INTRODUCCION - Hospital de Clinicas

Ultra fast track para Cirugía Cardiaca
Dra. Ximena Gelpi
INDICE
1
RESUMEN…………………………………………………………………………………….2
2
INTRODUCCION.…………………………………………………………………………….3
3
OBJETIVO ……..…………………………………………………………………………….4
4
METODOLOGIA …………………………………………………………………………….4
5
DEFINICIONES………………………………………………………………………………4
a. ULTRA FAST TRACK
b. FAST TRACK
6
CRITERIOS DE INCLUSION……………………………………………………….………5
7
CRITERIOS DE EXCLUSION……………………………………………………………...5
8
TECNICAS ANESTESICAS………………………………………………………………..6
9
TECNICAS ANESTESICAS A PREDOMINIO DE OPIACEOS……………………....6
a. REMIFENTANILO
10 ANESTESIA GENERAL CON HALOGENADOS Y OPIACEOS…………………….12
11 ANESTESIA COMBINADA ……………………………………………………………...13
12 CATETER PERIDURAL TORACICO …………………………………………………..14
13 MORFINA INTRATECAL…………………………………………………………………20
14 CRITERIOS DE EXTUBACION………………………………………………………….24
15 POST-OPERATORIO……………………………………………………………………..24
a. ANALGESIA POSTOPERATORIA
b. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
16 CONCLUSIONES………………………………………………………………………...27
17 PROTOCOLO ANESTESICO…………………………………………………………..30
18 HISTORIA CLINICA……………………………………………………………………..33
19 BILBLIOGRAFIA………………………………………………………………………...35
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Ultra fast track para Cirugía Cardiaca
Dra. Ximena Gelpi
1 - RESUMEN
En el mundo son cada vez más los pacientes que se someten a cirugía cardiaca, por lo que el
uso eficiente de los recursos es indispensable. Se sigue buscando técnicas anestésicas que
cumplan los requerimientos y permitan disminuir los costos a la vez que garantizan buenos
resultados.(1 )
Desde hace unos años se comenzó a realizar técnicas anestésicas que permiten la extubación
temprana “Fast Track” (FTA) , más recientemente se han implementado técnicas que permiten la
extubación en sala de operaciones “Ultra Fast Track” (UFT).
Estas han sido empleadas cada vez con más frecuencia en distintos centros de cirugía cardíaca
en el mundo, tanto para cirugías de revascularización, (con o sin circulación extracorpórea), así
como en los recambios valvulares.( 2,3) Los promotores de estas técnicas plantean que los
beneficios son: una menor estadía en cuidados intensivos y una menor estadía hospitalaria, lo
que determina una reducción en los costos totales. Además es de particular importancia en los
pacientes en los que el objetivo es minimizar los efectos deletéreos de la ventilación invasiva
postoperatoria. (4)
Distintas drogas y técnicas anestésicas se utilizan para la lograr la extubación en sala de
operaciones. Debido a las características farmacocinéticas del remifentanil, opioide de acción
ultra corta, lo hace una de las drogas ideales a ser utilizada en la extubación en sala de
operaciones.
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Ultra fast track para Cirugía Cardiaca
Dra. Ximena Gelpi
2 - INTRODUCCION
En la década de los noventa se empezó a implementar técnicas anestésicas que permitieran la
extubación temprana de los pacientes (FTA). (5)
Se realizaron diferentes protocolos en los centros de cirugía cardiaca en el mundo. Algunos
utilizaron protocolos con anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol y bajas dosis de
opiáceos como fentanil, sufentanil y remifentanil ; otros asociaron técnicas regionales para
complementar la anestesia general; los beneficios teóricos eran un mejor manejo de la analgesia
en el postoperatorio y el uso de menos dosis de los agentes anestésicos intravenosos. (5)Las
técnicas de FTA han demostrado que no aumentan la morbilidad postoperatoria
cardiorrespiratoria, ni el estrés simpático adrenal ni la mortalidad y si disminuye
significativamente los costos, lo que permite optimizar la utilización de los recursos, comparadas
con las técnicas clásicas basadas en altas dosis de opiáceos ( 6,7)
Actualmente el desafío es la extubación en sala de operaciones (UFT). Los impulsores de estas
técnicas plantean que los beneficios son evitar la ventilación mecánica a presión positiva con
todos cambios fisiopatológicos que ello implica; teóricamente estas técnicas asegurarían el alta
de la unidad de cuidados intensivos y el hospital precozmente, resultando en una reducción en
los costos totales. Esto último es un tema controvertido y persiste en revisión.(6,8)
Al principio las investigaciones apuntaban a verificar si estas técnicas permitían la extubación
en sala de operaciones de manera segura. Analizaban las ventajas de evitar la ventilación
mecánica en el post operatorio, lo que facilitaría la recuperación y el alta precoz de la unidad de
cuidados intensivos y el alta hospitalaria.
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Dra. Ximena Gelpi
3 - OBJETIVO:
1- Realizar una revisión bibliográfica sobre la técnica de Ultra Fast Track para cirugía
cardiaca.
2- Realizar un protocolo para la implementación de esta técnica en el Hospital de Clínicas
¨Dr Manuel Quintela¨.
4 - METODOLOGIA
Para la realización de este trabajo se realizo una búsqueda bibliográfica a través de Medline, en
la que se utilizaron como palabras clave: Fast track cardiac anesthesia, Ultra fast track cardiac
anesthesia , early tracheal extubation y remifentanil. Se seleccionaron 27 artículos que abarcan
desde el año 1996 hasta el 2008.
5 - DEFINICIONES
a. FAST TRACK
Se define como técnicas de fast track (FTA), las técnicas anestésicas empleadas en cirugía
cardiaca que facilitan la extubación temprana de los pacientes (entre 1 hora y 6 horas luego del
ingreso a la unidad de cuidados intensivos), a diferencia del manejo perioperatorio clásico.
b. ULTRA FAST TRACK
Ultra Fast Track (UFT) son las técnicas anestésicas que permiten la extubación del paciente en
sala de operaciones luego de finalizada la cirugía cardíaca y dentro de la primera hora de su
finalización.
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6 - CRITERIOS DE INCLUSION
Al principio se realizaron en paciente de bajo riesgo sometidos a revascularización miocárdica.
Actualmente se realizan en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con y sin circulación
extracorpórea y en cirugías simples o combinadas de coordinación. (1,2,3,4,5,6,9)
Las técnicas de UFT en cirugía cardiaca convencional con by-pass cardiorrespiratorio, no
aumentan la morbilidad cardiorrespiratoria, y aceleran la recuperación postoperatoria, el estado
mental y el retiro de los drenajes de tórax, favorecen la movilización y permiten retomar la vía
oral precozmente.(6,7)
7 - CRITERIOS DE EXCLUSION
Se considera criterios de exclusión pacientes que no cumplen las indicaciones anteriores,
cirugía de aorta torácica, reintervenciones, fracción de eyección(FEVI) menor de 40%, angor
inestable, insuficiencia respiratoria crónica que cause hipoxemia y/o hipercapnia, insuficiencia
renal crónica, antecedente de stroke, inestabilidad hemodinámica previa que requiere
tratamiento con catecolaminas, soporte hemodinámico con balón de contrapulsación aórtico y la
ventilación mecánica previa(.1,10, 11,12).Otros incluyen el infarto agudo de miocardio (IAM) de
menos de 48 horas de evolución(12), obesidad mórbida y drogadicción(11,12)
La edad por si sola no es un factor limitante para realizar una técnica de UFT como demostro
Kogan.(13) En pacientes de 70 y 80 años sin factores de riesgo puede utilizarse . Kogan en su
estudio analizo todos los pacientes sometidos a FTA con edad mayor o igual a 70 años durante
42 meses. El objetivo era hallar los factores de riesgo que hacen fallar esta técnica en pacientes
mayores de 70 años y encontraron que la edad asociado a factores de riesgo como ACV, FA,
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falla renal, inestabilidad hemodinámica, sangrado importante, infecciones retrasa la extubación
precoz y el alta del CTI.(13)
8 - TECNICAS ANESTESICAS
Una variedad de drogas (opiáceos, halogenados y propofol) pueden usarse para lograr la
extubación temprana. (10,11,12,14,15)
Los distintos centros utilizan protocolos diferentes y obtienen resultados similares, como veremos
mas adelante es el “manejo perioperatorio” lo que determina el momento de la extubación y el
alta hospitalaria, mas que la técnica en si o presencia o ausencia de analgesia regional.
9 - TECNICAS ANESTESICAS A PREDOMINIO DE OPIACEOS
El remifentanil por sus características farmacocinéticas es una alternativa muy atractiva en UFT.
a. REMIFENTANILO
El Remifentanil es un opiáceo potente de acción ultra corta, análogo del fentanil. Se caracteriza
por su efecto breve, debido a su rápido metabolismo por esterasas plasmáticas y tisulares. Esto
permite obtener altas concentraciones plasmáticas intraoperatorias sin riesgo de depresión
respiratoria prolongada postoperatoria, evitando la ventilación mecánica. Se ha demostrado una
relación lineal entre el metabolismo del remifentanil y el gasto cardiaco.(16)
La perfusión tisular es el principal determinante del clearence de remifentanilo, que a su vez es el
principal determinante de la farmacocinética del mismo (Influenciado por: sexo, ventilación
mecánica, unión a proteínas plasmáticas, presencia de propofol).
Tiene una vida media sensible al contexto de 3 a 4 minutos y un bajo volumen de
distribución.Una característica única dentro de los opiáceos es la falta de efecto acumulativo por
lo que la recuperación es independiente de la duración de la infusión y de la dosis administrada
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lo que facilita su titulación y permite usar grandes dosis sin afectar la recuperación. Esto hace del
remifentanil un fármaco preciso y predecible
Puede usarse como coadyuvante de la inducción en dosis de 0,5 a 1 microgr/Kg. Estas dosis son
muy efectivas para reducir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación. La
analgesia intraoperatoria se mantiene con infusiones de 0,25 a 1 microgr/Kg/min. Debemos
finalizar la infusión al finalizar la cirugía, con el último punto de piel.
Los estudios demuestran que atenúa de manera efectiva la respuesta a la intubación, incisión
quirúrgica y durante toda la cirugía. El uso de remifentanil en cirugía cardiaca permite el uso de
grandes dosis de opiáceos, para suprimir la respuesta al estrés quirúrgico y no compromete la
extubación temprana. (17)
La dosis se calcula en relación al peso magro del paciente y la reducimos en función de la edad
y no se debe modificar en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
Un factor limitante importante que debe tenerse en cuenta es que puede precipitar dolor en el
postoperatorio inmediato, por lo que se debe planear una transición analgésica adecuada y
precoz.
Efecto de la CEC en la farmacodinamia de remifentanil.
Por su alto clearance y gran volumen de distribución la bomba de circulación extracorporea
(CEC) puede influir en la farmacodinamia de remifentanil y alterar sus requerimientos (18)
La CEC puede tener efectos significativos en la concentración plasmática de remifentanilo por
hemodilución, alteración de los flujos regionales, hipotermia, alteración en la unión a las
proteínas plasmáticas, heparinización y la exclusión de los pulmones de la circulación.
Michelsen y colaboradores investigaron el efecto de la CEC y la hipotermia sobre la
concentración plasmática de remifentanil en cirugía de revascularización miocárdica.(18)
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Se administro remifentanil por infusión continua a 68 pacientes sometidos a revascularizacion
miocárdica con CEC en 3 centros paralelamente. Se tomaron muestras sanguineas para
determinar la concentración plasmática, previo a la CEC, durante la CEC y post-CEC.
El clearance de eliminación con hipotermia disminuye y el volumen de distribución aumenta
durante la CEC, ellos esperaban que durante la hipotermia la actividad de la esterasas
disminuyera.
Los resultados mostraron que durante la CEC
al principio hay una disminución en la
concentración secundaria a la hemodilución; En el grupo hipotermia severa 27ºC hay una rápida
recuperacion a los 5 minutos a valores pre CEC por la disminución del clearance de eliminación ,
y luego aumenta a medida que aumenta la duracion de la CEC., por lo que la infusión de
remifentanil puede disminuirse al iniciarse la CEC El grupo hipotermia moderada 32ºC la
recuperacion a concentraciones pre CEC son mas tardias,requiere 25 minutos.
Por lo que se debe disminuir la infusión a los 20 a 30 minutos.
Una desventaja del remifentanil es su alto costo, esto llevo a que se realizaran estudios
comparando protocolos con fentanil y sufentanil . Dado que una de las premisas del UFT es que
la extubación precoz “disminuye los costos totales de una cirugía cardiaca”, algunos se
preguntaron si realizar una técnica en base a remifentanil aumentaba o disminuía los costos.(15)
Engoren y colaboradores compararon los efectos de una técnica anestésica a predominio de
fentanil, sufentanil y remifentanil en el dolor postoperatorio, tiempo de extubación , internación en
CTI, alta hospitalaria y costos.(14) Ellos no encontraron diferencias significativas en cuanto a
tiempo de extubación, días de interacción en hospital y CTI.(tabla 1)
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Tabla 1 – Tiempo de Ventilación, Estadía Hospitalaria y CTI y costos
Grupo Fentanil
Grupo Sufentanil
Grupo Remifentanil
Valor P
2,78 (1,9-6,6)
4,75 (3,6-6,37)
3,9 (2,03-6,25)
0,4
18,8 (10,1-25,7)
19,8 (14,2-22,6)
21,5 (11,3-23,7)
0,5
5 (4-6)
5 (4-7,5)
5 (4-7)
0,6
7841 (4957-9482)
5943 (4395-8658)
6286 (4546-7819)
0,3
Costo Opioides (U$S)
1,29 (1,29-1-29)
15 (15-15)
78,35 (48-104,1)
< 0,001
Costos Anestesicios (U$S)
43,3 (39-3-56,4)
51,4 (48,7.57,1)
140,5 (113,5-179,2
< 0,01
Tiempo ventilación (h)
Estadía CTI (h)
Estadía Hospitalaria (días)
Costo Hospitalario (U$S)
Los pacientes del grupo sufentanil, requirieron menos morfina en el postoperatorio que los
pacientes de los otros 2 grupos. En cuanto a los costos , si bien el grupo remifentanil tiene costos
anestésicos mas altos, no hubo diferencias significativas en cuanto a los costos totales entre los
3 grupos. Como Cheng señalo (6,15) no son las drogas anestésicas la que influyen en los costos
de estadía hospitalaria, sino otros eventos como: cuidados postoperatorios, retiro de drenajes de
tórax, arritmias, tiempo de block quirúrgico. Los costos anestésicos fueron el 0,6 % para el grupo
fentanil, 1% para sufentanil y 2,2% para remifentanil. En este trabajo el tiempo de extubación del
grupo remifentanil fue 3,9 horas similar al del trabajo de Cheng 3,3 horas y Molloff 5,3 horas.
(15, 19)
Son pocos los trabajos que analizan los costos reales, este es el primer estudio que analiza las
variables directas que afectan los costos totales en cirugía cardiaca. El mayor problema es que
los centros tienen estipulado pautas, por ejemplo si no se varia la relación paciente-nurse, no se
disminuirán los costos aunque el paciente se extube precozmente. Algunos centros tienen
estipulado los días de interacción para una cirugía cardiaca y no los modifican, lo que dificulta un
análisis real de los costos.
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Desafortunadamente la mayoría de los costos hospitalarios no se disminuyen sustancialmente
cuando se modifican las técnicas anestésicas. La mayor limitante de este estudio es que los
costos se aplican para este centro únicamente, otros hospitales pueden pagar diferentes precios
en medicamentos, equipamiento, hora de sala de operaciones sin utilizar mientras se espera la
extubación, sueldos a las nurses. La relación nurse-paciente puede ser diferente. Habitualmente
es 1:1 en pacientes intubados.Si los pacientes se extuban en sala de operaciones la razón
nurse–paciente seria 1:2 y además se evita usar el ventilador, los costos de la terapia
respiratoria y el uso del ventilador en el post operatorio representa el 0,12% del costo total para
una cirugía cardiaca.(6)
Otra limitante de este estudio fue que utilizaron CEC con normotermia; la mayoría de los centros
usan hipotermia y como vimos antes esta modifica la farmacocinética de las drogas, esto limita la
generalización de este estudio. Myles et al (8) en un estudio posterior comparo una TIVA con
propofol y remifentanil por infusión (0,83ug/Kg/minuto, versus fentanil en bolo 12ug/Kg y fentanil
en bolo 24ug/Kg.
El análisis de los costos se realizo con un economista y usando los datos de costos de block
quirúrgico y CTI. Se documento la duración del procedimiento, las drogas usadas (total de dosis).
En el CTI tiempo de recuperación, tiempo para la extubación, alta del CTI, y total de dosis de las
drogas administradas. En su estudio ellos vieron que dosis bajas de fentanil permiten la
extubación temprana pero no reducen la estadía en CTI ni hospital . Las técnicas basadas en
grandes dosis de fentanil se basan en el beneficio, de que estos reducen la respuesta al estrés
quirúrgico y los riesgos de isquemia miocárdica pero el tiempo de extubación se prolonga. Los
regimenes con remifentanil tienen la ventaja de abolir la respuesta al estrés y permitir al mismo
tiempo la extubación temprana. También encontraron que remifentanil disminuye los episodios
de taquicardia pero contribuye con la aparición de un mayor número de episodios de hipotensión.
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Cheng et al encontraron que la extubación precoz no aumenta la incidencia de complicaciones
post operatorias. (6)Las limitantes del estudio es la muestra que es pequeña (77pacientes).
El alto costo del remifentanil es amortizado por la reducción en gastos en cuanto a estadía
hospitalaria y CTI, por la extubación precoz .No hubo en este estudio diferencias en cuanto a los
costos entre el grupo remifentanil, baja dosis de fentanil. La decisión de usar remifentanil se basa
en los efectos clínicos.
Bowie (20) comparo la estabilidad hemodinámica , el nivel de hormonas de estrés , el tiempo de
extubación y monitoreo post operatorio entre una técnica anestésica con remifentanil, isoflorano
y propofol versus fentanil, isoflorano y propofol. Ellos concluyeron que remifentanil, isoflorano es
seguro y efectivo para cirugía de revascularización miocárdica, permite la extubación precoz al
igual que una técnica con bajas dosis de fentanil, pero con menos intervenciones por que
suprime los estímulos quirúrgicos de manera mas eficiente. El grupo remifentanil presento mayor
incidencia de bradicardia durante la inducción, estos resultados son consistentes con otros
estudios realizados previamente. (14, 21) Ambos mantienen la hemodinamia estable, no hubo
diferencias significativas en cuanto al nivel de catecolaminas, enzimas cardiacas, tiempo para la
extubación ni alta del CTI. A pesar de la farmacocinética del remifentanil los tiempos de
extubación fueron similares. Las limitantes de este estudio es que luego de la salida de la CEC
se coloco una infusión continua de propofol lo que podría haber contribuido a retrasar la
extubación. Además compara remifentanil por infusión continua versus bolos de 2ug/Kg fentanil
cada vez que había elementos que sugirieran anestesia superficial, esto no es equipolente.
Remifentanil puede utilizarse en cirugía a cardiaca en pediatría segura, los resultados fueron
similares a otros estudios. (21)
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Si bien las técnicas con propofol y opiaceos permiten la extubación precoz, algunos sugieren que
técnicas con halogenados y opioides son mejores y mas baratas
10 - ANESTESIA GENERAL CON HALOGENADOS Y OPIOIDES
Delphin et all (11) realizaron un trabajo prospectivo randomizado desde julio 2003 marzo 2006 en
101 pacientes sometidos a cirugía de revascularización off pump (OPCAB) para determinar si el
sevofluorano proporcionaba un extubación precoz comparado con isoflorano.
Tanto el Sevoflorano como el isoflorano son agentes seguros el mantenimiento de la anestesia
para la cirugía de OPCAB , pero el sevoflorano tiene la ventaja de proporcionar una extubación
precoz y una evaluación cognitiva y neurológica mas temprana,(11)
Ambos son agentes anestésicos seguros para cirugía cardiaca, dan estabilidad hemodinámica
y tienen efectos protectivos a nivel miocárdico.(22)y ambos son efectivos para técnicas de FTA y
UFT.(11,23)
Tienen el mismo perfil hemodinámica durante la cirugía de OPCAB, y no se encontraron
diferencias en los valores de troponina, CPK y CK-MB en el postoperatorio. Es conocido el efecto
de pre-condicionamiento isquémico y cardio-protección que brindan estos agentes con valores
menor o igual a 1MAC.(11)
Este es el primer estudio que compara los efectos del sevoflorano e isoflorano para cirugía de
OPCAB los resultados muestran que los pacientes del grupo de sevoflorano se extubaron antes
y la recuperación cognitiva fue mas precoz que el grupo isoflorano, esto no resulto en una menor
estadía hospitalaria (tabla 2)
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Isofluorano
Sevofluorano
Valor P
(n-50)
(n-51)
Duración de Anestesia
(h:min)
4:50 (1:17)
4:50 (0:52)
0,67
Duración Cirugía (h:min)
3:46 (1:31)
3:42 (1:00)
0,54
Tiempo Extubación (h:min)
3:02 (5:16)
2:00 (3:22)
0,02
Estadía Hospitalaria (días)
5.00 (2)
5.00 (2)
0,19
Tabla 2. Variables de tiempo (Media y Rango) Después de Cirugía OPCAB con
Sevofluorano e Isofluorano
En Un estudio randomizado y controlado en 360 pacientes donde se comparo sevofluorano,
isoflorano y propofol; Parker y colaboradores encontraron que los pacientes del grupo propofol
tenían un tiempo para la extubación significativamente mas largo que los otros dos grupos; y no
encontraron diferencias significativas entre el grupo sevoflorane – isoflorane.(24)
El uso de agentes anestésicos volátiles en cirugía de revascularización provee estabilidad
hemodinámica, recuperación de la función miocárdica precoz comparado con propofol.
En conclusión los agentes anestésicos volátiles son seguros para emplearse junto con opiáceos
para FTA y UFT en cirugía cardiaca.
El sevoflorano tiene un tiempo de extubación significativamente menor que el isoflorano y una
recuperación de la función cognitiva y neurológica más precoz.
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11 - ANESTESIA COMBINADA
El uso de anestesia regional facilita la extubación en sala de operaciones.(5)
Algunos cuestionabann que las técnicas de UFT (5) no proporcionaban una analgesia adecuada
en el postoperatorio, por lo que se comenzó a usar técnicas regionales complementarias. Tanto
los opiáceos intratecales como por vía epidural facilitan la extubación en block quirúrgico y la
recuperación de los pacientes, dado que limitan el uso de opioides por vía intravenosa, lo que
favorecería una prolongación en el despertar. Estos además brindarían una mayor analgesia
postoperatoria.
12 - CATETER PERIDURAL TORACICO
Djaiani et all (1) realizaron un estudio donde se realizo una revisión retrospectiva con 37
pacientes consecutivos sometidos a revascularización miocárdica sin bypass cardiorrespiratorio
(Off Pump) en un periodo de 2 años y compararon una técnica de ultra fast track (10 pacientes)
en base a remifentanil, propofol y vecuronio y colocación de un catéter peridural toráxico versus
una técnica convencional (27 pacientes) con tiopental, fentanil (5-8microgr/Kg) pancuronio e
isofluorano. El objetivo era determinar si las técnicas de UFT permiten la extubación en sala de
operaciones con seguridad en pacientes sometidos a cirugía off-pump , el alta de CTI y
hospitalaria precoz.
Todos los pacientes fueron premedicados con lorazepam 2 mg, 2 horas previas a la cirugía. El
protocolo UFT se realizo con remifentanil 1 a 3 microgr/Kg/min, propofol 0,5 a 6 mg/kg y relajante
muscular. Se coloco un catéter peridural previo a la inducción a nivel de T2_T5. Luego de la
dosis test, se realiza un bolo con bupivacaina a 0,25 % a 8 ml y se deja una infusión de
bupivacaina al 0,125 % a 10ml/hs que se ajusta según la respuesta hemodinámica. Se mantuvo
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un activo control de la temperatura en el grupo con catéter. Los pacientes de ambos grupos
recibieron 5000 a 10000 UI de heparina previo al clampeo de la arteria descendente anterior.
Todos los pacientes (10) del grupo UFT fueron extubados en sala de operaciones, del grupo
control solamente 2; y de estos ninguno requirió reintubación. No hubieron diferencias
significativas en cuanto a PaO2 y PaCO2 post-extubación entre los 2 grupos
(cuadro1).Ocurrieron mas episodios de bradicardia en el grupo UFT , los episodios de
hipotensión fueron similares en ambos grupos. Ambos grupos requirieron el uso vasocontrictores
para mantener la PA.
Los pacientes extubados en sala de operaciones tuvieron una relación nurse- paciente 1:2 y no
hubieron diferencias significativas en cuanto a el tiempo de internación en el CTI ni estadía
hospitalaria.
No hubo diferencias significativas en cuanto a estadia hospitalaria y CTI (Tabla 3).
Ningún paciente del grupo UFT presento complicaciones por el catéter peridural y ningún
paciente falleció.
Tabla 3. Tiempo de Extubación, estadía en CTI y Hospitalaria
Grupo UFT
Grupo
Control
(n = 10)
(n = 27)
Valor P
18 ± 7
151 ± 70
< 0,001
Estadía en CTI (h)
23 ± 3,6
24 ± 5
NS
Estadía Hospitalaria (días)
5 ± 1,4
5,3 ± 1,3
NS
Tiempo de extubación
(min)
NOTA: Los datos se expresan como la media ± desviación standard (SD)
Cuadro 1. Gases Arteriales post extubación.
Datos expresados como media.
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Dajaiani demostró que esta técnica de UFT , es fácil de usar y facilita de forma segura la
extubación en sala de operaciones, mantiene la hemodinámia.
En cuanto a la estadía en CTI y hospitalaria, no es del todo claro que la disminuya, en algunos
centros esta protocolizado los días de internación independientemente de que el paciente este
extubado y estable. Los autores creen que una estadía hospitalaria menor depende sobre todo
de las instituciones.(1)
Si esta técnica permite verdaderamente disminuir los costos totales sigue en discusión y en este
estudio no se pudo comprobar.
Este estudio tiene como limitante que compara 2 técnicas diferentes, el grupo control se
utilizaron drogas de larga duración, debería haberse comparado el mismo protocolo con y sin
catéter para que los datos fueran comparables. Además se realizo un activo control de la
temperatura al grupo catéter.
El mantenimiento de la normotermia es la clave para el éxito del UFT, se debe realizar un control
activo de la misma para lograr una temperatura de 36ºC (1), cuando no se logra la normotermia
independiente de la técnica empleada la extubación es imposible.
Además el mantenimiento de la normotermia disminuye la incidencia de eventos cardiacos
adversos.
Hemmerling y colaboradores (3) realizaron un estudio comparativo
en 100 pacientes
consecutivos que se sometieron a cirugía de revascularización miocárdica sin CEC y examinaron
la posibilidad de extubación en sala de operaciones con una técnica anestésica basada en
opioides versus una técnica combinada con colocación de un catéter peridural toráxico alto. Los
autores concluyeron que ambas técnicas permiten la extubación temprana (25 minutos) y una
correcta analgesia en el post operatorio. La analgesia en los pacientes sin catéter peridural se
realizo con morfina la que se administro mediante una PCA a razón de 1 mg en bolo intravenoso
con un bloqueo de seguridad de 6 minutos.
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Si bien ambas técnicas proveen una analgesia adecuada, los pacientes con catéter peridural
presentan significativamente una mejor analgesia y menos efectos adversos. La técnica basada
en opioides es una técnica adecuada en pacientes con contraindicaciones para la colocación del
catéter peridural. (3)
Al principio las tecnicas de UFT se realizaban en pacientes sometidos a revascularización.
Hemmrleing et al realizaron en el 2003-2004 un estudio prospectivo en pacientes sometidos a
recambio valvular Aórtico simple o combinado en 45 pacientes con FEVI mayor de 30% y
compararon una técnica con catéter peridural torácico versus una basada en opiáceos, y
encontraron que ambas técnicas permitieron la extubación en sala de operaciones sin
diferencias significativas.
¿Es imprescindible el uso de catéter peridural para asegurar el éxito de las técnicas de UFT?
No; existe evidencia que las técnicas de UFT sin catéter peridural son igualmente efectivas en
facilitar la extubación precoz. (9,10), lo que si esta demostrado es que la presencia de un catéter
epidural torácico provee una excelente analgesia postoperatoria, mejora el desempeño de la
función respiratoria y facilita la deambulación precoz.(9)
Straka (10) en su estudio realizo un protocolo a 160 pacientes consecutivos sometidos a cirugía
Off Pump basado en remifentanil a 0,5 ug/Kg/min propofol 40 mg para la inducción y atracurio
0,6 mg/kg, el mantenimiento se realizo con isoflorano ,remifentanil y atracurio. La transición
analgésica se realizo con remifentanil a 0,0125 a 0,05ug/Kg/min y AINES. El 94% de los
pacientes se extubaron a los 10 minutos de finalizada la cirugía, 3% se extubaron en las 2 horas
siguientes y 4 % hubo que cambiar el protocolo anestésico por inestabilidad hemodinámica.
Ningún paciente requirió reintubacion ni presento depresión respiratoria. Un problema de
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remifentanil es el control del dolor postoperatorio. Ellos controlaron de manera eficaz con
remifentanil a dosis subapneicas y AINES.
Sigue existiendo una controversia sobre el riesgo de hematoma epidural en cirugía cardiaca con
anticoagulación total. Es difícil calcular el riesgo de hematoma y complicaciones neurológicas ya
que en mas de 5000 casos de colocación de catéter peridural en cirugía cardiaca, no se
reportaron ningún caso de hematoma. Un estudio calculo el riesgo de hematoma epidural en
una cirugía cardiaca convencional es de 1:1500.(2)
Las ventajas potenciales (5) de la colocación de un catéter peridural incluyen:
1-Intensa analgesia en el postoperatorio e intraoperatorio lo que permite utilizar menos dosis de
narcóticos durante el intra-operatorio.
2-atenúa la respuesta al estrés secundaria a la bomba de circulación extracorporea.
3-simpatectomía torácica con disminución de la resistencias vasculares coronarias.
Las desventajas incluyen:
1-el riesgo de hematoma epidural que es 1:1500
2-El retraso de la cirugía 24 horas en caso de punción sanguínea, con los costos que esto
implica, por perdida de block quirúrgico y prolongación de la estadía del paciente.
3- El riesgo también aumenta al retirar el catéter sobre todo en pacientes anticoagulados y
valvulares.
Las complicaciones del uso de opiáceos peridurales son:
Prurito
Nauseas y vómitos
Retención aguda de orina
Depresión respiratoria.
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Si bien clásicamente las técnicas de UFT se realizan en pacientes de bajo riesgo, Oxelbark
considera que todos los pacientes son candidatos para UFT y al final de la cirugía en conjunto
con los cirujanos según como transcurrió la cirugía se decide si , probar extubarlos o no.(25)
Está demostrado que la analgesia por catéter peridural en técnicas de UFT facilita la extubación
en sala de operaciones (1,2), sin embargo deben contemplarse los riesgos y beneficios. Cuando
se aplican estas técnicas se deben considerar que no están libres de riesgos.
Es esencial comprender que la analgesia epidural no es imprescindible para lograr una
extubación exitosa en sala de operaciones (3, 9, 10). Las técnicas de ultra fast track con
analgesia multimodal son igual de efectivas (10).
La colocación de un catéter epidural es segura en pacientes con un recuento plaquetario normal
y sin discrasias sanguíneas, aun en pacientes que van a someterse a una cirugía que requiere
anticoagulación total.
En un estudio prospectivo en 558 pacientes sometidos a revascularización miocárdica con CEC,
en los que se coloco un catéter peridural torácico como parte del protocolo anestésico, no se
evidencio en ningún caso hematoma espinal, ni complicaciones neurológicas, ni dolor de espalda
como complicaciones del catéter.
El riesgo de hematoma epidural en cirugía cardiaca con anticoagulacion es de 1:1500 (5)
En general el riesgo es menor si se toman precauciones como:
1- colocar el catéter peridural como mínimo 60 minutos antes de realizar la anticoagulación.
2- se debe posponer la cirugía 24 horas si ocurre una punción sanguínea dural o epidural.
3-se debe monitorizar estrictamente la anticoagulación
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13-MORFINA INTRATECAL
El riesgo potencial de hematoma peridural secundario a la anticoagulación total
ha llevado a utilizar técnicas con morfina intra-raquídea, que permiten disminuir
significativamente el tamaño de las agujas y el traumatismo.(26)
El uso de técnicas combinadas con morfina intra-raquídea no es nuevo , se conocen desde
1980. La anestesia raquídea, disminuyen la respuesta al estrés de la cirugía, mejora la función
respiratoria en el postoperatorio y provee una excelente analgesia postoperatoria (12)
El riesgo beneficio de la anestesia intratecal en cirugía cardiaca no esta del todo definido.(12) Si
bien los resultados son prometedores, la morfina tiene la limitación que el pico máximo de inicio
de acción puede demorar hasta 6 horas, por lo que los máximos estímulos (IOT, incisión de piel,
esternotomía y pericardiotomía) ocurren antes que se alcance esa concentración.(26) Algunos
autores agregan opioides mas liposolubles, con un inicio de acción mas rápido para corregir
esta limitación.(26)
En nuestro medio Samaniego y colaboradores realizaron un estudio en el hospital de Clinicas
utilizando morfina intraraquídea combinada con una TIVA para FTA. Su objetivo fue evaluar la
analgesia intra y postoperatoria.
El estudio fue prospectivo, controlado al azar y ciego en 21 pacientes (10 del grupo morfina y 11
del control), al grupo morfina se le administro 0,5 mg de morfina y fentanil. 1ug/Kg intratecal. Se
realizo una inducción con fentanil 5ug/Kg,
propofol 50 mg y atracurio a 0,5 mg/kg, el
mantenimiento con una infusión continua de propofol 5mg/kg/h ,fentanil 5ug/Kg/h y atracurio. Las
infusiones se ajustaron según la respuesta hemodinámica.
Los resultados no mostraron que a las dosis usadas brindaran una adecuada analgesia
intraoperatoria a diferencia de otros estudios; esto se explico por que en otros estudios
administraron dosis mayores de fentanil y morfina, además otros autores utilizan sufentanil que
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es mas liposoluble que fentanil y tiene un inicio de acción mas rápido. El volumen total influye al
aumentar el volumen aumenta la extensión del bloqueo, ellos usaron un volumen pequeño de
2 ml mientras que en los estudios con adecuada analgesia intraoperatoria usaron volúmenes de
6 ml. La morfina intratecal brinda una adecuada analgesia postoperatoria dado que su pico de
acción se ve retardado hasta 6 horas.
Para lograr una adecuada analgesia intraoperatoria sola con morfina se debería aumentar la
dosis de tal manera que aumentarían sus efectos colaterales. Al igual que otros autores
encontraron que el grupo que recibió morfina intratecal, presento una mejor analgesia
postoperatoria , con depresión respiratoria evidenciada por un aumento de PaCO2 sin efectos
clínicos.
Esta discrepancia con otros trabajos podría explicarse por el mantenimiento de la anestesia
basado en la administración continua de fentanil causando una sobredosificación de opiáceos.
Otros autores han utilizado dosis mayores de morfina (hasta 2 mg) asociados o no a fentanil para
UFT y no han evidenciado depresión respiratoria postoperatoria, pero el mantenimiento de la
anestesia se ha realizado con remifentanil y halogenados.(12)
Lena (27) y colaboradores realizaron un estudio donde compararon la analgesia postoperatoria
luego de realizar una técnica de UFT con remifentanil, morfina intraraquídea, clonidina e
isoflorano versus una anestesia con sufentanil, isoflorano y analgesia en postoperatoria con
morfina por PCA.
La morfina intraraquídea a dosis altas tiene el riesgo de depresión respiratoria, pero los autores
demostraron que asociada a clonidina brinda una mejor analgesia postoperatoria con menor
consumo de morfina intravenosa. Las técnicas de UFT combinando clonidina 1ug/Kg.y morfina
4ug/Kg intratecal facilitan la extubación precoz y brinda una mayor analgesia post operatoria.(27)
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En otro estudio Bowler (12) comparo una técnica con morfina intratecal y remifentanil e isoflorano
versus una técnica convencional con fentanil, en 24 pacientes sometidos a cirugía de
revascularización con CEC.
La punción raquídea se realizo después de la IOT con aguja 27, si se observa la salida de
sangre la cirugía debe posponerse 24 horas, se inyecta 2mg de morfina. Se debe esperar 60
minutos para realizar la heparinización.
Los pacientes del grupo remifentanil, morfina intraraquidea tienen menor tiempo para lograr la
extubación pero no hubo diferencias significativas en cuanto a la estadía hospitalaria y en el CTI.
(tabla 4); también presentan valores significativamente menores de EVA en las primeras 2 horas
luego de la extubación.(fig 2)
Tabla 4. Tiempo de Extubación, estadía en CTI y Hospitalaria
Grupo RITM
Grupo
Control
(n = 12)
(n = 12)
Valor P
Tiempo de extubación
(min)
156 ± 82 (60320)
258 ± 91 (90390)
0,012
Estadía en CTI (h)
27 ± 45 (1,5165)
12 ± 8 (2,2526)
0,47
Estadía Hospitalaria (días)
13 ± 12 (6-49)
7 ± 2 (5-11)
0,12
NOTA: Los datos se expresan como la media ± SD (rango)
RITM: Remifentanil, Morfina intratecal
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Figura 2. Comparación de EVA (0, nada de dolor; 100, el
peor dolor imaginable) entre RITM y Grupo Control.
Ningún paciente se reintubo en las primeras 24 horas se reintubaron 2 pacientes del grupo
morfina-remifentanil al 6º dia de post operatorio por otras causas (infección de la estereotomía y
el otro por un ACV), no hubo diferencias en cuanto a las complicaciones postoperatorias entre
los 2 grupos.
Este estudio demostró que el uso de remifentanil y morfina intraraquidea aceleran la extubación
en comparación con las técnicas convencionales .La dosis adecuada de morfina intratecal sigue
sin determinarse. Ellos usaron 2 mg.
La incidencia de prurito, nauseas y vómitos fue similar en los 2 grupos.
Las técnicas que combinan remifentanil y morfina intraraquidea ofrecen una excelente analgesia
en el post-operatorio, niveles de sedación bajos, extubación precoz y mejora la función pulmonar
postoperatoria en comparación con las técnicas de fast track con bajas dosis de fentanil.
La incidencia de hematoma espinal post-punción raquídea es baja en la población general y no
esta descrita en cirugía cardiaca. En una serie de 3400 pacientes sometidos a cirugía cardiaca
con heparinización total y morfina intatecal, no se reporto hematoma espinal.(20 d Juan) El
riesgo potencial de hematoma en cirugía cardiaca convencional se ha estimado en 1:220000 a
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1:3600, con un intervalo de confianza de 95% y de 1:2400 para un intervalo de confianza de
99%.(26)
14-CRITERIOS DE EXTUBACION (1,2)
1- paciente alerta y cooperador
2- saturación de oxigeno mayor a 96 % con FIO2 de 50 %
3- reversión completa del bloqueo neuromuscular.
4- PaCO2 menor de 45 mmhg
5- Estabilidad hemodinámica
6- Ausencia de arritmia grave
7- Temperatura central mayor igual a 36ºC
8- La colocación de marcapaso no contraindica la extubación
Si los pacientes no cumplen estos criterios en los 30 minutos luego del final de la cirugía son
sedados y llevados al CTI intubados o en algunos centros a la sala de recuperación
postanestésica.(1, 2)
15-POST-OPERATORIO
a. ANALGESIA POSTOPERATORIA
El dolor en el postoperatorio de cirugía cardiaca desencadena la liberación de agentes
neurohumorales por estimulación del sistema nervioso autónomo, pudiendo causar inestabilidad
hemodinámica e isquemia miocárdica. Es bien conocido que el dolor por una incisión a nivel
torácico dificulta la inspiración profunda durante la ventilación espontánea, favorece la
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respiración superficial y la formación de atelectasias lo que contribuye a la falla respiratoria e
hipoventilación. La analgesia en el postoperatorio tiene un rol fundamental para prevenir las
complicaciones respiratorias como neumonía y atelectasias.(28) Lograr una adecuada analgesia
en el postoperatorio es un desafió en las técnicas de UFT y FTA.
Como vimos existen distintas técnicas anestésicas para lograr la extubacion en sala de
operaciones y de esta depende el tipo de analgesia empleada en el postoperatorio.
La analgesia postoperatoria clásicamente se realiza con morfina intravenosa administrada en
bolos , infusión continua o por PCA. Algunos asocian AINES del tipo del Ketorolac 10 mg IV (8)
Los pacientes en los que se coloco un catéter peridural se calmaran mediante una infusión
continua de bupivacaína al 0,125% a razón de 8ml hs y se ajustara según EVA y repercusión
hemodinámica.(1)
Steinlechner y colaboradores en su trabajo utilizaron bajas dosis de remifentanil y una única
dosis de AINES. Su objetivo era demostrar que se puede lograr una adecuada analgesia en
paciente extubados luego de una cirugía cardiaca con bajas dosis de remifentanil por infusión
continua y una única dosis intravenosa de lordoxicam. Si bien el uso de remifentanil para
controlar el dolor postoperatorio en pacientes extubados fue descrito por numerosos autores,
ninguno lo había realizado luego de una cirugía cardiaca. Ellos utilizaron una infusión continua
que mantuvieron hasta seis horas luego de la extubación.; y concluyeron que el remifentanil
brinda una analgesia adecuada en el 73% de los pacientes con una dosis media de
0,051ug/Kg/min a los 30 minutos de la extubación traqueal. El uso de remifentanil para analgesia
en el postoperatorio requiere un monitoreo adecuado y debe ser supervisado por personal
entrenado para lograr la dosis adecuada a cada paciente.
Otros plantean la extubación del paciente con subapneicas de remifentanil 0,012ug/Kg/min y
realizar la transición analgésica con morfina 0,15 a 0,2 mg kg. Retirar la infusión de remifentanil
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en el CTI cuando estemos seguros de que la morfina ya comenzó su efecto y continuar con
morfina intravenosa por PCA o bolos IV ajustado según EVA.
b. CUIDADOS POST OPERATORIOS
Habitualmente en centros especializados de cirugía cardiaca los cuidados en el post-operatorio
en la unidad de cuidados intensivos los pacientes están a cargo de una nurse, a razón de 1:1
para los paciente intubados y 1:2 en pacientes con ventilación espontánea; la analgesia se
realiza con opioides como morfina que es administrada en bolos intravenoso y por PCA .El
personal de enfermeria representa un costo importante del presupuesto del CTI.(1)
Si los pacientes se extuban en sala de operaciones la razón nurse–paciente seria 1:2 y además
se evita usar el ventilador.(6)
Algunos consideran que luego de la extubación o al finalizar la cirugía los pacientes deben
trasladarse a unidades de recuperación anestésica para la extubación, y así evitar los altos
costos del CTI.(1)
En algunos centros los pacientes luego de la extubación van a sala de recuperación anestésica
próximas al block quirúrgico(2), donde están a cargo de nurses entrenadas y familiarizadas con
los protocolos de UFT. Los pacientes se transfieren al CTI en las 2 horas siguientes estables
desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular.
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16-CONCLUSIONES
Las técnicas de UFT permiten la extubación en sala de operaciones de manera segura en cirugía
cardiaca de revascularización miocárdica con y sin CEC simples o combinadas.(1,2,3,5,9,10)
El uso de anestesia regional facilita la extubación en sala de operaciones, tanto los opioides
intratecales como por vía epidura.l (6)
Ningún estudio demostró que una técnica anestésica
(anestesia general con agentes
inhalatorios y remifentanil versus Anestesia combinada con catéter peridural, o morfina intra
raquídea) sea mas beneficiosa que otra, y los resultados en cuanto a la extubación,
complicaciones y morbimortalidad son similares. (5,9,10)
Es el “manejo perioperatorio” lo que determina el momento de la extubación, más que la técnica
anestésica, o presencia o ausencia de analgesia regional.
Lo que es clave para poder realizar la extubación en sala de operaciones es” el control activo de
la temperatura”, mantener la normotermia. La mayoría de los pacientes que no se pudieron
extubar en sala de operaciones estaban hipotérmicos. La hipotermia es la causa mas frecuente
de falla de UFT; cuando no se logra la normotermia independiente de la técnica empleada la
extubación es imposible. (1)
Las técnicas de UFT sin catéter peridural son igualmente efectivas (9,10), lo que si esta
demostrado es que la presencia de un catéter epidural torácico provee una excelente analgesia
postoperatoria, mejora el desempeño de la función respiratoria y facilita la deambulación
precoz.(1,2,3,5)
Los beneficios del uso de las técnicas regionales es que brindan una mejor analgesia en el post
operatorio, pero los tiempos de extubación, estadía en CTI y hospitalaria no varían si se realiza
una anestesia general.
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¿Por que no disminuyen la estadía en CTI y hospitalaria cuando se las compara con una técnica
de FTA?
Por que una extubación precoz no es sinónimo de alta precoz del CTI.
Los criterios de alta del CTI son: hemodinámia estable, sin arritmia significativa, sin apoyo
inotrópico ,saturación mayor a 90% con una FIO2 menor a 50%, diuresis mayor a
0,5ml/kg/hs.(11)
Estos criterios tradicionales no se ven afectados de gran manera por la técnica anestésica y son
independientes del tiempo para la extubación.(6)
Consideraciones económicas en la década del noventa llevaron a que los centros de cirugía
cardiaca implementaran programas de UFT, los beneficios de la extubación temprana son una
disminución teórica de los costos totales, por no usar el ventilador y el alta de CTI y hospitalaria
precoz.(2,3,6)
Todavía es una incógnita si las técnicas de ultra fast track verdaderamente brindan beneficios
clínicos y económicos (5), se debe continuar investigando.
En cuanto a si las técnicas de UFT disminuyen los costos totales es algo aun en revisión, ya que
el tiempo que el paciente permanece en block quirúrgico mientras se espera para extubación es
muy costoso y contrarresta la disminución de costos de CTI por evitar el uso del ventilador y la
disminución de la razón nurse-paciente. Los costos que implica evitar el uso del ventilador son el
0,12% del costo total de una cirugía cardiaca, lo que no es significativo. (6)
Se requieren estudios que comparen los costos totales de UFT; los costos de dispositivos para
el control activo de la temperatura, el uso del catéter peridural, y los potenciales 30 minutos de
uso del block quirúrgico de espera para la extubación versus el menor numero de enfermeras a
cargo y evitar el uso del ventilador para concluir si esta tecnica verdaderamente disminuye los
costos.
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En nuestro hospital estos datos no son extrapolables, Nosotros tenemos una sola sala de
cirugía cardiaca y habitualmente se opera un paciente al día. El personal de enfermería es
específico para esa cirugía. El costo que implica que el paciente permanezca mas tiempo en
sala de operaciones al finalizar la cirugía hasta la extubación es difíciles de cuantificar y no
parecería en principio que influya en los costos, dado que luego que el paciente es trasladado al
CTI, la sala queda inutilizada.
El CTI tiene personal fijo y la proporción no es comparable a otros centros de cirugía cardiaca,
donde la relación nurse – paciente intubado 1:1 y 1:2 para pacientes extubados..
Nuestra intención luego de realizar una búsqueda bibliográfica es realizar un protocolo para
implementar una técnica de UFT que se adapte a la realidad de nuestro hospital. Como vimos
antes no es indispensable realizar una técnica combinada para lograr la extubación en sala de
operaciones. La técnica que nosotros elegimos es una anestesia general a predominio
intravenoso con remifentanil y sevoflorano a 0,5 MAC. Creemos que es la mejor opción para
comenzar, dado que la premisa para la colocación de un catéter peridural torácico es que en
caso de punción sanguínea se debe posponer la cirugía 24 horas. Realizaremos la transición
analgésica con morfina intravenoso en bolo que luego continuaremos por PCA.
El caso presentado fue el primer caso realizado en nuestro hospital con éxito.
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17-PROTOCOLO
Nuestro objetivo es evaluar la utilidad del remifentanil para la extubación inmediata en cirugía
cardíaca en el Hospital de Clínicas.
Metodología.
Se evaluará en forma prospectiva y controlada una técnica de Ultra Fast Track con remifentanil
en todo paciente coordinado para cirugía de revascularización coronaria con o sin CEC y
recambio valvular simple en un período de 6 meses en el Hospital de Clínicas.
Se considera Ultra Fast Track la extubación del paciente en sala de operaciones luego de
finalizada la cirugía cardíaca y dentro de la primera hora de su finalización.
Se considera criterios de exclusión :pacientes que no cumplen las indicaciones anteriores,
cirugía de aorta torácica, cirugía combinada,reintervenciones fracción de eyección menor de
40%, angor inestable, IAM de menos de 48 horas de evolución, insuficiencia respiratoria crónica
que cause hipoxemia y/o hipercapnia, insuficiencia renal crónica, antecedente de stroke,
inestabilidad hemodinámica previa que requiere tratamiento con catecolaminas, soporte
hemodinámica con balón de contrapulsación aortico, ventilación mecánica previa, obesidad
mórbida y drogadicción.(1,10,11,12)
Técnica Anestésica.
Luego de ingresado el paciente a block quirúrgico se procederá a la monitorización no invasiva
habitual en este tipo de cirugía. Se monitorizará con ECG de 5 derivaciones, presión arterial no
invasiva con manguito automático, saturometría de pulso y temperatura.
Se obtendrá una vía venosa periférica de grueso calibre y se procederá a realizar la
premedicación con 1-2 μg/kg de fentanil. (Por las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de esta droga en el contexto de una cirugía cardíaca no influyen en los
resultados finales de este trabajo. ) Se realizará la vía arterial con el paciente despierto y sedado
para monitorización de la presión arterial invasiva. Después de esta se realizara la inducción
anestésica con un hipnótico de acción rápida como el etomidato a una dosis de 0,2 mg/Kg y un
relajante muscular como el atracurio a una dosis de 0,6 mg/kg. De presentar contraindicaciones
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para realizar un relajante muscular no despolarizante se utilizará succinilcolina a una dosis de
(1,5 mg/kg).Luego de la intubación orotraqueal se realizaran dos vías venosas centrales como
está estipulado en nuestro servicio de preferencia a nivel de la yugular interna.
El mantenimiento anestésico se realizara con Sevofluorano a 0,5 CAM y remifentanil 0,5 a 0,25
μg/kg/min por bomba de infusión continua que se ajustara según respuesta hemodinámica. La
relajación muscular se mantendrá con atracurio
De aparecer elementos clínicos e instrumentales de superficialización del plano anestésico se
procederá a aumentar el ritmo de infusión de remifentanil. Se disminuirá este de presentarse
hipotensión y bradicardia. Definimos hipotensión arterial la disminución de la presión arterial
sistólica menor de 90 mmhg y bradicardia a la disminución de la frecuencia cardiaca menor a
60lpm. Previo a la incisión de piel y de la esternotomía se aumentará el ritmo de infusión o se
realizará un bolo de remifentanil de 0,5-1 μg/kg.
La hemodinamia se mantendrá con las drogas habituales en este tipo de cirugía.
Luego de finalizada la cirugía y cuando surjan criterios de reversión de la relajación muscular se
administrara 0,01-0,02 mg/kg de atropina con 50-70 μg/kg de neostigmina para prevenir la
recurarización.
Seguido esto se procederá a intentar la extubación del paciente.
Criterios de Extubación.
Finalizada la cirugía y luego de realizada la curación de la herida quirúrgica se suspenderá la
infusión de remifentanil. Se pasará al paciente a la cama de traslado y se procederá a la
extubación en la misma.
Se consideran criterios de extubación: un paciente cooperativo y alerta, con reversión completa
de la relajación muscular determinado por un Tr de 0,8 en el tren de cuatro, saturación periférica
de oxígeno de 95% con una FiO2 de 50%, end tidal de CO2 menor de 45 mmHg, estabilidad
hemodinámica sin drogas, ausencia de arritmias, temperatura central mayor a 35ºC y cirugía sin
incidentes mayores. La presencia de un marcapaso no se considera como criterio de exclusión.(
1,2,6,27)
El paciente se trasladara a la unidad de cuidados intensivos.
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Analgesia postoperatoria.
Dadas las características farmacológicas del remifentanil, realizaremos la transición analgésica
con morfina intravenosa 0,15mg/kg treinta minutos previos a finalizar la cirugía.
La analgesia post-operatoria la realizaremos con a morfina intravenosa la cual administraremos
mediante una bomba de PCA a razón de 1 mg en bolo intravenoso con un bloqueo de seguridad
de 5-7 minutos.(2,3). Se valorara la analgesia con la escala visual análoga (EVA)
Controles postoperatorios.
Durante el postoperatorio un investigador independiente y sin interferir con las pautas del CTI
evaluara:
La oxigenación y el estado metabólico con gasometrías seriadas al ingreso al CTI, y a las 2, 4 ,6
horas;
La analgesia postoperatoria a través de el EVA , se realizara al ingreso a las
6 ,24 y 48 horas, el tipo y dosis de analgésicos utilizados en ese período.
En el preoperatorio se instruirá a los pacientes el método de evaluación del dolor del EVA,
donde 10 es el dolor más intenso que experimento en su vida y 0 la ausencia de dolor.
La presión arterial y la frecuencia cardiaca a las 2,4 y 6horas.
Las complicaciones como la necesidad de reintubación, sangrado, arritmias necesidad de
marcapaso e inestabilidad hemodinámica. Se consignara además el tiempo de extubación
orotraqueal cuando esta no pueda realizarse en sala de operaciones.
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18-HISTORIA CLINICA
A continuación se comentara una historia clínica de un paciente al que se le realizo una técnica
de UFT en nuestro hospital.
Paciente de 81 años, sexo masculino
Coordinado para realización de puente mamario ADA sin CEC.
Antecedentes Anéstesico quirúrgicos: AGB hace 7 años para prostatectomía sin incidentes.
AP: Ex fumador intenso, asmático.
Dislipémico. Fibrilación Auricular permanente en tratamiento con anticoagulantes orales.
Niega gastritis y reflujo gastroesofágico. No alergia a fármacos.
Antecedentes de la enfermedad actual: Angor de esfuerzo clase funcional II de dos años de
evolución acompañado de disnea clase II .Presenta un MIBI y una PEG positiva para isquemia.
Ecocardiograma : FEVI de 55%. Contractilidad global y segmentaría conservada. Insuficiencia
Mitral leve. Resto de las válvulas de morfología normal.
Motivo de consulta: angor de reposo de breve duración sin síndrome neurovegetativo que cede
espontáneamente. El ECG muestra un infradesnivel del ST de 3 mm en la cara antero lateral. Se
realiza CACG que muestra:lesión severa de la ADA, primera y segunda diagonal multilesionada.
Tronco de la coronaria izquierda con lesión leve distal de 20 %, ACD lesión proximal de 20% y
distal de 40%.
Tratamiento medico:
Aspirina 250 mg día
Enalapril 5mg cada 12 horas.
Clopidogrel 1 comprimido día
Monoket 10 mg
Fraxiheparina
Examen Físico:
Pte lucido, VEA , eupnéico, apirético. Peso 72 kg Talla 1,78
PM: normocoloreado , bien hidratada, bien prefundido.
BF: Buena apertura bucal Mallampati I . prótesis superior e inferior completa.distancias
conservadas.
Cuello : flexoextension normal.
CV: RI de 80 lpm. RBG SL
PP: MAV simétrico, sin estertores.
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Paraclinica:
Hemograma: Hb 13,8 Hto. 39,4 % plaqetas 414K/ul
GR 540.000 GB 15.600
Glicemia: 0,98
Ionograma: Na 138 K 4,1 Cl 98
Azo 0,25
Crea 0,61
Tiempo de protrombina 81%
Intraoperatorio:
Ingresa a block quirúrgico procedente de sala, VEA, hemodinamia estable sin angor. Se realiza
protocolo de la cátedra para cirugía cardiaca. Colocación de gruesa VVP en MSI. ECG de 5
derivadas, saturómetro de pulso Vía arterial radial derecha con el paciente sedado para
monitoreo de la PAI durante la inducción anestésica.
Inducción intravenosa con Etomidato 16mg, Fentanil 2 μg/kg, relajación muscular con atracurio
0,6 mg kg; luego de la IOT se coloca remifentanil a 0,25 μg/kg/min sevoflorano a 0,5 CAM y se
realiza relajación muscular con atracurio en bolos de 0,2mg/kg . Se realizo 2 VVC yugulares por
abordaje medio. Se monitorizo la temperatura con termómetro nasofaringeo. Se extrae sangre
para rutinas y gasometría arterial y venosa.
El tiempo de coagulación activado(TCA) inicial fue de 210 segundos.
Del intraoperatorio se destaca hemodinamia estable sin inotrópicos
Reposición intraoperatoria total : 1000ml de suero fisiologico, plasma 1000ml, glóbulos rojos 800,
8 concentrados de plaquetas.
Duración 4 horas. Se realizo transición analgésica con morfina 6 mg IV 30 minutos previos al
final de la cirugía. Se cerró infusión de remifentanil con último punto de piel. Se paso al paciente
a la camilla de traslado donde se procedió a la extubación.
Se realizó extubación en sala de operaciones a los 15 minutos de finalizada la cirugía.
Ingresó al CTI extubado con MFL sat 98% eupnéico, hemodinamicamente estable sin apoyo
inotrópico. Pasando nitroglicerina a 0,4 μg/kg/minuto. Vigil responde ordenes sin déficit focal,
ventilan bien ambos campos sin estertores.
De la evolución en CTI paciente no requirió reintubación, buena evolución. Se realizo analgesia
con morfina en bolos intravenosos.Fue dado de alta a la unidad cardiológico a los 5 días.
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