recomendaciones al cuerpo medico frente al manejo

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD
DIVISION EPIDEMIOLOGIA
RECOMENDACIONES AL CUERPO MEDICO FRENTE AL
MANEJO DE LOS PACIENTES EN SITUACION DE PANDEMIA
H1N1 (2009)
Desde el mes de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
declaró la fase pandémica del virus de la nueva Influenza A H1N1.
En Uruguay, al igual que en el resto de los países de la región, se asiste a un
aumento en el número de casos vinculado a la trasmisión por el nuevo virus de
la Influenza A H1N1.
De acuerdo a los datos de la vigilancia epidemiológica y laboratorial, se puede
concluir que el 99% de los casos de gripe corresponden al virus pandémico,
por lo que el diagnóstico basado en la clínica es suficiente para el manejo del
paciente y no se requiere la confirmación de laboratorio por PCR.
El médico debe definir conductas para la asistencia de los pacientes afectados
por este nuevo virus.
Se presentan respuestas a algunas interrogantes frecuentes que pretenden
ayudar en la toma de decisiones.
¿Cómo se diagnostica la infección por el virus Influenza A
H1N1?
El diagnóstico es clínico.
Los síntomas son similares a los de la influenza estacional: fiebre mayor de
38ºC axilar, tos, mialgias, odinofagia, cefalea, malestar general, sudoración,
escalofrío, fatiga. Quién presente ésta sintomatología tiene una Influenza en
ausencia de otra causa que explique el cuadro clínico.
Asimismo en lactantes y niños menores la presencia de fiebre >38ºC axilar más
síntomas y signos de infección respiratoria aguda alta y/o baja en ausencia de
otra causa que lo explique corresponde a una Influenza.
Independientemente de la definición de caso antes señalada, la aparición
en corto tiempo de polipnea y/o hipoxemia, en ausencia de otra causa que
lo explique, debe hacer sospechar como agente etiológico al virus
Influenza A H1N1.
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Av. 18 de Julio 1892, oficina 401.
Tel: 409 37 65
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La auscultación pleuropulmonar puede ser normal, o presentar estertores
húmedos diseminados, a veces a predominio basal, o localizados.
¿Hay que hacer exámenes paraclínicos?
El diagnóstico es clínico, y la conducta terapéutica en ningún caso
depende del diagnóstico etiológico.
Que estudios paraclínicos en algunas situaciones puede estar indicado
realizar:
-Radiografía de tórax: Muestra infiltrados difusos bilaterales, a veces más
confluentes en algún sector pulmonar.
-Hemograma: En fases tempranas puede presentar leucopenia con linfopenia.
- Detección rápida de antígenos de virus influenza A: el resultado positivo es un
aporte para el diagnóstico etiológico.
¿Cuándo hay que confirmar el diagnóstico por PCR?
La confirmación diagnóstica por PCR debe realizarse en caso de IRAG
inusitada y únicamente con fines de monitoreo de situación
epidemiológica.
¿Que es una IRAG inusitada?
Es toda infección respiratoria aguda grave que se presenta en una persona
previamente sana, sin factores de comorbilidad, y que evoluciona a la gravedad
y/o muerte en forma rápida, sin una razón que explique dicha evolución.
Comprende todas aquellas infecciones respiratorias agudas (con o sin
diagnóstico de neumonía) en personas sanas, con un cuadro grave, que
requiere de cuidados especiales (internación en CTI o Intermedio) o que en el
transcurso de una gripe o enfermedad respiratoria, se agrava y/o fallece.
Todo caso de IRAG inusitada se debe notificar en forma inmediata al
Departamento de Vigilancia en Salud y extraer muestras para el laboratorio.
Se requiere de un hisopado nasal y 2 muestras de sangre: una en tubo seco y
otra con EDTA para búsqueda de otros agentes.
Recordar:
El laboratorio no procesará muestras de pacientes que no estén notificados
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en el Departamento de Vigilancia en Salud.
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Notificación: Departamento de vigilancia en Salud:
Tel: 4091200, Fax: 4085838
Correo electrónico: vigilanciaepi@msp.gub.uy
Notificación on line a través de la página web del MSP
Dirección: 18 de julio 1892 4º piso Oficina 402
¿Cuándo se hospitaliza un paciente ?
Los criterios de ingreso son:
En niños
1. Insuficiencia respiratoria (cianosis, saturación de O2 < 95%).
2. Tiraje subcostal o estridor de reposo.
3. No puede beber o alimentarse.
4. Convulsiones.
En adultos
1. Dificultad respiratoria, ya sea por causa obstructiva alta (Laringitis) ó por
Insuficiencia Respiratoria vinculada a Neumonitis Viral ó sobreinfección
bacteriana.
2. Hipoxemia por oximetría de pulso o gasometría arterial. Permite decidir el
nivel de cuidados requeridos: Cuidado Intensivo, Intermedio ó Sala común.
3. Trastornos de conciencia (excitación, confusión, obnubilación);
convulsiones.
4. Falla hemodinámica.
5. Deshidratación
y/o
alteración
hidrolectrolítica,
fundamentalmente
hiponatremia.
6. Descompensación de patología crónica previa: asma, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, hepatopatía, inmunosupresión.
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¿Cuáles son las recomendaciones terapeúticas?
En todos los casos se promoverá el tratamiento domiciliario, evitando las
internaciones, y la automedicación con antibióticos y con antivirales.
Se recomienda no utilizar aspirina como antitermo-analgésico.
El paciente debe guardar reposo domiciliario por una semana.
¿Cuando usar antivirales?
La decisión terapéutica debe tomarse en base a criterios clínicos.
La terapéutica especifica con antivirales debe iniciarse precozmente, en las
primeras 72hs de comienzo de los síntomas.
Pasadas las 72hs de iniciada la sintomatología, se valorará en forma individual
el potencial beneficio de iniciar el tratamiento en función de la gravedad del
paciente yo la presencia de factores de riesgo.
Se recomienda iniciar tratamiento específico (oseltamivir) en los pacientes que
cumplan con alguno de los siguientes criterios:
1. Polipnea
2. Hipoxemia
3. Presencia de factores de riesgo: cardiopatía con repercusión
hemodinámica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis
quística, transplantados, enfermedad neoplásica o hemato – oncológica,
inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor, enfermedades
neuro-musculares, obesos mórbidos.
4. Embarazadas. Iniciar el tratamiento inmediatamente en que se constate
la sintomatología señalada y a cualquier altura del embarazo.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON OSELTAMIVIR:
TODO CASO SOSPECHOSO DE INFLUENZA A H1N1 :




que presente disnea y/o hipoxemia
que presente comorbilidad de riesgo
que curse embarazo
que presente obesidad mórbida
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¿Cuándo está indicada la quimioprofilaxis?
La quimioprofilaxis con oseltamivir esta indicada siempre que existan factores
de riesgo (inmunodepresión o enfermedad crónica debilitante , embarazadas
y obesidad mórbida) y que el contacto se haya producido durante el periodo
infeccioso (un día antes y hasta 7 días después del comienzo de los síntomas
en el caso índice). También en el caso de personal de salud que realizó
maniobras invasivas y tuvo contacto con secreciones respiratorias de un
caso confirmado o sospechoso, sin haber usado medidas de protección
individual y con factores de riesgo.
¿Que dosis están indicadas para el tratamiento o la
quimioprofilaxis?
Tabla1. Oseltamivir. Dosis recomendadas (IDSA, guías para Influenza
Estacional del CDC)
Edad
Tratamiento
(5 días)
75 mg cada 12 horas
< 15 kg
30 mg cada 12 horas
15 – 23 kg 45 mg cada 12 horas
24 – 40 kg 60 mg cada 12 horas
> 40 kg
75 mg cada 12 horas
Niños menores de 1 año.
Adultos
Niños > 1
año




Quimioprofilaxis
(7 días)
75 mg una vez al día
30 mg una vez al día
45 mg una vez al día
60 mg una vez al día
75 mg una vez al día
Constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones para la gripe
estacional; no se conoce si tienen alto riesgo de complicaciones para
Influena A(H1N1)v.
En esta población los datos en relación a la seguridad de los antivíricos
son limitados.
Oseltamivir no está registrado para uso en menores de 1 año.
El uso en este grupo etario exige farmacovigilancia estricta.
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Tabla 2. Oseltamivir: Dosis recomendadas en menores de 1 año de edad.
Edad
Tratamiento
Quimioprofilaxis
< 3 meses
3 – 5 meses
6 – 11 meses
Dosis recomendada por 5
días
12 mg cada 12 horas
20 mg cada 12 horas
25 mg cada 12 horas
Dosis recomendada por
7días
No recomendado
20 mg una vez al día
25 mg una vez al día
Farmacovigilancia. Cualquier sospecha de evento adverso relacionado con
oseltamivir se notificará a la Unidad de Farmacovigilancia del MSP.
Pacientes con insuficiencia renal. No se dispone de regimenes de
dosificación para pacientes con CL Cr < 10ml/min; pacientes con CL Cr 10 a 30
ml/min reducir dosis. En adultos se recomienda:
-
Tratamiento 75 mg una vez al día.
Profilaxis 75 mg una vez al día cada 3 días.
Fuente: Plan de contingencia para fase 6 de pandemia MSP
¿Cómo es la transmisión del virus y cuanto dura?
La transmisión del virus de influenza humana A H1N1 v, se produce por vía
respiratoria, principalmente por gotitas de la saliva producidas por la tos o
estornudos y por contacto con las superficies contaminadas con estas gotitas o
secreciones respiratorias. Esto ocurre desde un día previo al inicio de síntomas
y hasta 7 días después de iniciados los mismos.
¿Qué medidas se deben tomar para disminuir la transmisión?
Las medidas reconocidas para evitar la diseminación se basa en:
-Higiene de manos.
Lavado de manos: Si las manos están visiblemente sucias, se debe proceder al
lavado de manos con agua y jabón (no menor a 30 segundos) y posterior
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secado preferentemente con toallas descartables, cerrando la canilla con la
toalla.
Se debe realizar higiene de manos, luego de tos, estornudo, contacto con
personas con síntomas gripales, etc.
Alcohol gel. Se recomienda el uso prioritario del alcohol gel por la facilidad de
acceso al mismo, ya que no requiere lavado previo, el tiempo de higiene se
acorta en forma significativa en relación al lavado de manos.
-Protección de tos
No tapar la boca con las manos al toser, sino utilizar o bien toallita descartable
que se introducirá posteriormente en una bolsa de plástico ó toser sobre las
mangas, ya que estos elementos contaminan mucho menos que toser sobre la
mano.
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