviesa. Cada hebra trae una aguja que se descarta después de usado. Vienen en
forma atraumática el Ac Poliglicólicos (Dexon y Vicryl), el Prolene, el Nylon y el Catgut, y se presentan
comercialmente en unidades estériles en que cada una contiene una hebra con aguja.
Todos los materiales de sutura comercializables envasados y estériles llevan escrito en el exterior del
envase: tipo de material, grosor, longitud y en los casos de atraumático características de la aguja (tamaño,
curvatura y tipo de punta). Todo asistente a una guardia debe reconocer estos datos.
Costos: Tiene plena vigencia el criterio generalizado institucional que se debe usar el material de sutura de
menor precio que produzca iguales o mejores resultados.
III – Limpieza, Asepsia y preparación de la herida
- Guantes (estériles) y protección ocular (del operador)
- Limpiar la piel alrededor de la herida
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Lavar la herida por arrastre y jabón/detergente (Piel circundante y acúmulo macroscópico de zona
cruenta)
Antiséptico en piel circundante (no en el lecho cruento)
La limpieza y lavado de la zona cruenta se logra por arrastre y debe realizarse con solución isotónica
de ClNa estéril. Evitar uso en zona cruenta de agua oxigenada o antisépticos que pueden dañar la
microcirculación. Después de la anestesia local se debe lavar por arrastre nuevamente la zona cruenta.
Eventual recorte o Toilette de tejidos “tripsiados”, dilacerados, necróticos o contaminados
Hemostasia básica del TCS o vasos mas profundos (En gral. no se realiza hemostasia de la dermis)
Antisépticos
Requisitos: Efectivos, Penetración, costo apropiado.
La solución de Lugol o alcohol iodado al 2 % y la Povidona iodada (solución acuosa) son los que
ofrecen mayor beneficio
Alternativa por eventual por anafilaxia o alergia al iodo : Clorehexidina
Se aplican en la piel que circunda la herida. No se deben aplicar en zona cruenta de la herida.
IV Posición del paciente
Información al paciente. Consentimiento informado.
Paciente acostado rotando y acomodandolo para que la zona a suturar quede expuesta , cómoda e
iluminada. Se desaconseja sutura a un paciente parado o sentado.
V Anestesia Local
Anestésico: Lidocaína 1% (o 2% diluida con solución salina estéril)
Infiltración de herida: Hay dos alternativas válidas para comenzar la infiltración con anestésico local. Las
dos fundamentos basados en disminuir la sobrecontaminación de la herida.Se puede realizar la infiltración:
1- Desde Piel sana: No se contamina el celular con eventuales gérmenes de la zona cruenta de la herida.
2- Desde zona cruenta: Se considera aquí que la zona cruenta tiene menos gérmenes que la piel
circundante. También, esta alternativa es más fácil de realizar.
Consideramos que ambos fundamentos son válidos.
VI Sutura :
Instrumental básico: 1 portagujas corto, 1 pinza de disección con dientes, 1 tijera y 1 pinza mosquito o
Halsted para hemostasia.
Tipo de aguja para suturas de piel: Curva, de 15 a 25 mm, punta triangular. Enhebrando lino o enhebradas
con material irreabsorbible (atraumático).
Tipos de punto:
Suturas pueden ser: 1- A puntos separados : Simples o Donatti
2- Contínuas: Surjet, Guardia griega, Intradérminca, etc.
Punto de Piel:
- La aguja debe atravesar la piel perpendicularmente a la superficie (no tangencial)
- La distancia entre el borde cruento y la entrada de la aguja esta en relación con el grosor de la piel y debe
ser mas o menos, el del espesor de la piel con dermis en ese lugar.
- Separación entre puntos separados: Objetivo: La mayor separación entre puntos (la menor cantidad de
puntos) siempre que los bordes de piel queden en contacto. Evitar el excesivo ajuste del punto.
Piel
gruesa (palma de manos o pies) y cuero cabelludo: puntos amplios, profundos, separados, realizados con
fines de aproximación y hemostáticos (al ajustar elpunto eventuales vasos en la dermies dejan de sangra).
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- Al realizar la SUTURA no debe quedar en la luz de la superficie cruenta de la herida, cuerpos extraños,
hematoma ni espacio muerto.
Nudos
Simple o de cirujano y cruzados (para que no se aflojen)
Drenaje: Fundamento: evitar la acumulación de sangre (hematoma) o secreciones en la profundidad. Casi
no tienen indicación heridas de piel
VII Heridas desgarradas: Necesidad de realizar toilette (resección de tejidos necrosados o
contaminados) y planear el cierre(plástica). Colocar la menor cantidad de puntos posible(isquemia!).
VIII Heridas Sucias Recientes:
- Lavado inicial exhaustivamente la piel periférica y por arrastre zona cruenta (permisible por dolor!)
- Antisepsia de piel circundante
- Anestésico local
- Lavar exhaustivamente la herida raspando toda zona cruenta, eliminar todo resto extraño.
- Recortar bordes si están isquémicos o contaminados
- Aproximar = Cerrar con Pocos puntos amplios que apenas pongan bordes en contacto.
IX Heridas evolucionadas: con más de 6 hs de producida. Suturada como Herida Sucia
- Limite: No debe ser suturada una herida cuando esta Supurada. Cicatriza por segunda.
X Tratamiento Antibiótico Varia según grado de: 1) riesgo de infección especifica e inespecífica
2)Inmunodepresión y 3) Tejidos Desvitalizados. Variantes Tipo:
1-H. Limpias: No necesitan necesariamente antibióticos si no hay otro factor coadjuvante
2-H. Poco contaminadas: Domésticas o laborales sin exposición a material conocido como muy
contaminante (de gérmenes). Dos alternativas a evaluar:
1- No dar antibióticos
2- Dar dosis alta de Atb. Específico p(gérmenes de piel 24 hs
3- H. contaminadas: Medicar con Atb. De 4 a 7 días
Elección del Atb.: Preventivo y profiláctico para gérmenes de la piel :Cocos y estáfilos, y de primera
generación :
p.e.: Cefalosporinas de 1ª gen de 2 a 4 gr. por día
XI- Trat. Antitetánico: Profiláctico Siempre
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Vendaje y cuidados posteriores: Terminada la sutura se cubre con un apósito de gasa estéril y
se fija con tela adhesiva o vendaje. Hay una fuerte tendencia a dejar heridas suturadas
descubiertas: permiten mejor y más frecuente lavado y desinfección.
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