FICHA DE AUTORIZACIÓN

FICHA DE AUTORIZACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:……......…………………………………...........................
FECHA DE
NACIMIENTO:…………..D.N.I:…………………...….TELÉFONO:…………………
DIRECCIÓN:……………………………………………………………………….......
DIRECCIÓN E-MAIL:…………………………………………………………………
(Recibirás en tu e-mail todas las ofertas, novedades y promociones de la tienda)
FECHA DE APLICACIÓN:……………………………………………………………
RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN: ……………………………………………..
ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN:…………………..
IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN LA APLICACIÓN:
TATUAJE: Tintas gaby y agujas desechables
PIERCING: Agujas desechables y joyería de titanio
ANTES DE REALIZAR EL PIERCING Y/O TATUAJE TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS
COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:
-TENSIÓN ALTA: SI NO
-PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO
-EPILEPSIA: SI NO
-ALERGIAS: SI NO
-V.I.H: SI NO
-HEPATITIS: SI NO
-ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual:…………………...
-ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE:………………………
EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE
CICATRIZACIÓN Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE
COMPLICACIONES CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:
FIRMA…………………….
AUTORIZACIONES A MENORES
EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:
DON/DOÑA:…………………………………………………………………………...
CON D.N.I:……………………………………………………………………………..
EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN:
TATUAJE
PIERCING
(marca con un círculo)
EN LA ZONA:………………………………………………………………………….
SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUDIERA ACUDIR, SERÍA NECESARIA UNA COPIA DEL DNI DEL TUTOR
LEGAL ASI COMO DEL MENOR.
FIRMA……………………………
CONFORMIDAD
Comprendo que un piercing y/o tatuaje es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de
cualquier herida, incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas
por motivos muy diversos, entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad
específica de cada piel, alergias, estado del sistema inmunológico de cada persona y otras
causas.
Estoy informado de que el tatuaje en la zona lumbar puede resultar un problema en caso de
necesitar anestesia epidural.
Entiendo y acepto que en la realización de un tatuaje y/o piercing puedo desarrollar alergia a
alguno de los materiales utilizados.
Cualquier problema derivado de mi tatuaje y/o piercing que no esté demostradamente causado
por una mala praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo.
Deberé seguir las siguientes indicaciones:
PARA TATUAJE
- No rascar ni rozar la herida.
- No secar con toallas.
- No cubrir con plástico la herida si la piel no está bien seca después del lavado.
- Cambiar el plástico cada 3 horas.
- Utilizar la crema indicada y ninguna otra.
- Si el tatuaje se realiza en una extremidad inferior (piernas o pies) no permanecer de pie
durante más de dos horas seguidas.
Si trabajas de pie tu eres el responsable de la decisión de realizar tu jornada laboral y de las
consecuencias.
- Si se realiza en las extremidades superiores (manos), deberás tener en cuenta que corres un
riesgo más elevado de infección y otros problemas causados por los roces y el contacto.
- No tomar drogas ni alcohol durante el proceso de cicatrización.
- Acudir el día indicado para la revisión.
PARA PIERCING
- No rascar ni rozar la herida.
- No tocar la herida.
- No arrancar las costras ni la supuración.
- No secar con toalla.
- No cambiar el pendiente sin consultarlo o antes del periodo indicado.
- No utilizar ningún producto no indicado en los cuidados (jabones, cremas desinfectantes).
- Acudir el día indicado para la revisión.
He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.
Firmado……………………………